Koraszülöttek, újszülöttek tüdo és

agykárosodásának etiológiájára valamint

pathogenezisére irányuló vizsgálatok.

Írta: Dr. Hargitai Beáta

Témavezeto: Prof. Dr. Szende Béla

2004

Budapest

2

Tartalomjegyzék

1. Bevezetés 5

2. Célkituzések 7

3. Irodalmi áttekintés

3.1. A koraszülöttek krónikus tüdobetegségének (Chronic Lung

Disease, CLD) morphológiájával és pathomechanismusával

kapcsolatos újabb adatok

3.2. A koraszülött újszülöttek agykárosodásának

pathomechanizmusára és morphológiájára vonatkozó irodalmi

adatok

3.2.1. A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia (HIE) és az

agyi eredetu gyermekbénulás (AB) változó etiológiája

3.2.2 . A prenatális agykárosodás klinikai és patológiai

bizonyítékai

3.2.3. A placenta patológia és a prenatális agykárosodás

összefüggései

9

9

11

14

18

20

4. Anyagok és módszerek

4.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös

tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira

4.1.1. Vizsgálati anyag I.

4.1.2. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása I.

4.1.3. Értékelés I.

4.1.4. Vizsgálati anyag II.

4.1.5. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása II.

4.1.6. Értékelés II.

4.2. A placenta patológia és az agyi eredetu gyermekbénulás

összefüggésének vizsgálata, különös tekintettel a vanishing twin

22

22

22

23

24

25

25

26

27

3

jelenség etiológiai szerepére

4.2.1. Az ALSPAC Tanulmány

4.2.2. Vizsgálati anyag

4.2.3. Patológiai feldolgozás

4.2.4. Statisztikai feldolgozás

27

27

28

29

30

5. Eredmények

5.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös

tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira

5.1.1. Apoptózis koraszülöttek tüdo szövetében

5.1.2. Apoptózis koraszülöttek agyszövetében

5.1.3. Apoptózis a koraszülöttek vese és máj szövetében

5.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata

az újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu

gyermekbénulásban

5.2.1. A makroszkópos vizsgálat eredménye

5.2.2. A mikroszkópos vizsgálat eredménye

5.2.3. Multiplex léziók vizsgálata

5.3. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu gyermekbénulás

összefüggéseinek vizsgálata

5.3.1. Makroszkópos és mikroszkópos vizsgálat eredménye

5.3.2. Multiplex elváltozások vizsgálata

5.3.3. Különbözo súlyosságú tüneteket mutató

betegcsoportok szétválasztása

5.4. Az ismeretlen eredetu krónikus villitis (Villitis of Unknown

Etiology, Villitis of Unknown Origin, VUO) és a magzati

thrombotikus elváltozások összefüggésének vizsgálata

32

32

32

34

41

44

44

47

51

52

56

56

57

58

4

6. Megbeszélés

6.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös

tekintettel a központi idegrendszer elváltozásaira

6.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata

az újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu

gyermekbénulásban. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu

gyermekbénulás összefüggésének vizsgálata

59

59

65

7. Fontosabb új eredmények és megállapítások 71

8. Köszönetnyilvánítás 73

9. Melléklet 74

10. Irodalomjegyzék 81

11. A témában megjelent publikációk jegyzéke 87

12. Egyéb közlemények 87

13. A témában megjelent idézheto absztraktok 89

14. Egyéb idézheto absztraktok 89

5

1. Bevezetés

A szülészeti gyakorlatban és a perinatális intenzív ellátásban mutatkozó fejlodés

jelentos változást hozott a szülés alatti (sub partu) hypoxiás károsodás (acut perinatális

asphyxia) gyakoriságában, az ilyen események elofordulása jelentosen ritkult. Összességében

azonban az újszülötteket érinto hypoxiás- ischaemiás agykárosodások (Hypoxiás-Ischaemiás

Encephalopathia, HIE) valamint az agyi eredetu gyermekbénulások (Cerebral Palsy, CP)

száma nem csökkent a legfejlettebb egészségügyi ellátást biztosító országokban sem, továbbra

is nagy kihívást jelentve a neonatológusoknak, gyermekneurológusoknak, de az egész

társadalomnak. (21;55) A HIE epidemiológiája, okainak feltárása, pathomechanizmusának

felderítése a perinatális tudományágak egyik leggyakoribb kutatási témája.

Ismertté vált, hogy az agykárosodást eltéro térbeli mintázat jellemzi az érett

újszülöttekben és a koraszülöttekben, a szövetpusztulás mértéke pedig függ a szöveti érettség

fokától, valamint a károsító hatás jellegétol (elhúzódó szöveti hypoxia versus hypotonia). A

hypoxia az éretlen agyban foként a periventrikuláris germinális réteg sejtjeinek pusztulását

illetve az itt elhelyezkedo kis erek falának károsodását és következményes kamrai és

állományi vérzést okoz, míg az érettebb agyszövetben a subcortikális struktúrák, bazális

ganglionok, thalamus, agytörzs neuronjainak degenerációját és elhalását eredményezi.

Megfigyelheto, hogy a pusztuló sejtek egy része a programozott sejthalál legismertebb

formájának, az apoptózisnak a morfológiai jellemzoit mutatja. Az apoptózis számos

fiziológiás folyamatban aktív szerepet játszik az embryonális és magzati fejlodés során,

azonban a koraszülött újszülöttek szöveteit éro fizikai és kémiai hatások is (hypoxia,

hypotonia, mesterséges lélegeztetés okozta volu-és barotrauma, steroid és más gyógyszerek)

beindíthatják a programozott sejthalál folyamatát, következményes szövetkárosodást okozva.

Az apoptózis jelenség elofordulását, morphológiáját és a pathomechanizmusban játszott

6

szerepét vizsgáltuk koraszülött újszülöttek tüdo, vese, máj, és agyszövetében 1996 és 2000

között, az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben.

Sokat változott az utóbbi két évtizedben az újszülöttek hypoxiás agykárosodásának és

az agyi eredetu bénulás etiológiájának megítélése. Míg mintegy húsz évvel ezelott foként a

perinatális acut asphyxiát tették felelossé a súlyos szövodményekért, a nemrégiben megjelent

közlemények szerint az esetek dönto többségében, 80-90 %-ban a terhesség során korábban

jelentkezo, krónikus intrauterin hypoxia áll a háttérben. Ma már orvostörténeti érdekesség,

hogy saját korát megelozve, Sigmund Freud 1897-ben valószínusítette az agyi eredetu

gyermekbénulás prenatális eredetét, szemben Little hypothesisével (1862), mely a perinatális

események, elsosorban a sub partu asphyxia etiológiai szerepét hangsúlyozta. Az intrauterin

károsító hatás jellegének, intenzitásának, idopontjának és tartamának vizsgálatára, becslésére

ad lehetoséget a placenta patológiai feldolgozása. Számos olyan morfológiai eltérést, kórképet

írtak le a placentában, melyek szoros összefüggést mutattak az újszülöttek súlyos neurológiai

károsodásával és az agyi eredetu bénulással. Ezek közül kiemelendo a magzati chorion ér

és/vagy törzsboholy ér thrombosis, súlyos chorioamnionitis, monochoriális placentáció során

kialakuló iker- iker transzfúzió az ikerpár egyik tagjának második trimesterbeli elhalásával.

Egy nemrégiben ismertetett hypothesis szerint az ikerpár egyik tagjának a terhesség korai

szakaszában történo elvesztése (Vanishing Twin jelenség, VT jelenség) is eredményezhet

súlyos központi idegrendszeri károsodást az ikerpár túlélo tagjában. A placenta patológia és

az újszülöttek súlyos, hypoxiás eredetu neurológiai károsodása valamint agyi eredetu bénulása

közötti összefüggés vizsgálatára, valamint a VT jelenség etiológiai szerepének kutatására nyílt

lehetoségem 2000 és 2002 között a Bristoli Egyetem St. Michael Kórház Patológiai osztályán,

az Avon Longitudinal Study of Parents and Children (The ALSPAC Study) program

keretében.

7

2. Célkituzések

1. 1996 és 2000 között az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben

koraszülött újszülöttek szerveinek diagnosztikus szövettani vizsgálatát végeztük, melynek

során több károsodott szervben is megfigyeltük az apoptózis morfológiai jeleit. Feltételeztük,

hogy a lélegeztetésre szoruló koraszülöttekben, a bronchopulmonális dysplasia acut- subacut

stádiumának túlélése és a krónikus tüdobetegség kialakulása során, az epitheliális sejtek

pusztulásában az apoptózis szerepet játszhat. Hasonlóképpen, a vese tubulus hámsejtjeinek

károsodásában, a számos gyógyszer hatásának és hypoxiának kitett májban, valamint a

koraszülöttekben igen gyakori periventrikuláris régiót és germinális réteget érinto

kórképekben is vizsgálni kívántuk a sejtelhalás mechanizmusát.

2. Az apoptotikus sejtek kimutatása mellett célunk volt a jelenség gyakoriságának

felmérése is, hogy megtudjuk, az egyes kórképekben milyen mértékben játszhat szerepet a

programozott sejthalál. Négy eset kapcsán végzett megfigyeléseink alapján leírtuk, hogy az

apoptózis megfigyelheto a koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, s további vizsgálatokat

terveztünk, nagyobb számú anyagon, az apoptózis gyakoriságának, lokalizációjának és

esetleges etiológiai szerepének pontosabb megismerése céljából.

3. Az ALSPAC tanulmány keretében végzett munkánk célja az újszülöttekben

eloforduló hypoxiás- ischaemiás agykárosodás prenatális etiológiai faktorainak pontosabb

megismerése, megértése volt, a placenta morfológiai vizsgálata segítségével. Célunk volt,

hogy felderítsük, melyek azok a placentális elváltozások, amelyek szoros összefüggést

mutatnak az újszülöttek súlyos neurológiai károsodásával, melyek azok, amelyek gyakrabban

fordulnak elo, de nem mutatnak szignifikáns különbséget a kontroll esetekhez viszonyítva.

4. Fontosnak tartottuk meghatározni, melyek azok a morfológiai eltérések, amelyek

azonos gyakorisággal fordulnak elo a kóros és a kontroll esetekben, mert ezek klinikai

jelentoséggel nem bírhatnak, tehát normál variánsoknak tarthatók.

8

5. A tanulmány egyik igen érdekes célja volt Pharoah és mtsa. nemrégiben közölt

elméletének az ún. Vanishing twin hypothesisnek a vizsgálata, mely azt sugallja, hogy az agyi

eredetu bénulás hátterében, sok esetben, egy elso trimeszterbeli embryo/ magzatvesztéssel

járó, egyébként fel nem ismert ikerterhesség áll. Ehhez a tanulmányhoz elozetesen szükséges

volt a vanishing twin (VT) jelenség morfológiai kritériumainak meghatározása, emellett

vizsgálni kívántuk azt is, hogy a placentában milyen egyéb, kóros elváltozások társulhatnak a

VT jelenséghez.

6. További céljaink között szerepelt annak megfigyelése, hogy az egyes placentális

elváltozások milyen viszonyban vannak egymással, vannak-e közöttük olyanok amelyek

gyakran fordulnak elo együttesen.

9

3. Irodalmi áttekintés

A koraszülött újszülöttekben az éretlenség által okozott súlyos szövodmények közül a

leggyakoribb halálokok között szerepel a tüdok éretlenségével kapcsolatos légzési

elégtelenség, valamint az agy éretlensége miatt fellépo agykamrai vérzés. Az elmúlt

évtizedekben, a szülészeti és a neonatális intenzív ellátásban érzékelheto, hatalmas fejlodés

következtében a kis súlyú és igen kis súlyú koraszülöttek túlélési esélye jelentosen javult, a

hosszabb éle ttartam azonban a krónikus szövodmények incidenciájának növekedésével járt

együtt. Mind a központi idegrendszeri károsodások késoi következményei, mind a krónikus

tüdobetegség utánkövetést, gondozást, esetenként folyamatos ápolást igényel, és fontos

közegészségügyi problémát jelent a fejlett egészségüggyel rendelkezo országokban (26;36),

ezért számos szakterület képviseloinek frekventált kutatási témája.

3.1. A koraszülöttek krónikus tüdobetegségének (Chronic Lung Disease, CLD)

morphológiájával és pathomechanismusával kapcsolatos újabb adatok

A bronchopulmonális dysplasia (Bronchopulmonary Dysplasia, BPD) elnevezést

1967-ben Northway vezette be, a mesterséges lélegeztetésben részesült és súlyos, idiopátiás

respiratorikus distress szindrómán (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome, IRDS) átesett

koraszülött újszülöttek krónikus tüdobetegségének leírására (56). Késobb bebizonyosodott,

hogy bár nagyon gyakran IRDS talaján fejlodik ki a BPD, valójában az IRDS csak egy a

számos klinikai és radiológiai tünetcsoport között, mely a BPD hátterében állhat (27).

Kialakulásában fontos tényezo a tüdo éretlensége, valamint egy, a primer respiratorikus

bronchiolusok hámsérülését, és diffúz alveoláris károsodást (Diffuse Alveolar Damage, DAD)

10

okozó hatás. A károsodás regeneratorikus folyamatokat indít el. A BPD kezdeti stádiumában

a hyalinmembrán betegség szöveti képét látjuk. A korai acut exudativ stádiumban (1-2 hét

túlélés után) perzisztáló hyalin membrán, bronchiolitis obliterans, bronchioláris nekrózis és

kezdodo septális fibrózis jellemzo. Szubakut fibroproliferatív stádiumban (3-4 hét túlélés

után) fokozódó interstitialis és perialveolaris fibrózis, simaizom proliferáció, bronchiolitis

obliterans és bronchiolus tágulat, tág acinusok, elvétve hyalin membrán maradvány látható. A

tüdo szerkezet remodellálódásának krónikus fibroproliferatív stádiumában (több hónap túlélés

után) megfigyelheto az elorehaladott fibrózis, simaizom proliferáció, végül „lépesméz tüdo”

képe alakul ki, vaskos septumokkal és lekerekedett, tág acinusokkal. (1. Ábra)

1. Ábra. Krónikus tüdobetegség, krónikus fibroproliferatív stádium (HE, X 200)

A BPD klasszikus szöveti képe az utóbbi években ritkábban látható, helyette más

formák jelennek meg. A krónikus tüdobetegség egy újabban leírt variánsát igen kis súlyú

koraszülöttek túlélése esetén észlelték. Az IRDS-sel induló, a korai stádium után fokozódó

alveolus kollapszus, máshol ezzel párhuzamosan kialakuló alveolus tágulat jellemzi a

11

kórképet. Szövettani vizsgálattal megfigyelheto az igen tág, összenyíló légurök mellett

elhelyezkedo, légtelen tüdomezok jelenléte s feltuno a fibrózis hiánya (korábban ezt, mint

Wilson-Mikity szindrómát írták le) (23). Úgy vélik, a kórkép kialakulásában nagyobb szerepet

játszik a fiziológiás fejlodési és érési szignálok hiányában kialakuló alveolaris fejlodési zavar,

mint az oxigén toxicitás. Az is valószínusítheto, hogy a kezdeti károsodás és a regenerációs

folyamatok képesek az alveolus proliferációt gátolni (23). A krónikus tüdobetegség

kialakulása folyamán a neutrophil granulocyták és a proinflammatorikus cytokinek

kulcsszerepet játszanak (74) és egyes solubilis adhéziós molekulák szintjének korai

emelkedése a krónikus tüdobetegség korai, klinikai markereként szolgálhat (60). A magzat

tüdejének fejlodése során a mesenchymális és epitheliális sejtek apoptózisa meghatározott

idoben és anatómiai struktúrákban figyelheto meg (45). A programozott sejthalálnak a

károsodott tüdo remodellálásában betöltött szerepét csak felnott beteganyagon vizsgálták, s

leírták, hogy a II. típusú pneumocyták resolutiójában dönto szerepet játszik (5). Az apoptózis

és a koraszülöttek krónikus tüdobetegségének összefüggésére vonatkozó adatot nem találtunk

az irodalomban.

3.2. A koraszülött újszülöttek agykárosodásának pathomechanizmusára és

morphológiájára vonatkozó irodalmi adatok

Az újszülöttek hypoxiás- ischaemiás agykárosodásának, a hypoxiás-ischaemiás

encephalopathiának a mintázata, morfológiája nagymértékben függ az érettség fokától. A

különbözo területek szelektiv vulnerabilitása az érettség mellett függ a károsító hatástól is

(hypoxia vagy hypotenzió) (7). Koraszülöttekben elsosorban a germinalis matrix vérzéssel,

agykamrai vérzéssel és periventrikuláris leukomalácia kialakulásával kell számolnunk. Az

embryonális illetve magzati fejlodés során a subependymalis germinalis rétegben (germinal

12

layer) neuroglia ossejtek találhatók, melyek az embryonális fejlodés során, a 7. terhességi

héttol kezdve a cortexbe vándorolnak. A neuroblast migratio következtében a germinalis réteg

zsugorodik és a 33-34. terhességi hétre csak sejt szigetek (germinal matrix, germinal zone)

láthatók subependymalisan, az oldalkamra frontalis és occipitalis szarva körül, valamint a

nucleus caudatus és a thalamus közötti árokban. A germinalis matrixban viszonylag kevés

arteriás kapilláris található, az artériás áramlás igen lassú. Ezzel szemben, a vena Galeni

rendszeréhez tartozó kis-venás hálózat suru, de a sepruszeru eloszlást mutató venulák között

alig található anastomosis. Többnyire számos etiológiai faktor együttes fennállása (HMD,

hypoxia, hypothermia, hypercapnia, acidosis, emelkedett jobb pitvari nyomás, mechanikus

lélegeztetés) következtében az agyi vénás nyomás megemelkedik, és a kapilláris-venula

junctióknál vérzés keletkezik. A folyamatot súlyosbítja, hogy az asphyxia miatt az ér

permeabilitás fokozott, az agyi áramlás autoregulációja károsodott, az agyi vérnyomás instabil

és a matrixban a fibrinolitikus aktivitás emelkedett. A germinalis matrix vérzés több gócban is

kialakulhat, gyorsan terjed, a matrixot pusztítva, de a környezo fehérállományt kevésbé

károsítva. A terjedés iránya a kamrarendszer felé mutat, ekkor intraventriculáris vérzésrol

(IVH) beszélünk. Az IVH másik forrása a germinalis matrix mellett a plexus chorioideus

lehet. A periventricularis leukomalacia kialakulásában szintén az instabil vérnyomás játszik

fontos szerepet itt azonban a vérnyomás esés kapcsán kialakuló, csökkent perfusio vezet a

végartériák ellátási területének ischaemiájához. A még nem tökéletesen myelinizálódott

szövet különösen érzékeny a hypoxiára. Kórbonctani vizsgálat során, a fehérállományban, az

oldalkamra külso szögleténél, a temporális lebenyben és a tapetum területén sárgásfehér

gócok láthatók, melyeket krétafehér gyuru szegélyezhet. Az elváltozás általában többgócú,

mindkét féltekében megfigyelheto. Szövettanilag kollikvációs nekrózis képe látható, duzzadt,

töredezett axonokkal, mikrogliás, astrocytás reakcióval és makrofágokkal. A folyamatot

különbözo mértéku oedema kíséri. Az akut szakasz átvészelése után két jellegzetes kórkép

13

alakulhat ki. A centrum semiovale nekrózisa, melynek során az érintett agyállomány gliózisa,

calcium depositio, majd atrophia és hydrocephalus ex vacuo alakul ki. A másik forma a több

gócú szöveti dezintegrációval és szövetvesztéssel jellemezheto polycystás encephalopathia

(multicystic periventricular leukomalacia, polyporencephalia). (2. Ábra)

1. Ábra. Multicystikus periventriculáris leukomalacia késoi következménye- status lacunaris

cerebri 18 hónapot élt koraszülöttben

Az apoptózis a központi idegrendszer fejlodésében és differenciálódásában is bizonyítottan

lényeges szerepet játszik. Caspase-9 hiányos knockout egerekben a szabályozatlan

szövetburjánzás következményeként megnagyobbodott, az arckoponya elé boltosuló agy

alakul ki, a kamrafalak megvastagodásával együtt (46). Állatkísérleti modellben és

szövettenyészetben többen is megfigyelték az apoptózis kialakulását hypoxiás vagy oxydativ

agykárosodás esetén (2;19;76), azonban humán anyagon végzett megfigyelés eredménye a

vizsgálataink idején még nem állt rendelkezésre.

14

3.2.1. A hypoxiás-ischaemiás encephalopathia (HIE) és az agyi eredetu

gyermekbénulás (AB) változó etiológiája

A hypoxiás- ischaemiás idegrendszeri károsodás okaival, következményeivel

foglalkozó tanulmányok és elemzések összehasonlítását megnehezíti, hogy sokszor heterogén

betegcsoportot vizsgálnak, nincs pontosan definiálva a károsodás típusa. A „cerebral palsy”,

„severe neuropathological sequels”, „brain injury”, „neurologic damage” etc. elnevezések

általában heterogén neurológiai tünetekkel jellemezhetok, a neurológiai károsodás enyhébb és

súlyosabb formáit is felölelik, s olyan entitásokat is lefednek, melyek valójában nem hozhatók

összefüggésbe intrapartum hypoxiával. Egy 2004-ben publikált állásfoglalás összefoglalja és

pontosan definiálja azokat a kritériumokat, melyeknek teljesülnie kell ahhoz, hogy

intrapartum (sub partu) hypoxiás károsodás következtében kialakuló, agyi eredetu

gyermekbénulásról (AB) beszélhessünk. Eszerint a neurológiai típus spastikus

quadriplegianak, vagy dyskinesisnek felel meg, a 34. terhességi héten vagy azután születo

újszülöttben nem sokkal a születés után neonatális encephalopathia tünetei, valamint

metabolicus acidozisra jellemzo köldökzsinór vagy magzati vér értékek (pH < 7.00 és bázis

deficit = 12 nmol/l) szükségesek a diagnózis felállításához (50). Az agyi eredetu

gyermekbénulás és a súlyos, vagy mérsékelt központi idegrendszeri elváltozások egyéb

neurológiai formái mögött az antenatális (prenatális, intrauterin) idoszakban fellépo akut vagy

krónikus károsító hatás áll, és realisztikus becslés szerint agyi eredetu bénulásoknak csak

mintegy 10%-át teszik ki a sub partu hypoxiás károsodásból származtatható esetek (4). Ezek a

megállapítások megkérdojelezték azt az orvosi és társadalmi köztudatban régóta gyökeret vert

feltevést, miszerint az AB hátterében a szülés közben fellépo károsodás, tehát elhanyagolt

szülésvezetés, szülészeti mulasztás áll. Ezzel szemben, Blair 1988-ban közölt tanulmányában

(14) rámutatott, hogy „…Nem bizonyított, hogy a jelenlegi fejlett szülészeti gyakorlattal

15

tovább csökkentheto az AB kockázata. Számos esetben a bénulás antenatális oka

valószínusítheto.”

Az antenatális rizikó faktorok vizsgálata az érdeklodés középpontjába került és számos

tanulmány foglalkozott a kérdéssel, melyek közül csak néhány érdekes munka ismertetésére

vállalkozhatunk a dolgozat kereti között.

Nelson és Ellenberg tanulmányában 1959 és 1966 között született újszülöttek anyagát

dolgozta fel, ez ido óta a szülészeti gyakorlat lényegesen változott. Kockázati tényezoként

számos anyai okot (anyai mentális retardatio, súlyos proteinuria, harmadik trimesterbeli

vérzés, oestrogen vagy thyroxin kezelés, asymptomatikus szívbetegség, cervix

incompetentia), magzati és placentális tényezoket (32. gestatios hét elotti szülés, 2000 g alatti

születési súly, medence végu fekvés, congenitális malfomatio, chorionitis, kis tömegu

placenta, placenta praevia, abruptio) írt le (55).

Naeye 150 érett, és AB tüneteit mutató újszülött anyagán végzett tanulmányában

mindössze 9 esetben (6%) mutatott ki sub partu asphyxiát az AB hátterében. Nem talált

szignifikáns összefüggést krónikus antenatális hypoxiával járó kórképek (anyai anaemia,

preeclampsia, krónikus hypertenzió, harmadik trimesterbeli váratlan vérnyomásesés, terminus

túllépés, ikerterhesség) és az AB között. A quadriplegiával járó AB-ok 75%-a magyarázható

volt, azonban a nem-quadriplegiás AB-ok 60 %-ának az okára nem derült fény (54).

Az AB Blair és Stanly által azonosított antenatális rizikófaktorai az amnion volumen

eltérései, elhúzódó burokrepedés koraszülés folyamán, congenitális malformatio, macerált,

intaruterin elhalt ikerpár voltak. Anyai tényezoként a magas anyai életkort (> 35 év), thyroxin

kezelést, anamnesisben szereplo halvaszülést találták (12;13). O’Shea a subependymális

vérzés és agykamrai vérzés prenatális rizikófaktorait tanulmányozta igen kis súlyú

koraszülöttekben és azt találta, hogy a per vias naturales úton történo szülés emeli a

kockázatot (57).

16

Gaffney és mtsai. 56 halva született vagy az elso három nap folyamán elhalt újszülött

anyagát tanulmányozták a prenatális fehérállomány károsodás vonatkozásában. Nem találtak

összefüggést a legtöbb anyai szociális faktorral, preeclampsiaval, toxemiával, antepartum

vérzéssel, polyhydramnionnal, chorioamnionitissel, ido elotti burokrepedéssel, elhúzódó

burokrepedéssel és anyai infectióval. Szignifikánsan gyakoribb volt a fehérállomány

károsodás intrauterin növekedési retardatió, oligohydramnion, meconiumos magzatvíz

fennállása esetén, valamint gyakrabban fordult elo egyedülálló anyák magzataiban, mint

házasságban élo anyák esetén (29).

Spinillo és mtsai. kis súlyú (< 2500 g) újszülöttekben, harmadik trimesterbeli vérzéssel

szövodött terhességekben, szignifikánsan magasabbnak találta az AB és neonatális elhalás

kockázatát ido elotti placenta leválást (abruptio placentae) követoen. A túlélo újszülöttekben a

harmadik trimesterbeli vérzés enyhe fokú fejlodés-neurológiai eltérésekkel társult (70).

Gaffney és mtsai. tanulmányával (28) ellentétben Adamson és mtsai. munkája azt

sugalmazta, hogy a neonatális encephalopathia nem intrapartum hypoxiával magyarázható,

hanem olyan antenatális eseményekkel függ össze, mint terhességi vérzés, anyai thyroxin

kezelés, ido elotti burokrepedés. Kapcsolat mutatkozott még a neonatalis encephalopathia és

congenitális malformatiok, valamint a konvulzió családi anamnesisben való elofordulása

között (1).

Murphy eset-kontroll tanulmányában 59 AB esetben vizsgálta az AB rizikófaktorait

koraszülöttekben (<32 gestatiós hét), 234 kontroll esethez hasonlítva. Az anyai veszélyezteto

tényezok közül egyedül a paritás mutatott szignifikáns különbséget, magasabb számú

terhesség esetén nagyobb volt az AB kockázata. A vizsgált 52 antenatális faktor közül (a

koraszülésen kívül) az elhúzódó burokrepedés, a chorioamnionitis és az anyai infectio

mutatott összefüggést az AB-sal. A preeclampsia szignifikánsan csökkentette az AB

kockázatát, valamint az intrauterin növekedési retardatio sem társult az AB-sal. Az intrauterin

17

növekedési retardatió azonban az újszülöttek 80%-ban anyai preeclampsia talaján alakult ki.

A Sectio Caesarea csökkentette az AB kockázatát függetlenül a terheségi kortól és az

antenatális szövodményektol. A preeclampsia érdekes módon a germinális matrix vérzés és

agykamrai vérzés kockázatának csökkenésével társult, míg ugyanezen vérzéses

szövodmények az AB kialakulásának kockázatát fokozták igen kis súlyú koraszülöttekben

(53).

98 koraszülött újszülött (26-35 gestatios hét) anyagán végeztek Resh és mtsai. eset-

kontroll tanulmányt, melyben azt a következtetést vonták le, hogy a cystikus periventriculáris

leukomalácia kockázatát szignifikánsan emeli az ido elotti burokrepedés, a chorioamnionitis,

a hyperbilirubinaemia, és az ikerterhesség. A bilaterális vagy parieto-occipitális cysták, az AB

kockázatát növelték, s a cysta nagysága is kockázati tényezot jelentett, olyannyira, hogy a 20

mm feletti átméroju cysták valamennyi esetben AB kialakulásához vezettek, míg az anterior

lokalizációjú, soliter, kis cysta nem járt neurológiai eltéréssel (65).

Pharoah és mtsa. 434 ikerpárt vizsgáltak, ahol az ikerpár tagjai azonos nemuek voltak,

valamint egyikük intrauterin elhalt. A túlélok közül 59 újszülöttkorban, 7 az elso négy héten

belül, 5 pedig csecsemokorban (< 1 év) halt meg. Tíz gyermekrol az utánkövetés során nem

kaptak adatot. A háziorvosnak küldött kérdoívet a 353 túlélo csecsemorol 261 esetben

válaszolták meg, mely szerint 23 gyermek szenvedett agyi bénulásban, 28 gyermeknek pedig

más központi idegrendszeri károsodása alakult ki. Ezen adatokból számolva 1000

élveszületésre az AB prevalenciája 106 (95% CI [70-150]), a neurológiai károsodásé pedig

114/ 1000 (CI [80-160]). Ehhez hasonlóan 163 különbözo nemu ikerpár esetén is elvégezték a

felmérést ahol az AB prevalenciája 29 (95 % CI [6-83]) a neurológiai károsodásé pedig 118

(CI [62-196]) volt 1000 túlélo csecsemore számítva. Ebbol azt a következtetést vonták le,

hogy az ikerpár élveszületett tagjára nézve az AB kockázata emelkedett, átlagosan 20% (95%

CI [16-25]). Az AB terhességi kor specifikus prevalenciája az ikerpár egyik tagjának elhalása

18

esetén sokkal magasabb, mint az általában, az iker populációban. A szerzok elképzelhetonek

tartották azt is, hogy sok esetben az elhalt iker nem került felismerésre, vagy ha igen, akkor

sem regisztrálták a születési statisztikában és a szüloket sem informálták. Az ilyen esetek

száma ismeretlen, de esetleg magyarázatot adhat az AB esetek egy részének etiológiájára. Ez

a felismerés vezetett a „vanishing twin hypothesis”-hez, mely szerint monochorionikus

terhességben az ikerpár egyik tagjának korai (elso trimesterbeli) elvesztése emeli a túlélo

ikerben az AB kockázatát (58;59).

3.2.2. A prenatális agykárosodás klinikai és patológiai bizonyítékai

Klinikai vizsgálatok alapján készült tanulmányok megerosíthetik az agykárosodás

prenatális voltát. Bejar és mtsai. 127 koraszülött (<36 terhességi hét) koponya ultrahangos

vizsgálatának elemzése során megállapították, hogy 13 újszülöttnek (10,3%) a harmadik

életnapon cysticus elváltozása volt, ebbol 11 újszülöttben már az elso napon látható volt a

cystikus lézió. Mindez alátámasztja, hogy prenatálisan történt a károsodás. Hat fehérállomány

károsodásban szenvedo újszülött meghalt, három esetben történt postmortális vizsgálat s ezen

esetekben az ultrahangos lelet igazolást nyert. A 7 túlélo agykárosodott gyermek közül 6

esetében 26 hónapos követést végeztek és azt találták, hogy 3 gyermek mentális és motoros

funkciói normálisak voltak, míg 3 gyermek agyi bénulásban szenvedett (8).

Skolnick is az antenatális agykárosodás ultrahangos dokumentációjára vállalkozott,

512 koraszülött vizsgálata során 11 újszülöttben írt le cystikus periventrikuláris leukomaláciát

és 3 esetben porencephaliás cystát, az elso hét során. A prenatális ultrahang vizsgálat során is

leírtak hasonló elváltozásokat, azonban számadatokat ezzel kapcsolatban nem közöltek (69).

A prenatális agykárosodás incidenciáját vizsgálta Squier és Keeling, 165 esetbol álló

autopsziás anyagon, ezen belül 39 halvaszületés vagy spontán vetélés (21-42 terhességi hét),

19

90 élveszületett, de elso hét során exitált újszülött, valamint 36 indukált vetélésbol származó

magzat (16-24 terhességi hét) agya került részletes makroszkópos és szövettani feldolgozásra.

Tíz halvaszületés esetében (29-40 terhességi hét) írtak le diffúz fehérállomány károsodást,

kettoben az oldalkamrába töro germiális matrix vérzést találtak. A 75 élve született

újszülöttbol 12 az elso három életnap folyamán exitált, ezekben az esetekben prenatális

ischaemiás károsodás jeleit észlelték, ebbol öt esetben típusos periventrikuláris leukomaláciát

is diagnosztizáltak. További öt újszülöttben diffúz fehérállomány gliosis és ischaemia jelei,

két esetben pedig a subcortikális fehérállomány cystikus destrukciója, felette cortikális gliosis,

valamint a szürke magvak, az agytörzs és a kisagy gliosisa volt megfigyelheto. A 4-7 napot

túlélok közül 15-bol három esetben találtak ischaemiás agykárosodást. Egy 4 napot túlélo

újszülöttben, legalább öt nappal azelott történtnek megfelelo morfológiai eltéréseket

dokumentáltak (71).

Iida és mtsai. 128 újszülött (23 terhességi hét <) anyagának neuropatológiai vizsgálatát

végezték el, akik az elso 30 életnap során exitáltak. Közülük 71 az elso három napon belül

meghalt, illetve ez a csoport foglalja magába a halvaszületéseket is (10). A 71-bol 12 esetben

(2 halvaszületett) prenatális leukomaláciát valószínusítettek a talált szövetkárosodás és szöveti

reakció kora alapján. Hét újszülött a koraszülött csoportba (44 eset, <32 terhességi hét)

tartozott (15,9%) és 5 a 27 érett újszülött (37 terhességi hét = ) közül került ki (18,5%). A

koraszülöttek kiterjedt periventriculáris fehérállomány károsodást szenvedtek, míg az érett

újszülöttekben gócos fehérállomány pusztulás volt megfigyelheto. A szerzok ezt a jelenséget

a koraszülöttek érfejlodésének éretlenségével magyarázták (38).

20

3.2.3. A placenta patológia és a prenatális agykárosodás összefüggései

A prenatális agykárosodás bekövetkezésének hozzávetoleges idopontja, a károsító

hatás jellege, akut vagy krónikus volta megválaszolatlan kérdések maradnának a placenta

részletes patológiai feldolgozása nélkül. A placentában látott kóros eltérések felismerése és

helyes értelmezése azonban számos információval szolgálhat egyes anyai kórképekrol, a

magzat állapotáról, valamint hypoxiás hatás vagy intrauterin infekció fennállásáról. Ezért

számos tanulmány foglalkozik a placenta patológiás eltérései és a perinatális idegrendszeri

károsodások összefüggéseinek elemzésével.

Grafe 98 intrauterin vagy az elso órában elhalt újszülött (18-41 terhességi hét) anyagát

tanulmányozta, minden esetben teljes makroszkópos és mikroszkópos neuropatológiai

feldolgozás, valamint ettol függetlenül végzett placenta vizsgálat történt. A neuropatológiai

eltérések megoszlása a következo volt: germinális matrix vérzés, kamrai vérzés 15/98,

fehérállomány károsodás gliosissal vagy necrosissal 27/98, neuronális necrosis 6/98. A

vizsgált placentális eltérések közül szignifikáns összefüggés mutatkozott a fehérállomány

necrosis és a krónikus vasculáris elváltozások (abruptio, régi infarctus, magzati chorion ér

thrombosis), köldökzsinór elváltozások (méretbeli eltérések, velamentózus tapadás),

meconium pigmentáció között. Összefüggést találtak a neuronális necrosis és a placentális

krónikus vasculáris elváltozások között is. A germinális matrix vérzés csak a funisitissel

asszociálódott. A chorioamnionitis egyik neurológiai problémával sem mutatott összefüggést

(35).

Altshuler 10 olyan esetet ír le, ahol a meconium a köldökzsinór vasculáris necrosisát

okozta. A tanulmányt 1100 krónikus meconium pigmentációt mutató placentán végezte. A

tízbol egy újszülött kevéssel születés után exitált, három másik gyermek neurológiai tüneteket

21

mutatott két éves korára. Altshuler valószínusítette, hogy a magzati hypoperfúziót

baktériumok által kiváltott placentális és umbilicális vasoconstrictio okozza (3).

Redline és mtsa. a magzati ér thrombosis klinikai jelentoségére világított rá (62), majd

Kraus dokumentálta a placenta magzati ereinek thrombosisát, 15-bol 11 esetben AB-ban

szenvedo gyermekek méhlepényében, orvosi muhiba perek folyamán. Azt a következtetést

vonta le, hogy az in utero bekövetkezett thromboticus események magyarázhatják az AB

pathogenezisét és hogy az örökletes koagulopathiák preventiv kezelése szükséges lehet

terhesség során, mivel növelhetik a magzatban az AB kialakulásának kockázatát (43).

Redline és mtsai. retrospektiv eset-kontroll tanulmányukban 9 olyan elváltozást írtak

le, melyek összefüggést mutattak érett újszülöttekben kialakuló neurológiai károsodással:

meconium okozta vasculáris necrosis, súlyos, magzati chorioamnionitis, magzati chorion ér

thrombosis, a magvas vörösvértestek számának emelkedése a boholycapillárisokban, abruptio,

diffúz krónikus villitis, extenzív avasculáris villus képzodés, diffúz chrorioamnionikus

haemosiderosis, valamint extenzív perivillozus fibrin lerakódás. Igen kis súlyú koraszülöttek

neurológiai károsodása összefüggést mutatott a chorion erek friss thrombosisával, és súlyos

villus oedemával (61;63).

22

4. Anyagok és módszerek

4.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a

központi idegrendszer elváltozásaira

Az apoptózis kimutatásával kapcsolatos vizsgálatainkat 1996 és 2000 között,

koraszülött újszülöttek különbözo szerveiben, az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató

Intézetben végeztük.

4.1.1. Vizsgálati anyag I.

Elso vizsgálat sorozatunkhoz 24 koraszülött újszülött (24-36 terhességi hét) anyagát

választottuk ki, ahol a halál közvetlen oka légzési elégtelenség vagy agykamrai vérzés volt. A

legrövidebb túlélési ido 10 óra, a leghosszabb 27 hét volt. Valamennyi újszülött neonatális

intenzív terápiás centrumba (SE I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika és SE II. Sz.

Gyermekgyógyászati Klinika) került megszületése után és gépi lélegeztetésben részesült.

Valamennyi koraszülött esetében dokumentálták az IRDS klinikai és radiológiai tüneteit, a

tüdok rutin posztmortális szövettani vizsgálata során pedig minden esetben hyalin membrán

betegség vagy bronchopulmonális dysplasia különbözo stádiumainak jelei mutatkoztak. A

klinikai adatokat az „Eredmények” fejezetben közölt táblázatokban foglaltuk össze (1., 2., 3.

Táblázat). A klinikai adatok gyujtésében és értékelésében Dr. Hajdú Júlia, Dr. Harmath Ágnes

az I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika és Dr. Pataki Margit a II. Sz. Gyerek Klinika

neonatológusai vettek részt. Kontrollként két diaphragma herniában szenvedo, koraszülés

indukció során, sub partu elhalt magzat (27. és 36. terhességi hét) szerveibol készült

23

metszeteket használtuk, az értékelés során, vakon vizsgálva. Ezekben az apoptotikus sejtek

száma igen alacsony volt.

4.1.2. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása I.

A posztmortális vizsgálatra a SE I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben

került sor, meghatározott protokoll szerint, 1993 és 1999 között (52). Minden esetben

szövettani mintavételre került sor a tüdokön kívül a májból és mindkét vesébol. Az agy esetén

az oldalkamra falából, valamint a makroszkóposan azonosítható elváltozásokból történt

kimetszés szövettani vizsgálatra. A szöveteket 10 %-os formalinban fixáltuk, majd szokásos

módon paraffinba ágyaztuk. 5 µm vastag sorozatmetszeteket készítettünk Superfrost-Plus

lemezre (Menzel-Glaser, Freiburg, Germany), és a deparaffinált metszeteket hematoxylin-

eosinnal (HE) festettük. Minden metszési magasságból félretettünk egy-egy metszetet

TUNEL (Terminal deoxynucleotidil transferase-mediated nick end- labelling) reakció céljára.

A TUNEL reakció az apoptózis kimutatására szolgáló módszer, melynek során a

fragmentálódott DNS törvégeket deoxynucleotidokkal jelö ljük, majd egy elohívó rendszer

segítségével a beépült deoxynucleotidokat detektáljuk. Eloször a HE festett metszeteket

vizsgáltuk meg, s a legalkalmasabbnak mutatkozókat kiválasztottuk, szervenként két

metszetet. Az ezekkel közel azonos síkból készült lemezeken végeztük el a TUNEL reakciót

(ApopDETEK Cell Death Assay System; Enzo, New York, U.S.A. A beépült

deoxynucleotidok detektálására torma peroxidáz-diaminobenzidin in situ detektáló rendszert

használtunk (Simply Sensitive Horseradish Peroxidase-DAB In Situ Detection System; Enzo,

New York, U.S.A.).

24

4.1.3. Értékelés I.

A pozitív reakciót adó, apoptotikus sejtek arányát értékeltük az alveoláris és bronchioláris

hámban, vesetubulus hámsejtekben, a neuronokban és gliasejtekben illetve a germinális

matrix sejtjeiben, és a hepatocytákban. A tüdoben, a hámsejtekben látott apoptózis súlyossági

fokának megállapításánál a Bardales és mtsai. által publikált adatokat vettük figyelembe, akik

ARDS-ben vizsgálták a II. típusú pneumocyták apoptózisát, és kifejezetten emelkedett

apoptotikus aktivitást véleményeztek, ha a hámsejteknek legalább 30%-a TUNEL reakcióval

pozitív volt. Az aktivitást gyengének illetve jelentéktelennek tartották a szerzok 5% alatt (5).

Hasznos adatokat tartalmazott Kresch és mtsai. munkája, mely patkány magzatokban írta le az

apoptózis elofordulását és változását az ontogenezis során. Mind a mesenchymális, mind a

hámsejtek apoptotikus aktivitása alacsony a magzati életben, a sejtek 0,6-1%-át érinti. Az

érett újszülött patkányokban az elso életnap folyamán 9-12%-os aktivitást észleltek, mely

aztán gyors csökkenést mutatott. Utóbbi adat szintén a mesenchymális és hámsejtek együttes

számára vonatkozik (45). A magzati illetve újszülött vese csatorna hámsejtekben eloforduló

apoptotikus aktivitásra vonatkozó irodalmi hivatkozás nem állt rendelkezésre, így a tüdohöz

hasonló kiértékelési rendszert használtunk.

A tüdoben és a vesében kifejezett apoptotikus aktivitásként értékeltük (++), ha a

terminális légút vagy a vesetubulus sejtjeinek 30%-a, vagy több mint 30%-a pozitív reakciót

adott. Enyhe aktivitáson (+) az ez alatti értékeket értettük, míg pozitív reakció hiányában nem

beszélhetünk aktivitásról (-).

A magzati agyban eloforduló apoptotikus aktivitásra vonatkozóan két publikáció is 1%

körülinek határozta meg az apoptotikus sejtek arányát emlos (patkány, tengerimalac)

magzatokban a fejlodo cortexben és három ezrelék körülinek a subcorticális

fehérállományban, az élet elso tíz napjában (15;25). Az értékelési rendszerünk kialakításakor

humán anyagra vonatkoztatott adat nem állt rendelkezésre sem az agy sem a máj esetében.

25

Az agyban, és a májban 10 különbözo látótérben számoltuk a pozitív reakciót adó

sejteket, x20 objektívet használva. Kifejezett apoptotikus aktivitáson (++) azt értettük, ha x 20

látóterenként átlagosan több mint 10 sejt mutatott pozitivitást. 5-10 sejt esetén enyhe

aktivitásról (+) beszéltünk. Kevesebb mint 5 pozitív sejt igen alacsony aktivitást illetve a

tényleges aktivitás hiányát jelentette (-), az elore meghatározott, semiquantitativ értékelési

rendszerünkben. Az eredmények feldolgozása után érdemesnek tartottuk a koraszülöttek

agykárosodásának további vizsgálatát.

4.1.4. Vizsgálati anyag II.

A második vizsgálat sorozatunkat is az I. Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató

Intézetben végeztük 1998-2000 között. 12 koraszülött (24-34 terhességi hét) posztmortális

vizsgálatának anyagát használtuk fel. A koraszülött újszülötteket az I. Sz. Szülészeti Klinika

Neonatális Intenzív Centrumában kezelték, valamennyien mesterséges lélegeztetésben

részesültek és klinikailag diagnosztizált IRDS-ben szenvedtek. Hypoxiás-ischaemiás

encephalopathia klinikai tünetei nyolc esetben manifesztálódtak, egy esetben kóros koponya

ultrahang lelet keltette neurológiai károsodás gyanúját, három esetben az ultrahang lelet nem

volt elérheto és a betegeknél neurológiai tüneteket nem dokumentáltak, azonban a

posztmortális vizsgálat igazolta az agykárosodást. A koraszülöttek kliniko-patológiai adatait a

4. Táblázatban foglaltuk össze az „Eredmények” fejezetben. A klinikai adatok gyujtésében és

elemzésében Dr. Hajdú Júlia és Dr. Cziniel Mónika nyújtott segítséget.

4.1.5. Patológiai feldolgozás és apoptózis kimutatása II.

A posztmortális vizsgálatra minden esetben 24 órán belül sor került, hogy

kiküszöböljük az autolysis okozta mutermékek kialakulását. Az agy makroszkópos vizsgálata

és a kimetszések készítésekor felhasználtuk a koponya ultrahang során készült részletes

26

leírást, mely a gócos elváltozások helyét pontosan behatárolta. Ezen területekbol, valamint az

elváltozással szimmetrikus ép területbol készítettünk blockokat. Emellett reprezentatív

kimetszéseket készítettünk, melyek tartalmazták az oldal kamra falát a germinális matrix-szal,

a periventriculáris fehérállományt és a felette elhelyezkedo kéregállományt. A szöveteket az

elso vizsgálatnál leírtakhoz hasonlóan kezeltük és esetenként 2-4 területrol, 3-3 sorozat

metszetet készítettünk elo, HE festésre, Nissl festésre és TUNEL reakcióra. A TUNEL

reakció elvégzéséhez a neurogén sejtek apoptózisának kimutatására javasolt NeuroTACS Kit

állt a rendelkezésünkre (NeuroTACS II In Situ Apoptosis Detection Kit RandD Systems Inc.,

Minneapolis, U.S.A.) A kit tartalmazott egy permeabilizáló reagenst, mely finoman, a sejt

struktúra megorzése mellett tette átjárhatóvá a sejtmembránokat. Emellett, a kit fejlesztésénél

tekintettel voltak az agyszövet esetén adódó általános problémákra, mint pl. törékenység, eros

háttér reakció, gyenge háttér festodés a legtöbb szokványos festékkel. A kithez technikai

pozitív kontroll is tartozott. Negatív kontrollként a makroszkópos és mikroszkópos elváltozást

nem mutató területbol készült kimetszéseket használtuk, illetve a kamrafalból készült

metszeteken belül a homolaterális temporo-parietális cortex területét belso negatív

kontrollnak tekintettük.

4.1.6. Értékelés II.

A metszetek értékelését két független vizsgá ló végezte (Dr. Sergi, Consolato,

University of Bristol és Dr. Hargitai Beáta, SE I. Patológiai Intézet), eltéro eredmény esetén a

vizsgálók közös véleményt alkottak. 10 random módon választott x20 objektivvel vizsgált

mezoben a pozitív reakciót mutató sejteket számoltuk. Az apoptotikus aktivitást 15 pozitív

sejt/mezo felett erosnek, 10-15 sejt/mezo esetén mérsékeltnek, 10 sejt/mezo alatt enyhének

tartottuk. Az elozo vizsgálatunkhoz képest szigorúbb kritériumok bevezetését a specifikus kit

alkalmazása miatt tartottuk indokoltnak.

27

4.2. A placenta patológia és az agyi eredetu gyermekbénulás

összefüggésének vizsgálata, különös tekintettel a vanishing twin jelenség

etiológiai szerepére

4.2.1. Az ALSPAC Tanulmány

A placenta patológiájának klinikai összefüggéseivel foglalkozó vizsgálatainkat 2000

október és 2002 október között végeztük a St. Michael’s Hospital Paediatric Pathology Dep.

osztályán, mely a University of Bristol Medical Faculty oktatókórháza. Munkánk egy kiterjedt

WHO tanulmány keretében jöhetett létre, melynek elindításáról 1985-ben döntöttek és

ELSPAC (Europian Longitudinal Study of Pregnancy and Chidhood) néven vált ismertté. Az

ELSPAC egyik centruma a bristoli egyetemen jött létre „The ALSPAC Study” (Avon

Longitudinal Study of Parents and Children) vagy másként „Children of the Nineties”

(Gyermekek a kilencvenes években) elnevezéssel. A tanulmány célja az egyén genotypusának

és a környezeti tényezok kölcsönhatásának vizsgálata egy homogén, azonos földrajzi területen

(Avon megye) élo populációban. Mintegy 12000 gyermek vett részt a tanulmányban, akiknek

adatait fogantatástól kezdve, napjainkig gyujtik, ma a résztvevok 12-13 évesek, követésüket

serdülokorig folytatják. A szülokkel kapcsolatos adatokat is rögzítették, tárolják. Az adatok –

egyebek között- a genotypusról, szülészeti szurovizsgálatokról, orvosi beavatkozásról,

gyógyszerelésrol, szülés módjáról, szövodményeirol, életmódbeli tényezokrol, mint pl.

cardiovasculáris rizikó faktorokról, szociális helyzetrol, viselkedési attitüdökrol, a gyermek

fizikai és szellemi fejlodésérol nyújtanak információt. A tanulmány részletes módszertanát, az

összegyujtött adatokra vonatkozó információkat, a rendkívül gondosan biztosított etikai

hátteret, az adatok biztonságos tárolását és bizalmas kezelését a szervezok rendszeresen

ismertetik közleményeikben (33).

28

A munkánkhoz szüksége etikai engedélyt a Research Ethics Comittee, United Bristol

Healthcare NHS Trust bocsátotta ki. Valamennyi biológiai minta és placenta vizsgálata szüloi

beleegyezési nyilatkozat birtokában történt.

4.2.2. Vizsgálati anyag

A vizsgálatra kerülo méhlepényeket a Bristol Placenta Bankból választották, ahol kb.

12 500, az Avon megyei populációt reprezentáló speciment tárolnak, melyeket 1991 április és

1992 december között gyujtöttek össze. Az anyagokat formalinban fixálva tartják, számozott

tárolókban. A specimen száma és a szülok vagy a gyermek klinikai adatai közötti kapcsolat

csak az ALSPAC bizonyos statisztikus munkatársai számára hozzáférheto, adatvédelmi

okokból.

A vanishing twin jelenségre irányuló vizsgálatokra 49 méhlepény állt rendelkezésre,

ahol az anya „igen” választ adott a kérdoív azon kérdésére, hogy „ A terhessége folyamán

állapítottak-e meg önnél ikerterhességet?”, azonban csak egy gyermeket hoztak világra.

Valamennyi index placentához két kontrollt választottak (98 kontroll), melyek terhességi

korra, anya i életkorra és nemre nézve egyeztetve voltak.

Az AB és placenta patológia közötti összefüggés vizsgálatára 21 méhlepény állt

rendelkezésre, ahol 12 gyermeknél súlyos, 9 gyermeknél enyhébb formájú agyi bénulást

diagnosztizáltak a születés utáni négy héten belül. Minden esethez három kontroll placentát

rendeltek (63 kontroll), melyek terhességi korra, anyai életkorra és nemre egyeztetve voltak.

A két tanulmány részére kiválasztott anyag egyszerre került vizsgálatra, a klinikai adatok a

vizsgálónak nem álltak rendelkezésére, a patológiai feldolgozás tehát vakon történt.

29

4.2.3. Patológiai feldolgozás

Az index és kontroll placentákat egy patológus (Dr. Hargitai Beáta) vizsgálta, majd az

anyag 10%-át egy független vizsgáló (Prof. Jeremy Berry) újravizsgálta. A két vizsgálat

eredménye között statisztikai különbség nem volt kimutatható. A makroszkópos és

mikroszkópos elváltozások esetén az irodalomban rendelkezésre álló, legújabb definíciókat

használtuk (10;42;48;61;63), néhány elváltozás esetén általunk lefektetett kritériumokat

alkalmaztunk, ezeket a Függelék c. alfejezetben részletezzük.

A makroszkópos vizsgálat elso lépéseként valamennyi placentát röntgen vizsgálatnak

vetettük alá, Faxitron X-ray Cabinet készülékben, a filmeken tanulmányoztuk a kalcifikáció

jelenlétét, eloszlását, súlyosságát, valamint magzati szkeletális elemek után kutattunk. Ezután

a formalin fixált placentákat egyenként vizsgáltuk, tömegét, kiterjedését (szélesség,

hosszúság, átlagos vastagság) megmértük. Leírtuk az esetleges alaki rendellenességeket, a

magzati vagy anyai felszínen látható elváltozásokat. A köldökzsinór hosszát, átmérojét, a

metszlapján látható erek számát, a csavarulatok gyakoriságát, irányát, a köldökzsinór gócos

eltéréseit megfigyeltük és rögzítettük. A magzatmembrán tapadását, színét, s subchorionális

felszínes elváltozásokat, a magzati erek makroszkópos eltéréseit is vizsgáltuk. A placentát

1cm-es szeletekre vágtuk és leírtuk a metszlapokon eloforduló esetleges eltéréseket. Az így

nyert adatokat egy általunk tervezett és elore elkészített „Makroszkópos vizsgálati adatlap”-on

rögzítettük (1. Melléklet). Minden placentából szövettani blockot készítettünk standard

protokoll szerint. Az 1. számmal jelzett blockba a köldökzsinór placentális vége és a

membrán, a 2. sz. blockba a köldökzsinór magzati vége, a 3. sz. blockba egy széli kimetszés, a

4. sz. blockba az anyai felszínbol készült lapszerinti metszés, az 5-6. sz. és 7-8. sz. blockokba

centrális ill. paracentrális, teljes vastagságú kimetszések kerültek, a további számozott

blockokban az esetleges elváltozásokat indítottuk szövettani feldolgozásra (2. Melléklet). A

szövettani feldolgozás szokványos módon történt, dehydrálás, paraffinba ágyazás, 5µm-es

30

metszetek készítése, dehydrálás után HE festésre került sor. Egyes esetekben kórokozó

kimutatására PAS reakciót, vas tartalmú pigmentáció azonosítására Berlini-kék festést, ér

rendellenességek vizsgálatára Elastica-Van Gieson festést alkalmaztunk.

A mikroszkópos vizsgálat folyamán 52 entitást vizsgáltunk, melyek között szerepeltek

olyan eltérések melyeket korábban az irodalomban már összefüggésbe hoztak súlyos vagy

kevésbé súlyos klinikai következményekkel, de vizsgáltunk olyanokat is melyekrol addig még

nem készült ilyen jellegu tanulmány. A mikroszkópos vizsgálat eredményét a „Mikroszkópos

vizsgálati adatlapon” rögzítettük (3. Melléklet). Az egyes metszeteket egyenként értékeltük,

majd a talált eltéréseket egy adott entitásra vonatkoztatva összegeztük. Ezt az eredményt a SR

oszlopban tüntettük fel a vizsgálati lapon és ezekkel az értékekkel dolgoztunk a továbbiakban.

A makroszkópos és mikroszkópos vizsgálatok eredményeit egy Microsoft Access

adatbázisban rögzítettük, a változók és értékek definíciója a 4. Mellékletben látható.

4.2.4. Statisztikai feldolgozás

A patológiai és klinikai adatok egyeztetése egy harmadik személy által történt, egy

számítógépes protokoll segítségével, anonim módon, megszüntetve minden kapcsolatot az

eredeti adatbázissal. Az adatok elemzése Stata (6.0 Windows) program segítségével történt.

Fisher Exact tesztet használtunk annak eldöntésére, hogy az egyes patológiás entitások

gyakrabban jelentkeznek-e az index placentákban (univaribilis asszociáció). Az index és

kontroll placenták összehasonlítására kondicionális logisztikus regressziós modellt

alkalmaztunk, az odds ratio-t (OR) és a 95%-os konfidencia tartományokat (CI)

kiszámítottuk. A kontinuus parametrikus adatok elemzésére (pl. placenta tömeg, köldökzsinór

átméro) Student-t próbát, míg a nem-parametrikus változókra (placenta hossz, szélesség,

vastagság) Mann Whitney U tesztet használtunk. Azokat az összefüggéseket, ahol az eltérést

31

az index és kontroll között 2.0-nél magasabb OR jellemezte, klinikai fontosságúnak tartottuk.

Szignifikáns különbséget a p<0,05 érték esetén állapítottunk meg.

32

5. Eredmények

5.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a

központi idegrendszer elváltozásaira

5.1.1. Apoptózis koraszülöttek tüdo szövetében

A kontrollként használt esetekben látóterenként a TUNEL pozitív sejtek száma alacsony volt

(1-2), vagy pozitivitás nem volt jelen. 24 koraszülött (24-37 terhességi hét) tüdejébol

származó, reprezentatív mintát vizsgáltuk, a születési súly 600-2000 g között változott, a

túlélési ido 10 óra-27 hét között volt. Valamennyien klinikailag diagnosztizált IRDS-ben

szenvedtek. A mesterséges lélegeztetésre, neonatális infekcióra, gyógyszeres kezelésre

vonatkozó adatokat és az apoptotikus aktivitás mértékét az 1. Táblázatban foglaltuk össze.

9 esetben kifejezett apoptotikus aktivitást találtunk, azaz, az alveoláris és bronchioláris

hámsejtek legalább 30 %-a pozitivitást mutatott. További nyolc esetben enyhe formában, de

megfigyelheto volt az aktivitás emelkedése. 7 esetben az apoptotikus aktivitás nem

emelkedett. A eros intenzitású reakció volt megfigyelheto a tág alveolusok valamint

bronchiolusok hámsejtjeiben, sok helyen a légurök lumenébe lökodött sejtek is pozitív

reakciót mutattak. Az apoptózis a BPD II., III., és IV. stádiumában volt megfigyelheto, az

akut exudativ szakban csak elvétve, vagy egyáltalán nem láttunk pozitivitást a hámsejtekben.

(3., 4., 5. Ábra)

33

3. Ábra. Krónikus tüdobetegség, III. Stádium (HE, X200)

4. Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás a CLD III. stádiumában (TUNEL X400)

5. Ábra. Számos apoptotikus sejt látható a bronchiolusok hámbélésében (TUNEL X400)

34

5.1.2. Apoptózis koraszülöttek agyszövetében

Elso vizsgálatunk során 4 esetben végeztünk TUNEL reakciót a periventrikuláris régióból

származó agyszöveten. Valamennyi esetben makroszkóposan azonosított intraventrikuláris

vérzés és periventrikuláris leukomalácia állt fenn. 3 esetben kifejezett aktivitást

véleményeztünk a germinális matrix és a periventrikuláris regio neuro-glia sejtjeiben, 1

esetben enyhe aktivitást találtunk. A klinikai adatokat és a vizsgálat eredményeit a 2. Táblázat

tartalmazza.

Második vizsgálatunk alkalmával, 12 koraszülött anyagán, a beteganyag lineáris regressziós

analízisét is elvégeztük, mely bizonyította, hogy homogén csoportról van szó. (6. Ábra)

6. Ábra A születési súly- terhességi hét legjobban illeszkedo regressziós görbéjének P értéke

0,0001 és r2 pedig 0,7930

35

1. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek tüdejében

Eset No

Terhességi hét

Születési súly (g)

Élettartam (óra/nap/hét)

Lélegeztetés tartama

Surfactans Infekció/ szepszis

CNS szövodmény

BPD stádium

Apoptotikus aktivitás (tüdo)

7. 25 680 10 óra 10 óra igen nem IVH III-IV. I. Tüdo -

13. 24 800 16 óra 16 óra igen nem SAH

I. Tüdo -

18. 24 640 3 nap 3 nap igen nem IVH IV. I. Tüdo -

20. 26 780 4 nap 4 nap igen nem IVH III. I. Tüdo -

21. 29 1200 4 nap 4 nap igen PNE, S IVH IV, PVL

I. Tüdo -

22. 24 700 4 nap 4 nap igen PNE IVH, PVL I. Tüdo -

24. 32 1750 4 nap 4 nap nem S IVH III.-IV. I. Tüdo -

19. 26 710 8 nap 8 nap nem PNE IVH IV. II. Tüdo +

23. 28 800 5 nap 5 nap igen nem IVH, PVL II. Tüdo ++

12. 27 1000 11 nap 11 nap igen PNE IVH IV. II.-III. Tüdo ++

15. 28 1180 11 nap 11 nap igen S IVH III.-IV. PVL

II.-III. Tüdo ++

1. 31 1200 14 nap 14 nap igen nem IVH III-IV. III. Tüdo +

36

Eset No

Terhességi hét

Születési súly (g)

Élettartam (óra/nap/hét)

Lélegeztetés tartama

Surfactans Infekció/ szepszis

CNS szövodmény

BPD stádium

Apoptotikus aktivitás (tüdo)

2. 37 2000 22 nap 22 nap nem PNE agy oedema III. Tüdo +

5. 24 600 3 hét 3 hét igen BI IVH II-III. III Tüdo +

9. 32 1180 22 nap 22 nap igen PNE IVH, PVL III. Tüdo ++

10. 36 2700 18 nap 18 nap nem S agy oedema III. Tüdo +

14. 32 1460 12 nap 12 nap igen PNE SAH III. Tüdo ++

16. 29 1230 12 nap 12 nap igen PNE IVH III.-IV.

III. Tüdo ++

3. 29 820 11 hét 4 hét nem PNE PVL IV. Tüdo ++

4. 26 800 8 hét 8 hét nem PNE, S IVH II-III. IV. Tüdo +

6. 24 920 15 hét 15 hét igen IUI IVH III-IV. IV. Tüdo +

8. 33 1250 27 hét 20 hét igen S PVL IV. Tüdo ++

11. 30 1210 50 hét 50 hét igen S agy oedema IV. Tüdo +

17. 23 800 25 hét 25 hét nem S, Candida tropicalis

agy tályog IV. Tüdo ++

(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás,

37

(-): apoptotikus aktivitás emelkedése nem észlelheto (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis, BI: bakteriális infekció, IUI: intrauterin infekció,

IVH: intraventrikuláris vérzés (intraventricular haemorrhage), PVL: periventrikuláris leukomalácia, CNS: központi idegrendszer (central nervous system),

BPD: bronchopulmonális dysplasia, SAH: subarachnoideális vérzés (subarachnoideal haemorrhage))

2. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek agyszövetében

Eset No

Terhességi hét

Születési súly (g)

Élettartam (óra/nap/hét)

Lélegeztetés tartama

Surfactans Infekció/ szepszis

CNS szövodmény

Apoptotikus aktivitás

18. 24 640 3 nap 3 nap igen nem IVH IV. Agy ++

21. 29 1200 4 nap 4 nap nem PNE, S IVH IV, PVL

Agy +

9. 32 1180 22 nap 22 nap igen PNE IVH, PVL Agy ++

8. 33 1250 27 hét 20 hét igen S PVL Agy ++

(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás,

(-): apoptotikus aktivitás emelkedése nem észlelheto (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis, IVH: intraventrikuláris vérzés

(intraventricular haemorrhage), PVL: periventrikuláris leukomalácia, CNS: központi idegrendszer (central nervous system)

38

3. Táblázat Apoptózis mesterségesen lélegeztetett koraszülöttek vese és máj szövetében

Eset No

Terhességi hét

Születési Súly (g)

Élettartam (óra/nap/hét)

Lélegeztetés tartama

Surfactans Infekció/ szepszis

Vese-funkció zavar

Apoptotikus aktivitás

18. 24 640 3 nap 3 nap igen nem nem máj- vese-

21. 29 1200 4 nap 4 nap nem PNE, S nem máj– vese –

19. 26 710 8 nap 8 nap nem PNE nem vese+

23. 28 800 5 nap 5 nap igen nem oliguria vese+

2. 37 2000 22 nap 22 nap nem PNE oligo-anuria vese+ máj++

9. 32 1180 22 nap 22 nap igen PNE oligo-anuria agy++ vese++

8. 33 1250 27 hét 20 hét igen S hematuria agy++ vese+

11. 30 1210 50 nap 50 nap igen S nem máj-

(++): kifejezett apoptotikus aktivitás, (+): enyhe apoptotikus aktivitás,

(-): apoptotikus aktivitás nem emelkedett (Rövidítések: PNE: bronchopneumonia, S: szepszis)

A klinikai adatokat és az apoptotikus aktivitásra vonatkozó eredményeinket a 4. Táblázat

tartalmazza.

4. Táblázat

Eset No

TH ÉT Koponya ultrahang

Neurológiai tünet

Infekció AT Patologia APO

1 24 59 ó N/A Nem IU 75 IVH IV ++ 2 27 108 ó N/A Nem Nem 127 PVL - 3 25 64 ó N/A Nagyon gyenge

mozgás Nem 115 IVH III -

4 26 6 n PVL Görcsök Nem 123 IVH I, PVL - 5 24 42 ó N/A Görcsök Nem 90 IVH III - 6 29 80 ó Kóros áramlás,

PVL Gyenge reflexek,

görcsök IU P 165 IVH III,

GMH, PVL -

7 32 23 n IVH III, PVL Gyenge reflexek, görcsök

IU P, bakteriális szepszis

240 IVH IV, HC, PVL

-

8 25 115 ó IVH IV Görcsök IU P 80 IVH IV - 9 35 14 ó N/A Nem Mycotikus

szepszis 410 PVL +

10 33 20 h Kóros áramlás, IVH I

Gyenge reflexek, görcsök,

izomtónus fokozódás

CMV P 195 PVL +

11 26 4 n Kóros áramlás Nem IU P, bakteriális szepszis

98 GMH, PVL +

12 24 34 n IVH IV, HC, PVL

Súlyos görcsök, eszméletvesztés

IU P bakteriá lis szepszis

125 IVH IV, PVL

+

Rövidítések: TH: terhességi hét, ÉT: élettartam (ó: óra , n: nap, h: hét ), AT: agy tömeg (g), APO: apoptotikus

aktivitás (++: mérsékelt +: enyhe, -: nem emelkedett), PVL: periventrikuláris leukomalácia, IVH:

intraventrikuláris vérzés (intraventricular haemorrhage, grading I-IV), GMH: germinális matrix vérzés, IU:

intrauterin, P: pneumonia, CMV: cytomegalovirus, N/A: nem áll rendelkezésre.

A 12-bol kilenc esetben (75%) a halál az elso héten belül következett be. Posztmortális

vizsgálat során 8 esetben találtunk intraventrikuláris vérzést (66,7%) 2 esetben germinális

matrix vérzést (16,7%) és 8 esetben volt jelen periventrikuláris leukomalácia (66,7%). A

vizsgálandó terület kiválasztása elozetes ultrahang vizsgálat segítségével történt, esetenként

40

több metszetet vizsgáltunk és nagyobb specificitású kit állt rendelkezésünkre ezért az

aktivitást jellemzo határértékeket szigorúbban állapítottuk meg, mint az elso vizsgálat

alkalmával. Négy esetben (9.-12. eset) enyhe, egy esetben mérsékelt (1. eset) aktivitást

észleltünk . (7. Ábra) A többi esetben (2.-8.) elszórtan 1-1 sejt mutatott pozitivitást a

germinális matrix területén. A normál struktúrát mutató területeken és a kéregállományban a

pozitív reakciót adó sejtek száma nagyon alacsony volt, sehol sem haladta meg az 5 sejt/ x20

látótér értéket. A periventrikuláris nekrotikus gócokban pozitivitás nem volt észlelheto.

A B

7. Ábra. Germinális matrix vérzés. A) Mérsékelt apoptotikus aktivitás (TUNEL X400) B)

Ugyanezen terület HE festés után. Pusztuló neuro-glia ossejtek, haemosiderin pigment. (HE

X400)

5.1.3. Apoptózis a koraszülöttek vese és máj szövetében

A vesét 7 esetben, a májat 4 esetben vizsgáltuk. A vizsgálat eredményeit a 3. Táblázat foglalja

össze. Három esetben a vesefunkció beszukülése (23., 2., 9.), egy esetben (8.) hematuria volt

klinikailag megfigyelheto, utóbbi esetben CMV nephritis szöveti jeleit láttuk. Egy esetben (9.)

kifejezett, négy esetben (2., 8., 19., 23) mérsékelt apoptotikus aktivitás volt megfigyelheto a

proximális és distális vesetubulusok hámsejtjeiben. (8. Ábra) Két esetben nem észleltünk

aktivitást.

41

8. Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás vesetubulus hámsejtekben (TUNEL X200 ás X400)

A 2. esetben, a májban centrolobuláris zsíros degeneráció szöveti képe látható, ugyanezen

területen kifejezett apoptotikus aktivitás volt megfigyelheto (átlagosan 13,3 pozitív sejt/ x20

látótér). (9. Ábra) Három további esetben nem észleltünk aktivitást.

9.Ábra. Kifejezett apoptotikus aktivitás zsíros degenerációt mutató hepatocytákban (TUNEL

X200)

5. Táblázat A Vanishing Twin esetek és kontrollok leíró statisztikája

VT ESET

N=49

VT KONTROLL

N=98

P*

Fiú 61.2% (30) 50.0% (49)

Leány 38.8% (19) 50.0% (49) 0.2

Paritás

0 37% (18) 50% (48)

1 39% (19) 28% (27)

2+ 24%(12) 22% (22) 0.3

Átlag [95% CI]

Median [tartomány]

Átlag [95% CI]

Median [tartomány]

P**

Születési súly (g) 3386.1 [3246.6, 3525.7] 3360 [2160, 4380] 3395.1 [3280.4, 3509.7] 3360 [2100, 4760] 0.9

Terhességi kor (hét) 39.3 [38.8, 39.8] 39 [36, 42] 39.3 [39, 39.6] 39 [36, 42] 1.0

Anyai életkor (év) 29.1 [27.6, 30.6] 28 [20, 39] 28.8 [27.8, 29.8] 29 [17, 40] 0.9

* P érték a Fisher’s Exact Teszt alapján

**P érték a Mann-Whitney U teszt alapján (Nem-parametrikus)

5.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata az

újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu

gyermekbénulásban

Az index esetek és a kontrollok klinikai adatait és leíró statisztikáját az 5.táblázat

tartalmazza. Nem volt szignifikáns eltérés a két csoport között a születési súly, gesztációs

hetek száma, a nem, az anyai életkor és paritás tekintetében.

5.2.1. A makroszkópos vizsgálat eredménye

A makroszkópos vizsgálat eredményét a 6. táblázatban foglaltuk össze.

6. Táblázat A Vanishing Twin placenták és kontrollok makroszkópos vizsgálatának

eredménye

A kontinuus változók átlag és középérték statisztikája

(Mean and median statistics for continuous variables)

Eset Kontroll P

Placenta tömeg (Átlag (SD))*

474.1 (92.3) 463.1 (95) 0.5

Köldökzsinór átméro (Átlag (SD))*

11.6 (2.4) 11.3 (2.9) 0.4

Placenta hossz Középérték [Tartomány]**

180.4 [0-290]

180.0 [130-330]

0.6

Placenta szélesség Középérték [Tartomány]**

160 [0-200]

160 [100-210]

0.5

Placenta vastagság Középérték [Tartomány]**

28 [3-170]

28 [17-150]

0.2

*Átlag és standard deviácó normal eloszlást mutató adatokra (Mean and standard deviation for normally

distributed data).-Student’s t-test

** Középérték és tartomány (Median and range for skewed data).- Mann Whitney U Test

44

A VT placentákkal szignifikáns összefüggést mutató elváltozások

Az index és kontroll esetekben hasonló gyakorisággal eloforduló elváltozások

Elváltozás FR (%[n]) index esetek (49)

FR (%[n]) kontroll esetek (98)

OR [95% CI] P érték

Kzs tap. Perifériás Centrális

71.4 [35] 28.6 [14]

51.0 [50] 49.0 [48]

1.0 0.4 [0.2, 0.9] P=0.02

MT M CM CV* Igen Nem

71.4 [35] 28.6 [14] 0 100 [49]

85.1 [80] 14.9 [14] 4.1 [4] 95.9 [94]

0.4[0.2, 1.0] 1.0 P=0.05 P=0.3

Cysta* Igen Nem

6.1 [3] 93.9 [46]

0 100 [98]

P=0.04

Elváltozások, melyek különbözo gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben AUS* Igen Nem

2.0 [1] 98 [48]

0 100 [98]

P=0.3

SCT* Igen Nem

6.1 [3] 93.9 [46]

0 100 [98]

P=0.04

EM* Igen Nem

2.0 [1] 98 [48]

0 100 [98]

P=0.3

Szabályos alakú placenta Szabálytalan alakú placenta Placenta succenturiata Velamentózus kzs tap Kzs csavarodás iránya Kzs csavarodás intenzitása Álcsomók száma Amnion nodosum Retroplacentális vérzés Intervillozus thrombus Infarctus, bármely méret, bármely lokalizáció Perivillozus fibrin lerakódás, bármely méret, bármely lokalizáció Marginális fibrin plaque Membrán fibrin plaque

Fr Gyakoriság (Frequency), OR Odds Ratio, CI Confidence Interval, Kzs Tap. Köldökzsinór tapadás,

MT Membrán tapadás, M Marginális, CM Circummarginális, CV Circumvalláta, AUS Arteria

umbilicalis singularis, SCT Subchorionikus thrombus, EM Embryonális maradvány, NS Nem

szignifikáns. * Logistikus regresszió nem számolható, ha a változó 0.

Egy index esetben találtunk embryonális maradványokat radiológiai és makroszkópos

vizsgálat során (10. Ábra), a kontroll csoportban embryonális maradvány egyetlen

placentában sem volt észlelheto.

45

10. Ábra. Kb. 7-8 hetes embryo maradványa a membránban. A makroszkópos képen jól

látható az ophtalmicus pigment, a röntgen felvételen a csigolyák és a bordák felismerhetok

Perifériás (marginális vagy laterális) köldökzsinór tapadás (71,4% versus 51%; 35 versus 50;

p=0,02) (11. Ábra) és subchorionális cysta (6,1% versus 0%; 3 versus 0; p=0,04)

szignifikánsan gyakrabban fordult elo a VT placentákban, mint a kontrollokban. Nagy

subchorionális thrombus (OR= 2,8 95% CI=[0,8, 10,1]) (12. Ábra) gyakrabban volt

megfigyelheto a VT placentákban, azonban a különbség nem ért el statisztikailag szignifikáns

szintet.

11. Ábra. Marginális köldökzsinór tapadás

46

12. Ábra. Subchoriális haematoma

Egy VT placentában arteria umbilicalis singularis fordult elo, a kontrollokban nem figyeltünk

meg ilyen eltérést. Bár a circummarginális membrántapadás gyakoribb volt a VT

placentákban (28% versus 14,9%; 14 versus 14; p=0,05) placenta circumvallata csak a

kontroll csoportban fordult elo (0 versus 4). Nem volt statisztikailag értékelheto különbség a

szabálytalan alak, járulékos lebeny (placenta succenturiata), velamentózus köldökzsinór

tapadás, köldökzsinór tekeredés iránya és intenzitása, retroplacentális vérömleny jelenléte,

intervillózus thrombus és infarctus elofordulása között az esetekben és kontrollokban. A

centrális és marginális fibrin plakkok, valamint a membránban elhelyezkedo fibrin plakkok

hasonló gyakorisággal fordultak elo mindkét csoportban.

5.2.2. A mikroszkópos vizsgálat eredménye

A vizsgált mikroszkópos elváltozásokat, a vizsgálat eredményét és a statisztikai elemzést a 7.

táblázatban foglaltuk össze.

47

7.Táblázat Mikroszkópos vizsgálat eredménye

Elváltozások, melyek különbözo gyakorisággal fordultak elo az index és kontroll esetekben (2.0 < OR)

Elváltozások, amelyek hasonló gyakorisággal fordultak elo index és kontroll esetekben

Elváltozás FR (%) [N] index esetek (N=49)

FR(%) [N] kontroll esetek (N=98)

OR [95% CI] P érték

MTBT Igen Nem

18.4 [9] 81.6 [40]

9.2 [9] 90.8 [89]

2.4 [0.8, 6.9] 1.00 [ref] P=0.1

Multiplex MTBT Igen No

6.1 [3] 93.9 [46]

2.0 [2] 98.0 [96]

3.0 [0.5, 17.9] 1.00 [ref] P=0.2

Extenziv AV Igen Nem

8.2 [4] 91.8 [45]

2.0 [2] 98.0 [96]

4.0 [0.7, 21.8] 1.00 [ref] P=0.1

b VUO Grade 0 1 2+3

67.3 [33] 14.3 [7] 18.4 [9]

77.6 [76] 13.3 [13] 9.2 [9]

1.00[ref] 1.2 [0.5, 3.4] 2.3 [0.8, 6.3] P=0.26

p VUO Grade 0 1 2+3

71.4 [35] 20.4 [10] 8.2 [4]

82.7 [81] 13.3 [13] 4.1 [4]

1.00 [ref] 1.8 [0.7, 4.4] 2.3 [0.5, 9.8] P=0.3

CD Grade 0 1 2

30.6 [15] 59.2 [29] 10.2 [5]

46.9 [46] 48.0 [47] 5.1 [5]

1.00 [ref] 1.9 [0.9, 4.2] 2.8 [0.7, 11.3] P=0.1

AMC Grade 0 1 2 3

71.4 [35] 18.4 [9] 6.1 [3] 4.1 [2]

81.6 [80] 13.3 [13] 4.1 [4] 1 [1]

1.00 [ref] 1.4 [0.6, 3.3] 1.6 [0.4, 7.1] 4.0 [0.4, 44.1] P=0.5

Synticiális csomók Akut infarctus Régi infarctus Utero-placentális ér thrombosis Avasculáris villusok HEV Chorangioma-tozis Chorangioma

Gócos és diffúz PVFD (Grade 1-4) Gócos oedema, bármely grade (Grade 1-4) Magvas vvt IV Amnion hám elvál-tozások

VUO, b vagy p (Grade 1-2) AMC (Grade 1-2) Funisitis (anyai és magzati vég) AFC (Grade 1-3, Stage 1-4) Köldökzsinór haemangioma Pigmentált macrophágok

FR Gyakoriság (Frequency), OR Odds Ratio, CI Confidence Interval, MTBT Magzati törzsboholy ér

thrombosis, AV Avasculáris villusok, MCT Magzati chorion ér thrombosis, b VUO Ismeretlen eredetu

48

krónikus villitis, bazális (Villitis of Unknown Origin in basal location), p VUO Ismeretlen eredetu

krónikus villitis, parenchymás (Villitis of Unknown Origin parenchymal), CD Krónikus deciduitis

(Chronic Deciduitis), PVFD Perivillozus Fibrin Depozició, HEV Haemorrhágiás endovasculitis, IV

Intervillozus Vérzés, AMC Akut Maternális Chorioamnionitis, AFC Akut Fetális Chorioamnionitis,

Magvas vvt Magvas vörösvértestek száma

A szövettani elváltozások prevalenciája nem mutatott szignifikáns (p=0,05) különbséget az

index és kontroll placentákban.

A makroszkóposan is észlelten kívül, további embryonális maradványt szövettani vizsgálattal

sem azonosítottunk, embryonális szövetrészletet a placentális és membrán plakkok, valamint

subchorionális cysták nem tartalmaztak.

Extenzív avasculáris villus képzodés (8.2% versus 2%; 4 versus 2; OR=4.0 95% CI=[0.7,

21.9]) (13. Ábra), gócos és multiplex magzati törzsboholy ér thrombosis (18.4% versus 9.2%;

9 versus 9; OR=2.4 [0.8, 6.9] és 6.1% versus 2%; 3 versus 2; OR=3.0 [0.5, 17.9]) (14. Ábra),

súlyos bazális és parenchymás krónikus villitis (18.4% versus 9.2%; 9 versus 1; OR=2.3 [0.8,

6.3] és 8.2% versus 4.1%; 4 versus 4; OR=2.3 [0.5, 9.8]) (15. Ábra), grade 2 krónikus

deciduitis (10.2% versus 5.1%; 5 versus 5; OR=2.8 [0.7, 11.3]) és grade 3 anyai

chorioamnionitis (4.1% versus 1%; 2 versus 1; OR=4.0 [0.4, 44.1]) (16. Ábra) gyakrabban

fordult elo VT placentákban, mint kontrollokban.

13. Ábra. Kiterjedt területen látható avasculáris villus képzodés (HE X100)

49

14. Ábra. Magzati törzsboholy ér thrombosis (HE X400)

15. Ábra. Ismeretlen eredetu krónikus villitis (VUO), grade 3. (HE X200)

16. Ábra. Acut chorioamnionitis, grade 3, stage 5. (HE X100)

50

A különbség nem volt szignifikáns, azonban az OR> 2 esetén az eltérést említésre méltónak

találtuk. A további szövettani elváltozások hasonló gyakoriságban fordultak elo mindkét

csoportban.

5.2.3. Multiplex léziók vizsgálata

Irodalmi adat alapján (61;63) mely szerint a multiplex placenta léziók összefüggést mutattak

koraszülöttek neurológiai károsodásával, megvizsgáltuk eseteinket ilyen szempontból is. A

következo kilenc elváltozást választottuk: syncitiális csomók számának jelentos emelkedése,

magzati törzsboholy ér thrombosis, grade 3-4 intervillózus fibrin depozíció, magvas

vörösvértestek számának emelkedése, grade 2 és 3 krónikus parenchymás villitis, meconium

pigmentált macrophágok jelenléte, centrális lokalizációjú infarctus, centrális makroszkóposan

észlelt intervillózus fibrin depozíció és nagy subchorionikus thrombus.

A multiplex elváltozásokra vonatkozó vizsgálat eredménye a 8. táblázatban látható. Két vagy

több elváltozás együttes jelenléte szignifikánsan gyakoribb volt a VT placentákban, mint a

kontrollokban (26% versus 12,2%; p=0,04, OR=2,6; 95% CI=[1,1-6,2]).

8. Táblázat. Kombinált elváltozások gyakorisága VT placentákban és kontrollokban

Index eset Kontroll

Kombinált változó*

< 2 73.5% (36) 87.8 % (86)

>= 2 26.5% (13) 12.2% (12)

P 0.04

OR (95% CI) 1.0 (ref)

51

* Syncitiális csomó (grade 3) + Magzati törzsboholy ér thrombosis + Fokális Perivillozus Fibrin

Depozició (grade 3-4) + Magvas vörösvértestek emelkedett száma + Ismeretlen eredetu krónikus

villitis (VUO, grade 2-3) + Pigmentált macrophágok, Fe negativ pigment (grade 2-3) + Infarctus

(makroszkópos, centrális) + Perivillozus Fibrin Depozició, makroszkópos + Subchorionikus thrombus

5.3. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu gyermekbénulás

összefüggéseinek vizsgálata

A tanulmányban szereplo betegek klinikai adatait a 9.a és 9.b táblázat, az index és

kontroll esetek leíró statisztikáját a 10. táblázat foglalja össze.

9.a Táblázat Kilenc, az agyi bénulás enyhébb tüneteit mutató beteg klinikai adatai Eset Fogyaté -

kosság Nem Terhességi

kor (hét) Születési

súly (g)

NIC Tónus Diagnózis 1. Diagnózis 2.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Igen

Nem

Igen

Nem

Nem

Igen

Igen

Igen

Igen

L

L

L

L

F

L

L

F

F

38

42

40

37

39

29

31

41

40

3080

5240

3410

2980

3680

1534

1810

3820

3060

Nem

Igen

Nem

Nem

Nem

Igen

Igen

Nem

Nem

Csökkent

Csökkent

Fokozott

Fokozott

Csökkent

Csökkent

Fokozott

Csökkent

Csökkent

Szellemi fogy.

Erbs bénulás

Hemiplegia

Coordinációs zavar

Cong. hypotonia

Prematuritás

Prematuritás

Szellemi fogy.

Enyhe athetoid AB*

Epilepsia

Szülési sérülés

Cerebralis vérzés

Myoclonus

Pulmonaris stenosis

Hallás károsodás

Epilepsia

Látás károsodás

L leány, F fiú, NIC neonatális intenzív centrum, Cong. Congenitális, AB agyi eredetu bénulás *AB diagnózisát nem támasztották alá a 4 éves korban végzett felülvizsgálaton

53

9. b Táblázat Tizenkét agyi eredetu bénulásban szenvedo beteg leíró klinikai adatai (a betegek száma az egyes változók után zárójelben látható) Fogyté-kosság

Nem Terhességi kor

Sz. súly (g)

NIC AB oka AB súlyossági fok

AB subtípus

Igen

(12)

Nem (0)

L (8)

F (4)

28 (1)

36 (1)

37 (1)

38 (1)

39 (2)

40 (3)

41 (1)

42 (2)

1020 (1)

2560 (1)

2620 (1)

2780 (1)

2975 (1)

3220 (1)

3300 (1)

3460 (1)

3500 (1)

3580 (1)

3600 (1)

3860 (1)

1 hét (1)

8 nap (1)

12 nap (1)

2 hét (1)

5 hét (1)

Nem (7)

Bal a cerebri media elzáródása (1) Neonatális hypoglycaemia IUGR (1) Nem ismert (10)

ENYHE (2)

MÉRSÉKELT (5)

SÚLYOS (5)

Asymetricus spasticus diplegia (1)

Athetoid diplegia (3)

Dystonicus diplegia (1)

Dystonicus/spasticus AB, egész test

(1)

Quadriplegia (2)

Jobb hemiplegia (2)

Egyéb (2)

L leány, F fiú, Sz. születési, NIC neonatális intenzív centrum, és az ott eltöltött ido, IUGR Intaruterine Growth Restiction; Intrauterin növekedési retardáció, AB agyi bénulás

54

10. Táblázat Az index és kontroll esetek leíró statisztikája

AB ESET N=21

AB KONTROLL

N=63

P*

Fiú 30% (6) 37% (23) Leány 70% (14) 63% (40) 0.8 Paritás 0 50% (10) 52% (33) 1 15% (3) 33% (21) 2+ 35% (7) 15% (9) 0.1

Átlag [95% CI] Median [tartomány]

Átlag [95% CI]

Median [tartomány]

P **

Születési súly (g) 3080.5 [2628, 3533] 3220 [1020, 5240] 3073.2 [2854, 3293] 3220 [880, 5000] 0.9 Terhességi kor (hét)

37.8 [35.9, 39.7] 39 [29, 42] 38.0 [37, 39] 40 [28, 42] 0.9

Anyai életkor (évek)

28.1 [25.9, 28.3] 28 [18, 35] 27.5[26.3, 28.7] 28 [17, 38] 0.8

* P érték a Fisher’s Exact Teszt alapján **P érték a Mann Whitney U teszt alapján (Nem-parametricus)

5.3.1.Makroszkópos és mikroszkópos vizsgálat eredménye

Vanishing twin morfológiai jele (radiológiai, makroszkópos vagy hisztológiai) nem

volt jelen sem az index, sem a kontroll esetekbol származó placentákban. Az esetleges VT

marker elváltozások (subchorionikus cysta, marginális fibrin pakk) hasonló gyakorisággal

fordultak elo az index és kontroll esetekben. A vizsgált makroszkópos és mikroszkópos

entitások közül egy sem mutatott statiszt ikailag szignifikáns (p <0,05) összefüggést az agyi

eredetu bénulással. A vizsgált makroszkópos és mikroszkópos elváltozások elofordulási

gyakorisága az index és kontroll esetekben a 11. és 12. táblázatban látható. Az infarctus, az

avasculáris villusok, haemorrhágiás endovasculitis, a gócos és diffúz perivillozus fibrin

depozíció, az ismeretlen eredetu krónikus villitis elofordulási gyakorisága hasonló volt az

index esetekben és a kontrollokban. Hipotézisünkkel és az irodalmi adatokkal ellentétben, a

multiplex magzati ér thrombosis, az extenzív avasculáris villus képzodés, a diffúz (grade 3)

boholy oedema, valamint az akut chorioamnionitis nem volt gyakoribb az index placentákban.

Meglepo eredménynek számít, hogy az akut chorioamnionitis intenzív magzati válasszal

(grade 3 és stage 4 magzati szöveti reakció, stage 3 funisitis) gyakrabban fordult elo a kontroll

csoportban. Csak a magzati törzsboholy ér thrombosis, (OR=2,1 P=0,3), az intimális fibrin

párna képzodés (OR=6,8, P=0,06), az emelkedett magvas vörösvértest szám (OR=4,0,

P=0,07), és a grade 3 krónikus parenchymás villitis (OR=3,0, P=0,3) valamint a pigmentált

macrophágok jelenléte (OR=3,4, P=0,09) volt kissé gyakrabban megfigyelheto az index

placentákban. Ezekben az esetekben, illetve bármely változó esetén, ha az OR> 2,0 volt, a

különbséget említésre méltónak találtuk, bár a statisztikai szignifikancia szintjét nem érte el.

5.3.2. Multiplex elváltozások vizsgálata

Két vagy több elváltozás együttes jelenlétének a gyakorisága nem mutatott szignifikáns

különbséget az index és kontroll esetek között. Az eredményeket a 13. táblázat tartalmazza.

56

13. Táblázat Kombinált elváltozások gyakorisága AB placentákban és kontrollokban AB Eset (21) Kontroll (63)

Kombinált

változók*

< 2 66.7% (14) 77.8% (49)

>= 2 33.3% (49) 22.2% (14)

P 0.4

OR (95% CI) 1.8 (0.6, 5.2) 1.0 (ref)

* Syncitiális csomó (grade 3) + Magzati törzsboholy ér thrombosis + Fokális Perivillozus

Fibrin Depozició (grade 3-4) + Magvas vörösvértestek emelkedett száma + Ismeretlen eredetu

krónikus villitis (VUO, grade 2-3) + Pigmentált macrophágok, Fe negativ pigment (grade 2-3)

+ Infarctus (makroszkópos, centrális) + Perivillozus Fibrin Depozició, makroszkópos +

Subchorionikus thrombus

5.3.3. Különbözo súlyosságú tüneteket mutató betegcsoportok szétválasztása

Elvégeztük a két különbözo súlyosságú neurológiai tüneteket mutató betegcsoport (12

súlyos és 9 enyhébb agyi eredetu bénulás és neurológiai károsodás, lásd 9.a és 9.b táblázat)

külön-külön analízisét is. Ez az elemzés sem mutatott ki szignifikáns összefüggést a vizsgált

elváltozásokkal. Sok esetben azonban, a kis esetszám miatt nem lehetett az OR-t kiszámolni,

így a statisztikai elemzés korlátozott értéku volt.

57

5.4. Az ismeretlen etiológiájú krónikus villitis (Villitis of Unknown Etiology,

Villitis of Unknown Origin, VUO) és a magzati thrombotikus elváltozások

összefüggésének vizsgálata

A szövettani feldolgozás során megfigyeltük, hogy a VUO gyakran fordul elo gócos

vagy multiplex magzati ér thrombosissal. Megvizsgáltuk, hogy az egyes thrombotikus

eredetunek tartott magzati érelváltozások, valamint a törzsboholy ér thrombosis

következményeként kialakuló avasculáris villus képzodés szignifikánsan gyakoribb-e VUO

fennállása esetén. Az eredményeinket a 14. táblázatban foglaltuk össze. A standard incidencia

arány analízist használtuk. Az avasculáris boholy képzodés és a magzati törzsboholy ér

thrombosis szignifikánsan gyakrabban fordult elo krónikus villitissel, mint anélkül (30,2%

n=19/63 versus 10,1% n=20/198 OR 2,99; 99% CI=[1,43-6,23] és 23,8% n=15/63 versus

8,6% n=17/198 OR 2,77; 99% CI=[1,21-6,38]). A haemorrhágiás endovasculitis gyakorisága

1,58-szor volt magasabb VUO esetén (4,8%; n=3/63 versus 3,03%; n=6/198). Intimális fibrin

párna képzodés 12,7%-ban volt jelen VUO esetén, míg 9,6%-ban VUO nélkül. Utóbbi két

összefüggés nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak.

58

14. Táblázat

Kapcsolat az ismeretlen etiológiájú krónikus villitis (Villitis of Unknown Etiology,

VUO) és a magzati erek thrombitikus léziói (avasculáris villus képzodés, gócos és

multiplex magzati törzsboholy ér thrombosis, haemorrhagiás endovasculitis, intimális

fibrin párna képzodés) között

Krónikus villitis (VUO) Igen Nem OR [95% CI] P

(Fisher’s Exact test) Avasculáris villus

Igen 31.1% (19) 11.2% (19) 3.6 [1.7, 7.4] 0.001 Nem 68.9% (42) 88.8% (151) Magzati törzsboholy ér thr

Igen 23.0% (14) 8.2% (14) 3.3 [1.5, 7.5] 0.005 Nem 77.0% (47) 91.8% (156) HEV Igen 4.9% (3) 3.5% (6) 1.4 [0.3, 5.8] 0.7 Nem 95.1% (58) 96.5% (164) Intimális fibrin párna

Igen 13.1% (8) 11.2% (19) 1.2 [0.5, 2.9] 0.7 Nem 86.9% (53) 88.8% (151) VUO: ismeretlen eredetu krónikus villitis, HEV: haemorrhágiás endovasculitis, thr: thrombosis

59

6. Megbeszélés

6.1. Az apoptózis kimutatása koraszülöttek szerveiben, különös tekintettel a

központi idegrendszer elváltozásaira

Az utóbbi két évtizedben jelentos változás következett be a kis súlyú és igen kis súlyú

koraszülöttek intenzív ellátásában, mely a túlélési arány folyamatos javulásával járt együtt. A

légzorendszeri és központi idegrendszeri kórképek rövid és hosszabb távú morbiditási rátája

azonban nem túl biztató, hosszú távú szövodményekkel, szervi funkcióromlással és

rehospitalizálással kell számolni (6;36;37). Ismeretes, hogy a koraszülött újszülöttek vezeto

haláloki tényezoi a légzorendszer és a központi idegrendszer elváltozásain alapuló kórképek, s

ez a mi beteganyagunkra is jellemzo volt.

A krónikus tüdobetegség és a bronchopulmonális dysplasia kialakulásának és

progressziójának morfológiai alapjait számos tanulmány tárgyalta (23) és a BPD patológiai

stádiumainak jellemzoi is jól ismertek (32;41). Mesterséges lélegeztetésre szoruló újszülöttek

diffúz alveoláris károsodásának kiváltó okai között említheto a hypoxia, oxygén toxicitás,

barotrauma, volutrauma (30), és fontos szerepet játszhatnak a virális vagy bakteriális

antigének is. Adult típusú respiratorikus distress szindrómában (Adult Respiratory Distress

Syndrome, ARDS) tett megfigyelések szerint a szövetkárosodás következményeként

elpusztulnak az alveolust bélelo I. típusú pneumocyták, melyek a II. típusú pneumocyták

differenciálódása során jönnek létre, ok maguk osztódásra, regenerációra nem képesek. Így, a

károsodást követo egy héten belül a II. típusú pneumocyták regeneratorikus hyperplasiája

figyelheto meg, mind számuk, mind átlagos volumenük növekszik. A proliferációt in vitro

kísérleti rendszerben a TGF-a és EGF növekedési faktorok stimulálták (67). A resolutio során

60

a II. típusú pneumocyták többsége eltunik, részben I. típusú pneumocytává differenciálódnak,

részben programozott sejthalál következtében eliminálódnak (5).

Hasonló folyamat játszódik le a koraszülötteket érinto tüdo károsodás és regeneráció

folyamán is. Az akut károsodás szakaszában, hyalin membrán betegségben, nem találtak TTF-

1 (Thyroid Transcription Factor-1) pozitív, azaz II. típusú pneumocyta epitheliális sejteket az

alveolusokban, míg a BPD-ben a regenerálódó alveolusokban megfigyelheto volt TTF-1

pozitív sejtek jelenléte (72). A lélegeztetett koraszülöttek tüdoszövetén végzett

vizsgálatainkkal a programozott sejthalál morfológiai jeleit kívántuk azonosítani, az alveoláris

epitheliális sejtekben. Az egyedfejlodés során az apoptózis térbeli és idobeni megjelenését

valamint az ezzel kapcsolatos minoségi és mennyiségi változásokat demonstrálták Kresch és

mtsai (45). Vizsgálataink során azt tapasztaltuk, hogy a bronchopulmonális dysplasia korai és

késoi szubakut szakaszában a terminális légutakat bélelo epitheliális sejtek mérsékelt –

kifejezett apoptotikus aktivitást mutattak, s ez megfigyelheto volt a krónikus stádiumban is.

Nem észleltünk emelkedett apoptotikus aktivitást a hyalin membrán betegség stádiumában.

Nem végeztük el a terminális légutak hámsejtjeinek tipizálását, de az irodalomból ismert,

hogy a hyalin membrán betegségben a TTF-1 pozitív sejtek nem találhatók meg, viszont a

regenerálódás során proliferálnak, egy részük differenciálódik (5;72). Arra következtettünk,

hogy a TTF-1 pozitív, II-es típusú pneumocyták egy hányada, hasonlóan az ARDS-ben

leírtakhoz, programozott sejthalál útján eliminálódik. A regeneráció folyamatát és az

apoptózis kialakulását befolyásolhatja a koraszülöttség állapotából és a terápiás

beavatkozásokból következo számos tényezo. Ezek közül a hypoxia, oxygén toxicitás, steroid,

superoxyd dismutáz alacsony szintje, valamint a virális proteinek apoptózist indukáló hatása

jól ismert, azonban a volutrauma, a surfactans, az antenatális thyreotropin-releasing hormon

profilaxis, a permissziv hypercapnia hatása az apoptózis kiváltásában még nem ismert.

61

Az apoptózis megjelenését a koraszülöttek hypoxiás- ischaemiás agykárosodásaiban,

két vizsgálat-sorozat folyamán tanulmányoztuk. Elsoként négy beteg anyagát vizsgáltuk, ahol

valamennyi esetben intraventriculáris vérzés és periventriculáris leukomalácia klinikai és

morfológiai jelei dokumentálhatóak voltak. Apop-Detek kit segítségével TUNEL-pozitív

sejteket figyeltünk meg a periventriculáris károsodás környezetében és a germinális rétegben.

Az eredmények alapján érdemesnek tartottuk a jelenséget alaposabb vizsgálatra. Második,

prospektiv tanulmányunkban, 12 koraszülött anyaga állt rendelkezésre, ahol koponya

ultrahang vizsgálat során a fehérállomány károsodás valamint a kamrai vérzés pontos helyét

és kiterjedését folyamatosan dokumentálták, és a posztmortális vizsgálat során ezekbol a

területekbol nyerhettünk szövetmintát vizsgálatainkhoz. A 12-bol mindössze öt esetben

észleltünk enyhe (4/12) vagy mérsékelt (1/12) apoptotikus aktivitást Neurotacs kit segítsével.

A TUNEL-pozitív sejteket a periventrikuláris mátrixban figyelhettük meg, ezzel szemben

cortikálisan, a szürke magvakban és a periventrikuláris nekrotikus gócokban pozitivitást nem

észleltünk. Utóbbi vizsgálatunk rámutatott, hogy az apoptózis szerepét nem szabad

túlértékelnünk a koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, annak ellenére, hogy számos

szerzo hangsúlyozza az apoptózis etiológiai szerepét a neonatális agykárosodásban.

Chamnanvanakij és mtsai. intraventrikuláris vérzés és periventrikuláris leukomalácia esetében

a sejthalál egyik fo útvonalának tartották az apoptózist, bár rámutattak, hogy a kiértékelésnél

az apoptózis és nekrózis morfológiai elkülönítése nehézségekbe ütközik (18). Valóban, az

éretlen agyszövetben a neuronális degeneráció és elhalás leggyakoribb morfológiai formája a

„mineralizált neuron” mely leginkább megkövült fatörzshöz hasonlatos. Ez könnyen

összetéveszthe to apoptotikus neuronnal. (17. Ábra)

62

17. Ábra. Szervülo germinális réteg vérzés. Haemosiderin pigmentáció (barna) és mineralizált

neuronok (fekete) jelenléte nehezíti az értékelést (TUNEL X400)

Az érett újszülöttek hypoxiás károsodásában, valamint felnottkori agykárosodásban

sokkal gyakoribb a pusztuló neuronokban a zsugorodott, eosinophil cytoplasma és a mag

chromatolysise, piknózisa. Utóbbi elváltozások az apoptózisra jellegzetesek és igen nagy

számban láthatók pontosubiculáris károsodásban, mely leggyakrabban érett újszülöttek

hypoxiás- ischaemiás encephalopathiájában figyelheto meg. (18. Ábra)

18. Ábra. Pontosubiculáris necrosis hypoxiás agykárosodásban. Apoptotikus neuronok (HE

X1000)

63

Nemcsak az apoptotikus neuronok felismerése és azonosítása, de a vizsgálati anyag

kiválasztása is befolyásolja a vizsgálat eredményét. A real-time ultrahang vizsgálat

alkalmasnak bizonyult az agykamrai vérzés lokalizációjának és stádiumának megítélésére

(24). Az ultrahangos vizsgálat eredményének felhasználásával nagymértékben pontosítható a

kóros terület azonosítása a posztmortális vizsgálat során. Ugyancsak növeli a vizsgálatok

megbízhatóságát, ha belso negatív kontrollként a megfelelo kontralaterális területet is

feldolgozzuk és értékeljük.

További anomáliák származhatnak a vizsgálati csoport genetikai variabilitásából, vagy az

eltéro epidemiológiai tényezok fennállásából. Vizsgálataink során nem találtunk összefüggést

az apoptózis aktivitása és a születési súly, terhesség tartama, túlélési ido és az agykamrai

vérzés stádiuma között. Ugyanakkor megfigyeltük, hogy az öt emelkedett apoptotikus

aktivitást mutató esetbol, négy koraszülöttben infekció tüneteit észlelték klinikailag, már a

megszületést követo elso hét folyamán. Egy érdekes tanulmányban, állatkísérleti modellben

idéztek elo ascendáló intrauterin infekciót, ahol az intrauterin infekció szorosan asszociálódott

az újszülött állatokban talált fehérállomány károsodással, és nyolc periventriculáris

agykárosodást mutató esetbol ötben emelkedett apoptotikus aktivitást is detektáltak,

elsosorban gliasejtekben (76). Az intrauterin infekció, chorioamnionitis és a fehérállomány

károsodás kialakulása közötti láncszemet az inflammatorikus cytokinek képezhetik. Az

interleukin-6, interleukin-1ß és a tumor nekrózis faktor-a koncentrációja a magzatvízben

magasabbnak bizonyult azon terhességek esetén, ahol az újszülöttben fehérállomány

károsodás alakult ki (76). A programozott sejthalál kialakulását állatkísérleti modellben

tanulmányozták hypoxiás ischaemiás perinatális károsodásban (19), valamint dokumentálták

humán perinatális agykárosodásban mind halvaszületés, mind perinatális elhalás esetén

(22;68). Nem tisztázott az, hogy az apoptózis obligát vagy fakultatív útvonalát képezi-e a

64

sejtpusztulásnak a központi idegrendszer hypoxiás károsodásában. Feltételezheto, hogy az

oxydatív stressz, a bakteriális endotoxinok jelenléte és a hypoxia az ion gradiens

összeomlásához, glutamát felszabaduláshoz, az excitatorikus aminosav receptorok

stimulációjához és intracelluláris Ca2+ felhalmozódásához vezet (16;40). A kaszkád

aktivációja apoptózishoz vezethet, de más útvonal is elérheto a sejtek számára. Valószínuleg,

a programozott sejthalál és a szöveti nekrózis párhuzamosan zajló illetve egymással

kölcsönhatásban álló folyamatok, egy adott sejtpopuláción belül egyszerre jelen lehetnek és

egy bizonyos idotartamon belül a sejt számára mindkét útvonal elérheto. A magzati fejlettség-

érettség foka, a sejtek differenciációja, a károsító hatás intenzitása és a sejt energiakészlete

dönto fontosságú tényezo lehet, és meghatározhatja, hogy a sejt apoptózis vagy nekrózis

következtében pusztul el (73).

6.2. A Vanishing Twin jelenség etiológiai szerepének vizsgálata az

újszülöttek neurológiai károsodásában és az agyi eredetu

gyermekbénulásban. A placenta elváltozásai és az agyi eredetu

gyermekbénulás összefüggéseinek vizsgálata

Az elso trimesterbeli magzati veszteség meglehetosen gyakori ikerterhességben, az

ikerpár egyik tagjának korai elhalása után azonban a terhesség zavartalanul folytatódhat és a

túlélo magzat jó eséllyel egészséges újszülöttként láthat napvilágot, számos közlemény

tanúsága szerint (47;51).

Nemcsak a spontán fogant terhességekben, hanem az in vitro fertilizáció- embryo transzfer

eredményeként kialakult ikerterhességekben is hasonló tapasztalatokról számol be az irodalom

65

(11;66). Ezzel szemben ismert, hogy az ikerpár egyik tagjának második trimesterbeli

elveszítése a túlélo iker súlyos agykárosodásával, agyi bénulás kialakulásával járhat (9;34;77).

A károsodás pontos mechanizmusa nem ismert, de valószínusítheto, hogy az alapját a

monochorionikus placentáció során gyakran megfigyelt ér anasztomozisok és az ezeken

keresztül kialakuló iker- iker transzfúzió képezi. Doppler ultrahang vizsgálattal megfigyelték,

hogy az arterio-arteriális anasztomozisok protektív hatásúak az iker- iker transzfúziós syndroma

kialakulása szempontjából, míg a veno-venozus anasztomozisok mellett súlyosabb tünetek és

rövidebb perinatális túlélési ido várható (20). Az agykárosodás a túlélo ikerben annak

köszönheto, hogy az ér anasztomozisok útján nagy mennyiségu vért veszít az elhalt iker

érpályájába, s így a súlyos anaemia valamint a hypotensio hypoxiás- ischaemiás károsodást

okoz (49). Ezek az ér anasztomozisok már a terhesség 8.-9. hetében jelen vannak. Pharoah

„Vanishing twin” hypotézise valamint mások megfigyelése, miszerint az elso trimesterbeli

magzatveszteség a túlélo ikerben súlyos károsodásokat okozhat, magyarázható volna az

anasztomozisokon kialakuló vérvesztéssel és következményes hypoxiával.

A vanishing twin jelenség morfológiai jellemzoi és a placenta patológia összefüggéseinek

vizsgálatára egy epidemiológiai módszerek alapján kiválasztott minta állt rendelkezésünkre. A

VT morfológiai kritériumai az irodalomban csak kevés közlemény tárgyát képezik, s a közölt

esetek jelentos része in vitro fertilizáció (IVF) majd mesterséges embryo redukció

következménye. Gavriil (31) tanulmányában tíz IVF terhességbol származó placentát vizsgált,

melybol öt esetben embryo redukciót hajtottak végre a terhesség 10-12. hetében, ezekben az

esetekben az embryonális maradványok fellelhetoek voltak a placentákban. Ezzel szemben, a

másik öt esetben, ahol spontán embryo vesztés történt a terhesség 8-11. hetében, a placenta

vizsgálata során nem találtak embryonális szövetmaradványokat. Jauniaux közleményében

kilenc esetbol egyben írtak le embryonális szövetet az érett placentában, a terhesség 8-12.

hetében történt embryonális elhalás után (39).

66

Saját anyagunkban, a részletes morfológiai vizsgálat eredményeként az elozetesen

ikerterhesként azonosított, de csak egy gyermeket világra hozó csoport tagjainak (49)

placentájában csak egy esetben sikerült egy 7-9 hetes embryo maradványait felfedezni. A

kontroll esetekben (98) sehol sem azonosítottunk embryonális maradványt. A korábbi

közlemények és saját megfigyeléseink alapján a vanishing twin jelenség morfológiai jeleként

számon tartott fibrin plakkokat (placentában és membránokban), cystikus elváltozásokat

behatóan tanulmányoztuk, radiológiai, makroszkópos és mikroszkópos vizsgálattal. Mivel a

különbözo lokalizációjú és kiterjedésu fibrin plakkok hasonló gyakorisággal fordultak elo az

index és kontroll esetekben, és ezek mikroszkópos képe is azonos volt, arra a következtetésre

jutottunk, hogy ezen elváltozások nem megfelelo indikátorai a VT jelenségnek. Önmagában a

fibrin plakk nem fogadható el a VT bizonyítékaként, csak akkor, ha abban az organizálódott

embryonális szövetmaradványok is jelen vannak. Ugyanakkor, az index placentákban

szignifikánsan nagyobb volt a subchorionális cysták elofordulása, és nagyobb, körülírt

subchorionikus thrombust is gyakrabban találtunk. Ez a lelet utalhat az ikerterhesség és a VT

korai ultrahangos diagnosztikájának problémáira is. Ezek a patológiás elváltozások nagy

differenciál diagnosztikai nehézséget okozhatnak, esetlegesen ikerterhességként

interpretálhatja azokat a tapasztalt ultrahangos vizsgáló is. Az, hogy a feldolgozás során

mindössze egy VT esetet tudtunk azonosítani, arra mutat rá, hogy a placenta patológiai

feldolgozása a korai, spontán embryo vesztés detektálásának nem elég érzékeny módszere,

mint ahogy ezt a korábban közölt tanulmányok is tanúsítják (31;39).

Vizsgálataink során választ kerestünk arra a kérdésre is, hogy az embryonális

szövetmaradványon és cystákon kívül, milyen egyéb elváltozások jellegzetesek a VT

placentákra. A makroszkópos eltérések közül, a marginális köldökzsinór tapadás fordult elo

szignifikánsan gyakrabban, hasonlóan az ismert irodalmi adatokhoz (31;39), ebben az

értelemben a VT placenták hasonlóságot mutattak az érett ikerplacentákkal. A szövettani

67

vizsgálat érdekes összefüggéseket tárt fel. A VT placentákban szignifikánsan gyakrabban

fordultak elo multiplex elváltozások, azaz két vagy annál több lézió együttesen. A kombinált

vagy multiplex léziók vizsgálatánál olyan entitásokat vizsgáltunk (az Anyagok és módszerek

fejezetben részletesen felsorolva), melyekrol már ismert volt, hogy agyi bénulás vagy súlyos

neurológiai károsodás kialakulásával összefüggésbe hozhatók.

A magzati erekkel kapcsolatos thrombotikus-vasculopathiás eltérések (magzati törzsboholy ér

thrombosis és magzati chorion ér thrombosis, haemorrhágiás endovasculitis), grade 3 vagy 4

ismeretlen eredetu basalis és parenchymás villitis (VUO) és a grade 3 anyai chorioamnionitis

gyakrabban volt jelen a VT placentákban, mint a kontrollokban, bár a különbség a statisztikai

szignifikancia szintjét nem érte el. Ennek ellenére figyelemre méltó, hogy a thrombotikus és

inflammatorikus elváltozások ilyen gyakorisággal megjelentek az index csoportban, különösen

annak ismeretében, hogy a VUO szoros összefüggést mutat intrauterin növekedési

retardatióval, pre-eclampsiával, agyi eredetu bénulással (42;61). Ugyanakkor, a magzati erek

thrombotikus elváltozásairól újabban ismertté vált, hogy szignifikáns összefüggést mutatnak a

magzat súlyos neurológiai károsodásával valamint agyi eredetu bénulással (44;61;63). A súlyos

anyai chorioamnionitis nagyobb gyakorisága index anyagunkban, összhangban van Rodriguez-

Gonzalez azon megfigyelésével, hogy a vanishing twin jelenség hajlamosít ido elotti

burokrepedésre (66). Eredményeink felvetik annak lehetoségét, hogy hasonló patológiás

folyamatok állnak a vanishing twin jelenség és az agyi eredetu bénulás hátterében.

Ugyanakkor, további, prospektív tanulmányra lenne szükség annak tisztázására, hogy az

inflammatorikus és thrombotikus elváltozások okai-e vagy következményei a vanishing twin

jelenségnek.

A vanishing twin hypotézis vizsgálatára alkalmas lenne, ha a korai ultrahangos

vizsgálattal azonosított embryo vesztés esetén, a túlélo ikerben megszületés után keresnénk

neurológiai eltérés jeleit. Egy másik lehetoség az, hogy neurológiai károsodásban, agyi

68

bénulásban szenvedo gyermekek placentáját tanulmányozzuk, s keressük azokban a VT

morfológiai jeleit. Az utóbbi módszert választva, 21 idegrendszeri károsodást szenvedett

gyerek placentáját választottuk ki vizsgálatra. Mivel a VT jelenség jellegzetes makroszkópos

jeleként leírt fibrin plakkok jelenlétét korábbi tanulmányunkban gyakran észleltük kontroll

placentákban, ezért minden index esethez 3 egyeztetett kontrollt használtunk.

Részletes morfológiai vizsgálattal sem találtunk embryonális szövetmaradványokat, fetus

papyraceoust, petezsák maradványt sem az index sem a kontroll esetekben. A perifériás és a

membránban elhelyezkedo fibrin plakkok hasonló gyakorisággal fordultak elo mindkét

csoportban.

Korábbi tanulmányok szerint, az agyi bénulással szignifikáns összefüggést mutató léziók a

magzati erek elzáródása, a régi infarktus, a placenta abruptio, a chorioamnionitis és a funisitis,

a meconium festenyzett membránok, és az ikerterhességben megjeleno ér anasztomozisok

(8;17;35). Ugyanakkor, ezekhez a tanulmányokhoz nem állt rendelkezésre egészséges, élve

született esetekbol származó, egyeztetett kontroll placenta. Egy újabb, retrospektív eset-

kontroll tanulmányban a szerzok kilenc, az agyi bénulással szoros összefüggést mutató

elváltozást találtak érett újszülöttek esetén (meconium okozta magzati érfal nekrózis, súlyos,

magzati válasszal járó chorioamnionitis, chorion ér thrombus, magvas vvt-k számának

emelkedése, abruptióra utaló jelek, diffúz krónikus villitis, extenzív avasculáris villus

képzodés, diffúz chorioamnionicus haemosiderosis és extenzív perivillozus fibrin depozíció),

és két szignifikáns léziót (friss chorion ér thrombus és súlyos villus oedema) írtak le igen kis

súlyú koraszülöttek esetén (61;63). Az általunk vizsgált anyagban diffúz chorioamnionikus

haemosiderosis nem volt jelen, és a vizsgált léziók közül egy sem volt szignifikánsan

gyakrabban jelen az index csoportban. A multiplex és focális magzati ér thrombosis, az

intimális fibrin párna, a high-grade krónikus villitis, valamint a magvas vvtk-k emelkedett

száma mutatott enyhe összefüggést az AB placentákkal, de ez a reláció nem érte el a

69

statisztikai szignifikancia szintjét. Ugyanakkor, klinikai szempontból nem elhanyagolható

ezen asszociációk jelenléte, mivel a thrombotikus magzati érelváltozások szerepe ismert az

irodalomból, a magvas vvt-k emelkedett száma krónikus hypoxia fennállására utal, a high

grade ismeretlen eredetu krónikus villitis pedig kiterjedt boholy pusztulással jár. Az extenzív

avasculáris villus képzodés, kiterjedt infarctusok, és az acut chorioamnionitisre vonatkozó

eredményeink váratlanok és hipotézisünkkel ellentétesek voltak. Várakozásunkkal és az

ismert irodalmi adatokkal ellentétben, a fenti elváltozások egyforma gyakorisággal fordultak

elo az index és kontroll esetekben, vagy éppen a kontrollokban jelentek meg gyakrabban. Az

irodalmi adatok meta-analízise során megerosítést nyert, hogy az akut chorioamnionitis az AB

és a periventrikuláris leukomalácia rizikó faktorának tekintheto (75). A high grade magzati

választ (elorehaladott funisitis) indukáló akut chorioamnionitis a neurológiai károsodással

szignifikáns összefüggést mutatott, és nagy gyakorisággal társult magzati chorion ér

thrombosissal Redline nested case-control tanulmányában (64). Ezzel ellentétben, a high

grade és stage magzati válasszal járó acut chorioamnionitis esetek a kontrollok között jelentek

meg nagyobb gyakorisággal tanulmányunkban, egy esetben szövodményes magzati chorion ér

thrombosissal kísérve.

Ezek az eredmények nem támasztják alá a Vanishing twin hipotézist, és nem bizonyítják az

akut chrorioamnionitis rizikó faktor szerepét, ugyanakkor nem is zárják ki azt. Négy

elváltozás (multiplex és focális magzati ér thrombosis, az intimális fibrin párna, a high-grade

krónikus villitis, valamint a magvas vvtk-k emelkedett száma) volt gyakrabban megfigyelheto

az agyi eredetu bénulásban szenvedo betegek placentájában.

Feltételezhe to, hogy a VT jelenség a neurológiai károsodásoknak csak kis hányadáért teheto

felelossé, s ezt a csoportot az általunk vizsgált anyag nem reprezentálta. Ugyanakkor,

figyelembe kell venni, hogy a placenta patológiás elváltozásai és a klinikai kép között sokszor

nem találunk egyértelmu kapcsolatot. A placenta elváltozások klinikai jelentosége és a

70

neurológiai károsodások kialakulásában játszott szerepe további, szélesköru, nagy számú

anyagon, egyeztetett kontrollokkal végzett vizsgálatok segítségével tisztázható.

A placentális elváltozások gyakoriságának elemzése során figyeltük meg, hogy a

magzati ér thrombotikus elváltozásai rendszeresen kísérik az ismeretlen eredetu krónikus

villitist és ez a kapcsolat statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. Az avasculáris boholy

képzodés és a magzati törzsboholy ér thrombosis szignifikánsan gyakrabban fordult elo

krónikus villitissel, mint anélkül. A haemorrhágiás endovasculitis gyakorisága 1,58-szor volt

magasabb VUO esetén, intimális fibrin párna képzodés 12,7%-ban volt jelen VUO esetén,

míg 9,6%-ban VUO nélkül. Utóbbi két összefüggés nem bizonyult statisztikailag

szignifikánsnak. Feltételezheto, hogy a gyulladásban résztvevo sejtes elemek által termelt

citokinek és thrombogén faktorok szerepet játszanak a jelenség kialakulásában, melynek

további vizsgálata érdekes részletekre deríthetne fényt.

71

7. Fontosabb új eredmények és megállapítások

1. Morfológiai módszerek segítségével elsoként igazoltuk és publikáltuk az apoptózis

jelenlétét koraszülött újszülöttek különbözo kórképeiben a tüdoben, az agyban, a

májban és a vesében.

2. Az alvoláris-bronchioláris epitheliális sejtek apoptózisa lényeges szerepet játszik a

koraszülöttek krónikus tüdobetegségének kialakulásában, de csak a

bronchopulmonális dysplasia subacut és krónikus stádiumában, azt megelozoen az

apoptotikus aktivitás nem emelkedett.

3. Koraszülöttek hypoxiás agykárosodásában, agykamrai vérzés és periventrikuláris

leukomalácia mellett, enyhe vagy legfeljebb mérsékelt apoptotikus aktivitást

észleltünk a germinális matrix sejtjeiben, tehát az apoptózis nem bír dönto

jelentoséggel e kórképek kialakulásában.

4. A súlyos bakteriális infekcióban (bronchopneumonia, sepsis) szenvedo

koraszülöttekben gyakoribb és intenzívebb volt az apoptotikus aktivitás az agy és tüdo

szövetben.

5. A Vanishing twin jelenség vizsgálata során megállapítottuk, hogy az érett placenta

morfológiai vizsgálata számos esetben nem elég érzékeny módszer a terhesség korai

szakaszában elhalt embryo azonosítására. A VT morfológiai bizonyítékaként csak a

placenta és a membránok radiológiai vizsgálata során kimutatott magzati részek,

illetve a szövettani feldolgozás során azonosítható magzati szövetmaradványok

fogadhatók el.

72

6. Vizsgálataink rámutattak, hogy a subchorionális vérzések és chorion cysták

differenciál diagnosztikai problémát jelentenek az ikerterhesség megállapításában az

ultrahangos vizsgálat során.

7. A Vanishing twin jelenség szoros összefüggést mutatott a köldökzsinór tapadási

rendellenességével (marginális tapadás) és a placenta multiplex szöveti

elváltozásaival.

8. Eredményeink nem támasztották alá a Vanishing twin hypotézist, tehát az ikerpár

egyik tagjának korai elvesztése vagy nem játszik szerepet a túlélo iker központi

idegrendszeri károsodásának kialakulásában, vagy az esetek csak igen kis hányadában

teheto felelossé, amely a mi anyagunkban nem reprezentálódott.

9. A placentális elváltozások gyakoriságának elemzése során figyeltük meg, hogy a

magzati ér thrombotikus elváltozásai rendszeresen kísérik az ismeretlen eredetu

krónikus villitist és ez a kapcsolat statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. Az

avasculáris boholy képzodés és a magzati törzsboholy ér thrombosis szignifikánsan

gyakrabban fordult elo krónikus villitissel, mint anélkül.

73

8. Köszönetnyilvánítás

Köszönöm témavezetomnek, Szende Béla Professzor Úrnak a folyamatos támogatását,

segítségét, értékes szakmai tanácsait, valamint az apoptózis kimutatásával kapcsolatos

vizsgálatok teljes anyagi fedezetének biztosítását.

Köszönettel tartozom munkahelyi vezetoimnek, Prof. Lapis Károlynak, Prof. Szende

Bélának, Prof. Kopper Lászlónak a vizsgálataimhoz és tanulmányútjaimhoz való

hozzájárulásért, a színvonalas munkakörülmények biztosításáért és személyes támogatásukért.

Köszönöm a munkám elvégzéséhez szükséges vizsgálati anyagok, klinikai adatok

biztosítását, a publikációk elkészítése során nyújtott aktív hozzájárulást a neonatológus és

szülész kollégáimnak. Külön köszönöm Papp Zoltán Professzor Úrnak az I. Sz. Szülészeti és

Nogyógyászati Klinika igazgatójának, igen értékes szakmai és anyagi segítségéért.

Dolgozatom egy része a Bristoli Egyetemen végzett kétéves tudományos kutatómunka

eredményeire épül, ahol Professzor Jeremy Peter Berry és Dr. Helen Judith Porter teremtették

meg a vizsgálatok feltételeit. Emellett, szélesköru ismereteiket, kiváló szaktudásukat és a

téma iránti lelkesedésüket megosztva segítettek munkámban.

Köszönet illeti a tudományos munkára alkalmas, kiváló metszetek elkészítéséért Dr.

Paczolay Gyozonét, az I. Sz. Pathológiai Intézet biopsziás laboratóriumának és az I. Sz.

Szülészeti és Nogyógyászati Klinika szövettani laboratóriumának dolgozóit, valamint Miss

Nouruja Rahmant és a St. Michael Hospital szövettani laboratóriumának dolgozóit.

74

9. Melléklet

Makroszkópos vizsgálati adatlap

Szövettani szám: Dátum:

Iker: IGEN/NEM Di/Di Di/Mo Mo/Mo egyéb (pl.

hármas iker)

Placenta alakja: kerek, ovális, ireguláris, succenturiate

Hossz: cm, szélesség: cm, vastagság: cm

Köldökzsinór:

Insertio: centrális, paracentrális, eccentricus, marginalis, velamentosus

Hossz: cm átméro: cm Erek száma:

Spirál iránya: óramutató járásával megegyezo vagy ellentétes?

A csavarulatok száma: csökkent, normális, emelkedett

Valódi csomó: IGEN/NEM álcsomó száma:

Cysta: IGEN/NEM Tumor a köldökzsinórban: IGEN/NEM méret:

helyzet:

Membrán és magzati felszín:

Insertio: marginalis, circummarginata, circumvallata

Szín: kékesszürke, zöld, barna, egyéb: vernix: áttetszoség:

Magzati felszín: amnion nodosum: IGEN/NEM laphám metaplasia:

IGEN/NEM

Subchoriális fibrin depositio: foltos, diffúz, minimális, közepes, nagy

mennyiségu

Subchoriális haematoma: IGEN/NEM (ha igen, méret?)

75

Magzati ér thrombosis IGEN/NEM Ikrekben anastomosis aa/av

Subchoriális cysta: IGEN/NEM

Anyai felszín és metszlap:

Hiánytalan / hiányos / szakadozott

Calcificatio (rtg vizsg.): nincs, gócos, diffúz

Retroplacentáris haematoma: IGEN/NEM (méret, pozició- marginális,

eccentrikus, centrális)

Intervillus vérzés, thrombus: IGEN/NEM (méret, pozició- marginális,

eccentrikus, centrális)

Infactus: IGEN/NEM (méret, hány %? pozició- marginális, eccentrikus,

centrális)

Perivillus fibrin: IGEN/NEM méret: %: pozició- marginális,

eccentrikus, centrális)

Maternal floor infarct: IGEN/NEM

Tumor a placentában: IGEN/ NEM (méret, pozició- marginális,

eccentrikus, centrális)

Vanishing twin jele, fetus papyraceus:

Trimmed (a burok és köldökzsinór eltávolítása utáni) tömeg: g

Egyéb:

Blokkok száma:

1. Melléklet

76

1 Fetal end of the cord+ membrane roll

2 Maternal end of the cord

3 Marginal full thickness

4 Maternal surface

5 Central full thickness

6 Central full thickness

7 Paracentral full thickness

8 Paracentral full thickness

9 Alteration

10 Alteration

11 Alteration

12 2. Melléklet

Plac No Cord membr Marg Representative blocks R? Alterations

Case No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Syncitial knots X-cell proliferation

Acute infarction

Old infarct

Avascular villi Extensive avascular villi

Single fetal stem throm

Multiple fetal stem throm Intimal fibrin cushion

HEV

Intervillous haemorrhage

Diffuse- Intervillous fibrin Focal-Intervillous fibrin

Chorangiosis

Chorangiomatosis

Focal villous edema Diffuse villous edema

Dysmaturity

VSM def

NRBCs Acute villitis

Intervillositis

Chr villitis, basal Chr villitis, parenchymal

Granulomatous villitis

Spec pathogenic agent

Decidual vessel fibrinoid Acute atherosis

Uteroplacental vessel throm

Acute ch'amnionitis

Chr ch'amnionitis Amnion ep necrosis

Amnion ep mvmultilaymultilayering

Amnion ep squamous met

Amnion ep vvacuolisation Pigmented mmmacrophages

Fetal chorionic throm

Deciduitis, acute Deciduitis, chr

Fetal cord throm

Funisitis fetal end

Funisitis maternal end Grading of funisitis

Necrotising funisitis

Embryonic remnants

Second sac Angioma in the cord

Angioma in placenta

78

Calcification X-ray Septal cyst

3.Melléklet: Mikroszkópos vizsgálati adatlap

Microscopic alterations Syncitial knots Number 0=normal, 1=grade 1 focally elevated, 2=focal, but in some block diffuse, grade 3= diffuse

severe increase Acute infarction Yes/No Yes=acute infarction is seen No=there is no acute infarct Old infarct Yes/No Yes= old infarct is present No= old infarct was not observed microcopically Avascular villi Yes/No Yes=avascular villi can be observed, No=avascular villi are not observed Extensive avascular villi Yes/No Yes=avascular villi in three or more blocks Single fetal stem throm Yes/No Yes=thrombosis in a single or in few fetal stem arteries is present No= no.. Multiple fetal stem throm Yes/No Yes=multiple fetal stem artery thrombosis is present No= no.. Intimal fibrin cushion Yes/No Yes=chorionic plate or stem villous vessel eccentric intimal thickening is seen No= not seen HEV Yes/No Yes=haemorrhagic endovasculitis is present, No=h.e.v. cannot be observed Intervillous haemorrhage Yes/No Yes=microscopic iv. haemorrhage or thrombus is present in he representative blocks

No=there is no intervillous haemorrhag Diffuse- Intervillous fibrin Number 0=no IVFD or focal, less than 5% of villi, 1=focal or less than 25% of villi is surrounded, 2=

focal or diffuse, less than 50%, 50-75%, 4=diffuse sheets of fibrin IN MORE THAN 3 BLOCKS Focal-Intervillous fibrin Number 1=focal or less than 25% of villi is surrounded, 2= focal or diffuse, less than 50%, 3= 50-75%,

4=diffuse sheets of fibrin IN 3 OR LESS THAN 3BLOCKS Chorangiosis Yes/No Yes=chorangiosis is present (Altshuler's definition) No=chorangiosis cannot be observed Chorangiomatosis Number 1=focal 2=segmental 3=multifocal (Redline's def.) Focal villous edema Number Edematic villi in one block or in two blocks grade 1 edema. (grade 0-4, Fiona's grading) Diffuse villous edema Number Edematic villi in two or more than two blocks (grade 0-4, Fiona's grading) Dysmaturity Yes/No Yes=groups of immature villi are focally present, No=there is no villous dysmaturity VSM def Yes/No Yes=vasculo sync. memb. deficiency, less than 5 per cent of the villi have VSM No=there is no

VSM NRBCs Yes/No Yes=the ratio of nucleated red blood cells to leukocytes exceeds 1:1,5 in fetal vessels, No... Acute villitis Number 0=none, 1-4= grade 1-4, Fiona's grading Intervillositis Yes/No Yes=leukocytic infiltration under the chorionic plate and within the Langhans fibrinoid No= ...

not present Chr villitis, basal Number 0=none,1-3=grade 1-3, located near to the basal plate (Fiona’s grading) Chr villitis, parenchymal Number 0=none, Grade 1, 2, 3, 4, Fiona’s grading Granulomatous villitis Number 0=none, Grade 1, 2, 3, 4, Fiona’s grading Spec pathogenic agent Text N= no, L= listeria, C= CMV T= toxoplasma, C=candida, H=herpes... Decidual vessel fibrinoid Yes/No Yes=fibrinoid deposition in the decidual maternal vessels, No=there is no decidual ves.

fibrinoid Acute atherosis Yes/No Yes=acute atherosis in decidual vessels No=there is no acute atherosis Uteroplacental vessel throm Yes/No Yes=thrombus in the uteroplac.vessel is present No=there is no... Acute ch'amnionitis Number 0=no acute ch'amnionitis, 1=gr.1 scanty infiltration,2=gr.2 moderate, 3=gr.3 dense infilt. Chr ch'amnionitis Number 0=no chronic ch'amnionitis, 1=gr.1 scanty infiltration,2=gr.2 moderate, 3=gr.3 dense infilt. Amnion ep necrosis Yes/No Yes=amnionic epitel necrosis is present Amnion ep multilayering Yes/No Yes=amnionic epithelial multilayering is present Amnion ep squamous met Yes/No Yes=amnionic epith. squamous metaplasia is present Amnion ep vacuolisation Yes/No Yes=vacuolisation is present Pigmented macrophages Yes/No Yes=pigmented macrophages are present No= there are no pigmented macrophages Fe positive pigment Number 1=few, 2=easy to find, 3 =many, diffuse Fe negative pigment Number 1=few, 2=easy to find, 3 =many, diffuse Fetal chorionic throm Yes/No Yes=fetal chorionic thrombosis is present, No= there is no fetal chorionic thrombosis Deciduitis, acute Number 0=none, 1=scanty or scattered acute inflammatory cell infiltrate, 2=moderate Deciduitis, chr Number 0=none, 1=scanty or scattered chronic inflammatory cell infiltrate, 2=moderate Fetal cord throm Yes/No Yes=fetal cord vessel thrombosis is present, No=there is no cord vessel thrombosis Funisitis fetal end Number 0=no vasculitis, 1=vasculitis of one vessel, 2=two, 3=three vessels (presence of poly-s in the

vessel wall) Funisitis maternal end Number 0=no vasculitis, 1=vasculitis of one vessel, 2=two, 3=three vessels (presence of poly-s in the

vessel wall) Grading of funisitis Number 0=none, 1=part of the vessel wall is infiltrated, 2=through the vessel wall, 3=through the

umbilical cord Necrotising funisitis Yes/No Yes=necrotising funisitis can be observed, No=.. cannot be observed Embryonic remnants Yes/No Yes=embryonic remnants are observed, No=there are no embryonic remnants Second sac Yes/No Yes=embryonic remnants are observed, No=there are no embryonic remnants Angioma in the cord Yes/No Microscopic and/or macroscopic evidences of cord angioma Angioma in the placenta Yes/No Microscopic and/or macroscopic evidences of placental angioma Calcification X-ray Number 0=no, 1=focal, 2=diffuse Septal cyst Yes/No Yes=present

80

Macroscopic alterations Singelton Yes/No Twin Text DiDi=diamnionic, dichorionic DiMo=diamnionic, monochorionic MoMo=monoamniotic,

monochorionic Shape of the plac Text R=Round, O=Oval, S=Succenturiate,I= Irregular, CU=was cut into slices Pl Weight Number weight of trimmed placenta in grammes Disc length Number largest diameter of the placenta in mms Disc breadth Number Diameter, that drops a perpendicular on the length, at the middle of it. in mms Disc depth Number maximal depth of the placenta in mms Cord length Number the whole length of the cord that was submitted for pathological examination (in mms) Cord diameter Number the diameter of the cord measured on a non-pathologic region (in mms) Cord insertion Text C=central, P=paracentral,E=eccentric, M=marginal Velament Yes/No Yes=there is velamentous cord insertion, No=there is not velametous cord insertion Furcate Yes/No Yes=furcate insertion is present, No=there is no furcate insertion Cord vessels Number number of cord vessels Twist direction Text L=left twist direction, R=right twist direction LR=left and right twist direction Number of twists Number 0=threre is no twist, 1=the number of twists is normal 2=the number of twist is increased False knots Number 0=there are not false knots, any other number=number of false knots True knots Number 0=there are not false knots, any other number=number of true knots M insertion Text M=marginal membrane insertion,M/CM= marginal-circummarg. ins., CM=circummarginate

insertion, CM/CV=circummarrginate-circumvallate insertion, cCV=complete circumvallate insertion

Colour Text B=blue-grey, G=green, BR=brown Amnion nod Yes/No Yes=amnion nodosum is present, No=there is no amnion nodosum Subchorionic fibrin Number 0=there is no/ or normal, patchy subchorionic fibrin deposition is present, 1=mild increase of

subch.fibrin, 2=marked, diffuse increase of subch. fibrin Fetal vessel thr Yes/No Yes=macroscopic sign of large fetal vessel thrombosis is present, No=fetal vessel thrombosis

cannot be seen macroscopically Cyst Yes/No Yes=chorionic cyst is present, No=there is no chorionic cyst Mat surf Text C=complete maternal surface, I=incomplete maternal surface, CR=complete but ragged

maternal surface Retroplac clot Yes/No Yes= retroplacental clot is present, No=there is no retroplacental clot Clot size Number weight of retroplacental clot in grammes Clot site Text M=marginal, E=eccentric, C=central Intervillous thr Yes/No Yes=intervillous thrombosis is present, No=there is no intervillous thrombosis Mpx iv thromb Yes/No Yes=three or more intervillous thrombuses or haemorrhages are present No= multiplex

intervillous thrombuses are not present Thr size Number largest diameter of intervillous thrombus in mms Thr site Text M=marginal, E=eccentric, C=central Inf Yes/No Yes=macrscopic signs of old infarct are present, No=there is no sign of old infarct Inf size Number 0=there is no inft,1=microscopic size or less than 1cm, 2=the inf did not exceed 5%, 3=6- 10

%, 4=11- 20%, 5=21- 30%,6=30-..% Inf site Text M=marginal, E=eccentric, C=central IVFD Yes/No Y=intervillous fibrin deposition/fibrin plaque is macroscopically present, No= there is no

macroscopic IVFD Site of IVFD Text C=central, E=eccentric Size of IVFD Number the same as for "infarct" Marg fib pl Yes/No Yes=marginal fibrin plaque is present, No=... not present Size of marg fibr pl Number diameters in mms Second sac Yes/No Yes=second sac is present, No=there is no second sac present Fetus pap Yes/No Yes=Fetus papyraceous is present, No=there is no fetus papyraceous Non fibrin memb plaque Yes/No Yes=non- fibrin plaque (fetal remnants) in membrain is present No= non-fibrin plaque is not

present Fibrin plaque in mem Yes/No Yes= fibrin plaque in membranes is present, No=there was no fibrin plaque in the membranes X ray finding Yes/No Yes=evidences of vanished twin are present, No=there is no evidence of vanishing twin 4. Melléklet: Az adatbázisban használt változók definíciója

81

10. Irodalomjegyzék

1 Adamson SJ, Alessandri LM, Badawi N, Burton PR, Pemberton PJ, Stanley F.

Predictors of neonatal encephalopathy in full-term infants. BMJ 1995; 311(7005):598-602.

2 Aito H, Aalto KT, Raivio KO. Biphasic ATP depletion caused by transient oxidative exposure is associated with apoptotic cell death in rat embryonal cortical neurons. Pediatr Res 2002; 52(1):40-45.

3 Altshuler G. Some placental considerations related to neurodevelopmental and other disorders. J Child Neurol 1993; 8(1):78-94.

4 Australian and New Zealand Perinatal Societies. The origins of cerebral palsy. J Paediatr Child Health 1995; 31(4):284-289.

5 Bardales RH, Xie SS, Schaefer RF, Hsu SM. Apoptosis is a major pathway responsible for the resolution of type II pneumocytes in acute lung injury. Am J Pathol 1996; 149(3):845-852.

6 Barrington KJ, Finer NN. Treatment of bronchopulmonary dysplasia. A review. Clin Perinatol 1998; 25(1):177-202.

7 Becker LE. The nervous system. In: Stocker JT, Dehner LP, editors. Pediatric pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 374-376.

8 Bejar R, Wozniak P, Allard M, Benirschke K, Vaucher Y, Coen R et al. Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. I. Preterm infants. Am J Obstet Gynecol 1988; 159(2):357-363.

9 Benirschke K. Intrauterine death of a twin: mechanisms, implications for surviving twin, and placental pathology. Semin Diagn Pathol 1993; 10(3):222-231.

10 Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta. 4 ed. New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1999.

11 Bergh C, Moller A, Nilsson L, Wikland M. Obstetric outcome and psychological follow-up of pregnancies after embryo reduction. Hum Reprod 1999; 14(8):2170-2175.

12 Blair E, Stanley F. Aetiological pathways to spastic cerebral palsy. Paediatr Perinat Epidemiol 1993; 7(3):302-317.

13 Blair E, Stanley F. When can cerebral palsy be prevented? The generation of causal hypotheses by multivariate analysis of a case-control study. Paediatr Perinat Epidemiol 1993; 7(3):272-301.

14 Blair E, Stanley FJ. Cerebral palsy in low-birthweight infants. Dev Med Child Neurol 1988; 30(4):550-552.

82

15 Blaschke AJ, Staley K, Chun J. Widespread programmed cell death in proliferative and postmitotic regions of the fetal cerebral cortex. Development 1996; 122(4):1165-1174.

16 Budd SL. Mechanisms of neuronal damage in brain hypoxia/ischemia: focus on the role of mitochondrial calcium accumulation. Pharmacol Ther 1998; 80(2):203-229.

17 Burke CJ, Tannenberg AE. Prenatal brain damage and placental infarction--an autopsy study. Dev Med Child Neurol 1995; 37(6):555-562.

18 Chamnanvanakij S, Margraf LR, Burns D, Perlman JM. Apoptosis and white matter injury in preterm infants. Pediatr Dev Pathol 2002; 5(2):184-189.

19 Cheng Y, Deshmukh M, D'Costa A, Demaro JA, Gidday JM, Shah A et al. Caspase inhibitor affords neuroprotection with delayed administration in a rat model of neonatal hypoxic-ischemic brain injury. J Clin Invest 1998; 101(9):1992-1999.

20 Denbow ML, Cox P, Taylor M, Hammal DM, Fisk NM. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(2):417-426.

21 Doyle LW, Betheras FR, Ford GW, Davis NM, Callanan C. Survival, cranial ultrasound and cerebral palsy in very low birthweight infants: 1980s versus 1990s. J Paediatr Child Health 2000; 36(1):7-12.

22 Edwards AD, Yue X, Cox P, Hope PL, Azzopardi DV, Squier MV et al. Apoptosis in the brains of infants suffering intrauterine cerebral injury. Pediatr Res 1997; 42(5):684-689.

23 Erickson AM, de la Monte SM, Moore GW, Hutchins GM. The progression of morphologic changes in bronchopulmonary dysplasia. Am J Pathol 1987; 127(3):474-484.

24 Fawer CL, Calame A, Perentes E, Anderegg A. Periventricular leukomalacia: a correlation study between real-time ultrasound and autopsy findings. Periventricular leukomalacia in the neonate. Neuroradiology 1985; 27(4):292-300.

25 Ferrer I, Bernet E, Soriano E, del Rio T, Fonseca M. Naturally occurring cell death in the cerebral cortex of the rat and removal of dead cells by transitory phagocytes. Neuroscience 1990; 39(2):451-458.

26 Finer NN, Barrington KJ. Decision-making in delivery room resuscitation: a team sport. Pediatrics 1998; 102(3 Pt 1):644-645.

27 Fitzgerald P, Donoghue V, Gorman W. Bronchopulmonary dysplasia: a radiographic and clinical review of 20 patients. Br J Radiol 1990; 63(750):444-447.

28 Gaffney G, Flavell V, Johnson A, Squier M, Sellers S. Cerebral palsy and neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70(3):195-200.

29 Gaffney G, Squier MV, Johnson A, Flavell V, Sellers S. Clinical associations of prenatal ischaemic white matter injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994; 70(2):F101-F106.

83

30 Gannon CM, Wiswell TE, Spitzer AR. Volutrauma, PaCO2 levels, and neurodevelopmental sequelae following assisted ventilation. Clin Perinatol 1998; 25(1):159-175.

31 Gavriil P, Jauniaux E, Leroy F. Pathologic examination of placentas from singleton and twin pregnancies obtained after in vitro fertilization and embryo transfer. Pediatr Pathol 1993; 13(4):453-462.

32 Gilbert-Barness Eed. Potter's Pathology of the Fetus and Infant. St. Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Naples, New York, Philadelphia, Portland, Madrid, Mexico City, Singapore, Sydney, Tokyo, Wiesbaden: Mosby, 1997.

33 Golding J, Pembrey M, Jones R, ALSPAC Study Team. ALSPAC--the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. I. Study methodology. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15(1):74-87.

34 Grafe MR. Antenatal cerebral necrosis in monochorionic twins. Pediatr Pathol 1993; 13(1):15-19.

35 Grafe MR. The correlation of prenatal brain damage with placental pathology. J Neuropathol Exp Neurol 1994; 53(4):407-415.

36 Gross SJ, Iannuzzi DM, Kveselis DA, Anbar RD. Effect of preterm birth on pulmonary function at school age: a prospective controlled study. J Pediatr 1998; 133(2):188-192.

37 Hutton JL, Cooke T, Pharoah PO. Life expectancy in children with cerebral palsy. BMJ 1994; 309(6952):431-435.

38 Iida K, Takashima S, Takeuchi Y, Ohno T, Ueda K. Neuropathologic study of newborns with prenatal-onset leukomalacia. Pediatr Neurol 1993; 9(1):45-48.

39 Jauniaux E, Elkazen N, Leroy F, Wilkin P, Rodesch F, Hustin J. Clinical and morphologic aspects of the vanishing twin phenomenon. Obstet Gynecol 1988; 72(4):577-581.

40 Johnston MV. Hypoxic and ischemic disorders of infants and children. Lecture for 38th meeting of Japanese Society of Child Neurology, Tokyo, Japan, July 1996. Brain Dev 1997; 19(4):235-239.

41 Keeling JWed. Fetal and Neonatal Pathology. 3nd ed. London, Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, Milan, Paris, Singapore, Tokyo: Springer-Verlag, 2001.

42 Khong TY. A topographical and clinical approach to examination of the placenta. Pathology 2001; 33(2):174-186.

43 Kraus FT. Cerebral palsy and thrombi in placental vessels of the fetus: insights from litigation. Hum Pathol 1997; 28(2):246-248.

44 Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: cerebral thrombi and infarcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol 1999; 30(7):759-769.

84

45 Kresch MJ, Christian C, Wu F, Hussain N. Ontogeny of apoptosis during lung development. Pediatr Res 1998; 43(3):426-431.

46 Kuida K, Haydar TF, Kuan CY, Gu Y, Taya C, Karasuyama H et al. Reduced apoptosis and cytochrome c-mediated caspase activation in mice lacking caspase 9. Cell 1998; 93(3):325-337.

47 Landy HJ, Weiner S, Corson SL, Batzer FR, Bolognese RJ. The "vanishing twin": ultrasonographic assessment of fetal disappearance in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 1986; 155(1):14-19.

48 Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B et al. Practice guideline for examination of the placenta: developed by the Placental Pathology Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1997; 121(5):449-476.

49 Larroche JC, Droulle P, Delezoide AL, Narcy F, Nessmann C. Brain damage in monozygous twins. Biol Neonate 1990; 57(5):261-278.

50 MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 2004; 319(7216):1054-1059.

51 Manzur A, Goldsman MP, Stone SC, Frederick JL, Balmaceda JP, Asch RH. Outcome of triplet pregnancies after assisted reproductive techniques: how frequent are the vanishing embryos? Fertil Steril 1995; 63(2):252-257.

52 Marton T, Hargitai B, Patkos P, Csapo Z, Szende B, Papp Z. A fetopathologiai feldolozás gyakorlata. Orv Hetil 1999; 140(25):1411-1416.

53 Murphy DJ, Sellers S, MacKenzie IZ, Yudkin PL, Johnson AM. Case-control study of antenatal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton babies. Lancet 1995; 346(8988):1449-1454.

54 Naeye RL, Peters EC, Bartholomew M, Landis JR. Origins of cerebral palsy. Am J Dis Child 1989; 143(10):1154-1161.

55 Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy. Multivariate analysis of risk. N Engl J Med 1986; 315(2):81-86.

56 Northway WHJr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967; 276(7):357-368.

57 O'Shea M, Savitz DA, Hage ML, Feinstein KA. Prenatal events and the risk of subependymal/intraventricular haemorrhage in very low birthweight neonates. Paediatr Perinat Epidemiol 1992; 6(3):352-362.

58 Pharoah PO, Adi Y. Consequences of in-utero death in a twin pregnancy. Lancet 2000; 355(9215):1597-1602.

85

59 Pharoah PO, Cooke RW. A hypothesis for the aetiology of spastic cerebral palsy--the vanishing twin. Dev Med Child Neurol 1997; 39(5):292-296.

60 Ramsay PL, O'Brian Smith E, Hegemier S, Welty SE. Early clinical markers for the development of bronchopulmonary dysplasia: soluble E-Selectin and ICAM-1. Pediatrics 1998; 102(4 Pt 1):927-932.

61 Redline RW, O'Riordan MA. Placental lesions associated with cerebral palsy and neurologic impairment following term birth. Arch Pathol Lab Med 2000; 124(12):1785-1791.

62 Redline RW, Pappin A. Fetal thrombotic vasculopathy: the clinical significance of extensive avascular villi. Hum Pathol 1995; 26(1):80-85.

63 Redline RW, Wilson-Costello D, Borawski E, Fanaroff AA, Hack M. Placental lesions associated with neurologic impairment and cerebral palsy in very low-birth-weight infants. Arch Pathol Lab Med 1998; 122(12):1097-1098.

64 Redline RW, Wilson-Costello D, Borawski E, Fanaroff AA, Hack M. The relationship between placental and other perinatal risk factors for neurologic impairment in very low birth weight children. Pediatr Res 2000; 47(6):721-726.

65 Resch B, Vollaard E, Maurer U, Haas J, Rosegger H, Muller W. Risk factors and determinants of neurodevelopmental outcome in cystic periventricular leucomalacia. Eur J Pediatr 2000; 159(9):663-670.

66 Rodriguez-Gonzalez M, Serra V, Garcia-Velasco JA, Pellicer A, Remohi J. The "vanishing embryo" phenomenon in an oocyte donation programme. Hum Reprod 2002; 17(3):798-802.

67 Ryan RM, Mineo-Kuhn MM, Kramer CM, Finkelstein JN. Growth factors alter neonatal type II alveolar epithelial cell proliferation. Am J Physiol 1994; 266(1Pt 1):L17-L22.

68 Scott RJ, Hegyi L. Cell death in perinatal hypoxic- ischaemic brain injury. Neuropathol Appl Neurobiol 1997; 23(4):307-314.

69 Skolnick A. New ultrasound evidence appears to link prenatal brain damage, cerebral palsy. JAMA 1991; 265(8):948-949.

70 Spinillo A, Fazzi E, Stronati M, Ometto A, Capuzzo E, Guaschino S. Early morbidity and neurodevelopmental outcome in low-birthweight infants born after third trimester bleeding. Am J Perinatol 1994; 11(2):85-90.

71 Squier M, Keeling JW. The incidence of prenatal brain injury. Neuropathol Appl Neurobiol 1991; 17(1):29-38.

72 Stahlman MT, Gray ME, Whitsett JA. Expression of thyroid transcription factor-1(TTF-1) in fetal and neonatal human lung. J Histochem Cytochem 1996; 44(7):673-678.

73 Taylor DL, Edwards AD, Mehmet H. Oxidative metabolism, apoptosis and perinatal brain injury. Brain Pathol 1999; 9(1):93-117.

86

74 Watterberg KL, Carmichael DF, Gerdes JS, Werner S, Backstrom C, Murphy S. Secretory leukocyte protease inhibitor and lung inflammation in developing bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1994; 125(2):264-269.

75 Wu YW, Colford JM, Jr. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy: A meta-analysis. JAMA 2000; 284(11):1417-1424.

76 Yoon BH, Kim CJ, Romero R, Jun JK, Park KH, Choi ST et al. Experimentally induced intrauterine infection causes fetal brain white matter lesions in rabbits. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(4):797-802.

77 Yoshida K, Soma H. Outcome of the surviving cotwin of a fetus papyraceus or of a dead fetus. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1986; 35(1-2):91-98.

87

11. A témában megjelent publikációk jegyzéke

? Hargitai B., Szabó V., Hajdú J., Pataki M., Farid P., Papp Z., Szende B.

Apoptosis in various organs of preterm infants: histopathologic study of lung,

kidney, liver, and brain of ventilated infants. Pediatr Res. 2001. 50: 110-4

? Hargitai B., Szabó V., Cziniel M., Hajdú J., Papp Z., Szende B., and Sergi

C.: Human brain of preterm infants after hypoxic-ischaemic injuries: no

evidence of a substantial role for apoptosis by using a fine-tuned ultrasound-

guided neuropathological analysis. Brain and Dev 2004. 26: 30-36

? Hargitai B., Marton T., Cox P.: BEST PRACTICE NO 178: Examination of

the human placenta J Clin Path 2004. 57: 785-792

? Hargitai B., Marton T.: Perinatális Pathologia. Kopper L., Schaff Zs.(szerk.):

Pathologia, Medicina, Budapest 2004.

12. Egyéb közlemények

? Szende B., Tímár F., Hargitai B.: Olive oil decreases liver damage in rats

caused by carbon tetrachloride (CCl4). Exp Toxic Pathol 1994.46:355-59.

? Kendrey G., Szende B., Lapis K., Marton T., Hargitai B., Roe F.J.C., Lee

P.N.: Misdiagnosis of lung cancer in a 2000 consecutive autopsy study in

Budapest. Gen Diagn Pathol 1995/96.141:169-78.

88

? Rigó J. jr., Hajdú J., Hargitai B., Varga I., Hidvégi J.: A Ballantyne

syndroma és a praeeclampsia kapcsolata. Magyar Noorvosok Lapja

1999.62:299-302.

? Marton T., Hargitai B., Patkós P., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: A

fetopathologiai feldolgozás gyakorlata. Orv. Hetil. 1999.140:1411-16.

? Marton T., Hargitai B., Boze T., Tankó A., Csapo Z., Szende B., Papp Z.: Az

elso trimeszterbeli vetélések morfológiai háttere. Orv. Hetil. 2003.144:1185-

98.

? Magenheim R., Than N., Hargitai B., Rigó J. jr.: Harmadik trimeszterben

diagnosztizált extrém magas alkalikus foszfatáz szérumszint

szövõdménymentes terhességben. Magyar Noorvosok Lapja 2003.66:297-

300.

? Boronkai A., Than NG., Magenheim R., Bellyei S., Szigeti A., Deres P.,

Hargitai B., Sumegi B., Papp Z., Rigo J. Jr.: Extremely high maternal

alkaline phosphatase serum concentration with syncytiotrophoblastic origin J

Clin Pathol 2005.58:72–76.

? Hargitai B., Csabai L., Bán Z., Hetényi I., Szucs I., Varga Sz., Papp Z.: Rare

case of exomphalos complicated with umbilical cord teratoma in a fetus with

trisomy 13. Fetal Diagn Ther. (elfogadva)

89

13. A témában megjelent idézheto absztraktok

? Degrell P., Hargitai B., Szücs A., Szende B. (1999): Apoptosis in

myocardial infarction and in myocardium of premature infants. Cardiologica

Hungarica. Cardiological abstract, page 56

? Hargitai B., Degrell P., Szabó V., Szende B. (1999): Apoptosis in various

organs of preterm infants. 1999, Belfast, PPS meeting.

? Hargitai B., Porter H.J., Golding J., Berry P.J. (2002): Association between

fetal thrombopathic lesions and villitis of unknown origin. 2002, York,

BRIPPA meeting

? Hargitai B., Porter H.J., Emond A., Golding J., Berry P.J. (2002): Cerebral

palsy and vanishing twin phenomenon: histopathological study of placentas.

2002, Rome PPS meeting Pediatr Dev Pathol. 2003.6:193.

14. Egyéb idézheto absztraktok

? Marton T., Nagy B., Hargitai B., Tóth-Pál E., Csapó Zs., Papp Z. (1998):

Neural tube defect and 677 T-C mutation of methylenetetrahydrofolate

reductase in the Hungarian population. Clin. Exper. Pathol. 46:563.

? Csikós M., Kohalmi B., Hargitai B., Kárpáti S., Horváth A. (1999): Severly

damaged amorphous components of skin elastic tissue in a congenital

recessive cutis laxa, J Invest Dermatol 113: (3): 452

90

? Marton T., Csabay L., Hajdú J., Hargitai B., Csapó Zs., Papp Z. (1999):

Prenatally diagnosed umbilical haemangioma of an otherwise healty new

born. Virchows Arch. 435:306.

? Hargitai B., Cesko I., Hajdú J., Marton T., Papp Z. (1999): Atrioventricular

canal defect associated with trisomies others than trisomy 21. Virchows

Arch. 435:305.

? Csikós M., Kohalmi B., Hargitai B., Kárpáti S., Horváth A. (2000):

Angeborene recessive vererbte Cutis laxa mit ungewöhnlicher, schwerer

Myopathie. Zeirschrift für Hautkrankheiten H+G 1: (75): 59