jaargang 2 | nummer 3 • juni 2010 | psychopraktijk � 13

trefwoorden: kortdurende psychologi-sche interventies, eerste-

lijnszorg, protocol

De laatste jaren is er veel meer aandacht gekomen voor

de eerstelijns-GGZ. Terecht. De GGZ in haar huidige

vorm biedt tweedelijnszorg en is daarmee niet goed

toegerust om te voldoen aan de toenemende vraag

naar goede eerstelijnszorg. Dit heeft onder andere tot gevolg dat

een patiënt met psychische klachten vaak geen hulp zoekt of niet

de juiste hulp vindt. Daarnaast is de GGZ in de ogen van patiën-

ten niet populair. Ze is te anoniem, moeilijk bereikbaar, heeft een

negatief imago en werkt stigmatiserend. Veel van deze belem-

meringen kunnen worden opgeheven door in of dicht achter de

eerste lijn, volgens een stapsgewijs protocol, kortdurende

behandelingen aan te bieden aan patiënten met

psychische problematiek. Het protocol kan wor-

den gebruikt bij patiënten met milde tot matig

ernstige klachten. Het is gebaseerd op drie

theoretische pijlers:

- De demoralisatiehypothese van Jerome

Frank2. Deze hypothese gaat ervan uit

dat mensen pas hulp zoeken als alle

pogingen die ze hebben ondernomen om

hun problemen op te lossen vruchteloos

blijken. Hierdoor raken ze gedemorali-

seerd met verlies van veerkracht en vitali-

teit als gevolg.

- Het concept van ‘shared decision making’ van

Lazare en Eisenthal3. Dit concept is algemeen

aanvaard in de somatische gezondheidszorg. Het is ge-

baseerd op het gegeven dat de therapietrouw van patiënten, en

daarmee het behandeleffect toeneemt als de hulpverlener de

patiënt betrekt in zijn analyses en besluitvorming.

- Cognitieve herstructurering en gedragsexperimenten. Volgens

een meta-analyse4 zijn cognitieve herstructurering en het sti-

muleren tot nieuw gedrag de belangrijkste en meest bepalende

elementen van een geslaagde gedragstherapie.

Wij moeten naar de patiëntIn 2001 startte in Zeeland een pilot: hulpverleners uit de tweede-

lijns-GGZ gingen hun werk doen in de praktijk van een huisarts.

Als patiënten niet naar ons komen, dan moeten wij naar de

patiënt, zo was het motto. De opdracht aan de hulpverleners was

drieledig:

- doe, op verwijzing van de huisarts, screenings;

- behandel zoveel mogelijk zelf in de praktijk van ‘je huisarts’

met directieve interventies;

- motiveer patiënten met complexe klachten voor een doorver-

wijzing naar de tweedelijns-GGZ en faciliteer dat.

De pilot werd snel structureel, omdat ze door alle betrokkenen

als een succes werd ervaren. Er was sprake van vlotte doorver-

wijzing; korte lijnen; tevreden patiënten en (volgens de

huisartsen) zinvolle en effectieve behandelingen.

Het succes had ook bijwerkingen. Anderen,

bijvoorbeeld schooldecanen wilden ook bij

deze praktische werkwijze aansluiten en de

deelnemende huisartsen verwezen meer

patiënten dan voorheen.

Geconfronteerd met de groei van het aan-

tal verwijzingen toonden verzekeraars

zich terughoudend. Ook zij zijn gebonden

aan budgetten en niet in staat om zonder

meer productie-afspraken aan te passen.

De stelling ‘aanbod schept vraag’ is snel ge-

poneerd, maar gaat niet op als men epidemio-

logische gegevens (ESEMeD) erbij haalt. Uit die

cijfers5 blijkt dat op jaarbasis 8% van de bevolking

lijdt aan psychische klachten die:

- vallen binnen de definities van de DSM

- langer bestaan dan 6 maanden

Met het zogeheten generalistisch behandelprotocol kunnen mensen met lichte tot matig ernstige psychische klachten (ongeveer twee derde van de aanmeldingen in de huidige GGZ) in de eerste lijn goed worden gehol-pen. In deze bijdrage volgt een beknopte beschrijving van dit protocol mede aan de hand van een casus1. door Paul Rijnders, Els Heene, Sara Debruyne & Nathalie Haeck

Kortdurende psychologische interventies voor de eerste lijn

Artikel

Drs.�P.�Rijnders,�GZ-�en�klinisch�psycholoog,�directeur�behandelzaken�

bij�Indigo�Zeeland�te�Goes�(Rijnders@indigozeeland.nl);�E.�Heene,�PhD.,�

GZ-psycholoog�en�drs.�S.�Debruyne,�psycholoog,�beiden�werkzaam�bij�

Indigo�Zeeland�te�Terneuzen�en�bij�de�vakgroep�experimenteel-klinische�

en�gezondheidspsychologie�van�de�Universiteit�Gent�te�Gent;�Drs.�N.�

Haeck,�psycholoog,�werkzaam�bij�Indigo�Zeeland�te�Terneuzen�en�in�een�

eerstelijns�praktijk�te�Oudenaarde�(België).

De GGZ is te anoniem, moei-lijk bereikbaar en heeft een negatief

imago.

14 psychopraktijk | jaargang 2 | nummer 3 • juni 2010

- leiden tot disfunctioneren in minstens één relevant levensdo-

mein

- aanleiding zijn tot behoefte aan hulp.

In Nederland - net als in de meeste Europese landen - komt

minder dan de helft van deze patiënten in behandeling bij de

GGZ. Kortom, een andere positie van de GGZ leidt niet zozeer tot

een toenemende vraag, maar vooral tot het zichtbaar worden van

een al bestaande vraag. Meer budget voor de GGZ zou hierop een

antwoord kunnen zijn, maar een andere werkwijze blijkt ook het

proberen waard.

Word uw eigen dokterHet protocol is gebaseerd op het KOP-model6. Hierin worden

klachten (K) beschouwd als het gevolg van een wisselwerking tus-

sen omstandigheden (O) en de persoonlijke stijl (P) waarmee de

patiënt op die omstandigheden reageert. Anders gezegd: klachten

zijn het resultaat van de interactie tussen externe factoren die als

belastend worden ervaren, zogeheten stressoren, en de stereo-

tiepe gewoontes of het persoonlijk functioneren (copingstijl) van

de patiënt. De balans tussen belastende omgevingsfactoren (O)

en persoonlijk functioneren (P) kan zo ver uit het lood slaan dat

er klachten (K) ontstaan. Om dit inzichtelijk te maken wordt de

formule K = O x P gebruikt.

Met het protocol wordt de patiënt geholpen om weer overzicht en

controle te krijgen over de situatie waarin hij zich bevindt en de

rol die hij daarin speelt. Dat houdt in:

1. De therapeut gaat samen met de patiënt op zoek naar de sa-

menhang tussen klacht (K), omstandigheden (O) en persoonlijke

stijl (P). Hierdoor wordt inzicht gekregen in het proces dat ten

grondslag ligt aan de klacht.

2. De therapeut gaat samen met de patiënt op zoek naar oplos-

singen waarmee de actuele tegenslagen of stressverwekkende

gebeurtenissen, ofwel de omstandigheden (O), onder controle

kunnen worden gebracht.

3. De therapeut gaat samen met de patiënt na of het huidige

gewoonte- of reactierepertoire, ofwel de persoonlijke stijl (P),

adequaat is of moet worden aangepast, en zo ja, hoe dat het beste

kan gebeuren, en wel zodanig dat de klacht vermindert.

Dit protocol beslaat drie fasen met maximaal acht stappen. De fa-

sen bepalen de globale structuur van de behandeling. In de stap-

pen wordt de structuur verder uitgediept. Uit onderzoek7 blijkt

deze werkwijze in kortere tijd hetzelfde behandelresultaat op te

leveren als de gangbare werkwijzen bij vergelijkbare klachten.

Naast de hiervoor al genoemde ingrediënten maken ‘meten’ en

‘terugvalpreventie’ expliciet deel uit van het protocol. De stap-

pen kunnen één voor één per zitting worden gezet waardoor de

behandeling precies acht sessies in beslag neemt. Soms kan het

sneller, soms moet het iets langzamer. Ook blijkt het niet altijd

nodig om het hele traject af te leggen. Sommige patiënten hebben

aan enkele stappen genoeg om daarna op eigen kracht verder te

gaan. Een stelling die 18 jaar geleden al door Hutschemaekers8 is

geponeerd. In kader 1 worden de stappen van het protocol weer-

gegeven.

Een voorbeeld: de heer PieterseDe heer Pieterse is 35 jaar oud. Hij kwam bij zijn huisarts met

de vraag om een slaapmiddel. Op doorvraag van de huisarts

bleken er in het leven van de patiënt een aantal gebeurtenissen

te hebben plaatsgevonden. Dat deed de huisarts besluiten om ge-

sprekken met een psycholoog te starten en nog even te wachten

met medicatie. Aldus geschiedde. We volgen hieronder de stappen

van het protocol.

STAP 1. Overzicht herstellenIn de eerste sessie wordt met de patiënt het probleem/de klacht in

kaart gebracht. Dit gebeurt met behulp van het differentiatie- of

KOP schema (zie tabel 1).

Met behulp van dit schema worden de klachten van de patiënt

gedifferentieerd in de manifestaties ervan (K = klachten), de

uitlokkende factoren (O = omstandigheden) en de wijze waarop

men gewoonlijk met (veranderende) omstandigheden omgaat (P =

persoonlijke stijl).

Bij de heer Pieterse imponeerde in zijn verhaal een recent conflict

met zijn ouders. Hij en zijn vrouw hadden -tegen het advies van

zijn ouders- een huis gekocht. Zijn ouders hadden hierop alle

contact verbroken. Dat vrat aan hem. Hij lag er wakker van. Met

zijn zus en andere familieleden was het contact goed gebleven. Zij

steunden hem en zeiden dat ze de reactie van zijn ouders bela-

chelijk vonden. Toch bleef het knagen. Temeer omdat hierdoor de

toertochten op de motor die hij vaak met zijn vader maakte niet

meer doorgingen.

Verder was zijn vrouw recent bevallen van een gezonde zoon. Het

vaderschap bracht naast vreugde ook zorgen over de toekomst

met zich mee. Die neiging tot zich snel zorgen maken (P) herkende

de heer Pieterse als iets wat echt kenmerkend voor hem was. Hij

werkte in de bouw. Dagelijks werk en in de vrije tijd klussen in het

nieuwe huis vond hij wel een belasting, maar hij vond dat dat tot

zijn verantwoordelijkheid hoorde. Hij deed het graag. In het eerste

gesprek worden de verschillende onderdelen van het differentia-

tieschema in kaart gebracht. Bij de heer Pieterse leidde dit tot de

volgende invulling (zie tabel 2).

1 De fases en de stappen in het protocolVoormeting

Fase 1

Stap�1:�Overzicht�herstellen

Stap�2:�Samenhang�zichtbaar�maken

Stap�3:�Doelen�formuleren/opstellen�behandelplan

Tussenmeting

Fase 2

Stap�4:�Gewoontegedrag�en�alternatieven

Stap�5:�Gedragsverandering�door�imitatie

Stap�6:�Gedragsverandering�door�denkkracht

Stap�7:�Gedachten�uitdagen

Fase 3

Stap�8:�Afsluiten�en�terugvalpreventie

Tabel 1 Differentiatie- of KOP-schema

� Beschrijving� Doelen�� Behandelplan

Klachten� � �

Omstandigheden� � �

Persoonlijke�stijl�

jaargang 2 | nummer 3 • juni 2010 | psychopraktijk � 15

Dit ingevulde schema wordt altijd aan de patiënt meegegeven.

Patiënt wordt hierbij gevraagd om er thuis nog eens rustig naar

te kijken en erover na te denken. Ook wordt gevraagd om er zo

mogelijk met de partner of een andere vertrouwenspersoon over

te praten. Het levert wellicht extra informatie op, die kan worden

gebruikt in de behandeling. Ook wordt gevraagd om vragen of

ideeën die in de loop van de tijd tussen dit gesprek en het vol-

gende opdoemen, te noteren. Ze kunnen in het volgende gesprek

worden beantwoord. Naast dit ‘huiswerk’ worden soms ook an-

dere opdrachten, vaak in de sfeer van observaties meegegeven.

STAP 2. Samenhang zichtbaar makenIn de tweede stap wordt met de patiënt gezocht naar een verkla-

rende samenhang van de ingrediënten van het differentiatiesche-

ma. Dit is de aanzet tot een beschrijvende diagnose waarin wordt

gekeken hoe de klachten kunnen worden verklaard door veran-

derende omstandigheden (conflicten, verlies, tegenslagen, etc.)

en de manier (persoonlijke stijl) waarmee men in het algemeen

met veranderende omstandigheden omgaat (aanpakken of bij de

pakken neerzitten; doemdenken of oplossingen zien; vechten of

vluchten; zich isoleren of steun mobiliseren).

De samenhang wordt weergegeven in de formule: K = O x P. Bij

de heer Pieterse was dat als volgt: ‘Mogelijk worden uw huidige

slaapproblemen veroorzaakt door de gebeurtenissen die we hier-

voor hebben besproken en door het feit dat u in uw manier van

aanpakken meer kiest voor: je bij de feiten neerleggen; doem-

denken en de toekomst eerder zwart inzien; alles inslikken (iets

waarvan ook uw zus al zei ‘dat je te veel over je liet lopen’).’ Als

de patiënt zich in zo’n samenhangende beschrijving kan vinden

wordt in stap 3 besproken welke doelen er aan de elementen

kunnen worden gekoppeld en op welke manier we gaan proberen

deze doelen te realiseren.

STAP 3. Doelen formulerenBij de heer Pieterse werd in de dialoog over zijn functioneren

duidelijk dat zijn assertieve vermogens wat mager waren ontwik-

keld. Zijn neiging daarentegen zich zorgen te maken leek erg

sterk te zijn ontwikkeld. Mogelijk waren dit factoren die hem -nu

er hem nogal veel tegelijk overkwam- parten speelden. Een doel

-gekoppeld aan de factor P- werd daardoor leren wat assertiever

op te treden. Daarnaast werd als tweede doel (K) geformuleerd:

beter slapen door middel van het aanpassen van de slaaphygiëne.

Op die manier leiden herkregen overzicht, samenhang en samen

geformuleerde doelen tot een concreet behandelplan waarin de

patiënt zoveel mogelijk zelf aan de slag gaat.

Op dat moment (het afsluiten van fase I) zijn verschillende opties

mogelijk: op de ingeslagen weg doorgaan met fase II; een preven-

tieprogramma zelf thuis uitproberen; afsluiten omdat de patiënt

voldoende mogelijkheden ziet om met behulp van zijn omgeving

de doelen te realiseren.

Tabel 2 Eerste kolom van het differentiatieschema van de heer Pieterse

Beschrijving

klachten� -Slaapprobleem

� -Moe

� -Lusteloos

� -Neiging�om�zich�terug�te�trekken�en�bij�de�pakken�

neer�te�zitten.� �

Omstandigheden� -Nieuw�huis

� -Conflict�met�ouders�en�daardoor�verlies�van�ont-

spannende�bezigheid�(motorrijden�met�vader)

� -Gezinsuitbreiding

� -Elke�dag�klussen� �

Persoonlijke stijl� -Afwachtend

� -Perfectionist

� -Snel�bang�het�verkeerd�gedaan�te�hebben

� -Iemand�die�zijn�emoties�eerder�inslikt�dan�uit

� -Iemand�die�de�toekomst�eerder�somber�dan�vol�

optimisme�tegemoet�ziet.�

16 psychopraktijk | jaargang 2 | nummer 3 • juni 2010

Bij de heer Pieterse werd naast slaaphygiëne gekozen om in de

tweede fase verder te werken aan gedragsverandering: met cogni-

tieve en gedragstherapeutische technieken, zou zijn assertiviteit

op een hoger peil worden gebracht. Deze technieken worden in

een aantal volgende stappen uitgewerkt, evenals bij het afsluiten

van de terugvalpreventie.

De standaard en modificatiesDe behandeling van de heer Pieterse waarvan hier de eerste

fase is beschreven is een voorbeeld van het standaardmodel

van ‘kortdurende psychologische interventies’. Bij een

aantal doelgroepen (mensen met lichamelijk

onverklaarde klachten, echtparen, kinde-

ren, allochtonen, etc.) wordt de standaard

aangepast aan de specifieke kenmerken

van de doelgroep en wordt het model in

meer of minder gemodificeerde vorm

aangeboden. Bij de behandeling van

kinderen, waarbij meestal ook de ouders

een rol spelen worden vaak meerdere

differentiatieschema’s (van het kind en

van de ouders) naast elkaar opgesteld en

in hun onderling functioneren met elkaar

vergeleken9. Hierbij horen ook nog twee

stappenplannen: een voor de behandeling van

volwassenen en een voor de behandeling van

kinderen en jeugdigen. Voor de patiënt is een werk-

boek beschikbaar dat het stappenplan precies volgt. De patiënt

kan zo thuis nalezen wat er is besproken en kan de bijbehorende

oefeningen herhalen.

De generalist naast de specialistPatiënten met milde tot matig ernstige klachten10 hebben gemid-

deld evenveel baat bij een behandeling die gericht is op het verbe-

teren van de coping, het oplossingsvermogen en de zelfredzaam-

heid. Zo’n behandeling richt zich minder exclusief op de klacht an

sich, maar meer op (het versterken van) de hanteringsmogelijkhe-

den van de patiënt. Ze is dus meer generiek dan specifiek.

We pleiten dan ook voor een herordening van de GGZ, waarbij

meer plaats wordt ingeruimd voor generalisten. Hiermee bedoelen

we dat -voor het bieden van hulp bij veelvoorkomende, niet -com-

plexe problemen- een aanbod wordt gecreëerd dat laagdrempelig

is en goed bereikbaar, waarbij het aanbod zo is georganiseerd dat

de klant met een standaardpakket, een goede gebruiksaanwijzing,

duidelijke adviezen en een helpdesk adequaat wordt geholpen en

vooral wordt gestimuleerd zelf aan de slag te gaan.

Dit houdt verder in dat hulpverleners een breed veld van klachten

kunnen bedienen, maar ook weten waar de grenzen van hun mo-

gelijkheden liggen. In dat geval moeten ze kunnen verwijzen naar

de specialist die zich op enige afstand van de eerste lijn bevindt.

Als gevolg van verlaging van de drempel zijn mensen eerder be-

reid een verwijzing naar de GGZ te accepteren. Vroeger ingrijpen

in het ziekteproces wordt daardoor mogelijk. Op die manier start

de hulpverlening op het moment dat men die nodig heeft, met

een snellere behandeling voor meer mensen. Uit onderzoek11

blijkt dat dergelijke behandelingen bij een aanzienlijk deel van de

patiënten met psychische klachten met succes kunnen worden

toegepast.

Tot slotOm dit te bereiken is een grondige reorganisatie van de struc-

tuur van de GGZ nodig. Ook zijn er criteria nodig waarop de

keuze voor een behandeling in de eerste of in de tweede lijn, door

de generalist of door de specialist kan worden gemaakt. In een

aantal regio’s wordt inmiddels (soms op ruime schaal) gewerkt in

een constructie waarin meer GGZ-capaciteit in en voor de eerste

lijn beschikbaar is. De afstemming tussen die generalisten en de

specialisten, tussen de eerste en de tweede lijn in de GGZ verloopt

echter nog lang niet ideaal. Criteria voor indicatiestelling zijn al

getoetst, met een beslisboom voor de huisarts of GGZ-me-

dewerker om te bepalen of de voorwaarden voor kort-

durende behandeling aanwezig zijn12. Dergelijk

onderzoek draagt bij aan het optimaliseren en

gebruiksvriendelijker maken van de klinische

praktijk. Daar hebben zowel de patiënt, de

behandelaar als de zorgverzekeraar baat bij.

Noten1 Dit artikel is gebaseerd op: Rijnders P & Heene E (red) Kortdurende psy-

chologische interventies voor de eerste lijn (Amsterdam: Uitgeverij Boom), dat deze maand verschijnt

2 Frank JD (1991) Persuasion and healing. A comparative study of psychothe-rapy (3th ed.). Baltimore: John Hopkins University Press

3 Lazare A & Eisenthal S (1979) Outpatient psychiatry diagnosis and treat-ment. Baltimore/London: Williams & Wilkins

4 Waller G (2008) Evidence based treatment and therapist drift. Behaviour research and therapy. 47 (2): 1-9

5 Alonso J ea (2004) Use of mental health services in Europe. Results from the European study on the epidemiology of mental disorders (ESEMeD) project. Acta psychiatrica Scandinavica 109: 47-54

6 Rijnders P ea (2002) Kortdurende behandeling in de GGZ: De praktijk. Hou-ten: Bohn Stafleu Van Loghum

7 Straten A van ea (2006) Stepped care versus matched care for mood and anxiety disorders: A randomized trial in routine practice. Acta psychiatrica Scandinavica 113: 468-476

8 Sande R van der ea (1992) Vraag en aanbod in de RIAGG. Utrecht: NCGV9 Een belangrijk deel van Kortdurende psychologische interventies voor de

eerste lijn (zie noot 1) wordt besteed aan de beschrijving van de gemodi-ficeerde vormen van het standaardmodel

10 Het gaat het om de helft tot twee derde van de instroom in de GGZ. Zie: Orden M van ea (2009) Collaborative mental health care versus care as usual in a primary care setting: a randomised controlled trial. Psy-chiatric services 60: 74-79; Cuijpers P (2006) De toekomst komt vanzelf. De belofte van preventieve en vroege psychologische behandelingen. Tijdschrift voor psychotherapie 37: 7-20

11) Van Straten ea (2006), zie noot 7; Van Orden ea (2009), zie noot 1012 Boone F (2010) Het effect van het gebruik van een stroomdiagram generalisti-

sche-specialistische psychiatrie door huisartsen (in voorbereiding)

Meten en terugvalpreventie maken expliciet deel uit van het

protocol.