Upload
dinhdat
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KRÆFTBEHANDLING I DANMARK ANNO 2018
Landskursus 2018
Hotel Nyborg Strand
22. september 2018
Læge Christina Ruhlmann
JERES ØNSKER…
• Onkologi set i et historisk perspektiv.
• Behandlingsforløb. Når sygdommen rammer, hvilket forløb har patienten i vente?
• Forskellige cancerformer og behandlinger.
• Biologisk medicin; hvornår anvendes det?
• Hvordan hjælper vi patienterne bedst i almen praksis?
• Hvilke tilbud skal patienten tilbydes, og hvad bør vi som konsultationssygeplejersker være opmærksomme på, når vi møder patienten?
VORES PROGRAM…
• Onkologiens historie – et overblik
• Kræft i tal
• Kræft og helbredelse
• Den rivende udvikling af behandlinger
• Supportive care
ONKOLOGI
• Onkologi
– Onkos (græsk) = knude eller svulst
– Logi = læren om
• Cancer (latin for krebs/krabbe)
– Carcinoma (latin) fra karkinoma (græsk)
• Karkinos (krabbe) + oma (hævelse)
ONKOLOGISK TIDSLINJE
3000 f.kr.
Kræft som en sygdom
beskrives.
400 f.kr.
Hippocra-tes
anvendte ordet
‘carcin-oma’.
Ca. år 0
Celsus anvendte ordet ‘cancer’.
1700-tallet
De første patologi-studier og
tidlig kræft-
forskning
1800-tallet
Mikro-skopi og
epidemio-logiske studier
Anæstesi fra 1846 – operation
er!
1913
Første radium-station i
DK.
1940’erne
Kemo-terapiens
ara begynder.
1990’erne og til nu
Immun-terapi,
targeteret behand-ling og
udvikling af
strålebe-handling.
Cases in millions
Source: Globocan 2008
There will be a 100% increase in new cancer cases from 2000-2030, mainly due to the ageing of populations
DK 2001: 27.654 DK 2010: 35.563 Increase: 29% 2000 2030
GLOBAL CANCER INCIDENCE
Kræftdød 16.116
Nye kræfttilfælde 41.720
Levende med kræft 311.494
Behandling 5-års overlevelse 63%
Cancerregisteret 2016 Dødsårsagsregisteret 2016 Kræftoverlevelse i Danmark 2002-2016
KRÆFT I DANMARK
• I 2016 fik 41.720 stillet en kræftdiagnose
• Mænd
– 80% var 60 år eller ældre
– 31% var 75 år eller ældre
• Kvinder
– 71% var 60 år eller ældre
– 31% var 75 år eller ældre
ÆLDRE MED KRÆFT I DK
Cancerregisteret 2016
ÆLDRE MED KRÆFT I DK
I perioden 2010 – 2030 vil antallet, der får stillet en kræftdiagnose stige med 30 – 50%
90% af stigningen vil ske i gruppen af 65+ årige
Det betyder, at de 65+ årige i 2030 vil udgøre knap 70% af hele kræftpopulationen
KARAKTERISTIK AF ÆLDRE MED KRÆFT I DK
• Kun få er nedslidt af hårdt fysisk arbejde
• De fleste er motiveret for behandling
• Behandlingsmuligheder begrænses af: – Co-morbiditet – Polyfarmaci – Nyre- og leverfunktion – Knoglemarvsreserve – Compliance
Symptomer
1. læge-besøg
2. læge-besøg
3. læge-besøg
Henvisning til
udredning
Kræftpak-keforløb
Diag-nose
Behand-ling
Kurativ?
Palli-erende?
KURT PÅ 62 ÅR HAR RØGET I 48 ÅR
• Hoste og blodtingeret opspyt igennem 4 uger
• Rtg. thorax via egen læge
– Plet på den højre lunge
Henvises til pakkeforløb for lungekræft
• CT-thorax viser tumor i højre lunge
– CT-vejledt biopsi fra lunge viser planocellulært carcinom – primær lungekræft
• PET-CT uden tegn til yderligere spredning
KURT BLEV OPERERET
• Ukompliceret operation (lobektomi)
• Histologi: tumor 3,6 cm i diameter, planocellulært carcinom, frie resektionsrande
– RASK
• Overgår til kontrolforløb
– Klinisk kontrol + CT-skanning
• hver 3. mdr 6. mdr 1 år
– I alt 5 års kontrol forløb
• Prognose?
6 mdr. kontrolbesøg
• CT-skanning: nytilkommet lille nodulus (3 mm) i højre overlap
– For lille til diagnostik
– Ingen symptomer
• CT-skanning 9 mdr. postoperativt: nodulus tiltaget i størrelse og tilkommet forstørrede lymfeknuder
– Pakkeforløb: bronkoskopi med biopsi og PET-CT
– Fortsat ingen symptomer
RECIDIV
• Bronkoskopi med biopsi fra lymfeknuder viste maligne tumorceller
• Behandlingsmuligheder?
• EGFR og ALK negativ – ikke mulighed for targeteret behandling
• PDL1 positiv > 50% - tilbydes immunterapi
KRÆFT OG HELBREDELSE
MÅL FOR BEHANDLING
• Helbredelse
• Forlænget sygdomsfri overlevelse
• Minimering af symptomer til sygdommen
• Minimering af bivirkninger til behandlingen
STRÅLEBEHANDLING
• Ekstern
• Intracavitær
• Implantation
• Systemisk
• Stereotaktisk
• Partikelterapi
• Kurativ
– Brystkræft
– Lungekræft
– Hoved-halskræft
– Livmoderhalskræft
– Prostatakræft
– Blærekræft
– Hudkræft (anden)
– Lymfekirtelsygdomme
POUL PÅ 56 ÅR HAR ALTID PASSET PÅ SOLEN
• Bemærker en lille plet på højre side af brystet
• Er i tvivl om den har ændret sig
• Går til læge – fjerner den ‘for en sikkerheds skyld’ og sender til undersøgelse
• Patologisvar: superficielt spredende malignt melanom, 2,3 mm tykt, med sårdannelse, ikke radikalt fjernet
KRÆFTPAKKEFORLØB FOR MM
• Opereres på plastikkirurgisk afdeling 5 dage senere
– Reexcision i 2 cm afstand
– Sentinelnode biopsi
• PET-CT skanning
– Ingen tegn til spredning
• Konklusion: RASK – overgår til kontrolforløb
KONTROLFORLØB SKRÆDDERSYET TIL POUL (T3bN0M0)
• Klinisk kontrol hver 3. mdr. i 2 år herefter hver 6. mdr. i 3 år
• PET-CT skanning ved 6, 12, 24 og 36 mdr.
• Efter de 5 år: selv-kontrol i samarbejde med egen læge
2-ÅRS KONTROL MED PET-CT
• Poul har det godt, passer fuldtids arbejde, dyrker motion, mærker intet til sin inflammatoriske tarmsygdom, som tidligere har givet svære symptomer
• Intet nytilkommet på huden
• PET-CT skanning viser…
TUMORKARAKTERISTIKA
• Ny biopsi fra lever
– Metastase fra malignt melanom
– BRAFV600E mutation
– PD-L1 <1%
• Hvilken behandling skal Poul tilbydes? Immunterapi?
Targeteret behandling?
MEDICINSK KRÆFTBEHANDLING
• Kemoterapi
• Hormoner og antihormoner
• Targeterede stoffer
• Immunterapi
KEMOTERAPI OG HELBREDELSE
• Tumor
• Choriokarcinom
• Hodgkins sygdom
• Cancer testis
• ALL
• Wilms tumor
• Andre maligne lymfomer
• Andre børnetumorer
5-års overlevelse (%)
85-90
80
80-85
80
80-85
40-50
Varierende
Udtalt kemoterapifølsomhed Definitiv levetidsforlængelse Helbredelse målet
KEMOTERAPI OG LEVETIDSFORLÆNGELSE
• Tumor
• Småcellet lungecancer
• Cancer ovarii
• Cancer mammae
• AML
• CLL
• Cancer coli et recti
• Ikke-småcellet lungecancer
• Sarkomer
• Response (%)
• 85-90
• 70-80
• 60-70
• 70
• 80-90
• 50
• 50
• 30
Moderat kemoterapifølsomhed Definitiv levetidsforlængelse Helbredelse sjælden
KEMOTERAPI OG SYMPTOMLINDRING
• Tumor
• Hoved-hals
• C. ventriculi
• C. prostatae
• C. pancreatis
• Malignt melanom
• Hjernetumorer
• Hypernefromer
• Response (%)
• 50
• 30
• 30
• 10
• 10
• 10
• 10
Mindre kemoterapifølsomhed Mindskning af symptomer Levetidsforlængelse usikker
HVAD ER BIOLOGISK BEHANDLING?
• Fremstillet fra levende organismer
• Enten naturligt forekommende i kroppen eller laboratorie fremstillet
• Monoklonale antistoffer
– Administreres intravenøst
• Forskellige angrebspunkter for de talrige produkter
• Ikke kun til kræft
Targeteret behandling
• ”Skræddersyet behandling” ”præcisions medicin” – Små molekyler – f.eks….
• BRAF-hæmmer • MEK-hæmmer • ALK-hæmmer • EGFR/HER-1-hæmmer • …
– Biologisk behandling – f.eks…. • VEGF-hæmmer • HER2-hæmmer • EGFR-hæmmer • …
MHC
PD-L1
PD-1 PD-1
PD-1 PD-1
T-cell receptor T-cell
receptor
PD-L1 PD-L2
PD-L2
MHC
CD28 B7
T cell
NFκB
Other
PI3K
Dendritic cell Tumor cell
IFNγ
IFNγR
Shp-2
Shp-2
PD-1 Receptor Blocking Ab
ANTI-PD1 HÆMMER TUMORCELLENS BREMSENDE EFFEKT PÅ T CELLERNE = AKTIVERING AF DE CYTOTOXISKE T CELLER
TILBAGE TIL POUL – HAN FIK IMMUNTERAPI VI KALDER DET OGSÅ FOR CHECK-POINT INHIBITOR
CHECKPOINT INHIBITORS • Anti-CTLA4
– Ipilimumab (BMS) – Tremelimumab (Astra Zeneca)
• Anti-PD-1 – Nivolumab (BMS) – Pembrolizumab (Merck MSD) – Pidilizumab (Cure Tech) – Spartalizumab (Novartis) – Cemiplimab (Sanofi)
• Anti-PD-L1 – Durvalumab (Astra Zeneca) – Atezolizumab (Roche) – Avelumab (Merck)
Early Response to REGN2810 in a 62-Year Old Male with Locally Advanced CSCC
Presented By Kyriakos Papadopoulos at 2017 ASCO Annual Meeting
#9500 #9501 #9504 #9505 #9506 #9507 9508 #9503
OMKOSTNINGER VED BEHANDLING
• Poul fik 2 behandlinger med ipilimumab og nivolumab
• Indlagt med svær hovedpine og konfusion
• Årsag?
– Hjernemetastaser?
– Bivirkning til behandling?
– Anden årsag?
AUTOIMMUNE SYGDOMME - BIVIRKNING TIL IMMUNTERAPI
• MR-skanning af cerebrum
– Hypofysitis
Hypofysitis behandles Ophører med immunterapi
Skanning 6 uger senere med flot svind af metastaser,
og 4 måneder senere helt uden tegn til metastaser
2 ÅR SENERE FORTSAT UDEN SYGDOM.
HELBREDT?
SUPPORTIVE CARE
PALLIATIVE CARE
CANCER THERAPY
DIAGNOSIS DEATH OR CURE AND REHABILITATION
DEATH DIAGNOSIS
CANCER DIAGNOSIS
CURATIVE
PALLIATIVE
END OF LIFE
REHAB/SURVIVORSHIP
CURE DEATH
SUPPORTIVE CARE ESTIMATED NEED IN DENMARK
42.000
33.500 8.500 7.500
26.000 16.000
BIVIRKNINGER TIL KEMOTERAPI
• Hårtab 74%
• Kvalme 73%
• Træthed 67%
• Opkastninger 50%
• Hyppig vandladning 49%
• Tør hud 48%
• Nedsat appetit 48%
• Søvnbesvær 47%
• Smagsændringer 45%
• Mundbetændelse 42%
Griffin AM. Ann Oncol 1996;7:189-95.
De 5 værste symptomer til kemoterapi
Rank 1983 Coates
1996 Griffin
1997 de Boer-Dennert
2015 Ruhlmann et al
1 Vomiting Nausea Nausea Concerns about long-term side-effects
2 Nausea Tiredness Alopecia Problems with sense of taste
3 Alopecia Alopecia Vomiting Trouble swallowing
4 Thought of coming for treatment
Effect of family Tiredness Problems with saliva
5 Length of time treatment takes
Vomiting Having to have an injection
Nausea
P < 0.0005
78
66
91
75
71
55
44
77
59
68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
APR APR NETU ROL CASPerc
enta
ge o
f P
atients
with N
o E
E (
0-1
20 h
)
NK-1-RA Regimen
Serotonin antagonist + DEX
5-HT3-receptor antagonist + dexamethasone +
placebo or a NK1-receptor antagonist
CIS
RANK UNMET NEED (n = 1425) % 1. Fears about the cancer spreading 30
2. Concerns about the worries of those close to you 26
3. Uncertainty about the future 26
4. Worry that the results of treatment are beyond your control 22
5. Lack energy/tiredness 21
6. Being informed about cancer that is under control or
diminishing
20
7. Being informed about things you can do to help yourself get
better
19
8 Anxiety 19
9. Not being able to do things you used to do 19
10. Having one member of staff with whom you can talk about
all aspects of your condition, treatment, and follow-up
18
Armes J et al. J Clin Oncol 2009;27:6172-6179.
SUPPORTIVE CARE NEEDS
AT THE END OF CANCER THERAPY
SUPPORTIVE CARE NEEDS
6 MONTHS AFTER CANCER THERAPY
RANK UNMET NEED (n = 1152) % 1. Fears about the cancer spreading 26
2. Uncertainty about the future 20
3. Lack energy/tiredness 19
4. Concerns about the worries of those close to you 19
5. Worry that the results of treatment are beyond your control 17
6. Being informed about cancer that is under control or
diminishing
16
7. Depressed 16
8 Anxiety 16
9. Being informed about things you can do to help yourself get
better
16
10. Changes in sexual feelings 16
Armes J et al. J Clin Oncol 2009;27:6172-6179.
Baseline fear of recurrence, treatment
with hormone therapy, and subsequent
experience of a significant event
consistently predicted moderate to
severe unmet needs 6 months later.
KOMPLIKATIONER TIL
UDBREDT KRÆFT • Smerter 84%
• Træthed 69%
• Føler sig svag 66%
• Madlede 66%
• Manglende energi 61%
• Mundtørhed 57%
• Forstoppelse 52%
• Hurtig mæt 51%
• Åndenød 50%
• Vægttab > 10% 50%
Walsh et al. Support Care Cancer 2000;8:175-79.
En skabelon for rehabilitering i
forbindelse med kræft
• Rehabilitering i forbindelse med kræft bør
indeholde følgende tilbud:
1. Systematisk behovsafdækning gennem anamnese og
brug af et afprøvet, valideret screeningsredskab og
eventuelt fortsætter med en uddybende udredning
2. Førmåling og opstilling af mål i samarbejde med
patienten
3. Fysisk træning under hensyntagen til kræftpatientens
behov og eventuelle risikofaktorer
4. Psykosociale indsatser
5. Indsatser, der retter sig mod at fremme deltagelse i
hverdagsaktiviteter og arbejdsfastholdelse
En skabelon for rehabilitering i
forbindelse med kræft
• Rehabilitering i forbindelse med kræft bør
indeholde følgende tilbud: (fortsat)
6. Behandling af specifikke senfølger
7. Patientrettet forebyggelse/livsstilsfaktorer
8. Ved behov ernæringsvejledning ved diætist
9. Hensynstagen til særlige udfordringer i den
rehabiliterende indsats, herunder social ulighed,
kønsmæssige forhold, de pårørendes behov og rolle
10.Om muligt effektmåling af indsatsen, inkl. evaluering af
målopfyldelse
KRÆFTPLAN IV – SIGER BL.A….
• At almen praksis ved patientens henvendelse foretager en helbredsvurdering med udgangspunkt i kræftsygdommen i de særlige tilfælde, hvor patientens kontakt med sygehuset er begrænset til få ambulante besøg med lange mellemrum, og i givet fald involverer sygehuset eller kommunen afhængigt af behovets art.
• Almen praksis bør i forbindelse med patientens eventuelle henvendelse have særligt fokus på og vejlede patienten i forhold til de følger, der kan opstå i forbindelse med efterbehandlingsforløbet og informere kommunen eller sygehuset, hvis der vurderes, at der er behov for opfølgning.
• Kontrolfase: Almen praksis har det primære behandlingsansvar og er patientens sundhedsfaglige tovholder. Kontakten er dog oftest baseret på patientens egen henvendelse.
• Almen praksis er typisk i et tæt samarbejde med den kommunale hjemmepleje og socialforvaltningen om fælles sociallægelige problemstillinger. For kræftpatienter med sociale problemstillinger vil almen praksis kunne vurdere, om der er behov for yderligere understøttende initiativer.
• Rehabilitering er et samarbejde mellem sygehus, almen praksis og kommunen, med den praktiserende læge som tovholder.
• Praksiskonsulentordninger, hvor en praktiserende læge har til opgave at medvirke til at sikre helhed og kvalitet i patientforløb mellem almen praksis og henholdsvis kommune eller sygehus. Det kan for eksempel være ved at bidrage til udarbejdelsen af patientforløbsbeskrivelser eller håndtering af mere generelle samarbejdsflader i forhold til sygedagpenge og håndtering af kronisk sygdom.
Rehabilitering
• Kommunale tilbud • Kræftens Bekæmpelse
– Gruppetilbud (diagnose, alder, køn, pårørende) – Sorggrupper – Senfølgegrupper – Åben rådgivning (telefonisk eller i
Kræftrådgivningerne)
• Patientforeninger • Frivillige organisationer i lokalområdet • REHPA • Netværk for pårørende
Helbredsperspektivet
Fysisk
Socialt
Eksistentielt og åndeligt
Psykisk
Patient og pårørendes ressourcer og behov