Kraniocerebrální poranění u mladého muže

Josef Polák

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Anamnéza

37-letý muž, ukrajinská národnost

OA: negativní

FA: sine AA: neuvedena

PA: pracuje ve stavebnictví

Hospitalizace, 1.den

Překlad ze spádové nemocnice s diagnozou :

kraniocerebrálního poranění

- stp pádu z lešení

- křeče s progredující poruchou vědomí s nutností intubace a UPV

- vícečetné mozkové kontuze a známky nitrolební hypertenze na nativním CT

Hospitalizace, 1.den

Nynější onemocnění:

Pád z lešení již před několika týdny, nebyl vyšetřen, nemá zdravotní pojištění. Poté opakované křeče s krátkodobou poruchou vědomí, vždy opustil spádovou nemocnici na negativní reverz

Aktuálně přijat na neurologické oddělení spádové nemocnice pro závažnou poruchu vědomí. Pacient intubován, zahájena UPV, přeložen na LO KARIM FN HK

Hospitalizace, 1.den

- při přijetí: pacient sedovaný, GCS 3, UPV, oběh bez podpory.

- výsledky vyšetření: laboratorně CRP 50, leu 11tis. - kontrastní CT mozku– vícečetná ložiska (maximum bilat

frontálně) s vasogenním edémem

- pracovní dg: nádorové onemocnění, event ložiska ischemie

- konzervativní terapie nitrolební hypertenze

CT mozku

Hospitalizace, 2.-3.den

- byla provedena mozková biopsie ložiska frontálně vlevo

- výsledky biopsie negativní (histologie)

- kontrolní CT mozku – nález stacionární

CT mozku kontrolní

Hospitalizace, 4.den

- došlo k poranění zdravotníka kontaminovanou

jehlou od pacienta

- zjištěna sérologická pozitivita hepatitidy C a HIV!!!

- provedena MR mozku s částečnou regresí otoku, nálezhodnocen jako mozkové abscesy

- 4.den hospitalizace provedena re-biopsie mozku, materiál mázánětlivý charakter

MR mozku

Průběh hospitalizace

Výsledky biopsie – histologie negativní

- mikrobiologie: Toxoplasmoza (PCR)

Průběh hospitalizace

Diagnoza:

Infekce HIV-1, stádium AIDS

Toxoplasmoza mozku

Antimikrobiální terapie (domluva s infektologem):

- klindamycin, fluconazol, biseptol

- kauzální antivirotická terapie až po zvládnutí akutního stavu

Průběh hospitalizace

- při ATB léčbě došlo k poklesu známek zánětu- antiedematozní léčba, regrese CT nálezu otoku mozku

- klinicky po vysazení sedace obnoven užitečný kontakt s pacientem

- 14.den hospitalizace – repatriace na Ukrajinu

Infekce HIV, AIDS

HIV (z angl. Human Immunodeficiency Virus, virus lidské imunitní nedostatečnosti) je obalený RNA virus náležejícím mezi retroviry.

Způsobuje nemoc AIDS z anglického výrazu pro „syndrom získané imunitní nedostatečnosti“.

Způsoby přenosu: krví, sexuální přenos, přenos z matky na dítě

Patofyziologie: virus v organismu napadá primárně CD4+ T-lymfocyty, odpovídající za řízení imunitní odpovědi. Neschopnost reakce proti infekčním onemocněním a malignitám

Průběh: 4 stádia

Infekce HIV, AIDS

Průběh infekce virem HIV

Inkubační doba bývá 2–6 týdnů, někdy několik měsíců, bez léčby umírají postižení do 10 let od infikování (1–2 roky od přechodu infekce do stadia AIDS).

Primoinfekce HIV:

Příznaky podobné chřipce nebo infekční mononukleoze (únavnost, horečky, bolesti svalů a kloubů), zvětšení lymfatických uzlin, případné poruchy CNS pod obrazem aseptické meningitidy.

Odezní za 1–3 týdny, objevuje se přechodná virémie (diagnostika pomocí antigenu p24).

Bezpříznakové stadium:

Perzistující generalizovaná lymfadenopatie (povšechné zvětšení uzlin).

Někdy provázeno lymfopenií a mírnou anemií, CD4 lymfocyty pod 500/μl, trvá až několik let.

Infekce HIV, AIDS

Symptomatické stadium:

Časné – „malé“ oportunní infekce (pásový opar, leukoplakie, soor), imunopatologické projevy (periferní neuropatie, trombocytopenie), lymfocyty pod 300/μl, nepříznivým znakem je zmenšení adenopatie.

Pozdní – těžší oportunní infekce (pneumocystová pneumonie, toxoplazmová encefalitida, kryptokoková meningitida, kandidová esofagitida, střevní kryptosporidioza), CD4 lymfocyty pod 200/μl.

Rozvinuté onemocnění AIDS (Acquired Immuno-Defficiency Syndrome) –konečné stadium HIV infekce:

infekce cytomegaloviry (chorioretinitidy, generalizovaná CMV infekce);

diseminované mykobakteriozy;

nádory (Kaposiho sarkom, maligní lymfomy (Burkittův lymfom – původcem EBV), primární lymfom mozku);

HIV encefalopatie (demence, poruchy paměti a soustředění, změny osobnosti, deprese).

Infekce HIV, AIDS

Léčba: inhibitory reverzní transkriptázy, inhibitory nukleosidové a nukleotidové

inhibitory HIV-proteázy (vysoce účinná antiretrovirová terapie-HAART)

nové léky: inhibitory vstupu viru do buňky, vakcina proti HIV

výskyt ČR: (31.12.2012)

- 1887 pacientů HIV pozitivních (82% muži), 1512 občané ČR, 212 nových

- 366 pacientů s rozvojem AIDS, 187 pacientů zemřelo

výskyt Ukrajina:

- oficiálně cca 120 000 HIV pozitivních, odhadem až 500 000!, 1,3% populace

- Rusko a Ukrajina - největší ohnisko progrese onemocnění na světě

- denně zemře 10 lidí s AIDS

Toxoplasmoza

- je parazitární onemocnění člověka způsobené prvokem Toxoplasma gondii. Infekce probíhá u většiny lidí bez klinických příznaků nebo jen s mírnými příznaky (uzlinová forma). Infekce je nebezpečná pro plody matek v prvním a druhém trimestru gravidity a pro imunodeficientní pacienty (HIV, ).

Způsoby přenosu

- od kočkovitých šelem, konzumací nedostatečně upraveného masa, přenos na plod

Forma získaná

- asymptomatický průběh, mírné příznaky, latentní formy (mozkové cysty)

- změny chování a osobnosti , zpomalení reakcí

Imunosuprimovaní pacienti:

- CNS toxoplasmoza (meningoencefalitida), myokarditida, pneumonie

Toxoplasmoza

Forma vrozená

Sabinova trias či tetráda:

chorioretinitis, mozkové kalcifikace, křeče, hydrocefalus

Léčba

Toxoplazmóza u imunokompetentních netěhotných osob nevyžaduje léčbu.

V indikovaných případech terapie pyrimethaminem, event kombinace se sulfadiazinem.

Děkuji za pozornost