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Kraniomandibuläre Dysfunktionen
bei Kindern und Jugendlichen
24.10.2009 in Berlin
Dr. Horst KaresSaarbrücken
www.dr-kares.de Saarbrücker Zeitung 21.2.03
Schmerzen bei Kindern
„Pädiatrische Patienten benötigen nur selten
Schmerzmedikamente. Im Allgemeinen tolerieren sie
Schmerzen gut“.
Swafford and Allen MedClinNAm 1968
Durch die hohe zerebrale Plastizität in der Kindheit,
verändern starke Schmerzen das nozizeptive System so stark,
dass dies noch lange nachweisbar ist.
Taddio et al. , Lancet 1997
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Schmerz wird gelernt
Geburt 1 Monat 2 Monate 6 Monate 15 Monate 24 Monate
Gehirn und Geist 04/2002Gehirn und Geist 04/2002
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Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen
75 % KeineSchmerzen
25 %ChronischeSchmerzen
n = 6636 Perquin C et al. (2000) The Clinical Journal of Pain
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Kopfschmerzen vor 6 Jahren mit hohem Leidensdruck
Keine90%
Kopfschmerzen10%
Pothmann R, 1999, Kopfschmerzen im Kindesalter n = 7000
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Kopfschmerzerfahrung bis 12 Jahren
Kopf-schmerz-
en90%
Keine10%
Pothmann R, 1999, Kopfschmerzen im Kindesalter n = 7000
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Evidenzbasierte Evidenzbasierte Zahnmedizin Zahnmedizin
KlinischeErfahrung
Forschungs-ergebnisse
Patienten-wünsche
www.cochrane.de, www.ebm-netzwerk.de
KlinischeEntscheidung
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Suchstrategie CMD/Kinder
Temporomandibular joint dysfunction syndrome AND children/adolescents
Cochrane= 0 Treffer Pubmed= 24 RCT, 943 Artikel Medpilot= 2 Prävalenzstudien in
BRD
www.dr-kares.de11
Der Mensch ist ein kybernetisches System
Ursache –> Wirkung
Individuellen Risikofaktoren
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Risikofaktoren für CMD bei Kindern
Prädisponierende Faktoren Genetik Hormone Entwicklungstörungen??? Emotionaler Stress Frühere Schmerzerfahrungen
Initiierende Faktoren Physischer Stress
Makrotrauma, Weisheitszahnextraktion Okklusaltrauma? Kieferorthopädie?
Emotionaler Stress
Perpetuierende Faktoren Lokale Faktoren
Fehldiagnose Iatrogene Behandlung???
Systemische Faktoren Schlafstörungen Reduzierung des Deszendierenden Inhibitorischen Nozizeptiven Systems Emotionaler Stress Katastrophisieren Sekundärer Krankheitsgewinn Depression Erlerntes Verhaltensmuster Post-Traumatisches-Stress-Syndrom
Okeson 2005, Bell´s Orofacial Pain, LeResche 2007
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Diagnostische Verfahren bei CMD
Helkimo-Index Beweglichkeit des UK Schmerzen bei Bewegung der UK Palpationsschmerz der Kaumuskulatur Funktion des Kiefergelenks Palpationsschmerz der Kiefergelenke
RDC/TMD Myofasziale Schmerzen Diskusverlagerungen Erkrankungen des Kiefergelenks + Psychosoziale Beeinträchtigungen
Helkimo 1974, RDC/TMD Dworkin 1993
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Diagnostik der CMD bei Kindern/Jugendlichen
Unter 10 ist der Einsatz von Fragebögen fraglich
RDC/TMD heute Standard OPG im Einzelfall sinnvoll Instrumentelle Diagnostik
umstritten
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Häufigste klinische CMD-Zeichen
KG druckdol
ent25 %
Musk. druckdol
ent30 %
Gelenk-geräusc
he36 %
Gazit 2001, Widmalm 1995
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Klinische Zeichen / Symptome einer CMD (17 jährige)
38 % Keine
62 % CMD-Zeichen/Symptome
Sonmez H et al.J Oral Rehabil 2001
n = 285
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CMD nach Geschlecht
Keine Unterschiede n = 400, Sonmez et al. H. J Oral Rehabil 2001
6-8 Jahre: Jungen häufiger CMD n = 208 Ettala-Ylitalo et al.Arch Oral Biol 1991
12-18 Jahre: Mädchen häufiger CMD n = 862 List et al. J Orofac Pain 1998
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Klinische Zeichen einer CMD
10-25%
51 % 31% 50 % 40 % 68 %
4-6 Widmal
m et al.
1995n = 203
10-13Gazit et al. 2001
n =369
12-14Morinushi et al. 1991n = 160
15 Pilley et al.1992n = 791
15-17Morinu
shi1991n = 480
16-18Gazit et
al.2001n = 369
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Helkimo-Dysfunktions-Index bei Kindern und Jugendlichen
Praxisstudie n = 40
030%
I15%II
20%
III35%
Symptome einer CMDbei Kindern/Jugendlichen
Subjektive Symptome
„Kraniomandibuläre Dysfunktionen“
Eine seltene Ursache für Kopfschmerzen ?
Holmes GL, Zimmerman AW. Dev Med Child Neurol 1983
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Schmerzhafte CMD, 4-6 Jahre
0
5
10
15
20
25
3D-Säule 1 25 17 10 5 3
Schmerzen/Müdigkeit
beim Kauen
Kopfschmerzen
Schmerzen beim Öffnen
Nackenschmerzen
Ohrschmerzen
Widmalm SE, et al. J Oral Rehabil 1995 n=203
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3 %
12 %
21%
0
5
10
15
20
25
Kop
fsch
mer
zen
Sch
läfe
nsch
me
rzen
Ges
ichs
tssc
hmer
zen
List T, et al. J Orofac Pain 1998 n = 862
Schmerzhafte CMD, 12-18 Jahre
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Praxisstudie n = 40, 3-17 Jahre
37,5 %
20 %
37,5 %
2,5 %
17,5 %
22,5 %
Knirschen/Pressen
Knacken der Kiefergelenke
Kopfschmerzen
Gesichtsschmerzen
Ohrschmerzen
Nackenschmerzen
Kares,H: Komplement.integr.Med.01/2007
Deutliche Korrelation zw.klinischen Zeichen / subjektiven Symptomen
(Kopfschmerzen)
N = 285, 17-19 Jahre
.Wanman A, Agerberg G.Cephalalgia 1987 Mar;7(1)
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Helkimo-Index bei Kindern und Jugendlichen mit
Kopfschmerzen Praxisstudie n = 17
II24 %
I6 %
06 %
III65 %
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Entwicklung der CMD-Zeichen/Symptome
Starke Fluktuation Selten starke Verschlimmerung Selten totale Remission Zunahme von Knirschen und
Pressen Rückgang anderer Parafunktionen
Egermark, et al. Acta Odontol Scand 2001 n = 240, Longitudinalstudie 20-Jahre
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Hamburger CMD-Studie bei Jugendlichen
N = 507 zw. 10-16 40% Schmerzen im Kiefer-Gesichtsbereich 36% Geräusche der Kiefergelenke 5% eingeschränkte Mundöffnung 0,2-6,2% RDC/TMD Diagnosen 86% Kinische Dysfunktionen nach Helkimo CMD-Kinder hohe Einschränkung der
Lebensqualität Immigranten häufiger schwere Befunde
Krizmanic 2005
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RDC/TMD-Diagnosen bei Jugendlichen von 10-18 Jahren in
Deutschland
Hirsch, John 2003, 2005
5,6
8,7
6,16,8
12,8
10,9
9,4
19,9
0
5
10
15
20
25
1 2 3
10-12;12-14;14-16;16-18 Alter
Pro
zen
t
Typisch ist starke/sehr starke Beeinträchtigung
bei 10% der Jugendlichen
20% nehmen regelmäßig Schmerzmedikamente ein
Hirsch et al 2006 Qintessence Int.
Zahnfehlstellungen und
CMD-Zeichen/Symptome= keine Korrelation bei Kindern
+ Barone et al.1997
+ Keeling et al. 1994(Kreuzbiss)
+ Farella et al. 2007 (Kreuzbiss)
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Deutliche Korrelation von Zahnfehlstellung mit CMD-Zeichen/Symptome
Klasse II: Henrikson T, et al.Acta Odontol Scand 1997 n = 183
Kreuzbiss, Kopfbiss, Offener Biss, Kl. III: Alamoudi,et al.Clin Pediatr Dent 2000, n=386
Egermark,et al.: J Oral Rehabil 1995 n = 50 Ueda HM, et al: Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2000 n = 30
Gelenkgeräusche drei mal häufiger bei
Erwachsenen mit Kreuzbiss
Pullinger et al. 1993Egermark et al. 2003
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Vertikales Schädelwachstum korreliert mit CMD-Zeichen und Symptomen
(Druckdolente Muskulatur)
Sonnesen L, et al.: Eur J Orthod 2001
n = 96, 7-13 Jahre
Ueda HM, et al.: K. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000 n = 30
KFO-Behandlung hat keinen Einfluss auf die
CMD
Rendell JK, et al.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992
n = 451
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KFO-Behandlung hat Einfluss auf CMD
Bei CMD-Kindern Headgear- und Kontrollgruppe 7x
mehr Schmerzen in den Kiefergelenken als Bionator-Gruppe
Kein Einfluss bei Gesunden
Keeling SD, et al.: S. Semin Orthod 1995 N = 191
Keine Korrelation zw. CMD und Parafunktionen
(Knirschen/Pressen?)
Barone A, et al.
J Oral Rehabil 1997
n = 240, 7-16 Jahre
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Deutliche Korrelation zw. Parafunktionen und CMD
Fingernägel, Daumen Widmalm SE, et al.: J Oral Rehabil 1995 n = 203 zw. 4-6 Jahren Widmalm SE, et al.: Cranio 1995 n = 525, 4-6 Jahre
Kaugummi: Winocur,Gawisch, J Oral Rehabil 2001 n = 323 Mädchen zw. 15-16 Jahren
Knirschen: Alamoudi,et al. Clin Pediatr Dent 2000, n = 386, 6-10Jahre
Okklusale Instabilität und CMD?
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Okklusions-Störungen und CMD
korrelieren!
5-15 Jahre
N = 1008
Vorkontakte
12-15 Jahre
N = 29
ZÄ Restaurationen!
Pahkala R, Laine T. J
Clin Pediatr Dent 1991
Kampe T, et al.
Acta Odontol Scand 1987
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Kein Zusammenhang zw. Okklusionsstörungen und CMD
6-10 Jahre
N = 386
12-15 Jahre
N = 1182
7, 11,15 Jahre
N = 240
Long. 5 Jahre
Alamoudi et al.
Clin Pediatr Dent 2000
Verdonck et al.
J Oral Rehabil 1994
Egermark-Eriksson et al.
J Dent Res 1987
Was sind Okklusionsstörungen?
Was ist eine perfekte Okklusion?
28 okkludierende Zähne! IKP/RKP Differenz<2mm! Keine Interferenzen bei Laterotrusion!
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Es gibt keine perfekte Okklusion!
Morphologische Abweichung im Gebiss sind die Regel
14% leichte Okklusionsstörungen 86% schwere Okklusionsstörungen
Helkimo 1974
Für die Entstehung einer CMD sind immer mehrere Risikofaktoren notwendig!
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Therapie der CMD bei Kindern und Jugendlichen
auf Grundlage der EbZ Aufklärung (Kinder, Eltern, Lehrer) Reversible Maßnahmen
Verhaltensänderungen (Bewegung / Entspannung / Stressmanagement)
Physiotherapie Funktionskieferorthopädie/
Okklusionsschienen/NTI sehr effektiv Komplementäre Verfahren Medikamentöse Schmerztherapie
Wahlund et al. 2003
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NTI-tss Schiene
Stapelmann & Türp 2008
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Bionator nach Balters
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Behandlung von Kopfschmerzen mit Bionator Praxisstudie n = 9
0
2
7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Schlechter Gleich Besser
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Zusammenfassung
CMD-Screening bei allen Kindern RDC/TMD Diagnostik + Nachkontrollen
bei KFO Gesunde Kinder vertragen KFO Vorsicht mit aufwändiger KFO bei CMD-
Kindern! Okklusion ist nur ein Risikofaktor von
vielen
Download unter www.dr-kares.de
Herzliche Grüße aus dem Saarland
Ludwigskirche Saarbrücke Friedrich Joachim Stengel (1694-1787)