kritische Schritte D - Swissmedic...SOP, Kontrollen, Visum, Audits Verwechslung -> Fehltransfusion! Beschriftung Probe / Auftrag Arbeitsschritt Risiko Prävention Blutentnahme / Bestellung

Schritte im Transfusionsprozess –

Kritische Schritte

Bern, 31. März 2011

M. Rüesch, M. JutziClinical Reviewer Haemovigilance, Swissmedic

Workshop 31. März 2011 2


Schritte im Transfusionsprozess


Kritische Schritte –Chancen der Haemovigilance

• Transfusions-Indikation

• Patienten-Betreuung bei Transfusionen

• Near Miss Ereignisse –Erkenntnisse, Umsetzung von Verbesserungen




Transfusionsentscheid / Verordnung

Indikationsstellung

PräventionRisikoArbeitsschritt



Über- / Untertransfusion

Indikationsstellung



Beispiel 1

Eine ältere Patientin mit Kaffeesatz Erbrechen und Melaena um 02.00 Uhr hat um 04.30 ein Hb von 14.3g/l (Hb am Vortag 14.7g/l) und erhält iv-Flüssigkeit. Um 05.50 Uhr, bei nicht messbarem Blutdruck, werden 2 EK transfundiert. Um 6.10 Uhr, nach erneutem Bluterbrechen werden weitere 2 EK transfundiert.


Eine Laborfachperson fordert zu diesem Zeitpunkt Blutentnahmen an, welche aufgrund schwieriger Venenverhältnisse nicht entnommen werden. Nach weiteren 2 h und bei stabilem Blutdruck werden 2 weitere EK transfundiert. Um 17 Uhr wird ein Hb-Wert von 16.6 g/l festgestellt. Um 22.30 beträgt das Hb18.3 g/l. Am Folgetag um 15 Uhr 20.8 g/l. Die Patientin verstirbt um 18.30 Uhr.

Beispiel 1


Zitat:

„Dieser Fall illustriert, dass die Beurteilung des Schweregrades einer Blutung für wenig erfahrene Ärzte schwierig sein kann. Die Beunruhigung über klinische Erscheinungen kann dazu führen, dass eine gründliche klinische Untersuchung und genaue Überprüfung der Laborresultate nicht rechtzeitig stattfinden“

Beispiel 1


Beispiel 2: Pauschalverordnung

Aus der Behandlunsgrichtlinie einer CH-Klinik:« … Patienten mit einem postoperativgemessenen Hb-Wert < 10 g/dl erhalten 1 EK transfundiert ohne Verordnung. WeitereEK-Transfusionen bedürfen einerindividuellen Verordnung duch denzuständigen Arzt… »



Kenntnisse / Guidelines


Indikationsstellung





• Fontana S, Müller U, Perler M, Staub L, Eberle B, Regli B, Carrel TP, Schmidli J, Schmid P, Mansouri Taleghani B. Red blood cell (RBC) use in elective cardiacand vascular surgery: a prospective assessment prior to the implementation of transfusion guidelines in a Swiss university hospital. Transfusion. 2009.;49(Suppl):166A.

• Fontana S, Müller U, Perler M, Lädrach A, Krummen L, de la Cuadra C, Luginbühl M, Mansouri Taleghani B. A simple guideline reduces the need for red blood cell (RBC) transfusions: a prospective, multicenter, before-and-after study in elective hip and knee replacement. Transfusion. 2009.;49(Suppl):170A.

• Fontana S, Müller U, Perler M, Krummen L, Lädrach A, de la Cuadra C, Luginbühl M, Mansouri Taleghani B. Effects of a simple guideline for transfusion of red blood cells (RBC) in elective hip and knee replacement on blood supply and costs. Transfusion. 2009.;49(Suppl):169-170A.



Guidelines, ZusatzkriterienTab. 1.5.1.2.1: Klinische Symptome, die bei laborchemisch gesicherter Anämie und erhaltener Normovolämie auf eine anämische Hypoxie hinweisen können (Physiologische Transfusionstrigger). Kardio-pulmonale Symptome

• -Tachykardie• -Hypotension• -Blutdruckabfall unklarer Genese • -Dyspnoe

Ischämietypische EKG-Veränderungen• -neu auftretende ST-Senkungen oder -Hebungen • -neu auftretende Rhythmusstörungen

Neu auftretende regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm Globale Indices einer unzureichenden Sauerstoffversorgung

• -Anstieg der globalen O2-Extraktion > 50% • -Abfall der O2-Aufnahme > 10% vom Ausgangswert • -Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung < 50%



Verordnung (schriftlich!) und Dokumentation



Indikations-stellung




Missverständnisse, Verwechslungen,Falsches Produkt, falsch dosiert







Beispiel 3: mündliche Verordnung

• AA Anästhesie bestellt telefonisch 2 EK für Pat „F.K.“ unter Angabe von Name, Vorname und Geburtsdatum

• BSZ liefert 2 EK, BG-Karte und Lieferschein für Pat „Ö.K.“ (gleicher Nachname, aber Vorname und Geb. Datum unterschiedlich)

• Im OP erfolgt durch OA und Anästhesie-Pflegefachkraft Kontrolle von EK, Lieferschein und BG-Karte


Beispiel 3: mündliche Verordnung• Nach Überprüfung des Nachnamens des Pat erfolgt

die als klinisch dringlich beurteilte Transfusion (ohne Komplikation)

• 2 weitere EK werden bestellt• Nach Schichtwechsel im OP wird von der

Pflegefachkraft festgestellt, dass Vorname und Geburtsdatum Pat vs Blutprodukte nicht identisch sind



Klare Regelung (inkl. Ausnahme-situationen), Besonderheiten spezifizieren









Kenntnisse (Nutzen / Risiken!) informed consent?

Aufklärungspflicht missachtet / nicht dokumentiert

Patienten-information

Klare Arbeits-anweisung, Besonderheiten spezifizieren










Beispiel 5

• Blutproben für T&S werden „in Reserve“entnommen und im Kühlschrank aufbewahrt.

• Die diensthabende Hebamme bittet eine Kollegin, die Proben für ihre Patientin zu ihr in den Gebärsaal zu bringen

• Die Kollegin bringt die Blutprobe einer anderen Patientin


Beispiel 5

• Die zuständige Hebamme stellt eine Diskrepanz der Unterschriften auf der Blutprobe und dem Auftragsformular fest.

• Ohne die Patientendaten zu überprüfen druckt sie ein neues Auftragsformular für ihre Patientin und beklebt die vorliegende Blutprobe mit dem Namen ihrer Patientin


Beispiel 5

•Im Labor wird aus dieser Blutprobe die BG B+ nachgewiesen, der mit ins Labor geschickte BG-Ausweis der Patientin lautet auf BG B-

•Anhand zweier zusätzlicher, unabhängig voneinander entnommener Blutproben wird die Blutgruppe der Patientin als B- bestätigt


KorrektePat-ID, Visum

Patienten- bzw. Probenverwechslung

BE für T&S


Blutentnahme / Bestellung


Near Miss Daten 2010

337 Near Miss Ereignisse gemeldet• 87% betreffen « Vorbereitungsphase » > 90% Blutentnahme 2/3 Etikettier- / Beschriftungsfehler




BE für T&S

Beschriftung Probe / Auftrag






BE für T&S

Verwechslung -> Fehltransfusion!





Blutentnahme / BestellungID-Armband

• Ein Spital hat vor einiger Zeit als Massnahme zurVerbesserung der Patienten-ID rund um Transfusionen dasAusstellen von roten ID-Armbändern bei jederBlutentnahme zur prätransfusionellen Testung eingeführt

• Das Armband wird mit einer Patienten-Etikette (Namen,Vornamen, Geburtsdatum) versehen und hat abziehbare, Identifikationsnummern, die nach Vorschrift als Bestätigungfür die erfolgte Patienten-ID auf Proberöhrli undAuftragsformular geklebt werden müssen



• Proben werden mit Namen, Vornamen, Geb-Datum, Datum und Zeit der Entnahme sowie demroten ID-Kleber versehen.

• Auf die Vorderseite des Auftragsformulars kommt ebenfallsein roter ID-Kleber, die restlichen Nummernkleber werdenans Formular geheftet und mit ins Labor geschickt.


Sicherheit in der Pat.Identifikation

FYE1644

FYE1644

Pat. mit ID-Armband Labor BSZAusgabe Blutprodukt


Fehltransfusion verhindert dank ID-Armband

Pat. mit ID-Armband

CBT8515

Labor BSZAusgabe Blutprodukt

CBT8515

Pat. ohne ID-Armbandodermit anderer ID-Nummer

FYE1644



• ABER…….




BE für T&S

SOP, Kontrollen, Visum, Audits








BE für T&S



Beschriftung Probe / AuftragBestellung Blutprodukte






BE für T&S




Missverständnissefalsches Produkt, falscher Patient, etc.

Bestellung Blutprodukte




Bsp. 6 Fallbeschreibung• Für die Operation des Patienten A.A., geb.22.11.1932,

BG AB+ ist im OP kein Blut vorhanden• Telefonische Bestellung von 2 EKs im BSZ• Dabei Verwechslung der Auftragsformulare zweier

gleichnamiger Patienten und Auslieferung von 2 EK der BG 0 neg. für A.B.,11.8.1946

• Ein EK wird intraoperativ transfundiert, Fehler wird nicht bemerkt.

• Erst bei Transfusion des 2.EK auf der Intensivstation wird die Verwechslung entdeckt: unterschiedlicher Vorname,Geburtsdatum und Blutgruppe!

• Fehltransfundiertes Produkt zufällig kompatibel !!




BE für T&S




Bestellungen immer schriftlich!!Kontrolle ID

Missverständnissefalsches Produkt, falscher Patient, etc.

Bestellung Blutprodukte






Prätransfusionelle Untersuchung (z.B. Type & Screen)

Produktfreigabe

Besonderheiten

Analysen

Definierte AnnahmekriterienRückmeldung / Schulung an Klinik

Annahme fehl-identifizierter Proben

Eingangskontrolle im Labor



Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung

Sehr geehrter Herr NWir möchten Sie auf einen Vorfall aufmerksam machen.Datum 13.5.09Betroffene Patienten: G.A. geb. 20.10.32 und T.F.Am 13.5.09 haben wir gleichzeitig zwei Aufträge um 20:25 von G.A. erhalten. Es wurden zwei Erythrozytenkonzentrate bestellt. Die Röhrchen waren visiert und der Entnahme-Zeitpunkt mit 19:30 und 20:00 angegeben.Die mitgelieferten Röhrchen waren mit der Etikette von T.F. beklebt worden.


Was ist hier vorgefallen?



Ich habe telefonisch Rücksprache gehalten und gefragt ob die Röhrchen gleichzeitig abgenommen wurden.

Man hat zuerst gesagt, dass schon einigeMinuten dazwischen lagen.



Erst als ich darauf aufmerksam gemacht habe, dassdie Röhrchen mit der Etikette von T.F. beklebt worden waren hat man gemeint, dass man wohl einen Fehler gemacht hat.

Die zuständige Pflegende wollte unbedingt die Röhrchen neu etikettieren, was wir jedoch nicht akzeptieren können.



Blutentnahmen im Doppel, die als unabhängig abgegeben werden, unterlaufen eine wichtige Sicherheitskontrolle. Dies ist grob fahrlässig.



Wir bekommen sicher tagtäglich „Doppelentnahmen", die aber soweit so gut verdeckt sind, da die Entnahmezeiten verschieden angegeben werden. Aber es ist - aus Sicht der Blutbank - nur eine Frage der Zeit, wann es aufgrund von fehlerhaften Doppelentnahmen zu einem Transfusionszwischenfall kommt. Wir bitten Sie daher Ihr Personal darauf zu sensibilisieren, dass eine Fehltransfusion tödlich sein kann.



Was können wir aus diesen Beispielen lernen?



Kommunikation Blutbank – Pflegeabteilungen

Wie erfolgen Rückmeldungen

Wie werden Rückmeldungen aufgenommen

Was lösen solche Rückmeldungen ausauf der Abteilungin der Pflegedienstleitungin der Spitaldirektion



Rolle des / der Haemovigilance-Verantwortlichen

Sicherstellen, dass:

derartige Rückmeldungen erfolgen, sie beachtet werden und zu Verbesserungen führen




Produktfreigabe

AuslieferungBesonderheiten

Analysen







Produktfreigabe

falsches Produkt, für falschen Patienten, an falschen Ort

Auslieferung

Besonderheiten

Analysen






Prätransfusionelle Untersuchung (z.B. Type & Screen) Beispiel 8 IBCT

• Für eine 1948 geborene Patientin werden postoperativ 2 EK der BG 0+ bestellt.

• Es werden ein EK 0+ und versehentlich ein EK A+ mit je einem (manuell erstellten) Transport-Schein lautend auf 0+ ausgeliefert

• 10 Minuten nach Beginn der 2. EK-Transfusion erleidet die Patientin Hitzegefühl, Schüttelfrost und Kreuz- sowie Kopfschmerzen.

• Die Überprüfung ergibt, dass ein Abgleich der BG auf der Beutel-Etikette mit der BG-Karte der Patientin nicht stattgefunden hatte.



Produktfreigabe

Kontrolle bei Auslieferung und Annahme, Visum

falsches Produkt, für falschen Patienten, an falschen Ort

Auslieferung

Besonderheiten

Analysen








Annahme / Umgang mit Blutkomponenten auf Station

Annahme- / Eingangskontrolle (Lieferschein, Beschriftung Produkt, Unversehrtheit)




Annahme falscher Produkte





Beispiel 9 IBCT• Station 1 bestellt im BSZ eine Kopie der

Blutgruppenkarte für Pat. A.R.• Kurz darauf bestellt Station 2 ein EK für Pat. A.S.• BSZ schickt das korrekte EK für A.S.

versehentlich auf Station 1• Dort nimmt man an, das EK sei für A.R. bestimmt,

dessen BG-Karte man gerade angefordert hatte.• Ohne Kontrolle /Pat.-ID wird das EK angehängt. Erst

nach Beginn der Transfusion schaut die Pflegekraftauf die Konservenetikette und bemerkt, dass der Name nicht mit dem der Pat. übereinstimmt



Beispiel 9 IBCT

• Die Transfusion wird gestoppt, keine Reaktion, da die Konserve zufällig kompatibel ist (0+, Pat. A+).

2 Fehler:• Lieferung der Konserve an die falsche Station• dort keine Überprüfung der Konserve bei Annahme

und der Patientenidentität vor Transfusion

• Kontrolle wurden wegen hohem Arbeitsaufkommenund Hektik „vergessen“



Kontrolle & Dokumentation Inkl. Zeitpunkt (z.B. anhand Begleitschein)

Annahme falscher Produkte






Durchführung der Transfusion

Kontrolle vor Transfusion(anhand Patienten-ID, BG-Karte, Begleitschein, Blutkomponente; immer Name, Vorname, vollst. Geburtsdatum, BG Rh-Faktor, Produktenummer,Verfall des Produktes)




falscher Patient für Produkt

falsches Produkt für Patient




Durchführung der TransfusionBsp. 10 ERA-Kurs

Patient C.D. blutet

Beizug Dienstarzt wegen Aggravation des klinischen Zustandes von C.D.

Blutentnahme für T+S bei A.B, Bestellung FGP

Schriftliche Verordnung eines Gerinnungsstatus für C.D., mündliche Erklärung, dass evtl. FGP-Transfusion erforderlich sei falls Gerinnungsstatus nicht „in Ordnung“

Blutentnahme bei C.D. für T+S, Bestellung EK, Gerinnungsstatus etc.

Dienstarzt telefoniert um EK-Lieferung zu beschleunigen

FGP für A.B. treffen eben auf Station ein (Annahme das Produkt sei für C.D.)

Dienstarzt verlässt Abteilung


2. Pflegefachperson übernimmt Vorbereitung des Produktes

Transfusionsbereites Produkt wird durch Türe ins Isolationszimmer gereicht

Transfusion des für A.B. bestimmten FGP an C.D.

Rückfrage im BSZ wann FGP für Patientin A.B. geliefert werde

Erkenntnis, dass FGP für A.B. an C.D. transfundiert wurde



Fehlerhafte Vorgänge

Fehlerhafter Vorgang 1Patienten-Namen auf Lieferschein der beiden FGP für A.B. wird nicht überprüftFehlerhafter Vorgang 2FGP das für A.B. bestimmt ist wird C.D. transfundiert.

Kommentar Die Ausführung einer Transfusion ohne schriftliche Verordnung widerspricht den Pflegerichtlinien und

stellt in diesem Sinne einen fehlerhaften Vorgang dar.

In der täglichen Arbeit werden – insbesondere in Notfall-Situationen - oft Verordnungen ausgeführt bevor diese schriftlich vorliegen. Manchmal kommt das nachträgliche schriftliche Festhalten der Verordnung nicht mehr zustande.

Deshalb wurde dies hier nicht als fehlerhafter Vorgang bewertet, hingegen werden zu dieser Praxis im Sinne eines fehlerbegünstigenden Faktors Massnahmen zur Risikoreduktion vorgeschlagen.



Notfallsituation: Transfusions-Indikation aufgrund klinischer Situation zwingend und dringlich (Patient blutet akut und sein klinischer Zustand verschlechtert sich)

Patientenfaktoren

Fehlerbegünstigende Faktoren

Öfter werden mündliche Verordnungen ausgeführt und eine schriftliche Dokumentation erfolgt später (manchmal dann auch gar nicht mehr...)

Teamfaktoren



Dienstarzt hat eben Telefongespräch mit Blutspendezentrum beendet und Station gerade verlassen als FGP eintrifft.

Mündliche Kommunikation und schriftliche Kommunikation gemischt (Verordnung Gerinnungsstatus schriftlich, zusätzlich Erklärung Indikationsstellung FGP-Transfusion mündlich); Eventual-Indikation zur FGP-Transfusion wird unpräzis formuliert („falls der Gerinnungsstatus nicht in Ordnung ist“); Keine klare Handlungsanweisung bezüglich FGP-Transfusion (z.B. Warten auf explizite Transfusionsanweisung oder selbständig transfundieren in Abhängigkeit der Testergebnisse des Gerinnungsstatus mit expliziter Angabe von Grenzwerten)

Therapie der Wahl (EK) steht noch nicht zur Verfügung

Aufgaben und Verfahrensfaktoren

Persönliche Prozessoptimierung (Verzicht auf bzw. Verschieben einfordern schriftliche Verordnung, unterlassen Zuordnungsüberprüfung Produkt / Patient, denn „es pressiert und das FGP ist grad gekommen“)

Wissen, dass bei FGP-Transfusionen die Blutgruppen berücksichtigt werden müssen ist nicht vorhanden.

Individuelle Faktoren



Es existiert kein Transfusionsprotokoll auf dem alle Schritte von der Auslieferung bis zur klinischen Beurteilung des Patienten nach der Transfusion des Produktes dokumentiert werden.

Es ist nicht ungewöhnlich, dass Blutkomponenten zur Transfusion von Ärzten, insbesondere Hämatologen, direkt bestellt werden und die Pflege erst verzögert und oft auch nur telefonisch informiert und mit der Transfusion beauftragt wird.

Einheit A und B der medizinischen Bettenstation 1 teilen sich eine gemeinsame Rohrpost-Station

Über die Anpassungen von Richtlinien wird per Rundschreiben informiert, Umsetzung, Dokumentation?

Gültige Version der Pflegerichtlinie regelt die FGP-Transfusion nicht explizit (Ein Identitätsvergleich von Produkt, Verordnung und Patient muss laut gültiger Richtlinie bei FGP nicht zwingend nach dem 4-Augen-Prinzip erfolgen.)

FGP ist nicht mit Patienten-ID beschriftet, nur mit BG und Nummer. Die Patienten-ID ist „nur“ auf dem Lieferschein (wegen Sicherheitsverpackung der „Octaplas“ die nach Transport aber vor Transfusion entfernt wird)

Personalbestand ungenügend für spezifische Situation (Vorwache; 15 – 23.30 h; 2 ausgebildete Pflegefachpersonen, 1 Pflege-Assistenz für 17 Patienten); in 9 Zimmern muss wegen Norovirus-Epidemie unter Isolationsbedingungen gearbeitet werden

Faktoren des Arbeitsumfeldes




falscher Patient für Produkt

Kontrolle & Dokumentation Zuordnung Produkt / Patient, Patienten-ID
















AB

0





Falschen Patient für Produkt

Ggf. Bed Side Test

Transfusionsprotokoll

Fehlinterpretation möglicher Reaktion

Vitalparameter vorher

Standard-AA, Einzelverordnung

Volumen-überlastung

Transfusions-geschwindigkeit

Kontrolle & Dokumentation Zuordnung Produkt / Patient, Patienten-ID





Durchführung der TransfusionBeispiel 11

• 71j Patient mit biventrikulärer Dekompensation bei Sternuminfekt, KHK-3, erhält EK

• Nach Transfusion von 200 ml innert 25 Min. isolierter Blutdruckanstieg von 165/85 auf 190/85 mm Hg

• Transfusionsgeschwindigkeit 8 ml/min !!!!

• Beurteilt als TACO / wahrscheinlich




Überwachung 1

BD, Puls, AF(Temperatur)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden

5 Minuten nach Transfusionsbeginn


15 Minuten nach Transfusionsbeginn

Die ersten 10-15 Minuten beim Patienten bleiben

BD, Puls, AFTemperatur (>37°C Rücksprache Arzt)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden

Vor TransfusionsbeginnParameterZeitpunkt


Überwachung 2

Kontrolle TransfusionswirkungHb / Gerinnung / Tc-Zahl

Nach der Transfusion


Bis Transfusionsende


Bei Transfusionsende


In den ersten 60 Minuten (ab Transfusionbeginn)

ParameterIntervall?


Nach der Transfusion

Richtlinien zum Management

Untersuchung von Reaktionen nicht möglich, fehlende „Traceability“

Umgang mit leeren Beuteln, Rückmeldung über erfolgte Transfusion an „Blutbank“



Transfusionsreaktion

Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)




Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!





Leitfaden & Schulung zu Risiken, Reaktionen und Massnahmen









Untersuchung, Meldeweg intern







Wiederholung Reaktion bei Patient bzw. Fehler








Zuverlässiger Ablauf „Abklärung und Meldung TR“









Info Blutbank(Meldeweg extern)










Gefährdung weiterer Patienten durch „Parallel-Produkte“











Info-Fluss sicherstellen (z.B. via Labor)

Gefährdung weiterer Patienten durch „Parallel-Produkte“




Untersuchung,/ Meldeweg intern



Kritische Schritte –

• Transfusions-Indikation

• Patienten-Betreuung bei Transfusionen



Kritische Schritte –Chancen der Haemovigilance

• Transfusions-Indikation• Transfusionsrichtlinien Indikations-Stellung

• Patienten-Betreuung bei Transfusionen• Richtlinien Überwachung der Transfusion


• Beteiligte und Verantwortliche einbeziehen

Documents

kritische Schritte D - Swissmedic...SOP, Kontrollen, Visum, Audits Verwechslung -> Fehltransfusion! Beschriftung Probe / Auftrag Arbeitsschritt Risiko Prävention Blutentnahme / Bestellung