W. WAe~SMUT~ und H. J. V~E~ECX: Behandlung der Lungentuberkulose 529

NIEDE~, P.-J. zl:t~, u. H. RE~k: KongreBber. der 5. Wiss. Tagg der Norddtsch. Tuberk.-Ges. Lfibeck 1958.

1)ELs-]L:EIJSDI~N, F. : Verh. Dtsch. Ges. Chir. 45, Tagg, Berlin 1921. RAVEI~, It. W. M. : Thoraxchirurgie 7, 59 (1959). l~Em~, E.: Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie, 22. Aufl. Stuttgart 1957. RE:Z, J. : Miinch. reed. Wschr. 73, 1029 (1926). l~oMIc~r, S. : Wien. klin. Wschr. 117, 444 (1924). SIOZAWA, 1~., 11. S. IWAMA: l~ef. Zbl. ges. Tuberk.-l%rsch. 75, 334 (1957). VOLK~ANN, J.: Chirurg 19, 160 (1948). VOLKMAI~, 1~.: l-Iandbuch der allgemeinen und speziellen Chirurgie, Bd. II/2.

Stuttgart 1882.

Vorsitzender: Ich danke Herrn I~E~ fiir seinen Vortrag. Das war eine schSne klinisch-wissenschaftliche Darstellung dieses groBen Problems. Eine kleine Be- merkung sei mir aber gestattet als Vertreter der Sauerbruchschen Klinik. Es ist einige Jahrzehnte her, da hat der um die Entwicldung des pleuralen Pneumothorax in Deutschland sehr verdiente GI~AF die tuberkulSse Yistel nur mit Jodoformglycerin behandelt mit iiberraschend guten Ergebnissen auch bei jahrelang zm, iickliegenden Fisteln. Ganz sollte man das heute auch nicht vergessen.

Wir gehen dalm weiter und ich bitte Herrn WAOHS~UT~.

82. Kritisches zur operativen Behandlung der Lungentuberkulose

Von

W. WACHSMUTH und H. J. YmREcs-Wiirzburg Mit 4 Textabbildungen

Nach 10 J a h r e n eigener Er fah rungen auf dem Gebiete der chirur- gischen Behand lung der Lungen tuberku lose is t es berech t ig t und not- wendig, eine kr i t i sche l~fickschau fiber das gesumte Krankengut~ zn hal ten . D e m Charak te r der Tuberkulose und ihrem VerluuI en t sprechend is t es uuch erst j e t z t nach e inem l~ngeren Zei t ra t lm Inbglich, eine objek- t ive Beur te i lung zu geben.

Nuch e inem Ans t ieg bis zum Juhre 1956 is t j e t z t ein gewisser Ri ick- gang der Opera t ionen, viel le icht dem Abfa l l der Neue rk rankungen an Tuberkulose entsprechend, zu verzeiehnen.

Grenzen wir die einzelnen Operationsver]ahren (Abb. l ) gegenein- ander ab, so erg ib t sieh ein Bild, das die al lgemeine En twic ldung der chirurgischen Therupie der Tuberkulose in den le tz ten l0 Juhren deu t l i ch widerspiegel t .

Aus der ~ b e r s i c h t geht hervor , dal] der Ko l l aps the rap ie auch heu te noeh ein Aufgabengeb ie t zufi~llt. I ch pf l ichte d a m i t den He r r en KRAUSS und Nc]~o]~ vo l lkommen bei. Sie hut~ sich neben der Resek t ion fiir eine s t reng begrenzte Ind ika t ionss te l lung behaup te t . Dal] diese Ein- s te l lung ihre Bereeh t igung ha t , wi rd du tch unsere Ergebnisse bewiesen.

Langenbecks Arch. klin. Chil-., Bd. 295 (Kongrel3berich/~) 34

530 W. WACgS~VmH und H. J. V~aEOK:

Es scheint uns besonders wichtig, die Wahl des Operationsverfahrens in den Rahmen der Gesamttherapie der Tuberkulose einzuffigen. Dazu ist eine enge Fiihlungnahme des Chirurgen mit den Heilst~tten~rzten erforderlieh. Wir haben allerdings bewul3t darauf verzichtet, in den Heilstiitten selbst die Eingriffe vorzunehmen, da wir den Standpunkt vertreten, da~ nach altem chirurgischen Grundsatz Operation und Naeh- behandlung mSglichst in einer Hand liegen sollen. Ieh brauche nieht darauf hinzuweisen, welehe entseheidende Rolle die Nachbehandlung gerade dieser Kranken in der ersten postoperativen Phase ffir den Erfolg spielt.

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A b b . 1. A u f g l i e d e r u n g 4 e r e i n z e l n e n E i n g r i f f e . - - - - - l ~ e s e k t i o n e n ; - - T h o r a k o - k a u s t i k e n ; . . . . . T h o r a k o p l a s t i k e n ; ~ P n e u m o l y s e n

Wir haben lernen mfissen, da~ eine sorgf~ltige Funlctionsdiagnostilc eine unerl~Bliche Voraussetzung riehtiger Indikationsstellung ist. Scheint der vorher genau berechnete funktionelle Ausfall bei einer Resektion zu groB, mug bei ihr zuviel gesundes Lungengewebe geopfert werden, so fiberpriifen wir, ob start der Resektion ein reversibles Kollapsver- fahren durehgeffihrt werden kann. Ergibt die Durehuntersuchung ins- besondere verschleppter Tuberkulosen ein hohes Risiko ffir die Resektion, so ist eine mehrzeitige Thorakoplastik mit oder ohne 5rtliche Kavernen- behandlung aueh heute noch eine Behandiungsform mit gu~en Sp~t- ergebnissen und einer ~r die in unserem Krankengut nur 2,2 % betrug.

~ach der Einffihrung der Resektionsveffahren in die Behandlung der Lungentuberkulose waren Komplikationen zun~chs~ h~ufig, be- sonders im Vergleich zu den Kollapsmethoden. Wir haben daher Lungen- resektionen zu Beginn nut beim Bronchialcarcinom und absoluten Indikationen bei Tuberkulose vorgenommen. So ist zu erkl~ren, dab wir in den Jahren 1950--1954 mehr Kollapsoperationen als Resektionen durchftihrten.

Kritisches zur operativen Behandlung der Lungentuberkulose 531

:Die zunehmende Verbesserung unserer Ergebnisse und die erhebliehe Senkung der Mortalit/it hat ihre Ursaehe vor allem in einigen t echnischen

MaBnahmen, denen wir besondere Bedeutung zumessen. Sie haben uns erm6glicht, sogar die Indikationsstellung zu erweitern. Wie aus der Tabelle 1 zu ersehen is$, hat es sieh bei unseren Resektionen vorwiegend um verkgsende Tuberkulosen gehandelt. Sogenannte Restherdbeseiti- gtmgen und Frfihresektionen, wie sie zeitweise empfohlen warden, haben Tabelle 1. Indilcation zur Rese]ction wir nicht durchgeffihrt. Durchweg KavernSse Lungentuberkulose 68,8%

Rundherde . . . . . . . . 16,2% handelte es sich um verh/~ltnism/~13ig ,,dystroyed lung". . . . . . 4,3 % schwere Erkrankungsformen.

Von den technischen MaBnahmen scheint uns die Bauchlagerung besonders wichtig zu sein. Wir ftihren sie seit 5 Jahren ausnahmslos

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Abb. 2. Prozentsatz tier Bronchialstumpfinsuffizienzen in Abh~ngigkeit yon tier Nahttechnik

durch. Sie gestat tet eine einwandfreie Narkoseffihrung, Aspiration in die gesunde Lungenseite ist prak~isch nicht m6glich, da alles anfallendo Sekret zum Trachealkatheter abls Spezialkatheter und Blockaden des Bronchialbaums haben wir seit Einffihrung dieser Lagerung nicht mehr anwenden miissen. Die gefiihrlichen Atelektasen der nicht ope- rierten Lungenseite, die wir gelegentlich bei der Seitenlagerung beobach- ten mugten, haben wir seit der Einffihrung der Bauchlagerung nicht mehr gesehen.

Die friiher so gefiirchtete Komplikation der B r o n c h i a l s t u m p / i n s u ] ] i -

z i enz (Abb. 2) konnte dutch die Einffihrung der Klingenbergh-Naht fast ausgeschaltet werden. Eine zus/itzliche Verbesserung erreichten wir dutch Verwendung yon chromiergem Catgut bei dieser Nahttechnik. Die bronchoskopischen Kontrollen zeig~en, dab die Stumpfheilung auch ira infizierten Gewebe bei Verwendung yon Catgut ohne Komplikationen verl~uft.

34*

532 W. WAcHSMUTH und H . J . VIERECK:

Die postoperative Thoraxdrainage (Abb. 3a und b) lfihren wir seit 2 Jahren mit einem yon v. B~i/rcKE ffir die allgemeine Chirurgie ange- gebenen Doppelschlauchkatheter durch, der fiir die Erfordernisse des Thorax abge/indert wurde. Sie hat den Vorteil, dab das System der

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a b

Abb. 3 a u.b. Postoperative l~Sntgenkontrolle bei eingelegtem Doppelsehlauchkatheter

Drainage jederzeit mit Luft im Nebensehlug durehgesptilt werden kann. Tritt trotzdem eine Verstopfung der Drainage ein, kann man den inneren Kunststoffkatheter gefahrlos wechseln; der andere Katheter dient dabei als Fiihrungsschiene. Pleurale Komplikationen, die mit der fr/iher ge- iibten Drainage etwa 20% betrugen, konnten jetzt auf 5% gesenkt werden.

Die postoperative rSntgenologische Uberwaehung beginnt grunds/~tz- lieh mit einer R6ntgenaufnahme auf dem 0perationstiseh, die wir nieht dringend genug empfehlen k6nnen. Sie sehiitzt aueh vor dem Ubersehen einer Atelektase der anderen Seite. An sie sehliegen sieh mindestens

Kritisches zur operativen ]~ehandlung der Lungen~uberkulose 533

lmal t~glieh durehzufiihrende Durchleuchtungskontrollen im Bert an. Unklare Befunde sind mit Hilfe der Durehleuehtung sehr viel leichter zu kl~ren a]s mit der einfachen a.p. RSntgenaufnahme.

Ffir die Indikationsstellung und Sicherung der notwendigen Aus- dehnung der l~esektion hat sich uns die Bronchographie, die wir in allen zu operierenden F~llen kombinier~ mit der Bronchoskopie in Narkose vor der Operation durchffihren, sehr bewi~hrt. Den notwendig guten Kon- tras~ der Aufnahmen erreiehen wir durch ein Gemisch yon Jodoel mit einem Sulfonamidpuder. t~eaktiviernng yon Tuberkulosen konnten wir bei dieser Technik in keinem Falle feststellen. Die Bronchographie ist der einzig sichere Hinweis auf eventue]l versteckte Herdbildungen, die mi~ der fiblichen RSntgenuntersuchung einschliel]lich der Schichtauf- nahmen ]eicht fibersehen werden kSnnen. Jede Tuberkulose, die An- schlu{3 an den Bronchialbaum gefnnden hat, l~Bt Ver~nderungen zuriick, die auch noch naeh Jahren im Bronchogramm zu erkennen sind.

Zur Demonstration ein charakteristischer Fall: ~bersichtsaufnahme bei einer 32j~hrigen Frau, deren Tuberkulose ]ange Zei~ nicht richtig erkannt worden ist. Die Aufnahme zeigt lediglich eine vermehrte StrahlendureM~ssigkei~ der ]inken Lunge bei einzelnen kleinen Herden im Mit~el- und Unterfeld. Auch die Schicht- aufnahmen fiihrten zu keinem besseren Ergebnis. Um so fiberrasehender war der Befund der Bronchographie mit einer schweren Bronchialwandver~nderung des Unterlappens und einer Einengung am Lingulaabgang sowie Ver~nderungen am anferioren Segmenfbronchus des Oberlappens. Die Resektion wurde deshalb ers~ nach sehr sorgf~ltiger sich fiber 9 Monate erstreckender Heflstattenbehandlung durchgeffihrt. Bei ihr bestatigte sich die bronehographisch gestellte Diagnose: Es fanden sich ein geschrumpfter, vSllig atelektatischer Unter]alopen, sowie kleinere tuberkulSse Herde im Lingulagebiet und im anterioren Segment des Oberlalopens.

Die Bronchographie verhfitet also das Zutagetreten fiberraschender Befunde bei der Thorakotomie.

So eindrucksvoll die operativen Erfolge heute sind, der eigentliche Wertmesser ist das Spatergebnis. Die Tuberkulose bleibt trotz der Resektionsbehandlung eine das Leben begleitende Erkrankung. So be- tri~gt auch in unserem Krankengut die Anzahl der l%zidive 7,1%. Die Resektionsveriahren liegen dabei etwa gleich mit den Kollapsmethoden mit 7,2 %. Aus dieser Erkenntnis heraus haben wit zunehmend versucht, mi t der funktionssparenden Segmentresek~ion auszukommen, u m b e i eventuellem l%ezidiv noch aktive BehandlungsmSglichkeiten in der Hand zu haben. Pneumonektomien wurden daher so weir als m5glich ein- geschri~nkt.

Die graphisehe Darstellung (Abb. 4) zeigt, dab bei etwa gleich- bleibender Zahl der Pneumonektomien sich die Anzahl der Lobekto- mien zu den Segmentresektionen zugunsten der letzteren deut]ich ver- schoben hat.

Der Rfickblick fiber die letzten 10 Jahre (Tabelle 2) ergibt, dab wir in vielem zugelernt haben und unsere Ergebnisse verbessern konnten.

534 W. WAOHSM~TE und H. J. VI~REOK: Behandlung der Lungentuberkulose

So is t d ie Mor ta l i t~ t in den ers ten 6 Mona ten nach Resei / t ionen yon durchsehni t f f ich 7,8% in den J a h r e n 1950--1956 auf 1,8% in den J a h r e n 1957--1959 zurf iekgegangen. D a m i t h a b e n wir die Mor~aliti i ts- ziffer erre ieht , m i t de r such be i den sei t J a h r z e h n t e n i ib l ichen Kol laps - ve r fahren gerechnet werden muBte.

0 b es gel ingen wird, den P rozen t sa t z der Rez id ive wel te r zu redu- zieren, i s t fraglich, de lm sie en t sprechen dem Charak te r der Gesamt- e rk rankung . Al lerdings k a n n n ich t naehdrf ic ld ich genug da rau f bin-

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1950-5# /955 [,956 /$5? /858 7959 Abb. 4. Anzahl un4 Ausdehnung tier 4urchgefiihrten Resektionen bei Lungentuberkulose.

m Pneumonektomie; ~ Lobektomie; ~ Segmentale Resektion

Tabelle 2. Die Gesamtmortalittit in den ersten 6 Monaten post. op. bei 950 Operationen: 2,8%

Pneumonektomien . Lobektomien . . . Segm. Resektionen .

1 9 5 0 ~ 1 9 5 9 ]

I 13,6 [ P n e u m o l y s e n . . . 4,4 [ Thorakoplastiken 2,0

1 9 5 0 - 1 9 5 9 %

1,3 2,2

Tabelle 3. Die Gesamtmortalitgt in den ersten 6 Monaten post. op. bei 467 t~esektionen : 4,3%

1 9 5 0 - - 1 9 5 6 1 9 5 7 - - 1 9 5 9 % %

Pneumonektomien . 25 - - Lobektomien . . . 7,7 1,6 Segm. Resek~ionen . 3,0 1,5

193 Res. �9 7,8 % 1274 Res. : 1,8 %

gewiesen werden, dal] m a n die K r a n k e n nach der Opera t ion n ich t als gehei l t u n d ~rbei tsfs en t lassen daf t . W i r h a b e n grunds~tz l ich auf e iner mindes tens 6 mona t igen Vor- und N a c h b e h a n d l u n g in einer Heft- sti~tte m i t k o m b i n i e r t e r t ube rku los t a t i s che r Behand lung bes tanden .

Die volle Wiederhe r s t e l lung der Arbeitsfi~higkeit i s t in der Regel e rs t 2 J a h r e nach der Opera t ion gegeben, da erfahrungsgemi~B die Mehrzahl der Rez id ive in dieser Zei t au fzu t re ten pflegt .

C. KERI~rNNES: Sehwere Formen doppelseitig kavernSser Lungentuberkulose 535

Vorsitzender: Ich danke Herrn WACES~UTH vielmals ffir die Mitteilung seiner persSnlichen Erfahrmlgen. Wir haben gem davon Kenntnis genommen, dab Sie die Bauchlage so hoch einsch/~tzen zur Vermeidung der gegenseitigen Lungen- atelektase, dab Sie ferner mit der Kollapstherapie ausgezeiehnete Ergebnisse haben, Sie die Bronchographie unbedingt empfehlen vor der Operation und die RSntgen- untersuchung w/~hrend der Operation. Haben Sie vielen Dank!

Wir sind in Zeitnot. Ich muB die n~chsten ~erren Vortragenden bitten, sich streng an die Zeit zu halten und wenn m6glieh sogar noeh etwas einzusparen. Wit brauehen ffir die Urologie naehher noch eine Stunde.

Ieh bitte Herrn KERRINNES.

83. Die ch i ru rg i s che B e h a n d l u n g s c h w e r e r F o r m e n

doppelse i t ig kave rn i i s e r L u n g e n t u b e r k u l o s e

Von C. KERRIN•ES-Leipzig

Mit 5 Textabbfldungen

Die h/~ufige Anwendung yon Resektionen bei der Behandlung der Lungentuberkulose hat mancherorts dazu gefiihrt, die Kollapsveffahren ~ls nebens/ichlich hinzustellen oder sie v611ig abzulehnen. Die Zahl der Tuberkulosekranken mit nicht segmental oder lob/~r begrenzten and besonders doppelseitig kavern6sen Prozessen ist in m~serem Beobach- tungsgut relativ groB. Dabei ergaben pr/~operative Funktionsanalysen oft erhebliche Einschr/~nkungen. ResektionsmaBnahmen mit den ja nie genau vorauszusehenden Reaktionen des Pleuraraumes sind bei der- artigen F/~llen kaum indiziert. Dagegen lassen sich mit Kollapsverfahren oft noch gute klinische und r6ntgenologische sowie fiberraschende funktionelle Ergebnisse nach mehrj/~hriger Nachkontrolle erzielen. Hierzu ein Beispiel:

Fall 1. 56 gahre alter ~/[ann. Feststelhmg einer aktiven kavernSsen Lungen- tuberkulose 1947. Pneumolyse reehts 1948; im selben Jahr noch Thorakoplastik rechts. 1.--7. Dezember 1950 wegen kavernSsem l~'ozefl im linken OberfeldPneumo- lyse mit 01eothorax. Von September 1952 bis Frfihjahr 1953 gearbeitet, dann Reaktivierung links mit Pneumolysenempyem und innerer ~istel sowie massive Streuung. Nach ~bernahme der Behandlung ffihrten wir im Januar 1954 noch eine Thorakoplastik links 1--5 fiber dem Pneumolysenempyem dutch, ttierdureh wurde die VK yon 2200 lediglieh auf 2000 ml postoperativ gemindert. Seit Ende 1954 s~ndig Tbe-negativ und Wiederaufnahme einer verantwortlichen T/itigkeit (Abb. 1 und 2).

Kollapschirurgische MaBnahmen alleine ~fihren aber bei doppel- seitigen Prozessen mit st/~rkeren Adh/isionen in den Pleurar/~umen und mit fiberm/iBig groBen ZerfallshShlen bei Wahrtmg ausreichender funktioneller Momente nur selten zu einer Kavernenvernichtung und Entseuchung. Es hat sich uns sis sehr zweckmaBig erwiesen, bei den