Upload
hoangngoc
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kroonisesta
keuhkosairaudesta johtuvan
hengitysvajeen 2PV-hoito
Tarja Saaresranta
29.11.2018
• Luentopalkkioita (Duodecim, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys, Boehringer Ingelheim, Mundipharma, Chiesi, ResMed Finland, Turun kaupunki)
• Matka- ja majoituskustannuksia tieteellisiin kongresseihin (European Respiratory Society, Nordic Lung Congress 2017, Roche, Boehringer Ingelheim, Chiesi)
• Uniapnean Käypä hoito –työryhmän puheenjohtaja
• Työnantajat TYKS ja TY
Sidonnaisuudet
Sisältö
• 2PV:n toiminnan perusperiaatteet
• Indikaatiot
• Näyttö tehosta
• Säädöt
• Ongelmanratkaisua
• Elämän loppuvaiheen hoito
Kaksoispaineventilaatio (2PV)
Toimintaperiaate
• CPAP + sisäänhengityksen
painetuki (=sisäänhengityksen
aikana suurempi paine)
• Moodit: S, S/T, T
• 2PV, kun CO2 ongelmana;
CPAP uniapneaan
IPAP
EPAP
2PV-hoidolla moni asia korjaantuu• Oireet
• Unen rakenne
• Hengityskeskusten CO2-vaste
• Hyperkapnia
• Happeutuminen
• Happo-emästase
• Ylähengitysteiden osittainen ahtauma
• Mikroatelektaasit, keuhkojen komplianssi
• Ventilaatio-perfuusiosuhde
Lisäetuja:
• Vaikutus systeemiseen verenpaineeseen vähäinen
• Edulliset sydänvaikutukset
• Ei intuboinnin haittoja (sairaalapneumonia, barotrauma, sedatointi)
• Sairaalahoitojaksot vähenevät ja lyhenevät
2PV-hoidon vasta-aiheet
Absoluuttiset:
• Välitön intubaation tarve
• Hoitamaton ilmarinta/pneumomediastinum
• Naamarin käyttö ei onnistu
• Tuore kasvojen vamma tai leikkaus
• Oksentelu
• Ruuansulatuskanavan yläosan tuore vamma tai leikkaus
Pitkäaikaisen 2PV:n aiheet
• Stabiili hyperkapninen COPD
• Etenevä neuromuskulaarisairaus
• Rintakehän epämuodostuma
• Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä
• Keuhkonsiirtoa odottava potilas
• Uniapnea poikkeustapauksissa
• Cheyne-Stokes-hengitys ja muut sentraaliset
hengityshäiriöt (adaptiivinen servoventilaatio)
Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive
ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50:
10.1183/13993003.02426
BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute
hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71; ii1-ii35
Koskela & Randell 2017
COPD:n akuutti
pahenemisvaihe
Näytön aste = A
Korkea IPAP: vuotoriski (jäykkä
rintakehä, heikot kasvolihakset)
Stabiili hyperkapninen COPD• Näytön aste = B
• Kuolleisuus NNT=5 (Köhnlein ym. Lancet 2014)
• Pahenemisvaihe / sairaalajakso estyy NNT=6 (Murphy ym. JAMA 2017)
• Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin
seuraavista:
a) Valveilla Astrupissa PaCO2 6,1 – 6,7 kPa, pH ≥ 7,3 kPa
ja ptCO2 nousee > 1,3 kPa yön aikana
b) Valveilla PaCO2 ≥ 6,7 kPa ja merkittävä yöllinen
desaturaatio (SpO2 < 89 % vähintään 5 min yhtäjaksoisesti)
c) Yöllinen hyperkapnia PaCO2 ≥ 7,3 kPa
d) Valveilla PaCO2 ≥ 6,7 kPa ja hyperkapninen
pahenemisvaihe ≥ 2 krt/ 12kkSimonds AK (ed.). Handbook Noninvasive Ventilation. European Respiratory Society, 2015. ISBN 978-1-84984-075-0
Windisch W ym. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Home Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic
Respiratory Failure - Update 2017. Pneumologie. 2017 Nov;71(11):722-795. doi: 10.1055/s-0043-118040.
Onko näyttöä?
Duiverman ML. ERJ Open Res 2018; 4: 00012-2018
Duiverman ym. Respir Res 2011; 12:112
Kuntoutus
+ NIV
Kuntoutus
PaCO2 tulisi normaalistua
tai pienentyä ≥ 20 %
Kaksoispaineventilaatio
• IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure
• EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure
• PS = Pressure Support (painetuki)
• Hengitysfrekvenssi
• IPAP max = Ti max (sisäänhengityksen enimmäisaika)
• IPAP min = Ti min (sisäänhengityksen minimiaika)
• Rise time (sisäänhengityksen nousuaika)
• S = Spontaneous mode
• S/T = Spontaneous/Timed mode
• T = Timed mode
• Trigger (laukaisu)
• Cycle (jaksotus)
• Sovita intrinsic PEEPin kanssa sitä kompensoimaan: hengitystyö↓ ja epäonnistuneet triggaukset↓
• Atelektaasin korjaaminen; ventilaatio-perfuusiosuhde ja SaO2 ↑
• Unenaikaisen ylähengitystieahtauman hoito
• COPD: yleensä 4 – 5 (6) cmH2O (suurempi, jos myös uniapnea)
• Tuulettuva maski tarvitsee valmistajasta riippuen CO2:n huuhtomiseksi EPAP ≥ 2,6 - 3 cmH2O
EPAP
(Expiratory Positive Airway Pressure)
IPAP
(Inspiratory Positive Airway Pressure)
• Aloitus 8 – 12 cmH2O, nosta niin paljon kuin potilas
sietää, tarv. yli 20 cmH2O
Korkea IPAP:
• Vuotoriski (jäykkä rintakehä, heikot kasvolihakset)
Sisäänhengityksen nousuaika
• Aika, jonka kuluessa sisäänhengityspaine nousee säädetylle tasolle
• Pyri pitkään nousuaikaan (400 – 800 ms, ad 1000 ms)• rauhoittaa hengitystä
• mahdollistaa sisäänhengitysvirtauksen tasaisen jakautumisen myös helposti kollapsoituviin keuhkoputkiin
• nopeasti hengittelevällä voidaan tarvita lyhyempää nousuaikaa myös muussa kuin akuutissa tilanteessa
• Nousuaika liian pitkä: tunne, ettei saa ilmaa tarpeeksi
• Voimakkaasti henkeä ahdistavalla potilaalla voidaan hoidon alkuvaiheessa tarvita lyhyt (0 – 150 ms)
IPAP min = Ti min
• Minimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta
Pyrittäessä rauhoittamaan lyhyttä ja pinnallista
hengitystä voidaan sisäänhengityksen minimikestoa
pidentää lisäämällä IPAPmin –aikaa
• Parantaa kaasujen jakautumista
• Ei > 50 % hengityssyklin kestosta
• COPD-potilaalla usein 0,5 – 1,0 s
IPAP max = Ti max• Maksimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta,
mahdollistaa syvän huokaisun
• Ventilaattori siirtyy IPAP:sta EPAP:iin, vaikka kone ei olisihavainnutkaan uloshengitysyritystä (esim. uloshengityssuun kautta)
• Parantaa kaasujen jakautumista
• Käytännössä usein 2 – 2,5 s (ad 3 s)
Painetukisykli
Jolliet & Tassaux Critical Care 2006;10(6):236
• Minimi painetuki 6 cmH2O, COPD jopa >20 cmH2O
• Triggaus (laukaisu): keskimääräinen yleensä sopiva; korkea, jos heikko triggaus
• Jaksotus (cycle): uloshengitysvaihe alkaa, kun sisäänhengitysvirtaus
vähentynyt maksimistaan raja-arvoon (akuuttivaiheessa ”korkea” usein tarpeen,
hengityksen rauhoittuessa ”matala” tai ”keskimääräinen” yleensä sopiva)
Hengitysfrekvenssi
(taustataajuus, turvataajuus)
• Usein neuromuskulaaripotilaalla, sentraalisessa
hypoventilaatiossa, rauhoitettaessa nopeaa hengitystä esim.
COPD-potilaalla
• S/T: 1-2 henkäystä < potilaan oma (koneessa, levossa,
hereillä)
• T: potilaan oma
• Yleensä vähintään 10, usein 12 - 20
• Liian suuri: hypokapnia, sentraaliset apneat
• Liian pieni: ei riittävää minuuttiventilaatiota, huono
hengityskaasujenvaihto
Hoidon tehon seuranta• VOINTI, SpO2, tcCO2, a/c-Astrup
• Tarvittaessa happilisä (0,5 l/min riittää usein; CAVE O2)
• Kertahengitystilavuus 8 – 10 ml/kg (ihannepaino)
• Suuri vaihtelu: maskivuoto, periodinen hengitys (spontaani tai
koneen indusoima)
• AHI <5-10/h; AI, CAI
• Käyttötunnit > 5 h/vrk, mielellään yli 6 h/vrk
• Maskivuoto < 10 l/min (< 24 l/min eli 0,7 l/s)
• %Spont T (itse aloitetut): pieni, jos ventilaattori ei havaitse potilaan
sisäänhengitysyrityksiä tai havaitsee ja tyytyy niihin
• %Spont C: cycle-säädön
perusteella siirtyminen
sisäänhengitysvaiheeseen
Miksi ventilaatiohoito toteutuu
huonosti?
• Nenäongelmat
• Maskivuoto
– uni häiriintyy
– voi haitata triggausta, jaksotusta, painetason ja
kertahengitystilavuuden saavuttamista
• Ylähengitysteiden instabiliteetti ja jäännösapneat
(EPAP liian pieni)
• Toistuva hengityskäskytyksen väheneminen
– sentraaliset apneat, uni häiriintyy
• Potilas ja ventilaattori eivät synkronoi
Lämminvesikostutin on tärkeä
• Trakeostooma
• Nenän tukkoisuus
• Vesinuha
• Suun kuivuminen
• Sitkeä lima
• Maskivuoto
Jatkuva hyperkapnia
• IPAP, kertahengitystilavuus tai turvataajuus liian pieni
• Maskivuoto
• CO2:n takaisinhengittely
• Epäsynkronia
• Käyttötunteja liian vähän
• Liikaa happea
• Liikaa bentsodiatsepiineja
• Kuume: CO2-tuotto lisääntyy 13 % kehon lämpötilan
noustessa 1ºC
Jatkuva hypoksemia• Taustataajuus liian matala
• Nopea hengitys ja Ti min ja nousuaika liian pitkä
• Ti min ja nousuaika liian lyhyet, ei riittävästi aikaa hitaiden
alveolien rekrytointiin
• EPAP liian pieni (uniapnea) tai suuri (COPD,
neuromuskulaaripotilas)
• Lisähapen tarve
• Respiraattorihoidon tarve
Hypokapnia
• Kertahengitystilavuus liian suuri: pienennä IPAP tai
kertahengitystilavuus
• Turvataajuus voi olla liian suuri
• Sentraalinen uniapnea
SpO2
Virhelähteet:
• SpO2 < 60 %
• Huono perifeerinen verenkierto
• Poikkeava Hb
• Ihon tumma pigmentaatio
• Kynsilakka (erityisesti musta ja sininen)
Muita ongelmia• Klaustrofobia: toisenlainen maski, paniikkihäiriölääkitys 2 – 3 kk ja
uusi yritys
• Ilmavaivat: pääpuolen kohotus, ei hiilihappoisia juomia, IPAP 1 – 2
cmH2O pienemmäksi tai EPAP 1 - 2 cm H2O suuremmaksi, PEG-
letkusta voi päästää ilmaa ulos, ileus?
• Ei saa tarpeeksi ilmaa: liian pieni IPAP, liian pitkä nousuaika,
maskivuoto
• Päänsärky, poskiontelosärky: kostutus, nenästeroidi
• Hengittää konetta vastaan: liian pitkä inspirium, muut virheelliset
säädöt, nenä- tai sierainmaskia käyttävä potilas hengittää suun
kautta
• Obstruktiivinen uniapnea: onko EPAP riittävä?
• COPD: onko uloshengitykselle tarpeeksi aikaa, EPAP liian korkea?
• Neuromuskulaaripotilas: onko EPAP liian korkea?
Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito
Lehto ym. Duodecim 2013;129:395-402
Maski pois vasta syvästi tajuttomalta
Hoitotahdon puheeksi ottaminen, DNAR, saattohoito?