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Körpersemantik und körpernaher Dialogaufbau mit Menschen im
Koma und Wachkoma
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Zieger
Carl von Ossietzky Universität OldenburgHuman- und Gesellschaftswissenschaften Gesundheits- und Klinische PsychologieFachgebiet Klinische Neurorehabilitation
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg Station für Schwerst-Schädel-Hirngeschädigte Früh- und Weiterführende Rehabilitation
Kongress „Traumaland Intensivstation“, 18.-20. November 2005, LMU München
www.a-zieger.de
Es geht um
„Grenzen des Bewussteins, jenseits derer die Worte versagen, obwohl
Bedeutungen da sind.“
T.S. Eliot (1950)
Montaigne (1533 – 1592)
„Ich kann mir keinen Zustand denken, der mir unerträglicher und schauerlicher wäre, als bei lebendiger und schmerzerfüllter Seele,der Fähigkeit beraubt zu sein, ihr Ausdruck zu verleihen.
Aus: Essais
Terri Schiavo (2005)
Bestimmung von „Bewusstsein“?
„Bewusstsein lässt sich daran messen,
inwieweit es gelingt, zu jemandemBeziehungen herzustellen.“
Aaron Bodenheimer (1967)
Übersicht
I Der Körper des Wachkoma-Patienten in der modernen MedizinII Autonomes Körperselbst und KörpersemantikIII Körpernaher Dialogaufbau, Aufbau von Ja/Nein-Codes und Unterstützte KommunikationIV Eigene Outcome-AnalyseV Fazit
I Der „Körper“ im biotechnischen Medizinverständnis
• Aus Organen zusammengesetzt• Körper als „Maschine“• Funktionen können beobachtet und gemessen
werden• Funktionstüchtigkeit (Normalität)• Abgenutzt, geschädigt, irreparabel =
funktionsuntüchtig (Pathologie)• „Nutzlos“, „wertlos“, „Abfall“, „Schrott“
Biotechnisches Medizinverständnis
Koma • Ausfall des Bewusstseins• „bewusstlos“
• nicht ansprechbar, komplette Reaktionslosigkeit
Wachkoma / sog. apallisches Syndrom• Ohne gezielte Reaktion auf externe Reize• „wahrnehmungs-“ und „empfindungslos“• „Defektzustand“, „sinnlose Hülle“, „lohnt nicht
mehr“
Der Körper des Wachkoma-Patienten„biotechnische“ Sicht
„Defizitfigur“ (Objekt)
• Kein Blickkontakt• Reflexe/Automatismen• keine sinnvollen Reaktionen auf Reize• keine absichtsvollen Eigenaktivitäten• Dezerebrationshaltung „Defektwesen“
Verkörperte Ohnmacht und Beziehungslosigkeit
Der „Körper/Leib“ im beziehungsmedizinischen Verständnis
•Zentrales existenzielles Bezugssystem •Verletzlich, kränkbar •Vergänglich •Schutz-, beziehungbedürftig•Selbstaktualisierungen, (Mit-)Bewegungen •Ausdrucks- und Kommunikationsorgan •„Sozialer Raum“ mit eingeschriebenen Beziehungserfahrungen (Körpergedächtnis)
• Lebewesen reagieren nicht auf chemische oder physikalische Reize, sondern sie antworten auf Zeichen aus der Umgebung oder aus dem Organismus (Inneren) selbst.
• Es gibt keine sinnlosen Erscheinungen in der Natur, sondern, ob ein Zeichen (Symptom) „sinnlos“ ist oder nicht, wird von der Bedeutung gebenden Kultur bestimmt.
Beziehungsmedizinisches Verständnis
Koma/Wachkoma• Antwort auf extremes “Stresstrauma“• Schutzfunktion, Überlebensstrategie• Trennung der Kontakte des „sozialen Selbst“• Hochgradige leiblich/seelisch/geistige
Dissoziation• Unbewusstes Wahrnehmen und Empfinden• Ausgangspunkt neuer Entwicklung und
Lebensform (z. B. Wachkoma)• Koma als Erfahrung und Kompetenz
Der Körper des Wachkomapatienten Sicht „Beziehungsmedizinische“ Sicht
„Traumatisiert an Leib und Seele“ (Subjekt)• Essenzielle Autonomie• Mit Wahrnehmungen mit der Umwelt verbunden• Tonisch-empathische Resonanz• Emotionale Mitbewegung und
Selbstaktualisierung• „Spastische Körperhaltung“ als Kompetenz
II Autonomes Körperselbst/Körpersemantik
Vom Trauma gezeichnete Lebenslinie
Trauma/Stress
Koma als Schutzreaktion
„Schock“Zentralisierun
gAutonomes Körperkernselbst
Organismische Schutzreaktion(unwillkürlich)
• Schreckreaktion Zusammenzucken, Erstarren
Verstummen, „Totstellreaktion“• Fliehen oder Kämpfen?• Zurücknahme (Zentralisation) Schock, „Zusammenklappen“• Kollaps, Tod
Bader-Johansson 2002
NeuropsychotraumatologischeModellierung
Was geht in diesem Menschen vor?
„Zusammenklappen“ und „spastische Haltung“ = eingefrorene Schutzhaltung
Moderne Bildgebung von „Wachbewusstsein“
Kinomura 1996
NRZ Greifswald 1999
Inselförmig fragmentierte kortikale Residualaktivität
im apallischen (?) Syndrom/Wachkoma
Schiff et al 1999/2002
Inselförmige kortikale Residualaktivität bei Patienten im Wachkoma (vegetative state)
Aktiviertes Areal für Gesichtererkennen
Owen 2003
Kontrollen Pat. KB
Sprachverständnis
Kontrollen Pat. KBOwen 2003
Schmerzverarbeitung im Wachkoma!Kassubek et al. 2003
Anteriores Cingulum
Inneres Wahrnehmen und Erleben im Koma/Wachkoma
• „Ozeanisches Erleben“, „Ewigkeit“• Entgrenzungs-, Verschmelzungsgefühle• Innere Bilder, Träume, Alpträume• Bizarres Körperselbstgefühl, ver-rückte
Körpereigenproportionen• Nahtoderleben: Tunnelerleben, Out of body-
Erfahrungen (OBE), Lichterwelten
Hannich & Dierkes 1996, Lawrence 1995,1997; Zieger 1998
Coma Imagery Bizarres Körperselbsterleben
Johnson 1980
Traumatische Körperpositionen
Johnson 1980
„Spastische Haltung“ als verkörpertes Trauma und Symbol
Becker et al 1987
Autonome Körpersemantik im Koma/Wachkoma
Basale Kompetenzen
Vegetative Zeitgestalten und „Intelligenz“
Vitale Grundrhythmen und Pulsationen
?
„Motherese“holding environment
Baby talk
Haltende / schützende HändeTonisch-empathischer DialogKörpersprache, Gedächtnis „Musikalisches“ SelbstbildBild vom Anderen, Gewissen
„Spiegelneurone“
1. Mitgefühl, Empathie (affective tuning)
2. Emotionale Mitbewegungen (Resonanz)
3. Lernen durch Nachahmen (Imitation) 4. Übertragung – Gegenübertragung
5. Nonverbale Verständigung (Körpersprache)6. Denken vom Anderen her (Theory of mind)
Unbewusstes Zusammenwirken durch „Spiegelneurone“ (implizites Körperwissen)
III Körpernaher Dialogaufbau
• „Der Mensch wird am Du zum Ich“ (Buber)• Wie kann ich dem Anderen ein gutes Du sein?• „Körpernahe Interaktionen und Handlungs-
dialoge unter Einbeziehung von Angehörigen“ (Hannich 1993; Zieger 1993)
• Die Wirkungen seiner selbst durch die Berührungen / Hände / (Mit-)Bewegungen anderer spüren.
• Emotionale Ansprechbarkeit durch Musik• Aufbau von Ja/Nein-Codes
Dialogaufbau als strukturierter Prozess
1.
2.
AbbruchVerabreden und wiederkommen
Hinwendung
Begrüßung u. Orientierung
5.
4. Gestalten des Dialogfeldes
3.
Verabschieden
Nähertreten u. Initialberührung
Verarbeitung von Dialog-, Reiz- und Wahrnehmungsangeboten/Interventionen
Appetitive Phase Hunger
Konsumptorische Phase Verdauung
Dialog-/Reiz-Wahrnehmungsangebot
Inkorporationsphase Essen/Sonde SättigungAutonomes
Körperselbst (Individuum/
Subjekt)
Lebewesen antworten auf Zeichen…
1. Innere Dialogantwortenhidden processing, covert behaviour• Vegetative Veränderungen: Atmung,
Herzschlag, Hautwiderstand, Muskeltonus• Hirnstromkurve (nur durch Messung von außen
beobachtbar)
2. Äußere Dialogantwortenovert behavior• Veränderungen in der (körpersprachlichen)
Motorik (von außen direkt beobachtbar)
Dialogische Intervention durch Angehörige (Mutter)
Dialogantwort: Evozierte „mimische“ Reaktionspotentiale im frontalen EMG
Dialogische Intervention
Frontales EMG
„Blinzel, wenn Du mich hörst!“
Zieger 2002
Sensorische Umgebungsregulation als Wahrnehmungsförderung
durch Angehörige
Antwort: Angehörigen-induzierte „Beruhigung“/„Entspannung“/„Aufmerksamkeit“
im EEG-Power- Spektrum
L front
R frontAngehörige
Antwort auf therapeutische Intervention: Ereignisbezogene β-Aktivierung im EEG-
Powerspektrum
L
R
Interventionsereignisse
1 2 3
Dialogangebote von vertrauten Menschen
Zuwendung:Präsente Resonanz
Erzählen: Stimme
Anschauen: Blick Mimik
Handauflegen: berühren fühlen: Stimmung Spannung (Tonus)Atmung Vibrationen Atmosphäre
Übertragung - Gegenübertragung
Spürenlassen der Wirkungen seiner selbst (Leibsein, Körpergrenzen) im Dialog mit anderen.
Bestätigung und Sicherheit
Körpernahe dialogische „Attraktoren“
• Attraktiver Blick (Augen), Lächeln (Mimik)• Beruhigende/aufmunternde Stimme• Handauflegen (Stirn, Nacken)• Liebevolle Berührungen (Streicheln,• Mitbewegungen (Atmung, Tonus)• „Sprechende“ Hände• Anknüpfen an frühe Körperhaltungen und -erfahrungen: Halten, tragen, umarmen,
wiegen, schaukeln, liebkosen
Dialogangebote „Komastimulation“
KörperSelbst/Eigensinn• Propriozeptiv, vibratorisch, kinästhetisch• taktil
Nahsinn• Geruch: olfaktorisch• Geschmack: gustatorisch
Fernsinn• Gehör: auditiv• Gesicht: visuell
Dialogantworten „Komastimulation“
Vegetative Körpersignale• Atmung, Herzfrequenz, schwitzen, erröten
Tonische Köpersignale• Anspannen, entspannen
Augen• öffnen, hindurchsehen, fixieren, Blick verfolgen
Mund• öffnen, kauen, schmatzen, bewegen
Mimik• Anspannen, Stirnfurche, Unmut, Angst, lächeln
Dialogische Grundbewegungen
„Sich öffnen“• Einatmen
• Augen öffnen
• Mund öffnen
• Lippen bewegen
• Körper entspannen
• Erröten, Lächeln
• Kopf zuwenden
„Sich schließen“• Ausatmen
• Augen schließen
• Mund schließen
• Lippen schmal machen
• Körper anspannen
• Erblassen, Unmut
• Kopf abwenden
Analoge Zeichen basaler Reagibilität und früher nonverbaler Dialogantworten in der zwischenleiblichen Kommunikation
Weitung Engung
Körpersprachliche Zeichen für „Wohlbefinden“
• Entspannte „aufmerksame“ Körper- und Kopfhaltung
• Entspannte Mimik• Mund leicht geöffnet • Ruhige Atmung• Augen mittelweit offen• Rosige (Gesichts)Hautfarbe• Angedeutetes Lächeln
Körpersprachliche Zeichen für „Stress“ “Schmerzen“ und “Angst“
• Angestrengte, „verkrümmte“ Körperhaltung• Angespannte Mimik• Mund weit offen und verzerrt („ersticktes
Schreien“)• Unruhige, „hektische“ Atmung• Augen weit offen, Blick starr oder „hektisch“• Rote Gesichts(Haut)farbe• Schweißausbrüche• Körperliche Unruhe („Beben“)
KörpersemantischeÜbersetzungen
Pathosymptomatik als Indiz für• Spontanatmung Schwitzen
• Austausch mit der Welt Lebensgrundrhythmus
• Geöffnete Augen leerer Blick kein Fixieren
• Erwacht Innenschau, hindurchblicken verlorenes, diffuses Objekt
• Beugespastik mit Faust- schluß, „Fetalhaltung“
• Selbstschutz, -kontakt nicht kommunikativ
• Primitive Reflexe und Schablonen
• Erbkoordinationen Selbstaktualisierung
„Lesen im Buch des Körpers“
Frühe Remissionsphasen beim apallischen Syndrom / Wachkoma
Vollbild I. Primitive II. Nachgreifen Psychomotorik Keine emotionalen Primitivemotionen Unmutsäußerungen Reaktionen Angst Furchtgrinsen
Augen geöffnet Optisches Fixieren Optisches Folgen
SWR ermüdungszeitl. SWR (Übergang) SWR tageszeitlich
Nur Primitivmotorik Grobe gerichtete Nachgreifen Keine Spontanmotorik Massenbewegungen Abwehrbewegung
modifiziert nach Gerstenbrand 1967, 1990, 1999
Remissionsentwicklung
• Hirntodsyndrom: keine Remission möglich!• Koma (ca. 3 Wo) (Intensivstation)
Wachkoma-Vollbild (syn.: vegetativer Status, apallisches Syndom) Remissionsstadien I und II Minimales Antwortverhalten/Bewusstsein
Remissionsstadium III-IV HOPS, cognitive impaired state Remissionsstadium V Erholt, Integration, „normal“
Aufbau von Ja/Nein-Codes
Elementare Codes• Seufzen• Lidschlag • Augen schliessen• Kopf nicken• Daumen drücken• Hand drücken, heben• Bein beugen• Buzzer drücken
Elaborierte Codes• ABC vorsprechen• ABC zeigen• Mimik, Gesten• Gebärden• PC-Taste bedienen
Video-Beispiel für Buzzertraining
Patient DF, 47 Jahre altSchweres gedecktes SHT mit Hypoxieanfangs mehrwöchiges, tiefes Komadanach wachkomaartiges, apathisches Bild
Pflegerische Situation: „Willst Du mal raus aus dem Bett? Wenn ja,dann drück einmal drauf…!“
„Musikalische“ Dialogmittel
Körpereigene Mittel• Herz/Atmung: Pulsationen, Rhythmus, Takt• Hände: Fühlen, Klopfen, Schlagen • Stimme: Summen, Brummen, Singen• Mimik: Zustimmung, Mißfallen• Körpertonus: Spannung, Druck, Haltung
Externe Hilfen/Instrumente• Kalimba, Sansula • Chimes, Wassertrommel • Metallophon, Blockflöte
Video-Beispiel Musiktherapie
Annika, 16 JahreSchweres gedecktes SHT vom 3.1.2003 Mittelhirnsyndrom, prolongiertes Koma Kau- und SchmatzbewegungenSpastische Beugehaltung linker Arm (tonisch-asymmetrischer Labyrinthreflex)Tremor des rechten Armes
Musiktherapeutin: Karin Böseler, M.A.
7. Februar 2003
7. März 2003
2. Mai 2003
19. Mai 2003
4. Juli 2003
Einschlusskriterien • Schwere Hirnschädigung (CT, MRT, EEG)• GCS_A max 8/15 Punkte• KRS_A max 12/23 Punkte• Komadauer mind 21 Tage n = 53• GOS 2 Punkte („apallisch“, „wachkomatös“)
Prospektive Studie 1997-2004
IV Eigene Outcome-Analyse über 7 Jahre Frühreha bei Komapatienten
Patientendaten
Alter durchschnittl. 39,5 Jahre (17-71)Geschlecht w = 33 m = 20Ätiologie• SHT/Polytrauma n = 22• Hypoxie n = 15• ICB/Insult n = 13• SAB/OP n = 2• Enzephalitis n = 1
70%
Verweildauer• Intensiv 49,2 d (11-190)• Frühreha 163,6 d (39-354)
Eingangsscore• GCS 3-4 = 7; 5-6 =16; 7-8 = 30• KRS 0-4 =10; 5-8 = 27; 8-10 = 16• SEKS* 0-5 = 3; 6-10 = 28; 10-14 = 22 • GOS 2 = 53
*Zieger 2002
Outcome-Parameter
• GCS, GOS (Komatiefe, Outcome)• KRS, SEKS* (Reagibilität/Remissionszeichen)• FIM (funktionelles Outcome)• FRB (Ausmaß der Pflegeabhängigkeit)• Mobilitätsstatus• Status orale Ernährung• Kommunikationsstatus• Remissionsstatus (mod. nach Gerstenbrand 1967)
• Entlassungsstatus
*Zieger 2002
Ergebnisse – Koma-Scores(Vergleich Mittelwert Aufn/Entl N = 53)
0
5
10
15
20
25
30
GCS KRS SEKS
p = 0,000
p = 0,000
p = 0,000
Ergebnisse - Kommunikationsstatus
0
5
10
15
20
nur vegetativJa/Nein Codenonverbal-emotionalverbal
9,5%
36%34%
20,5%
analog ≈ digital
Buzzer
n = 53
Ergebnisse - Entlassungsstatus
0
5
10
15
20
25
30
verst Akutkl Pflege statPflege ambReha weiterfReha AHB
9,5%
45%
23%
17%
5,5%
soziale Perspektive?
N = 53
• verstorben 10%• im Dauerkoma lebend 10% Grauzone „Leben auf der Grenze“ 10%
• kognitiv bedürfnisnah präsent 80% und/oder verbal kommunikabel• körperlich pflegeabhängig 75%Die Qualität der Kommunikationist entscheidend für sozialePerspektive und Teilhabeniveau!
V Fazit: Schwerstpflegeabhängigkeit häufig (körperlich-kognitive Dissoziation)
Koma als Erfahrung und Quelle von Erkenntnis
Anke G.: Nach 3,5 Jahren aus dem Koma erwacht!
„Medizin ist eine Art und Weise miteinander umzugehen.“
V.v. Weizsäcker 1947
„Die Schwachen und Kranken zu schützen ist die Würde der Gesunden.“
Dörner 2001
„Jede Gesellschaft hat die Medizin die sie verdient!“
Zieger 2002
Wolfram Höfling (Hg.) Das sog. WachkomaRechtliche, medizinische und ethische Aspekte2005, 328 S., 29.90 EUR, br. ISBN 3-8258-8894-0
Mit Beiträgen von: Wilhelm Nacimiento, Andreas Zieger (Medizin); Christel Bienstein (Pflege); Wolfram Höfling, Anne Schäfer, Gunnar Duttge, Oliver Tolmein, Steffen Augsberg (Recht); Alfred Simon (Ethik)
Verlag für wissenschaftliche Literatur
Andreas Zieger & Paul Walter Schönle (Hrsg.)
Neurorehabilitation bei diffuser HirnschädigungHippocampus Verlag, Bad Honnef 2004264 Seiten, zahlreiche Abbildungen Broschur, € 34,50ISBN 3-936817-11-1
www.a-zieger.de