Künt toraks travması

Dr. Erkmen Gülhan

Türk Toraks Derneği 12. Yıllık Kongresi Antalya,2009

WHO

• Her yıl, 5 milyondan fazla insan travmanedeniyle ölmekte

• Yıllık küresel mortalitenin % 9’u

• Mortalite oranı 83.7 / 100000

• Hastalık yükünün % 12’si

• Malüliyetin % 16’sı travmaya bağlı

• Yaşamın ilk 4 dekatında travma 1. ölüm nedeni

Toraks travması, travmaya bağlı ölümlerin, % 25’inde ana neden,

% 25’inde ise önemli faktörlerden biridir

Tarihçe

• Edwin Smith papirusu (MÖ 16.yy)

– Edwin Smith(1822-1906), 1862’de satın aldığı papirus 1930’da çevrilmiş

– MÖ 3000-2500 yıllarından kalma bir textbook’un MÖ 1600’lü yıllardaki kopyası

– Dünyanın bilinen eski yazılı tıp ve özellikle cerrahi metni

– Çoğunluğu travma olan 48 olgunun, 5’i toraks travması

New York Academy of Medicine

Case Forty: Instructions concerning a wound in his breast.

Examination: If thou examinest a man having a wound in his breast, penetrating to the bone, perforation the manubrium of his sternum, thou shouldst press the manubrium of his sternum with thy fingers, (although) he shudders exceedingly.

Diagnosis: Thou shouldst say concerning him: "One having a wound in his breast, penetrating to the bone, perforating the manubrium of his sternum. An ailment which I will treat."

Treatment: Thou shouldst bind it with fresh meat the first day; thou shouldst treat it afterward with grease, honey, (and) lint every day, until he recovers.

Case Forty-Three: Instructions concerning a dislocation of the ribs of his breast.

Examination: If thou examinest a man having a dislocation of the ribs of his breast, (and) thou findest that the ribs of his breast are projecting and their heads are ruddy, while that man suffers continually with swellings in his two sides.

Diagnosis: Thou shouldst say concerning him: "One having a dislocation in the ribs of his breast. An ailment which I will treat."

Treatment: Thou shouldst bind it with ymrw; thou shouldst treat it afterwards with honey every day, until he recovers.

Tarihçe

• Homeros’un İlyada’sında (MÖ 9.-8.yy) toraks travmaları çok ayrıntılı tarif edilmiş

• Hippocrates (MÖ 460-370) kot fraktürüne bağlı hemoptizi, toraks travmasına bağlı ampiyem ve drenajından söz etmiş

• Sualtı drenajı (Hillier 1867, Playfair 1872)

• Modern sualtı drenajı ( James Kenyon – 1916)

• İlk travmatik pnömotoraks grafisi (Charles Davison - 1922)

• Toraks travmalarının, % 70 kadarı künt toraks travması

• Künt toraks travmalarının % 70- 80’inde neden motorlu taşıt kazaları

• Diğer önemli nedenler : düşmeler, darp, iş kazaları, spor yaralanmaları, hayvan saldırıları, afetler ve blast yaralanmaları

Mekanizma

• Toraksa uygulanan yüksek kinetik enerjinin hasar oluşturması

• Kinetik enerji ile oluşan hasar doğru orantılı

• Kinetik enerjinin, toraksa uygulanma şekilleri:

– Çarpma

– Kompresyon

– Ani akselerasyon – deselerasyon

– Blast etkisi

• Toraks travmasına bağlı mortalite, I. Dünya savaşında %60’ın üzerinde iken günümüzde % 4 -7 ’dir

• Toraks travmasına bağlı ölümlerin 1/3’ü olay anında veya sonrasındaki kısa bir süre içinde gerçekleşmekte

• Olay yerinde yapılan ilk müdahale, yaralının uygun sağlık kuruluşuna, uygun koşullarda ve hızlı taşınması ile mortalite %30 azaltılabilir

Triage

• Triage categories:

– Black (dead or nonsalvageable)

– Red (immediate)

– Yellow (delayed)

– Green (ambulatory)

• Components of Assessment

– Ambulation

– Respiration

– Perfusion

– Mental status

Travma skorlama sistemleri

• Abbreviated injury scale (AIS)

• Injury severity score (ISS)

• New injury severity score (NISS)

• Trauma and injury severity score (TRISS)

• Glascow coma score (GCS)

Künt toraks travmalı hastaya yaklaşım

• 1/3 ’ünde hastaneye yatırma endikasyonu var

• %10’ununda tedavileri sırasında ameliyat endikasyonu konulur

• İlk değerlendirme:

– Anamnez, fizik muayene

Airway ( Ağıziçi temizliği, aspirasyon,krikotiroidotomi)

Breathing ( Entubasyon, tüp torakostomi)

Circulation ( Şok, hipovolemi, hipotansiyon tedavisi)

• Hastanın durumunu stabilleşince, yeniden ayrıntılı gözlem ve fizik muayene ( dispne, takipne, hemoptizi, ciltaltı amfizemi, yelken göğüs, boyun venöz dolgunluğu)

• Radyolojik incelemeler ( toraks ve diğer sorunlu bölgelerin radyografisi, bilgisayarlı tomografi, ekokardiografi, aortografi)

• Laboratuar tetkikleri ( Kan sayımı, kan grubu, pıhtılaşma testleri, arteriel kan gazları, biyokimyal testler, fibrin yıkım ürünleri, troponin,CK-MB, EKG)

• Bronkoskopi, özofagoskopi

• Künt toraks travmalı hastaların % 80’inde, başka sistem travmaları da eşlik eder

• En sık eşlik eden travmalar:– Ekstremite fraktürleri (%40-50)– Kafa travması ( %35-45)– Batın yaralanması ( %30-35)– Pelvis yaralanması ( %10-15)– Vertebra yaralanması ( %10-15)

• Farklı sistem yaralanmalarında, doğurduğu hayati tehlikenin büyüklüğü göz önüne alınarak, öncelik sırasına göre müdahale edilir

Künt toraks travmasından etkilenen yapılar

• Göğüs duvarı ( kotlar, sternum, klavikula, skapula, vertebralar, toraks duvarı ve interkostal kaslar)

• Akciğer, plevra

• Trakeobronşial ağaç

• Kalp

• Aorta ve diğer büyük damarlar

• Özofagus

• Duktus torasicus

• Diafragma

Yaşamı tehdit eden klinik tablolar

• Hava yolu obstrüksiyonu

• Kalp ve büyük damar yaralanmaları

• Myokard kontüzyonu

• Perikard tamponadı

• Tansiyon pnömotoraks

• Masif hemotoraks

• Yaygın pulmoner kontüzyon

• Trakeobronşial rüptür

• Özofagus perforasyonu

• Diafragma rüptürü

• Yelken göğüs

• Hava embolisi

• Travmatik asfiksi

Acil ameliyat endikasyonları

• Masif hemotoraks (İlk dren takıldığında 1500 cc hemorajik drenaj, kanamanın 200 cc/saat düzeyinde 4 saat devamı)

• Kardiak tamponat, kalp büyük damar yaralanması

• Trakeobronşial rüptür

• Özofagus perforasyonu

• Masif hava kaçağı

• Hava embolisi şüphesi

• Tedaviye rağmen hemodinaminin düzeltilememesi

Göğüs duvarı yaralanmaları

Kot fraktürü

• Künt toraks travmasında en sık görülen yaralanma kot fraktürüdür (%35-40)

• En sık 4.-9. kotlar kırılır, akciğer parankimi ve plevra yaralanmalarıda en çok bu kırıklarla beraberdir

• 1.,2. kotların kırılması, travmanın şiddetini gösterir, sıklıkla damar, sinir ve mediastinal yapıların yaralanmaları ile birliktedir

• Alt kotların kırıkları sıklıkla abdominal organ yaralanmaları ile birliktedir

• Kot fraktürü sayısı, travmanın şiddeti , morbiditesi ile doğru orantılı

• Yaşlılarda toraks duvarı rijit ve frajil olduğundan, kot fraktürü daha sık görülür

• Multipl kot fraktürlü yaşlılarda(65 yaş↑), pnömoni ve mortalite oranları 5 kat fazla

• Çocuklarda toraks duvarı elastik olduğundan kot fraktürü nadiren görülür

• Travmanın şiddetini gösterir

• Kotların kırılarak, kinetik enerjiyi absorbe edememesi nedeniyle, çocuklarda göğüs içi organ yaralanmaları ve morbidite, mortalite daha fazladır

Yelken göğüs

• Flail chest

• 3 veya daha çok kotun, 2 veya daha çok yerinden kırılması sonucu, toraks duvarında solunum ile paradoks hareket eden bir bölge oluşur

• Künt toraks travmalarında %5 oranında görülür

• Solunum fizyolojisini bozduğundan, dikkatli tedavi edilmelidir

• Kot fraktürü tanısı, fizik muayene ve akciğer grafileri ile konulur, BT ile değerlendirilemez

• Tedavisinin temeli analjezidir (oral, paranteral, pca, epidural analjezi, intercostal blokaj)

• Atelektazi, pnömoni ve sekresyon retansiyonu için önlem ve tedavi

• Cerrahi düzeltme ancak yelken göğüs veya deformite geliştirecek kadar çok kot kırıksa nadiren uygulanır

Sternal fraktür

• Künt toraks travmasında %4 oranında görülür• Travmanın şiddetini gösterir• Sıklıkla başka yaralanmalarla birliktedir( kot ve

ekstremite fraktürleri)• Sternum fraktürü varlığında, kalp ve diğer mediastinal

yapılar dikkatle kontrol edilmeli• Fizik muayene,yan akciğer grafileri ve toraks BT tanıda

değerli• Ekokardiografi önerilir• Tedavisinde analjezi ve istirahat yeterli, cerrahi çok

nadiren gerekir

Klavikula fraktürü

• Üst toraks travmalarında sık görülür• En sık orta kısım kırılır• Nadiren damar, sinir yaralanmasına neden olabilir• Sekiz bandajı ve analjezi hastaların çoğunda

yeterlidir• Açık veya aşırı deplase kırıklarda, nadiren cerrahi

gerekebilir• Sternoklavikuler eklem dislokasyonu olduğunda,

tercihen anestezi altında, kapalı veye açık redüksiyon uygulanmalıdır

Skapula fraktürü

• Korunaklı yapısı nedeniyle nadirdir

• Travmanın şiddetli olduğunu gösterir, çoğunlukla başka önemli yaralanmalarla birliktedir

• Akciğer ve omuz grafileriyle saptanır, %30’u gözden kaçar

• Omuz immobilizasyonu tedavisi için yeterlidir

Akciğer ve plevra yaralanmaları

• Akciğer kontüzyonu

• İntraparankimal hematom

• Akciğer laserasyonu

• Pnömotoraks

• Hemotoraks

• Şilotoraks

Akciğer kontüzyonu

• Künt toraks travmalarında en sık görülen parankimal yaralanma (%30-75)

• Genellikle kot fraktürleri ile birlikte• Alveolar hemoraji, interstisiel ödem• Akciğer grafisi ve BT’de yamalı infiltrasyonlar

ile başlayıp konsolidasyona doğru gider• Yaygın olduğunda solunum fizyolojisini bozar,

ARDS riski yüksektir• Tedavisinde, solunum desteği, sıvı kısıtlaması,

kolloid verilmesi, steroid, diüretik

İntraparankimal hematom,

– Parankim içinde lokalize yırtılma ve kanama alanıdır

– Birkaç haftada tedavisiz geriler

– Abse veya boşalarak travmatik akciğer kistine dönüşebilir

– Enfekte lezyonların tedavisi gerekir

Akciğer laserasyonu,

– Künt travmalarda, kırık kotların parankimi yırtması ile ortaya çıkar

– Hemopnömotoraksa neden olur

– Tedavisine tüp torakostomi ile başlanılıp, kanama ve hava kaçağı durumuna göre torakotomiye karar verilir

Pnömotoraks

• Künt travmalarda sık görülen yaralanmalardan(15-50)

• %20-40 hemotoraks eşlik eder

• Kırık kotların visseral plevraya penetrasyonu; ani intratorasik, intraalveoler basınç artımına bağlı alveoler rüptür; blast etkisi

• Mediastinal plevranın açıldığı, trakeobronşial rüptür ve özofagial perforasyonlarda

• Fizik muayene ve akciğer grafileri tanı koydurucudur. Pnömotoraks ayrımının tam yapılamadığı durumlarda ekspiryum grafileri ve toraks BT yararlıdır

Tansiyon pnömotoraks

• Plevral boşluğa, check-valve mekanizması ile progresif olarak tek yönlü hava girmesiyle oluşur

• Mediastinal shift ile karşı akciğerin, kalbin çalışmasını etkiler; venöz dönüş, kardiak output azalır

• Gerçek acildir, derhal tüp torakostomi uygulanmalı, hava yavaş boşaltılıp reekspansiyon pulmoner ödeme dikkat edilmeli

• Tüp takılana kadar 2.IKA’dan steril koşullarda bir iğne ile dekompresyon yapılabilir

• Travmatik pnömotoraksın temel tedavisi tüp torakostomidir

• Göğüs tüpü yerleştirilirken, hemotoraks olasılığıda düşünülürek, toraksın alt seviyeleri (7.IKA) tercih edilmeli ( kırık kotlar gözönüne alınarak)

• Masif hava kaçağı veya akciğerin ekspanse olmaması durumunda, trakeobronşial yaralanma düşünülerek mutlaka bronkoskopi yapılmalı

• Hava kaçağı süresi 7 günü geçen hastalarda operasyon gerekli, VATS ilk seçenek olabilir

Mediasten ve cilt altı amfizemi

• Akciğer laserasyonu, alveolar rüptür, pnömotoraks, trakeobronşial ve özofagial yaralanmalarda ortaya çıkıp hastanın kliniğini alevlendirir

• Cilt altı amfizemi gelişmesi için parietal plevrada defekt olması veya mediastinal amfizemin yayılması gerekir

• Tedavisi, primer sebebin tedavisidir

• Progresif olarak arttığı durumlarda iğneler ve cilt kesileri ile boşaltılmaya çalışılır

• Mediasten amfizemi gelişmesinde, trakeobronşial veya özofagial yırtık; pnömotoraksda mediastinal plevranın açık olması; rüptüre olan alveollerden kaçan havanın bronkovasküler kılıflardan ilerleyip mediastene çıkması(Macklin Effect) rol oynar

• Tedavisi primer sebebin tedavisidir

• Çok artarsa pretrakeal fasia açılabilir

• Mutlaka enfeksiyondan korunulmalıdır

Hemotoraks

• Künt toraks travmasında, plevral boşluğa kanama komşu tüm yapılardan olabilir

• Tedavinin prensipleri, plevral boşluktaki kanın drene edilmesi ve kanamanın kontrolü

• İlk yapılması gereken tüp torakostomi ile drenaj takibidir. Çoğunlukla bu yeterli olurken, bazı olgularda drenajın devam etmesi operasyon endikasyonu koydurur

• Yeterli drenaj sağlanamayan olgularda, hematom,ampiyem ve plevral kalınlaşma gelişeceği unutulmamalıdır

Şilotoraks

• Künt toraks travmasına bağlı çok nadir görülür

• Duktus torasikus yaralanması, T5’in üstünde ise solda , altında ise sağda şilotoraksa neden olur

• Genellikle vertebralarıda etkileyen ağır travmalarda görülür

• Tedavisinde, tüp torakostomi, oral alımın sınırlanması, TPN, plöredez, octreotide; düzelmezse 15 gün sonra operasyon önerilir

Travmatik asfiksi

• Ollivier sendromu, ekimotik maske

• Toraks ve batının ciddi kompresyon altında kaldığı künt travmalarda

• Glottis kapalı iken, ani intratorasik basınç artışıyla, kapakçık sistemi olmayan, v. cava sup. ve servikofasial venlerde de ani basınç artımı ortaya çıkar

Travmatik asfiksi

• Kraniofasial siyanoz, baş, boyun, üst ekstremitelerde ödem, subkonjuktival kanama, serebrovasküler damar sisteminde gölleme

• Beyin ödemi, hipoksik beyin semptomları, geçici körlük, iç kulakta kanama, hematüri gelişebilir

• Mortalitesi %10’a ulaşabilen bu tablo, nörolojik defisit bırakmadığı takdirde, hastanın başının 300

yukarıda tutulması ve destek tedavi ile birkaç günde geçer

Komplikasyonlar

• ARDS

• Pnömoni, ampiyem, akciğer absesi

• Bronkoplevral fistül

• Mediastinit

• İntratorasik hematom

• Multiorgan (özellikle böbrek) yetmezliği