KODE SAMPEL:

DAFTAR PERTANYAAN

PENGUMPULAN DATA DASAR DALAM RANGKA PERENCANAAN PROGRAM GIZI (PPG)

MAHASISWA JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES PADANG

DI KABUPATEN PASAMAN TAHUN 2011

Kode sampel:

IDENTITAS BALITA SAMPEL

RW Nama

No Urut Sex

ID Tgl. Lahir

Alamat: BB (kg)

TB (cm)

LILA (cm)

II. IDENTITAS KELUARGA

No Nama Sex Umur Pendd. Kerja* Hub Kel**

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

*Kerja : 1= PNS/TNI, 2=P.Swasta, 3=Sopir/buruh, 4=Dagang, 5=Tani, 6=dll

** Hub. Kel: 1=KK, 2=istri/suami, 3=anak, 4=sdr/ipar, 5=menantu/kmnkn, 6=OT/mertua, 7=Dll

Supervisor/pembimbing: Padang, 2011

(_____________________)NIP.

Pewawancara

NIM

EDITOR

Nama/NIM

KUESIONER ANAK BALITA

A. STATUS GIZI DENGAN ASUPAN MAKANANFormat Food Recall 2x24 jam

Tanggal Nama Subjek :

Waktu makan Hidangan URTBahan

makananJumlah

URT GramMakan pagi

Snack pagi

Makan siang

Snack sore

Makan malam

Total Kebutuhan1. E2. P3. L4. KH5. Fe6. Vit. C

B. PELAYANAN KESEHATANTabel Pengamatan / Observasi Pemanfaatan Sarana Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

Ketersediaan Fasilitas

Pemanfaatan Fasilitas

SkorAda Tidak

Berobat/Pemeriksaan Kesehatan

Penyuluhan/Sumber Informasi Kesehatan

Gab

(1) (0) (1) (2) (3)Rumah Sakit (4)Puskesmas (3)Bidan Desa (3)Posyandu (3)Dokter Praktek (2)Dukun (1)Total Skor* Total Skor terbaik 64 (100 %)

Cakupan Program Kesehatan dan GiziCakupan Program

Kesehatan dan GiziPemberian

SkorPernah (1) Tidak (0)

Vitamin A (1)Imunisasi BCGImunisasi DPTImunisasi PolioImunisasi CampakImunisasi Hepatitis BTotal Skor

C. INFEKSI 1. Apakah dalam waktu tiga bulan terakhir ada balita Ibu menderita sakit infeksi?

a. Tidak (1)b. Ada (0)

2. Jika ada, penyakit infeksi apa yang diderita?

Jenis Penyakit1 = ya0 = tidak

DiarePertusisDifteriIspaDisentriDBDCacinganTBCPolioHepatitis BCampak

D. SANITASI LINGKUNGAN RUMAH (Pengamatan)

a. Bahan Dasar Atap : a. Seng (2)

b. Genteng (2)c. Ijuk (1)d. Rumbia (1)

Dinding : 1. Tembok (2)2. Kayu (1)3. Bambu (1)4. Lain-lain (1)

Lantai : a. Porselen/keramik (3)b. Semen (2)c. Papan (1)d. Tanah (0)

b. Ventilasi : a. Ada (1)b.Tidak (0)

Air Minum1. Darimana sumber air minum yang digunakan?

a. PDAM (4)b. Sumur Bor (3)c. Sumur Gali (2)d. Sungai (0)e. Air hujan (1)f. Mata Air (4)

2. Bagaimana kualitas dari sumber air tersebut?a. Tidak berasa (1)b. Tidak berbau (1)c. Tidak berwarna (1)

*jawaban boleh lebih dari satu3. Bagaimana perlakuan terhadap air tersebut sebelum dipakai?

a. Langsung (0)b. Disaring (2)c. Diendapkan (1)

4. Berapa jarak sumber air minum ke septic tank?a. ≥ 10 m (1)b. < 10 m (0)

JAMBAN KELUARGA1. Apakah ada jamban yang digunakan untuk BAB?

a. Ada (1)b. Tidak ada (0)

2. Jamban jenis apa yang digunakan untuk BAB keluarga?a. Wc sendiri (2)b. Wc umum (1)c. Sungai / selokan (1)d. Kebun (0)

SAMPAH1. Apakah dirumah disediakan tempat pembuangan sampah kusus?

a. Ada (1)b. Tidak (0)

2. Bagaimana tempat pembuangan sampah di rumah tangga anda?a. Tertutup (1)b. Terbuka (0)

3. Berapa jarak rumah anda dari tempat pembuangan sampah?a. >10 m – 15 m (2)b. > 5 m – 10 m (1)c. Dan lain – lain (0)

4. Apakah sampah kering dan basah dipisah?a. Ya (1)b. Tidak (0)

5. Apakah rumah anda dilengkapi pembuangan limbah?a. Ya (1)b. Tidak (0)

E. KETERSEDIAAN PANGAN RUMAH TANGGATabel Rumah tangga

No. Nama Status keluarga

JK Umur (th) Tinggal dalam rumah

Memiliki penghasilan

1.2.3.4.5.6.7.8.9.

Status keluarga: 1) ayah 4)kakek/nenek 7) lain-lain2) ibu 5) paman/bibi 8) tidak ada jawaban3)anak-anak

Jenis kelamin: 1) laki-laki 2) perempuan

Tinggal dalam rumah:1) tinggal permanen2) tidak tinggal permanen, tetapi > 8 bulan dalam rumah3) tidak tinggal permanen, tetapi 4- 8 bulan dalam rumah4) tidak tinggal permanen, tetapi <8 bulan dalam rumah5) pindah, tetapi mengirim uang6) tidak tahu7) tidak ada jawaban

Memiliki penghasilan:1) tidak memiliki penghasilan selama 3 bulan 2) tidak berpenghasilan teratur selama 3 bulan terakhir 3) memiliki penghasilan tunai teratur selama 3 bulan 4) tidak tahu

5) tidak ada jawabanPekerjaan utama apa yang dimiliki kepala rumah tangga selama 3 bulan terakhir?

01. Tidak ada pekerjaan02. Tidak ada gaji harian03. Pembantu rumah tangga04. Pekerjaan industri05. Petani06. Nelayan 07. Pengrajin08. Dealer atau penjual09. Penjual harian10. Pegawai negeri11. Militer atau polisi12. lain-lain13. Tidak ada jawaban

Pengamatan:Berapa orang tinggal dalam rumah?Berapa anak balita tinggal dalam rumahBerapa jumlah anggota rumah tangga yang memiliki penghasilan selama 3 bulan terakhir

Berapa jauh rumah ibu ke pasar?Berapa kali ibu pergi ke pasar dalam 1 minggu?

Masalah (tidak lebih dari 3 hal) Jawaban1) Tidak memiliki lahan/ lahan yang dimiliki sempit2) Lahan pertanian terpisah-pisah3) Hasil pertanian sedikit4) Pendapatan kecil5) Kondisi kehidupan buruk6) Sedikit makanan7) Masalah lain8) Tidak ada masalah

Jawaban: 1)Ya 2)Tidak

F. KETERSEDIAAN PANGAN1. Format pengamatan/wawancara ketersediaan pangan keluargaLahan Pemilikan

LahanPemanfaatan Lahan Penggunaan Hasil Panen

(Produksi)Skor

Punya Tidak Pangan Non Pangan

Tidak Jual Konsumsi Gab

(1) (0) (2) (1) (0) (1) (2) (3)Sawah (1)Ladang (1)Kebun (1)Pekarangan (2)Total Skor

Pertanyaan :Bagaimanakah status kepemilikan tanah Anda?

1. Milik sendiri2. Tanah sewa3. Milik sendiri dan sewa4. Tanah milik umum5. Lain-lain6. Tidak tahu7. Tidak ada jawaban

Apakah hasil tanaman utama yang ditanam?Tanaman yang diusahakan Penggunaan

Penggunaan :1) Konsumsi sendiri2) Untuk dijual3) Sama-sama penting4) Tidak ditanam/diusahakan5) Tidak ada jawaban

Apakah ternak yang paling utama dipelihara?Jenis Ternak Penggunaan

Penggunaan :1) Konsumsi sendiri2) Untuk dijual3) Penting untuk keduanya4) Tidak dipelihara5) Tidak ada jawaban

2. Bagaimana cara ibu mendapatkan sumber pangan (sebagian besar)Kelompok

panganDibeli

(2)Pekarangan/Sawah/Kebun

(3)Dicari/dibeli

(1)Skor

Makanan pokok (1)

Protein hewani (2)

Protein nabati (2)

Sayuran (3)Buah (2)

Pengeluaran Rumah TanggaPengeluaran rumah tangga : untuk makanan selama seminggu

yang lalu (berasal dari pembelian, produksi sendiri dan pemberian)

Jumlah (gr)

1. Padi-padian (beras, jagung, terigu, tepung jagung, dll)2. Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat, kentang, gaplek,

talas, dll)3. Ikan (ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dll)4. Daging (daging sapi/kerbau/kambing/babi/ayam, jeroan, hati,

limpa, abon, dendeng, dll)5. Telur dan Susu (telur ayam/itik/puyuh, susu kental, susu

bubuk, dll)6. Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang

panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, dll)

7. Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/merah, tahu, tempe, tauco, oncom, dll)

8. Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, papaya, dll)

9. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goring, kelapa, mentega, margarine, dll)

10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, the, kopi, coklat, sirup, dll)

11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, merica, terasi, kecap, vetsin, dll)

12. Konsumsi lainnya (kerupuk, emping, mie, bihun, dll)13. Makanan dan minuman jadi (roti, biscuit, kue basah, bubur,

bakso, es sirup, limun, gado-gado, nasi ramas, dll)14. Tembakau dan sirih (rokok kretek, rokok putih, ceruru,

tembakau, sirih, pinang, dll)

Kode Sampel

G. POLA ASUH ANAK BALITANo. Pola asuh 0-6

bulan>6 - 24 bulan

>2 tahun

1 Diberikan colustrum

2 ASI eksklusif3 Susu formula4 Makanan

pendamping ASI5 Pemberian

makanan tambahan

(PMT)6 Kunjungan ke

posyandu7 Penimbangan berat

badan8 Pengukuran tinggi

badan9 Imunisasi

Kalau ada mendapatkan imunisasi,isi table berikut iniNo. Imunisasi yang

didapatkanPERNAH TIDAK

PERNAH1 BCG2 DPT3 POLIO4 CAMPAK5 HEPATITIS B6 Kapsul vitamin

A

1. Makanan apa saja yang telh ibu berikan kepda anak ibua. Makanan pokok (1)b. Lauk pauk (1)c. Kacang-kacangan (1)d. Sayur (1)e. Buah (1)

2. Apakah yang ibu lakukan bila anak ibu sakit?a. Di bawa ke dokter / bidan desa (2)b. Di rawat sendiri di rumah (1)

H. PENGETAHUAN1. Apakah ibu pernah mendengar tentang gizi balita?

1) Pernah (1)2) Tidak pernah (0)

2. Jika pernah, dari mana ibu mendengar tentang gizi balita tersebut?(boleh lebih dari 1 jawaban)1) Kader posyandu (1)2) Petugas puskesmas (1)3) PKK (1)4) TV, radio, Koran, majalah (1)5) TOMA/ ulama(1)6) Orang lain/ ortu (1)7) Dll (Sebutkan__________________________________)

3. Apakah ibu pernah mendengar tentang gizi buruk pada balita?1) Pernah (1)2) Tidak pernah (0)

4. Apakah ibu tahu cirri-ciri anak yang mengalami gizi buruk?1) Pendek(1)2) Kurus (1)3) Pucat (1)4) Cengeng (1)5) Rambut pirang(1)6) Dll (Sebutkan__________________________________)

5. Menurut ibu, apakah jenis bahan makanan sumber karbohidrat?1) Beras (1)2) Roti (1)3) Ikan (0)4) Tempe (0)5) Sayur (0)6) Buah (0)7) Minyak (0)8) Margarine (0)

6. Menurut ibu, apakah jenis bahan makanan sumber protein?1) Beras (0)2) Roti (0)3) Ikan (1)4) Tempe (1)5) Sayur (0)6) Buah (0)7) Minyak (0)8) Margarine (0)

7. Menurut ibu, apakah jenis bahan makanan sumber lemak?1) Beras (0)2) Roti (0)3) Ikan (0)4) Tempe (0)5) Sayur (0)6) Buah (0)7) Minyak (1)8) Margarine (1)

8. Menurut ibu, apakah jenis bahan makanan sumber vitamin dan mineral?1) Beras (0)2) Roti (0)3) Ikan (0)4) Tempe (0)5) Sayur (1)6) Buah (1)7) Minyak (0)8) Margarine (0)

9. Menurut ibu, apakah yang menyebabkan anak stunted/ pendek?1) Genetic/ turunan (1)2) Konsumsi makanan (1)

3) Tidak tahu (0)10. Menurut ibu, makanan yang bergizi bagi balita terdiri dari apa saja? (boleh > 1

jawaban)1) Makanan pokok (1)2) Protein hewani (1)3) Protein nabati (1)4) Sayuran (1)5) Buah (1)6) Susu (1)7) Tidak tahu (0)

11. Menurut ibu, balita yang sehat itu seperti apa?1) Gemuk(1)2) Sedang(1)3) Tidak tahu (0)

I. TINGKAT EKONOMIPengeluaran Rumah Tangga

Pengeluaran rumah tangga: untuk makanan selama seminggu yang lalu (berasal dari pembelian, produksi sendiri dan pemberian)No. (1) (2)1. Padi-padian (beras, jagung, terigu, tepung jagung, dll)

2.Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat, kentang, gaplek, talas, sagu, dll)

3. Ikan (ikan segar, ikan diawetkan/ asin, udang, dll)

4.Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, hati, limpa, abon, dendeng, dll)

5.Telur dan susu (telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dll )

6.Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang, cabe, tomat, dll)

7.Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete, tahu, tempe,tauco, oncom, dll)

8.Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, papaya, dll)

9. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goring, kelapa, mentega, dll)10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, the, kopi, coklat, sirup, dll)

11.Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap,,, vetsin, dll)

12. Konsumsi lainnya (kerupuk, emping, mie, bihun, macaroni, dll)

13.Makanan dan minuman jadi (roti, biscuit, kue basah, bubur, bakso, es sirop, limun, gado-gado, nasi ramas, dll)

14.Minuman mengandung alcohol (bir, anggur, dan minuman kers lainnya)

15.Tembakau dan sirih (rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih, pinang, dll)

16. Jumlah Makanan (Rincian 1 s.d 15)

Pengeluran Non PanganPengeluaran bukan makanan (berasal dari pembelian,

produksi sendiri dan pemberian)Sebulan

lalu12 bulan

laluNo. (1) (2) (3)1. Perumahan dan fasilitas rumah tangga (sewa, perkiraan

sewa rumah sendiri, rekening listrik, rekenng telepon, gas, minyak tanah, air, kayu, dll)

2. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, kartu telpon, benda pos, dll)

3. Biaya pendidikan (uang pangkal/ daftar ulang, SPP/PMOG, pramuka, prakarya, dll)

4. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dll)

5. Pakaian, alas kaki, dan tutp kepala (bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, sabun cuci, dll)

6. Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal/imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dll)

7. Pajak dan asuransi (PBB, iuran TV, pajak kendaraan, asuransi kecelakaan/kesehatan, dll)

8. Keperluan pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dll)

9. Jumlah pengeluaran bukan makanan (Rincian 1 s.d Rincian 8)

10. Rata-rata pengeluaran makanan sebulan (

)

11. Rata-rata pengeluaran bukan makanan sebulan (Rincian 9 kolom 3 dibagi 12)

12. Rata-rata pengeluaran rumah tangga sebulan (rincian 10 + Rincian 11)