KUESIONER TENTANG ANTENATAL CARE (KEHAMILAN)
No. Kuesioner :
Tanggal Wawancara:
I. Identitas Responden
Nama Responden:
Umur
:Tahun
Jenis kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
Status
: Kawin
Belum Kawin
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil
Swasta
Wiraswasta
Pelajar/Mahasiswa
Lainnya,Pendapatan keluarga perbulan : RpPendidikan terakhir:
SD/MI/Sederajat
SLTP/MTs/Sederajat
SLTA/SMA/Sederajat
Peguruan Tinggi, D3/D4/S1
Lainnya,sebutkan,.II. Riwayat Kehamilan
Jumlah anak yang dimiliki
:
Jika Hamil , Pernah keguguran
: Pernah/Tidak. Jika Pernah berapa
Kali.......
Apa sarana transportasi yang dimiliki
:
Jarak rumah dengan tempat periksa hamil:III. Media
InformasiMendapat informasi pemeriksaan kehamilan: ( Televisi,
radio, majalah
( Saudara, suami, orangtua, mertua,
teman, tetangga
( Petugas kesehatan
( kader
Media elektronik yang sering digunakan: ( Televisi ( Radio (
lainnya.
Acara televisi yang suka di tonton
: ( Berita ( show & celebrity ( sinetron
( talkshow ( comedy program
( lainnya, sebutkan
Akses internet yang sering digunakan : ( google + ( show &
celebrity ( youtube
( Lainnya..
Media sosial yang sering digunakan
: ( facebook ( BBM ( Line ( twitter
( Lainnya.Media cetak yang disukai
: ( Poster ( Leaflet ( Gantungan
kunci ( Kaos ( Stiker ( Kalender
( PIN ( Mug ( Pamflet ( Pulpen Warna yang disukai
:
Warna yang kurang disukai
:
A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda, pemeriksaan kehamilan berguna untuk siapa?
a. Ibu b. Janin c. Keduanya
2. Menurut anda apa tujuan pemeriksaan kehamilan?
a. Untuk memastikan kesehatan ibu dan janin
b. Agar ibu selamat waktu melahirkan
c. Untuk mengetahui bila ada keluhan
3. Apa keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil muda?
a. Mual muntah
b. Mules
c. Kaki bengkak
4. Berapa umur ibu yang memiliki risiko tinggi untuk hamil?
a. Kurang 20 tahun dan lebih 35 tahun
b. 20-35 tahun
c. 25 tahun
5. Minimal berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan
dilakukan?
a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
6. Kemanakah sebaiknya ibu hamil memeriksakan kehamilan?
a. Dukun
b. Dokter/ bidan praktik
c. Perawat
7. Kapan pemeriksaan kehamilan yang pertama kali dilakukan?
a. kehamilan 0-3 bulan
b. kehamilan 4-6 bulan
c. kehamilan 7-9 bulan
8. Apa obat yang diberikan oleh petugas kesehatan pada saat
pemeriksaan kehamilan ?
a. Obat penambah darah
b. Obat penurun panas
c. Obat pusing
9. Apa saja tanda-tanda bahaya terhadap kehamilan?
a. Perdarahan
b. Sakit kepala
c. Mual
10. Apa saja yang harus dilakukan untuk memenuhi kebutuhan gizi
pada masa kehamilan?
a. Mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat seperti
nasi, roti, kentang dan mengandung protein seperti daging, ikan,
kacang
b. Buah-buahan
c. Minum susu saja
B. SIKAPNoPernyataan Respon
Sangat setuju SetujuKurang SetujuTidak Setuju
1Menurut Saya, lebih baik memeriksakan kehamilan jika mendekati
persalinan saja.
2Saya memeriksakan kehamilan atas inisiatif sendiri.
3Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan
Saya.
4Pemeriksaan kehamilan sebaiknya kepada Bidan.
5Dapat dipastikan tanpa periksa kehamilan, Saya tetap melahirkan
bayi yang sehat.
6 Menurut Saya, penyakit yang timbul pada waktu hamil akan
sembuh sendiri.
7Pada waktu memeriksakan kehamilan, Saya harus mendapatkan
keterangan tentang kesehatan Saya dan janin.
8Pada waktu memeriksakan kehamilan, Saya harus mendapatkan
keterangan tentang makanan bergizi selama hamil
9Pemeriksaan kehamilan dilakukan jika ada masalah saja
dengan
kehamilan Saya.
10Menurut Saya, pemeriksaan kehamilan ke bidan sebaiknya minimal
dilakukan 4 kali
C. TINDAKAN / PRACTICENo. PERNYATAANYATIDAK
1.Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan kehamilan 9 bulan
paling sedikit 4 kali?
2.Apakah pada saat saya hamil, bila mendapatkan suatu kelainan
atau risiko segera memeriksakan ke Puskesmas terdekat atau ke
petugas kesehatan?
3.Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan kehamilan hanya pada
kehamilan pertama, kehamilan seterusnya tidak perlu
memeriksakan?
4.Apakah pada saat saya hamil, memperhatikan akan nutrisi dan
kebutuhan istirahat selama kehamilan?
5.Apakah pada saat saya, hamil memeriksakan kehamilan harus
disuruh oleh keluarga, tetangga dan teman.
6.Apakah pada saat saya hamil, akan merasa lebih tenang apabila
telah memeriksakan kehamilan?
7.Apakah pada saat saya hamil, akan memeriksakan kehamilan jika
ada keluhan saja?
8.Apakah pada saat saya hamil, dengan memeriksakan kehamilan
saya juga akan lebih siap dalam menghadapi persalinan.
9.Apakah pada saat saya hamil, mengkonsumsi makanan yang bergizi
seperti sayur-mayur, buah-buahan, ikan, daging, nasi, dll.
10.Apakah pada saat saya hamil, dengan memeriksakan kehamilan
bisa mengurangi terjadinya masalah dalam proses persalinan?
11.Apakah pada saat saya hamil, meski dilarang tidak boleh
periksa hamil oleh keluarga (suami, ibu, mertua), saya tetap akan
memeriksakan kehamilan?
12.Apakah pada saat saya hamil, memeriksakan kehamilan untuk
mengetahui kesehatan saya dan janin?
13.Apakah pada saat saya hamil, melakukan senam hamil?
14.Apakah pada saat saya hamil, jika mual dan muntah diatasi
dengan minum hangat dan makan sedikit tapi sering?
15.Apakah pada saat saya hamil, mengetahui tanda-tanda bahaya
dalam kehamilan, misalnya perdarahan?
