No Responden : ................
ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA LANSIA DENGAN MASALAHKESEHATAN
DIABETES MELITUS DI RW 03 KELURAHAN KOTA LAMA KECAMATAN KEDUNG
KANDANG
1. DATA UMUM1) Nama:.......................................2)
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan3) Umur: 50-55 th 55-65 th 65
th4) Pendidikan: SD SMP SMA PT Tidak Sekolah5) Pekerjaan: Pedagang
Pensiunan TNI/POLRI Buruh PNS Lain-lain
(......................................................)6) Jaminan
Kesehatan: BPJS Umum
B. RIWAYAT KESEHATAN1) Sejak kapan bapak/ ibu terdiagnosa
menderita DM: Kurang dari 6 bulan yang lalu Lebih dari 6 bulan yang
lalu2) Waktu Mulai Berobat :
..................................................3) Cara bepergian
ke fasilitas kesehatan: Diantar Pergi sendiri4) Hasil pemeriksaan
gula darah terakhir, isi salah satu yang diketahui: Gula darah
sewaktu : ............... Gula darah puasa : ............... Gula
darah habis puasa :...............5) Berat Badan :...............
Tinggi Badan: .................6) Dimana Bapak/ ibu mengambil obat
atau memeriksa kesehatan: Posyandu Puskesmas Rumah sakit Praktik
Perawat Praktik Bidan Praktik Dokter Alternatif Lain-lain sebutkan
..............7) Apakah obat diberikan secara gratis. Ya Tidak8)
Darimana Bapak/ ibu memperoleh informasi tentang penyakit DM: Teman
/ keluarga Televisi Koran/ Majalah Petugas Kesehatan Lain-lain,
sebutkan ..9) Apakah di dalam keluarga bapak/ ibu ada yang
mengalami penyakit yang sama: Tidak ada Ada, sebutkan
..........................
10) Keluhan yang bapak/ ibu rasakan saat ini atau yang pernah
dirasakan:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................11)
Kegiatan yang bapak/ ibu ikuti di masyarakat: Tidak ada Pengajian
Arisan Lain lain, sebutkan......12) Aktivitas apa yang bapak/ ibu
lakukan saat mengisi waktu luang di rumah: Memasak Membaca Menonton
TV Tidur Lain lain, sebutkan 13) Menurut Bapak/Ibu, siapakah yang
memberikan dukungan yang positif pada diri Bapak/Ibu/ Sebutkan
menurut urutan paling berpengaruh.1.
...........................................................2.
...........................................................3.
...........................................................4.
...........................................................
Genogram
C. Masalah Kesehatan Diabetes MelitusAngket di bawah ini
bertujuan untuk menggali hal-hal yang anda ketahui mengenai
perilaku yang sehat dalam keluarga. Bacalah pernyataan secara
teliti dan isilah dengan menggunakan tanda checklist () pada kolom
YA atau TIDAK sesuai dengan yang anda pahami.
PengetahuanNoPernyataanYaTidak
1Seseorang dikatakan menderita kencing manis jika kadar jumlah
gula darah sewaktu diatas 200 mg/ dL.
2Penyakit kencing manis disebabkan oleh keturunan dalam
keluarga.
3Penyakit kencing manis dapat disebabkan oleh pola makan yang
tidak sehat.
4Penyakit kencing manis dapat disebabkan oleh kurang
aktivitas.
5Stres/ banyak pikiran dapat menyebabkan naiknya kadar gula
darah
6Banyak makan/ minum minuman yang mengandung gula dan
karbohidrat seperti minuman manis, dapat menyebabkan penyakit
kencing manis
7Penyakit kencing manis juga disebabkan karena kurang atau tidak
adanya hormon insulin
8Penderita kencing manis biasanya mengalami sering buang air
kecil, sering merasa haus, dan sering merasa lapar.
9Penderita kencing manis biasanya mengalami penurunan berat
badan.
10Penderita kencing manis biasanya juga mengalami lemes, sering
kesemutan pada jari tangan dan kaki, gatal-gatal.
11Jika mengalami luka, penderita kencing manis akan sulit untuk
sembuh.
12Komplikasi yang dapat terjadi pada orang yang mengalami
kencing manis yang tidak dirawat dengan baik adalah gangguan pada
jantung, ginjal, mata, dan lain-lain.
13Peningkatan kadar gula darah yang meningkat tiba-tiba dapat
mengakibatkan keadaan koma
14Perawatan yang perlu dilakukan pada orang yang mengalami
kencing manis adalah pengaturan pola makan, berolahraga, dan minum
obat secara teratur.
15Tujuan penatalaksanaan penyakit kencing manis adalah
menstabilkan kadar gula darah dan mencegah komplikasi kronis
16Jika terjadi hipoglikemik yaitu penderita kencing manis
merasakan gemetar, berkeringat dingin, mata berkunang-kunang dan
rasa perih di ulu hati maka sebaiknya minum satu gelas the
manis
17Diet penderita kencing manis dengan diet makanan biasa,
perbedaannya penggunaan karbohidrat (makanan pokok diatur) dan
jumlah makanan sehari serta pembagiannya perlu diatur dengan
baik
18Olahraga harus ditangguhkan jika kadar gula darah sangat
tinggi
Jumlah
SikapAngket di bawah ini bertujuan untuk mengetahui pendapat dan
keyakinan anda mengenai perilaku yang sehat dalam keluarga. Bacalah
pernyataan secara teliti dan isilah dengan menggunakan tanda
checklist () pada kolom yang tersedia sesuai dengan yang anda
yakini.SS = Sangat Setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut
benar-benar sangat sesuai dengan yang anda pikirkan dan yakini.S =
Setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut cukup sesuai dengan
yang anda pikirkan dan yakiniTS = Tidak Setuju, jika anda merasa
pernyataan tersebut tidak sesuai dengan yang anda pikirkan dan
yakiniSTS = Sangat Tidak Setuju, jika anda merasa pernyataan
tersebut benar-benar sangat tidak sesuai dengan yang anda pikirkan
dan yakini
NoPernyataanSangatSetujusetujuTidakSetujuSangatTidakSetuju
1Menurut bapak/ ibu, olahraga penting dan harus dilakukan oleh
penderita kencing manis
2Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis harus selalu
menggunakan alas kaki (sandal/sepatu) saat berjalan
3Menurut bapak/ ibu, kebiasaan merokok harus dihindari oleh
penderita kencing manis
4Menurut bapak/ ibu, manfaat olah raga pada penderita kencing
manis adalah dapat mengendalikan gula darah dan mengontrol berat
badan
5Menurut bapak/ ibu, makan obat secara tepat waktu dapat
membantu mengendalikan gula darah pada penderita kencing manis
6Menurut bapak/ ibu, perawatan kaki penting dilakukan untuk
mencegah luka pada kaki penderita kencing manis
7Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis harus mengontrol
berat badannya
8Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis harus mengatur pola
makannya agar gula darah terkontrol dan berat badan terjaga
9Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis sebaiknya
mengurangi makan yang manis-manis, dan memperbanyak makan
sayur.
10Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis harus memeriksakan
gula darahnya secara rutin
11Menurut bapak/ ibu, rekreasi keluarga setelah beraktivitas
rutin dapat memulihkan kondisi tubuh dan menambah keakraban.
12Menurut bapak/ ibu, tidur siang minimal 30-60 menit diperlukan
oleh lansia.
13Menurut bapak/ ibu, kebutuhan tidur seseorang tidak ditentukan
oleh lamanya waktu tidur dan lelapnya tidur.
14Menurut bapak/ ibu, sebaiknya waktu luang digunakan untuk
tidur saja agar kesehatan tetap terjaga.
15Menurut bapak/ibu, kesulitan tidur di malam hari akan
mengganggu kesehatan.
16Menurut bapak/ibu, kebiasaan minum kopi setiap hari sebaiknya
tidak dilakukan oleh penderita kencing manis karena dapat
mengganggu kesehatan
Jumlah
KeterampilanAngket di bawah ini bertujuan untuk mengetahui
pendapat dan keyakinan anda mengenai perilaku yang sehat dalam
keluarga. Bacalah pernyataan secara teliti dan isilah dengan
menggunakan tanda checklist () pada kolom yang tersedia sesuai
dengan yang anda yakini.SL =Selalu, jika anda merasa pernyataan
tersebut benar-benar menjadi kebiasaan yang rutin dilakukan dalam
keluarga anda (jika setiap hari dilakukan)SR=Sering, jika anda
merasa pernyataan tersebut merupakan kebiasaan yang cukup rutin
dilakukan dalam keluarga anda (jika lebih dari 2 kali seminggu
dilakukan).JR =Jarang, jika anda merasa pernyataan tersebut
merupakan kebiasaan yang tidak rutin dilakukan dalam keluarga anda
(jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan).TP =Tidak pernah, jika
anda merasa pernyataan tersebut merupakan kebiasaan yang tidak
pernah sama sekali dilakukan dalam keluarga anda (tidak pernah
dilakukan).NoPernyataanSangatSetujusetujuTidakSetujuSangatTidakSetuju
1Saya mengkonsumsi gula lebih dari 8 sendok teh setiap hari.
2Saya mempunyai kebiasaan mengemil makanan yang manis-manis.
3Saya memakan gorengan setiap hari.
4Saya mengkonsumsi sayuran paling kurang 1 mangkuk setiap
hari
5Saya mengatur jenis makanan dan jumlah makanan/diet
6Saya mengatur waktu makan dan makan selingan
7Saya mengkonsumsi kabohidrat kompleks (nasi, lontong, ketan,
jagung, ubi, singkong, talas, kentang, sagu, mie, bihun, makaroni,
roti dan tepung-tepungan) dibatasi
8Saya ,mengkonsumsi makanan cukup protein, vitamin dan
mineral
9Saya membawa persediaan permen untuk mengatasi hipoglikemik
10Saya melakukan olahraga ringan, misalnya: jalan kaki, joging,
senam, bersepeda
11Saya berolahraga paling sedikit 3 kali dalam seminggu
12Saya minum obat anti diabetes/ insulin secara teratur serta
mengkonsumsi obat hipoglikemik sesuai peresepan.
13Saya melakukan pemeriksaan gula darah secara rutin.
14Saya cukup minum setiap harinya minimal 2 liter
15Saya membiasakan menggunakan alas kaki di dalam dan di luar
rumah
16Saya memeriksa kaki termasuk sela-sela jari kai setiap hari
untuk menemukan lecet atau luka secara dini
17Saya mencuci kaki setiap hari dengan air hangat dan sabun
serta menggunakan cream atau lotion pelembut kaki bila kulit kaki
kering dan pecah-pecah kecuali sela-sela kaki dengan tujuan untuk
mencegah perlukaan/ cidera pada kaki saya.
18Saya melakukan latihan kaki
19Saya beristirahat/ tidur antara 6-7 jam perhari.
20Saya lebih banyak duduk dalam keseharian saya.
21Saya mengurangi atau menghindari konsumsi rokok
Jumlah
D. Format pemeriksaan fisik untuk penderita DMNoSistemHasil
Pemeriksaan
1TTVTB BB
2Gula darah
3Kepala
4Mata
5Telinga
6Hidung
7Mulut
8Leher
9Dada
10Abdomen
11Ekstremitas atas
12Ekstremitas bawah
13Kulit
14Lain-lain
Kesimpulan
