.Kuesioner Pengelolaan Sumber Daya AirNo Pernyataan Jawaban

1 Tanggal Wawancara2 Desa/Kelurahan3 Dusun/RW/RT4 Nama Responden5 Jenis Kelamin

Responden6 Umur Responden7 Jumlah Penghuni

Rumah8 Lama Menempati

Rumah

No Pernyataan Jawaban

1 Apa pendidikan terakhir Kepala Keluarga?1. S1 2. D33. SLTA 4. SLTP5. Sekolah Dasar 6. Lainnya : ................................................

2 Apa pendidikan terakhir Istri?1. S12. D33. SLTA 4. SLTP5. Sekolah Dasar 6. Lainnya : ................................................

3 Apa pekerjaan rutin Suami/Kepala Keluarga ?1. Pekerjaan Tetap (PNS/TNI/Polri/Karyawan

swasta/wiraswasta/Petani)2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan) 3. Tidak Bekerja4. Lainnya

4 Apa pekerjaan rutin Istri ?1. Pekerjaan Tetap (PNS/TNI/Polri/Karyawan

swasta/wiraswasta/Petani)2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan) 3. Tidak Bekerja4. Lainnya

5 Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ? 1. ≥ Rp. 3.000.000,-2. Rp 2.000.000 s.d Rp. 2.999.999,-3. Rp 1.000.000 s.d Rp. 1.999.999,-4. < Rp. 1.000.000,-

6 Apa tipe rumah yang saudara miliki ?1. Permanen (tembok dan beton)2. Semi Permanen (kayu, papan dan tembok).3. Tidak Permanen (kayu, bambu dan gedeg).

7 Di mana keluarga membuang BAB/BAK?1. Di WC Rumah2. Di WC Umum3. Di sungai/kali/kebun/selokan

8 Bagaimana sistem saluran buangan?1. Menggunakan septic tank2. Langsung dibuang ke sungai

9 Bagaimana kualitas air sungai dan sumber air responden sejak

- 1 -

pertama kali menetap?

10 Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ?1. Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata air yang

terlindungi / tertutup2. Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak

terlindungi/tertutup11 Dimana keluarga memperoleh air bersih?

1. Sungai2. Sumur dangkal3. Sumur bor4. PDAM5. Pedagang air keliling

12 Bagaimana kualitas air? Berwarna atau tidak? Berasa atau tidak? Berbau atau tidak?

12.3 Apakah bapak/ibu puas dengan memperoleh air seperti itu?

12.4 Apakah pernah mengalami kekurangan air bersih?

12.4.1

Jika terjadi kekurangan air bersih, dimana lokasi bapak/ibu bisa mendapatkan air bersih?

12.4.2

Bagaimana kualitasnya?warna,bau,rasa?

12.5 Jarak WC dengan Sumur ( jika menggunakan )?

12.6 Volume air yang digunakan( ukuran bak, drum, ember dll)?

12.7 PDAMBerapa iuran tiap bulannya?

12.8 PDAMApa beda air bersih sekarang dengan air bersih dahulu?

12.9 PDAMJika kondisi air PDAM bersih dengan kualitas air baik apakah bapak/ibu mau untuk mengeluarkan dana untuk mendapatkan fasilitas tersebut?

12.9.1

Apakah ada gejala seperti diare, gatal gatal yang bapak/ibu alami?Gejala lain?

- 2 -

12.9.2

Apakah gejalanya terjadi dalam waktu yang lama? Sering terjadi?

13 Adakah pengelolaan air sebelum digunakan untuk kebutuhan? Jika ada, apa?

14 Apa yang diketahui responden sebagai tentang banjir?

15 Apa yang menyebabkan banjir di lingkungan tersebut?

16 Apa kerugian yang ditimbulkan akibat banjir?

17 Apa yang dilakukan responden ketika banjir?

18 Apa upaya penanganan banjir oleh responden?

19 Apa upaya pencegahan banjir oleh masyarakat sekitar?a. Penanaman Mangroveb. Tanggul di sepanjang sungaic. Pembuatan Karambad. Pelatihan Home Industri

20 Apa program penanganan banjir oleh pemerintah?

21 Apa yang diketahui responden tentang sumber-sumber penghasil limbah yang membuang limbah ke sungai?;g

23 Dimana biasanya bpk/ibu membuang sampah?

- 3 -

24 Apakah ada pelayanan pengangkut sampah di daerah ini?

25 Apakah ada harapan bapak/ibu mengenai air bersih ?

- 4 -