Kumulative 5-Jahresinzidenz bei ZirrhoseII.pdf · Maligne Tumoren des Pankreas und der periampullären Region. In: Siewert JR et al (Hrsg.) Praxis der Viszeralchirurgie - Onkologische

0 5 10 15 20 25 30 35

HCV Japan

HCV West

ICH

HBV end

HBV West

Alkohol

PBC

NASH

%

Kumulative 5-Jahresinzidenz bei Zirrhose

HCC?

HCC - Risiko

►HCV/HBV und HBV/HDV 2 – 6x►Hepatitis und Alkohol 2 – 4x gegenüber

Abstinenz

►Reduktion der HBV-Replikation►Reduktion der HCV-Replikation

Senkung des Risikos:

HCC und HCV

► Alter bei Dx wichtig► Alter bei Infektion wichtig► Männlich wichtig► Schwere der Lebererk wichtig► Phorphyrie wichtig► Eisen ?► Verfettung/DM wahrscheinlich► Genotyp ?► HCV load ?► HBV Koinfekt wichtig► Alkohol wichtig► Rauchen ?► Interferon ?

Häufigkeiten der Neoplasien

►80% duktales Pankreas-Karzinom►<10% periampulläres Karzinom►<10% Neuroendokrine Tumoren►<10% andere, z. B. zystische Neoplasien

Zystische Läsionen

►Häufig Zufallsbefunde – asymptomatisch

►Meist Pseudozysten►Inflammatorische od. infizierte Zysten, Abszess►Congenital: Selten►Echte zystische Neoplasien►Zystische Degeneration von soliden Neoplasien►Parapankreatische Läsionen

Zystische Neubildungen

Brugge et al. NEJM 2004, 351: 1281-26 Muzinöses Zystadenom Dietrich

IPMN

Intraductaler papillärer mucinöser Tumor (Neoplasie) IPMT

Pat. 60-70 Jahre, 32-39% der Läsionen, Prognose gut, wenn noch kein invasives Karzinom

Schmitz-Winnental et al. Curr Gastroenterol Reports 2003

Tumormarker im Zysteninhalt

Brugge et al. NEJM 2004, 351: 1281-26

Zusammenfassung

►Pankreas-Ca, periampulläres Ca, ►Zysten:

►Pseudozysten, zystische Neoplasien►Bildgebung:

►Sonographie (KM), EUS + FNA + Tx, ERCP + Tx, CT, MRT (one stop shop), SRS, FDG-PET, Laparoskopie

►Labor: Tumormarker►CA 19-9, CEA, Chromogranin A►Zysten: Amylase, CA 19-9, CEA, CA 72-4

Oberer Gastrointestinaltrakt► Ösophaguskrazinom: OP; Folgezustände► Magenkarzinom: OP; Folgezustände

Leber/Pankreas/Galle/NET► Pankreas: OP: Folgezustände

Unterer Gastrointestinaltrakt► Kolon-/Rektumkarzinom: Versorgungsqualität

Chirurgie

Pankreaskarzinom

Skizze (modifiziert) aus: Roder JD et al (2001) Maligne Tumoren des Pankreas und der periampullären Region. In: Siewert JR et al (Hrsg.) Praxis der Viszeralchirurgie - Onkologische Chirugie. Springer Berlin S. 502

VMS AORTA

Kaput65 %

Korpus15 %

Kauda10 %

Multifokal ca. 10 %

Periampulläres Caselten

Tumoren des exokrinen Pankreas

Maligne► Duktales Pankreas-Ca 85 %► Nichtduktales Pankreas-Ca 15 %

► ~ 13.000 Neuerkr./J. in D

Benigne ► Serös cystische Neoplasie (SCN)► Muzinös cystische Neoplasie (MCN)► Intraduktal papillär-muzinöse

Neoplasie (IPMN)

Pankreaskarzinom

Duktales Pankreaskarzinom

► > 70 % LK-Metastasen bei Diagnosestellung

► Bei Diagnosestellung nur < 30 % potentiell kurativ resektabel

► Prognose durch R0-Resektabilität bestimmt

► 5-J-ÜL-Rate < 5 % (alle Stadien)

► Trotz multimodalen Therapie-Optionen besteht nur bei vollständiger Tumorresektion eine gewisse Chance auf Heilung

Bildquelle: Becker HD et al (Hrsg) Chirurgische Onkologie. Thieme Stuttgart (2002) S. 356 u. Reißfelder C et al (2008) All. & Visz. Chir. 229 -48

Pankreaskarzinom Operationen 1

Papillen- und Pankreaskop-Ca:

1) Diener M (2007) A Systematic Review and Meta-analysis of Pylorus-preserving Versus Classical Pancreaticoduodenectomy for Surgical Treatment of Periampullary and Pancreatic Carcinoma. Ann Surg 245, 187-200

Bildquelle: Allg. & Visz. Chir. 6 (2008), 431 – 52 u. 4 (2008) 281 - 96

► Partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple)

► Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (Traverso)

Onkologisch vergleichbar, Funktion besser aber: Magenentleerungsstörung 1)

Pankreaskarzinom Operationen 2

Pankreascorpus-/schwanz-Ca

► Pankreaslinksresektion (i. d. R. mit Splenektomie)

► (Minimal-invasive Operationstechnik)Bildquelle: Allg. & Visz. Chir. 6 (2008), 431 – 52 u. 4 (2008) 281 - 96

Pankreaskarzinom Folgen nach OP

Pylorus Belegzellen (Intrinsic factor)

Duodenal-Passage

Vagotomie Insulin/ exkr.Sekr.

Whipple + (+) + + +Traverso + + +Linksresektion +Folgen Dumping

(früh/spät)Vit B 12 Pancreocibale

AsynchronieMotilität/ Sekretion

BZ / Verdauung

Pankreaskarzinom Folgen nach OP

Perioperative Letalität < 3 – 5 %

Perioperative Morbidität: 30 %- Pankreasfistel 5 – 12 %- Galleleck 2 – 6 %- Magenentleerungsstörung (Traverso) ≥ 19 %- Diabetes mellitus

Funktionelle Folgen- Exokrine Pankreasinsuffizienz (ADEK-Vit)- Malnutrition/Maldigestion/Appetitlosigkeit- Nahrungsunverträglichkeit (Schmerz/Meteorismus)- Laktoseintoleranz verstärkt- Pancreocibale Asynchronie- ggf. Vitamin B12-Mangel- ggf. Dumpingsyndrom- Gewichtsverlust

Keim V et al (2009) Der pankreasoperierte Patient. Nachsorge, Diagnostik und Therapie. DÄB 106, 789–94

PankreasresektionFolgezustände - Empfehlungen

Delbrück H (2006) Rehabilitationsmaßnahmen in der Onkologie. Hilfen auf dem Weg zurück ins Leben. Im Focus Onkologie 6, 67 - 75

AK Supportive Maßnahmen in der Onkologie (ASO) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) www.onkosupport.de

Test

Test

• 126 Pat mit Karnofsky-Index < 80

oder

• > 10mg Morphin tgl.

oder

• Schmerzscore ≥ 20

• clinical benefit response 23,8% (Gem) vs. 4,8% (5-FU) – p.0022

(Schmerz, Karnofsky-Index, Gewicht)

Burris HA et al, J Clin Oncol 15(6): 2403-13; 1997

Test

Test

Burris HA et al, J Clin Oncol 15(6): 2403-13; 1997

PankreaskarzinomKombination von Gemcitabine mit Erlotinib (Tarceva®)

Prognose abhängig vom rash

Moore MJ et al, J Clin Oncol 25; 1960-5; 2007

16%

9%

43%

mOS 6,24 vs. 5,91 Mo*

CBR 57,5 vs. 49,2%

PankreaskarzinomKombination von Gemcitabine oder Capecitabine mit ErlotinibPrognose abhängig vom rash

Boeck S.H. et al, Proc ASCO: #4011; 2010

mOS 6,9 vs. 6,6 Mo (ns)

Pankreaskarzinom- FolFIrinOx -

Conroy T et al, NEJM 364: 1817-28; 2011

RR 31 vs. 9,4%

PFS 6,4 vs. 3,3 Mo

OS 11,1 vs. 6,8 Mo

28%

Pankreaskarzinom- Radio-Chemotherapie -

Huguet F et al, J Clin Oncol 27; 2269-77; 2009


Overall survival: (21 Studien – 13PhIII, 6 Ph II, 2 Metaanalysen)

• RadioChemotherapie > best supportive care• RadioChemotherapie = Chemotherapie


1-J.-Ü.:

65,3%

vs.

47,5%

Pankreaskarzinom- Radio-Chemotherapie -


Test

Pankreaskarzinom- Adjuvante Chemotherapie: Prognoseverbesserung -

Neoptolemus JP et al, NEJM 350: 1200-10; 2004Oettle H et al, JAMA 297; 267-77; 2007

Test

Test

CONKO-41st-line chemo +/- enoxaparin

FRAGEM-Studie1st-line chemo +/- dalteparin

VTE (first 3 months)

p<0.01

%

Riess ASCO 2009-2010; Pelzer ECCO-ESMO 2009 Maraveyas ECCO-ESMO 2009

%

0.00

4.00

6.00

8.00

10.00

2.00

Observation Enoxaparin

9.9 %

1.3 %

VTE profile

ControlLMWH

0

10

2025

35

5

RR=0.38p<0.02

RR=0.138p<0.002

RR=0.046p<0.001

RR=0.083p<0.028

AllOverall

<100D ClinicalVTE <100D

LethalVTE <100D

31

1218

9

25

3

15

30

Pankreaskarzinom- Niedermolekulares Heparin -

Prophylaxe mit LMWH begleitend zur Chemotherapie (mindestens 3 Monate) reduziert signifikant die Rate thromboembolischer Ereignisse(kein Einfluß aufs Überleben)

NET

WHO 2010

Update Gastrointestinale Tumoren 2011

Neue Nomenklatur

Neues Organspezifisches Stagingsystem

Neue Grading Klasssifikation


US und europäische Inzidenz der NET




Grading:im Wesentlichen nach dem Proliferationsindex

•G1:<2 Mitosen/10 HPF und/oder <= 2% Ki67 Index•G2:2-20 Mitosen/10 HPF und /oder 3-20% Ki67 Index•G3:>20 Mitosen/10 HPF und/oder >20% Ki67 Index

gezählt werden mind. 50HPF oder in der Immunhistologie 500-2000 Zellen nach Färbung mit Antikörper Mib1es werden Areale mit der stärksten Färbung(hot spots) gezählt


Korrelation der WHO Klassifikation

und des Proliferationsindex

mit dem Überleben



Neuroendokrine Karzinome- Historische Chemotherapie -

Neuroendokrine Karzinome- Octreotid LAR -

Rinke A et al, J Clin Oncol 27: 4656-66; 2009

Neuroendokrine Pankreastumore- Sunitinib vs. Placebo -

Raymond E et al, NEJM 364(6): 501-13; 2011

PFS 11,4 vs. 5,8 Mo (p=s)

Neuroendokrine Pankreastumore- Everolimus vs. Placebo -

Yao JC. et al, NEJM 364(6): 514-23; 2011

CBR 73 vs. 51% (p=s)

Gastrointestinaler StromatumorGIST

GIST- Imatinib vs. Chemotherapie -

GIST- Imatinib – Response und Prognose -

Test

GIST- Imatinib adjuvant -

GIST- Imatinib adjuvant -

Test

Hepatozelluläres Karzinom - Sorafenib -

Llouvet J.M. et al, NEJM 359: 378-90; 2008

SHARP-Trial

2 x 400mg Sorafenib tgl. p.o. vs. Placebo

06/00 – 06/09

N = 602

Child A

44%

33%

Hepatozelluläres Karzinom - Sunitinib -

Test

Hepatozelluläres Karzinom - Progress nach Sorafenib -

Gallenwegskarzinome- lokal fortgeschritten/metastasiert -

Gemcitabine +/- cisplatin (ABC-02)

Die Ergänzung von cisPlatin zu Gemcitabine verbessert das Überleben ohne die Toxizität zu erhöhen --> neue Referenztherapie

PFS OS

n=410

Valle J. et al, NEJM 362: 1273-81; 2010

∆ 19%

Neuroendokrine Karzinome- Primärtumorlokalisation -

Neuroendokrine Karzinome- Epidemiologie -

Neuroendokrine Karzinome- Lokalisation und Prognose -

Hauttoxizität durchHer-1/EGFR targeted therapy

Metastasiertes Pankreas-Ca - Therapie vs Beobachtung -

*=p <.05

Med. Überleben mit BSC 3,6 Mo. (257 Pat. in 7 Studien)1-Jahres-Überleben 11% (126 Pat. in 4 Studien)

# Pat Med. Ü(Monate)

1-Jahres-Ü.

5-FuCyVcrMtx/5-Fu-Mito Maillison 1980 21 11* 35%

5-Fu/CCNU Frey 1981 65 3 ns

5-Fu/CCNU/VCR Andren-Sandberg 1983 25 5 ns

TamoxifenCyproteronacetat

Keating 1989 3732

5,254,25

20%12%

LHRHSomatostatinSomatostatin + LHRH

Huguler 1992433938

3,85,56

10%25%30%

FAM Palmer 1994 23 8,25 25%

ELF Glimelius 1996 29 6 25%*

Tempero MA, ASCO 2000

Test

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