Kurs 3: Intenzivno lečenje, urgentna medicina i transfuzija

Naziv teme: Fiziologija vode i elektrolita

Datum: 10-12.03.2017.

Jezik: Srpski

Grad: Kopaonik

Zemlja: Srbija

Predavač: Branko Milaković

FIZIOLOGIJA VODE I

ELEKTROLITA

Branko D. Milaković

Klinički Centar Srbije

2017

Balans vode i elektrolita

Volumen % TT 50 kg 70 kg 90 kg

Ukupna telesna voda

60 30 L 42 L 54 L

Unutarćelijska voda (ICF)

40 20 L 28 L 36 L

Vanćelijska voda (ECF)

20 10 L 14 L 18 L

Intersticijalna voda

15 7,5 L 10,5 L 13,5 L

Intravaskularna voda (plazma)

5 2,5 L 3,5 L 4,5 L

Telesna voda kao procenat telesne težine

Ravnoteža vode u organizmu

Unos (mL)

Gubitak (mL)

Min. Srednji Max.

Voda u tečnom obliku

500 - 1600

Urin 600 1100 1600

Feces 100 150 200

Voda iz hrane

800 - 1000 Pluća 650 750 850

Metabolička voda

200 – 400 Znoj 150 250 350

Ukupno 1500 - 3000 Ukupno 1500 2250 3000

Poremećaji razmene vode i elektrolita

• Hiponatremija

• Hipernatremija

• Hipokalijemija

• Hiperkalijemija

Hiponatremija“Trovanje” vodom

• S-Na+ < 130 mEq L-1

• S-Osm < 280 mOsm L-1

• Simptomi identični kao i kod dehidratacije!• Izmenjena svest

– Apatija, letargija, zbunjenost, pospanost, sopor,

delirijum i koma

• Konvulzije

• Mišićna slabost

Dijagnoza “trovanja” vodom

HiponatremijaRazlog za sumnju?

Potvrda? Osmolarnost

Hipoosmolaran? Normo- ili hiperosmolaran?

Prava hiponatremija(“Trovanje” vodom)

Pseudohiponatremija(Nema “trovanja” vodom)

Razlozi?

Hiperlipidemija?Hiperproteinemija?

Hiperglikemija?

Uzroci “trovanja” vodom

Uzroci Mehanizam Efekti

Stres

Poremećaj ekskrecije viška vode putem bubrega

“Trovanje” vodomSIADH

Hipovolemija

HiponatremijaHipoadrenalizam

Hipotireoidizam

HipoosmolarnostDiuretici

Popuštanje bubrega

Lečenje “Trovanja” vodom

• Uklanjanje viška vode• Restrikcija unosa

• Osmotska diureza (20% Manitol: 25 – 100

g/dan)

• Nadoknada Na+ - Povećanje

osmolarnosti• 3 – 7.5% NaCl

• CAVE! > 12 mEq L-1/24 h

• Antagonisti ADH• Demeclocycline (Declomycin, Ledermycin)

HiponatremijaDeficit Natrijuma

• Gastrointestinalni gubici• Povraćanje, nazogastrična sonda, proliv

• Fistule, drenovi, “stomae”

• Gubici preko kože• Znoj

• Opekotine

• Gubitak u “treći prostor”• “PIPIT”

• Gubitak bubrezima• Diuretici

• Dijabetička acidoza

• Adisonova bolest

• Krvarenje

“PIPIT”

• P ostoperativne rane

• I ntestinalna obstrukcija i ileus

• P leuralne efuzije i asciti

• I nflamacija (peritonitis, pankreatitis)

• T rauma (opekotine)

Klinički znaci deficita natrijuma

• Opšti• Gubitak na težini

• Specifični– Intersticijalni prostor:

• Smanjeni turgor kože, suv jezik i sluzokoža usta

– Intravaskularni prostor:

• Tahikardija, ortostatska hipotenzija, filiforman puls, jugularne vene se ne pune (nizak CVP), hladni ekstremiteti, hipotermija

Lečenje deficita natrijuma

• Lečenje šoka (hipovolemije)• 0,9% NaCl, Ringer laktat, Hartmanov rastvor. Brzo! 1 – 2 L u

prvom satu.

• Nadoknada blagog/ umerenog deficita Na+

• 0,9% NaCl, Ringer laktat, Hartmanov rastvor. Sporo! Tokom 1 – 3 dana.

• Usporiti gubljenje Na+

• GI sistem (obstrukcija, fistula, perforacija, absces)

• Diuretici

• Dijabetička acidoza – osmotska diureza

• Koža (rashlađivanje, opekotine, znojenje)

• Krvarenje

• Posledice deficita Na+

• Hipokalijemija (KCl), metabolička acidoza- alkaloza, adrenalna insuficijencija (Hidrokortizon), gubici od GI trakta

HipernatremijaDehidratacija

• S-Na+ > 150 mEq L-1

• S-Osm > 300 mOsm L-1

• Simptomi identični kao i kod “trovanja” vodom!

– Izmenjena svest

• Apatija, letargija, zbunjenost, pospanost, sopor, delirijum i

koma

– Konvulzije

– Mišićna slabost

Kako se dehidratacija razvija?

• Gubitak hipotonih telesnih tečnosti• bez adekvatne nadoknade vode

• Unos hipertonih tečnosti• Hipertoni hranljivi rastvori, preslana hrana,

neadekvatan unos vode, neadekvatna ekskrecija Na+

• Reakcija organizma?• Povećana sekrecija ADH

• Aktivacija osećaja žeđi

Rizična populacija?

• > 60 g + smanjena bistrina uma

• Odojčad i deca koja ne mogu da komuniciraju

• Bolesnici kojima je zabranjen “per os” unos

hrane i tečnosti

• Bolesnici sa poremećajima žvakanja i gutanja

• Bolesnici na TPN i enteralnoj ishrani sa izotonim

i/ ili hipertonim hranljivim rastvorima, bez

mogućnosti da povećaju unos vode

Razlozi dehidratacije?

• Gubitak vode• Perspiratio insensibilis (disanje, znojenje)

– Toplotni udar

• GI trakt (NG sukcija, povraćanje, proliv)

• Bubrezi (diureza)

– Centralni Diabetes Insipidus

– Nefrogeni Diabetes Insipidus

• Unos hipertonih rastvora• Hipertoni Na+ (NaCl, NaHCO3)

• Hipertoni hranljivi rastvori

Faktori koji olakšavaju “toplotni” udar

• Gubitak vode i/ili soli

• Neadekvatna aklimatizacija na vrućinu

• Alkoholizam

• Kardiovaskularno oboljenje

• Gojaznost

• Loše tolerisanje vrućine

• Neadekvatno funkcionisanje znojnih žlezda

• Deficit K+

Klinički znakovi dehidratacije

• Suva, topla koža• Smanjeno znojenje

• Koža je zadebljala, gumasta, ali je turgor očuvan

• Centralna hipertermija

• Tahikardija• Sistemski arterijski krvni pritisak je očuvan

Lečenje dehidratacije

• Dati vodu• Tečnosti bez Na+ (5% Glukoza)

• Lečiti centralni insipidni dijabet• Vazopresin, Dezmopresin (DDAVP)

• Lečiti nefrogeni insipidni dijabet

Količina vode neophodna da obori S-Na+ za 10 mEq L-1?

Telesna težina (kg) Količina vode (L)

60 2,4

70 2,8

80 3,2

90 3,6

Hipernatremija

Suficit natrijuma

C.O.

C.O.

Arterijska vazodilatacija

Arterijska hipotenzija

Kardijalni i vaskularni receptori

ADH Neuroendokrina reakcija

Renin – Angiotenzin - Aldosteron

Renalni gubitak Na+ i retencija vode

Suficit soli/ Na+

Arterijska hipertenzija

Fiziološki uzroci nastanka edema

Primarni:

Renalna retencijaNa+

Venskaobstrukcija

Povećanapermeabilnost kapilara

Limfatičkaobstrukcija

Sekundarni:

Volumen plazme

Permeabilnostkapilara

Edem

Edem

Volumen plazme

Renalna retencijaNa+

Uzroci suficita natrijuma?

• Renalna retencija natrijuma• Stres, Kongestivno popuštanje srca, lekovi (Ca++-blokatori,

NSAIL, kortikosteroidi, estrogeni)

• Venska obstrukcija• Ciroza jetre, edem pluća, obstrukcija velikih dubokih vena

• Povećana permeabilnost kapilara• Trauma, zapaljenje, infekcija, opekotine, alergije, ARDS

• Limfatička obstrukcija• Metastaze u limfnim čvorovima

• Limfadenektomija

Klinički znaci suficita natrijuma

• Opšti• Dobitak na težini

• Specifični– Intersticijalni prostor:

• Periferni edemi (donjih ekstremiteta, sakruma, oko kukova)

• Ascit, edem pluća, nakupljanje tečnosti u “trećem prostoru”

– Intravaskularni prostor:• Tahikardija, arterijska hipertenzija, distenzija jugularnih vena

(CVP normalan ili visok)

Lečenje suficita natrijuma

• Smanjiti unos Na+

• < 2 g (34 mEq) NaCl dnevno

• Mobilizacija perifernih edema u vaskularni prostor

• ležanje, elastične čarape, elevacija nogu

• Lečenje primarne bolesti• Inotropni lekovi, eutireoidni bolesnik, otklanjanje stresa,

ukidanje rizičnih lekova, lečenje ciroze

• Ekstrarenalno uklanjanje Na+ i vode• NG sonda, laksativi, klizma

• Diuretici

Metabolizam kalijuma

GI unos: 40 – 120 mEq dnevno

ICT

140 mEq L-1

ECT

3.5 – 5 mEq L-1

Ekskrecija urinom: 15 – 120 mEq dnevno

Faktori regulacije metabolizma K+

• Serumski K+

• Serumski pH• Acidoza vs. alkaloza

• Hiperosmolarnost

• Hormoni• Insulin

• Kateholamini

Faktori renalne ekskrecije K+

• Distalni tubuli i sabirni kanalići

• Serumski K+

• Aldosteron

• Protok ultrafiltrata kroz distalne tubule

Hipokalijemija

• S-K+ < 3.5 mEq L-1

• Glavni uzroci?• Smanjen unos kalijuma

» Enteralni

» Intravenski

• Transfer K+ iz ECT u ICT

» Alkaloza, suvušak insulina, kateholamini, anabolizam,

hipotermija

• Povećana ekskrecija kalijuma

» Urinom

» Preko GI trakta

Gubitak K+ putem GI trakta?

• Želudac• NG sukcija

• Povraćanje

• Creva• Fistule

• Proliv

• Rektalni tubus

Simptomi i znaci hipokalijemije

• Slabost/ paraliza mišića• Simptomi slični i kod hiperkalijemije!

• Srčane aritmije (S-K+ < 3.0 mEq L-1)• PAC, PVC

• PAT

• NT

• A-V blok

• VF

• Bubreg gubi sposobnost koncentrisanja urina

Lečenje hipokalijemije

• Unos kalijuma (KCl)

• Enteralnim putem» Tablete, prašak, u tečnom obliku

• Parenteralnim putem» Spora infuzija KCl

» Uobičajena konc. u infuzionim rastvorima: 20 – 40

mEq L-1

» Max. koncentracija: 60 mEq L-1

Hiperkalijemija

• S-K+ > 5.0 mEq L-1

• Glavni uzroci?• Povećan unos kalijuma

» Enteralni

» Intravenski

• Transfer K+ iz ICT u ECT

» Acidoza (metabolička), deficit insulina (hiperglikemija), telesna aktivnost, katabolizam, lekovi (b-blokatori, sukcinil-holin, digitalis)

• Smanjena urinarna ekskrecija kalijuma

» Hipovolemija

» Hipoaldosteronizam

» Bubrežna insuficijencija (diureza manja od 30 mL h-1)

» Lekovi: spironolakton, NSAIL, heparin

Simptomi i znaci hiperkalijemije

• Slabost/ paraliza mišića (srčanog, posebno)

• Simptomi slični i kod hipokalijemije!

• Slabost skeletnih mišića - S-K+ > 8.0 mEq L-1

• Slabost srčanog mišića – zastoj srca u dijastoli!

Lečenje hiperkalijemije

• Blaga hiperkalijemija (S-K+ 6.0 - 8.0 mEq L-1)• Restrikcija unosa kalijuma

• Povećan unos vode + diuretici

• Izmenjivači katjona – Na-polistiren sulfonat (Kayexalate)

• Teška hiperkalijemija (S-K+ > 8.0 mEq L-1)• Ca-glukonat/ hlorid (I.V.)

• Na-bikarbonat (I.V.)

• 5% glukoza + insulin (I.V.)

• Hipertoni NaCl

• ALGORITAM

• HIPERKALIJEMIJE

• Ukoliko je serumski K+ ≥ 6.5 mmol L-1,

uraditi 12-kanalni EKG i nastaviti sa

EKG monitoringom

• Isključiti pseudohiperkalijemiju!

• Ukoliko postoji sumnja na

hiperkalijemiju, započeti empirijsko

lečenje srčane aritmije

• Blaga hiperkalijemija (K+ = 5.5 – 5.9

mmol L-1):

– Razmotriti mogući uzrok i potrebu za

terapijskom intervencijom

– Zaštita srca – nije potrebna

– Transfer K+ u ćelije – nije potreban

– Razmotriti potrebu za primenom Ca2+

rezonijuma* (15 g, 4x dnevno p/o ili 30 g, 2x

dnevno p/rect)

*Ca2+ polistiren sulfonat, smola koja deluje kao

jonski izmenjivač

• Umerena hiperkalijemija (K+ = 6 – 6.4

mmol L-1):

– Terapijsku intervenciju voditi prema:

• Kliničkoj slici, EKG nalazu i brzini porasta

serumske vrednosti K+.

• Promene u EKG-u?

– Zašiljeni T-talasi Ravni/ odsutni P-talasi

– Širok QRS kompleks “Sine Wave” obrazac*

– Bradikardija VT

» *Fuzija T-talasa i proširenog QRS kompleksa

S-K+ = 9.1 mmol L-1

Posle terapije: CaCl2, insulinomi dijalizom

• Umerena hiperkalijemija (K+ = 6 – 6.4

mmol L-1):

• Zaštita srca?

– IV Ca2+

• 10 mL 10% CaCl2 ili 30 mL 10% Ca2+ glukonata

• Vena širokog lumena, davati tokom 5 – 10 min

• Ponoviti EKG

• Razmotriti ponavljanje doze za 5 min, ako

promene na EKG perzistiraju.

• Umerena hiperkalijemija (K+ = 6 – 6.4

mmol L-1):

• Transfer K+ u ćelije?

– IV infuzija glukoze i insulina

• 50 mL 50% glukoze + 10 i.u. kristalnog insulina

• Tokom 15 min

• Rizik od hipoglikemije!

– Salbutamol

• 10 – 20 mg, preko nebulizatora!

– Razmotriti potrebu za dijalizom – poželjna

pomoć eksperta!

• Teška hiperkalijemija (K+ ≥ 6.5 mmol L-1):

– Indikovane su urgentne terapijske mere

– Tražiti pomoć eksperta!

• Promene u EKG-u?• Zašiljeni T-talasi Ravni/ odsutni P-talasi

• Širok QRS kompleks “Sine Wave” obrazac*

• Bradikardija VT

– *Fuzija T-talasa i proširenog QRS kompleksa

• Teška hiperkalijemija (K+ ≥ 6.5 mmol L-1):

• Zaštita srca?

– IV Ca2+

• 10 mL 10% CaCl2 ili 30 mL 10% Ca2+ glukonata

• Vena širokog lumena, davati tokom 5 – 10 min

• Ponoviti EKG

• Razmotriti ponavljanje doze za 5 min, ako

promene na EKG perzistiraju.

• Teška hiperkalijemija (K+ ≥ 6.5 mmol L-1):

• Transfer K+ u ćelije?

– IV infuzija glukoze i insulina

• 50 mL 50% glukoze + 10 i.u. kristalnog insulina

• Tokom 15 min

• Rizik od hipoglikemije!

– Salbutamol

• 10 – 20 mg, preko nebulizatora!

– Razmotriti potrebu za dijalizom – poželjna

pomoć eksperta!

• U svim slučajevima hiperklijemije

uspostaviti:

– Monitoring S-K+ i S-Glukoze

• K+ ≥ 6.5 mmol L-1 uprkos terapijskim

merama?• Razmotriti potrebu za dijalizom – poželjna pomoć

eksperta!

• Prevencija:

– Razmotriti uzrok hiperkalijemije i sprečiti

ponovnu pojavu