Kutana svampinfektioner &

parasitoser

Nils Hamnerius Hudkliniken SUS Malmö

2 huvudgrupper

• jästsvampar – förekommer normalt på huden – oppurtonistiska infektioner – ej smittsamma

• dermatofyter – förekommer ej normalt – kan vara smittsamma

antimykotika

azoler (imidazoler, triazoler) terbinafin amorolfin ciclopirox

antimykotika

azoler (imidazoler, triazoler) terbinafin amorolfin hämmar olika steg i syntesen av ergosterol

som ingår i svampens cellmembran

azoler

bra effekt såväl mot jästsvampar som

dermatofyter imidazoler även dokumenterad effekt mot

erytrasma (dvs viss antibakteriell effekt)

antimykotika

azoler – imidazoler - enbart topikal behandling

clotrimazol Canesten® ecoanzol Pevaryl®, Pevison® miconazol Daktar®, Cortimyk®, Daktacort® ketoconazol enbart schampon för beh av seborroiskt eksem

(Fungoral®, Ketokonazol)

antimykotika

azoler – triazoler – enbart systembehandling

fluconazol Diflucan®, Fluconazol, Solona

itraconazol Sporanox®, Itrakonazol

antimykotika

azoler - interaktion miconazol, econazol, fluconazol, itraconazol

hämmar CYP2C9-medierad metabolism påverkan på varfarin (Waran)-nivåer finns

beskrivet även vid lokalbehandling

terbinafin (Lamisil®, Terbinafin, Terbisil)

topikal och peroral behandling

bättre dermatofytmedel än azolerna

terbinafin (Lamisil ®)

bättre dermatofytmedel än azolerna

effekt mot jästsvamp vid lokalbehandling -

men kräver längre behandlingstider

amorolfin (Amorolfin, Loceryl®, Finail)

effekt mot såväl dermatofyter som jästsvampar

nagellack

tas upp i nagel - kan användas vid lindriga former av nagelsvamp

ciclopirox (Onytec®)

effekt mot såväl dermatofyter som jästsvampar

nagellack

tas upp i nagel - kan användas vid lindriga former av nagelsvamp

jästsvampar

2 huvudgrupper • Malassezia

– pityriasis versicolor – malassezia-folliculit

• Candida – intertriginösa infektioner

Malassezia

förekommer normalt på huvud, hals, bröstkorg hos vuxna

lipofil – kräver sebumproduktion pityriasis versicolor • bruna och ljusa fläckar • ej klåda • värme, svettning bidragande faktor

pityriasis versicolor

pityriasis versicolor

• direktmikro - korta hyfer + runda sporer

• ej odling

pityriasis versicolor - behandling

• ketoconazolschampo 5 minuter x 1 i 5 dagar

• därefter behandling 1 gång var till varannan vecka under sommaren

• upprepa nästa år

Malasseziainfektioner

pityriasis versicolor - behandling • recidiv 60% inom ett år, 80% inom 2 år

Candida

normalt i mag-tarmkanalen (50-70%) vagina (ca 30%) hud (15%) (Jaafar 1992)

ej på öppna hudytor

Candida

bärarskap: • kroppsveck • mellan tår • under nagel vid

onycholys

Candidainfektioner

klinik • intertrigo

riskfaktorer: • obesitas (= stora kroppsveck) • diabetes mellitus

Candidaintertrigo

Candidainfektioner

behandling: motverka predisponerande faktorer - diabeteskontroll - viktminskning

Candidainfektioner

behandling - lokalbehandling • imidazolkräm x 2 behandlingstid = behandla tills utläkt

dermatofyter

keratinofila keratin finns i hudens stratum corneum naglar hår

dermatofyter

antropofila smitta från människa zoofila smitta från djur (geofila smitta från jord)

dermatofyter

antropofila ”stillsam” svampinfektion zoofil ”ilsken” svampinfektion

dermatophyter - 3 släkten

• Trichyphyton

• T rubrum, T mentagrophytes, T verrucosum ...

• Epidermophyton • E floccosum

• Microsporum • M canis

infektion med dermatofyt kallas för tinea dermatomykos = kutana svampinfektioner (oavsett

typ av svamp) tinea = infektion med dermatofyt

> 90% av tinea i Sverige orsakas av antropofila arter

T rubrum

T menta-grophytes

övrigaM canisE floccosum

dermatofytinfektioner

tinea corporis & tinea capitis

• klassisk ”ringorm” • barn eller unga vuxna

tinea corporis & tinea capitis

1. zoofil a) husdjur T verrucosum - kalvar b) sällskapsdjur M canis - katt, hund T mentagrophytes (zoofil) - gnagare

tinea corporis & tinea capitis

2. antropofil a) barn med invandrarbakgrund (Afrika) T violaceum, T soudanense….

tinea corporis & tinea capitis

2. antropofil a) barn med invandrarbakgrund (Afrika) T violaceum, T soudanense…. b) brottare T tonsurans

tinea corporis & tinea capitis

2. antropofil vanligen stillsammare bild fjällande hårlös fläck hos barn = tinea

tinea corporis & tinea capitis

diagnos direktmikroskopi - viktigt snabb

behandlingsstart vid hårbottenlesioner odling - viktigt för epidemiologi

tinea corporis - behandling

begränsad utbredning - topikal behandling • terbinafin ca 2 veckor • imdidazol (clotrimazol, econazol,

miconazol) ca 4 veckor obs! behandla med marginal - smörj minst 2

cm utanför lesionen extensiv tinea corporis - peroral behandling

tinea capitis & utbredd tinea corporis - peroral behandling

• terbinafin • itraconazol dosering vuxna - se FASS dosering barn - se Läkemedelsverkets

behandlingsrekommendationer (”Dermatomykoser”)

http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/dermatomykoser_bokm%c3%a4rken.pdf

tinea captis - peroral behandling

behandlingstid • tills läkning 1-3(-4) månader • M canis kräver vanligen längre

behandlingstid än trichophytonarter

kronisk dermatofytinfektion

kronisk dermatofytinfektion

tinea pedis fotsvamp tinea unguium nagelsvamp tinea manuum handsvamp tinea cruris ljumsksvamp

”akut” ”kronisk” tinea pedis + + tinea unguium - + tinea manuum - + tinea cruris + +

kronisk dermatofytinfektion

• börjar med tinea pedis

• efter år även tinea unguium

• ibland även tinea manuum & tinea cruris

kronisk dermatofytinfektion

• prevalens ökar med ålder sällsynt före puberteten • vanligare hos män • tinea pedis 10-20% • tinea unguium 2-10%

kronisk dermatofytinfektion

hereditär - autosomal dominant exposition för svamp ej tillräckligt för

sjukdom - det krävs en disposition för kronisk

dermatofytinfektion

kronisk dermatofytinfektion

nedsatt immunsvar • det cellmedierade immunssvaret mot

T rubrum fungerar ej • ej nedsatt immunsvar mot andra agens

• tinea pedis

tinea pedis

1. ”akut” inflammatorisk - T rubrum, T mentagrophytes a) interdigital b) hålfoten - vesiculös

tinea pedis

2. kronisk dermatofytinfektion a) fotsula/sida b) interdigital

tinea cruris

tinea cruris

1. unga idrottsmän - E floccosum 2. kronisk dermatofytinfektion (T rubrum) -

titta om tecken på tinea pedis

tinea manuum

tinea manuum

”ensidigt handeksem” kronisk dermatofytinfektion tinea pedis

tinea pedis, curis, manuum

behandling - lindriga former - lokalbehandling med terbinafin annars p.o. beh med terbinafin eller itraconazol

tinea unguium

tinea unguium

kronisk dermatofytinfektion sekundär till tinea pedis fynd av mögelsvamp, candida saknar vanligen

relevans

tinea unguium

< 50% av dystrofiska naglar beror på svampinfektion

defekt nagel angrips lättare

tinea unguium

distalt ⇒ proximalt vanligast nagelband vanligen opåverkat

tinea unguium - behandling

lokalbehandling (Loceryl/Onytec) kan lyckas om

• enstaka nagel • endast distala halvan av nagelplattan

engagerad

tinea unguium - behandling

lokalbehandling (Loceryl/Onytec) • odla alltid innan start av Loceryl/Onytec

• risk falskt negativ odling flera månader

efter avslutad Locerylbehandling

tinea unguium - behandling

p.o. behandling terbinafin - kontinuerlig behandling Terbinafin/Lamisil 250 mg x 1 i 3 månader itraconazol - pulsbehandling Sporanox 200 mg x 2 i 7 dagar = en puls (3-)4 ”pulsar” med 3 veckor mellanrum

tinea unguium - behandling

• hur bra?

tinea unguium - behandling

p.o. behandling - resultat efter 12-18 mån • mykologisk utläkning < 80% (Evans 1999, Elewski 2002)

tinea unguium - behandling

p.o. behandling - resultat efter 12-18 mån • mykologisk utläkning < 80% (Evans 1999, Elewski 2002)

• total utläkning (”diseasefree- nail”) ca 25-50% (Epstein 1998, Evans 1999)

tinea unguium - behandling

p.o. behandling - clinical relapse rate efter 5 år terbinafine 21 % itraconazole 48 % (Sigurgeirsson 2002)

parasiter

parasiter

insekter - loppor - löss spindeldjur - kvalster - fästingar

insekter - bett

• ”vägglöss” (Cimex lectularius) – ej lus utan skinbagge

• loppor – männsikoloppa (Pulex irritans) - sällsynt – djurloppor - fågel-, katt- och hundloppor

grupperade bett (liten purpurafläck) med

omgivande erytem, ev ödem

bettreaktion - strophulus

djurloppor - ofta rodnade papler med central

stickpunkt, ofta fler, grupperade (strophulus)

’abnorm’ bettreaktion – ofta bara ett barn drabbat, övriga medlemmar i familjen reagerar ej på samma sätt

bettreaktion - strophulus

lokal kortikosteroid om misstänkt värddjur – ev veterinärkontakt

insekter

Pediculos - infestation med löss • huvudlöss (Pediculus humanus capitis)

– pediculosis capitis • klädlöss (Pediculus humanus corporis)

– pediculosis corporis • flatlöss - (Phthirus pubis) -

– pediculosis pubis

huvudlöss

Pediculus humanus capitis

huvudlöss

2-3 mm lång, vinglös insekt helt beroende av människoblod som föda lever endast hos människa alla åldrar, men vanligast hos barn alla typer av hår - hygienen saknar betydelse

huvudlöss

i Sverige säljs > 100.000 förpackningar/år av lusmedel på apoteken -

därutöver näthandel - okänd volym topp i början av hösttermin

huvudlöss

sprids genom direktkontakt huvud mot huvud (hår mot hår)

vandrar utmärkt på hår, men ej på på andra ytor

kan ej flyga, kan ej hoppa behöver ej rengöra sängkläder, möbler etc

huvudlöss - klinik

klåda (ej alla) rivmärken sekundär eksematisering lusägg (gnetter) på hårstrån svart puder på krage/kudde (lusens avföring

och/eller ömsade lusskinn)

huvudlöss - dignostik

luskamning ned på vitt papper - levande löss lusägg på hårstrån säger ej om pågående

smitta eller döda rester efter behandling

huvudlöss - behandling

• medicintekniska produkter med dimetikon (t.ex. Hedrin, Nyda, Linicin, Paranix)

• Tenutex (bensylbensoat och disulfiram) undvik f.n. : • permitrin (Nix) - resistens • malation (Prioderm) - resistens • växtoljor etc - dåligt dokumenterat

flatlöss

Pthirus pubis

flatlöss

1-2 mm lång, platt, vinglös insekt lever endast hos människa sitter oftast i pubishår, men även axillhår,

ögonbryn sitter ej i huvudhåret sprids genom direktkontakt, vanligen sexuellt

flatlöss - behandling

Tenutex (bensylbensoat och disulfiram) effekten av dimetikon på flatlöss ej

dokumenterad

spindeldjur

Skabb (Scabies)

Sarcoptes scabiei var. hominis

• kvalster • 8 ben • hona 0,4 mm lång, 0,3 mm bred • hane 0,2 mm lång, 0,15 mm bred

• hund/rävskabb samma utseende - skiljer sig

genetiskt (Walton, 2004)

• gång i stratum corneum ’grävs’ av honan • hona lever 4-6 veckor • 40-60 ägg • ägg => larv => nymfstadier => vuxet djur • < 10% av ägg utvecklas till vuxet djur vid

’normal skabb’

• ’normal’ skabbpatient har 5-50 vuxna honor

smitta

• preadulta djur

• hud-hudkontakt • indirekt smitta - lakan, kläder

• överlever ’några’ dagar i rumstemperatur

– kortare vid kyla

klåda

tid från smittotillfälle till klådans debut • vanligen 3-4 veckor (2-10 veckor) • vid reinfektion klåda inom några dagar

• immunologiskt (?) svar

klåda

klåda värre nattetid (liksom vid atopiskt eksem och andra klådsjukdomar)

bilden domineras av rivmärken, papler som

svar på rivning, ev. sekundärinfektion vätskning, ev. noduli

skabb - diagnostik

• klåda ’hela kroppen’ utom huvud – dock - spädbarn kan ha klåda och lesioner i

huvudregionen • noduli • skabbgång • påvisat skabbdjur

crustös (norsk) skabb

• normala svaret på infektion nedsatt • ’alla’ ägg utvecklas • många (flera tusen) djur på patienten • många djur i hudflagor från crustös skabb

crustös skabb

• hög smittsamhet även vid kortvarig kontakt

• risk indirekt smitta via infesterade hudflagor som fastnar på kläder/skyddsrockar etc

crustös skabb

• generaliserad dermatit • hyperkeratoser händer och fötter • förtjockade naglar - subungual

hyperkeratoser • kan misstolkas som svampinfektion

skabbmedel

• bensylbenzoat + disulfiram (Tenutex) – 24 timmars exposition från tår till halsen – lokalt irriterande – korsallergi mot thiuramallergi (kontaktallergi)

behandling - allmänt

• om ilsken dermatit - förbehandla med potent steroid under några dagar

• ev. upprepa behandling med skabbmedel efter 5-7 dagar

behandling - allmänt

• behandla ’hela familjen’ samt alla andra med påtaglig hud-hud-kontakt

• efter behandling - rentvättade kläder / sängkläder

• efter behandling klingar klådan inom 1-2 veckor

skabbmedel

• andrahandsmedel

– svavel 10% i Essex kräm (ex tempore) – ivermectin - p.o. (licenspreparat)