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L Ecografia Muscolo-Scheletrica nella diagnosi e nel monitoraggio dell ARTRITE REUMATOIDE
Imaging in Reumatologia
Le diverse tecniche di imaging (radiologia convenzionale, ecografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, scintigrafia) possono svolgere un ruolo determinante nella
a) diagnosi
b) valutazione del danno anatomico
c) monitoraggio della evoluzione della malattia
d) valutazione della risposta al trattamento
Ecografia muscolo-scheletrica
Vantaggi
Non invasività
Buona compliance paziente
Basso costo
Rapida esecuzione
Facile ripetibilità
Valutazione multiplanare
Rapida interpretazione
MACCHINE E SONDE
Piezoelectricity Focalization Resolution
Image elaboration Pre/post-processing
Artifacts
Grey scale US Color – power Doppler
PRINCIPI FONDAMENTALI DI MECCANICA DEGLI ULTRASUONI
Cosa è importante…..
- CONOSCENZA DELL ANATOMIA e della SONOANATOMIA muscoli, tendini, borse, legamenti, nervi, cartilagine articolare, spazio articolare, capsula articolare e profilo osseo
- AVERE NOZIONI DI BASE SULLA MECCANICA DEGLI US
-TRAINING
- PRATICA - UPDATE
STRUTTURE ARTICOLARI
STRUTTURE PERIARTICOLARI
Corretta posizione del paziente e dell’operatore
Esecuzione dell esame
Standardizzazione delle scansioni per ciascuna sede
Scansioni longitudinali e trasversali
Scansioni multiplannari
Tecnica di scansione
Esame dinamico
ARTICOLAZIONE
Superficie ossea Sottile linea iperecogena con ombra acustica posteriore
Liquido sinoviale Materiale anecogeno intra-articolare, che può subire compressione
Membrana sinoviale: Tessuto ipoecogeno; non visualizzabile nel soggetto sano
STRUTTURE PERI-ARTICOLARI Tendine: In scansione longitudinale pattern fibrillare generato dalla disposizione parallela delle fibre collagene In scansione trasversale struttura rotonda o ovalare, con evidenza di dots distribuiti in modo omogeneo e corrispondenti a tessuto connettivo intra-tendineo
Nervo: Nella scansione longitudinale e trasversale presenta tipico pattern fascicolare
STRUTTURE PERI-ARTICOLARI
Borse Struttura anecogene o ipoecogene, secondo il contenuto. Non visibili nel soggetto sano
Angiogenesi & Power Doppler
Alta sensibilità nell’identificazione dei piccoli vasi e del flusso a bassa velocità → segni indiretti di incremento della perfusione vascolare a carico della membrana sinoviale e di altre strutture periarticolari.
ARTRITE REUMATOIDE
Versamento articolare
Proliferazione sinoviale
Incremento del flusso ematico (segnale power Doppler positivo)
ARTICOLAZIONE
Articolazione metacarpofalangea
Sinovite: - versamento articolare - proliferazione sinoviale - positività segnale PD
Articolazione radio-ulno-carpica
Sinovite: - versamento articolare - proliferazione sinoviale - positività segnale PD
Ginocchio
Sinovite: - versamento articolare - proliferazione sinoviale - positività segnale PD
STRUTTURE PERI-ARTICOLARI
Tenosinovite: distensione guaina tendinea
- fluida (tenosinovite essudativa) - tessuto sinoviale (tenosinovite proliferativa)
STRUTTURE PERI-ARTICOLARI
Tenosinovite: distensione guaina tendinea
- fluida (tenosinovite essudativa) - tessuto sinoviale (tenosinovite proliferativa)
Borse sierose
Normale
Cisti di Baker
STRUTTURE PERI-ARTICOLARI
Borse sierose
STRUTTURE PERI-ARTICOLARI
Cisti di Baker
Olecranic Bursa Subdeltoid Bursa
Borse sierose
STRUTTURE PERI-ARTICOLARI
Profilo osseo
Normale
Erosioni
Profilo osseo
Lesioni Tendinee
Cuffia dei Rotatori
Nervi
Normale
Sindrome del tunnel carpale
Osteofiti
IFP IFD
* * *
*
Cartilagine articolare Normale
CPPD
Gotta
Artrosi
US guided procedures
Monitoraggio del trattamento
Risonanza Magnetica
Nucleare
Metodica multiplanare valutazione tridimensionale di strutture articolari e peri-articolari In grado di identificare le alterazioni più precoci in corso di artropatie infiammatorie
OMERACT MRI group (1999) Definizioni standard delle alterazioni identificabili mediante RMN in pazienti affetti da AR (sinovite, edema osseo, erosioni ossee). RAMRIS score: valutazione delle alterazioni infiammatorie e strutturali Raccomandazioni sulle sequenze da utilizzare
Sequenza di RMN dipende dalla struttura da esaminare e dal contenuto di
acqua e tessuto adiposo
Spin echo (SE): T1-pesate (t. adiposo: bianco; liquido: nero) T2-pesate (t. adiposo: scuro, liquido:bianco Liquido sinoviale
Soppressione del grasso : usata per differenziare il tessuto adiposo dal liquido
Sequenze STIR (recovery pulse sequence) identificazione dell’edema osseo Uso di mezzi di contrasto (Gd-DTPA) Aumento di sensibilità/specificità di identificazione dello stato infiammatorio articolare (distinzione fra liquido sinoviale ed ipertrofia sinoviale)
PARAMETRI RM DI VALUTAZIONE
PARAMETRI RM DI VALUTAZIONE
•sinovite
•vascolarizzazione e stato di attività
•edema osseo intraspongioso
•presenza di erosioni
Sinovite
Immagine T1-pesata , MCF mano destra di paziente affetto da AR, scansione
trasversale: Sinovite II e III MCF, tenosinovite flessore del III dito
ed estensore IV dito.
Sinovite RM con MdC
Immagine T1-pesata post-MdC , MCF mano destra di paziente affetto da AR,
scansione trasversale: Sinovite II e III MCF, tenosinovite flessore
del III dito ed estensore IV dito.
Sinovite
Immagine T1-pesata , articolazione RUC destra di paziente affetto da AR,
scansione trasversale: Sinovite RUC, II IFP.
Versamento articolare
Immagine T1-pesata:
RUC paziente affetto da AR,
scansione longitudinale:
Erosioni ossee Identificazione di piccoli difetti della corticale ossea in fasi precoci della malattia Maggiore sensibilità della radiografia standard.
RM, sequenza T1-pesata, presenza di erosione a livello della IV e V MCF
Fenomeni erosivi
RM, sequenza T1-pesata, presenza di erosione a livello della II e III IFP
Sinovite e fenomeni
erosivi
Sequenza T1 e T1 post MdC:
Polso sinistro, scansione
longitudinale, paziente con AR
L edema osseo si evidenzia alla RM con una iperintensità del segnale nelle immagini T2 pesate, particolarmente ben visualizzabile nelle sequenze STIR. Appare invece ipointenso nelle immagini T1-pesate, con incremento dopo somministrazione di mezzo di contrasto.
Alterazioni infiammatorie a livello del midollo osseo Sostituzione del fisiologico
tessuto adiposo da parte di infiltrati infiammatori costituiti da macrofagi, cellule B e T, plasmacellule ed osteoclasti Migrazione verso la membrana sinoviale .
Edema osseo
Immagini T2 pesate
RMN versus ECOGRAFIA