Upload
lyquynh
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
L A M P I R A N
Lampiran 1 : Tata Tertib Pelaksanaan KKN-PPM
TATA TERTIB PELAKSANAAN KKN-PPM 2019STMIK YADIKA BANGIL
A. Kewajiban Mahasiswa
1. Menjaga nama baik almamater;2. Selalu memakai Jas Almamater atau Jaket KKN ataupun atribut KKN
lainnya;3. Menjaga sopan santun, sikap, tingkah laku dan tutur kata dalam
berinteraksi dengan sesama mahasiswa dan masyarakat;4. Menjaga kesehatan diri, kedamaian dan solidaritas kelompok;5. Melaksanakan tugas-tugasnya dengan rasa tanggung jawab dan dedikasi
tinggi dari awal sampai akhir;6. Berpakaian wajar dan rapi;7. Berada di lokasi KKN, sesuai dengan tempat yang sudah ditentukan;8. Menyiapkan posko per kelompok;
B. Larangan Mahasiswa
1. Mencemarkan nama baik almamater;2. Mencampuri permasalahan masyarakat di luar program KKN;3. Ikut campur dalam permasalahan Pemerintahan Desa;4. Terlibat dalam konflik kepentingan;5. Meninggalkan lokasi tanpa seizin tertulis dari DPL;6. Membuat kerusakan, keonaran, kerusuhan, unjuk rasa, provokasi, ujaran
kebencian, menyebarkan hoaks dan semacamnya di lokasi;
C. Sanksi
Pemberian sanksi terhadap setiap pelanggaran ditetapkan/diberikan secara bertahap sebagai berikut : 1. Peringatan lisan;2. Peringatan tertulis;3. Pengurangan nilai;4. Gagal;
Lampiran 2 : Sampul Laporan Antara
LAPORAN ANTARA KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) DI DESA …… KECAMATAN …..
KABUPATEN PASURUAN
TEMA
Diajukan Oleh :KELOMPOK …..
1. Nama NIM PRODI2. Nama NIM PRODI3. Nama NIM PRODI4. .5. .6. .7. .8. .9. .10. .
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT STMIK YADIKA BANGIL
PASURUAN
2019
Lampiran 3 : Sampul Laporan Akhir
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) DI DESA …… KECAMATAN …..
KABUPATEN PASURUAN
TEMA
Diajukan Oleh :KELOMPOK …..
1. Nama NIM PRODI2. Nama NIM PRODI3. Nama NIM PRODI4. .5. .6. .7. .8. .9. .10. .
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT STMIK YADIKA BANGIL
PASURUAN2019
Lampiran 4 : Lembar Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
Kelompok : ............................................................ Desa : ............................................................ Kecamatan : ............................................................Kabupaten : Pasuruan
Tema :............................................................
Kami telah menyelesaikan Laporan Akhir KKN-PPM :
No Nama NIM Tanda Tangan1. Nama NIM 12. Nama NIM 23. Nama NIM 34. Nama NIM 45. Nama NIM 56.7. .8. .9. . 10. .
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Lapangan
NAMA NIDN/NUPN TANDA TANGAN
1. Nama NIDN/NUPN 12. Nama NIDN/NUPN 23. Nama NIDN/NUPN 34. Nama NIDN/NUPN 4
Kepala Desa …………… Ketua LPPMSTMIK YADIKA Bangil
N a m a Mohammad Imron, STNUPN. 9907005375
Lampiran 5 : Hasil Observasi
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGIL
Hasil ObservasiKelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan
NO POTENSI PERMASALAHAN FAKTOR LOKASI SUMBER INFORMASIPENDUKUNG PENGHAMBAT
1
2
3
4
5
Pasuruan, 2019
Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa
_______________ _______________________ _____________
Lampiran 6 : Program Kerja Pokok
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGIL
Program Kerja PokokKelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan
NO PROGRAM KERJA KEGIATAN SASARAN
PESERTA LOKASI KOORDINATOR BIDANG TANGGAL
1.
Bidang Teknologi
1.
Nama Program
2.
3.
4.
Pasuruan, 2019
Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa
_______________ _______________________ _____________
Lampiran 7 : Program Kerja Tambahan
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGIL
Program Kerja TambahanKelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan
NO PROGRAM KERJA KEGIATAN SASARAN
PESERTA LOKASI KOORDINATOR BIDANG TANGGAL
1. Bidang Pendidikan/Ekonomi/Lingkungan Hidup/Nasionalisme
1.
2.
2. 1.
2.
Pasuruan, 2019
Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa
_______________ _______________________ _____________
Lampiran 8 : Daftar Hadir Harian
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGIL
Daftar Hadir HarianKelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan
NO NIM NAMA MAHASISWA
BULAN: JULI-AGUSTUS 2019TANGGAL
21 22
23
12345678910
Pasuruan, 2019
Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa
_______________ _______________________ _____________
Lampiran 9 : Daftar Hadir Kegiatan
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGIL
Daftar Hadir Kegiatan : ……………………..Kelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan
NO HARI TANGGAL JUMLAH JAM NIM NAMA MAHASISWA TANDA TANGAN1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.
Pasuruan, 2019
Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa
_______________ _______________________ _____________
Lampiran 10 : Hasil Kegiatan
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGIL
Hasil Kegiatan : ……………………..Kelompok : Kecamatan :Desa : Kabupaten : Pasuruan
Hari : Jam :Tanggal : Lokasi :
Diskripsi Kegiatan
Capaian Kegiatan
Dokumentasi/Foto Kegiatan
Pasuruan, 2019
Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa
_______________ _______________________ _____________
Lampiran 11 : Monitoring dan Evaluasi DPL
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019STMIK YADIKA BANGILMonitoring dan Evaluasi DPL
Nama DPL : Kecamatan :DPL Desa : Kabupaten : Pasuruan
Hari : Jam Monev :Tanggal : Monev Ke- :
NO
BIDANG NAMA PROGRAM % CAPAIAN KET.
1 TeknologiPendidikanEkonomiLingkungan HidupNasionalisme
KEPATUHAN HADIR1. Form tidak difungsikan2. Form difungsikan sebagian3. Form difungsikan seluruhnya
PELAKSANAAN PROGRAM1. Form tidak difungsikan2. Form difungsikan sebagian3. Form difungsikan seluruhnya
Pasuruan, 2019Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Desa
_______________________ _____________
Lampiran 12 : Berita Acara Penyerahan Mahasiswa
BERITA ACARAPENYERAHAN MAHASISWA
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019
STMIK YADIKA BANGIL
Pada hari ini Minggu Tanggal dua puluh satu bulan Juli Tahun dua ribu
sembilan belas, kami:
Ketua Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)
STMIK YADIKA Bangil,
menyerahkan kepada :
Kepala Desa .........................
Kecamatan ......................... Kabupaten Pasuruan
sejumlah ......................... orang mahasiswa STMIK YADIKA Bangil
untuk melaksanakan
Kuliah Kerja Nyata - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM)
mulai tanggal 21 Juli - 31 Agustus 2019
Demikian Berita Acara Penyerahan dibuat,
terima kasih atas bantuan dan kerjasama ini.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,a/n. Ketua LPPM Kepala DesaDPL, …………………..
_______________ _______________
Lampiran 13 : Berita Acara Pemulangan Mahasiswa
BERITA ACARAPEMULANGAN MAHASISWA
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) 2019
STMIK YADIKA BANGIL
Pada hari ini Sabtu Tanggal tiga puluh satu bulan Agustus Tahun dua ribu
sembilan belas, kami:
Kepala Desa .........................
Kecamatan ......................... Kabupaten Pasuruan
menyerahkan kembali kepada :
Ketua Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)
STMIK YADIKA Bangil,
sejumlah ......................... orang mahasiswa STMIK YADIKA Bangil
yang telah melaksanakan
Kuliah Kerja Nyata - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM)
mulai tanggal 21 Juli - 31 Agustus 2019
Demikian Berita Acara Penyerahan dibuat,
terima kasih atas bantuan dan kerjasama ini.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,Kepala Desa a/n. Ketua LPPM ………………….. DPL,
_______________ _______________
Lampiran 14 : Bukti Pengiriman Laporan Akhir
SCREEN SHOOT
LAPORAN AKHIR VERSI SOFT FILE BENTUK MS. WORD
TELAH DIKIRIM EMAIL KE :
Lampiran 15 : Penilaian Masyarakat Terhadap Peserta (Tidak termasuk lampiran laporan)
PENILAIAN MASYARAKAT TERHADAP PESERTAKKN-PPM 2019
STMIK YADIKA BANGIL
Kelompok : Kecamatan : Desa : Kabupaten : Pasuruan
NO NIM NAMA MAHASISWA I II III IV V VI VII1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.
Keterangan :I. Keberadaan di lokasi
II. Kepatuhan terhadap tatatertibIII. Kerjasama antar mahasiswaIV. Kerjasama dengan warga masyarakatV. Kemampuan dalam pemberdayaan masyarakat
VI. Peran dan aktivitas mahasiswa dalam kegiatanVII. Tanggung jawab dalam pelaksanaan program
Cara Mengisi Nilai :BS : Baik Sekali B : Baik C : CukupK : Kurang
Pasuruan, 2019
Kepala Desa ……………
N a m a
Lampiran 16 : Penilaian Dosen Terhadap Peserta (Tidak termasuk lampiran laporan)
PENILAIAN DOSEN TERHADAP PESERTAKKN-PPM 2019
STMIK YADIKA BANGIL
Kelompok : Kecamatan : Desa : Kabupaten : Pasuruan
NO NIM NAMA MAHASISWA I II III IV V VI VII1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.
Keterangan :I. Peran dalam persiapan pelaksanaan
II. Memunculkan ide/gagasan, inisiatif dan kreatifitasIII. Kemampuan mengisi form/lampiran IV. Kemampuan menyusun Program Kerja V. Capaian Program Kerja
VI. Peran dalam Penyusunan Laporan Antara VII. Peran dalam Penyusunan Laporan Akhir
Cara Mengisi Nilai :BS : Baik SekaliB : BaikC : CukupK : Kurang
Pasuruan, 2019
Dosen Pembimbing Lapangan,
N a m aNIDN