e L-Thyroxin18G L-Thyroxi .

Ogólnie

Wyizolowanie hormonu gruczołu tarczowegotyroksyny z wyciągów gruczołu tarczowegonastąpiło w 1914 roku. Dzięki pomyślnieprzeprowadzonej przez Haringtona i Bar-gera w 1927 roku syntezie tyroksyny zasad-niczo możliwym stało się leczenie syntetycz-nym hormonem gruczołu 'tarczowego.Znaczne polepszenie terapeutyczne nastąpi-ło wtedy, gdy w roku 1949 ,udało się przepro-wadzić syntezę wyłącznie w organiźmiewystępującej formy L tyroksyny.L-Thyroxin 100 zawiera 100 "Lg lewotyroksynyjako sól sodowąL-Thyroxin 25 zawiera 25 "Lg lewotyroksynyjako sól sodową

Chemia

Określenie chemiczne lewotyroksyny jest L-33,5- dwuj odo-4-/4- hydroksy-3,5-dwujodofenoksy/-fenyloalanina i wzór struk-turalny jest następujący:

Wzór sumaryczny: C'sHllJ4N04

Masa cząsteczkowa: 776,87

Lewatyroksyn to biały lub brązowawyproszek, zapachu nie można stwierdzić.W wodzie i w etanolu lewotyroksyn jestprawie nierozpuszczalny.

Farmakologia

Przy wystarczającej zawartości jodu wpożyw:eniu /150-300 ~g/ g"'uczoł tO'l'czowy

pobiera około 75 "Lg jodu dziennie do bio-syntezy hormonu gruczołu tarczowego L-ty-roksyny /T 4/i L-trójjodotyraniny /T 3/. Od-powiednio do zapotrzebowania do korytakrwi oddawane jest dziennie około 90 ~gT 4 i 8 ~g T 3 i tam łączone są prawie cał-kowicie do protein nośnych wiążąca tyrok-synę globulina /TBG/, wiążąca tyroksynęprealbumina /TBPA/, wiążąca tyroksynę al-bumina /TBA/. Wiązanie T 3 jest mniejmocne. Przechodzi latwiej w formę swobod-ną "swobodna trójjedotyronina wzgl. FT3/.Swobodne, nie związane hormony gruczołutarczowego FT3 i FT4 są w równowadze zezwiązanymi, ich stężenie wynosi 0,1 %'T 4 działa jako prohormon, z którego wtkance peryferyjnej powstaje przez takzwanę konwersję biologicznie czynny L-T 3poprzez odszczepienie cząsteczki jodu,codziennie 25 ~g. Obok tego tworzy sięnieczynny odwraca Iny T 3 /1'-3,5', 5'trójjodo-tyronin, 36~ g/dl. Działanie biologiczne T 3jest S-krotnie większe niż T 4 biologiczny ok-res półtrwania wynosi 18 godzin, przy T 4 ok.7 dni. Fakt ten uświadomić musi sobie tera-peutyk przy stosowaniu medykamentów L-Thyroxin, L-Trijodothyronin lub przy użyciupreparatów mieszanych zawierających obyd-wa hormony.

Oddziaływanie preparatu L-Thyroxin naprzemianę materii i wzrost jest różnorodne:

przemiana białka /wspomaganie synte-zy proteiny, retencii N/,

przemiana węglowodanów /wspomaga-nie resorpcji glukozy, glukoneogenezyoraz u,tyiizacji glukozy/,

przemiana tłuszczów /wspomaganie syn-tezy cholesteryny - fosforolipoidów/,

gospodarka wodna i elektrolitowa/wzrost diurezy, zahamowanie wydziela-nia potasu, wapnia, sodu, fosforanu iwody/,

kości krążeniaserca/,

przemiana energ'ii /wzrost produkcjienergii i zużycia tlenu, mierzony wzwiększonej przemianie podstawowej/o

wzrost /stym ulacja wzrostu komórkiciała/,

stymulujące oddziaływanie na przemianęmięśni, witamin i funkcje systemu hema-topezyjnego, systemu nerwowego, prze-wód żołądkowo-jelitowy itp.

Nienormalne stężenia hormonów gruczołutarczowego prowadzą do różnorodnychzjawisk. Przy niedoczynności tarczycy wwieku dziecięcym zahamowany jest wzrostciała oraz umysłowy rozwój. Przy niedoborzehormonu gruczołu tarczowego przemianapodstawowa jest zaniżona, reakcje moto-ryczne są ociężałe, istnieje wrażliwość nazimno, skłonność do zaparć w wynikuospałych ruchów jelita. Obok innych sympto-mów szczególnie widoczne są niska częstośćtętna oraz zmiany obrzękowe śluzowate.

Przy daprowadzaniu ,hormon'u gruczolutarczowego zanikają wyzeJ wymienionezjawiska, u dzieci można prócz tego zaob-serwować nadrabianie wzrostu.

Jednakże zahamowania umysłowe występu-jące w wieku niemowlęcym i wczesnymdziecięcym przy opóźnionym leczeniu mogąbyć tylko karygowane w sposób niedosta-teczny.

Farmakoterapia

Preparat L-Thyroxin jest wskazany do lecze-nia zastępczego przy brakach produkcjihormonu gruczołu tarczowego i wydzielaniuwewnętrznym ho'rmonu gruczołu tarczowegooraz do leczenia supresyjnego, mającegona celu zahamowanie w wysokim stopniupracy gruczołu tarczowego.

Badania dyspozycyjności biologicznej soduL-tyroksyny na zdrowych osobach doświad-

czalnych oraz pacjentach chorych na tarczycęwykazały, że w 4 godziny po jednorazowymzażyciu na czczo 400 ~g preparatu L-Thy-roxin dochodzi do wzrostu stężenia T 4 o40 % wartości początkowej, który względnienieprzerwanie utrzymuje się przez 4 dni.W następnych dniach następuje spadek na20 % wartości na czczo, Poziomy T 3 pow-stające przez konwersję medykamentuwzrastają dopiero pa 3 dniach na maksy-malnie 10% wartości na czczo i do 5 dnipozostają na tym poziomie.

Preparat L-Thyroxin "Berlin-Chemie" jestdoskonale dyspozycyjny biologicznie, resor-bowany jest na czczo w 85%.

Uwa"'unk,owany niedohorem jodu eutyreo-tyczny struma ditfusa może zniknąć dziękikonsekwentnej terapii preparatem L-Thy-roxin już w przeciągu raku. Wynik leczeniaprzy krótszym wywiadzie wolowym jestkorzystniejszy, tak samo jak przy młodocia-nym rozproszonym eutyreotycznym wolu i wrazie znormalizowania się wyniku testu możezostać zakończony.

Zwiększone zapotrzebowanie hormonu~;ruczołu tarczowego istnieje w okres;e pok-witania i w czasie ciąży.

czynnościach gruczolu 'tarczowego

niedobór hormonu gruczołu tarczo-wego

wole /wole endemiczne/

rozproszone eutyreotyczne wole mło-dzieńcze

pooperacyjna profilaktyka woli nawro-towych

Leczenie zastępcze supresyjnepo całkowitej tyreoidektomii przyzróżnicowanym raku gruczołu tarczawego

Diagnostyka gruczołu tarczowego /testsupresyjny/

Działania uboczne

Sód L-tyroksyny to syntetyczny hormon na-leżący do ciała. Działania ,uboczne wystę-pują tylko w wypadku przedawkowania zróżnorodnymi symptomami nadczynnościtarczycy.Dlatego też w czasie leczenia preparatemL-Thyroxin należy tak jak przy każdym le-czeniu hormonem gruczołu tarczowego, kon-trolować w regularnych odstępach czasuogólne samopoczucie, wa~ę, częstość tętnai ciśnienie tętniczne krwi.

Należy zwracać uwagę na takie symptomy,jak niepokój, bezsenność, spadek wagiciała, pocenie s,ię, przyspieszenie częstościtętna i zwiększenie się amplitudy ciśnieniatętniczego krwi oraz częste oddawanie kału,sensacje sercowe i wypadanie włosów.Występowanie dolegl'iwości sercowychmożna złagodzić przez dawkę bloków re-ceptorowych B.

Oddziaływania

Wzrost skuteczności pośrednich antykoagu-latorów 1-4 tygodni po rozpoczęciu substy-tucj,i hormonalnej;

Cholestyramina zapobiega resorpcji hor-monów g'ruczdu tarczowego z przewo:J użołądkowo- jel itowego /hormony podawaćna 4-6 godzin przed cholestyraminą/.Bencylopenicyl,j ny, fenytoi na saIicyla nywzmacniają działanie preparatu L-Thyroxin.Możliwe jest występowanie zmniejszonejtolerancji glukozy przy stanach przedcuk-rzycowych lub przy jawnej cukrzycy /na po-czątku terapii częsta kontrola poziomucukru we krwi, aby można było w poręzwiększyć dawkę lekarstwa antycukrzyco-wego/.

Przy leczeniu zastępczym przy niedoczyn-noscl tarczycy nie ma przeciwwskazań.Ostrożność należy zachować przy leczeniu

pacjentów preparatem L-Thyroxin chorychna anginę pectoris, zawał mięśnia serco-we~o i arytmię /niskie dawki począkowe,powolne konstruowanie terapii l;'Jednakże akurat dla tych pacjentów jestlepszy preparat L-Thyroxin aniżeli prepa-raty kombinowane T 3fT 4 zawierające trój-jodotyroninę.

U pacjentów z chronicznymi chorobamiwątroby może zos,tać namszona konwersjaT 4/13, dla takich pacjentów skuteczniejszemogą być praparaty kombinowane T 3/T 4aniżeli L-Thyroxin.

Celem objektywizacji stuży obok regular-nych kontroli objętości szyi oznaczaniesonograficzne zmniejszania się obję-tości gruczołu tarczowe~o i obniżeniepoziomu tyreoglobuliny /Tg-RIA/.

Profilaktyka operacyjna wolaPo bilataralnym subtotalnym operacyj-nym usunięciu wola zaleca się dożywot-nią substytucję preparatu L-Thyroxi n100I-\g/dziennie.

Po subtotalnym operacyjnym usunięciupłata tarczycy wystarczają dawki po-między SD i 100'lg/dziennie.

Po nukleacji gruczolaka można zrezyg-nować z reguły z profilaktyki nawrotowej.Po subtotalnej resekcji histologiczniezweryfikowanego wola Basedowa po-winny następować pooperacyjne kon-trole funkcyjne /T 4, T 3, oznaczanie po-ziomu TSH: leczenie substytucyjne ko-nieczne jest tylko przy rozwijającej sięniedoczynności tarczycy.

Wskazówki ostrzegawcze

U wszystkich pacjentów leczonych hormona-mi tarczowym i, a którzy cierpią na schorze-nia sercowe i krążeniowe, nadciśnienie Iubchoroby napadowe lub przekroczyli 60 rokżycia, należy zwrócić szczególną uwagę naostrożne konstruowanie terapii.Szczególną ostrożność należy zachować upacjentów z niewydolnością kory nadner-cza /niebezpieczeń5two kryzysu kory nad-nercza/. U wyżej wymienionych pacjentówz ryzykiem należy rozciągnąć okresy zwięk-szania na 4-6 tygodni.W czasie leczenia preparatem L-Thyroxinnie wolno stosować dożylnie feny toiny.

Postterapeutyczna profilaktyka po le-azeniu radiojodowym

Po terapii zmniejszania wola przy wy-równanej przemianie mater,ii przy nor-malnej funkcji gruczołu tarczowego zapomocą rodiojodu, leczenie substytu-cyjne konieczne jest dopiero przy pow-staniu sytuacji niedoczynności tarczjycy,wtedy należy stosować dozowanie indy-widualne. Niedoczynność tarczycy poleczeniu radiojodowym nadczynnościgruczołu tarczowego wynosi 3-S %/roki może wystąpić także po S-1O-letniejobserwacji.

Stosowanie i dozowanie

Dawkę dzienną należy zażywać jako dawkępojedynczą rano na pusty żołądek. W tensposób zapewnia się dobrą resorpcję lekar-stwa.

Struma diffusaŚrednia dawka przy leczeniu struma dif-fusa wynosi 100-12Sl-\g/dziennie prepa-ratu L-Thyroxin, powinna być realizowa-na przy pomocy monoterapii L-Thyroxin.Zmniejszenie się wola zapewnione jesttylko wte,dy, gdy wzro's't TSH 'stłumionyzostanie dawką TRH, gdyż TSH jest wznacznym stopniu związany z tworzeniemsię wola.

Niedoczynność tarczycy u dorosłychSubkliniczna niedoczynność tarczycy /kli-nicznie niezauważalny, normalny poziomT 4, zwiększona wartość podstawowaTSH, w teście TRH/ n,ie potrzebuje sub-stytucji. Jeżeli leczona jest niskimidawkami L-Thyroxin, to po 6-12 miesią-cach konieczna jest przerwa, aby nie

doprowadzić puczołu tarczowego doza niku z bezczynności.

Jawna niedoczynność tarczycySubstytucję preparatem L-Thyroxin sto-suje się niezależnie od genezy pierwot-nej /tyreogenicznej/, wtórnej /uwarunko-wanej przysadką/ lub rzadkiej trzecio-rzędnej /u'WlJrunkowanej podwzgórzem!niedoczynności gruczołu tarczowego.W zależności od okresu trwania niedo-czynności i okresu trwania istniejącejkli nicznej symptomatyki niedoczynnościtarczycy dozowanie powinno być po-wolne, rozpoczynając 2Sl-\g/dzienniepreparatu L-Thyroxin /przy długimwywiadzie/ lub dawką natychmiastową100l-\g/dziennie przy krótkim wywiadzie.Dawkę zachowawczą ustala się normali-zacją poziomu hormonu gruczołu tar-czowego /T 4, T 3, TSH/.

Niedocznność tarczycy u noworodków idzieciDla zagwarantowania normalnego ro-zwoju fizycznego i umysłowego szcze~ól-nego znaczenia z prognostycznegopunktu widzenia nabiera wczesna i kon-trolowana substytucja przy pomocy pre-pa ratu L-Thyroxi n:

a/ preparatem L-Thyroxin przy zwięk-szonej wartości TSH w badaniachprofilaktycznych niedoczynności tar-czycy u noworodków w ramach ,bodańkontrolnych /12,SI-\/dziennie/;

b/ przejściowa substytucja przy przejś-ciowej niedoczynności tarczycy u no-worodków, przy wrodzonym wolu,przy niedoczynności tarczycy 'u nowo-rodków wywołanej medykamentami/po przedozowaniu jodu, leczeniutyreostatykami lub środkami pobu-dzającymi/, przy imm'unogennej nie-doczynności gruczołu tarczowego;

c/ dożywotnia substytucja przy niedo-czynności tarczycy na skutek prze-mieszczenia gruczołu tarczowego.

agenezji gruczołu tarczowego, przyenzymatycznych zakłóceniach two-rzenia się hormonu.

Leczenie substytucyjne trwające od uro-dzenia powinno zostać przerwane po dwóchlatach, podczas przerwy należy przepro-wadzić badania sonograficzne i scynty~rafi-czne tkanki gruczołu tarczowego i w raziekonieczności diagnostykę zaburzenia enzy-mu.

Zachowane zwiększone wydzielanie się TSHmimo normalnej dawki preparatu L-Thyroxinmoże być skutkiem zmniejszonej resorpcjiT 4 u noworodków i wymaga powolnegozwiększania dawki aż do momentu osiąg-nięcia poziomu podstawowego TSH< 10 mUli. Rzadko przyczyną jest odpor-ność na t 4.

ziomu hormonu gruczolu tarczowego).Zrezygnowano z wcześniej stosowanego ob-li~atoryjnego dodatku do tyreostatyku.

Intoksykacja i przeciwśrodki

Przy intoksykacji występować mogą częstos-kurcz, nadmierne łaknienie, palpitacjeserca, wzmożone pocenie się, uczucie go-rqca, nietolerowanie ciepla, niepokój, drże-nie palców, intensywnie wzmożone refleksy,biegunki, gorączka, spadek ciśnienia krwioraz zaklócenia sercowe.

Do terapii zaleca się podawanie środkówuspokajajqcych, przede wszy,stkim rezerpinę(RAUSEDAN®). środki nasenne, bloku re-ceptorowego beta i kortykoidów.

Dozowanie u noworodkówtabela.

Procentualna część preparatu L-Thyroxin z dawkidla dorosłych ~lg/dziennie

WiekIJatl

0-31123/126/121351276/12dorośli

12,52537,537,55060

10075

150

Przechowywan'e

Przechowywać w miejscach osłoniętych przedświatłem.

W czasie ciąży i okresie karmienia nie wol-no przerywać za,leconej substytucji L-Thy-roxin, tym bardziej, że w okresie ciąży za-potrzebowanie na hormon gruczołu tarczo-wego jest zwiększone i brak hormonu możedoprowadzić do wrodzonej niedoczynnościtarczycy u noworodków. Nie ma interferencjiL-Thyroxin przy przyjmowaniu środków anty-koncepcyj nych.

Rak gruczołu tarczowegoPo całkowitym wycięciu tarczycy, po do-datkowej resekcji radiojodowej pozo-stawionej pooperacyjnie tkanki re-sztkowej gruczołu tarczowego dożywotniamusi pozostawać się w leczeniu substytu-cyjnym preperatem L-Thyroxin.Konieczna dawka jest zależna od cięża-ru ciała, wzrostu, wieku itd. Dla do-rosłych znajduje się ona między 150 i

250 ,~~/dziennie. Równocześnie musi sięosiągnąć stale kontrolowane endoge-niczne zmniejszenie TSH, aby uniknąćpodrażnienia wzrostu TSH na tkankęresztową guza i przerzuty. Dozowaniemusi być przeprowadzane indywidualnieprzy corocznej kontroli poziomu hormonui TSH, celem osiągnięcia stale tłumionejwartości podstawowej TSH.

Preparat L-Thyroxin w kombinacji ztyreostatykamiPreparat L-Thyroxin jaka dodatek dotyreostatycznega leczenia prepa ratemMethimazol, Thyronorman®, węglanulitowego i inne konieczny jest tylkowtedy, gdy terapeuta nie będzie mógłzagwarantować wyrównanej przemianymaterii przy pomocy wyznaczonej dawkizachowawczej tyreostatyku (kontrole po-

Formy handlowe

30 tabletek po 100 ~lg30 tabletek po 25 ~lg

GIERSACK, H. J.; ALBRECHT, W. u. a.:Ermittlung der optimalen L-Thyroxin-Dosiszur Behandlung der blanden Struma.Dt. Med. Wochenschr. 1e8 (1983). 1269

CHOPRA, I. J.:An assessment of daily production andsignificance of thyroidal secretion of 3,3',5'-triiodo thyronine (reverse T 3) in mon.J. Clin. Invest. 58 (1976), 32

DECKART, H.:Die Schilddruse. Aktuelle funktionsmorpho-logische Diagnostik. Therapie-Schemen.Sch:iftcnrcihe ISSN 0233-1268, Berlin

L1NKE, W.; HACKENBERGER, F. u. a.:Bioavailibility of L-Thyroxin (as L-Thyroxinacid and L-Thyroxin-sodium).Radiobiol. Radiother. 28 (1987). Nr. 6

MENG, W.:Schi Iddrusenerkrankungen (Pathophysiolo-gie, Dia~ nostik, Therapie). 2. Aullage.Jena 1978

OBERDISSE, K.; E. KLEIN:Die Krankheiten der Schilddruse.Stuttgart 1967

PFANNENSTIEL, P.:Schilddrusenkrankheiten - Diagnose undTherapie. Berlin 1985

SURKE, M. J.; SCHADLOW, A. R. u. a.:A new radioimmunoassay for plasma L-T 3;masurements in thyroid disease and inpatients maintained on ho, monal repla::e-ment.J. Clin. Invest. 51 (1972). 3104

WENZEL, K. W.; MEINHOLD, H. u. a.:Neue Aspekte der Behandlung mit Schild-drusenhormonen: Serum- Trijodthyronin un-ter Substitutionstherapie.Dt. Med. Wachenschr. 99 (1974), 705

WENZEL, K. \V.; MEINHOLD, H.:Evidence oliower toxicity during thyroxincsuppression aller a single 3 mg L-thyroxinedose. Comparison to the classical L-Triio-dothyronine test for thyroidal suppressibi-lity.J. Clin. Endocr. 38 (1974). 902

WENZEL, K. W.: KIRSCHSIEPER, H. E.:Aspects of the absorption of eral, L-Thy-"o':ir.e in normol mon.Meta~olism 26 (1977), 1