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TratamientoImportancia El desafío

[ EDICIÓN Nº 36 ]

La alimentaciónen los primeros años de vida

del asma bronquial en pediatría

del soporte nutricional en el niño quemado

de ser mujer adulta en el siglo XXI

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Contenido

Staf

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El desafío de ser mujer adulta en el

siglo XXI

Suplementación oral en pacientes

oncológicos

Sta

ff

Rolf StaudtGerente de Marketing

Foods DivisionUnilever de Paraguay S.A.

Lic. Liliam Barrera CoglioloCoordinación Periodística

Rosario GiavedoniJefa de Marketing

Foods DivisionUnilever de Paraguay S.A

PUBLICITARIA NASTA S.A.Diseño y Diagramación

Lic. Dora E. Villalba ParedesCoordinadora Plan MédicoUnilever de Paraguay S.A.

Dora E. Villalba ParedesLICENCIADA EN NUTRICIÓN

COORDINADORA PLAN MÉDICO UNILEVER DE PARAGUAY S.A.

Estimado profesional de la Salud:

Un nuevo número de la revista Club AdeS trae consigo temas que esperamos sean de su interés. Como es habitual, presentamos una serie de contenidos científicos de actualidad elaborado por profesionales de diversas especialidades.

Pediatras, nutriólogos y nutricionistas, enfocan en esta edición temas que permitirán profundizar el abordaje terapéutico de cada patología, sumando información sobre componentes y características de enfermedades que requieren hoy de la interacción de especialidades, en el marco de un tratamiento multidisciplinario. Investigaciones científicas dan cuenta de la necesidad de trabajar con mayor ahínco en las áreas de prevención, debido a la infinidad de factores precursores de enfermedades crónicas, entre ellas las afecciones cardiovasculares, arteriosclerótica y de diabetes tipo 2. Así lo indica una investigación que analiza en su primera entrega las características, componentes y prevalencia del Síndrome Metabólico en Niños y Adolescentes.

La importancia del soporte nutricional en todas las etapas de la vida cobra aún más protagonismo con el tema que compartimos en esta edición, ya que trae consigo las aristas de un cuadro complejo, donde este factor juega un rol fundamental, el Soporte nutricional en el niño quemado. Un material que describe las características fisiológicas del paciente quemado, ratificando la necesidad de una intervención oportuna y eficaz.

Un ensayo personal, de una especialista internacional engalana además esta edición, analizando la realidad actual del adulto moderno y en particular de la mujer moderna; un enfoque reflexivo que saca a luz los antivalores que atentan contra la salud física y emocional del género femenino. El Desafío de Ser Mujer Adulta en el Siglo XXI, una mirada profunda a la frivolidad del entorno que refleja una sociedad desprovista de valores y con un vacío existencial.

Los pilares terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos utilizados en la actualidad para el control de enfermedades crónicas, tienden a evolucionar sobre todo en aquellas donde el fin primordial es proporcionar calidad de vida al paciente. Estos avances en el campo pediátrico cobran mayor fuerza, como constatamos en el contenido que describe el Tratamiento del Asma Bronquial, donde compartimos la aplicación de medidas terapéuticas encaminadas a controlar la inflamación crónica de las vías aéreas.

Estimado profesional, estos y muchos otros temas han sido seleccionados minuciosamente para la presente edición con la gran expectativa de despertar su interés y aportar información útil y de valía para su especialidad. Además contará con la guía de congresos y la síntesis de actividades realizadas por sociedades científicas a nivel nacional e internacional. Invitándolo cordialmente a disfrutar de nuestra revista Club AdeS, nos despedimos hasta nuestro próximo número.

Editorial

La alimentación en losprimeros años de vida

Importancia del soporte nutricional

en el niño quemadoTratamiento del

asma bronquial en pediatría

Salud

Dra. Rosa Anchila Mayor Oxilia, Msc

Salud

La alimentación en los primeros años de vida

La importancia de la alimentación en los primeros años de vida es un tema quizás recurrente, sin embargo inagotable en cuanto a los beneficios que puede otorgar al desarrollo físico y mental del niño. La Dra. Rosa Mayor, Médico-Pedíatra y Nutrióloga Infantil, comparte en esta edición los objetivos de la medicina preventiva moderna, que prioriza la dieta en la infancia ante el desarrollo de enfermedades prevalentes que surgen y surgirán a futuro .

Alimentación del niño menor de dos añosDeben agotarse todos los recursos para es-timular la lactancia materna exclusiva y estar seguro que de requerirse un complemento este sea realmente necesario. En la madre que trabaja, debe posibilitarse la extracción y conservación de la leche materna. Debe ser un objetivo prioritario incrementar el porcentaje de madres que logra una lactancia materna exclu-siva hasta los seis meses de edad.

La leche materna es el único alimento capaz de adaptarse perfectamente a la fisiología del recién nacido (necesidades nutricionales y capacidades de digestión).

Su composición evoluciona durante los 15 primeros días:

• El calostro (del nacimiento al quinto día) es particularmente rico en proteínas, aunque su valor energético es bastante pobre.

• La leche de transición (de los días 6 al 21) es rica en lactosa y en lípidos.

• La leche madura cubre las necesidades del lactante durante los meses siguientes.

0 a 5 mesesLa primera opción a esta edad debe ser la lac-tancia materna. En caso de que sea realmente necesario un suplemento se puede utilizar: a) Una fórmula modificada, adaptada industrial-mente, a partir de la leche de vaca, a las nece-sidades y madurez gastrointestinal y renal de esta etapa de la vida (leches adaptadas).

La leche de vaca no modificada es inadecuada para los menores de un año ya que tiene una concentración excesiva de proteínas, calcio, fósforo y sodio, es deficiente en ácidos grasos esenciales, vitaminas C, E, D y niacina; el hie-rro, zinc y cobre son insuficientes, la inmadurez de la barrera digestiva de los lactantes favore-ce alergias alimentarias.

La adecuación de una fórmula láctea usa como patrón de referencia las normas técnicas de las fórmulas de inicio, definidas por diferentes organismos internacionales. (Ver Tabla 1)

Se recomienda diluir la leche entera no modi-ficada al 7,5%, para evitar un aporte excesivo de proteínas, calcio, fosforo y sodio, que puede afectar negativamente a la función renal.

Para aumentar la densidad energética se re-quiere agregar hidratos de carbono y/o aceite. La adición de 5% de maltosa-dextrina corrige el aporte energético, pero no las necesidades de ácido linoleico, por lo que debe agregarse aceite de maíz, soja o canola.

6 a 11 mesesDespués de los seis meses agregar cereales que contengan glúten (trigo, avena, cebada); posponer esta indicación hasta después de los ocho meses si hay antecedentes familiares de enfermedad celíaca, edad en la que se puede iniciar la introducción de otros alimentos poten-cialmente antigénicos como las legumbres, el huevo y el pescado, dada la maduración alcan-zada por la barrera intestinal y a los procesos de digestión intraluminal (secreciones pancreá-ticas y biliares).

No está demostrado que la fibra vegetal sea indispensable en el primer año de la vida, pero los alimentos que la contienen contribuyen a favorecer mayor variedad de sabores y textu-ras, lo que va preparando al niño para la adqui-sición de hábitos saludables de alimentación.

Durante el segundo año (12 a 24 meses), debe incorporarse progresivamente a la comida y a la mesa familiar. Se recomiendan carnes 2 a 3 veces por semana, pescado 1 a 2 veces, fruta y verdura a diario. Consistencia molida desde los 12 meses y picada desde los 18 meses, asociado a la salida de los molares, la desapa-rición del reflejo de extrusión y desarrollo de la coordinación masticación-deglución.

Esta edad es de formación de hábitos y prefe-rencias alimentarias, por lo que se debe evitar

el consumo de golosinas. No es indispensable una colación a la media mañana, y en caso de entregarla hacerlo en base a frutas. Líquidos adicionales deben ser agua o jugos de fruta sin o con una mínima cantidad de sacarosa. Restringir el aporte extra de sal, en especial el aportado en la mesa (salero), el consumo de azúcares refinados y la ingestión excesiva de grasas saturadas. Por otro lado estimular la ingesta de vegetales y fibra, introduciendo la verdura cruda.

¿Qué verduras elegir?La papa es, junto con las zanahorias, la base de la mayoría de las sopas y purés de verduras, aunque se pueden utilizar otras verduras, como puerros, calabazas o espinacas. La elección del tipo de verduras vendrá limitada por unas pocas normas de sentido común:

• Las espinacas y las zanahorias contienen una gran cantidad de nitratos que, en el niño de menos de seis meses, pueden transformarse en nitritos, responsables de la transformación de la hemoglobina en meta-hemoglobina, impropia en el transporte de oxigeno. De este modo, estas dos verduras no pueden ser utilizadas todos los días para alimentar a lactantes.

• Durante los primeros meses deben evitarse aquellas verduras con un sabor muy intenso, como puerros o nabos.

• Las verduras crudas (tomates, pepinos, zanahorias ralladas, etc.) se introducen a lo largo del segundo año.

• No es aconsejable dar legumbres antes de los tres años.

• Los guisantes, por el riesgo de atragantarse, no deben darse antes de los 3 o incluso los 4 años de edad, excepto si están triturados en puré.

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a) Permitir un crecimiento y desarrollo óptimo de acuerdo al potencial genético de cada individuo.

b) Utilizar adecuadamente capacidades digestivas, metabólicas y excre-toras a lo largo de los años.

c) Prevención de enfermedades crónicas del adulto. Este punto es de interés creciente en la medicina preventiva moderna por el efecto de la dieta en la infancia sobre el desarrollo de algunas enfermedades prevalentes en la población adulta tales como: la obesidad, ateroesclerosis, osteoporosis e hipertensión arterial.

d) Contribuir a la formación de hábitos.

Objetivos de la Nutrición en la Infancia

Tabla 1. Normas especificas sobre el contenido de energía y nutrientes en las leches artificales para lactantes menores (fórmulas de inicio), según diversas instituciones.

1. Comisión de la Comunidad Europea. 19912. Comité de Nutrición, Sociedad Europea de Nutrición y

Gastroenterología Pediátrica, 19903. Codex Alimentarius, FAO/OMS. 1984

4. Food and Drug Administration, EEUU, 19855. Reglamento Sanitario de los Alimentos, Chile. 1998

Nutriente CCE 1991 (1)

ESPGAN 1990 (2)

Codex 1984 (3)

FDA 1985 (4)

RSA 1998 (5)

Energía Kcal/dl

60-75 64-72 - - 60-75

Proteínas g/100kcal

2,2-3,0 1,8-2,8 1,8-4,0 1,8-4,5 1,8-3,0

Grasas g/100 kcal

3,3-6,5 4,4-6,0 3,3-6,0 3,3-6,0 3,3-6,5

Ac. Linoleico g/100 Kcal

0,3-1,2 0,5-1,2 >0,3 >0,3 0,3-1,2

Hierro g/100 mg

0,5-1,5 0,5-1,5 >0,15 0,15-3,0 0,5-1,5

Zinc mg/100 kcal.

0,5-1,5 0,5-1,5 >0,5 >0,5 0,5-1,5

Vitamina C mg/100 kcal

> 8 >8 >8 >8 >8

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Bibliografía

• Normas de Pediatría. Fundación para la Asistencia e investigación clínica Pediatrica. Dr. Francisco Barrera Quezada. Cuarta Edición. Santiago de Chile. Año 2000.

• Manual Nutrición Infantil. Bertand Chavallier. Medecin des Hopitauz, Hopital Ambroise Paré, Boulogne. Año 2000.

• Guías Alimentarias del Paraguay.

• Médico de Sala y Consultorio en el Instituto de Medicina Tropical y en el IPS-Central.

• Médico Pediatra, Nutrióloga Infantil.

• Master en Nutrición Clínica.

Dra. Rosa Anchila Mayor Oxilia, Msc

Salud Salud

PreescolarEsta etapa de la vida se caracteriza por un cambio progresivo en el modo de alimentación que tiene el lactante y que se manifiesta por los siguientes aspectos:

• Disminución relativa del volumen de alimentos ingeridos, en proporción a su tamaño.

• Completa su patrón de auto alimentación.

• Desarrolla un modo emergente de preferencias y aversiones alimenta-rias.

• Incorpora la posibilidad de satisfacer el hambre en golosinas.

• Hay una asociación parcial del modo de alimentarse con el estrato socioeconómico y con rasgos psicológicos y afectivos individuales.

En el transcurso de este periodo de la vida, el niño debe incorporarse a los alimentos y a las interacciones de la mesa familiar, debe haber suspendi-do la mamadera de la noche y debe estar recibiendo los líquidos en taza. Puede usarse leche semidescremada.

La pirámide de los alimentos adaptada a la realidad nacional es una guía adecuada para las recomendaciones de alimentos a ingerir por un prees-colar, de su cantidad y frecuencia.

Se parte de la base de recomendar 4 alimentaciones diarias, a las que se puede agregar un quinto horario de colación; a esta edad debe estar suspendido el tercer biberón diario, aportado en la noche antes de dormir-se. El horario de colación es una práctica asentada en nuestro medio, en especial para aquellos niños que asisten a jardines infantiles. Es habitual que esté constituido por golosinas (galletas, chocolates, derivados lác-teos, jugos envasados), por pan con algún agregado. El mensaje a entre-gar a los padres es que no es un horario indispensable nutricionalmente; si se ocupa, debe restringirse a frutas y, en forma intermitente, a derivados lácteos (yogurt).

En este periodo de la vida, la anemia ferro priva del lactante y la carencia de zinc en gran parte de la niñez, son problemas nutricionales que persis-ten a nivel poblacional, sobre todo en los niños desnutridos o en riesgo de desnutrir. Una medida de contribuir a combatir este déficit es el consumo de alimentos fortificados. En nuestro país se encuentran programas de Salud pública como la yodación universal de la sal y la fortificación de la harina de trigo con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B.

Existen también, productos de consumo masivo, como jugos, cereales, leches fluidas fortificadas que son recomendables en los niños debido a los altos requerimientos de micronutrientes, entiéndase hierro, zinc ,calcio, fosforo en edades de crecimiento.

Recomendaciones de ingesta energé-tica y proteica

El paciente pediátrico quemado es el modelo más complejo del proceso inflamatorio, donde están presentes todos los mediadores de la inflamación, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla múltiple de órganos. Las características fisiológicas del paciente quemado requieren no solo de la precocidad del buen abordaje terapéutico sino además de la oportuna intervención nutricional, como indica en el siguiente material la Lic. Alicia Baéz de Ayala.

Lic. Alicia Baéz de Ayala

Introducción

La quemadura es una herida tridimensional y su aspecto his-tológico varía enormemente según las múltiples variables que intervienen. Las quemaduras térmicas más comunes en niños son las escaldaduras con líquidos calientes. El soporte nutri-cional de la respuesta hipermetabólica en los pacientes con quemaduras graves es más adecuado si se utiliza la nutrición enteral precoz.

Edad Energía (kcal/kg/d) Proteína (kcal/kg/d)

RN – 6 meses

108

2,2

6 meses –12 meses

98

102

1,6

1 año – 3 años

1,2

4 años – 6 años

90

1,1

7 años – 10 años

70

1,0

Importancia del soporte nutricional en el niño quemado

AlimentaciónLa alimentación del paciente deberá permitir superar/reparar estas alteraciones y dependerá del estado general del paciente, pudiendo ser oral, enteral, parenteral o mixta, debiendo ser administradas con una infusión continua o intermitente.

La alimentación enteral precoz ha demostrado su eficacia en varios estudios ya que la admi-nistración de nutrientes por vía digestiva regula la respuesta inflamatoria, evitando la alternancia entre hiperinflamación y anergia; promueve el anabolismo, disminuye el catabolismo, pre-serva la mucosa, mejora el flujo sanguíneo y la motilidad intestinal y evita la traslocación bacteriana.

Fórmulas nutricionalesExisten varias fórmulas para estimar las necesi-dades dado que las demandas energéticas es-tán relacionadas con la extensión, profundidad de la quemadura y la superficie corporal total.

Se necesita la valoración nutricional para monitorizar la eficacia del soporte. Entre las herramientas disponibles se encuentran la valoración clínica, antropométrica, bioquímica y dietética.

Se debe tener presente que una nutrición insuficiente empeora la cicatrización y la inmu-nocompetencia, aumenta la morbilidad y la mortalidad, sin olvidar también que una hipera-limentación da como consecuencia hipergluce-mia, hígado graso y aumento de la producción de CO2 .

Dependiendo del estado clínico y la evaluación nutricional, se administra la fórmula láctea o fórmulas enterales siendo estas semielemen-tales, poliméricas, poliméricas especiales o modulares.

Algunas investigaciones indican que las deman-das de energía en los niños quemados serían menores a las propuestas. La práctica de esca-rotomía precoz e injerto permiten el cierre de las heridas en menor tiempo, modificando así las necesidades energéticas.

El objetivo del aporte proteico es restablecer un balance nitrogenado positivo que le permita al niño recuperar las pérdidas. Se recomiendan dietas ricas en proteínas, especialmente aque-llas de alto valor biológico, con una relación calorías/nitrógeno 80-1 a 100-1, esto implica a veces aportes > 4gr/kg/día de proteínas.

El aporte óptimo de proteínas es materia de controversia, ya que se ha observado en algu-nos estudios que aportar grandes cantidades de proteínas consigue un balance nitrogenado positivo, pero esto no se traduce en aumento real de la síntesis proteica. En contraposición a esto existen investigaciones con aportes de entre 25 y 30% de las calorías totales como proteínas, que resultan en beneficios inmuno-lógicos y también en los niveles de proteínas séricas. Existe discusión también acerca de cuáles aminoácidos podrían ser condicio-nalmente esenciales en estos pacientes; por ejemplo, existen estudios promisorios sobre la utilidad clínica de la arginina, glutamina, ornitina y otros aminoácidos.

Se recomienda suplementar con hierro, ácido fólico,

vitamina B, vitamina C, zinc y cobre en dosis más altas

que lo habitual

Salud

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Salud

Características fisiológicas

Las características fisiológicas de los pacientes quemados determinan que la intervención nutricional sea una de las bases más importantes del tratamien-to.

Algunas características a tomar en consideración en el soporte nutricional del niño quemado son los requerimientos nutricio-nales aumentados, la anorexia que reduce la ingesta del pa-ciente, las complicaciones aso-ciadas como infecciones, el íleo intestinal y los ayunos frecuen-tes pre y post-anestésicos.

• Lic. en Tecnología de Alimentos. Facultad de Ciencias Químicas. UNA

• Especialista en Nutrición y Dietoterapia

• Resolución Nº 261 MSPBS Reg. Profesional Nº 4

• Especialista en Ciencias de los Alimentos

Lic. Alicia Baéz de Ayala

• Dietética Clínica y Soporte Nutricional

• Pasantía en Nutrición Clínica/ Barcelona

• Docente de la Facultad de Ciencias Químicas- Nutrición Hospitalaria

• Jefa del Servicio de Nutrición – Instituto Nacional del Cáncer,

dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

• Jefa del Servicio de Nutrición – Centro Nacional del Quemado dependiente del Ministerio de Salud Pública y. Bienestar Social

Bibliografía

1 David N. Herndon. Tratamiento integral de las quemaduras. Tercera Edición. Barcelona-España: Elsevier Masson; 20092. Winkler M.F, Malone A.M. Terapia nutricional médica del estrés metabólico: Sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía. En: Mahan K, Escott-Stump S. Dietoterapia. . España: Elsevier Masson; 2009. p. 1021-1041.3. Roggiero E, Di Sanzo. Desnutrición Infantil. Fisiopatología clínica y tratamiento dietoterápico. Bs As: Editorial Corpus; 2007.4. Graves C. Soporte Nutricional del paciente quemado. En: Herndon D.N.Tratamiento integral de las quemaduras. 3a ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2009. 5. II Curso de Actualización de Nutrición del niño quemado. Buenos Aires; 2010. Argentina: Nutrinfo.com6. Rodríguez L. Soporte nutricional en el paciente quemado. Hospital Roberto del Río INTA. U de Chile. Chile

Con respecto a los carbohidratos la hiperglu-cemia propia del estrés metabólico complica la utilización libre de CHO. En general no se recomienda sobrepasar 60 y 65% de la energía en forma de CHO.

Los lípidos son buena fuente energética, espe-cialmente por vía enteral, el aporte recomen-dado no sobrepasa el 30%, aunque existen estudios que demuestran beneficios con menor aporte, de 12 a 15% .

Se recomienda suplementar con hierro, ácido fólico, vitamina B, vitamina C, zinc y cobre en dosis más altas que lo habitual, por su partici-pación en los procesos de cicatrización, epiteli-zación y regeneración de tejido.

La nutrición en el paciente quemado es diná-mica, depende de la evolución individual, se precisa analizar la evolución de las heridas, la ausencia de complicaciones, los injertos y la adecuación de la dieta diaria.

7. Infante Pina D. Guía de nutrición pediátrica hospitalaria:Hospital Universitari-Materno-Infantil Vall d’Hebron. disponible en: http://bookmedico.blogspot.com 8. Escuela de Medicina de la Pontifica de la U. Católica de Chile.Cirugía Pediátrica: Publicaciones, El niño quemado disponible en: http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxPediat/NinoQuemado.html9. Universidad Francisco Mallorquín. Descripción del manejo nutricional de paciente pediátrico quemado en el Hospital Roosevelt. Guatemala. Disponible en: http://nutricion.ufm.edu/uploads/assets/Investigacion10. Torres A, Jiménez R, Santana S. El soporte nutrimental y su relación con algunos indicadores pronósticos del niño quemado. Rev Cubana Pediatr [Revista en internet]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol83

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Salud

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Salud

Tratamiento del asma bronquial en pediatría

¿El asma se cura o solamente se controla?

El fin primordial del tratamiento del asma es el control de la enfermedad, la cual está controlada totalmente cuando no existe limitación en las actividades normales diarias de un niño, incluyendo el ejercicio; los síntomas diurnos y nocturnos son inexistentes, no precisa broncodilatadores de rescate y se previenen tanto la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo, como las exacerbaciones y la mortalidad del asma. La Dra. Alicia Alcaráz, Neumóloga Pediatra, presenta a continuación los pilares terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos utilizados en la actualidad para controlar con eficacia la inflamación crónica en las vías aéreas.

El control del asma está basado principalmente en dos pilares: la aplicación de medidas terapéuticas no farmacológicas encaminadas a evitar la exposición a de-terminados alérgenos y apoyar la educación del paciente, y la instauración precoz del tratamiento farmacológico dirigido a controlar la inflamación crónica de las vías aéreas.

El grado de control se valora revisando los 6 apartados de la tabla y evaluando los riesgos futuros. En lactantes y pre-escolares, los grados de control se basan exclu-sivamente en la presencia o ausencia de manifestaciones clínicas.

Clasificación del asma según niveles de control(Global initiative for asma-GINA 2010)

Tratamiento FarmacológicoGlucocorticoides inhalados: (GCI) son sin duda los medicamentos más eficaces para el tratamiento del asma a cualquier edad. Son antiinflamatorios, mejoran la función pulmonar y la intensidad de los síntomas, la HRB y las exacerbaciones, la necesidad de corticoides sistémicos, las hospitalizaciones y las muertes por asma.

Las dosis deben ser individualizadas para cada paciente, tendiendo a utilizar la más baja posi-ble.

Si no se consiguiera el control de la enfermedad se recomienda añadir otro fármaco antes que aumentar la dosis. Normalmente se aconseja el uso de dos dosis diarias de glucocorticoides. Además deberán utilizarse por largos períodos de tiempo, entre 3 y 6 meses en forma continua-da. Pueden tener efectos indeseables locales (candidiasis y disfonía) y sistémicos (depresión de la función suprarrenal, efectos sobre el creci-miento, metabolismo óseo, formación de catara-tas, adelgazamiento de la piel.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ALRT): disminuyen el número de exacerbaciones inducidas por virus en pre-escolares con asma episódica. La asociación de Montelukast con GCI mejora el control del asma en niños no controlados con dosis bajas de GCI.

Los broncodilatadores de acción pro-longada (LABA): la asociación con GCI es eficaz en el control del asma en escolares y ado-lescentes y minimiza los efectos adversos de los GCI, al permitir reducir las altas dosis necesarias de estos últimos.

Otros tratamientos como las cromonas y metil-xantinas, se emplean excepcionalmente.

Los corticoides sistémicos en casos de gran severidad y falta de control adecuado.

Los anticuerpos monoclonales anti-IgE como el omalizumab se administran por vía subcutánea, induce una rápida disminución de la IgE sérica que se mantiene con el tratamiento, esta indi-cado en asma persistente moderada o grave insuficientemente controlada.

El papel de la inmunoterapia con alergenos específicos para el tratamiento del asma es limitado. La inmunoterapia adecuada requiere la identificación y el uso de un alérgeno único clínicamente relevante.

El tratamiento antibiótico no juega ningún papel en el tratamiento del asma, ya que la mayoría de síntomas y exacerbaciones están inducidos por virus, neumoalérgenos, clima, esfuerzo, etc.

• Residencia de Pediatría Hospital de Clínicas Facultad Ciencias Medicas, UNA.

• Post-grado en Neumología Pediátrica Hospitales Niño Jesús y La Princesa Madrid España.

• Especialista Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente INERAN.

Dra. Alicia Alcaráz Dalles Neumóloga Pediatra

Bibliografía

• Manual de Neumología Pediátrica. Ed Pana-méricana 2011

• Baydon et al Respir Crittion Testing in Pres-chool children. 2007;175:1

• Martínez F Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:12

Dra. Alicia Alcaráz Dalles

(PFE FEV1)

Caracterís ca Parcialmente controlada No controlada

Síntomas diurnos NO 1- 2 por semana

> 2 / semana

3 o más

de PMC en

alguna semana

Limitación a la ac vidad sica

NO alguna

Síntomas nocturnos o despertares

NO alguna

Necesidad de medicación de rescate

NO 1- 2 por semana

> 2 / semana

Función pulmonar Normal < 80%

Tratamiento farmacológico del asma según severidad (GINA2002)

los episodios

Montelukast

CI a dosis bajas

CI a dosisMedias

CI a dosis altas

CI a dosis media + LAB2

CIDM+ Montelukast

Montelukast

CI a dosis bajas

CI a dosisMedias

CI a dosis altas

CI a dosis media + LAB2

CIDM+ Montelukast

Intermitente esporádico

Persistente leveIntermitente frecuente

Persistentemoderada

Persistentesevera

los episodios

Controlado Encontrar y mantener el mínimotratamiento ú l

Parcialmente controlado

Aumentar el nivel de tratamientopara alcanzar el control

No controlado Aumentar el nivel de tratamientopara alcanzar el control

Exacerbación Tratar como exacerbación

Reducir

Aumentar

Nivel de control Accion terapeu ca

Manejo del asma (GINA 2006)

Controlada

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El desafío de ser mujer adulta en el siglo XXI

Salud

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Salud

El adulto moderno en general, y la mujer moderna en particular, se encuentran transitando una etapa de superficialidad, relacionada por un lado con el nivel socioeconómico, y con el entorno

por el otro. Se observan ambientes Light donde todo es apariencia. La Dra. María Elena Torresani, Docente Investigadora de Nutrición en la Perimenopausia de la Universidad de Buenos Aires,

aborda en el siguiente ensayo la realidad de la mujer adulta hoy, en un enfoque reflexivo que permite visualizar antivalores que atentan contra la salud física-emocional en la edad madura.

El psiquiatra español Enrique Rojas (1992), autor de “El hombre Light”, refiere que en los últimos años ha surgido un nuevo tipo humano en la sociedad occidental del bienestar, al que denomina el hombre Light, el cual es todo fachada, con cuatro elementos dentro: el hedonismo, el consumismo, la permisividad y el relativismo. Esta tetralogía sugiere un hombre liviano, sin referente ni remitente, totalmente materialista cuya única meta en la vida consiste en alcanzar el éxito. Sin embargo, cuando la vida pasa, las apariencias quedan atrás y esta falta de valores e ideales pueden suponer un gran vacío existencial. La vida verdadera es el sedimento que queda y consiste en el resultado positivo del análisis que se hace de la vida a partir de la forma de ser, del amor, el trabajo y la cultura.

Rojas hace referencia a que la madurez es poder gobernar los deseos, a través de cuatro idiomas: el lenguaje físico, psicológico, social y cultural. Los deseos físicos son el hambre, la sed, la sexualidad, el cuidado externo; los lenguajes psicológicos son el deseo de conocerse a sí mismo, de estar equilibrado, de estar maduro; los deseos sociales, tener amistades y cultivarlas, y, por último, los culturales, como la estética y la inteligencia, que aportan la riqueza interior a la persona.

Dada la realidad de la mujer en su actual situación histórica, sometida a las amenazas externas de la falta, la enfermedad, el fracaso y la muerte, a la mujer adulta moderna le cuesta aceptar lo que son las fronteras, las limitaciones, las insuficiencias y miserias de la vida.

Acerca de la edad madura, ilustra con frases recogidas sobre el tema:

• Decía John Lennon:”El tiempo es algo que pasa mientras nosotros estamos distraídos haciendo otra cosa”.

• Atahualpa Yupanqui manifestaba: “el tiempo sólo es tardanza de lo que está por venir”

• Jean Louis Barrault, famoso actor de teatro francés expresaba: ”La edad madura es aquella en la que todavía se es joven, pero con mucho más esfuerzo”.

En base a estas reflexiones, la propuesta clave será entonces aprovechar el tiempo que está por venir, y focalizar la distracción de “hacer otra cosa” en el esfuerzo necesario que significa mantenerse joven.

Dijo Fontanarrosa: …”así como se habla de un Primer Mundo y de un Tercero sin que nadie conozca a ciencia cierta cuál es el Segundo, nosotros hemos pasado de la Primera Edad a la Tercera sin recalar por la Segunda y el cuerpo acusa recibo de tal apresuramiento”...

Intento ayudar a mis pacientes, mujeres adultas no siempre maduras, a transitar esta segunda etapa, a través de las estrategias redactadas en el epílogo de mi libro: “Aprendamos a comer frente al cambio hormonal”(Torresani; 2006) que a continuación transcribo:

Dra. María Elena Torresani

Además, ante la crisis de la mitad de la vida y estas amenazas externas, aparecen impulsos competitivos y sobrevaloración del presente como única instancia que se proyecta en un tiempo futuro muy próximo. Se sucede una búsqueda intensa de “eterna juventud”, observándose una estructura mediático-comercial para intentar obtener la adquisición de una apariencia similar a la adolescente en cuerpos adultos.

Sin embargo, frente a esta realidad, la mujer adulta madura intentará la valorización intrínseca de su persona, donde prime el afecto y aceptación mutua. Se podría decir que mujer

madura es la que habitualmente sabe descubrir y diferenciar la interioridad de la exterioridad de su propia realidad y de la historia que le ha tocado vivir, encontrándose ambas visiones necesariamente interrelacionadas.De esta manera, una mujer madura siempre será una mujer espiritual habituada a vivir en la interioridad de la verdad más profunda de su ser humano, sabiendo exteriorizarla en una actitud de respeto, comprensión, paciencia, creatividad y ternura, según lo exijan la diversidad de personas y situaciones que transite.

Al pensar en la educación de la mujer adulta, según Barreiro, dentro del contexto de la sociedad actual, el estilo pedagógico que más se adapta a la sociedad moderna es el “adaptativo-exitista”.

Guy Avanzini (1997) en el texto “La Educación del Adulto”, plantea como tema interesante a los efectos de la alimentación como instancia significativa para la maduración individual, e indirectamente para llegar a la edad adulta.

Y si bien el autor hace referencia al efecto sobre la carencia o el exceso de nutrientes, es decir desde un enfoque cuantitativo, cada vez más son los estudios referidos a lo cualitativo, al significado más allá del enfoque biológico o terapéutico de los alimentos, a su connotación sociológica y psicológica, cobrando cada vez más importancia la teoría del “vínculo y el apego” iniciados desde la primera infancia a través de la lactancia materna.

Y tal como sostiene Ernesto Gore (1996) en “La educación en las empresas. Aprendiendo en contextos organizativos”, la experiencia es clave para el aprendizaje adulto, si bien muchas veces actúa como objeto obstaculizante. Se puede aprender o desaprender a partir de las experiencias previas, pero sin embargo no pueden dejar de tenerse en cuenta, trabajando sobre ellas especialmente cuando actúan como obstáculos o son negativas.

Para finalizar vale la pena rescatar conceptos e ideas emitidas por Jacques Rancière (2007), en “El Prólogo del Maestro Ignorante”, y vincularlas con la idea de este ensayo.

Dentro del proceso de la educación de la mujer adulta, será necesario ayudarla en esta tarea, acompañándola en el entendimiento que no hay ignorante que no sepa una infinidad de cosas. Por lo cual toda enseñanza debe fundarse en este saber y en esta capacidad.

Entonces en este proceso de ayudar a su educación, ya sea dentro del ámbito no formal como formal, se deberá apostar a su emancipación, es decir a forzar estas capacidades que se ignoran o se niegan, a reconocerse y a desarrollar todas las consecuencias de este reconocimiento.

Siendo mi línea de investigación la nutrición y la perimenopausia, intento que cada interacción profesional-paciente se transforme en un hecho educativo. Entre la no aceptación de la etapa biológica que les toca vivir y su transitar hacia su adultez madura, les regalo esta frase de Baldomero Fernández Moreno, como indicadora de cuánto aún queda por hacer y aprender en la vida de la mujer adulta madura:

“Aquella hoja seca al caer, lo hizo tan lentamente y con tanta gracia, como demostrándome todo lo que era capaz de hacer todavía”.

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Salud Salud

Aquella hoja seca al caer, lo hizo tan lentamente y con tanta gracia, como

demostrándome todo lo que era capaz de hacer todavía.

Epílogo del libro Aprendamos a comer frente al cambio hormonalMi objetivo es que no termine de leer este libro con melancolía. Me propuse mostrarle que no se trata de vivir más años, sino mejores años. Que realizar un cuidado y prevención oportuna, permitirán que los años que queden por venir sean con buena calidad de vida.

En definitiva, se tratará de evitar aquello que puede provocar daño, acelerando el declive funcional del organismo.

No existen las “soluciones mágicas” contra el envejecimiento.

Tampoco existe “el elíxir de la eterna juventud”.

Sin embargo saber lo que vendrá nos permitirá aceptarlo como algo natural, amigarnos con situaciones que son biológicas, y por sobre todo, anticiparnos a las prevenciones que como dijimos son posibles.

Recuerde que deberá priorizar una alimentación adecuada, equilibrada y moderada, y que juntamente con hábitos de vida sanos, actuarán como la mejor terapia para retrasar el reloj biológico de nuestro cuerpo.

Que este libro le haya servido para resolver sus dudas, sus miedos y ganar la confianza necesaria para mantenerse activa, física como mentalmente. Para ver la vida desde un enfoque positivo, por lo que se tiene y no por lo que se perdió.

El proceso por el cual la mujer adulta llega a ser una adulta madura es tenido en cuenta por varios autores:

Telma Barreiro (1983), en su texto “El adulto: necesidades psíquicas y crecimiento personal”, hace referencia al “afán de competitividad” del adulto moderno, y la define como una necesidad subjetiva pero destructiva del crecimiento personal.

En el mundo actual, las personas en general, y dentro de ellas las mujeres en particular, sienten deseos de sobresalir y destacarse dentro de su grupo, que para la autora muchas veces es una manera de sustituir una necesidad más primaria, más básica y auténtica como la de sentirse querida y aceptada por los otros.

Barreiro sostiene que este esfuerzo competitivo es sumamente contraproducente con respecto al crecimiento, ya que prioriza la realización personal a través del triunfo sobre el otro, colocando a la mujer en extrema soledad. Por otra parte, no le permite rescatar sus valores intrínsecos lo cual distorsiona el proceso de crecimiento, llevándola a sentimientos de falta de solidaridad y afán de justicia.

Esto la inhibe de sentir, de experimentar la necesidad de pertenencia a un grupo sano, donde prime el afecto y aceptación mutua, y la valorización intrínseca de cada persona.

Para Hilda Santos (1994), en “El adulto en la sociedad actual”, es probable que refugiarse en este presente materialista y consumista, sea un modo de no sufrir la incertidumbre de un futuro incierto, peligroso y difícil de planificar.

En esta sociedad efímera la apariencia tiene gran importancia, traduciéndose el excesivo cuidado del cuerpo en la elección de una vida sana, que paradójicamente somete a la mujer a exigencias desmedidas, muchas veces contraindicadas para la salud.

Se exalta el valor de la expresión individual y personal, sin límites de forma y lugar, generando en el sujeto esta libertad individual, la ilusión de una libertad amplia que lo trasciende.

También para Santos la competitividad se instala como un valor que asegura metas y logros personales.

Para Elliot Jacques, en “Muerte y crisis en la mediana edad”, el hombre al entrar en la madurez toma conciencia de la finitud de su vida. Y un modo de adaptación de la mujer adulta joven podría ser reaccionar con hiperactividad para no dejar lugar a la reflexión.

Sin embargo la madurez implica una disposición de espíritu y enriquecimiento interior, convirtiéndose este objetivo en la principal tarea psicológica que deberá transitar para lograrlo.

Tal como sostiene Enrique Fabbri (1984), en el texto “Adultez o madurez en el mundo de hoy”, el adulto maduro se caracteriza por tomar decisiones responsables y saber discernir dentro de la variedad y complejidad de normas a conservar antes de tomar esa decisión.

Para lograrlo, sin dudas se requiere de actitudes de auto-crítica, apertura de espíritu, liberación de todo fanatismo, disponibilidad para aprender, fidelidad paciente y audacia decidida frente a las exigencias de la verdad, la libertad, la justicia y el amor.

Así, la interioridad del ser humano permite trascender lo meramente biológico y psíquico de su personalidad al campo espiritual, para crecer de un modo equilibrado, integral y armónico en todos los aspectos fundamentales de su personalidad.

Sin embargo, frente a bloqueos o limitaciones propias o del ambiente, no todas las mujeres llegan al desarrollo pleno de su personalidad en donde se funde y manifiesta la madurez.

El camino del crecimiento espiritual es complejo, debiendo inicialmente la mujer hacer un reconocimiento de su ser y luego madurar en esa realidad.

Este proceso de maduración supone una pedagogía que comienza desde la niñez y se hace en forma progresiva y sistemática, pero siempre mantiene las características de una educación permanente, cuyo principal protagonista es cada individuo en particular y permitirá desarrollar los valores de relación y de comunión en la convivencia humana.

Según Fabbri un individuo con personalidad madura ejercita la benevolencia y la generosidad. Reconoce lo que hay de valor en el otro y lo ayuda a que reconozca lo que hay también en él y se brinda al otro en una actitud de gratuidad.

Recuérdelas y si es necesario vuelva a leerlas cada tanto:

• Disfrute intensamente cada momento de su vida.

• Aprenda a controlar las emociones.

• Sea positiva y con sentido del humor para afrontar los problemas diarios.

• Valore lo que tiene y no lo que le falta.

• Simplemente viva . . .

• Docente Investigadora UBA

• Línea de Investigación: Nutrición en la Perimenopausia

Dra. MaríaElena Torresani

Bibliografía

• Avanzini Guy (1997). La pedagogía desde el siglo XVII hasta nuestros días. Editorial Fondo de Cultura Económica (FCE).

• Barreiro Telma (1983). Hacia un modelo de Crecimiento Humano. Buenos Aires. Editorial Nuevo Estilo.

• Elliott Jaques (1965). Muerte y la crisis en la mediana edad. International Journal of Psychoanalysis.

• Fabbri Enrique (1984). Alegría y trabajo de hacerse hombre. Buenos Aires. Editorial Lati-noamericana.

• Gore Ernesto (1996). La educación en las em-presas. Aprendiendo en contextos organizati-vos. Buenos Aires. Editorial Granica.

• Rancière Jacques (2007). El maestro ignorante: Cinco lecciones sobre la emancipación intelec-tual. Buenos Aires. Libros del Zorzal.

• Rojas Enrique (1992). El hombre light. Una vida sin valores. Editorial Colección Fin de Siglo.

• Santos Hilda (1994). La educación de adultos como factor de resiliencia. En Rodríguez D. Resiliencia y subjetividad. Los ciclos de la vida. Buenos Aires. Editorial Paidós.

• Torresani María Elena (2006). Aprendamos a comer frente al cambio hormonal. Buenos Aires. Editorial Eudeba.

Paciente neoplásico en general Polimérica Estándar C

Pacientes perioperatorios Polimérica Estándar C

Pacientes con anorexia, aumento de requerimientos y saciedad precoz

Polimérica Hipercalórica (>1,2 kcal/ml) e Hiperproteica

(>20% de Proteínas)

C

Pacientes con problemas concomitantes (Diabetes, Insuficiencia Renal, etc.) Fórmulas Especiales C

Paciente con cirugía de cabeza y cuello (laringuectomía, faringuectomía) y cirugía mayor de abdomen (esofaguectomía, gastrectomía, duodenopancreatectomía).

Fórmulas Inmunomoduladoras (5-7 días antes de la intervención)

independientemente del estado nutricional

A

Fórmulas Inmunomoduladoras (5-7 días después de la

intervención) independientemente del estado nutricional

C

Pacientes con caquexia neoplásica Fórmulas enriquecidas con EPA y DHA (no hay en el mercado nacional)

C

Paciente con tratamiento de radioterapia y quimioterapia Polimérica Estándar

A

Situación Tipo de fórmula Grado derecomendación

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Salud Salud

Suplementación oral en pacientes oncológicos

LIC. LAURA JOY

El paciente con cáncer debe ser evaluado desde el punto de vista nutricional apenas se confirme su diagnóstico, debido al alto riesgo de desnutrición que éste tiene. La Lic. Laura Joy, Nutricionista, expone a continuación la necesidad de identificar a pacientes oncológicos que potencialmente se podrían beneficiar con los suplementos orales, reafirmando que el apoyo nutricional precoz no solo contribuye a mejorar la sobrevida de quienes padecen la enfermedad, sino a obtener una respuesta eficaz al tratamiento.

La pérdida de peso en el cáncer puede deber-se a una disminución del aporte calórico por anorexia, o puede ser el resultado de las inte-racciones entre los sistemas neuroendocrino y de citoquinas del huésped, y las sustancias producidas por el tumor. Todo esto, no sólo hace disminuir la ingesta de alimentos, sino que disminuye el aprovechamiento de los nutrientes, generando reacciones en cascada, que deterio-ran rápidamente el estado nutricional.

Se produce lo que se conoce como Caquexia Neoplásica ó Síndrome de Anorexia-Caquexia. Por todo lo citado, las estrategias habituales que el profesional pueda implementar, para incre-mentar la ingesta, no siempre son eficaces.

Para indicar un suplemento, se debe previamen-te evaluar el estado nutricional y la ingesta del paciente.

Lastimosamente, la identificación de pacientes oncológicos que potencialmente se beneficiarían con suplementos orales, es un tema que no está del todo resuelto. Los datos disponibles permiten concluir que no existe ningún estudio bien diseñado que investigue el impacto de los suplementos orales en un grupo específico de pacientes. Existe una mejoría en la ingesta ener-gética total que, no obstante, a largo plazo no se mantiene. Los efectos observados sobre el peso y la composición corporal son variables y confu-sos por la heterogeneidad de los pacientes, los tipos de cáncer analizados y la falta de informa-ción sobre la existencia o no de edemas.

En una primera fase, el esfuerzo debe encami-narse a que el paciente reciba una información

nutricional básica y unas recomendaciones dietéticas dirigidas a la realización de una dieta tradicional saludable, adecuada a sus necesi-dades, gustos y sintomatología. En caso de que el consejo dietético no sea suficiente debido a la anorexia u otras causas, se debe pasar a la suplementación.

El paciente rara vez presenta anorexia aislada, por lo que debe ser tratado no sólo desde el punto de vista nutricional, sino con medica-ción para manejar los síntomas concomitantes (náuseas, vómitos, dolor, etc.), ya que si éstos no mejoran, la indicación del suplemento sería inútil.

Los suplementos se deben indicar si el paciente es capaz de ingerir entre el 75% y el 50% de sus requerimientos con la alimentación habitual durante más de cinco días consecutivos, o si presenta desnutrición. Se deben emplear su-plementos completos para asegurar el aporte necesario de electrolitos, elementos traza y vitaminas.

Los suplementos deben administrarse de mane-ra precoz adaptándolos a las necesidades meta-bólicas y a los síntomas clínicos del paciente.

En nuestro mercado existen diversos tipos; desde suplementos que contienen todos los nutrientes esenciales en proporción adecuada (completos desde el punto de vista nutritivo), hasta otros que aportan sólo energía o pro-teínas, con o sin fibra, así como suplementos dirigidos a nutrir pacientes con enfermedades específicas. Existen suplementos nutricionales con distintas características físicas en cuanto al

sabor, olor, consistencia y aspecto. Conociendo los productos disponibles, lograremos adaptar la indicación a cada caso concreto y facilitar tanto su aceptación, como su cumplimiento.

Al indicar suplementos nutricionales se deben tener en cuenta algunos aspectos:

• Indicarlos alejados de las comidas, para no disminuir la ingesta de otros alimentos.

• La temperatura debe ser templada a fría; ya que mejora el sabor del mismo. Evitar tempe-raturas calientes.

• En caso de no tomarlo todo de una vez, debe conservarse en la heladera, por no más de 24 horas. Luego debe ser desechado.

En pacientes con enfermedad avanzada sin tratamientos específicos, se indicarían cuando tienen una expectativa de vida mayor a las 6

En el siguiente cuadro, se pueden apreciar algunas situaciones del paciente oncoló-gico, con el tipo de fórmula recomendado para cada caso:

Al indicar suplementos nutricio-nales se deben tener en cuenta algunos aspectos:

• Indicarlos alejados de las comidas, para no disminuir la ingesta de otros alimentos.

• La temperatura debe ser templada a fría; ya que mejora el sabor del mismo. Evitar temperaturas calientes.

• En caso de no tomarlo todo de una vez, debe conservarse en la heladera, por no más de 24 horas. Luego debe ser desechado.

Fuente: ESPEN, Guidelines.

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Salud

• Nutricionista Egresada de la Universidad del Norte – Medalla de Oro Promoción 2001

• Posgrado en Didáctica Universitaria (Universidad Nacional de Asunción)

• Especialista en Desnutrición y Soporte Nutricional (Universidad de Buenos Aires y Hospital Italiano de Buenos Aires)

LIC. LAURA JOY – Reg. No. 085

• Especialista en Ciencias de los Alimentos (Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Asunción)

• Docente de la Carrera de Nutrición de la Universidad Nacional de Asunción.

• Nutricionista del plantel del Instituto Nacional del Cáncer. Encargada del Área de Cirugía Oncológica (M.S.P. y B.S.)

• Instructora Certificada del C.I.N.C. (Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica) de la FELANPE (Federación Latinoamericana de Soporte Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo).

• Miembro de ASPAGRAN (Asociación Paraguaya de Graduados en Nutrición), de la SPN (Sociedad Paraguaya de Nutrición) y SPEO (Sociedad Paraguaya para el Estudio de la Obesidad)

semanas, capacidad deglutoria e intestino fun-cionante5. En caso de que haya una expectativa menor a 6 semanas, no tienen ninguna utilidad desde el aspecto de la composición corporal, pero si un rol muy importante que es el de satis-facer una relación cultural existente entre “la vida y el ingerir alimentos”. La indicación debe ser consensuada con el paciente y familiares.

Cabe hacer una mención especial de los ácidos grasos omega-3 EPA y DHA (ácido eicosapen-taenoico y ácido docosahexaenoico), presentes en aceites de pescado, ya que en esta patología tendrían mucha utilidad, según lo demuestra la evidencia científica.

En pacientes sometidos a radio y quimioterapia pueden disminuir el estrés oxidativo reduciendo la mucositis; y en pacientes con enfermedad avanzada, podrían reducir la fatiga, estabilizar la pérdida de peso, disminuir la inflamación reduciendo la proteína C-reactiva y aumentar la masa magra. Estos beneficios se lograrían con la indicación de 2 a 6 grs por día. Se ha visto una mejor tolerancia cuando los ácidos grasos ome-ga-3 forman parte de la fórmula. Actualmente en Paraguay, no contamos con dichas fórmulas; las existentes sólo contienen omega-3 de origen vegetal (ácido linolénico), por lo tanto, para apor-tar EPA y DHA, debemos recurrir a suplementos concentrados en forma de cápsulas.

Como conclusión podemos decir que, el uso de la suplementación oral en los pacientes con cáncer produce incrementos en la ingesta total de nutrientes; puede ayudar a ganar peso o, reducir la pérdida del mismo, y puede mejorar

la evolución clínica, pero se requieren estudios aleatorios más amplios de pacientes con dis-tintos tipos de cáncer y distintos tratamientos anti-neoplásicos.

Si los suplementos orales no son suficientes para cubrir todas las necesidades del paciente debido a imposibilidad de ingesta, sería nece-

sario indicar un soporte nutricional a través de una sonda.

La malnutrición contribuye a la muerte por cán-cer y la desencadena en un 22%8, por lo que es indudable que el apoyo nutricional precoz mejora la supervivencia, la calidad de vida y la respuesta al tratamiento.

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