La asociación de FA y ERC es frecuente. Tiene … · en pacientes con ERC en los que se utilizan NACOs. “El alma que puede hablar con los ojos, también puede besar con la mirada

• La asociación de FA y ERC es frecuente.

• Tiene consecuencias graves.

• ¿Podemos prevenirlas? ¿cómo?

1/3 de los pacientes con FA tienen ERC

15% de los pacientes con ERC tienen FA

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78

La prevalencia tanto de la FA como de la ERC

aumentan con la edad.

FA y ERC coexisten frecuentemente.

La prevalencia de FA en pacientes en hemodiálisis es 10-20 veces mayor que en la población general.

J Am Soc Nephrol 20: 705–711, 2009.

Stroke. 2015;46:157-163 Wu-Tao Zeng, et al

Kidney International 2009, 76: 324–330

– La prevalencia de FA en pacientes que comienzan diálisis:

• De los 256 pacientes, 31 (12,1%) tenían FA al comienzo de la diálisis.

– Su aparición a lo largo del curso de la diálisis:

• De los 225 pacientes en RS, 28 (12,4%) tuvieron FA documentada durante un seguimiento medio de 2 años.

• ¿Es frecuente la asociación de FA y ERC?

• ¿Cuáles son las consecuencias de esta asociación?

– Riesgo de ictus

– Riesgo de sangrado

– Riesgo de mortalidad


Los pacientes con un FGe <60 mL/min experimentaron un riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos significativamente aumentado (RR, 1.62 [95% CI,1.40–1.87) comparado con los que tenían un eGFR ≥60 mL/min.


Índice anual de ictus y embolismos sitémicos según la

función renal estimada mediante Cockcroft–Gault.

Circulation. 2009;119:1363-1369

Un nivel de FGe menor se asocia con un riesgo aumentado de ictus isquémicos y otros embolismos sistémicos en pacientes con FA, independientemente de los factores de riesgo conocidos. La proteinuria documentada también incrementó e riesgo de tromboembolismo.

Crude rates of thromboembolism off warfarin therapy by category of eGFR (mL · min1 · 1.73 m2) among adults with

nonvalvular AF.

Multivariable Association Between Level of eGFR, Proteinuria, and Risk of Thromboembolism Off Anticoagulation in Adults With Nonvalvular AF


– La prevalencia de FA en pacientes que comienzan diálisis: • De los 256 pacientes, 31 (12,1%) tenían FA al comienzo de la

diálisis.

– Su aparición a lo largo del curso de la diálisis: • De los 225 pacientes en RS, 28 (12,4%) tuvieron FA

documentada durante un seguimiento medio de 2 años.

– Su influencia sobre ictus isquémicos y mortalidad: • La FA incrementó 9,8 veces el riesgo de ictus isquémico (FA

4.75 per 100 pacientes-años vs RS: 0.48 per 100 pacientes-años)

• La FA incremento por 1,72 el riesgo de mortalidad

La FA es muy prevalente en pacientes en diálisis y su presencia se asocia con un riesgo significativo.


European Heart Journal Advance Access published April 9, 2014

307.351 pacientes con FA de los que 13,435 tenían IRC

• Los pacientes con FA y ERC tuvieron un riesgo mayor tanto de ictus isquémico (annual rate, 3.9% vs 2.9%), como de hemorragias (9.8% vs. 4.1%) que los pacientes con FA sin ERC. • Durante un seguimiento medio

de 2,1 años entre los pacientes con IRC: • Mortalidad anual: 36% • Ictus isquémicos: 3.9% • Hemorragia intracraneal: 0.8%

J Am Soc Nephrol 22: 349–357, 2011

Mortalidad anual en pacientes que recibieron hemodiálisis con y sin FA



• Prevención de ictus en pacientes con FA y ERC.

– Beneficios y riesgos del tratamiento antitrombótico.

– ¿Cómo balancear los riesgos tromboembólicos y hemorrágicos?


Opciones de anticoagulación en pacientes con ERC y FA

• Warfarina reduce el riesgo de ictus en pacientes con FA. – En 516 pacientes con FA y ERC 3 (SPAF III), warfarina (INR 2-3)

comparada con aspirina más dosis fijas de 1-3 mg de warfarina al día, que no prolongaban el INR, redujo el riesgo de ictus/embolismo sistémico un 74%.

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III trial (SPAF 3)

1.044 participantes La edad media fue 70

European Heart Journal Advance Access published April 9, 2014

Warfarina en pacientes con y sin insuficiencia renal

Clin Res Cardiol (2015) 104:418–429

• Todos los NACOs tienen excreción renal:

– Dabigatran 80 %,

– Edoxaban 50 %,

– Rivaroxaban 33 %,

– Apixaban 27 %

• Todos los ensayos con NACOs excluyeron a pacientes con un CrCl < 25–30 mL/min

Insuficiencia renal


• En ensayos aleatorizados con 11,169 pacientes con ERC moderada, los NACOs tuvieron un perfil de eficacia y seguridad similar al de los pacientes sin insuficiencia renal.


Hazard ratios para subgrupos de pacientes con FA y ERC 3 (creatinine clearances estimados 30-49 mL/min para dabigatran y rivaroxaban; 25-50 mL/min para apixaban) en ensayos aleatorizados que comparan NACOs con warfarina con el objetivo primario de prevenir ictus y embolismos sistémicos

dabigatran 150 mg 2 veces al día es superior a warfarina

para prevenir ictus


Hazard ratios para subgrupos de pacientes con FA y ERC 3 (creatinine clearances estimados 30-49 mL/min para dabigatran y rivaroxaban; 25-50 mL/min para apixaban) en ensayos aleatorizados que comparan NACOs con warfarina para el objetivo primario de sangrado mayor.

apixaban es superior a warfarina evitando hemorragias

mayores

J Am Soc Nephrol 25: 431–442, 2014.

No hubo diferencia significativa en el riesgo de ictus y tromboembolismo sistémico entre los participantes con un CrCl < 50 ml/min que recibieron NACOs versus AVK (RR, 0.64; 95% CI, 0.39–1.04).

J Am Soc Nephrol 25: 431–442, 2014.

No hubo diferencia significativa en el riesgo de sangrado entre los participantes con un CrCl < 50 ml/min que recibieron NACOs versus AVK (RR, 0.89; 95% CI, 0.68– 1.16).

International Journal of Cardiology 2014, 174:471–483

Insuficiencia renal – NACOs parecen seguros en FA con ERC 1 y 2 (CrCl ≥ 60 mL/min) sin requerir

ajuste de dosis, con monitorización de la función renal anual o en caso de sospecha de deterioro de la misma.

– Se recomiendan reducciones de dosis (110 mg BID de dabigatran; 15 mg QD de rivaroxaban y 2.5mg BID de apixaban) en pacientes con ERC 3 (CrCl 30–60 mL/min), y monitorizar la función renal cada 6 meses o si hay sospecha de deterioro de la misma.

– Dabigatran, que es eliminado mayoritariamente por vía renal, no es de primera elección en los pacientes con ERC 3. • Incluso con dosis reducidas, los pacientes con insuficiencia renal que reciben dabigatran

deberían ser monitorizados estrechamente, ya que tienen un riesgo mayor de eventos hemorrágicos.

International Journal of Cardiology 2014, 174:471–483

Anticoagulación de pacientes con FA y ERC 4

• Los pacientes con ERC 4 (CrCl 15 a <30 mL/min) fueron excluidos de los ensayos controlados fase 3.

• Warfarina continúa siendo el anticoagulante oral preferido para estos pacientes debido a su completo metabolismo hepático.


Pacientes con FA y ERC 5 que no están en diálsis

• No existen datos sobre eficacia y seguridad de anticoagulación con warfarina en esta población.

– No hay información publicada que apoye la eficacia y seguridad de la warfarina o los NACOs.




• Pacientes en hemodiálisis con FA.

– ¿Supera el riesgo de la anticoagulación sus beneficios?

Europace (2010) 12, 1666–1672

J Am Soc Nephrol 20: 2223–2233, 2009

• 1.671 pacientes con FA que continuaban vivos 90 días después de iniciar la diálisis. • 102 pacientes sufrieron un ictus (4.8 eventos por 100 pacientes-año):

– Warfarina: 7.1 por 100 pacientes-año – Aspirina: 3.5 por 100 pacientes-año – Clopidogrel: 2.7 por 100 pacientes-año – No antitrombóticos: 2.9 por 100 pacientes-año

7,1

3,5 2,7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

warfarina aspirina clopidogrel

Ictus

Asociación entre uso de warfarina y riesgo de ictus y de sangrado en pacientes con FA

Entre los pacientes en diálisis el uso de warfarina • No se asoció con un riesgo de ictus menor (hazard ratio ajustado,

1.14; 95% CI, 0.78–1.67) • Se asoció con un riesgo de sangrado un 44% mayor (hazard ratio

ajustado, 1.44; 95% CI, 1.13–1.85.

Circulation. 2014;129:1196-1203

Estudio retrospectivo de pacientes mayores de 65 años ingresados con diagnóstico de FA.

204.210 pacientes no-diálisis. 1.626 pacientes en diálisis

46% (756/1626) se les prescribió warfarina.

Uso de warfarina y riesgo de ictus en pacientes con FA sometidos a diálisis

Uso de warfarina y riesgo de hemorragia en pacientes con FA sometidos a diálisis

Circulation. 2014;129:1196-1203

En pacientes con FA en diálisis, la warfarina no es beneficiosa para reducir el riesgo de ictus y se asocia con un mayor riesgo de sangrado.

Europace (2010) 12, 1666–1672

Warfarina para prevenir ictus en pacientes en diálisis con FA




• Pacientes en hemodiálisis con FA.

• Recomendaciones y conclusiones


• La interrupción de los NACOs debe ser más prolongada que en pacientes con función renal normal. – La vida media de dabigatran en pacientes con CrCl of 30-49

mL/min se estima en 18 horas, por lo que se recomienda suspender dabigatran durante • 2-3 vidas-media del fármaco (2-3 días) para procedimientos con riesgo de

sangrado moderado. • 4-5 vidas-media del fármaco (3-4 días) para procedimientos con riesgos

de sangrado alto. • Al menos 5 días para pacientes con ERC grado 4. • Tener un TTPa normal antes de la intervención.

– Para rivaroxaban y apixaban, que tienen un aclaramiento renal menor que dabigatran, se recomienda retirar el tratamiento: • 2 días en pacientes con ERC 3. • 3 días en pacientes con ERC 4.

Interrupción de los NACOs en pacientes con ERC para procedimientos o cirugía electiva


• Se debe medir el FGe : – Antes de inicar la anticoagulación. – Al menos anualmente. – En pacientes con un FGe< 60 mL/min, al menos cada 6

meses o el CrCl/10 en meses. – Más frecuentemente en pacientes con un deterioro rápido

o reciente del FGe. – En pacientes de 80 años o mayores o con múltiples

comorbilidades que afecten potencialmente al riñón, podría ser prudente determinar el FGe trimestralmente.

– Los pacientes con fiebre, diarrea o deshidratación que reciben NACOs (particularmente dabigatran) deberían tener una monitorización del FGe inmediata.

164 pacientes: 105 con función renal normal y 59 con IR moderada

• Los resultados revelan un alarmante índice de sangrado mayor en 1 de cada 4,5 pacientes con IR moderada.

• No hubo episodios de tromboembolismos.

Arch Intern Med. 2012; 72(22):1713-1718

Conclusiones • En los pacientes con FA, la ERC debe ser considerada

como un factor de riesgo de ictus. • La ERC también aumenta el riesgo de sangrado. • Los NACOs pueden ser una elección razonable en

pacientes con ERC leve y moderada. – Dabigatran, por su mayor excreción renal, puede no ser el

de primera elección en ERC grado 3, especialmente con CrCl cercanos a30 ml/m.

• Los NACOs deben ser evitados en ERCT y en pacientes en diálisis y probablemente en ERC severa (CrCl < 30 ml/m).

• La función renal se debe monitorizar cuidadosamente en pacientes con ERC en los que se utilizan NACOs.

“El alma que puede hablar con los ojos, también puede besar con la mirada”

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La asociación de FA y ERC es frecuente. Tiene … · en pacientes con ERC en los que se utilizan NACOs. “El alma que puede hablar con los ojos, también puede besar con la mirada