La atención a la salud...la mejor investigación— que es, pues, una de la grandes manifestaciones de la creatividad humana. Investigación de creciente calidad en todos los campos,

La atencioacuten a la salud de los adolescentes en el primer nivel

desde una perspectiva de derechos

Mariacutea Alejandra Arias ∙ Zulema Suaacuterez

La publicacioacuten de este libro fue realizada con el apoyo de la Comisioacuten Sectorial de Investigacioacuten Cientiacutefica (csic) de la Universidad de la Repuacuteblica

Los libros publicados en la presente coleccioacuten han sido evaluados por acadeacutemicos de reconocida trayectoria en las temaacuteticas respectivas

La Subcomisioacuten de Apoyo a Publicaciones de la csic integrada por Alejandra Loacutepez Luis Beacutertola Carlos Demasi Fernando Miranda y Andreacutes Mazzini ha sido la encargada de recomendar los evaluadores para la convocatoria 2014

copy Mariacutea Alejandra Arias y Zulema Suaacuterez 2014copy Universidad de la Repuacuteblica 2016

Ediciones Universitarias Unidad de Comunicacioacuten de la Universidad de la Repuacuteblica (ucur)

18 de Julio 1824 (Facultad de Derecho subsuelo Eduardo Acevedo)Montevideo cp 11200 UruguayTels (+598) 2408 5714 - (+598) 2408 2906Telefax (+598) 2409 7720Correo electroacutenico ltinfoedediceduuygtltwwwuniversidadeduuybibliotecasdpto_publicacioneshtmgt

isbn 978-9974-0-1342-1

Contenido

Presentacioacuten de la Coleccioacuten Biblioteca Plural Roberto Markarian 7

Proacutelogo Viacutector Giorgi 9

Prefacio Susana Rudolf 13

Introduccioacuten 17

Fundamentacioacuten 19

Objetivos y metodologiacutea 23Objetivo general 23Objetivos especiacuteficos 23Metodologiacutea 23

Marco teoacuterico 25Adolescencia y juventud 25Accesibilidad a los servicios de salud 26Sistema nacional integrado de salud y el contexto actual 29Poliacutetica social de juventud 31Poliacutetica social en salud destinada a los adolescentes y joacutevenes 32Los espacios de salud adolescente 33Enfoque de derechos en la atencioacuten adolescente en el aacutembito de la salud 36Contribucioacuten de los servicios de salud al desarrollo de ciudadaniacutea 37Participacioacuten adolescente y salud 40

Anaacutelisis 41Contextualizacioacuten del centro 41Caracterizar el espacio adolescente en relacioacuten con los recursos humanos y materiales 42Indagar la incidencia del enfoque de derechos en las praacutecticas de los profesionales del espacio adolescente 45Identificar facilitadores y obstaacuteculos del ejercicio del derecho a la atencioacuten a la salud a adolescentes 47

Propuesta de una estrategia de intervencioacuten para reorientar o profundizar la perspectiva de derechos en la praacutectica institucional 53

Bibliografiacutea 57

Lista de abreviaturas 61

Sobre las autoras 63

Cabe sentildealar cuando en el texto se alude a adultos se incluyen mujeres y varones de la misma manera que cuando nos referimos a nintildeos se alude a nintildeas y varones y la categoriacutea laquoadolescentesraquo incluye mujeres y varones El uso del masculino geneacuterico obedece a un criterio de economiacutea de lenguaje y procura una lectura maacutes fluida sin ninguna connotacioacuten discriminatoria

Comisioacuten Sectorial de Investigacioacuten Cientiacutefica 7

Presentacioacuten de la Coleccioacuten Biblioteca Plural

La Universidad de la Repuacuteblica (Udelar) es una institucioacuten compleja que ha tenido un gran crecimiento y cambios profundos en las uacuteltimas deacutecadas En su seno no hay asuntos aislados ni independientes su rico entramado obliga a verla como un todo en equilibrio

La necesidad de cambios que se reclaman y nos reclamamos permanente-mente no puede negar ni puede prescindir de los muchos aspectos positivos que por su historia su accionar y sus resultados la Udelar tiene a nivel nacional re-gional e internacional Esos logros son de orden institucional eacutetico compromiso social acadeacutemico y es justamente a partir de ellos y de la inteligencia y voluntad de los universitarios que se debe impulsar la transformacioacuten

La Udelar es hoy una institucioacuten de gran tamantildeo (presupuesto anual de maacutes de cuatrocientos millones de doacutelares cien mil estudiantes cerca de diez mil puestos docentes cerca de cinco mil egresados por antildeo) y en extremo heterogeacute-nea No es posible adjudicar debilidades y fortalezas a sus servicios acadeacutemicos por igual

En las uacuteltimas deacutecadas se han dado cambios muy importantes nuevas fa-cultades y carreras multiplicacioacuten de los posgrados y formaciones terciarias un desarrollo impetuoso fuera del aacuterea metropolitana un desarrollo importante de la investigacioacuten y de los viacutenculos de la extensioacuten con la ensentildeanza proyectos muy variados y exitosos con diversos organismos puacuteblicos participacioacuten activa en las formas existentes de coordinacioacuten con el resto del sistema educativo Es natural que en una institucioacuten tan grande y compleja se generen visiones contrapuestas y sea vista por muchos como una estructura que es renuente a los cambios y que por tanto cambia muy poco

Por ello es necesario a Generar condiciones para incrementar la confianza en la seriedad y las

virtudes de la institucioacuten en particular mediante el firme apoyo a la creacioacuten de conocimiento avanzado y la ensentildeanza de calidad y la plena autonomiacutea de los poderes poliacuteticos

b Tomar en cuenta las necesidades sociales y productivas al concebir las formaciones terciarias y superiores y buscar para ellas soluciones supe-radoras que reconozcan que la Udelar no es ni debe ser la uacutenica institu-cioacuten a cargo de ellas

c Buscar nuevas formas de participacioacuten democraacutetica del irrestricto ejer-cicio de la criacutetica y la autocriacutetica y del libre funcionamiento gremial

El anterior Rector Rodrigo Arocena en la presentacioacuten de esta coleccioacuten incluyoacute las siguientes palabras que comparto enteramente y que complemen-tan adecuadamente esta presentacioacuten de la coleccioacuten Biblioteca Plural de la

8 Universidad de la Repuacuteblica

Comisioacuten Sectorial de Investigacioacuten Cientiacutefica (csic) en la que se publican tra-bajos de muy diversa iacutendole y finalidades

La Universidad de la Repuacuteblica promueve la investigacioacuten en el conjunto de las tecnologiacuteas las ciencias las humanidades y las artes Contribuye asiacute a la creacioacuten de cultura esta se manifiesta en la vocacioacuten por conocer hacer y expresarse de maneras nuevas y variadas cultivando a la vez la originalidad la tenacidad y el respeto por la diversidad ello caracteriza a la investigacioacuten mdasha la mejor investigacioacutenmdash que es pues una de la grandes manifestaciones de la creatividad humana

Investigacioacuten de creciente calidad en todos los campos ligada a la expansioacuten de la cultura la mejora de la ensentildeanza y el uso socialmente uacutetil del conoci-miento todo ello exige pluralismo Bien escogido estaacute el tiacutetulo de la coleccioacuten a la que este libro hace su aporte

Roberto MarkarianRector de la Universidad de la Repuacuteblica

Mayo 2015

Proacutelogo

Prologar un libro es siempre una tarea gratificante en tanto nos ofrece la oportunidad de un contacto privilegiado con la produccioacuten expresar nuestras opiniones y ofrecer al lector una cierta contextualizacioacuten acerca del texto y su significacioacuten Pero al mismo tiempo es una responsabilidad Quien prologa queda colocado como mediador entre los escritores y los lectores con el riesgo de matrizar esa lectura orientar la atencioacuten sobre aquellos nudos del texto que maacutes nos interesan dejando de lado otros a contaminar con laquonuestra lecturaraquo laquootras lecturasraquo

Teniendo en cuenta estos aspectos en el inicio de este prologo me referireacute al contexto del texto o sea a las condiciones institucionales que desde lo acadeacutemi-co y desde lo poliacutetico determinan y a la vez habilitan su produccioacuten

El marco acadeacutemico de esta produccioacuten es la Maestriacutea en Derechos de Infancia y Poliacuteticas Puacuteblicas de la Universidad de la Repuacuteblica Esta maestriacutea de caraacutecter interdisciplinario es un emprendimiento acadeacutemico conjunto de las facultades de Ciencias Sociales Derecho Medicina y Psicologiacutea que funcio-na desde el 2004 y es la primera maestriacutea interservicios que se concreta en la Universidad de la Repuacuteblica

Entre sus objetivos se encuentra el laquoformar docentes e investigadores que aporten a la evaluacioacuten y disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas desde la perspectiva de la Convencioacuten sobre los Derechos del Nintildeoraquo y laquocontribuir a la investigacioacuten y produccioacuten de conocimientos desde un marco teoacuterico conceptual que integre los diversos saberes disciplinarios en torno al eje de la nueva concepcioacuten de la nintildeez y la adolescencia como sujetos de derechoraquo

Estaacute destinada principalmente a docentes universitarios y egresados inser-tos en las instituciones del sistema de atencioacuten a los nintildeos y la adolescencia

Tanto los objetivos planteados como la preocupacioacuten por incorporar la perspectiva de derechos a la formacioacuten universitaria mdashya sea a traveacutes de los docentes como de los egresados que se vinculan a este campomdash guardan una fuerte relacioacuten con la orientacioacuten dada por las autoras a este trabajo de evalua-cioacuten criacutetica de la atencioacuten a la salud de los adolescentes en el primer nivel desde una perspectiva de derechos cuyo informe final conforma el contenido de esta publicacioacuten

Desde el antildeo 2005 a partir de reclamos y propuestas que desde antildeos atraacutes realizaban las organizaciones sociales y crecientes sectores del sistema poliacutetico el gobierno impulsa una profunda reforma del Sistema Nacional de Salud que entra en vigencia el 1ordm de enero de 2008

Entre los principios que orientan esta transformacioacuten podemos destacar una redefinicioacuten de los potenciales usuarios del Sistema de Salud como ciudadanos con derechos que trascienden el derecho a la atencioacuten sanitaria para articularse

con los derechos a la confidencialidad a la informacioacuten a ser escuchados a par-ticipar activamente de las decisiones referidas a su salud y a su vida tanto en la dimensioacuten individual como colectiva

La ley 18211 da el marco legal a la nueva poliacutetica y crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (snis) Su exposicioacuten de motivos es clara en con-cebir la relacioacuten entre salud y derechos no limitaacutendose al tradicional laquoderecho a recibir atencioacutenraquo que colocaba al usuario en un papel pasivo-receptivo de las prestaciones sino que plantea la salud como resultante del pleno ejercicio de los derechos humanos

Estas construcciones discursivas sostienen una concepcioacuten holiacutestica de la salud definen estrategias y praacutecticas pero tambieacuten incluyen una redefinicioacuten de las relaciones entre los actores del proceso salud-enfermedad y de las in-terpercepciones entre esos actores Dentro de estos procesos de cambio y sus resistencias no podemos desconocer que la nueva forma de ver y pensar la rela-cioacuten de las personas con las instituciones de salud exige una revisioacuten de culturas institucionales asentadas en el tiempo y de diagramas de poder configurados histoacutericamente a lo interno del campo de la salud

Desde los antildeos ochenta hemos venido planteando que los procesos de de-mocratizacioacuten de la salud deben pensarse en dos dimensiones la equidad en la atencioacuten y la transformacioacuten de las relaciones de dominacioacuten a lo interno del sistema y de este con la poblacioacuten La coyuntura poliacutetica que se produce en Uruguay a partir del 2005 replantea este desafiacuteo

En este marco la creacioacuten del Programa Nacional de Salud Adolescente (2007) y dentro de este el Espacio de Salud Adolescente como su principal efec-tor para la atencioacuten de este grupo etario en el primer nivel de atencioacuten reafirma el discurso de derechos y abre el enorme desafiacuteo de llevarlo a la praacutectica

El nuevo lugar de la adolescencia en los sistemas de viacutenculos familiares e institucionales requiere una profunda transformacioacuten de la mirada de los adul-tos un cambio en los modelos de relacioacuten adulto-adolescente que esos adultos y en nuestro caso los teacutecnicos incorporaron en sus propias historias personales incluyendo su formacioacuten universitaria y su experiencia profesional previa Se hace necesaria una reforma de estilos de relacioacuten y formas de ejercer la autoridad que los adultos deben procesar

El anaacutelisis que las autoras de esta publicacioacuten realizan en relacioacuten con las verbalizaciones actitudes e interpretaciones que se hacen del laquonuevo enfoqueraquo pone en evidencia las brechas existentes entre la construccioacuten discursiva y las capacidades praacutecticas de los equipos de salud Estas uacuteltimas aparecen condicio-nadas por procesos de revisioacuten de actitudes y modelos identitarios prevalentes en los diferentes colectivos profesionales y que operan como laquoanclajeraquo ante los cambios

La eleccioacuten metodoloacutegica que realizan las autoras aporta elementos para in-terrogarse sobre este aspecto de la realidad Se analiza la documentacioacuten en que

se instituye el plano discursivo y se contrasta con las entrevistas donde se recoge la palabra de los directores e integrantes del equipo teacutecnico

La adolescencia desde su surgimiento en la modernidad ha sido caracteriza-da como una fase criacutetica conflictiva que despierta temores en el entorno adulto a los que se reacciona mediante repuestas autoritarias controladoras muchas veces francamente represivas

A pesar de la abundante literatura existente y la permanente presencia de los temas de adolescencia en la agenda poliacutetica y social los sistemas de salud negaron sistemaacuteticamente un espacio propio para la atencioacuten de la salud de los adolescentes La atencioacuten del o la adolescente navegoacute tradicionalmente entre una forzada prolongacioacuten de los servicios de pediatriacutea y una brusca incorporacioacuten a los servicios de adultos Es como que en la salud durante siglos no se reconociera esa fase de transicioacuten entre infancia y adultez de la que tanto se habla en otros espacios de la sociedad y de la cultura

La creacioacuten del Espacio de Salud Adolescente constituye un paso trascen-dental en este sentido Le asigna al adolescente un espacio propio dentro del Sistema de Salud y lo reconoce como un sujeto activo con intereses preocu-paciones y propuestas Esto requiere interlocutores adultos que puedan ejercer la escucha tomar en cuenta sus opiniones y ejercer desde ese nuevo lugar sus respectivos roles profesionales

El anaacutelisis del material recogido en el proceso de evaluacioacuten da cuenta de las dificultades que se evidencian en estos aspectos La escucha y la habilitacioacuten de la iniciativa de los adolescentes se ve interferida por aspectos de la formacioacuten disciplinar de los profesionales con sus propias priorizaciones temaacuteticas y lec-turas que laquodesde lo teacutecnicoraquo predefinen necesidades de los adolescentes que se imponen por sobre sus propias opiniones

Esta conjuncioacuten de los adultos y lo tecno-ceacutentrico desdibuja principios baacute-sicos de la perspectiva de derechos como lo son la participacioacuten y la inclusioacuten y da por resultado actividades y actitudes en que los adolescentes se incorporan solo en espacios y formas asignadas desde lo teacutecnico-adulto

La consideracioacuten de los y las adolescentes como sujetos de derecho el reco-nocimiento de las singularidades de la etapa evolutiva que transitan y el grado de autonomiacutea alcanzado obliga a una reorganizacioacuten de los procedimientos ins-titucionales lo que debe reflejarse en aspectos muy concretos como los espacios fiacutesicos los horarios la disponibilidad de materiales que permitan facilitar la expresioacuten y la comunicacioacuten

Entre las conclusiones a las que arriba el estudio se afirma que la atencioacuten brindada es acorde al modelo meacutedico hegemoacutenico con un discurso de respeto hacia los derechos del adolescente pero sin alcanzar el abordaje integral ni la habilitacioacuten de la autonomiacutea progresiva ni la participacioacuten efectiva de la que se habla en las propuestas programaacuteticas

Esto lleva a las autoras a retomar el problema de la formacioacuten de profesio-nales universitarios que conformen la laquomasa criacuteticaraquo necesaria para participar

activamente en el proceso de transformacioacuten de la atencioacuten a la salud con cono-cimientos habilidades y valores concordantes con los postulados que orientan ese proceso entre los cuales se incluye una formacioacuten eacutetica en la perspectiva de los derechos humanos

En siacutentesis nos encontramos ante un estudio riguroso que a partir del anaacuteli-sis de un caso mdashel Espacio de Salud Adolescente (esa) que funciona en un cen-tro de salud puacuteblicomdash nos introduce en el anaacutelisis de los avances y dificultades que encuentra el proceso de transformacioacuten de la atencioacuten a la salud en especial lo referente a la real y efectiva incorporacioacuten de la perspectiva de derechos en las praacutecticas institucionales y profesionales que sostienen las prestaciones concretas

El estudio tiene potencialidad para contribuir a la mejora de la atencioacuten de la salud adolescente tal como se propone entre sus objetivos pero este resultado dependeraacute en uacuteltima instancia de su difusioacuten y de los debates que puedan gene-rarse a partir de su lectura

Para finalizar reafirmar el reconocimiento a las autoras por su aporte y agra-decer la oportunidad de prologar su edicioacuten

Viacutector Giorgi

Prefacio

Empezareacute como siempre como todos Escribir un proacutelogo es un compro-miso con una obra y con sus autores Cuando nos invitan a escribirlo surgen una cantidad de dudas (iexclqueacute original iquestno)iquestqueacute escribo iquestqueacute me gustariacutea escribir iquestqueacute debo escribir

Como hay tantas discusiones acerca de lo que se espera de un proacutelogo lo primero es ir a buscar la laquonormativa institucionalraquo y para ello como de costum-bre recurro al Diccionario de la Real Academia Espantildeola (drae) Acaacute va

(Del gr πρόλογος)1 m En un libro de cualquier clase escrito antepuesto al cuerpo de la

obra2 m Aquello que sirve como de exordio o principio para ejecutar una

cosa3 m Primera parte de algunas obras dramaacuteticas y novelas desligada en

cierto modo de las posteriores y en la cual se representa una accioacuten de que es consecuencia la principal que se desarrolla despueacutes

4 m Discurso que en el teatro griego y latino y tambieacuten en el antiguo de pueblos modernos soliacutea preceder al poema dramaacutetico y se recitaba ante el puacuteblico

Me encantoacute el uso de la palabra laquoexordioraquo pero para no dejar lugar a falsas interpretaciones acerca de un teacutermino tan poco frecuente tambieacuten lo busqueacute y transcribo solo un fragmento laquohellip tiene por objeto excitar la atencioacuten y preparar el aacutenimo de los oyentesraquo

Entonces eso es lo que intentareacute intentareacute transmitirle a potenciales lecto-res por queacute creo que vale la pena pasar de estas primeras paacuteginas y adentrarse en la obra de Zulema Suaacuterez y Alejandra Arias

Hay razones poliacuteticas acadeacutemicas y afectivas y las expondreacute en ese ordenEl Uruguay viene atravesando claramente desde 2005 un proceso de refor-

ma poliacutetica orientado a mejorar la calidad de vida de la poblacioacuten centraacutendose en quienes siempre han sido excluidos y tratando de promover mayor equidad en el reparto de las riquezas (que por cierto tambieacuten han ido aumentando) Lo maacutes interesante de este proceso (al que podriacutea sentildealarle muchos defectos o por lo menos discrepanciashellip pero no es el caso en este momento solo lo digo para evitar el riesgo de ser catalogada como obsecuente) lo maacutes interesante es el trasfondo ideoloacutegico insistente y perseverantemente sostenido de la promocioacuten incremento profundizacioacuten consolidacioacuten de la ciudadaniacutea iquestEn queacute sentido es esto tan importante Ya no maacutes Estado benefactor Ya no maacutes asistencialismo beneficencia clientelismo desvalorizacioacuten del otro para mantenerlo en posi-cioacuten de subalternidad y por ende dominarlo y utilizarlo mejor En consonancia con esto es que en las poliacuteticas puacuteblicas ha venido aumentando la propuesta

de creacioacuten de espacios de participacioacuten ciudadana De espacios donde se ex-prese la voz de quienes tradicionalmente no teniacutean voz Y si es posible no solo la voz sino tambieacuten el voto como expresioacuten de verdadero ejercicio de poder Entonces en diversos entes planes y programas aparecen los representantes de los usuarios los trabajadores los jubilados los afrodescendientes las mujeres los adolescenteshellip iquestiexcllos adolescentes Esos seres tan peligrosos a quienes en este momento poliacutetico hay grupos que estaacuten proponiendo encarcelar cuando todaviacutea no han dejado de usar la tuacutenica y montildea varelianashellip

El servicio que Zulema y Alejandra han elegido para estudiar (estudiantes ellas de una maestriacutea que ya las identifica como preocupadas por estos temas) tiene estrecha relacioacuten con el asunto de la implementacioacuten de las poliacuteticas desti-nadas a un grupo de estos excluidos tradicionales Las nuevas poliacuteticas se prue-ban se estudian se analizan se evaluacutean se critican o no son serias Y en este desafiacuteo la Universidad estaacute llamada a jugar un papel importante

Acaacute entramos a las razones acadeacutemicas que no pueden dejar de ser poliacuteti-cas ya que no hay ciencia neutral y ya que nuestra Universidad de la Repuacuteblica nos impone (en el artiacuteculo 2ordm de su ley orgaacutenica) no ser neutrales Estas dos in-vestigadoras han seguido una trayectoria en la que desde hace por lo menos diez antildeos persiguen algunos temas claves relacionados con las preocupaciones que enuncieacute maacutes arriba pero abordados con mirada e instrumentos teoacuterico-teacutecnicos rigurosos la exclusioacuten la organizacioacuten de los servicios de salud orientados a las poblaciones maacutes pobres la accesibilidad los cambios en el funcionamiento de los servicios a partir de la reforma coacutemo estamos formados los profesionales para trabajar con estas poblaciones coacutemo estamos formados los profesionales para aplicar los lineamientos de la reformahellip Este trabajo es una cuenta maacutes de un collar que vienen enhebrando con paciencia y coherencia articuladamente con su presentacioacuten de trabajos en actividades acadeacutemicas puacuteblicas con otras publicaciones con sus clases y seminarios con sus estudios y sus lecturas sus intercambios con investigadores del exterior con los trabajos de campo que realizan en el diacutea a diacutea y en los que incluyen en forma creativa y estimulante a sus estudiantes

Asiacute que potenciales lectores les digo que tienen en sus manos un material que es producto de una carrera de seriedad acadeacutemica y de compromiso poliacutetico que vale la pena leer para aprender para discutir para criticar siempre para crecer

Finalmente last but not least las razones afectivas Hace tantos antildeos que las conozcohellip las vi pasar por la facultad cuando eran estudiantes (buenas y respon-sables estudiantes) trabajaron como funcionarias ingresaron tempranamente a la docencia y desde el inicio se mostraron empecinadamente interesadas en la investigacioacuten Pertenecen a un grupo que revela el eacutexito de la propuesta de lo que fuera el Aacuterea de Salud de la vieja estructura del Instituto de Psicologiacutea de la Universidad de la Repuacuteblica (ipur) y de la Facultad de Psicologiacutea psicoacutelogos con una identidad firme pero a la vez con vocacioacuten de trabajo interdisciplinario

psicoacutelogos con formacioacuten para insertarse como trabajadores pero tambieacuten para analizar como investigadores el sistema de salud y sus organizaciones Son per-sonas serias responsables estudiosas trabajadoras Si alguna vez hemos tenido discusiones ha sido por su exceso de contraccioacuten al trabajo Ademaacutes de la tarea acadeacutemica ejercen su profesioacuten en otros aacutembitos de la vida ciudadana lo que nos dice que no son laquoratoncitos de bibliotecaraquo sino que conocen la realidad en vivo y en directo Son mujeres esposas madres y amigas queribles iquestEs impor-tante esto en un proacutelogo Yo creo que siacute que saber que vamos a leer un libro escrito por dos buenas personas es un ingrediente adicional que le da maacutes valor

iexclGracias por el trabajo compantildeeras amigas Gracias por invitarme una vez maacutes a acompantildearlas con estas liacuteneas para presentar un trabajo que merece ser difundido y leiacutedo con seriedad

A los potenciales lectores iexclno se lo pierdan

Susana Rudolf

Introduccioacuten

La presente produccioacuten es elaborada sobre la base del informe final del pro-yecto de investigacioacuten evaluativa laquoLa atencioacuten a la salud de los adolescentes en el primer nivel desde una perspectiva de derechosraquo El marco acadeacutemico de este es la Maestriacutea en Derechos de Infancia y Poliacuteticas Puacuteblicas de la Universidad de la Repuacuteblica

La finalidad del proyecto era evaluar el grado de integracioacuten del enfoque de derechos a la atencioacuten de la salud brindada a adolescentes en el primer nivel La experiencia institucional se desarrolloacute en un centro de salud de la Red de Atencioacuten Primaria (rap) de la Administracioacuten de Servicios de Salud del Estado (asse) de Montevideo el que cuenta con un Espacio de Salud Adolescente (esa)1

La eleccioacuten por este aacutembito y este sector de la poblacioacuten se vincula con el impulso que se ha dado mdashen los uacuteltimos antildeosmdash a las poliacuteticas puacuteblicas sociales de adolescencia y juventud y en particular las poliacuteticas sociales en salud

El estudio es de corte cualitativo que a partir del anaacutelisis de un caso busca analizar los avances y dificultades que encuentra el proceso de transfor-macioacuten de la atencioacuten a la salud en especial lo referente a la real y efectiva incorporacioacuten de la perspectiva de derechos en las praacutecticas institucionales y profesionales que sostienen las prestaciones concretas Para ello se seleccionoacute como herramientas de investigacioacuten la observacioacuten pautada y la entrevista se-midirigida a informantes calificados al equipo de atencioacuten del esa y direccioacuten del centro de salud

La produccioacuten de conocimiento generada pone en evidencia las brechas existentes entre la propuesta de cambio de modelo por parte del snis la cons-truccioacuten discursiva de la atencioacuten y las capacidades praacutecticas de los equipos de salud Estas uacuteltimas aparecen condicionadas por procesos de revisioacuten de actitu-des y modelos identitarios prevalentes en los diferentes colectivos profesionales y que operan como obstaacuteculos para los cambios

Se aspira a que los resultados obtenidos puedan contribuir a la calidad de la atencioacuten de los adolescentes en el primer nivel de atencioacuten

1 Al momento de la presente publicacioacuten no ha finalizado el traacutemite de autorizacioacuten en asse para mencionar el centro de salud seleccionado Por lo cual de acuerdo a los criterios de confidencialidad manejados en la investigacioacuten no se identificaraacute el centro

Fundamentacioacuten

La Convencioacuten sobre los Derechos del Nintildeo (cdn) (1989) promueve una nueva comprensioacuten del ser nintildeos y adolescentes Los concibe como actores so-ciales habilitados para una verdadera participacioacuten en todos los asuntos que le afecten y contribuir al ejercicio de sus propios derechos

Cillero (1999) plantea que frente a las necesidades de las nintildeas y los nintildeos existen dos posibilidades trans-formarlas en derechos camino que sigue la Convencioacuten o mantenerlas dentro del aacutembito de las poliacuteticas asistenciales o la beneficencia privada En el primer caso se reconoce al nintildeo el caraacutecter de laquopersona humana portadora de deman-das socialesraquo y sujeto de derecho En el segundo se le considera como un mero receptor de la oferta puacuteblica o privada de servicios asumiendo el caraacutecter de laquobeneficiarioraquo o de laquoobjetoraquo de la proteccioacuten del Estado y la sociedad

En tal sentido tiene la obligacioacuten de garantizar el respeto y ejercicio de los derechos de todos los nintildeos y adolescentes adoptando todas las medidas nece-sarias para su proteccioacuten lo que implica establecer poliacuteticas efectivas hacia la infancia maacutes vulnerable con el fin de garantizar la igualdad de oportunidades al acceso de los derechos

Baratta (2007) jerarquiza el pasaje de la foacutermula laquodel menor hacia el ciuda-danoraquo que se propone en la cdn Este es un proceso auacuten no culminado Instala al nintildeo como ciudadano porque lo dota como portador de derechos civiles poliacuteticos y sociales y no como un objeto de proteccioacuten frente a determinadas circunstancias Los artiacuteculos 12 a 16 desarrollan los siguientes derechos a ser escuchado a la libertad de expresioacuten a la libertad de pensamiento conciencia y religioacuten a la libertad de asociacioacuten y el derecho a la intimidad

Cada Estado al suscribir la cdn se comprometioacute a realizar los cambios ne-cesarios en su legislacioacuten interna con el fin de cumplir con sus postulados Es asiacute como Uruguay en el antildeo 2004 modificoacute el Coacutedigo del Nintildeo vigente desde 1934 Esto significoacute un importante avance en el reconocimiento de los derechos de la infancia en su consideracioacuten como sujeto de derechos y no de tutela social Sin embargo se debe sentildealar que auacuten la perspectiva de la proteccioacuten integral no ha invadido las praacutecticas y persisten ciertos vestigios de la concepcioacuten de la situacioacuten irregular Es decir que coexisten ambos paradigmas en las praacutecticas y discursos actuales La ratificacioacuten de la cdn (1990) impactoacute en la forma de disentildear las poliacuteticas puacuteblicas para los maacutes joacutevenes y dentro de ellas las poliacuteticas sociales en salud

En el antildeo 2005 el gobierno impulsoacute una poliacutetica de reforma del Sistema de Salud que dioacute lugar al Sistema Nacional Integrado de Salud (snis) y que entroacute en vigencia el 1ordm de enero de 2008 De esta manera buscoacute dar respuesta a la cri-sis en la que estaba sumergido este Sistema que ya no respondiacutea a las necesidades

de la poblacioacuten debido a las transformaciones demograacuteficas epidemioloacutegicas y sociales que habiacutea experimentado en las uacuteltimas deacutecadas (Gonzaacutelez y Olesker 2009) Este cambio ubica en el centro de la reforma el derecho a la salud de la poblacioacuten

A partir de la creacioacuten del snis (2007) se generoacute otro escenario para la comprensioacuten de la salud en la medida que se plantea el acceso universal apelan-do a la condicioacuten ciudadana como base de la reforma

Saforcada y otros (2010) sentildealan que el paradigma salubrista de la salud integral conlleva una comprensioacuten del proceso de salud de forma dinaacutemica y ecosisteacutemica (bio-psico-sociocultural) La salud es definida en teacuterminos positi-vos por el mayor estado de bienestar fiacutesico psiacutequico y social posible en funcioacuten al contexto psico-sociocultural y econoacutemico-poliacutetico (Saforcada 1999)

El derecho principal es la salud como un bien colectivo puacuteblico donde el sistema de salud contribuye a la calidad de vida de los sujetos y al ejercicio de todos los derechos de las personas Hay un reconocimiento que la proteccioacuten social en salud no solo se limita a los servicios de salud sino que se potencia desde la intersectorialidad

La ley 18211 define que la atencioacuten en el snis se abordaraacute desde los equi-pos baacutesicos de salud En el antildeo 2007 se crea el Programa Nacional de Salud Adolescente del msp en el que se definen enfoques transversales y dentro de estos se desarrolla el enfoque de derechos Se integra aquellos derechos especiacuteficos en relacioacuten con la salud de los adolescentes siguiendo el marco de la cdn y el Coacutedigo de la Nintildeez y la Adolescencia (cna ley 17823 de 2004) (Programa Nacional de Salud Adolescente 2009)

Se propone que en el caso de los adolescentes seraacute el esa el espacio pri-vilegiado para su atencioacuten sin excluir otras opciones de atencioacuten que puedan brindarse desde los diferentes servicios

La Iniciativa de Derechos de la Infancia y Salud del Uruguay (idisu) (2012) promueve que los profesionales de la salud tienen la obligacioacuten de conceder la debida atencioacuten y consideracioacuten a los puntos de vista de los nintildeos y adolescentes para integrarlos en sus intervenciones Adquieren mayor peso a medida que su capacidad de entendimiento edad y madurez aumenta Esto no solo se aplica a los asuntos que los afecten en relacioacuten con su salud sino que los profesionales tienen que promover la integracioacuten de la opinioacuten de los nintildeos y adolescentes en sus respectivas familias asiacute como en otros aacutembitos donde se desarrolla su cotidianidad (por ejemplo comunidad centros educativos centros juveniles et-ceacutetera) en los propios servicios de atencioacuten (centros de salud y hospitales) o a nivel de poliacuteticas puacuteblicas Plantea asimismo que el ejercicio de estos derechos conllevan los deberes de los profesionales de la salud quienes deben proveer a los nintildeos y adolescentes una atencioacuten de calidad y el respeto de sus derechos Para esto los servicios de salud deben brindar una atencioacuten que contemple las necesidades y particularidades de sus usuarios En otras palabras la institucioacuten debe adecuarse a las nuevas normativas para efectivizar el derecho a la salud de

las personas Esto requiere de una apropiada atencioacuten en salud por parte de los profesionales y funcionarios del servicio asiacute como de una infraestructura insti-tucional acorde que habiliten la accesibilidad y el ejercicio de los derechos de los usuarios El profesional tiene que habilitar en su trabajo tanto en los nintildeos y adolescentes como en sus familias la confianza para hablar de temas que les preocupen Dejar expliacutecito la confidencialidad del proceso de atencioacuten explicar y pedir autorizacioacuten para compartir aspectos privados e iacutentimos en el caso de que pueda ser necesario referirlos a otros profesionales para contribuir al bien-estar y al cuidado de la salud etceacutetera Desde esta perspectiva se promueve con-cebir a los nintildeos y adolescentes como sujetos de derechos y no como un objeto sobre el cual se interviene o sobre el cual se habla sin referirse a eacutel

Son las praacutecticas y los quehaceres profesionales los que van dando cuenta de si se estaacute frente a un sistema de salud que reconoce a los adolescentes como suje-tos de derechos y cuyo ejercicio permite el desarrollo integral y el autocuidado Cuanto mayor reconocimiento al derecho a la salud por parte del sistema y de sus usuarios mayor grado de bienestar de oportunidades y calidad de vida de las personas lo que redundaraacute en una mayor equidad y accesibilidad en materia de salud y avance econoacutemico poliacutetico y sociocultural del paiacutes

Objetivos y metodologiacutea

Los objetivos propuestos en el marco de la experiencia institucional reali-zada fueron

Objetivo generalAnalizar las praacutecticas profesionales del esa de un centro de salud de

Montevideo desde una perspectiva de derechos de infancia y adolescencia

Objetivos especiacuteficosbull Caracterizar el esa en relacioacuten con los recursos humanos y materialesbull Indagar la incidencia del enfoque de derechos en las praacutecticas de los

profesionales del esa del centro de salud seleccionadobull Identificar facilitadores y obstaacuteculos del ejercicio del derecho a la aten-

cioacuten a la salud a adolescentes

MetodologiacuteaSe aplicoacute una metodologiacutea cualitativa para poder cumplir con los objetivos

propuestosbull Revisioacuten bibliograacutefica y documentalbull Observacioacuten pautadabull Entrevistas semidirigidas a director del centro equipo teacutecnico del esa

e informantes calificados

Marco teoacuterico

Adolescencia y juventudLa Organizacioacuten Mundial de la Salud (oms) define a la adolescencia como

el periacuteodo comprendido entre los 10 y los 19 antildeos realizando una divisioacuten entre adolescencia temprana de 10 a 14 antildeos y adolescencia tardiacutea de 15 a 19 antildeos Asimismo define como joacutevenes al grupo comprendido entre los 15 y 24 antildeos (oms 1979) En tal sentido se desprende que la adolescencia y la juventud son dos momentos de la vida que confluyen e interactuacutean por momentos conjunta-mente y poseeraacuten caracteriacutesticas en comuacuten

De acuerdo al cna (2004) se considera adolescente a partir de los 14 antildeos y hasta los 18 antildeos En tanto las Naciones Unidas y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (unicef) (2011) establecen que los adolescentes son todas las personas con edades comprendidas entre los 10 y los 19 antildeos

Simini y otros (2000) definen a la adolescencia como una etapa de la vida de las personas en donde se dan diferentes crecimientos y desarrollos (fiacutesico cog-nitivo afectivo y social) Se identifican como logros de esta etapa la autonomiacutea emocional de las figuras paternas conformacioacuten de una nueva identidad amplia-cioacuten de las relaciones sociales intimacioacuten sexual transformacioacuten de la escala de valores por los que se evaluacutea a siacute mismo y a los demaacutes incorporacioacuten a la vida adulta a traveacutes de una insercioacuten laboral que le facilita la autonomiacutea econoacutemica y la consolidacioacuten de los proyectos en la vida Del mismo modo se sentildeala que en este proceso de crecimientos y nuevos equilibrios el adolescente tiene la necesi-dad de ensayar muacuteltiples roles que por momentos son conflictivos lo que no es sinoacutenimo de enfermedad o dantildeo

Mettifogo y Sepuacutelveda (2004) plantean que el joven adoptaraacute decisiones que le permitiraacuten la construccioacuten de un proyecto de vida que impactaraacute en su insercioacuten ocupacional en la conformacioacuten de un hogar y en la participacioacuten en la vida puacuteblica daacutendose por culminada esta etapa cuando se logra la autonomiacutea econoacutemica afectiva normativa y valoacuterica

Klein (2004) refiere a una tendencia a pensar a la adolescencia desde dos puntos de vista El primero desde aquellos aspectos que no se sostienen se laquoderrumbanraquo desde el pasaje de la nintildeez a la adolescencia y el segundo desde laquolo nuevoraquo y del cambio Deja en evidencia la adjudicacioacuten lineal que se atribuye a la adolescencia con el sufrimiento como si este componente no fuera parte de otras etapas evolutivas o de la vida misma Concepcioacuten que lleva a polarizar la comprensioacuten de la adolescencia dicotoacutemicamente asiacute como a patologizarlo En tal sentido se adhiere al planteo de Urribarri (1998) el que hace eacutenfasis en el proceso que conlleva el ser adolescente en donde no hay peacuterdidas sino transformaciones

El Instituto Interamericano del Nintildeo (iin) (2007) sentildeala los cambios po-sitivos de esta etapa en el proceso de transicioacuten a la adultez que se relacionan con la capacidad de aprender raacutepidamente el desarrollo del pensamiento criacutetico manejo de conceptos como libertad derechos despliegue de la creatividad ex-perimentacioacuten de nuevas y diversas situaciones socializar etceacutetera

Vintildear (2009) propone la nocioacuten de adolescencia en plural laquoadolescenciasraquo Sostiene que dicha nocioacuten es un terreno donde la existencia es la diversidad la heterogeneidad y no la singularidad u homogeneidad Es un constructo histoacuteri-co que laquoconstruye sujetosraquo con caracteriacutesticas determinadas En la misma liacutenea que el autor anterior Perdomo (2004) identifica tres aspectos que afectan a los adolescentes la exclusioacuten la incertidumbre y el desamparo que inciden de ma-nera diferente seguacuten el geacutenero y la pertenencia sociocultural de los adolescentes Situacioacuten que obliga a plantear la pluralidad del constructo adolescencias

Accesibilidad a los servicios de saludSe parte de la comprensioacuten del concepto de accesibilidad como el viacutenculo

que se construye entre los usuarios y los servicios Este viacutenculo surge de una combinatoria entre las laquocondiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilizacioacuten de los serviciosraquo (Stolkiner y otros 2000 282)

Es la posibilidad de uso de un servicio de salud derivada por actitudes ori-ginadas en construcciones simboacutelicas particulares de los sujetos seriacutea la que podriacutea propiciar o impedir el encuentro entre los servicios y la poblacioacuten po-tencialmente usuaria (Comes y Stolkiner 2003 sp)

Planteada de esta manera se podriacutea pensar a la accesibilidad como un pro-ceso que se construye en el encuentro de ambos actores El concepto de accesi-bilidad es un constructo intelectual que permite pensar y analizar las relaciones y los fenoacutemenos que se ponen en juego desde el deseo y necesidad de atencioacuten a la salud hasta la resolucioacuten del problema que lleva al sujeto a consultar (Arias Suaacuterez y Ramos 2004)

Solitario y otros (2008) proponen incluir en las estrategias que se establez-can para facilitar el acceso las praacutecticas de vida y salud de la poblacioacuten

Frenk (1995) plantea que al ser el concepto accesibilidad tan amplio con-lleva a la ambiguumledad

Se tiende a confundir en la cotidianidad con los conceptos de disponibilidad y acceso Se entiende por disponibilidad a la capacidad instalada de recursos materiales y humanos asiacute como la capacidad de produccioacuten de servicios de salud En cambio el teacutermino acceso alude a la capacidad de un usuario para buscar y obtener atencioacuten (Arias Suaacuterez y Ramos 2004 sp)

Comes (2003) pone eacutenfasis en el alcance mayor que posee el concepto de accesibilidad en comparacioacuten al de acceso La accesibilidad implica que el sujeto

pueda resolver el problema de salud por el cual inicioacute la atencioacuten El acceso a la atencioacuten no lo garantiza

La accesibilidad implica un dominio maacutes amplio y complejo en el que inter-vienen las representaciones que los usuarios tienen de los servicios y la manera que estos los pueden ayudar asiacute como las representaciones que los propios servi-cios poseen de los usuarios basadas en un modelo de atencioacuten determinado En este viacutenculo se ponen en juego los derechos de los usuarios y la concepcioacuten de salud que estos tienen Por tal motivo se considera a la accesibilidad como una herramienta primordial para investigar sobre la finalidad y estructura del sistema de salud

Autores como Donabedian (1988) Frenk (1995) y Comes y Stolkiner (2003) proponen que la accesibilidad posee diferentes dimensiones Estas son

bull Geograacutefica alude a la distribucioacuten y localizacioacuten de los servicios en un territorio con una poblacioacuten asignada

bull Econoacutemica o financiera En esta se discriminan dos niveles 1 capacidad econoacutemica financiera de la poblacioacuten para afrontar los

gastos que implica la atencioacuten en los servicios sanitarios (medica-mentos aranceles cuota mutual transporte etceacutetera)

2 la inversioacuten del sistema sanitario para la atencioacuten de sus usuariosbull Organizacional o burocraacutetica es la organizacioacuten interna que establecen

los servicios para desarrollar la atencioacuten a la poblacioacuten (por ejemplo turnos horarios recorridos lista de espera disponibilidad de recursos difusioacuten de informacioacuten etceacutetera)

bull Legal se vincula con las disposiciones juriacutedicas y poliacuteticas del Estado en materia de salud

bull Cultural o simboacutelica refiere al imaginario simboacutelico cultural de los su-jetos como ser creencias saberes haacutebitos praacutecticas percepciones ac-titudes etceacutetera

En cuanto a esta uacuteltima Stolkiner y colaboradores (2003) sentildealan que esta dimensioacuten subjetiva de la accesibilidad tiene una incidencia determinante que es necesario profundizar e indagar En el entendido de que es producto de ex-periencias vinculares de los mecanismos de poder y de disciplinamientos que se ejercen en cada sociedad de la clase de pertenencia de los grupos eacutetnicos se encuentra multideterminada por el contexto histoacuterico y la historia de los individuos

Arias Suaacuterez y Ramos (2009) plantean que la informacioacuten es una variable que incide en la accesibilidad a los servicios El conocimiento de los recursos sanitarios permite a las personas mdashsean usuarios personal administrativo teacutec-nicos etceacuteteramdash un mejor aprovechamiento de estos recursos asiacute como la toma de decisiones responsables y consciente sobre su salud en la cotidianidad La informacioacuten se constituye en una herramienta clave para la democratizacioacuten de la salud Asimismo proponen pensar a la accesibilidad como un instrumento po-liacutetico que permite analizar y evaluar las reformas de salud la calidad de atencioacuten

de los servicios y el cumplimiento o no de los derechos de los ciudadanos El conocimiento es una herramienta criacutetica para la salud Posiblemente en ninguacuten otro sector tiene la gestioacuten del mismo tan decisiva importancia si se interpreta este concepto como la actividad de creacioacuten del entorno social e infraestructural y la capacidad de traducirlo en poliacuteticas programas y praacutecticas que puedan me-jorar la calidad de vida y alargar la esperanza de vida (Jardines Meacutendez 2007) La informacioacuten implica cierto poder y por lo tanto sus mecanismos de circula-cioacuten son clave para definir los viacutenculos que se establecen entre los sujetos y los servicios

En virtud de los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas sobre la temaacutetica de la accesibilidad se puede considerar que la incidencia que tiene la informacioacuten en la posibilidad de encuentro o desencuentro entre el usuario y los servicios de salud amerita que sea considerada como una dimensioacuten maacutes de la accesibilidad En este sentido se plantea definirla como los contenidos verba-les paraverbales y graacuteficos (escritura y audiovisual) que se ponen en juego en el encuentro entre el usuario y el servicio de salud Por lo sentildealado se propone que la informacioacuten es una dimensioacuten de la accesibilidad ya que su manejo y su cir-culacioacuten permite mayores niveles de inclusioacuten en el sistema de salud Desde una perspectiva poliacutetica contribuye a que las personas se posicionen como sujetos de derechos asumiendo un rol activo en su defensa Esta forma de posicionar-se en el viacutenculo entre los usuarios y personal del sistema de salud conlleva un cambio en la produccioacuten de subjetividad Son nuevas formas de relacionamiento para superar las actitudes o posturas de pasividad sumisioacuten y la queja en la que generalmente se ubica el sujeto cuando asume y se le adjudica el lugar de paciente La introduccioacuten de un cambio de representaciones de cada una de las partes del viacutenculo (usuarios y sistema de salud) va generando efectos concretos en las diferentes viacuteas de comunicacioacuten establecidas para ello carteleriacutea (cantidad y tipo de informacioacuten proporcionada) folletos formas estilos y en el tiempo para dirigirse a la poblacioacuten usuaria trato brindado al usuario y de este hacia los funcionarios del centro materiales elaborados por los propios usuarios paacuteginas web etceacutetera Los dispositivos de informacioacuten podraacuten ser desde los interperso-nales (profesionales funcionarios educadores agente social entre otros) medios visuales (afiches spots campantildeas etceacutetera) hasta virtuales (paacuteginas web) En esta perspectiva se incluye tambieacuten el uso de instrumentos de comunicacioacuten que registran informacioacuten como la historia cliacutenica y hoja de consulta Es importante la integralidad que estas tengan es decir que exista una uacutenica historia cliacutenica y no por ejemplo una historia meacutedica y otra referida a la llamada laquosalud mentalraquo La informacioacuten contenida en esta debe ser legible y clara para el usuario La ley 18335 establece el derecho al acceso de la historia cliacutenica por parte de los usuarios (Arias y Suaacuterez 2010)

Sistema nacional integrado de salud y el contexto actual El snis de Uruguay fue impulsado por el gobierno del periacuteodo 2005-2010

entrando en vigencia el 1o de enero del 2008 La propuesta de reforma surge como una respuesta a la croacutenica crisis en que estaba sumergido el sistema de salud que ya no respondiacutea a las necesidades de la poblacioacuten ni a las transforma-ciones demograacuteficas epidemioloacutegicas y sociales experimentadas en las uacuteltimas deacutecadas Por tanto en la sociedad uruguaya conviven dos loacutegicas bien diferen-ciadas Por un lado un importante y creciente contingente poblacional en el cual predominan enfermedades croacutenicas tales como la hipertensioacuten y diabetes Por otro segmentos importantes de poblacioacuten con dificultad para hacer valer sus derechos sociales de acceso al trabajo la vivienda digna y la alimenta-cioacuten En estos sectores es donde se sustenta la natalidad del Uruguay y es en ellos donde se producen las mayores tasas de mortalidad infantil (Gonzaacutelez y Olesker 2009 45)

La ley 18211 es la normativa referente a la creacioacuten funcionamiento y fi-nanciacioacuten del snis en cuyo art 1ordm se establece el derecho a la proteccioacuten de la salud que tienen todos los ciudadanos del Uruguay y define las modalidades de acceso a servicios integrales de salud Se encuentra en el marco de un laquoproyecto paiacutesraquo que pone en primer lugar la salud en las poliacuteticas sociales que propone Esta reforma busca un fortalecimiento del msp como organismo rector de las poliacuteticas en salud desde la intersectorialidad con otros Ministerios y organismos estata-les tales como Ministerio de Desarrollo Social (Mides) Ministerio de Economiacutea y Finanzas (mef) Ministerio de Vivienda Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente (mvotma) Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (mtss) Ministerio de Educacioacuten y Cultura (mec) Ministerio de Turismo y Deportes (mtd) Banco de Previsioacuten Social (bps) Administracioacuten Nacional de Educacioacuten Puacuteblica (anep) el Instituto del Nintildeo y Adolescente del Uruguay (inau) y el Instituto Nacional de Estadiacutestica (ine)

La reforma del sistema de salud apunta a superar una loacutegica de funcionamien-to fragmentada con ausencia de planificacioacuten y coordinacioacuten lo que llevaba a la superposicioacuten de recursos y prestaciones La nueva estructura apunta a superar esta loacutegica revalorando la funcioacuten rectora del Estado y haciendo que los diferen-tes ministerios actuacuteen coordinadamente en funcioacuten de objetivos comunes en el aacutembito de sus respectivas competencias Dicha coordinacioacuten se genera desde el Consejo de Ministros y desde el Gabinete Social Este cambio pone en el centro de la reforma el derecho a la salud de los ciudadanos Es un modelo con orien-tacioacuten a la integralidad sustentado en la estrategia de atencioacuten primaria en salud (aps) con eacutenfasis en el primer nivel y al acceso a la atencioacuten universal

Asimismo la ley establece un Seguro Nacional de Salud y el snis Este uacutelti-mo estaacute integrado por instituciones de Asistencia Meacutedica Colectiva de prepago (iamc) y asse del Hospital Universitario de la Sanidad de la Fuerzas Armadas (sffaa) y de Sanidad Policial del bps y del Banco de Seguros del Estado (bse)

En el art 3ordm de la ley se establecen los principios rectores del snis hellip A) La promocioacuten de la salud con eacutenfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la poblacioacutenB) La intersectorialidad de las poliacuteticas de salud respecto del conjunto de las poliacuteticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de la poblacioacutenC) La cobertura universal la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de saludD) La equidad continuidad y oportunidad de las prestacionesE) La orientacioacuten preventiva integral y de contenido humanistaF) La calidad integral de la atencioacuten que de acuerdo a normas teacutecnicas y protocolos de actuacioacuten respete los principios de la bioeacutetica y los derechos humanos de los usuariosG) El respeto al derecho de los usuarios a la decisioacuten informada sobre su si-tuacioacuten de saludH) La eleccioacuten informada de prestadores de servicios de salud por parte de los usuariosI) La participacioacuten social de trabajadores y usuariosJ) La solidaridad en el financiamiento generalK) La eficacia y eficiencia en teacuterminos econoacutemicos y socialesL) La sustentabilidad en la asignacioacuten de recursos para la atencioacuten integral de la salud (ley 18211 del snis 2007)

En cuanto a la poblacioacuten infantil y adolescente uruguaya el informe del Observatorio de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia en Uruguay de unicef (2009b) sentildeala que la creacioacuten del snis y particularmente el Fondo Nacional de Salud (fonasa) fue una opcioacuten por priorizar a la infancia posterga-da y vulnerable de nuestro paiacutes Se integraron 171372 nuevos beneficiarios del sistema en el periacuteodo comprendido entre diciembre de 2007-marzo de 2008 La mayoriacutea de estos nuevos beneficiarios correspondioacute a nintildeos y adolescentes 126748 (tres de cada cuatro nuevos usuarios de servicios integrales de salud) Asimismo se alude a que el crecimiento econoacutemico que se ha experimentado en estos uacuteltimos antildeos no ha permitido revertir y superar auacuten los nuacutecleos laquodurosraquo de pobreza e indigencia que existen Autores como Boado y Fernaacutendez (2010) Filgueira Kaztman y Rodriacuteguez (2005) Aquiacuten (2003) Diez de Medina (1992) definen que el extracto social del adolescente determina junto a otros el rendimiento personal el desarrollo humano el desarrollo del pro-yecto personal asiacute como la construccioacuten de ciudadaniacutea

Poliacutetica social de juventudDe Armas (2008) sentildeala que hasta hace pocos antildeos resultaban descono-

cidas expresiones como poliacuteticas puacuteblicas de infancia inversioacuten en la infancia gasto puacuteblico social dirigido a la nintildeez etceacutetera La matriz de bienestar que desarrollan los paiacuteses y la concepcioacuten de desarrollo social daraacuten cuenta de la im-portancia de la distribucioacuten del gasto puacuteblico social y sobre las prioridades que se asignan al formular poliacuteticas puacuteblicas asiacute como el lugar de la adolescencia y juventud en esa agenda poliacutetica

Garciacutea (2008) plantea que la construccioacuten de la juventud como poblacioacuten objetivo de una poliacutetica social es reciente en Uruguay y sobre todo desde una perspectiva de sujeto pleno de derechos Asimismo la juventud como aacuterea de anaacutelisis se fundamenta en las caracteriacutesticas socio-demograacuteficas que lo situacutean como un paiacutes de baja natalidad y que posee en los sectores maacutes pobres la mayor concentracioacuten de nintildeos y adolescentes Situacioacuten que impone desafiacuteos con rela-cioacuten a la reproduccioacuten bioloacutegica y social de la sociedad y al modo de actuar del Estado en consecuencia

Por otra parte Las personas joacutevenes son portadoras de una fuerza de innovacioacuten que gene-ralmente encuentra su resistencia en la defensa del statu quo y en la inercia de las instituciones Muchas veces son descalificadas a traveacutes de discursos estig-matizantes que las colocan como problema y como amenaza Por ello la cons-truccioacuten de ciudadaniacutea juvenil exige una poliacutetica de juventud que promueva que las personas joacutevenes conozcan sus derechos y sean capaces de reclamarlos cuando son vulnerados (Comisioacuten de Juventud del Comiteacute de Coordinacioacuten Estrateacutegica de Infancia Adolescencia y Juventud ndash Consejo Nacional de Poliacuteticas Sociales 2011 22)

Es asiacute que en el 2010 el msp integra un Gabinete Social que tiene como uno de sus cometidos impulsar el Plan Ser Joven en Uruguay (2011-2015) Este plan es una poliacutetica puacuteblica para los joacutevenes estructurada por diferentes liacuteneas de poliacuteticas y propuestas de accioacuten hacia la juventud en torno a cuatro ejes

1 educacioacuten 2 emancipacioacuten 3 salud integral y calidad de vida 4 participacioacuten ciudadaniacutea y cultura La perspectiva de esta plataforma de poliacuteticas sociales hacia joacutevenes es desde la

promocioacuten del ejercicio de derechos para la asuncioacuten de ciudadaniacutea emancipadoraLa perspectiva de derechos exige un Estado fuertemente interventor con legi-timidad autoridad y recursos Pero tambieacuten necesita de una autoridad puacuteblica que redefina su relacioacuten con la sociedad civil fortalecieacutendola y promoviendo su participacioacuten en los procesos de elaboracioacuten de poliacuteticas puacuteblicas [hellip] lo que refiere especiacuteficamente a las poliacuteticas de juventud resulta imprescindible pro-mover el asociativismo juvenil e institucionalizar los canales de participacioacuten ya existentes asiacute como las praacutecticas de transparencia y rendicioacuten de cuentas

no solo hacia el Estado sino tambieacuten entre los propios colectivos sociales (Comisioacuten de Juventud del Comiteacute de Coordinacioacuten Estrateacutegica de Infancia Adolescencia y Juventud Consejo Nacional de Poliacuteticas Sociales 2011 23)

Poliacutetica social en salud destinada a los adolescentes y joacutevenesSetaro y Koolhaas definen a las poliacuteticas de Proteccioacuten Social en Salud

como laquoel esquema de poliacuteticas puacuteblicas y acciones sociales mediante el cual una sociedad hace efectivo el derecho a la saludraquo (2008 8)

Moreno y Loacutepez plantean que laquolas concepciones sobre la salud estaacuten so-portadas en la construccioacuten discursiva y en las acciones sociales lo que define y transforma las relaciones en las cuales intervienen distintos actores entre ellos el Estado Esto se concreta en la normativa los imaginarios de la salud el accionar del Estado y la materializacioacuten del derecho asiacute como en las poliacuteticas que se ela-boran o se omitenraquo (2009 135)

La oms (2009) sentildeala la correlacioacuten entre la salud de la poblacioacuten los as-pectos poliacuteticos sociales y econoacutemicos de un paiacutes Estos uacuteltimos son los que inciden en el grado de calidad de vida el acceso a servicios y el estado saludable de las personas No son laquofenoacutemenos naturalesraquo sino el resultado de una combi-nacioacuten de poliacuteticas y programas sociales que impactan en la calidad de vida y de salud de sus pobladores En ese sentido seraacute necesario realizar acciones que mejoren las condiciones de vida entornos saludables para una poblacioacuten sana trabajo y empleo digno proteccioacuten social a lo largo de la vida lucha contra la distribucioacuten desleal en materia de poder el dinero y los recursos emancipacioacuten poliacutetica y posibilidad de expresarse etceacutetera

Como se aludioacute anteriormente en el antildeo 2005 el gobierno impulsa una po-liacutetica de reforma del Sistema de Salud la que entra en vigencia el 1ordm de enero de 2008

La ley 18211 obliga al msp a determinar el Plan Integral de Atencioacuten en Salud (pias) que define prestaciones y programas de salud prioritarios [hellip] En primer lugar porque el pias debe garantizar el acceso del ciudadano a los pro-gramas prioritarios y a las prestaciones de salud fundamentales El hecho de que el pias sea un plan expliacutecito contribuye a instalar una loacutegica de derechos de consecuencias muy importantes sobre la conducta de cualquier prestador de salud (Setaro y Koolhass 2008 24)

La Estrategia Nacional Infancia y Adolescencia (enia) (2008) sentildeala que histoacutericamente la poblacioacuten adolescente ha sido la maacutes desprotegida en materia de salud Sin embargo dada la alta desproteccioacuten inicial es en este grupo donde la mejora en la cobertura de su salud en los uacuteltimos diez antildeos es la maacutes notoria El porcentaje de adolescentes sin cobertura se ha reducido de 64 en 1999 a 32 en el 2007 Asimismo se alude a que el enfoque de la atencioacuten estaacute muy poco desarrollado en el sistema de salud uruguayo y que existe un deacuteficit en la disponibilidad de profesionales de la salud con formacioacuten especiacutefica para la atencioacuten de este grupo

Los espacios de salud adolescenteLos esa surgen a propuesta de Infamilia del Mides (2006) como un dispo-

sitivo de intervencioacuten en esta franja poblacional en la buacutesqueda del cambio de modelo de atencioacuten en el marco del snis

Se definen como un espacio de atencioacuten y de promocioacuten de la salud integral de los adolescentes de articulacioacuten intersectorial en territorio y transversaliza-cioacuten de los programas del msp afines Con ello se pretende consolidar un siste-ma de referencia y contrarreferencia entre los niveles de atencioacuten a la salud Se apuesta a generar una red eficaz de efectores de salud educacioacuten deportes que incluyan a los adolescentes en territorio

Se ubican en el primer nivel de atencioacuten en salud El snis (2007) define al primer nivel de atencioacuten como aquel que estaacute constituido por los recursos humanos en infraestructura y tecnoloacutegicos y los programas y actividades desti-nados a desarrollar las acciones de promocioacuten prevencioacuten atencioacuten y rehabili-tacioacuten de la salud en reacutegimen ambulatorio de atencioacuten domiciliaria emergencia y urgencia

Los esa se pueden encontrar dentro de los centros de salud de asse o en un local comunitario del entorno contando con infraestructura adecuada para la atencioacuten de los adolescentes en un horario diferencial que garantice la priva-cidad a sus usuarios

Seguacuten Infamilia-Mides (2006) estos debe realizar acciones en tres ejes atencioacuten articulacioacuten y promocioacuten y participacioacuten

En lo que hace a la atencioacuten se espera que el adolescente acceda a la aten-cioacuten cliacutenica tanto con hora agendada como en forma espontaacutenea Dicha aten-cioacuten implica entrega de un carneacute de asistencia especiacutefico2 atencioacuten de primer nivel acceso a paracliacutenica y medicacioacuten para tratamiento inmunizaciones meacute-todos anticonceptivos referencia y contrarreferencia a segundo y tercer nivel de atencioacuten

En cuanto a la promocioacuten y participacioacuten se espera que se realice un plan de trabajo coordinado entre el equipo teacutecnico de cada esa y los promotores juveni-les en salud sexual y reproductiva de su territorio de influencia con la finalidad de realizar actividades de sensibilizacioacuten y difusioacuten en la comunidad dirigidas a la poblacioacuten adolescente de la zona

En articulacioacuten se plantea trabajar en tres niveles a En el esa con todas las actividades programadas en materia de preven-

cioacuten del embarazo y promocioacuten en temas de salud sexual y reproductiva b Con el Programa Infamilia realizacioacuten de otras acciones en el territo-

rio a traveacutes de los responsables territoriales y el contacto directo con

2 En funcioacuten de esta diversidad de definiciones del rango de edad que abarca este periacuteodo evo-lutivo existe un acuerdo programaacutetico para considerar el uso del carneacute adolescente a partir de los 12 antildeos

los socat caif Aulas Comunitarias Maestros Comunitarios y organi-zaciones y actores locales de referencia

c Con efectores de salud puacuteblicos y privados para lograr complementa-riedad de prestaciones y servicios

El Programa Nacional de Salud Adolescente (2007) incorpora a los esa como el dispositivo privilegiado para la atencioacuten sin excluir otros espacios que continuacutean brindando atencioacuten a esta poblacioacuten

El Programa establece que los esa deben contar con un equipo inter-disciplinario preferentemente con experiencia en el trabajo con adolescen-tes Entre sus miembros se debe integrar el aacuterea bioloacutegica psico- social y un administrativo

De acuerdo a las Guiacuteas para la atencioacuten de la salud adolescente elabora-das por el Programa (2009) el perfil de los profesionales que trabajen con este grupo etario tiene que contemplar el deseo de trabajar con ellos el reconoci-miento personal de su empatiacutea y disponibilidad con el laquoser adolescenteraquo ayudar a construir los proyectos adolescentes haciendo sentir su compromiso en dicha construccioacuten tener experiencia de trabajo con adolescentes en el primer nivel de atencioacuten o en su defecto estar comprometidoa a adquirir formacioacuten mos-trar intereacutes por conocer la comunidad donde el equipo desarrollaraacute la laborAsimismo dichas Guiacuteas plantean adoptar el Modelo de laquoAtencioacuten Integral de Adolescentesraquo entendieacutendolo como aquel que

bull privilegia la promocioacuten de laquoestilos de vida saludableraquo bull potencia las fortalezas y apoya la prevencioacuten de probables riesgos bull se centra en el adolescente bull involucra no solo a la familia sino tambieacuten al soporte social existente bull cuenta con la activa participacioacuten de los adolescentes bull se accede no solo en los servicios tradicionales de salud sino tambieacuten en

los aacutembitos donde estos habitan estudian trabajan o se recrean bull la atencioacuten es brindada por un equipo de teacutecnicos de distintas discipli-

nas construyendo procesos de interdisciplina e intersectorialidad que preparan al equipo y a cada uno de sus integrantes para el abordaje de las laquodiferentes adolescenciasraquo y de sus necesidades

bull se sustenta en poliacuteticas puacuteblicas La aplicacioacuten de dicho modelo implica la adecuacioacuten de los sistemas de atencioacuten dotaacutendolos de una orienta-cioacuten bio-psico-social a partir de un cuidadoso diagnoacutestico de situacioacuten y de la identificacioacuten de las necesidades y problemas especiacuteficos de una determi-nada comunidad en este caso de la comunidad adolescente (mspPrograma Nacional de Salud Adolescente 2009 19)

En la siguiente tabla se presentan los criterios miacutenimos de calidad definidos por el Programa Nacional de Salud Adolescente del msp

Criterios Criterios miacutenimos de calidadEspacio fiacutesico 1 saloacuten 2 consultoriosHorario diferenciado 3 horas 2 veces por semana

Personal capacitado experiencia laboralExperiencia de trabajo con adolescentes en salud comunitaria geacutenero y salud sexual reproductiva

Personal capacitado formacioacutenEn el tema adolescencia cursos realizados (incluidos los dictados por mysu en convenio con Infamilia)

Disposicioacuten para la asignacioacuten de teacutecnicos

3 teacutecnicos 3 horas por semana 1 teacutecnico (bio) 1 del aacuterea psico-social y un administrativo o de enfermeriacutea Ademaacutes de un agente de seguimiento socio-educativo

Antecedentes de trabajo con adolescentes Experiencias previas o actuales de trabajo con adolescentes

Interaccioacuten con actores comunitarios 2 actividades de coordinacioacuten mensualesInteraccioacuten con instituciones de educacioacuten formal 1 actividad de coordinacioacuten mensual

Acercamiento a otros efectores de la salud Participacioacuten del centro en coordinaciones con efectores de salud

Fuente msp Programa Nacional de Salud Adolescente 2009

En el caso de los esa que funcionan en los centros de salud de la rap asse dependen administrativa y funcionalmente de cada centro Asimismo se rige por los criterios establecidos por el Programa Nacional de Salud Adolescente del msp y por la Direccioacuten del Espacio Adolescente de asse Estos deben ge-nerar acciones en las cuatro liacuteneas que transversalizan al Programa de Salud Adolescente

a salud sexual y reproductiva b salud bucal c nutricioacuten y d salud mental La rap en Montevideo junto con los directores de los centros de salud

son los referentes institucionales para los esa siendo el equipo teacutecnico del esa el responsable de asesorar y orientar teacutecnicamente el trabajo

Enfoque de derechos en la atencioacuten adolescente en el aacutembito de la salud

Como lo sentildeala Giorgi (2004) el campo sanitario surge en la modernidad como campo episteacutemico social y poliacutetico La impronta positivista de la medi-cina moderna produce la dicotomizacioacuten mente y cuerpo una comprensioacuten de la etiologiacutea de los procesos y fenoacutemenos en forma biologisista la exclusioacuten de determinantes socio-histoacutericos-ambientales y subjetivos del proceso de salud-enfermedad la naturalizacioacuten de la enfermedad la institucionalizacioacuten de los cuidados de la salud etceacutetera El avance de la medicina tuvo un impacto en la relacioacuten de saber y poder entre el usuario y el meacutedico

Barraacuten (1992) sentildeala que la posicioacuten dominante de la medicina en Uruguay desde el siglo xx ha sido la de desconocer otros saberes laquono cientiacuteficosraquo que permitan una comprensioacuten diferente de la enfermedad del dolor de la vida y de la muerte

El Programa Nacional de Salud Adolescente (2007) desde su creacioacuten pro-mueve la atencioacuten integral desde diferentes enfoques y dentro de ellos el enfo-que de derechos Este uacuteltimo tiene como objetivo generar las garantiacuteas para el reconocimiento y el ejercicio pleno de la ciudadaniacutea de los adolescentes Este enfoque pone en el centro la salud como un bien puacuteblico y social

En el tomo 1 de las Guiacuteas de Abordaje Integral de la Salud de Adolescentes en el Primer Nivel de Atencioacuten (2009) se determinan aquellos derechos especiacute-ficos en relacioacuten con la salud de los adolescentes siguiendo el marco de la cdn y el Coacutedigo de la Nintildeez y la Adolescencia (cna ley 17823 2004)

Los derechos definidos son1 Privacidad y respeto por la confidencialidad por la informacioacuten pro-

porcionada por el nintildeo o adolescente2 Respeto por sus opiniones y que sean tomadas en cuenta Estas deben

tener un peso decisivo en la resolucioacuten del asunto que afecte al nintildeo o adolescente (consentimiento)

3 Respeto por la evolucioacuten de sus facultades (autonomiacutea progresiva)En cuanto a la Guiacutea de los Derechos Nintildeos Nintildeas y Adolescentes de idisu

(2012) sentildeala que la influencia de los factores socioculturales impactan en el grado de adecuacioacuten de las praacutecticas profesionales a los principios normativos del snis La auacuten presente concepcioacuten de infancia y adolescencia como perso-nas incapaces es la que incide en la produccioacuten de praacutecticas institucionales normativamente inadecuadas derivando en ocasiones a graves vulneraciones a sus derechos

Como alude Saforcada (1999) es necesario visibilizar que las acciones que realizan los funcionarios no profesionales del servicio constituyen tambieacuten un acto de salud entendiendo por tal laquotoda accioacuten desarrollada dentro de una insti-tucioacuten de salud por cualquiera de las personas que la integran cuando implica la interaccioacuten directa o indirecta con quienes concurren a ella en busca de solucioacuten a sus problemasraquo (Saforcada 1999 152-153)

Contribucioacuten de los servicios de salud al desarrollo de ciudadaniacutea Seguacuten Aquiacuten (2003) la ciudadaniacutea define la calidad del viacutenculo de los in-

dividuos con el Estado fortalece el espacio puacuteblico como un espacio comuacuten donde el Estado actuacutea en funcioacuten de la sociedad

La ciudadaniacutea implica la titularidad de derechos como condicioacuten de posibi-lidad de la realizacioacuten de la autonomiacutea personal en el marco de compromi-sos reciacuteprocos de una comunidad de ciudadanas y ciudadanos Entendida de este modo la ciudadaniacutea define un sistema de responsabilidades reciacuteprocas y el involucramiento activo en los asuntos de gestioacuten del espacio puacuteblico que son el correlato necesario de los derechos confiriendo el sentido de perte-nencia a una comunidad ordenada en el marco institucional de un Estado (Mides-Inju 2011 23)

Garciacutea Canclini (1995) sentildeala que ser ciudadano no tiene que ver solo con los derechos reconocidos por los aparatos estatales a quienes nacieron en un territorio sino tambieacuten con las praacutecticas sociales y culturales que dan sentido de pertenencia y hacen sentir diferentes a quienes poseen una misma lengua semejantes formas de organi-zarse y satisfacer sus necesidades (Garciacutea Canclini 1995 19)

Aquiacuten (2003) sostiene que tanto los valores como el ejercicio de ciudada-niacutea impactan en la conformacioacuten de una opinioacuten puacuteblica criacutetica asiacute como en la participacioacuten de la sociedad en materia de elaboracioacuten de poliacuteticas y toma de decisiones colectivas Por otra parte la autora mdashtomando la conceptualizacioacuten de Bottomoremdash distingue dos tipos de ciudadaniacuteas la formal y la sustantiva La primera se define a partir de la pertenencia a un Estado nacioacuten y la segunda es el conjunto de derechos civiles poliacuteticos y sociales

La ciudadaniacutea formal no es condicioacuten suficiente ni necesaria para la ciudadaniacutea sustantiva No es suficiente porque se puede formar parte de una comunidad nacional y al mismo tiempo encontrarse excluido mdashpor razones de geacutenero de opcioacuten sexual de edad entre otrasmdash [hellip] Los derechos sociales se encuentran desigualmente distribuidos al interior de la mayoriacutea de los Estados nacioacuten y entre paiacuteses (Aquiacuten 2003 16)

Britos (2003) hace referencia a la desigualdad en la distribucioacuten de los de-rechos sociales a la interna de la sociedad que obedece en buena parte en la re-lacioacuten entre derechos sociales y empleo formal Los derechos sociales devienen no de la categoriacutea ciudadanos o personas sino como derechos de los trabajadores

Custo (2003) propone que la ciudadaniacutea es un proceso contradictorio que no puede incluirse en procesos juriacutedicos ya que el proceso de constitucioacuten de la ciudadaniacutea es baacutesicamente social Esto uacuteltimo permite tomar lo planteado por Acevedo (2003) en cuanto a que el ejercicio de ciudadaniacutea estaacute condicionado por los sectores sociales de pertenencia Por ello es necesario como en cual-quier rol un proceso de preparacioacuten para que se construya su ejercicio efectivo En este sentido su aprendizaje supera en mucho el conocimiento de aquellos derechos de los que se es titular supone la existencia de espacios que otorguen

la oportunidad de constituirse en sujeto de derechos y responsabilidades en la praacutectica cotidiana laquo[hellip] Aprender a ser ciudadano implica superar el nivel de informacioacuten teoacuterica sobre derechos y lograr la participacioacuten de los adolescentes y joacutevenes en espacios sociales que faciliten el ejercicio y las praacutecticas de estos derechos y responsabilidadesraquo (Acevedo 2003 159)

El concepto de ciudadaniacutea de los adolescentes en la sociedad moderna emerge a partir de dos grandes conquistas de finales del siglo xx el desarrollo de un debate socioloacutegico sobre la infancia y la adopcioacuten y creciente implantacioacuten de la cdn Estas son las maacuteximas expresiones en un largo proceso de reconoci-miento y proteccioacuten de los derechos de este sector de la poblacioacuten Constituye la reafirmacioacuten de los nintildeos y adolescentes como personas humanas y responde a la necesidad de contar con instrumentos juriacutedicos idoacuteneos para proteger sus derechos Instituye una nueva concepcioacuten de estos y de sus relaciones con la familia la sociedad y el Estado la cual se basa en el reconocimiento expreso del nintildeo y del adolescente como sujeto de derecho en oposicioacuten a su incapacidad juriacutedica por sus necesidades o carencias por lo que les falta para ser adultos o lo que impide su desarrollo Se lo considera y define seguacuten sus atributos y sus derechos ante el Estado la familia y la sociedad Se concibe a la infancia como una eacutepoca de desarrollo efectivo y progresivo de la autonomiacutea personal social y juriacutedica y no como una etapa de preparacioacuten para la vida adulta Se plantean los principios del intereacutes superior del nintildeo y la autonomiacutea progresiva para el ejercicio de sus derechos

Saforcada plantea que el pasaje de nintildeo a ser ciudadano es un proceso gradual de naturaleza psico-sociocultural y que desde la perspectiva ecoloacutegica del desarrollo humano implica diferentes contextos a los cuales los nintildeos van accediendo gradualmente por medio de la participacioacuten en procesos psico-socioculturales en los que van adquiriendo un sentido de pertenencia y de posesioacuten consciente de derechos y responsabilidades humanos poliacuteticos sociales ambientales culturales y juriacutedicos En una sociedad o en una comuni-dad hay mas ciudadaniacutea cuanto maacutes tejido social abarcan estos derechos y res-ponsabilidades y cuanto maacutes se pasa de perspectivas utilitarias a perspectivas de desarrollo humano integral (Saforcada y otros 2010 132-133)

En este proceso de constitucioacuten del nintildeo como ciudadano cumple un pa-pel fundamental la familia y su relacioacuten con el Estado y las diferentes poliacuteticas puacuteblicas que desde eacutel se establecen Tomaremos como familia a aquellos grupos ligados entre siacute por razones de consanguinidad o afinidad que tienden a convi-vir en un mismo espacio fiacutesico desarrollando actividades de mantenimiento de sus integrantes Progresivamente se incluiraacuten otros aacutembitos como el jardiacuten la escuela

y asiacute por viacutea directa o indirecta todos los entornos sentildealados por Bronfenbrenner (1987) como integrantes del micro meso y ecosistema En funcioacuten de estos subsistemas y sistemas por participar directamente en estos contextos o por las influencias que de ellos reciben a traveacutes de los integrantes

de sus entornos sociales los seres humanos se socializan instituyendo lo ciu-dadano y la ciudadaniacutea misma lo que a su vez determinaraacute significativa-mente la calidad y riqueza humanas de las dinaacutemicas formales (sistemas de servicios de salud sistemas de servicios educacionales sistemas judiciales y legislativos sistemas de servicios culturales) e informales de la sociedad y sus procesos de retroalimentacioacuten creacioacuten de capital social y desarrollo humano integral (Saforcada y otros 2010 133)

Por lo expresado cada trayectoria familiar imprime sus huellas en la es-tructuracioacuten de sus integrantes impulsando o no determinadas normas haacutebitos creencias o costumbres generando una subjetividad particular en sus miembrosAsimismo contribuye a este proceso de constitucioacuten de la ciudadaniacutea en cada individuo el aacutembito estatal o gubernamental a partir de sus legislaciones de las poliacuteticas econoacutemicas y sociales que se implementan A traveacutes de estas uacuteltimas inci-de en la vida de las familias y en la formacioacuten de sus miembros como ciudadanos promoviendo o no la participacioacuten otorgando o no derechos etceacutetera

Los viacutenculos que el Estado establezca con la sociedad mediante las diversas poliacuteticas que implementa construyen representaciones mutuas Como sostiene Giorgi (2007) los efectores de dichas poliacuteticas participan activamente en la construccioacuten de subjetividad de sus destinatarios

Nuestras intervenciones asignan a esas personas lugares y roles interpretan y jerarquizan sus necesidades y proponen metas en teacuterminos de un ldquodeber serrdquo deseado o esperado desde una determinada perspectiva (Giorgi 2003b sp)

El lenguaje utilizado en el disentildeo de las poliacuteticas y en su implementacioacuten asigna significados a traveacutes laquode una dinaacutemica de adjudicacioacuten mdashasuncioacuten de diferentes lugares en el universo simboacutelico de la sociedad que involucra tanto a los operadores institucionales como a los destinatarios de las acciones y progra-masmdashraquo (Saforcada y otros 2010 57)

Seguacuten Saforcada y otros (2010) los profesionales de la salud pueden contribuir en los procesos de devolucioacuten del poder de decisioacuten sobre la sa-lud de la sociedad laquoDevolver el poder de decisioacuten a las poblaciones en ma-teria de salud es aportar a la democratizacioacuten real de nuestras sociedadesraquo (Saforcada y otros 2010 57)

En definitiva en el viacutenculo establecido entre el sistema de salud y la po-blacioacuten se pone en juego el desarrollo promocioacuten y ejercicio de la ciudadaniacutea En la medida en que el sistema considere a sus usuarios como sujetos plenos de derechos conceptualice y realice sus praacutecticas desde este enfoque y a su vez los usuarios se consideren como sujetos de derechos se estaraacute frente a un proceso de retroalimentacioacuten de la ciudadaniacutea en cuanto a su promocioacuten y ejercicio efectivo

Participacioacuten adolescente y saludLa participacioacuten se constituye como un derecho fundamental que sirve como

facilitador para el cumplimiento de los demaacutes derechos (Crowley 1998) Para que se genere alguacuten tipo de implicacioacuten de la poblacioacuten con los servi-

cios deben confluir diversos factores relacionados a ambos Es un concepto que ha sido reformulado conforme a las transformaciones de las poliacuteticas y sistemas de salud

La participacioacuten colectiva en salud como proceso puede manifestarse de forma continua o no a traveacutes de acciones esporaacutedicas para solicitar acciones especiacuteficas mecanismos establecidos Por ejemplo la eleccioacuten de representantes para los distintos oacuterganos de gobierno comisiones mixtas (representantes de las instituciones de salud y otras fuerzas sociales u organizaciones comunitarias ac-ciones (recogida de firmas manifestaciones visitas a las autoridades organizadas colectivamente etceacutetera) (Stolkiner y otros 2006)

Es necesario introducir y promover en los abordajes profesionales con ni-ntildeos y adolescentes la participacioacuten como derecho facilitador ya que permite crear herramientas para promover el desarrollo y la proteccioacuten integral de ellos Implica integrar el contexto histoacuterico social poliacutetico y cultural del cual emerge y considerarlos como sujetos de derechos dado que no son meros receptores o beneficiarios de las poliacuteticas de salud sino participantes y creadores de su propio desarrollo humano en sociedad (idisu 2012) Elementos como la autonomiacutea la capacidad de ensentildear la responsabilidad la identidad social la creatividad la ima-ginacioacuten y la comunicacioacuten permiten comprender la participacioacuten no solo como una necesidad sino como un proceso hacia el desarrollo humano ya que implica muacuteltiples modos de actuar con la realidad Es uacutetil pensar la participacioacuten como un proceso en el cual el adolescente toma conciencia de siacute para el ejercicio de sus derechos (Bartaburu y otros 2012)

Para esto es fundamental que se diagramen servicios de salud especialmente para adolescentes que puedan responder a sus necesidades y que acepten su par-ticipacioacuten Asimismo es clave la formacioacuten de los profesionales de la salud para que puedan responder con sensibilidad y sin prejuicios a las preocupaciones de los mismos (Unicef 2006)

Es fundamental (hellip) que puedan definir las prioridades en cuanto a su salud y su desarrollo que puedan expresar lo que sienten y quieren y que se los es-cuche con respeto y se los considere seriamente Tienen derecho a conocer su cuerpo a tomar decisiones sobre eacutel (hellip) Tienen derecho a participar en el di-sentildeo la planificacioacuten la ejecucioacuten y el seguimiento de los programas poliacuteticas y servicios vinculados en sentido amplio a su salud y su desarrollo Tambieacuten tienen derecho a organizarse decidir y tener iniciativas respecto de su salud y la de sus pares (Unicef 2006 26)

Anaacutelisis

El desarrollo de este apartado se organizaraacute sobre la base de los objetivos especiacuteficos marcados en la investigacioacuten

Contextualizacioacuten del centroEl centro de salud seleccionado es la referencia sanitaria puacuteblica para el

territorio de un municipio de Montevideo Estaacute ubicado en un punto con im-portante flujo de liacuteneas de transporte urbano hacia todo el municipio asiacute como a diferentes zonas de Montevideo Se accede a traveacutes de diversos medios de transporte puacuteblico

De acuerdo a los datos relevados en las entrevistas realizadas el municipio tiene aproximadamente 200000 habitantes y se estima que el 39 de estos es poblacioacuten asse Dicha poblacioacuten se caracteriza por ser una poblacioacuten envejecida en situacioacuten de pobreza y exclusioacuten social

El centro es una edificacioacuten nueva construida especialmente para el funcio-namiento de este centro de salud del primer nivel Cuenta con una gran variedad de carteleras con diversos tipos de informacioacuten ubicadas en las salas de espera y corredores que poseen informacioacuten de diferentes oriacutegenes y tipos (cuidado de salud gestioacuten comunitaria programas de salud etceacutetera) de alta densidad muchas veces reiterada sin focalizar Su poblacioacuten objetivo es variada desde ma-dres madres adolescentes adultos mayores adolescentes familiares de personas adictas etceacutetera El lenguaje utilizado para brindar informacioacuten es infantilizado con muchas imaacutegenes Se identifica una zona de soporte administrativa (oficina de atencioacuten de usuario farmacia coordinacioacuten de agenda y estudios de labora-torios etceacutetera) diferenciada de la zona de atencioacuten

La organizacioacuten de los diferentes espacios de atencioacuten es en consultorios individuales jerarquizaacutendose una atencioacuten unidisciplinar

La atencioacuten pediaacutetrica y ginecoloacutegica se encuentra localizada en un co-rredor no estando visibles a los usuarios a diferencia de los consultorios de asistencia social y odontoloacutegico que estaacuten claramente identificados Alejados de estos sectores y proacuteximos a la direccioacuten del centro se encuentra la oficina del Programa Aduana

Los corredores y el hall cuentan con asientos para la espera de la atencioacuten de los usuarios

Es de sentildealar que los usuarios recurren frecuentemente al equipo de gestioacuten del centro para resolver las dificultades que se les puedan presentar en el proceso de atencioacuten

En cuanto al esa estaacute ubicado en el patio cuya puerta de acceso estaacute cerrada en los horarios que este no funciona La puerta posee un cartel manuscrito con marcador en el que se describen los horarios de funcionamiento (martes 8 a 12

y de 13 a 16 horas) Su ubicacioacuten es poco visible para la poblacioacuten objetivo En el sector de pediatriacutea se encuentra otro cartel con la misma informacioacuten Existen dos carteleras dedicadas especiacuteficamente a brindar informacioacuten sobre el esa y sus actividades En una de ellas se establece como rango etario para la atencioacuten la poblacioacuten de 10 a 19 antildeos Asimismo el material que se difunde refiere uacuteni-camente a salud sexual y reproductiva El acceso a esta se encuentra obstruido por 2 camillas de emergencias La otra cuenta con informacioacuten del Espacio del Adulto Mayor

Como se sentildealoacute en el marco teoacuterico los esa deben contar con infraestruc-tura adecuada para la atencioacuten de los adolescentes en un horario diferencial que garantice la privacidad a los protagonistas En este centro la organizacioacuten de la atencioacuten adolescente denota una interpretacioacuten inadecuada de este re-quisito ya que se encuentra fiacutesicamente aislada generando una dificultad en el acceso La informacioacuten no es convocante ni pertinente ni facilitadora de la accesibilidad a la atencioacuten en salud El uso de la cartelera denota que no se utiliza a la informacioacuten como una herramienta privilegiada de comunicacioacuten con la poblacioacuten

Caracterizar el espacio adolescente en relacioacuten con los recursos humanos y materiales

Teniendo en cuenta los requisitos planteados por el Programa Nacional de Salud Adolescente se puede plantear que el espacio fiacutesico presenta dificultades de acceso ya que se encuentra fuera del centro con poca difusioacuten de informa-cioacuten pertinente El espacio cuenta con una sala que funciona a modo de sala de espera aunque fue concebida originalmente para la realizacioacuten de actividades grupales Cuenta con un consultorio pequentildeo que a criterio de los entrevistados no es adecuado para la atencioacuten ya que

el consultorio es una oficina no es un consultorio Es muy pequentildeo para traba-jar tres y ademaacutes se escucha todo por lo que tenemos que poner una radio para que no se escuche lo que conversamos con los adolescentes Este espacio [sala de espera] es muy grande y estaacute subutilizado Termina siendo la sala de espera (Entrevista 4 Comunicacioacuten personal 2012)

Seguacuten el Programa los esa deben contar con dos consultorios y una sala de espera acorde En tal sentido este centro construido para la atencioacuten en el pri-mer nivel no contempla estos requisitos miacutenimos Por otra parte el sentildealamien-to que se realiza en las entrevistas sobre el espacio alude a una concepcioacuten del abordaje de la atencioacuten que privilegia la atencioacuten individual sobre los abordajes grupales a pesar de valorizar un abordaje en equipo

El espacio no cuenta con materiales didaacutecticos para la sala de espera o el tra-bajo en grupos En las entrevistas realizadas se sentildeala que antes realizaban

mucha tarea de campo con escuelas los socat Se realizaban talleres Actualmente el horario estaacute todo tomado por la demanda de asistencia Al

bajar la cantidad de integrantes del equipo bajaron la cantidad de horas to-tales y no se pueden hacer otras actividades porque tenemos una demanda de atencioacuten muy alta Los meacutedicos generales y los pediatras se niegan a hacer el carneacute de atencioacuten a los adolescentes y los mandan para acaacute (Entrevista 4 Comunicacioacuten personal 2012)

De alguna manera esta realidad refleja la implementacioacuten de un modelo de atencioacuten no acorde a los requerimientos de un servicio del primer nivel de aten-cioacuten en salud teniendo en cuenta que las actividades privilegiadas en eacutel refieren a la educacioacuten prevencioacuten y promocioacuten Al decir de Saforcada (1999) se trata de un modelo restrictivo centrado en el individuo

Se manifiesta haber realizado un cd para el trabajo con adolescentes necesi-tando para su utilizacioacuten de soportes tecnoloacutegicos que no fueron brindados por el centro Esto nos habla de ciertas barreras o loacutegicas de funcionamiento distintas entre el equipo de atencioacuten y el equipo de gestioacuten del centro referidas al privi-legio de modelos distintos para el abordaje de la atencioacuten y los instrumentos a utilizar en estos las que se cristalizan en tensiones entre ambos equipos y cierta desvalorizacioacuten del trabajo realizado

Hicimos un material casero para trabajar con los adolescentes y en una reunioacuten del centro los funcionarios nos robaron el cd Luego conseguimos por nues-tra gestioacuten una donacioacuten de una computadora [hellip] y no comprendiacutean por queacute necesitaacutebamos una computadora que ese recurso solo se usa para el aacuterea de administracioacuten Paso meses para que la inventariaran y para que nos la dieran Es difiacutecil trabajar asiacute (Entrevista 4 Comunicacioacuten personal 2012)

La informacioacuten que se brinda en las carteleras existentes en la sala se en-cuentra sesgada hacia la salud sexual y reproductiva Este recorte puede vincu-larse a los oriacutegenes de los esa Con relacioacuten a este punto surge la interrogante acerca de cuaacuteles son los intereses de los adolescentes cuestioacuten que abordaremos maacutes adelante

El esa en el centro de salud seleccionado comienza a funcionar en el antildeo 2006 con una integracioacuten distinta a la actual Hacia el 2009 lo integraban enfer-mera asistente social dos agentes socio-educativos un meacutedico general

En cuanto a los recursos humanos el equipo estaacute actualmente integrado por un agente socio-educativo (psicoacuteloga) un pediatra y una ginecoacuteloga De acuerdo a lo propuesto por el Programa Nacional de Salud Adolescente este equipo no estaacute constituido con la totalidad de los teacutecnicos previstos En tal sentido faltariacutea integrar un profesional del aacuterea psicosocial de enfermeriacutea y administracioacuten Si bien la agente socioeducativa es psicoacuteloga y se la integra al espacio no sur-ge de las entrevistas realizadas una clara vinculacioacuten con las funciones del esa Asimismo se desprende de estas que dicha situacioacuten genera cierta tensioacuten a la interna del equipo ya que es la agente quien es convocada a reuniones con la Direccioacuten del Programa cuando concursoacute para un Programa distinto (Programa de Agentes Socio-educativos de Infamilia y asse) Esto uacuteltimo se puede vincular a la participacioacuten de diferentes actores en el surgimiento disentildeo e implementa-cioacuten de la propuesta de los esa

Cabe sentildealar que ninguno de los integrantes actuales cuentan con forma-cioacuten especiacutefica (especializacioacuten) para el trabajo con adolescentes Han llegado a integrar el equipo por el intereacutes en el trabajo con esta franja etaria Los tres integrantes ingresaron por concurso Algunos cuentan con formacioacuten en salud sexual y reproductiva otros con trayectorias en el trabajo con adolescentes en el aacutembito educativo o intereacutes en trabajar con adolescentes embarazadas Asimismo un factor que ha sido una variable para la integracioacuten profesional al espacio ha sido el geacutenero Se valora la integracioacuten al equipo de un profesional varoacuten ya que ademaacutes cuenta con la experiencia de trabajar con puacuteberes y adolescentes en el aacutembito deportivo lo que hace que se deacute laquocierta afinidad con el mundo adoles-centeraquo en el primer nivel de atencioacuten

En tal sentido se puede plantear que la formacioacuten especiacutefica para el trabajo con adolescentes en el primer nivel de atencioacuten no es lo que configura el abor-daje sino aspectos e intereses personales de los profesionales El perfil propuesto por el Programa Nacional de Salud Adolescente avala que estos componentes subjetivos de los profesionales sean los que determinen la integracioacuten a los equi-pos tal como se resentildea en el perfil profesional del Programa Aspecto que se confirma en las entrevistas realizadas a informantes calificados quien le otorga a la empatiacutea un papel crucial para el trabajo con adolescentes cuando es un com-ponente necesario para el trabajo con cualquier franja etaria

Este planteo coincide con lo sentildealado por Setaro y Koolhaas en cuanto a que laquoExisten carencias en la disponibilidad de especialidades para la atencioacuten de estos grupos de poblacioacuten En teacuterminos generales el enfoque de la atencioacuten del adolescente estaacute muy poco desarrolladoraquo (2008 42)

En lo que refiere al modelo de atencioacuten propuesto por este equipo plantean que de acuerdo a algunas autoridades su forma de trabajo refleja calidad en la atencioacuten asociada a la integralidad

Somos el uacutenico equipo en atender de forma integral Es decir atendemos los tres juntos no hacemos estaciones separando la totalidad del adolescente (Entrevista 4 Comunicacioacuten personal 2012)

Esta forma de funcionar entra en cuestionamiento con los lineamientos del equipo de gestioacuten del centro de salud quien prioriza el criterio de productividad de la atencioacuten entendiendo que esta modalidad conlleva a la disminucioacuten de la cantidad de usuarios atendidos por el dispositivo Con relacioacuten a este punto se considera que la forma de trabajo resentildeada no es acorde a la definicioacuten de trabajo interdisciplinario

Seguacuten Vickers laquoLa interdisciplina es una interaccioacuten propositiva de co-nocimientos destrezas procesos y conceptos de diferentes campos del conoci-miento con perspectivas distintas para ampliar la comprensioacuten y resolucioacuten de problemas y el desarrollo cognitivoraquo (1992 sp)

La modalidad desarrollada refiere maacutes a un trabajo multidisciplinario Se entiende por tal aquellos equipos que se ocupan de un mismo objeto pero no hay un efectivo intercambio entre las disciplinas (Almeida Filho 2005) El abordaje

que define el equipo no refleja una construccioacuten del adolescente como ser inte-gral y con una mirada interdisiciplinaria sino que cada profesional aporta desde su disciplina En tal sentido vale la pena preguntar iquestQueacute tan invasivo puede ser para eacutel ingresar a un consultorio con tres profesionales iquestComo es vivenciado por el adolescente

Indagar la incidencia del enfoque de derechos en las praacutecticas de los profesionales del espacio adolescente

En lo que refiere a la incorporacioacuten del enfoque de derechos en las praacutecticas profesionales del equipo surgen varios aspectos a tener en cuenta

Se identifica que se promueven algunos derechos vinculados a la consulta tales como el ingreso a ella sin la referencia de un adulto laquoles decimos que estaacuten grandes para entrar con su madre pero si insisten en entrar acompantildeados se les respetaraquo (Entrevista 4 Comunicacioacuten personal 2012) y se brinda informacioacuten so-bre temas de prioridad para el Programa Nacional de Salud Adolescente Por otra parte la difusioacuten de derechos se realiza mediante el uso de carteleras jerarquizaacuten-dose los vinculados a salud sexual y reproductiva violencia derechos a la atencioacuten Estos derechos promovidos en la consulta generan laquoun pisoraquo de principios eacuteticos vinculados a la calidad de la atencioacuten pero el abordaje desde el enfoque de dere-chos implica garantizar el ejercicio de ellos en el desarrollo de los adolescentes y en los espacios donde transcurre su vida cotidiana

Las temaacuteticas trabajadas refieren a los intereses de los teacutecnicos y a ciertos lineamientos histoacutericos del Programa maacutes que a los verdaderos intereses de los adolescentes En tal sentido se plantea como temaacutetica priorizada la salud sexual y reproductiva

Temas por los que se consulta varones sobre todo por el carneacute de atencioacuten hacemos evaluacioacuten general para diagnosticar problemas Utilizamos la hoja sia Tienen menos iniciativa porque no se embarazan no buscan anticoncep-cioacuten Las mujeres por todo desarrollo anticoncepcioacuten menstruacioacuten carneacute de atencioacuten Son maacutes curiosas Y despueacutes por otras cosas abuso sexual situacioacuten de amparo embarazos violencia (Entrevista 4 Comunicacioacuten personal 2012)

Desde la perspectiva del enfoque de derechos este privilegio de temaacuteticas a trabajar dan cuenta de una dificultad disciplinar para habilitar la capacidad de escucha de los intereses demandas o necesidades del adolescente Asimismo re-fleja un abordaje que prioriza el enfoque de riesgo dificultando el despliegue de las potencialidades y capacidades de estos lo que hace que el abordaje integral planteado se vea cuestionado

Por lo expuesto se desprende que la propuesta de atencioacuten estaacute configurada desde una perspectiva adultoceacutentrica

El derecho a la atencioacuten se brinda sin la necesidad de un pase de derivacioacuten aunque estaacute restringido a aquellos adolescentes que logran llegar al centro quie-nes en general lo hacen en procura del carneacute de salud siendo este un requisito

para los centros de estudios y deportivos Esto implica que la cobertura de aten-cioacuten es hacia aquellos adolescentes que se encuentran incluidos en el sistema de proteccioacuten y queda un porcentaje de su poblacioacuten por fuera del dispositivo de trabajo que se privilegia en el esa Para llegar a esa poblacioacuten se requiere de in-tervenciones en red y a nivel comunitario abordajes que definen el primer nivel de atencioacuten y que estaacuten previstos en los lineamientos del Programa Nacional de Salud Adolescente donde se establece el trabajo en redes a la interna del centro de salud hacia la comunidad con otras instituciones y con la familia del adolescente Por tanto aquiacute surge un claro desconocimiento de las pautas del Programa

Las intervenciones con las familias son puntuales y con otras instituciones tam-bieacuten es difiacutecil mantener No estaacute en la descripcioacuten del cargo el trabajo en redes Se haciacutea actividades de coordinacioacuten con la escuela y con el liceo No da la agenda Me sobreagendo Es difiacutecil de sostener Tienen que venir un diacutea que son los 20 de cada mes y la cola ocupa casi todo el centro y sale casi a media cuadra Es una locura Ahora estaacuten dando para enero La agenda se abre para todos los usuarios Imaginate eso para los adolescentes (Entrevista 4 Comunicacioacuten personal 2012)

Asimismo en la organizacioacuten de la atencioacuten surge una incomprensioacuten por parte del centro de los modos estipulados por el Programa acerca de coacutemo un adolescente puede acceder a la consulta Acceso que puede ser mediante la so-licitud de diacutea y hora o espontaacutenea es decir vehiculizando la consulta de forma inmediata de acuerdo a la demanda del adolescente De acuerdo a lo expresado por el equipo el adolescente debe agendarse en la administracioacuten generalmente el diacutea 20 de cada mes y se le otorga hora para dos meses despueacutes Lo que lleva a cuestionar acerca del conocimiento de las caracteriacutesticas de esta etapa vital En tal sentido no se estariacutean cumpliendo con los plazos establecidos para el acceso a la consulta Desde la dimensioacuten organizacional de la accesibilidad el dispositivo se presenta con una lejaniacutea hacia las necesidades de los adolescentes perdiendo la finalidad que el Programa pretende de los espacios en cuanto a que contri-buyan al proyecto de vida de ellos Se constituyen de esta manera en espacios poco amigables y con contenidos poco atractivos hacia el mundo adolescente

En las entrevistas realizadas se plantea que laquoes un equipo cerrado para vin-cularse con otros equipos es necesario la mediacioacuten de la directoraraquo (Entrevista 1 comunicacioacuten personal 2012) por lo cual se infiere que la referencia y con-trarreferencia tampoco son mecanismos que funcionen adecuadamente

Es posible plantear que el equipo trabaja con un modelo tradicional de atencioacuten basado en el modelo meacutedico hegemoacutenico (Meneacutendez 1985) donde se tiene un discurso de respeto hacia los derechos del adolescente pero no surge de las entrevistas realizadas otros aspectos vinculados al abordaje integral ni a la contribucioacuten al desarrollo de la autonomiacutea y ciudadaniacutea

Identificar facilitadores y obstaacuteculos del ejercicio del derecho a la atencioacuten a la salud a adolescentes

Desde la investigacioacuten desarrollada es posible identificar diversos facilita-dores y obstaacuteculos para la atencioacuten adolescente desde la accesibilidad Esta se constituye en un analizador poliacutetico para evaluar la calidad de los servicios y el cumplimiento o no de los derechos de los adolescentes Se puede sentildealar que la propuesta del snis al igual que el Programa Nacional de Salud Adolescente intenta dar mayor accesibilidad y contribuir al bienestar de la salud de ellos El cambio de modelo de atencioacuten propuesto prioriza la atencioacuten integral hace eacutenfa-sis en la promocioacuten y prevencioacuten en el primer nivel lo que indica la comprensioacuten de la salud como un derecho Cabe sentildealar que el snis garantiza el acceso al sis-tema de salud Sin embargo la accesibilidad es algo maacutes complejo que contribuye a generar mayores niveles de ejercicio de ciudadaniacutea y calidad de vida Seraacute ne-cesario incluir la dimensioacuten social las praacutecticas de vida y salud de la poblacioacuten mdashcomo lo proponen Solitario y otros (2008)mdash en las estrategias de las poliacuteticas de salud que se establezcan para facilitar el acceso al snis ya que son ellas las que lo determinan al igual que en la accesibilidad a la atencioacuten

Los cambios que en el snis se han implementado en materia de atencioacuten para los adolescentes indican una mejora en la accesibilidad creacioacuten del Programa Nacional de Salud Adolescente institucionalizacioacuten del Espacio Adolescente como espacio de atencioacuten privilegiado de la atencioacuten primaria para ellos la crea-cioacuten de instrumentos que impactan en la calidad de la atencioacuten y en su acceso como el carneacute del adolescente reformulacioacuten de la historia cliacutenica del sia ela-boracioacuten de guiacuteas para los profesionales que trabajan en el primer nivel con esta poblacioacuten instancias acadeacutemicas y de formacioacuten de los equipos profesionales mejoramiento edilicio y de recursos materiales para la atencioacuten

En cuanto al impacto del snis en los usuarios los entrevistados entienden que ha incidido en los usuarios para un mejor ejercicio de sus derechos en ma-teria de salud y en el relacionamiento con los profesionales lo que redundaraacute en las praacutecticas de salud

hellip en la paacutegina web del Ministerio estaacute colgado el Programa que a traveacutes del Fonasa establece cuaacuteles son las prestaciones los beneficiarios y a queacute tienen derecho En la medida en que se apropia mdashyo creo que siacutemdash la sociedad exige y conoce cuaacuteles son sus derechos Va exigiendo y va moldeando las destrezas en los teacutecnicos Va poniendo algo ahiacute que no estaba No todo tiene que venir de los profesionales o del Sistema sino de los propios usuarios de lo que necesitan y demandanhellip (Entrevista 2 comunicacioacuten personal 2012)

La intersectorialidad tiene un papel clave en la accesibilidad ya sea en la formacioacuten de recursos humanos como en la coordinacioacuten de acciones entre las diversas instituciones Este diaacutelogo permite grados de mayor conocimiento de los derechos de la salud autocuidado y mejor uso de los servicios como lo sentildea-lan Arias Suaacuterez y Ramos (2009)

Yo creo que la gente comienza a saber que tiene derechos a la atencioacuten Uno de los motivos es porque en el antildeo 2009 salioacute el decreto del carneacute del adolescente Esto implica que el sistema educativo tenga que exigirlo [hellip] Indirectamente estaacute relacionado no es que la reforma lo diga pero indirectamente lo es La gente tiene que exigirlo en el centro de salud Fue algo que vimos necesario una necesidad para darle las prestaciones que los ciudadanos necesitan y eso impacta sobre el centro de salud y en los profesionales (Entrevista 2 comuni-cacioacuten personal 2012)

Partiendo de la concepcioacuten de accesibilidad como un viacutenculo mdashcomo lo propone Comes y Stolkiner (2003)mdash se advierte en las entrevistas realizadas que dicho concepto es asociado principalmente a coacutemo el servicio de salud or-ganiza y desarrolla la atencioacuten En tal sentido es el servicio de salud a partir de sus construcciones simboacutelicas de atencioacuten el que puede propiciar o impedir el encuentro con la poblacioacuten adolescente potencialmente usuaria

laquoNosotros entendemos por accesibilidad la facilidad o las dificultades que pueden tener los chiquilines para ser atendidos cuando lo necesitan de la forma maacutes adecuada posiblehellipraquo (Entrevista 4 comunicacioacuten personal 2012)

En este viacutenculo donde el servicio de salud prevalece en la configuracioacuten del campo de interaccioacuten va a incidir en la modalidad de la utilizacioacuten de los servicios por los usuarios Planteado en estos teacuterminos se caracteriza como un viacutenculo de poder de disciplinamiento determinado por el contexto histoacuterico y por la historia de los sujetos como sentildealan Bustelo (2007) y Comes y Stolkiner (2003)

Los entrevistados no aluden a la incidencia del usuario en la accesibili-dad no tienen un rol influyente en ella a no ser por dificultades personales en afrontar el gasto econoacutemico que implica la atencioacuten (por ejemplo el costo de transporte o tiques de medicamentos o consulta profesional) Aparece como un ser pasivo Por otra parte la accesibilidad es definida desde las facilidades o los obstaacuteculos que configura ese centro de salud en el viacutenculo que establece

Se mencionan diferentes dimensiones como la geograacutefica burocraacutetica u or-ganizacional legal y cultural Esta uacuteltima asociada solo a las representaciones que tanto el equipo de salud posee y de los funcionarios que apoya y sostienen el proceso de atencioacuten No se hace referencia a las representaciones de los ado-lescentes como parte de la dimensioacuten simboacutelica

hellip Las barreras que uno entiende pueden ser desde la plata para el oacutemnibus o la plata para las oacuterdenes como en el mutualismo o desde el lugar que no se los mira bien o que les diga que no conocen o no saben que funciona ahiacute el Espacio de Salud Adolescente Por ejemplo eso pasa en el interior en un hospital que el esa funciona dos veces por semana de 3 a 5 y si te miran mal o vienen otros diacuteas que no funcionan les dice que no saben es como que no existiera Es como te facilitan la llegada Y si quereacutes desplegar maacutes el teacutermino es desde tener la consulta a los meacutetodos anticonceptivos una consulta con un psicoacutelogo a los psicofaacutermacos de que estamos hablando de accesibilidadhellip

(Entrevista 2 comunicacioacuten personal 2012)

Es de destacar como facilitador de la dimensioacuten geograacutefica que posee el centro de salud ya que se encuentra ubicado en la centralidad del municipio de referencia con importante flujo de liacuteneas de transporte urbano hacia todo el territorio asiacute como a diferentes puntos de Montevideo

Cabe sentildealar la importancia que juega la dimensioacuten cultural en la acce-sibilidad a la atencioacuten por parte de la poblacioacuten usuaria En ella se juega la autopercepcioacuten de si como sujeto de derechos o no el lugar de su salud y si los profesionales son adultos significativos para aportar a su vida El primer nivel es la puerta de entrada al sistema de salud implica que sus acciones sean orienta-das a la promocioacuten y prevencioacuten lo que obliga a que los profesionales realicen estrategias en el marco de poliacuteticas de salud establecidas por el Estado para la poblacioacuten La buacutesqueda de una integralidad hace que se configure como espacio de las praacutecticas profesionales del primer nivel los equipos baacutesicos de salud En el caso de los adolescentes seraacute el esa como espacio privilegiado para la atencioacuten Sin embargo se identifican obstaacuteculos para el desarrollo de la atencioacuten integral en el centro estudiado ya que en eacutel no se implementan estrategias de promocioacuten y prevencioacuten en la comunidad asiacute como tambieacuten abordajes interdisciplinarios y las acciones estaacuten centradas en el enfoque de riesgo

Como refieren los entrevistados existe una gran heterogeneidad en los esa seguacuten el efector (imac asse) la procedencia (Montevideo o interior) y el factor econoacutemico (recursos asignados) Dichos factores incidiraacuten en la accesibilidad a estos espacios El Programa no ha logrado hasta el momento informacioacuten que permita generar criterios orientadores y estrateacutegicos que sean insumos en la pla-nificacioacuten control y evaluacioacuten de la calidad de la atencioacuten

Por otra parte los informantes calificados plantean que trabajar en el pri-mer nivel implica tomar conciencia de la poblacioacuten excluida

Trabajar desde el primer nivel hace que se piensen en aquellos que no se en-cuentran en el sistema y eso hace que uno que trabaja en el primer nivel visualice que hay una mala accesibilidad para los adolescenteshellip (Entrevista 5 comunicacioacuten personal 2012)

Sin embargo el equipo del centro de salud manifiesta trabajar con aquellos adolescentes que llegan a solicitar atencioacuten y que el abordaje comunitario no se realiza por escasez de recursos humanos Esto uacuteltimo amerita la reflexioacuten en cuanto a que las poliacuteticas de salud sean planificadas desde la oacuteptica de la inclu-sioacuten y que los profesionales piensen y formulen praacutecticas que puedan integrar a toda la poblacioacuten adolescente para que los factores socioeconoacutemicos y cultura-les de su origen no incidan iatrogeacutenicamente en su desarrollo humano como se sentildeala en el marco teoacuterico

Asimismo se hace referencia a que la formacioacuten de los recursos humanos en salud es un obstaacuteculo para la accesibilidad a la atencioacuten laquo lo que pasa es que los teacutecnicos no estaacuten formados para este tipo de trabajo por maacutes que hay capacitacioacuten hay que trabajar desde la interdisciplina y ver cuaacutel es el aporte del otro y que no viene a meterse a tu lugar Es algo difiacutecilraquo laquoLos profesionales se

preguntan si no estaacuten cometiendo una transgresioacuten si lo atiende si va solo El tema es que los profesionales no han recibido mucha formacioacutenhellip por eso la pre-guntaraquo (Entrevista 5 comunicacioacuten personal 2012)

En cuanto a la dimensioacuten de la informacioacuten de la accesibilidad es de desta-car que el manejo que se realiza de esta en el centro es restringida y limitante de los derechos de los adolescentes No se incluyen aspectos de la realidad social y de la heterogeneidad de la poblacioacuten con la que se trabaja De los diversos canales posibles de utilizarse (web folleteriacutea carteleriacutea etceacutetera) se prioriza la carteleriacutea y folleteriacutea En cuanto a la primera se diagrama desde una mirada adultoceacutentrica infantilizada y por ende poco atractiva para los adolescentes La informacioacuten se presenta en forma desordenada y sesgada hacia la salud sexual y reproductiva la violencia y el consumo problemaacutetico de sustancias

Para dar cierre al anaacutelisis de la accesibilidad es necesario considerar dos aspectos centrales de dicho concepto ciudadaniacutea y participacioacuten Como se se-ntildealoacute anteriormente el sistema de salud como institucioacuten creada por el Estado para laquoel cuidado de la saludraquo no ha tenido en su encargo original contribuir a la construccioacuten de ciudadaniacutea Hasta ahora no se ha tenido en cuenta al usuario del sistema para la toma de decisiones respecto de su propia salud y la de los demaacutes Sin embargo desde la implementacioacuten del snis se encuentra en el centro de su finalidad contribuir al desarrollo emancipador de las personas promoviendo la participacioacuten activa de estos en diferentes escenarios destacaacutendose su aporte en el sistema de salud Es un cambio de cosmovisioacuten el logro del pasaje del solo reconocimiento de derechos civiles de los adolescentes a la intencionalidad de contribuir al desarrollo de una subjetividad emancipatoria de estos

Esto implicariacutea como sentildealan Saforcada y otros (2010) que los profesiona-les de la salud contribuyan en los procesos de devolucioacuten del poder de decisioacuten sobre la salud de la sociedad

En el centro de salud investigado no se promueve la participacioacuten de los adolescentes en la toma de decisiones sobre su salud asiacute como tampoco en otros espacios del mismo centro El ejercicio de ciudadaniacutea se encuentra restringido al acceso a la atencioacuten no habiendo un real aporte al ejercicio de derechos

Praacutecticas que reflejen este posicionamiento implican adoptar una institu-cioacuten de puertas abiertas a la comunidad del desarrollo de acciones donde trans-curre la vida cotidiana de las personas que es precisamente donde se generan sus condiciones de salud y enfermedad y maacutes auacuten si pensamos en la atencioacuten que deben recibir los adolescentes El Programa Nacional de Salud Adolescente establece que se deben desarrollar acciones coordinadas con otros actores del territorio desarrollar acciones en los aacutembitos donde los adolescentes se encuen-tran tales como plazas escuelas liceos generar promotores de salud adolescen-tes proponer ambientes participativos etceacutetera Son escasas las experiencias que se han desarrollado impulsando estas acciones De hecho la participacioacuten de la adolescencia en el sistema de salud se sustenta en sus niveles miacutenimos de asisten-cia al centro de salud en busca de atencioacuten o informacioacuten pero no se proponen

acciones que propicien su empoderamiento o el desarrollo de acciones de toma de decisioacuten Tampoco se generan acciones tendientes a incidir comunitariamen-te en los principales problemas de salud de dicha poblacioacuten

Se entiende que esta situacioacuten deriva principalmente de la formacioacuten de los recursos humanos que provienen de estructuras curriculares donde predomina la ensentildeanza de otros modelos de atencioacuten Fundamentalmente en lo que refiere a los profesionales que provienen del campo de la medicina aunque algunos es-tudios (Rudolf y otros 2010) demuestran que en el campo psico-social tambieacuten se genera un modelo restrictivo de atencioacuten a la salud

El papel que se les otorga a los profesionales de la salud en el Programa Nacional de Salud Adolescente (2007) o la ops (2000) es de ser un actor clave para preparar a los adolescentes en el ejercicio y empoderamiento de sus dere-chos Son los adultos que deben garantizar los derechos como parte de un proceso emancipatorio hacia la nueva generacioacuten como lo sentildeala Bustelo (2007)

Propuesta de una estrategia de intervencioacuten para reorientar o profundizar la perspectiva de derechos en la praacutectica institucional

En funcioacuten a lo desarrollado anteriormente se proponen en esta instancia algunos lineamientos que permitan profundizar en la implementacioacuten del enfo-que de derechos en las praacutecticas profesionales en el trabajo con adolescentes en el marco del esa

En primera instancia se destaca la relevancia que posee la formacioacuten aca-deacutemica universitaria para el desarrollo del enfoque de derechos en la atencioacuten integral

Si bien se ha avanzado en la integracioacuten de instrumentos juriacutedicos en las poliacuteticas puacuteblicas y en particular las poliacuteticas sociales en salud que promueven la infancia y adolescencia como sujetos de derechos no es suficiente para su efectivo ejercicio Se entiende necesario que para integrarlos a las praacutecticas pro-fesionales la formacioacuten brinde herramientas que permita el desarrollo de dicho enfoque

En el momento actual (2014) la implementacioacuten de la segunda reforma universitaria asiacute como de la reforma del sistema de salud generan un contexto favorable que habilita oportunidades para un proceso de cambio en la calidad de los viacutenculos entre los profesionales y la sociedad Los pilares de la integracioacuten de las funciones universitarias que se basan en una valoracioacuten del saber del otro del intercambio horizontal en una construccioacuten conjunta entre el saber popular y acadeacutemico propician la formacioacuten de universitarios comprometidos con la realidad nacional El desarrollo de la integracioacuten de funciones genera el encuen-tro entre la Udelar y la comunidad promoviendo la articulacioacuten de praacutectica y teoriacutea haciendo pasar a la capacitacioacuten por la experiencia el traacutensito por la pro-pia organizacioacuten sus actividades sus caracteriacutesticas Sin embargo se continuacutean replicando formaciones que poseen un escaso desarrollo interdisciplinar en el Aacuterea Salud ya que se sigue sosteniendo propuestas de formacioacuten individuales de las disciplinas perpetuando algunas dificultades que son obstaacuteculos para el desarrollo de un modelo de atencioacuten integral

En tal sentido pensar la formacioacuten desde una perspectiva interdisciplinaria y con una fuerte relevancia en el trabajo del primer nivel requiere incorporar la perspectiva de derechos Asimismo integrar los procesos culturales y contextua-les involucrados en la salud los viacutenculos y la subjetividad permitiriacutea el desarrollo de actividades formativas que se basen en el intercambio anaacutelisis y reflexioacuten de las acciones realizadas De esta forma los profesionales quedan ubicados en un rol de capacitador democraacuteticamente compartido con los usuarios Lo que per-mite que estos asuman un lugar maacutes activo constituyeacutendose en interlocutores

como tambieacuten ciudadanos con derechos Desafiacuteo que deberiacutea tomar la Udelar para contribuir a la salud y a la calidad de vida de los ciudadanos y sostener un compromiso con una formacioacuten eacutetica para lograr mayor equidad social

La formacioacuten de los recursos humanos en salud es fundamental para lograr el cambio en el modelo de atencioacuten que la reforma se propone De ello depende-raacute mdashen gran medidamdash el promover una nueva concepcioacuten de salud entendida como laquoresponsabilidad personal que debe ser fomentada como tal por la socie-dad y sus instituciones pero tambieacuten como bien social cuyo acceso y distribucioacuten la sociedad debe promover y tutelar lo que lleva directamente al enfoque de derechosraquo (Giorgi 2006 18)

Esta investigacioacuten permite plantear que la accesibilidad al esa tiene diversas barreras para la atencioacuten en sus diferentes dimensiones Cobran particular rele-vancia los aspectos culturales principalmente vinculados a la formacioacuten de los recursos humanos y al lugar que la sociedad le otorga a los adolescentes

En lo que refiere a la atencioacuten adolescente es necesario que las praacutecticas profesionales deban realizarse en espacios desectructurados

El ejercicio del derecho a la salud no se da laquoen las cuatro paredes de un centro de saludraquo sino en los diferentes escenarios de la vida No es laquofavorecerraquo el acer-camiento de los servicios de salud a los contextos cotidianos de los y las joacutevenes sino que laquointegrarlosraquo laquoser parteraquo de ellos y establecer viacutenculos significativos con ellos y con sus adultos de referencia (Arias 2011 15)

La escucha de las necesidades y de los intereses de los adolescentes por parte del equipo de atencioacuten es primordial para diagramar la atencioacuten integral en clave de derechos Como se ha sentildealado la atencioacuten tiende a ser planificada desde una mirada adultoceacutentrica y desde el saber disciplinar Asimismo es de sentildealar que el estigma que se posee de esta poblacioacuten laquose filtraraquo en las acciones que se desarrollan particularmente en la atencioacuten asociada a la salud sexual y reproductiva como forma de control del embarazo adolescente en contextos de pobreza y de exclusioacuten poniendo eacutenfasis en las mujeres adolescentes

Los servicios de salud diagramados para esta poblacioacuten deben responder a sus necesidades y aceptar su participacioacuten Es necesario que los profesionales de la salud den lugar a las adolescencias y que permitan que sean los propios adolescentes quienes construyan ese espacio desde sus intereses y necesidades

Con relacioacuten a esto uacuteltimo es pertinente referir a lo sentildealado por adolescen-tes consultados por unicef en cuanto a coacutemo deberiacutean ser los servicios de salud amigables

Seguacuten estos debieran Que no se parezcan a una cliacutenica Que esteacuten abiertos fuera del horario de los centros educativos a los que asistimos Que tengan consejeros con los que podamos establecer una buena relacioacuten y en quienes podamos confiar Que nos den asesoramiento imparcial y no hagan juicios de valor

Que nos garanticen completa confidencialidad Que sus profesionales nos escuchen y traten de entendernos en vez de hablar-nos como si fueran superiores a nosotros Que a sus profesionales y funcionarios les guste trabajar con nosotros y les interese nuestra salud (unicef 2006 23)

Se considera necesario para acelerar los procesos de cambio en el modelo de atencioacuten generar capacitaciones a todos los actores del sistema de salud asiacute como implementar un sistema de evaluacioacuten de los servicios que supere la loacutegica de la productividad de cada profesional Dichas capacitaciones deben integrar el enfoque de derechos en las acciones de la poliacutetica sanitaria dirigida a la ado-lescencia de manera de generar niveles cada vez maacutes inclusivos de accesibilidad y democratizar la salud generando sujetos plenos de derechos y fortaleciendo el desarrollo de ciudadaniacutea En especial se deben tener en cuenta de la cdn los artiacuteculos nordm 5 derecho a ser respetado en la evolucioacuten de sus facultades nordm 12 derecho a ser escuchados y tomados en cuenta y nordm 16 derecho a la privacidad y respeto por la confidencialidad

Asimismo se requiere generar dispositivos grupales para su abordaje en el entendido de que son las laquoformas de ser y estar en la adolescenciaraquo El grupo de pares la construccioacuten del saber el aprendizaje y la identidad se generan con un otro La elaboracioacuten de un proyecto de vida a futuro requiere de los aportes de adultos significativos y en tal sentido es necesario incluir a los adultos referentes (padres profesores hermanos mayores abuelos etceacutetera) asiacute como tener la ca-pacidad como profesionales de convertirse en uno maacutes de ellos

Como se resentildea en el marco teoacuterico este grupo etario se caracteriza por cambios transformaciones y conflictos esperables en laquoun sano desarrolloraquo Por tanto las acciones ha priorizar con ellos seraacuten las de prevencioacuten y promocioacuten de salud en el primer nivel de atencioacuten para contribuir en el despliegue de la auto-nomiacutea y ciudadaniacutea

El abordaje debe ser interdisciplinario el cual requiere de la integracioacuten de saberes y miradas provenientes de diversas disciplinas de la salud y de las ciencias sociales Para ello la construccioacuten de equipo es clave para superar la separacioacuten entre las disciplinas evitar una visioacuten fragmentada la toma de deci-siones unilaterales y la duplicidad de funciones El trabajo se asume atendiendo a las necesidades de la persona grupo o poblacioacuten y no de acuerdo a la funcioacuten de cada profesional (Canetti y Da Luz 2003)

La intersectorialidad debe ser un componente que transversalice las accio-nes del equipo ya que para lograr el trabajo con adolescentes en el primer nivel de atencioacuten es un requisito per se Se requiere la articulacioacuten de varios acto-res entre ellos sistema educativo centros deportivos familia grupo de pares etceacutetera

Una adecuada gestioacuten en poliacutetica puacuteblica en salud exige un rol protagoacutenico del Estado en la articulacioacuten de los diversos planes y programas destinados a la

adolescencia con la finalidad de lograr su emancipacioacuten en pos del desarrollo sustentable del paiacutes

Para finalizar se considera que la propuesta de los esa constituye un avan-ce importante en materia de salud adolescente El camino andado ha generado aperturas para lograr el cambio en el modelo de atencioacuten La investigacioacuten rea-lizada identifica vaciacuteos ambivalencias y contradicciones en el desarrollo de la propuesta Situacioacuten que puede explicarse en parte a los escasos lineamientos que se brindan desde el disentildeo de la poliacutetica puacuteblica para el desarrollo de la aten-cioacuten quedando librado a las singularidades personales de los profesionales y de la direccioacuten del centro generando tensiones en esta relacioacuten Sin lugar a dudas se requiere de mayores esfuerzos y transformaciones que den lugar a equipos de profesionales que habiliten el desarrollo de espacios amigables para los adoles-centes En tal sentido este ha sido el cometido de este trabajo contribuir a la mejora de la atencioacuten en salud adolescente

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Sobre las autoras

Mariacutea Alejandra Arias es licenciada en Psicologiacutea Profesora Adjunta en el Programa Concepciones Determinantes y Poliacuteticas en Salud del Instituto de Psicologiacutea de la Salud Facultad de Psicologiacutea de la Universidad de la Repuacuteblica (Udelar) Especialista en Psicologiacutea Cliacutenica en Nintildeos y Adolescentes y en Derechos de Infancia y Poliacuteticas Puacuteblicas Maestranda en Derechos de Infancia y Poliacuteticas Puacuteblicas de la Udelar Investigadora en temas de Salud Puacuteblica Es autora de varias publicaciones y artiacuteculos en la temaacutetica mariaspsicoeduuy

Zulema Suaacuterez es licenciada en Psicologiacutea Docente Asistente en el Programa Concepciones Determinantes y Poliacuteticas en Salud del Instituto de Psicologiacutea de la Salud Facultad de Psicologiacutea de la Universidad de la Repuacuteblica (Udelar) Especialista en Derechos de Infancia y Poliacuteticas Puacuteblicas Maestranda en Derechos de Infancia y Poliacuteticas Puacuteblicas de la Udelar Investigadora en temas de Salud Puacuteblica Es autora de varias publicaciones y artiacuteculos en la temaacute-tica zsuarezpsicoeduuy

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Arias_La_atencion_a_la_salud_de_los_adolescentes

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Mariacutea Alejandra Arias ∙ Zulema Suaacuterez

isbn 978-9974-0-1342-1

Contenido

Mayo 2015

Proacutelogo

Viacutector Giorgi

Prefacio

Susana Rudolf

Introduccioacuten

Fundamentacioacuten

Marco teoacuterico

Anaacutelisis

Bibliografiacutea

Sobre las autoras

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