LA BILIRRUBINALA BILIRRUBINA

- - Producto de la degradación de hemoglobina

- 80 % proviene de eritrocitos sensibles o viejos- 20 % de otras fuentes eritropoyésis ineficaz celeritroides inmaduros Metabolismo de proteínas con grupo HEMO (citocromos, mioglobina)

- Hay 2 clases INDIRECTA O NO CONJUGADA O LIBRE (90%, unida a la albúmina) DIRECTA O CONJUGADA: (la conjugación ocurre con el ác. Glucurónico en el hepatocito)

Síndrome de Criegler-Najjar tipo II• Intensa hiperbilirrubinemia no conjugada.• Bilirrubina Total 20 – 45 mg/dl (aparece en la infacia).• Otras pruebas hepáticas normales sin hemólisis.• Hay expresión del gel UGT1A1 menor al 10%(Bilirrubina-UDP-glucuronil transferasa).• Responde a inductores enzimáticos (fenobarbital).• Baja incidencia de kernicterus.• Tratamiento– Fenobarbital al momento de acostarse.

Síndrome de Gilbert• Hiperbilirrubinemia no conjugada leve.• Otras pruebas hepáticas normales.• Bilirrubina Total < a 3 mg/dl.• Habitualmente se diagnóstica en laadolescencia o edad adulta.• Actividad de la Bilirrubina-UDP-glucuroniltransferasa 10- 35 %• Frecuencia de 8 % o más, con predominio masculino.

Síndrome de Dubin-Johnson• Trastorno benigno y raro.• Hiperbuilirrubinemia conjugada de bajaintensidad.• Bilirrubina total de 2-5 mg/dl.• Otras pruebas hepáticas normales.• Se encuentra alterada la excresión biliar.• Expresiones defectuosa de la MPR2 (Proteínaasociada multirresistencia a fármacos).

Síndrome de Rotor• Clínicamente similar al de Dubin-Johnson.• Menor frecuencia aún.• Otras pruebas hepáticas normales.• Alteraciones histológicas diferentes alsíndrome de Dubin-Johnson• La base molecular no ha podidos seraclarada.

Hemoglobina hemo Hemoglobina hemo bilirrubinabilirrubina1.1. Apertura del anillo de protoporfirina IX, y formación de verdoglobinaApertura del anillo de protoporfirina IX, y formación de verdoglobina

2.2. Pérdida del hierro con formación de biliverdiglobinaPérdida del hierro con formación de biliverdiglobina

3.3. Pérdida de la globina con formación de biliverdinaPérdida de la globina con formación de biliverdina

4.4. Reducción del metenilo con formación final de Reducción del metenilo con formación final de bilirrubinabilirrubina

Bilirrubina estercobilinógeno Eliminación hecesBilirrubina estercobilinógeno Eliminación heces

urobilinógeno (urobilina) Eliminación orinaurobilinógeno (urobilina) Eliminación orina

BilirrubinaBilirrubina abandona el SMF, pasa a la sangre, es transportado por la abandona el SMF, pasa a la sangre, es transportado por la albúminaalbúmina hacia el Hígado hacia el Hígado

Reacción con UDP- GT (difosfatiglucuróniltransferasa) se conjuga con al Reacción con UDP- GT (difosfatiglucuróniltransferasa) se conjuga con al ác. glucurónico (ác. glucurónico (Bilirrubina conjugadaBilirrubina conjugada o directa o esterificada) o directa o esterificada)

La La B. ConjugadaB. Conjugada es vertida al intestino dónde por las bacterias es vertida al intestino dónde por las bacterias saprófitas es transformada a saprófitas es transformada a estercobilinógenoestercobilinógeno

Este es eliminado por las hecesEste es eliminado por las heces Parte de estercobilinógeno es reabsorbido y circula por la sangre, dónde Parte de estercobilinógeno es reabsorbido y circula por la sangre, dónde

es eliminado por la orina, como es eliminado por la orina, como urobilina.urobilina.

[ ] NORMAL DE BILIRRUBIA EN PLASMA [ ] NORMAL DE BILIRRUBIA EN PLASMA 1mg /dl 1mg /dl (90% (90% no conjuga o libre)no conjuga o libre)

MÉTODOSMÉTODOSVan den Berg: Reacción directa mide la reacción entre un reactivo (diazólico) y

bilirrubina, corresponde a la bilirrubina conjugada o directa de B. conjugada es de origen hepático

Reacción indirecta cuando no reacciona con ese reactivo (diazólico) se

adiciona otro, y mide la bilirrubina no conjugada o indirecta de B no conjugada es por hipercatabolismo de la

hemoglobina en el SMF ( hemólisis), o alteración en la UDP-GT

Patologías Patologías

HIPERBILIRRUBINEMIAS Conjugada HIPERBILIRRUBINEMIAS Conjugada No ConjugadasNo Conjugadas (más (más

frecuentes)frecuentes) NO CONJUGADA:NO CONJUGADA: Autosómico RecesivoAutosómico Recesivo Alteraciones a nivel de la UDP-GTAlteraciones a nivel de la UDP-GT Aumento de la B. No Aumento de la B. No

ConjugadaConjugada - Medicamentos- Medicamentos- hormonas como la cortisona y la tiroxina, - hormonas como la cortisona y la tiroxina, - defectos congénitos síndrome de Crgler-Najjar tipo I y II - defectos congénitos síndrome de Crgler-Najjar tipo I y II - enfermedad de Gilbert- enfermedad de GilbertTratamiento con fenobarbital induce a la actividad de dicha Tratamiento con fenobarbital induce a la actividad de dicha

enzimaenzima

CONJUGADA: CONJUGADA: Autosómico DominanteAutosómico Dominante

Enfermedad de Dubin JohnsonEnfermedad de Dubin Johnson Aumento de la B. ConjugadaAumento de la B. Conjugada - Eliminación de coproporfirina I por la orina- Eliminación de coproporfirina I por la orina

La ictericia indica un incremento en la La ictericia indica un incremento en la concentración sang. De BILIRRUBINA.concentración sang. De BILIRRUBINA.

Formada a partir de la hemoglobina y otras Formada a partir de la hemoglobina y otras proteínas que contengan el grupo hemo.proteínas que contengan el grupo hemo.

Su isómero más abundante es la bilirrubina IX alfa.Su isómero más abundante es la bilirrubina IX alfa.

Baja solubilidad en soluciones acuosas.Baja solubilidad en soluciones acuosas.

Al exponerla a la luz se forma fotobilirrubina y Al exponerla a la luz se forma fotobilirrubina y ciclobilirrubina (más solubles).ciclobilirrubina (más solubles).

Proviene en un 75% de le degradación de la Proviene en un 75% de le degradación de la hemoglobina.hemoglobina.

El 20-25% viene de otras prot. Que tengan el grupo El 20-25% viene de otras prot. Que tengan el grupo hemo (citocromos y catalasa).hemo (citocromos y catalasa).

Precursores marcados del grupo hemo (glicocola y Precursores marcados del grupo hemo (glicocola y gamma-aminolevulínico),aparecen dos alzas de gamma-aminolevulínico),aparecen dos alzas de bilirrubina:bilirrubina:

Degr. Citocromo P-450 Degr. Citocromo P-450 (15m)(15m)

– temprano: a las 24 hrs.temprano: a las 24 hrs. Degr. Hemo de med. Osea.Degr. Hemo de med. Osea.– Tardío: vida glob. Rojos.Tardío: vida glob. Rojos.

COCO FeFe

HEMOHEMO BILIVERDINA BILIVERDINA

hemooxigenasahemooxigenasa

microsómicamicrosómica

Esta enzima puede ser bloqueada por Esta enzima puede ser bloqueada por metalporfirina, produce una disminución de metalporfirina, produce una disminución de bilirrubina.bilirrubina.

BILIVERDINABILIVERDINA BILIRRUBINABILIRRUBINA

biliverdina reductasabiliverdina reductasa

citoplasmáticacitoplasmática

Es una reacción de alto gasto energético(hígado, bazo, Es una reacción de alto gasto energético(hígado, bazo, riñón)riñón)

Las aves, peces y reptiles excretan biliverdina.Las aves, peces y reptiles excretan biliverdina.

En mamíferos se excreta bilirrubina excepto conejo y En mamíferos se excreta bilirrubina excepto conejo y nutria.nutria.

La bilirrubina es transportada por la albúmina.La bilirrubina es transportada por la albúmina.

Ác. Grasos libres, sulfonamidas, salicilatos, Ác. Grasos libres, sulfonamidas, salicilatos, ampicilina, impiden la fijación, aumento de bilirrubina ampicilina, impiden la fijación, aumento de bilirrubina en la sangre, puede atravesar barrera en la sangre, puede atravesar barrera hematoencefálica y producir daño al sist. Nervioso.hematoencefálica y producir daño al sist. Nervioso.

Requiere conc. Muy elevadas o una hipoalbuminemia.Requiere conc. Muy elevadas o una hipoalbuminemia.

Bilirrubina puede unirse irreversiblemente a albumina Bilirrubina puede unirse irreversiblemente a albumina formando gamma-bilirrubina o bil-alb. No es formando gamma-bilirrubina o bil-alb. No es eliminada por riñón, causando elevados niveles de eliminada por riñón, causando elevados niveles de bilirrubina persistentes.bilirrubina persistentes.

En el hígado la bilirrubina se separa de la albúmina En el hígado la bilirrubina se separa de la albúmina y atraviesa memb. Sinusoidaly atraviesa memb. Sinusoidal

En la memb. Hay tres proteínas para el transporte:En la memb. Hay tres proteínas para el transporte:

– bilitraslocasa (BTL)bilitraslocasa (BTL)

– proteína fijadora de aniones orgánicos (OABP)proteína fijadora de aniones orgánicos (OABP)

– proteína fijadora de bromosulfoftaleína/bilirrubina proteína fijadora de bromosulfoftaleína/bilirrubina (BBBP).(BBBP).

En el interior del hepatocito se puede unir a dos En el interior del hepatocito se puede unir a dos proteínas:proteínas:

– Y o ligandina: función seria evitar el reflujo del Y o ligandina: función seria evitar el reflujo del pigmentopigmento

– prot. Zprot. Z

Esto ocurre para que la bilirrubina llegue al retículo Esto ocurre para que la bilirrubina llegue al retículo endoplasmático.endoplasmático.

Otra posibilidad es que llegue mediante el contacto Otra posibilidad es que llegue mediante el contacto directo entre memb.directo entre memb.

En el retículo se conjuga formando complejos En el retículo se conjuga formando complejos (unión de azúcares),formandose compuestos (unión de azúcares),formandose compuestos monoconjugados y diconjugados.monoconjugados y diconjugados.

La bilirrubina conjugada es la “directa” y la no La bilirrubina conjugada es la “directa” y la no conjugada es la “indirecta”.conjugada es la “indirecta”.

Los monoconjugados pueden formar dos tipos (C8 Los monoconjugados pueden formar dos tipos (C8 o C12), catalizada por la bilirrubina UDP-o C12), catalizada por la bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa, y estos se transforman en glucuroniltransferasa, y estos se transforman en diconjugados.diconjugados.

Conjugados de BilirrubinaConjugados de Bilirrubina

Hombre: Diglucuronidos con Hombre: Diglucuronidos con cantidades pequeñas de cantidades pequeñas de glucosidos y xilosidos.glucosidos y xilosidos.

Rata, oveja y conejo: Rata, oveja y conejo: monoglucuronidos.monoglucuronidos.

Membrana Microsomica Membrana Microsomica (estructura del Ret. Endoplasmatico)(estructura del Ret. Endoplasmatico)

Es poco permeable a sustratos polares.Es poco permeable a sustratos polares. Para que la UDP- Glucuroniltransferasa Para que la UDP- Glucuroniltransferasa

actue debe permeabilizarse los actue debe permeabilizarse los microsomas con detergentes (por microsomas con detergentes (por tratamiento de fosfolipasas).tratamiento de fosfolipasas).

Para esto hay dos teorias: Para esto hay dos teorias: compartimental y de constriccion.compartimental y de constriccion.

La conjugacion de la bilirrubina con La conjugacion de la bilirrubina con el Ac. Glucuronico se desarrolla por el Ac. Glucuronico se desarrolla por completo tras el nacimiento. completo tras el nacimiento.

A las 14 semanas se ve un nivel A las 14 semanas se ve un nivel adulto de conjugacion.adulto de conjugacion.

Por eso cuando se nace se nace Por eso cuando se nace se nace con hiperbilirrubinemia fisiologica. con hiperbilirrubinemia fisiologica. (por menor actividad de la UDP-Glucuroniltransferasa.)(por menor actividad de la UDP-Glucuroniltransferasa.)

En 1939 se encontro una cepa En 1939 se encontro una cepa mutante de Rata Gunn, enf. mutante de Rata Gunn, enf. autosomica recesiva. (por defecto autosomica recesiva. (por defecto de UDP-gluruconiltransferasa).de UDP-gluruconiltransferasa).

Sindrome de Crigler-NajjarSindrome de Crigler-Najjar

Asociado a deficiencia en la Asociado a deficiencia en la actividad de la UDP-actividad de la UDP-Glucuroniltransferasa. Se divide Glucuroniltransferasa. Se divide en:en:

Tipo I: Hiperbilirrubinemia intensa, Tipo I: Hiperbilirrubinemia intensa, con encefalopatias.con encefalopatias.

Tipo II: Hiperbilirrubinemia mas Tipo II: Hiperbilirrubinemia mas suave, sin encefalopatias.suave, sin encefalopatias.

Sindrome GilbertSindrome Gilbert

De gran incidencia en la poblacion De gran incidencia en la poblacion occidental (de 2%a 12%, con mas occidental (de 2%a 12%, con mas incidencia en hombres), la cual incidencia en hombres), la cual presenta hiperbilirrubinemia, por presenta hiperbilirrubinemia, por limitada actividad de UDP-limitada actividad de UDP-glucuroniltransferasa y anomalias glucuroniltransferasa y anomalias en la captacion hepatica de la en la captacion hepatica de la bilirrubina.bilirrubina.

El UDP-gluruconiltransferasa se El UDP-gluruconiltransferasa se veria regulado por la presencia veria regulado por la presencia de N-de N-acetilglucosamina y tambien por acetilglucosamina y tambien por diversos factores hormonales.diversos factores hormonales.

Los androgenos reducirian la Los androgenos reducirian la actividad de la UDP-actividad de la UDP-gluruconiltransferasa, y las gluruconiltransferasa, y las hormonas sexuales femeninas hormonas sexuales femeninas aumentarian la actividad del a aumentarian la actividad del a UDP-gluruconiltransferasa.UDP-gluruconiltransferasa.

Por esto los niveles plasmaticos de Por esto los niveles plasmaticos de bilirrubina son mayores en bilirrubina son mayores en hombres que en las mujeres.hombres que en las mujeres.

Existen estudios que sugieren que Existen estudios que sugieren que hay vias alternativas que implicarian hay vias alternativas que implicarian la oxidacion de la bilirrubina por la oxidacion de la bilirrubina por citocromo P-450IA1 y P-450IA2, esto citocromo P-450IA1 y P-450IA2, esto aun esta en experimentacion para la aun esta en experimentacion para la busqueda de otra via para disminuir busqueda de otra via para disminuir los niveles plasmaticos de bilirrubina los niveles plasmaticos de bilirrubina en enfermos.en enfermos.

Cromatografia liquida Cromatografia liquida (HPLC)(HPLC)

Gracias a esta se distinguen 3 Gracias a esta se distinguen 3 distintas alteraciones en el distintas alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina:metabolismo de la bilirrubina:

Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia No conjugada pura (sindromes de No conjugada pura (sindromes de Gilbert y Crigler-Najjar)Gilbert y Crigler-Najjar)

Hiperbilirrubinemia predominantemente Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugadaconjugada (enf. Hepatocelulares o en la obstruccion (enf. Hepatocelulares o en la obstruccion hepatica)hepatica)

Hiperproduccion de bilirrubinaHiperproduccion de bilirrubina (hemolisis y (hemolisis y eritropoyesis ineficaz)eritropoyesis ineficaz)

Por medio de energia la Por medio de energia la diconjugada y la monoconjugada diconjugada y la monoconjugada se segrega a los canaliculos se segrega a los canaliculos biliares contra gradiente de biliares contra gradiente de concentracion.concentracion.

La bilirrubina viaja con un grupo de La bilirrubina viaja con un grupo de aniones: bromosulfotaleina, aniones: bromosulfotaleina, cisteinil, y leucotrienos.cisteinil, y leucotrienos.

Todo esto es transportado por la Todo esto es transportado por la misma proteina, la cMOAT misma proteina, la cMOAT (canalicular multiorganic anion transporter),(canalicular multiorganic anion transporter), la cual es integral de la mb la cual es integral de la mb plasmatica canalicular del plasmatica canalicular del hepatocito.hepatocito.

Los ac. Biliares a pesar de usar Los ac. Biliares a pesar de usar distintos transportadores pueden distintos transportadores pueden modificar la excrecion biliar tanto modificar la excrecion biliar tanto de la bilirrubina como de otros de la bilirrubina como de otros aniones organicos, debido a una aniones organicos, debido a una incorporacion de estos a las incorporacion de estos a las micelas mixtas formadas por los micelas mixtas formadas por los ac. Biliares en la bilis.ac. Biliares en la bilis.

La bilirrubina conjugada no se La bilirrubina conjugada no se absorbe en el intestino ni en la absorbe en el intestino ni en la vesicula biliar. Es degradada por vesicula biliar. Es degradada por bacterias colonicas en bacterias colonicas en urobilinogenos. urobilinogenos.

De estos una pequeña fraccion se De estos una pequeña fraccion se reabsorbe y el resto se excreta.reabsorbe y el resto se excreta.

FINFIN