Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
No Action Today , No Cure Tomorrow
LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐÚNG CÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI THỞ MÁY
CẬP NHẬT IDSA 2016
VPBVHospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSYTHealthcare-associated pneumonia
(HCAP)
VP ≥ 48 h sau nhập viện( sớm < 5 ngày; muộn ≥ 5 ngày)
VP> 48 –72 h sau đặt NKQ( sớm < 5 ngày; muộn ≥ 5 ngày)
(1) Nhaäp vieän trong ≥2 ngaøy trong 90 ngaøy tröôùc ñoù(2) Coù loïc maùu maïn tính trong voøng 30 ngaøy(3) Soáng trong vieän döôõng laõo hoaëc nhöõng vieän chaêm soùc taäp trung(4) Ñieàu trò tieâm truyeàn taïi nhaø ( bao goàm tieâm KS)(5) Chaêm soùc veát thöông taïi nhaø(6) Coù ngöôøi trong gia ñình bò VK MDR
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
CHẨN ĐOÁN HAP – VAP 1. Lâm sàng Tổn thương mới hay tiến triển trên XQ ngực ≥ 48 giờ nhập viện và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau
Đàm hay chất tiết nội KQ mủ Sốt > 38,5oC hay < 36,5o C Bạch cầu máu > 10.000 hay < 1.500 / mm3. Giảm PaO2(Sens 96%; Spe 22%; PPV 17%; NPV 97%)
2. Vi sinhCấy định lượng đàm đường hô hấp dưới: Đàm; Chất tiết nội khí quản: > 1 x 105 cfu / ml Dịch rửa phế quản–phế nang (BAL):>1x 104 cfu/mlChải có bảo vệ (PSB): > 1 x 103 cfu / mlHoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi
PHÂN LOẠI
• Nhóm I: VPBV khởi phát sớm <5 ngày và không có yếu tố
nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR).Thường là các chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA…
• Nhóm II: VPBV khởi phát muộn ≥ 5 ngày và/hoặc có yếu tố
nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR.Thường là các vi khuẩn bệnh viện và đa kháng thuốc:
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella
pneumoniae và Acinetobacter baumannii, MRSA…...
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3Tiếp xúc với cơ sở y tế
Phẫu thuật
Tiền sử dùng KS
Đặc điểm BN
Không
Không
Không dùng trong vòng 90 ngày
Trẻ; không có bệnh lý khác đi kèm.
Có
Tiểu phẩu
Có dùng KS trong vòng 90ngày
BN lớn tuổi; có ít bệnh kèm theo.
Kéo dài
Đại phẫuNhiều sang chấn
Dùng lập lại và dùng nhiều KS.
Nhiều bệnh đi kèm; suy giảm miễn dịch.
Tác nhân gây bệnh có thể
VK ‘thông thường’ †
Thường kèm thêmVK sinh ESBLs.
Kèm VK Gr(-) đa kháng, Enterococcus species, P. aeruginosa & MRSA
1 Dựa theo tiêu chuẩn phân loại của Dr Yehuda Carmelli http://www.invanz.co.il/secure/resources/article-archive/articles.htm2. AMMI CANADA guIdelInes: Can j Infec Dis Med Volume 19 Issue 1: 19-533. IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
* Những yếu tố nguy cơ của VK kháng thuốc gồm cả nhiễm khuẩn BV và/hoặc có dùng KS trong vòng 90 ngày.† Core pathogens; gồm cả Streptococcus species, Enterobacteriaceae (Vd: Escherichia coli, Klebsiella species, Proteus species, Serratiamarcescens) và anaerobes (Bacteroides fragilis, non-fragilis Bacteroides species, Clostridium species, Fusobacterium species, Lactobacillusspecies, Peptostreptococcus species và Veillonella species).MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN(theo yếu tố nguy cơ và lượng giá ...)
Điều trị thất bại cao khi MIC vancomycin cao
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5;Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6
100 MRSA: 46 % ≥ 2 mg/L, 93% ≥ 1.5 mg/L
MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh CityJ. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008
Điều trị kinh nghiệm với vancomycin OR (95% CI) P-value Tỉ lệ tử vong
so với MIC 1.0
Vancomycin MIC 1.0 1Vancomycin MIC 1.5 2.86 (0.87-9.35) 0.08 Taêng ~ 3 laànVancomycin MIC 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001 Taêng ~ 6 laàn
Ñieàu trò khoâng thích hôïp 3.62 (1.20-10.9) <0.001 Taêng ~ 4 laàn
• Major bacterial pathogensAcinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae
• Resistance rates Imipenem MDR XDR PDR− A. baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%− P. aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7% − K. pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No NDM-1)− Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)− MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)
• All-cause mortality rate: 38.9%• Discordant initial empirical antimicrobial therapy increased the likelihood of
pneumonia-related mortality (OR 1.542)
HAP and VAP in Asian CountriesEpidemiology, Resistance, Treatment Outcomes
Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.
ESKAPE
1. Enterococcus faecium
2. Staphylococcus aureus
3. Klebsiella pneumoniae
4. Enterobacter species
5. Acinetobacter baumannii
6. Pseudomonas aeruginosa
Kháng VancomycinKháng Methicillin
Tiết ESBL/KPC/NDM-1
Vi khuẩn XDR, PDR
16 (45.7%)19 (54.3%)
155 (63.8%)
88 (36.2%)
202 (66.4%)
102 (33.6%)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
Enterobacter E. coli Klebsiella
ESBL [+]ESBL [-]
Hơn 60% E.coli, Klebsiella gâynhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL
Nghieân cöùu ña trung taâm khaûo saùt tình hình ñeà khaùng caùc khaùng sinh cuûa caùc tröïc khuaån Gram [-] deã moïc gaây nhieãm khuaån beänhvieän phaân laäp töø 1/2007 ñeán 5/2008 Vaân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Haûi V.T.C4
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138‐148; 2009
Tăng tư vong do VK sinh ESBL
Meta-analysis : Tăng ti lê tư vong / BN nhiễm trùng huyết do Enterobacteriaceae sinh ESBL
Schwaber MJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-920.Schwaber MJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-920.
BAD BUGSNEED DRUGS
Ten new Antibiotics
by 2020
Cần các KS mới trong tương lai
Không có kháng sinh mớiCần cách tiếp cận mới
Viêm hệ thống
Thay đổi dòng máu đến cơ quan chính
Suy chức năng nội mạc và thoát mạch
• Truyền dịch• Béo phì• Thuốc co mạch• Nồng độ protein huyết
tương thấp• Tương tác thuốc
Thay đổi thanh thải thận (AKI or ARC)
Tăng Vd(thuốc thân nước)
Giảm tiếp xúc kháng sinh
Tăng MIC
Thất bại điều trị và/ hoặc chọn lọc chủng đề kháng
• ARC: augmented renal clearance
(tăng thanh thải thận)
• AKI : acute kidney injury
(tổn thương thận cấp)
• CL : clearance (thanh thải)
• IV : intravenous (tiêm tuyền tĩnh mạch)
• MIC : minimum inhibitory concentration
(nồng độ ức chế tối thiểu)
• Vd : volume of distribution
(thể tích phân bố)
Thay đổi sinh lý bệnh ở bệnh nhân bệnh nặng và ảnh hưởng lên PK/PD của kháng sinh
Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39:2070–2082
Thay đổi dược động Giải pháp liều điều trịTăng thể tích phân bố • Liều tải điều chỉnh theo cân nặng thích hợp
Tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục
• Các nhân hóa liều điều trị dựa trên đặc tính hóa-sinh lý, tăng cường điều trị thay thế thận liên tục và chức năng thận
• Theo dõi nồng độ thuốc điều trị
Tăng thanh thải thận • Tăng tổng liều điều trị hàng ngày• Tăng tần suất liều điều trị (khoảng cách liều ngắn lại)• Tiêm truyền kéo dài/ liên tục• Theo dõi nồng độ thuốc điều trị
Thay đổi tỉ lệ gắn kết huyết tương
• Liều tải lớn hơn• Tăng tần suất liều điều trị• Tiêm truyền kéo dài/ liên tục• Theo dõi nồng độ thuốc điều trị (thuốc tự do)
Giảm nhạy cảm vi sinh • Tăng tổng liều điều trị hàng ngày• Tiêm truyền kéo dài/ liên tục• Ứng dụng PK/PD• Theo dõi nồng độ thuốc điều trị
Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39:2070–2082
Các giải pháp liều điều trị trong trường hợp PK/PD của kháng sinh bị thay đổi ở bệnh nhân bệnh nặng
Sử dụng kháng sinh đúng cáchGhi nhớ 4D trong Kháng sinh liệu pháp
Glynn etal. Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 221–230
The Right Drug - Antibiotic (đúng
thuốc)
The Right Dose (đúng liều)
Optimum Duration (đúng thời gian)
De-escalation (đúng cách xuống thang)
“Đúng thuốc”: Đánh nhanh – Đánh mạnh
KS cần được chỉ định càng
sớm càng tốt nếu có nghi ngờ
nhiễm khuẩn nặng (thường ngay
sau khi lấy mẫu gởi làm KSĐ)
Điều trị sớm bằng KS thích
hợp là chiến lược cốt lõi làm
giảm tỷ lệ tử vong cho những
trường hợp NK nặng0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarezlerma etal
1996
Luna etal1997
Rello etal1997
Kollef etal1998
Ibrahim etal2000
Harbarthetal 2008
Valles etal2003
Mor
talit
y (%
)
Appropriate therapy Inappropriate therapy
Mor
talit
y
Meehan et al. JAMA 1997;278:2080
Chi phí / hiệu quả trong dùng kháng sinh
Chiến lược xuống thangkháng sinh
Chiến lược leo thangkháng sinh
chi phí + lợi ích
thời gian nằm viện
tỉ lệ tử vong
kháng thuốc KS
chi phí + lợi ích
thời gian nằm viện
tỉ lệ tử vong
kháng thuốc KS
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
► Đạt mục tiêu điều trị tối đa
► Mục tiêu diệt khuẩn tối đa thường được chấp nhận
Forrest ,1993; Drusano, 1997
Carbapenems
-Lactams
Quinolones
40% T >MIC
50% T >MIC
Tỉ lệ AUC:MIC >125
Kháng sinh Mục tiêu
Liều dùng: 1g x 3, truyền tĩnh mạch trong thời gian 30 phút
KHẢ NĂNG ĐẠT MỤC TIÊU 40% T>MIC MEROPENEM VÀ IMIPENEM
Lois S. Le ea, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 251–258
ĐÁP ỨNG TÍCH LŨY TRÊN P. AERUGINOSAMeropenem vs. Imipenem trên cùng đơn vị liều
Kiratisin et al. Int J Antimicrob Agents. 2012:39;311-6
COMPACT II, 2012 - KẾT QUẢ VI SINH TẠI CHÂU Á TBD (bao gồm Việt Nam)
Thuốc chọn lựa cho Enterobacteriacea sinh ESBL Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
Carbapenem• Ertapenem• Imipenem • Meropenem• Doripenem
Beta / betalactamase inhibitor, C3; Cefepim
MIC of ceftriaxone = 1-4 µg/mL = NSB-MIC
Cefepime
Piperacillin-tazobactamImipenemMeropenemDoripenem
Thuốc chọn lựa điều trị P. aeruginosa
AmikacinCiprofloxacinLevofloxacinColistin
Fosfomycin
Core antimicrobial Combined with only one agent
In MDR eraImipenem ColistinMeropenem AmikacinDoripenem Quinolone
Combination: prior IV antibiotic use within 90 days; high risks for mortality, septic shock
Amorn Leelarasamee, MD.Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University.Bangkok, Thailand
40%
60%
80%
100%
Colistin Colistin+Meropenem
Colistin +Imipenem/cepha/cipro/AMG
75%
85.7%
64.7%
LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁNG SINH PSEUDOMONAS ĐA KHÁNG
Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194-199
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 258 bệnh nhân
155 ca viêm phổi (60%)33 ca nhiễm trùng huyết(13%)22 ca nhiễm trùng ổ bụng (9%)16 ca nhiễm trùng do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (6%)32 ca nhiễm trùng khác (12%)
S pneumoniaeAUC/MIC 30-35 a,b,c
Gram-Negative AUC/MIC 100-125d,e
Chỉ số AUC/MIC tiên đoán 90% số trường hợp điều trị lâm sàng thành công
a: Nightingale. Chemother. 2000;46 (S1):6-14. b: Craig. Clin Infect Dis. 2001;33(S3):S233-S237. c: Bartlett. Mngt of Resp Tract Inf. Lippincott, 2001. d: Wright. J Antimicrob Chemother. 2000;46,669-683. e: Phar. Comm-Acq
Đối với nhóm FQs, chỉ số AUC/MIC tiên đoán 90% số trường hợp điều trị lâm sàng thành công: 100-125 đối với trực khuẩn Gr(-) 25-30 đối với cầu khuẩn Gr(+)
Dược lực học của levofloxacin vs ciprofloxacin trên P.aeruginosa (tỷ lệ đạt AUC/MIC > 125)
MIC (mg/L)
AUC sau 1 liều đơn uống (mg/L/h)
Tỷ lệ đạt AUC0-24h/MIC>125
Ciprofloxacin (500 mg) 0.125 9.9 81.5%
Levofloxacin (500 mg) 0.25 – 0.5 45.6 85.4%
MacGowan. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (1999) 43, 345–349
Tỷ lệ đạt AUC0-24h/MIC lớn hơn 125 giữa ciprofloxacin (81.5%) và levofloxacin (85.4%) nói lên hoạt tính kháng P.aeruginosa của 2 kháng sinh này là tương đương nhau.
Quinolone kháng Pseudomonas: ciprofloxacin, levofloxacin
Cả hai phác đồ ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h và 400 mg mỗi 12 h có thể bao phủ tốt đối với các vi khuẩn gây bệnh có MIC với ciprofloxacin là 0.5 microg/ml.
Đối với những vi khuẩn có MIC với ciprofloxacin là 1.0 microg/ml, thì chỉ có phác đồ ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h có thể đem lại tỉ số 24-h AUC/MIC > 100.
Saengsuwan P. et al. J Med Assoc Thai, 2010 Jul;93(7):784-8.
Liều ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h được đề cập trong các Dược thư
PK/PD của ciprofloxacin giữa liều 400 mg IV mỗi 8 giờ và 400 mg IV
mỗi 12 giờ trên bệnh nhân nhiễm trực khuẩn huyết
Gram âm. (Saengsuwan, 2010)
Điều trị nhiễm trùng nặng do MDR (Carbapenem-resistant) Acinetobacter baumannii
Peleg AY, Hooper DC. Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria. N Engl J Med 2010;362:1804-13.Lưu ý: Độ ổn định hóa lý của dung dịch tiêm truyền Meronem sau khi pha sử dụng NaCl 0,9% là 3 giờ ở nhiệt độ lên đến 25oC hoặc 24 giờ ở điều kiện bảo quản lạnh (2-8oC) – Thông tin sản phẩm đã được phê duyệt.Độ ổn định của Imipenem sau hoàn nguyên đạt đến 4 giờ trong nhiệt độ phòng (250C) và 24 giờ ở nhiệt độ 2-80C - Thông tin kê toa- Cục quản lý Dược 2014
Definite Therapy• Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae• Ampicillin-sulbactam, : liều tới 6 g sulbactam IV/ ngày
Possible alternatives Truyền kéo dài carbapenem• Imipenem 1 g IV infusion over a 3-hr period q 8 hr• Meropenem 1-2 g IV infusion over a 3-hr period q 8 hr• Doripenem 500 mg- 1 g IV infusion over a 4-hr period q 8 hr
Tăng thời gian truyền Prolonged infusion
Same dose and dosing interval, 100-250ml, however, change duration of infusion (0.5 hr 3-4hr) T/MIC > 40%
Tối ưu hóa điều trị -lactam Tối đa hóa %T>MIC
Con
cent
ratio
n (m
g/L)
Time Since Start of Infusion (h)
MIC
32
16
8
4
2
10 642 8 10 12
31% 49%
LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁNG SINH ACINETOBACTER ĐA KHÁNG
Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35. 194-199
40%
60%
80%
100%
Colistin +Meropenem
Colistin+Pipe/tazo Colistin +ImipenemAMG/cipro/cepha
83.900%
66.700%58.300%
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 258 bệnh nhân
155 ca viêm phổi (60%)33 ca nhiễm trùng huyết(13%)22 ca nhiễm trùng ổ bụng (9%)16 ca nhiễm trùng do đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (6%)32 ca nhiễm trùng khác (12%)
Journal of Medical Microbiology (2015), 64, 1162–1169
Tỉ lệ hiệp đồng với Colistin trên A. baumannii tại Việt Nam
Kết quả in vitro trên 74 chủng A. baumannii kháng carbapenem phân lập từ 156 BN viêm phổi thở máy
Kết luận:
Phối hợp Meropenem và Colistin đạt hiệu quả hiệp đồng lên tới 84% trên A. baumannii khángcarbapenem (P=0.023) Đề xuất sử dụng phối hợp này điều trị nhiễm trùng do A. baumannii kháng carbapenem tại Việt Nam
Tỉlệ
hiệp
đồng
(%)
LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁNG SINH ACINETOBACTER ĐA KHÁNG
Antibiotics for MDR-Acinetobacter infections ASIAN COUNTRIES
1. Cefoperazone/sulbactam +/- other agents
2. Colistin + other agents
3. Tigecycline + other agents
Combinations of multiple agents
ASIAN HAP WORKING GROUP, 10 countriesChina, Hong Kong, Thailand, S Korea, Taiwan…Am J Infect Control 2008; Yu S. 2004
So sánh độ nhạy của VK Gr+ với một số thuốc
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2012) 72:113-117
KẾT LUẬN
Xác định các BN có nguy cơ nhiễm MDR gồm MRSA, Enterobacteriacea, Acinetobacter spp. và Pseudomonas aeruginosa
Hiểu biết về tình hình nhạy cảm tại địa phương của các VK này với các KS có sẵn và khởi đầu điều trị thích hợp cho những bệnh nhân MDR
Dùng KS bao phủ từ đầu. Dùng KS xuống thang
Trị liệu KS nên tiếp tục trong thời gian ngắn nhất, được gợi ý bởi lâm sàng