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Post’U (2011) 287-298• • • • • •

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La cholécystite aiguë lithiasique, diagnostic,critères de gravité, traitement.Quand et comment chercher une lithiasede la voie biliaire principale ?Comment traiter une lithiase de la voie biliaireprincipale, associée ou non à une lithiasevésiculaire ?

La cholécystite aiguëlithiasique, diagnostic,critères de gravité,traitement

Objectifs pédagogiques– Faire le diagnostic d’une cholé-

cystite aiguë lithiasique– Connaître les critères de gravité de

la cholécystite aiguë lithiasique– Connaître le traitement de la

cholécystite aiguë lithiasique

Introduction

La cholécystite aiguë lithiasique estune inflammation de la paroi vési-culaire plus ou moins associée à uneinfection du son contenu ; comptetenu de la fréquence de la pathologielithiasique, on considère que 15 % dela population générale présente unelithiase, celle-ci représente 90 % des

causes des cholécystites aiguës. Lesprécédentes recommandations concer-nant cette pathologie et la prise encharge de la lithiase de la voie biliaireprincipale (LVBP) remontaient à 1991,ainsi, il paraissait nécessaire d’actua-liser les connaissances sur ces pro-blèmes médicaux fréquents. Pour cefaire, sous l’égide d’un comité d’orga-nisation composé de nombreusessociétés savantes, un groupe de travails’est constitué, le fruit de leurs travauxa été revu par un groupe de lecture etnous proposons ici des extraits desrecommandations actualisées (listesdes groupes jointes en annexe).

Comment faire le diagnosticde cholécystite aiguëlithiasique ?

Le diagnostic de la cholécystite aiguëlithiasique repose sur 3 types de

signes : cliniques, biologiques etradiologiques.

Les signes cliniques

Le principal signe clinique est ladouleur biliaire qui se caractérise parune douleur d’apparition brutale del’hypochondre droit ou de l’épigastre(dans près 50 % des cas), avec uneirradiation qui peut être en hémi-ceinture droite ou en bretelle. Cettedouleur apparaît souvent en postpran-diale ou de façon nocturne, elle estpersistante plusieurs heures et estsouvent associée à des nausées et desvomissements. L’examen cliniqueretrouve une douleur qui bloquel’inspiration profonde (signe deMurphy), et une défense localisée dansl’hypochondre droit. Cette douleurpeut être absente chez les personnesâgées.

Ce tableau peut s’accompagner designes généraux d’inflammation et

Jean-Louis Payen,Fabrice Muscari

■ J.-L. Payen (), Pôle médico-chirurgical, CH de Montauban, BP 765 82013 Montauban cedex■ F. Muscari, Pôle digestif, service de chirurgie digestive, CHU Rangueil, TSA...■ Correspondant : Dr Jean-Louis Payen, Pôle médico-chirurgical, CH de Montauban, BP 765 ,

82013 Montauban cedex. Tél. : 05 63 92 81 19.E-mail : jl.payen@ch-montauban.fr

ot

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d’infection avec une fièvre qui peutêtre associée à des signes de chocseptique et de défaillance multiviscé-rale.

Les signes biologiques

Les signes biologiques d’inflammationet d’infection sont une élévation de laCRP ou/et une polynucléose neutro-phile. Les tests hépatiques sont le plussouvent normaux.

Les signes radiologiques

L’examen de première intention pourle diagnostic de cholécystite aiguëlithiasique est l’échographie. Ellepermet un diagnostic positif dans plusde 90 % des cas [1]. Les signes écho-graphiques en faveur de ce diagnosticsont : un épaississement de la paroivésiculaire (> 4 mm), la présence d’unliquide périvésiculaire, une douleur aupassage de la sonde sur l’aire vésicu-laire (signe de Murphy radiologique),une image de calcul intra-vésiculaire.La sensibilité et la spécificité de l’écho-graphie dans la cholécystite sont res-pectivement de 94 % et 78 % [2]. Laprésence de calcul à l’échographieassociée à un signe de Murphy écho-graphique a une valeur prédictivepositive de cholécystite aiguë lithia-sique de 92 %, l’association de calculet d’épaississement de la paroi vésicu-laire à l’échographie à une valeur pré-dictive positive de 95 % [3]. Les autresexamens qui permettent le diagnosticde cholécystite aiguë sont : la tomo-densitométrie abdominale qui montreun épaississement de la vésiculebiliaire > 4 mm et une infiltration dela graisse périvésiculaire. Les autressignes sont la présence de liquide péri-vésiculaire, d’un œdème pariétal, d’airintraluminal, d’une muqueuse irrégu-lière, d’une augmentation de taille dela vésicule à plus de 5 cm de petit axeou de 8 cm de grand axe et d’unehyperdensité du contenu vésicu-laire [4]. Le diagnostic positif peut êtrefait quand 3 de ces signes sont pré-sents ou bien 2 signes à l’exclusion dela distension et de l’hyperdensitévésiculaire.

Les critères de gravitéde la cholécystite aiguëlithiasique [5]Les cholécystites aiguës lithiasiquessont classées en fonction de leurgravité en 3 grades, de ces derniersdépendra la prise en charge (chirur-gicale ou par drainage) de la cholé-cystite.

Cholécystite aiguë lithiasiquede gravité faible (grade 1)

Il s’agit de patients présentant unecholécystite aiguë lithiasique qui necorrespond pas aux critères descholécystites aiguës de gravité modéréou sévère décrits ci-dessous. Cespatients ne présentent pas notammentde défaillance multiviscérale maisuniquement une inflammation modé-rée de la vésicule biliaire.

Cholécystite aiguëde gravité modérée (grade 2)

Les patients présentent un ou dessignes suivants :– élévation des globules blancs

(> 18 000/mm3),– masse palpable dans l’hypochondre

droit,– durée des signes clinique de plus de

72 h,– marqueurs d’infection locale comme :

péritonite biliaire localisée, abcèspérivésiculaire, abcès hépatique,cholécystite gangréneuse, cholé-cystite emphysémateuse.

Cholécystite aiguë de gravitésévère (grade 3)

Ces malades présentent un ou dessignes suivants :– dysfonctionnement cardio-vascu-

laire (hypotension artérielle néces-sitant un traitement par dopamine> 5µg/kg/min ou n’importe quelledose de dobutamine ou noradréna-line),

– dysfonctionnement neurologique(diminut ion du niveau deconscience),

– dysfonctionnement respiratoire(ratio PaO2/FiO2 < 300),

– dysfonctionnement rénal (oligurie,créatininémie sérique > 2,0 mg/dl),

– dysfonctionnement hépatique(TP-INR > 1,5),

– dysfonctionnement hémato-logique (nombre de plaquettes< 100 000/mm3).

Le terrain sur lequel se développe cettemaladie va jouer un rôle importantavec des formes plus sévères ou dediagnostic tardif chez les personnesâgées, diabétiques, immunodépriméespar exemple.

Le diagnostic de cholécystite aiguëlithiasique doit être suspecté sur lessignes cliniques et/ou biologiques, etconfirmé par l’échographie abdo-minale. La prise en charge et son délaiseront ensuite adaptés à la gravité(voir tableau 1) de la cholécystite quidépend essentiellement de l’apparitionde signes généraux septiques.

Modalités du traitementde la cholécystite aiguëlithiasique

A - Le traitement chirurgical est letraitement curatif de la cholécystiteaiguë lithiasique (CAL), car il permetla prise en charge en un temps de lacause : la lithiase et de la conséquencel’infection [6].

Quand réaliser le geste chirurgical ?

Il a été observé chez les malades quiavaient une prise en charge chirur-gicale différée qu’une nouvellecomplication des calculs vésiculairessurvenait dans 17,5 % à 36 % descas [7], de ce fait, il est préférable deréaliser la cholécystectomie préco-cement en cas de CAL [8].

Quelle voie d’abord choisir entrela laparotomie et la cœlioscopie ?

La cholécystectomie par cœlioscopieest devenue le traitement de référencede la prise en charge de la pathologie

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lithiasique vésiculaire à froid et aété validée par au moins 38 étudesrandomisées, comparant la cholécys-tectomie par laparotomie versuscœlioscopie, rapportées dans unemétaanalyse de la Cochrane Databaseen 2006 [9], il en est de même au coursdes cholécystites aiguës lithia-siques [8].

Prise en charge des cholécystitesaiguës lithiasiques en fonctionde leur gravité

Pour les CAL de gravité faible(grade 1) la prise en charge doit êtreune cholécystectomie cœlioscopiqueprécoce. Cette prise en charge estidentique pour les CAL de gravitémodérée (grade 2), en sachant que lesCAL se présentant sous une formegangréneuse ou sous une formeemphysémateuse présentent un risqueplus important de taux de conversionet de morbidité postopératoire. Pourles CAL de gravité sévère (grade 3),aucun essai randomisé n’a été publiésur leur prise en charge. Cependant,dans ce groupe de patients à hautrisque chirurgical avec une ou plu-sieurs défaillance(s) viscérale(s)associée(s), la chirurgie est un facteurde risque important de complicationset de mortalité [10,11]. Dans ce sous-groupe le traitement du foyer sep-tique est indispensable, et c’est pro-bablement le drainage de la vésiculebiliaire par voie percutanée qui paraît

être le traitement le plus efficace avecla plus faible morbidité.

B - Quelle placepour l’antibiothérapiedans le traitement dela cholécystite aiguë lithiasique ?

La cholécystite aiguë lithiasique acomme point de départ une obstructiondu canal cystique responsable d’unestase biliaire qui va initier une cascadede phénomènes inflammatoires, isché-miques et nécrotiques de la paroi res-ponsable d’une translocation et d’uneprolifération bactérienne [12].

Quand débuter les antibiotiqueset pendant combien de temps ?

Aucune étude ne permet de répondreà cette question. Il semble préférablede débuter les antibiotiques dès que lediagnostic de cholécystite aiguë lithia-sique est posé, sauf dans les formes degravité légère (grade 1) pauci-symp-tômatiques [13]. Idéalement cela doitêtre fait après des prélèvements bac-tériologiques sanguins (hémocultures)réalisés si la température est supé-rieure à 38,5 °C ou systématiquementchez les malades âgés ou immuno-déprimés. La durée de l’antibiothérapien’a pas été évaluée dans la littérature.Il semble cependant préférable de nepas continuer les antibiotiques aprèsla cholécystectomie, sauf dans lesformes sévères et/ou en cas de sujetimmuno-déprimé [13].

Quels antibiotiques choisir ?

Le traitement antibiotique doit êtreentrepris avec des antibiotiques quiont une bonne diffusion biliaire et unebonne activité sur les germes fréquem-ment en cause, ceux-ci sont rapportésdans le tableau 2 [13,14]. Notons parailleurs que des travaux récents ontmontré la possibilité de contaminationdes voies biliaires par des Candida aucours des CAL sévères [15].

Au total, un antibiotique actif surles germes Gram négatif et à bonnediffusion biliaire doit être administréde façon systématique à toutes lescholécystites aiguës lithiasiques avantla prise en charge chirurgicale àl’exception de celles de gravité faible(grade 1), pauci-symptômatiques.Dans tous les cas, il faut essayer,notamment dans les formes sévères,d’avoir une bactériologie par hémo-culture ou par prélèvement de bile.Le maintien du traitement antibiotiqueaprès la cholécystectomie ne semblepas nécessaire, à l’exception desformes sévères ou des CAL chez dessujets à risque.

Quand et comment chercherune lithiase de la voiebiliaire principale ?

Objectifs pédagogiques– Connaître les examens qui permet-

tent le diagnostic d’une lithiase dela voie biliaire principale

– Dans quelles circonstances utiliserles examens permettant le diagnos-tic d’une lithiase de la voie biliaireprincipale

Introduction

La recherche d’une lithiase dans lavoie biliaire principale (LVBP) va sejustifier dans deux situations cliniquesdifférentes en fonction de la présenceou non d’une atteinte vésiculaire.

En l’absence de pathologie vésiculaireassociée, la présence d’une LVBP peut

Tableau 1. Signe de gravité de la cholécystite aiguë

Modérée

élévation des globules blancs (> 18 000/mm3)masse palpable dans l’hypochondre droit,durée des signes cliniques de plus de 72 h,marqueurs d’infection locale comme : péritonite biliaire localisée, abcèspérivésiculaire, abcès hépatique, cholécystite gangréneuse, cholécystiteemphysémateuse.

Sévère

dysfonctionnement cardio-vasculaire (hypotension artérielle nécessitantun traitement par dopamine > 5µg/kg/min ou n’importe quelle dosede dobutamine ou noradrénaline)dysfonctionnement neurologique (diminution du niveau de conscience)dysfonctionnement respiratoire (ratio PaO2/FiO2 < 300)dysfonctionnement rénal (oligurie, créatininémie sérique > 2,0 mg/dl)dysfonctionnement hépatique (TP-INR > 1.5)dysfonctionnement hématologique (nombre de plaquettes < 100 000/mm3)

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être asymptomatique [16]. Si lescalculs obstruent la voie biliaire, alorsils provoquent une douleur qui peutêtre intermittente, et/ou un ictère, et/ou des anomalies des tests hépatiques,et/ou une angiocholite, cette dernièreprésente un tableau clinique varié ;classiquement, il s’agit de la triade deCharcot : douleur, fièvre et ictère,toutefois la fièvre peut être isolée ; sila prise en charge est tardive, peuventapparaître une confusion, des signesde choc [16]. Enfin, si le ou les calculsobstruent le confluent bilio-pancréa-tique, ils peuvent entraîner unepancréatite aiguë [17].

En cas d’atteinte vésiculaire,faut-il rechercher systématiquementune LVBP avant cholécystectomie ?

La recherche d’une LVBP avant unecholécystectomie va dépendre de laprise en charge de celui-ci ; en cas detraitement chirurgical, il n’y a pasd’intérêt à rechercher une LVBP enpréopératoire si le chirurgien réalisesystématiquement une cholangio-graphie peropératoire. Si la prise encharge de ces calculs est combinée(sphinctérotomie endoscopique etcholécystectomie), il y a par contre unintérêt à les rechercher avant lacholécystectomie. Dans ce dernier cas,la recherche des calculs pourra êtresélective, orientée par la présentationclinique, la biologie et l’échographiepour éviter la réalisation systématiqued’examens coûteux et invasifs [18-20]. Notons cependant qu’aucuneétude randomisée n’a été publiée surl’intérêt ou non de la recherche systé-matique de LVBP en préopératoire.

Diagnostic préopératoired’une lithiase de la VBP

La présence d’un LVBP en préopéra-toire peut être suspectée sur l’histoireclinique, les tests biologiques hépa-tiques, l’échographie abdominale, lescanner abdominal, l’écho-endosco-pie, la bili-IRM. On peut différencierdeux types d’examens, ceux de pre-mière intention, facilement dispo-nibles (clinique, biologie, échographieabdominale) et les examens d’imageriede deuxième intention (bili-IRM,écho-endoscopie). Les examens depremière intention permettent d’avoirun diagnostic préopératoire de proba-bilité d’avoir une LVBP, alors que lediagnostic de certitude préopératoirerequiert la réalisation d’examensd’imagerie de deuxième intention.

Le diagnostic préopératoire de proba-bilité va reposer sur une combinaisond’éléments cliniques, biologiques etéchographiques. De nombreusesétudes ont proposé des scores prédic-tifs de LVBP [21-24]. Il s’agissait leplus souvent d’études rétrospectivesavec un nombre de malades limités.La sensibilité et la spécificité de cesfacteurs prédictifs varient de 80 à98 % dans ces différents scores. Enpratique, chez les malades présentantune bilirubinémie totale, une mesuredes phosphatases alcalines, de lagamma-glutamyl transférase, uneactivité sérique de l’alanine aminotransférase normales et un diamètrede le voie biliaire principale < 8 mmle risque d’avoir une LVBP est infé-rieur à 5 % voir tableau 3.

Le diagnostic de certitude préopéra-toire de LVBP repose sur l’écho-endos-

copie et la bili-IRM ; la cholangio-graphie rétrograde endoscopiquen’étant plus utilisée à visée diagnos-tique en raison de ses risques. Lesperformances diagnostiques de cesdifférentes techniques sont résuméesdans le tableau 4.

Diagnostic peropératoired’une lithiase de la VBP

Le diagnostic peropératoire d’uneLVBP est fait par la cholangiographieper-opératoire, examen de référencedu diagnostic de LVBP, ses perfor-mances diagnostiques sont rappeléesdans le tableau 4. Le taux de succèsde la procédure varie de 75 à 100 %selon les études [32, 33]. Chez unmalade programmé pour une cholé-cystectomie, en l’absence de critèrespréopératoires prédictifs cliniques,biologiques et échographiques(tableau 3), il y a plus de 95 % dechance pour qu’il n’y ait pas de calculde la voie biliaire principale ; il paraîtdonc licite de ne pas réaliser d’explo-ration de la voie biliaire principalepour rechercher un calcul que ce soiten préopératoire ou en per-opératoire(voir schéma 1). En présence de cri-tères préopératoires prédictifs de LVBP,l’attitude à tenir va dépendre de laprise en charge du calcul de la voiebiliaire principale. Si une prise encharge entièrement chirurgicale parcœlioscopie est envisagée, il sera inu-tile de réaliser des examens diagnos-tiques préopératoires supplémentaires.Il sera réalisé une cholécystectomieavec cholangiographie per-opératoireassociée au traitement du calcul de lavoie biliaire dans le même temps. Sicette prise en charge est un traitementcombiné avec une sphinctérotomie

Tableau 2. Antibiotiques à bonne diffusion biliaire

Pénicillines – Ampicilline (1 g deux fois par jour)– Pipéracilline : la posologie moyenne est de 200 mg/kg/jour (soit 12 g

par jour pour un adulte de poids moyen), en 3 ou 4 injections– Pipéracilline/tazobactam : la posologie usuelle est de 4 g/500 mg

toutes les 8 heures, soit 12 g/1,5 g par jourCéphalosporines

• 1re génération• 3e génération

– Céfazoline (Céfacidal®) 500 mg à 1 g toutes les 12 heures– Ceftriaxone (Rocephine®) 1 g par 24 heures

Fluoroquinolones Ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg toutes les 12 heures

Lindocosamides Clindamycine (Dalacine®) 600 mg à 2,4 g par jour, répartis en plusieursprises

Tableau 3. Facteurs prédictifs de lithiasede la voie biliaire principale,

si tous ces éléments sont réunis,le risque d’avoir une lithiase de la voiebiliaire principale est < à 5 % [21-24]

Bilirubinémie totale normalePhosphatase alcalines normalesGamma glutamyl transférase normaleActivité sérique des ALAT normaleDiamètre de la voie biliaire principale < à 8 mm

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endoscopique préopératoire suivid’une cholécystectomie par cœlio-scopie, il est recommandé de réaliserun examen diagnostique préopératoireafin d’éviter une sphinctérotomieendoscopique inutile. Les examensd’imagerie de confirmation serontdonc la clef du diagnostic, ils doiventêtre utilisés à bon escient en respec-tant les règles de bonne pratiqueradiologique (Société Française deRadiologie 2005), ainsi, l’abdomensans préparation (ASP) n’est pas indi-qué ; si l’échographie est l’investi-gation de base pour la lithiase vésicu-laire, elle ne permet pas d’exclure laprésence d’une LVBP ; l’IRM complètel’échographie en montrant mieux lesanomalies cholédociennes et lamorphologie d’ensemble des voiesbiliaires, en précisant la répartition descalculs, parfois situés dans les voiesbiliaires intra-hépatiques, mais aussi,les anomalies pouvant gêner la réali-sation des gestes endoscopiques(diverticule duodénal…). L’écho-endoscopie peut aussi prendre toutesa place dans cette situation, elle offrel’avantage de pouvoir être suivie encas de confirmation diagnostiqued’une sphinctérotomie endoscopiquedurant la même anesthésie, si l’orga-nisation du centre d’endoscopie lepermet, ce qui recommandé [34].

En cas d’absence d’atteintevésiculaire

Plusieurs situations cliniques peuventse présenter, d’une part la découvertefortuite d’un calcul asymptomatiquede la VBP sur un examen d’imagerie,d’autre part, une situation symptoma-tique avec des douleurs abdominalesde type biliaire, et/ou des perturba-

tions du bilan hépatique, un tableaud’angiocholite, ou une pancréatiteaiguë [17], autant de symptomatolo-gies justifiant la recherche d’unelithiase de la voie biliaire principale.Les examens d’imagerie sont commenous l’avons précisé ci-dessus la clefdu diagnostic, l’échographie normalene permettant pas d’exclure une LVBP,l’IRM et l’écho-endoscopie seront lesdeux examens de référence dans cetterecherche [35,36] (voir schéma 1).

Comment traiter unelithiase de la voie biliaireprincipale, associée ou nonà une lithiase vésiculaire ?

Objectifs pédagogiques– Quel est le meilleur traitement de la

LVBP (chirurgie avec ou sansendoscopie) ?

– Quand un traitement endoscopique(TE) a été réalisé faut-il réaliser unecholécystectomie secondairement ?

– Quelles sont les complications àlong terme des traitements de lalithiase de la voie biliaire princi-pale ?

– Place de l’antibiothérapie et desgestes de décompression biliaire ?

– Faut-il traiter toute lithiase de lavoie biliaire principale ?

Quel est le meilleur traitementde la LVBP

Plusieurs stratégies thérapeutiquespeuvent être proposées aux maladesprésentant une LVBP, un traitement« tout chirurgical » ou une chirurgieassociée à un traitement endosco-pique (TE), habituellement une sphinc-

térotomie endoscopique (SE). Afin decomparer ces différentes prises encharge plusieurs études ont comparéles différentes stratégies. Celles-ci ontété analysées dans 2 métaanalysespubliées en 2006, l’une par le groupeCochrane [37] et l’autre par Claytonet al. [38]. Les principaux résultats deces deux métaanalyses sont résumésdans le tableau 5.

Dans la métaanalyse du groupeCochrane, 13 essais randomisés ayantinclus 1 351 malades ont été exploités.Les critères de sélection étaient lesessais randomisés uniquement. Huitessais (n = 760 malades) ont comparéle TE à la chirurgie traditionnelle,3 essais (n = 425 malades) ont com-paré le TE préopératoire à la cœlios-copie. Deux essais (n = 161 malades)ont comparé le TE postopératoire à lacœlioscopie. Enfin, il n’existe pasd’essai randomisé comparant le TE àla cœlioscopie chez les maladescholécystectomisés.

Dans la deuxième métaanalyse publiéepar Clayton et al. en 2006 [38],12 essais contrôlés ont été analysés ;7 comparant le TE à la chirurgieclassique et 5 études le TE à la cœlios-copie. Un des essais inclus dans cettemétaanalyse ne fait pas partie de lamétaanalyse Cochrane ; dans cetteétude le TE était réalisé en peropéra-toire ; inversement deux essais inclusdans la métaanalyse Cochrane ont étéexclus de celle de Clayton et al. car ils’agissait de publications sous formede résumés. Il n’existe pas d’étudepermettant de comparer le TE en préet postopératoire. Globalement cesdeux métaanalyses montrent que lesdifférentes prises en charge sontéquivalentes notamment en terme demortalité et morbidité, voir tableau 5.

Ainsi, selon les récentes recomman-dations anglaises [34] et françaises(voir site internet de la Société Natio-nale Française de Gastroentérologie,SNFGE), pour les malades présentantune LVBP chez qui une cholécystec-tomie cœlioscopique est envisagée, letraitement de la LVBP peut-être réalisépar voie chirurgicale dans le même

Tableau 4. Comparaison de la sensibilité et de la spécificité des méthodes de recherched’une lithiase de la voie biliaire principale en % (Écho-endoscopie [25-27],

Bili-IRM [28-30], cholangiographie peropératoire [31])

Type d’examen Sensibilité Spécificité

Écho-endoscopie 84-100 % 96-100 %Bili-IRM 60-100 %

100 % si calcul > 1 cm71 % si calcul < 5 mm

60-100 %

Cholangiographie peropératoire 97-100 % 98 %

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Schéma 1. Conduite à tenir dans la recherche d’une lithiase de la voie biliaire principale

Recherche d’une lithiase de la voie biliaire principale

Lithiase vésiculaire symptomatique Absence de pathologie vésiculaire

Intervention chirurgicale

et cholangiographie peropératoire

Douleurs de type biliaire

Anomalies du bilan hépatique

Ou Angiocholite

Pancréatite aiguë

Facteurs prédictifsÉchographie abdominale

+ ou – Bili IRM ou écho-endoscopie.

Bilirubine normale

Phosphatases alcalines normales

Activité sérique des ALAT normale

Diamètre de la voie biliaire principale < 8 mm

Oui Non

Risque de LVBP < 5 % Risque de LVBP > 5 %

Chirurgie vésiculaire sans exploration

Complémentaire pré ou peropératoire.

Chirurgie vésiculaire aveccholangiographie peropératoire si priseen charge chirurgicale de la LVBP ouprécédée de Bili IRM ou écho-endoscopiesi prise en charge endoscopique de laLVBP.

temps opératoire ou par un TE en péri-opératoire. La prise en charge chirur-gicale seule ou chirurgie plus TE doittenir compte des compétences dechaque centre. Chez les maladescholécystectomisés présentant uneLVBP un TE et une extraction descalculs sont recommandées.

Quand un TE a été réalisé, faut-ilréaliser une cholécystectomiesecondairement ?

Après un TE de la LVBP, la questiond’une cholécystectomie secondaire sepose. 15 à 37 % des malades ayant eu

un TE de leur LVBP présenteront, dansles 17 mois à 5 ans, des symptômesjustifiant la réalisation d’une cholé-cystectomie. Dans une métaanalysepubliée en 2007 incluant 5 essaisrandomisés et regroupant 662 malades,le groupe Cochrane conclu à l’exis-tence d’une surmortalité chez lesmalades suivis sans cholécystectomiecomparés aux malades cholécystec-tomisés (RR 1,78 ; 95 % 1,15 à 2,75,P = 0,01) et ce indépendamment desfacteurs de risque chirurgicaux [39].Compte tenu de ces données, une cho-lécystectomie est recommandée chezles malades ayant eu l’extraction

d’une lithiase de la VBP ; sous réservequ’il n’existe pas de contre indicationà la réalisation d’un acte chirurgical.

Quelles sont les complicationsà long terme du traitementendoscopique de la lithiasede la VBP ?

La section du sphincter d’Oddi entraîneune perte définitive de la fonctionsphinctérienne et une contaminationbactérienne de la bile. Les compli-cations tardives (à 10 ans en moyenne)surviennent chez 5 % des malades. Ils’agit d’une récidive symptomatiquede la LVBP favorisée par une sténosede la SE dans la moitié des cas, oud’angiocholite par reflux [40, 41], chezles malades sphinctérotomisés par voieendoscopique deux études rétrospec-tives récentes sur des grandes cohortesde malades suivis pendant 20 ans nemettent pas en évidence de lien entrela SE et le développement d’un cho-langio-carcinome [42,43].

Place de l’antibiothérapie dansle traitement de la lithiase VBP

En cas d’angiocholite, l’antibiothé-rapie et le drainage des voies biliairessont les deux éléments essentiels dutraitement de l’angiocholite aiguëlithiasique. L’antibiothérapie instituéeempiriquement doit viser au minimumles bacilles gram négatifs de la floreintestinale, et être élargie en cas decritères de sévérité et/ou de possibleinfection nosocomiale. Compte tenude la fréquence des résistances auxantibiotiques des germes isolés et dela fréquence des bactériémies asso-ciées, la mise en culture systématiquede bile et la réalisation d’hémoculturessont recommandées chaque fois quepossible.

Pour un premier épisode d’angiocho-lite, sans contexte d’antibiothérapie nide manœuvre biliaire préalable, et endehors de co-morbidités particulières,la prescription empirique d’une anti-biothérapie de type amoxicilline-acideclavulanique et aminosides paraît

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Tableau 5. Principaux résultats concernant la prise en charge chirurgicale seuleou combinée à l’endoscopie dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale

Métaanalyse Cochrane

Critères étudiés Nombred’études

Nombre d’événements/nombre total de

malades randomisésGroupe TE+ chirurgie

Nombre d’événements/nombre total de

malades randomisésGroupe Chirurgie seule

Signification

TE vs Chirurgie ouverte

Mortalité à 30 j8

10/3612,8 %

5/3721,3 %

1,98 (0,70-5,62)ns ; p = 0,2

Morbidité globale 67/35818,6 %

76/37120,5 %

0,89 (0,62-1,29)ns ; p = 0,6

TE Préopératoire vs cœlioscopie

Mortalité à 30 j3

3/1781,68 %

2/1691,18 %

1,40 (0,23-8,44)ns ; p = 0,7

Morbidité globale 23/16813,7 %

26/16116,1 %

0,82 (0,45-1,51)ns ; p = 0,5

TE Postopératoire vs cœlioscopie

Mortalité à 30 j

2

0/85 0/81

Morbidité globale 12/8514,1 %

13/8116,0 %

0,86 (0,37-2,01)ns ; p = 0,7

Métaanalyse Clayton et al.

TE vs chirurgie seule

Mortalité à 30 j

12

11/6521,7 %

6/7050,8 %

1,79 (0,66-4,83)ns ; p = 0,25

Morbidité globale 106/65216,2 %

128/70518,2 %

0,89 (0,71-1,13)ns ; p = 0,35

TE : traitement endoscopique ; ns : non significatif

justifiée en première intention, enattendant le résultat des culturesbactériologiques qui permettront uneadaptation du traitement.

Par ailleurs, il est nécessaire de couvrirles anaérobies chez les malades pré-sentant une anastomose bilio-digestive(par une association de type amoxi-cilline-acide clavulanique ou ceftri-axone + métronidazole).

En cas d’infection considérée commenosocomiale, il est recommandéd’élargir le spectre de l’antibiothérapieadministrée notamment au Pseudo-monas aeruginosa (Pipéracilline-tazobactam + amikacine ou Imipénème+ amikacine ou Ceftazidime + métro-nidazole + amikacine). Aucun consen-sus sur la durée optimale de l’antibio-thérapie ne se dégage de la littérature :des durées de moins de cinq jours nesemblent pas associées à un moinsbon contrôle de l’infection, ni à desrécidives plus fréquentes dans le suiviévolutif à plusieurs mois [44]. Le

préalable indispensable à une durée« courte » d’antibiothérapie est undrainage biliaire efficace et l’amende-ment du syndrome infectieux clinique.

Cas particulierde l’angiocholite grave

La gravité de l’angiocholite est liée àla dissémination de l’infection avecrisque de choc et de troubles neuro-psychiques. L’association d’un chocet d’une confusion à la triade deCharcot constitue « la pentadede Reynolds » [16]. La définition del’angiocholite grave dans les essaisthérapeutiques récents était : l’exis-tence d’un choc septique, la persis-tance d’un état septique malgrél’antibiothérapie ou la survenue d’uneconfusion [45]. Cette forme graveest observée chez 10 à 15 % desmalades [45].

Le traitement de l’angiocholite graverepose sur d’une part l’antibiothérapie

et d’autre part une désobstruction enurgence par voie endoscopique [46],en plus de méthodes de réanimationhabituelle.

Le drainage biliaire est donc primor-dial dans le traitement de l’angiocho-lite grave. Le traitement chirurgical enurgence est grevé d’une forte mortalité(20 à 40 %) [47] et un traitementendoscopique est actuellement recom-mandé. L’étude randomisée de Laiet al. [46] a comparé le traitementchirurgical et le drainage endosco-pique chez 82 malades ayant uneangiocholite sévère définie par l’exis-tence d’un choc septique ou la persis-tance d’un état septique malgré untraitement antibiotique adapté. Lesrésultats ont montré des différencessignificatives en faveur du traitementendoscopique en ce qui concerne lamorbidité (34 contre 66 %) et la mor-talité (10 contre 32 %). Ainsi, le trai-tement endoscopique est devenudepuis la méthode de drainage biliairede référence chez les malades atteintsd’angiocholite grave. Notons que ledrainage radiologique est plus invasifet n’a pas amélioré la mortalité dutraitement chirurgical dans uneétude [48].

Faut-il traiter tous les calculsde la voie biliaire principale ?

Il est habituellement recommandé detraiter tous les calculs de la voiebiliaire principale en raison du risquede complications graves. Cette attitudea été discutée en cas de calculs asymp-tomatiques. Deux situations se présen-tent pour la prise en charge des calculsasymptomatiques de la VBP : 1/ cellede la découverte fortuite en peropéra-toire ; 2/ celle de la découverte fortuitesur un examen d’imagerie.

Découverte en peropératoired’une LVBP asymptomatique

La question du traitement systéma-tique se pose lorsqu’on découvre uncalcul asymptomatique de la voiebiliaire principale sur une cholangio-graphie peropératoire. La prévalence

294 • • • • • •

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cation a été publiée en 1995 [53] : ilavait été observé un passage spontanédes calculs dans 11 cas sur 24 (46 %).Celle-ci avait été suivie en 1997 parune étude prospective qui montraitque 30 % des calculs de la voie biliaireprincipale asymptomatiques passaientspontanément sans donner de symp-tômes [54]. L’évolution spontanée àlong terme des calculs asymptoma-tiques de la voie biliaire principalen’est pas connue.

Découverte fortuite d’un calculasymptomatique de la VBPsur un examen d’imagerie

Il n’y a pas d’étude comparative sur laprise en charge de ces malades entreune attitude attentiste et intervention-nelle. Les recommandations anglaisessur la prise en charge des calculs de lavoie biliaire principale proposent untraitement de tout calcul suspecté dansla voie biliaire principale [34] du faitdu risque à long terme de survenued’une cirrhose et des risques decomplications (pancréatites, angio-cholites). La prise en charge doit êtreévaluée au cas par cas en fonctiondu rapport bénéfice/risque attendu,particulièrement chez le sujet âgéfragile.

Compte tenu de l’ensemble de cesdonnées, en cas de découverte à lacholangiographie per-opératoire d’uncalcul asymptomatique de la voiebiliaire principale, le traitement curatifde celui-ci peut ne pas être réalisé nien per-opératoire, ni en postopératoireimmédiat notamment quand la VBPest fine. Il est licite de laisser en placeun drain transcystique et de faire unecholangiographie à 6 semaines. Si lecalcul persiste, une extraction decelui-ci est recommandée par voieendoscopique [34]. En cas de décou-verte fortuite à l’imagerie d’un calculde la voie biliaire principale asympto-matique sur un examen d’imagerie ilest recommandé de le traiter en tenantcompte du rapport bénéfice/risquepour chaque malade [34].

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Annexe 1

Le comité d’organisation a été composé par les représentants des sociétés savantes suivantes :Association de Chirurgie Hépato-Biliaire et de Transplantation (Pr Suc)Association Française de Chirurgie (Pr Regimbeau)Association Française pour l’étude du Foie (Pr Hillon)Association Nationale des Gastroentérologues des Hôpitaux généraux (Dr Hervé Hagège)Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’hépatogastroentérologie (Dr Tarrerias)Collège National des Généralistes Enseignants (Dr Marie)Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive (Pr Millat)Société Française d’Anesthésie-Réanimation (Dr Paugam-Burtz)Société Française de Chirurgie Digestive (Pr Berdah)Société Française de Chirurgie Endoscopique (Dr Deleuze)Société Française d’Endoscopie Digestive (Pr Laugier)Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (Pr Teillet)Société Française de Radiologie (Pr Gallix)Société Nationale Française de Gastroentérologie (Pr Pelletier)

Groupe de travail

Président : Pr Gilles Pelletier, Hépatogastroentérologue, VillejuifChargés de projet :

Dr Fabrice Muscari, chirurgien, ToulouseDr Jean-Louis Payen, hépatogastroentérologue, Montauban

Membres associés :Pr Olivier Ernst, radiologue, LillePr Rissane Ourabah, généraliste, Le Kremlin-BicêtrePr Frédéric Prat, endoscopiste, ParisPr Laurent Teillet, gériatre, ParisDr Corinne Vézinet, anesthésiste-réanimateur, ParisDr Eric Vibert, chirurgien, Villejuif

Groupe de Lecture

Pr Marc Baussier, anesthésiste-réanimateur, ParisDr Thierry Bège, chirurgien, MarseillePr Frédéric Borie, chirurgien, NîmesPr Catherine Buffet, hépatologue, Le Kremlin-BicêtreDr Richard Delcenserie, gastroentérologue, AmiensPr Jean Faivre, gastroentérologue, DijonPr Hervé Fernandez, obstétricien-gynécologue, Le Kremlin-BicètreDr Eric Kipnis, anesthésiste-infectiologue, LilleDr Catherine Marchand, généraliste, MalakoffPr Bertrand Millat, chirurgien, MontpellierPr Jean-Marc Regimbeau, chirurgien, AmiensDr Jean-François Rousset, chirurgien, ToulouseDr Anne-Laure Tarrerias, gastroentérologue, ParisDr René-Louis Vitte, gastroentérologue, PoissyDr Marie-Pierre Vullierme, radiologue, Clichy

297• • • • • •

Les 5 points forts➊ La cholécystite aiguë lithiasique de grade 1 ou 2 justifie d’une cholécystectomie cœlioscopique le plus rapidement

possible, plus ou moins associée à une antibiothérapie.➋ La cholécystite aiguë lithiasique de grade 3 justifie d’une prise en charge des défaillances viscérales, d’un drainage

biliaire et d’une antibiothérapie adaptée aux germes.➌ Chez les malades présentant une LVBP chez qui une cholécystectomie cœlioscopique est envisagée, le traitement

de la LVBP peut être réalisé par voie chirurgicale dans le même temps opératoire ou par un traitement endoscopique en périopératoire. La prise en charge doit tenir compte des compétences de chaque centre.

➍ Une cholécystectomie est recommandée chez les malades ayant eu l’extraction d’une lithiase de la VBP ; sous réserve qu’il n’existe pas de contre-indication à la réalisation d’un acte chirurgical.

➎ Il est recommandé de traiter tous les calculs de la VBP en raison du risque de complications graves.

298 • • • • • •

Question à choix unique

Question 1 concernant la cholécystite aiguë lithiasique

Concernant la cholécystite aiguë lithiasique :❏ A. Le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique repose principalement sur les données cliniques et sur la

réalisation d’un scanner❏ B. Il existe deux grades de cholécystite aiguë lithiasique : faible et sévère❏ C. La cholécystite aiguë lithiasique de grade 1 justifie d’une cholécystectomie cœlioscopique différée associée

à une antibiothérapie❏ D. La cholécystite aiguë lithiasique de grade 1 justifie d’une cholécystectomie cœlioscopique le plus rapidement

possible après les premiers signes cliniques, habituellement sans antibiothérapie associée❏ E. La cholécystite aiguë lithiasique de grade 3 justifie d’une prise en charge des défaillances viscérales, d’une

cholécystectomie cœlioscopique et d’une antibiothérapie adaptée aux germes

Question 2 concernant le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale

Parmi les critères biologiques et échographiques suivants, lequel est en faveur de l’absence d’une lithiase de la voiebiliaire principale :❏ A. Activité sérique des transaminases normale❏ B. Phosphatases alcalines normales❏ C. Gamma glytamyl transférase normale❏ D. Bilirubine totale normale❏ E. Diamètre de la voie biliaire principale > 8 mm.

Question 3 concernant le traitement chirurgical de la lithiase de la voie biliaire principale

Concernant la cholécystite aiguë lithiasique :❏ A. Le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale et vésiculaire doit être chirurgical❏ B. En cas de lithiase de la voie biliaire principale associée à une lithiase vésiculaire il faut réaliser une extrac-

tion endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale systématiquement avant la cholécystectomie❏ C. La découverte fortuite d’une lithiase de la voie biliaire principale justifie généralement d’une simple surveillance❏ D. Il faut réaliser une cholécystectomie après l’extraction d’une lithiase de la voie biliaire principale chez les

malades ayant des calculs vésiculaires❏ E. L’antibiothérapie est l’élément essentiel du traitement de l’angiocholite aiguë lithiasique