LA COELIOSCOPIE EN AMBULATOIRE. QUELS PROGRES?

Dr Deborah FEDIDA Dr Marie HOULLIER

12/03/2015

• « actes chirurgicaux programmés réalisés dans les conditions

techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc

opératoire sous une anesthésie de mode variable et suivie

d’une surveillance post opératoire permettant la sortie du

patient le jour même » (conf. de consensus mars 1993)

• En France, 36 % interventions

• 50 à 60 % dans certains pays d’Europe

• Réduction des coûts hospitaliers, occupation lits

priorité pour notre système de santé

Rapport HAS 2012

• Grande Bretagne : pionnier de l’ambulatoire• En 1995: 50-60% des intervention en ambulatoire • En France en 1995: l’ambulatoire représentait

20% de l’activité chirurgicale • En France en2012:

36 % de chirurgie ambulatoire45 % pour les 38 actes traceurs 16 % de ligatures coelioscopiques en ambu

• Pays d'Europe du Nord: 65% retard persistant

• 4 étapes principales: l’évaluation préopératoire, la phase opératoire, l’autorisation de sortie, le suivi du patient.

• 5 interventions en gynécologie parmi la liste des 38 actes traceurs: Chirurgie du col, vulve et du vagin, tumorectomie, hystéroscopie, interruption tubaire par coelioscopie ou hystéroscopie, ponction d’ovocytes.

• Non référencées :

Cure d’incontinence urinaire d’effort par pose de

bandelette sous-urétrale (BSU)

Cœlioscopies pour pathologie annexielle, bilan d’infertilité,

exploration

• Interventions programmées, caractère mini-invasif, durée courte.

• Evaluation préopératoire, analyse balance bénéfice-risque

• Contre-indications prise en charge en ambulatoire :

-Classe ASA 3 non équilibré ou une classe ASA 4

-Obésité morbide accompagnée de problèmes cardiaques et/ou respiratoires

-Prise de drogue ou alcool

Recommandations Société Française

d’Anesthésie-Réanimation

• Réduction taux d’infection postopératoire : 0,22 vs 1,34%

• Intérêt économique: coûts inférieurs à la prise en charge conventionnelle, réduction des coûts allant de 25 à 68 %

• Taux élevé de satisfaction des patients de 90 à 97 % : information patient et communication entre les différents personnels hospitaliers.

Réseau INCISO; CCLIN Paris 2010

IAAS ; 2003

• Prise en charge de la douleur post opératoire

- Prise en charge en péri-opératoire

- Antalgiques débutés à l’induction

• Prise en charge des nausées et vomissements

- Près de 30% des cas

- Conséquence de la douleur post opératoire

• Évaluer la place d’une prise en charge en ambulatoire pour la coelioscopie pour pathologies annexielles, bilan d’infertilité, explorations.

• Comparaison des taux de réhospitalisations, réinterventions, satisfaction des patientes par rapport à prise en charge conventionnelle

• Facteurs favorisants prise en charge ambulatoire, facteurs de risque de prolongation d’hospitalisation

• Étude rétrospective, unicentrique, menée à l’hôpital Bicêtre (CHU)

• De janvier 2010 à juin 2012

• Groupe cœlioscopie : 400 patientes

• Critères d’éligibilité (SFAR)

• Critères de sortie (ambulatoire) : accompagnant, compréhension, absence de douleur, de vomissement, de saignement, miction spontanée.

• Questionnaire de satisfaction

• 400 patientes

• 299 patientes (75%) prévues en ambulatoire

• 253 patientes (63 %) en ambulatoire vs 147 patientes (37 %) en hospitalisation traditionnelle

15 % de prolongations d’hospitalisation

1 % de réhospitalisations 0,4 % de réinterventions

55%

8%

5%

7%

2%

23%

Motifs d'hospitalisation conventionnelle

OrganisationnelComplicationDouleurVertige, malaiseSonde urinaireRaison non retrouvée

42%

21%

13%

24%

Motifs de prolongation d'hospitalisation

Organisationnel

Complication

Douleurs

Vertiges, malaise

• Moyenne d’âge de 36 ans (ambulatoire) vs 43 ans (conventionnel) (p<0,05)

• Terrain : score ASA, stade NYHA, facteurs de risque cardiovasculaires

• Antécédents de chirurgie abdominale

74%

60%

42%

82%87%

92%

78%

26%

40%

58%

18%13%

8%

22%

Hospitalisation ambulatoire Hospitalisation traditionnelle

Hospitalisation

ambulatoire

Hospitalisation

conventionnelle

p

Intervention associée

70 (28%) 35 (24%) p=0,40

Avant 12 heures 169 (78%) 69 (53%) p<0,05

Durée opératoire (min)

63,51[60,19-66,83]

93,19[86,84-99,54]

p<0,05

Insufflation directe 191 (75%) 109 (74%) P=0,77

Hospitalisation

ambulatoire

Hospitalisation

conventionnelle

p

Traitement NVPO en SSPI

5 (2%) 11 (9%) p<0,05

Durée en SSPI (min) 128,72[123-134]

164,38[153-175]

p<0,05

Sortie de SSPI avant 14 heures

104 (47%) 21 (16%) p<0,05

• Réhospitalisations :

– Trois pour étiologie infectieuse • (endométrite, abcès tubo-ovarien, pyélonéphrite)

– Une pour iléus réflexe

• Réinterventions :

– Une pour plaie digestive

– Une pour hémopéritoine

– Une pour abcès tubo-ovarien

Hospitalisation

conventionnelle vs

ambulatoire

Prolongation

d’hospitalisation vs

ambulatoire

Age > 45 ans OR [IC] p

1,95 [1,16-3,28] p<0,05 p=NS

Effet chirurgienOR [IC] p

1,94 [1,07-3,54] p<0,05 p=NS

Durée intervention > 60 minutesOR [IC] p

4,02 [2,37-6,82] p<0,05 3,73 [1,80-7,72] p<0,05

Intervention après 12 hOR [IC] p

3,20 [1,71-5,97] p<0,05 5,01 [2,44-10,30] p<0,05

Durée en SSPIOR [IC] p

2,19 [1,33-3,61] p<0,05 p=NS

33%

74%

82%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Taux de participation Satisfaction aprèsambulatoire

Satisfaite de rentrer lesoir

groupe coelioscopie

Bain J et al, 1999; Ghosh S et al, 1994

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Douleurs Nausées ouvomissements (NS)

Céphalées

hospitalisationambulatoire

hospitalisationconventionnelle

Symptômes survenus le soir de l’intervention

• Exploratrice, épreuve au bleu

• Néosalpingostomie

• Salpingectomie

• Annexectomie

• Kystectomie (dermoide, endométriome…)

• Endométriose légère

• Ligature tubaire

• …..

• Un gain de temps� Coagulation et section: UN outil �Pas de fumée: meilleure vision, moins toxique

• Une diminution de la dispersion d’énergie thermique � moindre risque de lésions de proximité� diminution de la réaction oedemateuse post

opératoire et diminution de la douleur.• Une diminution des adhérences post opératoires

au long cours

• PLASMA

• utilisé dans la chirurgie de l’endométriose

• Plasma de gaz pur comme source d’énergie électriquement neutre pour couper et coaguler les tissus (énergie ajoutée à un gaz)

• Minimum d’effets secondaires sur les tissus adjacents

• Faible profondeur de pénétration (0,5-2mm)

• HARMONIC / ULTRACISION• Énergie ultrasonore pour coaguler/sectionner• Transfert aux tissus d’une haute fréquence de

vibration• Dénaturation des liaisons d’hydrogène et des

protéines des vaisseaux• Cavitation: vaporisation des liquides

intracellulaires, expansion de vapeur d’eau et dissection.

• Température : 50-100°C

• LIGASURE

• Basé sur la coagulation bipolaire: courant élevé et faible voltage

• Le générateur arrête automatiquement de délivrer l’énergie une fois la fusion atteinte

• Chirurgies mini-invasives, peu de morbidités

• Possibilité d’une prise en charge en ambulatoire en accord critères d’éligibilité

• Balance bénéfice-risque

• Qualité de soins

• Progrès chirurgie mini-invasive et anesthésie : bonnes conditions

• Impact économique

• Promotion prise en charge en ambulatoire en gynécologie

• Réflexion organisation +++