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La culture de sécurité et de
communication au sein des
équipes
Une démarche structurante
organisation/soins
Gérer les risques au bloc opératoire c’est mettre en place des stratégies analysant les
dysfonctionnements
mais aussi le comportement d’un individu dans un système
Evaluation et mise en place d’indicateurs: Indic@bloc
Enquête psychosociologique sur le fonctionnement des blocs opératoires et mise en place d’un processus
de développement organisationnel dans les blocs opératoires
Quatre ES: 2 CHU, 2 PSH, 1 ES privé
Prise en charge planifiée et organisée permettant de garantir la sécurité optimale du patient et la réalisation du geste technique le plus adapté dans une période de temps maîtrisée et dans le respect des Bonnes Pratiques et dans l ’objectif de satisfaire les
exigences des clients .
Ressources adaptées humaines méthodologiques matérielles informationnelles
Satisfaction des patients EVAN
Temps indicateurs
Fonctionnement du BO Évènements indésirables
Bonnes pratiques
Définition et champs de mesure de la performance
Hospitalisation
Processus de soutien
Prendre en charge le patient au bloc
Processus d’activité (internes au bloc)
Garantir la sécurité du patient à la sortie de bloc
Hospitalisation Consultation
Programmation
Sortie
Prise en charge médecin traitant
RH RT
RM RI
Piloter le BLOC
Organiser le bloc
Pharmacie Biologie
Anapathe Radiologie
Biomed
Techniques d’anesthésie
Techniques chirurgicales
Entrée bloc
Sortie bloc
Gérer le bloc
Techniques de
surveillance standard
(salle de réveil) Techniques
de surveillance renforcées
( STC )
Processus de gestion des EI
Prise en charge du patient
au bloc opératoire Approche processus
Modélisation du processus interventionnel Consultation
Programmation
Hospitalisation
Accueil du patient
Préparation
Entrée en salle
Prise en charge effective Induction AG ALR
Incision Extemporanée
Radio Fermeture
Prise en charge effective Radio
Sortie de salle
Entrée SSPI
Prise en charge de la douleur
Sortie SSPI
Transport Aller
Remise en état de la salle
Stérilisation
Transport Re tour
Samu
Effectifs
Anapath.
Équipements
Méthodes
Information
Consultation
Consultation d’ Anesthésie
Programmation
Diffusion
Dépôt de sang
Transfusion
Bloc opératoire
Radiologie
Hospitalisation
Sortie
PROCESSUS DE PILOTAGE PROCESSUS DE SOUTIEN PROCESSUS D ’ACTIVITÉ
PROCESSUS D ’ACTIVITÉ
Hospitalisation
Accueil du patient
Prise en charge
PROCESSUS D ’ACTIVITÉ
PROCESSUS D ’ACTIVITÉ
Elaboration de la fiche de recueil de données Recueil des données au cours des phases du processus interventionnel
Consultation chirurgicale
……………………………………………………………………………………
…………….
Consultation anesthésique
…………………………………………………………….
…………….
Programmation………………………………………………………………………………………………………………..
Hospitalisation……………………………………………………………………………………………………………...
Acte opératoire ………………………………………………………………………………………………………………..
Suivi post interventionnel
……………………………………………………………………………………
…...
Relevé des EI
per et post opératoires
…………………………………………
…………….
7 volets: 7 étapes du processus
• Contexte de l’intervention • Acte • Temps • Ressources (humaines, méthodologiques, matérielles, informationnelles) • Dysfonctionnements - EI
132 items
Indic@bloc2 Validation d’Indicateurs pour la mise
en place d’un outil de surveillance continue
au bloc opératoire
Fiche simplifiée 903 fiches de recueil: 110 000 données
Textes réglementaires
critères dits «pertinents» Prise en charge performante
critères dits «performants»
Indicateurs processus
ressources humaines et matérielles activité
événements indésirables
Création d’une fiche simplifiée (FS) 58 items (132) pertinents et/ou performants
Taux de conformité : qualification du personnel
Taux de conformité : ressources en matériel nécessaire
Qualité des données du programme opératoire
Exemples d’indicateurs
Recueil des indicateurs (a)
Délai de brancardage > à x min
Taux d’utilisation des plages opératoire (TO, TR, débordement)
Délai entre l’accueil du patient et l’entrée en salle> à x min
Délai entre l’entrée en salle et l’induction > à x min
Délai d’attente avant l’entrée en SSPI > x min Temps
Ressources
Pratiques professionnelles Ressources matérielles
Organisation Incidents cliniques
Exemples d’indicateurs :
Taux de dossiers « patient » incomplets
Taux de non respect du protocole d’antibioprophylaxie
Recueil des EI au cours du processus interventionnel
Identification des EI par phase du processus et par catégorie
Recueil des indicateurs (b)
Événements indésirables
Perception du fonctionnement du BO par les professionnels
Identification des points forts et points faibles
Propositions de solutions d’amélioration (DO)
Entretiens individuels = 135 Interviews (70 heures)
Échantillon représentatif
Anesthésistes, ASH, Brancardiers,
Chirurgiens, IADE, IBODE
Etude psychosociologique
Méthode des incidents critiques de Flanagan
Etude psychosociologique Etapes de la démarche
• Entretiens individuels par la méthode des incidents critiques de Flanagan
• Catégorisation par thèmes des comportements cités en entretiens
• Restitution des résultats et animation de groupes de travail pour élaborer des solutions
Le changement organisationnel et l’approche psychosociologique du changement de Lewin
La méthode de la recherche-action Le Développement Organisationnel (DO)
La théorie de l’engagement Constitution, dynamique et conduite des groupes de travail
La constitution de groupes restreints La recherche du consensus
La cohésion des équipes de travail La taille des groupes
Culture et catégorisation La conduite des réunions
LES CINQ GRANDS THEMES ABORDES
• COMMUNICATION, TRANSMISSION DE L’INFORMATION – Communication, Coordination – Moyens de communication – Circulation de l’information à propos du matériel
• GESTION DU TEMPS ET DE LA PROGRAMMATION – Gestion des plannings – Absences, Ponctualité – La programmation – Respect de la programmation
• ORGANISATION DU TRAVAIL – Définition des rôles de chacun – Encadrement, Autorité – Procédures
• QUALITE DE VIE AU TRAVAIL – Relations interpersonnelles – Entraide, solidarité – Reconnaissance, considération – Moyens mis en place pour améliorer les relations – Motivation, implication
• COMPETENCE, EFFICACITE – Formation – Compétence, Polyvalence, Efficacité
LES CINQ GRANDS THEMES ABORDES
COMMUNICATION, COORDINATION Facteurs facilitateurs: • Bonne circulation de
l’information, notamment lors de la relève
• Le chirurgien s’implique dans la circulation de l’information
• Bonne communication entre les différents acteurs, notamment avec et entre les cadres
• Information de tous les acteurs du type d’intervention, du type de patient, des différentes étapes de l’intervention
Obstacles: • Mauvaise transmission de
l’information, notamment à propos des annulations ou des changements dans le PO
• Mauvaise circulation de l’information entre les salles, entre infirmières, médecins et cadres, avec les brancardiers
• Manque de communication entre les services et BO
• Manque d’organisation de la communication
• Les médecins ne communiquent pas assez avec le personnel
• Manque de coordination entre les différents acteurs
ENCADREMENT, AUTORITE Facteurs facilitateurs: • Respect de l’autorité • Respect de la charte de bloc • Encadrement efficace • Primes au mérite • Bonne gestion du bloc
(attribution de numéros aux salles...)
• Implication du service du personnel
Obstacles: • Absence d’un
coordinateur reconnu, qui gèrerait le personnel para médical et médical
• Pas de référent réel, respecté et reconnu, notamment pour faire appliquer la charte de bloc
• manque d’autonomie • Pas d'anticipation du
renouvellement du personnel
• Manque de présence de l’encadrement sur le terrain
Etude psychosociologique Identification des points forts et des points faibles (1)
La plupart des problèmes sont communs aux établissements gestion du personnel (n=107) inadaptée glissement des taches défaut de l’encadrement cadres infirmiers trop ‘’administratifs’’
Rôles, fonctions, taches et responsabilités non clarifiées (n=95)
Etude psychosociologique
communication interpersonnelle (n=90)
comportements agressifs
conflits, luttes de pouvoir
circulation de l’information défaillante (n=47)
entre services
entre les personnes travaillant au BO
Identification des points forts et des points faibles (2)
Etude psychosociologique Identification des points forts et des points faibles (3)
La conception de la performance au BO est très différente entre le corps médical productivité rentabilité, efficience, …
le corps infirmier qualité des soins
• Respect de la programmation +++
• Qualité de vie au bloc opératoire (climat social)
• Identifier un coordonnateur de bloc opératoire
• Renforcer sa formation des cadres de BO au
management des équipes et des projets et lui
fournir un soutien institutionnel fort
• Continuer à développer les conseils de bloc
• Formaliser les procédures, uniformiser les pratiques
Propositions d’amélioration
• Définir clairement les rôles et les taches de chacun pour éviter les glissements de fonctions • Implication forte des directions des ressources humaines dans le suivi et la réévaluation des carrières du personnel du bloc opératoire • A côté de cadres ayant des fonctions administratives conserver des cadres de soins proches du terrain • Développer le dialogue, la communication, la reconnaissance et la considération pour le travail fourni
Démarche d’organisation du BO
Chemins cliniques
Protocolisation / référentiels
EI: erreur médicamenteuse
Mise en place de la CL
2002 1999 1998 1997 1994 1992
Audit
SFAR
CLIN
SFAR
CLIN
Temps
2006
Antibiotique recommandé pour la chirurgie concernée
Fiche récapitulative: ü Nom du patient ü Intitulé d’intervention ü Date d’intervention ü Antibiotique recommandé ü Modalités pratiques (posologie, timing, rythme, durée)
ü Alternative en cas d’allergie
Kits d’antibioprophylaxie
Audit Audit Audit
EI (erreurs médicamenteuses) EVENEMENTS INDESIRABLES ANESTHESIE : 1. ERREUR PRODUIT / DOSE 2. TOXICITE AUX AL 3. CHOC ANAPHYLACTIQUE 4. ARRET CARDIAQUE 5. DYSFONCTIONNEMENT MATERIEL 6. INHALATION 7. INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE 8. CHUTE 9. DECES 10. AUTRES (TEXTE LIBRE) 11. AUCUN EVENEMENT INDESIRABLE
EVENEMENTS INDESIRABLES SSPI : 1. ERREUR PRODUIT / DOSE 2. TOXICITE AUX AL 3. CHOC ANAPHYLACTIQUE 4. ARRET CARDIAQUE 5. DYSFONCTIONNEMENT MATERIEL 6. INHALATION 7. DEPRESSION RESPIRATOIRE 8. NAUSEES / VOMISSEMENTS 9. REPRISE BLOC 10. SEJOUR PROLONGE EN SSPI 11. SORTIE DE SSPI AVEC EVA > 3 12. CHUTE 13. DECES 14. AUTRES (TEXTE LIBRE) 15. AUCUN EVENEMENT INDESIRABLE
EI MEDICAMENTEUX EN PER ANESTHESIE
EI NON MEDICAMENTEUX EN PER ANESTHESIE
EI MEDICAMENTEUX EN SSPI
I NON MEDICAMENTEUX
EN SSPI
Requête 4fois / an
Nombre d’EI en peranesthésie
Nombre d’EI en SSPI
% d’événements renseignés par items Et selon le type d’anesthésie Diffusion large Anonymisation des données Alerte immédiate pour EI graves Méthode ALARM
Adhésion et développement de la CL
Février 2009
Outil informatique: diffusion
benchmarking entre les équipes
Implication des acteurs (CME)
Information/formation (jeux de rôle)
Audit de pratiques
Audit de pratiques Questionnaire/grille observation/entretiens 45 personnes (IDE, IADE, chirurgiens, AR) Difficulté du partage de l’information par voie orale (théâtralisation) Temps de pause avant incision Coordonnateur bien identifié mais … Faible impact de la formation/information Vécu comme amélioration de la sécurité au BO
Observation renseignement Check-List au Bloc Opératoire Modèle CFAR modifié CHU de
Nice & HAS (2/3)
Étape 1 : Étape 2 : Étape 3 : Avant induction
anesth. Avant intervention
chirurgicale Après
intervention chirurgicale
ü Les professionnels qui assurent le rôle de coordonnateur sont : (celui qui pose les questions)
IBO circulant 20,00% 100,00% 100,00% IADE 85,00% 0,00% 0,00% Chirurgien 0,00% 0,00% 0,00% MAR 0,00% 0,00% 0,00% Autre 0,00% 0,00% 0,00%
ü Les vérifications sont réalisées à haute voix 95,00% 95,00% 100,00%
ü Il y a du silence dans la salle 95,00% 100,00% 100,00% ü L'écoute des intervenants est optimale 95,00% 95,00% 95,00% ü Toutes les questions sont posées 95,00% 95,00% 50,00% ü Tous les items ont été cochés 95,00% 100,00% 100,00% ü Les items ont été cochés en temps réel 0,00% 0,00% 0,00%
Culture sécurité au bloc opératoire High 5s OMS-HAS Prévention erreurs procédure et site • CL préopératoire qui suit le patient tout au long de son parcours en chirurgie et remplie par tous les intervenants • Marquage du site opératoire • Temps de pause avant incision Cartographie des risques au BO
Démarche analyse/gestion des risques Structurante pour organisation d’un service Structurante pour les soins aux patients Favorise le dialogue entre les spécialités et les professionnels Projets « supra groupes » Permet d’aller plus loin que la démarche de certification des établissements, …