La dialyse pour

« les nuls » (1)

Dr Thierry GauthierDr Thierry Gauthier

Janvier 2001Janvier 2001

Rappel: fonctions du rein

ÉpurationÉpuration Contrôle des électrolytesContrôle des électrolytes Équilibre acido-basiqueÉquilibre acido-basique Contrôle de la volémieContrôle de la volémie Contrôle de la TAContrôle de la TA Fonctions endocrinesFonctions endocrines

1. Fonction d’épuration:

DDéchets du métabolismeéchets du métabolisme:: L’uréeL’urée représente la grande majorité des représente la grande majorité des

solutés épurés = solutés épurés = marqueurs des molécules de marqueurs des molécules de pte taillepte taille

Peu de toxines ont un rôle parfaitement Peu de toxines ont un rôle parfaitement élucidé (élucidé (2-microglobuline)2-microglobuline)

Rôle des molécules de taille moyenne ?Rôle des molécules de taille moyenne ?

MMédicamentsédicaments

2. Contrôle des électrolytes:

SodiumSodium PotassiumPotassium CalciumCalcium PhosphorePhosphore MagnésiumMagnésium ChloreChlore EEn adaptant les pertes aux apports.n adaptant les pertes aux apports.

3. Équilibre acido-basique:

Corriger l’acidose métabolique résultant Corriger l’acidose métabolique résultant de l’accumulation d’acides organiquesde l’accumulation d’acides organiques:: Production journalière de 1 mEq de Production journalière de 1 mEq de

H+/kg/j d’acides non volatiles (sulfates, H+/kg/j d’acides non volatiles (sulfates, phosphates…)phosphates…)

Régénération des bicarbonates utilisés Régénération des bicarbonates utilisés pour tamponner les acides.pour tamponner les acides.

4. Contrôle de la volémie:

AjusteAjustement dement de la diurèse aux apports et la diurèse aux apports et aux pertes extra-rénalesaux pertes extra-rénales ADHADH Rétention hydro-sodéeRétention hydro-sodée

5. Contrôle de la TA

Par le contrôle de la volémiePar le contrôle de la volémie Par Par le système rénine - AT – aldostéronele système rénine - AT – aldostérone

Reprise du NaReprise du Na VasoconstrictionVasoconstriction Modulation de la soifModulation de la soif

6. Fonctions endocrines:

Production d’érythropoïétine.Production d’érythropoïétine. Activation de la vitamine D par Activation de la vitamine D par

hydroxylation.hydroxylation. Production de rénine.Production de rénine. Catabolisme de différenteCatabolisme de différentess hormones hormones

notamment l’insuline.notamment l’insuline.

Options pour le traitement de l’IRC

L’L’hhémodialyseémodialyse La dialyse péritonéaleLa dialyse péritonéale LLa transplantation rénalea transplantation rénale L’L’abstention thérapeutiqueabstention thérapeutique

Ce que la dialyse fait bien:

Elimination de petites molécules Elimination de petites molécules hydrosolubleshydrosolubles Urée (60 Daltons) = marqueursUrée (60 Daltons) = marqueurs

Correction de l’acidoseCorrection de l’acidose Correction de la volémieCorrection de la volémie

Ce que la dialyse fait incomplétement:

Elimination du phosphateElimination du phosphate Limiter les produits laitiersLimiter les produits laitiers Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca,

Al(OH)Al(OH)33

Elimination du potassiumElimination du potassium Limiter les fruitsLimiter les fruits Chélateurs: sorbistérit de calciumChélateurs: sorbistérit de calcium

Ce que la dialyse fait incomplétement:

Elimination de la Elimination de la 2-microglobuline2-microglobuline HémodiafiltrationHémodiafiltration Dialyse quotidienneDialyse quotidienne

Correction de l’HTACorrection de l’HTA Régime limité en selRégime limité en sel Soustraction volémiqueSoustraction volémique AntihypertenseurAntihypertenseur

Ce que la dialyse ne fait pas:

Production d’EPOProduction d’EPO Injection s.c. ou i.v.Injection s.c. ou i.v.

Hydroxylation de la vitamine DHydroxylation de la vitamine D Supplément p.o. ou i.v. de calcitriolSupplément p.o. ou i.v. de calcitriol

Catabolisme des hormones peptidiquesCatabolisme des hormones peptidiques Insuline, prolactine…Insuline, prolactine…

Indication à débuter la dialyse:

Ne pas attendre que le patient soit en Ne pas attendre que le patient soit en mauvais état général ou urémique.mauvais état général ou urémique.

Clairance de la créatinine 10 - 15 ml/min.Clairance de la créatinine 10 - 15 ml/min. Début souvent plus tôt chez les Début souvent plus tôt chez les

diabétiquesdiabétiques

Indications à débuter la dialyse en urgence:

PéricarditePéricardite Surcharge volémique (OAP)Surcharge volémique (OAP) Hyperkaliémie non contrôlableHyperkaliémie non contrôlable Acidose métabolique sévère (pH < 7.1)Acidose métabolique sévère (pH < 7.1)

Conditions pour l’hémodialyse:

Accès vasculaireAccès vasculaire Circuit sanguin extra-corporelCircuit sanguin extra-corporel FiltreFiltre Pompes et capteurs de pressionPompes et capteurs de pression Eau ultra-pureEau ultra-pure Bain de dialyseBain de dialyse

Accès vasculaire:

Cathéter provisoireCathéter provisoire Cathéter permanentCathéter permanent Fistule artério-veineuseFistule artério-veineuse Fistule prothétiqueFistule prothétique

Accès vasculaire provisoire:

Voie jugulaire de préférenceVoie jugulaire de préférence Voie sous-clavière si la voie jugulaire Voie sous-clavière si la voie jugulaire

n’est pas possible.n’est pas possible. Risque de sténose sous-clavièreRisque de sténose sous-clavière

Voie fémorale si troubles de la craseVoie fémorale si troubles de la crase Risque élevé de thromboseRisque élevé de thrombose Risque élevé d’infectionRisque élevé d’infection Cathéter siliconé si usage > 3-4 joursCathéter siliconé si usage > 3-4 jours

Cathéter permanent:

Insertion jugulaire ou sous-clavièreInsertion jugulaire ou sous-clavière Trajet sous cutané (tunnel) réduit le Trajet sous cutané (tunnel) réduit le

risque d’infection.risque d’infection. Perméabilité à long terme similaire à Perméabilité à long terme similaire à

celle d’une fistule prothétique.celle d’une fistule prothétique. Possibilité d’implanter un dispositif sous-Possibilité d’implanter un dispositif sous-

cutané (Dialock)cutané (Dialock)

Cathéter permanent: Dual Cath

Cathéter permanent: Dual Cath

Cathéter permanent: hématome

Cathéter permanent: Dialock

Cathéter permanent: Dialock

Fistule artério-veineuse:

Anastomose radio-céphalique Anastomose radio-céphalique (Cimino-Brescia)(Cimino-Brescia) La meilleure perméabilité à long termeLa meilleure perméabilité à long terme La meilleure tolérance La meilleure tolérance

hémodynamiquehémodynamiqueParfois phénomène de vol dans la Parfois phénomène de vol dans la

mainmain

Fistule radio-céphalique:

Fistuleprothétique:

Longévité des accès vasculaires:

Le dialyseur (filtre):

Membrane semi-perméableMembrane semi-perméable BiocompatibleBiocompatible Surface d’échange 1.6 – 1.8 mSurface d’échange 1.6 – 1.8 m22

Débit sanguin 300 – 500 ml/minDébit sanguin 300 – 500 ml/min Dialysat à contre-sens 500 - 800 ml/minDialysat à contre-sens 500 - 800 ml/min

Le filtre:

Principes de base:

Le sang et le liquide de dialyse sont Le sang et le liquide de dialyse sont séparés par une membrane semi-séparés par une membrane semi-perméableperméable

Les solutés diffusent selon leur gradient Les solutés diffusent selon leur gradient de concentrationde concentration

Sang et liquide de dialyse circulent à Sang et liquide de dialyse circulent à contre courantcontre courant

Schéma:

Propriétés de la membrane:

L’eau diffuse librementL’eau diffuse librement Les éléments figurés et les protéines Les éléments figurés et les protéines

(albumine, Ig…) ne traversent pas la (albumine, Ig…) ne traversent pas la membranemembrane

Les électrolytes, les acides aminés, les Les électrolytes, les acides aminés, les vitamines hydrosolubles traversent la vitamines hydrosolubles traversent la membrane.membrane.

Régles d’élimination des solutés

Plus les molécules sont petites plus elles Plus les molécules sont petites plus elles diffusent rapidement:diffusent rapidement: Urée (60 D) > créatinine (113 D) Urée (60 D) > créatinine (113 D)

> B12 (1.35 kD) > > B12 (1.35 kD) > 2-M (11.8 kD)2-M (11.8 kD) Seule la fraction libre des molécules fixées aux Seule la fraction libre des molécules fixées aux

protéines est éliminée (médicaments)protéines est éliminée (médicaments) Molécules hydrosolubles mieux éliminéesMolécules hydrosolubles mieux éliminées Plus le volume de distribution est grand moins Plus le volume de distribution est grand moins

la dialyse est efficace (OH)la dialyse est efficace (OH)

Paramètres conditionnant l’efficacité de la dialyse Durée de la séance (3-4h)Durée de la séance (3-4h) Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min)Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min) Surface du filtre (1.6-2.0 mSurface du filtre (1.6-2.0 m22)) Débit du dialysat (5-800 ml/min)Débit du dialysat (5-800 ml/min) Composition du filtre (PAN, Composition du filtre (PAN,

polysulfone…)polysulfone…)

Correction du K et du PO4:

Suivent leur gradient de concentration:Suivent leur gradient de concentration: Bain à 2.0, 3.0 ou 4.0 mmol/l de K selon Bain à 2.0, 3.0 ou 4.0 mmol/l de K selon

la kaliémie du patient.la kaliémie du patient. Le bain ne contient pas de phosphateLe bain ne contient pas de phosphate

Correction de la volémie:

Détermination du « poids sec »Détermination du « poids sec » Recommandations sur les apportsRecommandations sur les apports Soustraction volémique par Soustraction volémique par

ultrafiltrationultrafiltration Pression transmembranairePression transmembranaire Caractéristiques de la membraneCaractéristiques de la membrane

Correction de l’acidose:

Les acides organiques sont éliminés par Les acides organiques sont éliminés par la dialysela dialyse

Le bain de dialyse contient un excès de Le bain de dialyse contient un excès de bicarbonate (35-40 mmol/l)bicarbonate (35-40 mmol/l)

Survie en hémodialyse:

Très variable d’un pays à l’autreTrès variable d’un pays à l’autre En France 7.3 % de décès / anEn France 7.3 % de décès / an Aux USA 23% de décès / anAux USA 23% de décès / an

Risque relatif de décès (patients entre 45 Risque relatif de décès (patients entre 45 et 54 ans non diabétique) 5-10 xet 54 ans non diabétique) 5-10 x

RR de décès dans les 12 mois = 25.9 (tous RR de décès dans les 12 mois = 25.9 (tous âges confondus)âges confondus)