IFPEK Rennes

Institut de Formation en Ergothérapie

En vue de l’obtention du diplôme d’État d’ergothérapeute

UE 5.04.S6 – Initiation à la démarche de recherche

Clémence LESIEUR

2016-2017

La démence chez la personne

âgée :

La contention physique, une fatalité ?

IFPEK Rennes

Institut de Formation en Ergothérapie

En vue de l’obtention du diplôme d’État d’ergothérapeute

UE 5.04.S6 – Initiation à la démarche de recherche

Sous la direction de Monsieur Thomas HÉRAUVILLE

Clémence LESIEUR

2016-2017

La démence chez la personne

âgée :

La contention physique, une fatalité ?

Je tiens à remercier,

Monsieur Hérauville, mon directeur de mémoire, pour m’avoir conseillée et

guidée tout au long de l’élaboration de ce travail de recherche.

Tous les professionnels m’ayant accordé du temps afin de participer à mes

entretiens.

Ma famille, et plus particulièrement mes parents, pour m’avoir soutenue

pendant ces trois années de formation, et pouvoir m’avoir conseillée au cours

de ce travail.

Mes collègues de promotion, avec qui j’ai passé trois années fabuleuses.

Résumé

Abstract

Les troubles comportementaux des personnes âgées atteintes de démence dans les lieux de

vie sont de véritables défis pour les équipes soignantes : suite à une prescription médicale, la

contention physique peut parfois être envisagée. Cependant, différentes études montrent que

la contention physique n’est pas sans conséquence : elle n’est à utiliser qu’en dernier

recours. Comment le travail d’équipe et l’implication de chaque soignant peuvent-ils

favoriser la recherche d’alternatives ? Et comment l’ergothérapeute, en raison de ses

compétences, peut-il intervenir au sein de celle-ci ?

Une étude qualitative a été réalisée par le biais d’entretiens semi-directifs, effectués dans

différentes structures, auprès d’infirmiers et d’ergothérapeutes. Il a été mis en évidence que

la réflexion menée autour de la contention était sensiblement différente entre les deux corps

de métier. La sensibilisation des professionnels sur les contentions semble également avoir

un impact important sur la prévalence de celle-ci dans les structures.

Mots-clés : personne âgée – démence – contention – interdisciplinarité – ergothérapie

Behavioural problems of elderly people with dementia in retirement home can be a real

challenge for a care team: physical restraint is, sometimes, considered, but must require a

medical prescription.

However, different studies explain that physical restraint has some consequences: It can be

only used as a last resort. How can teamwork and involvement of every caregiver encourage

an alternative approach? And how can the occupational therapist, with his skills, have an

impact on this subject?

Qualitative research using semi directive interviews was carried out in different institution

with occupational therapists and nurses. It brought to light that approaches between

occupational therapists and nurses were different. Professionals’ awareness may have a

significant impact on prevalence of physical restraint in institutions.

Key words: elderly people – dementia – physical restraint – interdisciplinary work –

occupational therapist

Sommaire

INTRODUCTION …………………………………………………………………….……………...1

PARTIE 1 : PROBLÉMATIQUE …………………………………………………………………...2

PARTIE 2 : CADRE THÉORIQUE……………………………………………….…………......….9

1. LA DEMENCE…………………………………………………………………………………...9

2. LA CONTENTION PHYSIQUE………..………………………………………………………….14

3. UN TRAVAIL D’EQUIPE NECESSAIRE A LA REFLEXION AUTOUR DE LA CONTENTION…...…….20

PARTIE 3 : RECUEIL DE DONNÉES ….……………………………….………………………...25

1. METHODOLOGIE……………………….…………………………….………………………...25

2. ANALYSE DE RESULTATS………………………………………....…………………………...27

PARTIE 4 : DISCUSSION…………………………......……………………………………………35

1. SYNTHESE DE LA RECHERCHE………………………………………………………………....35

2. RETOUR SUR LES HYPOTHESES……………………………………........……………………..38

3. LES LIMITES DE CE TRAVAIL DE RECHERCHE………………………………………………….40

4. LES PERSPECTIVES PROFESSIONNELLES……………………………………………………….40

CONCLUSION………………………………………………………………………………………42

BIBLIOGRAPHIE……………………...……………………………………………………………43

TABLE DES ANNEXES

Table des Abréviations

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

AP-HP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNRTL : Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales

CREPA : Centre de Recherche Economique Pure et Appliquée

DCL : Démence à Corps de Lewy

DTA : Démence de type Alzheimer

DV : Démence vasculaire

EHPAD : Établissement d’Hébergement pour Personnes Agée Dépendantes

GIR : Groupe Iso-Ressource

IFCS : Institut de Formation des Cadres de Santé

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PACTE : Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe

PASA : Pôle d’Activités et de Soins Adaptés

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

TECFA : Technologies de Formation et Apprentissage

UHR : Unité d’Hébergement Renforcé

USLD : Unité de Soin de Longue Durée

1

Introduction

Face aux troubles du comportement de certaines personnes âgées atteintes de démence, un

choix cornélien se pose pour les soignants : accepter le risque que la personne se blesse, en chutant par

exemple, ou au contraire, l’éviter à tout prix et contenir cette personne au fauteuil ou au lit ?

Dans les lieux de vie accueillant des personnes âgées, la question de la mise en place d’une

contention physique est souvent récurrente. En effet, les soignants se trouvent régulièrement

désemparés pour prendre en charge les troubles comportementaux et limiter les prises de risque des

personnes atteintes de démence. L’utilisation d’une contention physique peut alors sembler être la

solution idéale. En effet, cette pratique, en raison de sa facilité de mise en place et de son efficacité

présumée, paraît alors être la réponse aux difficultés rencontrées par l’équipe. Mais de nombreux

auteurs, ainsi que l’ANAES, se sont intéressés à cette pratique de la contention physique, et ont mis en

évidence que le recours à celle-ci était loin d’être anodin en raison des risques qu’elle pouvait

entrainer. L’utilisation de ce type de matériel nécessite donc précaution et vigilance tout au long de sa

mise en place, et ne doit être effectué qu’en dernier recours, lorsque toutes les alternatives essayées

ont échoué. En effet, cette recherche d’alternatives est essentielle, et nécessite l’implication de

l’ensemble du personnel et doit s’effectuer en interprofessionnalité.

Cette thématique concernant mon travail de recherche m’est apparue lors de mon stage en

EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes). En effet, je me suis

rendue compte que la question de la contention physique revenait régulièrement lors des réunions en

équipe pouvant même créer des conflits entre les professionnels. J’en avais alors longuement discuté

avec l’ergothérapeute qui était très sensibilisée à cette question. Elle m’a ainsi amenée à prendre

progressivement conscience de la complexité de cette pratique et, par conséquent, à approfondir ma

réflexion sur ce sujet. Les recherches théoriques et sur le terrain, effectuées dans le cadre de ce

mémoire, m’ont permis de poursuivre cette démarche réflexive sur le thème de la contention physique,

et surtout, de cerner le rôle que l’ergothérapeute pouvait avoir dans cette pratique.

Je commencerai par développer mon cheminement pour faire émerger ma question de

recherche ainsi que mes hypothèses ; ensuite, j’aborderai une partie théorique dans laquelle je définirai

les notions clés de ma thématique en m’appuyant sur les publications de différents auteurs ou

organismes. Par la suite, afin d’étayer mes recherches, le recueil de données complémentaires effectué

sur le terrain, par le biais d’entretiens auprès de professionnels, sera présenté puis analysé. Enfin, je

confronterai la théorie à la pratique afin, d’une part, de vérifier mes hypothèses, et d’autre part, de

faire émerger mes perspectives professionnelles.

2

Partie 1 : Problématique

Lors de mon stage en EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées

Dépendantes), j’ai remarqué qu’un certain nombre de résidents étaient maintenus par une contention

au fauteuil (la plupart du temps une ceinture pelvienne ou une ceinture quatre points) ou au lit

(barrières). Ne connaissant pas les résidents, ni leurs problématiques et n’ayant pas reçu

d’informations particulières concernant les contentions physiques au cours de ma formation, cette

pratique ne m’a, dans un premier temps, pas particulièrement interpellée.

Mais au fil des semaines, je me suis rendue compte que l’équipe soignante était régulièrement

confrontée à des difficultés avec des résidents contenus au fauteuil ou au lit. Ces problématiques

pouvaient être d’ordre comportemental (agressivité, agitation, etc.) ou même d’ordre physique (perte

de l’élan vital, apparition d’escarres, etc.). La question des risques liés à la mise en place d’une

contention physique s’est alors imposée en moi. Une situation a particulièrement suscité mon intérêt

en raison des difficultés et des questions qu’elle posait à l’équipe soignante.

Mme L. âgée de 87 ans possède un groupe iso-ressource (GIR) de niveau 2 et présente des

troubles cognitifs importants en lien avec une démence de type Alzheimer ainsi que des difficultés

dans les déplacements.

Après une fracture du radius gauche suite à une chute en janvier 2014, l’utilisation d’une

contention au fauteuil a été préconisée par l’équipe soignante et prescrite par son médecin traitant car

Mme L ne pouvait plus utiliser son aide à la marche (canne) mais elle essayait malgré tout de se lever.

Elle se mettait ainsi dans des situations à risque.

Depuis, la pose de cette contention a été régulièrement renouvelée car Mme L. continuait de

chuter ce qui lui provoquait des hématomes, des plaies et des douleurs. En effet, 17 chutes ont eu lieu

en moins d’un an, dont la majorité ont eu lieu au cours de la marche à des horaires très variés. A cette

période, les bénéfices apportés par cette contention étaient donc plus importants que les risques qui en

découlaient.

De plus, un changement de traitement à base de somnifères a augmenté sa fatigabilité à la

marche et diminué ses capacités attentionnelles, de vigilance et d’équilibre : les risques de chutes

étaient donc accentués par ce traitement. La décision a donc été prise, en accord avec son médecin

traitant, de renouveler la prescription de la contention après avoir réalisé une évaluation bénéfice/

risque afin de déterminer si la contention au fauteuil était nécessaire.

Depuis la première pose de contention, Mme L. a eu un comportement défensif face à celle-ci,

elle s’opposait aux soins ainsi qu’au coucher. De plus, elle se mettait en danger en essayant de se lever

malgré la contention. En effet, Mme L. est une personne qui avait besoin de déambuler afin d’apaiser

ses angoisses. Bien que cette déambulation soit la cause d’un risque important de chute, la contenir au

fauteuil faisait ressortir son anxiété et naitre chez elle un comportement défensif.

3

Ainsi, en Octobre 2015, en raison des comportements défensifs envers les soignants et de son

agitation qui en découlait, ses mises en danger avaient augmenté de manière significative (des

soignantes l’avaient retrouvée debout avec le fauteuil roulant sur le dos) et une réévaluation des

bénéfices/ risques avait dû être réalisée. Suite à laquelle il est apparu que les risques liés à cette

contention étaient devenus plus importants que ses bénéfices. En effet, l’agitation qui apparaissait chez

Madame L. dès la mise en place de la contention l’amenait à avoir des comportements à risque

pouvant entrainer une chute, ainsi que des traumatismes (contusions, hématomes, etc.).

L’infirmière, les aides soignants et l’ergothérapeute, présents aux transmissions, ont alors

longuement réfléchi à ce qu’il était possible de faire afin de remédier à ces comportements. Ils avaient

conscience que la contenir toute la journée au fauteuil n’était plus envisageable en raison de ses

réactions. L’ergothérapeute s’est alors renseignée auprès des soignants afin de savoir à quel moment

de la journée l’agitation de Mme L. avait lieu. Ses mises en danger apparaissant majoritairement en fin

d’après midi, l’ergothérapeute a cherché à savoir s’il était possible de retirer la contention en amont de

ces heures « critiques » afin que de permettre à Mme L. de déambuler. Un compromis a alors été

essayé : la contention était retirée à certains moments de la journée lorsque des soignants étaient

présents pour surveiller Mme L. afin qu’elle puisse déambuler et réduire ainsi son agitation. Ce retrait

partiel de la contention, préconisé par l’équipe soignante puis prescrit par son médecin traitant, avait

été décidé sous réserve d’une surveillance soutenue d’au moins un soignant. Une ceinture pelvienne

pouvait être remise lors de l’apparition de signes d’agitation ou de fatigue intense pouvant altérer son

déplacement, mais également lorsque les soignants ne pouvaient pas la surveiller.

Face à cette situation j’ai pu constater que l’ergothérapeute pouvait être d’une grande aide au

sein d’une équipe dans une structure telle qu’un EHPAD. En effet, l’ergothérapeute a permis de faire

le médiateur entre les besoins de la résidente et les contraintes de l’équipe. Pour cela, celui-ci a évalué

le fonctionnement et le comportement de Mme L. afin de déterminer la manière de remédier à ses

comportements défensifs et ses prises de risque.

De cette situation s’est dégagée une question de départ :

Quel rôle joue l’ergothérapeute dans la mise en place d’une contention physique chez les personnes

âgées ?

Selon l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), la décision de

mettre en place une contention physique chez une personne âgée est motivée par généralement trois

facteurs : le risque de chute, les risques liés à l’agitation et à la confusion, et enfin les risques liés à la

déambulation excessive. En effet, certaines personnes âgées atteintes de démence sont désorientées,

anxieuses, et n’ont plus conscience de leurs incapacités ou de leur fatigabilité plus importante. Elles

peuvent alors se mettre dans des situations dangereuses sans même s’en rendre compte : déambuler sur

de longues durées sans faire de pause, se lever de leur fauteuil roulant ou de leur lit alors que

l’équilibre debout est faible, etc. Ces prises de risque peuvent entrainer des chutes chez ces patients et

cela peut avoir des conséquences importantes telles qu’une fracture ou un traumatisme psychologique.

Les soignants se trouvent donc souvent démunis face à ces patients. Ainsi, la volonté première de

l’équipe à la mise en place d’une contention physique chez ce profil de personne est d’assurer la

sécurité de celle-ci. Mais contenir une personne au fauteuil ou au lit permet-il réellement de limiter les

risques liés aux chutes ou à ses troubles du comportement ? En effet, comme l’illustre la situation de

4

départ, la mise en place de la contention peut, en plus des répercussions aux niveau fonctionnel, de sa

participation sociale et de son autonomie dans ses activités de vie quotidienne, au contraire, accentuer

ces troubles du comportement et augmenter ainsi cette prise de risque.

Il est donc nécessaire de se demander si contenir une personne âgée vulnérable n’engendrerait

pas d’autres complications. L’ANAES, lors de son « évaluation des pratiques professionnelles », a

répertorié un certain nombre de risques physiques et psychologiques que pouvaient entrainer

l’utilisation de la contention physique chez une personne âgée :

Une atrophie musculaire et une fragilisation osseuse

Des complications cutanées

Une perte de mobilité et de fonctionnalité entrainant une augmentation de la dépendance

Des troubles vésicaux et intestinaux

Des sentiments de mise à l’écart, de déshumanisation, d’emprisonnement qui, associés à une perte

de la dignité, favorisent la résignation et le repli sur soi

Une perte d’appétit

Une augmentation de l’agitation, etc…

Ainsi, des risques non négligeables existent à la mise en place d’une contention physique chez

une personne. Comme j’ai pu le constater lors de mon stage, c’est à partir de la prise de conscience de

ces risques que j’ai commencé à me questionner sur ce type de pratique. En effet, sans aucune

connaissance des effets néfastes de la contention, pourquoi un soignant remettrait en question cette

pratique ? Selon Agnès MAILLARD dans « La contention physique, un soin de dernier recours », la

formation des équipes soignantes est indispensable pour faire évoluer les pratiques : « La formation

des équipes soignantes sur la bientraitance, sur les dangers de la contention, sur l’usage approprié

des matériels (…) mais aussi sur les outils d’évaluation des besoins de la personnes âgée semble être

un socle indispensable à toute politique institutionnelle ayant pour objectif de réduire ce type de

pratique ». De plus, comme l’a démontré l’ANAES dans l’ « Evaluation des Pratiques

Professionnelles dans les Etablissements de Santé – Limiter les risques de la contention physique de la

personne âgée » publiée en 2000, une simple formation des équipes soignantes aux risques liés à la

contention physique suffirait à diminuer sensiblement le taux de cette pratique au sein des structures.

Lors de son Audit Clinique Ciblé sur la diminution de la contention physique de la personne âgée, la

HAS a montré que le simple fait de demander aux équipes de s’auto évaluer avait permis une

diminution de mauvaises pratiques relatives à la contention.

La mise en place d’une contention physique n’est donc pas un acte anodin et informer les

soignants des ces risques semblent donc être indispensable. Mais une simple sensibilisation est-elle

réellement suffisante pour limiter l’utilisation des contentions physiques dans les structures ?

Dans son « Evaluation des pratiques professionnelles dans les Etablissements de Santé »,

l’ANAES précise que la décision de la contention « ne peut être prise qu’après une évaluation des

risques de chute, de déambulation excessive ou d’agitation souvent dus à des états démentiels, des

pathologies cérébrales, tumorales ou vasculaires. ». Elle recommande une analyse approfondie des

causes de la chute, peut être existe t-il une raison médicale à celle ci ? Cela permettrait d’y remédier

rapidement.

5

Dans certaines situations, la mise en place d’une contention physique est envisagée. Mais

celle-ci est-elle la seule solution face à ces comportements ? N’est elle pas parfois synonyme de

facilité pour les soignants ? Et comment peuvent-ils anticiper les conséquences d’une contention chez

une personne ? Selon l’ANAES, il est indispensable que les facteurs de vulnérabilité de la personne

soient étudiés car ils peuvent être un indicateur des complications que pourraient engendrer une

contention physique. Ainsi, une évaluation des bénéfices et des risques de la contention doit donc être

réalisée par le soignant avant de mettre en place celle-ci.

De plus, l’ANAES recommande que les équipes suivent un protocole strict lors de la mise en

place d’une contention physique afin d’en limiter les dangers :

Prescription médicale motivée

Information du patient et de ses proches

Surveillance

Evaluation fréquente de la sécurité du patient et de l’efficacité de cette mesure.

Cette instance recommande également que la prescription d’une contention soit réévaluée

quotidiennement. Mais cela est-il réellement respecté dans les structures ? En effet, les différentes

pratiques ou encore une charge de travail trop importante peuvent être des causes à la non application

de cette réévaluation quotidienne. Ainsi certains patients ou résidents peuvent garder une contention

physique pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines alors que celle-ci ne semble plus

nécessaire ou adaptée.

La question de l’éthique se pose donc en raison de la privation de liberté qui y est associée. Où

se trouve la frontière avec la maltraitance ? Le Conseil de l’Europe, lors de la commission « Violence

au sein de la Famille » de 1987, a définit le terme de « maltraitance » comme une violence se

caractérisant « par tout acte ou omission commis par une personne s’il porte atteinte à la vie, à

l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne, ou compromet gravement le

développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière ».

En quoi un soignant, par son seul titre de soignant, est-il en droit d’empêcher une personne de

se déplacer comme elle le souhaite ? Certes si le patient chute régulièrement il met sa santé en danger,

mais un individu ne devrait-il pas être décisionnaire de son propre corps ? Selon Liliane POITRINE

dans le « Guide de bientraitance en EHPAD », il faut « considérer la personne âgée comme un sujet

libre, capable de faire ses propres choix et d’être acteur de sa propre histoire ». Mais lorsque la

démence entre en jeu, comment trouver l’équilibre entre la liberté du patient et sa sécurité ?

Selon les recommandations de l’ANAES, la mise en place d’une contention physique

nécessite l’information aux proches et à la personne elle-même. Il est donc nécessaire, afin d’obtenir

leur adhésion, de leurs expliquer les raisons poussant l’équipe à contenir la personne au fauteuil ou lit,

mais également la manière dont celle-ci est mise en place.

L’équipe soignante est-elle le seul décisionnaire lors de la mise en place de cette contention ?

Le patient a-t-il son mot à dire ? Le refus du patient à sa mise en place doit-il être pris en compte alors

que des symptômes démentiels peuvent altérer son jugement ?

La question de la famille se pose également : Quelle est sa place dans cette prise de décision ?

Doit elle être consultée ou alors seulement informée ? De plus, que faire si les proches du patient

s’opposent à cette contention ? Selon l’Article L311-3 du Code de l’action sociale et des familles :

« L'exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des

6

établissements et services sociaux et médico-sociaux. Dans le respect des dispositions législatives et

réglementaires en vigueur, lui sont assurés : (…) Une prise en charge et un accompagnement

individualisé de qualité favorisant son développement, son autonomie et son insertion, adaptés à son

âge et à ses besoins, respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché

lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. A défaut, le

consentement de son représentant légal doit être recherché » Ainsi, l’équipe soignante est dans

l’obligation de recueillir l’accord du représentant légal de la personne dans le cas où elle est jugée

inapte à fournir un consentement.

Ainsi, beaucoup de questions se posent lorsque la contention est évoquée, sa mise en place est

donc complexe, et peut engendrer des désaccords entre les soignants et le patient ainsi que ses

proches, mais également au sein même de l’équipe soignante.

Lors de la prise de décision de mettre en place une contention physique chez une personne

âgée, outre la question de l’éthique qui peut engendrer des avis divergents entre les différents

professionnels de l’équipe, l’acceptation des risques liés à la contention, ou au contraire à l’absence de

contention, peut être un poids pour les soignants.

De plus, selon Agnès MAILLARD dans « La contention physique, un soin de dernier

recours », « la privation de liberté qu’entraine la contention physique est en décalage avec le respect

de l’autonomie et la dignité de la personne âgée » cette perte d’autonomie de la personne âgée

contenue au fauteuil ou au lit a pour incidence d’augmenter la charge de travail des équipes soignantes

dont le planning se trouve déjà très chargé dans les structures telles que les EHPAD.

La mise en place d’une contention à une personne âgée ne peut être la décision d’un soignant

ou d’un médecin. En effet, cela doit donner lieu à une discussion en équipe, avec la présence de

chaque professionnel intervenant auprès du patient ou du résident. Selon Goethals et al, la décision de

mise en place d’une contention est influencée par la présence d’autres professionnels grâce à une

discussion au sein d’une équipe pluridisciplinaire. Ce travail en équipe pourrait ainsi faire émerger des

solutions alternatives à cette contention. En effet, chacun, en raison de sa profession, possède un point

de vue différent sur une situation. Lorsque des patients se mettent dans des situations dangereuses, il

semble nécessaire que l’équipe soignante réfléchisse aux raisons de tels agissements : est-il anxieux

pour une raison particulière ce qui expliquerait ses déambulations incessantes dans le service ? Se lève

t-il de son fauteuil roulant car il souhaite se rendre dans un endroit précis ?

Ainsi comprendre les causes de l’agitation d’une personne âgée atteinte de démence pourrait

permettre d’envisager des interventions alternatives à la contention physique. En effet, le matériel,

l’environnement architectural et/ou l’environnement humain peuvent être en cause, ainsi des

modifications dans ces différents domaines pourraient suffire à diminuer l’anxiété chez la personne

permettant ainsi d’éviter la contention.

Quel rôle l’ergothérapeute peut-il jouer dans cette réflexion ? En effet, observer l’interaction

entre le patient et son environnement et l’activité, fait partie de son champ de compétences. Cette

expertise globale qu’il peut faire du patient ne pourrait-elle pas lui permettre d’aborder différemment

certaines difficultés rencontrées avec un patient en raison de son agitation ou d’un risque de chute

élevé ? Ainsi l’ergothérapeute serait en capacité de rechercher les éventuelles raisons de tels

comportements chez un patient ou un résident, et cela permettrait d’envisager des aménagements

alternatifs à la mise en place d’une contention. Mais il me semble que l’ergothérapeute ne peut pas, et

7

ne doit pas, mener cette réflexion seul. En effet, cette recherche de solution doit impérativement se

faire en présence des professionnels en interaction avec le patient. Ainsi quel rôle l’ergothérapeute

peut-il jouer au sein de cette équipe pluridisciplinaire ? Mais pour être entendu par les autres

professionnels cela nécessite qu’il soit reconnu. Or, l’ergothérapeute souffre parfois d’une mauvaise

compréhension de son métier par les autres soignants. Ainsi, ce n’est qu’en justifiant son intervention

que l’ergothérapeute pourra réellement transmettre ses idées à l’équipe et être écouté par celle-ci. Une

bonne intégration de l’ergothérapeute au sein de l’équipe pluriprofessionnelle semble donc un

préalable nécessaire pour que l’ergothérapeute puisse amener les soignants à réfléchir à la recherche

d’alternative. En effet, cette réflexion peut parfois s’avérer difficile car la tentative d’alternatives à la

contention peut se révéler chronophage pour des équipes souvent en sous-effectif. Ainsi, comment

l’ergothérapeute peut-il allier contraintes des professionnels et besoins des patients ?

Selon A. SARAGONI et H. MALAPEL-EMPIS, dans « Regard des Ergothérapeutes sur la

contention physique », les ergothérapeutes ont un point de vue différent de celui des infirmiers : « Les

infirmières sont préoccupées par la réalisation du soin, la notion de sécurité du patient et la peur de

la chute » alors que « L’ergothérapeute est centré sur le maintien de l’autonomie et de l’indépendance

et envisage les conséquences à long terme de la contention ». En raison de leur formation, les

ergothérapeutes possèdent un large panel de connaissance concernant les aides techniques, les

adaptations de l’environnement, mais également concernant l’analyse de l’activité, ce qui leur permet

d’ « identifier des moyens garantissant la sécurité des personnes tout en favorisant une autonomie

optimale ». Car inévitablement, la contention a pour incidence de limiter l’autonomie de la personne

contenue. Or l’un des rôles premier de l’ergothérapeute n’est-il pas de maintenir ou d’améliorer

l’autonomie de ses patients dans leurs activités de vie quotidienne ? Ainsi, l’intervention de

l’ergothérapeute semble prendre tout son sens lorsque la mise en place d’une contention physique est

envisagée pour un patient ou un résident.

Mais dans certaines situations la mise en place d’une contention physique peut sembler

inévitable, lorsque les alternatives essayées se sont révélées inefficaces et que la sécurité du résident

ou des autres résidents est compromise par exemple. Ainsi, dans cette situation, quel rôle peut jouer

l’ergothérapeute ? Sa connaissance des risques liés à la mise en place d’une contention pourrait lui

permettre d’être vigilant à l’apparition de signes avant-coureurs de certaines conséquences néfastes.

De plus, son expertise dans les différents matériaux utilisés pour la contention pourrait permettre à

l’équipe de mettre en place une contention adaptée à la situation problématique de la personne et

d’assurer sa bonne utilisation.

De ces différentes recherches a émergé ma question de recherche :

Comment l’ergothérapeute peut-il intervenir au sein de l’équipe pluriprofessionnelle lorsque la

mise en place d’une contention physique est envisagée pour une personne âgée atteinte de

démence ?

8

Hypothèses :

Le problème éthique que pose la question de la contention peut être source de désaccords voire de

conflits au sein d’une équipe pluriprofessionnelle.

Une approche globale, interprofessionnelle et centrée sur le patient permet de réduire le nombre de

contentions utilisées dans une structure.

Rechercher l’adhésion du patient et de sa famille permet de limiter les risques liés à la contention.

Afin de répondre à ce questionnement, la suite de mon mémoire consistera en l’analyse des

différents termes clés de ma question de recherche. Ainsi, la notion de contention physique sera

approfondie et l’idée de la démence sera clairement définie par des apports théoriques.

Dans un deuxième temps, une enquête sera effectuée auprès des professionnels de santé

(médecins, ergothérapeutes, infirmiers, aides soignants…) travaillant auprès de ces populations et

confrontés à cette problématique de la contention physique. Cela me permettra d’avoir des retours sur

les pratiques existantes, mais également sur le vécu de ces soignants à l’utilisation de la contention

physique.

Ensuite, je m’intéresserai plus précisément à la posture que tient l’ergothérapeute au sein de

l’équipe pluriprofessionnelle face à cette problématique. Recueillir leur expérience du terrain me

permettra de prendre en compte différentes attitudes mais également les difficultés auxquelles ils sont

confrontés au sujet de la contention physique.

Enfin, je contacterai des familles de patients ayant été ou étant contenus au fauteuil ou au lit

afin d’avoir leur témoignage sur leur vécu de cette contention physique. Mais également afin de

recueillir leur point de vue concernant la collaboration entre l’équipe soignante et les proches du

patient au moment de la décision de mise en place de la contention.

9

Partie 2 : Cadre théorique

1. La Démence

1.1. Définitions

Selon le Dictionnaire Larousse, la démence est un « Affaiblissement psychique profond, acquis

et spontanément irréversible, qui se manifeste par une diminution des fonctions intellectuelles avec

troubles de la mémoire, de l'attention et du jugement, un appauvrissement des fonctions symboliques

(langage, praxies, calcul) et une perte des critères de référence logiques, éthiques et sociaux. (Une

désorientation temporo-spatiale est fréquente. La démence a pour conséquence de graves troubles du

comportement.) ».

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) précise dans son aide mémoire N°362 de 2016, que la

démence est un syndrome souvent chronique ou évolutif qui représente l’une des causes principales de

handicap et de dépendance chez les personnes âgées dans le monde. Elle souligne également que

l’altération des fonctions cognitives observées dans la démence est plus importante que la diminution

physiologique de ces fonctions liée à un vieillissement normal. De plus, malgré les troubles cognitifs

que la démence entraine, la conscience des personnes atteintes de ce syndrome ne se trouve pas

altérée, contrairement au syndrome confusionnel comme le témoignent SELLAL F. et MICHEL J-M.

1.2. Epidémiologie et prévisions

D’après l’estimation que l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

(INSERM) a publié en 2013, une augmentation de plus de 75% des cas de démence dans la population

générale est prévue entre 2010 et 2030. Cette importante augmentation s’explique en partie par

l’allongement de l’espérance de vie : en 2030, elle sera de 87,6 ans pour les femmes contre 81,5 ans

pour les hommes. L’OMS, quant à elle, évoque le nombre de 47,5 millions de personnes atteintes de

démence dans le monde, ainsi que l’apparition de 7,7 millions de nouveaux cas chaque année.

1.3. Les différents types de démence

Différents types de démence existent, elles se distinguent par leurs étiologies, leurs impacts

sur l’organisme et leurs évolutions.

Parmi les principales démences, la démence de type Alzheimer (DTA) est la forme la plus

répandue. D’après l’OMS, elle représenterait 60 à 70% des cas de démences. D’après le site « France

Alzheimer », il s’agit d’une maladie neuro-dégénérative touchant dans un premier temps les neurones

de la région de l’hippocampe, à l’origine des troubles mnésiques, puis s’étendant progressivement à

d’autres régions du cerveau, provoquant ainsi une altération des autres fonctions cognitives.

10

Selon Mackowiak, M. dans « Démences vasculaires », la deuxième cause de démence après la

maladie d’Alzheimer est la démence vasculaire (DV). En effet, elle concerne 1,6% des personnes de

plus de 65 ans et cela augmente avec l’âge. D’après « France Alzheimer », les troubles caractérisant

cette démence peuvent être provoqués par différents facteurs : des accidents vasculaires cérébraux

(AVC), par une hémorragie ou une embolie des vaisseaux du cerveau. La survenue des symptômes

peut se faire brutalement, à la suite d’un AVC important ayant des conséquences graves ; ou au

contraire progressivement dans le cas de petits AVC répétés qui vont lentement endommager le

cerveau. Ces différentes altérations peuvent ainsi entrainer : des troubles de la marche et de l’équilibre,

un syndrome parkinsonien akinétorigide, une dysarthrie, un syndrome pseusobulbaire, une exagération

des réflexes ostéo-tendineux, un signe de Babinski, un déficit moteur ou sensitif unilatéral, des

troubles urinaires, ou encore des modifications comportementales ou des troubles de l’humeur. La

présence des différents troubles et leur sévérité dépendent de la localisation ainsi que de l’étendue des

lésions vasculaires.

La démence à corps de Lewy (DCL) représente quant à elle 20% des maladies neuro-

dégénératives d’après « France Alzheimer ». Les personnes atteintes de la DCL présentent une

altération du fonctionnement intellectuel, pouvant être accompagnée de désordres moteurs. Selon

l’OMS, cette démence est due à une accumulation anormale de protéines se développant à l’intérieur

des cellules nerveuses.

La démence frontotemporale est la conséquence d’une dégénérescence des lobes frontaux du

cerveau d’après l’OMS. Selon « France Alzheimer », ces zones du cerveau sont impliquées dans le

raisonnement, les idées abstraites, la planification, mais également dans la modulation des

comportements et des émotions et de l’expression verbale. Ainsi, les symptômes caractéristiques de

cette démence sont : les troubles du comportement, des symptômes affectifs mais également des

troubles du langage.

Ainsi, de nombreuses formes de la démence existent, chacune présentant des étiologies et des

caractéristiques cliniques propres. Néanmoins, nous pouvons observer que quelque soit le type de

démence, la personne atteinte présente des troubles des fonctions cognitives et du comportement. Les

conséquences des différentes formes de démences étant donc relativement semblables, dans la suite de

ce travail de recherche, les types de démences ne seront pas dissociées.

A ce jour, aucun traitement ne s’est révélé efficace pour pallier à cette démence, la prévention

primaire par l’identification et la prise en charge des facteurs de risques reste donc aujourd’hui la plus

efficace afin diminuer le risque de survenue de troubles cognitifs d’origine vasculaire. Mais des prises

en charge non pharmacologiques peuvent également être entreprises comme le souligne M. Planton,

F-F Albucher et J. Pariente dans « Troubles cognitifs d’origine vasculaire » : « En l’absence de

thérapeutique efficace, en dehors de la prévention primaire, des efforts doivent être réalisés par les

cliniciens pour créer des éléments de médiation, adapter les lieux et l’environnement des patients ».

11

1.4. Les répercussions de la démence dans la vie quotidienne

Manckoundia P. & al ajoute dans « Marches et démences » en 2008, que le « syndrome

démentiel » peut se définir par la présence de déficits cognitifs importants chez une personne : D’une

part au niveau de la mémoire, mais également au niveau d’au moins une autre fonction cognitive

(gnosie, praxie, langage, fonctions exécutives). Ces déficits ont ainsi des répercussions au niveau des

activités de vie quotidienne.

1.4.1. Les symptômes de la démence

Le site de « France Alzheimer » définit les différents symptômes cognitifs et

comportementaux liés, entre autres, à la maladie d’Alzheimer qui est la forme de démence la plus

répandue :

Les troubles de la mémoire : Souvent le premier signe observé, ces troubles touchent en premier

lieu la mémoire épisodique, provoquant des difficultés à se souvenir d’événements relativement

récents, des épisodes de vie. Mais les autres mémoires sont également affectées dans ce type de

démence, telles que la mémoire de travail (permettant de conserver des informations pendant un

temps limité et permettant la manipulation mentale), la mémoire autobiographique (mémoire à

long terme), la mémoire sémantique (représente les connaissances générales, le bagage culturel de

la personne), et la mémoire procédurale (permet l’acquisition de procédures automatiques, cette

mémoire s’exprime dans l’activité motrice de la personne).

Les troubles du langage : La personne voit ses facultés à comprendre le langage et/ou à le parler,

diminuer. Cela a donc pour conséquence d’entrainer une détérioration partielle ou totale de la

capacité à communiquer.

Les troubles des gestes ou apraxies se traduisent par des difficultés à effectuer des gestes familiers,

que la personne a acquis au fil des années. Cette atteinte des praxies est l’un des principaux

facteurs entrainant la perte d’autonomie des personnes dans ses activités de vie quotidienne.

Les troubles de la reconnaissance, ou agnosies, sont caractérisés par une incapacité à identifier des

stimuli de l’environnement. Cette agnosie peut être visuelle (forme la plus fréquente), tactile,

olfactive ou auditive. En raison de cette non reconnaissance des éléments qui l’entourent,

l’agnosie est à l’origine de troubles du comportement chez la personne.

Les troubles des fonctions exécutives : Les fonctions exécutives sont les opérations nécessaires

pour effectuer des tâches non routinières, nouvelles ou inhabituelles. Elles permettent de

développer et de planifier un comportement dirigé vers un but. Dans la démence, ces fonctions se

trouvent altérées, ce qui provoque un impact sur l’attention, la planification, ainsi que le

raisonnement de la personne.

12

Les troubles affectifs et émotionnels : Ces troubles se traduisent par la présence :

o D’anxiété : la personne se trouve dans un état d’alerte et de tension psychologique et

somatique. Cette anxiété est généralement en lien avec un sentiment de peur ou

d’inquiétude. En effet, d’après Graff M. & al. dans « l’ergothérapie à domicile auprès des

personnes âgées souffrant de démence et leurs aidants » : « Beaucoup de personnes âgées

atteintes de démence qui perdent le contrôle de leur vie deviennent anxieuses. Un

sentiment qui peut les mener inconsciemment à se réfugier dans une autre réalité, qui

suscite délires et hallucinations».

o D’apathie : il s’agit de la perte ou de la baisse de motivation, d’intérêt. D’après Graff M.

& al., cette apathie est certainement liée au déclin des fonctions exécutives, en effet, la

personne ayant de plus en plus de mal à planifier des activités, les prises d’initiatives se

font plus rares.

o De troubles de l’humeur : tels que l’irritabilité, l’euphorie, ou encore la dépression. En

effet, comme le constate Graff M. & al, la perte d’emprise sur l’environnement qui

l’entoure ou ses difficultés à s’exprimer peuvent être à l’origine de ces troubles.

Les troubles du comportement : Les personnes peuvent présenter une certaine agressivité ou

agitation, notamment par l’utilisation de paroles et/ou de gestes violents, il s’agit généralement

d’une réaction défensive engendrée par de la peur ou un sentiment de menace. Des

comportements moteurs inadaptés peuvent également être relevés chez les personnes démentes,

tels qu’une errance, des déambulations incessantes ou la réalisation d’activités répétitives et

excessives. Une désinhibition peut être associée à ces troubles comportementaux, il s’agit de

comportements ou d’un langage inadaptés, liés à une perte des interdits. De plus, les personnes

peuvent présenter des troubles du sommeil, de l’alimentation, ainsi que des idées délirantes et des

hallucinations.

L’OMS, dans son aide mémoire N°362 de 2016 relatif à la démence, classe les symptômes liés

à la démence en trois stades :

Stade initial : Ce stade représente l’apparition insidieuse et progressive de la maladie, dans lequel

les symptômes passent encore souvent inaperçus. Dans cette phase, la personne peut avoir des

oublis répétés, ainsi qu’une désorientation temporelle et spatiale.

Stade intermédiaire : Les signes cliniques de la démence deviennent de plus en plus évidents.

Chez ces personnes, les troubles mnésiques et spatio-temporels s’accentuent, il devient alors

difficile pour elles de communiquer, leur discours est « décousu », de plus, elles rencontrent des

difficultés à effectuer leurs activités de vie quotidienne, telles que les soins d’hygiène personnelle.

Certains troubles du comportement peuvent également être notés, comme une errance, ou la

répétition de questions.

13

Dernier stade : Les personnes présentent une dépendance presque totale pour effectuer leurs

activités de vie quotidienne. De plus, elles rencontrent également des problèmes importants de

mobilisation, caractérisés par une inactivité majeure, et des difficultés à marcher. Les troubles

mnésiques (les personnes ont des difficultés à reconnaître leurs proches et leur famille) et spatio-

temporels sont accrus. De plus, lors de ce dernier stade, des changements de comportement

peuvent être observés chez ces personnes, notamment par un repli sur soi, ou une agressivité.

Ainsi, en raison de l’expression clinique de la démence sur le comportement ou les capacités

de la personne âgée, cela provoque inévitablement des répercussions dans la vie quotidienne des

personnes atteintes de celle-ci, et ce dès l’annonce du diagnostic. En effet, la personne âgée va voir ses

capacités cognitives diminuer peu à peu, les difficultés de communication avec ses proches seront

croissantes, la réalisation d’activité de la vie quotidienne deviendra difficile voire impossible et la

personne perdra en autonomie au fur et à mesure de son avancée dans la maladie. A ce déclin cognitif

pourront s’ajouter des troubles comportementaux, émotionnels et affectifs qui entraveront ses relations

avec ses proches, sa famille, les soignants, mais qui seront également à l’origine d’un mal-être

psychique.

Aux vues des différents symptômes précédemment évoqués, il a donc été mis en évidence que

la prise en charge d’une personne âgée atteinte de démence dans une structure demande un

investissement important de la part des soignants tant au niveau du temps accordé à la personne pour

ses soins journaliers en raison de la perte d’autonomie, qu’au niveau de la stimulation à effectuer afin

de ralentir le déclin cognitif et d’éviter l’isolement social. Enfin, les soignants doivent faire preuve

d’une vigilance accrue pour ces résidents afin d’assurer un maximum leur sécurité en prévenant les

prises de risque.

1.4.2. La prise en charge des patients atteints de démence

Une prise en charge adaptée pour les personnes atteintes de démence est donc primordiale en

raison de la spécificité et de la complexité des symptômes. L’OMS, dans son aide mémoire n°362 au

sujet de la démence, définit les objectifs principaux concernant cette prise en charge :

« Le diagnostic précoce, afin de favoriser une prise en charge rapide et optimale »

« L’optimisation de la santé physique, de la cognition, de l’activité et du bien-être »

« Le dépistage et le traitement des maladies physiques concomitantes »

« La détection et le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques difficiles »

« La fourniture d’informations et de soutien à long terme aux personnes qui prodiguent les soins »

Les troubles associés à la démence étant difficiles à prendre en charge, notamment en raison

des troubles comportementaux, ainsi, comme le souligne Thomas-Antérion, C. dans «Prise en charge

de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées », il est nécessaire que les équipes accueillant

ce type de population soient formées à la gériatrie, mais également à la psychiatrie. C’est ainsi qu’au

sein des services de soins de suite et de réadaptation (SSR) des unités spécialisées ont été créées afin

de permettre une prise en charge rapide et efficace des patients atteints de la maladie d’Alzheimer et

des maladies apparentées. L’auteur explique ainsi que « l’objectif principal est au moyen d’un

programme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale de stabiliser les troubles du

comportement. »

14

Mais les SSR ne sont pas les seules structures à avoir développé des services spécialisés pour

les personnes atteintes de démence. En effet, comme le rapporte Thomas-Antérion, C, les EHPAD,

ainsi que les USLD (unité de soin de longue durée) ont développé au cours de ces dernières années des

Unités d’hébergements renforcées (UHR), ainsi que des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA).

Les spécificités de ces unités sécurisées consistent à n’accueillir qu’un nombre restreint de résidents

(environ 12-14) et d’employer des soignants spécialement formés afin de pouvoir faire face aux

différents troubles liés à la démence. Malheureusement, comme l’auteur l’indique, la mise en place de

ce type d’unité entrainant de nombreuses contraintes, notamment au niveau de l’architecture du

service et du personnel nécessaire au fonctionnement de celui-ci, le développement des UHR est

faible.

La démence a donc des répercussions importantes sur l’autonomie, l’état émotionnel et le

comportement des personnes qui en sont atteintes. La prise en charge de cette population dans les

structures peut s’avérer compliqué en raison de l’attention et du temps qu’elle demande dans des

services fonctionnant la plupart du temps à flux tendu. Afin de répondre aux différentes

problématiques précédemment énoncées, un moyen est régulièrement utilisé par les services

accueillant ces patients : la contention physique.

2. La Contention Physique

2.1. Définitions

En 2000, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a publié,

dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles, un document visant à limiter les risques

de la contention physique de la personne âgée. Elle y distingue :

La contention « posturale » : mise en place lors d’une prise en charge rééducative, dans le but de

corriger une attitude.

La contention « active » : qui est généralement réalisée par le masseur kinésithérapeute afin de

préparer le patient à la verticalisation après une période d’alitement prolongé.

La contention « passive » : qui « se caractérise par l’utilisation de tous moyens, méthodes,

matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout

ou d’une partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui

présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ».

Les deux premiers types de contention définis par l’ANAES ayant plutôt des visées rééducatives, les

contentions évoquées lors de ce travail de recherche concerneront uniquement les contentions dites

passives.

De plus, l’ANAES fait la distinction entre les contentions dites spécifiques et les contentions

dites non spécifiques. En effet, différentes techniques de contentions existent, certaines font appel à

l’utilisation d’un matériel étant spécifiquement créé afin de contenir la personne au fauteuil ou au lit, il

s’agit alors d’un moyen « spécifique » (des gilets ou des sangles thoraciques ; des ceintures ; des

attaches de poignets et de chevilles ; des sièges gériatriques ; des sièges avec un adaptable fixé ; des

barrières de lit). Mais certaines structures ne possèdent pas ce type de matériel et détournent donc des

15

objets usuels (par exemple des draps ou des vêtements) afin de limiter des mouvements volontaires du

corps, il s’agit alors d’un moyen « non spécifique ».

2.2. Les complications liées à la contention

La mise en place d’une contention physique peut paraître comme un moyen simple et rapide

d’éviter les dangers liés à des troubles du comportement chez une personne âgée atteinte de démence.

Mais comme le précisent les équipes du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Bordeaux dans le

« guide de bonnes pratiques de la contention physique passive des patients adultes », cette technique

n’est pas sans risque. Elles ont classé ces complications selon trois catégories : les risques somatiques,

les risques traumatiques et les risques psychiques :

Les risques somatiques : Un patient contenu au fauteuil ou au lit voit inévitablement ses activités

limitées. Cela peut entrainer l’apparition d’un syndrome d’immobilisation qui s’accompagne de

nombreux troubles : diminution des amplitudes articulaires et de la force musculaire ; rétraction

musculo-tendineuse, contractures ; ostéoporose ; apparition d’escarres et de troubles trophiques ;

infections nosocomiales ; incontinence induite ou rétention urinaire, constipation ; perte d’appétit,

fausses routes ; troubles de l’équilibre.

Les risques traumatiques : lacérations cutanées ; contusions ; hématomes ; strangulation suite au

glissement de la personne au travers de la ceinture de contention (si celle-ci ne possède pas de

maintien pelvien) ; augmentation du nombre de chutes et de leur gravité.

Les risques psychiques : Contenir une personne au fauteuil n’est pas sans conséquence sur son état

psychologique. En effet, elle peut entrainer un sentiment d’humiliation, de désespoir et de colère

mais également une recrudescence de l’anxiété (souvent déjà présente chez les personnes âgées

atteintes de démence). L’apparition d’une telle souffrance morale peut donc être à l’origine de

d’agitation, de confusion, de dépression et d’anxiété.

De plus, l’ANAES dans ses recommandations publiées en 2000 concernant la pratique de la

contention physique chez les personnes âgées évoque également la perte d’autonomie qu’induit

inévitablement la mise en place d’une contention.

La mise en place d’une contention physique n’est donc pas un acte anodin et il est nécessaire

que les soignants aient conscience des risques que peuvent entrainer la mise en place de tels moyens.

2.3. Les recommandations de l’ANAES

L’ANAES, a publié en 2000 des recommandations concernant la pratique de la contention

physique chez les personnes âgées. Le référentiel de pratique établi par cet organisme est visible en

annexe 1.

2.3.1. La décision de mise en place d’une contention

L’ANAES souligne l’importance que la réflexion autour de la question de la mise en place

d’une contention se fasse en équipe. Dans le « guide de bonnes pratiques de la contention physique

passive des patients adultes » réalisé par le CHU de Bordeaux il est précisé que les soignants doivent

16

avoir recours à la contention physique uniquement pour un patient se mettant en danger en raison

notamment de troubles comportementaux, par exemple de l’agitation, avec la présence d’auto ou

hétéro agressivité ; ou encore pour les patients ayant une déambulation excessive avec un risque de

chute important.

Pour ces personnes, en raison des risques auxquels elles s’exposent, l’ANAES recommande de

rechercher en premier lieu si une cause médicale peut être à l’origine de tels troubles (traitement

médicamenteux, hypotension orthostatique, troubles cardio-vasculaires ou sensoriels, etc.). En effet, le

traitement de celle-ci permettrait de réduire les troubles et donc d’éviter la contention.

Dans le cas contraire, des alternatives doivent être recherchées et essayées. En cas d’échec de

ces dernières, la réalisation d’une évaluation des bénéfices et des risques à la mise en place d’une

contention est indispensable. Celle-ci consiste à rechercher de manière approfondie les risques réels

auxquels la personne s’expose notamment en raison de troubles comportementaux liés à l’évolution

d’une maladie telle que la démence, et donc les bénéfices qu’apporterait une contention physique.

Mais il convient également de rechercher les risques que pourraient provoquer la mise en place d’une

contention physique en raison des facteurs de vulnérabilité de la personne, de son état physique et

psychique.

Eric Martinent, souligne dans son article « Contention de personnes en état de vulnérabilité »,

qu’il est primordial que la pose d’une contention ne soit pas un moyen de compenser un défaut

d’organisation ou une équipe soignante en sous-effectif. Ainsi la réflexion pluridisciplinaire

recommandée par l’ANAES autour de cette question doit uniquement porter sur la sécurité et le bien-

être physique et psychique du patient.

2.3.2. Informer la personne âgée et ses proches

L’ANAES préconise également que le consentement de la personne âgée et des proches soit

recherché avant la mise en place de la contention. La compréhension du patient, lorsque cela est

possible, et celle des proches à la mise en place, ou non, de celle-ci est indispensable.

En effet, la contention physique étant un acte médical, les soignants sont soumis à l’article 1111-4 du

Code de la Santé Publique qui précise qu’« aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être

pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout

moment. » Concernant les personnes âgées atteintes de démence, selon le stade de la maladie, elles

peuvent se retrouver dans l’incapacité de prendre des décisions concernant leur prise en charge, c’est

pour cela que ce même article précise alors que « lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa

volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans

que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches

ait été consulté. ». Eric Martinent insiste sur le fait que c’est la recherche de ce consentement éclairé

qui fonde la légitimité de cette pratique, et qui permet de distinguer les soins contraints et les soins

relevant du projet thérapeutique.

2.3.3. La prescription médicale

La mise en place d’une contention physique est un acte médical et nécessite donc

impérativement une prescription médicale. La décision revient donc au médecin, mais l’ANAES

insiste sur l’importance d’une collaboration entre le médecin et l’équipe soignante afin de choisir la

17

solution la mieux adaptée à la personne. Les motifs de la contention, sa durée ainsi que les risques à

prévenir, le programme de surveillance mis en place et le matériel utilisé doivent apparaître sur la

prescription médicale.

Dans les cas d’urgence et en l’absence du médecin, la prescription médicale peut être faite à

postériori. Néanmoins, l’examen de la situation par un médecin doit être fait le plus rapidement

possible.

2.3.4. La mise en place de la contention

De nombreux modèles de contentions existent sur le marché. Le choix du matériel utilisé afin

de contenir la personne âgée au fauteuil ou au lit devra être adapté au patient ou au résident et à ses

troubles. En effet, il ne s’agit pas d’utiliser le même matériel quelque soit la personne. L’ANAES

souligne dans son rapport l’importance d’utiliser exclusivement des moyens spécifiques à la

contention, et d’éviter au maximum de détourner des objets de leur usage (par exemple des draps)

pour faire office de contention afin d’éviter l’augmentation des risques. Il est donc nécessaire que la

contention soit mise en place par un professionnel connaissant la personne et ayant des connaissances

au sujet de la contention, tant au point de vue des différents modèles existants qu’au point de vue des

risques liés à la contention.

Une fois la contention mise en place, une surveillance accrue doit s’exercer sur les personnes

âgées contenues. En effet, dès la première pose de celle-ci, un programme de surveillance doit être

établi afin d’assurer une inspection régulière de la situation. Cette surveillance comprend des

paramètres physiques tels que le contrôle des fonctions respiratoires, de l’état cutané, de l’hydratation

et de la continence. Afin de préserver la fonctionnalité maximale de la personne, il est recommandé

que la personne soit détachée le plus souvent possible au cours de la journée, idéalement toutes les

deux heures. De plus, afin de compenser l’immobilisation liée à la contention, il est important de

proposer à la personne des activités physiques adaptées lorsque son état physique le lui permet. Des

paramètres psychologiques sont également à prendre en compte. En effet, comme cela a été dit

précédemment, contenir une personne au fauteuil ou au lit peut avoir des répercussions importantes

sur son état psychologique, ainsi, il semble primordial que les soignants aient une écoute active de ce

que pourra exprimer la personne âgée contenue afin de repérer d’éventuels signes d’angoisse, de

sentiment d’humiliation, etc. Ainsi permettre à ces personnes de maintenir un contact relationnel est

primordial, et cela peut se faire via des activités récréatives par exemple.

L’ANAES recommande dans son document une réévaluation quotidienne de la nécessité de la

contention par le médecin prescripteur et l’équipe soignante. En effet, « le but n’est pas de pérenniser

une mesure qui présenterait plus de risques qu’elle n’apporterait de bénéfices. ». L’arrêt de la

contention peut survenir pour deux raisons :

Le comportement de la personne âgée s’est modifié, ainsi la contention n’a plus lieu d’être.

Les risques liés à la contention sont devenus plus importants que les bénéfices qu’elle apportait.

18

2.4. Les alternatives à la contention physique chez la personne âgée.

Ainsi la mise en place d’une contention physique notamment chez une personne âgée atteinte

de démence n’est pas sans risque et le recours à cette technique ne doit se faire que de manière

exceptionnelle. Afin de limiter l’utilisation de moyens de contention, la question des alternatives se

pose.

Agnès MAILLARD, dans son article « La contention physique, un soin de dernier recours »

évoque l’importance d’une réflexion pluridisciplinaire, centrée sur le patient afin de proposer des

alternatives adaptées aux besoins, à l’environnement et à l’histoire de celui-ci. En effet, la singularité

de l’individu doit être prise en compte dans la recherche d’alternatives, certaines d’entre elles peuvent

se révéler efficaces pour certains patients et ne pas être adaptées pour d’autres.

2.4.1. Les alternatives possibles à la contention.

La contention physique n’est pas la seule solution face à une personne âgée démente qui se

met régulièrement en danger, que ce soit en raison d’une agitation importante ou d’une déambulation

excessive associée à un risque de chute important. ACKERMANN M., ergothérapeute, a développé,

dans son chapitre concernant les contentions au fauteuil en institution, un certain nombre

d’alternatives pouvant être envisagées :

La prise en charge des facteurs de risques à la chute : Lorsque cela est possible, soit par un

traitement médical, ou alors par une prise en charge rééducative visant à améliorer l’équilibre, la

marche et les transferts. Dans le cas des personnes atteintes de démence, une prise en charge des

troubles cognitifs pourra également être effectuée afin de repousser les pertes cognitives.

Une action sur l’environnement matériel :

o En modifiant le positionnement au fauteuil de la personne : Pour éviter qu’elle ne glisse de

son fauteuil lorsqu’il s’agit du facteur responsable de la chute ; pour améliorer son confort

lorsqu’elle est assise dans son fauteuil. Tous ces réglages font suite à une évaluation

précise de la problématique, et doivent donc être personnalisés à chaque patient.

o En adaptant l’architecture des parties communes et individuelles : En changeant la

configuration de la chambre afin de réduire les déplacements de la personne mais

également pour lui garantir des appuis nécessaires et sécurisants (enlever les roulettes des

meubles si cela est nécessaire) ; mettre des barres d’appuis et des rampes dans les

couloirs ; désencombrer l’espace et diminuer les obstacles au sol (seuil de porte ou tapis)

afin de limiter le risque de chute. Regrouper les résidents à risque de chute ou agités dans

des lieux de vie afin que les soignants puissent les surveiller visuellement permettrait de

diminuer le nombre de patients contenus.

o D’autres aménagements de l’environnement peuvent permettre de réduire les

déplacements et donc d’éviter les chutes tels que l’adaptation de la sonnette d’appel afin

qu’elle soit facile d’utilisation pour la personne, ou encore en étant vigilant à ce que les

objets usuels de la personne (télécommande, lunettes, etc.) soient accessibles. Des repères

temporels peuvent également être mis en place pour les personnes désorientées.

19

Une action sur l’environnement humain :

o En sensibilisant et en formant les équipes soignantes aux conséquences d’une contention

physique, l’auteure cite ainsi l’étude menée par VEDEL en 2007, dans laquelle ces actions

de sensibilisation ont permis de mieux faire appliquer les recommandations de l’ANAES

dans la pratique, bien que le nombre de contentions utilisées n’ait pas diminué. De plus,

l’ANAES évoque dans ses recommandations le travail réalisé par Levine & al., dans la

région de New-York, qui met en évidence une baisse significative de 39 à 20% de

contentions durant la phase de formation du personnel sur les contentions physiques.

o Comme le suggère certains auteurs comme Hardin, en augmentant le nombre de

professionnels dans les équipes. Mais certaines études, comme celle de Richaud en 2002,

ont montré qu’il était possible de réduire le nombre de contention sans pour autant

augmenter le nombre de soignants. L’implication et la volonté des soignants semblent

donc avoir plus d’impact sur la réduction des contentions que la quantité de

professionnels.

o En anticipant les besoins de la personne : En effet, accompagner régulièrement une

personne présentant un risque de chute important aux toilettes ; emmener une personne se

promener, ou simplement marcher dans la structure ; répondre rapidement aux appels des

sonnettes ; faire attention à ce que la personne ne reste pas au fauteuil sur un temps trop

long ; rassurer une personne confuse en passant du temps avec elle ; sont autant de

moyens qui pourraient permettre d’éviter la prise de risque chez une personne âgée

démente. De plus, la mise en place d’activités telles que des activités de groupe, des

promenades, ou encore des exercices physiques, peut également aider à réduire les

troubles du comportement chez une personne âgée.

L’ANAES énonce également dans ses recommandations, visant à limiter les risques de la

contention physique, un certain nombre d’alternatives classées selon les principaux facteurs entrainant

la mise en place de tels moyens : le risque de chute ; les risques liés à l’agitation et à la confusion ; les

risques liés à la déambulation excessive. (cf. Annexe 2)

2.4.2. Le rôle de l’ergothérapeute dans la mise en place de ces alternatives.

D’après le Journal Officiel du 21 Novembre 1986, l’Ergothérapie vise à « permettre de

maintenir, de récupérer ou d’acquérir une autonomie individuelle, sociale ou professionnelle ». De ce

fait, comme le soulignent Saragoni, A. et Malapel-Empis, H., il existe une contradiction importante

entre la mise en place d’une contention qui a pour conséquence de réduire l’autonomie de la personne

et les objectifs propres de l’ergothérapeute. La question du rôle de l’ergothérapeute dans la proposition

des alternatives trouve ainsi toute sa légitimité.

En effet, le référentiel d’activité de l’ergothérapeute, publié dans l’arrêté du 5 Juillet 2010,

permet de mieux comprendre ce que l’ergothérapeute peut apporter à l’équipe. L’ergothérapeute

« analyse les besoins, les habitudes de vie, les facteurs environnementaux, les situations de handicap

et pose un diagnostic ergothérapique. » Ce diagnostic est donc un point de départ indispensable à

l’équipe soignante afin d’entamer la réflexion autour de la contention physique.

20

L’ergothérapeute est en capacité de réaliser des activités de rééducation et de réadaptation.

Cette expertise le met donc au premier plan pour la prise en charge des patients aux risques de chutes

importants. Ce référentiel d’activité met également l’accent sur le rôle de l’ergothérapeute dans la

réalisation de projets d’aménagement et d’adaptation de l’environnement. Ainsi, en référence aux

alternatives proposées ci-dessus, grand nombre d’entre elles affecte l’environnement, que celui-ci soit

matériel, architectural ou humain. L’intervention de l’ergothérapeute dans ce domaine y trouve donc

tout son sens.

De plus, concernant le positionnement au fauteuil, les connaissances de l’ergothérapeute dans

les domaines du matériel et des aides techniques permettent d’assurer un confort de la personne et une

adaptation optimale du fauteuil roulant.

Outre les alternatives, l’item 9 de ce référentiel souligne qu’une des missions de l’ergothérapeute est

de former et d’informer les professionnels. Il est donc de son devoir de sensibiliser l’ensemble du

personnel de l’équipe pluriprofessionnelle aux risques que représentent la contention physique et des

précautions qu’elle nécessite.

Les recommandations fournies par l’ANAES en 2000 ainsi que la publication de nombreux

auteurs sur ce sujet, ont permis de définir un cadre théorique permettant de limiter la mise en place des

contentions physiques chez les personnes âgées. L’ergothérapeute, en raison de ses compétences, à un

rôle déterminant à jouer sur la question de la contention. Mais il ne peut porter seul ce projet de

réduction des contentions dans une structure. Il évolue au sein d’une équipe pluriprofessionnelle, et la

mise en pratique de ces différentes directives dans les services nécessite impérativement la

mobilisation de chaque membre de l’équipe et donc un travail en équipe efficace.

3. Un travail d’équipe nécessaire à la réflexion autour de la contention.

3.1. Définitions des termes

Le Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales (CNRTL) définit le terme

« équipe » comme « un groupe de personnes réunies pour accomplir ensemble un travail commun. »

Ainsi, au sein des structures médicales ou médico-sociales, le « travail commun » consisterait en la

prise en soin du patient ou du résident, le « groupe de personnes » concernerait ainsi l’ensemble des

professionnels du médical, du paramédical ou du social.

Le mot « équipe » est donc un terme générique, pouvant revêtir plusieurs significations selon

le contexte. Gilles DESSERPRIT, directeur de l’Institut de Formation des Cadres de Santé (IFCS) de

l’AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris), dans la fiche sur « la définition du travail en

équipe et sa dynamique » liste les différents critères constituant une équipe : le nombre d’individus la

constituant ; les relations entre les professionnels ; la collaboration pour réaliser un objectif commun ;

l’existence d’un territoire commun d’exercice ; une organisation des rôles et une interdépendance

entre les professionnels ; une coordination assurée par un responsable désigné.

Le « travail d’équipe » est, quant à lui, défini par les recommandations canadiennes comme

étant « un groupe de personnes, interdépendantes dans leurs tâches, partageant la responsabilité des

résultats, qui se perçoivent et qui sont perçues comme une seule entité, imbriquée dans un plus grand

système de social et dont les relations s’articulent autour de frontières organisationnelles ».

21

La législation a voulu définir dans ses textes l’expression « équipe de soin ». Ainsi, le Code de

la Santé publique, dans l’article Article L1110-12, la définit comme « un ensemble de professionnels

qui participent directement au profit d'un même patient à la réalisation d'un acte diagnostique,

thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte

d'autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes (…)».

Les notions de « coopération » et de « collaboration » sont à distinguer. En effet, Cyril

Rebetez, doctorant TECFA (Technologies de Formation et Apprentissage) à l’Université de Genève,

définit le travail coopératif comme un travail pour lequel les tâches à effectuer sont réparties parmi les

différents membres du groupe. Ce travail final consistera alors en l’assemblage des différents travaux

individuels. Le travail collaboratif quant à lui, requiert des membres du groupe des capacités de

communication et d’interaction, car dans l’esprit de la collaboration, les tâches ne sont pas réparties et

chacune des étapes nécessitera un travail et une réflexion collective.

Les termes « pluriprofessionnalité » et « interprofessionnalité » sont également à différencier

l’un de l’autre, comme le suggère Jean-Philippe Guihard dans son article « interprofessionnalité ou

interprovidence ? ». Selon lui, la pluriprofessionnalité est un système dans lequel les différentes

spécificités de chaque corps de métier sont mises en commun mais en conservant l’identité

professionnelle de chacun. Le fonctionnement en pluriprofessionnalité n’implique que très peu de

relations entre les professionnels, et du fait de ce manque de coordination entre les acteurs du soin, les

actions thérapeutiques efficaces sont difficiles à mettre en place. Alors qu’au contraire,

l’interprofessionnalité « implique des interrelations, des interaction » entre les professionnels, ce qui,

selon l’auteur, est nécessaire pour que « le sujet en souffrance puisse exister ».

3.2. Comment parvenir à un travail d’équipe efficace ?

Comme le rapporte Gilles DESSERPRIT, au sein d’une équipe, chaque individu qui la

constitue tient une place à part entière dans la dynamique de celle-ci. Cette hétérogénéité présente au

sein de l’équipe apporte, selon Jean Michel MOTTA, « une source de richesse et de créativité ».

Néanmoins, afin d’obtenir un corps d’équipe, il est également nécessaire de rechercher une certaine

homogénéité afin de rassembler les membres autour de valeurs et d’objectifs communs. L’auteur

évoque ainsi la nécessité de trouver un équilibre entre ces deux notions. D’après l’auteur, « notre

éducation basée sur l’individualisme, et nos formations, promotions basées sur le concours et le

mérite individuel ne favorisent pas l’émergence spontanée d’un esprit de corps » ainsi, bien que la

singularité de chaque individu puisse être bénéfique à la dynamique du groupe, elle peut également

être à l’origine de désaccords et de tensions en raison des différentes personnalités constituant

l’équipe.

Dans le cadre de la réalisation d’une thèse en gestion, Frédéric WACHEUX (professeur en

Sciences de Gestion à l’Université Paris Dauphine) et Michèle KOSREMELLI ASMAR (doctorante

au CREPA à l’Université Paris Dauphine) se sont penchées sur la collaboration interprofessionnelle

dans le milieu hospitalier. En effet, les services de santé nécessitent une coordination étroite entre les

différents professionnels qui les composent. Les auteurs ont ainsi établi les facteurs déterminants à la

collaboration interprofessionnelle :

22

Les facteurs interactionnels : Ces facteurs reposent sur une volonté des individus à collaborer ; sur

une confiance mutuelle et le respect entre les professionnels qui résident dans la compréhension et

l’acceptation des rôles de chacun ; et la communication qui est indispensable à toute collaboration.

Les facteurs organisationnels : Une bonne collaboration au sein d’une équipe ne dépend pas

uniquement des individus qui la compose, mais également du milieu de travail dans lequel elle

évolue. Ainsi, la collaboration interprofessionnelle peut être favorisée par : une structure

organisationnelle décentralisée ; une philosophie de l’organisation promouvant la participation,

l’équité, la liberté d’expression et l’interdépendance ; un support administratif ainsi que des

mécanismes de coordination et de communication aménageant des temps de réunions formelles

propices aux partages d’informations et aux relations interpersonnelles.

Les facteurs macro-structurels : certains facteurs extérieurs à l’établissement de santé peuvent

également avoir un impact sur la collaboration entre les professionnels, tels que le système social,

culturel, professionnel et éducatif. Concernant l’éducation, les auteurs constatent que peu

d’étudiants du domaine médical ou paramédical sont confrontés aux autres professionnels de santé

au cours de leur cursus, entretenant ainsi une certaine ignorance et incompréhension envers la

pratique des autres professionnels, ce qui représente ainsi un obstacle à une collaboration

interprofessionnelle correcte.

Gilles DESSERPRIT a publié une série d’articles dans la revue « Soins Cadres » concernant le

travail en équipe. Il met ainsi en évidence dans l’un de ses articles que les différents enjeux du travail

en équipe ne sont pas les mêmes en fonction du référentiel : l’institution et le collectif travail

(l’équipe). D’après lui, au niveau de l’institution, performance et efficience sont deux objectifs clés du

travail en équipe. Cela est principalement dû au fait que le budget consacré aux dépenses de

personnels constitue le premier poste de dépense dans les institutions. A contrario, au niveau du

collectif travail, le principal enjeu d’un bon travail en équipe est de fournir aux patients des soins de

qualité, et ce dans les meilleures conditions possibles pour les soignants. Afin d’atteindre cet objectif,

l’auteur évoque la nécessité de développer une intelligence collective, rendue visible selon lui par les

« capacités de l’équipe à avoir une vision/ représentation partagée, une élaboration commune, une

cohésion pour réaliser son activité soignante. ». Il met également l’accent sur l’importance de la

mobilisation des membres de l’équipe, c’est-à-dire leur volonté de faire, leur engagement, mais

également leur coopération.

Mais travailler en équipe n’est pas toujours évident, et certaines problématiques peuvent venir faire

obstacle au bon fonctionnement de l’équipe. A l’occasion d’un autre article sur cette thématique,

Gilles DESSERPRIT cite les différentes difficultés rencontrées par les professionnels :

« Les maux en lien avec l’activité » : Liés à la pression qu’exercent les responsables

d’établissement sur les professionnels en terme de performance. L’augmentation de la charge de

travail dans des services travaillant déjà en flux tendu a pour conséquence de faire naître une

frustration par rapport au travail effectué, mais également de diminuer les temps consacrés à la

prise en charge des patients et aux temps de réunions et de transmissions.

« Les maux en lien avec les interrelations au sein de l’équipe » : certains membres de l’équipe

peuvent présenter des comportements contre productifs ayant un impact sur la dynamique de

l’équipe : le « parasitisme », l’agression interpersonnelle, la survalorisation personnelle et

l’individualisme.

L’auteur insiste également sur le rôle prépondérant du cadre de santé dans l’efficacité de travail de son

équipe.

23

Marie-Odile RIOUFOL évoque, dans son article « le travail en équipe, un apprentissage », les

différentes caractéristiques permettant le fonctionnement d’une équipe. En premier lieu, les objectifs

et les responsabilités doivent être clairement définis, il en est de même concernant la répartition des

rôles de chacun en fonction des compétences : « Accepter l’autre dans ses différences et ses

complémentarités, c’est déjà travailler en équipe ». En deuxième lieu, l’auteure évoque la nécessité de

collaborer dans les limites de ses compétences, cela implique ainsi de connaître les champs d’action de

chacun ainsi que leurs limites. Enfin, il est important que les besoins de l’équipe soient pris en compte.

Marie-Odile RIOUFOL s’inspire alors de la pyramide de Maslow (cf. Annexe 3) afin de mettre en

évidence les besoins d’appartenance, de considération et d’estime ; le besoin de communiquer ; le

besoin de se réaliser. De plus, l’auteure ajoute dans son article que la cohésion et la dynamique de

groupe se construit autour de valeurs communes, mais également par une mobilisation des énergies

individuelles et collectives (cf. Annexe 4).

Mais quels peuvent être les bienfaits d’un travail en équipe efficace ? Tout d’abord, les auteurs

cités précédemment se rejoignent autour du fait qu’un bon fonctionnement d’équipe permet une

meilleure qualité de prise en charge pour les patients. De plus, pour les professionnels eux-mêmes

travaillant au sein de cette équipe, la présence d’une dynamique positive a une influence sur leurs

bonnes conditions de travail. Enfin, Sylvie WARNET explique que l’équipe est une « source de

partage » pour les professionnels. De plus, les soignants peuvent rencontrer au cours de leur exercice

professionnel des situations difficiles à gérer physiquement ou émotionnellement. Les collègues

peuvent alors faire office de soutien ou même de relai. Pour finir, l’auteure évoque également

l’importance du caractère pluridisciplinaire de l’équipe lors de réflexions importantes, notamment

autour de l’éthique.

3.3. La mobilisation du Gouvernement pour favoriser le travail en équipe

Les pouvoirs publics ont pris conscience de l’importance des relations entre les différents

professionnels de Santé pour la prise en charge des patients. Ainsi, les différentes politiques de Santé

menées depuis ces dernières années ont, entre autres, abordé ce sujet afin de favoriser la coopération

entre les professionnels.

En effet, la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires évoque la notion de coopération entre les

professionnels de santé au sein de son article 51 : « les professionnels de santé peuvent s'engager, à

leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts

d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient. Ils

interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des

protocoles ». Ce cadre légal à pour objectif de faire évoluer le travail en équipe, en effet, Alain

MILON lors de l’examen en commission du Sénat, a évoqué le fait que le regroupement de plusieurs

professions au sein d’une structure n’impliquait pas nécessairement une coopération entre eux, et a

ajouté : « La coopération se distingue du simple exercice collectif aujourd'hui devenu majoritaire chez

les médecins ».

24

Enfin, l’arrêté du 26 Février 2013 concernant les orientations nationales du développement

professionnel continu des professionnels de santé aborde également les relations interprofessionnelles

dans l’orientation n°4 intitulée « Contribuer à l’amélioration des relations entre professionnels de

santé et au travail en équipes pluriprofessionnelles »

En juin 2013, la Haute Autorité de Santé a créé le Programme d’Amélioration Continue du

Travail en Equipe (PACTE) dont les principaux objectifs définit par le cahier des charges sont :

« Sensibiliser les professionnels aux pratiques collaboratives autour de la qualité et de la sécurité

des soins »

« Faire levier au niveau du microsystème clinique, là où les patients, les familles et les équipes se

retrouvent, autour d’un programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des

soins »

« Elaborer un programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en

équipe, là où la prise en charge réelle traduit la réalité de la pratique, suivre et évaluer les effets

produits (individuel, patient, collectif, clinique, etc.) ».

25

Partie 3 : Recueil de Données

1. Méthodologie

Le recueil de données est essentiel afin d’étayer ce travail de recherche. En effet, il permet de

compléter la théorie, développée dans la partie conceptuelle, par la pratique, en allant interroger des

professionnels confrontés à la problématique de la contention physique chez les personnes âgées

démentes.

La question de recherche et les hypothèses issues de ma problématique étaient les suivantes :

Comment l’ergothérapeute peut-il intervenir au sein de l’équipe pluriprofessionnelle lorsque la

mise en place d’une contention physique est envisagée pour une personne âgée atteinte de

démence ?

Le problème éthique que pose la question de la contention peut être source de désaccords voire de

conflits au sein d’une équipe pluriprofessionnelle.

Une approche globale, interprofessionnelle et centrée sur le patient permet de réduire le nombre de

contentions utilisées dans une structure.

Rechercher l’adhésion du patient et de sa famille permet de limiter les risques liés à la contention.

1.1. Le choix de l’outil

Afin d’étayer mon recueil de données complémentaires, j’ai choisi de réaliser des entretiens

semi-directifs, dont la grille se trouve en Annexe 5, pour effectuer une enquête qualitative. En effet, cet

outil me paraissait plus adapté qu’un questionnaire dont les résultats auraient été plutôt d’ordre

quantitatif. L’utilisation de questions ouvertes me permettait d’aborder les sujets en lien avec ma

question de recherche, tout en laissant une certaine liberté de parole aux personnes interrogées, leur

permettant ainsi spontanéité et partage d’expériences.

1.2. La population ciblée

Afin d’être au plus proche de ma thématique de recherche, les professionnels ciblés étaient

ceux exerçant dans des lieux de vie, au contact de personnes âgées atteintes de démence

Ma question de recherche portant sur le rôle de l’ergothérapeute, il était indispensable que

j’interroge ce corps de métier. Ainsi, deux entretiens ont pu être réalisés avec des ergothérapeutes

travaillant dans des structures différentes.

De plus, au cours de mes recherches, lors de l’écriture de mon cadre conceptuel, nombre

d’auteurs évoquaient le rôle des infirmiers dans la décision de mise en place d’une contention

26

physique. Ainsi, il me paraissait important d’interroger ces professionnels afin de recueillir un point de

vue différent de celui des ergothérapeutes. Néanmoins, il était nécessaire que les infirmiers interrogés

connaissent le métier d’ergothérapeute, ainsi un entretien a été réalisé avec deux infirmiers, chacun

travaillant dans la structure de l’un des ergothérapeutes précédemment interrogé. Au total, treize

structures ont été contactées, parmi lesquelles six ne correspondaient finalement pas au profil

recherché, et cinq n’ont pas donné suite à ma demande d’entretien. L’ensemble des professionnels

interrogés se trouve dans le tableau ci-dessous :

Madame F. Monsieur J. Madame M. Madame G.

Profession Ergothérapeute Infirmier Ergothérapeute Infirmière

Lieu d’exercice Lieu de vie EHPAD (établissement d’hébergement de

personnes âgées dépendantes)

Population

rencontrée

Orientation essentiellement

gériatrique.

Anciens combattants et blessés de

guerre.

Personnes âgées dépendantes.

Tableau 1 : Description des professionnels interrogés.

1.3. Elaboration de la grille d’entretien

Lors de l’entretien, l’ensemble des notions clés définies par ma question de recherche devait

être abordé afin de me permettre un recueil de données complet. Dix questions ouvertes constituent

donc cette grille et abordent successivement les thèmes de la contention, du travail en équipe, du rôle

de l’ergothérapeute, ainsi que de l’information donnée au patient et aux familles. Pour chaque point,

une question de relance a été élaborée et l’objectif de la question a été clairement défini. Les mêmes

questions ont été posées aux ergothérapeutes et aux infirmiers afin de pouvoir comparer de manière

objective et factuelle leurs réponses.

Tous les entretiens ont été enregistrés et intégralement retranscrits afin de permettre leur analyse. Les

retranscriptions sont visibles en Annexes 6, 7, 8 et 9.

27

2. Analyse de résultats

Les données recueillies lors des entretiens ont été traitées à l’aide d’un tableau visible en

Annexe 10. Le travail effectué à partir de ce tableau a permis de dégager différents thèmes. Ainsi, afin

d’analyser mes résultats, j’ai fait le choix de réaliser une analyse thématique abordant

successivement : les connaissances des soignants sur la contention ; la mise en place de la contention ;

la place de l’équipe ; l’implication des familles et du patient.

2.1. Les connaissances des soignants sur la contention

2.1.1. Les risques liés à la contention

Les deux ergothérapeutes interrogées s’accordent pour dire que la mise en place d’une

contention physique peut « aggraver les troubles du comportement », Madame M. mentionne alors le

cas d’une patiente qui se mettait « dans un état de colère » dès que les équipes cherchaient à la

contenir. Toutes deux associent cela à l’impact psychologique que représente le fait de contenir une

personne. En effet, madame F. évoque la « perte d’estime de soi » ainsi que la « restriction de liberté »

que cela provoque. Madame M. quant à elle, parle plutôt d’atteinte de « la dignité des personnes », et

ajoute : « On dit parfois que les personnes ayant des troubles cognitifs ne peuvent pas comprendre,

mais leur dignité est toujours là ».

Madame F. évoque ensuite un certain nombre d’autres risques tels que « la perte d’autonomie ; perte

de la capacité à se mettre debout tout seul, à effectuer les transferts et à pouvoir se déplacer seul » ;

mais suggère également le risque de blessures liés à la contention en elle-même si celle-ci « est mal

mise ou si la personne est trop agitée ». Enfin, elle mentionne les situations dangereuses où les

personnes « essayent de se lever alors qu’ils ont la contention ».

Concernant les infirmiers, monsieur J. affirme n’avoir « jamais vu de risques notoires » mis à

part « des lésions au niveau des poignets », et un risque de strangulation, il mentionne également au

cours de l’entretien les personnes passant au-dessus des barrières. La seconde infirmière, madame G.,

cite essentiellement des risques psychologiques. En effet, selon elle, « la personne ne comprend pas

pourquoi on lui met ça, surtout les personnes qui ont des troubles cognitifs. », elle évoque même le

l’aspect « infantilisant » de la contention. De plus, cette infirmière met en évidence les limites de cette

pratique, « parce que de toute manière il y en a qui arrive à l’enlever et à tomber quand même ».

Ainsi, concernant les risques liés à la mise en place d’une contention physique, chaque

personne interrogée pouvait en citer au moins deux. Néanmoins, les ergothérapeutes semblaient être

sensibilisées à un plus grand nombre de risques indirects de la contention que les infirmiers. Pour finir,

au cours de cet entretien, cinq risques principaux ont été évoqués par les professionnels : la perte

d’autonomie ; les blessures en lien direct avec la contention ; les limites de la contention ; l’atteinte

psychologique ; et enfin l’augmentation des troubles comportementaux.

28

2.1.2. Les précautions nécessaires à la mise en place d’une contention

Les ergothérapeutes rappellent toutes les deux la nécessité d’une prescription médicale avant

la mise en place d’une contention. A ce sujet, madame F. explique qu’elle devait rappeler « le cadre

de la mise en place d’une contention » aux équipes qui lui demandait de contenir une personne sans en

avoir parlé au préalable avec le médecin. De plus, bien que madame F. reconnaisse que cela n’était pas

fait dans sa structure, elle mentionne la nécessité d’ « informer le patient et sa famille » afin de leur

expliquer les raisons de cette pratique.

Madame M. de son côté, évoque l’importance de « mettre en place un programme pour faire une

compensation » et ainsi mettre en place pour les personnes contenues un « accompagnement plus

avancé, plus structuré ». Ainsi, si la personne était en capacité de marcher, elle « devrait bénéficier de

plus d’heures de marche », mais, selon elle, ce « programme » s’applique également pour les

personnes qui ne peuvent plus marcher pour lesquelles « il faut des moments d’accompagnement sans

la contention ». Mais l’ergothérapeute reconnait que cela n’était pas fait dans son établissement.

Pour finir, madame M. mentionne également la nécessité d’un « suivi minutieux sur tout ce qui

concerne la contention, la manière dont elle est mise en place, une révision avec le médecin (…)». A

ce propos, l’ergothérapeute aborde le sujet de la réévaluation de la contention : « on essaye toujours de

reposer la question de savoir si la contention est toujours nécessaire ».

Concernant les infirmiers, monsieur J. évoque l’importance de se pencher sur le passé de la

personne avant de la maintenir, notamment en raison de la population qu’accueille son établissement :

« nous avons des patients qui ont été prisonniers ou qui ont été déportés, ce n’est pas toujours très

bien vécu car ça peut leur rappeler leur passé. ». Néanmoins, monsieur J. conclut que, mise à part

cette vigilance à avoir, il n’y a pas « de précautions particulières » à prendre avant la mise en place

d’une contention physique.

Pour madame G., la première précaution à prendre est que « dans la mesure du possible, selon l’état

de la personne, c’est de l’informer. Surtout que la famille soit au courant ». Une « coopération » entre

le patient, la famille et les soignants est donc importante. Ensuite, l’infirmière rappelle la nécessité que

« le patient soit accompagné » en raison de ce qu’implique la contention. Elle poursuit sur ce sujet en

mentionnant la recherche d’alternatives avant de mettre en place une contention physique. Pour finir,

selon elle, une réévaluation régulière de la contention doit être effectuée afin de « ne pas la laisser

pendant dix ans si jamais ça n’a plus lieu d’être au bout d’un an, deux ans ».

Ainsi, au cours de ces quatre entretiens, des précautions de différentes natures ont été

abordées : la présence d’une prescription médicale ; l’information au patient et aux familles ; la mise

en place de compensation ; le suivi de la contention ; la prise en compte du vécu de la personne ; et

enfin, l’essai de toutes les alternatives possibles.

Il peut être intéressant de soulever que les précautions à prendre afin d’assurer le suivi de la contention

n’a été abordé que par deux professionnels, les deux travaillant dans la même structure.

Enfin, les professionnels interrogés, et notamment les ergothérapeutes reconnaissaient que certaines

des précautions qu’elles citaient n’étaient pas appliquées dans leur structure.

29

2.2. La mise en place de la contention

2.2.1. Les profils de patients

Les deux ergothérapeutes se rejoignent sur un profil commun concernant la mise en place

d’une contention, à savoir les personnes qui se lèvent et déambulent malgré un risque de chute très

important. Madame M. affine ce premier profil en évoquant des « personnes avec des troubles

cognitifs ». Un autre profil émerge dans la structure où travaille madame F., où les contentions sont

également mises en place pour « les personnes qui ont tendance à glisser au fauteuil ».

En mentionnant les barrières de lit, madame M. explique que « aujourd’hui, pour une personne

désorientée avec des troubles cognitifs et qui se lève la nuit, on ne met plus de barrières ».

Les deux infirmiers évoquent, quant à eux, une mise en place de contention physique afin

d’éviter que les personnes ne « tombent » de leur fauteuil. Monsieur M. évoque également que la mise

en place de barrières de lit afin d’éviter que la personne ne tombe était assez rare.

De plus, madame G. rejoint sa collègue ergothérapeute à propos de la pratique de la contention pour

des personnes se mettant en danger en se levant.

Ainsi deux profils de patients ressortent de ces entretiens : les patients présentant des troubles

cognitifs qui se mettent en danger et chutent ; les patients glissant de leur fauteuil roulant. Les

barrières de lit ont également été évoquées par deux professionnels, mais cette pratique semble peu

courante dans le cas où la personne est très agitée.

De plus, il me semble intéressant de soulever une contradiction dans les discours de deux

professionnels travaillant dans le même établissement. En effet, monsieur J., lors de l’entretien,

insistait sur le caractère exceptionnel de la pratique de la contention dans son service « A ma

connaissance, j’ai très rarement vu des contentions physiques », alors que tout au long de l’entretien,

l’ergothérapeute laissait entendre que le recours à la contention était assez fréquent dans ce service.

2.2.2. Les alternatives

Un certain nombre d’alternatives, de natures différentes, sont énoncées par les

ergothérapeutes. Afin de limiter le recours à la contention physique, madame M. et madame F.

évoquent toutes deux l’importance de la présence humaine. Pour madame M., il faut en effet « plus de

personnes qui surveillent, ou mettre la personne dans un endroit où il est facile de la surveiller, par

exemple en face du poste de soins » ; madame F. ajoute à ces propos la notion du travail en équipe et

d’une bonne organisation, et suggère notamment la nécessité d’assurer « une réponse rapide à la

personne » quand elle utilise sa sonnette d’appel.

Pour les deux ergothérapeutes interrogées, le maintien des capacités physiques des personnes, par « la

rééducation, le renforcement des séances de kinésithérapie, le travail sur la marche, sur la mobilité,

l’équilibre », permet de repousser le recours à la contention physique. Madame F. ajoute que « si on

peut le conserver le plus longtemps possible, c’est préférable à la contention ».

Madame F. mentionne également le recours à des techniques dissuasives telles que mettre « la table

devant le fauteuil, pour tenter de rappeler à la personne de ne pas se lever seule », ou encore « de

mettre en place une affiche « ne vous levez pas seul, appelez » ». Mais l’ergothérapeute concède que

ces méthodes nécessitent que la personne ait encore des capacités à raisonner. Elle évoque alors une

pratique pouvant s’appliquer aux deux profils, précédemment explicitées, de personnes contenues : la

30

mise en place d’une ceinture, mais dont l’ouverture est vers l’avant, selon elle, « c’est un moyen pour

nous de sortir du cadre des contentions » car en effet, la personne peut se détacher seule. Cette

méthode aurait un caractère dissuasif pour les personnes présentant des troubles cognitifs, mais

assurerait un bon maintien pour les personnes glissant de leur fauteuil. Elle continue ensuite sur cette

notion de positionnement, en proposant d’utiliser la bascule du fauteuil roulant lorsque les réglages de

ce dernier le permettent.

La seconde ergothérapeute ajoute également l’importance que la personne puisse « participer à des

jeux, à des activités, pour faire en sorte que la personne soit occupée ». Pour finir, au cours de

l’entretien, madame M. évoque l’utilité de la sensibilisation du patient afin de le convaincre de ne pas

se lever : « le fait de répéter souvent finissait par avoir un certain impact ». Elle prend alors l’exemple

d’une résidente présentant d’importants troubles mnésiques, et pour laquelle « la répétition a été

efficace ».

Cependant, Madame F. explique que les alternatives « ne sont généralement pas bien perçues par les

équipes parce que c’est forcément des alternatives qui vont demander plus d’attention, de temps ou

d’efforts de la part des soignants ».

Monsieur J., quant à lui, est beaucoup plus bref dans sa réponse et explique que la seule

alternative efficace est la contention chimique « pour les calmer ». Néanmoins, il mentionne

également les ateliers avec les kinésithérapeutes et les psychomotriciens, mais exprime une réserve

quant à leur efficacité car « avec des personnes qui ont des problèmes cognitifs c’est quand même

limité… ».

Madame G. reprend de son côté un certain nombre d’alternatives précédemment citées par les

ergothérapeutes, tout d’abord concernant le positionnement, en installant ces personnes « dans un

fauteuil confort bien adapté » ; elle évoque également les animations comme alternative à la

contention. Elle aborde aussi de nouvelles notions, notamment celle de la présence de la famille

« c’est vrai qu’un entourage pour que la personne ne soit pas livrée à elle-même, ça suffit à ce qu’elle

ne soit pas agitée ». Pour conclure, l’infirmière regrette également l’absence « d’espace particulier

comme snoezelen qui puisse les contenir ».

Ainsi, au cours de ces entretiens, les ergothérapeutes s’étendaient plus facilement sur la

question des alternatives aux contentions. Néanmoins, la collègue infirmière de madame M., bien

qu’elle soit succincte dans ses réponses, a mentionné des éléments intéressants. Enfin, ces entretiens

ont permis de mettre en évidence qu’au sein d’un même corps de métier, infirmier dans cette situation,

des divergences d’opinions pouvaient exister, notamment concernant les alternatives aux contentions,

mais également à propos de leur efficacité.

2.2.3. Les réévaluations de la contention

Sur ce sujet, madame F. reconnaît, gênée que dans la structure où elle travaille « il n’y a pas

de réévaluation, et il n’y a pas de re-prescription d’ailleurs ». Madame M. concède quant à elle, que

ces réévaluations ne sont pas faites selon une fréquence prédéfinie, mais « au minimum une fois par

an ». De plus, cette dernière mentionne trois cas pour lesquels la contention est remise en question :

lorsqu’il y a une « évolution dans la situation de la personne » ; à la demande de la famille ; ou lors

des réunions cliniques qui ont lieu tous les trois ou six mois.

31

Monsieur J., pour sa part, confirme les propos de madame F. en affirmant qu’aucune

réévaluation n’est effectuée, il précise : « on ne va pas arrêter la ceinture tous les trois ou quatre mois

pour savoir s’il va retomber », avant d’ajouter : « ils ne peuvent que se dégrader donc ils vont

forcément chuter à un moment ou à un autre ».

Madame G. s’accorde avec sa collègue ergothérapeute sur le fait que la fréquence de réévaluation est

« variable ». Selon elle, les réévaluations peuvent être effectuées lors des réunions cliniques ; lors des

visites quotidiennes avec le médecin ; à la demande des soignants ou des familles.

Concernant la mise en œuvre de réévaluations de la contention physique, les clivages semblent

apparaître non pas entre profession, mais plutôt entre établissement. En effet, l’établissement dans

lequel travaillent madame M. et madame G. met en pratique ces réévaluations, bien que la fréquence

de celles-ci ne semble pas clairement définie. Tandis que dans la structure où exercent madame F. et

monsieur J., une fois mise en place, la contention ne semble que rarement remise en question.

2.3. La place de l’équipe autour de cette question

2.3.1. Les professionnels à l’origine de cette décision

Dans leur discours, les deux ergothérapeutes mettent en évidence une différente organisation

de leur structure à propos de la mise en place de la contention physique chez une personne. Tout

d’abord, madame M. explique que la discussion autour de la contention se fait en équipe lors des

réunions où tout le monde donne son avis. Elle reconnaît qu’il arrive qu’une contention soit installée

entre deux réunions, mais ajoute que cela est toujours rediscuté ensuite. Au contraire, Madame F.

admet que la décision est avant tout prise par les soignants (infirmiers et aides soignants) et que ces

derniers lui « demandent directement la mise en place de la contention, sans passer par le médecin »,

mais l’ergothérapeute concède que « une concertation pluridisciplinaire et d’équipe serait idéale mais

ce n’est absolument pas le cas. », elle explique cela par le fait que la discussion autour de la mise en

place d’une contention physique soit « plus une discussion de couloir et une demande qui se fait en

urgence et qui du coup ne permet pas vraiment cet échange ». Madame F. justifie en partie cette

pratique par le fait qu’il y ait beaucoup de roulements dans l’équipe, les solutions doivent donc être

trouvées rapidement.

De plus, les deux ergothérapeutes évoquent la présence d’un « fossé entre l’équipe médicale et

l’équipe paramédicale », madame M. explique cette situation par l’incompréhension du rôle des

professionnels paramédicaux « J’ai un problème avec ma collègue psychomotricienne. C’est très

difficile d’expliquer ce qu’elle fait ; nous ça se voit, même s’il y a une grande partie de notre travail

qui est invisible »

Enfin, à propos du rôle du médecin, celui-ci semble avoir une position très différente entre les deux

structures. Madame F. explique que le médecin ne fait partie de la discussion qu’en raison de

l’obligation d’une prescription médicale, mais ne semble pas prendre part à la réflexion : « l’équipe

nous sollicite, nous on va voir le médecin, en général il dit « ok, allez-y » sans poser plus de

questions ». A l’inverse, le médecin de l’établissement dans lequel travaille madame M. semble avoir

une influence particulière sur l’équipe à propos de cette problématique : « le médecin, il est bien pour

ça, il dit parfois « oui, cette dame va tomber, c’est possible ». Elle nous aide à dédramatiser ».

32

Monsieur J. entre une nouvelle fois en contradiction avec sa collègue lorsqu’il explique « c’est

une constatation de chute, on en a parlé au médecin, et puis on en a discuté ensemble pour savoir si

c’était nécessaire ou pas », il évoque également le rôle décisionnel du médecin : « C’est le médecin

qui décide de toute façon ».

Madame G., quant à elle, évoque uniquement la notion d’une réflexion commune autour de la question

de la mise en place ou non d’une contention physique chez une personne, et notamment lors des

réunions cliniques pour lesquelles « tous les soignants de l’étage participent et donnent leur avis ».

Une fois encore, ce sujet de la mise en place de la contention montre deux fonctionnements de

structure différents. En effet, l’établissement de madame M. et de madame G. semble promouvoir la

réflexion d’équipe autour de cette question, tandis que celui de monsieur J. et madame F. ne semble

pas mettre l’accent sur une concertation d’équipe.

De plus, il est intéressant de soulever que l’implication des médecins sur ce thème ne paraît pas être le

même entre les deux structures.

2.3.2. Le rôle de l’ergothérapeute

Pour les deux ergothérapeutes, leur rôle premier est de fournir les contentions. En effet, ce

sont elles qui possèdent le matériel, et se trouvent donc être « un point de passage obligé ». Madame

M. ajoute qu’elle essaie également « de trouver des types de contentions un peu plus humaines » et de

leur trouver un sens, par exemple, mettre en place une tablette sur le fauteuil en expliquant que cela

permettra de poser le journal ou son verre.

Ces deux professionnelles évoquent également leur rôle dans la proposition d’alternatives, et dans la

sensibilisation des soignants sur la contention physique. Madame F. justifie leur rôle sur ce dernier

point par le fait que l’ergothérapeute veille « au maintien de l’indépendance et de l’autonomie des

personnes, et aussi de leur intégrité morale ». En effet, madame M. explique au début d’entretien qu’à

son arrivée dans la structure, cinq an auparavant, il y avait un nombre conséquent de contentions dans

le service, mais que « au fur et à mesure, en discutant beaucoup avec les équipes, et avec l’appui du

médecin, on a beaucoup réduit le nombre de contention ». Selon elle, l’ergothérapeute a « un rôle

d’information, de formation et de conseils sur l’intérêt ou pas de la contention », et doit aborder

notamment la notion de dignité de la personne et de l’absence du « risque zéro ».

De plus, pour madame F., l’ergothérapeute permet de faire le lien entre les différents membres de

l’équipe, notamment entre les professionnels médicaux et paramédicaux. Selon elle, l’ergothérapeute

« pourrait vraiment avoir ce rôle d’amorcer la réflexion pluridisciplinaire »

Madame M. mentionne également le rôle que peut jouer l’ergothérapeute au niveau de la rééducation

et de la réadaptation des résidents.

Malgré les nombreuses fonctions que pourrait avoir l’ergothérapeute sur la question de la contention,

madame F. regrette que leur avis ne soit pas davantage recherché. Mais d’après madame M., la

sollicitation de l’opinion de l’ergothérapeute dépend en grande partie de l’esprit d’équipe et de la

« confiance au sein de l’équipe ».

Pour les infirmiers, le rôle l’ergothérapeute est principalement de fournir les contentions, et de

choisir le modèle le plus adapté à la personne. Madame G. ajoute qu’il peut jouer un rôle dans la

proposition d’alternatives.

33

En analysant les différentes réponses de ces entretiens à propos du rôle de l’ergothérapeute,

nous pouvons nous rendre compte de l’hétérogénéité des résultats. En effet, les ergothérapeutes citent

un grand nombre de compétences pouvant avoir un impact positif sur la réflexion autour de la

contention, alors qu’au contraire, les infirmiers réduisent la profession à la mise à disposition et à

l’adaptation du matériel de contention.

2.3.3. Le regard des soignants sur la contention

Aux vues des nombreux risques liés à la mise en place d’une contention physique cités en

début d’entretien par les ergothérapeutes, ces dernières semblent méfiantes sur cette pratique. Ainsi,

elles témoignent de la solution de facilité que représente la contention physique afin d’éviter aux

personnes de chuter en cherchant « la sécurité du patient mais à moindre effort pour l’équipe ».

Madame M. explique cette envie de recours à la contention par la peur des soignants par rapport à la

chute de la personne âgée et de la culpabilité qui s’en suit. Elle témoigne : « On me dit parfois : « tu te

rends compte si la personne tombe quand je suis là ? » ». Ainsi les équipes ne veulent pas prendre de

risques. L’ergothérapeute comprend cette crainte et face à la remarque « mais ce n’est pas toi qui est à

l’étage » elle reconnaît que « c’est plus facile pour l’ergothérapeute, on est dans le conseil ». Mais

malgré tout, madame M. maintient qu’il est nécessaire de rappeler aux équipes que le « risque zéro »

n’existe pas : « J’assume de dire que les personnes peuvent chuter, on n’a pas de risque zéro. Il faut

tout faire pour que les personnes chutent moins, mais elles vont sans doute chuter ».

Monsieur J. évoque les désaccords qui peuvent avoir lieu au sein de l’équipe à propos de la

mise en place d’une contention physique, notamment pour les anciens déportés ou prisonniers de

guerre, en raison de l’impact psychologique important que cela peut avoir. Cependant, en cas de

chutes répétées l’infirmier estime que « la question ne se pose plus, c’est l’intégrité physique qui

compte ».

Madame G. mentionne, quant à elle, la réticence des soignants de son établissement à mettre en place

les contentions, notamment en raison de la restriction de liberté que cela représente, mais également

par la contrainte supplémentaire que cela apporte « c’est quelque chose à mettre en plus ».

De nouveau, les avis divergent à propos de la contention. Allier sécurité et liberté semble

représenter un défi pour les équipes soignantes. Néanmoins, nous pouvons remarquer que les

professionnels ayant une bonne connaissance des risques que peuvent représenter une contention

physique, sont moins enclins à avoir recours à cette pratique.

2.4. L’implication des patients et de la famille

2.4.1. L’information au patient

Les deux ergothérapeutes évoquent l’importance d’expliquer au patient les raisons de la mise

en place de la contention, comme le souligne madame M. : « il faut toujours expliquer à la personne,

même si on a l’impression qu’elle ne comprend pas. Certaines personnes ont des problèmes de

mémoire, mais elles n’ont pas de problèmes de compréhension ». Madame F. suppose que le recours à

34

cette pratique est expliqué au patient lors de sa première mise en place, mais qu’elle est rarement

réexpliquée après, « ce qui serait quand même nécessaire compte tenu du public auquel ça

s’adresse… », en faisant référence aux troubles mnésiques de certains résidents.

Les infirmiers interrogés sont partagés sur cette question. En effet, madame G., estime qu’il

faut informer les patients, même ceux « qui n’ont pas toute leur tête », bien qu’elle reconnaisse le

risque de devoir se répéter plusieurs fois. Monsieur J., quant à lui, ne considère pas que cela soit utile :

« ça ne sert à rien de passer trois ans à expliquer, il aura oublié au bout d’une heure ou dix minutes ».

Ainsi, la nécessité d’informer le patient, et ce, quelque soit son état cognitif, semble partagé

par la plupart des professionnels, excepté un infirmier.

2.4.2. L’information et l’implication des familles

Selon les ergothérapeutes, les familles sont généralement demandeuses de contentions. En

effet, madame F. pense que cela est « rassurant pour les familles ». Néanmoins, comme le témoigne

madame M., les demandes de certains proches peuvent être injustifiées, dans ces cas là, « la

contention est toujours discutée et rediscutée avec les familles », mais certains proches n’entendent

pas ces explications et exigent la mise en place d’une contention, l’ergothérapeute prend alors

l’exemple d’une femme âgée dont « sa maladie a progressé et elle n’a plus la capacité de décider de

se lever, mais sa fille veut toujours la tablette ».

Pour madame G., les familles sont systématiquement informées : « soit le médecin va les

appeler, soit quand ils passent on leur dit ». Monsieur J., quant à lui, ne mentionne pas d’informations

particulières données aux familles, cependant, il évoque la possibilité pour les familles d’aller voir le

médecin afin de se faire expliquer les raisons de cette pratique.

Les familles sont donc généralement impliquées dans la décision de la mise en place d’une

contention physique, soit parce qu’elles en font la demande directe aux soignants, ou alors parce

qu’elles en sont informées, soit par téléphone, soit à leur arrivée dans le service.

Ces entretiens ont donc été riches en informations, et ont permis de mettre en évidence

certaines limites dans les recommandations publiées par l’ANAES. Cependant, au travers de ces

différents témoignages, il a été mis en évidence que la pratique de la contention pouvait être variable

entre deux structures. La sensibilisation aux risques que peuvent entrainer la contention physique

semble avoir un impact sur la prévalence de la contention dans les établissements. De plus, concernant

le rôle de l’ergothérapeute sur la question de la contention physique, celui-ci semble encore mal connu

des soignants travaillant avec eux.

35

Partie 4 : Discussion

Ce recueil de données, ainsi que la partie théorique précédemment développée, permettent de

donner des éléments de réponse, à la problématique énoncée au début de ce travail de recherche, et

plus particulièrement à la question suivante :

« Comment l’ergothérapeute peut-il intervenir au sein de l’équipe pluriprofessionnelle lorsque

la mise en place d’une contention physique est envisagée pour une personne âgée atteinte de

démence ? »

Les hypothèses énoncées étaient les suivantes :

Le problème éthique que pose la question de la contention peut être source de désaccords voire de

conflits au sein d’une équipe pluriprofessionnelle.

Une approche globale, interprofessionnelle et centrée sur le patient permet de réduire le nombre de

contentions utilisées dans une structure.

Rechercher l’adhésion du patient et de sa famille permet de limiter les risques liés à la contention

1. Synthèse de la recherche

1.1. L’impact de la sensibilisation

Suite à ces entretiens, je me suis rendue compte que la sensibilisation des soignants au sujet de

la contention semblait jouer un rôle significatif sur la prévalence et sur le protocole utilisé pour la mise

en place de celle-ci.

En effet, dans la structure où madame F. et monsieur J. travaillent, aucune réflexion autour de la

contention ne semble avoir été menée. Ainsi, comme me le confiait l’ergothérapeute à la fin de

l’entretien : « En fait, personne n’a jamais amorcé une réflexion là dessus, donc du coup personne ne

se pose la question ! ». L’infirmier de cet établissement semblait avoir des connaissances restreintes

sur ce sujet, et notamment au niveau des risques liés à la contention. Une méconnaissance sur ce sujet

ne permet donc pas au professionnel de s’interroger sur sa pratique, et donc sur les précautions à

prendre et les alternatives à envisager. Au contraire, sa collègue ergothérapeute a pu citer lors de

l’entretien un grand nombre de risques pouvant découler de la mise en place d’une contention. Les

questions concernant les précautions et les alternatives à la contention ont alors entrainé de nombreux

moments de silence au cours de l’entretien qui aboutissaient à des propositions tout à fait

intéressantes. Ainsi, la sensibilisation aux risques liés à la contention physique semble être un socle

indispensable pour nourrir une réflexion éclairée autour de l’amélioration des pratiques. Cela semble

être confirmé par madame M. : en effet, elle m’expliquait en début d’entretien, qu’à son arrivée dans

la structure, le nombre de contentions mises en place était très important, et suite à de longs moments

de discussions avec les équipes sur ce qu’impliquait une contention physique, la prévalence de cette

pratique a diminué dans l’établissement.

Se pose alors la question du rôle de l’ergothérapeute dans cette sensibilisation des équipes. En

effet, comme cela a été développé dans le cadre théorique, le référentiel d’activité de l’ergothérapeute

précise, dans son item 9, leur mission de « formation et information des professionnels et des futurs

36

professionnels ». De plus, les ergothérapeutes sont sensibilisés, de par leur formation, aux

conséquences de la perte d’autonomie, de l’immobilisation prolongée, ainsi que de la baisse de la

participation sociale. Ils possèdent ainsi toutes les compétences requises à la sensibilisation de leurs

collègues à ce sujet.

Néanmoins, l’action de formation de l’ergothérapeute risque de ne pas avoir l’impact attendu

si celle-ci n’est pas soutenue par le médecin. En effet, comme cela a pu transparaitre dans les

entretiens, le médecin semble avoir un rôle clé dans la pratique de la contention physique dans les

services. Tout d’abord, comme le précise l’ANAES, la mise en place d’une contention physique est un

acte médical et nécessite donc impérativement une prescription médicale. Ainsi, c’est au médecin que

revient la décision finale de contenir, ou non, une personne dans son fauteuil roulant ou dans son lit. Il

se trouve donc être inévitablement un acteur clé dans la pratique de la mise en place, et la diminution

de cette pratique ne peut avoir lieu sans son implication. Comme l’évoquent madame M. et madame

G., leur médecin joue un rôle important dans la dédramatisation de la chute chez un résident, une des

principales causes de la mise en place d’une contention physique chez une personne âgée.

L’acceptation du risque de chute est un premier pas vers la recherche d’alternatives à la contention.

1.2. Le processus de mise en place de la contention physique

Avant de mettre en place une contention physique chez une personne âgée, l’ANAES dans ses

recommandations, préconise en premier lieu de rechercher des facteurs médicaux aux troubles

rencontrés chez le ou la résident(e). Or cet aspect médical n’est pas évoqué lors des entretiens. Peut

être est-ce un oubli de la part des professionnels interrogés car cela concerne le domaine du médecin.

Néanmoins, l’élimination de toutes causes médicales pouvant être à l’origine d’une agitation, de

trouble de l’équilibre, ou autre, me semble primordiale afin d’apporter au résident une solution

efficace, et surtout adaptée à ces besoins.

De plus, les conséquences liées à la contention physique développées par les équipes du CHU

de Bordeaux et l’ANAES, impliquent, en amont de la contention, une évaluation des bénéfices et des

risques que peut avoir cette pratique sur une personne identifiée. Or, cette évaluation n’a que très peu

été évoquée lors des entretiens, excepté par monsieur J., l’infirmier, qui évoquait l’importance de se

pencher sur le passé de la personne afin de pouvoir anticiper des effets de cette pratique sur son état

psychologique.

Enfin, la mise en place d’une contention physique nécessite, par la suite, un suivi spécifique

de la part des équipes soignantes. En effet, l’ANAES insiste sur l’importance d’une vigilance accrue

des personnes contenues, tant au point de vue physique que psychologique. Or cette notion de

vigilance n’est évoquée par aucun des professionnels interrogés. Cependant, un élément intéressant est

abordé par une ergothérapeute interrogée : la notion d’un programme de compensation, qui consiste à

limiter les impacts de la contention en équilibrant les moments d’immobilisation et les moments de

stimulation et d’accompagnement. Ce concept est en adéquation avec les préconisations de l’ANAES,

qui recommande que la contention soit enlevée dès que possible dans la journée et que des activités

physiques adaptées soient proposées à la personne lorsque son état le lui permet. Malheureusement,

l’ergothérapeute reconnaissait que cette compensation n’était pas effectuée dans sa structure.

A ce suivi minutieux doit s’ajouter une réévaluation sur la nécessité de la contention. L’ANAES

recommande que celle-ci soit effectuée quotidiennement, mais en pratique, cette fréquence ne semble

37

pas être appliquée. En effet, dans certaines structures, comme celle de madame F. et monsieur J., cette

réévaluation n’est jamais effectuée. Cependant, dans des établissements tels que celui où travaillent

madame M. et madame G., des réévaluations sont effectuées, mais non de façon régulière, en effet,

celles-ci se font au rythme des réunions cliniques et lorsqu’un changement significatif est relevé chez

la personne.

1.3. Ergothérapie et alternatives à la contention

Le référentiel d’activité de l’ergothérapeute, développé lors de la partie théorique, met en

évidence le large champ de compétences de ce professionnel, aussi bien au niveau de l’aménagement

de l’environnement, de la rééducation et réadaptation, que de l’installation au fauteuil. Ces trois

domaines sont au carrefour d’un grand nombre d’alternatives cités par ACKERMANN M. et

l’ANAES. Ainsi, il semble légitime que l’ergothérapeute ait sa place au cœur de la réflexion

pluriprofessionnelle au sujet des alternatives à la contention physique. Cependant, un manque de

connaissance des soignants sur les compétences d’un ergothérapeute a émergé lors des entretiens avec

les infirmiers, qui n’attribuaient à l’ergothérapeute que le rôle de fournir et d’adapter la contention.

1.4. Importance du travail en équipe

Alors que l’importance d’un travail en équipe est soulevée par de nombreux auteurs afin

d’assurer au patient ou au résident une meilleure prise en soins, ce concept de travail

pluriprofessionnel semble encore ne pas être appliqué dans toutes les situations dans certains

établissements. En effet, madame F. parlait lors de l’entretien de « discussion de couloir », afin de

décider de la mise en place d’une contention physique, ne favorisant pas, ainsi, la réflexion autour des

alternatives. Au contraire, dans l’établissement de madame M. et madame G., où la prévalence des

contentions physiques est moindre, cette décision semble être prise essentiellement lors des réunions

cliniques, dans lesquelles se trouvent l’ensemble des professionnels, dont le médecin.

1.5. Contention physique et éthique

Comme cela a été démontré dans le cadre théorique, la mise en place d’une contention

physique n’est pas sans conséquence. La définition, que l’ANAES formule à propos de cette pratique,

met en évidence la limitation de liberté qu’elle entraine : « (…) qui empêchent ou limitent les

capacités de mobilisation volontaire de tout ou une partie du corps (…) »

Le problème éthique que peut soulever la mise en place d’une contention physique a été évoqué à

plusieurs reprises lors des entretiens, tout d’abord par madame F., qui insistait sur la privation de

liberté que représentait cette contention, ce qui pouvait porter atteinte à l’estime de soi de la personne,

madame M. parle également d’un impact sur la dignité. Les infirmiers rejoignent leur collègue à ce

sujet en abordant les conséquences psychologiques que peuvent provoquer le fait de contenir une

personne au fauteuil ou au lit. Néanmoins, comme le mentionnait monsieur J. lors de l’entretien,

certains soignants peuvent considérer que l’intégrité physique prédomine, ainsi, si celle ci est mise à

mal, l’impact psychologique sur la personne est alors mis au second plan.

38

1.6. La place du patient et de la famille

L’ANAES recommande aux soignants de rechercher le consentement du patient et de ses

proches avant la mise en place de la contention. Ce travail de recherche ciblant les personnes âgées

atteintes de démence, recueillir le consentement de ces résidents peut donc se révéler difficile pour les

soignants. Néanmoins, lors des entretiens, madame M. et madame G. insistaient sur l’importance

d’expliquer au résident les raisons de la mise en place de cette contention, et leurs discours laissaient

penser que cela était appliqué dans leur structure. Néanmoins, les troubles cognitifs associés à la

démence et plus particulièrement les troubles mnésiques, impliqueraient que cette pratique soit

réexpliquée au patient lorsque cela s’avère nécessaire. Madame F. évoquait en effet, l’importance de

cette ré-explication, mais reconnaissait que cela n’était pas fait dans les services.

Concernant les familles, si l’on se réfère aux discours des différents professionnels, le

consentement de ces dernières ne pose généralement pas de problème. En effet, les familles sont

même fréquemment demandeuses de la mise en place d’une contention. L’information faite aux

familles semble généralement bien menée dans les services. Cependant, le recours aux familles

comme alternative n’a été évoqué que par un seul professionnel au cours des entretiens : madame G.

Myriam ACKERMANN précise que l’implication des familles et de l’entourage « peut éviter les

mises sous contention ».

2. Retour sur les hypothèses

2.1. Première hypothèse

La première hypothèse formulée dans la problématique était la suivante : « Le problème

éthique que pose la question de la contention peut être source de désaccords voire de conflits au

sein d’une équipe pluriprofessionnelle ».

Au cours des entretiens, je me suis aperçue que deux problèmes éthiques de différentes natures

se confrontaient. Le premier, concerne la privation de liberté que représente la contention physique.

Cette pratique, en plus de ses répercussions sur l’image que la personne a d’elle-même et donc sur son

état psychologique, va à l’encontre de la possibilité de circuler librement, tel que cela est mentionné

dans la charte des droits et libertés de la personne accueillie. En parallèle, un deuxième problème

éthique a été évoqué lors des entretiens, celui de la prise de risque. En effet, la mission principale des

infirmiers et des aides-soignants est de prendre soin de la personne, et assurer son bien-être physique

mais également psychologique. Cependant, cet aspect psychologique semble être mis de côté par

certains soignants lorsque l’intégrité physique de la personne est mise à mal. En effet, comme le

mentionnait madame M. lors de son entretien, les soignants culpabilisent lorsqu’une personne, qui se

trouve sous leur responsabilité, chute. Cela alimente ainsi une peur de la chute dans l’équipe.

Ainsi, lorsque les soignants font face à une personne âgée atteinte de démence et présentant

des troubles comportementaux la mettant en situation à risque, et notamment à risque de chute, ces

derniers se trouvent confrontés à un dilemme. Comment allier sécurité physique du patient et liberté

de celui-ci ? En effet, la mise en place d’alternatives permet de diminuer ce risque de chute, sans pour

autant l’abolir totalement. Les soignants qui connaissent les risques que peut entrainer la mise en place

39

d’une contention physique, ont conscience que cette pratique n’est pas la solution idéale tant

recherchée. Les avis entre les soignants peuvent donc être divergents et ainsi entrainer de vives

discussions autour de la question de la mise en place d’une contention physique pour une personne

âgée atteinte de démence. Cette première hypothèse semble être donc validée.

2.2. Deuxième hypothèse

La deuxième hypothèse énoncée était la suivante : « Une approche globale,

interprofessionnelle et centrée sur le patient permet de réduire le nombre de contentions utilisées

dans une structure ».

De nombreux auteurs mettent l’accent sur l’importance du travail en équipe dans la prise en

soin d’un patient ou d’un résident. En effet, comme le précise Sylvie WARNET, l’équipe peut être un

véritable support pour aider un soignant rencontrant des difficultés, tel que l’apparition de troubles

comportementaux chez des personnes âgées atteintes de démence. De plus, l’importance des

interactions entre les membres de l’équipe qu’implique l’interprofessionnalité est un outil

indispensable à l’échange autour des alternatives et des problèmes éthiques que peut poser la question

de la contention physique. Un tel fonctionnement donne la possibilité à chaque professionnel de

s’exprimer et surtout d’être entendu par ses collègues. L’efficacité de ce système a pu être illustrée par

les entretiens de madame M. et madame G. En effet, nous pouvons faire le lien entre l’organisation de

réunions cliniques, où la mise en place d’une contention physique est discutée avec l’ensemble des

professionnels, et la limitation de leur nombre dans leur établissement. Alors qu’au contraire, aucune

diminution du recours à cette pratique n’est relevée dans la structure de madame F. et monsieur J., où

l’interdisciplinarité semble rare.

Cette hypothèse semble donc validée.

2.3. Troisième hypothèse

La dernière hypothèse formulée était la suivante : « Rechercher l’adhésion du patient et de sa

famille permet de limiter les risques liés à la contention ».

Pour les personnes âgées démentes ayant, par définition, des troubles cognitifs et notamment

des troubles mnésiques, l’impact d’une explication sur les raisons de la mise en place d’une contention

est difficile à analyser, d’autant plus que cela dépend de l’avancée de la maladie de la personne, il est

ainsi impossible d’émettre des généralités concernant son efficacité.

A propos des familles, comme cela a été mis en évidence lors des entretiens, leur adhésion ne

semble pas être une problématique majeure pour les équipes, en effet, celles-ci sont plutôt enclines au

recours de cette pratique. Cependant, l’impact de la sensibilisation des soignants sur la prévalence de

la contention physique, développé précédemment, peut, à mon sens, également s’appliquer aux

familles. En effet, lorsque la famille est présente aux côtés du patient ou du résident, une connaissance

des risques que pourraient entrainer une contention pourrait lui permettre d’être à l’affut de

l’apparition de signes précurseurs et ainsi de prévenir les soignants.

Par conséquent, cette troisième hypothèse semble partiellement validée.

40

3. Les limites de ce travail de recherche

Au fil des entretiens, je me suis aperçue du rôle important que pouvait jouer le médecin de la

structure sur la pratique de la contention physique. Ainsi, il aurait pu être intéressant d’interroger les

médecins des deux structures ciblées afin de recueillir leur point de vue sur la contention physique, et

sur le rôle qu’ils peuvent jouer sur cette question. Cela m’aurait permis d’étayer ce recueil de données,

et ainsi d’approfondir mes axes de réflexion.

De plus, seuls des professionnels de deux structures différentes ont été interrogés. Réaliser des

entretiens dans d’autres structures m’aurait peut-être permis de découvrir de nouvelles approches ou

organisations de service qui auraient pu m’ouvrir de nouveaux axes de réflexion.

Aucune famille n’a été interrogée afin de réaliser ce travail de recherche, une de mes

hypothèses portant sur ce sujet, il aurait été intéressant de connaître leur point de vue sur ce sujet, et

d’évaluer leurs connaissances à propos des risques que pouvaient entrainer la contention physique.

De plus, concernant ma grille d’entretien, certaines questions auraient pu être mieux

formulées, notamment sur le sujet des alternatives à la contention. En effet, il était complexe dans

l’analyse des réponses de faire la différence entre les idées des professionnels concernant les

alternatives et ce qui était réellement mis en place dans leur établissement.

Enfin, ce travail se trouvant être le premier travail de recherche que je réalise, j’ai pu

rencontrer au cours de mon écriture, des difficultés concernant la méthodologie de recherche et le tri

des informations trouvées pour ma partie théorique. Par rapport au traitement des données

complémentaires, il était parfois compliqué de rester objective dans l’analyse des propos de chacun

des professionnels.

4. Les perspectives professionnelles

La mise en place ou non d’une contention physique chez une personne âgée atteinte de

démence est une décision complexe à prendre, et pouvant entrainer des désaccords au sein de l’équipe.

L’ergothérapeute peut avoir un réel impact dans cette discussion en mettant ses compétences au

service de l’équipe. Cependant, différents éléments peuvent lui rendre la tâche difficile. Ce travail de

recherche m’a, ainsi, permis de les identifier et de les comprendre afin de pouvoir réfléchir à mes

perspectives professionnelles.

L’ergothérapie est un métier complexe qui peut être difficile à cerner pour certains

professionnels. La connaissance des soignants sur l’ensemble du champ de compétences de

l’ergothérapeute est donc indispensable pour que ce dernier soit reconnu, écouté et respecté par ses

collègues. Cela est, à mon sens, le premier travail à effectuer par l’ergothérapeute : expliquer en quoi

consiste son métier, et ce qu’il peut apporter à l’équipe. Il s’agit, ainsi, d’un premier pas vers

l’intégration dans l’équipe, indispensable pour que son opinion, ses connaissances et ses propositions

soient prises en compte par les autres soignants.

41

Lorsque la mise en place d’une contention physique est demandée par un ou plusieurs

soignants, il me semble important que l’ergothérapeute rappelle à ces derniers les conséquences qui

peuvent découler de cette pratique. Dans cette démarche de sensibilisation des équipes, le soutien du

médecin peut s’avérer utile afin d’appuyer ses propos auprès des soignants de l’équipe. A mon sens,

l’ergothérapeute doit prendre le temps d’informer ses collègues sur ce sujet, car la méconnaissance de

ces risques peut être à l’origine d’une utilisation abusive de la contention physique. Mais une simple

information ne suffit pas, la prise de risques des personnes présentant des troubles cognitifs et les

conséquences qui peuvent s’en suivre, sont de grandes préoccupations pour les soignants qui suivent

ces personnes au quotidien, et pour lesquelles il faut trouver des solutions. Un travail en

interprofessionnalité est alors indispensable. En effet, l’échange et la collaboration entre les

professionnels permettront d’utiliser à bon escient les compétences de chacun. Pour cela chaque corps

de métier doit participer à ce travail d’équipe.

Cette réflexion interprofessionnelle est bénéfique à la recherche d’alternatives. Mais cette

recherche n’est pas uniquement de la responsabilité de l’ergothérapeute, afin de respecter ce concept

d’interprofessionnalité, il est important que chaque soignant puisse être fort de propositions.

Cependant, l’ergothérapeute, lorsqu’il propose des alternatives, doit être vigilant et prendre en compte

les contraintes des soignants. En effet, en général, ce sont eux qui appliqueront ces alternatives au

quotidien, et la charge de travail qui leur est attribuée est, souvent, déjà bien conséquente, ainsi, il est

nécessaire que l’ergothérapeute, avec l’aide de ses collègues, évalue la faisabilité de ces propositions.

Selon moi, il est important que l’ergothérapeute ait conscience du rôle qu’il peut jouer dans

cette étape de la réflexion. En effet, il peut mettre à profit nombre de ses compétences afin de proposer

des alternatives efficaces et adaptées à la personne. Mais pour cela, il est important que celui-ci

effectue, au préalable, un diagnostic ergothérapique approfondi de la situation afin de cerner

précisément les problématiques de la personne, et ainsi pouvoir argumenter et légitimer ses

propositions devant ses collègues.

Enfin, il me semble important de ne pas oublier la personne lors de ce débat autour de la

contention. En effet, malgré un stade avancé dans la maladie et des troubles cognitifs importants, elle

reste un être humain à part entière avec sa dignité, ses ressentis, et ses aspirations. Les troubles du

comportement et l’agitation que peuvent présenter les personnes atteintes de démence, ne sont,

généralement, que l’unique moyen d’exprimer leur mal-être intérieur et leur angoisse. Ainsi, la prise

en soin de ces personnes est spécifique et nécessite une démarche particulière de la part de tous les

professionnels entrant en contact avec elles. Une approche me semble alors tout à fait intéressante afin

d’accompagner au mieux ces personnes et ainsi essayer de limiter les troubles du comportement :

l’Humanitude. Cette approche, créée par Rosette Marescotti et Yves Gineste, propose des techniques

innovantes sur le prendre-soin, favorise un accompagnement dans la bientraitance.

42

Conclusion

Ce travail de recherche m’a permis de mettre en évidence les limites et les risques que pouvait

présenter la mise en place d’une contention physique chez une personne âgée démente. En effet,

immobiliser une personne au fauteuil ou au lit n’est pas sans conséquence sur son état physique et

psychologique. Et ces risques sont d’autant plus importants que cette personne présente des troubles

cognitifs, la contention peut alors contribuer à une augmentation des troubles comportementaux,

émotionnels et affectifs. Ainsi, alors que leur volonté est de garantir la sécurité physique du résident,

les soignants peuvent, sans le vouloir, aggraver son état.

L’objectif de ce travail de recherche était de cerner le rôle que pouvait avoir l’ergothérapeute

sur ce sujet. Il a ainsi émergé, au fil des lectures et des entretiens effectués auprès des professionnels,

que l’ergothérapeute possède, en raison de sa formation initiale, de nombreuses compétences sur

lesquelles l’équipe soignante peut s’appuyer. D’une part, son expertise, concernant l’interaction de la

personne avec son environnement et ses activités, lui permet d’avoir une vision globale de la personne,

et ainsi, d’établir un diagnostic ergothérapique qui aidera l’équipe dans sa réflexion. D’autre part, ses

connaissances en rééducation, en aménagement de l’environnement, en positionnement et en matériel,

font de lui un professionnel ressource pour l’équipe dans la recherche d’alternatives à la contention

physique.

Ainsi, l’ergothérapeute peut être un acteur clé dans la réflexion autour des alternatives. Mais

ce professionnel ne peut travailler seul. En effet, l’efficacité de cette démarche repose dans

l’implication de chaque soignant travaillant au quotidien auprès des résidents. Un travail en

interprofessionnalité est indispensable pour assurer au patient la meilleure prise en soin possible.

Cependant, dans certains cas, en raison de l’échec des alternatives et après l’évaluation des

bénéfices et des risques de cette pratique, la décision de mettre en place une contention physique chez

un résident peut être prise par l’équipe. Mais le recours à cette pratique ne doit pas signer l’arrêt de

cette concertation interdisciplinaire ; au contraire, une vigilance accrue de la personne est nécessaire,

afin de prévenir les risques liés à la contention physique et d’assurer ainsi le bien être physique et

psychologique de la personne. Pour ce faire, des réévaluations régulières doivent donc être effectuées.

Ce travail de recherche m’a permis de mieux comprendre ce qu’impliquait la mise en place

d’une contention physique chez une personne âgée, mais également de mieux saisir les raisons du

recours à cette pratique par les équipes. De plus, il m’a permis de mieux appréhender la large palette

du rôle de l’ergothérapeute qui, au-delà de ses compétences techniques, a également un rôle crucial

dans la formation des équipes soignantes et des familles, ainsi que dans l’accompagnement

psychologique et physique du patient.

Comme cela a été développé dans ce travail de recherche, l’apparition de troubles

comportementaux mettant la personne à risque, est l’une des principales raisons de la mise en place

d’une contention physique chez une personne âgée. Ainsi, l’origine du problème se trouve être ces

troubles comportementaux. A mon sens, il serait intéressant de se pencher sur des pratiques ou des

approches favorisant le bien-être du résident afin d’éviter l’apparition de ces troubles.

43

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Table des Annexes

ANNEXE 1 – RÉFÉRENTIEL DE PRATIQUE POUR LA CONTENTION……………………..I

ANNEXE 2 – LES ALTERNATIVES À LA CONTENTION PHYSIQUES……………………..II

ANNEXE 3 – PYRAMIDE DE MASLOW…………………………………………………………IV

ANNEXE 4 – LES QUATRE TYPES D’ENERGIES DEVELOPPÉES DANS LE TRAVAIL EN

EQUIPE………………………………………………………………………………………………..V

ANNEXE 5 – GRILLE D’ENTRETIEN……………………………………………………………VI

ANNEXE 6 – RETRANSCRIPTION DE L’ENTRETIEN DE MADAME F………………….VIII

ANNEXE 7 – RETRANSCRIPTION DE L’ENTRETIEN DE MADAME M…………………...XI

ANNEXE 8 – RETRANSCRIPTION DE L’ENTRETIEN DE MONSIEUR J………………..XIV

ANNEXE 9 – RETRANSRIPTION DE L’ENTRETIEN DE MADAME G…………………...XVI

ANNEXE 10 – TABLEAU D’ANALYSE DES DONNÉES…………………………………...XVIII

I

Annexe 1 – Référentiel de pratique pour

la contention

Source : ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé), 2000. Limiter les

risques de la contention physique de la personne âgée. Evaluation des pratiques professionnelles dans

les établissements de Santé.

II

Annexe 2 – Les alternatives à la

contention physique

III

Source : ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé), 2000. Limiter les

risques de la contention physique de la personne âgée. Evaluation des pratiques professionnelles dans

les établissements de Santé.

IV

Annexe 3 – Pyramide de Maslow

Source : Elaboration personnelle

5. Besoin de s'accomplir

4. Besoin d'estime

3. Besoin d'appartenance

2. Besoin de sécurité

1. Besoins physiologiques

V

Annexe 4 – Les quatre types d’énergies

développées dans le travail en équipe

Source : Rioufol, M.-O., 2014. Le travail en équipe, un apprentissage. Soins Aides Soignantes, n°59,

pp.10-11. Disponible sur Internet : < http://www.em-

premium.com/article/915787/resultatrecherche/5> (Consulté le 29 avril 2017).

Énergie individuelle Énergie collective

Énergie positive

Disponibilité

Implication

Participation

Compétences

Motivation

Relation avec autrui

Contact non verbal positif

Empathie

Interactions

Appartenance

Expression d’idées et opinions

Confiance, écoute, respect

Confidentialité

Solidarité

Prise de décisions sur consentement

mutuel

Énergie négative

Stress

Préoccupations

Tensions

Malaise, désaccords

Non-respect du leadership

Jugements, rumeurs, déformations

Agressivité, manipulation, fuite,

conflits

Bouc émissaire

VI

Annexe 5 – Grille d’entretien

VII

VIII

Annexe 6 – Retranscription de l’entretien

de madame F.

Dans quels cas la contention est-elle mise en place?

La première situation que l’on rencontre ce sont les personnes qui ont tendance à glisser au fauteuil, et en général, c’est qu’il y a

déjà un contexte de chute sur une personne qui va tellement glisser sur le bord de l’assise du fauteuil qu’il y aura : soit un risque de chute

important soit une chute ou plusieurs chutes déjà avérées. C’est la première situation. Après, la deuxième situation, qui est quand même un

petit peu moins fréquente ce sont des gens qui ont encore la capacité de se lever et de déambuler mais avec un risque de chute tellement

important que les équipes font la demande d’une mise en place d’une contention physique. Ce sont les deux situations qui me viennent.

Connaissez-vous les risques liés à l'utilisation d'une contention ?

(Temps de réflexion) Spontanément je dirai déjà tout ce qui est risque de perte d’autonomie ; perte de la capacité à se mettre

debout tout seul, à effectuer les transferts et à pouvoir se déplacer seul. Je pense que cela peut présenter des risques au niveau … enfin en

tout cas nous les contentions, une partie des contentions qu’on utilise, ce sont des contentions pelviennes avec une sangle au niveau

abdominal et je pense qu’une personne agitée peut se faire mal au niveau abdominal si la contention est mal mise ou si la personne est trop

agitée elle risque de se faire mal.

(Temps de réflexion) Et puis il y a des patients qui essayent de se lever alors qu’ils ont la contention donc c’est encore plus dangereux.

Qu’est ce qu’il peut y avoir d’autre ? … C’est aussi une perte d’estime de soi car cela porte bien son nom « contention » donc cela renvoie à

la restriction de liberté et cela peut largement porter atteinte à l’estime de soi donc déclencher voire, aggraver les troubles du comportement,

les troubles psychoaffectifs qui peuvent être déjà présents et aggraver aussi les troubles cognitifs. Je vois ça aussi comme complications. Puis

après, d’un point de vue vraiment des schémas psychomoteurs, cela va à l’encontre de la préservation de l’autonomie.

Connaissez-vous les précautions à prendre lors de la mise en place d'une contention?

(Temps de réflexion). Alors je pense que je vais dire en deux phases : la théorie et la pratique. Je vais commencer par la pratique,

que je connais mieux. En général, ce sont les soignants : les aides soignants, les infirmiers, qui demandent la mise en place d’une contention

parce que ils trouvent que les risques de chutes deviennent trop importants ou que l’agitation du patient est telle que ce n’est plus gérable par

eux. Donc en général, ils nous demandent directement la mise en place de la contention, sans passer par le médecin. Nous, la première étape

c’est de rappeler un peu le cadre de la mise en place d’une contention, c’est à dire que cela doit faire l’objet d’une prescription médicale qui,

en plus dans les textes officiels, est normalement quotidienne, ce qui en pratique n’est absolument pas le cas. Donc généralement la mise en

place d’une contention nécessite généralement de reposer à chaque fois le cadre. Et en général cela se fait aussi en urgence et à l’approche

des weekend par exemple où les équipes sont moins présentes et peuvent moins être auprès des pensionnaires.

Je dirai que de manière tout à fait théorique, une concertation pluridisciplinaire et d’équipe serait idéale mais ce n’est absolument pas le cas.

C’est à dire que l’équipe nous sollicite, nous on va voir le médecin, en général il dit « ok, allez y » sans se poser plus de questions, et nous on

agit. On essaye parfois de proposer des alternatives pour repousser la mise en place de la contention, mais qui ne sont généralement pas bien

perçues par les équipes parce que c’est forcément des alternatives qui vont demander plus d’attention, de temps ou d’efforts de la part des

soignants.

Alors quelles sont les précautions … j’imagine, informer le patient et sa famille par exemple ? Ce qui n’est pas vraiment fait non plus. Et de

lui expliquer pourquoi on fait ça. Lui expliquer que c’est pour sa sécurité et que le but n’est pas de réduire sa liberté mais plutôt au contraire

de le protéger de lui même et des mises en danger qu’il peut faire … Voilà, je sais pas trop sinon …

Quels sont les soignants qui participent à la discussion autour de la pose d'une contention pour un

patient/résident ?

Donc généralement c’est l’équipe soignante avant tout : aide soignant et infirmier, le médecin est forcément dans la boucle parce

que même s’il n’y est pas au départ, nous on repose le cadre pour la nécessité d’une prescription médicale et en général, on travaille très en

proximité avec les psychomotriciens du service donc on essaie d’avoir aussi un échange avec eux. En général le kinésithérapeute n’intervient

pas tellement dans cette décision là, pour des raisons purement organisationnelles parce que le kinésithérapeute est peu présent sur les temps

de réunion. Et bien souvent, j’insiste quand même, il n’y a pas vraiment cette concertation pluridisciplinaire parce que c’est plus une

discussion de couloir et une demande qui se fait en urgence et qui du coup ne permet pas vraiment cet échange.

Et il n’y a pas vraiment de protocole qui est instauré.

Et pendant les transmissions avec tous les soignants vous en reparlez ? Par exemple si vous avez mis une personne sous contention, est ce

que c’est évoqué pendant les transmissions par le personnel ?

Si nous, de notre point de vue paramédical, on sent que ça créé une nouvelle problématique chez le patient on va le soulever. Mais

généralement la contention malheureusement c’est quand même la solution qui convient à tous, et du coup, une fois qu’elle est mise en place,

elle est rarement remise en question. Et c’est un peu caricatural, mais souvent c’est l’équipe paramédicale contre l’équipe soignante : nous on

va être plutôt dans la recherche d’alternatives avant la mise en place de contention et ça va souvent se solder, même si on repousse un petit

peu la mise en place de la contention, par la mise de la contention, et après la mise de cette contention n’est plus du tout remise en question.

IX

La question de la contention a-t-elle déjà générée des conflits au sein de l'équipe de soignant ? Si oui, pour

quelles raisons?

Oui, régulièrement, justement dans ce que je disais juste avant, entre l’équipe soignante qui cherche la sécurité du patient mais à

moindre effort pour l’équipe, parce que l’équipe n’a pas forcément le temps de passer régulièrement pour accompagner le patient aux

toilettes du coup le patient se lève tout seul et chute, et la solution c’est de mettre en place une contention. Tiens ça m’y fait penser, des

répercussions sur l’autonomie, d’un point de vue continence urinaire aussi. Mais oui dans cette phase où nous on essaie de repousser la mise

en place de la contention, c’est générateur de vives discussions.

Comment et à quelle fréquence les réévaluations sont-elles faites ?

Il n’y a pas de réévaluation, et il n’y a pas de re-prescription d’ailleurs.

Selon vous, quels types d'alternatives à la contention existent? Sont-elles envisagées avant la mise en place de

la contention?

(Temps de réflexion) Alors nous, ce qu’on fait couramment pour les personnes qui auraient tendance à se lever pour déambuler

dans un but précis, on essaye de mettre par exemple la table devant le fauteuil de la personne pour tenter de rappeler à la personne de ne pas

se lever seule. Evidemment bien veiller à ce qu’elle ait la sonnette sous la main pour sonner si elle a besoin. Et forcément, l’alternative c’est

qu’il y ait une réponse rapide à la personne qui a besoin de se lever ou simplement pour aller se dégourdir les jambes, pour aller aux toilettes

ou autre. Je crois que j’avais déjà essayé de mettre en place une affiche « ne vous levez pas seul, appelez » pour des choses assez simples

enfaite, pour tenter de rappeler à la personne de ne pas se lever seule. Ça c’est pour les gens qui ont encore une capacité, même minime, de

raisonner. Après une des alternatives, car nous il y a pas mal de contentions qui sont mises en place pour éviter aux personnes de glisser de

leur fauteuil. C’est d’utiliser la bascule du fauteuil s’il y a, ou alors on essaie d’utiliser, cela peut aller dans les deux cas, des ceintures qui ont

une boucle à l’avant (ceinture 2 points ou 4 points qui se fixent soit au niveau abdominal ou au niveau des cuisses) donc la personne peut

enlever la contention si elle le souhaite. Donc c’est un moyen pour nous de sortir du cadre des contentions, car quand c’est dans une optique

de positionnement, ça va permettre le positionnement sans être pour autant une contention : ça permet vraiment le maintien. Et généralement

la personne ne l’enlève pas. C’est arrivé qu’on la mette pour des gens qui ont des troubles cognitifs, cela a un caractère dissuasif. Après les

alternatives pour moi, c’est d’adapter l’environnement pour faire en sorte que la personne puisse quand même se lever si elle en a encore la

capacité, c’est pour ça qu’il faut une réelle réévaluation, aussi bien par le kinésithérapeute, qu’il donne vraiment son point de vue sur

l’attitude de la personne aux transferts assis-debout et aux déplacements seuls, et du coup faire en sorte que l’environnement soit

suffisamment sécurisé pour permettre à la personne de se lever si elle le souhaite. Moi je pense que ça, si on peut le conserver le plus

longtemps possible, c’est préférable à la contention et ça nécessite de s’interroger, et de faire un vrai travail en équipe, d’organisation, avec

des passages avec une vigilance accrue pour ces patients là, et des passages plus fréquents de l’équipe pour accompagner la personne dans

ses déplacements. Donc oui je pense que ça aussi c’est une alternative : travail d’équipe !

L'avis de l'ergothérapeute est-il recherché avant la mise en place d'une contention chez un patient ?

Dans la pratique ? Alors déjà c’est nous qui les détenons et qui les donnons dans les services, donc forcément ça passe par nous.

Après finalement on nous demande pas vraiment notre avis, on nous dit plutôt « tiens il faudrait mettre une ceinture pour monsieur untel »

C’est plutôt comme ça que ça se passe en réalité. Mais comme ça passe par nous, on en profite pour donner notre avis. Je pense que c’est

quand même essentiel que ça passe par nous, justement pour essayer de faire le lien entre les différentes personnes de l’équipe, et apporter

notre regard de professionnels sur les alternatives qui peuvent être proposées. Souvent c’est malheureusement comme ça que ça se passe.

C’est aussi dû au fait qu’il y ait beaucoup de roulements dans l’équipe, et qu’il faut trouver des solutions rapidement, en général les veilles de

weekend, là où t’as pas vraiment l’opportunité de mettre en place une réflexion. C’est vrai que dans l’idéal il faudrait instaurer un espèce de

protocole de mise en place de contention avec une discussion pluridisciplinaire au préalable, une réévaluation régulière, ça c’est vrai que ça

serait idéal pour mieux cadrer les choses.

Selon vous, que peut apporter un ergothérapeute à l'équipe soignante lorsque la question de la contention se

pose ?

Ça rejoint un petit peu ce que je viens de dire. Donc, je pense vraiment qu’en pratique c’est vraiment nous qui faisons le lien entre

les différents professionnels : l ‘équipe plutôt paramédicale et l’équipe plutôt soignante. On est souvent le relai des informations et des

choses un peu importantes qui se passent dans le service. Je pense qu’on pourrait vraiment avoir ce rôle d’amorcer la réflexion

pluridisciplinaire lorsqu’il y a mise en place d’une contention. Et on peut aussi rappeler par notre regard, on est quand même des

professionnels qui veillent au maintien de l’indépendance et de l’autonomie des personnes et aussi de leur intégrité morale, donc je pense

qu’on peut vraiment être garant de ça. Et en rappelant à l’équipe soignante tout ce que ça implique une contention, je pense qu’on peut plus

facilement avoir ce recul, contrairement aux soignants qui sont un peu la tête dans le guidon parce qu’il y a beaucoup de choses à gérer dans

ce genre de service. Voilà je pense qu’il faut aussi qu’on ait cette démarche de rappeler tout ce qu’une contention implique pour aller vers

une réflexion commune sur les alternatives… et puis évidemment proposer des alternatives !

X

Comment la mise en place d'une contention est-elle expliquée au patient ?

Je pense que oui, c’est bien expliqué, du moins à la première mise en place, après ça veut pas dire que c’est réexpliqué après… ce

qui serait quand même nécessaire compte tenu du public auquel ça s’adresse, ce sont des gens qui ont quand même potentiellement des

troubles mnésiques importants. Je pense que l’information que l’on transmet à la personne ou même à son entourage n’est pas suffisante, elle

n’est largement pas suffisante.

Comment interagissez vous avec les familles quand la pose d'une contention est envisagée chez une personne

?

Alors bizarrement les familles sont assez demandeuses, parce que ça à un coté, je pense, rassurant pour les familles. Par contre les

familles sont contentes quand on leur apporte des solutions un peu différentes, et notamment sur le plan esthétique enfaite ! Souvent ce qui

cloche c’est l’esthétique de la contention ! Par exemple on a des nouvelles ceintures, qui sont plus discrètes que les vieilles ceintures

pelviennes, qui sont absolument moches. Et du coup, ça pour eux c’est positif. Après, en elle même, la contention je ne crois pas que ça

dérange les familles, je pense vraiment que ça rassure.

Mais est ce que par exemple, quand la contention est mise en place chez une personne, ils appellent les familles pour les mettre au

courant ?

Honnêtement je ne pense pas … nous non plus d’ailleurs !

Hors interview :

Enfaite, personne n’a jamais amorcé une réflexion là dessus, donc du coup personne ne se pose la question ! Du coup nous on

arrive avec nos diplômes tout frais, on est pleines de grandes idées et du coup forcément, il y a des choses qui nous choque. Et enfaite on est

rentrée dans ce fonctionnement là sans le remettre en question. Mais du coup je comprend aussi que comme les soignants tournent beaucoup,

ils les connaissent pas très bien les pensionnaires, au final quand le patient a déjà chuté deux fois, trois fois, on met une contention.

XI

Annexe 7 – Retranscription de l’entretien

de madame M.

Dans quels cas la contention est-elle mise en place?

Je vous donne un peu d’historique. Quand je suis arrivée il y a cinq ans, il y avait de la contention un peu partout. Il n’y avait pas

d’ergothérapeute, on utilisait les petites ceintures ; on contenait les personnes parce qu’elles se levaient et elles chutaient. C’était un peu

comme ça. Je ne veux pas dire que cela était fait de manière abusive, il y avait toujours le médecin qui était là ; elle ne pensait pas qu’il fallait

toujours le faire, c’était très réglementé. Donc, à cette époque là, il y avait des ceintures un peu partout. Les infirmières n’étaient pas toujours

là et elles avaient peur que les personnes se lèvent et chutent. Ce n’était pas bien clair. Au fur et à mesure, en discutant beaucoup avec les

équipes, et avec l’appui du médecin, on a beaucoup réduit le nombre de contentions. On a des fauteuils confort avec des bascules, on a des

tablettes que l’on met pour les personnes qui se lèvent et qui chutent et que les familles nous demandent absolument de contenir ; mais nous

avons un problème avec ça, on explique…

En résumé les contentions étaient mises en place surtout pour des personnes avec des troubles cognitifs et qui se lèvent et chutent. Donc

c’étaient des contentions non négociées avec les personnes. Il y a aussi des aides techniques à la posture, des ceintures de positionnement,

mais ça nous n’en n’avons pas. Dans certains cas également, je peux avoir une famille qui me demande une ceinture pour la sortie, mais ça je

ne considère pas cela comme une contention, car la personne est d’accord et c’est pour sa sécurité. Avant, on avait également des contentions

pour la nuit avec les barrières de lit, mais maintenant on ne le fait plus. Ça a été un grand débat. Aujourd’hui une personne désorientée avec

des troubles cognitifs et qui se lève la nuit, on ne met plus de barrière.

Connaissez-vous les risques liés à l'utilisation d'une contention ?

Pas à 100% mais j’en connais un certain nombre. Ça a un impact important sur le comportement. Moi je considère que cela a un

impact sur la dignité des personnes. On dit parfois que les personnes ayant des troubles cognitifs ne peuvent pas comprendre mais leur

dignité est toujours là. Cela augmente les troubles du comportement, c’est très clair, je l’ai vécu, et je le vis encore avec une dame à qui on a

mis une tablette car son fils veut absolument qu’on la contienne ; il y a certains membres de l’équipe qui veulent la contenir, mais ça la met

dans un état de colère à chaque fois. Elle commence tout juste à apprivoiser sa tablette et elle considère que c’est sa tablette et si on vient

pour l’enlever elle dit « non, il ne faut pas l’enlever ». Je pense vraiment que cela a un impact sur les troubles du comportement. J’ai fait une

formation avec Fabrice Nouvel, qui a beaucoup travaillé sur la contention, qui a dit quelque chose dont je me rappelle toujours : « Si vous

voyiez vos enfants en crèche et qu’ils étaient attachés parce qu’ils bougent et qu’ils tombent, quelle serait votre réaction ? » Les personnes

âgées ne sont pas des enfants bien sûr, mais c’est un accueil collectif, une résidence, ils restent des êtres humains, même si on prend en

compte le fait que s’ils tombent les conséquences sont souvent plus graves. On accepte de contenir des personnes âgées et on n’accepte pas

de contenir les enfants. Cette comparaison nous amène à réfléchir. Il n’y a pas de solution magique.

Connaissez-vous les précautions à prendre lors de la mise en place d'une contention?

Quand on met en place une contention il faut mettre en place un programme pour faire une compensation. Une personne

contenue, il faut absolument, pendant la journée, qu’elle ait un accompagnement plus avancé, plus structuré, par exemple pour marcher. Si

c’est une personne qui se lève et qui chute, si on est obligé de contenir pendant une période où il n’y a pas de surveillance, cette personne

devrait bénéficier de plus d’heures de marche par exemple ou plus d’heures d’accompagnement au jardin. Il faut compenser, ça c’est dans la

réglementation mais c’est presque jamais fait ici. Et si la personne ne peut pas marcher c’est à dire si on n’est pas en capacité de l’aider à

marcher il faut des moments d’accompagnement sans la contention avec une personne. Ça c’est dans la réglementation. Après il faut aussi un

suivi minutieux sur tout ce qui concerne la contention, la manière dont elle est mise en place, une révision avec le médecin ; on essaye de le

faire dans les réunions cliniques ; je demande toujours s’il y a nécessité de mettre la contention. Il y a des contentions qui ont été enlevées,

mais il y en a que l’on n’arrive pas à enlever, mais si moi, techniquement parlant, je considère qu’il n’y a pas besoin de la conserver, parfois

les familles ne veulent pas. Et parfois cela vient de certains membres de l’équipe. On ne veut pas prendre de risques. Effectivement si un jour

tous les 6 mois cette personne veut essayer de se pencher même si on a mis en place un fauteuil confort bien adapté avec des aides techniques

à la posture. Voilà on essaye toujours de reposer la question de savoir si la contention est toujours nécessaire. Il faut une prescription

médicale qui n’est pas toujours là, mais on discute avec le médecin.

Quels sont les soignants qui participent à la discussion autour de la pose d'une contention pour un

patient/résident ?

C’est vraiment en équipe quand on a une réunion ; quand on a la réunion, parce que parfois les réunions sautent. On a un petit

problème par rapport aux réunions ici, mais on a une nouvelle cadre donc cela va peut être changer. On a une réunion tous les lundis par

étage c’est à dire qu’en fait on a une réunion tous les 3 mois. Il y a un fossé entre l’équipe médicale et l’équipe paramédicale. Ça change un

peu. On travaille très bien maintenant avec les infirmières mais on ne se réunit pas souvent. J’ai un problème aussi avec ma collègue

psychomotricienne. C’est très difficile d’expliquer ce qu’elle fait ; nous ça se voit, même si il y a une grande partie de notre travail qui n’est

pas visible. Que l’ergothérapeute s’occupe du matériel c’est quelque chose de visible. C’est quelque chose qui lui donne un peu une

XII

casquette. Pour la psychomotricienne c’est beaucoup plus difficile. Voilà, parfois c’est un peu difficile d’entrer dans l’équipe médicale, mais

on a fait beaucoup de travail depuis cinq ans. Quand on a une réunion, tout le monde donne son avis, les médecins, le cadre de santé, etc…

Parfois on veut aller à la facilité en mettant en place une contention. On parle souvent du risque zéro qui n’existe pas. Il y a beaucoup de

travail sur les représentations, sur la culpabilité des soignants, mais ce n’est pas de leur faute si la personne tombe. On me dit parfois « tu te

rends compte si la personne tombe quand je suis là ? ». Oui mais parfois on sait qu’elle va tomber. Et c’est vrai que le médecin, il est bien

pour ça, il dit parfois « oui, cette dame va tomber, c’est possible ». Elle nous aide à dédramatiser. Parfois, il arrive que l’on mette en place

une contention entre deux réunions, mais c’est discuté ensuite. Mais il y en a beaucoup moins qu’avant. Mais quand on met une personne et

qu’on bloque son fauteuil devant une table, c’est de la contention. Mais je comprends que c’est compliqué, quand elles sont dans les

chambres. Au sixième étage il y a un Monsieur qui risque toujours de se lever et de tomber. J’ai fait un essai avec un fauteuil manuel, parce

que là il est sur un fauteuil confort. Ma collègue m’a dit qu’il s’était levé et qu’il avait fait le transfert. Je me dis que peut être c’est la

solution de ne plus le mettre dans un fauteuil confort avec bascule et de le mettre dans un fauteuil manuel standard, que ça va faciliter le

transfert et peut être diminuer le risque qu’il tombe.

La question de la contention a-t-elle déjà générée des conflits au sein de l'équipe de soignant ? Si oui, pour

quelles raisons?

Oui, c’est arrivé. Par exemple lorsque les contentions ont été mise en place sans que ce soit demandé par le médecin, sans que ce

soit discuté avec l’équipe. C’est une question extrêmement sensible. Quand l’ergothérapeute parle on lui dit « Mais ce n’est pas toi qui est à

l’étage » et je comprends, je pense que si j’étais aide-soignante, j’hésiterais, j’aurais un peu plus peur. C’est plus facile pour l’ergothérapeute,

on est dans le conseil. Mais j’assume complètement ce que je dis dans ces cas là. J’assume de dire que les personnes peuvent chuter, on n’a

pas de risque zéro. Il faut tout faire pour que les personnes chutent moins, mais elles vont sans doute chuter.

C’est arrivé également dans le cas où la contention ne se justifiait pas. Par exemple pour des personnes avec beaucoup de troubles du

comportements engendrés par la contention. L’infirmière souhaitait la contenir car la personne essayait souvent de se lever et elle tombait.

Mais la personne ne supporterait jamais et la famille n’accepterait jamais qu’elle soit contenue.

Comment et à quelle fréquence les réévaluations sont-elles faites ?

Il n’y a pas une fréquence très claire chez nous, mais normalement c’est réglementé. Quand il y a une évolution dans la situation

de la personne, on repose la question. Ou bien quand les familles le demandent par exemple ou quand on a une réunion clinique (ça peut être

tous les 3 mois ou 6 mois). Mais au minimum une fois par an, c’est sûr.

Selon vous, quels types d'alternatives à la contention existent? Sont-elles envisagées avant la mise en place de

la contention?

Oui il y a des alternatives. Par exemple occuper la personne dans la journée. Donc augmenter la surveillance. Il faut plus de

personnes qui surveillent, ou mettre la personne à un endroit où il est facile de la surveiller, par exemple en face du poste de soins. Ou la faire

plus participer à des jeux, à des activités, pour faire en sorte que la personne soit occupée. On peut également faire un accompagnement de la

personne, un suivi. Parfois c’est un peu difficile de mettre ça en place car on a toujours la crainte que la personne se lève, parce que

finalement, ce sont des automatismes, c’est une réaction naturelle de se lever et de marcher. Il y a des personnes aussi dont on pensait

qu’elles étaient très désorientées, avec des troubles de compréhension, mais le fait de répéter souvent finissait par avoir un certain impact.

J’ai une expérience comparable avec une patiente au 4ème étage ; un jour elle est tombée et elle est allée à l’hôpital ; à son retour elle est

restée quelque temps en fauteuil roulant le temps qu’elle retrouve une marche plus stable. Cette dame a beaucoup de troubles de mémoire ;

elle oublie qu’elle ne doit pas se mettre debout, mais malgré cela, elle est consciente du risque de chute mais elle oublie que le fait de se lever

va la mettre en risque. Avec cette dame, la répétition a été efficace, et a pu progressivement rependre la marche avec un déambulateur. Mais

parfois elle oubliait son déambulateur alors on lui répétait qu’il fallait faire attention.

Dans le cas où on envisage une contention provisoire, comme dans le cas d’un retour d’hospitalisation, il y a plus d’alternatives possibles

comme la rééducation, le renforcement des séances de kinésithérapie, le travail sur la marche, sur la mobilité, l’équilibre.

L'avis de l'ergothérapeute est-il recherché avant la mise en place d'une contention chez un patient ?

L’ergothérapeute est naturellement impliquée car c’est elle qui fournit le matériel, elle est un point de passage obligé. Ensuite cela

dépend comment elle se positionne. S’il y a un bon esprit d’équipe et une confiance au sein de l’équipe, son avis est plus facilement sollicité.

Aujourd’hui je suis un peu moins présente sur l’EPHAD, et il y a beaucoup de choses dans lesquelles je suis moins impliquée, voire moins

consultée.

Les équipes ont compris comment je me positionne sur la contention donc elles me posent la question, mais pas au médecin. Je pense que

l’ergothérapeute a une vraie compétence sur la contention.

Selon vous, que peut apporter un ergothérapeute à l'équipe soignante lorsque la question de la contention se

pose ?

L’ergothérapeute permet de se re-questionner sur la contention, de discuter avec l’équipe soignante, de parler de la dignité, de dire

qu’il n’y a pas de risque zéro, de trouver des types de contentions un peu plus humaines comme la tablette que l’ont peut mettre pour manger

ou quand la personne est seule ou enlever quand elle n’est pas nécessaire ; il faut que cela ait un sens, pour lire le journal ou pour boire un

XIII

verre d’eau par exemple. Comme elle est un peu extérieure, l’ergothérapeute a un rôle d’information, de formation et de conseil sur l’intérêt

ou pas de la contention. En outre elle participe à la rééducation, et à la réadaptation quand c’est possible dans un EHPAD.

Comment la mise en place d'une contention est-elle expliquée au patient ?

L’évaluation de la situation est également quelque chose que l’ergothérapeute peut faire car elle est au carrefour des autres

métiers, elle est au contact avec tout le monde. Elle peut le faire en relation avec le médecin coordinateur.

Quand il y a des troubles cognitifs assez avancés, il faut essayer de trouver une raison ou un sens à la contention. Quand il n’y a pas de

possibilité de communication, il faut discuter avec la famille. Il faut toujours expliquer à la personne, même si on a l’impression qu’elle ne

comprend pas. Certaines personnes ont des problèmes de mémoire mais elles n’ont pas de problème de compréhension. On leur exp lique

pourquoi on met la tablette par exemple, si elles oublient, on leur réexplique. Si on bascule le fauteuil, on leur explique pourquoi. En résumé,

soit on leur explique pourquoi on soit on essaie de donner un sens à cette contention dans le quotidien de la personne, de trouver une raison

un peu détournée.

Comment interagissez vous avec les familles quand la pose d'une contention est envisagée chez une personne

?

Quand une contention doit être mise en place, les familles sont informées. On a même beaucoup de demandes qui viennent des

familles. Pour les barrières de lit par exemple, selon la réglementation c’est une contention mais c’est aussi une sécurité. Par exemple nous

avons une patiente qui est très agitée dans le lit, elle se retourne complètement, la barrière de lit l’empêche de tomber mais elle ne fait pas ces

mouvements de manière consciente et volontaire ; je ne pense pas que dans ce cas la barrière est perçue comme une limitation de la liberté.

Mais donc la contention est toujours discutée et rediscutée avec les familles, surtout si la demande vient de la famille ; parfois il y a des

discussions avec une famille qui veut mettre en place une contention, et on lui explique qu’on ne mettra pas de contention parce qu’on

considère que ce n’est pas nécessaire, que cela augmentera l’agitation et l’énervement de la personne.

Et les familles entendent ces arguments ?

Ça dépend, il y a des familles qui entendent et qui comprennent quand on leur dit que le risque zéro n’existe pas. On a l’exemple d’un patient

qui a la maladie de Parkinson avec des troubles cognitifs. C’est très compliqué dans ce cas, car ils disent qu’elle va se lever. Quand elle est

dans une période où elle peut marcher elle peut impressionner tout le monde, elle se lève et elle marche. Son fils veut toujours qu’elle ait une

tablette parce qu’il ne veut pas qu’elle prenne ce risque. C’est très compliqué qu’il accepte de voir sa mère sans tablette. J’ai un autre

exemple avec une dame qui a des troubles cognitifs et qui essayait de se lever. On ne voulait pas mettre en place une contention comme une

ceinture. On a mis en place un fauteuil confort à bascule, c’est une contention en quelque sorte, et quand il n’y avait pas de surveillance on

mettait une tablette. Si sa fille voyait sa mère sans tablette (elle n’était pas contente). Maintenant on n’en met plus. La dame n’essaye plus de

se lever mais sa fille veut toujours mettre une tablette. Sa maladie a progressé et elle n’a plus la capacité de décider de se lever, mais sa fille

veut toujours la tablette.

Echanges après l’entretien :

On essaye de comprendre pourquoi la personne se lève. Moi je pense que c’est un besoin humain. On travaille là dessus avec la

psychologue, pour comprendre à quel moment le patient veut se lever, est ce qu’il veut aller aux toilettes, est ce qu’on peut mettre en place

un planning, etc…

XIV

Annexe 8 – Retranscription de l’entretien

de monsieur J.

Dans quels cas la contention est-elle mise en place?

Ici, la mise en place de contentions physiques pour les personnes démentes, uniquement pour éviter l’agitation : quasiment jamais.

Nous n’avons pas de personnes qui sont démentes au point de mettre des contentions physiques. A ma connaissance j’ai très rarement vu des

contentions physiques.

Les seuls cas où nous en mettons, c’est pour éviter que les gens tombent du fauteuil c’est tout. Si, on met les barrières la nuit, c’est pour

éviter qu’ils tombent. Et encore, pour beaucoup de personnes on en met pas, on préfère mettre un matelas ou un sur-matelas au sol parce

qu’en général ils passent systématiquement au-dessus des barrières donc on préfère qu’ils tombent de moins haut possible. Donc c’est assez

rare, en dehors des contentions pour éviter de tomber du fauteuil et un peu du lit, nous n’en mettons jamais.

Connaissez-vous les risques liés à l'utilisation d'une contention ?

Des risques dermatologiques : cela peut entrainer des lésions au niveau des poignets. Sinon au niveau des contentions

abdominales, c’est ce qu’on met principalement, non il n’y a pas vraiment de risques. Moi je n’ai jamais vu de risques notoires, à moins

qu’elle arrive à passer une jambe dans la ceinture et éventuellement s’étrangler, c’est quand même très limité comme risque. Et pour les

contentions barrières, généralement on a des lits « Alzheimer » qui sont assez bas, et même si elle passe par dessus la barrière, elle ne tombe

plus de très haut. On met un matelas anti-chute à côté donc ça limite les risques.

Connaissez-vous les précautions à prendre lors de la mise en place d'une contention?

Est ce qu’il va la supporter ? Est ce qu’il n’a pas un vécu ? C’est vrai que nous avons des patients qui ont été prisonniers ou qui

ont été déportés, ce n’est pas toujours très bien vécu car ça peut leur rappeler leur passé. Donc on regarde un peu le passé et on regarde s’ils

n’ont pas eu d’histoires comme cela, mais sinon … non il n’y a pas de précautions particulières … sauf si bien sur, ils sont abimés au niveau

de la ceinture.

Quels sont les soignants qui participent à la discussion autour de la pose d'une contention pour un

patient/résident ?

C’est une constatation de chute, on en a parlé au médecin, et puis on en a discuté ensemble pour savoir si c’était nécessaire ou pas.

C’est le médecin qui décide de toute façon, on lui dit ce qu’il s’est passé, et si au bout de trois fois, il chute de son fauteuil, le médecin va

dire qu’on doit lui mettre une ceinture abdominale. On demande aux ergothérapeutes qu’elles nous donnent une ceinture, on regarde avec

elles la mieux adaptée : est ce que c’est une simple ceinture abdominale, ou une trois points, etc.

La question de la contention a-t-elle déjà générée des conflits au sein de l'équipe de soignant ? Si oui, pour

quelles raisons?

Oui parce que comme je vous le dis c’est des patients qui ont été déportés ou maltraités par les allemands, par exemple les

résistants, et donc ça pose la question de savoir si psychologiquement ça ne va pas être mal vécu, donc il y en a qui sont pour, d’autres qui

sont contre. Mais quand un patient chute cinq à six fois de son fauteuil ou de son lit, la question ne se pose plus, là c’est l’intégrité physique

qui compte. Mais bon, les contentions physiques dues à des agitations permanentes c’est très rare ici. Moi je n’en ai pas vu beaucoup en tout

cas. On ne met pas de contentions contraignantes qui bloquent complètement, ce sont des ceintures pour éviter qu’ils ne partent de leur

fauteuil, mais ils peuvent très bien se déplacer avec leur fauteuil. Pareil pour les barrières de lit, ils peuvent bouger dans leur lit, ils n’ont pas

les poignets maintenus. Les barrières de lit c’est pour les personnes qui sont agitées mais pas non plus très agitées, parce que si c’était le cas,

elles ne passeraient pas dessus la barrière, ce sont des patients qui vont bouger un peu dans le lit et qui vont tomber par accident. Donc on

met des barrières, mais si vraiment ils sont très agités on enlève les barrières et on met un matelas antichute. Et éventuellement aussi un

casque de rugby, ça évite qu’ils se tapent la tête.

Comment et à quelle fréquence les réévaluations sont-elles faites ?

Généralement quand on met une ceinture, s’ils restent au fauteuil c’est pour tout le temps. On ne va pas arrêter la ceinture tous les

trois ou quatre mois pour savoir s’il va retomber. Si on continue de le mettre au fauteuil on laisse la ceinture. On sait très bien qu’il

retombera. Donc il n’y a pas vraiment de réévaluations. Ils ne peuvent que se dégrader donc ils vont forcément chuter à un moment ou un

autre.

Selon vous, quels types d'alternatives à la contention existent? Sont-elles envisagées avant la mise en place de

la contention?

XV

L’alternative à la contention physique c’est la contention chimique pour les calmer. C’est les seules alternatives. Ou alors oui bon,

les kinésithérapeutes ou les psychomotriciens éventuellement, ils font des séances de travail, mais bon… avec des personnes qui ont des

problèmes cognitifs c’est quand même limité … Donc c’est surtout médicamenteux. Mais cela n’empêche pas que l’on mette aussi une

contention physique bien sûr.

L'avis de l'ergothérapeute est-il recherché avant la mise en place d'une contention chez un patient ?

On voit avec elles celle qui est le mieux adaptée, est-ce que c’est la deux, trois, quatre points. Souvent nous mettons des

contentions trois points (pelvienne). Parce qu’avec des contentions deux points ils passent en dessous généralement.

Selon vous, que peut apporter un ergothérapeute à l'équipe soignante lorsque la question de la contention se

pose ?

C’est elles qui adaptent la contention, c’est elles qui voient la longueur de la ceinture à mettre. Nous on fait la demande, et elles

gèrent l’adaptation au fauteuil. Après c’est une décision d’équipe, donc oui on en parle, généralement c’est nous qui demandons car nous

constatons que le patient chute, et le médecin au bout quatre ou cinq chutes il fait un « bon » à l’ergothérapeute et ces dernières viennent

nous voir et on discute après pour mettre la plus adaptée.

Comment la mise en place d'une contention est-elle expliquée au patient ?

S’il a toute sa tête, il comprend très bien que c’est parce qu’il est tombé et que c’est pour l’éviter de tomber. Bon il y a certaines

personnes qui la refusent, on a le cas avec une patiente et elle a toute sa tête donc elle a droit de refuser, donc tant pis …

Sinon, si c’est un patient qui n’a pas toute sa tête on ne lui explique pas, on lui met, et il comprend tout de suite. Il va peut être un peu forcer

sur la ceinture, mais bon ça ne sert à rien de passer trois ans à expliquer, il aura oublié au bout d’une heure ou dix minutes.

Comment interagissez vous avec les familles quand la pose d'une contention est envisagée chez une personne

? Elles comprennent bien que s’il chute régulièrement on est obligé de lui en mettre une. Nous n’avons pas envie qu’il se fasse une

fracture du crâne ou du col du fémur. Pour la famille ça ne pose pas de problème majeur en général.

(Est ce que vous les appelez avant de mettre en place la contention, ou quand vous les croisez dans les couloirs ?) S’ils viennent

régulièrement ils vont très bien voir. Ils vont voir le médecin qui leur explique pourquoi on a du mettre ça en place.

XVI

Annexe 9 – Retranscription de l’entretien

de madame G.

Dans quels cas la contention est-elle mise en place?

Alors déjà c’est avec le médecin, c’est en lien avec une prescription médicale, après ici on en a très peu, ça peut être à la demande

de la famille, ça peut être en concertation avec les soignants. Moi depuis que je suis ici je n’en ai pas vu mise en place. Parfois ça peut être

pour leur confort, on a par exemple une dame au 5e avec un fauteuil coquille, c’est aussi pour l’empêcher de tomber. Après on en a mis en

place pour des personnes qui se levaient mais qui se mettaient en danger, du coup il y avait des chutes à répétition, donc on n’a pas mis des

ceintures mais des tablettes. C’est une alternative on va dire.

C’est donc pour des patients qui ont des troubles du comportement, troubles cognitifs.

Surtout le matin, on avait fait des statistiques de chutes, on s’est rendus compte que c’était le matin pendant les toilettes, où les résidents sont

livrés à eux-mêmes, soit l’après-midi, où il n’y a qu’une personne sur deux dans les étages, l’autre est en pause. Donc ces « systèmes de

contentions » permettent un peu d’éviter ces chutes à répétition.

Connaissez-vous les risques liés à l'utilisation d'une contention ?

Cela peut être des risques mécaniques et psychologiques. Parce que de toute manière, il y en a qui arrive à l’enlever et à tomber

quand même, à se lever et à déambuler. Et psychologique parce que la personne ne comprend pas tellement pourquoi on lui met ça, surtout

les personnes qui ont des troubles cognitifs, qui sont dans des étages sécurisés, et du coup forcément ils vont recommencer même si on leur

explique. C’est assez infantilisant.

Connaissez-vous les précautions à prendre lors de la mise en place d'une contention?

Dans la mesure du possible, selon l’état de la personne, c’est de l’informer. Surtout que la famille soit au courant, et qu’on fasse

ça en coopération. Pour éviter que ce soit subit.

Il faut vraiment que le patient soit accompagné parce que ce n’est pas anodin comme mesure, c’est pour cela qu’ici on essaye, et

heureusement le médecin est aussi dans cette optique, de limiter cette décision.

Ensuite, pour que ça se passe bien, étudier avec l’ergothérapeute et avec toute l’équipe ce qui pourrait être le mieux adapté, et de trouver

d’autres alternatives avant d’en arriver là, c’est ce qu’on fait.

Puis réévaluer tout le temps, c’est à dire ne pas la laisser pendant dix ans si jamais ça n’a plus lieu d’être au bout d’un an, deux ans, si la

personne est beaucoup plus calme, ça ne sert à rien qu’elle ait une tablette.

Quels sont les soignants qui participent à la discussion autour de la pose d'une contention pour un

patient/résident ?

Ici les aides soignants souvent restent aux mêmes étages, du coup on fait des réunions cliniques une fois par mois, pour un étage.

Et donc tous les soignants de l’étage participent et donnent leur avis. Donc enfaite ceux sont les aides soignants qui sont référents des

personnes âgées mais pas qu’eux, c’est aussi tous ceux qui sont à l’étage qui s’en occupent. Il y a aussi la présence de la psychomotricienne,

de la psychologue, du médecin, de la cadre de santé, des infirmières, et l’ergothérapeute.

La question de la contention a-t-elle déjà générée des conflits au sein de l'équipe de soignant ? Si oui, pour

quelles raisons?

Cela génère plus des conflits au niveau des équipes parce que ça les embête de mettre des contentions, c’est quelque chose à

mettre en plus, que ça peut engendrer certaines réactions de la part des patients, que ça contraint la liberté de la personne aussi. Donc

effectivement, chacun exprime son avis, mais au final c’est le médecin qui a le dernier mot. Après bien sur on en parle et elle est ouverte à la

discussion. Mais souvent pour les soignants c’est pas qu’ils n’ont pas envie, mais c’est parce qu’ils ont « la flemme » de les mettre.

Ici on est bien doté en personnel, c’est quand même une chance. Ce que l’on fait quand on n’en met pas c’est qu’on bascule le fauteuil en

arrière quand ils sont seuls. La nuit on se pose la question, personne n’a de grenouillères ici, c’est une forme de contention aussi, et

clairement pour certaines personnes ça pourrait être une indication. Mais si on peut limiter un maximum c’est quand même préférable.

Comment et à quelle fréquence les réévaluations sont-elles faites ?

Lors des réunions cliniques, ou, quand elles sont trop espacées, comme on a des visites tous les jours avec le médecin sauf le

mercredi quand on passe à l’étage concerné, ça peut être une demande du soignant, même de nous. Quelqu’un pourra se dire « tiens il

faudrait peut être en parler au médecin » et dans ce cas là on fait une transmission. Cela peut aussi être une demande de la famille. C’est

vraiment variable enfaite.

XVII

Selon vous, quels types d'alternatives à la contention existent? Sont-elles envisagées avant la mise en place de

la contention?

On peut basculer le fauteuil en arrière. Sinon la présence tout simplement, il y a beaucoup d’animations ici. Il y a pas mal aussi de

présence de famille, donc c’est vrai qu’un entourage pour que la personne ne soit pas livrée à elle même, ça suffit à ce qu’elle ne soit pas

agitée. Sinon cela peut être de les caler avec les tables, ou alors les mettre dans un fauteuil confort bien adapté. On n’a pas d’espace

particulier comme snoezelen qui puisse les contenir.

L'avis de l'ergothérapeute est-il recherché avant la mise en place d'une contention chez un patient ?

Oui pendant la réunion.

Selon vous, que peut apporter un ergothérapeute à l'équipe soignante lorsque la question de la contention se

pose ?

Son avis et voir si, en fonction de son corps de métier, elle trouve que c’est adapté pour cette personne. Et si elle a des alternatives à

proposer.

Comment la mise en place d'une contention est-elle expliquée au patient ?

Ça dépend quel type de patient, s’il est dément ou pas.

Souvent ceux qui en ont sont des personnes qui n’ont pas toute leur tête. Soit on passe plutôt par les familles, mais on va quand même leur

expliquer : s’ils posent des questions, s’ils ont envie de l’enlever, on leur dit pourquoi c’est important, parce qu’avant soit ils sont tombés,

soit ils ont eu une fracture, qu’ils se mettent en danger. Mais bon souvent une heure après ça recommence…

Comment interagissez vous avec les familles quand la pose d'une contention est envisagée chez une personne

?

Cela dépend si la famille est présente aussi, mais ils sont au courant. Après bien sur, s’ils sont vraiment opposés on n’a pas trop le

choix, ils peuvent faire une dérogation. Mais soit le médecin va les appeler, soit quand ils passent on leur dit, on les met au courant. Après

c’est au cas par cas.

XVIII

Annexe 10 – Tableau d’analyse des données

Les tableaux ci-dessous sont à lire ligne par ligne. Chaque lettre faisant référence au thème de la même lettre.

Questions Thèmes Madame F. : Ergothérapeute Madame M. : Ergothérapeute Monsieur J. : Infirmier Madame G. : Infirmière

1. Dans quels cas la

contention est-elle mise en

place?

Thème : Profils de patients.

- A) Personnes qui glissent du

fauteuil.

- B) Personnes ayant des

troubles cognitifs, qui se lèvent

et chutent.

- C) Personnes qui tombent de

leur lit.

- A) " les personnes qui ont tendance à

glisser au fauteuil, et en général, c'est

qu'il y a déjà un contexte de chute (…)"

- B) "ce sont des gens qui ont encore la

capacité de se lever et de déambuler

mais avec un risque de chute tellement

important que les équipes font la

demande d'une mise en place d'une

contention physique"

- B) "Les contentions étaient mises en

place surtout pour des personnes avec des

troubles cognitifs et qui se lèvent et

chutent"

- "A ma connaissance, j'ai très

rarement vu des contentions

physiques"

- A) "Les seuls cas où nous en

mettons, c'est pour éviter que les

gens tombent de leur fauteuil"

- C) "Si on met les barrières la

nuit, c’est pour éviter qu’ils

tombent. Et encore, pour

beaucoup de personnes on n'en

met pas (...)"

- A) "(…) c'est aussi pour

l'empêcher de tomber (…)"

- B) "on en a mis en place pour

des personnes qui se levaient

mais qui se mettaient en danger,

du coup il y avait des chutes à

répétition (...)"

2. Connaissez-vous les

risques liés à l'utilisation

d'une contention ?

Thème : Les risques liés à la

contention.

- A) La perte d'autonomie

- B) Les blessures liées à la

contention

- C) Les limites de la

contention

- D) Les atteintes

psychologiques

- E) Les troubles du

comportement

- A) "Spontanément je dirai déjà tout ce

qui est risque de perte d'autonomie;

perte de la capacité à se mettre debout

seul, à effectuer les transferts et à

pouvoir se déplacer seul."

- B) "une partie des contentions qu'on

utilise, ce sont des contentions pelviennes

avec une sangle au niveau abdominal et

je pense qu'une personne agitée peut se

faire mal au niveau abdominal si la

contention est mal mise ou si la personne

est trop agitée"

- C) "Il y a des patients qui essayent de

se lever alors qu'ils ont la contention

donc c'est encore plus dangereux"

- D) "C'est aussi une perte d'estime de

soi car cela porte bien son nom

"contention" donc cela renvoie à la

restriction de liberté et (...) (E) donc

déclencher, voire aggraver, les troubles

du comportement, les troubles

psychoaffectifs qui peuvent être déjà

présents"

- D) "Moi je considère que cela a un

impact sur la dignité de des personnes.

On dit parfois que les personnes ayant

des troubles cognitifs ne peuvent pas

comprendre mais leur dignité est toujours

là"

- E) "Cela augmente les troubles du

comportement, c'est très clair, je l'ai vécu

et je le vis encore avec une dame à qui on

a mis une tablette car son fils veut

absolument qu’on la contienne ; il y a

certains membres de l’équipe qui veulent

la contenir, mais ça la met dans un état de

colère à chaque fois."

- B) "Cela peut entrainer des

lésions au niveau des poignets"

- B) "Moi je n’ai jamais vu de

risques notoires, à moins qu’elle

arrive à passer une jambe dans la

ceinture et éventuellement

s’étrangler, c’est quand même

très limité comme risque"

- C) "Et pour les contentions

barrières, généralement on a des

lits « Alzheimer » qui sont assez

bas, et même si elle passe par

dessus la barrière, elle ne tombe

plus de très haut"

- C) "Parce que de toute manière,

il y en a qui arrive à l’enlever et à

tomber quand même, à se lever et

à déambuler"

- D) "Et psychologique parce que

la personne ne comprend pas

tellement pourquoi on lui met ça,

surtout les personnes qui ont des

troubles cognitifs (...)"

- D) "C’est assez infantilisant"

XIX

Questions Thèmes Madame F. : Ergothérapeute Madame M. : Ergothérapeute Monsieur J. : Infirmier Madame G. : Infirmière

3. Connaissez-vous les

précautions à prendre lors

de la mise en place d'une

contention?

Thème : Les précautions à

prendre.

- A) Présence d'une

prescription médicale

- B) Information à la famille et

au patient

- C) Compensation de la

contention

- D) Suivi de la contention

- E) Prise en compte du passé

de la personne

- F) Essais d'alternative

- A) "Nous, la première étape c’est de

rappeler un peu le cadre de la mise en

place d’une contention, c’est à dire que

cela doit faire l’objet d’une prescription

médicale"

- B) "Alors quelles sont les précautions

… j’imagine, informer le patient et sa

famille par exemple ?"

- A) "Il faut une prescription médicale

qui n’est pas toujours là, mais on discute

avec le médecin"

- C) "Quand on met en place une

contention il faut mettre en place un

programme pour faire une

compensation. Une personne contenue,

il faut absolument, pendant la journée,

qu’elle ait un accompagnement plus

avancé, plus structuré"

- C) "Si on est obligé de contenir

pendant une période où il n’y a pas de

surveillance, cette personne devrait

bénéficier de plus d’heures de marche

par exemple ou plus d’heures

d’accompagnement au jardin"

- C) "Il faut compenser, ça c’est dans la

réglementation mais c’est presque

jamais fait ici"

- C) "Et si la personne ne peut pas

marcher c’est à dire si on n’est pas en

capacité de l’aider à marcher il faut des

moments d’accompagnement sans la

contention avec une personne"

- D) "il faut aussi un suivi minutieux sur

tout ce qui concerne la contention, la

manière dont elle est mise en place, une

révision avec le médecin ; on essaye de

le faire dans les réunions cliniques ; je

demande toujours s’il y a nécessité de

mettre la contention"

- E) "Est ce qu’il va la supporter ?

Est ce qu’il n’a pas un vécu ?

C’est vrai que nous avons des

patients qui ont été prisonniers ou

qui ont été déportés, ce n’est pas

toujours très bien vécu car ça peut

leur rappeler leur passé"

- "Mais sinon … non il n’y a pas

de précautions particulières …"

- B) "Dans la mesure du possible,

selon l’état de la personne, c’est

de l’informer. Surtout que la

famille soit au courant, et qu’on

fasse ça en coopération"

- C) "Il faut vraiment que le

patient soit accompagné parce que

ce n’est pas anodin comme

mesure"

- D) "Puis réévaluer tout le temps,

c’est à dire ne pas la laisser

pendant dix ans si jamais ça n’a

plus lieu d’être au bout d’un an,

deux ans, si la personne est

beaucoup plus calme"

- F) "trouver d’autres alternatives

avant d’en arriver là"

XX

Questions Thème Madame F. : Ergothérapeute Madame M. : Ergothérapeute Monsieur J. : Infirmier Madame G. Infirmière

4. Quels sont les soignants

qui participent à la

discussion autour de la pose

d'une contention pour un

patient/résident ?

Thème : Professionnels à

l'origine de la contention.

- A) Notion d'équipe

- B) Ecart entre les médicaux

et paramédicaux

- C) Rôle du médecin

- D) Absence de concertation

- B) "mais souvent c’est l’équipe

paramédicale contre l’équipe soignante :

nous on va être plutôt dans la recherche

d’alternatives avant la mise en place de

contention"

- C) "le médecin est forcément dans la

boucle parce que même s’il n’y est pas

au départ, nous on repose le cadre pour

la nécessité d’une prescription médicale"

- D) "il n’y a pas vraiment cette

concertation pluridisciplinaire parce que

c’est plus une discussion de couloir et

une demande qui se fait en urgence et qui

du coup ne permet pas vraiment cet

échange"

Informations complémentaires *

- A) "Je dirai que de manière tout à fait

théorique, une concertation

pluridisciplinaire et d’équipe serait

idéale "

- C) "l’équipe nous sollicite, nous on va

voir le médecin, en général il dit « ok,

allez y » sans se poser plus de questions,

et nous on agit"

- D) "En général, ce sont les soignants :

les aides soignants, les infirmiers, qui

demandent la mise en place d’une

contention parce que ils trouvent que les

risques de chutes deviennent trop

importants ou que l’agitation du patient

est telle que ce n’est plus gérable par

eux"

- D) "en général, ils nous demandent

directement la mise en place de la

contention, sans passer par le médecin"

- A) "C’est vraiment en équipe quand on

a une réunion"

- A) "Quand on a une réunion, tout le

monde donne son avis, les médecins, le

cadre de santé, etc…"

- A) "il arrive que l’on mette en place

une contention entre deux réunions,

mais c’est discuté ensuite"

- B) "Il y a un fossé entre l’équipe

médicale et l’équipe paramédicale"

- B) "J’ai un problème aussi avec ma

collègue psychomotricienne. C’est très

difficile d’expliquer ce qu’elle fait ; nous

ça se voit, même si il y a une grande

partie de notre travail qui n’est pas

visible"

- B) "parfois c’est un peu difficile

d’entrer dans l’équipe médicale, mais on

a fait beaucoup de travail depuis cinq

ans"

- C) "c’est vrai que le médecin, il est

bien pour ça, il dit parfois « oui, cette

dame va tomber, c’est possible ». Elle

nous aide à dédramatiser"

- A) "on en a parlé au médecin, et

puis on en a discuté ensemble

pour savoir si c’était nécessaire

ou pas"

- C) "C’est le médecin qui décide

de toute façon"

- A) "on fait des réunions

cliniques une fois par mois, pour

un étage. Et donc tous les

soignants de l’étage participent et

donnent leur avis"

Informations complémentaires *

- C) "heureusement le médecin est

aussi dans cette optique, de limiter

cette décision"

* Propos tenus en dehors du cadre de la question.

XXI

Questions Thèmes Madame F. : Ergothérapeute Madame M. : Ergothérapeute Monsieur J. : Infirmier Madame G. : Infirmière

5. La question de la

contention a-t-elle déjà

générée des conflits au sein

de l'équipe de soignant ? Si

oui, pour quelles raisons?

Thème : Regards des

soignants sur la contention

physique.

- A) Notion de facilité

- B) Peur de la chute

- C) Culpabilité

- D) Charge supplémentaire

- E) Restriction de liberté

- F) Impact psychologique

- A) "l’équipe n’a pas forcément le temps

de passer régulièrement pour

accompagner le patient aux toilettes du

coup le patient se lève tout seul et chute,

et la solution c’est de mettre en place une

contention"

- B) "Quand l’ergothérapeute parle on

lui dit « Mais ce n’est pas toi qui est à

l’étage » et je comprends, je pense que si

j’étais aide-soignante, j’hésiterais,

j’aurais un peu plus peur"

- B) "J’assume de dire que les personnes

peuvent chuter, on n’a pas de risque

zéro. Il faut tout faire pour que les

personnes chutent moins, mais elles vont

sans doute chuter"

Informations complémentaires *

- A) "Parfois on veut aller à la facilité

en mettant en place une contention"

- B) "Les infirmières n’étaient pas

toujours là et elles avaient peur que les

personnes se lèvent et chutent"

- B) "On ne veut pas prendre de risques"

- B) "On parle souvent du risque zéro

qui n’existe pas"

- C) "Il y a beaucoup de travail sur les

représentations, sur la culpabilité des

soignants, mais ce n’est pas de leur

faute si la personne tombe. On me dit

parfois « tu te rends compte si la

personne tombe quand je suis là ? »"

- F) "des patients qui ont été

déportés ou maltraités par les

allemands, par exemple les

résistants, et donc ça pose la

question de savoir si

psychologiquement ça ne va pas

être mal vécu"

- "Mais quand un patient chute

cinq à six fois de son fauteuil ou

de son lit, la question ne se pose

plus, là c’est l’intégrité physique

qui compte"

- D) "Cela génère plus des conflits

au niveau des équipes parce que

ça les embête de mettre des

contentions, c’est quelque chose à

mettre en plus"

- D) "Mais souvent pour les

soignants c’est pas qu’ils n’ont

pas envie, mais c’est parce qu’ils

ont « la flemme » de les mettre"

- E) "ça contraint la liberté de la

personne "

6. Comment et à quelle

fréquence les réévaluations

sont-elles faites ?

Thème : Les réévaluations.

- A) Fréquence

- B) Circonstances de la

réévaluation

- A) "Il n’y a pas de réévaluation, et il

n’y a pas de re-prescription d’ailleurs"

- A) "Il n’y a pas une fréquence très

claire chez nous"

- A) "Mais au minimum une fois par an,

c’est sûr"

- B) "Quand il y a une évolution dans la

situation de la personne, on repose la

question. Ou bien quand les familles le

demandent par exemple ou quand on a

une réunion clinique"

- A) "On ne va pas arrêter la

ceinture tous les trois ou quatre

mois pour savoir s’il va retomber"

- A) "il n’y a pas vraiment de

réévaluations"

- A) "Ils ne peuvent que se

dégrader donc ils vont forcément

chuter à un moment ou un autre"

- A) "Lors des réunions cliniques,

ou, quand elles sont trop espacées,

comme on a des visites tous les

jours avec le médecin sauf le

mercredi quand on passe à l’étage

concerné, ça peut être une

demande du soignant"

- B) "Cela peut aussi être une

demande de la famille"

* Propos tenus en dehors du cadre de la question.

XXII

Questions Thèmes Madame F. : Ergothérapeute Madame M. : Ergothérapeute Monsieur J. : Infirmier Madame G. : Infirmière

6. Selon vous, quels types

d'alternatives à la contention

existent? Sont-elles

envisagées avant la mise en

place de la contention?

Thème : Les alternatives.

- A) Outils dissuasifs

- B) Positionnement

- C) Evaluation des

capacités

- D) Présence humaine +

travail d'équipe

- E) Occupation

- F) Sensibilisation du

patient

- G) Contention chimique

- H) Snoezelen

- A) "on essaye de mettre par exemple la table

devant le fauteuil de la personne pour tenter de

rappeler à la personne de ne pas se lever seule"

- A) "mettre en place une affiche « ne vous levez

pas seul, appelez » (…) Ça c’est pour les gens qui

ont encore une capacité, même minime, de

raisonner"

- B) "d’utiliser la bascule du fauteuil s’il y a, ou

alors on essaie d’utiliser, cela peut aller dans les

deux cas, des ceintures qui ont une boucle à

l’avant"

- C) "qu’il faut une réelle réévaluation, aussi bien

par le kinésithérapeute, qu’il donne vraiment son

point de vue sur l’attitude de la personne aux

transferts assis-debout et aux déplacements seuls

(…) si on peut le conserver le plus longtemps

possible, c’est préférable à la contention"

- D) "Evidemment bien veiller à ce qu’elle ait la

sonnette sous la main pour sonner si elle a besoin.

Et forcément, l’alternative c’est qu’il y ait une

réponse rapide à la personne"

- D) "ça nécessite de s’interroger, et de faire un

vrai travail en équipe, d’organisation, avec des

passages avec une vigilance accrue pour ces

patients là, et des passages plus fréquents de

l’équipe pour accompagner la personne dans ses

déplacements. Donc oui je pense que ça aussi c’est

une alternative : travail d’équipe !"

Informations complémentaires *

- "On essaye parfois de proposer des alternatives

pour repousser la mise en place de la contention,

mais qui ne sont généralement pas bien perçues

par les équipes parce que c’est forcément des

alternatives qui vont demander plus d’attention, de

temps ou d’efforts de la part des soignants"

- D) "Donc augmenter la

surveillance. Il faut plus de

personnes qui surveillent, ou mettre

la personne à un endroit où il est

facile de la surveiller"

- D) "faire un accompagnement de

la personne, un suivi"

- E) "occuper la personne dans la

journée"

- E) "la faire plus participer à des

jeux, à des activités, pour faire en

sorte que la personne soit occupée"

- F) "Il y a des personnes aussi dont

on pensait qu’elles étaient très

désorientées, avec des troubles de

compréhension, mais le fait de

répéter souvent finissait par avoir

un certain impact"

- F) "Avec cette dame, la répétition

a été efficace"

- C) "les kinésithérapeutes ou les

psychomotriciens éventuellement,

ils font des séances de travail,

mais bon… avec des personnes

qui ont des problèmes cognitifs

c’est quand même limité …"

- G) "L’alternative à la contention

physique c’est la contention

chimique pour les calmer"

- A) "cela peut être de les caler

avec les tables"

- B) "les mettre dans un fauteuil

confort bien adapté"

- B) "On peut basculer le fauteuil

en arrière"

- D) "Sinon la présence tout

simplement"

- D) "Il y a pas mal aussi de

présence de famille, donc c’est

vrai qu’un entourage pour que la

personne ne soit pas livrée à elle

même, ça suffit à ce qu’elle ne soit

pas agitée"

- E) "il y a beaucoup d’animations

ici"

- H) "On n’a pas d’espace

particulier comme snoezelen qui

puisse les contenir"

* Propos tenus en dehors du cadre de la question.

XXIII

Questions Thèmes Madame F. : Ergothérapeute Madame M. : Ergothérapeute Monsieur J. : Infirmier Madame G. : Infirmière

7. L'avis de l'ergothérapeute est-il

recherché avant la mise en place

d'une contention chez un patient ?

Thème : Rôle de l'ergothérapeute.

- A) Fournir les contentions + les

adapter

- B) Faire le lien entre les

différentes personnes de l'équipe

- C) Proposer des alternatives

- D) Sensibiliser sur la contention

- E) Rôle qui dépend de son

intégration dans l'équipe

- F) Rôle dans la rééducation et la

réadaptation

- A) "c’est nous qui les détenons et

qui les donnons dans les services"

- B) "c’est vraiment nous qui faisons

le lien entre les différents

professionnels : l ‘équipe plutôt

paramédicale et l’équipe plutôt

soignante. On est souvent le relai des

informations"

- B) "Je pense qu’on pourrait

vraiment avoir ce rôle d’amorcer la

réflexion pluridisciplinaire lorsqu’il

y a mise en place d’une contention"

- C) "apporter notre regard de

professionnels sur les alternatives

qui peuvent être proposées"

- C) "je pense qu’il faut aussi qu’on

ait cette démarche de rappeler tout

ce qu’une contention implique pour

aller vers une réflexion commune sur

les alternatives… et puis évidemment

proposer des alternatives !"

- D) "on peut aussi rappeler par

notre regard, on est quand même des

professionnels qui veillent au

maintien de l’indépendance et de

l’autonomie des personnes et aussi

de leur intégrité morale"

- D) "en rappelant à l’équipe

soignante tout ce que ça implique

une contention, je pense qu’on peut

plus facilement avoir ce recul"

- A) "L’ergothérapeute est

naturellement impliquée car c’est elle

qui fournit le matériel, elle est un point

de passage obligé"

- D) "L’ergothérapeute permet de se re-

questionner sur la contention, de

discuter avec l’équipe soignante, de

parler de la dignité, de dire qu’il n’y a

pas de risque zéro, (A) de trouver des

types de contentions un peu plus

humaines comme la tablette (…) il faut

que cela ait un sens"

- D) "l’ergothérapeute a un rôle

d’information, de formation et de

conseil sur l’intérêt ou pas de la

contention"

- E) "S’il y a un bon esprit d’équipe et

une confiance au sein de l’équipe, son

avis est plus facilement sollicité"

- F) "elle participe à la rééducation, et

à la réadaptation quand c’est possible

dans un EHPAD"

Informations complémentaires *

- C) "Je me dis que peut être c’est la

solution de ne plus le mettre dans un

fauteuil confort avec bascule et de le

mettre dans un fauteuil manuel

standard, que ça va faciliter le transfert

et peut être diminuer le risque qu’il

tombe"

- D) "Au fur et à mesure, en discutant

beaucoup avec les équipes, et avec

l’appui du médecin, on a beaucoup

réduit le nombre de contentions"

- A) "C’est elles qui adaptent

la contention"

- A) "voir si, en fonction de son

corps de métier, elle trouve que

c’est adapté pour cette personne"

- C) "si elle a des alternatives à

proposer"

8. Selon vous, que peut apporter

un ergothérapeute à l'équipe

soignante lorsque la question de la

contention se pose ?

* Propos tenus en dehors du cadre de la question.

XXIV

Questions Thèmes Madame F. : Ergothérapeute Madame M. : Ergothérapeute Monsieur J. : Infirmier Madame G. : Infirmière

9. Comment la mise en place

d'une contention est-elle expliquée

au patient ?

Thème : Implication du patient.

- A) Explication

- B) Prise en compte des capacités

cognitives

- A) "c’est bien expliqué, du moins à

la première mise en place, après ça

veut pas dire que c’est réexpliqué

après… ce qui serait quand même

nécessaire compte tenu du public

auquel ça s’adresse"

- A) "Je pense que l’information que

l’on transmet à la personne ou même

à son entourage n’est pas suffisante,

elle n’est largement pas suffisante"

- A) "Il faut toujours expliquer à

la personne, même si on a

l’impression qu’elle ne comprend

pas. Certaines personnes ont des

problèmes de mémoire mais elles

n’ont pas de problème de

compréhension"

- A) "On leur explique pourquoi

on met la tablette par exemple, si

elles oublient, on leur réexplique"

- B) "Quand il y a des troubles

cognitifs assez avancés, il faut

essayer de trouver une raison ou

un sens à la contention"

- A) "ça ne sert à rien de passer

trois ans à expliquer, il aura

oublié au bout d’une heure ou dix

minutes"

- B) "S’il a toute sa tête, il

comprend très bien"

- B) "Sinon, si c’est un patient qui

n’a pas toute sa tête on ne lui

explique pas, on lui met, et il

comprend tout de suite"

- A) "Souvent ceux qui en ont sont

des personnes qui n’ont pas toute

leur tête. Soit on passe plutôt par

les familles, mais on va quand

même leur expliquer"

- A) "Mais bon souvent une heure

après ça recommence…"

- B) "Ça dépend quel type de

patient, s’il est dément ou pas"

10. Comment interagissez vous

avec les familles quand la pose

d'une contention est envisagée

chez une personne ?

Thème : Implication des familles.

- A) Demandeuse d'une contention

- B) Esthétique

- C) Information donnée aux

familles

- D) Désaccords

- A) "Alors bizarrement les familles

sont assez demandeuses, parce que

ça à un coté, je pense, rassurant

pour les familles"

- B) "Souvent ce qui cloche c’est

l’esthétique de la contention"

- A) "On a même beaucoup de

demandes qui viennent des

familles"

- A) "la contention est toujours

discutée et rediscutée avec les

familles, surtout si la demande

vient de la famille ; parfois il y a

des discussions avec une famille

qui veut mettre en place une

contention, et on lui explique

qu’on ne mettra pas de contention

parce qu’on considère que ce

n’est pas nécessaire"

- C) "Quand une contention doit

être mise en place, les familles

sont informées"

- D) "Son fils veut toujours qu’elle

ait une tablette parce qu’il ne veut

pas qu’elle prenne ce risque"

- D) "Sa maladie a progressé et

elle n’a plus la capacité de

décider de se lever, mais sa fille

veut toujours la tablette"

- C) "S’ils viennent régulièrement

ils vont très bien voir. Ils vont voir

le médecin qui leur explique

pourquoi on a du mettre ça en

place"

- C) "Cela dépend si la famille est

présente aussi, mais ils sont au

courant"

- C) "soit le médecin va les

appeler, soit quand ils passent on

leur dit, on les met au courant"

- D) "s’ils sont vraiment opposés

on n’a pas trop le choix, ils

peuvent faire une dérogation"