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LA DOCUMENTAZIONE LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICAINFERMIERISTICA
Obiettivi della giornata
•Conoscere i presupposti normativi, professionali e deontologici della documentazione del nursing
•Conoscere gli strumenti di documentazione infermieristica
•Identificare piani assistenziali standard e di II livello
•Elaborare schede di pianificazione infermieristica
Obiettivi del progetto
•Migliorare il sistema organizzativo dell’assistenza infermieristica ed il sistema informativo attraverso l’uso di strumenti comuni.
•Accogliere gli studenti del corso di laurea in un contesto di tirocinio clinico facilitante e formativo
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PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Una deliberata attività intellettuale
Per mezzo della quale si arriva
all’attività infermieristica
In maniera scientifica e sistematica
PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Metodo di lavoro che si basa sulla
metodologia scientifica del problem solving,
e si articola in fasi logiche e razionali per
raggiungere obiettivi dichiarati.
PROCESSO DI ASSISTENZAINFERMIERISTICA
•DELIBERATO: MEDITATO E INTENZIONALE
•INTELLETTUALE: RAZIONALE,CONCETTUALE
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•MANIERA SCIENTIFICA E SISTEMATICA:CHE FA RIFERIMENTO AL PROBLEM SOLVING
•ATTIVITA’: STATO O CONDIZIONE DI AGIRE, CAMBIARE, COMPORTARSI E INIZIARE
PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
PROCESSO DI ASSISTENZA E PROBLEM SOLVING
PROBLEM SOLVING: METODO SCIENTIFICO DI RISOLUZIONE DEI PROBLEMI.IN ITALIA LA CONOSCENZA DI QUESTO METODO RISALE AGLI ANNI ‘80
OGGI PARLIAMO DI PROCESSO DI ASSISTENZA
PROCESSO DI ASSISTENZA E PROBLEM SOLVING
IL PROCESSO ASSISTENZIALE E’ UN METODO DI IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI. DERIVA DAL METODO SCIENTIFICO, MA NON E’ PRIVO DI INFLUENZE VALORIALI.(Gordon, 1994)
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PROCESSO DI ASSISTENZA E PROBLEM SOLVING
SI ATTUA ATTRAVERSO L’APPLICAZIONEDI UN PROCESSO CHE INIZIA DALLA
IDENTIFICAZIONE DEI PROBLEMI
VALUTAZIONE DEGLIINTERVENTI PIANIFICATI
PROCESSO DI NURSINGMetodo NANDA
FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALE
ACCERTAMENTO
DEFINIZIONE DIAGNOSI
IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
5
ACCERTAMENTO
RACCOLTA SISTEMATICA DI DATI OGGETTIVI E SOGGETTIVI
CONSENTE DI RACCOGLIERE INFORMAZIONI, PER INDIVIDUARE I PROBLEMI DELLE PERSONE E LE RELATIVE MOTIVAZIONI CHE VI SONO ALLA BASE
RACCOLTA DATI
ANALISI DATI
TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTO (2)
ACCERTAMENTO INIZIALE : raccolta datiall’accettazione o al momento della presa a carico
ACCERTAMENTO MIRATO :
in fase successiva all’accertamento iniziale
raccolta dati specifica per alcuni modellifunzionali per confermare delle ipotesidiagnostiche
L’INFERMIERE E’ UNA FIGURA CHE SI
OCCUPA DEI BISOGNI O DEI PROBLEMI
DELLA PERSONA ASSISTITA?
6
BISOGNO:Stato di carenza che spinge
l’organismo a rapportarsi con il suo
ambiente al fine di colmarlo
ASSISTENZA INFERMIERISTICA BASATA SU BISOGNI DI SALUTE
Fondata sui riferimenti teorici di V.Henderson
Sollecita una azione più istintiva (salvaguardia della specie)
La soluzione adottata non è mediata da processi logici di pensiero
Esclude la rappresentazione degli obiettivi e la valutazione dell’azione di processo e di risultato
•Che cos’è un problema?
•Un evento o condizione che si discosta dalle nostre aspettative ( = situazione di riferimento)
•Dopo l’accertamento e la definizione si attiva un processo rappresentazionale teso ad una meta, un obiettivo, ecc.. (il percorso è complesso, o non automatico)
•L’attore deve possedere ed attivare conoscenze specifiche e capacità creative
•Non vi è soluzione immediata, ma si mettono in moto varie strategie: PROCESSO DI NURSING
PROBLEMA
7
L’INFERMIERE E’ LA FIGURA COMPETENTE E
RESPONSABILE NELLA SOLUZIONE DEI
PROBLEMI DI SALUTE DEL SINGOLO E DELLA
COLLETTIVITA’:
UN PROFESSIONISTA !!!!
GRUPPI DIAGNOSTICI
PERCEZIONESALUTE 1
NUTRIZIONALE-METABOLICO
2
PRINCIPIVALORI11
ELIMINAZIONE3
RIPOSOSONNO
5COGNITIVOPERCETTIVO 6
PERCEZIONE DI SE’ 7
RUOLORELAZIONE 8
SESSUALITA’9
TOLLERANZA STRESS10
ATTIVITA’/ESERCIZIOFISICO 4
FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALE
ACCERTAMENTO
DEFINIZIONE DIAGNOSI
IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
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Cos’è una Diagnosi Infermieristica
La D.I. è un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. La D.I. costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l’infermiere è responsabile
DIAGNOSI
MEDICA•Descrive la patologia di organi specifici
•Raccoglie informazioni sui segni e sintomi del processo di malattia
•Offre modalità di comunicare richieste di trattamento della patologia
INFERMIERISTICA•Descrive una risposta umana, reale o potenziale ad un problema di salute•Descrive la risposta del paziente al processo di malattia, e lo stadio di sviluppo•Offre modalità di comunicare trattamenti o interventi infermieristici
Formulazione delle Diagnosi Infermieristiche
La catalogazione delle D.I. prevede:
Un titolo
Una Definizione
Le Caratteristiche Definenti
I Fattori Correlati
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TITOLO DIAGNOSTICO (1)
Comprende un QUALIFICATORE o DESCRITTORE: termine che fa distinguere immediatamente le d.i.:
- reali = qualificatore negativo (es. inefficace, mancanza , deficit, alterato)
- di rischio = qualificatore specifico (rischio) ,
- di benessere = qualificatore positivo (es. efficace, potenziale miglioramento)
- a sindrome = qualificatore specifico (sindrome da…)
D.I. DI BENESSERE (1)
Giudizio clinico relativo a persona , famiglia o comunità che ha le potenzialità per mantenere o aumentare il proprio stato di benessere
Si formula anche a persone affette da patologia che dimostrano e/o dichiarano di convivere positivamente con la propria situazione
Si formula alle persone che hanno come valore : l’autonomia possibile, l’autocura, l’incremento delle proprie potenzialità
D.I. DI BENESSERE (2)
7 D.I. DI BENESSERE nella tassonomia NANDA
Sono riconoscibili dal titolo con qualificatori positivo .Es.efficace, potenziale miglioramento o sviluppo
Sono d.i. importanti perché possono servire a classificare i pazienti in base al peso assistenziale e di conseguenza pianificare interventi infermieristici specifici
ES: un paziente con d.i. gestione efficace del regime terapeutico ha bisogno di interventi inf. diversi rispetto al pz con d.i. di gestione inefficace del regime terapeutico (d.i. reale)
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D.I. A SINDROMEGruppo di D.I. REALI O A RISCHIO
TITOLO: Sindrome da immobilizzazione
GRUPPO DI DIAGNOSI:
Compromissione ( o rischio di - dell’) integrità cutanea
Stipsi (o rischio di)
Alterazione della funzione respiratoria (o rischio di)
Rischio di infezione
Senso di impotenza
Disturbo dell’immagine corporea
Caratteristiche definenti (c.d.)
Segni e sintomi riscontrati nell’accertamento
Informazioni osservabili che confermano la
manifestazione della d.i.
Presenti nelle d.i. reali e di benessere
Fattori correlati (c/a)
• Sono le cause , i fattori eziologici
Sono presenti in tutte le d.i. (reali, di rischio, di benessere e a sindrome )
Gli interventi infermieristici devono essere orientati sulle cause che sono all’origine della diagnosi infermieristica
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FATTORI CORRELATI SECONDARI
Tra i fattori correlati non si devono mai indicare cause, che sono di competenza di altre professioni, in particolare di competenza medica
Es: Compromissione della deglutizione = l’infermiere non può rimuovere la causa Ridurre la possibilità di aspirazione = l’infermiere deve intervenire
DEFINIZIONE DIAGNOSI
Diagnosi Problema
Infermieristica Collaborativo
Infermiere Infermiere
Prescrittore Collaboratore
Problema collaborativo
Descrive le complicanze potenziali o reali, che
possono derivare da uno stato patologico o da un
trattamento o da uno studio diagnostico, in cui gli
infermieri intervengono in collaborazione con altre
professioni
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FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALE
ACCERTAMENTO
DEFINIZIONE DIAGNOSI
IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
OBIETTIVI/CRITERI DI RISULTATO
Sono enunciazioni descriventi comportamenti misurabili
della persona (famiglia o gruppo) che denotano un
progresso o uno stato favorevole (cambiato o
mantenuto) a seguito di erogazione dell’assistenza
infermieristica
OBIETTIVI/CRITERI DI RISULTATO
•Affermazioni specifiche, misurabili, realistiche
•Devono contenere:
soggetto (CHI?)
verbo (QUALE AZIONE?)
Condizione (IN QUALI CIRCOSTANZE)
Criterio (QUANTO?)
Tempo specifico (QUANDO?)
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IDENTIFICAZIONE DEGLI OBIETTIVI
• Gli obiettivi si definiscono dopo la formulazione della diagnosi infermieristica
• Sono la meta da raggiungere in termini di risultati previsti per la persona (criteri di risultato)
• Non devono essere espressi in termini di azioni infermieristiche e neppure in maniera vaga
• Deve essere una descrizione precisa dei comportamenti che la persona dovrà compiere e o dei risultati che dovrà raggiungere
FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALE
ACCERTAMENTO
DEFINIZIONE DIAGNOSI
IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
Documentare la PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA
OGGI
E’ LA PARTE DEL PROCESSO DI ASSISTENZA MENO DOCUMENTATA NELLA PRATICA
QUOTIDIANA, PUR ESSENDO AMPIAMENTE UTILIZZATA IN FORMA VERBALE
DOMANI
UN DOCUMENTO SCRITTO, COMPLETO, RINTRACCIABILE, CONFRONTABILE, UNIFORME,
RAPPRESENTATIVO E APPROPRIATO
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PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA ANCORA DUBBI?
Si ricorda che:
L’attuale legislazione (dal 1994 ) impone una
metodologia di lavoro per obiettivi e riconosce
all’infermiere la piena responsabilità e autonomia nella
gestione dei problemi assistenziali e della corretta
esecuzione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche
PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA
Si può definire come la descrizione di ciò che deve
essere previsto ed attuato per assistere la persona;
deve comprendere le finalità e gli obiettivi assistenziali
da raggiungere, le priorità ed i mezzi per risolvere i
problemi reali o potenziali e porre le basi per la
valutazione.
PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA DESCRIZIONE
MODELLO CONCETTUALE DI RIFERIMENTO (MODELLO NANDA)
LINGUAGGIO CONDIVISO
STRUMENTI DI RIFERIMENTO(CARTELLA, SCHEDE)
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FASI DEL PROCESSOASSISTENZIALE
ACCERTAMENTO
DEFINIZIONE DIAGNOSI
IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE (INTERVENTI)
VALUTAZIONE
SCELTA DEGLI INTERVENTI
Risponde alla necessità di definire gli interventi assistenziali da attuare
Dagli obiettivi che derivano dalla
formulazione della Diagnosi infermieristica
Dai trattamenti prescritti da altri operatori e relativa
gestione delle complicanze Problemi collaborativi
Per interventi si intende ogni trattamento di assistenza diretta che l’infermiere agisce a beneficio
della persona, hanno origine
ATTUAZIONE INTERVENTI INFERMIERISTICI
RELATIVI ALLE D. I.
Esecuzione di accertamenti infermieristici per identificare nuovi problemi o determinare lo stato di quelli esistentiEducazione dell’utente per la gestione della malattiaConsulto con altri professionistiEsecuzione di azioni specifiche volte a rimuovere o ridurre problemi di saluteEsecuzione di attività di aiuto all’utente
RELATIVI AI P.C.
Monitoraggio di instabilitàConsultazione del medico per l’indicazione di interventi appropriatiEsecuzione di azioni specifiche per la gestione e la riduzione della gravitàdell’eventoSpiegazione dei problemi e giustificazione degli interventi
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NIC e NOC
• I NIC (Nursing Intervention Classification) sono attualmente 443 e rappresentano la classificazione di tutti gli interventi infermieristici praticati negli USA e in altri stati.
• I NOC (Nursing Outcames Classification) sono attualmente 190 e rappresentano gli indicatori per misurare i risultati delle cure infermieristiche.
La documentazione infermieristica
La documentazione infermieristicadocumentazione infermieristica rientra nel
tema più generale della comunicazionecomunicazione
Una cattiva comunicazione tra gli attori del progetto assistenziale di cura può essere causa di errori, perché l’informazione non viene trasmessa e/o non è disponibile: disporre di informazioni corrette e tempestive sul paziente e sui suoi trattamenti riduce il rischio di errori.
La documentazione infermieristica
Il numero di informazioni a disposizione, il loro
utilizzo e la loro trasformazione in prodotti
dell’organizzazione (decisioni, ordini, azioni,
prestazioni socio-sanitarie, provvedimenti, piani di
lavoro, valutazione degli outcome per la persona
assistita ecc..) qualificano il ruolo e la funzionequalificano il ruolo e la funzione di
ogni membro dell’organizzazione
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Il profilo … questo sconosciuto
"L'infermiere: a) Partecipa all'identificazione dei bisogni di
salute della persona e della collettività;b) Identifica i bisogni di assistenza infermieristica
della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;
c) Pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;
d) Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche;
…"
Perché la cartella infermieristica?
CON LA CARTELLA VOGLIAMO DOCUMENTARE QUALI SONO I PROBLEMI DELLA PERSONA, QUALI SONO GLI INTERVENTI CHE ABBIAMO DECISO, QUALI ABBIAMO REALIZZATI E CHE RISULTATI ABBIAMO CONSEGUITO
• è proprio necessario ricorrere a questo strumento?
• perché vogliamo-dobbiamo documentare l’assistenza?
• quale è lo scopo o gli scopi?
Che cosa è la cartella infermieristica?
E' lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere
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Perché utilizzare la cartella infermieristica?
L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un percorso di risoluzione e, quindi, abbisogna di uno strumento adeguato.
Cartella Sanitaria Integrata (1)
…dovrà rilevare il processo diagnostico-terapeutico, gli atti medici e gli atti sanitari attuati da tutte le professioni sanitarie che si prendono cura della persona assistita.
L’utilizzo di tale cartella favorirà l’efficacia tecnica e l’efficienza organizzativa patient centered.
Cartella Sanitaria Integrata (2)
Ogni professionista della salute potrà consultare le rilevazioni, gli interventi e le valutazioni in itinere effettuati dagli altri operatori dell’équipe multidisciplinare e multiprofessionale e, oltre a documentare il suo intervento, riuscirà a dare valore alla sua specifica competenza.
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Esiste un obbligo legislativo per utilizzare la cartella infermieristica?
Con la Legge n. 42 del 26/2/99 si sono definiti due importanti elementi della vita professionale dell'infermiere:
la sostituzione della definizione "professione sanitaria ausiliaria" con la definizione "professione sanitaria".
l'abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il "Mansionario".
La cartella infermieristica è Atto pubblico in senso lato (la sua adozione è riconosciuta nel D.P.R. 384 del 1990) perché redatto da un incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni
Per quanto concerne la regolare compilazione, il segreto e la conservazione sono applicabili le normative dedicate alla cartella clinica.
Responsabilità (1)
• L’infermiere può andare incontro a responsabilitàcivili, penali e disciplinaricivili, penali e disciplinari per una non diligente compilazione della cartella infermieristica.
• I reati ipoteticamente più frequenti nei quali potrebbe incorrere l’infermiere nella gestione della cartella infermieristica sono il falsofalso materiale in atto materiale in atto pubblicopubblico e il falso ideologico infalso ideologico in atto pubblicoatto pubblico, previsti rispettivamente dagli articoli 476 e 479 del codice penale.
Responsabilità (2)
Per esempio,
incorrerebbe nel reato di falsità materiale l’infermiere che provvedesse a cancellare o modificarecancellare o modificare i dati giàimmessi in una cartella precedentemente compilata.
incorrerebbe, invece, nel diverso reato di falsitàideologica l’infermiere che annotasse in cartella dati dati non corrispondenti al veronon corrispondenti al vero, cioè non corrispondenti alle reali condizioni del paziente
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Art. 4.7
L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi.
Nuovo codice deontologico infermieristico - 1999
Aspetti deontologici
Requisiti
QUALE DOCUMENTAZIONE ?
Si è partiti dalla convinzione che non possa esistere un'unica cartella infermieristica per tutto l'ospedale, ma che possono essere individuate molte schede di impostazione comune per guidare e documentare le diverse fasi dell'assistenza. Queste schede una volta scelte, rispetto alle caratteristiche del paziente e all'organizzazione assistenziale, possono essere raggruppate per costituire la documentazione infermieristica dell‘A.S.L. 18 Alba-Bra.
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Criteri di qualità della documentazione
la completezza delle annotazioni in tutte le parti previste dai moduli di compilazione della cartella infermieristica
la leggibilità delle annotazioni stesse
l’utilizzo delle sole abbreviazioni approvate e codificate dal gruppo di lavoro
l’identificazione delle figure sanitarie responsabili dei processi di cura e di assistenza e la relativa registrazione delle firme
l’obiettiva documentazione delle risposte da parte del paziente al trattamento, comprese le eventuali lamentele
Principali carenze riscontrate nella documentazione infermieristica
(Health Service Commissioner)
• registrazioni non datate e non firmate
• assenza di particolari inerenti la persona e la sua malattia
• insufficienti informazioni sulla percezione del paziente circa il suo problema e la sua risposta al trattamento
• mancata documentazione dei bisogni psicologici ed emotivi
• non definizione degli obiettivi assistenziali e dei risultati raggiunti dall’assistito
• assente registrazione della valutazione della persona alla dimissione così come del piano di dimissione
COME SI DOCUMENTALA PIANIFICAZIONE E L’ATTUAZIONE?
Dedicando uno spazio specifico nella cartella infermieristica, dove gli interventi di assistenza
infermieristica prescritti, sono
esplicitati
e la loro attuazione è registrata
e sono esplicitate eventuali modificazioni alla pianificazione
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REGISTRAZIONE DELLA PIANIFICAZIONE E ATTUAZIONELa registrazione degli interventi consente agli
infermieri di:
•Condividere la gestione dell’assistenza generale infermieristica della persona
•Garantire la continuità assistenziale
•Modificare la pianificazione in funzione della valutazione dello stato di salute della persona
•Integrare gli aspetti standardizzati del percorso clinico assistenziale con la visione olistica della persona
FASI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE
ACCERTAMENTO
DEFINIZIONE DIAGNOSI
IDENTIFICAZIONE OBIETTIVI
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
La valutazione
Nella docum entazione la parte più trascurata è la valutazione. C iò è dovuto in gran parte alla m ancanza della pianificazione che im pedisce la valutazione del raggiungim ento degli obiettivi. La fase di valutazione com prende due aspetti: - la valutazione continua; - la valutazione finale.
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IL PROCESSO ASSISTENZIALE
FormazioneValutazione …
Integrazione …
Continuità …Ricerca
Pianificazione …
FINALITA’ DELLA VALUTAZIONEEsaminare le risposte comportamentali del paziente agli interventi di assistenza infermieristica
Comparare le risposte comportamentali del paziente con i criteri di risultato predeterminati
Determinare il livello di raggiungimento degli obiettivi per il paziente e il grado di risoluzione dei problemi collaborativi
Determinare il coinvolgimento e la collaborazione del paziente ,della famiglia , e dell’èquipe sanitaria
Offrire una base per la revisione del piano infermieristico della valutazione dell’assistenza
Raccogliere dati soggettivi e oggettivi per esprimere un giudizio sull’assistenza infermieristica
FASI VALUTAZIONE
• Riesaminare gli obiettivi del paziente e i criteri di
risultato
• Raccogliere i dati
• Misurare il raggiungimento degli obiettivi
• Registrare i giudizi o la valutazione del raggiungimento
degli obiettivi
• Rivedere o modificare il piano di assistenza
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VALUTAZIONE
DI RISULTATO
SULL’UTENTE
Condizione di salute della persona
D.I : Confronto situazione utente con obiettivi dichiarati
P.C. : Confronto con parametri di normalità
DI PROCESSO
SULL’ATTUAZIONE
DEL PIANO
Su tutto il processo di nursing
D.I.: sono ancora presenti, vi sono nuove diagnosi?
Obiettivi: sono accettabili per il cliente?
Interventi: sono specifici per il cliente?
COME SI DOCUMENTALA PIANIFICAZIONE E L’ATTUAZIONE?
Dedicando uno spazio specifico nella cartella infermieristica, dove gli interventi di assistenza
infermieristica prescritti, sono
esplicitati
e la loro attuazione è registrata
e sono esplicitate eventuali modificazioni alla pianificazione
Scheda di trasferimento
Utilizzata per trasmettere i dati relativi al periodo di presa
in carico del paziente da parte di un’unità operativa ad
un’altra o ad un’unità territoriale, qualora esista la
necessità di proseguire il trattamento infermieristico.