LA DOULEUR AIGUË :

PHYSIOLOGIE

Bernard CALVINO

Professeur Honoraire de

Neurophysiologie

SFMC 30 Janvier 2020

DEFINITION DE LA DOULEUR :

(International Association for the Study of Pain ,

I.A.S.P.)

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire, réel ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage.

Distinguer:

-nociception (nocere= nuire) : associée à des stimulus sensoriels de haute intensité

-douleur: perception, émotion

IL N ’Y A PAS « UNE » DOULEURMAIS « DES » DOULEURS , selon :

▪ La nature du mécanisme :

-stimulus nociceptif : douleurs par excès de nociception

-lésion du système nerveux périphérique ou central : douleurs neuropathiques

-absence de cause(s) identifiée(s) : douleurs idiopathiques

▪ la durée d ’évolution :

-douleur aiguë (d’installation récente)

-douleur chronique (persistante se prolongeant au-delà de 3 à 6mois)

6 - -

Douleur Aigüe :

“douleur signal d’alarme”

Lésionnelle : mécanique

inflammatoire

Composante émotionnelle

réactionnelle

Traitement étiologique : primordial

Evolution (en général) vers une

guérison de la lésion initiale

Bonne efficacité des antalgiques

DOULEUR AIGUË INFLAMMATOIRE :LA TRIADE

Réaction de défense non spécifique de l’organisme enréponse à une lésion

Mise en jeu du système immunitaire et des sesmessagers chimiques

Deux phases principales:

une phase destructrice d’élimination des agentspathogènes au niveau de la lésion, caractérisée parla tétrade (tuméfaction, rougeur, chaleur, douleur)

une phase réparatrice caractérisée par uneangiogénèse et une cicatrisation (fibroblastes,kératinocytes)

DOULEUR AIGUË INFLAMMATOIRE : LA TRIADE

*LESION*INFLAMMATION

*DOULEUR

SOUPE INFLAMMATOIRE

Certains messagers chimiques de l’inflammation transmettent leur information aux terminaisons nerveuses sensorielles associées au foyer inflammatoire

8D’après Guirimand et Le Bars, 1996

ANATOMIE – PHYSIOLOGIE

FIBRES PERIPHERIQUES

PREMIER RELAIS : CORNE DORSALE DE LA MOELLE EPINIERE

FAISCEAUX ASCENDANTS :TRONC CEREBRAL, THALAMUS

Neurones spino-thalamiques (latéral) et spino-réticulo-thalamiques (médian)

CORTEX Neurones thalamo-corticaux

Neurones sensoriels primaires (fibres Aβ, Aδ et C)

Les douleurs par excès de nociception:

• Activation des nocicepteurs (mécano-, thermo-, chémonocicepteurs, nocicepteurs

polymodaux)

• Propagation du message nociceptif par les fibres de petits diamètres Aδ et C

FIBRES PERIPHERIQUES

Peau

Moelle épinière

Nerf

Periphérique

GRD

NEURONES

SENSORIELS

PRIMAIRES

LE PREMIER RELAIS CENTRAL

▪ Connections entre les fibres afférentes primaires et les neurones de la moelle épinière:

-les terminaisons centrales des fibres afférentes primaires se projettent sur les neurones spinaux localisés dans des couches bien délimitées;

-l’organisation laminaire des neurones de la corne dorsale est très précise;

-les fibres Aβ bifurquent: une extrémité projette dans le segment spinal dans les couches III-IV de la corne dorsale; l’autre remonte par les cornes dorsales vers le tronc cérébral (noyau des colonnes dorsales)

Basbaum A.I. et al. Cell 139 (2009) 267-285.

Nociception : un réseau de

trois neurones connectés

Genèse de l’information nociceptive et mécanismes de transmission de cette information :

des nocicepteurs au cortex somato-sensoriel

HOMONCULUS DE

PENFIELD

Carte somato-motrice

des aires de

projection des voies

de la somesthésie et

de la nociception

(gauche) et des aires

de commande de la

motricité (droite)

De la nociception à la douleur :

Des voies diffuses pour l’information codant la perception

émotionnelle et cognitive de la douleur

Régions corticales et sous-corticales mises en jeu dans la perception de la douleur, leur inter-connectivité et les voies ascendantes. Localisation des régions du cerverau mises en jeu dans la perception de la douleur (colorées avec le code couleur en IRM).

Contrôles segmentaires

* Modèle du « GATE

CONTROL » de

Melzack et Wall (1965)

* Renforcement des

contrôles inhibiteurs

segmentaires par

stimulation des fibres

de gros diamètre

Contrôles inhibiteurs descendants :

5-HT et noradrénaline

Stimulation des structures du tronc cérébral (Substance grise péri-aqueducale ventrale, PAG, et RVM-Noyau Raphé

Magnus) : ANALGESIE

Les fibres descendantes issues du tronc cérébral (« RVM - brain stem ») sont les axones 5-HT et Noradrénergiques en Provenance des noyaux pontiques.

LES VOIES DE LA DOULEUR

▪ DES VOIES ASCENDANTES DE LA PERIPHERIE AUX DIFFERENTS CORTEX:-genèse de l’information nociceptive : les nocicepteurs périphériques-mécanismes de transmission de l’information nociceptive spinale et supra-spinale

▪ DES VOIES DESCENDANTES MODULATRICES:-modulation de cette information par des mécanismes de contrôle au niveau des divers noyaux relais (PAG et RVM) :*voies descendantes inhibitrices (5-HT et noradrénaline)*voies descendantes activatrices

Basbaum A.I. et al. Cell 139 (2009) 267-285.