La estrategia de Atención Primaria de la Salud ... · La estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) se ha transformado, desde que fue propuesta en 1978, en la política con

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bril,2009 27ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN En los últimos treinta años, la estrategia de Atención Primaria de la Salud(APS) se convirtió en la política con mayor nivel de consenso a nivel internacional enorden a garantizar el derecho a la salud. Sin embargo, su implementación ha estado llenade dificultades, entre las cuales se destacan los diferentes significados que fue adquirien-do la estrategia con el transcurso del tiempo, al punto de perder su sentido original. Enla actualidad, el enfoque de derechos en el campo de las políticas públicas, basado en lanormativa internacional sobre derechos sociales, pretende devolverle a la estrategia deAPS su inicial sentido garantista del derecho a la salud.En el presente trabajo se analizarán las tensiones existentes entre APS y derecho a la saluda partir del estudio de la reciente legislación sanitaria elaborada en la provincia deCórdoba (Argentina), señalando el sentido regresivo de la misma. Finalmente se señala-rán las capacidades institucionales que el Estado necesariamente debe desarrollar con elobjetivo de implementar una política de APS con enfoque de derechos.PALABRAS CLAVE Atención Primaria de Salud; Derecho a la Salud; LegislaciónSanitaria; Argentina.

ABSTRACT Over the past thirty years, the Primary Health Care (PHC) strategy became thepolicy with the highest level of consensus at the international level in order to guarantee theright to health. However, its implementation has been fraught with difficulties, amongwhich stands out the different meanings that the strategy was acquiring over time, to thepoint of losing its original one. At present, the approach of rights in the field of publicpolicies, based on the international standard on social rights, seeks to recover theinitial commitment of the PHC with securing the right to health.In this paper, we will discuss the tensions between PHC and the right to health from thestudy of recent sanitary legislation drafted in the province of Cordoba (Argentina), notingits retrogressive nature. Finally, we will point out the institutional capabilities that thestate must necessarily develop in order to implement a PHC policy focused on rights.KEY WORDS Primary Health Care; Health Rights; Legislation, Health; Argentina.

La estrategia de Atención Primaria de la Salud:¿progresividad o regresividad en el

derecho a la salud?

The Primary Health Care strategy: progressiveness or retrogressiveness

in the health rights?

Ivan Ase1, Jacinta Burijovich2

1Médico. Magíster enAdministración Pública.Docente e Investigador delInstituto de Investigación yFormación en AdministraciónPública (IIFAP), UniversidadNacional de Córdoba. Docentede la Licenciatura en CienciasPolíticas, Universidad Nacionalde Río Cuarto. [email protected]

2Licenciada en Psicología.Magíster en AdministraciónPública. Docente eInvestigadora del Instituto deInvestigación y Formación enAdministración Pública (IIFAP),Universidad Nacional deCórdoba. Docente de laLicenciatura en CienciasPolíticas de la UniversidadNacional de Río [email protected]

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28 IVAN ASE, JACINTA BURIJOVICH

INTRODUCCIÓN

La estrategia de Atención Primaria de laSalud (APS) se ha transformado, desde que fuepropuesta en 1978, en la política con mayornivel de consenso a nivel global entre los actoresdel sector salud en pos de garantizar el derechouniversal a la salud. Sin embargo, a la hora deimplementar a la misma este consenso se diluyey aparecen diferencias sustanciales.

Así, la mayoría de los países latinoame-ricanos, en el marco de programas de ajusteestructural, renunciaron a los principios universa-listas e igualitaristas propios de la propuesta teó-rica original y han implementado políticas deAPS con una concepción selectiva y focalizadaen los grupos poblacionales más desprotegidos,operativizada mediante la definición de unacanasta básica de prestaciones en el primer nivelde atención pero sin integración con los nivelesde mayor complejidad asistencial.

Esta concepción restringida de la APS,más los complejos procesos de formulación eimplementación de políticas, han producido impor-tantes desigualdades en el acceso a los serviciossanitarios y en la garantía del derecho a la salud.

Recientemente se observa un movi-miento de renovación de la APS, impulsado porla Organización Mundial de la Salud (OMS) y laOrganización Panamericana de Salud (OPS),como estrategia para alcanzar los Objetivos delMilenio acordados en las Naciones Unidas (1) ycaracterizado por el fuerte sesgo prescriptivohabitual en estas organizaciones sanitarias inter-nacionales. Así, en el 2005 se divulgó el docu-mento "Renovación de la Atención Primaria enSalud en las Américas" (2). Según el mismo, larenovación de la APS implica su actualizaciónen su concepción más integral. Sin embargo, suimplementación depende de diferentes factoresligados a procesos políticos e institucionales, a laconcepción que finalmente adopten los gobier-nos, al marco en el que se formulan las políticasde salud y al entramado institucional con el quecada país traduce los enunciados de la APS enprácticas concretas.

El presente artículo tiene por objetivoponer en discusión las transformaciones con-ceptuales sufridas por el concepto de APS en los

últimos 30 años y su vinculación actual con elenfoque de derechos en el campo de las políticaspúblicas. Para tal fin se caracterizará, en primerlugar, el enfoque de derechos en el campo de lasalud, tratando de identificar los aspectos quedesde esta perspectiva producen sinergias conuna formulación integral de políticas de APS. Enun segundo momento, se analizarán las diferen-tes concepciones de APS con la intención demostrar las tensiones existentes entre el paradig-ma de una APS selectiva y la citada perspectivade derechos. En tercer lugar, se abordará la pro-blemática anterior a través del análisis de un casoparticular. En este sentido, se tomará la nuevalegislación sanitaria producida en los últimosdiez años en la provincia de Córdoba(Argentina), a fin de evidenciar las contradiccio-nes existentes entre ésta y una concepción inte-gral de la APS involucrada con una definicióngarantista del derecho a la salud.

El trabajo concluye presentando unareflexión sobre las características que debería asu-mir una APS con enfoque de derechos en el campode las políticas públicas y sobre las necesarias capa-cidades institucionales que el Estado tendría quedesarrollar a los fines de su implementación.

EL ENFOQUE DE DERECHOS EN SALUD

Durante los años '90 predominó en eldiseño y ejecución de las políticas sociales unmodelo minimalista en lo social. En las políticasde salud este modelo significó la definición deuna canasta básica de prestaciones y la orienta-ción de los recursos del Estado solo hacia los gru-pos más desfavorecidos.

Como respuesta a este modelo, y aúnantes, diversos actores han sostenido el discur-so del derecho a la salud. Sin embargo, estainvocación ha sido poco operacionalizada y,por lo general, se ha contado con escasos ele-mentos para impulsar un debate sobre la elabo-ración de una política de salud con enfoque dederechos humanos.

De esta manera, los derechos humanosen este campo aparecían más como un discursoético y moral que como una propuesta para laformulación de políticas, la construcción de

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bril,2009 29LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

herramientas concretas de gestión y el desarro-llo de modelos de atención que permitierancumplir con el compromiso estatal del derechoa la salud.

En los últimos años, los principios,reglas y estándares que componen el derechointernacional de los derechos humanos ha fijadono solo las obligaciones negativas sino también,y de manera muy precisa, cuáles son las obliga-ciones positivas del Estado.

Esto significa que ha definido no soloaquello que el Estado no debe hacer, a fin de evi-tar violaciones, sino también aquello que debehacer en orden a lograr la plena realización detodos los derechos, en especial, los económicos,sociales y culturales (3). En el campo de la salud,se ha definido este derecho como el derecho a unsistema de salud eficaz e integrado, accesiblepara todos (4) que incluye:

→→ La atención de la salud dando respuesta a lasprioridades nacionales y locales.

→→ La transformación de los determinantes subya-centes de la salud tales como el saneamientoadecuado, el agua potable y la educación enmateria de salud.

→→ La garantía de accesibilidad para todos: ricos ypobres, grupos étnicos minoritarios y mayori-tarios, los que viven en zonas urbanas y zonasrurales y las comunidades desfavorecidas.

→→ La participación inclusiva, documentada yactiva de la comunidad como un elementoesencial del derecho a la salud.

→→ La elaboración de un plan integral y no unmontón de intervenciones verticales pococoordinadas para las diversas enfermedades.

La perspectiva de derechos en salud serefiere a que éste es un componente inalienablede la dignidad humana y se trata de un bien en símismo, que no requiere justificación; es decir,todas las personas, por el hecho de existir, tienenderecho a la salud.

Los tratados internacionales brindan unmarco normativo para que los diferentes actoreslocales y nacionales se articulen en torno al dise-ño de las estrategias de salud. De esta manera,los derechos humanos actúan como un programaque puede guiar u orientar las políticas públicasde los Estados.

La idea esencial tras la adopción de unenfoque de derechos humanos es que las políti-cas e instituciones que tienen por finalidadimpulsar estrategias de salud se deben basarexplícitamente en las normas y principios esta-blecidos en el derecho internacional sobre dere-chos humanos (5).

Esta perspectiva genera obligaciones yresponsabilidades para los Estados, que tienenque incluir en su marco jurídico y normativo laobligación de respetar, proteger, promover,facilitar y proveer el acceso universal a la salud,así como garantizar que las personas, sin nin-gún tipo de discriminación, hagan uso de suderecho a la salud.

Para el Comité de Derechos Económicos,Sociales y Culturales de las Naciones Unidas (6), elderecho a la salud abarca los siguientes elementosesenciales e interrelacionados, dependiendo de lascondiciones prevalecientes en un determinadoEstado Parte:

→→ Disponibilidad: cada Estado Parte deberá con-tar con un número suficiente de estableci-mientos, bienes y servicios públicos de salud,así como de programas.

→→ Accesibilidad: los establecimientos, bienes yservicios de salud deben ser accesibles a todaslas personas, sin discriminación alguna. Laaccesibilidad presenta cuatro dimensionessuperpuestas: 1) no discriminación; 2) accesi-bilidad física; 3) accesibilidad económica; 4)acceso a la información.

→→ Aceptabilidad: todos los establecimientos,bienes y servicios de salud deberán ser respe-tuosos de la ética médica y culturalmenteapropiados.

→→ Calidad: los establecimientos, bienes y servi-cios de salud deberán ser también apropiadosdesde el punto de vista científico y médico yser de buena calidad.

Conscientes de las limitaciones realesde recursos que afectan a la realización plena delderecho a la salud, se plantean obligaciones bási-cas (niveles esenciales) en el Pacto Internacionalde Derechos Económicos, Sociales y Culturales(PIDESC) (7). Entre esas obligaciones básicas figu-ran las siguientes:

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→→ Garantizar el derecho de acceso a los centros,bienes y servicios de salud sobre una base nodiscriminatoria, en especial por lo que respec-ta a los grupos vulnerables o marginados.

→→ Asegurar el acceso a una alimentación esen-cial mínima que sea nutritiva, adecuada ysegura y garantice que nadie padezca hambre.

→→ Garantizar el acceso a un hogar, una vivienday unas condiciones sanitarias básicas, asícomo a un suministro adecuado de agua lim-pia potable.

→→ Facilitar medicamentos esenciales, según lasdefiniciones periódicas que figuran en elPrograma de Acción sobre MedicamentosEsenciales de la OMS.

→→ Velar por una distribución equitativa de todaslas instalaciones, bienes y servicios de salud.

→→ Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebasepidemiológicas, una estrategia y un plan deacción nacionales de salud pública para hacerfrente a las preocupaciones en materia desalud de toda la población.

→→ Establecer un núcleo básico de oferta de servi-cios de salud dentro del cumplimiento delPIDESC, por cuanto cada derecho debe darlugar a un derecho mínimo absoluto, enausencia del cual debe considerarse que unEstado Parte (del Pacto) violó sus obligaciones.

Existe un amplio reconocimiento deque el ejercicio del derecho a la salud implicatambién que otros derechos estén garantizados.Es decir, junto con el ejercicio del derecho a lasalud se deberá tener el derecho a la libertad deelección, el derecho a la identidad cultural, elderecho a la participación en el diseño, ejecu-ción y fiscalización de las políticas públicas,entre otros. Esta visión de integralidad de losderechos estuvo presente durante todo el proce-so en el que se redactó y aprobó la DeclaraciónUniversal de los Derechos Humanos en 1948 (8).Un paso importante se dio con la Declaración deViena de 1993 (9), que afirmó la igualdad enimportancia de todos los derechos humanos,declarando que eran universales, indivisibles einterdependientes.

Estos nuevos mandatos dirigidos alEstado no solo determinan que éste sea objeto dedemandas concretas y específicas, sino tambiénhacen punibles sus deficiencias, dado que se

empieza a reconocer que los problemas relaciona-dos con las políticas públicas conllevan perjuiciospara las personas y la población. Este reconoci-miento establece nuevas relaciones de poder:desde esta perspectiva, todas las personas debencontar con garantías que las posicionan de mane-ra distinta respecto a quienes controlan el Estado.

Una de las obligaciones que adquierenlos Estados en materia de derechos sociales es lade garantizar contenidos básicos de los mismos.El Estado se compromete a cumplir con el nivelesencial de cada uno de los derechos reconoci-dos y no restringirlos, cualquiera sea la situaciónpor la cual se esté atravesando. No puede excu-sarse en la falta de recursos y solo aparece comoun piso a partir del cual se va desarrollando elmás alto nivel de satisfacción de los mismos.

Se relacionan con el punto anterior, dosprincipios centrales que conforman el enfoquede derechos: la realización progresiva y la prohi-bición de regresividad. El enfoque de derechosconsidera las limitaciones de recursos y proponeuna realización progresiva y gradual de los dere-chos a través del tiempo. También establece prio-ridades entre los derechos tomando en cuentaque no todos pueden asegurarse. Esta graduali-dad debe darse bajo ciertas condiciones:

1. Con los recursos existentes, se debe dar inme-diato cumplimiento a las obligaciones a respe-tar. En las obligaciones de proteger y cumplirque implican recursos se debe garantizar suuso más eficiente.

2. Si los derechos se van a cumplir de maneragradual, debe establecerse un plan de accióny, por lo tanto, fijar plazos y metas para medirsus avances en el corto y mediano plazo.

3. Definir un contenido esencial no excluye laprohibición de regresividad. Si un país hagarantizado determinados contenidos solo leestá permitido avanzar hacia sus mejoras.

La prohibición de regresividad (o prohi-bición de retroceso) en su interpretación norma-tiva significa que cuando se modifica o sustituyeuna norma anterior por una posterior, ésta nopuede limitar o restringir derechos o beneficiosconcedidos (10).

La exigencia de respetar un contenidomínimo de cada derecho se complementa con la

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obligación que posee el Estado de utilizar, para lasatisfacción de los derechos económicos, socia-les y culturales, el máximo de los recursos dispo-nibles (7). Así, el derecho internacional reconocela imposibilidad, por parte del Estado, de satisfa-cer de manera inmediata y en toda su extensióntodos los elementos que integran el contenido delos derechos económicos, sociales y culturales.Sin embargo, está obligado a establecer un plande acción progresivo y gradual.

El análisis de la realización del derechoa la salud podría ordenarse en tres grandes áreas:

→→ El más alto nivel de salud alcanzable. En éstase considera el análisis de los avances en tér-minos de resultados que se expresan en lapoblación: los avances y problemas en rela-ción con la mortalidad, la enfermedad y la dis-capacidad, las variables demográficas, la saludreproductiva, los estilos de vida. De esta árease obtienen los resultados e indicadores quepodrán dar cuenta de la situación de los gru-pos más vulnerables o de aquellos que sufrenmayor discriminación.

→→ La organización del Estado para atender susobligaciones. En este punto se pueden identi-ficar las acciones del Estado, qué vienehaciendo y cómo lo viene haciendo para res-ponder al ejercicio pleno de los derechos desus ciudadanas y ciudadanos. En esta área seanaliza tanto el acceso a los sistemas de saludque ofrecen prevención, curación, rehabilita-ción y acompañamiento a las personas ycomunidades que tienen problemas de salud,la orientación de los recursos socioeconómi-cos, así como el desarrollo y la aplicación delas políticas y los programas públicos.

→→ La existencia de un entorno político, social yambiental. Se refiere al conjunto de políticasgubernamentales que, finalmente, garantizanel ejercicio del derecho a la salud dentro de lavisión de integralidad, es decir, la imposibili-dad de gozar de un derecho si no están satis-fechos los otros.

Un derecho que no cuente con meca-nismos que hagan posible su ejercicio y exigiblesu protección es un derecho incompleto. La pri-mera aproximación para evaluar la relación vin-culante entre los derechos humanos y la salud

consiste en observar el grado en que la legisla-ción nacional y provincial se adecúa a la norma-tiva internacional de los derechos humanos en elterreno de la salud, así como en sus múltiplesinteracciones.

Tal como se puede analizar por losmandatos establecidos, las normativas nacionalesno solo deben incluir obligaciones positivas, sinotambién procedimentales, que entre otros aspec-tos incluyen mecanismos para garantizar la efec-tividad del derecho a la salud.

También se considera dentro de éstos, alos mecanismos de información y de rendiciónde cuentas que el sistema de Naciones Unidasutiliza para obligar a los Estados.

La segunda aproximación, correspondeal monitoreo de indicadores, particularmenteaquellos de carácter epidemiológico. Hay monito-reos especiales a nivel mundial que realizan laOMS y Unicef. Estos monitoreos sirven para esta-blecer estándares que permiten identificar gradosde desarrollo humano, como aquellos que son rea-lizados por el Programa de Naciones Unidas parael Desarrollo (PNUD) y la Comisión Económicapara América Latina (CEPAL), entre otros.

La tercera aproximación está brindadapor la sociedad civil, que debe jugar el rol de ciu-dadanía vigilante, fundamental para que se cum-plan las políticas del Estado. Sus acciones puedenestar dirigidas a la promoción y a la incidencia,tendientes a la inclusión de normativas que aúnno han sido desarrolladas, pero que están con-templadas en la jurisprudencia internacional, asícomo a recoger las denuncias de casos específi-cos de violaciones a los derechos humanos.

En síntesis, ¿cuáles han sido los aportesdel enfoque de derechos?

1. Derechos mínimos dirigidos hacia la pobla-ción pobre vs. derechos universales. Según elenfoque de derechos, los derechos sociales, yentre ellos el derecho a la salud, son universa-les. La canasta básica de servicios se asociacon lecturas minimalistas de los derechossociales. Sin embargo, el enfoque de derechoscuando garantiza contenidos mínimos esen-ciales no los considera un techo, sino tan soloun piso a partir del cual se va desarrollandoprogresivamente el más alto nivel de satisfac-ción del mismo. Por lo tanto, el Estado debe

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garantizar el más alto estándar posible desalud física y mental.

2. Visión sectorial o intersectorial de las políticasde salud. La visión sectorial de las políticas desalud limita la aplicación del enfoque de dere-chos. Esta visión no permite tener una miradaintegral de los problemas sociales. La perspec-tiva de derechos ha promovido un gran avan-ce al desarrollar las características de los dere-chos humanos desde el enfoque de la integra-lidad, la interdependencia y la indivisibilidadde los mismos.

3. Visión biologista o integral de la salud. Unanálisis no unilateral y comprensivo en elcampo de la salud es capaz de relacionar losdeterminantes sociales, políticos y económi-cos que interfieren en el funcionamiento dela salud.

4. Mayor bienestar posible implica el máximode recursos disponibles. En este enfoque, unaobligación de los Estados es usar el máximode recursos disponibles. En el campo de lasalud, ésta es una limitación permanente queargumentan quienes formulan las políticas.La perspectiva de derechos en este terrenoaporta un criterio de evaluación esencial,que consiste en determinar si se están usan-do el máximo de los recursos. Un elementoimportante de esta perspectiva es que obligaal Estado a ser transparente en el manejo delos recursos y aporta armas a la ciudadaníapara exigir que se atienda progresivamentesu derecho a la salud.

5. Relaciones asimétricas vs. relaciones democrá-ticas. Múltiples estudios denuncian violacio-nes de los derechos humanos referidos al tratoque le confiere el sistema de salud a la pobla-ción. Este trato que debería ser digno y respe-tuoso tiene la característica de ser un tratoautoritario, asimétrico y paternalista.Garantizar la admisión voluntaria, la privaci-dad, el derecho a recibir atención en la comu-nidad, a autorizar cualquier tratamiento sobrela base de información previa y a recurrir a untribunal independiente e imparcial que deter-mine los resarcimientos a los eventuales dañosproducidos por los sistemas de salud podríaproducir cambios en estas relaciones promo-viendo un trato menos asimétrico y másdemocrático.

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: UN CONCEPTO EN DEBATE

La estrategia de APS ha generado unaenorme cantidad de debates desde su apariciónallá a mediados de la década del '70. Los mismosgiraron en torno, no solo a las posibilidades rea-les de su implementación, sino también a lastransformaciones de su significado.

La ambigüedad de sus postulados inicia-les, que posibilitó la adhesión de una enorme can-tidad de países sumamente heterogéneos entre sí,sumada a la magnitud de los objetivos propuestos,fueron fuentes de estas discusiones. Así, la estrate-gia de APS apareció originalmente como concep-tualmente contradictoria pero, además, fue atrave-sada por todas las transformaciones sufridas pornuestras sociedades en los últimos 30 años. Por lotanto y en función de lo anterior, es posible preci-sar un recorrido que dé cuenta de la evolución ytransformaciones del concepto.

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD:

LA VISIÓN DE ALMA ATA

En este sentido, y haciendo la historia delconcepto, en la Asamblea General de la OMS de1977, se plantea la necesidad, transformada luegocasi en una consigna institucional, de garantizar la"Salud para todos en el año 2000". Durante el año1978, en la reunión llevada a cabo en Alma Ata,quedó establecido que para el logro de esta metaera necesaria una estrategia específica, distinta alas utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se defi-nió como Atención Primaria de la Salud (APS),estrategia a la que adhirió el Estado argentino.

Esta propuesta, más allá de las particula-ridades nacionales, surge y es aceptada universal-mente en función de un diagnóstico global quealertaba sobre la gran desigualdad existente en lacondición de la salud de las personas, especial-mente entre los países desarrollados y en desarro-llo, pero también dentro de cada nación (11).

La misma es producto, no solo del dis-par desarrollo económico entre los países o entrelos diversos grupos sociales al interior de unmismo país, sino también de la crisis de los siste-mas o modelos de atención médica.

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Así, a partir del reconocimiento universalde la salud como derecho y objetivo social, y en elconvencimiento de que a la misma debe llegarsede forma contextualizada, es decir, considerandolas condiciones concretas de existencia de cadaregión, los organismos sanitarios internacionalesproponen la estrategia de APS como el instrumen-to idóneo para transformar los sistemas de salud ymejorar las condiciones de salud generales.

De esta manera, la Declaración deAlma Ata define a la APS como el cuidado esen-cial de la salud en base a métodos científicos ysocialmente aceptables y a tecnologías universal-mente accesibles a toda persona y familia de lacomunidad a través de una participación plena yde unos costos que estén al alcance de la Nacióny la comunidad, para que mantengan en todas lasetapas de su desarrollo el espíritu de autonomía eindependencia. Constituye una parte integral delsistema sanitario del país, siendo su función cen-tral y principal objetivo, el progreso generalsocial y económico de la comunidad. Es el pri-mer nivel de contacto de la persona, la familia yla comunidad con el sistema sanitario nacional,que lleva los servicios de salud lo más cerca quesea posible de los lugares en que viven y trabajanlas personas y constituye el primer elemento delproceso constante del cuidado de la salud.

Algunas características de la APS segúnla Declaración serían:

1) se origina y evoluciona a partir de las condicio-nes económicas, socioculturales y políticas decada país;

2) trata los principales problemas sanitarios de lacomunidad, proporcionando servicios de pro-moción, prevención, curación y rehabilitación;

3) incluye a todos los demás sectores y aspectosrelacionados con el desarrollo nacional ycomunitario;

4) requiere y promueve la máxima autonomíacomunitaria e individual y la participación enla planificación, ejecución, control y evalua-ción de los programas sanitarios;

5) debe estar apoyada por sistemas de referenciafuncionales y de colaboración recíproca;

6) en los niveles locales está apoyada por trabaja-dores de la salud, incluyendo, entre ellos,médicos, enfermeras, trabajadores sociales,obstetras y agentes sanitarios como también

los agentes tradicionales, con capacitaciónsocial y técnica para trabajar en equipos ypara responder a las necesidades sanitariasexpresas de la comunidad.

Entonces, teniendo todo lo anteriorcomo premisa, la APS –para alcanzar la meta de"salud para todos"– auspicia una necesaria reade-cuación y reorganización de los recursos físicos,materiales y humanos, de tal forma que funcionenpor niveles ascendentes de complejidad crecien-te. Esto hace necesario que nos detengamos en elanálisis del concepto de niveles de atención.

La expresión "niveles de atención" serefiere a una forma escalonada de organización yprestación de los servicios de salud para lograr unequilibrio en su cantidad y variedad disponiblespara satisfacer las necesidades de la población.Implica una asignación racional de los recursos quepermita a todos acceder a los servicios de promo-ción, protección, curación y rehabilitación, es decir,accesibilidad a la atención de la salud oportuna,igualitaria e integral, lograda a través de una mayoreficiencia en el uso y distribución de los recursos.En este concepto se identifican dos elementos:

a) una necesidad de atención (individual, fami-liar o comunitaria);

b) una respuesta: oferta de servicios de mayor omenor complejidad y de una considerablevariabilidad.

Así, el concepto de niveles de atenciónse basa en el análisis epidemiológico de los pro-blemas de salud, la consideración de los recursostecnológicos y de la relación entre complejidad yfrecuencia (problemas complejos requieren res-puestas complejas, problemas frecuentes requie-ren respuestas menos complejas).

De esta forma, un sistema conformadopor distintos niveles de atención queda constitui-do de la siguiente manera:

1. El primer nivel de atención se refiere a las accio-nes más elementales o básicas del sistema.

2. El segundo y tercer nivel de atención se refierena agrupaciones de respuestas de diferente gradode complejidad y especialización ascendenteque actúan sobre la base de referencia detecta-da en el primer nivel de atención.

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De este enfoque surge la referencia alos niveles como una categorización de servi-cios que se complementan y articulan entre sí,y permite intentar cubrir la atención de todaslas necesidades de la comunidad. Los nivelesde atención son, en síntesis, planos o instanciastecnológicas para la atención de los problemasde salud, que se distinguen entre sí por la com-binación de contenidos.

Aquí es necesario hacer referencia a otroconcepto ligado al de niveles de atención: el detecnología apropiada. Aceptando como definiciónde tecnología a las diferentes formas de actuarsobre la realidad para modificarla con un objetivodeterminado, a través de la utilización del conoci-miento científico o empírico, podemos afirmarque una tecnología es considerada apropiada, enel marco de la APS, cuando constituye una solu-ción efectiva, cuando es eficiente en términos decosto de los recursos utilizados y del beneficioobtenido, y es aceptable para el individuo, la fami-lia o la población. Así, la organización de los ser-vicios de salud según estos criterios constituye unenfoque integrador que exige un esfuerzo de orde-namiento de los recursos.

En este contexto, tiene una trascenden-cia particular la organización apropiada del pri-mer nivel de atención, que satisface las necesida-des más frecuentes de la población y asegura lainiciación y continuación del proceso asistencial.El primer nivel de atención no es sinónimo deAPS, pero su desarrollo condiciona la conforma-ción y organización de los otros niveles.

Además, hay que resaltar que, a muypoco de lanzada la propuesta, se indica que laimplementación de la estrategia se debía realizara nivel local. La OMS plantea, desde el año1988, que con el objetivo de lograr este propósi-to, se hacía necesaria la creación de una tácticaoperacional: los Sistemas Locales de Salud(SILOS) (12).

Finalmente, se hace necesario puntuali-zar los principios que, según la Declaración ini-cial, deberían sostener los sistemas de saludnacionales para poder cumplir con los objetivospropuestos. Estos son: integralidad, flexibilidad,universalidad, racionalidad tecnológica, regiona-lización, descentralización, intersectorialidad,interjurisdiccionalidad, participación social,interdisciplinariedad y capacitación permanente.

ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Y

FOCALIZACIÓN

Al iniciar este apartado es necesarioafirmar que el pasaje de la formulación teórico-ideológica a la implementación política de laestrategia de APS no ha sido sencillo.

Desde la Declaración de Alma Ata nohan sido pocas las resistencias y obstáculos queha encontrado la APS, lo que se ha traducido enque los resultados obtenidos por ella en los dis-tintos países han sido disímiles y en que la metade "Salud para todos en el año 2000" siga siendotan lejana como entonces.

La falta de decisión política, los costosexcesivos, la dificultad para producir cambiosinstitucionales, la imposibilidad de disciplinar atodos los actores del sector salud en torno a unsistema único articulado por una estrategia única,fueron algunos de los factores que obstaculiza-ron, particularmente en América Latina, la pues-ta en marcha de una APS integral como lo propi-ciaba OPS-OMS.

A esto debe sumarse que, a partir de losinicios de la década del '80, comienza a hacersedominante en el mundo la perspectiva neoliberalen relación al rol del Estado y de sus políticassociales. En este contexto, pensar la política desalud en términos de sistemas nacionales, endonde el Estado asume un rol preponderante ycuyas políticas de carácter universal tienden aalcanzar una cobertura del 100% de la poblacióncomo lo propone la estrategia de APS, se transfor-ma en una visión de la política sanitaria carentedel consenso social y político necesario para suimplementación.

Desde ese marco se desarrolla un inten-so debate en torno a la supuesta inviabilidad polí-tica de la estrategia de APS, tal como fue pro-puesta inicialmente, y a la necesidad de su recon-ceptualización. De esta forma el término APSdeja de tener un único significado. En la actuali-dad, bajo el mismo rótulo, se esconden diversasmaneras de entender la APS: como una estrate-gia, como un nivel de atención, como un progra-ma específico (13).

Autores como Mario Testa (14) alerta-ron sobre el hecho de que en América Latina encontextos de ajuste y ante las dificultades políti-cas y económicas para instrumentar la APS tal

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como estaba planteada en términos teóricos,corría el riesgo de convertirse en una políticaestatal diferenciada, dirigida a los más pobres ycuyo único objetivo era reducir el gasto en salud.

Así, programas de APS absolutamenteaislados del resto del sistema de salud, sin cone-xión alguna con la red sanitaria pública, convier-ten a esta estrategia en una atención médica desegunda categoría. La atención primaria devieneen "atención primitiva de la salud" (14).

Todo esto fue motivo para que a nivelinternacional se empezara a generar un impor-tante nivel de consenso en torno a la necesidadde reformular el concepto de APS. La inviabili-dad de la propuesta de APS integral y los riesgosde hacerlo de una manera deficitaria e incomple-ta, eran razones suficientes que justificaban unaredefinición de la misma que permitiera utilizareficientemente los escasos recursos existentes.

Se empieza a plantear la necesidad deuna atención primaria selectiva. Es decir, queconcentre todos sus esfuerzos en algunas inter-venciones, dirigidas a grupos de población preci-sos y en donde se maximiza la eficiencia en eluso de los recursos.

Los primeros en plantearlo fueronWalsh y Warren (15) en 1979, quienes propusie-ron una metodología que diera prioridad a ciertasenfermedades de conformidad con: 1) la preva-lencia, 2) grado de morbilidad o incapacidad quecausan, 3) tasa de mortalidad y 4) viabilidad y efi-cacia de las medidas de lucha y los costos deintervención.

Debería centrarse en los niños menoresde tres años y las mujeres en edad de concebir, ydebería resultar en una disminución de la tasa demortalidad en cualquier zona en que se aplicaracorrectamente. Agregan que sería un método deintervención poco oneroso y de probada eficacia,una manera provisional de mejorar la salud delmayor número de personas posible hasta que sepueda poner a disposición de todos, un sistemade APS integral.

Boland y Young (16) también preconi-zan el método selectivo ya que los gobiernos delos países en desarrollo no han logrado acumularel poder necesario para sortear la oposición dediversos sectores, particularmente médicos, a laimplementación de la APS integral. La imposibi-lidad de que las estructuras políticas cambien en

un futuro próximo, sumado al elevado costo queimplica la puesta en marcha de la APS integral,son motivos suficientes para que estos autorespropicien un método más selectivo.

En 1982, Unicef aprobó el métodoselectivo y presentó un proyecto de atención pri-maria llamado GOBI-FF (17), dirigido a niños ymujeres embarazadas que consiste en:

G. Growth monitoring: utilización a gran esca-la de gráficos de crecimiento para vigilar eldesarrollo de los niños.

O. Oral rehydration: disponibilidad amplia desales de rehidratación oral.

B. Breast-feeding: fomento de la lactancia natural.I. Immunization: inmunización de todos los

niños contra el sarampión, difteria, tos ferina,tétanos, tuberculosis y poliomielitis.

F. Food supplements: suplementos alimentariospara mujeres embarazadas y niños de cortaedad.

F. Family spacing: planificación de la familia,énfasis en el espaciamiento de los embarazos.

Este programa fue elaborado con elúnico objetivo de hacer frente a los problemasmás urgentes relacionados con altas tasas demortalidad (18).

Por su parte, Kadt y Tasca (19) sostienenque programas focalizados del tipo de la APSselectiva son los instrumentos más adecuadospara garantizar la eficiencia en el gasto y la equi-dad en la asignación de los recursos. Sin embar-go, estos autores alertan sobre los peligros deabandonar las políticas integrales y continuas ysobre la necesidad de que los programas selecti-vos se inserten en un contexto de política másgeneral orientado hacia la justicia social.

Finalmente hay que señalar que desdeinicios de la década del '90 los organismos finan-cieros internacionales –en particular el BancoInteramericano de Desarrollo (BID) y el BancoMundial (BM)– han promocionado a la APScomo estrategia de reforma y fortalecimiento delos sistemas de salud regionales en un sentidoclaramente selectivo.

En este contexto, la APS pasó a ser sinó-nimo de programas sanitarios compensatorios o deemergencia destinados a los llamados "grupos vul-nerables" de la población. La APS se transformó en

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una herramienta central en los programas de aten-ción a la pobreza extrema. Un ejemplo claro de unmodelo de política social, en donde ésta se limita acumplir la función de una "ambulancia" que reco-ge los heridos que deja la política económica.

Pues bien, al repasar lo anterior, la lla-mada atención primaria selectiva implica impor-tantes cambios en relación al concepto originalde APS. En nombre de la eficiencia y la obten-ción de rápidos resultados sanitarios, se renunciaal principio de integralidad. El enfoque multicau-sal y de largo plazo en salud es reemplazado porun enfoque de problemas (patologías) concretadoen una yuxtaposición de programas restringidos,verticales y de corto plazo.

Así, es cierto que los esfuerzos que secentran en salvar vidas infantiles sin combatiradecuadamente las causas de su pobreza y des-nutrición pueden conseguir descensos en la mor-talidad, pero pueden también aumentar los pro-blemas en el mediano y largo plazo. Los altosniveles de hambre y enfermedad significan que lacalidad de vida de los niños es deplorable; ycuando los niños están hambrientos y enfermos,o los niveles de vida se deterioran, es poco pro-bable que el progreso en el descenso de la mor-talidad pueda ser sostenido. Casi nadie afirmaríaque no deben salvarse vidas infantiles allí dondesea posible. Pero sobrevivir no es suficiente. Lasupervivencia de los niños es una parte integran-te del desarrollo y no debería ser separada de él.Lo anterior nos permite concluir que seguir lla-mando APS a este modelo de intervencionessanitarias selectivas, es al menos una exageraciónsemántica. Esto es así, ya que este modelo selec-tivo en salud tiene un conjunto de puntos oscu-ros que deben ser considerados.

En primer lugar, como toda política deestas características apunta a los síntomas y no alas causas estructurales que originan los proble-mas. Así, a través de las intervenciones selectivasse plantea ejecutar programas específicos sinabordar la necesaria reorganización de los siste-mas de salud tal como lo propicia la APS. Es decir,busca mejorar determinados indicadores sanita-rios en base a acciones puntuales y no en funciónde un cambio sistémico de los servicios de salud.

Por otra parte, al ser el Estado quien defi-ne cuáles son los problemas específicos sobre losque se debe actuar, se reinstala el verticalismo y el

paternalismo en la planificación sanitaria y sedesincentiva la participación comunitaria en todoel proceso de la misma, temas ambos que intenta-ban ser superados con la propuesta de APS integral.

A su vez, el abandono del enfoque mul-ticausal por un enfoque de problemas estimula laintroducción de criterios de corto plazo, la bús-queda de la modificación de indicadores demanera inmediata a través de programas discon-tinuos y no integrales.

La evaluación de los indicadores que serealiza es distorsiva, no solo porque no incluyeen el análisis los factores o tendencias que produ-cen la modificación de los mismos en el largoplazo, sino también porque se subordina el servi-cio al indicador que se desea modificar, cuandolo racional sería plantear que éste no es más queun resultado de aquél. Los servicios se borran enpos de resultados tangibles e inmediatos.

Por último no debemos olvidar la espe-cificidad histórica y cultural de cada país, de laque la política sanitaria no es más que unadimensión, lo que hace imposible la aplicaciónuniversal de programas de acción sanitaria cuasiestandarizados, so riesgo de convertir a la aten-ción primaria selectiva en una riesgosa ilusióntecnocrática (20).

LA EXPERIENCIA EUROPEA: APS COMO

"PUERTA DE ENTRADA"

Un aporte interesante y de suma impor-tancia al debate sobre los significados actuales dela APS es el que ofrece la investigación realizadaen el marco del Observatorio Europeo de Sistemasy Políticas de Salud por el equipo integrado por R.Saltman, A. Rico y W. Boerma y que fue presenta-da bajo el sugestivo título: "¿Atención Primaria alvolante? Reforma organizacional en la atenciónprimaria europea" (21).

En el trabajo se afirma que entre quie-nes toman decisiones sanitarias en Europa existeun alto nivel de consenso sobre los objetivos quelos sistemas de salud deben perseguir: accesouniversal para todos los ciudadanos, cuidadoseficaces que mejoren los resultados sanitarios,uso eficiente de los recursos, servicios de altacalidad y capaces de responder a las expectativasy preferencias de los pacientes.

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Sin embargo, de igual forma se afirmaque este claro consenso solo se encuentra en elnivel más abstracto de la política. Los decisoreshan tenido dificultades para traducir estos objeti-vos en criterios organizacionales universales. Así,estos principios comunes han devenido en unadiversidad de configuraciones de sistemas desalud a lo largo y ancho de Europa. Diversidadque en algunos casos alcanza a enfoques franca-mente contradictorios.

De esta forma, en varios países europe-os, para alcanzar estos objetivos y terminar con lasineficiencias crónicas de los sistemas de salud, seimplementaron experiencias consistentes en esta-blecer, como puerta de entrada al sistema de ser-vicios de salud, médicos generalistas a los que seresponsabiliza por la autorización y coordinaciónde toda la atención necesaria ("gatekeepers").

En este sentido, la investigación realiza-da por el Observatorio Europeo sostiene que lossistemas de servicios de salud estudiados se ubi-can en un rango que va desde sistemas con unaestrategia de "portero" amplia y con control delacceso a los especialistas y servicios de diagnós-tico, hasta sistemas sin "filtros" con acceso direc-to a la atención de especialistas.

Entre las conclusiones del estudio seresalta que los sistemas de servicios con mayorposibilidad de elección y más rápido acceso a laatención de especialistas están a menudo asocia-dos a la fragmentación y menor continuidad en laatención, más altos cobros a los usuarios y meno-res niveles de calidad y eficiencia.

Por el contrario, los sistemas con "por-teros" (médicos de atención primaria) general-mente requieren delimitación de la población acargo y restringen la elección del proveedor,pero tienen un enorme potencial para garantizarla continuidad de la atención y la coordinaciónde los servicios. En estos sistemas crece la posibi-lidad de evitar la duplicación, hacer un uso máseficiente de los recursos; además de existir unamás clara división entre proveedores de atenciónprimaria ("médico generalista", "médico de fami-lia") y especialistas.

El texto presenta un interesante debatesobre las funciones propias de la APS más allá delas especialidades que las desarrollen, es decir,sobre el contenido del "gatekeeping". Así, estable-ce que las mismas se refieren a: a) ser el primer

punto de contacto del paciente con el sistema; b)clarificar la demanda; c) brindar informaciónsobre la situación de salud del individuo queconsulta; d) realizar procedimientos diagnósticosde baja complejidad; e) realizar tratamientos; f)coordinar con otras disciplinas; g) realizar tareasde prevención; y h) registrar la información enhistorias clínicas unificadas de manera de garan-tizar la coordinación y la continuidad de la aten-ción prestada (21).

Finalmente, debe decirse que este tra-bajo, a pesar de definir las funciones de la aten-ción primaria sin poner el énfasis sobre el lugardel sistema donde deben desarrollarse, al diferen-ciar entre atención primaria de atención especia-lizada y/u hospitalaria, estaría restringiendo elconcepto de atención primaria al de un nivel deatención de baja complejidad. No es inútil reite-rar que para la formulación originaria, los nivelesde mediana y alta complejidad también formanparte de la estrategia de APS.

El enfoque presentado por los autoresestaría considerando que la Atención Primaria, almenos en su versión europea, se colocaría en unlugar intermedio entre la perspectiva integral ini-cial y la reconceptualización en clave neoliberal,propia de los procesos reformistas latinoamerica-nos. En todo caso, la metáfora que alude a lanecesidad de poner al médico de atención prima-ria "al volante" de los sistemas de salud intentaresaltar la enorme potencialidad del mismo encuanto coordinador y articulador de los diferen-tes efectores, al mismo tiempo que presuponeque al existir un médico de atención primaria hayotros que no lo son.

APS: FRACASO Y RENOVACIÓN

Como hemos venido afirmando, laestrategia de APS, tal como fue planteada inicial-mente no pudo ser implementada, tanto por razo-nes imputables a las características del sector,como por razones externas al mismo. Esta evi-dencia generó que la APS haya sido redefinida yoperacionalizada de las más diversas formas,pero siempre en un sentido contradictorio al delparadigma de Alma Ata.

El concepto de APS ha sido interpreta-do así, en los últimos 25 años, como prevención

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primaria sin atención, primer nivel de atención,puerta de entrada al sistema de salud, paquetebásico de prestaciones para población vulnera-ble, atención para pobres, atención basada exclu-sivamente en la comunidad y atención primariade baja sofisticación y calidad inferior.

Es en este marco en el que tanto la OMScomo la OPS, a partir del año 2003, deciden iniciarun proceso de debate y reconceptualización que,partiendo del reconocimiento de los cambios sufri-dos por nuestras sociedades y Estados en las últi-mas dos décadas, apuesta a renovar el compromi-so con los principios originales de la estrategia deAPS. Este proceso culmina en la elaboración de undocumento institucional en el que se invita al tra-bajo en el marco de una APS renovada (2).

A partir de este proceso, la OPS vuelvea insistir en la estrategia de APS desde una pers-pectiva integral, que atraviesa a la totalidad delsistema de salud y que se constituye en la mane-ra más adecuada de garantizar el derecho a lasalud de forma universal e igualitaria.

Así, la propuesta de una APS renovadaestaría en línea con las críticas más consistentesque, durante los últimos años, se hicieron a laversión selectiva de la APS y a la apropiación quede ella hizo el discurso neoliberal en los proce-sos de reforma sectorial. En este sentido se defineque la APS:

1) se dirige a toda la población, prioriza las interven-ciones costo-efectivas para la población más vul-nerable y organiza redes de atención primaria;

2) suministra un amplio rango de servicios y lamejor calidad de atención, basada en losrecursos disponibles;

3) es un enfoque efectivo tanto para países desarro-llados como en desarrollo;

4) contribuye a la igualdad en términos de indi-cadores de salud;

5) es menos costosa y más efectiva para los indi-viduos y la sociedad;

6) libera recursos para los menos favorecidos.

Es decir, aunque en el planteo se recono-ce la necesidad de direccionalizar recursos hacialos sectores más vulnerables, en ningún momentose considera a la estrategia como política o progra-ma destinado a los pobres o complementaria de lasvisiones remercantilizadoras del sector salud.

INTEGRACIÓN DE LA APS CON ELENFOQUE DE DERECHOS

Hemos venido afirmando hasta aquíque la APS no ha sido comprendida de manerauniforme y que una noción abarcadora de la APSsería compatible con el enfoque de derechos enpolíticas públicas al actuar como garantía deacceso al sistema de salud y asegurar la coordina-ción y continuidad del cuidado. Por otra parte, elvalor del enfoque de derechos radica, principal-mente, en la capacidad de guiar con estándares yprincipios consensuados internacionalmente laactuación de los Estados democráticos en situa-ciones concretas.

Existen múltiples restricciones para laformulación e implementación de políticas deAPS con enfoque de derechos. Entre otras se pue-den señalar: la heterogeneidad de las sociedadeslatinoamericanas que dificulta el establecimientode un modelo universal de protección; la capaci-dad de presión diferenciada de los distintos acto-res frente al Estado que condiciona la orientaciónde las políticas; las culturas organizacionales pre-dominantes; la persistencia de derechos socialesdiferenciados con segmentación en el acceso yen la utilización de los servicios; las barreras cul-turales y la falta de comprensión de los indivi-duos sobre el cuidado de su propia salud, lo quetiende a quitar la responsabilidad del Estado detodo aquello que le compete. Aun así, es posiblealentar el encuentro entre una concepción inte-gral de la APS y la perspectiva de derechos porlas siguientes razones:

→→ El conjunto de pactos, tratados y acuerdos inter-nacionales sobre derechos humanos, a los cua-les Argentina adhirió con la reforma de laConstitución del año 1994, puede actuar comoun marco normativo a partir del cual los actoresdel sector salud comiencen a construir consen-sos para la formulación de políticas de APS.

→→ Este marco normativo permite la inclusión y elempoderamiento de actores hasta ahora exclui-dos de las decisiones que se toman en el sector.

→→ La estrategia de APS con enfoque de derechosoperacionaliza un discurso alternativo ensalud que, hasta el momento, solo había sidoformulado como consigna.

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→→ La articulación entre la APS y el enfoque dederechos permite tender puentes para la for-mulación de políticas de salud entre dos dis-cursos (discurso sanitario y discurso de dere-chos humanos).

→→ El grado de integración de la APS con el enfo-que de derechos puede dirimir la tensión quese estableció desde la Conferencia de AlmaAta entre formas diferentes de concebirla, reo-rientándola desde una política focalizada yselectiva hacia una estrategia universal deatención.

Para establecer la relación entre APS yenfoque de derechos es necesario abordar tresniveles de análisis: a nivel macrosocial establecerlas reglas que inciden en el cumplimiento delderecho a la salud. Tales decisiones se refieren alos derechos al acceso, a la cobertura, al financia-miento y a la macrorregulación. A nivel interme-diario o nivel meso, es importante observar laimplementación de mecanismos operativos parala participación social, la rendición de cuentas, lacomunicación e información a la población, laintersectorialidad, entre otros (22). Un tercer nivelde análisis, el abordaje de los aspectos que serefieren a la interacción entre el equipo de saludy la población, es decir a nivel microsocial, cons-tituyen también un importante campo de inter-vención a los fines de transformar la concepcióntradicional con la cual se prestan los servicios desalud, es decir, transformar a los usuarios depacientes asistidos en sujetos de derechos.

La existencia del marco normativo inter-nacional de los derechos humanos establece laobligación de implementar políticas para que seden estas condiciones. Sin embargo, hay unadiferencia importante entre los ideales incluidosen el marco internacional de los derechos huma-nos y la cotidiana realidad de las gestiones loca-les y de la gran mayoría de la población latinoa-mericana. El desarrollo de capacidades institucio-nales para la implementación de la estrategia deAPS permitiría achicar esa brecha en lo referidoal derecho a la salud.

Ahora bien, llegados a este punto, nosparece relevante evidenciar, a través del análisisde un caso en particular, lo sucedido reciente-mente en la vinculación entre estrategia de APSy garantía del derecho a la salud. Para ello se

tomará en consideración la legislación sanitariaproducida en la provincia de Córdoba(Argentina) durante los procesos de reforma sec-torial desarrollados en la última década.

LA APS EN LA PROVINCIA DE CÓRDOBA(ARGENTINA)

El sector salud en la provincia deCórdoba ha reproducido de manera fiel las carac-terísticas del sistema de salud a nivel nacional. Elmodelo conformado a partir de la década del '40,pero que se consolida recién durante los años '60y '70, se distinguió por estar constituido por tressubsectores (estatal, obras sociales y privado) quefuncionaron con un bajo o nulo nivel de coordi-nación entre sí, provocando fragmentación,superposición e irracionalidad en el uso de losrecursos; en definitiva, una enorme brecha entreéstos y los resultados sanitarios obtenidos.

Esta falta de coordinación entre los sub-sectores no significa que hayan funcionado comocompartimentos estancos, sino que, por el con-trario, se desarrollaron importantes interaccionesentre sí que ayudaron a modelar al sistema.Ejemplo conocido de esto es la manera en quelos recursos provenientes de la Seguridad Social,en lugar de canalizarse hacia los efectores estata-les, terminaron apuntalando el crecimiento sincontroles ni regulaciones de la medicina privada.También, la forma en que los efectores delEstado, no solo se ocupan de la población vulne-rable sin otro tipo de cobertura, sino que, a suvez, terminan subsidiando al resto del sistema alfinanciar las prestaciones médicas de mayorescostos (enfermedades catastróficas o atención delas urgencias, por ejemplo).

En definitiva, lo que se conforma a finesde los años '60 es un modelo resultante de unatrama compleja de negociaciones y presionesmutuas entre las grandes corporaciones del sec-tor y el Estado. Así, corporaciones médicas, cor-poraciones sindicales y Estado conforman unaalianza, denominada por algunos autores comoPacto Corporativo, en donde los intereses políti-cos y económicos derivados de la disputa por laapropiación de los recursos del sistema prevale-cieron por sobre la racionalidad sanitaria (23).

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Este modelo, aunque con algunas particularida-des locales, se estructura también en la provinciade Córdoba.

Pues bien, entre estas particularidades,hay que resaltar el lugar que ocupó en este mode-lo la jurisdicción provincial del subsector estatal.En este sentido, la citada jurisdicción desempeñótradicionalmente un lugar preponderante en elordenamiento sanitario provincial, en desmedrode los ámbitos nacionales y municipales.

El Estado provincial alcanza a tener, afinales de la década del '80, alrededor de 500efectores (desde postas sanitarias hasta hospitalesde máxima complejidad) distribuidos en todo elterritorio de su competencia, lo que lo convierteen un referente insoslayable en el campo de laatención médica y le otorga fuerte presencia enlos mercados de la salud de la jurisdicción. Esto,además, le brindó un lugar preponderante en elmercado de trabajo sectorial. El Estado provincialha sido, por lo ya apuntado, una fuente importan-te de empleo para los profesionales de la salud,en particular los médicos.

Recién en el marco de la reforma de laConstitución Provincial de 1987, y debido a lasnuevas tendencias descentralizadoras de los ser-vicios públicos, se comienza a plantear la necesi-dad de acotar la jurisdicción provincial en bene-ficio de los municipios, para lo cual se inicia elproceso de descentralización de todos los efecto-res sanitarios correspondientes al primer nivel decomplejidad que culmina en el año 1996.

Debe decirse que, históricamente, perode manera más enfática a partir de la citada refor-ma constitucional, debido a que lo incorpora demanera explícita, las diferentes autoridadesministeriales han sostenido un discurso garantistadel Estado en relación al derecho a la salud.Además, en los discursos sanitarios provinciales,la estrategia de APS aparece como la herramien-ta más idónea para garantizar este derecho en elámbito provincial.

Sin embargo, en la provincia deCórdoba, tal como sucedió en la Argentina y enla mayoría de los países de América Latina, en lasúltimas tres décadas, ha sido poco lo que se avan-zó en la conformación de una red de efectoressanitarios consistente con los criterios de laDeclaración de Alma Ata. Por el contrario, laimplementación de la APS en la provincia fue

limitándose al desarrollo, en todo el ámbito de lamisma, de una extensa red de efectores de bajacomplejidad, en la mayoría de los casos, desarti-culados del resto del sistema. Desarticulaciónque se acentúa a partir de 1987 con el proceso dedescentralización, debido a que se inicia el cam-bio de jurisdicción de los efectores sanitarios debaja complejidad en un sentido descendentehacia los municipios y comunas provinciales(24). Así, APS se transforma en sinónimo de pri-mer nivel de atención en los ámbitos sanitariosprovinciales.

Ahora bien, a pesar de que el conceptode APS fue tomando este significado en la provin-cia, el mismo no implicaba limitaciones o condi-cionalidades para el acceso a los efectores defini-dos de esta manera. En este sentido, aún recono-ciendo que, tanto en el país como en la provin-cia, los efectores públicos, en particular los debaja complejidad, atendieron tradicionalmente alos sectores más pobres de la población, en laprovincia de Córdoba la oferta de servicios sesostuvo siempre de manera universal, abierta atodo aquel que la requiriera, en tanto el Estado seconsideraba garante del derecho a la salud detodos los ciudadanos de la misma.

Es recién en el marco de las políticasde reforma sectorial iniciadas a finales de ladécada del '90, con asistencia técnica y finan-ciera del BID y BM (25), cuando se empiezan aelaborar normativas sanitarias que comienzan aredefinir el sentido de la APS en una direcciónmucho más restringida a la que imperaba en laprovincia.

NUEVA LEGISLACIÓN SANITARIA EN LAPROVINCIA DE CÓRDOBA (ARGENTINA): UN CASO DE REGRESIVIDAD EN LA GARANTÍA

DEL DERECHO A LA SALUD

Desde mediados de la década del '80,cuando ya empiezan a hacerse evidentes las limi-taciones fiscales del Estado provincial, los diver-sos gobiernos de la provincia de Córdoba, llevanadelante procesos de transformación del sectorsalud provincial con el propósito de mejorar sufuncionamiento y adecuarlo al nuevo escenariofiscal y financiero.

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Sin embargo, hay que reconocer que lamayor parte de este proceso se llevó adelante sinmodificar, a través de una legislación específica,el sentido de la responsabilidad del Estado pro-vincial en materia sanitaria y los valores que éstedebía promover en la materia.

A pesar de que en muchas ocasiones losprocesos de ajuste provincial que involucraron alsector salud no permitieron cumplir con algunosde los imperativos normativos existentes en lamateria, los diversos gobiernos provincialessiguieron sosteniendo, aunque más no fuera en eldiscurso, la responsabilidad del Estado provincialen la garantía del derecho a la salud de manerauniversal y la necesidad de conformar sistemasde seguridad social con características integrales.

Estos requerimientos hacia el Estado pro-vincial surgían de la letra de la nueva ConstituciónProvincial, reformada en 1987, que había incorpo-rado un extenso listado de derechos y garantías enmateria de derechos sociales. Así, es posible leeren el texto constitucional (26):

Del trabajador

Artículo 23. – Todas las personas en la provincia

tienen derecho:

6. A que se prevean y aseguren los medios nece-

sarios para atender las exigencias de su vida y de

la familia a su cargo, en caso de accidente, enfer-

medad, invalidez, maternidad, vejez, situación

de desempleo y muerte, que tienda a un sistema

de seguridad social integral.

Salud

Artículo 59. – La salud es un bien natural y social

que genera en los habitantes de la provincia el

derecho al más completo bienestar psicofísico,

espiritual, ambiental y social.

El Gobierno de la Provincia garantiza este

derecho mediante acciones y prestaciones pro-

moviendo la participación del individuo y de

la comunidad. Establece, regula y fiscaliza el

sistema de salud, integra todos los recursos y

concerta la política sanitaria con el Gobierno

Federal, Gobiernos Provinciales, Municipios, e

instituciones sociales públicas y privadas.

La Provincia, en función de lo establecido en la

Constitución Nacional, conserva y reafirma para

sí la potestad del poder de policía en materia de

legislación y administración sobre la salud.

El sistema de salud se basa en la universalidad de

la cobertura, con acciones integrales de promo-

ción, protección, recuperación y rehabilitación

de la salud, e incluye el control de los riesgos

biológicos, sociales y ambientales de todas las

personas, desde su concepción. Promueve la

participación de los sectores interesados en la

solución de la problemática sanitaria. Asegura el

acceso en todo el territorio provincial, al uso

adecuado, igualitario y oportuno de las tecnolo-

gías de salud y recursos terapéuticos.

De la lectura de estos dos artículosconstitucionales se desprende que las obligacio-nes que en materia de salud tiene el Estado pro-vincial son de suma importancia. No solo debegarantizar el derecho a la salud, sino que debehacerlo de manera universal, igualitaria ymediante la construcción de un sistema de segu-ridad social que alcance a todos los ciudadanosde la provincia de forma integral. Es posible afir-mar que el mandato constitucional surgido de lareforma de 1987 se encuentra en sintonía con lospreceptos de la legislación internacional sobre lagarantía de los derechos sociales.

Ahora bien, a partir del año 1999, y enel marco de una nueva etapa en el proceso dereformas sectoriales, un nuevo gobierno provin-cial asumido en dicha fecha, lanza un programade reformas para el sector salud que, entre otrascosas, propicia la sanción legislativa de unanueva normativa provincial en la materia, queexpresará la orientación del proceso de transfor-maciones sectoriales.

Así, en ese momento, el gobierno pro-vincial establece un conjunto de acuerdosmediante los cuales organismos financieros inter-nacionales (BM y BID) se comprometen a finan-ciar el proceso de reforma sectorial a cambio deun conjunto de políticas que el Estado provincialdebía llevar adelante en la materia.

Para darle marco legal a estos acuerdosreformistas se sancionan, en enero de 2000, las tresleyes que genéricamente se conocen como del"Nuevo Estado" de Córdoba (Ley Nº 8835 Cartadel Ciudadano, Ley Nº 8836 Modernización delEstado y Ley Nº 8837 Incorporación de capital pri-vado al Sector Público).

Las leyes fueron presentadas con carácterexcepcional y, además, dotadas de un espíritu

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refundacional del Estado, no asociándolas a lími-tes temporales o de gestión alguna. Así, estasleyes parecían ser una suerte de nuevo tratado delímites entre la sociedad, el Estado y el mercado,el cual debía trascender en el tiempo a la propiagestión que las impulsaba.

Ahora bien, en cuanto a las responsabi-lidades del Estado con relación a los servicios desalud, también quedan redefinidas en este marcolegal. La Ley Nº 8835 "Carta del Ciudadano",que pretende erigirse en un nuevo "catálogo" dedeberes y derechos que permitiría estructurarhacia el futuro la relación entre Estado y ciudada-nos, produce importantes modificaciones al res-pecto. Así, a partir de la misma, se hace una inter-pretación absolutamente diferente a la tradicionalsobre las responsabilidades del Estado en rela-ción a los servicios de atención médica. En eltexto legal puede leerse (27):

Artículo 6.– TODAS las personas en la Provincia

tienen derecho a:

a) Recibir atención médica adecuada en los hos-

pitales públicos cuando careciera de seguro u

obra social y se encontrara desempleado. Si en el

momento de requerir el servicio, no existiera

capacidad asistencial, el hospital deberá derivar-

lo a otro centro médico privado a costa del

Estado Provincial. [Mayúsculas del original]

Pues bien, el nuevo marco normativoconsidera que solo un sector determinado de lapoblación estaría habilitado para exigirle serviciosadecuados de atención médica al Estado, lo quemarcaría el pasaje de una concepción universalistaa otra residual en el terreno de la política sanitaria.

Pero además, la comparación con eltexto constitucional, nos evidencia que esta inter-pretación "minimalista" de las obligaciones esta-tales con relación al derecho a la salud transfor-ma a esta norma en absolutamente regresiva conrelación al nivel de obligaciones y responsabili-dades que en materia sanitaria se desprenden dela Constitución Provincial.

Sin embargo, es con la sanción de laLey N° 9133 "De Garantías Saludables" (28)aprobada en noviembre de 2003, cuando elGobierno Provincial explicita los principios sobrelos que debe funcionar un Sistema IntegradoProvincial de Atención de la Salud.

La conformación de este Sistema, segúnel texto legal, tiene un doble propósito. Por unlado, terminar con la crónica ineficiencia en eluso de los recursos sanitarios y, por el otro,implementar la estrategia de APS como eje articu-lador del nuevo sistema. Para lograr lo anterior,la Ley propicia:

→→ Integración y articulación de todos los efecto-res en torno al desarrollo de la estrategia deAPS en todos los niveles de complejidad.

→→ Determinación de la cobertura básica univer-sal mediante la definición de una canasta bási-ca prestacional.

→→ Asignación creciente de los recursos hacia losprogramas de promoción y prevención ensalud.

→→ Respeto al criterio de descentralización de losservicios pero integrándolos en redes de deri-vación de complejidad creciente.

→→ Cumplimiento de las acciones de saludmediante el criterio denominado de poblaciónbajo responsabilidad nominada.

→→ Asignación de una clave única de identifica-ción sanitaria de personas, a los fines deimplementar la Historia Clínica Única en todala provincia.

→→ Coordinación de inversiones con las distin-tas jurisdicciones estatales y con el sectorprivado.

→→ Establecer indicadores de cumplimiento de lasacciones previstas en la Ley.

El análisis de la Ley permite realizaralgunas consideraciones. En primer lugar, se con-sidera que la estrategia de APS debe ser la articu-ladora del Sistema Integrado de Salud Provincial,otorgándosele a la misma "status" legal.

Por otra parte, la aparición de la propues-ta de definir una canasta universal y básica presta-cional viene a completar el proceso de reconcep-tualización de las obligaciones del Estado en rela-ción a la salud. Si la Ley N° 8835 hace referenciaa la población sobre la que el Estado reconoce suresponsabilidad, la Ley N° 9133 lo hace sobre eltipo y cantidad de prestaciones exigibles.

La norma aquí analizada no establece loscriterios con los que se definirá esta canasta básicaprestacional, por lo cual no es posible precisar sise trata de un "piso" o un "techo" en términos de

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exigibilidad del derecho a la salud. Sin embargo,debe recordarse aquí que, así como la legislacióninternacional sobre la materia reconoce la posibi-lidad de definir mínimos a garantizar y la necesa-ria gradualidad a la hora de ampliar el alcance ylos contenidos de las prestaciones sanitarias, tam-bién establece que los mínimos definidos debenrepresentar el máximo esfuerzo posible en unmomento determinado y debe explicitarse unprograma progresivo de ampliación de cobertu-ras y prestaciones con el fin de alcanzar el máxi-mo de salud posible.

En este sentido, la Ley N° 9133 no esta-ría cumpliendo con estos estándares internacio-nales, lo que le otorgaría, con relación al concep-to de contenidos mínimos o esenciales, un carác-ter igualmente regresivo al de la Ley N° 8835.

Finalmente, debe decirse que, aunquela Ley N° 9133 aparece como un marco regu-latorio para el conjunto del sistema de saludprovincial, el cual debería organizarse en basea la estrategia de APS, es necesario advertiralgunos riesgos. Así, en el contexto de interven-ciones selectivas –tal como lo establece la LeyN° 8835– de la aparición de la idea de canastabásica prestacional –tal como quedó estableci-do en la Ley N° 9133–, y en un marco de debi-lidad regulatoria estatal para disciplinar al con-junto de actores del sistema de salud provin-cial, la estrategia de APS aquí legalizada setransformaría en la modalidad estatal de abor-daje de los problemas sanitarios de los sectoresmás vulnerables de la sociedad.

La perspectiva de una APS renovada ygarantizadora del derecho a la salud se veríareducida a una versión "minimalista" y regresiva,que abandonando la pretensión de integralidad,se limita a ofrecer prestaciones mínimas y selec-tivas a los más pobres.

CAPACIDADES INSTITUCIONALES PARAUNA APS CON ENFOQUE DE DERECHOS

El análisis de la normativa sanitaria dela provincia de Córdoba permite constatar lavigencia de una legislación contraria a la univer-salización del derecho a la salud. Un entramadolegal que no se ajustaría a las indicaciones de los

tratados internacionales en materia de derechoseconómicos, sociales y culturales (DESC) debidoa su carácter regresivo en comparación al nivelde garantías obtenidas con la reforma constitucio-nal provincial de 1987.

Ahora bien, el proyecto reformistaexplicitado a través de estas normas, ha quedadoinconcluso debido a la volatilidad del escenariopolítico provincial ocasionada, fundamentalmen-te por la finalización del Gobierno provincial quelo había impulsado y por la habitual falta de con-tinuidad y consenso en torno a las políticas sani-tarias provinciales que se evidencia con cadarecambio de autoridades gubernamentales. Sinembargo, la normativa analizada está aún vigen-te, por lo cual consideramos pertinente seguirabogando para que la misma se adecúe a losestándares internacionales con relación a lagarantía del derecho a la salud.

Sin embargo, adherir a una política deAPS con enfoque de derechos, no se logra a par-tir de una mera reconversión discursiva o legal.Las posiciones puramente "voluntaristas" noestán en condiciones de sortear las vallas institu-cionales que hay que vencer a los fines de imple-mentar una política de APS con enfoque de dere-chos. Este objetivo requiere el desarrollo de lascapacidades institucionales necesarias, ya que deellas se desprenderían las opciones efectivamen-te posibles (29).

En este sentido, las políticas pasadasactúan como constreñimientos para los cambios.Existen programas, proyectos y estructuras quepresentan sus propias rutinas y comportamientosnormalizados sobre los cuales los actores políti-cos y los cambios en la legislación tienen pocodominio. Las explicaciones presentadas por múl-tiples trabajos de investigación sobre microsocio-logía administrativa pueden aplicarse a nuestrocaso en estudio. Se ha podido demostrar que laimplementación de nuevos dispositivos deacción pública tropieza con los hábitos reales delos trabajadores involucrados (30).

La estrategia de APS en tanto políticapública obliga al Estado a un enorme esfuerzo decoordinación y cooperación entre diferentesagencias. La APS, podría decirse, obliga a una ges-tión de la intersectorialidad que rompe con los tra-dicionales modelos de la gestión pública. Modeloscentrados en la lógica de la especialización, que

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favorecen la división del trabajo, que priorizanlas estructuras jerárquicas y verticales de mandoy control. La atomización y la construcción decompartimentos estancos es la característicasobresaliente de los modelos de gestión centradaen los "sectores".

Además, a lo anterior, debe agregarseque la institucionalidad política dominante obsta-culiza el desarrollo de políticas intersectoriales:la fragmentación de las instituciones y la distribu-ción de los Ministerios y Secretarías como recur-sos de poder que se reparten entre los grupos olíneas que participan del partido gobernante difi-culta la intersectorialidad y aumenta sus costos.

La introducción de una política de APScon enfoque de derechos requiere un modelo degestión pública diferente.

La gestión de la APS implica generaruna mayor integralidad en las acciones empren-didas por el aparato público. Apunta a lograr unamayor eficiencia en el uso de los recursos, a lavez que una mayor eficacia y efectividad en lasacciones. Contribuye a articular las distintas pro-puestas sectoriales en función de un objetivocomún, otorgando una respuesta más integral alas necesidades de la población potenciando unmejor uso de los recursos.

Así, en los últimos años, han adquiridogran importancia las visiones de las políticas públi-cas que sostienen la transversalidad (a), el gobier-no en red (b) y el gobierno multinivel (c); además,han crecido las situaciones en las que se requierenpolíticas y/o acciones integrales, lo que ha reforza-do la necesidad de gestión intersectorial.

Una perspectiva intersectorial y trans-versal de la APS debería sacar a ésta de espacioslimitados, "voluntaristas" y bien intencionados ode estructuras externas, técnicamente irreprocha-bles pero absolutamente "desarraigadas" de lagestión pública "real". Por el contrario, aquellaperspectiva debería generar múltiples oportuni-dades al potenciar los recursos humanos y econó-micos, y que las propuestas adquieran una visiónintegral contrarrestando la tendencia a la frag-mentación que caracteriza el trabajo estatal.

La transversalidad de la APS se apoya enla construcción de consensos interinstitucionales yno en la imposición u orientación sobre "recetas"de políticas provenientes "desde arriba o desdeafuera". Además, la participación de distintas insti-tuciones en la formulación de propuestas consen-suadas le otorga mayor legitimidad a los procesosde política pública y mejora sus perspectivas desostenibilidad intertemporal. Finalmente, pero node menor importancia, una perspectiva transversalde la APS impediría que la misma sea patrimoniode una profesión (los médicos). La estrategia deAPS, garante del derecho a la salud de manera uni-versal, sostén de un modelo social de salud-enfer-medad y generadora de la cooperación interinstitu-cional, requiere de abordajes complejos, plurales einterdisciplinarios. La transversalización de la APSse ofrece como el correlato político de la transdis-ciplina en el ámbito de la investigación (31).

Pues bien, y retomando la discusiónacerca de los principios de obligatoriedad de pro-gresividad y prohibición de regresividad, es nece-sario remarcar que la materialización del ejerci-cio de los derechos humanos en el campo de lasalud, no es sencilla. Si bien la existencia de unmarco normativo internacional es un avanceimportante, su aplicación efectiva es de sumacomplejidad. El aumento progresivo de la aten-ción a la salud y el disfrute pleno de este derechoguardará relación con las referencias y estándaresque ofrece la categoría del más alto nivel posiblede salud en cada ámbito local, la cual está vincu-lada a las distintas concepciones de salud quetoma en consideración las maneras en que seentiende el bienestar y el orden social. Es necesa-rio reconocer que el más alto nivel de salud posi-ble está basado en la cultura que, paradójicamen-te, se enfrenta con el carácter transversal y uni-versal de los derechos humanos. Una culturacuyos cambios, además, no son siempre unívo-cos ni unidireccionales. Por lo tanto, se requerirásiempre de una ciudadanía vigilante y crítica,atenta para evitar el retroceso en el nivel degarantías estatales alcanzadas en el terreno de losderechos sociales.

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NOTAS FINALES

a. La transversalidad en la AdministraciónPública se da en el momento en el que una ovarias políticas públicas son objeto de interés deuna o más dependencias o entidades guberna-mentales, de tal modo que, la instrumentación deacciones gubernamentales, toca necesariamentedos o más ámbitos de gobierno (federal, estatal omunicipal), con lo cual cada uno de ellos actúaen el marco de su responsabilidad, pero siemprede forma coordinada, a efecto de que estas accio-nes tengan resultados óptimos.

b. Gobierno en red significa el reconocimientode la complejidad como elemento intrínseco delproceso político; un sistema de participación ycolaboración de actores plurales en el marco deredes plurales y una nueva posición de los poderespúblicos en los procesos de gobierno, lo que signi-fica la adopción de nuevos roles e instrumentos.

c. El gobierno multinivel implica la coordinaciónde la actuación de las administraciones en fun-ción de los objetivos a conseguir y los proyectosa desarrollar en el territorio de que se trate. Lacoordinación de la actuación de los distintosniveles no puede articularse por la vía jurídico-administrativa, sino que es fruto de la negocia-ción de colaboración de tipo político (32).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organización Panamericana de la Salud,Organización Mundial de la Salud. ResoluciónCD45.R3. Los objetivos de desarrollo del milenio ylas metas de salud. [En línea] Washington DC: OPS;2004 [fecha de acceso 20 de agosto de 2008]. URLdisponible en: http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD45.r3-s.pdf

2. Organización Panamericana de la Salud.Renovación de la Atención Primaria de Salud enlas Américas. Washington DC: OPS; 2005 [fechade acceso 20 de agosto de 2008]. URL disponibleen: http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/APS-documentoposicion19-07-05.pdf

3. Abramovich V. Una aproximación al enfoque dederechos en las estrategias y políticas de desarrollo.Revista de la CEPAL. 2006;(88):35-50.

4. Naciones Unidas, Consejo Económico y Social.Los derechos económicos, sociales y culturales.Informe del Relator Especial sobre el derecho detoda persona al disfrute del más alto nivel posiblede salud física y mental, Sr. Paul Hunt. [En línea]Fondo de Población de las Naciones Unidas; 2006[fecha de acceso 22 de agosto de 2008]. URL dis-ponible en: http://www.unfpa.org/derechos/docu-ments/relator_salud_2006.pdf

5. Abramovich V. Una aproximación al enfoque dederechos en las estrategias y políticas de desarrollode América Latina. [En línea] Banco Interamericanode Desarrollo; 2004 [fecha de acceso 22 de agostode 2008]. URL disponible http://www.iadb.org/sds/doc/SOC-Unaaproximacionalenfoque-s.pdf

6. Comité de Derechos Económicos, Sociales yCulturales. El derecho al disfrute del más altonivel posible de salud. Observación General 14.Ginebra: CESCR; 2000. (E/C.12/2000/4).

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7. Pacto Internacional de Derechos Económicos,Sociales y Culturales. [En línea] Oficina del AltoComisionado para los Derechos Humanos [fechade acceso 12 de agosto de 2008]. URL disponibleen: http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/a_cescr_sp.htm

8. Declaración Universal de los DerechosHumanos. [En línea] Organización de las NacionesUnidas [fecha de acceso 12 de agosto de 2008].URL disponible en: http://www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm

9. Naciones Unidas. Declaración y Programa deAcción de Viena. [En línea] Oficina del AltoComisionado para los Derechos Humanos. [fechade acceso 24 de agosto de 2008]. URL disponibleen: http://www.unhchr.ch/huridocda/huridoca.nsf/(Symbol)/A.CONF.157.23.Sp?OpenDocument

10. Courtis C, compilador. Ni un paso atrás: la pro-hibición de regresividad en materia de derechossociales. Buenos Aires: Editores del Puerto; 2006.

11. Organización Mundial de la Salud.Declaración de Alma Ata. Kazajstán: OMS; 1978.

12. Organización Panamericana de la Salud.Desarrollo y fortalecimiento de los SistemasLocales de Salud. Temas de discusión.Washington: OPS; 1993. (Serie HSS/SILOS 17).

13. Bloch C. Atención Primaria de Salud enArgentina, desarrollo y situación actual. [MesaRedonda]. En: Segundas Jornadas de AtenciónPrimaria de la Salud. Buenos Aires: Grupo Editorde las Jornadas; 1988. p.13-47.

14. Testa M. Atención ¿Primaria o Primitiva? dela salud. En: Segundas Jornadas de AtenciónPrimaria de la Salud. Buenos Aires: Grupo Editorde las Jornadas; 1988. p. 75-90.

15. Walsh J, Warren K. Selective primary healthcare: an interim strategy for disease control indeveloping countries. New England Journal ofMedicine. 1979; 301:967-974.

16. Boland R, Young M. The strategy, cost andprogress of selective primary health care. Bulletinof the Pan American Health Organization.1982;16:233-241.

17. United Nations Children's Fund. States of theWorld's Children 1982-1983. Nueva York:Unicef; 1982.

18. Debabar B. Atención Primaria de la Salud:¿selectiva o integral? Foro Mundial de la Salud.1984;5(4):347-350.

19. De Kadt E, Tasca R. Promover la equidad. Unnuevo enfoque desde el sector salud. Washington:OPS; 1993. (Serie Salud en el Desarrollo).

20. Grodos D, de Betuna X. Las intervencionessanitarias selectivas: una trampa para la políticade salud del Tercer Mundo. Cuadernos MédicoSociales. 1988; 46:71-86.

21. Saltman R, Rico A, Boerma W, editores.Primary care in the driver's seat? Organizationalreform in European primary care. Londres:European Observatory on Health Systems andPolicies and Open University Press; 2006.

22. Belmartino S. Articulaciones de nivel macroy meso en la Reforma de la Seguridad SocialMédica en Argentina. Ponencia presentada en elPrimer Congreso Nacional de Políticas Sociales;30-31 de mayo de 2002; Quilmes (Provincia deBuenos Aires), Argentina. [En línea] UniversidadNacional de Quilmes; 2003 [fecha de acceso 26de agosto de 2008]. URL disponible en:http://ps.unq.edu.ar/ponencias/923.rtf

23. Belmartino S. Transformaciones internas alsector salud: la ruptura del pacto corporativo.Cuadernos Médico Sociales. 1994;68:5-26.

24. Ase I. La descentralización de servicios desalud en Córdoba (Argentina): Entre la confianzademocrática y el desencanto neoliberal. SaludColectiva. 2006;2(2):199-218.

25. La Serna C, Ase I, Burijovich J. La reforma delsector salud en la provincia de Córdoba. En:Políticas de Atención Primaria de la Salud.Córdoba: Instituto de Investigación y Formaciónen Administración Pública, UniversidadNacional de Córdoba; 2007.

26. Constitución de la Provincia de Córdoba. [Enlínea] Poder Legislativo de la Provincia de Córdoba[fecha de acceso 26 de agosto de 2008]. URL dis-ponible en: http://www.legiscba.gov.ar/Docs/Constituci%F3n%20de%20la%20Provincia%20de%20C%F3rdoba.pdf

27. Ley 8835 Carta del Ciudadano. Título II.Capítulo 1. Art. 6, Derechos a la Salud. [En línea]Poder Legislativo de la Provincia de Córdoba [fechade acceso 18 de agosto de 2008]. URL disponibleen: http://www.legiscba.gov.ar/Temp/214719_Ley8835.doc

28. Ley 9133 De Garantías Saludables. [En línea]Poder Legislativo de la Provincia de Córdoba[fecha de acceso 18 de agosto de 2008]. URL dis-ponible en: http://www.legiscba.gov.ar/Temp/404384E03.doc

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29. Pautassi L, Burijovich J. Capacidades institu-cionales para una mayor equidad en el empleo.En: Rico N, Marco F, coordinadores. Mujer yempleo. La reforma de salud y la salud de lareforma en Argentina. Buenos Aires: CEPAL,Siglo XXI Editores; 2006. p. 301-338.

30. Surel Y. Relaciones entre la política y las polí-ticas públicas. En: Franco R, Lanzaro J, coordina-dores. Política y políticas públicas en los proce-sos de reforma de América Latina. Buenos Aires:Miño y Dávila Editores; 2006.

31. Rico MN, Marco F, coordinadoras. Mujer yempleo. La reforma de la salud y la salud de lareforma en Argentina. Buenos Aires: CEPAL,Siglo XXI Editores; 2006.

32. Blanco Y, Gomá R. Gobiernos locales y redesparticipativas: retos e innovaciones. Ponenciapresentada en el VII Congreso Internacional delCLAD sobre Reforma del Estado y de laAdministración Pública; 8 al 11 de octubre de2002; Lisboa, Portugal. [En línea] Revista delCLAD Reforma y Democracia. 2003;(26) [fechade acceso 20 de agosto de 2008]. URL disponibleen: http://www.clad.org.ve/portal/publicaciones-del-clad/revista-clad-reforma-democracia/articu-los/026-junio-2003/0043507

Recibido el 26 de mayo de 2008

Versión final presentada el 29 de septiembre de 2008

Aprobado el 14 de octubre de 2008

FORMA DE CITAR

Ase I, Burijovich J. La estrategia de Atención Primaria de la Salud: ¿progresividad o regresividad en el derecho a la

salud?. Salud Colectiva. 2009;5(1):27-47.

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La estrategia de Atención Primaria de la Salud ... · La estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) se ha transformado, desde que fue propuesta en 1978, en la política con