La gestione ambulatoriale del bambino con IVU:stato attuale e

prospettive future

Marina Picca

Milano

www.sicupp.org

Il caso di

• Lattante 6 mesi, maschio. Madre riferisce persistenza di urine maleodoranti. Crescita regolare, si alimenta bene. Non febbre.EO:neg.

• Si esegue stick urine che evidenzia nitriti e leucociti.

• Si prescrive urinocoltura che risulta positiva per E.Coli.

Il caso di

Quesiti (rivolti ai partecipanti)

• Controllo ulteriore urine-urinocoltura• Terapia

• Terapia + Ecografia

• Terapia + ecografia + cistografia• Terapia + visita specialistica

• Altro

Il caso di

Quesiti

• Controllo ulteriore urine• Terapia

• Terapia + Ecografia

• Terapia ecografia+cistografia• Terapia visita specialistia

• Altro

Diagnosi clinica di IVU

In tutti i bambini(2m – 3 anni) con febbre > 38° senza segni di localizzazione deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine.

In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di IVU (febbre, scarsa crescita, diarrea, vomito, urine maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un esame urine.

SINEPE 2009

Quale il valore

diagnostico

dell’esame urine?

Diagnosi di IVU

Stick Urine

• Lo stick urine è uno strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione urinaria o in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi.

Esame Microscopico

• L’esame microscopico delle urine a fresco permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l’orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio. L’esame urine standard o lo stick o l’esame microscopico a fresco non possono sostituire l’urinocoltura per documentare la presenza di IVU [Grado A].

IMPORTANTE

• La modalità di raccolta delle urine consacchetto influenza negativamente(alta percentuale di falsi positivi) nonsolo l’attendibilità dell’urinocoltura, maanche quella degli sticks urine edell’esame microscopico delle urine.

McGillivray et al, J Pediatr 2005

Sospetta IVU

• Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile eseguire:

• cateterismo vescicale se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse;

• sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta delle urine per l' esame urine ed urinocoltura) SINEPE 2009

Sospetta IVU

• Urinocoltura

• Per la diagnosi di IVU e’ necessario eseguire l’urinocoltura.

• Si considera positiva un’urinocoltura che dimostra la crescita di un unico germe con conta colonie:

• cateterismo vescicale: > 10.000 cfu/mL

• mitto intermedio: > 100.000 cfu/mLSINEPE 2009

Sospetta IVU

Gli esami ematochimici generalmente non sono necessari. Comunque una IVU documentata con febbre superiore a 38°deve essere considerata localizzata alle alte vie.

SINEPE 2009

Qualità del laboratorio• Commento: non sempre è possibile eseguire un

esame delle urine in ambulatorio. Nei casi in cui e’ necessario rivolgersi ad un laboratorio è bene affidarsi ad un laboratorio di ”qualita’”, richiedere esame urine ed urinocoltura per valutare la corrispondenza dei risultati (soprattutto se viene utilizzato il sacchettino). In pratica, in un bambino in buone condizioni generali, se l’urinocoltura è positiva, ma l’esame delle urine è negativo o dubbio è bene ripetere l’urinocoltura per una diagnosi certa.

Terapia

La terapia antibiotica va iniziata subito

dopo aver raccolto il campione di

urine, in base a:

• sospetto clinico

• positività esame urine al microscopio

• positività stick urine, urinocoltura.

Terapia parenterale:In caso di IVU complicate o di scarsa compliance .

Terapia orale: negli altri casi.

SINEPE 2009

Terapia

• In attesa dell’antibiogramma va effettuata una terapia empirica in base alle conoscenze sulle resistenze locali (ad esempio Amoxi +acidoclavulanico o cefalosporina ).

• Comunemente è consigliata una terapia di 7-14 giorni, ma una durata di 10 giornisembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.

SINEPE 2009SINP

Terapia

Iniettivi- Ampicillina-Sulbactam 100mg/Kg/die in 4 dosi- Ceftriaxone : 50 - 75 mg/kg ogni 24 h- Cefotaxime : 150 mg/kg/die in 3-4 dosi- Aminoglicosidici: in mono-somministrazione

Orali- Amoxicillina-Acido clavulanico: 50 mg/kg in 3 d.- Cefixime : 8 mg/ kg/die (2v/di poi 1v/di)- Ceftibuten: 9 mg/Kg/die (2v/di poi 1v/di)

V.Fanos-G.Montini 2011

Il caso di

Quesiti

• Controllo ulteriore urine• Terapia

• Terapia + Ecografia

• Terapia ecografia+cistografia• Terapia visita specialistia

• Altro

SINEPE 2009

Ecografia

Un’ecografia renale è sempre indicata alla prima IVU, da effettuare entro un mese dall’esordio e si impone con urgenza nei bambini con un mancato sfebbramento entro le 72 ore.

SINEPE 2009

Ecografia

Rene sinistro: 5.7 cm

Rene destro : 4.7 cm

A sinistra doppio distretto con distretto inferiore lievemente ectasico.

Ecografista consiglia:Sorveglianza clinica ed eventuale parere specialistico. c

SINEPE 2009

Messaggi chiaveNel sospetto di IVU cosa si puo’ fare inambulatorio:• Eseguire stick su urine raccolte ed esaminate

accuratamente• Se stick negativo(nitriti-leucociti) possiamo

escludere IVU• Se positivo eseguire urinocoltura-Terapia • Se disponibilita’ di microscopio : leucocituria e

batteriuria• PCR• Chromosteak

Il caso di

• Lattante 4 mesi, femmina

• Sospetta cardiopatia, plagiocefalia

• Febbre (>38.5), obiettività negativa• Stick urine pos nitriti ed esterasi leucocitaria.

Esegue urinocoltura e nell'attesa inizia terapia.

• Terapia Amoxi+clav 50mg/Kg in 3 dosi 10 gg

• Urinocoltrura: E.Coli

• Ecografia negativa-No profilassi

• Dopo 1 mese nuovo episodio febbrile, obiettivita' negativa.

Stick urine pos nitriti ed esterasi leucocitaria.

Il caso di

Quesiti

• Terapia• Terapia + profilassi

• Esami strumentali:

• Ecografia• Ecografia+cistografia

• Visita specialistica

• Altro

Il caso di

Quesiti

• Terapia• Terapia + profilassi

• Esami strumentali:

• Ecografia• Ecografia+cistografia

• Visita specialistica

• Altro

Profilassi

La profilassi antibiotica può essere considerata inlattanti e bambini con IVU ricorrenti:

- dopo la terapia dell’episodio acuto fino agliaccertamenti strumentali (cistografia minzionaleradioisotopica,radiologica o cistosonografia)- nei RVU di grado uguale o superiore al terzo- nei RVU di grado inferiore al terzo può essereconsiderata in caso di infezioni urinarie frequenti (> 3episodi in 6 mesi o > 4 episodi in un anno). Neimaschi valutare ed eventualmente considerare iltrattamento della fimosi.

P.Carlucci, G.Zuccotti 2012

Il caso di

Quesiti

• Terapia• Terapia + profilassi

• Esami strumentali:

• Ecografia• Ecografia+cistografia

• Visita specialistica

• Altro

SINEPE 2009

Il caso di

• Ecografia negativa

• Cistografia : RVU di 2 grado bilaterale

• Profilassi nel primo anno di vita

Messaggi chiave

• Terapia 10 gg

• Profilassi : RVU > 3 grado o IVU ricorrenti.

• Cistografia scintigrafia se Eco patologica e/o fattori di rischio, 2° episodio IVU

Ospedale Territorio

• Urinocoltura fatta in ospedale

• Risultato preliminare dopo 24-48 ore

• Giorni prefestivi-(festivi)

• Tempi di attesa esami strumentali

• Email strumento importante per comunicare

• Collegamento per follow-up

Quando ricoverare

• Neonato e lattante < 90 giorni di vita

• Quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomito)

• Famiglia inaffidabile

• Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata

La gestione ambulatoriale del bambino con IVU:stato attuale e

prospettive future

Marina Picca

Milano

www.sicupp.org

Diagnosi

urinocoltura:

• da cateterismo vescicale:> 10.000 cfu/mL

• - da mitto intermedio: > 100.000 cfu/mL

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Nuovo dispositivo per la conta, il trasporto e l’identificazione presuntiva di batteri patogeni nelle infezioni delle vie urinarie

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Chromostreak™

Procedura

SINP

Sospetta IVU

• Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile eseguire:

• cateterismo vescicale se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse;

• sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta delle urine per l esame urine ed urinocoltura) SINEPE 2009

SINP

• Gli esami ematochimici generalmente non sono necessari. Comunque una IVU documentata con febbre superiore a 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie.