Michele Vitacca

UO Pnemolologia Riabilitativa Istituti Clinici Scientifici Maugeri Lumezzane (Bs)

La gestione del paziente con BPCO

COPD social impact: disability and mortality

Global burden of disease, cap 5DALY=Disability adjusted life-year

spirometry: Real life Practice

Arne, Resp Med, 2010 Miravitlles, Resp Med, 2007

Done infrequently !Results frequently

unusable !

Una diagnosi precoce:

• Riduce perdita di FEV1 (che avviene nelle prime fasi)

• Approccio farmacologico corretto già dalle prime fasi

• Evita rimodellamento anatomico

• Migliora o cambia il decorso ? (non ci sono evidenze chiare !)

• Sotto diagnosticata • Il 50% dei pazienti non sa di averla • Su 100 pz solo 30 hanno fatto spirometria • Interventi non adeguati e non tempestivi • Non conoscenza della patologia• Chaos narrativo della BPCO • Adattamento alla sintomatologia • Autolimitazione • Mancato network strutturato e stabile MMG-specialista• Lo specialista vede troppo tardi il paziente

1Celli et al.,Chest 2005; 2Mahler, ERS rev 2004; 3Dusser et al., Eur Resp J 2006

BPCO: indicatori di progressione della malattia

Air trapping1

Dispnea1Ostruzionedelle vie aeree1

Riacutizzazioni3ospedalizzazioni

Inattività/disabilità2

Ridotta attività socialedepressione

malnutrizione

Ridotta tolleranza sforzo

Riabilitazione = cambiare lo stile di vita e l’attività fisica

Trattare le comorbilità = ↓ mortalità

Massima broncodilatazione = ↓iperinflazione ↑ IC e ↑ capacità di esercizio

0.50

Mor

talit

y (P

roba

bilit

y Su

rviv

al)

0.75

1.0

0.25

0.0

0 5 10 15 20

HighAverageLow

Very Low

Garcia-Aymerich Thorax 2006

Very low: Mainly sitting work, no PA in leisure timeLow: < 2h/week low intensity physical activity

Time (Years)

Inattività fisica e mortalità

Nessun farmaco > la soppravivenza Nello stesso modo

Sistema Sanitario Nazionale

SSN

N° pacchetti anno Esacerbatore (3 riacut/aa)

FEV1: 30% BMI: 19 Dispnea: MRC 3VR: 200%

Fenotipo comorbilità cachetticoAnsioso /Depresso

Metri al test 6 minuti: 200Livelli infiammatori altiPattern radiologico: enfisematoso

Decaditore nel FEV1

Fumo e altri fattori di rischio

BPCO

Enfisemapanlobulare

Bronchiolite cronicafibrosante Enfisema

centrolobulare

+-

BRONCO-PNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

+/- Bronchite cronica

Airflow limitation

Low muscle mass

Osteoporosis

Fat distribution

Abnormal weight

Muscle dysfunction & exercise intolerance

Cardiovascular risk

Emotions & coping

Lifestyle & environment

COPD is a heterogenous and multi-component disease

Adapted from: Schols et al., Eur Respir J 2014

Less comorbidity

Cardiovascular

Cachectic

Psychological

Metabolic

Vanfleteren et al., Am J Respir Crit Care Med 2013

Lowie E.G.W. Vanfleteren 2012

The “frequent exacerbator” ?

IMPATTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO

Adattato da Wedzicha JA, et al. BMC Med 2013;11:181.

Riacutizzazione

Fase stabile

Agenti scatenanti:-VIRUS-Batteri

-Agenti irritanti

• Maggiore suscettibilità alle infezioni virali• Maggiore infiammazione

(aumento di CRP, fibrinogeno, conta leucocitaria)• Maggiore colonizzazione batterica

• Più rapida diminuzione del FEV1e della funzionalità

• Condizioni di salute peggiori• Depressione più grave e funzione cognitiva più scarsa

• Aggravamento delle comorbilità• Aumento del rischio cardiovascolare

• Aumento dei ricoveri ospedalieri e della mortalità

MAGGIORE SUSCETTIBILITÀ ALLE RIACUTIZZAZIONI

Maggiore suscettibilità

alle riacutizzazioni

Infiammazione persistente e guarigione

più lentaInfezione batterica

secondaria

LE RIACUTIZZAZIONI DEI SINTOMI RESPIRATORI NEI PAZIENTI CON BPCO POSSONO NON ESSERE RIACUTIZZAZIONI DELLA BPCO

Beghe B, Verduri A, Roca M and Fabbri LM. Eur Respir J 2013, April 1; 41: 993-5Roca M, Verduri A, Clini EM, Fabbri LM and Beghè B. Eur J Clin Invest, Feb 11, 2013

Consequences of COPD exacerbations

Suissa S et al. Thorax 2012

riacutizzazione

Am J Respir Crit Care Med 2012

Mahler et al, ERS 2009

BPCO

DESUFFLAZIONE

BRONCODILATATORE

Aumento del flusso – FEV1 Aumento dei volumi – FVC e CI Aumento della tolleranza all’esercizio

Flusso aereoLa desufflazione: l’obiettivo

terapeutico nella BPCO

Therapeutic recommendations

Group A Group B

Group C Group D

A bronchodilator

Continue, stop ortry alternative classof bronchodilator

Evaluateeffect

A long-acting bronchodilator (LABA or LAMA)

LAMA + LABA

Persistentsymptoms

LAMA

LAMA + LABA

Furtherexacerbation(s)

LABA + ICS

LAMA + LABA

Consider roflumilast if FEV1 < 50% pred

and patient has chronic bronchitis

FurtherExacerbation(s)

Consider macrolide

LAMA LABA + ICS

LAMA + LABA + ICS

FurtherExacerbation(s)

Persistent symptoms/further

exacerbations

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- MRC, - CAT + MRC, + CAT

< 2 RIACUT

> 2 RIACUT

Perché ?per i sintomi per i sintomi notturni per ridurre riacutizzazioni non eosinofili per desuflarlo al meglio possibileper mantenere il sistema più aperto possibile (meno disomogeneo il sistema)per inseguire il calo del declino del FEV1 per ridurre gli effetti collaterali ? A chi ? A tutti ? Anche dalle fasi iniziali ? Solo ai bronchiolitici ?

Doppio farmaco per la broncodilatazione ?

Physical activity

Training

Relapses control

Il modello della cronicità

Drugs adherence

Home care

Training dei mm respiratoriTecniche di clearance

delle vie aeree

Attività educazionale

Approccio nutrizionale

Interventi bio-psicologici e sociali

Ottimizzazione dei farmaci ossigeno e ventilazione

Componenti di un programma di FKT

Ricondizionamento e training

Ma di che cosa stà parlando ?

Come va ?Ha usato il broncodilatatore che le avevo prescritto

I PILASTRI DELLA CRONICITA SULLA BPCO

• EDUCAZIONE• SELF MANAGEMENT • CONOSCENZA• SKILLS• SELF EFFICACY• ABITUDINI • ADERENZA

Boyd et al. JAMA. 2005

10 farmaci diversi20 somministrazioni/die:

RICONCILIAZIONEFARMACOLOGICA ?

Fattori correlatialla AF

Come procedela malattia

Motivazione

comorbilità

La fisiologia

stagionalitàSelf efficacy

Abitudini

Le opinionisulla salute

La capacitàfunzionale

La riserva funzionale

La performance funzionale

La utilizzazionedella capacità

funzionale

Famiglia di origine

Fattori sociali

Climaresidenza

Qualità del sonno

Michele Vitacca ICS Maugeri

Effetto sinergico tra farmaci e attività fisica

Farmaco , riabilitazione , farmaco + riabilitazione

Capa

cità

di

fare

es

ercizio

Michele Vitacca ICS Maugeri

1. Capability2.Opportunity3.Motivation

Target

< sedentary behaviour (SB)

≥150 min per week of MVPA (for cardiovascular and metabolicdisease and all-cause mortality)

Closer to 300 min of MVPA is requiredfor prevention of weight gain and obesity.

≥30 min of MVPA on ≥5 days each week

Michele Vitacca ICS Maugeri

Buoni geni

Comorbilità

EsacerbazioniSintomi

Stili di vita

Bravi curanti

Buona aderenza

Fenotipi

QuanteQuali Attenzione alla cura

Quante/quali Come trattate

Fumo AFnutrizione

DiagnosiFollow-upAdeguata terapiaVaccini

FarmaciStili di vitaAFRiabilitazione

Come ridurre il decadimento della BPCO ?