La Habana, 2004

Toledo Curbelo

Fundamentos de Salud Pública 1

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Revisión técnica: Dr. Gabriel Toledo CurbeloEdición: Lic. Ana Oliva Agüero

Lic. María Elena Espinosa PérezDiseño: Ac. Luciano Ortelio SánchezFotografía: Héctor Sanabria HortaComposición y emplane: Isabel Noa

© Colectivo de autores, 2004© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2004

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202, esquina a Línea, piso 11El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 832 5338 y 55 3375

Datos CIP-Editorial Ciencias Médicas

Toledo Curbelo GabrielFundamentos de Salud Pública/ GabrielToledo Curbelo...[y otros]. La Habana:Editorial Ciencias Médicas; 2005.

392p. Fig. Tab.

Incluye 3 secciones con bibliografía al final de lasección. Incluye 15 capítulos con sus autores.Incluye 3 anexos.ISBN 959-212-148-6ISBN 959-212-149-4

1.SALUD PUBLICA 2.EDUCACION EN SALUDPUBLICA PROFESIONAL 3. VIGILANCIA DE LAPOBLACION 4.LIBROS DE TEXTO

WA100

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Autor principal

Gabriel José Toledo CurbeloDoctor en Ciencias MédicasProfesor de Mérito del Ministerio de Educación Superior y delISCM-HProfesor Consultante del ISCM-HEspecialista de II Grado en EpidemiologíaInvestigador Titular de la Academia de Ciencias de CubaMáster en Epidemiología de la Universidad Karolinka de Praga,Checoslovaquia

Autores

Pedro Rodríguez HernándezDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaProfesor Titular del ISCM-HInvestigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba

Migdalia Reyes SigarretaDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesora Auxiliar del ISCM-H

Andrés Cruz AcostaDoctor en Ciencias MédicasProfesor Titular del ISCM-HEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSalud

Magaly Caraballoso HernándezDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaMáster en Salud PúblicaInvestigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaProfesora Consultante del ISCM-H

Leonardo Sánchez SantosDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en HigieneProfesor Titular del ISCM-H

Edilberto González OchoaDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaInvestigador Titular de la Academia de Ciencias de CubaProfesor Titular del ISCM-H

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Manuel Trujillo MerásDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaMáster en Epidemiología de la Escuela de Salud Pública deSantiago de ChileProfesor Auxiliar del ISCM-H

Coautores

Benito Pérez MazaDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesor Consultante del ISCM-H

Carmen Moreno CarbonellDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Higiene del TrabajoInvestigadora Titular de la Academia de Ciencias de CubaProfesora Titular del ISCM-H

Conrado del Puerto QuintanaDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en HigieneInvestigador Titular de la Academia de Ciencias de CubaProfesor Titular del ISCM-H

Eduardo Zacca PeñaDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en AngiologíaMáster en Epidemiología del Instituto de Higiene y MedicinaTropical de Londres, Inglaterra.Profesor titular del ISCM-H

Luis Valdés SánchezDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaProfesor Titular del ISCM-Santiago de Cuba

Nélida Cruz ÁlvarezDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesora Auxiliar del ISCM-H

Orlando Fernández AdánDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Epidemiología

Máster en Epidemiología de la Academia de Medicina Militar«Kirov», URSSProfesor Consultante del ISCM-H

Rolando Miyar AbreuEspecialista de II Grado en Epidemiología.Profesor Auxiliar del ISCM-H

Colaboradores

Ada Hernández GonzálezDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en Medicina General IntegralMáster en Salud PúblicaInstructora del ISCM-H

Aida RodríguezDoctora en Ciencias Económicas

Antonio Granda IbarraDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Higiene del TrabajoProfesor Titular del ISCM-H

Benito Narey Ramos DomínguezDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesor Auxiliar del ISCM-H

Dania Betancourt BaltrellDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Higiene EscolarProfesora Auxiliar del ISCM-H

Gonzalo Currás LópezDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en HigieneProfesor Titular del ISCM-H

Graciela Soto MartínezDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM-Santiago de Cuba

Gregorio Delgado GarcíaDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en MicrobiologíaProfesor Auxiliar del ISCM-H

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Iluminada Orozco GonzálezDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM- Santiago de Cuba

Jorge Aldereguía HenríquezDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en Organización y Administración deSalud PúblicaAsistente del ISCM-H

Jorge Bacallao BacallaoDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Garado en HigieneProfesor Auxiliar del ISCM-H

José Baudilio JardinesDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesor Auxiliar del ISCM-H

José Rodríguez AbrilesDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludAsistente del ISCM-H

Juan Aguilar ValdésDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en PediatríaEspecialista de II Grado en Higiene EscolarEspecialista de Higiene Escolar del Instituto de Higiene yEnfermedades Profesionales, BulgariaInvestigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaAsistente del ISCM-H

Leonor Jiménez Cangas †Doctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludMáster en Salud PúblicaAsistente del ISCM-H

Lourdes Borges QuevedoDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaProfesora Auxiliar del ISCM-H

Luis Suárez RosasDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesor Titular del ISCM-H

Luisa Armas PérezDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en NeumologíaInvestigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaProfesora Auxiliar del ISCM-H

Margarita Castillo AcostaDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaMáster en Epidemiología de la universidad Karolinka, Praga,ChecoslovaquiaProfesora Titular del ISCM-H

María Caridad Pujadas FiguerasDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Neumotisiología

María del Carmen Amaro CanoEnfermera especializada en educaciónLicenciada en Ciencias PolíticasMáster en Salud PúblicaMáster HistoriaProfesora Auxiliar y Consultante de la ENSAP

María Elena Reyes GarcíaDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Medicina del TrabajoProfesora Auxiliar del ISCM-H

María Josefa Llanes CorderoDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM- Santiago de Cuba

Marielena Sánchez PinoDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en Higiene del TrabajoProfesora Auxiliar del ISCM-H

Mayra Ojeda del ValleDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Higiene EscolarInvestigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaProfesora Adjunta del Instituto Pedagógico Latinoamericanoy Caribeño (IPLAC)

Miguel Murodsi CaramDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en Administración de SaludAsistente del ISCM-H

Moisés Hernández FernándezDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos

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Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaProfesor Titular, Asistente del ISCM-H

Oswaldo Hernández MorilloDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM-H

Raúl Pérez GonzálezDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM-Villa Clara

Raúl Riverón CortegueraDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en PediatríaProfesor Titular del ISCM-H

Reynaldo Díaz VélizMáster en Ciencias Ambientales de la Universidad de laRepública Democrática AlemanaAsistente de la ENSAPDirector de Calidad del Aire de las Américas, AIDIS

Rina Ramis AndaliaDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM-H

Roberto Bringuez SánchezDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos

Roberto D. Díaz MallansDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludAsistente del ISCM-H

Rolando José Garrido GarcíaDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de I Grado en Medicina General IntegralAsistente del ISCM-H

Rosaida Ochoa SotoDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaInvestigadora Agregada de la Academia de Ciencias de Cuba

Pedro Pérez EstévezDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludAsistente del ISCM-H

Prólogo

Las transformaciones económicas y sociales llevadas a cabo por el procesorevolucionario a partir de 1959, han tenido una profunda repercusión en el ejerciciode la profesión médica, cuya concepción ha variado, tanto cualitativa comocuantitativamente, para beneficio de la salud del pueblo. Su marcado carácter integradorpreventivo-curativo con cobertura total de la población, alta tecnología y fácilaccesibilidad, además de su gratuidad, son factores que han convertido los serviciosde salud cubanos en un modelo para los países del Tercer Mundo, e incluso para losdesarrollados.

El elevado nivel cientificotécnico logrado en el ámbito internacional en las cienciasmédicas durante los últimos 50 años, ha permitido la erradicación de algunasenfermedades y el logro de éxitos de gran magnitud en la prevención, el diagnóstico,el tratamiento y la rehabilitación de numerosas afectaciones a la salud, hasta alcanzarcifras de expectativas de vida por encima los 75 años.

El texto Fundamentos de Salud Pública para estudiantes que cursan la asignaturaSalud Pública en el quinto año de su formación, permite integrar conocimientos ycontribuye a capacitar al futuro profesional al considerar todos los factoresdeterminantes del estado de salud. Ha sido elaborado por un conjunto de prestigiososprofesores con amplia experiencia, quienes en su inmensa mayoría comenzaron conla práctica del servicio médico rural y continuaron con el desarrollo sistemático desu trabajo profesional, lo cual les posibilitó convertirse en especialistas, docentes einvestigadores, e incluso realizar misiones de ayuda internacionalista. Su ampliaexperiencia en la docencia les ha permitido sintetizar en este libro sus vivencias yponerlas al alcance de los futuros profesionales de la salud.

La asignatura integra los conocimientos y las habilidades que en etapas anteriores seadquirían de forma diferenciada en tres disciplinas, Organización y Administraciónde Salud, Higiene y Epidemiología. Su contenido actual comienza con un capítulo degeneralidades y toma como eje de su desarrollo los factores o determinantes de lasalud; además, analiza el entorno físico y social, los factores biológicos, los hábitosde vida y las características del sistema de salud cubano, en constante perfec-cionamiento, tanto de sus recursos humanos como materiales, con una ética humanista,solidaria e internacionalista, que convierte al profesional en un verdadero defensorde los intereses más legítimos de una sociedad que ve la salud no como una mercancía,sino como un derecho humano inalienable.

Helenio Ferrer GraciaDoctor en Ciencias

La Habana, 2004

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Prefacio

La Salud Pública se define como una actividad gubernamental y social muy impor-tante, de naturaleza multidisciplinaria e interdisciplinaria, que se extiende a casitodos los aspectos de la sociedad.

El gran epidemiólogo norteamericano, recientemente fallecido, profesor Milton Terrisafirmó que esta era: «la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuer-zos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfer-medades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo enlos principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico ytratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maqui-naria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecua-do para el mantenimiento de la salud» (Terris, 1964).

Así concebida, la salud pública es una ciencia en extremo abarcadora por su relacióncon todas las ciencias y disciplinas que la integran. Implica desde la identificación, eldiagnóstico y la terapia de los enfermos hasta el diagnóstico epidemiológico y la tera-péutica ambiental y social, desde la curación clínica hasta el dictado de medidas queeviten enfermedades y otros daños a la salud, es decir, incluye todas las acciones quese desarrollan sobre el individuo, la comunidad y la sociedad: promoción de la sa-lud, prevención de enfermedades y daños, diagnóstico temprano, el tratamiento pre-coz para limitar las incapacidades, y rehabilitación, la cual tiene que ser tan integralcomo la propia salud pública, o sea, física, mental y social.

El doctor Rojas Ochoa, reconocido salubrista cubano, definió la salud pública comouna ciencia (compleja y multifacética) que tenía tres fuentes esenciales, laepidemiología, ciencia nuclear o central y diagnóstica de la salud pública; labioestadística, encargada de la recolección, análisis e interpretación mediante méto-dos de investigación científica los eventos y hechos relevantes ocurridos, y la Medi-cina Social, ocupada del papel de los factores sociales en el origen de la salud-enfer-medad, así como de la necesidad de acción gubernamental en las áreas de prevenciónde enfermedades y la atención médica.

Según otros autores la salud pública tiene múltiples partes (disciplinas), cada una con-tribuye a lograr de su objetivo final, la protección de la salud. Entre estas se reconocenla Economía de la Salud, la Sociología, las Ciencias Políticas y otras ciencias sociales;las ciencias biológicas y físicas, como la propia Medicina, la Higiene, la Biología, laBotánica y muchas otras; asimismo citan la Ingeniería en Salud Pública, la Hidrología,la Climatología, la Enfermería, la Estomatología y la Nutrición y disciplinas como Me-dicina Comunitaria-Social-Preventiva (en Cuba no la hay), Educación para la Salud,Administración de Salud, Salud Pública Veterinaria y Trabajo Social de Salud Pública,por solo mencionar algunas de una interminable lista.

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Pero no debemos obviar que no es la medicina la palabra clave de todo este complejoproblema, sino la salud pública, pues el universo de preocupación es la salud de lacomunidad, de la sociedad, no la Medicina como disciplina. Nos adherimos a estecriterio, por considerarlo justo, apropiado y consecuente con nuestra ideología política.

Teniendo en cuenta el amplio espectro de ciencias y disciplinas que la componen esfácil suponer lo arduo que ha resultado para el colectivo de autores escribir un textosobre Salud Pública dirigido a la enseñanza de esta materia en el pregrado de la carre-ra de Medicina; este debería integrar armónicamente la Administración de Salud, laHigiene y la Epidemiología, asignaturas impartidas antes de forma independientes eincluso en diferentes años.

Primero diseñamos el Programa de Estudios de la disciplina Salud Pública, basado enlos problemas de salud actuales, identificados por un comité de expertos, sobre losque debe basar su trabajo el Médico General Básico.

Después se estructuró el Plan Temático, llamado a solucionar los problemas identifi-cados, así tenemos: tema I, Generalidades de Salud Pública; tema II, Investigacionesen salud; tema III, Estado de salud de la población; tema IV, Enfermedades y otrosdaños a la salud; tema V, Intervenciones en salud, y tema VI, Vigilancia en salud,todos entrelazados a través de una invariante que se concretaría a través del análisisde la situación de salud de la población, verdadero eje conductor de toda la disciplina.

Entonces, se precisaron los objetivos educativos e instructivos, generales y específi-cos para cada tema e identificar las habilidades y destrezas que deberían adquirir loseducandos para poder lograrlos. Luego determinamos los contenidos y definimos elgrado de profundidad requerido para el aprendizaje de los conocimientos necesariose imprescindibles para el desempeño del Médico General Básico, cuando se enfrentaa su trabajo en la comunidad. Una vez conformados estos, bien estudiados y precisa-dos, procedimos a escribir el libro Fundamentos de Salud Pública, para lo cual selec-cionamos, de todos los institutos y facultades de la nación, a los compañeros máscalificados, con más conocimientos y nivel científico y académico, capaces de desa-rrollar con indiscutible profesionalismo los diferentes temas y dispuestos a acometeresta tarea.

La Sección I, Generalidades de la salud pública, contiene los elementos más generalessobre salud pública, sus diferentes disciplinas: Administración de salud, Higiene,Epidemiología y Bioestadística, y cómo estas se interrelacionan e integran; además,analiza el proceso salud-enfermedad, la importancia de lo biológico y lo social, elmedio ambiente y la ecología, la causalidad en epidemiología, y concluye con un se-ñalamiento general al papel de la bioética dentro de la Salud Pública.

En la Sección II, Investigaciones en salud, encuentran los aspectos fundamentalessobre esta temática, el método científico y el método epidemiológico, las investigacio-nes epidemiológicas cuantitativas con todas sus divisiones y subdivisiones, con én-fasis en el análisis de la situación de salud de una comunidad y en el estudio de unaepidemia como ejemplos más típicos de las investigaciones observacionales descrip-tivas o no explicativas. Se analizan las investigaciones epidemiológicas cualitativascon las técnicas epidemiológicas más utilizadas para identificar problemas de salud,priorizarlos, estudiar sus mecanismos causales y hallar soluciones. Además, puedenconocerse las investigaciones en sistemas y servicios de salud y las investigacionesevaluativas.

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Esta sección incluye, también, la forma de realizar un protocolo para una investiga-ción y el modelo CITMA –Ministerio de Ciencias, Tecnología y Medio Ambiente–,exigido en Cuba para presentar todas las investigaciones oficiales con vista a su apro-bación, y se añade un capítulo sobre el informe final de una investigación científica.Es decir, los estudiantes hallan todos los elementos precisos para identificar los tiposde investigaciones, conocer sus usos, ventajas y desventajas y sus diseños de formamuy elemental y pueden adentrarse en los diferentes sesgos de obligatoria vigilanciaen las investigaciones observacionales de tipo analíticas.

La Sección III, Estado de salud de la población, permite obtener el conocimiento deuno de los elementos más importantes de la salud pública, el estado de salud de lapoblación. Se analizan sus componentes principales y las condiciones que lo deter-minan, en especial las determinantes: modo, condiciones y estilo de vida, con énfasisen el problema actual de la drogadicción; ambiental, en el cual se estudian las condi-ciones del ambiente en general y su saneamiento, los ambientes especiales –escolar,laboral, recreacional, instituciones de salud, etc.–, así como las medidas de controlcorrespondientes; biogenética, que recoge la intervención de la biología humana comocondicionante del estado de salud y las enfermedades genéticas y predisponentes, ypor último, la determinante organización de los servicios de salud en el mundo y enCuba, aborda la estructura y el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud cuba-no, en especial el Programa de Atención Integral a la Familia y en los programas desalud priorizados por nuestro Ministerio de Salud Pública.

La Sección IV, Enfermedades y otros daños a la salud, recoge en forma pormenorizaday muy bien documentada la epidemiología general de las enfermedades transmisiblesy de las no transmisibles o crónicas. Entre las primeras se analiza un grupo de afeccio-nes tipo, según sus diferentes mecanismos de transmisión –respiratorio, digestivo,por contacto y vectorial– e igualmente se destacan las enfermedades emergentes yreemergentes, por considerarlas un peligro potencial para nuestra nación. Entre lassegundas se plantea en detalle lo relativo a la epidemiología de las enfermedades queconstituyen las diez primeras causas de muerte en Cuba y otras no menos importantes.

La Sección V, Intervenciones en salud, resume todo el sistema integrado de accionesque puede aplicar el médico general básico para prevenir enfermedades y daños a lasalud, desde el nivel primario de prevención donde se estudian: promoción de salud,importante elemento sobre el cual debe basar este su trabajo en la comunidad, y pro-tección específica, a partir del Programa Nacional de Inmunizaciones como ejemplo.

Se plantea que las actividades del nivel secundario de prevención contienen accionesde salud que no son competencia de la Salud Pública, por ser tratadas durante elcurriculum de la carrera por otras disciplinas que versan sobre el diagnóstico tempra-no, el tratamiento oportuno, y la limitación consecuente de incapacidades; asimismo,las actividades de prevención terciaria también son objeto de estudio de casi todas lasespecialidades clínicas que tienen que ver con la rehabilitación integral del indivi-duo, o sea, física, mental y social.

Se expone un capítulo sobre educación para la salud, herramienta muy eficiente enmanos de médicos y personal paramédico al ejercer la promoción de salud, otro sobrelos municipios por la salud o municipios saludables y uno sobre las medidas decontrol generales y específicas que se deben tomar durante el desarrollo de lascampañas de control de focos y para los diferentes programas de salud permanentes

desarrollados por el MINSAP. Por último, se trata un capítulo sobre planificaciónestratégica como método recomendado para la planificación en salud que debe em-plear el médico de familia en el área de salud que atiende.

La Sección VI versa sobre los elementos primordiales de la vigilancia en salud consus objetivos, técnicas, organización, métodos de trabajo y las diferentes formas enque se realiza, activa y pasiva. Se citan ejemplos de cómo se organiza un sistema devigilancia epidemiológica para cualquier enfermedad en que sea necesario confeccio-narlo. Se insiste en la importancia que tiene la vigilancia en la atención primaria dela salud como primer eslabón para detectar cualquier enfermedad de posible control ysobre todo para descubrir aquellas enfermedades emergentes que puedan aparecer ennuestro territorio.

Se destaca la importancia de la vigilancia en salud como información para la accióny que no deben recogerse más datos que aquellos correspondientes a enfermedadessometidas a vigilancia epidemiológica, sin que esto signifique desatender los síndromesdesconocidos o las enfermedades según su genio epidémico regional o continental.

De manera sucinta hemos comentado el contenido de las seis secciones ofrecidas eneste texto y presentamos el resultado concreto y palpable de muchos años de esfuer-zos y dedicación sin límites, y si en algo puede ayudar a la comprensión de estacompleja ciencia que es la salud pública, nos sentiremos satisfechos.

Agradeceremos de todo corazón las críticas, que sabemos serán muy abundantes, y lassugerencias y recomendaciones que realicen y nos envíen nuestros lectores, pues asícontribuirán a completar el perfeccionamiento de esta obra dedicada la enseñanza depregrado sobre tan difícil y compleja ciencia.

Gabriel José Toledo Cubelo Dr. C.M.Profesor de Mérito del Ministerio de Educación Superior y

del Instituto superior de Ciencias Médicas de La Habana

La Habana, 2004

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Sección I. Generalidades de la salud pública / 15 Capítulo 1. Fundamentos teóricos / 15

Salud pública como ciencia integradora y multidisciplinaria/ 15 Funciones y principios de la salud pública en Cuba / 17

Evolución histórica de la salud pública en Cuba / 20Período colonial / 21Período republicano burgués / 23Período revolucionario socialista / 24

Capítulo 2. Ciencias de la Salud Pública / 27Epidemiología / 27

Evolución histórica / 27Principales usos en la salud pública / 31Vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud / 31

Gerencia en salud / 32Antecedentes / 33Principios universales y generales / 35Enfoques para la gestión / 36

Bioestadísticas / 39Higiene / 40

Clasificación / 40 Capítulo 3. Relación de lo biológico y lo social / 42

Diferencia entre salud humana y animal en el desarrollo histórico / 42Evolución histórica del proceso salud-enfermedad humana / 44

Situación de la salud en la comunidad. Manifestaciones individuales y colectivasen la relación biosocial / 46Concepto de enfermedad / 48

Historia natural de la enfermedad / 48 Capítulo 4. Relación del hombre con el ambiente / 49

Medio ambiente / 49Factores del medio ambiente / 51Clasificación ecológica / 52Componentes del medio ambiente abiótico (soporte fisicoquímico) / 52

Ecología / 53Categorías principales / 53Dinámica de población / 53Biocenosis / 53Nicho ecológico / 54Tríada ecológica / 54

Capítulo 5. Causalidad en epidemiología / 57Modelos causales / 58Evolución histórica y otros modelos causales / 58Inferencia causal / 59

Capítulo 6. Ética, bioética y salud / 61Conceptos, principios éticos y virtudes morales / 62

Decisiones y juicios morales / 62

Índice

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Relación profesional salud-paciente y entre colegas / 62El respeto a la persona. El error profesional / 62

Bioética, una nueva disciplina / 63Éica de la atención primaria de salud /64Bioética y ecología /64Ética de la investigación con seres humanos / 65

Análisis de la situación de salud en la comunidad / 65Ética de la gerencia a salud / 65Consideraciones finales / 65

Bibliografía / 66

Sección II. Investigaciones en salud / 69Capítulo 7. Generalidades / 69

Concepto y clasificación de las investigaciones / 70Capítulo 8. Metodología de la investigación / 71

Método científico / 72Etapas / 72

Método epidemiológico / 74Antecedentes históricos / 75Aplicaciones / 78Etapas / 80

Relación entre el método clínico y el epidemiológico / 84Capítulo 9. Investigación epidemiológica / 85

Proceso de la investigación / 87Selección del tema de investigación / 89Definición de conceptos (control semántico) /93

Criterios de clasificación / 95Investigaciones epidemiológicas cuantitativas / 99

Investigaciones descriptivas / 100Investigaciones observacionales de tipo analíticas / 105Investigaciones experimentales (ensayos epidemiológicos aleatorios) / 113Criterios para la selección del tipo de investigación epidemiológica cuantitativa / 118

Investigaciones epidemiológicas cualitativas / 119Técnicas cualitativas de carácter participativo / 119Descripción de las técnicas participativas más utilizadas / 120

Consideraciones finales sobre investigaciones cuantitativas y cualitativas / 128Investigaciones en sistemas de salud / 128

Directrices para la investigación sobre sistemas de salud / 129Propuesta de investigación en sistemas de salud. Etapas / 129Investigaciones evaluativas / 130Indicadores y criterios para la evaluación / 132Indicadores de salud y relacionados con ella / 133

Capítulo 10. Protocolo de la investigación epidemiológica / 135Partes del protocolo / 135

Información general de la investigación / 135Problema, antecedentes o experiencias anteriores / 136Definición de objetivos. Formulación de hipótesis / 136Definiciones técnicas u operacionales / 136

12

Universo, muestra y unidades de observación / 136Fuente de información / 137Procedimientos para el registro y la elaboración de datos / 137Procedimientos y formas para la presentación de los resultados / 137Organización administrativa de la investigación / 137Plan calendario: cronología de las etapas de investigación / 137

Errores más frecuentes en la confección del protocolo / 138Modelo CITMA / 138

Capítulo 11. Informe final de una investigación / 139Estructura general / 140

Bibliografía / 144

Sección III. Estado de salud de la población / 149Capítulo 12. Generalidades del estado de salud /149

Situación de salud: definición, procedimientos y otros factores / 149Capítulo 13. Componentes: concepto y tipos / 151

Componentes demográficos / 152Población / 153Migración (movilidad espacial de la población) / 157Transición demográfica / 159Mortalidad / 161Fecundidad / 165Invalidez / 169

Componentes de crecimiento y desarrollo / 171Indicadores fundamentales / 172Factores influyentes / 172Características / 172

Capítulo 14. Determinantes del estado de salud / 174Modelos de estudio / 174Riesgo, factor de riesgo y grupo de alto riesgo / 178

Clasificación didáctica de los factores de riesgo / 178Relación entre factores de riesgo y daño a la salud / 180Método de enfoque del riesgo / 180Riesgo, su medición. Conceptos y ejemplos / 182

Determinante modo, condiciones y estilo de vida / 186Escolaridad / 186Ocupación / 187Ingreso económico / 187Hábitos no saludables modificables / 188Estrés como factor de riesgo / 190Comportamiento sexual / 190Desempleo y condiciones nocivas de trabajo / 191Drogadicción / 191

Determinante ambiental / 196Entorno: repercusión sobre la salud del Hombre / 196Problemas ambientales del mundo contemporáneo. Pronóstico / 197Asentamientos humanos: conceptos / 197Saneamiento básico general / 198

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Ambientes especiales / 248Determinante biogenético / 328

Factores de riesgo de la dimensión biológica / 328Factores biogenéticos / 328

Determinante organización de los servicios de salud / 330Factores de riesgo que desestabilizan la salud / 330Sistemas de salud en el mundo / 331Modelos de financiamiento del sistema sanitario / 332Sistema de salud en Cuba / 332Cruz Roja / 353Actividades administrativas en el Sistema Nacional de Salud / 356

Capítulo 15. Análisis de la situación de salud / 377Generalidades / 377Fuentes de información / 378Características / 379Aplicaciones / 379Errores más frecuentes / 379Objetivo / 379Orientaciones metodológicas para su confección / 379

Procedimiento / 380Periodicidad / 383Anexos/ 384

Bibliografía / 389

14

Sección IGeneralidades de la salud pública

Fundamentos teóricosMagali Caraballoso

Gabriel Toledo Curbelo Andrés Cruz Acosta

Migdalia Reyes Sigarreta Orlando Fernández Adán

Salud pública como ciencia integradoray multidisciplinaria

1

Existen criterios diversos con respecto alsignificado del término salud pública y sucomparación o diferenciación con otros conceptoscomo el de medicina comunitaria, medicinasocial preventiva o higiene social. Estos sonutilizados con frecuencia de forma intercambiable,práctica que aumenta la confusión.

No se trata de simples diferencias semánticas,van mucho más allá, hasta la propia concepciónpolítica de la salud pública y la ideología delEstado o país que la desarrolla.

El surgimiento de estos términos tienediferentes raíces históricas, pero muestran unaorientación más o menos idéntica. El términomedicina preventiva surge en los Estados Unidosde Norteamérica, en un período donde la saludpública se preocupaba, casi exclusivamente, porprevenir las enfermedades infecciosas y estababajo el dominio de la profesión médica.

El término medicina social es un producto deFrancia, Alemania, Bélgica y otros países de Europaoccidental, firmemente basado en la profesiónmédica. Representaba una preocupación por el

15

papel de los factores sociales en el origen de laenfermedad, así como la necesidad de la accióngubernamental en las áreas afectadas y sobre laatención médica.

El término medicina comunitaria prevalecióen los Estados Unidos de Norteamérica, comosustituto de medicina social. La utilización de lapalabra comunidad implica actividad a escalalocal más que la acción nacional, que detesta ladiligencia conservadora de la profesión médica.En Inglaterra se abandonó el término salud públicapor otro más conservador: medicina comunitaria.

En la desaparecida Unión Soviética y lamayoría de los países de Europa oriental, sedesarrolla el término higiene social. Sin embargo,aunque su concepción teórica reflejaba lasaspiraciones reales de la salud de sus pueblos, elavance cientificotécnico de la salud pública noevolucionó; esta siguió bajo la dirección de losclínicos, quienes aunque en los primerosmomentos produjeron cambios sustanciales en lasalud de los pueblos, en las últimas décadas delsocialismo europeo demostraron su estancamiento

y pragmatismo, así como el inmovilismo que llevóa la desaparición del socialismo en Europa.

En Europa occidental y los Estados Unidosde Norteamérica el común denominador de lostérminos usados es el de medicina, esta es lapalabra clave. Se considera que la medicinacomunitaria, social y preventiva son subdivi-siones de la disciplina global, o sea, la medicina.

El concepto de salud pública, por otra parte,se define como una actividad gubernamentaly social importante, de naturaleza multidis-ciplinaria y que se extiende a casi todos losaspectos de la sociedad. Aquí la palabra clavees salud, no medicina, el universo depreocupación es la salud del público, no ladisciplina de la medicina (Milton Terris, 1992).

Para una definición de salud públicatomaremos la propuesta por Winslow (1920),ligeramente modificada por Milton Terris (1992):

...es la ciencia y el arte de prevenir laenfermedad y la discapacidad, prolongar lavida y fomentar la salud física y mental y laeficiencia mediante esfuerzos organizados dela comunidad para el saneamiento delambiente, control de enfermedades infecciosasy traumatismos, educación del individuo enprincipios de higiene personal, organizaciónde servicios para el diagnóstico y tratamientode enfermedades y para rehabilitación, y eldesarrollo de la maquinaria social queasegurará a cada individuo en la comunidadun nivel de vida adecuado para elmantenimiento de la salud.

El carácter multidisciplinario de la saludpública es crucial para el concepto, como se indicaparticipan muchas disciplinas profesionales:Epidemiología, Bioestadística, Higiene, Economíade la salud, etc.

Los dos conceptos, el de medicina comuni-taria, social y preventiva, por una parte, y el desalud pública, por la otra, son claramentecontrapuestos. Uno considera la salud públicacomo una subdivisión de la medicina y en el otroes la medicina la que se considera una subdivisiónde la salud pública.

En Cuba se utilizó el término de medicinasocial en sus inicios, más tarde esta disciplinafue asociada a organización de la salud pública y

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la especialidad recibió la denominación deOrganización y administración de salud pública.En la década de los 80 se tomó el término dehigiene social y organización de la salud públicapara el libro básico de texto y el concepto higienesocial se introdujo en la especialidad y en losposgrados. La asignatura fue identificada con eltérmino poco feliz de Teoría de Administraciónde Salud (TAS).

Con la desaparición del campo socialistaeuropeo y todas las consecuencias económicas,sociales y políticas que trajo para el mundo y, enespecial, para nuestro país, Cuba se ve ante lasituación de reformar su economía y desde luegola salud pública. En la primera mitad de la décadade los 90, se producen una serie de cambios en lasalud; ello propicia las condiciones para mantenere incluso aumentar los logros en este campo ycrear las condiciones objetivas y subjetivas paraque la salud pública ocupase el papel rector quele corresponde, no solo como concepción teórica,sino a través del desarrollo cientificotécnico enactividades prácticas en las comunidades y grupossociales del país.

Podemos decir que la salud pública es unaciencia porque reúne las características siguientes:su objeto de estudio está dado por el procesosalud-enfermedad –condiciones de vida y estadode salud de la población– y la respuesta de lasociedad a los problemas de salud; se rige por lasleyes económicas fundamentales y los principiosde la salud pública que explicaremos másadelante, e incluye, además, instituciones y re-cursos, categorías y funciones, métodos y téc-nicas.

La relación fundamental de la salud públicase establece con las ciencias de la salud y enespecial con la medicina. Está muy vinculada conlas ciencias sociales y en particular con la filosofía.También se relaciona con las ciencias biológicas,psicológicas, matemáticas, económicas, admi-nistrativas, políticas y jurídicas.

A la epidemiología se le conoce como laciencia que estudia la salud de las poblacioneshumanas. Las raíces de la salud pública debenestar firmemente implantadas en una baseepidemiológica.

La higiene es el estudio y la actuación sobrelas condiciones o factores personales oambientales que influyen sobre la salud.

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La bioestadística comprende partes tanfundamentales como la metodología científica,estadísticas de salud, la bioestadística y lademografía, y es la valoración de todos losproblemas de orden demográficos y sanitarios,desde los puntos de vista matemático y social.

La administración o gerencia de salud públicano es más que la dirección de esta a través delefecto consciente y sistemático que se ejerce sobreel sistema, mediante el conocimiento y lautilización de las leyes y tendencias objetivas querigen su desarrollo, para conducirla a laconsecución de su finalidad: la protección y elmejoramiento constante del estado de salud de lapoblación.

Funciones y principiosde la salud pública en Cuba

La salud pública en Cuba tiene entre susfunciones fundamentales la promoción, laprevención, la recuperación –curación– y larehabilitación. Su principal escenario es el espaciode atención primaria de salud, guía del modelocubano, cuya base radica en el policlínico y losconsultorios de medicina familiar; este últimoconstituido por un equipo interdisciplinario porexcelencia, con el médico y la enfermera de familiacomo elementos fundamentales y donde seinsertan además de la curación y la rehabilitación,la prevención, la promoción de salud y como unade sus partes, la educación para la salud.

Hoy se ha hecho muy evidente que lapromoción de la salud resulta esencial para eldesarrollo de las distintas funciones de la saludpública y que, a largo plazo, sus efectos sobre lasalud de la población serán los más estables y losde mayor impacto.

Los principios que caracterizan la saludpública en Cuba son:

- Orientación profiláctica. La profilaxis esconsiderada como la orientación general de lapromoción de la salud pública. La experien-cia de todos estos años confirma y demuestrala vieja verdad conocida por los médicos de la

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antigüedad y señalada por nuestro apóstol JoséMartí cuando decían que es más fácil prevenirla enfermedad que curarla. Esta orientaciónprofiláctica no se reduce a las medidas deprofilaxis individual, como por ejemplo elcumplimiento de las reglas de la desinfecciónde las manos de un cirujano antes de laoperación, o a otras actividades, como puedeser la vacunación de un grupo específico; esdecir, hay que verla en el sentido más ampliode la palabra, que involucre a toda la sociedad.La orientación profiláctica representa unconjunto de medidas socioeconómicas ysanitarias encauzadas a prevenir el sur-gimiento de las enfermedades; es más, aeliminar las causas que la originan, siempreque sea posible. La puesta en marcha de laorientación profiláctica es uno de los factorespoderosos de transformación del entorno enque viven las personas en su comunidad, enel desarrollo de sus ambientes escolares,laborales o de recreación.Carácter estatal socialista. La Constitución delEstado Socialista Cubano fue proclamada el24 de febrero de l976 y aprobada en referéndumpor 97,7 % de los votantes. Esta Constituciónsustituye a la de l940 y deja explícitamenteestablecido en el Artículo 49 el derechoconstitucional a la protección de la salud dela forma siguiente: «Todos tienen derecho aque se atienda y proteja su salud. El Estadogarantiza este derecho.El Artículo No. 48 establece que el estadogarantiza el derecho a la protección, seguiridade higiene del trabajo.También en el Artículo No. 46 se afirma que elEstado garantiza la protección adecuada a todotrabajador impedido por su edad, invalidez oenfermedad. En caso de muerte del trabajador,garantiza similar protección a su familia.En el Artículo No. 45 se establece que todotrabajador tiene derecho al descanso, que segarantiza por jornada laboral de 8 h, eldescanso semanal y las vacaciones anualespagadas.En el Artícuo No. 43 se expresa la igualdad dederechos de la mujer y el hombre, le concedelicencia retribuida a la mujer por maternidad,círculos infantiles, etc.

El acceso a la cultura, a la educación y el trabajoes recogido en su Artículo No. 44 y el derechoa la educación física, el deporte y la recreaciónen el Artículo No. 51.El carácter estatal no solo proclama losderechos del pueblo, sino que tambiéngarantiza su aplicación real.El carácter estatal de la salud pública, como laobligación del Estado de garantizar el derechoa la salud de todos los ciudadanos, significaque la salud no se conceptúa nada más comoun asunto personal, sino también como unpatrimonio social.

- Accesibilidad y gratuidad general. La gratuidadde los servicios es el paso básico a la accesi-bilidad de la población y se complementa conel libre alcance de las personas a los serviciosindependientemente de sus concepcionespolíticas, religiosas, de su estado jurídico, desu raza o posición social. La regionalizaciónasegura la unidad de los diferentes niveles deatención de la población –primaria, secundariay terciaria–. La accesibilidad incluye losaspectos económicos, geográficos, jurídicos yculturales.

- Integridad y desarrollo planificado. Laintegridad de la salud pública significa que enel país ha sido creado un sistema único deservicios sanitarios, subordinado este a ungrupo central único: el Ministerio de SaludPública de Cuba. La integridad debe entendersecon mucha más amplitud que los principiosde administración y dirección; significa launidad de objetos y métodos de actividad, launidad de doctrinas generales por las que seguía el personal sanitario en su actividadmultifacética de protección y mejoramiento dela salud de la población.El desarrollo planificado significa que sesupedita a las leyes de fomento planificado detodo el sistema de la economía nacional, puestoque representa su parte inseparable, una de susramas. El desarrollo planificado permitetambién eludir las desproporciones entre lasalud pública y otras ramas de la economíanacional. La salud pública se desarrolla sobrela base de los planes estatales a corto, medianoy largo plazo de acuerdo con la finalidad comúndel mejoramiento constante de la salud de lapoblación.

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- Unidad de la ciencia, la docencia y la prácticamédica. En la etapa de la revolución cienti-ficotécnica tiene una importancia singular eldesarrollo de las ciencias médicas, y se poneénfasis en la orientación certera de lasinvestigaciones de acuerdo con las necesidadesy problemas priorizados de la salud de lapoblación y en la introducción de losresultados en la práctica médico sanitaria. Lossistemas de educación médica han ofrecidosoluciones efectivas a las extraordinariasdemandas cuantitativas de los servicios desalud. Se da una particular atención a lasuperación y perfeccionamiento de losprofesionales, técnicos y cuadros del sistema.Las investigaciones y la docencia médica hanenriquecido de forma cualitativa las laboresasistenciales al plantear nuevos retos en eldesarrollo de la integridad de objetivos yacciones de la salud pública.

- Participación de las masas. No se puede hablarde los logros de la salud pública en Cuba sinmanifestar la participación activa y dinámicade las masas populares. Desde los inicios deltriunfo revolucionario surgieron en nuestropaís diferentes organizaciones no guberna-mentales que permitieron una organizaciónterritorial, ello contribuyó en gran medida apoder desarrollar diferentes tareas de salud conla participación de la población.

- Colaboración internacional e internacio-nalismo. La salud, como un punto de encuentroentre todas las ramas de la economía, esconsiderada hoy un problema global junto a lapaz, la alimentación y el desarrollo económicoy social de los diferentes países. Cada día sehace más manifiesta la necesidad de trabajaren equipos multidisciplinarios dentro y fuerade un país para garantizar la evolución dedistintos programas de desarrollo quegaranticen la salud de las poblaciones. Cuba, apesar de ser un país subdesarrollado, desdeun inicio ha cumplido este principio; así, en1963 envió un grupo de trabajadores de la saludpara la ayuda de asistencia médica en Argeliay este principio de colaboración se hamultiplicado por cientos de trabajadores hastanuestros días. En la medida que se hanincrementado nuestros recursos humanos, la

ayuda internacionalista ha sido mayor,participando en el enfrentamiento dediferentes desastres naturales, y construcciónde servicios de salud, sobre todo con el apoyode nuestros especialistas de Medicina GeneralIntegral. Ejemplos recientes se materializan enla creación de la Escuela Latinoamericana deSalud, el programa de atención integral desalud en varios países de América, y en losdiferentes cursos de diplomados y maestríasque se imparten en muchos de estos conprofesores cubanos.

Las reformas aplicadas a la salud se handedicado más que todo a cambiar en el ordenestructural, financiero y organizativo los sistemasde salud, y no han considerado el papel quehoy desempeña la salud pública como unaresponsabilidad de la sociedad, de las institu-ciones y del Estado, cuando se impone más aúnel apoyo de los gobiernos a fin de lograr que lasinfraestructuras den respuesta a la satisfacciónde las necesidades de salud que se esperan de ella.

En el proceso de reformas de los distintossistemas de salud constituye un desafío elfortalecimiento de la función rectora de lasautoridades sanitarias y por lo tanto, para cumplircon este papel rector se hace necesario darcumplimiento a las funciones esenciales de lasalud pública en los diferentes niveles del Estado:central, intermedio y local.

Las funciones esenciales representan unconjunto de requisitos o condiciones que reflejanel quehacer de la Salud Pública y que permitenmejorar la calidad del desempeño en las prácticasde salud pública.

A partir de la iniciativa de la OPS en elcontinente, denominada «La Salud Pública en LasAméricas», se consideran, conceptúan ydeterminan las funciones esenciales de la saludpública (FESP) como premisa para orientar elmejoramiento de este campo y fortalecer laautoridad sanitaria en todos los niveles delEstado. Este proyecto, definido por dichaorganización según lo establecido por la OMS enel año 2000, tiene como objetivos fundamentales:

- Establecer un concepto único de salud públicay definir sus funciones en Las Américas.

- Elaborar un límite para controlar el cumpli-miento de las funciones esenciales de la saludpública en todos los países.

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- Evaluar la salud pública en la práctica a partirdel control del cumplimiento de las funcionesesenciales establecidas.

- Elaborar un plan de acción –que se deriva delcontrol del cumplimiento de las funcionesesenciales en cada país– para corregir lasdesviaciones halladas.

Las funciones esenciales de la salud públicaconstituyen en sí mismas tareas de la SaludPública, representan un quehacer y se aplicanentre un sujeto y un objeto, y su condición deesencialidad nos plantea un requisito denecesario cumplimiento para que la Salud Públicaejecute su finalidad en los diferentes entornos.Estas funciones constituyen un sistema decondiciones que permiten establecer los requisitosde un sistema de servicio sanitario efectivo parasatisfacer los ideales de salud que tiene lacomunidad.

A partir de un trabajo coordinado entre laOPS, el Centro para el Control de Enfermedades(CDC) de los Estados Unidos y el CentroLatinoamericano de Investigaciones en Sistemasde Salud (CLAISS), se han identificado lasfunciones esenciales de la Salud Pública en lospaíses de la América. Estas se definen a raíz deun estudio Delphi en el que participaron 145expertos de salud pública de diferentes paísesseleccionados por el Consejo Ejecutivo de la OMS.

Cada función en sí misma está integrada porun conjunto de componentes que dan lugar aestándares e indicadores para medir sucumplimiento. Dichas funciones son nominadascomo sigue:

- Función esencial No. 1. Monitoreo y análisisde la situación de salud de la población.Implica el proceso constante de análisis ymonitoreo de la situación de salud en losdiferentes entornos y niveles territoriales delos países para identificar el comportamientode los daños, riesgos y a su vez las condicionesde vida que determinan esta situación, y poneénfasis en la evaluación de los servicios desalud, calidad, recursos disponibles, utili-zación, etc.

- Función esencial No. 2. Vigilancia de SaludPública, investigación y control de riesgos y

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daños en Salud Pública. Significa la capacidadde realizar la vigilancia de problemas de saludrelacionados con enfermedades transmisibleso no y daños a la salud de diferentes tipos comopor ejemplo, accidentes, agentes ambientalesdañinos, etc., lo que demanda contar con unainfraestructura de salud precisa, como: labo-ratorios, programas y personal de calidad, asícomo otros recursos.

- Función esencial No. 3. Promoción de la salud.Se refiere al desarrollo de programas sanitariosque promuevan la salud comunitaria, fortalecerla intersectorialidad, la participación social yla definición clara de los derechos en salud delos ciudadanos.

- Función esencial No.4. Participación social yrefuerzo del poder de los ciudadanos en salud.Implica hacer que la comunidad participe deforma organizada en diferentes programas deprevención, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación de salud, con la utilizaciónarmónica de los recursos de dicha comunidady los diferentes sectores que la componen.

- Función esencial No. 5. Desarrollo de políticasy planes que apoyen los esfuerzos individualesy colectivos en salud pública y contribuyan ala Rectoría Sanitaria Nacional. Significa quese desarrollen políticas en todos los niveles encoordinación con el concepto económico ypolítico existente y se consideren las mejoresestrategias para optimizar el carácter rector dela Salud Pública, sus leyes y regulaciones.

- Función esencial No. 6. Regulación yfiscalización de salud pública. Exige regular ycontrolar las normas sanitarias para evitar losriesgos del ambiente.

- Función esencial No. 7. Evaluación y pro-moción del acceso equitativo de la población alos servicios de salud necesarios. Implica lograrequidad en el acceso a los servicios de salud ymedir si este es efectivo evaluando lasprioridades, fundamentalmente los gruposvulnerables.

- Función esencial No. 8. Desarrollo de recursoshumanos y capacitación en salud pública.consiste en la evaluación, capacitación yeducación del personal de salud para satisfacersus necesidades de aprendizaje en función denecesidades de salud actuales y futuras.

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- Función esencial No. 9. Garantía de la calidadde los servicios de salud individuales ycolectivas. Implica implementar sistemas decalidad permanentes de los servicios en lasinstancias ejecutoras y se renueven en funciónde las demandas sociales, utilizando lasnormas, tecnologías sanitarias y metodologíacientífica adecuada.

- Función esencial No. 10. Investigación,desarrollo e implementación de solucionesinnovadoras en Salud Pública. Parte deestablecer un sistema de investigación efectivode los problemas y dar soluciones adecuadasal desarrollo tecnológico y científico.

- Función esencial No. 11. Capacidad de gestiónpara organizar sistemas y servicios de salud.Implica elaborar estrategias eficientes paraestructurar, realizar y evaluar distintos tiposde iniciativas a fin de enfrentar los problemasde salud de la comunidad.

- Función esencial No. 12. Reducción del impactode emergencias y desastres en salud. Elaborarplanes y prever cómo mitigar el impacto decontingencias no previstas y desastres queafecten la salud, considerando el sistema desalud y los sistemas y sectores de la sociedadque puedan contribuir a disminuir el impacto.

Podemos afirmar que las funciones esencialesde la Salud Pública constituyen un conjunto derequisitos básicos para dar un vuelco positivo alimpacto de las prácticas de este sector, y se debenutilizar como contexto de referencia para elestudio de la calidad de las acciones sanitarias enlos sistemas de salud.

Evolución históricade la salud pública en Cuba

La historia de la medicina para su mejorcomprensión se divide en dos grandes ramas:historia de la medicina, que abarca, entre otros,el estudio de los grandes descubrimientosmédicos, de las escuelas que aportaron los avancesde las ciencias médicas, de las biografías deinmortales de la medicina y de las ideas médicas,

e historia de la salud pública, que comprendea su vez, el estudio de cómo el hombre se agrupóen instituciones y organizaciones para enfrentarsea las enfermedades en su medio social.

Expondremos, muy brevemente, cómo surgióen Cuba la atención médica primaria y secundaria;cuáles enfermedades actuaron como grandesfactores epidemiológicos negativos en eldesarrollo de nuestro país; cómo el municipio yla Iglesia católica tuvieron a su cargo la saludpública antes de que se fundaran las primerasorganizaciones propias de la salud públicacubana, y por último, el desarrollo histórico dedicha organización hasta nuestros días. Todo elloacotado en los tres grandes períodos de la historiade Cuba: el colonial, el republicano burgués y elrevolucionario socialista.

Período colonial

Con la conquista y colonización quedabaestablecida en Cuba la monarquía española consu doble organización civil y eclesiástica. Laprimera, regida por el Gobernador o Capitán Gen-eral, tenía como unidad administrativa elMunicipio; la segunda, dirigida por un obispo,tenía como unidad eclesiástica la Parroquia.

El Municipio poseía entre sus múltiplesatribuciones, la de disponer las escasas medidassanitarias, que en aquella época se aplicaban, afin de proteger la salud del pueblo; además,garantizar a toda costa la presencia de facultativosen las poblaciones, para que llevaran a cabo laatención médica primaria en forma de ejercicioprivado de la medicina, conocido históricamentecomo ejercicio secular de la profesión, el cualconsistía en la asistencia a los enfermos en susdomicilios por el facultativo y cobro de hono-rarios por sus servicios.

La Iglesia cristiana católica, que era la iglesiaoficial y la única religión permitida, tenía a sucargo la atención médica secundaria uhospitalaria. Por ello, el segundo obispo designadopara Cuba, Juan de Witte, aunque nunca estuvoen nuestro país, ordenó fundar el primer hospi-tal en Santiago de Cuba, lo que parece que se llevóa cabo en 1525, año de su designación. En el propiosiglo XVI se fundaron otros en La Habana (1538 y1544) y Bayamo (1544). También estaban bajo elcuidado de la Iglesia las llamadas convalecencias;los leprosorios; los hospitales emergentes,

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originados por las epidemias y los asilos o casasde recogida, de maternidad y de beneficencia.

No fue hasta 1634 que se funda la primeraorganización de la salud pública cubana, el RealTribunal del Protomedicato de La Habana, que asu vez era la primera organización de la saludpública española. Había sido mandada a instauraren América por Ley de Indias de 1570 y conanterioridad a Cuba se había fundado solo en losvirreinatos de México y Perú.

Esta importante organización se consolidaráen nuestro país en el siglo XVIII a partir de sureinstalación en 1711 y llegará a poseer un tribu-nal múltiple en La Habana y fiscales en casi todaslas poblaciones de la colonia. A su cargo quedabala regulación del ejercicio médico en todas susramas, la supervisión de las farmacias, laorientación de medidas sanitarias en presenciade epidemias y fuera de ellas y la prescripción deotras medidas relacionadas con hospitales.

Desde los primeros años de la colonización laviruela había hecho su entrada en Cuba (1520)como primera gran enfermedad epidémica y en1649, la fiebre amarilla, ambas constituyeron losdos grandes problemas epidemiológicos quefrenaban el desarrollo económico y social del país.

La clase constituida por los hacendados,integrada principalmente por naturales del paísy que ya despuntaba como clase dominante en lacolonia, funda en 1793 la Real Sociedad Patrióticade Amigos del País y nombra a uno de susmiembros, el doctor Tomás Romay Chacón, quienes además, la personalidad médica más relevantede la isla, para que dictamine sobre el estado delos conocimientos en el mundo de estas dosenfermedades y tomar en consecuencia, lasmedidas necesarias para su erradicación.

Aunque el dictamen del doctor Romay sobrela fiebre amarilla reconocía el desconocimientode la forma de erradicarla, su brillante exposiciónsobre el tema dio lugar a nuestra primeramonografía científica: Disertación sobre la fiebreamarilla llamada vulgarmente vómito negro,enfermedad epidémica de las Indias Occidentales,publicada en La Habana en 1797.

No ocurrió lo mismo con sus conclusionessobre la viruela. Basado en el método entoncesrecién descubierto por Edward Jenner (1798), daráinicio a investigaciones que lo llevaron alcomienzo de la vacunación antivariólica en Cuba,

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en febrero de 1804, tres meses antes de la llegadade la expedición del doctor Francisco Xavier deBalmis, quien trajo dicho método a la América.Ese mismo año se funda la Junta Central deVacunación en La Habana, que llegará a tenervacunadores en todas las poblaciones del país.

Con la finalidad de auxiliar al Real Tribunaldel Protomedicato en sus funciones sanitarias,a partir de 1807 fueron creadas en Cuba las Jun-tas de Sanidad, con una Junta Central en La Habanay juntas subalternas en las capitales de provinciasy otras ciudades del país.

La llegada del cólera, en 1833, como tercer granproblema del cuadro epidemiológico de Cuba,determinó el cierre del ya obsoleto Real Tribunaldel Protomedicato de La Habana y su sustituciónpor otras dos organizaciones de salud: la JuntaSuperior Gubernativa de Medicina y Cirugía y laJunta Superior Gubernativa de Farmacia. Estassolo durarían diez años y sus funciones quedaríanincorporadas a las Juntas de Sanidad.

Otra importante organización de la saludpública que surge como consecuencia de la llegadadel cólera a Cuba fue la constituida por las Juntasde Beneficencia y Caridad, las cuales dieron a laatención médica hospitalaria un carácter muchomás científico que de actividad caritativa ylimitaron el control que tenía la Iglesia sobre esta.

Con estas dos grandes ramas, la de las Juntasde Sanidad, encargadas de las acciones epide-miológicas y la de las Juntas de Beneficencia,responsables de la atención hospitalaria, llegarála organización de la salud pública en Cuba hastael final de la dominación española.

En 1825 se pone en práctica el primer modeloestatal de atención primaria en Cuba con el nombrede Facultativo de Semana, el cual dependerá de laJunta Superior de Sanidad y se mantendrá comotal hasta 1871, en que se cambia por el de Casa deSocorro, que sobrevivirá hasta el inicio del períodorevolucionario socialista.

La Guerra de los Diez Años (1868-1878), pornuestra independencia, puso a prueba el sistemade salud pública colonial y lo subordinó a lasanidad militar del ejército español, la cual porsu importancia constituía en el país otroverdadero sistema de salud. Durante la contiendaaumentaron a cifras muy elevadas todas las tasasde mortalidad por enfermedades infecciosas,principalmente por viruela, que estaba bastantecontrolada con la vacunación, fiebre amarilla,

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cólera, otras enfermedades diarreicas y fiebres–paludismo y fiebre tifoidea.

En el período entre guerras (1880-1894) seproducirá una verdadera recuperación de laorganización de la salud pública colonial. El doc-tor Finlay Barrés da a conocer al mundo científico,en 1881, su descubrimiento de la teoría meta-xénica del contagio de enfermedades infecciosasy las medidas para la erradicación de la fiebreamarilla, en su genial estudio El mosquitohipotéticamente considerado como agente detransmisión de la fiebre amarilla, aceptado comoel mayor aporte hecho por un cubano a las cienciasen general en todos los tiempos.

Se logró la erradicación del cólera a partir de1882, en lo que influyó la aplicación por el doctorFinlay del método epidemiológico descubierto porJohn Snow en 1854. Se inauguró el Laboratoriode la Crónica Médico Quirúrgica de La Habana,se introdujo la vacunación antirrábica, se reactivóla Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas yNaturales, se mejoró el plan de estudios de laFacultad de Medicina y se fundaron la Sociedad yla Revista de Higiene, entre otros muchos logros.

La guerra independentista de 1895 a 1898, conla inhumana reconcentración de población ruralen las zonas urbanas decretada por el ejércitoespañol (1896-1898) y el férreo bloqueo navalimpuesto por los Estados Unidos de Norteaméricaal final de la contienda, constituirá una verdaderatragedia epidemiológica para el pueblo de Cuba.

Diezmada la población del país, con todas lasciudades y pueblos en la mayor insalubridad, casisin organización de salud pública, la metrópoliespañola abandonaba su antigua colonia yempezaba para el sufrido pueblo cubano una etapade casi cuatro años de humillante ocupaciónmilitar extranjera.

Sin embargo, durante la primera ocupaciónmilitar norteamericana se llevará a cabo unaimportante labor de higienización a lo largo detoda la isla, con la participación de los médicosdel país: se tomarán enérgicas medidas contra elmuermo, la tuberculosis humana y del ganado, lafiebre tifoidea, la viruela, la fiebre de borras, elpaludismo, la escarlatina, la lepra y otrasenfermedades, y se logrará reorganizar la saludpública en sus dos grandes ramas. Pero sin lugara dudas, el hecho de mayor importancia loconstituirá la aplicación del descubrimiento deldoctor Finlay para la erradicación de la fiebre

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amarilla; uno de los momentos cumbres de lahistoria de la salud pública mundial que, sinembargo, se vio enlodado por el más bochornosointento de plagio que se recuerda en la historia dela medicina.

Período republicano burgués

Al quedar instaurada la república burguesa el20 de mayo de 1902, fue nombrado Secretario deGobernación el doctor Diego Tamayo Figueredo,una de las más importantes figuras de la medicinacubana. Como los servicios de sanidad y debeneficencia eran dependencias de su Secretaría–Ministerio–, nombró al frente de la direcciónnacional de los primeros al doctor Finlay y de ladirección nacional de los segundos al ilustrehigienista doctor Manuel Delfín Zamora.

Finlay, desde el comienzo de su mandato alfrente de lo que ha dado en llamarse Escuela deHigienistas Cubanos, trató de estructurar unsistema nacional estatal de salud que abarcaratodas las instituciones de la salud pública del país,ya pertenecieran a la sanidad terrestre o marítima,que entonces dependían de distintas secretaríaso como organismos estatales autónomos.

Como resultante de esta corriente de nacio-nalización y centralización dentro de la saludpública cubana, dos médicos legisladores, losdoctores José A. Malberti Delgado y GonzaloGarcía Vieta, presentan en la Cámara deRepresentantes, en 1903, un proyecto de ley parala creación de una Secretaría de Sanidad yBeneficencia, en la que estuvieran unidas todaslas instituciones estatales de sanidad y de atenciónmédica primaria y secundaria –beneficencia– concategoría ministerial. Aunque no se logró suaprobación, este proyecto de ley marca unimportante momento en la historia de la saludpública nacional.

Los salubristas cubanos bajo la dirección deldoctor Finlay (1902-1908) van a lograr erradicarla fiebre amarilla definitivamente de Cuba (1908),disminuir la mortalidad por tétanos infantil apartir de 1903, establecer de manera permanentela vacunación contra la viruela y elaborar unaavanzada legislación en materia sanitaria.

La Escuela de Higienistas Cubanos, entrecuyas grandes figuras no podemos dejar demencionar, además del doctor Finlay, a los

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doctores Juan Guiteras Gener, Enrique B. Barnet,Antonio Díaz Albertini, José A. López del Valle,Arístides Agramonte, Hugo Roberts, Jorge Le Roy,Honoré Lainé, Joaquín L. Dueñas, Mario GarcíaLebredo, Joaquín L. Jacobsen y Emilio Martínez,va a lograr durante la segunda ocupación militarnorteamericana (1906-1909) que las organiza-ciones sanitarias y de beneficencia sean elevadasa categoría de departamentos nacionales.

Este importante paso permitió que al dis-cutirse una nueva ley sobre la estructura del poderejecutivo en la Comisión Consultiva, organismolegislativo que había sustituido al Congreso de laRepública, en dicha etapa de ocupación extranjera,se aprobara una Secretaría de Sanidad y Bene-ficencia, que reunía con categoría ministerial losDepartamentos Nacionales de Sanidad yBeneficencia.

El 28 de enero de 1909, al restablecerse laRepública y ponerse en vigor la nueva LeyOrgánica del Poder Ejecutivo, entraba en funcionesla Secretaría de Sanidad y Beneficencia, primerministerio de salud pública del mundo. Sucreación respondía exclusivamente al desarrollohistórico de la salud pública en el país y a lasideas avanzadas en materia salubrista de la Escuelade Higienistas Cubanos de principios de siglo.

Desde la primera mitad del siglo XIX comienzana fundarse en nuestro país casas de salud privadasen las que los facultativos podían brindarle, a losmiembros de las clases sociales más adineradas,los recursos del desarrollo de las ciencias médicasque era imposible ofrecerles en sus hogares. Estascasas de salud van a conformar un sistemanacional de salud privado, aunque no responda auna correcta definición de sistema, que en elperíodo republicano burgués va a alcanzar mayorimportancia.

En la segunda mitad del propio siglo XIX lasasociaciones regionales españolas de ayuda mutuafundan también casas de salud que en su conjuntoconstituirán un sistema nacional de saludmutualista, que como el privado, va a aumentarsu poder en el presente siglo.

Estos dos sistemas de salud, privado ymutualista, tendrán a su cargo junto al SistemaNacional de Salud Estatal, elevado a categoríaministerial, la atención médica primaria ysecundaria de nuestra población, dividida enclases sociales, durante todo el períodorepublicano burgués, pero solo el estatal se

encargará de las acciones de higiene yepidemiología.

Con momentos de grandeza y de miseria, segúnlos vaivenes de la economía del país y los rejuegosde la política de la democracia liberal burguesa,transitará la Secretaría de Sanidad y Beneficenciapor el período que estudiamos. Más tarde,cambiará su nombre por el de Ministerio deSalubridad y Asistencia Social al ponerse en vigoruna nueva Constitución para el país, el 10 deoctubre de 1940.

Después de una larga etapa de lucha de inte-reses con el gremio médico que exigía reivin-dicaciones laborales (1926-1944), el sistema desalud mutualista saldrá reforzado con un incre-mento en el número de unidades, propiedad decooperativas de profesionales de la medicina, locual convertirán al mutualismo en un verdaderoseguro médico para una gran parte de la burguesíamedia cubana.

Al llegar al final del Período RepublicanoBurgués, sumido el país en una cruenta guerracivil por alcanzar su definitiva liberación, elestado que presentaba la salud pública cubana erael siguiente: las clases que integraban la oligarquíagobernante contaban con un sistema de saludprivado que le brindaba una excelente medicinaasistencial; la burguesía media y los grupos demayores ingresos de la clase obrera, con unsistema mutualista que disponía de 242 unidades,de las cuales 96 estaban en la capital de laRepública, cuya calidad era variable, pero buenaen general en las principales; la inmensa mayoríadel proletariado y el campesinado solo disponíadel sistema estatal integrado por 97 unidadeshospitalarias en toda la nación, mal equipadas,con un presupuesto para gastos asistenciales ypreventivos insuficientes y esquilmado por losdesfalcos administrativos; por último, el campe-sinado de las zonas más apartadas del país, quienni siquiera con eso podía contar, se atendía con lamedicina tradicional en manos de personasincultas y llenas de ideas mítico-mágicas.

Período revolucionario socialista

Para el estudio de tan importante período lohemos dividido en cuatro etapas, las que nospermiten comprender las característicasesenciales de su desarrollo. Estas etapas son lassiguientes:

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1. De integración del Sistema Nacional de SaludÚnico, que comprende 1959 y años de la décadade 1960.

2. De consolidación del Sistema Nacional deSalud Único, años de la década de 1970.

3. De incorporación y desarrollo de alta tecnologíamédica, impulso a las investigaciones ydispensarización de acciones de salud a todala población del país, a través del modelo deatención primaria del médico de familia, añosde la década de 1980.

4. De lucha por la preservación de las conquis-tas logradas en el campo de la salud pública ypor su desarrollo en condiciones de crisiseconómica profunda, años de la década de1990.

A continuación pasamos a exponer algunosde los logros y dificultades que más las carac-terizan.

Primera etapa

En 1959 existían en nuestro país los tressistemas nacionales de salud cuyo origen ydesarrollo describimos al estudiar el períodoanterior. De ellos el único que pasó inme-diatamente al poder revolucionario fue el estatal,el cual va a sufrir desde muy temprano im-portantes transformaciones. En julio de 1959 secambia el nombre de la organización por el deMinisterio de Salubridad y Asistencia Hospi-talaria y en enero de 1960 por el que mantienehasta la actualidad, Ministerio de Salud Pública.En esta última fecha se crea el organismo másimportante de esta primera etapa, el ServicioMédico Social Rural, que hará posible extenderla atención primaria y secundaria hasta los lugaresmás apartados de la nación.

En agosto de 1961 se da un gran paso de avanceen la integración del Sistema Nacional de SaludÚnico al promulgarse la Ley No. 959, la cual señalaal Ministerio de Salud Pública como rector detodas las actividades de salud del país, incluyendolas de las unidades privadas y mutualistas.

Por decreto ministerial en diciembre de1962 quedan integradas las unidades privadasy mutualistas en la Empresa Mutualista,organización dependiente del Ministerio deSalud Pública, pero que conservaba su estatusde autonomía.

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El propio desarrollo que fue tomando elcarácter estatal de la salud pública cubana hizoque, en forma paulatina, las unidades de laEmpresa Mutualista se convirtieran en hospitalesu otros tipos de instituciones estatales, según suscondiciones o las necesidades del momento. Así,de 226 unidades existentes en 1961, poco antesde constituirse la empresa, quedaban 27 en 1968,las que ya en la segunda mitad de 1969 seincorporaron, casi en su totalidad, al Ministeriode Salud Pública, para hacerlo la última, elhistórico Centro Benéfico Jurídico de Trabajadoresde Cuba, en septiembre de 1970.

Llegaba así el establecimiento del primersistema nacional de salud único e integral en lahistoria de nuestro país y del continenteamericano y quedaba preparado el camino paracontinuar su perfeccionamiento y desarrollo.

Segunda etapa

La implantación del Sistema Nacional deSalud Único permitió el primer intento deplanificación a largo plazo en la esfera de la salud,lo que se produjo a finales de 1969, con laelaboración del Plan de Salud 1970-1980, queabarcaba diez años.

Durante ese decenio la salud pública va acontinuar su avance progresivo, sin abandonar sudesarrollo en extensión; ocurrirán cambioscualitativos que consolidan más la coberturaalcanzada en los años anteriores y hacen quepredomine el desarrollo intensivo y se comiencea aplicar la planificación como función rectora deltrabajo de dirección.

Los principios de la salud pública socialista,introducidos en la primera etapa como rectoresde la política de salud del Gobierno Revo-lucionario, se consolidan en esta y toman enmuchos casos características nacionales propias,entre las que se destacan: el carácter integral delas acciones de salud con especial acentopreventivo, ello permitirá erradicar enfermedadesseculares en Cuba como el paludismo, lapoliomielitis y la difteria, entre otras; laparticipación activa de la comunidad organizada–Comités de Defensa de la Revolución, Federa-ción de Mujeres Cubanas, Asociación Nacionalde Agricultores Pequeños, entre otras orga-nizaciones– y su colaboración desde un principioen la higiene ambiental, las campañas de

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vacunación y la educación para la salud, lo quedeterminó una vinculación tan estrecha que apartir de estos trabajos iniciales no ha habidotarea alguna en el sector de la salud en la cual noparticipe activamente el pueblo organizado; laaccesibilidad a los servicios de salud, que comen-zó a ser una realidad mediante el establecimientode su carácter de gratuidad en sus componentesde más alto costo como la hospitalización consuministro de medicamentos, las consultasmédicas y estomatológicas, los exámenes delaboratorio y otros; mediante el desarrollo de víasde comunicación y transporte en los lugares másapartados; la construcción de unidades de saluddentro de las mismas áreas donde residen losnúcleos de población, incluyendo los rurales, ypor último, la proyección internacionalista denuestra salud pública, que se extendió en estaetapa por países en vías de desarrollo de trescontinentes.

Tercera etapa

Al comenzar la década de los años 80 eldesarrollo en extensión del Sistema Nacional deSalud Único permitió iniciar una etapa másambiciosa, por lo costosa, que las anteriores. Enella se va a acumular y desarrollar en Cuba unadestacada experiencia en el empleo de las técnicasmás avanzadas a escala mundial.

Esta nueva tecnología podía ser asimilada porel desarrollo alcanzado en nuestros institutos deinvestigaciones creados en la primera etapa y enunidades de reciente creación como, entre otros,el Hospital Clínico-Quirúrgico “HermanosAmeijeiras” y el Centro de InvestigacionesMédico-Quirúrgicas (CIMEQ).

Otro gran paso de avance lo constituyeron lasunidades de terapia intensiva pediátricas, que enpocos años se extendieron a las catorce provinciasy el municipio especial Isla de la Juventud y loscardiocentros, inaugurado el primero en 1986.

Se realizan investigaciones y desarrollo detecnología médica en los institutos ya existentesy se crean otras instituciones de más ampliaproyección en el área de las técnicas médicasmodernas como el Centro de Ingeniería Genéticay Biotecnología, Centro de Inmunoensayo y CentroNacional de Biopreparados.

Pero lo que quizá constituya la medida másimportante para el desarrollo del Sistema Nacional

de Salud Único en esta etapa lo es la implantacióndel tercer modelo de atención médica primariadel período revolucionario o médico de familia,precedido en el tiempo por los modelos delPoliclínico Integral y del Policlínico Comunitario.Con él se tiende a dispensarizar acciones pre-ventivas, curativas y de promoción de salud a latotalidad de la población del país. Iniciadoexperimentalmente en 1984, al final de la etapaya cubría casi la mitad de los habitantes delarchipiélago cubano.

Cuarta etapa

A finales de la década de los años 80 comien-zan a experimentarse cambios en los paísessocialistas de la Europa del Este, que llevarán a lacaída sucesiva de los gobiernos marxista-leninistas en dichas naciones.

Entre diciembre de 1989 y diciembre de 1991se habían perdido para Cuba sus mercados másventajosos y seguros. Comenzaba para el paísuna etapa de crisis económica profunda,agudizada más aun al aprobar el Congreso ysancionar el Ejecutivo de los Estados Unidos lasleyes Torricelli y Helms-Burton; con ello se hahecho más férreo el bloqueo económico impuestoa nuestro país desde febrero de 1962 y se tratade impedir que empresas de otros países,relacionadas con transnacionales norteame-ricanas, establezcan convenios económicos conCuba.

Esta crisis económica ha interrumpido eldesarrollo del Sistema Nacional de Salud Únicoen su tercera etapa y ha dado paso a una cuarta,caracterizada principalmente por las dificultadeseconómicas para la obtención de equipos,materiales médicos y medicamentos de toda claseen los mercados capitalistas; pero se ha sin-gularizado también por la lucha denodada denuestro pueblo y su dirección revolucionaria porpreservar las conquistas logradas en el campo dela salud pública en las tres etapas anteriores ypor continuar su desarrollo en condiciones decrisis económica profunda. Es de señalar que seasumió la incorporación de 20 000 nuevosmédicos, un número mayor de enfermeras,estomatólogos, y otros técnicos que se encontrabanen formación, a quienes se les garantizó trabajo ysalario una vez concluidos sus estudios.

A pesar de estas condiciones, no ha dejado defuncionar ninguna de las unidades del sistemanacional de salud del país; se ha continuado

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extendiendo el modelo del médico de familia entoda la isla; en octubre de 1993 se inauguraronlas nuevas instalaciones del Instituto de MedicinaTropical «Pedro Kourí» que se convierte, con sumoderna tecnología, en uno de los másimportantes de América Latina; asimismo, secrean nuevas instituciones de significación comoel Centro Iberolatinoamericano para la TerceraEdad (CITED), por solo citar algunas de lasconquistas logradas en esta difícil etapa actual dela salud pública revolucionaria cubana.

En 1995 el país inicia un proceso detransformaciones económicas y de perfec-cionamiento del Estado y del Gobierno. Elloha permitido avances en los problemassocioeconó-micos fundamentales que incluye lacontinuación del proceso de perfeccionamientodel Sistema Nacional de Salud, caracterizado porla elabora-ción de nuevas estrategias y políticashasta el año 2000, sin abandonar el tradicionalespíritu de solidaridad como lo demuestranhechos recientes: inauguración de la EscuelaLatinoamericana de Medicina, en febrero de 1999,con más de 1 000 estudiantes latinoamericanos ycaribeños, y la creación del Programa de ayudaintegral, luego del paso del huracán Mitch porCentro América y el Caribe, mediante el cual sebrindó rápidamen-te ayuda médica y técnica aesos países, iniciado en Guatemala y extendido aotros países necesitados de la atención médica yepide-miológica, llevando con nuestro personalde la salud a los lugares más recónditos de esospaíses los conocimientos y el humanismocaracterísticos de nuestros jóvenes galenos.

En 1995 se conforma la idea de la creación dela Carpeta Metodológica, hecho que se hacerealidad en el balance de trabajo de ese año. Estedocumento establece la misión y la visión de cadauna de las instituciones del sector salud y delpropio Sistema en general, y que se ha mantenidoperfeccionándose hasta la actualidad. Losprincipios de este nuevo estilo de trabajo sesustentan en la descentralización y el incrementode la capacidad resolutiva del Sistema Nacionalde Salud; la participación comunitaria eintersectorialidad; los Consejos de Salud; elmovimiento de comunidades saludables; laexigencia cada vez mayor; el sistemático controly supervisión directa de todos los niveles dedirección; la capacitación permanente de todoslos profesionales, técnicos y cuadros de dirección;la evaluación de la competencia y del desempeñotécnico y profesional, y el trabajo desde la base yen ella.

Ciencias de la salud públicaOrlando Fernández Adán

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Como ciencia multidisciplinaria, la saludpública se interrelaciona con otras ciencias enparticular con la medicina y otras ciencias de estecampo. En este capítulo analizaremos aquellas conlas que guarda mayor vínculo.

Epidemiología

La epidemiología es una ciencia básica delcampo de la salud pública, que ha alcanzado grandesarrollo desde la segunda mitad del siglo pasadohasta la fecha. Su objeto de estudio es el procesosalud-enfermedad relacionado con la población,es decir, como fenómeno de masas.

La noción de una pluralidad causal vinculadacon el medio físico, químico, biológico y social,así como la de una interacción entre la comunidady su medio ambiente, son ideas fundamentales enel campo de esta ciencia.

A finales del siglo XIX la epidemiología sedesarrolló como una disciplina particular para el«abordaje» de la explicación de la enfermedad, suaparición y distribución, así como el fundamentode medidas colectivas de control.

Etimológicamente, la epidemiología sedesglosa en tres raíces griegas: epi que significasobre, encima; demos, pueblo, comunidad, y logos,estudio o tratado. Por tanto, si se atiende a laetiología, se comprueba que este término se puededefinir como el estudio de los fenómenos queafectan a las comunidades o a los gruposhumanos.

Una de las definiciones más antiguas es cienciaque trata o estudia las epidemias y la más corta

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expresada, epidemiología es comparar. Desde elprimer concepto mucho ha evolucionado laepidemiología, lo que ha ocasionado unamultiplicidad de definiciones, ya que día a díaha sido ampliado su campo de acción.

El doctor Toledo (1999), define la epide-miología como una ciencia del campo de lamedicina cuya metodología de trabajo permite lainvestigación y el conocimiento de las causasobjetivas y condiciones de cualquier problemade salud que afecte a grupos humanos, así comoel planteamiento de soluciones adecuadas yposterior evaluación.

La epidemiología es una ciencia que tieneun cuerpo de conocimientos sólidos e histó-ricamente establecidos y un método específicode trabajo derivado de los métodos científico yepidemiológico.

Como ciencias del campo de la salud pública,la higiene y la epidemiología son parte de lasuperestructura y responden a la base económicaque determina la formación socioeconómica deque se trate.

Los usos de la epidemiología son: el análisisde la situación de salud, la investigación causal,la evaluación de programas, servicios y tec-nologías y la vigilancia epidemiológica. Sus basesfundamentales son el concepto ecológico y lacausalidad múltiple o multicausalidad.

Todo esto se desarrolla tanto en los servicioscomo en la docencia y la investigación.

Evolución histórica

La historia de la higiene y la epidemiologíase ha desenvuelto en el contexto de la lucha en-tre el materialismo y el idealismo en sus

concepciones sobre las causas, los factores y lascondiciones que intervienen en el proceso salud-enfermedad, tanto desde el punto de vista indi-vidual como social. Esta lucha se inició muytemprano desde el surgimiento de las clases, afines de la comunidad primitiva.

El desarrollo de la higiene y la epidemiologíaha estado ligado, como es lógico, al avance de lamedicina en todos sus aspectos y esta ha estadovinculada de forma armónica al proceso deevolución general de la sociedad, es decir, a lahistoria del desarrollo de las fuerzas productivasy las relaciones de producción en todas susmanifestaciones.

Al igual que ocurre en las demás ciencias, lahigiene y la epidemiología constituyen elresultado de un complejo y prolongado procesoiniciado en la más remota antigüedad, extendidopor todas las formaciones socioeconómicas y encontinuo desarrollo y transformación con las másavanzadas posiciones de la ciencia y la técnica.

Ambas ciencias pueden ser consideradascomo prácticas muy antiguas y, al propio tiempocomo ciencias relativamente jóvenes. Suconcepción, en el sentido más amplio, de que«algo» es la causa y de que «algo» puede hacersepor evitar las enfermedades es tan antigua comoestas, se remonta a los orígenes de la sociedadhumana, y desde que el hombre tuvo su primercontacto con las enfermedades y otros daños a lasalud imaginó y elaboró métodos de lucharudimentarios contra ellos.

En la evolución histórica de las ideas quedesembocaron en el concepto actual de la higieney la epidemiología pueden identificarse cincoetapas o períodos fundamentales: primitiva,clinicoindividualista, de las grandes epidemias,etiologicounicista y ecologicomulticausal o actual.

Etapa primitiva

En el origen de la humanidad el hombreachacaba las enfermedades y otros daños a lasalud a intervenciones miticomágicas y trataba decontrarrestarlas por medio de ofrendas ysacrificios.

Alcmeon de Crotona en el siglo VI a.n.e. yamencionaba vapores envenenados, que flotabanen el aire alrededor de los enfermos y causabanciertas enfermedades.

Los egipcios tenían un profundo sentido dela limpieza personal y construían aljibes de arcilla

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y canales de desagüe para las aguas residuales.Los hebreos acentuaron las prácticas higiénicasincluyéndolas en la ley mosaica. Es el levítico elprimer código de higiene escrito hacia el año 1500a.n.e en el que figuraba no solo la limpieza delcuerpo, la protección del agua y de los alimentos,y la eliminación de las materias fecales, sinotambién, la higiene de la maternidad y elaislamiento de los leprosos.

En la medida en que con el paso de los años elrazonamiento se fue asentando sobre bases máscientíficas, el hombre se fue acercando más a laverdad en sus explicaciones, aunque sindespojarse de las raíces del misticismo.

En Grecia, la diosa de la salud era Hygeia (sigloIV a.n.e) hija de Asclepios, el legendario de lamedicina, a la que se solicitaba, con oraciones ysacrificios, conseguir y mantener la salud. En lacivilización helénica, el cuidado del cuerpo era elprincipal cometido de la prevención y lossacerdotes de aquel dios cuidaban de la salud delpueblo.

Etapa clinicoindividualista

En la evolución histórica de las ideas quedesembocaron en el concepto actual de la higieney la epidemiología puede distinguirse esta etapa,correspondiente con la sociedad esclavista. Todoel esfuerzo se dedicó al estudio de los cuadrosclínicos, los signos y síntomas que aparecían encada proceso o enfermedad y a caracterizarlos,tratar de diferenciar uno del otro y definir a cuálenfermedad correspondían. Los médicos de laépoca pretendían identificar las enfermedades enforma individual y la prevención de lasenfermedades era totalmente empírica. Uno deellos fue Hipócrates (460-335 a.n.e) del templo deCos, el que dio base científica a la higiene, comose estudia en su famoso tratado De los aires, lasaguas y los lugares, en el que al considerar lasenfermedades como fenómenos naturales dentrode un contexto ideológico, adopta una actitudracional y científica.

En la civilización romana el saneamiento delmedio era, junto con el cuidado del cuerpo, lamayor preocupación sanitaria, y la construcciónde acueductos, termas y disposición de residuales,revela que prestaron la debida atención a losproblemas de la higiene pública y del urbanismo,aunque estas no alcanzaban a toda la población,

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sino que eran de orientación clasista, pues solose dirigían a grupos seleccionados tales comosoldados, atletas, poderosos, etc.

Etapa de las grandes epidemias

La aparición de grandes epidemias en la EdadMedia, por el incremento de las comunicaciones,el comercio, las guerras, las cruzadas, lasinversiones y la proliferación de las ciudades, danombre a este período. Con el advenimiento delrégimen feudal, el interés médico principal secentró en la afectación de los grandes gruposhumanos.

Esto se debió a las pavorosas epidemias queasolaron Asia y Europa en la Edad Media y que sepropagaban, fundamentalmente, siguiendo lasrutas del comercio de la época. En este período sedescriben grandes epidemias de peste bubónica,viruela, fiebre amarilla, lepra, malaria, tifusexantemático y otras. Durante esta etapa lascalamidades abundan y el progreso se detiene. Lamedicina y, por ende, la higiene y la epidemiologíaaherrojadas a los claustros monasteriales y a lassupersticiones, avanzaron muy poco. Merecencitarse por su certera visión materialista y susaportes a esta rama del saber a Rasis o Easis (865-925), así como a los médicos y filósofos árabesAvicena (980-1037) y Averroa (1126-1198). Todoello da lugar a que se crearan en el siglo XVIII

métodos de prevención de las epidemias sobre labase del aislamiento, cordones sanitarios enfronteras, albergues, lazaretos, hospitales,cuarentenas, etc., sin conocerse aún los agentesni los mecanismos de infección.

Durante este período también Fracastoro, en1546, considera las causas de la enfermedad.Según él, la difusión de las pestes a través de laspoblaciones no dependía de las condicionesatmosféricas, sino del contagio de unas personasa otras por medio de los agentes y siguiendo tresmecanismos distintos: por contacto directo, fo-mites o mediante la infección a distancia, ya quecada enfermedad tendría un germen específico ouna sustancia responsable de su difusión;consideraba que para prevenir la enfermedad sedebería detener la difusión del germen y paratratarla, eliminar dicho germen del organismo.

Dos siglos después Rancisi establece la teoríamiasmática, en que la causa de las enfermedades

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se debe a los miasmas deletéreos, es decir, lasemanaciones por las letrinas, alcantarillado, fosas,pantanos, etc.

En 1348 se comienza a aplicar la cuarentenacuando la peste negra –peste bubónica– asolóEuropa, al deducirse que llegaba por el mar. Porello, se construyeron edificios llamados lazaretos,de los que fueron ejemplo, los de Venecia, Malta,Marsella y otros.

Etapa etiologicounicista

El comienzo de esta etapa se pierde en el sigloXVI con la búsqueda del agente causal de lasenfermedades, y desemboca a fines del siglo XIX

con el descubrimiento, aislamiento y cultivo delas primeras bacterias específicas de variadasenfermedades transmisibles.

Paracelso (1493-1541), quien descubrió el malvenéreo, publicó un libro sobre la epidemia depeste y se opuso a todos los conocimientoscientíficos anteriores.

Sydenham (1624-1698), llamado por muchosel Padre de la Epidemiología, de quien puededecirse que marcó el inicio de una nuevatendencia en el pensamiento epidemiológico,relacionó de manera impresionante la enfermedadcon el medio físico y las estaciones del año.Además, fue uno de los pioneros en laidentificación de las enfermedades infecciosasque emergieron como individuales.

A. Van Leeuwenhoeck (1632-1723),naturalista, debemos la invención del microscopioy las primeras visiones del hasta entonces invis-ible mundo de los microorganismos.

Jenner (1749-1823) demostró, después dearriesgadas experiencias, que la vacuna producíainmunidad contra la viruela en el hombre, por loque fue el descubridor de esta forma deprevención.

Contribuyeron también al desarrollo de laepidemiología Smith (1762-1829), con sus trabajossobre la fiebre tifoidea; Louis (1789-1827), quiendesarrolló el método numérico, al introducir lautilización de las estadísticas en la epidemiología,y Virchow (1821-1902), como fundador de lamedicina social; así como decenas de otrosgrandes investigadores y científicos.

Se consigna también que la epidemiologíapuede considerarse una ciencia más o menos

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joven, porque su desarrollo evolutivo alcanza unadimensión científica muy reciente. Data demediados del siglo XIX, cuando el clínico lon-dinense Snow, en su célebre trabajo sobre el broteepidémico de cólera en Broad Street (Londres,1854), brindó el más acabado documento de suépoca acerca de la epidemiología de unaenfermedad. Sin saberlo, Snow utilizó por primeravez en la historia de la medicina, para la soluciónde un problema de salud-enfermedad, el métododialéctico-materialista, método científico, cono-cido desde entonces en su aplicación particularcon el nombre de método epidemiológico.

Solo unos cuantos años más tarde, en 1868, elmédico cubano Finlay (1833-1915) aplicó unametodología de investigación similar, y llegó adeterminar el origen y la forma de controlar unbrote epidémico de cólera en la ciudad de LaHabana. Algunos años después alcanzó la gloria,cuando tras concienzudos trabajos y grandesesfuerzos científicos, logró elaborar la hipótesis,más tarde comprobada, acerca de la función delmosquito Aedes aegypti como vector transmisordel virus de la fiebre amarilla. Finlay reconoció yplanteó de manera magistral los principaleseslabones de la cadena de transmisión de esaenfermedad, descubriendo por primera vez en lahistoria una enfermedad transmitida porartrópodos.

En el desarrollo de la epidemiología existióun momento crucial, que algunos denominanprimera gran revolución, comprendido en elperíodo entre 1880 y 1890. Este momento seprodujo al descubrirse las bacterias como agentesespecíficos de las enfermedades infecciosas porel gran químico y biólogo francés Pasteur (1822-1895) y, más tarde, por el médico alemán Koch(1843-1910) y sus discípulos.

Uno de los grandes contemporáneos de laepidemiología Welch, al referirse a estos años,señaló que al finalizar la década de 1880 a 1890,quizás el período más maravilloso en la historiade la medicina, ocurrió un vuelco en el pen-samiento médico mediante el descubrimiento delos agentes causales de las enfermedadesinfecciosas. Se conocieron los agentes de la tu-berculosis, el cólera, la difteria, la fiebre tifoideay de muchas otras enfermedades infectocon-tagiosas.

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La revolución industrial y el naciente de-sarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulsoal desenvolvimiento de las ciencias y, entre ellas,a la epidemiología.

El nuevo sistema economicosocial, surgido delas condiciones que causaron la ruina del feuda-lismo, se caracterizó por las profundas trans-formaciones no solo de las fuerzas productivas yrelaciones de producción, sino también, y comoconsecuencia de estas, de las costumbres, loshábitos y la forma de vida de las familias. Ellotrajo aparejadas formas nuevas de evolución dealgunas enfermedades que cambiaron suspatrones epidemiológicos y se volvieron másagresivas: epidémicas y endoepidémicas.

A fines de esta etapa se desarrolla la sociedadcapitalista, surgida por imperativos socio-económicos. Los trabajos de Pasteur demostraronla irrefutable relación entre las bacterias y losprocesos que caracterizan las enfermedadesinfecciosas. Sobre la base de los trabajos de estesabio investigador, se inicia la gran «cacería» demicrobios y se pone énfasis, en los países másdesarrollados, en el descubrimiento de la funciónde los microorganismos en la producción de lasenfermedades.

El hallazgo de bacterias específicas como causade muchas enfermedades infecciosas influyó,durante largas décadas, en las ideas sobre el origende las enfermedades. Se buscó para cadaenfermedad una explicación etiológica, tanto másestimable cuanto más simplista. La causa de lasenfermedades transmisibles radicaba en losmicroorganismos recién descubiertos, si secumplían los postulados enunciados por Koch.

Etapa ecologicomulticausal

En la evolución histórica de las ideas que noshan llevado al concepto actual de la epidemiología,comenzaron muy pronto a surgir contradiccionesen la teoría etiologicounicista. Se desarrollabanincontenibles ciencias que hacían aportes ycuestionaban teorías existentes.

Si se reconocía como causa única de lasenfermedades infecciosas la presencia del agentecausal específico en el enfermo, ¿por qué existíanentonces individuos en los que se demostraba estapresencia, y, sin embargo, no se enfermaban?

Más tarde se demostró que los agentesespecíficos constituyen una causa necesaria, pero

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no siempre suficiente para que se produzca comoefecto la enfermedad. Existen factores primariosen la cadena de sucesos, pero también factoressecundarios, decisivos en ocasiones para que latransmisión se produzca.

El proceso salud-enfermedad concebido a laluz de los conocimientos más modernos, resultaun proceso muy complejo e intrincado, que seproduce entre el hombre y los elementos delambiente, en el cual actúan unos como causadeterminante y otros como condiciones y endependencia de la base socioeconómica.

Ya aceptados estos principios para lasenfermedades transmisibles, se comenzaron adesentrañar las complejas causas, fuerzas ointeracciones que en los diferentes sociosistemasintervienen en la producción no tan solo de lasenfermedades infecciosas, cuyo cuerpo deconocimientos es ahora bastante complejo, sinotambién de las enfermedades no transmisibles.

Terris destaca que estamos viviendo en lageneración de una segunda gran revolución de laepidemiología. Además, plantea que estamoscontemplando cuán lejos han llegado losconocimientos en la epidemiología de lasenfermedades no transmisibles y esto, sin dudaalguna, puede tener un impacto comparable aaquel que se produjo con el descubrimiento delos agentes causantes del cólera y la tuberculosisa fines del siglo XIX.

En la etapa actual del desarrollo, esta cienciano debe ser considerada como patrimonioexclusivo de unos pocos, sino como herramientacorriente de trabajo de todos los profesionales dela medicina y de la salud pública; útil para elenfoque correcto de cualquier problema de saludque afecte a colectividades humanas.

La concepción y el trabajo epidemiológicofavorecen la integración de las actividadespreventivas y curativas de todo el trabajo de saludpública. Aunque no ha sido fácil ponerlo enpráctica, esto ha sido comprendido comoconsecuencia de la gran frecuencia con que lasacciones solo curativas se vuelven estériles y hastapeligrosas, si no están acompañadas de todas lasdemás medidas de carácter epidemiológico; lo cualimplica que se dicten medidas preventivasdestinadas a reducir el riesgo de la población engeneral y a promover la salud.

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Ante el actual empuje de la revolucióncientífico-técnica, la epidemiología, como cienciaque estudia los factores y las condiciones queintervienen en el proceso salud-enfermedad,adquiere vital importancia dentro de las cienciasde la salud en el enfoque de problemas decomplejidad evolutiva, creciente, que impone unainvestigación multidisciplinaria, una visiónconjunta, integradora de múltiples ciencias.

Principales usos en salud pública

- Identificar la historia natural de las enfer-medades.

- Describir la distribución, frecuencia y ten-dencias de la enfermedad en las poblaciones.

- Identificar la etiología y los factores de riesgopara la aparición y desarrollo de las afecciones.

- Identificar y explicar los mecanismos de trans-misión y diseminación de las enfermedades.

- Evaluar la magnitud y las tendencias de lasnecesidades de salud.

- Identificar la magnitud, vulnerabilidad yformas de control de los problemas de salud.

- Evaluar la eficacia y efectividad de las inter-venciones terapéuticas.

- Evaluar la eficacia y efectividad de la tecnologíamédica.

- Evaluar el diseño y la ejecución de los progra-mas y servicios de salud.

Vigilancia epidemiológicay vigilancia en salud

En los diccionarios corrientes suele definirsela vigilancia como cuidado, atento; acción de velar(Alvedo, 1979; Aristos, 1980). La OMS, en 1968,define la vigilancia epidemiológica (VE) como unsistema dinámico que se utiliza para observar decerca y en forma permanente todos los aspectosde la evolución de la infección y la enfermedad ytodos los factores que condicionan el fenómenosalud-enfermedad mediante:

- Identificación de los hechos.- Recolección, análisis e interpretación sistemá-

tica de los datos.- Distribución de los resultados y recomen-

daciones necesarias para una acción inmediata.

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Definición. Para los efectos del trabajo opera-tivo de la epidemiología en la atención primariade salud se puede plantear que la vigilanciaepidemiológica constituye un sistema dinámicode observación e investigación continuada detodos los factores y características, componentesy determinantes de los problemas de salud(Romero A, et al, 1975; Brachman, 1984).

Más recientemente al conceptuar la vigilanciaepidemiológica se ha ampliado su panorama. Enprimer término el objeto de la vigilancia seextiende más allá de las enfermedades infecciosasy otras enfermedades crónicas no transmisibles,para cubrir, además, el espectro de un granconjunto de eventos y condiciones relacionadascon la salud; en segundo lugar, la epidemiologíaha devenido ciencia fundamental de la saludpública, ya que sus campos de acción seencuentran en la encrucijada de la intersecciónde las ciencias componentes de la salud pública.Así, el Centro para el control y prevención deenfermedades de Atlanta, Estados Unidos deNorteamérica, ha introducido la denominaciónvigilancia en salud pública para expresar estoscambios que van ocurriendo en el campo de lasaplicaciones de la epidemiología. De este modo,la vigilancia en salud pública consiste en larecolección continuada y sistemática, el análisis,interpretación y diseminación de datos dedesenlaces de salud en forma oportuna, paraaquellos responsables de la prevención y el con-trol de los problemas de salud que así lo nece-sitan (CDC, 1992; Thacker, 1994). A los efectos deeste trabajo consideraremos como equivalente lostérminos vigilancia epidemiológica y vigilanciaen salud (VES). Este último se ha comenzado aintroducir en la práctica de nuestro Sistema deSalud a partir del año 1993 (MINSAP, 1993); másadelante se retoma este concepto en susrepercusiones dentro de la estructura y funcionesde unidades de salud cubanas.

Importancia de la vigilancia en salud

Los sistemas de vigilancia en salud son impor-tantes porque:

- Permiten conocer la situación de los problemasde salud.

- Proveen los datos necesarios sobre diferentes

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factores complejos que intervienen en laocurrencia de distintos problemas de salud.

- Facilitan la formulación de orientaciones sobrebases objetivas, con el fin de prevenir ycontrolar los problemas de salud.

- Permiten prevenir y actuar con más precisióny efectividad en las acciones frente a brotesepidémicos y epizoóticos.

- Facilitan la toma de decisiones de los nivelesejecutivos de las instituciones de salud y delgobierno.

Gerencia en salud

La historia de la administración, dirección ogerencia, denominaciones más utilizadas en estosmomentos en los países de habla hispana, estámuy vinculada al grado de desarrollo de las fuerzasproductivas y las relaciones de producción decada una de las etapas correspondientes a losdiferentes regímenes sociales por los que hapasado la humanidad.

El hombre, desde su aparición, vive y trabajaen el seno de la sociedad. El hecho humano deexistir formando parte de un colectivo crea lanecesidad vital de relacionarse; estas relaciones,que tenían como objetivo resolver las necesidadesde alimentación, vestido, defensa, etc., soninconcebibles sin alguien que las guíe, por tanto,desde el inicio de la sociedad existe la dirección.

La administración, como toda ciencia social,tiene un espíritu eminentemente clasista, ellosignifica que su modo de acción estará deter-minado, en primera instancia, por la formaciónsocioeconómica que rija el sistema donde dichaciencia sea aplicada.

Después de la comunidad primitiva, cuandose produce la división social del trabajo, ladirección se convirtió en función especializadade grupos de hombres que conducían la sociedadal logro de sus objetivos, en función de losintereses de las clases dominantes.

Todo trabajo directamente social o colectivoen gran escala requiere en mayor medida unadirección que establezca un enlace armónico en-tre las diversas actividades individuales, y ejecutelas funciones generales que brotan de los

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movimientos del organismo productivo total, adiferencia de los que realizan los organismosindividuales. (Un violinista solo se dirige élmismo, pero una orquesta, necesita un director).

La mayor complejidad de la administracióncomienza a partir de la división de la sociedad enclases y se vincula con un fenómeno muy asociadoa esa división: el surgimiento del Estado; enconsecuencia, surge junto a este lo que se conoceen el mundo como gerencia, dirección, admi-nistración, etc.

Antecedentes

La revolución industrial promueve elsurgimiento del capitalismo, la sustitución delrégimen feudal y la necesidad de dirigir lasociedad con más cientificidad. Surgieron loscomplejos problemas que hicieron imprescindiblela creación de una disciplina para planificar,organizar, dirigir y controlar el trabajo del gruposocial. El fenómeno de la revolución industrialcomenzó hace casi 200 años en varios países deEuropa, Asia y América, pero concentradofundamentalmente en Inglaterra. Los cambiosfueron tan violentos que no se pudo captar deinmediato la necesidad de buscar nuevos métodosde dirección.

Es en Inglaterra, Francia y los Estados Unidosde Norteamérica donde van a surgir los pionerosde lo que al inicio se conoció como adminis-tración científica. La Revolución de Octubre traeal mundo un nuevo sistema social, el socialismo,donde por primera vez el hombre se convierte enobjeto y sujeto de gobierno.

En la actualidad hay una nueva revolucióncientificotécnica dada por la informacióncientífica, muy vinculada al desarrollo de laciencia y la técnica y de la cibernética en particu-lar. Los programas de computación se imponenen el mercado y los nuevos sistemas decomunicación –correo electrónico, fax, etc.–, através de los cuales viaja la información, permitenque cualquier novedad científica en el mundopueda conocerse casi de inmediato en todos lospaíses. Las técnicas y métodos de dirección debenser sustituidos, se imponen nuevas formas parapoder dirigir los problemas y mecanismos dedirección con un alto grado de complejidad y deautomatización.

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El desarrollo de la gerencia o direccióncientífica es una necesidad imprescindible parael progreso de nuestros pueblos. Su nivel está muypor debajo de las demandas económicas y deldesarrollo de las fuerzas productivas.

Administración clásica

Los representantes más importantes en laépoca de la revolución industrial de laadministración científica fueron Taylor (1856-1905) y Fayol (1841-1921).

Taylor fue un ingeniero norteamericanoconocido como el Padre de la AdministraciónCientífica, debido a sus contribuciones en elcampo de la investigación y por la aplicación detécnicas novedosas para la planificación, direccióny el control de los trabajos a escala de taller. Susteorías y prácticas tuvieron gran repercusión. Suescuela cuantitativa tuvo aportes importantes aldesarrollo industrial y, además, pudo encontrarinfinitas posibilidades para incrementar laexplotación del trabajador en beneficio de laburguesía.

Fayol, ingeniero francés y dirigente industrial,es el representante más importante en cuanto a laformación de una teoría de la dirección. Sucontribución radica en que fue capaz de aislar yanalizar la administración como una funciónseparada –escuela funcionalista– y crea las basesde las técnicas de la dirección; además, preparó yformuló los principios en que debía basarse elproceso de administración.

La administración clásica tiene comoelemento crítico el mecanicismo en su enfoque,el hombre tomado aisladamente como unapéndice de la máquina industrial, y comoelementos positivos, el estudio de tiempos ymovimientos y la incorporación del incentivoeconómico. Esta teoría clásica reconoce laadministración como un elemento científico eidentificó los componentes de planeación,organización, dirección, ejecución y control.

Administración neoclásica

Incluye la administración por relacioneshumanas. Su exponente principal, Hewthorne(1929-1930), marca el inicio de una nueva teoríabasada en valores humanísticos en la admi-nistración. Se desvincula de la preocupación ante-

rior dirigida hacia la tarea y hacia la estructura, ypasa a la preocupación por las personas. Daimportancia a la integración social, hace énfasisen los aspectos emocionales y no racionales delcomportamiento de las personas y aporta a losservicios de salud el concepto de satisfacción.

La administración neoclásica tiene comopunto fundamental de su teoría definir laadministración como una técnica social básica.Enfatiza las funciones de planeación, organi-zación, dirección y control. En conjunto, estasfunciones administrativas forman el procesoadministrativo. Esta tendencia influye en laconducción y funcionamiento de las unidadesmédicas y, también, en la formación de losprimeros directores especializados en laadministración de hospitales.

Administración modernay contemporánea

Incluye la administración por objetivos (APO),surgida a partir de la década de los 40 en funciónde exigencias ambientales e internas que lasorganizaciones empezaban a tener. Puede serdefinida como el establecimiento conjunto deobjetivos para cada departamento, entre lasdirectivas de planes técnicos y planes opera-cionales, con énfasis en la medición y control,sistema continuo de revisión y reciclaje,participación activa de la dirección, apoyo intensode consultores, principalmente durante losprimeros períodos.

La teoría de la burocracia –década de los 40–dio origen al modelo burocrático de laorganización. Weber es el representante de estemodelo que retoma la estructura de laorganización como parte fundamental deldesarrollo institucional. Entre sus ventajas estála omisión de personas que participan en lasorganizaciones, para evitar el excesivo buro-cratismo en los servicios de salud.

La teoría del desarrollo organizacional –décadade los 60–, tiene su origen en la teoría del compor-tamiento, basada en la aplicación de la psicologíaorganizacional a la administración, relacionadacon las motivaciones humanas para dirigir a laspersonas. Los seguidores de esta teoría se

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dedicaron al estudio de la dinámica de grupo ymodificaciones como un todo, y asumieron elenfoque sistémico. Esta corriente aporta en laactualidad elementos importantes a la gerencia deservicios de salud, y es la base de las estrategiasdel mejoramiento continuo de la calidad en lasunidades.

La administración por sistemas surge en ladécada de los 60, como consecuencia de laaplicación de la teoría de sistemas, fundamentadaen la teoría general de sistemas desarrollada porVan Bertalanffy, la cual se expandió hacia todaslas ciencias.

Dentro de la administración contemporáneasurge, en la década de los 70, la administraciónestratégica como una forma de relacionar losproblemas y necesidades en salud de losconjuntos sociales, que viven en espacios geográ-ficos delimitados, con los conocimientos yrecursos institucionales y comunitarios, de modoque sea posible definir prioridades, consideraralternativas reales de acción, asignar recursos yconducir el proceso hasta la resolución y el con-trol del problema.

Además, existe en la actualidad la teoría de lacibernética y administración con una influenciano solo desde el punto de vista de conceptos eideas, sino por sus productos como máquinas ycomputadoras. También la teoría matemáticainfluye en el proceso de decisiones, en especiallas relativamente programables.

La teoría de contingencia es la última novedaddentro de las otras teorías administrativas y marcaun paso adelante en la teoría de sistema.

Se verificó que muchas cosas dentro de lasorganizaciones son consecuencia de lo que existefuera de ellas, en sus ambientes. Se pasó, entonces,a estudiar los ambientes y la interdependenciaentre la organización y el medio. Las organi-zaciones escogen sus ambientes y después soncondicionadas por estos, por lo que necesitanadaptarse para poder sobrevivir y crecer.

No hay una sola corriente que satisfaga lasnecesidades de las directivas de las unidadesmédicas, pero se requiere conocerlas para poderutilizar y potenciar la toma de decisiones delos gerentes de los servicios de salud.

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Teniendo como base los elementos generalesplanteados, concluimos que la dirección es unafunción inherente a los sistemas complejos –desdela sociedad, como su máxima expresión, hasta unaunidad básica de salud– orientada hacia el logrode los objetivos del sistema.

La dirección científica, como forma superiorde la dirección social, conjuga el conocimiento yla utilización de las leyes objetivas del desarrollosocial y los diferentes enfoques –sistémico,estratégico, etc. Para esta son necesarios elconocimiento y la aplicación de los principiosuniversales y las funciones del ciclo adminis-trativo.

Podemos concluir que la dirección científicade la salud pública es el efecto consciente ysistemático que se ejerce sobre el sistema de saludpública, mediante el conocimiento y la utilizaciónde las leyes y tendencias objetivas que rigen sudesarrollo para conducirla a la consecución de sufinalidad, la protección y el mejoramientoconstante del estado de salud de la población.

Principios universales y generales

Se definen como universales porque sepueden aplicar en los distintos tipos de forma-ciones socioeconómicas, y son generales, ya queabarcan todas las ciencias de dirección.

A continuación describimos algunos de losprincipios usados con mayor frecuencia en lapráctica gerencial:

Racionalidad económica. En este principiose busca cómo lograr los mejores resultados conel mínimo de gastos de recursos y tiempo y con lacalidad óptima en el proceso.

Carácter limitado en el alcance de dirección.Existen varios criterios en cuanto al número desubordinados directos. Algunos autores opinanque es entre 7 y 10 y otros, que puede ser hasta12; esto está en relación con la capacidad y destrezadel gerente. Otro criterio es en relación con ellímite entre las áreas o instancias intermedias queexisten entre el gerente y la base. Hay que teneren cuenta en este principio que sobrepasar ellímite de personas a dirigir o crear excesivasinstancias intermedias provoca una pérdida deefectividad y control en el proceso de dirección.

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Indelegabilidad de la responsabilidad. Laresponsabilidad de cualquier gerente frente a unatarea o proceso es individual, esta persona puededelegar autoridad a un subordinado paradesarrollar un proceso, una acción, pero siempremantiene la responsabilidad del asunto encuestión. Por supuesto, el subordinado pararealizar la actividad fijada lo hace con (nueva)responsabilidad.

Correspondencia entre autoridad, medios yresponsabilidad. El gerente que tiene la autoridad,es decir, la capacidad para la acción o para mandara hacer, y se le proporcionan los medios necesariospara ejecutarla, adquiere, de hecho, respon-sabilidad en su función. Por ello, estas tresacciones se conjugan en el logro de los objetivospropuestos. Así, la responsabilidad que se le exigea un gerente o cuadro de dirección debe estar encorrespondencia con los medios y autoridad aellos conferida.

Introducción continua de las técnicas másavanzadas. Todo adelanto científico técnicopermite mejorar la producción, la productividado los servicios; no obstante, hay que compa-tibilizar las necesidades con las posibilidades.

Distinción necesaria entre las funcionesejecutivas y las de asesoramiento y servicio. Losórganos ejecutivos son los responsables de dirigirel sistema, y los funcionarios asesoran para quese alcancen los objetivos con el mayor éxito. Lasrelaciones de unos y otros órganos deben estarconcebidas de forma tal que no haya interferenciasy no se dañe la unidad necesaria de mando yacción. La ética en la gerencia adquiere en estemomento una gran importancia para el desarrollode las actividades gerenciales.

Unidad entre la dirección y la información.Un elemento importante en la función dedirección es la toma de decisión. Para que estoocurra de la mejor forma es imprescindible teneruna información lo más completa posible de loque ha sucedido, de lo que se tiene actualmente,analizar las diferentes alternativas y, una vezdecidido qué se va hacer, entonces comienza latransmisión de la información generada, por loque se desprende la importancia de la unidadentre la dirección y la información.

Enfoques para la gestión

Existen diferentes enfoques para poderdesarrollar una gestión exitosa en los serviciosde salud. Estos enfoques son resultado de laevolución en el tiempo de diferentes teoríasadministrativas que, producto del enriqueci-miento experimentado por la introducción de lasnuevas técnicas derivadas del desarrollo cien-tífico, se incorporan hoy al quehacer admi-nistrativo de los servicios de salud.

No queremos realizar un análisis exhaustivode cada uno de ellos, sino brindar algunoselementos generales que le permitan al médicode familia, que realiza funciones de gerente alnivel de su consultorio, adquirir una serie deherramientas que le sean de efectividad para sugestión en la comunidad.

Enfoque de sistemas

Un sistema es un conjunto de elementosinterrelacionados que conforman una entidad quepersigue algún objetivo identificable o finalidad.

Este enfoque concibe la organización sanitariacomo un sistema unificado y dirigido por partesrelacionadas entre sí, es decir, en vez de ocuparsepor separado de las partes de la organización,permite que se le vea como un todo y como partede un ambiente externo más amplio, por lo quecualquier área de una organización afecta a todaslas demás.

Por ejemplo, al laboratorio clínico de unpoliclínico le convendría que todos loscomplementarios se realizaran en las primerashoras de la mañana y, de esa forma, se montaríantodas las técnicas juntas y ese departamentoahorraría tiempo y recursos. Pero, ¿qué pasa conlos usuarios de esos servicios, es decir, losmédicos y los pacientes?

De esa forma hay insatisfacciones, ya quepueden darse casos en los que el paciente no tengala posibilidad de acudir temprano y, a pesar dehaber recibido la atención médica, se afecte lacalidad de la atención por la imposibilidad derealizarse los complementarios indicados en elmomento más idóneo para él. Esta situación debeevaluarse continuamente en la distribución de

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recursos materiales, de tiempo, etc. No se resuelvenada si se logra una buena calidad científica de laatención médica, pero la higiene es mala, el tratono es adecuado, el médico o la enfermera no estánpresentes cuando se acude a solicitar el servicio,o no se le da seguimiento a un paciente que seremite para el hospital.

Todo es un gran sistema que depende de loselementos que lo componen, de la relación que seestablezca entre ellos y de la influencia que tengansobre estos las características existentes en elcontexto que los rodean.

Existen algunos conceptos básicos, que debenser conocidos por aquellos que deseen aplicar elenfoque de sistemas en su gestión sanitaria. Estosconceptos son:

Subsistemas. Aquellas partes que componenun sistema global. Cada sistema puede ser unsubsistema de uno mayor. Por ejemplo, eldepartamento de rayos X es un subsistema delsistema policlínico y este, un subsistema delSistema de Salud Municipal.

Sinergia. Significa que, en un sistema el todoes mayor que cada una de las partes. Es decir, alintegrarse, el sistema adquiere propiedades queno poseían los elementos que lo componen. Porejemplo, el grupo básico de trabajo, por su condi-ción de ser multidisciplinario, puede asumir,como colectivo, la solución de problemas que susintegrantes por separado no podrían realizar.

Sistemas abiertos y cerrados. Un sistema esabierto si interactúa con el ambiente y cerrado sino lo hace. En el caso de los sistemas de salud,siempre están en constante intercambio con elambiente y reciben una gran influencia de este.No olvidemos que la salud es un producto social,por lo que es imposible mantenerla sin laparticipación de todos los elementos de lasociedad.

Flujo. Un sistema tiene flujos de información,materiales y energía. Todos estos flujos entran alsistema en forma de insumos, se transformandentro de este y salen como productos. En el casodel sistema de salud se reciben normas, proce-dimientos, medicamentos, reactivos, instrumen-tal, personal de salud y personas enfermas, que

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entran al sistema de atención y se transforman,para obtener pacientes curados, mejorados ofallecidos, un determinado nivel de gastos, desatisfacción de pacientes y trabajadores, entreotras salidas.

Retroalimentación. Es el elemento fundamen-tal para los controles del sistema. En esta etapalos resultados del proceso regresan al individuo,lo que permite analizar y corregir los sistemas detrabajo.

Características y propiedades de un sistema

Pueden resumirse de la siguiente forma:

- Funciona como un todo único, es decir, puedeser delimitado del medio, por ejemplo, unconsultorio, un policlínico, un municipio, unafacultad, una farmacia, entre otros.

- Está compuesto por un conjunto de elementosque lo integran, por lo cual puede descom-ponerse en sus partes, por ejemplo en unpoliclínico se puede estudiar por separado eldepartamento de laboratorio, rayos X,fisioterapia y otros.

- Posee una estructura interna, que interrelacionasus elementos y que lo determina, es decir, lasrelaciones existentes entre el laboratorio y losconsultorios, relación entre los grupos básicosde trabajo, etc.

- Posee relaciones externas, o sea, con el medioque lo rodea, relaciones con los delegados,consejos populares, CDR, FMC, entre otros.

- Tiene propiedades integradoras que lodistinguen cualitativamente.

- Funciona para lograr un objetivo, una finalidad,en el caso de los sistemas autodirigidos.

Modelo universal de sistema

Cuenta de cuatro partes:

1. Entradas. Es lo que el sistema recibe del exte-rior, en el caso de salud, por ejemplo, estáconstituido por los pacientes, la energía, elpresupuesto, la información, los recursosmateriales, humanos y financieros funda-mentalmente.

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2. Salidas. La transformación de las entradasdentro del subsistema regido y rector, digamos,los pacientes curados, mejorados o fallecidos,las vísceras de los pacientes al ser operados,los gastos del presupuesto, las estadísticas detodos los eventos realizados en el sistemas, lainformación, entre otros.

3. Procesador. Formado por el subsistema regidoy el rector, en otras palabras: donde se procesatodo lo relacionado con las entradas para quesurjan las salidas. Se producen las accionespara dar cumplimiento a los objetivos. En elcaso del subsistema rector, este está constituidopor tres elementos: el censor, representado porel departamento que recoge todas las esta-dísticas; el comparador, representado por elconsejo de dirección o el grupo que se dedica arealizar el análisis de los resultados obtenidosen el proceso, y por último, el activador, querepresenta al que decide o gerente. De aquí saleinformación que entra al sistema como entraday sale el otro elemento del sistema, la retro-alimentación.

4. Retroalimentación. Permite, entre otras cosas,realizar el control dentro del sistema para lograrla finalidad; en el caso del Sistema Nacionalde Salud la finalidad es mejorar continuamenteel estado de salud de la población.

El enfoque en sistema es un método delconocimiento científico de la teoría general desistema que posibilita, en un momento dado,estudiar un objeto, fenómeno o procesoconsiderado como un sistema mediante suanálisis.

Principios del enfoque sistémico

1. Concibe el objeto de estudio como un todo, dedonde surgen nuevas cualidades que no poseensus elementos integrantes por separado, esdecir, es delimitado.

2. Descompone el objeto de estudio en sus partespara facilitar el análisis.

3. Identifica la organización interna del objetode estudio, conoce su estructura y lo de-termina.

4. Descubre las múltiples relaciones internas yexternas.

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5. Analiza las funciones y conoce la dinámica parael logro de la finalidad.

Enfoque por objetivos

Los objetivos son declaraciones cualitativas ocuantitativas de las aspiraciones de un individuoo grupo de individuos dentro de una organización.Es un estado futuro deseado de una organizacióno de uno de sus elementos. A pesar de que debelograrse en el futuro, se determina un lapsoespecífico para su realización. En resumen, sonlas metas que persiguen, que prescriben un ámbitodefinido y sugieren la dirección a los esfuerzosde planeación de una organización.

Por concepto, el enfoque por objetivos en lagestión es aquél mediante el cual el sujeto y elobjeto de dirección, conjuntamente, definen yestructuran los objetivos del sistema y establecenlas áreas de responsabilidad de cada cual, comobase para la evaluación de los resultados aalcanzar.

Para conducir el proceso de gestión se debendefinir en los objetivos su contenido, su nivel deejecución, el tiempo en que deben cumplirse y laprecisión de lo que se quiere obtener.

Los objetivos que se tracen deben ser:

- Flexibles. Que pueden ser modificados acordea las circunstancias, para que se adapten a lascondiciones de estas.

- Motivadores. Que estén al alcance de las per-sonas y en correspondencia con lasaspiraciones individuales de ellas.

- Comprensibles. Deben ser sencillos y claros ensu redacción.

- Comprometedores. Se confeccionan a partir detodos los involucrados, pero una vezaprobados, son de obligatorio cumplimiento.

- Convenientes. Deben apoyar la misión de lainstitución o el grupo que los asuma.

- Medibles. Que puedan cuantificarse, parapoder evaluar sus avances.

- Factibles. Que puedan lograrse en lascondiciones de la organización.

- Aceptables. Que sean aprobados por losdirectivos y los trabajadores.

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En este enfoque, se debe considerar que:

- El objetivo debe expresar qué quiero, cuándolo quiero y dónde lo quiero.

- Las estrategias expresan cómo obtengo elobjetivo.

- Las funciones expresan a quiénes correspondeel objetivo.

- Las tareas son las actividades concretas paraobtener el objetivo.

Por su precisión, los objetivos se clasifican entres tipos:

1. Trayectorias. Expresan un carácter continuo delobjetivo en el tiempo, la trayectoria quedebemos seguir. Pueden convertirse enfunciones de personas o departamentos, porejemplo:

a) Perfeccionar el sistema de control de riesgopreconcepcional.

b) Elevar el control de los recursos en elsubsistema de urgencias.

2. Normativos. Expresan el grado cuantitativoo cualitativo que debe satisfacer unobjetivo-trayectoria o cualquier objetivo quedeseamos alcanzar.

3. Tareas. Expresan en tiempo, cantidad y/ocualidad lo que se quiere alcanzar. Sonimprescindibles para dirigir los procesos, sinellas no es posible su planeación y control.Muchas veces se pueden expresar con preci-sión de forma cuantitativa, pero otras veces estose hace difícil y se requiere una precisión cuali-tativa adicional o solo pueden expresarse cuali-tativamente. Por ejemplo:a) Lograr el 2 % de reducción del bajo peso al

nacer en el policlínico X en el primersemestre de 1998 en relación con 1997 y el4 % al finalizar el año.

b) Lograr 20 donaciones de sangre mensualespor cada Comité de Defensa de la Revolucióny 15 anuales por cada centro laboral encla-vado en el área de salud.

Para hacer más demostrativa la ejempli-ficación, seleccionamos un objetivo para redac-

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tarlo de modo que representen los tres tipos quehemos explicado.

- Incrementar la asistencia a las reuniones delos consejos por la salud (objetivo-trayectoria).

- Lograr el 85 % de asistencia a las reuniones delos consejos de salud (objetivo-normativo).

- Lograr que asista como promedio a lasreuniones del consejo por la salud 80 % de losrepresentantes de otros sectores, 85 % de losrepresentantes de las organizaciones de masay 90 % de los representantes de las diferentesinstancias de salud pública (objetivo-tarea).

Otros enfoques que se aplican en el procesode gestión, son el enfoque estratégico y el enfoquede calidad, que analizaremos a continuación.

Enfoque de calidad

Donde la calidad no está presente en losservicios de salud, oímos frecuentemente lainsatisfacción de la población, se provocanefectos negativos en la salud de esta y, además,se malgastan recursos dada la relación queexiste entre calidad y eficiencia.

Por la importancia del tema, más adelantese abre un acápite que se refiere a la signifi-cación de la calidad en los servicios de salud.

Enfoque de contingencias

En ocasiones, los métodos que danexcelentes resultados en una situación fracasanen otras, producto de las diferencias que existenentre ellas.

Así, conforme al enfoque de contingencias,la función del gestor de salud consiste enidentificar cuáles técnicas, en determinadasituación y en circunstancias particulares,contribuirán al logro de los objetivos que se hatrazado. Por ejemplo, en el caso del médico defamilia de un consultorio, este no podrá aplicarel mismo método de convencimiento para el con-trol de la fecundidad en una mujer de riesgo quetenga varios hijos, que en una mujer sin hijos;asimismo, en el caso de un jefe de grupo básico ode un director de área de salud no se podrán

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tomar decisiones similares cuando son bue-nos los indicadores de salud que cuando sondesfavorables, tampoco, cuando tenemos losrecursos que cuando no los tengamos, o cuandose trata de un personal que labora en área urbanacon buenas condiciones que cuando se labora enárea rural, entre otras situaciones.

Además, cuando se realiza la planificaciónde cualquier servicio, se deben valorar loscambios que pueden surgir y obstaculizar el logrode los objetivos trazados, para de esa forma, tenerprevistas las acciones que debemos tomar antecualquier contingencia, sin renunciar a lo quenos habíamos propuesto obtener.

Enfoque estratégico

Este enfoque se utiliza desde los años 1970,se explica detalladamente en la Sección IV deeste libro.

Bioestadísticas

Dentro de la Salud Pública, las estadísticasde salud constituyen una herramienta importantepara el trabajo del salubrista y forma parte delcurriculum de las especialidades de cienciasmédicas como una asignatura independiente. Sonútiles para conocer el estado de salud de unapoblación y planificar, organizar, evaluar ycontrolar, en una palabra, para administrarprogramas y acciones de salud.

Para que sea útil en el trabajo en salud, lainformación estadística tiene que reflejar de lamanera más fidedigna posible la realidad objetivaque se está midiendo.

Las estadísticas de salud tienen cada vez unmayor alcance y requieren de equipamiento cadavez más complejo. No se concibe un estadísticoque no tenga que utilizar microcomputadoras,cada vez más sofisticadas y que no tenga queemplear para su trabajo paquetes estadísticos deuna gran complejidad para poder desarrollar conmayor detalle el análisis e interpretación de losdatos que estas técnicas nos ofrecen.

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Las estadísticas de salud son necesarias alsanitarista para:

- Planificar los recursos necesarios, tantohumanos como materiales.

- Tomar decisiones en los distintos niveles demando, tanto el estratégico como el operativo.

- Desarrollar en todas las etapas de la gerenciadel sector salud una administración sobre basescientíficas.

- Realizar estudios demográficos.- Ejecutar investigaciones epidemiológicas.- Realizar docencia de pregrado y de posgrado

en salud.

Higiene

Las normas higiénicas han sido de habitualaplicación desde antes de nuestra era, aunque conlos conceptos de higiene propios de cada etapahistórica. Esto se puede comprobar con laexistencia de documentos como el papiro deEberth (Egipto), El Ayur y Rigt Veda (India), NeyChing (China), La Biblia y otras informacionesde la cultura japonesa, incaica, griega y romana,entre otras, así como textos de Aristóteles eHipócrates, algunos aún vigentes.

Asimismo, todavía hoy son motivo deadmiración las construcciones hidráulicas ysanitarias, algunas en usos, reliquias de otrascivilizaciones.

En la Edad Media, el período del siglo V al XV

constituyó en el mundo cristiano una etapa deretroceso sanitario influida en gran medida porlas ideas religiosas de la época y por múltiplesconfrontaciones bélicas y numerosas epidemias.

Es a principio del siglo XX que un grupo desanitaristas cubanos, encabezados por el doctorCarlos Juan Finlay, pone en ejecución medidashigiénicas que lograron la eliminación de la fiebreamarilla y se llevaron a cabo otras medidassanitarias que acercaron a Cuba al nivel de lospaíses desarrollados. Esta situación se interrumpee inclusive, en muchos aspectos, retrocede en el

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período de 1930 a 1959. Después de esta etapa, apartir de 1959, el gobierno revolucionario iniciaprogramas nacionales de saneamiento, cons-trucción de acueductos y alcantarillados, mejorasen la recogida de basuras, control de roedores yotros vectores, así como medidas sanitarias detodo tipo que han logrado elevar las condicioneshigiénicas del país.

Clasificación

Como un elemento didáctico se consideran enla higiene dos grandes divisiones:

1. Higiene ambiental. Comprende los subsistemaso ramas siguientes:a) Higiene comunal. Se ocupa del control

sanitario del agua de consumo y la de usorecreativo, así como de los residualeslíquidos y deshechos sólidos, del control deartrópodos y roedores de importancia sani-taria, de la calidad sanitaria del aireatmosférico, del control del ruido y otrosfactores físicos ambientales, del controlhigiénico de viviendas y otras instalacionesy del control de la microlocalización deedificaciones y de la urbanización.

b) Higiene de los alimentos y de la nutrición.Se realiza el control de los alimentos, de susmanipuladores y de la producción, ela-boración, expendio y consumo de estosproductos en establecimientos de todo tipo.

c) Higiene escolar. Está a cargo de la salud delos escolares y trabajadores de la enseñanzay de las condiciones de los locales, mo-biliarios, equipos y medios de enseñana.

d) Higiene del trabajo. Tiene como objetivo elcontrol de la salud de los trabajadores, y elcontrol sanitario de los centros de trabajo ydel proceso laboral.

2. Higiene personal. Tiene como objetivos crear ymantener condiciones óptimas de salud en laspersonas, para lo cual analiza:a) Aseo personal. En esta actividad debe ser

de cuidado especial la limpieza de la pieluñas y cuero cabelludo. Es muy importanteel lavado de las manos.

b) Vestuario. Las prendas de vestir debenusarse en correspondencia con el clima yla temperatura ambiente. Sus modificacionesse harán en dependencia de estas condi-ciones. Los zapatos son parte del vestuario,deben conservarse limpios y correspondersecon la medida de los pies. Tanto la ropa comolas medias y todo tipo de objeto que se usesobre la piel, no debe constituir un obstáculopara la circulación normal de la sangre porel cuerpo humano.

c) Alimentación. Es una de las necesidadesbásicas del hombre. La regulación del pesocorporal está en íntima relación con la raciónalimentaria. Cuando se ingiere mayor canti-dad de alimentos que los que necesita el orga-nismo de acuerdo con las actividades querealiza, el exceso se acumula en forma de grasay se produce el aumento de peso; ocurre locontrario cuando la ingestión de alimentoses menor que las necesidades metabólicas.

d) Respiración. Las normas higiénicas referidasal ambiente y al aire que respiramos debenser de estricto cumplimiento a fin de garan-tizar la salud individual y colectiva.

e) Postura. Una posición inadecuada durantela marcha tiene implicaciones estéticas ehigiénicas. Las posturas incorrectas afectanla salud del hombre.

f) Ejercicio físico. Si no se realizan ejercicios,el cuerpo pierde gradualmente su reserva deenergía, los músculos se debilitan e inclu-sive se atrofian, en mayor o menor medida,y los órganos no efectúan sus actividadescon la eficiencia óptima. El ejercicio no debesignificar violencia, sino regularidad.

g) Sueño. En dependencia de la edad, las horasde sueño deben corresponderse con elesquema siguiente:De 1 a 4 años: 12 h.

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De 4 a 12 años: 10 h.De 12 a 16 años: de 8 a 10 h.Más de 16 años: de 7 a 8 h.

h) Higiene mental. Los buenos hábitos men-tales son tan importantes como los quecontribuyen a la salud física. Ellos nospermiten regular nuestras emociones yadaptarnos a todo cambio con el fin de lograrque nuestras vidas sean más útiles y alegres.La promoción de la salud mental se realizamediante cuatro principios básicos:- Fomento de la higiene general, lo cual

favorece la salud del organismo.- Mejoramiento del ambiente de vida en sus

aspectos físicos, psíquicos, biológicos,espiritual y social.

- Fomento del desarrollo normal de lapersonalidad y de la madurez emocional.

- Diagnóstico y tratamiento precoz dedesórdenes psicológicos y conductaanormal.

El sexo desempeña un papel muy impor-tante en la vida del hombre, es uno de susinstintos primarios. Los problemas queplantea el impulso sexual se pueden resolvercon eficacia siempre que se eduque a laspersonas en tal aspecto. El niño que harecibido una educación sexual adecuadallega a la adolescencia sin presentar inqui-etudes frente al significado de los fenómenosque acompañan a la madurez sexual.Entender el significado social de estoscambios en la personalidad del joven eslo más importante para evitar frustraciones,sentimientos de culpabilidad y temor quepuedan terminar en enfermedades mentales.

i) Higiene bucal. Constituye la atención de unaparte importante del aparato digestivo,además de desempeñar una funciónestética.

Relación de lo biológico y lo socialAndrés Cruz Acosta

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Desde el punto de vista teórico, el problemade la relación de lo biológico y lo social tiene unaimportancia primordial y una extraordinariaactualidad en el mundo científico de nuestrosdías; es para la medicina el problema metodológicocentral, y exige el esclarecimiento y ulteriorperfeccionamiento de su solución dialéctico-materialista.

El médico de familia se ha convertido en lapiedra angular de nuestro sistema de salud y elpoliclínico, en el laboratorio social más impor-tante para poder cumplir con nuestras metas.

En los últimos años la salud cubana ha logradograndes éxitos. Las enfermedades infecciosasdejaron de ocupar los primeros lugares de causade mortalidad, posición que ahora tienen las enfer-medades crónicas no transmisibles, fundamen-talmente las llamadas psicosomáticas, al igual queen los países desarrollados, donde los aspectospsicológicos y sociales de la afección adquierenuna nueva dimensión a la hora de su análisisintegral en el ser humano. El estilo de vida tieneen estos momentos un papel fundamental y elmédico debe establecer su relación con lascondiciones de vida de su sector y área de salud.

La integración de estos problemas sociales dela medicina debe hacerse teniendo en cuenta quehoy en el mundo se desarrolla una aguda luchaideológica: distintas tendencias plantean deter-minadas posiciones específicas que van desde elenfrentamiento burdo con nuestro sistema socialhasta las más sutiles formas de diversionismo ypenetración ideológica, cuyas ideas parten deposiciones de nueva izquierda y ultraizquierda ysu objetivo fundamental es desviar la atención delos verdaderos problemas que afectan la salud denuestros pueblos. De este modo, el punto departida teórico-conceptual actúa como instru-mento metodológico e imprime direccionalidad a

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la búsqueda y actividad teórica, para servir de basea la práctica médica.

Por ello, el médico de familia tiene que estarpreparado no solo en el desarrollo de sushabilidades técnicas, sino también en su enfoqueconceptual ideológico, porque se ha convertidoen el exponente fundamental de la salud denuestro pueblo, un embajador de nuestro sistemapolítico en nuestro país y en todo el mundo.

Diferencia entre saludhumana y animalen el desarrollo histórico

Hay una serie de hechos muy interesantes quesustentan la necesidad del estudio de la relaciónde lo biológico y lo social. Los hechos científicosmás importantes son la diferencia entre la saludhumana y la animal y la evolución historicosocialde la salud del hombre.

El primero de los mencionados ha sidoestudiado por diferentes autores. Si el hombre esdistinto al animal, es lógico que la enfermedadhumana sea cualitativamente diferente, conindependecia de aquellas circunstancias que, a suvez, la hacen en cierto sentido similar.

Hay que comprender que las desigualdadesentre las dolencias humanas y las de los animalesno niega que haya una unidad entre ellas, auncuando existen diferencias cualitativas.

La inconsistencia del enfoque bilogizador enel estudio del hombre y de su psiquis no solo seconfirma por los datos científicos que desentrañansu esencia social, sino también por toda la historiade la humanidad.

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El enfoque biologizador menoscaba ladiferencia cualitativa en el comportamiento delhombre y de los animales y eleva el problema dela correlación de lo biológico y lo social en este;igualmente inconsistente es el enfoque «sociolo-gizador», o sea, la interpretación del hombre comocierta condensación de la economía, la cultura oel socium, privada por completo de lo que seabiológico, orgánico y en general propio de lanaturaleza.

Existen hechos que demuestran la diferenciaentre la enfermedad natural del animal y laenfermedad humana:

- No se obtienen resultados favorables cuandose trata de reproducir en el animal los procesospatológicos que acontecen en el ser humano,solo se evidencian algunos elementos de estosprocesos, pero no se producen tal y comoocurren en él. Hay estudios relacionados conla reproducción de determinadas enfermedadesinfecciosas humanas en los animales y aunquealgunos aspectos se alcanzan, no se puedeproducir de forma experimental el procesoigual que como acontece en el hombre. Tampocose pueden producir «neurosis» con lascaracterísticas que la enfermedad presenta enel humano, el animal «neurótico» no existe encondiciones naturales.

- Se ha comprobado que el hombre tiene algunasenfermedades que no padece el animal o lassufre en condiciones prácticamente extrana-turales a su medio, por ejemplo: la diabetes, elasma, el infarto, las neurosis, las úlcerasgastroduodenales, etc., no las presentan losanimales o si aparecen ocurren en condicionesmuy extrañas a su medio natural, por lo que sepuede afirmar que no forman parte de lapatología animal.

- El hombre tiene una mayor variación ydiversidad en su espectro patológico. Esto esmuy interesante, por ejemplo, al estudiar lostumores en el hombre, se ha comprobado queson mucho más diversos en sus formas depresentación que los que ocurren en losanimales. No es que los animales no tengantumores, sino que las diferencias de la amplituddel espectro son muy importantes. También sepueden observar que las afecciones hepáticas,renales, pulmonares y otras, poseen tambiénmayor diversidad de presentación y sus

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manifestaciones sintomatológicas son másvariadas en el hombre que en cualquier animalno racional.

- Al hombre le son propios y exclusivos lostrastornos neuropsíquicos relacionados con laesfera del pensamiento, específicamente con laconciencia, solo propia del hombre como sersocial. El animal tiene psiquis, pero no tieneconciencia, por tanto, aquellos trastornos quetienen que ver con la esfera de la conciencia noexisten en los animales.Enfermedades relacionadas con el lenguaje, lainterpretación de los fenómenos, etc., puedenaparecer únicamente en el hombre, por ejemplo,esquizofrenias, afasias, neurosis y psicosis, engeneral.

- Se ha comprobado que los animales domésticoscriados en condiciones artificiales creadas porel hombre tienen una diversidad patológicamucho más amplia que las que presenta lamisma especie en condiciones naturales.Además, es conocido que los animales en estascircunstancias cambian algunas formas de sucomportamiento habitual como son la agresi-vidad, el sueño, la alimentación, etc.

Al analizar estos fenómenos, es indiscutibleque el hombre, al transformar el medio que lorodea, crea condiciones de vida que le permitenliberarse cada vez más de la acción de los meca-nismos de selección natural. Esto explica quepueda realizarse en una dimensión mayor al fondogenético de la humanidad y exista una mayordiversidad de los datos naturales potenciales delser humano al aumentar la variabilidad dentro dela especie y poder manifestarse genes latentes orecesivos, lo que no ocurre en condiciones natu-rales. De ahí que el espectro de la patología seamás extenso tanto por su contenido como por suforma.

Mientras tanto, sobre el animal actúa con todosu peso la ley de la selección natural, y en la luchapor la existencia solo sobreviven los más fuertes,que, por otro lado, también son los menossusceptibles de enfermarse.

Como resultado de este análisis, podemosapreciar que la importancia de lo social es tal, queel proceso patológico humano se ha modificadocon creces cuando se compara con susantepasados animales. La modificación de lapatología humana no es un simple proceso

biológico, sino por el contrario, la humanidad selibera de la influencia de los mecanismos de laselección natural, a costa de la acción de lasrelaciones sociales. Se produce, como expre-samos antes, un cambio en el fondo genético dela humanidad, que complica y diversifica elproceso patológico, cuya tendencia cambia de uncuadro epidémico hacia uno crónico degenerativo,como resultado de la multiplicidad de accionesdel hombre sobre su vida social.

Evolución histórica del procesosalud-enfermedad humana

Uno de los problemas más complejos queenfrentan las ciencias médicas en la actualidadestá relacionado con la definición del estado desalud de la población.

Para analizar este concepto tenemos quehacerlo dentro del contexto de la sociedad y paralas actividades de la vida social, el hombre necesitareproducir cualidades fisicoespirituales perenne-mente, o sea, mantener sus condiciones vitales.Su vida comienza a perder libertad cuando seenferma, de manera que la salud del hombre y delas poblaciones humanas, lejos de ser un problemaacadémico, es una premisa para el desarrollo dela auténtica esencia humana.

Por su carácter de propiedad inalienable a lavida humana, la salud y la enfermedad del hombrehan sido consideradas en el transcurso de lahistoria como uno de los valores más preciados;por tanto, siempre ha existido alguna concep-tualización de este proceso. Desde los conceptosmiticomágicos hasta los científicos, la historia dela medicina ha estado preñada de un constantebatallar por la comprensión profunda de esteproceso, en el cual la filosofía y la ciencia siemprese han hecho eco.

La síntesis de los conocimientos de salud dela población no ha estado ajena a la contienda entreel idealismo y el materialismo, de una parte, y ala metafísica y la dialéctica, por otra.

Por su carácter de problema científico de ex-trema complejidad, con alcance filosófico, ético,jurídico y político, el debate, en esencia, transcien-de los límites de la medicina y la salud pública.

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No se puede comprender lo que significa elestado de salud en la especie humana ni cómoprotegerla y preservarla, sin comprender lo quees la vida humana en la tierra y las particulari-dades evolutivas que ha desarrollado la especieHomo sapiens sapiens.

Hay datos que evidencian un considerableincremento de la expectativa de vida del hombre,que hoy sobrepasa los 75 años en determinadospaíses. En el hombre primitivo era cerca de 20años, como lo reportan estudios sobre nuestrosantepasados, y en los siglos XV, XVI, XVII y XVIII,alrededor de 40. Esto prueba una diferenciahistórica sustancial en la prolongación de la vidahumana.

Todo análisis de la realidad objetiva y de losprocesos que se verifican en ella están permeadospor criterios que emanan de la superestructurade una formación socioeconómica determinada,sobre todo de las diferencias de formas deconciencia, cuyo modo de producción le ha dadoparticularidad.

Estos elementos, con todos los maticesimaginables, han estado presentes en el desarrollode los distintos regímenes sociales por los que hatransitado la humanidad, en estrecho vínculo conlas concepciones ideológicas de cada época.

En la comunidad primitiva, en lo referente altipo de enfermedades, los hombres estaban muyligados al medio natural y sobre ellos actuabanprocesos importantes de orden natural pro-piamente dichos, como desastres, luchas contrafieras, etc., pero también de orden alimentario,todavía las posibilidades alimentarias eran muylimitadas.

La sociedad esclavista representó un paso deavance para la humanidad, sociedad clasista conuna gran división del trabajo; con sus hombreslibres y esclavos, las tendencias filosóficas de estaépoca, como es lógico suponer, influyeron en laforma de enfrentar el proceso salud-enfermedad.

Las civilizaciones más desarrolladas de esteperíodo fueron las de Grecia, Roma y el antiguoOriente. En esta última se destacaron los trabajosde Ayurveda (siglos III y IV, a.n.e.) y comorepresentantes de la antigua Grecia tenemos lalínea de Demócrates –materialista–, contra la líneade Platón –idealista.

Un rasgo característico de esta época y funda-mentalmente de las culturas griegas y romanas,

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era la gran atención que se le otorgaba a los ejerci-cios físicos, al temple del cuerpo y a la higieneindividual como factores condicionantes de salud.

Las relaciones feudales de producción noaparecieron homogéneamente en los distintospaíses. Esta fue en realidad una etapa deestancamiento para las ciencias durante la cualse desecharon las investigaciones y experienciascomo métodos de conocer la naturaleza. Escomprensible que estas afirmaciones no seanválidas para los períodos finales del sistemafeudalista, donde ocurrieron los grandesdescubrimientos de finales de etapa, los avanceslogrados en las investigaciones, unidos aldesarrollo de las fuerzas productivas manu-factureras. Sin embargo, en los períodos inicialesy medios de este sistema las tendencias religioso-idealistas predominan en todos los sentidos: alhombre se le consideraba como poseído por eldiablo o que la enfermedad era gracia de dios quedebía ser sufrida.

Durante el desarrollo del capitalismo comosistema se destacaron infinidad de criterios quedeterminaron a cada momento la conducta que sedebía seguir ante el paciente y la enfermedad engeneral.

El siglo XX, época histórica del tránsito delcapitalismo al socialismo, nos ofrece el desarrolloo la aparición de nuevas concepciones sobre lasalud y la enfermedad.

Sin embargo, hoy en los países más desarrolla-dos, caracterizados por el cambio de estructurade la población, la intelectualización del trabajo,el aumento de la utilización de la energía neuro-psíquica, la disminución del trabajo físico, etc.,predominan las enfermedades crónicas degenera-tivas, y las primeras causas de muerte son lasafecciones cardiovasculares, los accidentes, etc.;o sea, que el proceso salud-enfermedad humanoha sufrido una transformación a lo largo de lahistoria.

También ha habido una transformación enla distribución social de la enfermedad: de uncarácter homogéneo que se dio en la sociedadprimitiva en la que todos tenían los mismosderechos, las mismas relaciones con respectoa los medios de producción y no habíaexplotación del hombre por el hombre, se pasóa una serie de sociedades de explotación dondelo que predomina no es la heterogeneidadsocial de la enfermedad, que se hace extraordi-nariamente polar en el caso de la sociedadcapitalista. Ello no solo ocurre a escalanacional en los propios países capitalistasdesarrollados, sino también en la relación delas metrópolis con las antiguas colonias, dondese manifiesta esta heterogeneidad social en ladistribución del proceso salud-enfermedadhumano.

Podemos resumir los aspectos más impor-tantes de la evolución historicosocial de lasalud humana en la tabla siguiente:

Esperanza de vidaComunidad primitiva 20 añosSiglos XVII y XVIII 30-40 añosSiglo XX Más de 75 años en algunos países

Tipos de enfermedadComunidad primitiva Desastres, lucha contra fieras y enfermedades relacionadas con la

alimentaciónEsclavismo y feudalismo Hambrunas y grandes epidemiasCapitalismo no desarrollado Enfermedades infecciosas (TB, lepra, etc. y enfermedades

profesionales)Capitalismo desarrollado Afecciones crónicas degenerativas (cardiovasculares, tumores

malignos, cerebrovasculares y accidentes)Socialismo Afecciones crónicas degenerativas y tendencia a la disminución

de las enfermedades transmisibles

Distribución social de las enfermedadesComunidad primitiva HomogéneaSociedad de clases antagónicas Heterogeneidad social

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Situación de la saluden la comunidad. Manifestacionesindividuales y colectivasen la relación biosocial

De acuerdo con el sistema social imperanteen un país corresponde un modo de vidadeterminado, conformado por las diversascondiciones de vida de los diferentes sectores dela población que la integran por su forma particu-lar de inserción en el funcionamiento general dela sociedad. La situación de la salud de cada grupode población en particular, se articula estrecha-mente con sus condiciones de vida y con procesosque le producen o transforman a su vez. Cadaindividuo o pequeño grupo de ellos, familias porejemplo, tiene un estilo de vida singular relacio-nado con sus propias características, su medioresidencial y laboral, sus hábitos, normas y valo-res, así como su nivel educativo y formas deconciencia y su participación en la producción ydistribución de bienes y servicios. La situaciónindividual de salud está relacionada también coneste estilo de vida singular y con los procesos quelo producen o transforman.

Desde esta perspectiva, la situación de saludestá muy vinculada con la vida cotidiana deindividuos y poblaciones. Esta cotidianeidad esuna síntesis de la historia de la sociedad expre-sada en las condiciones de vida particulares, y dela historia personal o familiar, en los estilos de vida.

La determinación social de la situación de lasalud es, por lo tanto, la interacción entre el modo,las condiciones y los estilos de vida con los perfilesde problemas de salud. Esta interacción se pro-duce de forma dialéctica y en sistema, a través delos procesos que expresan los elementos bioló-gicos sociales que se manifiestan en todos losámbitos de la vida humana individual y colectiva,y, por ende, en los fenómenos y problemas desalud de los individuos, de los grupos y de lassociedades consideradas en su conjunto.

Con esta visión, cuando hablemos de la saludde los seres humanos todos los fenómenos yproblemas son expresión de la interacciónbiológica y social. Esta interacción se manifiestaen diferentes niveles y procesos de nivel indi-vidual, de grupo o de complejo, jerárquico yabierto; donde por una parte cada nivel superiorcontiene a los otros, pero cada uno constituye un

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nivel de organización en sí mismo, en el cualemergen procesos y cualidades específicas que noson la sumatoria de los componentes del nivelinferior ni la expresión mecánica de los procesosdel nivel superior.

El estado de salud del individuo y de la comu-nidad es, a la vez, el resultado de las reacciones ydel grado de adaptación –ecológica, orgánica, men-tal, social– frente a la composición y variacióndel ambiente total –físico, biológico, mental, so-cial– de la colectividad. Es, en resumen, el produc-to global de toda la vida social de la comunidad.

Como consecuencia, nuestra preocupación porla salud la podríamos considerar desde diversosángulos o aspectos indisolublemente unidos:

- Origen social y distribución social de la salud,enfermedad, invalidez y muerte en lassociedades humanas.

- Duración de la vida humana.- Vida en buena salud y en plena capacidad

funcional.- Calidad –riesgos– del ambiente socioecológico

de la vida en la comunidad.- Calidad técnica, especialidad y orientación de

los programas de salud y participación de lapoblación en el cuidado de su propia salud.

- Existencia de una política real de prevenciónsocial –seguridad social verdadera–; saludcomo un proyecto político-social-económico.

Por ello, al estudiar científicamente el proce-so salud-enfermedad es indispensable hacerloen el contexto socioeconómico en que se producey siempre habrá que considerar en él todos losfactores que intervienen: el hombre como serhumano, el ambiente social en que este se socializay las relaciones sociales.

La salud-enfermedad es el producto final delos factores determinantes ambientales, económi-cos y sociales que están todo el tiempo en contactocon la población y el individuo, de manera desi-gual, en forma dinámica y asociados; vale decir,la salud-enfermedad es el proceso de las relacio-nes sociales.

En el siglo XX es definió la enfermedad comoun desequilibrio resultante de la interacción de tresgrupos de factores: los del agente, los del huéspedy los del medio ambiente. Es desde aquí dónde seincluye lo social, lo cultural y el comportamientocomo elementos etiológicos de la enfermedad y

obliga a buscar apoyo en las ciencias sociales y dela conducta, lo cual implica que se dicten medidaspreventivas destinadas a reducir el riesgo de lapoblación en general y a promover la salud.

Sobre la base de estos elementos, en 1946 laOMS definió entonces la salud como el estado decompleto bienestar físico, mental y social y no solocomo la ausencia de enfermedad. Esta definición,denominada clásica, sirvió de base para propuestasde salud por tres décadas, pero hizo crisis al serconsiderada estática, imprecisa y subjetiva, sinconsiderar lo social como aspecto relevante; noobstante, marcó una etapa bien definida y avanzadaen el tratamiento de la salud y la enfermedad deforma tal que ha sido y es aún la definición másuniversalmente aceptada de salud.

En la década de los 80 se inició un proceso decrítica a los conceptos de salud y enfermedad, encorrespondencia con el acelerado desarrollo cien-tífico y tecnológico de la sociedad contrastantecon el aumento de la miseria y la pobreza social.

Surgen diferentes tendencias en la modifi-cación del concepto salud. Se esclarece lo socialcon la definición de Terris (1992) a partir de laclásica, que entiende la salud como un estado debienestar físico mental y social, con capacidad defuncionamiento y no únicamente la ausencia de afec-ción o enfermedad. Esta definición surgió de lalínea de razonamiento sobre la correlación de losaspectos subjetivos y objetivos con la salud yenfermedad humana. Se considera una definiciónoperativa, ya que para muchos estar en buenasalud es equivalente a sentirse bien –bienestar– ytener capacidad de funcionamiento –poder trabajar,relacionarse– en pleno goce de las satisfaccionesque proporciona la vida en comunidad.

Se señala que el inconveniente que en generaltienen otras definiciones dadas radica en laposibilidad de presencia coincidente de salud yciertas enfermedades o apariciones en fase precozque no producen síntomas ni limitan la capacidadde funcionamiento.

Se introduce entonces la llamada concepcióndinámica en la cual se interpreta la salud y laenfermedad como un continuo cuyos extremos sonpor un lado la muerte y por el otro el óptimo desalud. Es en este momento cuando se incorporanlos términos de salud positiva y pérdida de salud.Al analizar este concepto se debe considerar quela muerte es evitable y que el óptimo de salud

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está en función del más alto nivel de bienestar ycapacidad de funcionamiento.

En este continuo, la zona neutra correspondeprecisamente a los momentos en que no puedenprecisarse los síntomas y signos de enfermedad.O sea, la separación entre salud y enfermedad noes absoluta.

Es evidente que el conocimiento humano nose detiene. En este sentido, al estudiar la salud yla enfermedad las tendencias actuales parten deconsiderar ambas cómo proceso o fenómenosseparados que poseen movimiento interno, peroque guardan un determinado grado de interdepen-dencia sin necesidad de que constituyan un proce-so generalizador.

Tendencias actuales que proyectan nuevasconcepciones teóricas y enfoques sobre la saludse desarrollan sobre la visión de la generación desalud como el propio estado natural del hombre.Una de estas proyecciones, la sanología, buscadesarrollar una nueva concepción renovadora yreestructuradora de la salud del hombre con vistaal futuro, lo cual imprime un rostro más humanoal siglo XXI. Se pretende llegar a sintetizar losociopsicobiológico, lo medio ambiental y lomédico en un modelo de salud integrador de unacultura humanista conformado por: el desarrolloy la salud del hombre, la racionalidad social y laenajenación, el ambiente saludable, la familiacomo matriz primaria de la salud y la enfermedad,la personalidad, la alimentación y la cultura.

Para la sanología, la salud es el futuro estadonatural del hombre y la enfermedad, la excepción.Incluye en su concepto renovado nuevascategorías y términos idiomáticos: salud indi-vidual y social, actividad sanogenética, factoressanógenos, ambiente saludable, ruta individualde la salud y cultor de la salud, entre otras.

La estrategia sanológica es el cuidado yfomento de la salud, esencialmente de los sanos,sin el menosprecio de la importancia de mitigarel dolor y reducir el sufrimiento, dar atenciónmédica a las personas y curarlas de enfermedadesrestableciéndolas del daño mediante la reha-bilitación médica y social y prevención de lasenfermedades. sin el menosprecio de laimportancia de mitigar el dolor y reducir elsufrimiento, dar atención médica a las personasy curarlas de enfermedades restableciéndolas deldaño mediante la rehabilitación médica y social yprevención de las enfermedades.

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Concepto de enfermedad

Dada la influencia de la concepción taxonó-mica de las ciencias, muy en especial las bioló-gicas, la medicina ha desarrollado un sistemadiagnóstico de notable grado de precisión. Estese acompaña de un lenguaje más o menos exactoque le permite especificar con cierto grado dedetalle el conjunto de las entidades nosológicas yagruparlas en la llamada Clasificación Interna-cional de Enfermedades (CIE).

En la medida en que las ayudas diagnósticasse han desarrollado y se han conocido mejor porlas redes y estructuras causales, la precisión deldiagnóstico ha tropezado con una dificultad: cadavez es más difícil determinar qué conjunto desíntomas y signos se debe a una entidad nosológi-ca particular; de igual modo, es más difícil atribuira una sola causa una expresión clínica concreta.

Es decir, el esfuerzo por individualizar cadadiagnóstico, expresado en la ClasificaciónInternacional de Enfermedades, ha obligado aagregar decimales y letras para diferenciardistintas formas de entidades. Se utilizan cadavez más los síndromes como forma de expresiónclasificatoria en lugar de los diagnósticos; incluso,algunas corrientes de pensamiento médico acudena diagnósticos antes considerados imprecisos,como el malestar y el desgaste, como objetivo deestudio y hasta tratamiento.

Para obviar este problema se han intentadodiferentes tipos de agrupamiento de los diagnós-ticos, tratando de utilizar criterios topográficos,etiológicos e incluso administrativos, razón porla cual el embarazo, el parto y el puerperio apare-cen en algunas de estas clasificaciones como enfer-medades.

La razón de esta situación estriba en laimposibilidad de atribuir a cada diagnóstico unacausa específica, como fue posible cuando losmicroorganismos explicaban por sí solos laaparición de una entidad nosológica.

En la actualidad, por el contrario, se habla demúltiples factores de riesgo, de multicausalidado de estructuras causales, lo cual se expresa enocasiones en entidades precisas y diferenciables,pero en otras, en efectos estructurales, es decir,en conjuntos de signos y síntomas, reflejo decondiciones patológicas variadas y complejas que

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se combinan. La farmacodependencia puede serun ejemplo de algo que difícilmente se ajusta alos criterios de un diagnóstico tradicional.

Otro de los que puede llamarse un nuevo tipode diagnóstico, se encuentra en las enfermedadesdiarreicas agudas (EDA) o en las infeccionesrespiratorias agudas (IRA), entidades imprecisassi se quiere, desde el punto de vista del diagnós-tico, pero cuyo agrupamiento tiene enormeutilidad e incluso, precisión y eficacia desde elpunto de vista del tratamiento.

Historia naturalde la enfermedad humana

La concepción organicista del mundo tenía queexpresarse en la medicina, con la interpretaciónde que la enfermedad era un proceso natural en elque lo natural tiene dos significados:

1. Proceso que se distribuye y afecta a la poblacióncomo algo natural.

2. Proceso que cumple etapas que siguen unasecuencia natural.

Esta perspectiva en su primera acepciónsustenta la tesis de cierta fatalidad inexorable enla aparición de las enfermedades. La segundaacepción, base del llamado modelo de Leavell yClark, consiste en señalar que en toda enfermedadse pueden distinguir varias etapas y a partir deestas establecer conductas relacionadas con ellas.Estas etapas son: el inicio, casi siempre asociadocon una noxa externa, un período de expresióndetectable y otro de resolución, que puede ser larecuperación, la secuela o la muerte.

Este modelo se basa no tanto en una explica-ción de la enfermedad, sino también en ladescripción de su comportamiento; sobre todo semantiene de forma inicial como proceso que sedesencadena ante una agresión externa de mayoro de menor duración, lo cual ha permitido estable-cer diferentes escalas de atención de forma indi-vidual, especialmente en el sector comunitario,grados de promoción, prevención, clínico o derecuperación y de rehabilitación (Fig. 3.1).

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Este modelo se sigue utilizando, a pesar deque en muchas entidades ya no es posibleseñalar con exactitud el momento del inicio,y de la confusión causada por los procedimien-

Inicio Preclínico Clínico Resolución

Prevención Recuperación Rehabilitación

Figura 3.1. Algoritmo del modelo de Leavell y Clark: etapas y nivelesde atención.

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tos diagnósticos entre las etapas preclínica y clí-nica, al tomar como base las pruebas de laborato-rio, los signos y los síntomas como en la épocaanterior.

Este hecho es de gran importancia práctica,pues por un lado permite una detección precoz,pero por el otro somete a los pacientes a unestigma anticipado, quedando comportamientosy expectativas particulares, como en el caso delos hipertensos, altos niveles de sustanciasséricas y otras, con los que se han convertidosignos de laboratorio en enfermedades.

Relación del hombre con el ambienteGabriel J. Toledo Curbelo

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El hombre, en su desarrollo, ha evolucionadohasta alcanzar un estado que le permite soportarlas diversas acciones del medio exterior. Pero estose ha producido no como en los demás animalespor un proceso de acumulación, sino por latransformación del medio a sus necesidades.

La simple enumeración de los factores queintegran el ambiente evidencia su importancia. Lasactividades de la higiene están encaminadas amantener estos factores en condiciones quepermitan a la población disfrutar de salud. Porsupuesto, en sus acciones ha de actuar, además,sobre el individuo.

Medio ambiente

El medio ambiente constituye el lugar dondeel hombre vive, trabaja y se desarrolla. Es unsistema compuesto por dos hemisistemas

interrelacionados e independientes: por un lado,el hombre viviendo en sociedades o formacionessocioeconómicas con características diferentes ypor el otro, los elementos de la naturaleza o lostransformados por los hombres, en los cualesestos viven inmersos. Estos elementos estánconstituidos, generalmente, por el aire, losfenómenos climatológicos, el agua, el relieve y elmedio artificial o social creado por la acciónhumana, que en conjunto conforman el hábitat.

Además, también forman parte integrante delmedio ambiente natural la flora y la fauna, a lascuales se acostumbra denominar biota.

Con frecuencia, el medio natural crea determi-nadas condiciones específicas para la conserva-ción y el desarrollo de la salud. Se sabe que entrelos elementos del medio ambiente natural y elhombre se producen cadenas de causa-efecto.También son conocidas las influencias queocasionan la actividad solar, las fases de la luna,los cambios de temperatura, las fluctuaciones de

la presión atmosférica, la humedad relativa, laaltitud, etc., no solo en el comportamientofisiológico de las relaciones del organismo, sinoque a veces ejercen una influencia sobre lafrecuencia de las agudizaciones en el transcursode una serie de enfermedades y de la posibilidad,inclusive, de morir por su causa.

De la composición de los microelementos enel suelo y el agua también depende la apariciónde una serie de afecciones. Al penetrar en elorganismo del hombre, junto con el agua y losalimentos, los microelementos pueden acumu-larse en exceso o estar contenidos en cantidadinsuficiente, por ejemplo, la deficiencia de flúoren el agua está acompañada de una alta morbilidadpor caries dentales y su exceso puede causarlesión de los huesos; de igual modo, la fluoraciónartificial del agua puede provocar aumento de lafrecuencia de las neoplasias malignas.

Además de los factores señalados, el mediocircundante posee el peligro natural para elsurgimiento de un gran número de enfermedadesinfecciosas, virales y parasitarias, por lo cual laintervención del hombre en el medio ambientedebe ser, en general, no solo útil desde el puntode vista económico, sino también higiénico y serdesde el punto de vista médico, fundamental.

La sociedad, al extraer del medio ambienteenergía y sustancias, las retorna transformadas–residuos industriales, domésticos y otros–, locual altera la evolución de los procesos naturalesy el equilibrio ecológico, dinámicamente balan-ceado. Es cierto que hay que tener en cuenta queen la naturaleza, como resultado de una largaevolución, se observa la capacidad, hasta un gradodeterminado de la acción antropogénica, derestablecer los procesos naturales alterados. Sinembargo, en los últimos tiempos estas influenciashan comenzado a suponer el potencial resta-blecedor de la naturaleza en importantes sectoresde la tierra.

Dedicada al problema de la contaminación delmedio exterior existe una enorme cantidad deliteratura. Cada vez con mayor angustia seescuchan voces en defensa del medio de nuestrohábitat; acude también la ecología –ciencia sobrelas interrelaciones de los organismos y del medioambiente– e incluso se crean movimientospolíticos: los ecologistas.

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En la actualidad se registran más de 4 millonesde sustancias químicas en el medio ambientey esta cantidad crece en 6 000 por año. Se hanestudiado más de 200 componentes perjudicialespara la salud en los gases expulsados por losautomóviles; los principales son el óxido decarbono, el óxido y dióxido de nitrógeno, diferen-tes hidrocarburos incluyendo el 3,4 benzopireno,aldehídos, gases, sulfuros, plomo, cloro, fósforo,hollín, y otros.

Las enfermedades fundamentales provocadaspor la contaminación de la atmósfera son lasrespiratorias agudas y crónicas, las alérgias, lasafecciones de la piel, la conjuntivitis y otras.

También es importante el problema del agua.Especial atención debe prestarse a la contamina-ción de las aguas superficiales, cuya fuente prin-cipal de deterioro es la evacuación de residuosindustriales o domésticos. Cada día se hace másserio el problema de los lagos y embalses conmayores posibilidades de contaminación que losríos. Asimismo, los océanos son víctimas de lacontaminación –cerca de 10 millones de toneladaspor año–, a lo que contribuye el lanzamiento desustancias venenosas radiactivas y los desechostóxicos de las industrias.

Son muy conocidas las consecuencias funes-tas de la contaminación de este líquido por mate-rial biológico patógeno –grandes epidemias–,debido al subdesarrollo de la infraestructura, porlo que es imprescindible combatir el efecto nocivodel agua químicamente deteriorada sobre la saludhumana.

La influencia que sobre la salud tienen lassustancias contaminantes del agua potable es aunmás compleja y puede producir lesiones en losdiferentes sistemas del organismo, las cuales semanifiestan en forma de proteinuria, cálculosrenales, neoplasias renales, anemias, hiperten-sión, enfermedades del hígado, alteraciones delmetabolismo lipídico y acuosalino, enfermedadesdel sistema nervioso, trastornos psíquicos y otros.

Muchos son los hechos referidos al deteriorode las especies, por ello solo señalaremos algunos.Según Dorst, durante los siglos transcurridos elhombre es el responsable, en mayor o menorgrado, de la desaparición de no menos de 120 es-pecies o subespecies de mamíferos y 150 de aves.Sabemos que los sistemas ecológicos más estables

son los más complejos y que la desapariciónirracional de algunos de sus elementos condicionasu desestabilización, la cual de algún modo serevierte de forma negativa sobre la salud delhombre, aunque aún esta influencia no seaconocida. De igual manera ocurre con los bosques,que una vez destruidos requieren 150 años máspara su fortalecimiento. La tendencia a lapotenciación de los procesos geológicos naturalesexógenos por los procesos de erosión antropo-génica, afecta la calidad de los suelos y se hacemás difícil el incremento de la productividad dela agricultura para mejorar la alimentación. El fac-tor antropogénico a escala mundial iguala, por ladimensión de su influencia, las fuerzas geológicasnaturales en la actualidad.

Asimismo, la contaminación del suelorepresenta un peligro para la salud de la poblaciónen dos aspectos: en primer lugar, por el contactodirecto, en especial en los casos de contaminaciónhelmíntica del suelo; en segundo lugar, por lacaída al suelo de material contaminado –incluyeresiduos reactivos– que llega a las aguassubterráneas y aljibes, y pueden ser empleadasluego por la población.

Debe conocerse también la influencia de laexplotación del cosmos. El paso de cohetes por laatmósfera, sobre todo de los cohetes portadoressuperpotentes, infringe la integridad de la capaozónica, la cual protege la vida en la tierra de losletales rayos ultravioleta.

El hombre representa la mitad de un sistemareactivo, y su otra mitad está constituida por sumedio ambiente.

Ambiente es todo aquello real u objetivo –ma-terial– que existe fuera del organismo vivo;ambiente externo, todo lo que nos rodea en eluniverso externo, y medio ambiente, el mediofísico, biológico y social en el que viven losorganismos animales o vegetales.

El medio ambiente incluye todos los factoreso circunstancias externas ante las cuales el orga-nismo reacciona o puede reaccionar. Estas circuns-tancias o factores ecológicos pueden influir posi-tiva o negativamente sobre la salud del hombre.

El ambiente que rodea al hombre, además deproporcionarle la materia y la energía paraconservar la vida, puede actuar de forma perju-dicial a través de sustancias nocivas o extrañas,

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ayudar a la propagación de un agente causal deenfermedad o ejercer influencias desfavorables.

Por otra parte, las relaciones existentes entrecualquier organismo y su medio ambiente puedenser provechosas, aunque también pueden resultarperjudiciales. El estudio de estas relaciones es degran importancia para el epidemiólogo, quien através de la ecología es capaz llegar a comprenderlas interacciones entre el hombre y su ambiente.

El ambiente, entendido en su forma másamplia, puede actuar de forma negativa sobre elindividuo de cuatro maneras diferentes:

1. Crea o favorece las condiciones que determinanla presencia de enfermedad; ejemplo: la tuber-culosis se acentúa por la desnutrición, el estrés,la extrema fatiga, el hambre, la miseria, lainsalubridad, entre otros.

2. Provoca directamente la afección; ejemplo: enel medio ambiente laboral se pueden darcondiciones que estén relacionadas conaccidentes y enfermedades profesionales. Elambiente de las grandes alturas o de las grandesprofundidades también puede estar relacionadocon algunas de estas entidades.

3. Influye en el transcurso de la enfermedad;ejemplo: la falta de educación –problema so-cial que puede ser causa de una tardía solicitudde atención médica que influya sobre unaafección.

4. Transmite factores causales –agentes opatobiontes– de la enfermedad; ejemplo: lasinfecciones gastrointestinales son transmitidaspor elementos ambientales –agua, alimentos,objetos, etc.– El paludismo, el dengue y la leish-maniasis son transmitidas por factoresbiológicos que forman parte de la biota dedeterminados ecosistemas.

Factores del medio ambiente

El medio ambiente está compuesto pormultitud de factores que pueden clasificarse entres tipos fundamentales del modo siguiente:

1. Físico o inorgánico . Está constituido portodos los elementos inanimados y los fenó-menos derivados de dichos elementos:a) Clima.

b) Topografía.c) Radiaciones.d) Agua.e) Iluminación.f) Residuales.g) Locales.h) Alimentos.i) Gravedad.j) Sustancias químicas.k) Drogas.l) Vibraciones.m) Ruido.n) Humedad.o) Temperatura.p) Electricidad.q) Otros.

2. Biológico u orgánico. Está constituido portodos los organismos vivos, tanto del reinoanimal como vegetal y sus interrelaciones(Fig. 4.1).

3. Social, cultural o supraorgánico –comundo–.Está constituido por todos los elementos queha ido creando el hombre para su bienestar, através de la historia:a) Cultura.b) Organización social.c) Artes.d) Ciencias.e) Religión.f) Filosofías.g) Economía.h) Música.i) Teatro.j) Navegación.k) Cultivo de la tierra.l) Sistemas políticos.m) Industria-comercio.n) Deportes.o) Ciudades.p) Otros.

Reino animal Coacciones ecológicas Reino vegetal

Especie

Intra Inter

Figura 4.1. Interacciones de los elementos componentes del factorbiológico del medio ambiente.

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Clasificación ecológica

El medio ambiente se clasifica ecológicamenteen dos tipos:

1. Ambiente abiótico:a) Físico o inorgánico.b) Químico.

2. Ambiente biótico:a) Biológico u orgánico.b) Psicosocial o cultural –supraorgánico.

Componentes del medio ambienteabiótico (soporte fisicoquímico)

Medio. Elemento que rodea el organismoy, por consiguiente, con el cual mantiene losintercambios más inmediatos e importantes.Estos medios son:

- Gaseoso (aire).- Líquido (agua).

Sustrato. Superficie sobre la que se apoyan odesplazan los organismos. Puede ser:

- Suelo. Para organismos terrestres o de vidasubterránea.

- Agua. Para organismos acuáticos; no necesitansustrato.

- Aire. Para organismos del medio aéreo; debendisponer de sustrato, al menos durante algunaetapa de su ciclo vital.

Clima. conjunto de los estados atmosféricosque dominan y alternan de forma continuada, enuna localidad determinada:

- Macroclima. Clima predominante en áreasgeográficas extensas, bastante uniforme dentrode la totalidad de su atmósfera.

- Mesoclima. Clima predominante en áreasgeográficas menos extensas –praderas, sabanas,pantanos, lagos, etc.

- Microclima –clima efectivo– Clima muy vari-able, en sentidos vertical y horizontal, pordebajo de los 2 m de altitud, en donde undeterminado espacio presenta un climaparticular, muy diferente al de los espaciosvecinos.

El clima «efectivo», del que depende la vida delos organismos, es el microclima, que puedeser semejante o no en sus características almacro y mesoclima de la región.Los elementos más importantes del microclimason:. Temperatura y humedad del aire y del suelo.. Velocidad y dirección del viento.. Radiación solar. . Régimen hídrico del suelo.

Ecología

Modernamente se acepta que la ecologíaestudia en particular las relaciones dinámicasentre las diferentes fuerzas que actúan en lascomunidades de seres vivos. Va más allá de lasimple descripción del hábitat y de los habitantes,analizando las relaciones causales y estudiandocoordinadamente los procesos constructivos ydestructivos que se producen en la comunidad.

El objeto de estudio de la ecología son lasrelaciones de los animales y vegetales entre sí ycon sus respectivos ambientes.

Categorías principales

Biota. Conjunto de organismos o seres vivosde cualquier especie de una región geográfica.

Biota = Flora + Fauna

Hábitat. Es el complejo ambiental –factoresabióticos– ocupado por una especie particular ocomunidad simple. Es el lugar donde una especieencuentra lo necesario para su existencia y elcumplimiento de sus funciones biológicas. A suvez se clasifica en macrohábitat y microhábitat.

Macrohábitat. Recinto geográfico con espacioamplio donde se realiza la totalidad de lasfunciones biológicas de la comunidad.

Microhábitat. Recinto limitado con espaciorestringido donde se cumplen solo algunas de lasfunciones biológicas, como desove, apareamiento,sueño, reposo, etc.

Población. Cualquier grupo de individuos deuna misma especie de organismos vivos que

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pueblan una determinada zona o lugar. Conjuntode individuos de una especie animal o vegetal queviven en determinado hábitat.

Dinámicas de población

No existen en la naturaleza equilibriosbiológicos de tipo estático, lo que nos demuestraque la biología es un dinámico y permanentecambio de la biomasa de las diferentes especies,sean estos cambios cíclicos o no.

El estudio de estas transformaciones cons-tituye una importante aplicación de la ecología alprever, según los factores en juego, la aparición,el aumento y la disminución o desa-parición deespecies que tienen preponderancia en la vida,actividad, salud o economía humanas, sea enforma favorable o desfavorable.

Biocenosis

Término propuesto por Mobius, en 1880,para denominar en ecología un grupo deanimales y vegetales mutuamente acoplados quepueblan una misma zona natural, dado que lacategoría comunidad se empleaba en el lenguajecorriente en varios sentidos. En términostécnicos, la biocenosis o comunidad simple esun conjunto de seres vivos ligados por interde-penencia obligada (Fig. 4.2). Y añade que estasbiocenosis pueden tener un solo macrohábitat,pero con frecuencia poseen varios microhábitatdonde en cada uno cumplen distintas funcionesde su ciclo biológico.

El hábitat limitado de una biocenosis recibeel nombre de biótopo.

Las biocenosis pueden estar compuestas poranimales o vegetales, pero la mayoría de ellascomprende tanto a unos como a otros, por lo quees común hallar presentes muchas especiespertenecientes a ambos reinos. También, estas

Comunidad Comunidad biótica Biota de un ecosistema

Biocenosis

Figura 4.2. Representación gráfica del concepto de biocenosis.

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pueden ser autosuficientes o no. Las más típicascomprenden asociaciones de especies querealizan las funciones esenciales del productor,consumidor, reductor y transformador; por loque estas comunidades son, por tanto,ampliamente independientes de las otras. Si,además, disfrutan de energía radiante, puedenser autosuficientes.

Nicho ecológico

Es una categoría dinámica, temporoespacial yfuncional. Algunos la hacen sinónimo de hábitato mejor, de microhábitat.

El nicho ecológico es el papel o las funcionesque realizan las diferentes especies de animales ovegetales dentro del complejo ecológico.

Esta categoría indicaría la función que cadaorganismo o especie desempeña en la comunidad,y no el lugar o posición física de un organismo enel hábitat.

Se proponen dos categorías:

1. Nicho lugar. Posición física de un organismo oespecie en el hábitat. Es la estructura o el«edificio» de una comunidad

2. Nicho ecológico. Función o papel quedesempeña una especie u organismo dentro dela comunidad. Es la «profesión» de la comu-nidad.

Nicho ecológico = Nicho funcionalNicho lugar = Hábitat (micro)

Tríada ecológica

Desde el punto de vista que interesa a laepidemiología, el medio ambiente contiene ciertoselementos o factores, denominados ecológicos, quetienen una enorme importancia, ya que de susinterrelaciones y de su equilibrio más o menosarmónico dependerá la salud y de su desviaciónhacia la inadaptación, la enfermedad.

Son tres los elementos o factores ecológicos.Estos tienen que estar presentes, interrelacionarsee interactuar para que se produzca el desequilibriodinámico que representa el proceso patológico, osea, son imprescindibles y necesarios para que

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surjan las enfermedades transmisibles. Debido aesta condición reciben el nombre de factoresprimarios o primordiales, ya que sin su presenciala enfermedad no se produce. Estos factoresecológicos primordiales, primarios o funda-mentales son el agente causal, la vía detransmisión y el huésped susceptible. (Fig. 4.3).

Pero no basta o no es suficiente que en elsociosistema donde se encuentra el hombrecoexistan estos tres elementos básicos para quela enfermedad transmisible se produzca. En lavida real se ha visto que son innumerables losfactores y variables que deben ponerse en juegopara el éxito de la transmisión y que, a veces, lacondición impropia o desfavorable de una solade ellas será suficiente para su fracaso –no trans-misión–. Además, cada uno de los elementosprimordiales puede estar influido por numerosasvariables y sometido a múltiples condiciones, locual sucede en todas y cada una de las afecciones,en mayor o menor medida en relación con el gradode conocimiento que se tenga de la intimidad delproceso. Si esto no fuera así, probablemente elgénero humano no existiría, pues estaría sometidoa constantes agresiones de todo tipo.

A todos estos factores que actúan sobre loselementos primordiales modificándolos y quecondicionan a veces, con su presencia o ausencia,la aparición de la enfermedad o no, los llamaremosfactores ecológicos secundarios. Esta denomina-ción podría sugerir que se trata de aspectos desegundo orden o de poco valor dentro delfenómeno del morbo; sin embargo, utilizamos eltérmino secundario porque son elementos quedesempeñan su papel solo en presencia de los tresfactores principales, de lo contrario no hayenfermedad, pero no son secundarios en cuanto asu valor en sí, ya que como se ha podidocomprobar, cualquiera de ellos, a veces uno solo,ha sido capaz de hacer fracasar la transmisión.

Agente causal Vía de la transmisión Huésped susceptible

Medio ambiente

Figura 4.3. Algoritmo de la tríada ecológica.

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Medio ambiente

Factores Agente Vía esenciales causal de transmisión Huésped susceptible

Factores Cantidad Factores economicosociales Edadsecundarios Virulencia Clima Sexo

Infectividad Humedad relativa RazaInvasividad Temperatura Estado nutricionalToxigenicidad Latitud HerenciaPatogenicidad Hospedero intermediario Balance hormonalAntigenicidad EmbarazoReservorio OcupaciónResistencia ProfesiónCaracterísticas Filosofíaindividuales ReligiónExperiencias consustancias nocivas

Analicemos el ejemplo del paludismo, brillan-temente tratado por el profesor Tejeiro (1959). Paraque una persona adquiera paludismo o malaria,primero es necesario que se interrelacione unparásito hemático del género Plasmodium con elorganismo de un hombre enfermo; segundo, unmosquito del género Anofeles, capaz de transmitirla enfermedad, que pique al enfermo, y tercero,un hombre sano susceptible de que sea picadopor el mosquito infectado.

Sin estos tres elementos no podrá producirsela transmisión exitosa de la enfermedad (Fig. 4.4).

¿Pero bastan con que existan estos treselementos para que esta se produzca? Analizare-mos a continuación el proceso infeccioso en cadauno de los componentes de esta cadena epide-miológica.

Agente

Factores secundarios del agente

Dependientes del parásito en sí Virulencia Infectividad Invasividad Toxigenicidad

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PatogenicidadSincronismo de los ciclossexual y asexualSincronicidad delmomento de la picada conlos elementos infectadosen la sangre

Dependientes del reservorio Infecciosidad (hombre enfermo que contiene Presencia, densidad, sexo el parásito) y calidad de los gameto-

citosFagocitosisUso de mosquiteros,repelentes, etc.

Aun existiendo un enfermo de paludismo–reservorio del parásito–, puede ser que el mos-quito lo pique en un momento en que no hayaparásitos en la sangre periférica o puede ser queya haya parásitos, pero no en fase de gametocitos;asimismo, puede resultar que sí hayagametocitos, pero que estos sean aún muyjóvenes o, por el contrario, estén envejecidos. Entodos estos casos no pasará al insecto lainfección, sin contar con que el mosquitoinfectado puede no llegar al hombre susceptible.Si todas estas condiciones son óptimas, pero la

Agente(Primer eslabónde la cadena)Plasmodium

Elemento ecológico primordial (Vía de transmisión) Mosquito Anofeles albimanus

Huésped susceptible(Tercer eslabón)Hombre sano

Figura 4.4. Componentes de la cadena epidemiológica para el caso del paludismo.

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densidad de gametocitos es muy baja o si pasanal Anofeles albimanus solo gametocitos hembraso machos, no se puede producir la fase sexuadadel Plasmodium y no existirán formas infec-tantes para el hombre –esporozoitos–, aunquefuera picado por el mosquito.

Suponiendo que el díptero absorba en lasangre del enfermo gametos masculinos yfemeninos maduros, si la temperatura ambientebaja a un grado en que el mosquito quedaparalizado (5 a 6 oC), tampoco se produciránnuevos casos de paludismo a partir de esteinsecto.

Estos hechos nos demuestran lo complejo yvariado de las interrelaciones que se producen enel ambiente y cuántas son las circunstancias,factores y condiciones que tienen que intervenirpositivamente, para que el parásito alcance en sudesarrollo la forma infectante para el hombre(esporozoito).

Si estos factores o elementos secundarios sonimportantes en su actuación sobre el agente causal,haciendo muy complejos los mecanismos y aso-ciaciones causales, no menos importantes son losfactores que actúan sobre las vías de transmisión,los cuales resumimos en una tabla a continuación.

Vía de transmisión

Factores ecológicos secundarios

Dependientes del parásito Período de incubación en el mosquito extrínseca

Edad del esporozoitoDensidad de los esporozoitosen las glándulas salivales delmosquito

Dependientes del vector Susceptibilidad a la infección (Anofeles albimanus) Antropofilia (si es zoofilia,

picará a un animal)Longevidad (si pica paraobtener sangre para su últimapuesta ovular, no transmitirá laenfermedad)DomesticidadTemperatura ambiente (influyeen el ciclo del parásito en suinterior y en su propio ciclode vida)

Suponiendo que todos los factores secunda-rios que actúan sobre el agente –Plasmodium– en

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sí mismo y sobre el reservorio –hombre enfermo–fueran favorables para la transmisión exitosa; siel mosquito Anopheles albimanus hembra, quees el que pica porque necesita sangre de unvertebrado homeotermo para su ciclo ovogenético,ya está en su última puesta –por vejez–, no nece-sitará picar más y no habrá transmisión.

Por otra parte, en la lucha por la vida, solo unpequeño porcentaje de mosquitos, como otrosinsectos, completa su ciclo vital, ya que el mos-quito forma parte de la cadena alimentaria demuchas especies que se nutren de ellos. Tambiénpuede ser que el mosquito pique al hombre cuandono ha terminado todavía el período de incubaciónextrínseca y, en consecuencia, no hay formasinfectantes para el hombre en las glándulas deldíptero; además, parece intervenir como factorsecundario la edad de los esporozoitos y sudensidad o cantidad en estas glándulas.

Asimismo, pueden existir elementos desusceptibilidad del mosquito a la infección porPlasmodium y otros factores dependientes de lafilia del mosquito y de sus características dedomesticidad o no.

Según profundizamos en el conocimiento delfenómeno de la enfermedad, más se complica lamadeja de los múltiples factores ecológicos y susinterrelaciones que intervienen en la causalidadde esta y de todas las enfermedades transmisibles.

Aún nos queda otro eslabón de la cadena, elhuésped, elemento primordial sobre el cualtambién actúan múltiples condiciones quepasamos a analizar.

Huésped susceptible

Factores ecológicos Edad secundarios Sexo

RazaInfectabilidadVulnerabilidadMedidas de protección (mallasmetálicas, mosquiteros, repelentes,etc. )Fagocitosis o resistencia creada enataques anteriores (no inmunidad,que no existe en el enfermo depaludismo)

Incluso desarrollándose con éxito la trans-misión hombre enfermo (reservorio)-mosquito

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hembra infectante de la especie Anophelealbimanus, hay factores secundarios que enpresencia de un huésped susceptible puedenintervenir y en la compleja urdimbre de lossociosistemas tienen, a veces, una intervencióndecisiva.

En ocasiones, si un mosquito infectante llegaa picar a un huésped susceptible de bajo grado desusceptibilidad, ya que tiene una gran resistenciacreada por ataques anteriores de malaria, laenfermedad no se producirá. Lo mismo sucedecuando por medio de la fagocitosis unos pocosesporozoitos inoculados son eliminados

Entre el variado número de factores secun-darios que pueden intervenir en este proceso, solohemos relacionado en el ejemplo utilizado algunosde los estudiados; otros aún no son totalmenteconocidos. No obstante, son suficientes parademostrar la decisiva importancia que tiene en laepidemiología de cada enfermedad y de esta enparticular.

El conocimiento de todos los factores eco-lógicos primarios y secundarios es fundamentalpara el epidemiólogo, pues muchas veces el puntovulnerable para atacar una dolencia está solo enuno de los factores secundarios que en ellaintervienen.

Para que se produzca una enfermedadtransmisible cualquiera en el hombre, se necesitala presencia de los tres elementos ecológicos

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principales o primordiales, por lo cual ellosconstituyen lo que conocemos con el nombre detríada ecológica.

En consecuencia, estos tres factores, agentecausal, vía de transmisión y huésped susceptible,todo esto formando parte del medio ambiente,son indispensables para que ocurra una enfer-medad transmisible, resultado esta de un dese-quilibrio en la compleja y dinámica interacciónde aquellos. Si faltan algunos de los elementosde la tríada, no se producirá la enfermedad. Estofundamenta el planteamiento del primer modelode salud pública conocido como cadenaepidemiológica, el cual mantiene su vigencia,sobre todo para explicar y proporcionar elemen-tos útiles para el control de las enfermedadestransmisibles.

Con el progreso del conocimiento científicosurgen modelos causales que dan lugar a nuevosmodelos de salud pública que ayuden a explicarmás los mecanismos del proceso salud-enfermedad, no solo en las enfermedades transmi-sibles, sino también en las no transmisibles,donde el proceso es más complejo, ya que enocasiones no se conocen los factores pri-mordiales. Por ello, hoy se trabaja con otrosmodelos de salud pública establecidos a partir delos factores determinantes, de los cuales el másconocido es el de Marc Lalonde, que trataremosmás adelante.

5 Causalidad en epidemiología

Magali Caraballoso

El objetivo de la epidemiología es promoverla salud y prevenir y controlar las enfermedadesa través del conocimiento de las causas de losproblemas de salud y de cómo intervenir paramodificarlas.

El concepto de causa es importante en elcampo de la salud pública, no solo para laprevención, el diagnóstico y el tratamiento, sino

para mantener la salud de la población. Tienediferentes significados en distintos contextos, yninguna definición es apropiada en todas lasciencias por igual. Es fuente de muchas contro-versias en salud pública y ha variado mucho através del tiempo.

La causa de una enfermedad es un evento,condición, característica o una combinación de

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esos factores que tienen un importante papel enla presencia de determinado estado morboso.Ella es suficiente cuando inevitablemente pro-duce una afección y es necesaria, si la enfer-medad no puede desarrollarse en su ausencia.En general, una causa suficiente no es un solofactor, muy al contrario, casi siempre tiene varioscomponentes, por ejemplo, el tabaquismo es unode los componentes de la causa suficiente delcáncer de pulmón, pero no es suficiente por sísola, ya que muchas personas fuman y nodesarrollan esta dolencia.

La revolución industrial y el naciente de-sarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulsoal desenvolvimiento de la epidemiología yrenovado matiz a la concepción causal de losestados morbosos. El descubrimiento de bacteriasespecíficas como causa de muchas enfermedadesinfecciosas, influyó durante mucho tiempo en lasideas sobre el origen de las afecciones. Se buscópara cada enfermedad una explicación etiológicasimplista.

En la actualidad se han estructurado enfo-ques mucho más avanzados, a partir del estudiodel proceso salud-enfermedad desde posicionesde la epidemiología, la ecología y las cienciassociales, superando así las interpretacionesunicausales, reduccionistas y biologizadoraspuras.

Modelos causales

En los últimos 100 años, tres de estos modeloshan estado presentes en los estudios epide-miológicos.

El primero y más simple de ellos enepidemiología es el de una causa-un efecto. Unasola causa es suficiente para producir un efectoobservado. Fue muy utilizado a partir de losdescubrimientos de la microbiología en los añosfinales del siglo XIX y principios del XX, cuandolas enfermedades infecciosas predominaban. Estemodelo explicativo y de corte monocausal dioorigen, luego, al llamado modelo ecológico, segúnel cual los problemas de salud se explicaban porla relación agente-huésped, en un determinadoambiente.

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Los trabajos de Pasteur sobre los microor-ganismos y basados en el modelo causal unacausa-un efecto derivaron en la formulación,primero por Henle y después por Koch, de lasreglas para determinar si un organismo vivoespecífico era la causa de una determinadaenfermedad. Para ello, el organismo patógenodebe:

- Estar presente en todos los casos de laenfermedad.

- Poder aislarse en cultivo puro.- Causar la enfermedad, cuando se inocula en

un animal susceptible.- Poder recuperarse del animal inoculado.

En la mayoría de las enfermedades, infecciosasy no infecciosas, las reglas anteriores soninadecuadas. En ocasiones, el organismo causalpuede desaparecer cuando una enfermedad sedesarrolla, lo que hace imposible demostrarlo enla persona enferma.

El segundo modelo, más complicado, es el demúltiples causas-un efecto. Se comenzó a usarcuando apareció la transición en los perfilesepidemiológicos en algunos países, al disminuirlas enfermedades infecciosas y aumentar lascrónicas.

El tercero, múltiples causas-múltiples efectos,es muy complejo y el más aceptado en laactualidad.

Evolución históricay otros modelos causales

McMahon (1965) fue quien primero habló deuna red de causalidad, pero como una cadenalineal de causalidad, en lugar de una interrelacióncomplicada de numerosos factores.

Nájera (OMS/OPS, 1988) la llama «maraña»,red enmarañada de la causalidad. Él plantea quela razón de que todavía pensemos en las causasde las enfermedades desde el punto de vista deuno, dos o, cuando mucho, unos pocos factores,es porque estamos atenidos al enfoquenewtoniano. No podemos comprender la red de

causalidad porque esto sería comparable acomprender la definición de la relatividad.

La insuficiencia del modelo monocausal paradar cuenta del por qué de la presentación de laenfermedad, incluso definida de maneratradicional, es de sobra conocida. Sin embargo, elmodelo multicausal tampoco logra dar respuestaa los problemas aquí planteados. Las razones deesta insuficiencia son de distinto orden. La másprofunda, quizás, está dada por su conceptua-lización declaradamente agnóstica, que plantea laparadoja de proponerse explicar la causa a partirde la suposición de la imposibilidad de conocerla esencia de las cosas. La limitación másinmediata del modelo multicausal, sin embargo,reside en su reducción de la realidad compleja auna serie de factores, que no se distinguen encalidad y cuyo peso en la generación de laenfermedad está dada por su «distancia» de ella.Así definida la causalidad, lo social y lo biológicono se plantean como instancias distintas, ya queambos son reducidos a factores de riesgo queactúan de igual manera; por ejemplo, en el cáncerde pulmón se plantea como causa el tabaquismo,por ser la más cercana, ya que es la que presentauna mayor fuerza de asociación, sin embargo, pocose habla del papel de las transnacionales deltabaco como causa que quizás constituya laverdadera esencia del problema.

En 1974, Lalonde publicó Una nuevaperspectiva en la salud de los canadienses. Estedocumento se aparta de los conceptos biologi-cistas y reconoce otros factores importantes enlos problemas de salud, aunque coloca lo socialen el mismo plano que los otros factores delambiente y le da un peso excesivo al estilo de vidadentro de los determinantes del procesosalud-enfermedad.

Luego Morris (1975) y otros autores propu-sieron otros modelos.

Es insostenible explicar la enfermedad comoel simple efecto de la actuación de un agente, comose pretende hacer en el modelo monocausal; perotambién el modelo multicausal, tal como ha sidoformulado por McMahon, resulta limitado paraexplicar la afección en los términos aquíplanteados.

De ahí la necesidad de investigar los aspectossociales del complejo causal, en función de unconjunto de enfermedades y no de una en par-ticular, ya que la expresión específica de ellos

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puede asumir distintas formas. En realidad elhecho de no asumir que lo social se articuladistinto con el proceso salud-enfermedad que lobioquímico-físico, justifica en parte los resultadoscontradictorios de la investigación sobre lapatogenia de los factores sociales.

Algunos de los integrantes de la medicinasocial latinoamericana han intentado una segundavía de teorizar las articulaciones internas yexternas del proceso salud-enfermedad, alenfatizar que además de estar socialmentedeterminado, tiene carácter social en sí mismo.Es decir, no se restringen a enunciar que losprocesos sociales determinan un conjunto defactores de riesgo, sino que intentan comprenderla interrelación dinámica entre lo social y lobiológico, y postulan, sin embargo, la jerarqui-zación de este por aquel. Lo que plantean, pues,es que esta interrelación no puede ser reducida aconstelaciones particulares de factores de riesgo,sino que tiene que ser pensada en función delcontenido de los procesos sociales que trans-forman los procesos biológicos de un modo máscomplejo que el simple cambio en las proba-bilidades de estar expuesto a tal o cual factor deriesgo. Esta manera de ver la determinación delproceso salud-enfermedad colectiva, guardaestrecha relación con la concepción teórica de losocial.

Inferencia causal

El criterio de causalidad se establece en unproceso continuo de desarrollo. Este criterioincluye los valores que nosotros seleccionamospara atribuirlos a las propiedades de nuestrasobservaciones.

La búsqueda de relaciones de causa-efectoentre los fenómenos de la naturaleza parece seruna de las características constitutivas de la mentehumana. No basta la identificación de losfenómenos; una vez que estos han sido carac-terizados, de inmediato se exploran sus vínculoscon aquellos que los rodean y en particular seinicia la investigación de las posibles relacionescausales entre ellos.

En el pensamiento médico, las relacionescausa-efecto adquieren su mayor importancia para

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identificar las relaciones causa-enfermedad. Laposibilidad de determinar las causas de un proce-so patológico permite o facilita establecer medidaspreventivas, el diseño de métodos diagnósticos yprocedimientos terapéuticos.

La complejidad de los nexos causales queocurren en los sistemas biológicos, consecuenciade su propia complejidad y naturaleza, exige quela búsqueda de la asociación entre fenómenos yel establecimiento de sus posibles vínculos cau-sales se realice en modelos más simples, loscuales permitan disminuir y controlar el númerode variables o factores objeto de estudio; ellotiene la finalidad de poder poner de manifiestolas características de la asociación entre unnúmero reducido de fenómenos, sin la inter-ferencia del incontable número de factores queconcurren en cualquier sistema biológico encondiciones normales. Los hallazgos obtenidoscomo resultado del estudio de dichos modelosdebe ser evaluado, tanto en lo que tiene que vercon la validez de las relaciones causales descu-biertas, como en la capacidad de generalizar dichacaracterización a las poblaciones humanas objetode la investigación médica.

La contradicción entre la validez de losresultados y su representatividad ha originado quela investigación biomédica ocurra en un amplísi-mo espectro de sistemas de complejidad variableque tiene por un extremo, el experimento in vitro,donde se estudian interacciones entre moléculasen un medio de composición y complejidadmínima en el que existe un máximo de certezasobre resultados no representativos; por el otro,la investigación epidemiológica, mediante la cuallos fenómenos se analizan en grandes poblacionescolocadas en su medio habitual, donde estánpresentes, en toda su complejidad, los factoresbiológicos, psicológicos, sociales y ambientalesque actúan sobre ella, por lo que sus resultadosson aplicables a todas las poblaciones similares,pero donde es muy difícil establecer la validez delas asociaciones encontradas y, sobre todo, dondees más problemática la inferencia de relacionescausales entre los fenómenos que se suponenasociados.

Entre ambos extremos metodológicos seencuentran las investigaciones en fraccionessubcelulares, células, tejidos u órganos aislados,

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modelos animales y la investigación clínicain vivo.

La aplicación sucesiva de dichos modelos pararesolver problemas concretos y la confirmacióno rechazo de conjeturas e hipótesis entre ellos,es el camino que ha servido para el desarrollo dela medicina y el incremento de la salud públicaen los últimos años.

En nuestro caso, el establecimiento de lasrelaciones causales se concentra en el problemade determinar la relación exposición-enfermedad.Para ello, el punto de partida es poner de manifies-to una asociación entre ambos fenómenos y, acontinuación, dilucidar el tipo de vínculo, causalo no causal, entre ambos. Este ejercicio, visto comoun proceso de adquisición de información,presenta dos problemas diferentes. Uno es valorarla validez de la estimación del grado de asociaciónentre la exposición a un factor potencialmentecausal y la incidencia de la enfermedad, y el otro,el procedimiento de inferencia de relacionescausales a partir de los resultados del trabajoinvestigativo.

Antes de asegurar que una relación es causal,otras explicaciones como azar, sesgo o factores deconfusión deben ser excluidos.

El proceso de inferencia causal, o sea, laelaboración de una teoría sobre la enfermedadbasada en los resultados de una o varias inves-tigaciones, rebasa los límites de la ciencia y seubica en el terreno de la teoría del conocimiento,y está sujeto a las discusiones que en toda lahistoria del pensamiento occidental ha tenido estetema.

El pensamiento objetivo en epidemiología sedesarrolla sobre el principio de la posibilidad deestablecer inferencias causales a partir de los datosde las investigaciones. Su instrumento es la induc-ción por medio de la cual se derivan juicios a partirde hechos, en contraposición a la deducción quederiva teorías a partir de conceptos aceptadoscomo ciertos.

El máximo exponente del pensamientoinductivo en epidemiología, o al menos el másconocido, es sir Austin Bradford Hill, quien en1965 expuso una serie de criterios para valorar larelación causal entre factores ambientales yenfermedades. Para ello, partió del estudio de lascaracterísticas de la asociación entre la exposición

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y la enfermedad, que tienen aceptación generalen el mundo científico actual.

Hill planteó nueve aspectos que se deben teneren cuenta para decidir la interpretación causal:

1. Intensidad. Se refiere al grado en el que lasupuesta causa y el efecto coinciden en sudistribución.

2. Consistencia. Se repiten los resultados enobservaciones realizadas por diferentes per-sonas en diferentes lugares, circunstancias ymomentos.

3. Especificidad. Describe la precisión con lacual la presencia de una variable o su ausen-cia predice la ocurrencia o la ausencia de otravariable.

4. Secuencia temporal. La supuesta variablecausal debe preceder al efecto.

5. Gradiente biológico. La asociación aumentaal aumentar la exposición.

6. Verosimilitud. La causa debe ser biológica-mente verosímil. Debe tenerse en cuenta quedepende de los conocimientos biológicos delmomento.

7. Coherencia. La interpretación de las obser-vaciones no debe ser contradictoria con loshechos conocidos de la historia natural y labiología de la enfermedad.

8. Experimento. Recurrir a pruebas experimen-tales o casi experimentales.

9. Analogía. Juzgar por semejanza con asociacio-nes descritas anteriormente.

Los epidemiólogos generamos hipótesis porinducción de los resultados de estudios descrip-

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tivos y del conocimiento existente. Todas lasafirmaciones probabilísticas acerca de unamuestra de la población deben ser extrapoladaspor inducción a una afirmación general.

De lo anterior concluimos que el problemadeja de ser cognoscitivo para convertirse en unacuestión ética. La epidemiología, además de seruna ciencia, constituye una rama de la saludpública y, por lo tanto, además de ocuparse de lavalidez de las teorías que sobre la enfermedad yla salud se puedan elaborar, cumple, también, unafunción social y está llamada a la acción. De ahíque, ante las incertidumbres de las inferenciascausales, el problema que debe resolver elepidemiólogo sea, de acuerdo con la informacióny los criterios disponibles, decidir si debe actuaro no, y si concluye hacerlo, debe establecercuándo, cómo y en qué dirección.

La crítica al pensamiento inductivo nocondena la epidemiología a la inacción, ante laincapacidad de contar con teorías válidas sobreel vínculo íntimo entre la exposición y laenfermedad. Lo único que pretende es que secontinúe la actividad investigativa en el procesode deducir hipótesis y evaluar su validez por lacapacidad de ser refutadas, independientementede que se diseñen medidas adecuadas de acuerdocon la teoría vigente.

Lo anterior hace que consideremos imprescin-dible mantener junto a la enseñanza de las meto-dologías más actuales de investigación, ladiscusión de todas las corrientes de pensamientoque inciden en nuestra especialidad.

Ética, bioética y saludMaría del Carmen Amaro Cano

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Lo que caracteriza al hombre y lo diferenciadel resto de los seres biológicos es su condiciónde ser social, su capacidad de relacionarse consus semejantes en el propio proceso de produc-

ción, reproducción y distribución de sus bienesmateriales y espirituales. Este tipo de relacioneslo enfrenta a disímiles situaciones que llevan ensí mismas la necesidad de adoptar conductas que

se consideran las más apropiadas o más dignasde ser cumplidas.

En todos los casos se trata de problemas deorden práctico que se presentan en las relacionesefectivas reales y que demandan acciones odecisiones propias o bien juicios acerca de accio-nes o decisiones de otros hombres que no soloafectan a la persona particular, sino también a otrau otras personas, quienes sufrirán las conse-cuencias de dicha acción, decisión o juicio moral.

Cuando el hombre trasciende el hecho mismode su particular comportamiento práctico paratomarlo como objeto de reflexión y de supensamiento, y examina razones o argumentospara demostrar la validez del acto, decisión ojuicio moral que se ha realizado, entonces haestablecido la relación entre los problemas mo-rales –la práctica– y los problemas éticos –lateoría–. De esa reflexión teórica, para un comporta-miento práctico responsable, trata este tema.

Conceptos. Principios éticosy virtudes morales

La ética es la ciencia cuyo objeto de estudio esuna forma específica de comportamiento humano,el comportamiento moral de los hombres ensociedad, actos conscientes y voluntarios de loshombres que afectan a otros hombres, determina-dos grupos sociales o a la sociedad en su conjunto.

La moral, por su parte, es en esencia unacualidad social, es decir, se manifiesta solo ensociedad, responde a las necesidades de esta ycumple una función determinada por ella. Portanto, pertenece incuestionablemente a la concien-cia social. No obstante, es preciso insistir en queel carácter de la moral implica una relación par-ticular entre la persona y la comunidad, lo indi-vidual y lo colectivo.

Decisiones y juicios morales

Las acciones, decisiones o juicios respondenen general a normas de conducta establecidas porla comunidad social, en correspondencia con elsistema de valores adoptado por ella. Estos valoresrepresentan las aspiraciones más significativasde los propios hombres concebidas en forma de

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ideales, a partir de sus propias necesidades devida, y su estudio es asumido por la Axiología,disciplina de la ciencia ética.

Las profesiones sanitarias han asumido valoresuniversales, reconocidos unos desde la tradiciónhipocrática –hacer el bien y no dañar–; otros sehan ido incorporando con del desarrollo de lahumanidad a escala planetaria y de los nuevosproblemas surgidos a partir de ese propiodesarrollo –justicia y autonomía.

El juicio moral es la evaluación crítica de laconducta propia o de otras personas, a la luz delas normas de comportamiento moral aceptadaspor la sociedad o una profesión determinada ensu sistema de valores o ética social y/o profesional.

Relación profesionalsalud-paciente y entre colegas

La sociedad, a partir de su propio sistema devalores morales, reclama de las profesiones másconnotadas –por su grado de vinculación directacon el valor fundamental de la sociedad, que es elpropio hombre– no solo el cumplimiento de lasnormas generales de conducta moral de la sociedad,sino, además, que establezcan normas particularesdel ejercicio profesional. Estas particularidades deconducta moral profesional constituyen el objetode estudio de la ética profesional.

La ciencia que trata de los deberes o que másbien se refiere al deber ser de una actividadprofesional específica y que en cierta forma señalala moral interna de una profesión determinada,se llama deontología. Sus principales funcionesson consolidar la identidad profesional, legitimarsocialmente la práctica profesional y servir depatrón para la defensa, ante la crítica social yjurídica, del ejercicio profesional.

La ética médica es una manifestación de lospatrones morales de la sociedad en el ejercicio dela medicina. En la actualidad se hace extensiva atodas las profesiones de la salud.

El respeto a la persona. El errorprofesional

En los preceptos de la ética médica hallanreflejo las dificultades y los problemas de la

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práctica actual para proteger la salud pública,aunque de modo tradicional la atención se hacentrado en la relación médico-paciente, y en estaes un requisito indispensable el cumplimiento delprincipio del respeto a la ser humano. Este princi-pio comienza por el propio respeto del profesionala sí mismo, lo cual se evidencia en la actualizaciónde su competencia y en la autoexigencia de undesempeño que incluya los aspectos éticosrelacionados para poder catalogarlo de calidad.No es posible cumplir con el principio ético deno dañar y hacer el bien, si no se sabe hacer y,además, no se hace bien desde el punto de vistacientificotécnico.

Por su parte, el respeto a la persona a quien seatiende se expresa en saber escucharla, tomar encuenta sus opiniones y recabar su consentimientopara cualquier acción, después de haberle ofrecidouna información suficiente y clara acerca de suestado de salud y las medidas terapéuticas posi-bles para su mantenimiento, mejoría, curación orehabilitación. A ello se suma el respeto a laconfidencialidad de la información que brindanlas personas y familias a los profesionalesresponsables de su cuidado.

A pesar de todas sus buenas intenciones, losprofesionales pueden incurrir en errores. El errormédico, conocido como iatrogenia, está definidocomo todo acto médico de tipo profiláctico,diagnóstico o terapéutico que no se correspondacon el real problema de salud del paciente y pro-duce daño no intencional. Esta palabra procededel griego: el prefijo iatro da significación médicaa cualquier palabra que lo contenga y el sufijogenia significa producir. Desde el punto de vistaetimológico quiere decir producir o producidopor el médico. En la actualidad el término se haceextensivo a los errores causados por cualquierprofesional de la salud.

Bioética, una nuevadisciplina

Hasta finales de la década de los 60 delpasado siglo XX, la práctica médica estabauniversalmente regida por la ética hipocrática.Los médicos ingleses y los norteamericanos

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estuvieron también bajo la égida de estadoctrina, más bien deontológica, hasta que, enespecial los estadounidenses, bajo la influenciade los acontecimientos que se sucedían en supaís, comenzaron a cuestionársela. Ello obede-ció a un conjunto de factores que en el ordeneconómico, social y político desencadenó lacrisis de los valores más importante que haenfrentado la sociedad norteamericana en losúltimos decenios.

Otro elemento importante que debemosconsiderar es el gran desarrollo cientificotéc-nico alcanzado en el país más industrializadodel mundo, que invadió el quehacer de losprofesionales de la salud, y provocó en no pocoscasos actitudes deshumanizadas. Lo anterior,unido a las abismales disparidades ocasionadaspor el neoliberalismo, puso en evidencia lasgrandes contradicciones entre crecimientoeconómico e inequidades sociales.

En este contexto, el doctor Van RensselaerPotter (1971) crea el término y lo da a conocercon la publicación de su libro: Bioética, puentehacia el futuro. Al sentirse incomprendido, afines del siglo XX, publica un nuevo libro, Glo-bal Bioethics, en el que enfatiza sobre el carácterabarcador de la bioética acerca de la conductamoral de los hombres ya no solo entre ellos,sino con respecto a todos los seres vivos, por loque es imposible reducirla al campo de losproblemas de salud de las personas y desco-nocer el entorno ambiental, físico y social en elque viven y se relacionan.

En 1979, dos filósofos, también norteameri-canos, Tom Beauchamp y James Childress ,establecieron el sistema de los cuatro principiosde la Bioética : No maleficencia, Justicia,Autonomía y Beneficencia. Esta teoría principa-lista es la que más adeptos ha ganado en elmundo anglosajón.

El estudio de esta nueva disciplina hainvolucrado cada vez más a numerosos profesio-nales, especialmente vinculados con las cienciasde la salud. Algunos piensan que la Bioética esun genuino producto norteamericano que solotiene aplicación en el contexto de esa sociedadneoliberal, otros dicen que en ella se cuestionanproblemas que pueden ser reconocidos comouniversales y no pocos insisten en que loimportante es la argumentación filosófica. Lo quesí es evidente que nadie puede ignorar su

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existencia. De modo que la Bioética está a debateen el mundo entero.

Ética de la atención primariade salud

Muchos estudiosos de la ética médica y labioética han centrado su atención en los grandesconflictos derivados de la invasión tecnológica enel campo de las ciencias médicas, asunto deincuestionable importancia; pero al propiotiempo han soslayado el tratamiento profundo delos problemas que plantea la sociedad modernaal hombre común en el enfrentamiento a laatención de su propio proceso salud-enfermedad,a la atención que recibe en el primer nivel deatención de salud y muy en especial a losproblemas relacionados con la justicia sanitaria.

Esta preterida cuestión abarca el insuficientetratamiento dado a los conflictos y dilemas éticosque enfrenta el profesional de la salud en laatención primaria. ¿Cómo se van a distribuir losrecursos materiales y humanos asignados? ¿Cómose organizará el trabajo? ¿Cómo se facilitará laactualización de conocimientos y habilidades delos profesionales? ¿Cómo se materializará elrespeto a las personas en los estudios epidemio-lógicos?

Las características particulares de la actuaciónprofesional del médico de familia y su compro-miso más con la persona, la familia y la comuni-dad que con un órgano enfermo o una nuevatecnología en el campo de las ciencias médicas,hacen que se vea obligado a destacar más laperspectiva humana y subjetiva de las personasque atiende, en particular sobre lo concerniente ala necesidad de promover la autonomía delpaciente, a partir de considerar que una depen-dencia excesiva del sistema de salud y del médicoes contraproducente para la salud.

Una de las acciones de salud en la atenciónprimaria es la decisión de ingreso en el hogar,momento de especial relevancia en la relaciónmédico-paciente, que abarca no solo el momentodel examen físico al enfermo, sino la exploración

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de su estado psicológico para enfrentar la enfer-medad. Pero constituye algo más, puesto quepermite interactuar con la familia en su propioescenario y favorecer la solidaridad con el enfermo.

Además de la atención a adolescentes y jóvenesrelacionada con la educación sexual, la prevencióny atención de la drogadicción y el tratamiento dife-renciado a las personas de la tercera edad y adiscapacitados que requieren de un compor-tamiento ético de los profesionales, especialconsideración merecen los pacientes que seencuentran en estadio terminal, muchos de loscuales quieren estar en su casa, junto a sus familia-res más queridos, para aguardar el momento finalde su vida. Estos pacientes requieren, sobre todo,de la compañía de alguien con conocimientosnecesarios y suficientes para ayudarlos a bienmorir; pero muy especialmente con cualidadesmorales necesarias para respetarles sus últimosdeseos, entre los cuales pueden estar elreencuentro familiar con algún miembro largotiempo ausente o desvinculado a consecuenciasde conflictos pasados o que hagan venir a unrepresentante de su credo religioso que susfamiliares no comparten.

Bioética y ecología

En su afán de avanzar, no importa a qué precio,el hombre se ha vuelto tan agresivo con lanaturaleza como con sus propios congéneres. Lafalta de solidaridad y el consumismo invaden cadadía más el escenario en que el hombre actúa, auna sabiendas de que con ello está autoagrediéndose.

Como respuesta a esa conducta irracional, unnúmero cada vez más creciente de personas hacomenzado a interesarse no solo por el ambientesocial en que desenvuelven su vida laboral, fa-miliar, política y espiritual, sino también por elambiente natural con el cual están en constanteinteracción. La conservación de los animales y lasplantas, el aire, las aguas de los mares y ríos,forman parte de su proyecto de desarrollosostenible o lo que es igual, el aseguramiento dela vida de sus sucesores.

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El problema ecológico está profundamentevinculado con la cultura. La relación del hombrecon su entorno depende, en gran medida, de larelación de los hombres entre sí. La ecología es,pues, un problema político y cultural. En estesentido, el profesional de la salud, si en realidadestá comprometido con la época histórica que estáviviendo, está obligado desde el punto de vistamoral a asumir su responsabilidad de educadorpara promover el cuidado del ecosistema.

Ética de la investigacióncon seres humanos

La ética en la investigación experimental yestudios epidemiológicos en los que estáninvolucrados seres humanos está regulada pornormas internacionales –Código de Nuremberg,Declaración de Helsinki I y II, Principios deÉtica Médica de Naciones Unidas, NormasÉticas del CIOMS sobre evaluación estudiosepidemiológicos, Declaración Universal delGenoma Humano y los Derechos Humanos yotros– y también nacionales –Principios de ÉticaMédica, Normas éticas de buenas prácticas en laexperimentación con humanos, etc.

Estas normas éticas deben ser tomadas encuenta desde el diseño del protocolo de inves-tigación, y asegurar su estricto cumplimiento a lolargo del proceso de estudio, que termina con lapublicación de sus resultados.

Análisis de la situación de saluden la comunidad

Cuando se habla del análisis de la situaciónde salud de una comunidad, a la que pertenecenpersonas y familias con características propiasbien definidas, necesidades materiales y espi-rituales diversas y percepciones distintas acercadel valor salud, no puede pensarse en realizar unainvestigación científica para obtener la infor-mación necesaria acerca del estado de salud deesa población sin la participación en todo elproceso de investigación de las personas direc-

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tamente involucradas. Para ello hay que tener encuenta que el verdadero proceso de participaciónsocial se inicia desde la etapa de identificaciónde los problemas de salud.

Ética de la gerencia en salud

No es posible hablar de la ética de la atenciónprimaria y del análisis de la situación de saludsin referirse a las habilidades éticas que debedesarrollar un gerente de excelencia o unprofesional cualquiera de ese nivel de atención,entre cuyas funciones esté gerenciar la etapa finaldel análisis de la situación de salud. Entre estasdestacamos las seis siguientes:

1. Respetar los derechos de la persona comosujeto social.

2. Proteger a los pacientes.3. Aplicar la equidad en la distribución de los

recursos.4. Exigir la medición de la satisfacción de la

población.5. Exigir calidad en la atención profesional.6. Prevenir conflictos y dilemas éticos.

Consideraciones finales

La emergencia del SIDA ha hecho que seacometa con énfasis particular y visiónepidemiológica más abarcadora el control de todaslas enfermedades de transmisión sexual. Para ello,se requieren juicios y responsabilidades compar-tidas entre colegas, con los propios pacientes, conlas direcciones institucionales y con otros sectoresde la sociedad y esto ha provocado el incrementode situaciones y conflictos que requieren atenciónética calificada.

Unido a lo anterior están los efectos de losnuevos descubrimientos científicos y la apli-cación de alta tecnología, de lo cual no puedenevadirse los especialistas de Medicina Familiarni los salubristas. La planificación familiar, la

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reproducción asistida, la maternidad subrogada,los trasplantes de órganos, la definición de lamuerte, el mapeo del genoma humano, afectan alas personas que integran la comunidad que

atienden estos especialistas. De ahí la importanciade que los actuales y futuros médicos se apropiende los conocimientos y habilidades éticas paraprevenir y solucionar conflictos de este carácter.

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Sección IIInvestigaciones en salud

GeneralidadesGabriel Toledo Curbelo

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Los indiscutibles logros alcanzados en Cubaentre 1959 y 2002, como la reduccción y elimi-nación de la morbilidad por enfermedadestransmisibles, la disminución de la mortalidadinfantil, materna y preescolar, el incrementosostenido en la expectativa de vida, y otrosmuchos, nos obligan a analizar desde un puntode vista crítico la situación actual de la saludpública con tasas de mortalidad por enfer-medades no transmisibles y otros daños a la saludque lejos de disminuir, manifiestan incrementossostenidos en general.

Ello obliga a reanalizar nuestra política en saludy focalizar los esfuerzos futuros en las enferme-dades no transmisibles, los accidentes y otros dañosa la salud, primeras causas de muerte y las demáxima prioridad en la actualidad, ya que solomediante la reducción de la mortalidad y la mor-bilidad por dichas causas se obtendrán nuevastransformaciones en el estado de salud de lapoblación, acorde con el desarrollo de nuestra saludpública y las necesidades de la población cubana.Estas metas podrán lograrse mediante el esfuerzomancomunado del Ministerio de Salud Pública yde otros ministerios, organismos del Estado einstituciones extrasectoriales, al trabajar todos conun empuje multidisciplinario e intersectorial, haciael logro de las metas en salud a que aspiramos.

Un elemento alentador para organizar estalucha lo constituye el hecho demostrado de quetodas estas enfermedades y daños tienen factoresprecursores –factores de riesgo– y condicionantescomunes, que pueden modificarse positivamente

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si se actúa sobre los niveles o planos de interven-ción siguientes:

- Cambios en el estilo de vida –promoción.- Control del medio ambiente y eliminación de

factores de riesgo –prevención.- Conservación de la vida mediante el diagnós-

tico temprano y el tratamiento oportuno de lasenfermedades, para evitar complicaciones ymantener al enfermo crónico en estado decompensación –recuperación.

- Tratamiento de las limitaciones y secuelas, paralograr su eliminación o reducción al mínimoposible y la incorporación del paciente a larealización de su vida social, laboral y afectiva–rehabilitación.

Para todo esto existe una sustentación basadaen el resultado de experiencias, los logros de losprogramas de salud, la evaluación de indicadoresde salud similares a los de varios países desarro-llados, obtenidos como resultado de medidas deintervención, el comportamiento de los indica-dores de salud en nuestra nación, los criterios deexpertos, y la valoración de los importantesrecursos de que ya dispone nuestra salud pública.

Pero sin lugar a dudas, la característica másfavorable que otorga a Cuba posibilidadesexcepcionales para ejecutar con éxito programasde este tipo es la existencia del médico y laenfermera de familia, sin antecedentes en ningúnotro país, que constituirán la «piedra angular» detodo el programa de trabajo del Ministerio deSalud Pública para los próximos años. Para ello

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se dispone de 30 726 médicos de familia con suenfermera, lo que garantizará la atención primariade más de 99,1 % de la población total del país,con un alto nivel de calidad.

Entre las directrices generales del Ministeriode Salud Pública para incrementar la salud de lapoblación cubana está el desarrollo de investiga-ciones para lograr productos que beneficien laatención médica y, de modo eventual, su expor-tación, así como el progreso de conocimientos quemejoren la calidad y eficiencia del SistemaNacional de Salud en lo relativo a la promociónde salud, la prevención de enfermedades y daños,la recuperación de la salud y la rehabilitación in-tegral, con énfasis en:

- Calidad de la vida.- Desarrollo de las aptitudes físicas y mentales

de los niños.- Salud materno-infantil.- Enfermedades no transmisibles.- Accidentes.- Enfermedades transmisibles.- Eficiencia y economía de la salud.- Servicios de infraestructura.

Esta directriz abre un ancho e inagotablehorizonte a la investigación en salud; y al destacarel carácter de piedra angular de nuestros progra-mas de salud que se otorga al médico y enfermerade familia, traslada a estos la responsabilidadprimaria y esencial de su cumplimiento.

Sin pretender darle un carácter hegemóniconi sobrevalorar la importancia de la investigaciónepidemiológica, es fácil percatarse que esta

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directriz le otorga un papel muy destacado y fun-damental para el logro de las metas propuestas.

Esta gran batalla se gana o se pierde, fun-damentalmente, en la atención primaria de lasalud y su herramienta principal ha de ser lainvestigación epidemiológica dentro de las inves-tigaciones en salud y, con gran preferencia, elanálisis de la situación de salud de la comunidad.

Para ello tendrá prioridad la atención médicaintegral en todos los niveles, donde se cuide laaparición de cualquier posible desviación de lasmetas para encauzarlas de manera oportuna yconveniente y donde no quede ningún aspecto queno sea atendido ni controlado.

Concepto y clasificaciónde las investigaciones

Las investigaciones en salud se definen comotodos los procesos investigativos realizados en elcampo de las ciencias médicas, encaminados alestudio y solución de los problemas de salud queatañen a los individuos, a las comunidades huma-nas y a la sociedad en general.

Las investigaciones que caracterizan al campode la salud pueden ser de tres tipos (Frenk, 1984):

1. Biomédica.2. Investigación en salud pública3. Clínica.

Frenk, al referirse a estas investigaciones lohace con el algoritmo representado en la figura 7.1.

Figura 7.1. Algoritmo propuesto por Frenk sobre clasificación de las investigaciones médicas.

Investigaciones en salud

Investigaciónbiomédica

Investigacionesen salud pública

(nivel poblacional)

Investigaciónclínica

Investigaciónepidemiológica

Investigaciónen sistemas de salud

Investigaciónpor determinantes

Investigaciónpor consecuencias

Investigaciónen organización

de sistemas de salud(nivel micro)

Investigaciónen políticas

de salud(nivel macro)

De estas investigaciones solo nos referiremosa las investigaciones en salud pública. Estas sesubdividen en dos tipos principales: la investi-gación epidemiológica y la investigación ensistemas de salud.

La investigación epidemiológica estudia lafrecuencia, distribución y determinantes de lasnecesidades de salud, definidas como aquellascondiciones que requieren atención.

Por su parte, podemos definir la investigaciónen sistemas de salud (ISS) como el estudiocientífico de la respuesta social organizada a lascondiciones de salud y enfermedad en laspoblaciones.

La investigación epidemiológica puedeclasificarse, plantea Frenk, según su punto departida, o sea, en dependencia de cuál es su origen.De un lado, es posible partir de algún grupo dedeterminantes para estudiar sus diversasconsecuencias, es el caso de la epidemiologíaambiental, ocupacional, genética o social; del otro,pueden partir de alguna condición específica desalud o enfermedad, por ejemplo, la saludpositiva, las enfermedades infecciosas, lospadecimientos crónicos, degenerativos o laslesiones, para indagar sus múltiples deter-minantes.

La investigación en sistemas de saludcomprenderá dos grandes categorías:

1. Investigación en organización de sistemas desalud. Se enfoca en el nivel micro e intraorga-nizacional del sistema de salud. Estudia lacombinación de diversos recursos para la

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producción de servicios de salud de ciertacalidad y contenido tecnológico. Comprende ala investigación en recursos para la salud y a lainvestigación en servicios de salud; comopuede verse, esta última es tan solo una partede la investigación en sistemas de salud, la cualse ocupa de analizar los productos primariosdel sistema que son, precisamente, losservicios.

2. Investigación en políticas de salud. Se enfocaen la escala macro e interorganizacional delsistema de salud. Su propósito es investigarlos procesos sociales, políticos y económicosque determinan las modalidades específicasadoptadas por la respuesta social organizada;por tanto, se ocupa de estudiar los determi-nantes, el diseño, la implantación y las conse-cuencias de las políticas de salud.

Esta clasificación de Frenk no debe verse comocompartimientos individuales e impermeables,como él mismo acepta, sino que existen numerosasconexiones entre los distintos grandes tipos deinvestigaciones en salud. Así, por ejemplo,diversos campos emergentes como la bioepi-demiología, la epidemiología clínica, el análisisde decisiones y la evaluación de tecnologías,toman parte de varios tipos de investigaciones.

La diferencia esencial entre la investigaciónen salud pública, por un lado, y la investigaciónbiomédica y clínica, por el otro, no radica en losobjetos de estudio, sino en la escala en que serealiza el análisis, que en el caso de la inves-tigación en salud pública será a escala poblacional.

Metodología de la investigaciónGabriel J. Toledo Curbelo

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En esencia, todos los tipos de investigacionesen salud están basados en el método científico,por lo tanto, tenemos que estudiarlo aunque sea

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de modo superficial, pues él da origen, por ser unmétodo de lo más general, a todos los métodosque poseen las ciencias para el estudio de todos

los problemas que ellas tratan. Así, los clínicosestudiarán los problemas relacionados con lasenfermedades individuales que padecen suspacientes mediante el método clínico y, en nuestrocaso, aplicaremos el método epidemiológico, quenos sirve para investigar todos los problemas desalud que atañen a las comunidades humanas, conindependencia de su etiología.

Método científico

Asumimos como principio metodológicocientífico más acertado el dialéctico-materialistae interpretamos el método científico y el métodoepidemiológico como sinónimos, desde diferentesniveles de actuación.

La única diferencia que puede encontrarseentre la metodología científica universal, elllamado método científico y los métodos de lasciencias particulares no está en sus principios nien su concepción general, que son los mismos,sino radica en el grado de generalización de lasleyes sobre las que se estructura el método y en laextensión de aquellas que descubre, así como enlas características de las categorías que corres-ponden con su objeto de estudio.

La metodología científica contiene las leyesmás generales del movimiento y desarrollo de lanaturaleza, de la sociedad humana y del pensa-miento. Dicho en otros términos, la dialécticamaterialista como doctrina de las leyes más gene-rales que rigen el desarrollo de todo lo existentees, al mismo tiempo, un método general deinvestigación que adopta una forma específica encada ciencia particular.

En toda ciencia se aplican determinadosconceptos o categorías generales de las cualesningún científico puede prescindir, perocircunscritas en el campo de una ciencia especialestas categorías no abarcan, como es natural, unestudio polifacético del desarrollo.

Ampliando lo anterior, debe entenderse queno es posible concebir un científico quedesconozca el significado de esencia y fenómeno,lo universal y lo general, lo particular y lo singu-lar, causa y efecto, materia, movimiento, espacio

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y tiempo, por solo citar algunas categoríasfilosóficas universales.

No puede esperarse que en la teoría general seestudien las categorías de cada ciencia particular.Los economistas aplican las suyas: valor, dinero,tiempo de trabajo socialmente útil y otras que lesson propias. Los médicos, además de lascategorías generales, deben dominar aquellasparticulares como enfermedad, salud, diagnós-tico, medicamentos y muchas otras específicas dela medicina, y en el campo de la epidemiologíadeben poseer un acertado conocimiento de lascategorías singulares como control, erradicacióno eliminación, cuarentena, epidemia, endemia ydecenas de otras categorías que forman parte dela teoría de esta rama del saber y del quehacermédico.

Para descartar toda duda de la relación entreel método universal y el método epidemiológico,basaremos nuestro análisis en las palabras delprofesor García Galló, quien al referirse acuestiones similares a las que nos ocupan planteólo siguiente: «¿Y qué tiene que ver la filosofía conla psiquiatría, digamos, o con cualquier cienciaparticular?...la dialéctica materialista, la nuestra,es una ciencia de lo universal, de lo universal,mientras que la psiquiatría, es una ciencia de loparticular» (García G, 1978).

En cuanto al método, parte inseparable delcontenido de cada ciencia, podemos repetir: ladialéctica materialista es el método de lo univer-sal, mientras el método epidemiológico es elmétodo de lo particular.

Etapas

En la búsqueda del conocimiento científicodenominamos método científico al caminoseguido para llegar a la verdad, y las etapas que locomponen son la observación, la hipótesis y laverificación.

Una y otra vez encontraremos estasdenominaciones en la literatura científica dediversos países. A continuación exponemosalgunas características del desarrollo de estasetapas:

- Observación. Puede definirse de manera muygeneral, como la captación por nuestros

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sentidos de todo lo que podemos conocer acercadel hecho científico objeto de nuestro estudio.La observación debe ser acuciosa y precisa,además, debe estar planeada con muchocuidado. La medición en ciencias es ejecutadacon rigor, y la terminología y las definicionesexigen con frecuencia aclaraciones, amplia-ciones o controles semánticos que acoten losconceptos y las categorías menores con las quetrabajaremos dentro de límites más precisosque los que tienen normalmente en el lenguajecomún.También es característico en esta primera etapaempírica y elemental del conocimientocientífico el empleo que hacemos de instru-mentos y recursos que pueden ampliar de formaextraordinaria las capacidades de nuestrossentidos, para perfeccionar la imagensensoperceptiva del mundo que nos rodea.En medicina son característicos el microscopioóptico; el microscopio electrónico, que nospermite visualizar las formas virales; losaparatos de registro bioeléctricos como elelectrocardiógrafo; recursos muy novedosos dela imagenología como son el ultrasono-diagnóstico, la tomografía axial computarizaday la resonancia magnética nuclear, la utilizaciónde los isótopos radiactivos como las gammagra-fías, el uso de los anticuerpos monoclonalespara el diagnóstico y terapéutica de cáncer, etc.,y numerosos medios que directa o indirec-tamente nos permiten conocer lo que solo connuestras capacidades fisiológicas senso-perceptuales no podríamos lograr.

- Hipótesis. En esta etapa del pensamientoabstracto nos planteamos determinadas interro-gantes, hacemos suposiciones e intentamosexplicar mediante hipótesis más o menosfundamentadas las relaciones existentes entrelos hechos y procesos observados en la faseanterior.La principal función de la hipótesis en lasciencias experimentales es la de ampliar ygeneralizar el material empírico conocido. Todahipótesis se formula sobre la base de deter-minados hechos o conocimientos que seconocen como sus datos o premisas.Por hipótesis se entiende, en el más ampliosentido, cualquier proposición, supuesto o

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predicción que se base bien en los conoci-mientos ya existentes, o bien en hechos nuevosy reales, o también, como sucede con mayorfrecuencia, en unos y otros.Así como la etapa de observación puede revestirmayor o menor complejidad según las carac-terísticas del objeto de estudio o nuestro interésrespecto a este, la hipótesis es el producto deun proceso intelectual complejo que pasa pordiversas etapas de precisión –como la simpleinterrogante, la suposición, la hipótesis detrabajo, la hipótesis empírica–, hasta arribar alas hipótesis verosímiles desde el punto de vistateórico, que llegan a constituir objetos deinvestigación.La hipótesis científica bien formulada tienevalor como conocimiento en la teoría generalde la ciencia, pero debemos ubicarla como sedebe en relación con su criterio de la verdad,ya que no ha salido de la esfera intelectual, noha sido confirmada en la práctica ni verificadao demostrada aún.Las hipótesis formuladas a partir de ampliosconocimientos ofrecidos por la observación yla práctica y expuestas por científicos conexperiencia alcanzan un gran valor, aunque nosea posible confirmarlas en la práctica en unmomento determinado. Aun así, no pasan deser razonamientos que parecen muy lógicos,pero imposibles de dar en su totalidad comociertos, puesto que ello significaría acercarnosal peligro que entraña el razonamientoespeculativo o al dogma.Son hipótesis verosímiles en teoría y útiles alconocimiento científico hasta tanto se confir-men o rechacen total o parcialmente.

- Verificación. Puede definirse de manera muygeneral como la comprobación o confirmaciónen la práctica de lo que hemos pensado paraexplicarnos los hechos que queremos conocer.Ya hemos visto que la práctica es el únicocriterio objetivo y demostrativo de la verdad,es el único criterio de su confirmación.En esta etapa de verificación o comprobacióntiene lugar preferente la investigación, la cualconstituye el instrumento supremo de esta fase,o sea, el regreso a la práctica para comprobar orefutar lo que hemos imaginado en relación conlos hechos.

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En el tipo de ciencia particular que nos ocupa,la medicina y dentro de esta la epidemiología,es frecuente el empleo de la palabra experi-mento con un sentido tan amplio como el detoda la etapa de verificación o compro-bación;por ejemplo, cuando en el lenguaje científicoescuchamos o leemos que tal o cual idea debeser sometida a experimento, significa que debesometerse a la práctica, a la aplicación en elterreno de la realidad. Esta amplitud hace adicho término sinónimo de investigaciónverificadora o aplicación a la realidad; tambiénmantiene su significado tradicional de inves-tigación experimental pura, como consecuenciade la cual modificamos las condiciones delobjeto o su medio, a fin de crear condicionesóptimas para la demostración objetiva de laverdad.No siempre la investigación o el experimentose hace con el fin de corroborar hipótesis. Enocasiones, su objetivo es procurar nuevosconocimientos, precisar datos de la observacióno llenar lagunas o vacíos en el cuerpo deconocimientos de la ciencia.No es fácil trazar una frontera entre el expe-rimento como instrumento de la fase deobservación o de la fase de verificación.Con frecuencia, a la vez que se trata deconfirmar o refutar cierta hipótesis, se obtienenueva información sobre el objeto de estudio.

Método epidemiológico

Es el método empleado para conocer lascaracterísticas y el desarrollo de las enfermedadesy otros procesos afines en los colectivos humanos,con el objetivo de dominarlas y transformar demodo favorable el estado de salud de la población.

Desde el punto de vista clínico, el médicoprofundiza en el diagnóstico, la patogenia y eltratamiento de la enfermedad o condición mórbidade cada individuo a fin de curarlo, o de aliviarlosi la curación es imposible.

Toda ciencia particular, y aun sus ramas,representa una generalización de la experiencia

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acumulada en determinado campo de la actividadpráctica. Como tal, posee un cuerpo de cono-cimientos propios –conceptos, categorías,hipótesis, leyes, teorías–; a su vez, cada cienciaposee métodos que constituyen la forma deafrontar el conocimiento de su objeto de estudioy que garantizan la vía para alcanzar nuevosconocimientos.

Los conocimientos existentes sirven de basefirme para la aplicación y el desarrollo de unmétodo, a la vez que enriquecen constantementela ciencia con nuevos aportes.

Si interpretamos al profesor cubano Carmona,podemos expresar que la interacción dialécticaconocimiento-método refleja el dominio de losprocesos de la realidad objetiva como el dominiodel proceso de su propio conocimiento.

El fin de la ciencia, sin embargo, no es soloconocer e interpretar la realidad, sino transfor-marla. Esto es extensivo a las ciencias en general.

El método es, por lo tanto, el resultado teóricomás dinámico de la ciencia, pues al garantizar lacontinuidad en la adquisición del conocimiento,permite la acción del sujeto sobre el objeto, al cualconocerá cada vez mejor, con el fin de dominarloy transformarlo para beneficio del hombre.

La aplicación del método epidemiológico deforma consciente y sistemática es bastantereciente, en comparación con una disciplina tanantigua como la medicina. En la primera mitaddel siglo XX, su empleo se limitó casi de maneraexclusiva a las enfermedades trasmisibles máscomunes. En las últimas décadas, su uso se haextendido a las enfermedades crónicas noinfecciosas y a otros procesos que, sin ser enfer-medades como tal, constituyen problemasrelacionados con la salud y la vida, como son losaccidentes, el suicidio o el aborto.

A pesar de su desarrollo y creciente utilidad,a menudo el método epidemiológico esinterpretado de manera incorrecta e inclusotergiversado desde los puntos de vista semánticoy filosófico.

Las fuentes del método se encuentran en larealidad objetiva y en las leyes que rigen susprocesos. Pero en la naturaleza no existen méto-dos, estos existen en la mente, en la concienciadel hombre.

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Tan pronto pasamos a las cuestiones prácticasdel proceso cognoscitivo, como puede ser elejecutar investigaciones, implantar programas orealizar exámenes de sangre, estamos desarro-llando procedimientos o aplicando técnicas.

Aunque existe un límite más o menos precisoentre lo teórico –método– y lo práctico –procedi-mientos–, se observa con frecuencia que, hasta confines docentes, se asume en su conjunto la unidaddialéctica método-procedimiento como un todo sinninguna distinción.

Los procedimientos no son más que lacontinuación del método en la práctica. Son lasacciones consecutivas a las proposiciones teóricasorganizadas que, como producto más dinámicode nuestra esfera mental, trazan el camino queesperamos nos permita conocer y dominar larealidad. Son los recursos que nos posibilitaejecutar los propósitos implícitos en el método.Es importante diferenciar estos conceptos, puesno todo lo que leemos bajo el título de métodoepidemiológico en la literatura especializada detodos los países responde al concepto que hemosexpuesto, y esto suele crear confusión.

Cualquier método y, por tanto, el que nosocupa en este análisis, resulta más eficiente en lamedida en que sus conceptos y ordenamientoreflejen de manera acertada las interacciones dela realidad objetiva. Cualquier procedimientoresulta más eficiente en la medida en que permitaal sujeto intervenir activamente sobre el objeto,cuando ejecuta lo propuesto en el método.

La relación entre método y procedimientorepresenta, en la actividad científica, la unidaddialéctica entre teoría y práctica.

Antecedentes históricos

Con gran probabilidad, algunos de losequívocos en la valoración del método epidemio-lógico, como valioso auxiliar en las cienciasmédicas, están en relación con la forma rápida,integral y efectiva en que fue aplicado, por primeravez, en el cólera que azotaba a Londres en el sigloXIX, por el médico inglés John Snow.

Considerado uno de los precursores de laepidemiología moderna, este científico fue antetodo un clínico destacado. Además, introdujo la

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anestesia en Inglaterra y escribió más de 80 artículosrelacionados con los más variados temas, en loscuales se aprecia su gran dominio acerca de lahigiene, las enfermedades transmisibles, lasestadísticas de salud y elementos de demografía,entre otros.

Por el valor didáctico que poseen rela-cionamos de modo sintético los pasos seguidospor dicho médico frente al cólera de Londres apartir de 1852:

1. Observó y destacó el hecho de que el cólera,apenas conocido fuera de la India antes de 1820,se había difundido por el mundo siguiendo lasvías del comercio. Notó que comenzaba por lospuertos y que nunca aparecía en ausencia derelaciones humanas. Estableció que el cóleratiene como reservorio solo al ser humano.

2. Citó innumerables ejemplos para demostrarla transmisión directa de persona a personay, 30 años antes de que se comprobara la causabacteriana de ciertas enfermedades, interpretóla transmisión directa como la transferencia dealgún material que pasa del enfermo al sano, elcual tiene la propiedad de aumentar y multipli-carse en los sistemas de la persona que ataca.Planteó que el material mórbido del cólera, teníala propiedad de reproducirse a sí mismo y, porlo tanto, debía tener algún tipo de estructurasemejante a una célula.

3. Señaló el tubo digestivo como asiento de lamultiplicación del agente, puerta de entrada dela infección y trayecto de salida del cuerpo.Sobre esta hipótesis general estructuró unsubsistema de hipótesis, cuyos principaleselementos fueron:a) Transmisión posible de la infección por

alimentos contaminados imperceptible-mente por excretas. La transmisión poresa vía es más frecuente entre personasque tienen estrecho contacto con enfermosde cólera.

c) Frecuencia mayor en el ambiente sucio y elhacinamiento de los pobres.

d) Contaminación de las aguas norias por lasexcretas de enfermos arrojadas a pozosnegros.

4 cWmdlcdc

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Las descargas en las alcantarillas contaminanlos cursos de agua, con lo que los abastosmunicipales que utilizan dichas aguas,diseminan la infección a la población.En apoyo a la transmisión hídrica, describiócon gran detalle varios brotes epidémicosque siguieron el curso de los tres principalesacueductos de Londres en aquel momento.Relacionó las fuentes de los acueductos,enumeró las viviendas y los casos de cólera;además, evidenció la incidencia diferenteentre las áreas servidas por la red deLambeth, cuya toma de agua del río Támesishabía sido trasladada aguas arriba, y lasredes de Southwark y Vauxhall, quepermanecieron en áreas contaminadas ríoabajo. Determinó la diferencia de casos en6 semanas, de 1 a 20 a favor de Lambeth.Fue más atrás y revisó en retrospectiva lahistoria del cólera en Londres. Analizó conun rigor extraordinario la distribución delos nueve acueductos existentes en laciudad por esa época, las viviendasservidas por cada uno, sus habitantes y loscasos que había.Terminó por ordenar, según tasas de ataquede la enfermedad, los 38 distritos de laciudad y de estos, los 9 cuyas tasas demortalidad por cólera triplicaban las delresto de los distritos; demostró que estabanmuy relacionados con la contaminación delagua por aguas albañales en las fuentes decaptación.Como sus teorías chocaban con algunosintereses económicos, se ganó la antipatíade algunos y surgieron sus detractores.

. Estudió la epidemia de cólera de Broad Street.En los días finales de agosto de 1854 estallóuna epidemia de cólera en un subdistrito dela ciudad. Era una epidemia localizada dentrode otra epidemia general de cólera en Londres.Snow aplicó con rigor su método al estudiode este brote, y procedió de la manerasiguiente:a) Diagnosticó la epidemia al localizar el área

afectada.b) Ubicó cronológicamente la aparición de los

casos, precisó que esta ocurrió el 30 o 31 deagosto.

c) Marcó los casos según la ubicación de susviviendas en un mapa epidemiológico.

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d) Determinó que los casos se encontrabanalrededor de la esquina de las calles Lex-ington y Broad Street, en la que existíauna bomba de agua de servicio público–noria.

e) Realizó encuestas de consumidores de aguade la bomba, relacionadas con los enfermosy fallecidos. De 73 casos cercanos a labomba, 61 consumían de esa agua. Compro-bó que en un bar próximo, se empleabadicha agua y nueve clientes habían fallecidode cólera.En una cervecería cercana con 70 obreros,no se empleaba el agua de la noria de BroadStreet y no hubo ningún caso de cólera.

f) Planteó como causa la contaminación delagua por albañales. Hizo destapar la bombay comprobó la proximidad de una conducto-ra de albañales. Trató de descubrir en elmicroscopio el agente causante del cóleraen el agua, pero no lo logró. Pasarían todavía30 años antes de que esto se lograra, y nofue en Inglaterra.

g) Retiró la manilla de bombeo de la noria el 8 deseptiembre e impidió el uso del agua. Loscasos disminuyeron con rapidez. Este hechose reporta como la primera medida sanitariaadoptada en la historia, como consecuenciade un proceso previo y sistemático derazonamiento.

h) Presentó un informe detallado en lenguajeclaro y preciso para la Sociedad Médica deInglaterra y, sin sospecharlo, para laposteridad.

Uno de sus principales detractores, quien noreía en su teoría, el párroco de la localidad, Henry

hitehead, trabajó por su cuenta con apasiona-iento. Cuando revisaba las muertes, conoció la

e una niña de 5 años fallecida el 2 de septiembre,a cual vivía en Broad Street No. 40, la casa enuya esquina estaba la bomba de agua de esta parteel barrio Soho de Londres. Visitó a la madre yonfirmó que:

Este fue el primer caso del brote y solo 48 hdespués aparecieron otros.Los pañales de la niña y otras ropasimpregnadas de excretas, fueron lavadas entiestos y el agua arrojada a un desague situadoa 90 cm de la noria.

- Existían filtraciones a través de las paredes deladrillo entre el desagüe y la noria.

Whitehead tuvo el civismo de rectificar y seconvirtió en un gran admirador de Snow, quienhabía cerrado el capítulo más brillante del estudiode la dinámica enfermedad-población del quetengamos constancia histórica escrita. Por primeravez, Snow había recorrido científicamente, enrelación con la enfermedad como fenómeno socialo de masas, el camino del conocimiento de laverdad, de la realidad objetiva, es decir, de lacontemplación viva al pensamiento abstracto y deeste a la práctica, o de la observación a la hipótesisy de esta a la comprobación en la práctica.

Por ello, reconocemos al doctor Snow como elprimer científico en la historia de la humanidaden aplicar el método epidemiológico a lainvestigación y solución de un problema de saludpública como el recién expuesto. Asimismo,afirmamos que solo 13 años después, en Cuba, eldoctor Carlos J. Finlay fue capaz de aplicar dichométodo, también con brillantez, a la investigacióny solución de un brote similar de cólera en unabarriada de La Habana, y se convierte en el primerlatinoamericano en emplearlo con esta finalidad.

Veamos muy sintéticamente los diferentespasos que siguió el doctor Finlay al estudiar estebrote, que nos permitió establecer el paralelismonecesario entre ambas personalidades científicas,quienes arribaron a similares resultados utilizan-do el método epidemiológico. Snow lo empleó enel año 1854 en el mes de septiembre y Finlay loutilizó en el mes de octubre de 1867.

Sin saber la grandeza de su descubrimiento,este médico cubano aplica este método durante latercera de las epidemias cubanas de cólera,iniciada el 19 de octubre del año 1867, que penetrópor la localidad de Casablanca en el puerto de LaHabana. Estudió el brote de dicha enfermedad quese produjo en la barriada del Cerro, donde él vivíay que afectó a 130 pacientes.

En su enfoque epidemiológico empleó losmismos pasos que utilizó Snow, o sea: por un lado,la observación viva, realizada por él al estudiartodos los casos de este brote epidémico en lamencionada barriada y analizar la mayor o menorproximidad de cada uno de los casos clínicos a laZanja Real, de donde se abastecían de agua todoslos vecinos de La Habana; por el otro, el

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pensamiento abstracto, es decir, la fase dehipótesis, a la cual arribó después de profundosmétodos de raciocinio. Ello lo hizo concluir losiguiente:

...el modo de transmisión más frecuente deberáconsistir en su introducción por las víasdigestivas en forma de partículas sólidas olíquidas contaminadas, llevadas a la bocaquizás por las manos cuando estas no sehubieren lavado después del contacto con lasexcreciones coléricas, pero más a menudo sinduda por medio de alimentos y bebidas yacontaminadas en su preparación, o que hayanadquirido propiedades específicas porconducto de vasijas u otros receptáculosinfectados.

Por último, en la tercera parte del método, élllevó a la práctica todo lo que había planteado ensu hipótesis y mediante brillantes procedimientosde pensamiento deductivo llega a plantear que«las casas que reciben la zanja sufrieron 9 vecesmás que las otras». Se refería a que las casas queobtenían las aguas más directamente por pasar unramal cercano, tuvieron 9 veces más casos que lasotras.

Con posterioridad cumplió con lo que algunosepidemiólogos consideran la cuarta etapa y últimadel método, al informar los resultados de susinvestigaciones a toda la población de La Habanaen una carta que dirigió al periódico de la Ma-rina, donde deja sentadas sus recomendaciones(Finlay, 1867). Por su importancia transcribimoslos párrafos fundamentales de esta:

Se necesita para contraer el Cólera doscondiciones indispensables:

1a. la predisposición individual que resultaya de la influencia de la constitución médicareinante (esta causa es epidémica) ya de unestado morboso preexistente,2a. que el sujeto ya predispuesto a contraer laenfermedad introduzca en sus órganosdigestivos o ponga en contacto con algunaparte más absorbentes que la piel partículasde las deyecciones coléricas que se hayanadherido a las manos, que esté mezclada conlos alimentos, que se hayan identificado con

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el polvo de las calles o como sucede gene-ralmente, que se hallen suspendidas en lasaguas filtradas que se emplean para los usosdomésticos o para beber.

Contra la predisposición al Cólera he dadoen otro lugar los consejos que me parecieronmás oportunos a principios de la últimaepidemia; pero ahora aconsejaré a los vecinosdel Cerro, que no hagan uso del agua de laZanja Real ni para beber ni para prepararlas comidas, ni tampoco en baños generales,mientras existan casos de epidemias en elcurso de esas aguas.

En casos de necesidad se tendrá la precauciónde filtrar el agua antes de hacer uso de ella ymejor sería hervirla antes de filtrarla. Pero lomás acertado es proveerse de agua de lluvia ousar agua de pozo.A los que asistan a enfermos de Cólera, interesalavarse las manos cuantas veces sea precisopara que en ellas no queden partículas de lasdeyecciones coléricas; los objetos donde hayancaído esos líquidos, a pesar de no quedarmanchados, serán desinfectados con clorurode cal o de sosa y cuando se pueda seránquemados; las deyecciones mismas, despuésde saturadas con el cloruro serán enterradasy así como cualquier otro objeto contaminado.Se buscará para colocarse un lugar donde nopuedan ponerse en contacto con las aguascorrientes.

Como hemos podido comprobar de loplanteado, Finlay en su línea de pensamientosiguió los mismos pasos que el doctor Snow enInglaterra, cumplió las etapas del método cien-tífico que más tarde sería denominado métodoepidemiológico; por lo tanto, como nadie antesque él utilizó este método en el continente latino-americano, le cabe al doctor Finlay de Barrés, deCuba, el ser denominado primer epidemiólogo deLatinoamérica.

Aplicaciones

Al analizar el papel de este método en la cienciaha quedado bien establecida su interrelación

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dialéctica con la teoría y su función en elenriquecimiento constante de los conocimientos.

Al considerar las características o el tipo deconocimiento que requerimos en un momentodado podemos, de modo general, identificaralgunas ramas de la medicina en las que se empleael método epidemiológico, con el propósito de:

- Obtener o ampliar conocimientos sobreenfermedades y otros procesos que atañen lasalud y su relación con la población que afecta.

- Predecir cuándo se analizan la evolución ytendencia histórica de las enfermedades.

- Evaluar programas de salud, tecnologías oprocederes diagnósticos o terapéuticos,utilidad de los servicios médicos y otrosprocedimientos o técnicas empleadas por laepidemiología o por ciencias auxiliares.

- Encontrar soluciones para los problemas desalud que requieran acciones inmediatas omediatas.

- Realizar el análisis de la situación de salud dela comunidad.

- Realizar la vigilancia en salud de los problemasprincipales que afectan a las comunidades.

Como ejemplo del método, desarrollaremosuna secuencia de acciones que tome como objetode aplicación una situación endémica. Enu-meraremos procedimientos y técnicas carac-terísticos de cada etapa del método epide-miológico.

Hemos seleccionado un ejemplo que requiereel mayor rigor del método. Si se interpreta demodo adecuado, será útil para la solución de otrassituaciones mencionadas en las aplicaciones delmétodo, pero es necesario tener presente que enla práctica con rareza, si es que sucede alguna vez,se repiten situaciones iguales.

Por lo tanto, hay que ser consecuentes: se debediferenciar entre el esquematismo, es decir, creerque con aplicar un esquema rígido a todas lassituaciones todo se resolverá, y poseer losconocimientos y las habilidades necesarios paraaplicar correctamente lo aprendido en cadamomento y situación dados.

Aun si se limita el ejemplo al caso de unaepidemia o situación de endemia, encontramosen la práctica múltiples diferencias, de las cuales

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describiremos algunas, ordenadas según el gradodecreciente de complejidad, o sea, de la situaciónmás difícil a la más sencilla:

- Primera aplicación. Se desconoce el agentecausal o el complejo multicausal de laenfermedad, así como los mecanismos de suaparición y mantenimiento. Por ejemplo,cuando ocurren intoxicaciones por alimentosde modo explosivo, también, por la introduc-ción de enfermedades nuevas o emergentes enel país por puertos, aeropuertos u otras causascomo la guerra química y bacteriológica, lasleucemias o el cáncer.Una situación similar enfrentaron los investi-gadores que estudiaron por primera vez, enCalifornia, Estados Unidos de Norteamérica,el síndrome que atacaba a homosexuales ydrogadictos, conocido en la actualidad comosíndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIHo SIDA), o cuando tuvieron que investigar elsíndrome respiratorio hemorrágico agudo quese presentó en los legionarios que asistieron aun evento que congregó cientos de ellos en elHotel Bellevue, Filadelfia, lo que dio lugar aque se le llamara enfermedad de los legionarios,nombre por el que hoy se conoce.

- Segunda aplicación. Se desconoce alguno delos elementos anteriores. Como sucedió en elpasado con la poliomielitis anterior aguda o lahepatitis, afecciones que en la actualidad sonmejor conocidas, pero durante muchos años,incluso cuando se conocía la existencia de losdiferentes virus como agentes causales, noexistía la certeza en cuanto a los mecanismosde su transmisión.Puede presentarse el caso inverso, por ejemplo,la fiebre por arañazo de gato, cuyo modo detransmisión era conocido, pero se desconocíaal agente causal. Hoy esta segunda aplicaciónse encontraría justificada en las enfermedadesde Marburg, la fiebre de Lassa o la enfermedadpor el virus Ebola, en las que son desconocidosalgunos elementos de su cadena de transmi-sión.En ciertas enfermedades crónicas como la dia-betes mellitus, el asma bronquial, la arterios-clerosis, la hipertensión arterial, el lupuseritematoso, etc., falta aún mucho para conocer

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qué es lo decisivo en su aparición y mante-nimiento y cuáles factores tendrán que actuarpara prevenirlas o controlarlas con realesposibilidades de éxito.

- Tercera aplicación. Tenemos los conocimientosbásicos sobre los elementos primarios en laaparición de la enfermedad, sus causas,mecanismos de producción o transmisión encaso de infecciones, etc., pero debemosinvestigar qué variables y con qué intensidaddesempeñan una función fundamental en suaparición. Este es el caso corriente en lasenfermedades diarreicas agudas, las infec-ciones respiratorias agudas, la fiebre tifoidea,el paludismo y ciertas afecciones crónicas quepueden ser favorecidas por multitud defactores.

- Cuarta aplicación. Conocemos casi todoalrededor del problema, incluso una buenasolución. No hay hipótesis que hacer, solo hayque actuar con el cuerpo de conocimientos yobservaciones que poseemos; por ejemplo, enel caso del tétanos, donde cualquier esfuerzogeneral por disminuir su frecuencia, que no seavacunar a toda la población, estaría pocojustificado.

Los problemas como los accidentes de tránsitoo el suicidio los ubicamos entre las aplicacionessegunda y tercera.

La anterior diversidad de variantes antesituaciones de epidemias y endemias sirve paraesclarecer que no todo lo que se expondrá esimprescindible realizarlo en cada situación. Enocasiones, existen muchos de los conocimientoso hay pasos ya ejecutados. Otras veces, alcomenzar el trabajo, identificamos muy rápido lasituación y aplicamos soluciones sin otrorequerimiento.

En algunos casos, las características de laenfermedad hacen innecesarios o improcedentesalgunos pasos. Si se trata de enfermedadesinfecciosas o no, o de enfermedades agudas ocrónicas, la situación exigirá insistir más en unosu otros elementos.

La integración de todo lo aprendido durantela formación del médico, así como la experienciay las habilidades individuales son impres-cindibles e inseparables en cualquier aspecto delejercicio de la profesión médica.

Etapas

Al aplicar el método epidemiológico ante unasituación de epidemia o endemia deben seguirselas fases de observación, hipótesis y verificación,las cuales pasamos a explicar.

Observación

Constituye la primera etapa del métodoepidemiológico y consta de los pasos que siguen:

1. Confirmación del diagnóstico de la en-fermedad:a) Diagnóstico clínico. Sintomatología caracte-

rística si se trata de una afección conocida,o similitud de los casos, si es desconocida.

b) Diagnóstico mediante medios auxiliarescomo los laboratorios clínicos, bacterio-lógicos, serológicos o virológicos, rayos Xo cualquier otro recurso imagenológico,anatomía patológica, etc.

c) Confección de la historia epidemiológica encasos en que esté indicada.

2. Confirmación de si se trata realmente deendemia o epidemia:a) Frecuencia de los casos. Incidencia y

prevalencia.b) Comprobación con la frecuencia anterior, en

caso de endemia previa o confirmación deausencia de casos precedentes:- Análisis de índice endémico y de los

canales de expectativa o canales endémicos.- Revisión de la notificación de la enfer-

medad, certificados de defunción ohistorias clínicas de los hospitales.

- Entrevista con médicos de familia,médicos de la zona o territorio, conoce-dores de la morbilidad local. Revisión dearchivos y otras fuentes.

3. Situación actual del problema:a) Casos en el tiempo:

- Años de evolución anterior de la enfer-medad en la comunidad y variaciones en-tre años.

- Variaciones estacionales o anuales, porejemplo: lluvia, zafra azucarera o taba-calera, etc.

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- Variaciones dentro del mes, día de la sema-na y horas del día en la aparición de loscasos.

- Determinación de los casos índice yprimario en una situación epidémica ytiempo transcurrido hasta la aparición decasos secundarios.

b) Casos en el espacio:- Extensión en consultorios del médico de

familia, áreas de salud, municipios,provincias y nación.

- Diferencias según zonas urbanas, semi-urbanas o rurales.

- Diferencias según accidentes geográficoscomo ríos, costas, llanos, montañas,presas, etc.

- Relación con zonas industriales, ganaderas,cañeras, tabacaleras, de pesca, petroleras,del cemento, etc.

- Agrupación de los casos en focos, dis-persos, regulares, irregulares, etc.

- Agrupación de los casos en familias,escuelas, centros de trabajo, cárceles,internados de primaria, escuelasecundarias básicas en el campo, círculosinfantiles –guarderías–, u otros lugares dereunión.

c) Casos en las personas según:- Edades y sexos.- Grupos étnicos y tipos de trabajo.- Estado civil, ingresos económicos, higiene

personal.- Educación, vicios, religiones o creencias,

rasgos psíquicos.- Hábitos alimentarios, higiénicos, sexuales.- Condición de viajeros o residentes.- Grupos sanguíneos, peso, talla, capacidades

físicas –minusvalía e incapacidad–, entreotros.

- Antecedentes personales y familiares deenfermedades o trastornos anteriores.

- Vida anterior de los enfermos en cuantoa viajes –por ejemplo, misiones inter-nacionalistas u otras fuera del país–,visitas recibidas, contactos con otrosenfermos o sanos que enfermaron después,lugares donde pernoctó, comió y bebióantes de enfermar.

4. Características del medio ambiente:

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a) Información demográfica sobre el área:- Densidad de población.- Distribución por edades y sexos.- Mortalidad, natalidad y distribución de la

población urbana o rural.- Migraciones por razón de trabajo, turismo,

movilizaciones militares, etc.b) Información climática:

- Temperatura ambiental, lluvias, humedadrelativa, vientos predominantes, etc.

- Ciclones u otros cataclismos naturales anteso durante la aparición de la enfermedad.

c) Sistema de abastecimiento de agua y hielo.d) Sistemas de tratamiento de excretas y

residuales líquidos –servicios públicos dealcantarillados, tanques sépticos, pozosabsorbentes y lagunas de estabilización.

e) Sistema de recolección y tratamiento finalde basuras.

f) Abastecimiento de alimentos –carnes, leche,helados, vegetales frescos, pescados ymariscos.

g) Transportes –origen y destino.h) Estado higienicosanitario de las viviendas,

escuelas, centros de trabajo, cines y teatros,círculos infantiles y lugares de reunión engeneral.

i) Frecuencia de artrópodos y animalesdomésticos en mayor contacto con sereshumanos.

5. Ordenamiento y elaboración de la informacióndisponible:a) Confección de mapas del lugar, llamados

cartogramas :- Con la ubicación de los casos actuales y

los anteriores, aislados o en grupos.- Con las redes del acueducto en zonas

urbanas y la ubicación de otras fuentes–pozos, ríos, etc.– en áreas rurales.

- Con las redes de alcantarillado y disposi-ción de albañales.

b) Histogramas de la enfermedad:- Incidencia.- Mortalidad.- Períodos de incubación, si procede.- Período de duración de la enfermedad en

horas, días, meses o años en el caso de lasenfermedades crónicas.

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c) Tablas o gráficos para comparación de:- Evolución histórica del proceso.- Edades y sexos, localidad –urbana o rural–,

estado civil, y cuantas variables debencompararse buscando asociaciones entreellas.

- Características de los casos como letalidad,gravedad, respuesta al tratamiento o adiferentes tratamientos, y cuantas combi-naciones se requieran para encontrarasociaciones o correlaciones.

- Situaciones similares en otros consul-torios, áreas, municipios, provincias opaíses, con estudios de semejanzas ydiferencias de las características asociadasmás íntimamente a la enfermedad.

Hipótesis

Esta es la segunda etapa del método epide-miológico. El análisis de la información anterior,el conocimiento acumulado en el curso de lahistoria acerca de la enfermedad, la teoría de laepidemiología –con sus conceptos, categorías yleyes–, así como la experiencia de los investi-gadores, ofrecen elevadas probabilidades de quesurjan algunas hipótesis con diferentes grados deveracidad respecto a las condiciones de aparición,causa, factores coadyuvantes, elementos de riesgoy otras incógnitas relacionadas con la situación.

No existen reglas para formular hipótesis encada situación particular. La capacidad humanapara el razonamiento, el análisis y la síntesis, lacomparación, la abstracción, la concreción y lageneralización, nos conducirán a formular lassuposiciones, explicaciones probables o hipótesisque debemos validar, al menos en forma deconceptos, juicios y sus asociaciones. Con granfrecuencia en epidemiología, las relaciones quese buscan son causales.

El conocimiento de los cinco métodos simplesque ofrece la lógica formal para determinar lasrelaciones causales puede resultar de granutilidad a la hora de formular hipótesis enepidemiología. Por consiguiente, enunciamos laregla general de cada uno de ellos y añadimos unejemplo aclaratorio de cada situación:

1. Método de concordancia. Si dos o más casosen que se produce el fenómeno que se investiga

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solo poseen en común una circunstancia ociertos conjuntos de circunstancias, dichacircunstancia o conjunto de circunstancias aque se reduce la concordancia de los casosdados constituye su causa o por lo menos,contiene la causa del fenómeno examinado.Por ejemplo, encontramos que un número depersonas padece una enfermedad que secaracteriza por astenia, impotencia, unpunteado específico en ciertas célulassanguíneas, así como otros signos y síntomascomunes a todos los casos. Estudiamos la vidade los pacientes, sus costumbres, sus hábitosde alimentación, cultura y cuantascaracterísticas puedan conducirnos a encontrarla causa del mal Este análisis arroja los másvariados resultados. Apreciamos que estos individuos desempeñantrabajos diferentes, pues unos son linotipistas,otros fabrican acumuladores y algunos sonpintores o despachan gasolina; casi todos hanrealizado estos trabajos durante muchos años.Descubrimos, entonces, una circunstanciacomún: los linotipistas trabajan con plomo, lomismo los de la fábrica de acumuladores;ciertas pinturas contienen plomo, también lagasolina comercial lo contiene. La circunstanciacomún de que todos trabajan con plomo nosconduce a precisar el diagnóstico desaturnismo, enfermedad profesional producidapor la entrada de plomo al organismo.

2. Método de diferencias. Si dos casos, en uno delos cuales el fenómeno que se estudia aparecey en el otro no, concuerdan entre sí en todas lascircunstancias excepto una o excepto ciertoconjunto de circunstancias que se dan solo enel primer caso, tal circunstancia o conjunto decircunstancias a que se limita la diferencia delos dos casos constituye la causa o parte de lacausa del fenómeno o una de las condicionesnecesarias de este.Por ejemplo, un matrimonio desea conocer porqué uno de sus dos hijos nació con ciertasmalformaciones, mientras el otro es comple-tamente normal.Esto, en general, es difícil de explicar, pero alinvestigar a los padres se llega a saber que alcomienzo del embarazo del hijo con malforma-ciones congénitas la madre padeció una

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enfermedad eruptiva con todas las caracterís-ticas de la rubéola.Es bien conocido que cuando la mujer padecerubéola durante los tres primeros meses deembarazo, existen grandes probabilidades deque el hijo nazca con problemas.Esta circunstancia diferente que se dio en elprimer caso, permite establecer la relacióncausante que explica el hecho.

3. Método combinado de concordancia ydiferencias. Si el fenómeno que se investigaaparece en dos o más casos que concuerdanpor poseer una circunstancia común, y si dichofenómeno no aparece en dos o más casos queconcuerdan, por carecer de la misma circuns-tancia indicada, se puede concluir, con ciertogrado de probabilidad, que esa circunstanciaen que las dos series de casos se diferencianconstituye la causa o parte de la causa delfenómeno en cuestión.Por ejemplo, en una secundaria básica sepresenta un brote de vómitos y diarreas unahora después de la comida de la tarde, el cualafectó en mayor o menor grado a cincuentaalumnos. Todo indica que la situación guardarelación con los alimentos que se han ingerido,aunque el resto de los alumnos se encuentraperfectamente bien.Se hizo la lista de la comida, la cual consistióen arroz con calamares, carne prensada enlatadaen unos casos y pescado guisado en otros,boniato frito, natilla y helado de vainilla.Además, se confeccionó la lista de los alumnossanos y la de los enfermos. Se anotó porcolumnas de alimentos, en un modelopreparado al efecto, lo que comió cada uno y loque no comió. Después, se analizó la frecuenciacon que cada grupo consumió cada alimento.Pudo conocerse que tanto los enfermos comolos sanos comieron casi todos por igual el arrozy el boniato; la proporción entre enfermos ysanos que comieron el pescado o la carnetambién resultó similar; pero todos los en-fermos habían comido natilla, mientras los quetomaron como postre el helado, no enfermóninguno.La concordancia de que todos los enfermoshabían ingerido natilla y el hecho de que losalumnos que no enfermaron habían tomado

helado, nos hace inferir, con elevadaprobabilidad de estar en lo cierto, que elalimento alterado causante de la enfermedadfue la natilla.

4. Método de variaciones concomitantes. Sideterminados cambios de un fenómeno estánseguidos siempre de determinados cambiosde otro fenómeno, el primero es la causa oparte de la causa o condición necesaria delsegundo.Por ejemplo, si una persona presenta unataque de asma bronquial siempre que entraen contacto con la atmósfera de una bibliotecade libros viejos podemos pensar que en elambiente de la biblioteca se encuentranhongos, ácaros, polvos u otra sustanciacausante de esta manifestación alérgica. Enmedicina se cuentan por centenares losejemplos de este tipo.

5. Método de los residuos. Si de un fenómenocomplejo se sustrae lo que es efecto de una partede las circunstancias, el resto de dichosfenómenos ha de ser efecto de las circunstanciasrestantes.Por ejemplo, desde hace siglos se notó queen los alimentos existe «algo» cuya carenciaproduce trastornos a la salud.A finales del siglo XIX, cuando ya se conocíabastante sobre los componentes básicos delos alimentos como proteínas, carbohidratosy grasas, además de sales minerales omicroelementos, se evidenció que «algo» másfaltaba por conocerse. El fundamento de estecriterio se basaba que cuando dichos com-ponentes se administraban en cantidadesinsuficientes en la alimentación, se presentabanenfermedades como el escorbuto, la pelagra, elberiberi y otras, que curaban cuando se incluíanen la dieta ciertos vegetales y alimentos fres-cos o no cocidos.En 1911, el científico polaco Funk descubrióun elemento que curaba el beriberi, al que llamóvitamina B; así comenzó a saberse lo que faltabaen la dieta de dichos enfermos. Si por eli-minación del efecto de los factores alimentariosconocidos quedaba aún un efecto residual, conmucha lógica se pensó que sería producido porla falta en la dieta de elementos «residuales»

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desconocidos, y así fue que se descubrió laprimera vitamina.A Funk le siguieron otros investigadores quehan abierto el conocimiento al maravillosomundo de las vitaminas.

Verificación

Esta constituye la tercera etapa del métodoepidemiológico. Debemos regresar a la prácticacon nuestras ideas o interpretaciones de loshechos para constatarlas con la realidad. Ellopermitirá comprobarlas o refutarlas. Quizás estanos indique que debemos recomenzar oreconsiderar algunos elementos; no siempre serepite el brillante caso del cólera morbo.

Ya habíamos expresado que el experimentotiene gran aplicación en la epidemiología. Perotambién sabemos que trabajamos con sereshumanos y, generalmente, con grandes grupos.Estas son particularidades que hacen necesariala adecuación del método general a la cienciaparticular. No podemos inocular personas sanascon sangre o linfa de un enfermo o administraruna dosis peligrosa de un medicamento, comopodríamos hacer con animales de experi-mentación o con plantas.

Con frecuencia debemos volver a nuevasinvestigaciones epidemiológicas complementariasmejor orientadas, donde la observación, más queel experimento, desempeñará una función funda-mental.

Buscaremos casos ocultos y determinaremosgrupos más expuestos para concentrarnos enellos. Identificaremos los más vulnerables.Pondremos especial atención en el caso índicede una epidemia o en el primer caso encontradoen ella. Si ha sido posible descubrirlo, estudia-remos también el caso primario o primeroconocido, lo que nos ofrecerá ventajas para lascomprobaciones, pues no estaría inmerso en elconjunto mayor o menor de casos secundarios,en el cual la exposición al riesgo es mucho másfácil y polifacética, más enmascarada.

Finalmente, planearemos investigacionesepidemiológicas más complejas, pues aunque noson específicas de la epidemiología, son muyútiles y de empleo frecuente. Entre ellas seincluyen las investigaciones observacionales, las

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descriptivas y las analíticas –entre estasúltimas están las de tipo de casos y controles ylas de cohortes, y las investigaciones de tipoexperimentales o de intervención, queestudiaremos más adelante en este mismocapítulo.

Relación entre el métodoclínico y el epidemiológico

A modo de resumen sobre los métodos de in-vestigación estudiados en este capítulo, en la tabla8.1 ofrecemos un análisis comparativo de estos.

No obstante las diferencias, ambos méto-dos se emplean para combatir la enfermedady los objetivos generales son similares. Tantoen uno como en otro, incluso antes de cono-cerse el diagnóstico definitivo, existen medi-das de aplicación general que tienden a evitar

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complicaciones o impedir el agravamiento oextensión del problema, por ejemplo, sedar otranquilizar al enfermo y a sus familiares, en uncaso, o la colectividad, en el otro, regular lasrelaciones humanas, educar, u otras más espe-cíficas según la situación, las cuales constituyenuna de las funciones más nobles y abnegadas quedebe realizar el médico, pues aunque endeterminado momento él mismo esté lleno deincertidumbre, su objeto de trabajo son sereshumanos cuya sensibilidad se exacerba ante laenfermedad y el peligro de muerte, y el médicoconstituye su mayor consuelo.

No se podrá ser un buen clínico sin saberepidemiología, ni un buen epidemiólogo, si nose conoce clínica.

Sin embargo, lo singular de cada método lohace específico para su materia y punto menosque inútil para la otra, aun cuando ambos sebasan en los principios del método universalmaterialista dialéctico del conocimiento.

Tabla 8.1. Comparación entre el método clínico y el epidemiológico

Método clínico Método epidemiológico

Objeto de estudio El hombre enfermo La colectividad

Investigación Antecedentes personales de enfermedades Historia de la interacción enfermedad-de antecedentes Historia de la enfermedad actual -población en el área afectada

Antecedentes familiares

Exámenes inmediatos Examen físico general del enfermo Inspección del área en generalExamen por aparatos y sistemas y de algunos servicios en particular

Hipótesis Diagnóstico clínico presuntivo Hipótesis epidemiológica

Medidas generales Tratamiento inicial paliativo (alivio, Medidas preventivas: cuarentenas, aisla-inmediatas sedación, protección al enfermo) miento, protección a los que no se han

enfermado y vacunación, si procede

Investigaciones Diversos exámenes de laboratorio Diversos exámenes de laboratorio dede confirmación clínico, rayos X, y otros al enfermo; higiene y epidemiología a especímenes(comprobación) investigaciones especiales: biopsias, del medio

laparoscopias, etc. Investigaciones de comprobacióncon grupos control

Conclusión Diagnóstico clínico definitivo Diagnóstico epidemiológico definitivo

Medidas definitivas Tratamiento: medicamentoso, quirúr- Control de focos. Medidas preventivas,gico, higiénico-dietético. Educación control permanente. Eliminación oal paciente sobre su enfermedad erradicación. Educación al pueblo sobre

la situación dada

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Investigación epidemiológicaGabriel J. toledo Curberlo

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Esta debe entenderse como un movimientoconstante de construcción de conocimientos,relacionados con la distribución, causalidad ycontrol de determinadas condiciones de salud enla población.

Este movimiento se fundamenta en unconocimiento previo, y el producto de la investi-gación, a su vez, servirá de base a otros futurosestudios, en una espiral ascendente y continuaque es característica y premisa para el desarrollocientificotécnico.

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El origen de toda investigación científica es laexistencia de una «laguna» o necesidad en elentendimiento de un problema científico que hayque resolver o hallarle respuesta. Se parte de laexistencia de una problemática a la que se leencuentra solución mediante la realización de unaserie de actividades y tareas que, en conjunto,constituyen una investigación.

Al conocimiento científico se llega través deun proceso que constituye en su conjunto unaespiral ascendente (figura 9.1).

Figura 9.1. Espiral ascendente del conocimiento científico.

Campo del

conocimientocientífico

actual

Investigacióncientífica

Solución

Nuevo conocimientoo nueva teoría

Problema científico

nuevo

Investigación científica

Solución

Teoría o nuevo

conocimiento

Problema científico

nuevo

Problema científico

(incógnita)

Investigacióncientífica

Solución

Nueva

o nuevo

teoría

conocimiento

Como todo proceso de investigación científica,la investigación epidemiológica es una actividadhumana que tiene un propósito cognoscitivodentro del campo de la medicina en este caso, perono de la medicina dirigida eminentemente a lacuración del enfermo, sino de aquel campo de estaciencia cuyo propósito fundamental es el cono-cimiento y solución de los problemas de salud-enfermedad de las comunidades humanas. En ellose centra la diferencia fundamental de la medicinaasistencial, junto al enfermo y curativa, y lamedicina preventiva, para la cual el objeto deestudio son los problemas comunitarios o de saludcolectiva y cuyo propósito es, en esencia,preventivo y promotor de la salud. Por ejemplo,la salud pública cubana tiene como núcleofundamental al médico de familia, eje central dela atención primaria salud, quien colocado en elseno de su comunidad practica una medicinaintegral –preventivo-curativa y social– y centrasus objetivos primordiales en la promoción de lasalud, la prevención de enfermedades y daños ala salud, la recuperación de la salud y la reha-bilitación; todo ello con un carácter integral paralo cual realiza con periodicidad el análisis de lasituación de salud de su comunidad, verdaderodiagnóstico de salud que constituye una realinvestigación epidemiológica observacional detipo descriptiva, la cual permite evaluar y dirigirsu trabajo en la comunidad.

Pero no existe una investigación que respondatodas las interrogantes o resuelva todas laspreguntas que nos podamos hacer, ni que incluyatodos los factores involucrados en el problemaque queremos estudiar. Así, el conocimiento dela causa de las enfermedades se modifica yexpande de manera gradual en un movimientoconstante e infinito: a partir de un problemaclaramente formulado al que se enfrenta elinvestigador, se revisa el conocimiento producidoque se encuentra en la teoría existente en lapráctica epidemiológica y de salud pública y eninvestigaciones previas. Después, se resume yorganiza el resultado de esta pesquisa para seranalizado en sus componentes y, por último,sintetizado, a fin de extraer de tales conocimientoslas ideas que puedan ser formuladas a manera dehipótesis conceptuales.

El confrontar el problema al conocimiento yobtener de ello las hipótesis es un movimientoconstante. Desde el principio de la investigación

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propuesta hasta su término se depuran y clarificantanto el problema como las hipótesis. Una vezformuladas, las hipótesis son operacionalizadas,al definir con cuidado las variables objeto deestudio, y se establecen los métodos de inves-tigación, así como los instrumentos que seemplearán en la recolección de datos paraconstruir las variables. Luego, tal información esresumida y estructurada de manera que pueda seranalizada para probar las hipótesis. De losresultados que entonces surjan se efectúaninferencias que permitan modificar o reafirmar elconocimiento existente, lo que a su vez puedecomprenderse tanto en la modificación de lapráctica epidemiológica o de las teorías existentescomo en la generación de nuevas hipótesis.

Así se continúa el ciclo con nuevos hallazgos,que a su vez generarán hipótesis nuevas de formaconsecutiva en el camino del conocimiento de larealidad objetiva.

La investigación epidemiológica no siemprese conforma de modo estricto con el esquemaplanteado; sin embargo, ella permite reconocer enla epidemiología una ciencia fundamental para lapráctica médica y de la salud pública.

Podemos concluir que la investigación es unproceso de razonamiento científico, en relacióncon un determinado hecho o evento vital, que tienecomo objetivo terminal la confirmación de quedeterminadas asociaciones detectadas en estudiosde características de grupos se presentan tambiénen individuos con las características en cuestión,en comparación con los que no las tienen.

Es decir, que en un inicio se estudiancaracterísticas grupales o colectivas, nos concen-tramos en la comparación de la mortalidad o dela morbilidad, o de ambas, por una enfermedaddeterminada entre diferentes grupos de población,con la expectativa de que cualquier disparidadobservada pueda relacionarse con diferenciasentre condiciones locales del ambiente, hábitospersonales de vida o hasta composición genéticade los grupos.

En estos estudios, llamados en generalobservacionales de tipo descriptivos , no sueleobtenerse información sobre las característicasindividuales de cada miembro de los grupos depoblación. Casi siempre se utilizan estadísticasde mortalidad y morbilidad ya existentes. Losresultados de tales estudios ofrecen pistas parahipótesis epidemiológicas y sirven de base parainvestigaciones más complejas y detalladas.

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Este tipo de relaciones que se obtienenproducto de una investigación descriptiva,comúnmente llamada correlación ecológica,puede adolecer de una falacia ecológica, o sea, quelas dos comunidades o grupos pueden diferir enmuchos otros factores y que uno o varios de ellospodrían ser la razón fundamental de las discre-pancias observadas en su experiencia demorbilidad o mortalidad.

Después de haber establecido una asociaciónmediante un estudio de características grupales,o cuando ha aparecido algún indicio procedentede estudios clínicos en pacientes medianteinvestigaciones experimentales u observacionales,el investigador tratará de determinar si esaasociación se presenta también entre individuos,para lo cual tratará de encontrar respuesta apreguntas como:

- ¿La característica en cuestión es más frecuenteentre las personas enfermas que entre las noenfermas?

- ¿Contraen la enfermedad con mayor frecuenciaaquellas personas que poseen la característicaque quienes no la poseen?

Esas asociaciones se establecen medianteinvestigaciones epidemiológicas observacionalescomo son las transversales, las de casos y con-troles o retrospectivas y las de cohortes, llamadastambién prospectivas.

En cuanto a la determinación de asociacionesestadísticas, se presentan diferencias entre lasinvestigaciones realizadas en grupos y las deindividuos, pues en las primeras existe una mayorprobabilidad de producirse una falacia ecológica,mientras que en las segundas una asociaciónencontrada tiene una alta probabilidad de serbiológicamente significativa.

También puede decirse que una asociacióndetectada como resultado de un estudio grupal,tiene una mayor probabilidad de ser producto deun tercer factor común.

Algunos investigadores plantean que laverdadera investigación científica es la resultantede un proceso de experimentación. Así, Rothman,en su obra Epidemiología Moderna, refiere que elexperimento científico es un conjunto deobservaciones conducidas bajo circunstanciascontroladas, en donde el hombre de cienciamanipula las condiciones para averiguar el efecto

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que tal manipulación produce sobre el resultado;y añade que el objetivo de la experimentaciónes la creación de conjuntos duplicados decircunstancias que solo varían un factor que searelevante en relación con el resultado, lo que haceposible observar el efecto de la variación de talfactor (Rothman,1986).

Para tratar de compatibilizar dichos plan-teamientos con los reales aportes que diferentesinvestigaciones epidemiológicas con diseños noexperimentales han aportado, Rothman concluyeque también podrían incluirse entre estasinvestigaciones las observaciones controladas sinrealizar manipulación de sus condiciones, asíincluye en su libro no solo los experimentosepidemiológicos, sino también los estudios noexperimentales.

Sobre estos elementos insistiremos al analizarla clasificación de las investigaciones epidemio-lógicas más adelante.

Procesode la investigación

En epidemiología este proceso puede sersintetizado, según Kleinbaum (1982) en cuatroobjetivos fundamentales:

1. Describir el estado de salud de las poblaciones.2. Explicar la causa de las enfermedades o daños

a la salud.3. Predecir el número de casos de la enfermedad

o daño y la distribución del estado de salud delas poblaciones.

4. Controlar la distribución de la enfermedad odaño en la población.

El análisis de estos campos de la investigaciónnos permite condensar sus objetivos en dosgrandes escalas:

- Comprensión o interpretación –investigacionesexplicativas con una base científica.

- Intervención –investigaciones de orientaciónpara la acción o pragmáticas.

Después del seminario sobre «Uso yPerspectivas de la Epidemiología», en BuenosAires (1983), se planteó que el amplio desarrollo

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de la investigación epidemiológica en el terrenopermitiría esquematizar tres órdenes de caminospor donde moverse a la hora de desarrollarprogramas de investigación en epidemiología:

1. Ampliar y profundizar el conocimiento de losproblemas de salud de la comunidad –saberqué hacer.

2. Objetivar las desigualdades de aplicación deaquel conocimiento –poder hacerlo.

3. Conseguir los mejores resultados –hacerlomejor.

El propósito más general de cualquierinvestigación es brindar respuestas a deter-minadas interrogantes mediante procedimientoscientíficos, los cuales deben desarrollarse con elobjetivo de aumentar el grado de certeza de quela información reunida sea de interés para lainterrogante en estudio y que esta reúna,además, las condiciones de fiabilidad y obje-tividad.

En general, la investigación epidemiológica seorigina de un problema nuevo que surge dentrode la teoría o del conocimiento existente, al cuales necesario dar respuesta o encontrar solución(ver figura 9.1).

El primer paso en el proceso de la in-vestigación en epidemiología es describir elproblema de salud, o sea, cuantificar su magnitud–incidencia, prevalencia, mortalidad y letalidad–y distribuirlo en cuanto a sus características máscomunes –tiempo, espacio y personas. Esto dalugar a un tipo de investigación epidemiológicaque por lo general no se origina en una hipótesisni pretende encontrar explicación al fenómenoestudiado; su objetivo principal, aparte de su valorpara planear y programar servicios sanitarios, esdar los primeros pasos para elucidar las causasde las enfermedades y daños a la salud al permitiridentificar grupos humanos con índices altos obajos de una enfermedad o daño específico.

El siguiente paso es tratar de determinar porqué el índice es alto o bajo en un grupo particular.

La epidemiología cubana es rica en inves-tigaciones de este tipo, desde los inicios de lainvestigación epidemiológica –paludismo,poliomielitis, enfermedades diarreicas agudas,rabia, tétanos, etc.– hasta el momento actual enque continuamos describiendo tal vez con mayor

maestría y profundidad y frente a nuevos pro-blemas y situaciones de salud.

Los resultados de las investigaciones obser-vacionales descriptivas deben servir para detectardiferencias en la ocurrencia o frecuencia de unaenfermedad o daño; diferencias en cuanto a sudistribución geográfica, en el tiempo y,principalmente, en cuanto a las características delas personas –grupos de edades, sexos, estadocivil, ocupación, estilo de vida, religión, factoresnutricionales, herencia, raza, etnia y otras– yformular hipótesis a partir del análisis de estas, osea, proposiciones demostrables que luego podránser aceptadas o rechazadas por investigacionesmás profundas y complejas.

Existen dos tipos de investigacionesepidemiológicas para probar las hipótesis sobrela etiología de una enfermedad o daño: lasinvestigaciones observacionales de tipo analíticasy las investigaciones experimentales; ambaspertenecientes al grupo llamado investigacionesexplicativas.

Todos los investigadores aceptan que lasinvestigaciones experimentales son los modelosmás eficaces para la determinación de causalidad,ya que el investigador estudia el efecto de variarcierto factor que está bajo su control durante todala investigación. Si bien esto es lo ideal y puedeser utilizado en la investigación experimental conanimales, los cuales son separados en dos gruposiguales seleccionados al azar para que un posibleagente de enfermedad actúe sobre uno y sobre elotro no, también es obvio que tropieza conproblemas éticos que hacen imposible realizar estetipo de investigaciones en seres humanos, exceptoen casos muy excepcionales.

Una de estas excepciones es la de los llamadosexperimentos naturales, donde por casualidadpueden existir grupos humanos que son similaresen todo, salvo en el grado de exposición a unfactor ambiental específico. En tales circuns-tancias se crean condiciones tan favorables parauna investigación de causalidad, de las cuales sedice que son verdaderas investigacionesexperimentales, pero naturales. Como ejemplode estas podemos mencionar las célebresinvestigaciones sobre el cólera realizadas por eldoctor Snow, en Inglaterra, en 1854 y por el doctorFinlay en La Habana, en 1867; la del doctor JosephGoldberger en Estados Unidos de Norteamérica,a principios del siglo XX, sobre la pelagra, y el

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trágico experimento que resultó del genocidiocometido por el gobierno de este mismo país albombardear de forma indiscriminada las ciudadesjaponesas de Hiroshima y Nagasaki, a finales dela II Guerra Mundial.

Existen consideraciones humanas, éticas ymorales que justifican no emplear investigacionesexperimentales de causalidad en epidemiología.Sin embargo, en el enfoque más utilizado en laactualidad, verdadero aporte de la epidemiologíamoderna, el investigador puede observar laaparición de una enfermedad o daño en personasque han sido segregadas en grupos, voluntaria oinvoluntariamente, sobre la base de ciertaexperiencia o exposición a un determinado factorimputado como causal, al cual los individuos seexponen de forma espontánea. El investigadorsolo interviene separándolos en grupos.

En este tipo de investigaciones, la asignaciónde los individuos a los grupos de expuestos y noexpuestos a un determinado factor no está bajocontrol del investigador. Los individuos fuman ono, tienen un determinado estilo de vida u otro,poseen hábitos nutricionales o sexuales según sudeseo y voluntad, el investigador se limita aobservar el contraste entre ambos grupos, pero nolos crea experimentalmente, no les asigna el factorimputado como causal, no interviene.

Estas investigaciones epidemiológicasobservacionales de tipo analíticas tienen unadificultad y es que los grupos observados puedendiferir en muchas otras características, además delfactor que pretendemos estudiar. Como es lógicosuponer, el papel causal desempeñado por unfactor específico investigado puede ser difícil dedemostrar debido a la confusión que puedenoriginar estos otros factores, aunque hoy existentécnicas estadísticas para evitar la acción de estosfactores confusores.

Aunque es cierto que las investigacionesexperimentales permiten establecer una asociacióncausal de un factor con una enfermedad de formamás concluyente que las investigacionesobservacionales, estas últimas, sobre todo desdela década de los 50, proporcionan la mayorcontribución a la comprensión del papeletiológico de algunos factores en la causalidad delas enfermedades y daños a la salud. Desde lacélebre investigación de Doll y Hill sobre laasociación entre el tabaquismo y el cáncer delpulmón, efectuada en el citado período, existenmúltiples ejemplos en la literatura internacional.

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Dentro del proceso de la investigación epide-miológica, los resultados de las investigacionesobservacionales analíticas y de las experimen-tales pueden generar ideas para las inves-tigaciones adicionales de diferente tipo y paranuevas hipótesis. Todo este complejo deinvestigaciones puede esquematizarse como unsistema de retroalimentación que podemosdenominar proceso de la investigación enepidemiología y que representamos a continua-ción en la figura 9.2.

Figura 9.2. Proceso de la investigación en epidemiología. (Adaptadode Mausner, y Bahn, Interamericana, México, Primera edición, 1977).

Selección del temade investigación

Es común que al llevarse a cabo un trabajo deinvestigación, por ejemplo, una tesis o trabajo determinación de residencia, el estudiante escoja untema de interés personal o que tal vez considerede fácil desarrollo.

En Cuba esto cada vez se da con menosfrecuencia, ya que existe una delimitación de laslíneas de investigación por ramas de los temas ysubtemas, fundamentada en un análisis perió-dico de la situación de salud –estado de salud– yde las posibilidades reales de cada momento.Sin embargo, en otros países, cuando se trata de

1. Investigacionesdescriptivas (sumay análisis de datos)

5. El análisis de losresultados sugieremás investigacionesdescriptivas y nuevashipótesis

3. Investigacionesobservacionalespara demostrarhipótesis

4. Investigacionesexperimentales:- experimentos diseñados- experimentos naturales« »

2. Construcción demodelos y planteamientosde hipótesis

organizaciones, un considerable porcentaje deproyectos de investigación se realiza parasatisfacer inquietudes políticas o científicas delos dirigentes; solo pocas veces se basan en unaadecuada fijación de prioridades a fin de servircomo fundamento para la planeación y pro-gramación de actividades encaminadas a elevarel estado de salud de la población. Así, al analizarlo que sucede en algunos institutos deinvestigación de estos países, se observa que lostrabajos investigativos no responden siempre alas necesidades de salud de la nación, por elcontrario, a veces parten de la curiosidad pococonstructiva de algunos investigadores, bien paraaumentar sus curriculum vitae y adquirir prestigiocientífico o bien con la finalidad de escalarelevadas posiciones, o peor aun, que los in-vestigadores se presten a satisfacer los intereseseconómicos de compañías extranjeras o de grandestransnacionales, sin importarles las conse-cuencias que en general esto pueda tener para lasociedad o el daño que puedan ocasionar a lapoblación.

Afortunadamente, nada de eso sucede en ennuestro país desde 1959 y las líneas, problemas ytemas de investigación responden en gran medidaa las necesidades de salud del país, que son revisa-das y actualizadas con la debida periodicidad.

La primera consideración esencial en el diseñode las investigaciones epidemiológicas es decidirqué pregunta debe ser contestada o qué hipótesiscomprobada.

El comienzo de toda investigación científicay, por tanto, de la aplicación del método epide-miológico, que no es otra cosa que la aplicacióndel método científico al campo de los problemasde salud de las comunidades humanas, es laidentificación, conocimiento y planteamiento deun determinado problema de salud.

Un problema es algo que el hombre debeconocer y no conoce, el conocimiento deldesconocimiento. Toda investigación es unproceso que se inicia con el planteamiento deun problema que requiere solución, y paraencontrarla el investigador tiene que elaborar undiseño que le permita llegar a descubrir, explicary, si es posible, predecir probabilísticamentedeterminadas situaciones, así como los efectos

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que en el proceso salud-enfermedad va a tener lasolución aportada.

Se acostumbra denominar problema deinvestigación a una cuestión de cierta envergadurasurgida en el transcurso del desarrollo cien-tificotécnico o socioeconómico para cuyasolución se requiere la realización de inves-tigaciones en los diversos temas que com-prende.

Muchas veces su solución se identificatambién con el logro de alguno de los grandesobjetivos de una institución, o incluso de unconsultorio del médico de familia, un área desalud, un municipio, una provincia, una nacióno también un conjunto de naciones.

En la investigación aplicada, los institutos,organismos o personas deben tener en cuentamultiplicidad de factores, por ejemplo, no todoslos problemas pueden ser analizados debido a laslimitaciones de la teoría, a la imposibilidad deestablecer un método o por carecer de técnicas einstrumentos idóneos para llevar a cabo unainvestigación.

Es imprescindible jerarquizar el conjunto deproblemas que serán objeto de estudio, alconsiderar los elementos de magnitud ytrascendencia del problema, así como la vulne-rabilidad y factibilidad ante este.

La magnitud se refiere al tamaño del problema,incluyendo la población afectada.

La trascendencia es la ponderación que lasociedad hace del problema de acuerdo con sugravedad y consecuencias.

La vulnerabilidad consiste en el grado en queun problema puede ser atacado o resuelto pormedidas de salud pública.

La factibilidad implica la existencia de losrecursos y la organización suficientes parasolucionar o disminuir el problema.

Si bien la selección de los problemas porestudiarse está en función de los interesespersonales del investigador y del grupo social–comunidad, área de salud, municipio, provinciao nación– o de la institución a la cual estepertenece, siempre debe prevalecer el sentidosocial de la investigación para que, dentro de estelímite de referencia, se busque una acertadaprioridad de aquellos con base en los elementosantes considerados.

El doctor Rojas Soriano (1983) plantea que enla delimitación y ubicación del problema y delcampo de la investigación es necesario llevar acabo las actividades siguientes:

1. Señalar los límites teóricos del problemamediante su concepto.

2. Fijar los límites temporales de la investigación.3. Establecer los límites espaciales de la

investigación.4. Definir las unidades de observación.5. Situar el problema en el contexto socioeco-

nómico, político, histórico y ecológicorespectivo.

Añade que, hecho todo lo anterior, se estaráen posibilidad de concretar el problema de talforma que pueda plantearse en términosoperacionales, o sea, el señalamiento de loselementos y operaciones específicas –factores,variables y ámbitos de estudio– imprescindiblespara su análisis correcto. Esto facilitará suencuadre teórico y la implementación meto-dológica de la investigación.

Algunos consideran que entre las operacionesque deben realizarse en el camino de lainvestigación científica, la primera y decisiva parael logro de los objetivos es el enunciar preguntasbien formuladas y verosímilmente fecundas, esdecir, lograr una acabada identificación yformulación del problema de salud que se va ainvestigar.

Ahora bien, para detectar un problema esnecesario que el hombre posea un determinadocuerpo de conocimientos y que sea capaz dedetectar la existencia de una «laguna» en elconocimiento o de una explicación científica paraun determinado fenómeno o hecho de lanaturaleza objetiva, del campo de las cienciasmédicas en este caso.

Para plantear un problema dentro del campode la salud humana con el objeto de poderenfrentarlo científicamente y, sobre todo, alcanzarsu solución, hace falta primero conocer todos loshechos que se relacionan con el problema encuestión. Pero cuando un investigador, del rangoque sea, selecciona un tema para su investigación,ello no lo sitúa de inmediato en una posición talque le permita considerar qué datos recoger,mediante cuáles procedimientos y técnicas y cómo

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los analizará; antes precisa formular el problemaespecífico susceptible de ser investigado. Portanto, la primera etapa en la formulación de unainvestigación es la de reducir el problema atérminos concretos y explícitos, los cuales puedanser medidos y cuantificados.

Pero esta es una etapa ya muy avanzada, antesse debe aclarar qué se considera como hecho ydefinir todo aquello que ha sido mostrado comouna verdad objetiva y que sigue siendo lo que esen ese contenido suyo, con independencia delsistema en el que se halle.

El conocimiento de todos los hechos enrelación con un determinado problema de salud–por ejemplo el mecanismo íntimo de latransmisión de la lepra, de la legionellosis o delSIDA en su momento– constituye una parte muyimportante de la investigación científica, pero ellode por sí no resuelve el problema. Hace falta todoun sistema de conocimientos que no solo describa,sino también explique el mecanismo íntimo delfenómeno o del proceso que se está investigando,vale decir, el problema.

Dentro del sistema de conocimientos, elprimer eslabón del proceso encaminado alconocimiento de la verdad científica objetiva estádado por una suposición primaria no estudiadatodavía con la profundidad suficiente y cuyosfundamentos lógicos y empíricos no han sido aúndilucidados, o sea, por una conjetura. Por logeneral esta surge en lo que los idealistas llamaniluminación, pero nada es más lejano de larealidad; la conjetura no surge de maneraespontánea de una mente no preparada desde elpunto de vista científico, sino que ella representaen realidad una especie de salto cualitativo en elmovimiento del pensamiento.

Muchos de los grandes descubrimientoscientíficos partieron de conjeturas, por ejemplo,la ley de la gravedad, de Isaac Newton y lapenicilina, de Alexander Fleming; pero estas nosurgieron en profanos, todo lo contrario,aparecieron en hombres de ciencia de altacalificación que trabajaban científicamente. Milesde hombres vieron caer manzanas de un árbol yninguno antes que Newton pensó en la gravedad ymiles, también, vieron crecer el Peniciliun notatumy no intuyeron su poder como antibiótico hastaque Fleming en su laboratorio lo percibió frente ala placa de Petri que lo llevó a la posteridad.

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Las conjeturas siempre parten de un nivelprecedente de conocimientos –casi siempreempíricos o teóricos– de los hechos estudiados,que incluye la experiencia precedente deldesarrollo intelectual del hombre desde las másremotas épocas.

Se comenta que Newton dijo una vez que si élhabía podido ver tan lejos, era porque estabaparado sobre hombros de gigantes.

Una vez en posesión de una determinadaconjetura, esos enunciados teóricos producto dela intuición son sometidos a estudio lógico, comoresultado del cual la conjetura inicial puede serrechazada por carecer de fundamento suficienteo de base científico-lógica, o bien es comple-mentada y argumentada científicamente paraconvirtirse en lo que se denomina hipótesis.

En el proceso de búsqueda de la verdadobjetiva en relación con cualquier fenómeno, entreellos los problemas de salud de las comunidades,el pensamiento del hombre debe seguir el caminomás sencillo, racional, claro y que explique mejory con lógica los mecanismos íntimos delfenómeno o del proceso que se estudia, o sea, delproblema planteado.

Producto de la abstracción de la realidadobjetiva puede surgir una hipótesis –explicaciónal problema planteado– o varias, pero entrediversas hipótesis equivalentes en varioselementos, siempre se preferirá la que conduce asu objetivo con mayor sencillez, claridad yeconomía más racionalizada y sobre todo, aquellaque sea comprobable en todos sus factores en lapráctica.

Concluyendo, se puede afirmar que lamayoría de los epidemiólogos e investigadoresconcuerdan en que el primer momento de todainvestigación es:

- Reconocimiento y definición del problema(Hernan San Martín, 1984).

- Conocimiento del desconocimiento.- Pregunta que debe ser contestada o la hipótesis

que debe ser verificada.- Identificación y formulación del problema

(Tejeiro García, 1966).- Definición de la naturaleza del problema y la

clarificación de objetivos (Aranda Pastor, 1971).- Enunciación de preguntas bien formuladas

y verosímiles.- Delimitación y ubicación del problema y del

campo de investigación (Rojas Soriano, 1983).

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- Delimitación del tema (Constantino Chávez,1983).

Por la utilidad que tiene, presentamos de modosintético los elementos relacionados con ladefinición del problema y la clarificación de losobjetivos, que según el doctor Aranda (1971)pueden desglosarse en tres partes:

1. Determinación de la naturaleza e importanciadel problema a estudiar:a) Naturaleza del problema: ¿qué se desea

estudiar? ¿qué valor tiene el estudio?b) Importancia del problema: ¿por qué se desea

estudiar?2. Determinación y clarificación de los objetivos:

a) Objetivo final: ¿para qué se realiza el estudio?b) Objetivo inmediato: ¿cómo se desarrollará

el estudio?3. Explicación de los términos que se utilizarán.

Control semántico.

Concluye el autor esta importante etapa delproceso de la investigación epidemiológica aldestacar que en todo esto debe contarse con lacolaboración estadística desde este primer pasode identificación y formulación del problemaobjeto de estudio.

Chávez (1983) destaca cómo el primer pasoen el proceso de la investigación, que él denomina«delimitación del tema», significa no solo sudeterminación en términos del señalamiento delo que vamos a investigar, sino que además debeexplicar sus límites en términos teóricos,geográficos e históricos, y añade que al delimitarel tema deben señalarse también los objetivos quese persiguen. Continúa explicando que para poderplantear lo anterior es necesario definir unaprimera aproximación al objeto de estudio, esdecir, que la elección del tema significa conocerel objeto de estudio en sus elementos concretosreales, puesto que su presencia condujo a plantearlas necesidades de su estudio; de ahí que esteprimer momento se origina de un ciertoconocimiento del fenómeno que se encuentra enla realidad, por ello se parte hacia lo concreto realdesde esta perspectiva. Para completar suexplicación sobre delimitación del tema afirmaque los límites que se plantean al estudio estaránen función de los objetivos señalados, ya que estos

determinarán los niveles de profundización encada caso.

Podemos concluir como tema de investigaciónque es la unidad lógica del trabajo de investigación.Su terminación en respuesta a los objetivosgenerales de un problema resuelve algunos de loselementos concretos que este plantea. Implica, enla mayoría de los casos, la realización de unconjunto de experimentos u observaciones que seejercita, en general, por un grupo de inves-tigadores con el apoyo de las áreas de serviciocorrespondientes y la ayuda de un programaelaborado con el grado de detalle necesario(Bermúdez,1988).

Antes de finalizar este acápite debemosaclarar lo que se considera como problemacientífico. En el lenguaje coloquial, el conceptoproblema se relaciona con algún tipo de dificultadu obstáculo, o más bien algo desconocido oinsuficientemente conocido, lo que no basta paradefinir que es un problema científico. Comoresultado de la contraposición activa y cons-ciente del hombre con el medio circundantesiempre surgen contradicciones; así, podríamosllamar problemas a estas, pero en sentido in-vestigativo solo pueden considerarse como talesaquellos acerca de los cuales el hombre tomaconciencia y, además, en el momento que lo hacelos conocimientos existentes no son suficientescomo para aspirar a obtener el objetivo propuesto.Por lo tanto, deben ampliarse los conocimientosacerca del área donde se halla el problema.

Otra cuestión que no puede olvidarse es larelación directa o indirecta que debe tener elproblema identificado con una necesidad socialde relativa prioridad.

Se ha señalado que existe un vínculo entre unproblema y un déficit de conocimientos; así, losproblemas de investigación pueden clasificarseen dos grupos:

- Por déficit de conocimientos en el sujeto deinvestigación.

- Por déficit de conocimientos sobre el objeto deinvestigación.

Los primeros son de naturaleza subjetiva,mientras los segundos son problemas por carenciade conocimientos sobre el objeto de investigación.

Bunge (1975) consigna que un problemacientífico es aquel que se plantea sobre untrasfondo científico, se estudia con medios cien-

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tíficos y con el objetivo primario de incrementarlos conocimientos.

Friedrich (1976) en su obra identificó tresrasgos que según él permiten tipificar un problemacientífico:

1. Cuando se comprueba que los conocimientosque se buscan poseen un valor práctico o teóricosuperior a los existentes.

2. Si el problema corresponde en verdad con unanecesidad social.

3. Si la solución del problema garantiza unulterior desarrollo de la práctica o de la teoría,lo cual es difícil de lograr sin resolver elproblema.

Este importante cuestionamiento de qué es unproblema científico de investigación no estáagotado en estas tres referencias, que solo aspirana motivar al estudiante a profundizar sobre el temay, sobre todo, a recalcar la importancia de esteesencial eslabón en el proceso de la investigaciónepidemiológica.

Para terminar, queremos consignar que Korch(1977) propone como tesis que el problema surgecomo punto nodal del proceso mismo delconocimiento del cual es, al mismo tiempo,elemento y resultado.

Bermúdez (1988) plantea también losconceptos de descripción del problema, posicióndel problema y estructura del objeto del problema,elementos estos muy interesantes, pero que seextienden fuera del objetivo de este acápite.

Definición de conceptos(control semántico)

Este proceso constituye un elementoprimordial en el desarrollo de toda investigaciónepidemiológica. Se conoce también como controlsemántico, definiciones operacionales, o sim-plemente conceptualización.

Los conceptos expuestos en cualquier tipo deinvestigación, ya sea explicativa o no explicativa,en cualquiera de sus partes (objetivos, hipótesis,etc.) deben ser definidos, esto es: reducirse a unlenguaje o términos que sean capaces de sermedidos.

Conceptuar con rigurosidad es condiciónineludible de cualquier investigación que intentealcanzar reputación.

Siguiendo los criterios de Bunge (1975), seentiende por concepto en una proposición todotérmino que connota, es decir, que designapropiedades de un objeto, de un proceso materialo de una entidad formal. En el caso de las cienciasempíricas, también puede expresarse diciendo quelos conceptos tienen un correlato real.

Las propiedades de un concepto –su connota-ción– determinan los objetivos e individuos a queeste se refiere, o sea, su denotación. Así pues, unconcepto connota y denota.

En términos generales, las propiedades de unconcepto deben ser las necesarias para identificarel objeto sin ambigüedades. Establecer estaspropiedades es, desde el punto de vista teórico,juzgar su relevancia y pertinencia.

En medicina, es común trabajar con términosmuy específicos que involucran conceptos conprecisas connotaciones, por ejemplo: fiebretifoidea, enfermedad de membranas hialinas,glomerulonefritis, hipertensión arterial, factoresde riesgo, hábito de fumar, etc.

A primera vista pudiéramos pensar que todoestá dicho y que todos tienen muy claro qué es,por ejemplo, tuberculosis o mejor dicho, «caso detuberculosis»; pero ello no es así, ni histórica nigeográficamente. Por ejemplo, en Cuba, antes de1970, caso de tuberculosis era todo individuo que,con fiebre, tos, pérdida de peso y expectoracióncon sangre o sin ella, tuviera un examen de rayosX con lesiones sugestivas de tuberculosispulmonar; pero después de 1970 este mismotérmino significa todo individuo en cuyosesputos se puedan identificar micobacterias de latuberculosis. Por tanto, definir qué se entiendepor este término es fundamental a la hora de podercomparar los resultados de una investigación conotros. Si la definición de caso en un país no essimilar a la que comparamos, cualquier discusiónde resultados será inoperante. Y esto puederesultar similar cuando se intenta definir caso dehepatitis viral, de hipertensión arterial, tos ferinao suicidio.

Afortunadamente, la OMS y otras organiza-ciones internacionales de salud han publicadonormas y recomendaciones para lograr la másdeseable uniformidad en todos los ámbitos ypuedan resultar comparables los resultadosobtenidos en diferentes países y momentos, pero

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aún se realizan investigaciones en las cuales losconceptos utilizados no están acordes con lasnormas internacionales por diferentes razones.Ello obliga a que al planear una investigación seafundamental que los investigadores expliquen laspropiedades –notas inequívocas– de los conceptosutilizados.

Este proceso de «operacionalización» de lasdefiniciones permitirá estandarizar los criteriosdiagnósticos y facilitará el lenguaje operativo y,lo que resulta muy importante, pondrá en primerplano una pregunta clave: ¿se puede medir conprecisión las propiedades que el conceptopropuesto denota?. La respuesta que se obtengapuede conducirnos a nuevos cuestionamientos,¿se cuenta con los instrumentos adecuados? ¿sehan estandarizado los procedimientos de medi-ción con esos instrumentos? ¿son confiables losresultados?

Basta con analizar los planteamientosanteriores con el ejemplo siguiente:

Se desea determinar la prevalencia dehipertensión arterial en el territorio atendido porun médico de familia o se reúnen variosconsultorios para realizar el estudio; entonces,cabría preguntarse:

- ¿Cómo se definirá qué es un caso de hiper-tensión arterial?

- ¿Se cuenta con los esfigmomanómetros yestetoscopios necesarios?

- ¿Se ha estandarizado el procedimiento demedición que utilizaremos?

- ¿Es confiable el funcionamiento del equipo quese va a utilizar?

- ¿Medirá un solo investigador o serán varios?- ¿Cómo se va a resolver el problema de las

variaciones dependientes de los diferentesobservadores?

Es fácil darse cuenta de la importancia quetiene para el cumplimiento de los objetivos de unainvestigación este aspecto del control semántico,que es como en general se conoce en Cuba.

Al examinar someramente con otro ejemplolas dificultades operativas que puedenpresentarse, se observa que se parte de la hipótesisde trabajo siguiente: la hepatitis tipo B en Cubaes más frecuente en el adulto que en el reciénnacido.

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En ella, la expresión es más frecuentedesempeña un papel de enlace comparativo y tieneun alcance predictivo.

¿Qué conceptos deben definirse?:

- Caso de hepatitis B. Todo individuo quepresente síntomas y signos de estar padeciendoactivamente una hepatitis, en el cual sedemuestra mediante exámenes de laboratoriovirológico que este está sufriendo una infecciónpor el virus de la hepatitis tipo B.

- Adulto. Un individuo cuya edad está entre15 y 45 años de edad.

- Recién nacido. Producto vivo de un embarazoque tiene menos de 28 días de vida extrauterina.

De retorno a las preguntas comentadasanalizamos:

En primer lugar, ¿se dispone de recursos delaboratorio virológico en todas las instancias?¿qué pruebas resultan más confiables paraidentificar una infección activa por el virus de lahepatitis B? ¿se dispone de la batería de reactivosnecesarios para identificar todos los marcadoresvirales? ¿son confiables los paquetes diagnósticosde que se dispone? ¿están estandarizados losresultados? ¿existe confiabilidad en el personalde laboratorio?

En segundo lugar, ¿la definición que seha dado de adulto satisface las normas inter-nacionales? ¿por qué solo hasta los 45 años?

En tercer lugar, al examinar la denotación derecién nacido surgen de inmediato preguntas:¿entrarán en la investigación todos los reciénnacidos? ¿se incluirán también los prematuros,tanto en tiempo como en peso?

Como puede notarse, es necesario definirconceptos precisos, operación que debe ser guiadade modo riguroso por la teoría.

La connotación imprecisa de un conceptopuede confundir la selección de los individuosque deben ser observados y amenaza en su base eldiseño de una investigación y, por tanto, suresultado.

Se han identificado una serie de peligros queconspiran contra la definición de un concepto:

- Seleccionar propiedades irrelevantes.- Escoger propiedades no pertinentes, es decir,

las que no hacen teóricamente al objeto.

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- Omitir propiedades relevantes.

Antes de finalizar este capítulo, concretamosque los conceptos que se van a utilizar pueden,en general, sintetizarse en tres grandes grupos:

1. Conceptos del investigador. Definiciones quees preciso explicar con perfección, pues sondel autor, no conocidas con otra connotacióny que son válidas solo para su investigación,estos conceptos propios requieren de unacompleta explicación para que los lectores delos resultados de la investigación sepan en quécontexto conceptual se utilizaron.

2. Variantes de conceptos de otros autores. Se tratade definiciones utilizadas por otros autores,con un contexto teórico definido y que elinvestigador, por diferentes razones, va amodificar al introducir determinada variantepara satisfacer las necesidades de su inves-tigación. Estos conceptos requieren explica-ciones claras y definidas para que puedaconocerse su connotación.

3. Conceptos extraídos de normas nacionales ointernacionales o definiciones de otros autores.En estos casos se explicitará la procedencia delconcepto, su alcance y su connotación, ytambién se aclarará su fuente bibliográfica deforma completa.

No se estima necesario realizar una ex-plicación de estos conceptos, basta con aclarar quese emplearon con el mismo significado y alcancede lo establecido por su autor o por la norma.

Criterios de clasificación

La revisión de esta materia permite comprobarque diferentes epidemiólogos e investigadoresen el transcurso de los años y en diferentescontinentes y países, han planteado distintasclasificaciones según el tiempo, la fluctuación delos individuos dentro de los grupos, sus objetivos,la actuación del investigador, etc. Ello crea muyvariados ejes de clasificación que han complicadosobremanera el tratamiento de este asunto. Sinembargo, un análisis profundo de sus diferencias

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revela que el problema no es de esencia ocontenido, sino de forma, y que en cualquierclasificación que se analice es posible encontrardiferentes denominaciones tipos de investiga-ciones con objetivos, diseño, análisis e inter-pretación similares.

Así se comprueba que existe un tipo deinvestigación cuyo objetivo es solo describir unfenómeno o evento epidemiológico tanto en eltiempo como en el espacio y en cuanto a lasprincipales características de las personasobservadas. Este tipo de descripción podríaabarcar un período de extensión variable o soloun momento en el tiempo, de ahí que pudieradenominarse a las primeras longitudinales y a lassegundas, transversales.

Las obras de los autores consultados incluyeneste tipo de investigaciones en sus proposicionespara una clasificación que hacen más o menoscompleja o le dan tal vez diferente ubicación; perosiempre el objetivo final es muy similar: analizaral máximo un problema de salud, descomponerloen sus elementos integrantes para tratar deencontrar «pistas» o diferencias que nos permitanelaborar hipótesis de trabajo, las cuales deberánser probadas mediante diseños de investigacionesmás complejas.

Según Friedman (1981), Colimón (1991) yotros muchos, se propone denominar este tipo deestudios investigaciones descriptivas. Es comúnaceptar que estas investigaciones no se originanen hipótesis preconcebidas, sino que de ellas sederivan hipótesis, por esta razón son tambiénllamadas por algunos autores como no explica-tivas, ya que su objetivo no es encontrarleexplicación a un determinado evento o problemade salud, sino descomponerlo en sus variablesconstitutivas esenciales para tratar de identificardiferencias de las cuales partir para generarhipótesis. De ahí, la denominación de descriptivaso no explicativas, muy utilizada en la literaturainternacional sobre la materia tratada. Estasinvestigaciones pertenecen al grupo de lasinvestigaciones observacionales.

Otro tipo de investigaciones se ejecutanpartiendo de hipótesis epidemiológicas que esmenester comprobar o rechazar, por lo que algunoslas denominan explicativas e incluyen en estegrupo dos tipos de investigaciones: lasobservacionales de tipo analíticas y lasexperimentales o de intervención.

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Las primeras, conocidas también comoinvestigaciones de observación tipo analíticas,varían en dependencia de que el objeto deobservación o de estudio sea un enfermo o unapersona poseedora de un determinado factor deriesgo o posible causa. Sea uno u otro el sujetode observación, el diseño debe incluir un grupode individuos con la enfermedad o con la posiblecausa o factor de riesgo y comparar con este losresultados obtenidos de un grupo sin laenfermedad o el factor estudiado, para obteneraquellas características de las que pueda inferirsealguna explicación a las diferencias existentes.

Este tipo de investigaciones precisa de másapoyo en recursos financieros, materiales yhumanos, y en general, el diseño es más complejoy requiere de un equipo multidisciplinario paralograr los resultados en todas sus etapas.

Dichas investigaciones pueden diseñarseprospectiva o retrospectivamente. Las primerasresultan más duraderas y costosas, pero susresultados son más valederos; las segundas, decorta duración y más baratas, pero a veces conresultados menos confiables.

Estos estudios son muy utilizados para identi-ficar factores causales, o factores de riesgo y confrecuencia se les llama investigaciones decausal idad.

Un problema que presenta su diseño es quelos investigadores no pueden «intervenir» sobrelos grupos de estudio, lo más que pueden lograr esasignarlos al grupo de casos o de controles, o al decohorte expuesta o no expuesta a un determinadofactor de riesgo, pero los individuos pertenecenespontánea y por voluntad a uno u otro grupo.

Se han empleado diferentes procedimientosy técnicas para que estas investigaciones puedanser cada vez más confiables, para ello las han hechomás complejas, precisan de gran apoyo matemáticoy estadístico e incluso de equipos computarizadosde procesamiento rápido y eficiente de datoscuantitativos y cualitativos.

Jenicek (1987) clasifica estas investigacionesentre los estudios analíticos y las distingue segúnla forma de comparación de los datos. A.Lilienfeld y D. Lilienfel (1980) las incluyen entrelas investigaciones observacionales o deobservación, donde la asignación no es con-trolada –no aleatoria– y se diferencian endependencia de que el muestreo sea en relacióncon un efecto o enfermedad o relacionado con

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una exposición, característica, causa o factor deriesgo. Kleinbaum y colaboradores (1982) lasclasifican como investigaciones observacionales,donde no se produce manipulación artificial enel estudio de los factores; al grupo al que nosestamos refiriendo se le llama investigacionesanalíticas o etiológicas. Rothman (1986) lasconsidera en el conjunto que él denomina noexperimentales y dentro de ellas identifica losestudios de casos y controles, en los cuales lossujetos son escogidos con referencia a su estadode enfermedad, y los de seguimiento o decohortes, en los que los sujetos son seleccionadoscon referencia a su estado de exposición a undeterminado factor en estudio.

A. Lilienfeld (1976) utiliza un esquema muy útilpara la mejor comprensión de las investigacionesobservacionales de tipo analíticas, que parte de latabla tetracórica o de las cuatro casillas (Fig.9.3).

Entre las investigaciones observacionales oanalíticas este autor, así como Rothman (1986) yotros incluyen también las investigacionesobservacionales transversales o de prevalencia.

En el esquema propuesto podemos comprobar

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que si lo que pretendemos realizar es unainvestigación de casos y controles, tendremos quepartir de dos grupos, uno constituido por enfer-mos y otro por sanos o con otra enfermedad ajenaa la que estamos estudiando. Si la pretensión esrealizar una investigación de cohortes, tendremosque partir también de ellos, pero uno deberá estarconstituidos por personas expuestas a un tipo defactor pretendidamente causal y el otro, por per-sonas no expuestas al factor imputable.

En el tipo de las investigaciones llamadastransversales o de prevalencia no partimos depoblación enferma o no ni de personas expuestasa un determinado factor de riesgo o no, sino deuna población de estudio extraída de unapoblación de referencia dentro de la cual busca-remos enfermos y sanos y expuestos y noexpuestos, pero en un momento del tiempo, nihacia atrás, como en las investigaciones de casosy controles, ni hacia adelante, como casi siempresucede en las de cohortes.

Por la utilidad de la clasificación de lasinvestigaciones epidemiológicas planteada por eldoctor A. Lilienfeld (1980) transcribiremos más

Investigaciónde cohorte

Característicasetiológicas ode exposición

Presente a(expuesto)

Ausente c(no expuesto)

Total

Presente(casos)

Ausente(controles) Total

b

d

a+ b

c+ d

a+ b b+ c a+ b+ c+ d

Enfermedad

Investigacionesde casos

y controles

Investigacióntransversal

o de prevalencia

Figura 9.3. Tabla de las cuatro casillas.

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INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

Asignacióncontrolada

Estudiosexperimentales

Asignaciónno aleatoria

Asignaciónaleatoria

Ensayosen la

comunidad

Ensayoscríticos

Exposición ocaracterísticas

al tiempo del estudio

Estudiostransversales

Asignaciónno controlada(no aleatoria)

Estudiosde observación

Muestreo enrelación con

la enfermedado efecto

Muestreo enrelación conexposición acaracterística

o causa

Estudios transversalesy/o retrospectivos

Estudiosprospectivos

Exposición ocaracterísticas

antes del tiempodel estudio

Estudios retrospectivos

Estudio en el tiempo

Figura 9.4. Algoritmo de clasificación de las investigaciones epidemiológicas.

adelante su propuesta, lo que puede ayudar acomprender este difícil tema (Fig. 9.4).

Ya mencionamos el caso especial de lasinvestigaciones epidemiológicas llamadasexperimentos naturales, donde el investigadoraprovecha un suceso natural o catastrófico paraextraer elementos sobre la causalidad de laexposición a un determinado factor en estudiopara comprobar su intervención.

Las investigaciones experimentales, por suparte, se agrupan dentro de las denominadasexplicativas y, según Rothman (1986), constituyenverdaderas investigaciones científicas; estasincluyen tres tipos de ensayos:

1. Clínicos. Con paciente como sujetos.2. De campo. Con sujetos sanos.3. Comunitarios. Con la intervención realizada

sobre «grupos» de sujetos sanos.

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Para completar este capítulo añadiremos queLópez y Currás (1978) en su trabajo inéditotitulado «Características y clasificación de lainvestigación en Salud Pública y en Epidemiologíaen particular», plantean, siguiendo a Colimón(1991), que las investigaciones epidemiológicasse clasifican en tres tipos:

1. Descriptivas.2. Analíticas.3. Experimentales.

A esta clasificación añaden las característicasprincipales de estos tipos de estudios. Tambiénofrecen un cuadro comparativo de los tipos deinvestigaciones (tabla 9.1), según tres criteriosde clasificación con diferentes grados de gene-ralización.

Definiremos algunos de los conceptosmencionados en esta clasificación:

Tabla.9.1. Tres ejes de clasificación

Investigaciones Investigaciones Investigaciones según sus objetivosepidemiológicas en salud pública en general en cualquier rama del saber humano (a) (b) (c)

Descriptiva Descriptiva FundamentalFundamental orientadaAplicada

Analítica Explicativa FundamentalFundamental orientadaAplicada

Explicativa FundamentalFundamental orientadaAplicada

Experimental OperacionalTécnica De desarrollo

- Investigación fundamental. Actividad realizadacon el único fin de lograr una mejor compren-sión del universo y descubrir nuevos conoci-mientos, sin ningún propósito de carácteraplicado inmediato. El objeto de trabajo en lasinvestigaciones fundamentales es, ante todo,la información científica obtenida durante losexperimentos realizados en el transcurso de lainvestigación.

- Investigación fundamental orientada. Actividadrealizada para encontrar una explicaciónracional a un problema planteado por el estudiode la naturaleza, la sociedad o el pensamiento;se elaboran métodos generales de solución queextienden los límites del conocimiento cientí-fico, sin entrar en el campo de la aplicaciónutilitaria inmediata.

- Investigación aplicada. Actividad realizadacon el objetivo de obtener un resultado con-creto que ayudará a satisfacer una necesidadsocioeconómica y que conducirá, de manerasubsiguiente, a la producción de materiales,sistemas, productos o procesos que podrán serútiles en diversos campos y contribuyen alaumento del conocimiento científico, pero selleva a cabo con un fin práctico específico.

- Investigación de desarrollo. Actividaddestinada a completar, mejorar y perfeccionarnuevos materiales, sistemas, productos oprocesos mediante el uso sistemático-práctico,

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incluidos el diseño y la construcción deprototipos y plantas-piloto. Esta actividad esla que completa y permite la introducción delos resultados de las investigaciones aplicadasen la práctica.

Frenk (1984), actual ministro de Salud Públicade México, plantea que las investigaciones quecaracterizan al campo de la salud son de tres tipos:

1. Biomédica.2. Clínica.3. Investigación en salud pública.

Otra de las formas de clasificar las inves-tigaciones epidemiológica en la actualidad se re-sume en el algoritmo representado en la Fig. 9.5.

Investigacionesepidemiológicascuantitativas

Son aquellas en las cuales los datos que semanejan son de carácter numérico, procesadospor métodos estadísticos, también del mismocarácter, y los resultados se ofrecen casi siempre

Figura 9.5. Algoritmo de la clasificación actual de las investigaciones epidemiológicas

Exploratoria (para lo nuevo)

DescriptivasLongitudinal

Transversal

Casos y controles(Efecto-Causa)

Cohorte(Causa -Efecto)

Transversales

Prospectiva

RetrospectivaProspectiva

Retrospectiva

Observacionales

Experimentales

Ensayo clínico

Ensayo comunitario de intervención

Ensayo de campo

No explicativas

Explicativas

Cuantitativas

Cualitativas Evaluación rápida Temática

Exploratoria

Vigilancia

Investigaciones

de forma numérica. En su mayoría estasinvestigaciones son de tipo observacionales, biensean descriptivas y analíticas o experimentales.Asimismo, se acostumbra a incluir dentro estegrupo las investigaciones de sistemas de salud.

Investigaciones descriptivas

Este tipo de investigaciones fueron lasprimeras que se desarrollaron. Constituye elescalón inicial que es necesario ascender cuandose pretende identificar los problemas de saluden una comunidad, pero una vez reconocidos espreciso estudiarlos con más profundidad,analizarlos con detalle para comenzar a explicaralgunas posibles relaciones causales entreecoelementos –factores ecológicos– y cualquierproceso de enfermedad o daño a la salud.Además, son investigaciones son muy útiles parael proceso de planificación de salud.

Son estos estudios los que permiten conocerlas características epidemiológicas del desa-rrollo de las enfermedades y otros daños a lasalud en las comunidades. Cuando se logradescribir y caracterizar un proceso, entonces,frente a todos los datos e información colectados

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se puede iniciar el proceso del pensamiento quelleva a describir posibles asociaciones inter-factoriales, elaborar conjeturas acerca de lacausalidad, que luego se transformarán enhipótesis epidemiológicas, y comenzar aidentificar factores y grupos humanos de mayorriesgo.

Para caracterizar desde el punto de vistaepidemiológico cualquier enfermedad o daño a lasalud –problema de salud– es necesario analizarlos elementos relacionados en la tabla 9.2.

Tabla 9.2. Elementos para el análisisepidemiológico de enfermedades o daños a lasalud

Magnitud Morbilidad (incidencia y prevalencia)MortalidadLetalidad

Distribución Tiempo (distribución cronológica)Espacio (distribución geográfica o espacial)Características de las personas (edad, sexo,raza, etnia, genética, ocupación, etc.)

Trascendencia

Vulnerabilidad

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La historia está llena de ejemplos de este tipode investigaciones, aunque no se les conocieracomo tales, y así existen las célebres descripcionesde Giovanni Bocaccio en la antigüedad y las deCurzio Malaparte sobre la peste bubónicaepidémica.

En el siglo XIX hubo verdaderas investigacionesdescriptivas sobre el dengue, el cólera y la fiebretifoidea, verdaderas piezas antológicas de laepidemiología cubana.

Ya en el siglo XX, con un desarrollo cienti-ficotécnico y metodológico sin precedentes, losepidemiólogos se enfrentaron por primera vez aproblemas de salud desconocidos y tuvieron querealizar investigaciones descriptivas para empezara conocer el problema y tratar de analizarlo. Estofue lo que sucedió con el Kurú, en Nueva Guinea,la Fiebre de Lassa, el Marburg y el Ebola en Áfricay con las legionellosis y el síndrome de inmuno-deficiencia adquirido (SIDA) en los EstadosUnidos de Norteamérica y más recientementecon el síndrome de las vacas locas en Inglaterra–enfermedad por priones.

Frente a todas estas nuevas situaciones,lo primero que se llevó a cabo fueron inves-tigaciones de tipo descriptivas por equiposmultidisciplinarios que, tras la descripción yel análisis correspondientes, orientaron los si-guientes pasos que se debían dar a través de las«pistas» detectadas, con vista a organizar las eta-pas en la aplicación del método epidemiológico.

En general, este es el camino que se debe seguircuando se trata de situaciones desconocidas, enlas cuales hay que continuar el proceso a travésde investigaciones epidemiológicas más com-plejas, para «desenredar», hasta donde seaposible, las complicadas «redes» de la causalidad.Pero no siempre sucede así en la práctica médicaactual, a veces se conoce la evolución histórica dela enfermedad o daño en casi todas sus carac-terísticas esenciales y solo se deben investigar lascondiciones particulares de su ocurrencia.

Así ha sucedido en las últimas décadas enCuba ante a los brotes epidémicos ocasionales defiebre tifoidea, hepatitis tipo A, conjuntivitishemorrágica epidémica y frente a la criminalintroducción del dengue en condiciones aún nodilucidadas en su totalidad. En estos casos elobjetivo de las investigaciones epidemiológicas

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no resultaba complejo, pues de estas enfer-medades se conocía su epidemiología, solo faltabapor saber las condiciones particulares de suintroducción, aparición y difusión y, por tanto, elproceso investigativo podía cumplirse con unaestudio de tipo descriptivo.

El desarrollo de la epidemiología cubanarecoge numerosas investigaciones de estanaturaleza, que cumplieron su objetivo en elmomento histórico en que se ejecutaron y quepermitieron el gran salto de calidad que hacaracterizado la salud pública revolucionaria.

En la escala fundamental de la atenciónprimaria del Sistema Nacional de Salud cubano,por ejemplo, se realizan y actualizan, todos losaños, miles de investigaciones de esta naturaleza;cada vez que un médico general básico, unresidente o un especialista en Medicina GeneralIntegral confecciona su análisis de la situaciónde salud de su consultorio (ASSC), ejecuta unainvestigación descriptiva, pero este proceso no sedetiene en este contexto, a su vez se produceperiódicamente en el Consejo Popular de Salud,en el área de salud, en la Dirección Municipal deSalud, en la provincia y en la nación.

Según Miettinen (1981-1987) los usosprincipales de las investigaciones descriptivasson dos:

1. Describir una situación de salud o lo que esigual, realizar el análisis de la situación de saludde la comunidad.

2. Cumplir las funciones de «ojeador» a la cazade un mecanismo etiológico desconocido.

Concepto. Las investigaciones descriptivasson aquellas orientadas hacia el estudio decualquier evento epidemiológico –enfermedad,daño, incapacidad, muerte, etc.– relacionadocon la distribución de su frecuencia en unapoblación o un grupo humano específico,referida a un tiempo y lugar dados, y que pro-porcionan datos de interés para la formulaciónde hipótesis tendientes a aclarar las causas delevento y su relación con otros procesos epide-miológicos –problemas de salud.

Muchos opinan que las investigacionesdescriptivas son «generadoras de hipótesis», enel sentido de que a partir de sus resultados casi

siempre surgen pistas que dan origen a hipótesisepidemiológicas que luego deberán ser probadasmediante otros tipos de estudios.

Algunos autores clasifican a estas investi-gaciones como no explicativas, porque a travésde ellas no se pretende encontrar explicaciones;en general, ellas no parten de una hipótesispreconcebida, aunque en algún caso esto pudierasuceder, sino de la necesidad de conocer los prin-cipales elementos que caracterizan un problemade salud.

Es bueno insistir que en estas investigaciones:

- No se parte de una hipótesis a verificar.- No hay necesidad de aleatorización.- No existe manipulación de la población.- No se produce intervención alguna por parte

del investigador.

Diseño general. Según Piédrola Gil (1988), enel diseño general de una investigación descriptivapueden reconocerse las etapas siguientes:

1. Selección de la población de referencia.2. Selección de la población de estudio.3. Selección de la medida de frecuencia que hay

que emplear:

Objetivo Medida de frecuencia

Si se quiere precisar Incidencia:cómo va evolucionando Implica seguimiento deel problema en el tiempo la población en estudio

Si se quiere determinar Prevalencia:cuál es la carga o impacto No implica seguimientoque ocasiona la enfermedado daño en la colectividad

4. Definición de caso del proceso o entidad quese estudia.

5. Selección y definición de las variables que sepretende utilizar para la caracterización.

6. Selección de las fuentes de información.7. Planteamiento y solución de los problemas de

administración de la investigación.8. Ejecución de la investigación.9. Elaboración de los resultados.10. Evaluación global y por objetivos de la

investigación.

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Tipos. Se reconocen dos tipos fundamentales:

1. Investigaciones de corte o sección transversal,estudio transversal (cross sectional study) oestudios de prevalencia. Es un procedimientoepidemiológico, no experimental, transversal–con ausencia de seguimiento–, en el que unacomunidad o una muestra representativa deesta, se estudia en un momento dado.Es un ejemplo prototípico de una investigacióndescriptiva. Su carácter transversal vienedeterminado porque el problema de saludestudiado es medido tan solo en un momentodado, por ello, también reciben el nombre deestudios de prevalencia, ya que únicamente sepuede valorar este indicador del problema desalud en la comunidad.En una investigación descriptiva bien diseñadase pueden reconocer casos de la enfermedad oel daño y como controles, el resto de lapoblación en estudio sana y, asimismo, perso-nas con un factor de riesgo, exposición ocaracterística y personas sin el factor.En general, la información de la exposición ocaracterística se determina al mismo tiempoque la de la enfermedad.La clasificación simultánea de un individuocomo poseedor de un daño o afección, o noposeedor y como expuesto a un determinadofactor o característica, o no expuesto, es lo queconstituye la esencia de estas investigacionesdescriptivas de corte o sección transversal.El clásico diseño de estas investigaciones seesquematiza así:

N m

E+FR+

FR-

E-FR+

FR-Donde:

N: población de referencia o población diana(target population).m: población de estudio (muestra repre-sentativa).E+: individuos con la enfermedad.E-: individuos sin la enfermedad.FR+: individuos con el factor o característicapresente.FR-: individuos con el factor o característicaausente.

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Para la ejecución de los estudios de corte otransversales descriptivos se deben empleartodas las etapas o fases comunes descriptas paralas investigaciones en general.El análisis de estos estudios no es muycomplejo: la información obtenida debevolcarse en una tabla tetracórica o cuadricelular,después de clasificar los individuos enenfermos o sanos y expuestos o no expuestos;luego debe determinarse la proporción deprevalencia en los expuestos y no expuestos, alo cual continuará el cálculo de la prevalenciarelativa o razón de prevalencia y se finalizarácon la determinación de si existe significaciónestadística o no, mediante las conocidaspruebas de Mantel-Haenzel o la utilización delintervalo de confianza. Si se concluye que existesignificación estadística, ello significa que esmuy probable que la presencia del factor deriesgo analizado intervenga como elemento enla causalidad de la enfermedad estudiada, locual deberá ser probado por investigacionesepidemiológicas más complejas en su diseño.

2. Investigaciones longitudinales o estudios deincidencia. En este tipo de investigaciones seenrola a una población determinada y luego serealiza un seguimiento a los individuos queestán libres de la enfermedad, para medir laocurrencia de esta; por ello se denominantambién estudios de seguimiento de poblacióngeneral.Para su diseño tiene que utilizarse el esquemageneral por etapas propuesto.

Además de estos dos tipos fundamentales deinvestigaciones observacionales descriptivas,algunos autores contemporáneos incluyen otrosdos modelos también descriptivos que handemostrado su utilidad en la práctica epidemio-lógica, estos son:

1. Estudios ecológicos o de conglomerados. Launidad de observación es un grupo de perso-nas y no individuos aislados. Estos grupospueden ser clases de una escuela, fábricas,ciudades, regiones, etc., se estudian durante uncorto tiempo y con un costo relativamente muybajo, ya que en general se utilizan estadísticasexistentes colectadas con otros fines.

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2. Estudios de mortalidad proporcional. Solo seincluyen personas fallecidas.

En ambos, tanto en las investigaciones que serealizan sobre individuos vivos como en losmuertos, se busca comparar lo que sucede enindividuos enfermos o no, vivos o muertos, enrelación con un factor o característica o con ungrupo de ellas para identificar cuáles asociacionespueden considerarse relacionadas con elementosde la causalidad. Siempre se requieren inves-tigaciones más complejas para precisar si el fac-tor o característica identificada es un factor causalo no lo es.

Objetivos. Entre los propósitos fundamentalesde las investigaciones descriptivas tenemos:

- Explicar el comportamiento de una enfermedad,daño o de cualquier evento relacionado con lasalud en una comunidad o región.

- Describir la historia social de una enfermedad,daño o muerte.

- Contribuir a la clasificación de enfermedadeso daños a la salud.

- Conocer la distribución de cualquier evento ohecho vital en determinado lugar o área.

- Formular hipótesis con miras a aclararmecanismos causales.

- Plantear bases para la investigación clínica,terapéutica y preventiva.

- Proveer una guía para la administración yplanificación de servicios de salud y lasnecesidades de la atención médica integral.

Las investigaciones epidemiológicas observa-cionales descriptivas básicamente conducen hacia:

- Descripción de un problema de salud.- Determinación de su frecuencia en diversos

grupos humanos.- dentificación de categorías de interés.- Formulación de hipótesis y pruebas necesarias

para inferir causalidad.

Usos. Las aplicaciones más comunes de lainvestigación descriptiva son:

- Investigaciones transversales o de corte. Seemplean en:

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. Encuestas de morbilidad.

. Encuestas de prevalencia –como un tipo es-pecial de encuestas de morbilidad.

. Estudio de un evento epidemiológico en unárea dada.

. Estudios de asociación entre dos o máseventos.

- Investigaciones longitudinales. Se emplean en:. Encuestas de morbilidad.. Estudios de incidencia –como un tipo espe-

cial de encuestas de morbilidad.. Estudio de la tendencia secular de un evento

epidemiológico –enfermedad, daño,incapacidad, muerte, etc.

. Descripción de un fenómeno o eventoepidemiológico.

Finalidades del análisis de una investigacióndescriptiva. Ente los propósitos de este tipo deestudio están:

- Descubrir grupos de alto riesgo o categorías deinterés.

- Establecer bases para la asociación causal.- Asegurar la confiabilidad de una información

o de la relación de un factor de riesgo (F) conun efecto (E).

- Determinar la relación dosis-respuesta de un fac-tor de riesgo a la presencia o gravedad de un efecto.

- Establecer la relación tiempo-respuesta entrefactor de riesgo (F) y efecto (E) dentro de variascategorías de interés de una investigacióndescriptiva.

- Definir la concordancia de los hechos observa-dos en la presente investigación, con los conoci-mientos actuales recopilados sobre el evento.

Ventajas. Entre las ventajas que ofrecen estasinvestigaciones destacamos las siguientes:

- Son útiles para el estudio de enfermedades delarga duración –crónicas– y frecuentes en lacolectividad.

- Sus resultados son más fácilmente genera-lizables, al estar basados en una muestra repre-sentativa de la población a la que se pretendedirigir la inferencia. Es una ventaja, por ejem-plo, cuando se les compara con los estudios decasos y controles.

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- Se ejecutan en menor tiempo y a menor costoque los estudios de cohortes.

- Tienen gran utilidad en la planificación sani-taria y en la descripción de características dela población, no compartidas por los restantesdiseños básicos en epidemiología.

Desventajas. Estas investigaciones presentaninconvenientes como:

- Se determinan en el mismo momento la expo-sición y la enfermedad, por ello no es posibleconocer por el propio estudio si la exposiciónantecede o precede a la aparición de la afección oviceversa. Esto infringe el primer y esencialpostulado de la relación de causalidad: laexposición debe preceder al efecto.

- El propio diseño del estudio no puede distin-guir entre factor de riesgo de una enfermedady factor pronóstico para esta.

Se denomina factor pronóstico aquel quemodifica la duración media de la enfermedad sintener ningún papel etiológico en ella. Por ello,puede asociarse al estado morboso un factorpronóstico en vez de un factor de riesgo auténtico–real–, con la problemática diferente que planteaen cada caso.

También pueden producir distorsiones losfactores de riesgo, que al mismo tiempo incor-poran un efecto pronóstico.

Investigaciones descriptivasen la atención primaria de salud

El médico de familia puede realizar todoslos tipos de investigaciones que se relacionanen este capítulo, pero insistimos en dosinvestigaciones descriptivas que este puededesarrollar en su práctica diaria: el análisis dela situación de salud en el área de atención, a lacual nos referiremos con más detalle (SecciónIII: Estado de salud de la población), y lainvestigación de una epidemia que detallamosa continuación.

Investigación de una epidemia. El procesode la investigación de una epidemia no esotra cosa que la aplicación del método científico

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–método epidemiológico– a una situación con-creta de salud, como se explicó en el Capítulo 8de la misma unidad temática.

La investigación de un proceso epidémico seinscribe también dentro de las denominadasinvestigaciones observacionales de tipo descrip-tivas transversales, aun cuando a veces puedeconvertirse en una investigación de tipo mixta,al incluir elementos de las investigacionesobservacionales de tipo analíticas en la búsquedade explicación a las causas que la generaron. Alos efectos de los objetivos propuestos con estetexto, el tema se desarrollará solo como unainvestigación observacional de tipo descriptivatransversal.

Cuando se sospecha una epidemia surgende inmediato preguntas y estas se correspondenperfectamente con las etapas del métodoepidemiológico. Según los criterios de Maxcy(1965), esta relación es la siguiente:

Preguntas Etapas

¿Es esto una epidemia? Definición del problema ¿Cuáles son Evaluación de la información sus características? existente ¿Qué parece Verificación de la hipó tesis haberla causado? ¿Qué se debe hacer Verificación de la hipó tesis para probar la causa? ¿Cómo puede ser Conclusiones y recomendacio- interrumpida y evitada? nes prácticas

El esquema de trabajo propuesto frente a unasituación epidémica se puede sintetizar en cincomomentos secuenciales:

1. Definición del problema:a) Comprobación del diagnóstico de la

enfermedad.b) Estudio de la incidencia endémica.c) Cálculo de la expectativa.d) Diagnóstico del estado endémico.e) Comparación entre la incidencia actual y la

esperada.2. Evaluación de la información existente:

a) Recolección de datos:. Ambiente.. Historias epidemiológicas.

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b) Elaboración de la información existente:. Distribución en el espacio (geográfica).. Distribución en el tiempo (cronológica).. Distribución según características de las

personas (personal).c) Evaluación crítica de la información exis-

tente.d) Descubrimiento de «lagunas» en la infor-

mación existente.3. Formulación de la hipótesis:

a) Resumen de la información preliminar.b) Explicación tentativa de los hechos y

medidas preventivas de urgencia.c) Selección de la o las hipótesis a ser pro-

badas.4. Comprobación de la hipótesis. Probar la

hipótesis formulada mediante estudios oinvestigaciones epidemiológicas de causalidad.

5. Conclusiones y aplicaciones prácticas:a) Evaluación final de los resultados.b) Conclusiones basadas en las pruebas

pertinentes.c) Medidas de control.d) Recomendaciones pertinentes.

Investigaciones observacionalesde tipo analíticas

Las limitaciones impuestas por la ética y porsu alto costo restringen las investigacionesepidemiológicas, en la mayoría de las circuns-tancias, a estudios de tipo no experimental y,entre estos, a las investigaciones observacionalesde tipo analíticas.

Apartando las cuestionas éticas en la prácticamédica e investigativa que podrían serinterpretadas en forma diferente en sociedadescon patrones culturales y sociales muy distintos,no es menos cierto que la población, consiente ono, se expone a sí misma a una gran multitud decircunstancias y factores de todo tipo, de los cualesmuchos son potencial o demostradamentedañinos a la salud.

Importantes resultan para las investigacionesepidemiológicas lo que se conoce como exposi-ciones naturales –experimentos naturales–, queremedan en la práctica social aquello que podríaobtenerse en investigaciones experimentalesdiseñadas desde un punto de vista científico.

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El objetivo de estas investigaciones no experi-mentales –observacionales de tipo analíticas– essimilar a los resultados de un experimento, dehaber sido posible hacerlo.

En las investigaciones no experimentales elinvestigador no puede controlar las circunstanciasen que se produce la exposición al factor de riesgo,ya que en ellas no puede asignar la exposición,debido a que las personas se exponen librementey a su propia voluntad a un determinado factorde riesgo o no. Para la selección de los sujetos, elinvestigador puede apoyarse en la fuente funda-mental de discreción que persiste.

Si el paradigma de la observación científicaes el experimento, el de la investigación epidemio-lógica no experimental es la exposición natural.

A veces no es ético o no es posible para elepidemiólogo realizar un experimento. La historiade la investigación epidemiológica recoge elempleo de estos experimentos naturales poralgunos investigadores y así recordaremos lossiguientes:

J. Lind Escorbuto P. Pott Cáncer del escroto G. Parker Cólico endémico de Devonshir E. Anderson, Beriberi K. Takaki y W. Fletcher J. Snow Cólera en Londres C. J. Finlay Cólera en La Habana N. M. Gregg Rubéola y catarata

congénitas J. Goldberger Pelagra Doll y Hill Tabaco y cáncer del pulmón

Aunque multitud de investigadores hanrealizado valiosos aportes a las investigacionesobservacionales de tipo analíticas, merecerecordarse que los primeros trabajos parafundamentarlas metodológicamente se debierona Hill, a mediados del siglo XX.

Más tarde, en la década de los cincuenta, seperfeccionaron los diseños y se incrementaron porlos aportes estadísticos de muchos autores. Entreestos fueron muy valiosos los realizados porHaenzel y Cornfield, en 1959; Mantel, en elmismo año, y más tarde, también, Miettinen, en

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1981 y 1987, quienes aclararon los problemasrelacionados con los sesgos que pueden cometerseen este tipo de investigaciones, si estos no sontomados en cuenta al confeccionar el diseño de lainvestigación, y los problemas relacionados conlos factores de confusión.

En los últimos años se han publicado mul-titud de investigaciones observacionales de tipoanalíticas, con resultados muy alentadores y hoyya nadie duda de su valor e importancia en lasinvestigaciones de causalidad, identificación defactores de riesgo, etc.

Concepto. Se denominan investigacionesobservacionales tipo analíticas aquellas en lascuales no existe intervención del investigador encuanto a la asignación del factor de riesgo –posiblefactor causal– en algún grupo específico depoblación; es decir, en este tipo de estudios elinvestigador no manipula el factor de riesgo, sinoque solo observa y determina la variabilidad desu presencia con respecto al efecto –enfermedado daño– en los diferentes grupos que utiliza.

En estas investigaciones se compara un grupode estudio con otro grupo testigo, pero no existeintervención del investigador en cuanto a laasignación del factor de riesgo potencial.

Lo máximo que puede alcanzar el investigadores realizar un muestreo en relación con laenfermedad –efecto–, en los estudios trans-versales y retrospectivos, y en relación con laexposición a una característica o a un factor deriesgo –causa potencial–, en los estudiosprospectivos (Jenicek, 1987); pero su parti-cipación se limita a asignar los individuos a losdiferentes grupos a como ellos se comportan enrelación con el factor de riesgo o causa potencialinvestigada, sin intervenir sobre estos.

Por ello, estas investigaciones son eminen-temente observacionales, pues se fundamentansobre la observación de grupos humanos.

Tipos. Hay dos tipos fundamentales deinvestigaciones observacionales analíticas:

1. Estudios de seguimiento o de cohortes.2. Estudios de casos y controles o de casos y

testigos.

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Friedman (1987) y otros autores, añaden a losestudios observacionales analíticos fundamen-tales los estudios analíticos tipo transversales.

En la literatura internacional se utilizan conmucha frecuencia los términos: prospectivos, paranombrar los estudios de seguimiento o cohortes,y retrospectivos, para designar los de casos ycontroles. Sin embargo, en la actualidad estopuede originar confusión, ya que existen diseñosde investigaciones analíticas de seguimiento ocohortes prospectivas. Para evitar estas confu-siones nos referiremos en los capítulos corres-pondientes a investigaciones de casos y controlese investigaciones de cohortes.

Los estudios de seguimiento o de cohortes sonanálogos directos del experimento, del cual solodifieren en que el investigador no asigna laexposición al factor potencial de riesgo.

En los estudios de casos y controles, aunquepueden identificarse paralelismos con losestudios de seguimiento, las bases conceptualesdel diseño difieren bastante de los paradigmascientíficos como para que emerja un grupo decaracterísticas metodológicamente propias enrelación con el diseño, el análisis y la inter-pretación.

Investigaciones observacionalesanalíticas de tipo cohortes

A este tipo de investigaciones se les conocetambién como estudios de incidencia, estudioslongitudinales o estudios prospectivos.

Concepto. Son aquellas investigaciones de tipoobservacional analítico donde un grupo deindividuos expuestos a un factor de riesgo–cohorte expuesta– se compara con otro grupono expuesto a dicho factor –cohorte no expuesta–,o con uno de menor grado de exposición, con elfin de observar en cada uno la aparición yevolución del efecto o enfermedad que se pretenderelacionar con el factor de riesgo estudiado y larelación de la diferencia de frecuencia.

En las investigaciones de cohorte, dos omás grupos de personas no enfermas y quedifieren de forma voluntaria y librementesegún el grado de exposición a una causa poten-

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cial de esta –posible factor de riesgo–, son com-parados con respecto a la incidencia de esa afec-ción en cada uno estos.

El elemento esencial en un estudio deseguimiento o cohortes es que para cada grupo sepuedan calcular las tasas de incidencia, y losgrupos de estudio se denominan cohortes.

Se define por cohorte un grupo de personasque comparten alguna característica biológica osocial, como podría ser la edad, el sexo u otrascaracterísticas genéticas, la paridad, el año deingreso a la enseñanza primaria o el estado civil,etc., y que puede ser seguida durante un lapso detiempo y lugar determinados.

Estas cohortes se clasifican en dos tipos:

1.Generales. Cuando se incluye toda lapoblación o una muestra representativa de ella.

2.Especiales. Cuando su identificación se basaen una característica genética, un factor específicoo un grupo humano particular, como podrían serlos homosexuales, los promiscuos, los mineros,los conductores de trenes, autobuses, los marinos,los artistas, etc.

Desde luego, clasificar individuos en dos omás grupos y luego medir la incidencia de unaenfermedad en ellos parece ser algo sencillo, perosolo cuando se definen estrictamente las cohortesy el período de seguimiento a unos principiosbásicos y a la comprensión biológica, es posiblerealizar inferencias con sentido.

Características generales. Las investigacionesde cohortes se distinguen por lo siguiente:

- La cohorte de estudio se define por poseer algúno algunos factores de riesgo que se manifiestanantes de la aparición del proceso o enfermedadinvestigada, los que no están presentes en lacohorte testigo.

- Las distintas cohortes se observan conperiodicidad, para medir en cada una de ellasla frecuencia, evolución y gravedad de laenfermedad o el efecto estudiado.

Para evitar confusiones aclaramos que lasimple observación de una cohorte no constituyenecesariamente un estudio o investigación de

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cohortes. Cuando solo se observa lo que pasa o loque sucede con esa cohorte, se trata entonces deuna investigación observacional de tipo des-criptivo longitudinal, como ya analizamos.

Una verdadera investigación de cohortesprecisa de dos grupos: la cohorte expuesta ocohorte de estudio –con la exposición al supuestofactor de riesgo– y la cohorte testigo o cohorte con-trol –sin la exposición–, seleccionadas ambasdentro de lo que algunos investigadores deno-minan población de estudio.

Es necesario aclarar que la población deestudio forma parte de lo que se conoce comopoblación de referencia o población diana, quees el grupo humano mayor al cual podría hacerseinferencias.

Algunos autores han consignado otrascaracterísticas que permiten conocer mejor estetipo de investigaciones, entre ellas hemos selec-cionado las siguientes:

- Su sentido hacia delante, o sea, partiendo deuna determinada exposición al posible factorde riesgo se dirige hacia la aparición de laenfermedad.

- La participación por parte de los grupos deestudio de una serie de características comunes,por ejemplo: cuando todos los integrantes dela cohorte expuesta se encuentran sometidos auna misma exposición o poseen un factor deriesgo similar, lo contrario sucede con lacohorte no expuesta.

- El diseño de estas investigaciones se realizasobre una población definida con anterioridad.

- Los sujetos –cohortes– son observados duranteperíodos preestablecidos de estudio.

Sesgos en las investigaciones de cohortes. Seentiende por sesgo todo error sistemático que secomete en una investigación. Ello puede alterarla validez de los resultados encontrados.

Es necesario no confundir el sesgo con unerror aleatorio, o sea, aquel que sucede por igualen todos los grupos o subgrupos. El error aleatoriono afectará en principio la validez interna de unainvestigación, pero sí reduce la posibilidad deencontrar una verdadera relación entre la expo-sición y el efecto.

Por la importancia que tiene el hecho de evitarlos sesgos que puedan afectar los resultados en

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una investigación, se mencionarán los másimportantes:

- Sesgo de selección.- Sesgo durante el seguimiento.- Sesgo de información.- Sesgo de confusión.

La probabilidad de cometer un error se incre-menta cuando se pretende establecer conclusionessobre la base de asociaciones o hallazgos que noformaron parte del diseño original de lainvestigación.

Recordemos, una investigación solo sirvepara lo que fue diseñada y no para sacar conclu-siones de las curiosidades con las que el inves-tigador se haya tropezado durante su ejecución.

Usos. Las investigaciones de cohortes puedenemplearse en:

- Ensayo de hipótesis de causalidad.- Formulación de hipótesis de prevención o de

curación.- Medición de la incidencia de una enfermedad,

daño, muerte, etc.- Estudio de la evolución natural y social de un

efecto cualquiera.

Ventajas. Entre los provechos de lainvestigación de cohortes citamos:

- Ofrece una imagen más completa y detallada ycon información más refinada en relación conuna asociación entre un efecto y el factor deriesgo investigado.

- Permite obtener una información más fidedignaen cuanto al factor de riesgo, a la determinacióndel efecto y a la secuencia de su aparición en eltiempo.

- Elimina sesgos respecto al factor de riesgo y delas variables confusoras.

- Aporta información sobre incidencia y riesgorelativo con mayor exactitud.

- Permite descubrir otras asociaciones.- Posibilita conocer con exactitud la población

en riesgo y la no expuesta.- Es más factible cuando el efecto estudiado es

frecuente en la comunidad investigada, o sea,cuando la enfermedad es de alta prevalencia.

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Desventajas. Este tipo de investigación no estáexenta de inconvenientes, como son:

- Es más costosa cuanto más prolongada es laenfermedad investigada y cuanto menor es suincidencia o prevalencia dentro de lacomunidad, ya que se requiere un tamaño demuestra mayor para obtener diferenciassignificativas entre las cohortes estudiadas.Asimismo, consume muchos recursoshumanos y materiales y precisa mucho tiemposu ejecución.

- Está muy afectado el análisis estadístico porlas pérdidas que se presentan en los diferentesgrupos, por la variabilidad que se puedepresentar en la medición y determinación delfactor de riesgo y en la determinación del efecto,debido a posibles cambios de criterios que sepueden producir por la larga duración de lainvestigación.

- Hay posibilidades de sesgos al diagnosticar elefecto.

- Requiere a veces grandes tamaños de muestras.- Presenta larga duración del período de ob-

servación.- Pueden presentarse cambios de criterios

diagnósticos y progresos tecnológicos ocansancio en el equipo investigador.

- Los resultados se obtienen a largo plazo.

Investigaciones observacionalesanalíticas de tipo casos y controles

A este tipo de investigaciones se les llamatambién estudios de casos y testigos y estudiosretrospectivos.

Concepto. Se denominan así aquellasinvestigaciones observacionales analíticas con unsentido hacia atrás en las cuales grupos deindividuos son seleccionados en función de casoso de controles, según si tienen la enfermedad ohecho que se quiere estudiar o no.

Los grupos de casos y controles soncomparados con respecto a características osupuestos factores de riesgo pasados o existentes,o ambos, con el fin de aclarar el papel de estosúltimos en la aparición de la enfermedad u otrohecho relacionado con la salud, cuya causalidadse pretende establecer.

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Por ejemplo, a partir de individuos enfermosde cáncer del pulmón se pretende definir si eltabaquismo es un factor de riesgo o no. Para ello,y empleando un procedimiento metodológico detipo analítico no experimental, deberá utilizarseun grupo de enfermos que denominaremos casosy otro constituido por individuos que no padecenla enfermedad, a los cuales llamaremos controles.En ambos exploraremos el factor de riesgo que nosinteresa probar etiológicamente, o sea, el consumode tabaco –tabaquismo.

Al igual que las investigaciones de cohortesya estudiadas, este tipo de investigación epide-miológica pertenece al grupo de las denominadasobservacionales, ya que en ambas el investigadorasume un papel pasivo como observador de lo queha sucedido de manera espontánea o estásucediendo en la naturaleza o en la sociedad, sinintervenir para nada, o sea, es un simple espec-tador de los acontecimientos.

Se puede conceptuar el diseño de casos ycontroles como un diseño de seguimiento en elque la experiencia persona-tiempo de losdenominadores de la tasa de incidencia está«muestreada», en lugar de la medida como tal.

Cabe considerar las investigaciones de casosy controles como una forma más eficiente deestudio de seguimiento, en la cual los casos sonlos mismos que habría que incluir en un estudiode seguimiento –cohorte prospectiva– y loscontroles proporcionan un medio rápido y pococostoso de inferir la distribución de la experienciapersona-tiempo, según la exposición en lapoblación que dio lugar a los casos.

Características generales. El rasgo diferen-ciador de estas investigaciones es su sentido haciaatrás, o sea, se parte del efecto (E) o enfermedadpara investigar sus antecedentes.

Esta característica general permite diferenciarlos estudios de casos y controles de los estudiosde cohortes, en los cuales el sentido del procesoinvestigativo es hacia delante.

Otro elemento esencial en las diferencias en-tre las investigaciones de seguimiento –cohortes–y las de casos y controles es la característica deidentificación, sobre la base de la cual se deter-minan los sujetos. Para los estudios de cohortesesta característica es algún antecedente poten-cial etiológico de enfermedad –la exposición–,

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mientras que en los estudios de casos y controleses la enfermedad, no la exposición.

La interpretación y análisis de una investi-gación de casos y controles parte de la deter-minación del efecto –enfermedad– hacia ladefinición de una posible causa (C) o factor deriesgo (FR) en el grupo de los casos y en ladeterminación de la presencia del mismo factorde riesgo o posible causa entre los controles. Esobvio que la causa debe anteceder al efecto.

La mayoría de los autores han consideradocomo sinónimos los términos: investigaciónretrospectiva e investigación de casos y controles;en efecto, la mayor parte de las investigacionesde este tipo tienen un carácter retrospectivo, esdecir, van hacia atrás en la pesquisa del factor deriesgo, o sea, se inician con individuos a los cualesse les ha diagnosticado la enfermedad con antela-ción. Pero, aunque esto sucede en la generalidadde estas investigaciones, no siempre tiene que serasí, ya que en ciertos casos pueden introducirsecriterios de carácter prospectivo en su diseño.

La confusión con el uso del término retros-pectivo para identificar estas investigacionespuede aumentar, ya que existen algunos tipos dediseños que también son retrospectivos y que noconstituyen investigaciones de casos y controles,como sucede con las de cohortes históricas oretrospectivas. De ahí que sea preferible, paraevitar confusiones, identificar estas inves-tigaciones como de casos y controles y nosimplemente como restrospectivas.

Aunque se conoce que este tipo de investiga-ciones se comenzó a utilizar en el siglo XIX –recor-demos que ya en 1854 Snow utilizó este diseñoen su investigación sobre el cólera en Londres–,no fueron muy utilizadas hasta mediados del sigloXX, cuando se pudo probar que ellas constituíanun método eficaz para la investigación de:

- Enfermedades «raras» –de baja incidencia yprevalencia.

- Enfermedades no transmisibles –crónicas, conperíodos de latencia o incubación muy largos,las cuales eran muy difíciles de abordar porotros procedimientos de investigación.

Sesgos. Las mayores críticas hechas a estasinvestigaciones se centran en la alta posibilidadde que se produzcan sesgos, incluso mayor queen las cohortes, dado que:

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- Tienen un carácter retrospectivo.- Estudian la exposición a partir del efecto.

Aun así, se ha demostrado su eficacia en lainvestigación epidemiológica, por la cual no puedenser descartadas, y probado su utilidad cuando elinvestigador ha sido capaz de realizar la adecuadaplanificación de un diseño y análisis que permitaneliminar la aparición de sesgos.

Los principales sesgos que deben enfrentarson de tres tipos:

1. De selección:a) Sesgo de Berkson.b) Falacia de Neyman.c) Referencia Selectiva.d) Sesgo de detección.e) Sesgo por inclusión o por exclusión.f) Sesgo de los no respondientes.

2. De información:a) Error no diferencial en la clasificación:

- Si en la especificación de la exposición.- Si por inaceptabilidad.

b) Error diferencial en la clasificación:- Sesgo anamnésico.- Sesgo protopático.- Sesgo de la entrevista.

3. De confusión.

Usos. Se emplean para:

- Ensayar una hipótesis de causalidad.- Formular una hipótesis de prevención.- Explorar la totalidad de las características de

los casos y controles que son de interés paraaclarar la causa de una enfermedad.

Ventajas. Las investigaciones de casos ycontroles presentan diferentes beneficios:

- Tienen un costo relativamente bajo.- Ofrecen relativa rapidez de ejecución.- Disponen de buenos registros.- Posibilitan la aplicación de encuestas para

detectar o comprobar la exposición al riesgo.- Requieren un tamaño menor de la muestra.- Sirven para estudiar enfermedades raras.- Dejan generar nuevas hipótesis.- Son de fácil diseño y ejecución.- Habilitan el estudio de aquellas enfermedades

que tienen períodos de latencia prolongados

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–tiempo entre el contacto con la noxa y el iniciode la sintomatología.

- Son fácilmente repetibles.- Permiten el estudio de la multicausalidad de

la enfermedad estudiada.- Carecen, por lo general, de riesgo para los

sujetos participantes

A todas las ventajas mencionadas, puedeañadirse la posibilidad de ser realizada o ejecutadapor un solo investigador, lo que evita erroresatribuidos al observador cuando participanmúltiples investigadores.

Desventajas. Entre estas podemos citar lassiguientes:

- Brinda información incompleta.- Ofrece dificultad para identificar los y casos

controles –grupos de comparación– adecuados.- Suministra solo una estimación del riesgo

relativo (RR).- Tiene buena representatividad de los casos y

controles.- Presenta mayor posibilidad de sesgos, a veces

difíciles de medir y comparar.

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- Dificulta la validación de la informaciónobtenida sobre la exposición y a veces esimposible, sobre todo cuando se encuentrabasada en la memoria de los participantes–casos y controles.

- Dificulta la determinación de las tasas deenfermedades en individuos expuestos y noexpuestos, lo que obstaculiza el cálculo delriesgo.

- Impide el estudio de la multiefectividad de undeterminado factor de riesgo, debido a sudiseño.

- Es poco familiar a la comunidad médica ydifícil de explicar.

Además, el estudio detallado del mecanismode producción de la enfermedad es rara vez posiblemediante este método, y el control de las variablesextrañas –factores de confusión– puede serincompleto. Asimismo, cuando se estudianenfermedades raras, la elección del grupo de casosno suele ser aleatoria y se toma lo que existe.

Este tipo de estudios no conviene cuando eldiagnóstico de la enfermedad no está losuficientemente claro.

Investigaciones de cohortes Investigaciones de casos y controles

VentajasElimina sesgos respecto al factor Más económicas (bajo costo)de riesgo y de las variables confusoras Tamaño reducido de muestrasEntrega datos sobre incidencia y riesgo Rapidez de los resultadosrelativo con mayor exactitud Adecuada para enfermedades rarasPermite descubrir otras asociaciones Puede generar nuevas hipótesisSe conoce con exactitud la población Facilidad de ejecuciónen riesgo y la no expuestaLos sujetos son observados duranteperíodos preestablecidos de estudio

DesventajasPosibilidad de sesgo al diagnosticar Información incompletala Enfermedad Sesgos (por el investigador)Tamaño de nuestras mucho mayor Dificultades para:Longitud del periodo de observación Identificar controlesCambios en cuanto a criterios diagnósticos Identificar los casosy progresos tecnológicos Controlar variables confusorasAlto costo por consumir: Suministra solo una estimación del riesgo

Mucho tiempo relativo (RR)Muchos recursos Olvido de información útil por los entrevistados

Aburrimiento o cambios en el equipo (de los casos y de los controles)investigador Representatividad de los casos y los controlesObservación de resultados a largo plazo

Comparación sobre ventajas y desventajas entre las investigaciones de cohortesy de casos y controles

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Investigaciones observacionalesanalíticas de tipo transversales

También conocidas como estudios deprevalencia, las investigaciones transversales seutilizan para observar un grupo representativo omuestra de un determinado universo poblacional,del cual se recogerá información sobre todos losindividuos incluidos, tengan la enfermedadestudiada o no y estén expuestos al factor deriesgo sospechado o posible elemento causalinvestigado, o no. Más tarde es que el análisisrealizado los separa a unos de los otros.

En este tipo de estudios, los casos identifi-cados en la observación del total de la muestrarepresentan a todos los del universo poblacional.Es esta peculiaridad lo que diferencia estasinvestigaciones de las de casos y controles, dondelos casos que se incluyen son, con frecuencia,aquellos que han demandado atención en un hos-pital, policlínico o consultorio del médico de fa-milia o en varias instituciones de salud y nonecesariamente representan todo el universo.

Mediante estas investigaciones se puedenexaminar las características de la poblaciónreferidas a un punto del tiempo –prevalencia depunto– o las características del proceso duranteun período –prevalencia de período– cuando asílo demanden las características del proceso quese estudia.

Concepto. Son el conjunto de procedimientosy técnicas que se emplean para determinar losniveles de prevalencia de los componentes delproceso salud-enfermedad en un momentoespecífico.

Diseño. Podemos representarlo del modosiguiente:

a) Enfermo y expuesto al posible factor de riesgob) Enfermo y no expuesto al posible factor de riesgoc) No enfermo y expuesto al posible factor de riesgo

d) No enfermo y no expuesto al posible factor de riesgo

Poblaciónde referencia

m

Como puede comprobarse, las investigacionestransversales son de diseño similar al explicadopara los estudios de cohortes, porque en ambosse comienza con una muestra representativa de la

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población de referencia que permite obtenerlas tasas de prevalencia, motivo al que debe sunombre. Lo que diferencia a ambas investiga-ciones es que, en vez de seguir a las personas dela muestra para comprobar lo que sucede duranteel período de seguimiento prefijado, como seprocede en las investigaciones de cohortes, laspersonas enfermas y las no enfermas, inme-diatamente de reconocidas como tales, sontambién clasificadas según su exposición al fac-tor de riesgo estudiado.

Para poder obtener la información pertinentenos podemos valer de entrevistas o de exámenesmédicos.

Una vez obtenida la información, los datosse volcarán en una tabla tetracórica o cuadri-céntrica, que nos permita comparar las pro-porciones, de la forma siguiente:

Enfermedad Exposición Contraída No contraída Total

Factor (+) a b a + b de riesgo (–) c d c + d

Sesgos. Las tres principales fuentes de sesgosen las investigaciones transversales son por:

1. Empleo de cuestionarios.2. Muestreo en vivienda.3. Autoselección.

Usos. Las investigaciones transversales sir-ven para:

- Observar la distribución de la frecuencia decaracterísticas, condiciones de salud y condi-ciones de enfermedad de una población.

- Observar la diferencia, concordancia y analogíade la distribución de dichas condiciones paraestudios de causalidad, sobre la base de loseñalado en el primero de los usos.

- Detectar procesos no diagnosticados y subclí-nicos, así como de susceptibles.

- Evaluar y guiar programas de administraciónde salud –evaluación de eficacia, efectividad yeficiencia.

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Ventajas. Permiten al investigador laposibilidad de:

- Seleccionar con mayor libertad la población deestudio y los métodos que deben emplearse.

- Realizar mediciones, exámenes e interro-gatorios a los integrantes de la muestra. Estoamplía las posibilidades de observación yconstrucción de marcadores, tanto socialescomo biológicos.

- Lograr una mejor estandarización de proce-dimientos y técnicas, criterios diagnósticos yotros conceptos y categorías referidos a lainvestigación.

- Imprimir gran amplitud a los estudios y abor-dar la investigación de procesos biosociales demayor complejidad en países donde losregistros nacionales son incompletos y noactualizados.

Desventajas. Las investigaciones transversaleso de prevalencia presentan inconvenientes, entrelos cuales podemos señalar:

- Elevados costos y tiempo necesarios quecorresponden a la amplitud de estas inves-tigaciones.

- Poca utilidad en el estudio de enfermedadesde baja prevalencia y de muy corta duración.Esta desventaja puede superarse cuando enlugar de trabajar con prevalencia de punto,trabajamos con la prevalencia lápsica o deperíodo.

- Limitación en cuanto a la interpretación de loshallazgos, ya que no es posible comprobarsecuencias temporales entre los procesosestudiados.

Además, la única medida que se establece esla prevalencia de una enfermedad, daño ocondición y no su incidencia y ritmo de aparición,lo cual puede hacer perder de vista procesosimportantes de acelerado ritmo de aparición, perode baja frecuencia en la comunidad estudiada.

Tampoco permite detectar cambios en laprevalencia de los trastornos estudiados, debidoa problemas de migración y otras fuentes devariación poblacional en el tiempo.

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Investigaciones experimentales(ensayos epidemiológicosaleatorios)

Como indica su nombre, estos estudios secaracterizan porque en ellos el investigador no secomporta de forma pasiva, como un simpleobservador de los hechos que se van a producir;por el contrario, es un espectador activo quemanipula las condiciones naturales de la inves-tigación e introduce elementos nuevos y modi-ficadores del fenómeno natural estudiado.

Es común en este tipo de investigaciones susentido prospectivo, tanto para la asignación delfactor de estudio, como para el seguimiento delos participantes y la determinación del efecto.

En las investigaciones experimentales losindividuos procedentes de un determinado grupopoblacional llamado experimental son manipu-lados por el investigador y repartidos de formaaleatoria en el grupo de estudio, sobre el cual seintervendrá, y en el grupo control o testigo, sobreel que no se intervendrá o se utilizarán otrasalternativas de tratamiento o el uso de placebos.

El proceso de aleatorización en la distribuciónde la intervención que se va a efectuar es lo quecaracteriza una investigación experimental purao verdadera, ya que es mediante una técnica deselección al azar que se determinan los integrantesde ambos grupos.

Cuando no se utiliza una técnica dealeatorización para la selección de los gruposde estudio y control y es el investigador quienasigna los individuos a uno y otro, influidopor las características de la experiencia o no,entonces, la investigación es denominadacuasiexperimental .

Pero existe un hecho común a ambas: elelemento que se va a probar o la medida que se vaa introducir no interviene más que en una partede la población experimental, en el grupo deestudio, cuyos integrantes pueden ser selec-cionados al azar o por criterio del experto,mientras que el resto de la población permanececomo grupo control o testigo.

Mientras más cuidado se tenga en que ambosgrupos sean tan similares como sea posible, tantomejor controlado estará el experimento.

En las investigaciones experimentales puras,al iniciarse el estudio todos los individuosdel grupo experimental tendrán la misma proba-

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bilidad de ser asignados al grupo de estudio o alde control, ya que ambos se conforman por elproceso de aleatorización que se escoja para suformación.

Como se pretende que ambos grupos sean lomás semejante posible y que todos los integrantesdel grupo experimental tengan similar proba-bilidad de integrar uno u otro grupo, se aceptaque las investigaciones experimentales purasofrecen una gran ventaja sobre las cuasiexperi-mentales.

En ambos tipos de investigaciones existe ungrupo control contra el cual van a compararse losresultados obtenidos en el grupo de estudio, poreso ambas se incluyen entre los experimentos encondiciones controladas.

Cuando en el transcurso de un hecho o eventoepidemiológico, sea este una epidemia o unasituación de desastre, el epidemiólogo introduceun elemento nuevo –vacuna, quimioprofiláctico,medida higienicosanitaria u otros factores–, o losuprime o realiza un seguimiento para verificarlos resultados de su intervención en ausencia deun grupo control –pues se actuó necesariamentesobre toda la comunidad afectada–, la investi-gación realizada recibe el nombre de experienciaen condiciones no controladas.

Ya se hizo referencia a lo que muchos hanllamado experimentos naturales, que clasificanentre las investigaciones observacionales debidoa que no existe manipulación o intervención porparte del investigador, quien tan solo aprovechafenómenos o situaciones naturales o generadas enla sociedad –antropúrgicas: provocadas por elhombre– para investigar cuestiones relacionadascon la causalidad. Entre estos mencionaremos: laexplosión de las bombas atómicas de Hiroshimay Nagasaki, la exposición a Legionellaspneumófilas entre los miembros de la LegiónAmericana que asistieron a una convención enFiladelfia y la ingestión en España de aceite tóxicomezclado con aceite comestible.

La aplicación clásica del diseño experimentala la salud pública son los ensayos clínicos paraprobar fármacos nuevos, quimioprofilácticos,productos biológicos, etc. Como ejemplo podemosmencionar, en Cuba, la loción contra el vitiligo, elfactor antialopécico, los interferones, el factor decrecimiento epidérmico, la estreptoquinasarecombinante, etc., probados precisamente através de ensayos clínicos y también mediante

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experiencias en condiciones no controladas;también, los ensayos clínicos realizados con lasvacunas cubanas contra la meningoencefalitismeningocócica tipos B y C y contra la hepatitis Bcon la vacuna recombinante. A pesar de lacostumbre de denominar a estos últimos diseñoscomo ensayos clínicos, su nombre correcto esensayos de campo.

Un diseño básico similar puede ser empleadocuando se quiere probar la eficacia de una medidade control o prevención como medio de reducirel riesgo individual o colectivo.

Cuando se trata de intervenciones colectivas,los diseños deberán denominarse ensayos decampo o ensayos comunitarios de intervención.

También pueden utilizarse investigacionesexperimentales cuando una vez identificadodeterminado factor de riesgo o factor causal pormedio de investigaciones observacionales,queremos comprobar el papel etiológico que esterepresenta y las condiciones en que se produce laenfermedad estudiada.

Es obvio que la utilización de la experi-mentación en seres humanos es muy discutibleen las investigaciones de causalidad, cuando esnecesario exponer al grupo de estudio a posiblesagentes biológicos u otros de enfermedad con elriesgo de ocasionar daños, sufrimientos, enfer-medad o incluso, la muerte.

Aunque conocemos que en algunos países sehan realizado experimentos inhumanos paraprobar la intervención de diferentes agentescausales de enfermedades desde principios delsiglo XX –sífilis, hepatitis virales y otros–, lautilización de personal como soporte de laexperimentación puede tener elementosinaceptables desde el punto de vista de la éticamédica en general y mucho más para nuestra éticamédica socialista.

Los estudios experimentales con humanosestán sometidos a reglas generales internacionalesde la ética médica, cuyos requisitos fueronsubrayados en la Declaración de Helsinki de 1960,acordada por la Asociación Médica Mundial yluego revisados en 1975.

Esta Declaración hace referencia a los hechosesenciales siguientes:

- La investigación biomédica debe realizarse conlos más estrictos principios científicos,

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formularse con claridad en un protocolo, serdirigida por personas calificadas –en las quedebe descansar la responsabilidad del estudio–y someterse a un comité superior para suaprobación.

- Dicha investigación no deberá emprenderse amenos que la importancia de los objetivossupere los riesgos de la investigación, estosúltimos son predecibles.

- Los sujetos participantes deben ser informadosacerca de los objetivos, métodos, riesgos ybeneficios del programa.

Además, debe obtenerse el consentimiento delindividuo implicado en el experimento –o de lapersona responsable si son menores o deficien-tes–, con la libertad de abandono del estudio encualquier momento que lo desee, sin interferiresto último con la relación médico-paciente.

Rothman (1986) señala como restricciones alas investigaciones experimentales las siguientes:

- Las exposiciones asignadas a los sujetos debenquedar reducidas a factores potencialmentepreventivos de una enfermedad o de lasconsecuencias de estas.

- Las alternativas de exposición deberán seraceptables a la luz del conocimiento actual.

- Los sujetos deben ser plenamente informadosde su participación en el experimento y de lasposibles consecuencias que se derivan de ello.

- Los sujetos admitidos en el estudio, no deberánpor este hecho ser privados de alguna formamejor de tratamiento o medida preventiva noincluida en el estudio.

Concepto. Se denominan investigacionesexperimentales o de intervención al procedimientometodológico mediante el cual un número deindividuos o conglomerados, divididos de formaaleatoria en un grupo de estudio y otro de controlo testigo, son analizados con respecto a algún fac-tor de riesgo o alguna medida preventiva oterapéutica que se quiera evaluar o estudiar.

Estas investigaciones pertenecen al grupo delas llamadas explicativas, ya que con su empleose pretende encontrar explicaciones y, por lo gene-ral, se basan en hipótesis preconcebidas quesurgieron de una investigación descriptiva otuvieron su origen en una de tipo observacionalque precisa confirmación.

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En estas investigaciones se parte de unahipótesis que se ha de verificar, existe manipu-lación de la población, es necesaria la aleato-rización para seleccionar los dos grupos queparticipan y se produce intervención por partedel investigador, quien asigna a los integrantesdel grupo de estudio el factor, elemento o la medi-da de prevención o control que pretende probar.

Clasificación. Según Rothman (1986), lasinvestigaciones experimentales o de intervenciónpueden ser de tres tipos de ensayos, los cualescomentaremos más adelante:

1. Clínicos.2. De campo.3. Comunitarios de intervención.

Usos. Se aplican en:

- Ensayos clínicos y terapéuticos.- Ensayos de hipótesis de curación y prevención.- Evaluación de programas y tratamientos.- Toma de decisiones administrativas de salud.

Las investigaciones epidemiológicas experi-mentales pueden utilizarse en la introducción deuna nueva medida preventiva o terapéutica, paraponer en ejecución un nuevo programa de saludo bien para evaluar medidas, programas o serviciosde salud.

Pueden ser usadas:

- Como un ensayo piloto, al establecer la medidaen un grupo experimental pequeño para ver sucomportamiento.

- Después que una medida cualquiera seaintroducida en nuestro Sistema Nacional deSalud, a fin comprobar su valor, la necesidadde continuarla o para demostrar su eficacia.

- En relación con el costo, permite indagar quétipo de programa o de medida será necesario,su eficacia y su eficiencia en relación con costo-beneficio.

Desventajas. Están relacionadas con losproblemas éticos derivados de la ejecución, o no,de un estudio experimental. Por ello afirmamosque:

- No es ético someter a personas a un expe-rimento cuando se presume que el resultado

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es obvio, tanto por ser muy eficaz como por sermuy perjudicial.

- No es ético no someter a la población a unexperimento cuando se tienen indicios de subeneficio, más aún si se trata de una nuevamedida con buena orientación teórica ysatisfactorias pruebas en animales contraenfermedades con pocas alternativas detratamiento, como por ejemplo, el cáncer.

Los estudios experimentales o de intervenciónque se deben realizar son aquellos que presentanalguna probabilidad de:

- Prevenir la enfermedad.- Evaluar algún programa.- Estudiar la eficacia de un fármaco y com-

paración de varios fármacos para efectossimilares.

Ensayos clínicos

Es un tipo de investigación experimental enla que se administra, a personas enfermas, untratamiento u otra medida con intención dediagnóstico, terapéutica o de prevención secun-daria.

Un ensayo clínico es un experimento en el quelos sujetos son pacientes o enfermos de unadeterminada afección. Debe realizarse cuandoexisten varias técnicas o procedimientos alter-nativos.

Las exposiciones en un ensayo de este tipo noson factores de prevención primaria, ya que noimpiden la ocurrencia de la enfermedad inicial,sino que participan de la prevención secundaria,pues son preventivos respecto de las secuelas deesta o sus complicaciones e incapacidades.

El objetivo de estos ensayos es doble:

1. Aceptar un nuevo procedimiento terapéuticocomo más eficaz.

2. Revisar los procedimientos tradicionales paraidentificar los ineficaces y rechazarlos de lapráctica futura.

Los sujetos deben ser diagnosticados comoposeedores de la afección en cuestión y deben seradmitidos al estudio, tras su diagnóstico, con larapidez suficiente como para permitir que laasignación del tratamiento ocurra en el momentoadecuado.

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En condiciones controladas, los ensayosclínicos deben efectuarse siempre que el carácterde la dolencia estudiada, los enfermos, los riesgosposibles, el pronóstico y la ética médica lopermitan.

En todos los países, entre ellos Cuba, eldesarrollo e introducción en la práctica médicadiaria de un medicamento nuevo es una tareacompleja y de larga duración. Para demostrar queexiste una relación causal entre la utilización deun determinado medicamento o droga y la mejoríao curación de la enfermedad, se hace necesarioseguir una serie de pasos:

Fase I Estudio de la farmacología clínica y la toxicidad Fase II Investigación clínica inicial del efecto terapéutico

Ensayo piloto en pequeña escala. Debe estudiarsemuy de cerca la eficacia y la seguridad delmedicamento

Fase III Ensayo clínico propiamente dicho. En esta etapadebe completarse la evaluación de la eficaciaterapéutica

Fase IV Vigilancia epidemiológica tras la introducción delfármaco

En la actualidad existe en algunos paísesdesarrollados y en el nuestro también, unasubespecialidad de la Epidemiología, laFarmacoepidemiología, que a través de unCentro para el Desarrollo de la Farmacoepide-miología (CDF) se encarga de los ensayosclinicoterapéuticos, de la vigilancia epide-miológica de la eficacia del fármaco y de la apari-ción de posibles complicaciones o reaccionesindeseables a mediano y a largo plazo.

En los ensayos clínicos es costumbre asignarlos tratamientos de manera tal que promueva lacomparación entre los grupos de tratamientos conrespecto a características básicas y que sea,además, impredecible y escape al control delpersonal que está realizando la investigación.

Ensayos de campo

Los ensayos de campo difieren de losanteriores en que tratan con sujetos sanos, o sea,que no están padeciendo la enfermedad y no son,por lo tanto, pacientes. Por ello, la fuente principalde individuos participantes no puede buscarseentre los sujetos que acuden a consultorios delmédico de familia, policlínicos y hospitales–enfermos en su mayoría–, sino en la comunidadaparentemente sana. Además, requieren unnúmero mayor de individuos, lo cual casi siempreencarece su costo.

Se tipifican porque en este tipo de investiga-ciones es necesario visitar a los individuos en elterreno, de ahí su nombre. Así, los grupos desujetos se deben obtener de visitas a viviendas,centros de trabajo, industrias, escuelas o unidadesy colectividades cerradas o bien, establecer centroscoordinadores de la investigación desde los cualeslos participantes puedan ser incorporados alestudio, y a los que deberán mantenerse ligadosdurante toda la experiencia para obtener la infor-mación necesaria.

En estos ensayos las exposiciones deberían serasignadas de forma tal que se facilite la comparaciónentre los grupos y eliminen cualquier errorprovocado por los investigadores a la hora deubicar a los sujetos en uno u otro grupo.

En cuanto al diseño y análisis son válidas lascaracterísticas estudiadas en los ensayos clínicos;por tanto, no insistiremos en ello.

La elección ideal debe ser un esquema de asig-nación grupal al azar, aunque a veces las dificul-tades para poner en práctica un esquema así en unensayo de campo a gran escala pueden sobrepasarsus ventajas.

Recientemente en Cuba se realizaron dosensayos de campo exitosos, en cuyos protocolose informes finales de la investigación los intere-sados pueden encontrar todos los elementos queles ilustren más desde el punto de vista práctico,nos referimos a los ensayos de campo de la vacunaantimeningocócica tipo B y de la vacuna recombi-nante contra la hepatitis tipo B, ambas cubanas yeficaces para la prevención de estas enfermedades.

Ensayos comunitarios de intervención

Es una extensión del ensayo de campo queincluye una intervención sobre bases comu-nitarias amplias. La distinción gira en torno a sila intervención pudiese ser puesta en prácticapor separado para cada individuo, o no. Porejemplo, a diferencia de una vacuna que seadministra a cada uno de los individuos de unapoblación, la fluoración del agua no se administraa suministros individuales ni a cada una de laspersonas, sino a comunidades; no puede,entonces, ser estudiada mediante un ensayo decampo convencional, sino con ensayos comuni-tarios de intervención.

Otros ejemplos de ensayos comunitarios deintervención pueden ser:

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- Programas de reanimación de emergencia derespuesta rápida.

- Programas educativos conducidos mediante eluso de medios de comunicación de masas.

Los grupos de intervención pueden ser de trestipos según se muestra en la tabla 9.3.

Tabla 9.3. Clasificación de los grupos deintervención en ensayos comunitarios

Grupos pequeños de sujetos FamiliasViviendasOficinasPlanta de un edificioEdificio residencialcompleto

Grupos intermedios de sujetos Equipos deportivos.Liga de deportescompletaUnidades del ejércitoAulasEscuelaOcupantes de untransporte colectivo

Grupos grandes de sujetos ComunidadesPueblosÁreas de saludConsultorios del médicode la familia:Municipios.Provincias

El fundamento científico de los experimentosde este tipo realizados en grupos pequeños eintermedios es similar al de los realizados engrandes grupos. Lo que separa a todos estosestudios de los ensayos de campo es el hecho deque en ellos la asignación individual de exposi-ción no es posible o no es práctica.

La asignación aleatoria de la exposición a gruposde individuos puede ser factible, pero mientrasmayor sea el grupo en relación con el tamaño totalde la población en estudio, menos se consigue ellocon la asignación al azar.

Cuando solo están implicadas dos comunidades,de las cuales solo una que será sometida a laexposición, no puede importar si la comunidad querecibe la intervención es seleccionada al azar o no;las diferencias en las características tendrán la mismamagnitud, cualquiera que sea el método de asignación.

Cuanto más se parezca a la asignación indi-vidualizada lo que permita el diseño del estudio,más cercana a una distribución idéntica de las

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características básicas será la que se podráconseguir mediante un proceso aleatorio.

Criterios para la selección del tipode investigación epidemiológicacuantitativa

En la tabla 9.4 se resumen algunas conside-raciones que se deben tener en cuenta para la

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elección de una investigación de este tipo, endependencia del caso en cuestión.

A la hora de escoger entre una investi-gación analítica de tipo casos y controles ode cohortes para su aplicación en un determi-nado estudio, debemos analizar la problemá-tica en cuestión. Para ello en la tabla 9.5 seresumen algunas consideraciones para suelección según el caso.

Tabla 9.4. Selección del tipo de investigación epidemiológica

Consideraciones Recomendaciones

Cuando no se tienen suficientes conocimientos Investigaciones observacionales descriptivassobre un evento epidemiológico y las variablesrelacionadas con él

Cuando se tiene mayor conocimiento Investigaciones observacionales analíticasde un factor de riesgo y de un efecto, Investigaciones experimentales o de intervenciónen forma independiente, y se poseenindicios o sospechas previas de la accióndel factor de riesgo

Cuando se dispone de facilidades no contrarias Investigaciones experimentales o de intervencióna la ética y es factible determinar el efecto enun tiempo prudencial sin que dicho evento seamuerte, ni enfermedades invalidantes

Otros casos Investigaciones observacionales analíticas

Tabla 9.5. Situaciones específicas que definen la aplicación de una investigación de tipo cohorte o decasos y controles

Investigaciones de cohortes Investigaciones de casos y controles

Cuando la incidencia y/o prevalencia Cuando la incidencia o prevalencia de la enfermedad es baja,de la enfermedad es alta aunque la duración pueda ser largaCuando se desea una “alta precisión” Cuando el factor de riesgo es fácilmente detectable para sujetosen la relación de causa-efecto con efecto o sin él, y también cuando el factor de riesgo es continuo

y casi siempre permanenteCuando los recursos son precarios, por requerir estos un tamañode muestra menor y un tiempo de ejecución también menorCuando la relación tiempo-respuesta es muy larga, es decir,la respuesta alestímulo del factor de riesgo es demorada parala aparición y determinación del efectoCuando existen dificultades para el seguimiento de los individuosadscritos al estudio, por su inestabilidad o problemas de migraciónu otros problemas

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Investigacionesepidemiológicascualitativas

En tanto el método científico constituye laestrategia de la investigación, puesto que es laforma de enfocar la realidad y estudiar los fenó-menos de la naturaleza, la sociedad y el pensa-miento con el propósito de descubrir la esenciade dichos fenómenos y sus interrelaiones, lastécnicas de investigación constituyen la tácica,es decir, los procedimientos que se utilizan pararecolectar, procesar o analizar los datos referentesal fenómeno en estudio.

En dependencia del tipo de investigación quese realiza, o sea, según qué se estudia, se hará laselección de la técnica o procedimiento, el cómose investiga. Para los estudios descriptivos yexperimentales las técnicas cuantitativas son in-dispensables, aunque pueden combinarse conalgún método cualitativo, pero la cuantificacióndel fenómeno estudiado no puede dejar de hacer-se. En los estudios analíticos y de intervenciónes imposible dejar de utilizar también estastécnicas, aunque en ocasiones se emplee,asimismo, alguna técnica cualitativa para favore-cer el propio análisis cuantitativo.

Las técnicas cualitativas son técnicas especia-lizadas que se aplican para obtener respuestas afondo de lo que las personas piensan acerca deun fenómeno determinado y cuáles son sussentimientos con respecto a este. Ellas ayudan acomprender mejor los fenómenos estudiados,proporcionan profundidad de comprensiónacerca de las respuestas de las personas sobre elobjeto de estudio.

Técnicas cualitativas de carácterparticipativo

Son aquellas que tratan los elementosemocionales y contextuales de la respuestahumana, más que de comportamientos y actitudesobjetivas y medibles. Son más de naturalezainterpretativa que descriptiva, por lo cual sonnormalmente realizadas con grupos pequeños depersonas que casi nunca son seleccionadas sobrela base de la probabilidad. En ningún caso se trata

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de extraer conclusiones firmes ni generalizar losresultados a la población en general.

Pueden ejecutarse y analizarse sin elaboraciónautomática de datos y contribuir a la modificacióndel proyecto de investigación durante el cursomismo de esta, además, permiten la interacciónpermanente con la muestra de población selec-cionada y experimentar con ella. Su aplicaciónno exige del auxilio de computadoras u otrasinstalaciones técnicas, y su uso es menos costosoque las técnicas cuantitativas.

Tipos. Dentro de las técnicas más conocidas ymás sencillas se encuentran: la tormenta de ideas,los grupos nominales, Phillips’66, Ishikawa oespina de pescado, ranqueo, Hamlon y matrizDAFO. Hoy también se empeadan mucho lasentrevistas a fondo o en profundidad –abiertas osemiestructuradas– y los grupos focales.

En cuanto a la entrevista a fondo o en profun-didad, es preciso destacar que ella ha sidoutilizada desde tiempos inmemoriales por elmédico, como parte de la anamnesis.

La tormenta de ideas, los grupos nominales yla Phillip’s 66 resultan más adecuadas para laidentificación de problemas entre personasconocedoras del tema.

Por su parte, la entrevista en profundidad y elgrupo focal son técnicas apropiadas en los casosen que el coordinador, facilitador o moderadorestá obligado a explorar la opinión de personas ogrupos de ellas acerca de un tema en el que estaspersonas o grupos están involucrados, aunque enno pocos casos ellas mismas disponen de pocainformación o la desconocen y se hace necesarioextraer conclusiones de las intervenciones de losparticipantes o se necesita orientar el análisis haciaalgunos elementos específicos.

La técnica de Ishikawa o espina de pescadoes más útil cuando, además de identificar losproblemas, se pretende analizar las causas,internas y externas, así como los factores queintervienen en ellos. En tanto que las técnicas deranqueo y de Hamlon son más apropiadas para lapriorización de los problemas.

Para el análisis de la factibilidad de solucionesa los problemas identificados, a partir del cono-cimiento de las fuerzas actuantes tanto positivascomo negativas, internas y externas, la técnica másútil es la matriz DAFO.

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Aunque hasta ahora se planteaba que paraaplicar técnicas participativas el grupo no debíatener más de 10 a 15 personas, en los últimostiempos se ha insistido en la conveniencia de nosobrepasar la cifra de 7 a 10, de manera que hayatiempo suficiente para que todos y cada uno delos participantes puedan expresar con libertad susideas.

Objetivos. Están centradas en generar ideas yestimular la creatividad, alcanzar consenso,organizar las ideas, acumular en un breve lapsode tiempo un número grande de ideas, reducirlas opciones de solución hasta llegar a aquellasque todos estén dispuestos a aceptar, y organizar,estructurar y categorizar las ideas hasta lograr unproducto elaborado.

Usos. En particular son empleadas como:

- Mecanismo generador de ideas. Exploraciónpreliminar para producir ideas y experienciasdirectas de la población objeto de estudio,caracterización de la situación problemática queha atraído la atención del investigador, iden-tificación y jerarquización del problema, y for-mulación de estrategias de intervención.

- Ayuda en la ejecución de un estudio cuan-titativo. Pilotaje para estudio cuantitativo:exploración, hipótesis, desarrollo e identi-ficación de necesidades de información sobreposibles segmentos de la población objeto deestudio.

- Ayuda en la evaluación de un estudio cuan-titativo. Explicar, comprender y esclarecerdatos cuantitativos sobre comportamientos yactitudes, así como comprender tendencias encambios de comportamiento o actitud.

- Técnica principal de recopilación de datos enrelación con un tema de investigación. Sirvepara identificar y definir problemas, ayudar aformular estrategias de comunicación, con-ceptos y tratamientos, vincular grupos decomportamiento sobre la base del estudio decasos individuales, y obtener información apartir de pequeñas muestras selectas.

Ventajas. La interacción que se producecuando se trabaja en grupos ayuda a comprenderel propio comportamiento de cada uno de los

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participantes, las necesidades y formas decomportamiento de los demás, el efecto delcomportamiento de cada uno de ellos sobre losotros y la necesidad de modificar el propiocomportamiento en correspondencia con elsistema de valores del grupo.

Todo trabajo en grupo tiene sus reglas y elenfoque participativo no es una excepción. Paraque en realidad este sea productivo el grupo debeser pequeño –no más de 15 personas–, no debenexistir jerarquías, las respuestas que se ofrezcanno deben ser prefabricadas y tiene que favorecerseen todo momento la participación activa de todossus miembros. Para ello hay que crear un climade respeto mutuo a las ideas expresadas y paraarribar a conclusiones, solo guiarse por elconsenso. Para el logro de estos objetivos se hacepreciso bloquear las ideas dominantes y combinardiferentes técnicas en el desarrollo del trabajo, quedebe realizarse por etapas.

Desventajas. Los principales problemas de suuso son:

- Elección inadecuada, es decir, hacer uso de ellacuando sería mucho más apropiado utilizaruna técnica cuantitativa.

- Análisis de sus resultados como si fueranaportados por una técnica cuantitativa, es decir,arribar a conclusiones rápidas y definitivas.

- Interpretación de un sesgo subjetivo, tantopor parte del investigador como de losobservadores, puesto que el análisis de susresultados depende mucho de la pericia delinvestigador.

El hecho de que las técnicas cualitativaspueden ser no estructuradas deja tan en libertadal investigador que puede afectar su disciplina eincluso permitir que deje a un lado importanteselementos del estudio por falta de profundidaden los análisis, lo cual se considera otro de susproblemas.

Descripción de las técnicasparticipativas más utilizadas

Dentro de las más empleadas tenemos aquellasque sirven para la aproximación e identificaciónde problemas, para su análisis, priorización ysolución de estos.

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Técnicas de aproximacióna los problemas

Observación. Es un método y al propio tiempouna técnica de investigación. Se trata de unprocedimiento mediante el cual el investigadorobserva con detalle los cambios producidos en elfenómeno a estudiar, en un tiempo y espaciopreviamente determinado, sin hacer nada paramodificar o controlar dichos cambios. Si al propiotiempo el investigador forma parte del grupo detrabajo o de la situación real que se pretendeobservar, entonces se dice que es una observaciónparticipante.

La observación puede dirigirse hacia el actuarde personas o grupos de personas y hacia lasdiferentes etapas de un proceso. En dependenciade los objetivos de la investigación, podráseleccionarse o no este método o técnica inves-tigativa y, en correspondencia con los objetivos,se elaborará una guía de observación.

Esta es una técnica muy utilizada en losestudios observacionales y en los de tipodescriptivos. Como toda técnica cualitativa, vadirigida no solo al conocimiento de si se actúafrente a una situación dada o no, o si se cumpleuna etapa del proceso observado o no, sino laforma en que se actúa o se cumple o no determi-nada etapa de un proceso.

Junto a las enormes ventajas que tiene debeenfrentarse también desventajas, como el posiblesesgo subjetivo del investigador o la extremalibertad en que este se encuentra, por lo cualresulta imprescindible preparar una estudiadaguía de observación previa que reduzca al mínimolas posibles desventajas de la técnica.

En medicina es muy utilizada por médicos,enfermeras y otros profesionales de la salud; sinembargo, muy pocos se han detenido a pensarantes en lo que se quiere en realidad observar ypor qué. De ahí que muchas veces en las historiasclínicas se encuentre una gran cantidad de obser-vaciones, no pocas de ellas inútiles, mientras queestán ausentes las más importantes en relacióncon el fenómeno que se está estudiando.

Entrevistas a fondo o en profundidad. Es, antetodo, un diálogo que se desarrolla según algunosparámetros: cierto acuerdo o convención entreambos participantes –encuadre–, cierta previsiónpor parte del investigador acerca de lascondiciones que deben cumplirse para que laentrevista sea válida desde el punto de vista

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metodológico y cierto diseño previo que incluyemarco, objetivos y límites de la utilización de esteinstrumento metodológico.

Las entrevistas individuales a fondo cons-tituyen una técnica muy apropiada cuando setrata de:

- Tema complejo y un público bien informado.- Tema muy delicado.- Grupo geográficamente disperso.- Presión de los homólogos.

La eficacia de esta técnica depende mucho dela actitud del entrevistador. Resulta esencial queeste pueda recibir las informaciones con el mayorgrado de exactitud posible, recordar con precisiónla información, realizar una evaluación crítica yactuar sobre ella a medida que la recibe para regu-lar el proceso de entrevista.

Este tipo de método supone una conversación«cara a cara» y de carácter personal. El entrevistadopuede ser incitado a hablar por medio depreguntas, pero también puede intervenir median-te la reformulación y hasta la interpretación de loque dice el interlocutor.

Lo que distingue a una entrevista enprofundidad de cualquier otro tipo de entrevista,es que en ella no se somete al entrevistado a unaserie rigurosa de preguntas preestablecidas,formales o estructuradas; más bien se alienta alentrevistado a que canalice por medio del procesotodos sus sentimientos, criterios, ideas, conductasy valoraciones. Se debe estar muy atento a laconducta extraverbal, las miradas, los silencios,las repeticiones, las omisiones. Es una excelenteoportunidad para que el entrevistado vuelquetodos sus miedos, temores, inseguridades, estrés,angustias y dudas. Para ello, el entrevistador tieneque brindar en todo momento seguridad y debeser un paradigma en las muestras de control.

Grupos focales. Se trata de una técnicacualitativa de participación grupal que permiteun acercamiento al problema no solo desde elprisma del conocimiento, sino también de lossentimientos que mueven a las personas a adoptardeterminadas acciones o emitir ciertos juicios devalor.

Tienen una aplicación más amplia que lasentrevistas individuales en profundidad o afondo, en especial por la interacción en grupo–genera respuestas más ricas en profundidad y

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matices y, por tanto, permite el aporte de ideasoriginales–, la observación –el investigador puedeobservar el debate y obtener un conocimientodirecto de los comportamientos, actitudes,lenguajes y percepciones del grupo–, el costo y elcalendario –en general son menos costosas yrequieren menos tiempo.

La determinación de la asignación de losasientos para los participantes deberá facilitar,cualquiera que sea la que se adopte, laparticipación e interacción de los integrantes delgrupo. Con este fin, deberá evitarse el atribuir alos asientos una idea de prestigio, facilitar que elmoderador pueda visualizar a todos los parti-cipantes y permitir, además, que todos ellos esténdentro de su campo de visión recíproca. Todosdeben estar a igual distancia del moderador, porello se sugiere la organización de los asientos enforma de semicírculo.

El investigador deberá preparar con muchocuidado la guía de temas, por lo que estaráobligado a organizar sus pensamientos y analizarcon detalle los objetivos de la investigación. Laguía sirve de orientación y ayuda de la memoriapara el investigador.

Como regla general, la guía de temas nodeberá abarcar demasiadas cuestiones. Lasecuencia temática debe ir de lo general a loespecífico, ya que de esta forma su ordenamientose hace más natural, el investigador dispone deun contexto de referencia frente a los comentarioshechos por el grupo y, además, porque este ordenpermite a los elementos esenciales aparecer demanera natural.

Analicemos la descripción de la técnica: en laintroducción del trabajo con el grupo focal elmoderador debe trasmitir su estado de relajación,hablando en forma amistosa y haciendo algunoscomentarios informales en la medida en que losparticipantes toman sus asientos. Luego sepresenta a sí mismo y a continuación explica elfin general del grupo, con lo que se reduce laansiedad de los participantes y se eliminan losmalos entendidos. Se fomentan las opinionesdivergentes al explicar que no hay respuestascorrectas ni incorrectas y que cada cual puedeexpresar sentimientos diferentes de los demás.Se establece la neutralidad del moderador alaclarar que las respuestas no le afectan en ningún

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sentido. Por último, se indica a los participantesque no pueden hablar más de uno a la vez, nodeben interrumpirse ni expresar criterio deconformidad o inconformidad con lo planteadopor otro; además, se aprovecha para pedir a todosque se vayan presentando, como hizo al principioel moderador, con lo cual se da inicio al proceso,que se desarrolla según las etapas siguientes:

1. Preparación. Se puede utilizar una pregunta concierta proximidad al tema que se va a analizar yque pueda ser respondida de forma breve. Estoconstituirá la fase de calentamiento o etapa depreparación, en la cual se transforma al grupode individuos en un equipo de interacción.

2. Contenido del debate a fondo y concentrado.Aquí se va pasando en forma progresiva dematerias generales a una discusión cada vez másespecífica de las cuestiones que han de tratarse.Se pasa del debate de los hechos al debate delas actitudes, sentimientos y creencias. En estafase el moderador debe sondear en pro-fundidad y para lo cual debe escuchar conatención lo que dice cada participante, utilizarla técnica de repetición, es decir, repetir lo quedijo el participante o repetir sus palabras comouna pregunta.

3. Clausura. Consiste en resumir y recapitularlos temas que identifican al grupo. Aquí podríaser conveniente abrir un debate sobre el valorde las actitudes expresadas o el grado en queun sentimiento expresado se halla presenteen los miembros del grupo. También podríaser apropiado indicar las diferenciasfundamentales que han ocurrido entre losmiembros del grupo y esclarecer estasdistinciones. El objetivo de esta fase es ayudara todos, investigador y participantes, a com-prender lo que ha sucedido en esa sesión detrabajo. Ello permite a los participantesesclarecer o modificar sus posturas y añadircualquier otra idea que puedan tener sobre eltema. Aquí el moderador somete a prueba susconclusiones para comprobar si son apro-piadas y exactas.

Técnicas para identificar problemas

"Brain storming" o tormenta de cerebros o deideas. Es la técnica participativa más fácil y de

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mayor uso puesto que, además de constituir unatécnica en sí misma, sirve como primer paso demuchas otras técnicas participativas. Está centra-da en la generación de ideas y tiene como objetivoacumular en un breve tiempo la mayor cantidadposible de ellas. La principal regla es que todostienen igual derecho de participación, porque nose reconocen niveles jerárquicos; además, todaslas ideas son válidas, nadie tiene que explicar oargumentar sus ideas ni tiene derecho a discreparde ninguna de las expuestas.

Las ideas no deben repetirse, aunque quizásexistan algunas que al final puedan unirse por susimilitud e incluso, en algunos casos, puedaeliminarse una de ellas de la lista final. El ejerciciototal no deberá exceder los 45 min, ya que estácientíficamente probado que a partir de ese tiempola creatividad disminuye.

Las etapas por las que transcurre el procesoson:

1. Esclarecimiento. Se explicarán los objetivos dela técnica y de las reglas de su desarrollo:producir la mayor cantidad de ideas sobre eltema sugerido, expresarlas sin temor a que seanevaluadas por los demás y, asimismo, noevaluar las ideas de los otros. Las interven-ciones deben ser muy breves.

2. Calentamiento. El Facilitador o Moderadorlanza una pregunta acerca de un tema queresulte próximo al que en realidad se quieretratar en la técnica y solicita que, en orden deizquierda a derecha –o a la inversa– los partici-pantes comiencen a expresar, con una palabra,su opinión sobre el tema. El Facilitador oModerador hará una ronda completa con esapregunta. Si observa que las respuestas fluyensin dificultad, puede intentar una segundaronda; pero si aprecia que las últimas opinionesson un poco rebuscadas, puede pasar a unasegunda pregunta, a partir del consenso deopinión sobre la primera. Al finalizar la ronda,advertirá a los participantes que ya que estánentrenados en la modalidad de la técnica, ypasarán a debatir el tema que les ocupa. Estaprimera etapa debe durar entre 10 y 15 min .

3. Preparación. Del propio grupo se seleccionaráun registrador o relator, quien deberá escribir

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en una pizarra o «papelógrafo» las ideas queaporten los participantes, tal cual las hayanexpresado.

4. Generación de ideas. El Facilitador o Mode-rador, quien estará encargado de mantener elorden en el uso de la palabra y lograr que secumplan las reglas establecidas para este tipode técnica participativa –se sugiere que esténvisibles o se recuerden cuando alguien lasolvide–, lanzará la pregunta y comenzará laprimera ronda. Realizará tantas como seannecesarias; ello estará en dependencia de larapidez con que los participantes respondan,lo cual evidenciará la cantidad de opinionesexistentes acerca del tema. Una vez que se agoteel tema se pasará a la depuración de las ideasexpresadas.

5. Etapa de selección de las ideas comunes. ElFacilitador o Moderador, con la ayuda delRegistrador o Relator, revisará las ideas escritasen la pizarra o papelógrafo, tachará aquellasrepetidas y eliminará las inservibles, unirá enuna sola idea las que puedan expresarse de esaforma y perfeccionará los planteamientosdudosos.

6. Etapa de identificación de problemas. Con laresultante del trabajo de depuración anterior,se tratará de expresar con claridad cada una delas ideas emitidas –se rescribirán, quizásmejorando la redacción o adecuando la palabraque mejor exprese el sentido, sometiendo cadauna de ellas a la aprobación del grupo–, demanera que queden bien explícitos losproblemas identificados.

Grupos nominales. Esta técnica está tambiéncentrada en la generación de ideas. Es tan fácil yde tanto uso como la «tormenta de ideas». Serecomienda para identificar las variables críticasde un problema o situación específica y paraestablecer prioridades, es decir, para destacar loselementos más importantes del tema objeto deestudio. Las reglas son exactamente las mismasen ambas técnicas.

Las etapas que se siguen en el desarrollo deesta técnica son:

1. Esclarecimiento. Se explicarán los objetivos dela técnica y de las reglas de su desarrollo.

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2. Calentamiento. El Facilitador lanza unapregunta acerca de un tema que se aproxime alque en realidad se quiera tratar en la técnica ysolicita que los participantes escribanindividualmente sus ideas, y expresen suopinión sobre el tema con una breve frase.Esperará 30 s para dar tiempo a que escribansus ideas. Una vez transcurrido ese periodo,solicitará a uno de los participantes que escribaen la pizarra las propuestas de los miembrosdel grupo. El Facilitador alertará a losparticipantes sobre la conveniencia de evitarla repetición de ideas ya expresadas, para ganartiempo en la aplicación de la técnica, y deinmediato hará una ronda completa de modoque cada uno de los participantes expresen envoz alta la primera idea que han escrito. Acontinuación, se hará la depuración de aquellasrepetidas o similares. Pasará luego a la segundaronda, y repetirá el proceso de depuración. Unavez finalizado este, advertirá a los participantesque ya que están entrenados en la modalidadde la técnica e iniciarán el debate del tema queles ocupa. Este proceso deberá durar entre 10 y15 min .

3. Preparación. Del propio grupo se seleccionaráun Registrador o Relator, quien deberá escribiren una pizarra o papelógrafo las ideas queaporten los participantes, tal cual las hayanexpresado.

4. Generación de ideas. El Facilitador lanzará lapregunta y solicitará a los participantes quereflexionen durante 5 min acerca del tema encuestión. Una vez que se agote el tiempoestablecido, se solicitará a los miembros delgrupo que escriban todas las ideas que tienenacerca del tema y aclarará que para ello tendrán10 min .

5. Registro de ideas. El Facilitador solicitará delRelator que escriba las ideas según las dicenlos participantes –en cada ronda podránexpresar solo una de las ideas que tienen escritaen su papel y se harán tantas rondas como seannecesarias, de acuerdo con la cantidad de ideasexpresadas.

6. Esclarecimiento de las ideas. Los participantestienen la posibilidad de intervenir en unaoportunidad cada uno para argumentar yexplicar las ideas generadas, lo cual no podráser discutido o cuestionado por otro miembro

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del grupo. El objetivo de esta etapa es lograrque todos comprendan bien las ideas expuestaspara poder pronunciarse más tarde sobre ello.Este proceso no debe durar más de 10 min .

7. Elección de las ideas comunes. El Facilitador,con la ayuda del Relator, revisará las ideasescritas en la pizarra o papelógrafo, cada vezque termine una ronda, tachará aquellasrepetidas y unirá en una sola las que puedanexpresarse de esa forma.

8. Votación. Con la resultante del trabajo dedepuración anterior, cada participante selec-cionará un número determinado de ideas, lasque considere más importantes (5 o 6). ElRegistrador marcará con una cruz (X) el votode cada uno de los participantes sobre cada unade las ideas seleccionadas. Al final se hará latabulación y se determinarán las prioridadesentre los problemas identificados.

Con esta técnica se garantiza la participaciónde todos y la evaluación de las mejores ideas.

Phillips’66. Es una de las tantas técnicasparticipativas que se usan para aprovechar lasventajas de una dinámica grupal, en la que laspersonas integrantes de una comunidad puedanidentificar sus necesidades o problemas y sesientan, desde ese, momento responsables ypartícipes en la toma de decisiones para organizary llevar a cabo actividades de interés común enbeneficio del colectivo.

Es de fácil realización y consiste en el debate,en pequeños grupos de seis personas, sobre untema sugerido por el Moderador.

El procedimiento que se debe seguir se de-scribe como sigue:

1. En cada subgrupo se seleccionará unCoordinador, que hará las preguntas, y unSecretario, que hará las anotaciones de lasopiniones expresadas en frases breves.

2. El Moderador medirá el tiempo establecidopara el desarrollo de la técnica –durante 6 mina partir del momento en que los seis coordi-nadores y seis secretarios estén listos paracomenzar la actividad–. Una vez terminado eltiempo, el Moderador solicitará que se elija,entre todos los secretarios, un Relator Generaldel Grupo, quien deberá anotar en la pizarra o

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papelógrafo las ideas expresadas por cada unode los subgrupos, según sean expresadas.

3. El Moderador solicitará de cada uno de lossecretarios que de lectura, en voz alta ydespacio, cada una de las ideas expresadas porsu subgrupo, mientras que el Relator lasescribe en la pizarra o papelógrafo en formaordenada. Cuando todos los subgrupos hanaportado sus ideas, se hace un breve receso yluego el grupo se reúne nuevamente, durante6 min, para elaborar una nueva idea basadaen el consenso alcanzado.

Técnicas para identificación y análisiscausal de los problemas

Técnica de Ishikawa o «espina de pescado».Esta es una de las técnicas participativas que seutiliza para identificar problemas y sus causas,internas o externas. Es de fácil manejo para elModerador del grupo en cuestión. Su nombreproviene de un gerente administrativo deorigen japonés, especialista en Marketing;el sobrenombre está dado por el hecho de queel diagrama que utiliza es el esqueleto de unpescado, uno de los primeros alimentos de laisla asiática.

En esta técnica se describen los pasossiguientes:

1. El Moderador explica el tema que quieredebatir con el grupo y acto seguido ofrece lasreglas, que son las mismas que para todotrabajo grupal. Hay una sola regla que no secumple en este caso: los participantes en estatécnica sí pueden argumentar o explicar supropuesta.

2. El Moderador deberá hacer el gráfico delesqueleto del pescado (Fig. 9.6) en la pizarrao papelógrafo destinado a recoger la infor-mación del debate grupal. En él se hanutilizado diferentes asignaciones a la cabeza,la cola y las espinas superiores e inferiores.El diagrama se utiliza, fundamentalmente,para identificar la causa de un fenómeno oproblema que provoca un efecto negativo, yse especifica cuáles causas son externas ycuáles internas; lo importante es que todosestos elementos aparezcan señalados en elesqueleto.

El esqueleto está simbolizado por una flechahorizontal de izquierda a derecha, cuyo extremo

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Efecto Problema

Factores

Causas externas

Causas internas

Figura 9.6. Gráfico de espina de pescado.

agudo representa la cabeza del pescado, delantede la cual se escribirá el problema que se haidentificado. En el extremo opuesto, o sea, elizquierdo, que correspondería con la cola, seescribirá el efecto negativo que provoca elproblema identificado. Las espinas superioresestarán dedicadas a anotar las causas externas delproblema que provoca ese efecto negativo,mientras que en las inferiores se anotarán lascausas internas del problema. En los espaciosentre las espinas se anotarán los principalesfactores que se consideran más relacionados conel problema.

Técnicas para priorizar problemas

Método de Hamlon. Es una técnica oinstrumento que resulta de utilidad para lapriorización de problemas sobre los que existabuena disponibilidad de información estadísticasobre su prevalencia, los recursos materiales yfinancieros necesarios y disponibles, opinionesde todos los actores involucrados, etc. Se basa encuatro componentes esenciales:

1. Magnitud del problema o componente A.2. Severidad del problema o componente B.3. Resolutividad del problema o componente C.4. Factibilidad de la intervención o componente D.

Su proceder se describe como sigue: sepropicia el acuerdo del grupo sobre la importanciarelativa que se le va a dar a cada elemento, con elpropósito de disminuir el sesgo de la subjetividadde cada integrante:

1. Magnitud del problema. Número de pobladoresafectados por el problema, con relación a lapoblación total. Hanlon propone una escalaadecuada a la población que se analiza. Ejemplo:50 000 o más: 10; 5 000 a 49 999: 8; 500 a4 999: 6; 50 a 499: 4; 5 a 49: 2; 1,5 a 4,9: 0.

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2. Severidad. Deben considerarse las tasas demortalidad, morbilidad, letalidad, invalidez,que presente la enfermedad o problema desalud, respaldados por información estadísticaque se obtenga al efecto. Cada uno de estos ele-mentos se valora de 0 a 10; esta última puntua-ción corresponde al problema más severo.

3. Resolutividad del problema. Se debe darrespuesta a la pregunta: ¿puede este problemaresolverse con los medios y conocimientos deque se dispone?. El autor de la técnica proponeque se otorguen puntuaciones de acuerdo conla siguiente escala: de 0,5, problemas difícilesde solucionar, a 1,5, problemas con solucionesfactibles.

4. Factibilidad de la intervención. Se debe tomaren cuenta un grupo de factores, que serepresentan por las siglas «PEARL», donde,P: pertinencia; E: factibilidad económica; A:aceptabilidad; R: recursos disponibles y L:legalidad. El autor propone evaluar por unaserie dicotómica: «Sí» o «No», donde Sí: 1 yNo: 0.

Finalmente, la prioridad de los problemas seobtiene por los resultados del cálculo de la formasiguiente:

Puntuación de prioridad = (A + B ) C · D

Técnica de ranqueo. Esta es una técnicaparticipativa que se utiliza para priorizarproblemas previamente identificados. Toda vezque los problemas identificados pueden sermuchos y no es posible emprender la solución detodos al mismo tiempo, resulta imprescindibleordenarlos según su prioridad para darles lasolución por el orden establecido, lo cual puedeobedecer a diferentes criterios:

- Vulnerabilidad. Los más vulnerables desolución a ese nivel.

- Coherencia. Los coherentes con la misión delos planificadores (sanitaristas y población).

- Factibilidad de solución. Los que sean de másfácil solución, dados los recursos existentes.

- Incidencia de afectación a usuarios. Los queafecten a la mayor cantidad de usuarios.

- Gravedad. Los que sean de mayor gravedad.

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- Frecuencia. Los más frecuentes.- Tendencia. Los de tendencia ascendente.

Uno de los primeros pasos es determinar elorden jerárquico de este propio criterio deprioridad y, a partir de ahí, establecer la escala demedición. Se pueden utilizar todos estos criterioso seleccionar solo algunos de ellos; en cualquiercaso, se establecerá un valor entre 2 y 0 para cadauno de los problemas seleccionados. El valor 2 sele otorga a: alta frecuencia, alta gravedad, altarepercusión en la población, alta afectación en losrecursos disponibles, tendencia ascendente, altavulnerabilidad, etc.; el valor 1 se le otorgará a cadauno de los criterios que se cumplan en parte, y el0 para los que no se cumplan.

Los pasos descritos para esta técnica son:

1. Se puede utilizar un grupo nominal integradopor diferentes actores sociales, a quienes se lessolicita que procedan a otorgarle el valor a cadacriterio con relación a cada uno de losproblemas identificados.

2. El Moderador o Facilitador del grupo sumarálos valores que dé cada uno de sus integrantesa cada uno de los criterios seleccionados.

3. El Moderador o Facilitador, ayudado por elRegistrador, escribe en el gráfico de la matrizpara priorizar problemas, dibujado en lapizarra, la puntuación promedio para cadacriterio en cada problema.

4. Cuando concluye esta operación con todos loscriterios y problemas, se suman los valoresobtenidos por cada criterio, para obtener lapuntuación que corresponde a cada problema.

5. Los problemas se ubican comenzando por elde mayor puntuación y terminando por el queposee la menor, así quedan organizados pororden de prioridad.

Problemas A B C D E F Total

A: Tendencia D: Disponibilidad de recursosB: Frecuencia E: VulnerabilidadC: Gravedad F: Coherencia con la misión del que planifica

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Técnicas de análisis para posiblessoluciones de problemas

Técnica de matriz DAFO. También conocidacomo DOFA o FODA o FADO, resulta de granutilidad antes de proceder a determinar lasactividades, acciones y subacciones que integraránel proyecto de intervención para dar solución alos problemas identificados. El método consisteen el análisis de las fuerzas actuantes dentro yfuera del sector y que tienen influencia en el logrode la visión que los planificadores se proponenalcanzar.

Este instrumento o técnica investigativa se basaen el trabajo grupal y está dirigida al análisis decampos de fuerza, sistematizando la búsqueda dealternativas de solución a los problemasidentificados, lo cual permite considerar todas lasvariantes de combinación de las fuerzas, tantoexternas como internas, a la hora de diseñar elproyecto de intervención.

Definición operacional de las variablesutilizadas:

Fortaleza. Condición existente en el interiordel sistema que planifica, que favorece el logro delos objetivos trazados.

Debilidad. Condición existente en el interiordel sistema que planifica que, de no controlarse,puede actuar oponiéndose al logro de los objetivostrazados.

Oportunidad. Condición existente en elcontexto donde se desarrolla el sistema queplanifica y que, de utilizarse, puede favorecer ellogro de los objetivos trazados.

Amenaza. Condición existente en el contextodonde se desarrolla el sistema que planifica y que,de no enfrentarse, puede actuar oponiéndose allogro de los objetivos trazados.

Alternativas de solución de la matriz DAFO

Alternativa “FO” Aprovecha a la vez las fuerzas positivasdel sistema (fortalezas) y del medio(oportunidades)

Alternativa “FA” Aprovecha las fuerzas positivasdel sistema (fortalezas) paraneutralizar las fuerzas negativasdel medio (amenazas)

Alternativa “DO” Trata de neutralizar las fuerzasnegativas del sistema (debilidades)aprovechando las fuerzas favorablesdel medio (oportunidades)

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Alternativa “DA”: Trata, con una acción determinada,de neutralizar las fuerzas negativasque actúan tanto dentro como fueradel sistema

Alternativa “DOFA”: Alternativa de solución a un problemadeterminado donde se combinan másde dos fuerzas, positivas o negativas,internas o externas

El procedimiento que se debe seguir para estatécnica es:

1. Lluvia o tormenta de ideas para la determina-ción de las fuerzas actuantes. Un grupo de per-sonas que tengan conocimiento de lascaracterísticas, tanto del interior del sistemadonde se produce el problema, como delcontexto donde el sistema se desarrolla. Seselecciona un Facilitador y un Registrador. Secomienzan a lanzar las ideas sobre las fuerzasactuantes, tanto dentro como fuera del sistema,positivas y negativas; pero sin clasificarlas aún.

2. Clasificación de las fuerzas determinadas através de la lluvia de ideas. Se procede a clasi-ficar las ideas en internas y externas; luego, sedetermina cuáles son positivas y cuálesnegativas. De esta forma se obtienen los cuatrogrupos de fuerzas: debilidades, oportunidades,fortalezas y amenazas (DOFA).

3. Selección de alternativas de solución. Una vezclasificadas las fuerzas actuantes, por el mismoprocedimiento de la tormenta de ideas seproponen y seleccionan las posibles variantesde solución.

4. Definición de tareas. Una vez construido elmodelo y seleccionadas las alternativas desolución que tengan en consideración las fuer-zas actuantes, se diseñan, a partir de esas pro-pias alternativas de solución, tareas concretasque den salida a los objetivos propuestos parael proceso de intervención. Las tareas deberándar respuesta a las preguntas siguientes: ¿quése hará? ¿quién lo hará? ¿cuándo se hará? ¿conqué recursos? ¿cómo se controlará? ¿cómo seevaluarán los resultados? ¿con qué indicado-res? ¿qué se espera obtener con cada acción?

5. El proyecto de intervención deberá tener biendefinidos los elementos siguientes:a) Título.b) Objetivo general y objetivos específicos.c) Resultados esperados.d) Actividades.

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h) Ejecutantes.i) Responsables.

Consideraciones finalessobre investigacionescuantitativas y cualitativas

Mientras que las técnicas cuantitativasestán dirigidas a conocer el nivel de frecuencia–¿cuántos?, ¿con qué frecuencia?–, las acciones,las pruebas y mediciones del nivel de salud, ycon ello tratan de obtener pruebas, ser objetivas,definitivas y descriptivas, las técnicas cua-litativas buscan profundidad de comprensión–¿por qué?–, exploran las motivaciones, sontécnicas subjetivas dirigidas al descubrimientopara poder explicar los problemas de salud yadquirir una mejor comprensión de ellos, enresumen, están enfocadas a interpretar un hechoo fenómeno, todo lo cual permite una mejororientación para la correcta selección de laestrategia de intervención adecuada y suaplicación en el momento oportuno.

Investigacionesen sistemas de salud

Este tipo de investigación es aquel estudio quese interesa por mejorar la salud de la comunidadal perfeccionar la eficiencia y la eficacia delsistema de salud como parte integrante del proce-so general de desarrollo socioeconómico.

A la hora de clasificar estas investigaciones,pueden considerarse como cuantitativas, si losmétodos utilizados son eminentemente cuantita-tivos, o como cualitativas, si los métodos y lastécnicas aplicadas con preferencia correspondena los estudios de este tipo.

En la descripción del sistema de salud seincluyen:

- Conjunto de creencias culturales en torno a lasalud y a la enfermedad, que constituyen la base

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del comportamiento del pueblo en cuanto a labúsqueda y promoción de la salud.

- Contexto institucional dentro del cual evolu-ciona este comportamiento, o sea, situaciónsocioeconómica, política y material en que sedesarrollan estas creencias e instituciones.

Dado que la investigación de sistemas de saludse orienta hacia la solución de problemas, deberíaser selectiva y concentrarse en aquellos factoresque ayuden a explicar y a resolver el problemaobjeto de examen.

En muy raras ocasiones están implicados enun estudio todos los componentes del sistema desalud, aunque existan muy pocos estudios deinvestigaciones de sistemas de salud que selimiten de manera exclusiva a considerar uncomponente; incluso en el campo más estrechode los servicios de salud, este tipo de investi-gación se concentra en temas específicos, segúnel ámbito de las personas que experimenten algúnproblema y en dependencia del rango deadministración implicado.

Objetivo. Radica en proporcionar a todos losadministradores de salud, así como a los líderesde la comunidad, la información pertinente quenecesitan para adoptar decisiones respecto a losproblemas que enfrentan.

Es evidente que muchos de los asuntos encualquier campo de interés están relacionadosentre sí y, a su vez, con asuntos de otros campos.Este hecho debe reconocerse en cualquierinvestigación sobre sistemas de salud.

La pericia necesaria para el estudio puedeprovenir de una diversidad de disciplinas, porejemplo, ciencia biomédica, epidemiología,ciencia del comportamiento, economía, etc. Porconsiguiente, la investigación de sistemas de saludes de índole multidisciplinaria; incluso, lainvestigación más sencilla que se realice en elámbito operativo puede exigir pericias de estudioprocedentes de diversas disciplinas –epidemio-logía, sociología y gestión– para que proporcioneinformación suficiente y pertinente en apoyo dela toma de decisiones. En consecuencia, la capaci-tación en investigaciones de sistemas de saludcomprende cuestiones pertinentes a diversasdisciplinas de estudio.

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El componente de participación de la inves-tigación en sistemas de salud es una de sus prin-cipales características. Para asegurar que lainvestigación sea pertinente y apropiada, todoslos interesados de manera directa en un problemaparticular de salud o en uno de atención de saluddeben intervenir en los proyectos de investigaciónconducentes a resolver dicho problema; entre ellosestarían comprendidos los responsables de laspolíticas, los administradores de los servicios desalud, los proveedores de la atención de salud yla propia comunidad.

La función que los diversos tipos de personaldesempeñen en el proyecto de investigacióndependerá del grado de complejidad del estudio,así como de los elementos en los que se concentre.Algunos proyectos son complejos y pueden exigirconocimientos y experiencia de muchas disci-plinas, en cambio, otros proyectos puedenenfocarse en problemas más sencillos.

Directrices para la investigaciónsobre sistemas de salud

Teniendo en cuenta que la investigación desistemas de salud se realiza, primariamente, conel fin de proporcionar información que apoye laadopción de decisiones válidas para mejorar elfuncionamiento del sistema de salud, resumimosalgunas directrices esenciales para su éxito:

- Debe concentrarse en problemas prioritarios deatención de salud.

- Debe orientarse a la acción, es decir, a laformulación de soluciones.

- Requiere un enfoque integrado multidiscipli-nario, o sea, son necesarios los procedimientosde investigación de muchas disciplinas, puestoque la salud está inmersa en el contexto másamplio del desarrollo socioeconómico.

- Precisa la participación de todos, elementointrínseco de la investigación, y están interesa-das todas las partes, desde los responsables dela política hasta los miembros de la comunidad,en todas las etapas del proyecto.

- Deben programarse los estudios de forma quese disponga de los resultados cuando senecesiten para adoptar decisiones clave. De locontrario, la investigación pierde su sentido, osea, la investigación debe ser oportuna.

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- Debe basarse en diseños de investigaciónrelativamente sencillos y a corto plazo, conprobabilidad de producir resultados prácticoscon relativa rapidez. Es difícil diseñar procedi-mientos de investigación sencillos y efectivos,pero es mucho más común que estos produzcanresultados útiles cuando sean necesarios.

- Es importante aplicar el principio de buenarelación de costo-eficiencia, en la selección deproyectos de investigación. La investigación engestión de programas y en operaciones debeconcentrarse, en gran medida, en estudios depoco costo que pueda realizar el personal degestión y de servicio en el curso de sus activi-dades diarias; sin embargo, también seránnecesarios estudios más amplios que requieranfinanciación externa.

- Debe efectuarse la presentación de losresultados en formatos que sean útiles para losadministradores, los dirigentes y la comunidad.En cada informe se incluirá:. Presentación clara de los resultados, con un

resumen de las conclusiones importantes,adaptadas al interés de la parte que constitu-ye la meta del informe.

. Análisis honesto de los problemas prácticoso metodológicos que podrían estar afectadospor las conclusiones.

. Otros procedimientos de acción que podríandimanar de los resultados y las ventajas einconvenientes de cada uno.

- No debería evaluarse la investigación enfunción del número de notas publicadas, sinomás bien sobre la base de su posibilidad deinfluir en la política, en la eficiencia de losservicios y de permitir mejorar la salud.

Por consiguiente, los proyectos de investiga-ciones de sistemas de salud no deberían limitarsea buscar respuestas a las preguntas planteadas,sino a dar una evaluación de las decisiones adopta-das, sobre la base de los resultados del estudio.

Propuesta de investigaciónen sistemas de salud. Etapas

El proceso de estas investigaciones es comple-jo y rebasa los objetivos propuestos. Solo mencio-naremos las ocho etapas que se consideran en la

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preparación de una propuesta y sus elementos másimportantes dentro de cada una de ellas:

1. Selección, análisis y exposición del problemade investigación:a) Identificación del problema.b) Prioridad del problema.c) Análisis del problema.d) Justificación del problema.

2. Análisis de la bibliografía. Bibliografía y otrosdatos disponibles.

3. Enunciación de los objetivos:a) Objetivos generales y concretos.b) Hipótesis.

4. Metodología de la investigación:a) Variables.b) Tipo de estudio.c) Procedimiento para la recopilación de datos.d) Muestreo.e) Plan de recopilación de datos.f) Plan de procesamiento y análisis de datos.g) Consideraciones éticas.h) Preensayo o estudio piloto.

5. Plan de trabajo:a) Personal.b) Calendario.

6. Plan de administración del proyecto yutilización de los resultados:a) Administración.b) Supervisión.c) Identificación de posibles usuarios.

7. Presupuesto:a) Apoyo material y equipamiento.b) Financiamiento.

8. Resumen de la propuesta.

Falta agregar que el proceso mencionado deberáemplearse de manera flexible y adaptarse a lascircunstancias en que se realizará.

Investigaciones evaluativas

La evaluación dista de ser algo nuevo; sinembargo, el propio concepto ha sufrido unarevisión. No debe ser un método especial aplicadomecánicamente a la determinación de la medidadel éxito o fracaso, sino más bien un procesocontinuo encaminado sobre todo a corregir ymejorar las acciones emprendidas y a hacer máspertinentes y eficaces los programas de salud.

Desde este punto de vista, la evaluación exige unaactitud abierta a toda crítica constructiva.Además, requiere exactitud de juicio, entendidoesto no en el sentido jurídico de fallo o sentencia,sino en el análisis cuidadoso y el estudio críticode situaciones específicas con el fin de sacarconclusiones bien fundadas y hacer útilespropuestas de acción futura.

La evaluación, en el contexto del procesoadministrativo de salud, debe ser un elementopermanente, encaminado a corregir y mejorar lasacciones con el objetivo de aumentar la pertinen-cia, la eficiencia y la eficacia de las actividades desalud.

Objeto de la evaluación

La evaluación es un medio sistemático deaprender empíricamente y de utilizar laslecciones aprendidas para el mejoramiento delas actividades en curso y para el fomento de unaplanificación más satisfactoria mediante unaselección rigurosa entre las distintas posibilidadesde acción futura.

El objeto de la evaluación en el proceso dedesarrollo de la salud es, por tanto, mejorar losprogramas de salud y los servicios que han deejecutarlos, y orientar la distribución de losrecursos humanos y financieros entre losprogramas y los servicios actuales y futuros; deahí que a estas investigaciones también se leshaya nombrado investigaciones de sistemas yservicios de salud.

Es esencial que se conciba la investigaciónevaluativa como un instrumento para la adopciónde decisiones en estrecha vinculación con elproceso de la evaluación, sea en el aspectopuramente práctico o en el de la fijación de laspolíticas. Dicho proceso en sí mismo, puede sertan importante como las conclusiones a queconduzca, ya que el hecho de participar en estepermite, con frecuencia, comprender mejor lasactividades que se evalúan y enfocar de modo másconstructivo su ejecución y las necesidades deacción futura.

Las investigaciones evaluativas constituyenuna importante tarea para un número nodespreciable de epidemiólogos, sobre todo enlos países desarrollados, donde se tiene en altaconsideración la epidemiología de los servicios

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de salud y tanto es así, que existen grupos deepidemiólogos e incluso sociedades interna-cionales que agrupan a los que practican lallamada epidemiología de la calidad.

En el sector de la salud, debido a la propianaturaleza de sus actividades, la evaluación, difícilen cualquier caso, presenta problemasparticulares. Esto se debe a que muchas veces estasactividades no se prestan con facilidad a la deter-minación de lo alcanzado en relación con unobjetivo preestablecido en términos cuantitativos.Por eso, a menudo es indispensable emitir unjuicio cualitativo basado, de ser posible, en datoscuantitativos fidedignos.

Existen intrincadas relaciones entre la saludy la actividad de otros factores sociales yeconómicos. Con frecuencia los cambios de lasituación sanitaria, proceso denominado comoestado de salud de la población, son provocadospor elementos ajenos al sector de la salud, lo quemuchas veces añade dificultades a la evaluacióny, en particular, a la de la eficacia y los efectos.De ahí que se haga aún más necesario establecerindicadores sensibles y fidedignos para laidentificación de los cambios de la situación desalud o de las mejoras obtenidas en la prestaciónde atención de salud.

Organizar el sistema de modo racional ysistemático es el objeto del proceso administrativode salud o de gestión para el desarrollo nacionalde dicho sector.

El Sistema de Salud de Cuba, único y condiferentes niveles de atención médica –primaria,secundaria y terciaria–, precisa también investi-gaciones de evaluación en cada uno de esllos.

En el nivel local o municipal estas investi-gaciones se realizarían en todas o en partes de lasunidades esenciales de la atención primaria desalud, incluyendo los consultorios de médicos defamilia, de industrias, escuelas, centros laborales,círculos infantiles o recreacionales, etc., en lospoliclínicos de las áreas de salud y hospitales deárea o en los municipales, en los centros y lasunidades municipales de higiene y epidemiología,en los hogares de ancianos u otros centros, y en lapropia estructura administrativa municipal, cuyagestión también debe ser evaluada.

En el nivel provincial las investigaciones sedirigirán a los hospitales generales provinciales,

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con todos sus servicios de un mayor desarrollo,hospitales especializados, hogares de ancianos,bancos de sangre, centros provinciales de higieney epidemiología, a todas las demás unidadesprovinciales y a la propia dirección provincial desalud.

En el nivel central o escala nacional están losinstitutos nacionales de investigaciones delMinisterio de Salud Pública, los hospitalesnacionales especializados de gran desarrollocientificotécnico y todas las unidades preventivo-asistenciales de este nivel, incluyendo la propiaestructura administrativa central que tiene a cargola planificación sanitaria y los elementos degestión correspondientes.

El establecimiento y la gestión de los serviciose instituciones de salud para la ejecución de losprogramas, son muchas veces de particularimportancia y requieren tipos de evaluaciónespecíficos e investigaciones consecuentes.

Responsabilidad de la evaluación

La evaluación debe efectuarse como parteintegrante de las diversas etapas del procesogeneral de gestión y supone que los individuos ygrupos responsables del establecimiento y laaplicación de ese proceso en los diversos nivelesde las políticas y operaciones asuman también laresponsabilidad de su evaluación.

En el nivel de atención primaria de salud losintegrantes de las comunidades deberán participaren la confección del análisis de la situación desalud de la comunidad, y asumirán la respon-sabilidad de determinar el grado en que losservicios que reciben son apropiados y la medidaen que ellos consideran satisfactoria la atenciónde salud que se les ofrece.

En cada nivel debe hacerse participar en laevaluación y contribuir con ella a otros individuosy grupos competentes del mismo nivel o de otrodistinto, sea este más central o más periféricotodavía y que sean informados de sus resultados,e invitados a adoptar las medidas apropiadas.

Como la evaluación puede tocar algunascuestiones delicadas o discutibles, es preciso quetanto el proceso de la evaluación y sus diferentesactividades como sus resultados sean compartidosa intervalos regulares por todos los funcionariosy personal que intervienen en dicho proceso.

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Componentes del proceso deevaluación

Son seis los elementos integrantes de esteevento:

1. Pertinencia. Guarda relación con las razonespara adoptar las políticas de salud en consonan-cia con la política social y económica y con elestablecimiento de los programas, actividades,servicios e instituciones, de modo que res-pondan a las necesidades humanas básicas y alas políticas y prioridades del sector social yde salud.

2. Suficiencia. Supone que se ha prestado bastanteatención a ciertos cursos de acción previamentedeterminados, tales como las diversas cues-tiones que se deben considerar durante laprogramación general.

3. Progresos. Se determinan por comparaciónentre las prestaciones efectivas de un programay las que se habían previsto, habida cuenta delas razones del éxito o del fracaso y conindicación de remedios para este. La determi-nación de los progresos sirve para facilitar lavigilancia general y operativa de las actividadesque se están desarrollando.

4. Eficiencia. Expresa la relación entre los resulta-dos obtenidos de un programa o actividad desalud y los medios aplicados a su realización,sean estos humanos, financieros o de otra clase,o procesos y técnicas de salud y tiempo. Laevaluación de la eficiencia tiene por objetomejorar la ejecución y contribuye al examen delos progresos, al tener en cuenta los resultadosde la vigilancia.

5. Eficacia. Es la expresión de los efectos que sedesean obtener de un programa, servicio,institución o actividad auxiliar para reducir laimportancia de un problema de salud o mejoraruna situación sanitaria deficiente. Determina,por tanto, la medida en que se han logrado losobjetivos y las metas establecidas para unprograma, institución o servicio.Su evaluación sirve para mejorar la for-mulación de un programa o las funciones y laestructura de servicios e instituciones de saludmediante el análisis de la medida en que sehan alcanzado los correspondientes objetivos.La eficacia debe expresarse en términoscuantitativos. Si esto no fuera posible, debeprocederse a un análisis cualitativo de la

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pertinencia y utilidad de la labor realizada, porobjetivo y somero que sea este análisis, hastaque se disponga de un método más preciso demedición.

6. Efectos. Expresan la influencia general de unprograma, servicio o institución en el desarrollosanitario y socioeconómico relacionado con lasalud. La evaluación de los efectos sirve, paraidentificar los cambios necesarios de orien-tación de los programas de salud, de maneraque contribuyan más al desarrollo general delos sectores de salud y socioeconómico.

La descripción de esos componentes de laevaluación quedaría incompleta sin una referenciaa la frecuencia con que pueden tomarse enconsideración.

Aunque la evaluación es un proceso per-manente, sus resultados deben resumirse ynotificarse en determinados momentos o aintervalos fijos.

La evaluación de los progresos y de la eficaciapuede resumirse, por ejemplo, una vez al año, perono así la eficacia, que para medirla puedeprecisarse un período más prolongado.

La evaluación de los efectos requerirá conseguridad un período más largo, es posible quepara poder evaluarlos deban transcurrir 5 añospor lo menos desde el comienzo de un programa.

Indicadores y criteriospara la evaluación

En el proceso de la investigación evaluativa ode la calidad se utilizan, como medios auxiliares,ciertos indicadores del estado de salud de lapoblación y determinados criterios. Estos puedenemplearse también como medios auxiliares parala planificación en salud y en la programación.

Los indicadores son variables que facilitan ladeterminación de las modificaciones intervenidas.Son instrumentos de evaluación que puedendeterminar las modificaciones que se producen,bien sea de forma directa o indirecta.

Al elegir aquellos que vamos a emplear, hayque tener en cuenta hasta qué punto estos sonválidos, objetivos, sensibles y específicos. Unindicador es:

- Válido, si refleja los cambios que se pretendenindicar.

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- Objetivo, si arroja los mismos resultados cuan-do lo utilizan diferentes personas, en distintosmomentos y circunstancias no idénticas.

- Sensible, si registra los cambios de la situacióno el fenómeno de que se trata.

- Específico, si refleja los cambios solo en lasituación o el fenómeno de que se trata.

Vamos a ejemplificar cómo se valoran estascaracterísticas de los indicadores: la tasa demortalidad infantil es un indicador sensible,pero muy rudimentario del estado de salud dela población infantil; es una medida directa dela mortalidad en los menores de 1 año, pero solouna medida indirecta del estado de salud de esapoblación, a pesar de ello, es un indicador váli-do y objetivo. Por el contrario, no es específicorespecto a ninguna medida sanitaria determina-da, porque en la reducción de la tasa puedecontribuir un elevado número de factoresrelacionados no solo con la salud pública, sinotambién con el desarrollo económico, social, cul-

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tural, educacional, nutricional, higienico-epidemiológico, inclusive el propio desarrollode los servicios de atención médica, pero rara vezes atribuible a una sola medida concreta o accióndeterminada del sector de la salud.

Indicadores de saludy relacionados con ella

Son indicadores que se utilizan en lainvestigación evaluativa, en particular para evaluarla eficacia y los efectos.

Para medir la eficacia se emplean: indicadoresde la política sanitaria e indicadores de la pres-tación de atención de salud. Estos grupos deindicadores, con frecuencia utilizados de formascombinadas, comúnmente nos permiten evaluarla eficacia de los servicios de salud prestados a lacomunidad.

Para medir los efectos se utilizan: indicadoressociales y económicos e indicadores del estadode salud, los cuales resumimos en la tabla 9.6.

Tabla 9.6. Indicadores de salud

Indicadores de la política sanitaria Compromiso político de alto nivel para alcanzar las metas de salud concretasde cada paísAsignación de recursos suficientes para la atención primaria de saludCompromiso político de alto nivel para alcanzar las metas de salud concretasde cada paísGrado de equidad en la distribución de los recursosGrado de participación de la comunidad en el logro de sus metas específicasen saludEstablecimiento de una estructura orgánica y administrativa adecuada parala estrategia nacional de saludManifestaciones prácticas de compromiso político internacional en favorde la salud para todos

Indicadores de la prestación Disponibilidadde atención de salud Accesibilidad material

Accesibilidad económica y culturalUtilización de los serviciosIndicadores para evaluar la calidad de la asistencia

Indicadores de la cobertura Nivel de alfabetización sanitariade la atención primaria de salud Disponibilidad de agua potable en la vivienda o a corta distancia

Instalaciones sanitarias suficientes y eficientes en la vivienda o en la vecindadinmediataAcceso de las madres y los niños a la atención local de saludAsistencia a los partos a cargo de personal adiestrado y calificadoPorcentaje de niños expuestos inmunizados contra las principales enfermedadesinfecciosas de la infancia

Disponibilidad de medicamentos esenciales durante todo el añoAccesibilidad a las instituciones de envío de pacientesNúmero por habitantes de los diferentes tipos de personal de salud públicaen el nivel de la atención primaria y de envío de pacientes

Indicadores sociales y económicos Tasa de crecimiento de la poblaciónProducto nacional bruto (PNB) o producto interno bruto (PIB)

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Tabla 9.6. Indicadores de salud (continuación..)

Distribución del ingresoCondiciones de trabajoÍndice de alfabetización de adultosSuficiencia de viviendas expresada en número de personas por habitaciónDisponibilidad de alimentos energéticos por habitante

Indicadores del estado de salud Porcentaje de recién nacidos con un peso al nacer de 2 500 g por lo menosPorcentaje de niños cuyo peso por edad corresponde a las normas específicasIndicadores del desarrollo psicosocial de los niñosTasa de mortalidad de lactantesTasa de mortalidad de niños menores de 1 añoTasa de mortalidad de niños de menos de 5 añosExpectativa de vida en una edad determinadaTasa de mortalidad maternaTasa de mortalidad por determinadas enfermedadesTasa de morbilidad por determinadas enfermedadesTasa de incapacidadTasa de suicidioTasa de farmacodependenciaTasa de criminalidadTasa de delincuencia infantilTasa de alcoholismoTasa de tabaquismoTasa de obesidadTasa de consumo de tranquilizantes y otros indicadores de enfermedades socialy mental

Los indicadores sociales y económicos y losindicadores del estado de salud de la poblaciónnos permiten un análisis final para evaluar losefectos de nuestras intervenciones en salud.

Los criterios son normas con las que se midendeterminadas acciones. Pueden ser técnicos osociales; los primeros resultan muy específicosde cada programa y su principal objeto es provocarla reflexión y el consiguiente dictamen.

Los criterios de evaluación de los programasde salud deben cuantificarse siempre que estosea posible, cosa que no ocurre a menudo en lapráctica, sobre todo cuando se analizan criteriossociales. Por ello, muchas veces es necesariorecurrir a una evaluación basada en determina-ciones cualitativas y no cuantitativas.

Para poder utilizar de modo conveniente losindicadores y criterios es imprescindible disponerde la información necesaria, es decir, ha de serposible obtener datos precisos sin dificultadexcesiva.

Hay actividades de salud para cuya evaluaciónno existen indicadores ni criterios adecuados. Enestos casos deben realizarse preguntas pertinentesen relación con la actividad que vaya a evaluarse,cuyas respuestas permitirán orientar mejor esteanálisis y ayudarán a definir y puntualizar indica-dores y criterios.

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Por último y también importante, tenemos queel proceso de investigación epidemiológicaevaluativa ha de sustentarse en un completoapoyo informativo, o sea, en datos válidos,pertinentes y sensibles. A veces disponemos deun exceso de información que nada más aportadatos cuya pertinencia y sensibilidad son solomarginales, en otras ocasiones no se dispone dela información más necesaria o el acopio de datoses muy complicado. Por todas estas razones, alorganizar un sistema de recogida de informaciónpara una investigación de este tipo, es necesarioproceder con un criterio muy selectivo ylimitarnos al acopio de los datos que en realidadse consideren fundamentales para nuestrosobjetivos: ni pocos datos ni mucha información,sino justo la necesaria.

Siempre que sea posible es preferible que losdatos emanen del funcionamiento de los programaso servicios del Sistema Nacional de Salud. Sinembargo, cuando se trata de investigaciones sobreun aspecto muy concreto para el cual el Sistemano prevé la recogida de información, se haceentonces necesario registrar específicamente losdatos precisos y puede diseñarse un sistema devigilancia epidemiológica particular que podráfortalecer el apoyo informativo precisado.

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Protocolo de la investigaciónepidemiológica

Gabriel J. Toledo Curbelo

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En la aplicación del método epidemiológicosurge la necesidad de planificar el desarrollo dela investigación como única forma racional paralograr buenos resultados y siempre existirá unconjunto de alternativas entre las que habrá quetomar decisiones.

Al planificar la investigación se reflejan loscriterios sobre las alternativas seleccionadas en laforma más objetiva y concreta posible, y se debenconsiderar en todo momento los fines y los medios.

Después de plantear un problema, definir losobjetivos y determinar la estrategia general de lainvestigación, buscar y evaluar la informacióndisponible y formular y seleccionar alternativas,se está en condiciones de materializar objeti-vamente todos y cada uno de los elementos queconstituyen el proponer, elaborar y programar laejecución de una investigación.

Este documento claro, explícito y preciso, quepuesto en manos de cualquier investigadorpermite desarrollar el estudio con óptimosresultados, es el protocolo de la investigación yel eslabón final del proceso de planeamiento.Además, representa la principal guía de acciónpara ejecutar, elaborar y presentar datos delproceso investigativo.

Partes del protocolo

El protocolo deberá contener, entre otros, loselementos o partes constitutivas siguientes:

- Información general de la investigación.- Problema, antecedentes o experiencia anterior.

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- Definición de objetivos.- Definiciones técnicas u operacionales.- Universo, muestra y unidades de obser-

vación.- Fuentes de información.- Procedimientos para el registro y elaboración

de los datos.- Procedimientos y formas para la presentación

de los resultados.- Organización administrativa de la investi-

gación.- Plan calendario de las etapas de la inves-

tigación.- Anexos.

A continuación se explican de modo concisocada uno de los elementos constitutivos delprotocolo.

Información generalde la investigación

En este acápite se expresan el título de la tareao del tema de la investigación, el nombre del autoro de los autores, así como el de los colaboradoresy la clasificación de esta.

El título debe ser claro y breve, ajustado alcontenido del estudio; si resultara muy extenso,es aconsejable dividirlo y hacer un subtítulo. Porejemplo, veamos esta propuesta:

- Título largo: Apuntes descriptivo-analíticosde la angiopatía diabética de los miembrosinferiores.

En este caso recomendamos lo siguiente:

- Título: Angiopatía diabética de los miembrosinferiores.

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- Subtítulo: Epidemiología descriptiva yanalítica.

Como la clasificación de la investigación fuetratada en el capítulo precedente, no se entraráaquí en más detalles al respecto.

En este acápite del protocolo se acostumbra,además, reflejar la institución o institucionesparticipantes o de procedencia de los inves-tigadores.

Problema, antecedenteso experiencias anteriores

Se expresará la naturaleza del problemarespondiendo a la pregunta: ¿qué se va estudiar?Se consignará en forma resumida la esencia de larevisión bibliográfica realizada y se adjuntará enlos anexos la bibliografía consultada. También seexplicará la importancia del problema y se argu-mentarán su valor cientificotécnico o socioeco-nómico, la necesidad de la realización del estudio,así como su utilidad y factibilidad. En síntesis,se expresará qué se persigue con el estudio.

Definición de objetivos.Formulación de hipótesis

Ello significa ante todo determinar lospropósitos o las finalidades; formular una hipó-tesis implica establecer una posible explicación ala interrogante antes de realizar el estudio. Laformulación de hipótesis es propia de las inves-tigaciones explicativas, experimentales o no, y serige por las reglas siguientes:

- No entrará en contradicción con los datos delas ciencias, excepto si se trata de una hipótesisrevolucionaria.

- Explicará los hechos que motiven suformulación.

- Explicará los hechos mejor que otras hipótesiso conocimiento existentes.

- Articulará orgánicamente con la rama de laciencia en la que será aplicada.

- No será modificada de forma arbitraria avoluntad.

- Será susceptible de comprobación por la ob-servación simple o la medición experimental.

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- Tendrá su origen cuando lo conocido contradigao no satisfaga la experiencia empírica.

- Se expresará de modo claro o sencillo, sinambigüedades, conceptualmente clara.

- Se anticipará a los acontecimientos futuros–explicación esperada.

- Tendrá una base o referencia empírica.

Los objetivos, las finalidades o los propósitostambién deben: tener claridad conceptual, serexpresados de forma breve y de preferenciacuantificable, articular de forma orgánica con losresultados y conclusiones y en la mayoría de loscasos, hasta con el propio título de la investigación.

En una investigación se acostumbran a definirobjetivos generales y específicos, mediatos einmediatos, básicos y complementarios, así comootros términos que le dan la extensión y el contextode referencia a estos.

Definiciones técnicasu operacionales

En este acápite se incluyen elementos deorden semántico, se aclaran conceptos, así comosu extensión, se definen y relacionan variables yse establecen los requisitos para su medición,criterios de inclusión o exclusión de casos eindicadores que se pretenden utilizar.

Una definición operacional de casos puedeformularse al emplear criterios bacteriológicos,como por ejemplo, «En nuestro estudio soloconsideraremos a un paciente como tuberculososi el estudio baciloscópico muestra codificaciónsuperior a 9».

La definición de casos puede ser realizadatambién mediante el uso de criterios estadísticos,por ejemplo: por debajo del percentil 25; criteriosclínicos como tensión arterial por encima de 140 y90 o criterios pronósticos, por ejemplo, glicemiasnormales, pero cercanas al límite superior.

Universo, muestra y unidadesde observación

Aquí se incluyen la población a estudiar, susprincipales características y a qué población dereferencia pertenece la que se estudia.

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Si se utilizara una muestra se debe expresarcómo estará compuesta esta, qué técnica demuestreo se empleará y definir su tamaño,confiabilidad y precisión.

Las unidades de observación pueden variarsegún la naturaleza del estudio, por ejemplo: sianalizamos el fondo de ojo, cada paciente puedeaportar dos mediciones concurrentes, una en cadaojo; se puede estudiar una extremidad inferior oambas, o las mediciones pueden ser equivalentesal número de pacientes por infarto del miocardio,tuberculosis, leptospirosis, sífilis o lepra, etc.

Si se tratara de investigaciones experimentalesse deben definir los métodos utilizados para laselección de los grupos de experimentación ycontrol.

Fuente de información

Las principales fuentes de datos para lasinvestigaciones epidemiológicas son:

- Registros de población o demográficos deeventos vitales, nacimientos, defunciones,morbilidad e incapacidad y otros tipos deregistros de eventos sociales, matrimonios,divorcios, etc.

- Censos. Son de gran valor en el trabajo conpoblaciones de referencia.

- Mediciones experimentales o experimentos.- Encuestas. En la actualidad representan las

de mayor uso por la confiabilidad de susresultados y la versatilidad de sus aplicacionesprácticas.

Procedimientos para el registroy la elaboración de datos

Registro de datos. En este apartado se incluyenlos procedimientos y las técnicas utilizadas paradicho registro. Como es conocido, los datospueden registrarse de forma manual en listas,tarjetas simples o de bordes perforados o,electrónicamente, en tarjetas, cintas o discosmagnéticos. Es común la utilización en el terrenode un formulario o modelo que recoge los datosprimarios de las variables en estudio, los queluego son reflejados en los medios definitivosempleados para la computación de los datos.

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Elaboración de los datos –diseño estadístico–.Además de clasificarlos según su naturalezacualitativa o cuantitativa y de definir las escalasen la que los datos de las variables serán agrupa-dos –por ejemplo: conjuntos decenales en laagrupación de la edad–, corresponde en esteacápite indicar cómo serán tratados estadís-ticamente los datos, las técnicas que se van aaplicar para la computación de estos, las medidasde resumen que se usarán –medias aritméticas oproporciones–, así como la forma en que seprocederá para la docimasia de hipótesis –pruebade hipótesis–, nivel de error tipo I o de signi-ficación estadística de las diferencias encontradas.También se incluye una lista de las tablas de salidade datos que serán utilizados –plan de tabulación.

Procedimientos y formaspara la presentaciónde los resultados

Aquí se detallan procederes y técnicas que seemplearán para presentar los resultados: sistemascomputacionales para tabular y graficar datos desalida y posibilidades de existencia de un informepreliminar.

Organización administrativade la investigación

Se definen responsabilidades y funcionesde los participantes, se enumeran recursoshumanos, materiales y financieros y, si se precisa,se realizan estimaciones de costo-efectividad,costo-beneficio o costo-utilidad.

Plan calendario: cronologíade las etapas de la investigación

En este acápite se enumeran cronológicamentelas distintas etapas de la investigación, y seespecifica duración y fecha de inicio y determinación. Deben ser contempladas:

- Organización de la ejecución.- Ejecución.- Elaboración de los datos.- Presentación del informe final.

Errores más frecuentesen la confeccióndel protocolo

En relación con título del protocolo loserrores son:

- Longitud inadecuada de los títulos, extrema-damente largos o cortos.

- Imprecisión de los títulos.- Falta de concordancia de los títulos con los

objetivos del trabajo.

En relación con los objetivos se destacancomo errores los siguientes:

- Errores de concordancia entre objetivos yresultados y entre objetivos y conclusiones.

- Imprecisión o ambigüedad.- Objetivos no cuantificables.- Objetivos genéricos o poco específicos.- Objetivos formulados como actividades

propias de la investigación, por ejemplo,comparar los valores obtenidos entre el grupode estudio y el grupo control.

Otros errores frecuentes que afectan la calidaddel protocolo pueden ser:

- Bibliografía insuficiente o desactualizada, malevaluada o interpretada de modo erróneo yaceptación fácil del criterio de otros autores.

- Imprecisión del universo.- Deficiencias en la estimación y selección de la

muestra.- Fuente de información errónea.- Información excesiva o insuficiente.- Incorrecta selección de procedimientos para

elaborar datos.- Deficiente estructura y organización de la

investigación.

El modelo aquí propuesto para planear unainvestigación no constituye un forzado esquemapor el cual debe transitar aquel interesado en esosmenesteres, solo es una aproximación a lo quepudiera ser cualitativamente aceptable y puedeser enriquecido al someterlo a la práctica social.

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Modelo CITMA

La guía de presentación de proyectos alMinisterio de Salud Pública de Cuba se basa en elformato CITMA que establece los elementossiguiente:

1. Título del proyecto.2. Clasificación del proyecto –básicos, aplica-

dos, de desarrollo tecnológico y de innovacióntecnológica.

3. Resumen –máximo 200 palabras.4. Nombre del programa ramal en que se

propone insertar. Objetivos a los cuales res-ponde.

5. Nombre y apellidos del investigador princi-pal –jefe– del proyecto.

6. Nombre de la institución a que pertenece elproyecto. Especificar si es unidad de cienciay técnica (UCT), unidad de subordinaciónnacional (USN), centro de educación médicasuperior (CEMS) o si es una dirección pro-vincial y/o municipal de salud a donde sesubordine la institución.

7. Datos del equipo de investigación. Señalar lasinstituciones a que pertenecen. Resumen delcurriculum vitae de cada uno de los queparticipan en el proyecto.

8. Datos de las instituciones participantes en elproyecto.

9. Objetivos específicos del proyecto y resulta-dos a alcanzar. Forma en que se adecua a lasprioridades del programa en que se inserta.Interrelación con otros proyectos nacionalese internacionales. Patentes y registros que seesperan obtener. (Máximo 2 000 palabras).

10. Aval del Consejo científico de la entidad quepresenta el proyecto.

11. Justificación del proyecto expresando suprioridad –institucional, territorial, Nacional–y relevancia.

12. Evaluación de su excelencia –impacto econó-mico y/o social y/o político y/o ambiental derealizarse el proyecto.

13. Ideas existentes para garantizar su soste-nibilidad –movilización de recursos internosy externos.

14. Argumentación en cuanto a su repercusiónen el desarrollo de capacidades cientificotéc-

nicas del investigador principal o de algunode los investigadores que participan en elproyecto, y de la institución acorde con elimpacto esperado.

15. Alternativas de acción, de no realizarse elproyecto.

16. Antecedentes y estado actual de la temáticaincluyendo la bibliografía más relevante yreciente, así como patentes existentes sobrela temática. (Máximo 2 000 palabras).

17. Estudio de mercado. Implica la caracteri-zación del mercado que utilizará los resul-tados, teniendo en cuenta las característicasde los posibles clientes y/o usuarios; el nivelque el nuevo producto, tecnología, proceso oservicio cientificotécnico logrará en lasatisfacción de estos; la explicación de susventajas competitivas respecto a posiblescompetidores; el mercado al que se puedeacceder con este; los requerimientos para laintroducción en el mercado nacional y/ointernacional; los insumos requeridos para elnuevo producto, y los proveedores, precios yel acceso al mercado proveedor.

18. Planeamiento detallado de:a) Tareas a ejecutar, términos participantes,

tecnologías y métodos a utilizar en lainvestigación, cronograma de ejecución poretapas con fechas especificadas.

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b) Resultados a alcanzar; se especificará quées, para qué sirve, qué aporta desde elpunto de vista científico y si tiene afecta-ciones sociales, territoriales, ambientales,u otras.

c) Cliente identificado como productor ousuario dispuesto a llevar a la prácticaeconómica y social los resultados de lainvestigación, y que se comprometa agarantizar la información necesaria,facilitar materiales e instalaciones para laproducción, etc.

19. Recursos materiales y financieros requeridospara la ejecución del proyecto –descripciónfísica cuantía y costos en moneda nacional ydivisas para su adquisición por años.

20. Recursos financieros en moneda nacional yen divisa para su introducción.

21. Análisis económico y financiero del proyectoen correspondencia con su clasificación–bases de cálculo empleadas, indicadoresque se utilizan en la literatura internacional,etapa de comercialización de los resultados–. Fondo salarial requerido –producto de laaplicación de las resoluciones 4 y 21 delMINTRAB y 45 del CITMA–. Existencia decentro de costos para el proyecto. Otroselementos necesarios.

11 Informe final de una investigación

Dr. Eduardo Zaca Peña

Es el informe de la investigación que incluyetodos los pormenores de lo acontecido durante sudesarrollo, o sea, en este documento se tendrán encuenta todas las partes fundamentales del estudio.

Mientras el protocolo de la investigación es eldocumento que sirve de guía, orientación y

dirección para su ejecución, el informe final es elcorrespondiente con su culminación. Ambos seredactan en momentos diferentes y por lo generalmuy separados en el tiempo: el protocolo seconfecciona antes de ejecutarse la investigación yel informe final, cuando esta se concluye.

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Sus partes no deben imponerse como unesquema rígido. Este documento, al igual que elprotocolo se elabora con una determinadafinalidad y por ello tiene que contener de formaobligada una información específica y con unordenamiento lógico que responda dichafinalidad. Pero si bien en lo esencial tiene queposeer un cierto contenido, la forma en que estase organiza, su presentación, redacción, etc., o sea,lo fenomenológico, debe gozar de cierta flexi-bilidad que responda al estilo y buen sentido delinvestigador que debe partir, desde luego, de lascaracterísticas particulares del trabajo inves-tigativo. Contiene, además, todo lo que debe decir,pero ni más ni menos, aunque cada investigadoral redactarlo le impone la impronta de su estilo ypersonalidad.

Recordemos que para escribir un artículocientífico, primero, es necesario llenar tresrequisitos, segundo, tener algo que decir, decirloy, tercero, no decir nada más que eso.

Para poder redactar el informe final de unainvestigación se precisa haber completado todassus etapas, es decir, planteamiento del problema,objetivos, marco teórico, hipótesis, material ymétodo, recolección de la información, resultados,análisis, conclusiones y resumen.

En él se debe hacer énfasis en el métodoinvestigativo empleado, es decir, en el proceso deproducción de conocimientos, tanto como en losresultados, su análisis y su discusión.

Desde luego, para determinados fines, porejemplo, presentar los resultados de un trabajo determinación de residencia, de diploma, deinvestigación de más alto nivel de un instituto deinvestigaciones o de una tesis de doctorado, exis-ten normas específicas que están reglamentadas porel organismo responsable y que responden acaracterísticas intrínsecas del trabajo investigativoy del organismo rector. Debido a ello, se analizaránde forma general las diferentes partes que tiene queposeer el informe final del estudio, en cualquierescala científica u organizativa. Para el caso de Cuba,se ejemplificará con las Normas para el InformeFinal de los trabajos investigativos de terminaciónde Residencia Médica, establecidas por laVicerrectoría de Postgrado del Instituto Superiorde Ciencias Médicas de La Habana.

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Estructura general

Todo informe final de una investigacióncientífica tiene que contener de manera ordenadalas partes siguientes:

1. Introducción. En ella debe aparecer definidacon claridad la formulación del problema quedio lugar a la investigación y, además, unareseña de la información obtenida productode la revisión bibliográfica actualizada delproblema, que pueda dar una versión de losantecedentes y conocimientos más actuales.No debe ser tan extensa que llegue a serextenuante –no se trata de agotar el tema– nitan sintética que no cumpla sus objetivos: daruna visión general del problema y de lainvestigación. También se acostumbra incluiren esta parte la justificación de la inves-tigación, su importancia científica, económicay social, así como el beneficio socioeconómicoque representa su aplicación en la práctica,es decir, la resultante de su introducción enla práctica social.

2. Objetivos. Deben incluirse aquellos que sepropusieron en el protocolo de la inves-tigación, clasificados en objetivo general yobjetivos específicos. Si los hubiera, puedenañadirse los objetivos complementarios.

3. Control semántico. En esta parte se concretanlas definiciones de los términos esencialesutilizados en la investigación.

4. Método. En este punto se consigna con elmayor detalle posible cómo se realizó lainvestigación: metódica, técnicas y proce-dimientos. Deben precisarse: unidad deobservación, universo, muestra –si la hubo–,información necesaria –variables– y modos–cómo se colectó–, instrumentos que seutilizaron para obtenerla, el adiestramientoque recibieron los investigadores, entrevis-tadores, técnicos, etc., cómo se procesaronlos datos, cómo se analizó la información,qué pruebas de significación estadística seutilizaron, qué tipo de presentación de losresultados finales se empleó, cómo sediscutieron estos resultados, etc.

5. Desarrollo. Algunos investigadores acostum-bran presentar en este acápite el análisis juntocon la discusión de los resultados, basadosen las relaciones muy estrechas o conexionesinternas que ambas tienen entre sí, mientrasotros prefieren hacerlo por separado medianteun subacápite que denomina resultados oanálisis de los resultados y otro llamadodiscusión.a) Análisis de los resultados. Consiste en

separar los elementos básicos de la infor-mación y examinarlos con el propósito deresponder las distintas cuestiones plan-teadas en la investigación.Los resultados deben comprender solo elinforme riguroso de las observaciones, sinpresentar la menor interpretación de ellos,y constituir la relación detallada de cadauno de los elementos que fueron observa-dos durante el proceso de la investigación,así como la serie de información que sedesprende de estos datos, como son: grá-ficos, cálculos estadísticos y cuadros decorrelaciones y distribuciones.Al describirlos no debe hacerse ningunainterpretación de estos: se brinda toda lainformación que se tiene sobre el problema,de manera tal que si el lector quisiera,podría hacer con estos resultados suspropias interpretaciones. El lector debejuzgar imparcialmente las posiblesimplicaciones del trabajo. Esto da lugar aque otros investigadores, al analizar latarea de investigación realizada, amplíenlas posibilidades de los resultados encon-trados al aplicarlos a otros campos o al des-cubrir nuevas implicaciones.La regla fundamental en la presentaciónde resultados es proporcionar toda la evi-dencia que es significativa para la mejorcomprensión de la investigación tratada,para que los resultados sean acordes conlas opiniones del investigador, o no. Estaes la regla cardinal que tiene el informecientífico.El autor científico no es libre de elegir quéelementos de los resultados de su investi-gación incluirá y cuáles no, a los efectosque él desea producir en los que van a leer-los. No obstante, debe todavía hacer una

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selección de todos sus resultados sobre loque en verdad es significativo.La presentación de los resultados puede ha-cerse de varias maneras: en forma de tablaso cuadros estadísticos, distribuciones defrecuencia, porcentajes –especificando so-bre qué base se calcula el porcentaje–. Tam-bién, pueden utilizarse mapas, gráficos, etc.como medios auxiliares para convertir lastabulaciones estadísticas complejas en unaforma que permita captarlos fácilmente.Medios como el mapa posibilitan y permi-ten un análisis de cómo se encuentra dis-tribuida o agrupada una característica delas que se estudian, conocidos en la actua-lidad como sistemas de información geo-gráfica. Por su parte, los gráficos constitu-yen un instrumento muy utilizado parademostrar tendencias y pueden describir-se con mayor precisión al valerse deecuaciones matemáticas; sin embargo, losgráficos de barras solo muestran de modomuy general los datos en ellos representa-dos, por ejemplo, este gráfico se utiliza confrecuencia para comparar dos grupos conrespecto a alguna característica.Los cuadros y gráficos empleados con es-tos fines deben cumplir determinadas con-diciones:- Definir el título del gráfico.- Colocar bien claro en las coordenadas y

las abscisas los datos representados.- Indicar si los gráficos fueron construi-

dos por medio de fórmulas estadísticaso a simple vista del investigador.

- Aclarar la fuente de donde provienenlos datos en caso de que tomen de otrasinvestigaciones.

No todos los cuadros introducidos en eldesarrollo del análisis pueden o debenestar incluidos en el informe final de lainvestigación. Para decidir lo que es rele-vante y se debe contemplar en el informe,la orientación debe buscarse en el propioproblema de investigación o en las hipó-tesis con las que ella está relacionada.Una investigación no está totalmenteelaborada cuando se formula el problemaque se investigará, pues vemos que en el

transcurso del estudio podrá ser formula-da una tesis más adecuada sobre el proble-ma, pueden aparecer nuevas hipótesis quelo expliquen mejor o surgir relaciones noprevistas. En tanto la formulación originaldebe proporcionarnos el punto básico dereferencia para redactar el informe final dela investigación, también hay que tener unlugar para poder incluir las elaboracionesposteriores que surjan como producto dedicho proceso.Deberá expresarse de forma convenienteel nivel de significación estadística paracada uno de los resultados que supongauna comparación entre diferentes gruposo establezca una relación entre variablesdistintas.En un informe preparado para un audito-rio científico, todos los resultados obteni-dos de la investigación, considerando losmás destacados, se acompañan, ya sea enel texto como en el apéndice, de un cua-dro, gráfico o esquema que muestre losdatos más significativos.Los resultados estadísticos del análisis es-tarán destinados a proporcionarnos origi-nalmente una visión sobre la formulacióninicial del problema investigado y sobresu hipótesis.En resumen, puede decirse que el ordenmetodológico del procesamiento de la in-formación implica los pasos siguientes:- Sintetizar la información fuente en

cuadros estadísticos, gráficas o rela-ciones de datos.

- Analizar la información sintetizada. Paraesto se utilizan diversos tipos de aná-lisis, entre los cuales pueden citarse:descriptivo, dinámico, de correlación yde contenido.

- Realizar una síntesis general de losresultados.

b) Discusión. La presentación de los datos, osea, el análisis de los resultados, frecuen-temente se combina con la discusión delas implicaciones con respecto al conoci-miento general de la conducta humana,aunque sugerimos que se presente enacápites apartes.

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El inciso discusión representa lo contra-rio de lo expuesto en el análisis, pues aquílo que nos interesa es la interpretación delos resultados entendida como el procesomental mediante el cual se trata de encon-trar un significado más amplio de lainformación empírica recabada. Para ello,es preciso ligar los hallazgos con otrosconocimientos disponibles empleados enel planteamiento del problema y en elcontexto teórico y conceptual.Los resultados son inmutables, lo quecambia son las interpretaciones que sobreellos se hacen. Los mismos hechos se hanobservado durante años y aun siglos, loque se ha modificado son las teorías paraexplicarlos.Este cambio constante en las interpreta-ciones, la formulación de las hipótesis ysu ampliación para alcanzar cuerpos dedoctrinas bajo la forma de teorías,constituye la esencia misma del trabajocientífico, de manera que para lograr elprogreso natural de la ciencia es indispen-sable que el investigador haga sus propiasinterpretaciones sobre los resultadosobtenidos.Para los investigadores, establecer la in-terpretación de hechos concretos implicaponer en juego toda su experiencia y capa-cidad para armonizarlos con los datos y,además, para establecer las implicacionesmediatas o inmediatas que puede tener laobservación particular realizada por ellos.En la discusión debe quedar bien estable-cido que averiguar algo, solo abre nue-vos caminos de trabajo que permitirán pro-fundizar más en los problemas, caminosque lograrán interesar a un mayor núme-ro de investigadores a continuar estudian-do el asunto en cuestión.Al hacer interpretaciones, es preciso noelaborar teorías sin bases sólidas y ajus-tarse a la información que estos ofrecenen el análisis, o sea, el fundamento parahacer la interpretación, pero que su vali-dez dependerá del grado mismo de rigi-dez experimental, de la correcta planeaciónde las observaciones y de la seguridad de

los procedimientos analíticos o de lasmediciones realizadas.En la discusión deben aparecer redactadoselementos que consideramos fundamen-tales como:- La exposición de las inferencias

obtenidas a partir de los resultados desu situación particular, que puedeesperarse sean aplicables a cualquiercircunstancia semejante.

- Las inferencias pueden hacerse a unnivel bastante cercano a los resultadosobtenidos o bien pueden suponer unconsiderable grado de abstracción. Noobstante, puede llevarse la inferencia aun nivel de abstracción algo más eleva-do, en especial si ya existe, parcialmentedesarrollada, alguna teoría con la quepuedan relacionarse sus resultados, osi ya se han realizado otros estudiosen los que los fenómenos específicossean distintos pero puedan ser inter-pretados en términos del mismo prin-cipio abstracto.

- Como calificación de estas inferencias elinvestigador debería destacar las condi-ciones de su estudio que limitan el gradode generalización que se plantea.Debería recordar:. Características de la muestra y la

posibilidad de esta que difiera de unapoblación más numerosa de la cualquizás quiera generalizar.

. Características específicas de sumétodo, las cuales podrían haberinfluido en el resultado.

. Otros factores conocidos quepudieron haber operado en laproducción de resultados atípicos.

- La discusión de las implicaciones de losresultados incluirá de modo usualcuestiones relevantes que todavía estánsin contestar o bien nuevas preguntasque han surgido en el estudio, quizáscon sugerencias útiles para los tipos deinvestigación que ayudaría a hallar lasrespuestas pertinentes.

6. Conclusiones. Algunos investigadores, antesde expresar las conclusiones, suelen añadir

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un punto que llaman resultados fundamen-tales, en el cual se acostumbra a dar respuestaa los objetivos específicos de la investigaciónrepitiendo, a veces sin necesidad, lo que yadijeron en el análisis y discusión y que quedaexplícito en los cuadros y gráficas queresumen los resultados. Esto no es criticable,solo que puede tornarse reiterativo einnecesario. Cuando no es así, entoncesresulta útil.Las conclusiones constituyen el resultado fi-nal más general y abarcador de una inves-tigación. Se dice que debe darle respuesta asu objetivo general y constituir su productofinal más sintético y acabado.En la conclusión no se debe dar respuesta alos objetivos específicos, ello ya fue concretadoen el análisis y discusión y no puedeconvertirse en la mera repetición de datos ycifras, sino constituir la expresión final másgeneralizadora y concreta de los resultadosfinales obtenidos.Es muy importante que las conclusiones deuna investigación científica se correspondancon los objetivos planteados en el protocolo.No pueden extraerse conclusiones de unainvestigación que no estén relacionadas conlos objetivos, esto constituye un gran errormetodológico.

7. Recomendaciones. A veces se pretenderedactar recomendaciones de forma obligada,como si el no tener recomendaciones invalida-ra una investigación.Por lo general, en epidemiología, al tratarsede investigaciones descriptivas, de causali-dad, experimentales y de sistemas y serviciosde salud –evaluativas–, debe haber algunarecomendación, pero si existiera, esta tendríaque ser derivada de las conclusiones obteni-das de la investigación realizada.No pueden producirse recomendaciones fi-nales de una investigación científica sobrehallazgos fortuitos o encontrados por azar.Toda recomendación debe relacionarse con lasconclusiones y resultados fundamentales yestos ser consecuentes con los objetivos.

8. Bibliografía. En esta parte debe aparecer larelación de todos los libros, revistas, folletosy otros materiales utilizados como consultapor los investigadores para realizar el estudio.

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Al consignar la bibliografía el autor debeatenerse a las normas de redacción estable-cidas para ello, que pueden ser diferentes.

9. Anexos. Aquí se incluirán las partes deltrabajo investigativo que son de interés yque, sin embargo, prescindir de ellos en elcuerpo fundamental del trabajo no altera lofundamental; por otra parte, al incluirlos enlos anexos se evita recargar el trabajo. Así,pueden incluirse: cuestionarios empleados,descripciones de técnicas novedosas o pococonocidas, tablas o cuadros, gráficas, etc.

10. Resumen. Puede ser definido como la síntesiso sumario de la información final de unainvestigación y debe limitarse a una cortadescripción del problema y la solución.Las reglas para su confección son:

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a) Enunciar los objetivos principales y el al-cance de la investigación.

b) Describir la metodología empleada.c) Síntetizar los principales resultados.d) Exponer las principales conclusiones.e) No utilizar abreviaturas ni siglas.Debe decir los principales elementos delinforme final de una investigación en nomás de 200 o 250 palabras. Esto representaun reto al poder de síntesis del investi-gador, pero, en general, un resumen bienconfeccionado capacita al que lo lee paraidentificar el contenido de del estudio deforma rápida y precisa, poder determinarsu relevancia y, sobre la base de susintereses, decidir si necesita leer el informecompleto o no.

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Sección IIIEstado de salud de la población

12 Generalidades del estado de salud

Migdalia Reyes Sigarreta

El estado de salud de la población constituyeel objeto de estudio de la Salud Pública. Se definecomo la expresión sintética del comportamientodel proceso salud-enfermedad en la comunidad,en un momento histórico concreto determinado,a través del grado de equilibrio que establecen loshombres entre sí y con la naturaleza en el planode la salud física, mental y social. Para su enfoquedinámico utilizamos el término situación desalud, considerando la salud como categoría ensu orden relativo, ya que depende del criterio quela sociedad tenga de ese concepto.

Situación de salud: definición,procedimientos y otrosfactores

La situación de salud representa el conjuntode problemas de salud de grupos de población yformaciones sociales que expresan sus formas devida cotidiana, en sus dimensiones: general –elmodo de vida–, particular –condiciones de vida–y singular –el estilo de vida–. La salud desde elpunto de vista singular, particular y generalconstituye un medio para la realización personaly colectiva; por ello, en la medida en que lasociedad tiene más desarrollo, es capaz de aportarmás bienes y disfrutar de ellos con mayor

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homogeneidad, por lo que se dice que la situaciónde salud mejora.

Para identificar la situación concreta de saludde un conjunto de individuos, poblacioneso comunidades y sociedades se utilizan proce-dimientos afines al método diagnóstico, para locual se aplicarán diferentes técnicas de formaintegrada, como métodos estadísticos, técnicasparticipativas de análisis cuantitativos y cuali-tativos y otras.

Al enfocar la salud colectiva, se evalúa enfunción de las aspiraciones de realizaciónpersonal y colectiva del nivel de salud de laspoblaciones, no en función de la aspiración deausencia total de enfermedad. Ello se debe a queen cada momento de la existencia humana es altala probabilidad de estar expuestos a riesgos dediferentes tipos, según la edad, el sexo, la ocu-pación, el lugar geográfico en que se vive, lacultura y la ubicación socioeconómica. El análisisactual de la situación de salud evoluciona haciauna aproximación positiva en función de labúsqueda de mejores condiciones de vida de lapoblación.

El hombre existe en un medio biológico, natu-ral y social, elementos que conforman la esenciade los factores que determinan el comportamientode su salud.

Las condiciones de vida de un grupo depoblación reflejan cómo se relaciona y se articuladicho grupo. Se reproducen de manera perma-nente y representan una forma particular del modo

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de vida. Son dinámicas, pueden mejorar, empeoraro mantenerse en función de los cambios queocurran en los procesos naturales, biológicos ysociales y del grado de respuesta que desarrollanlos individuos o grupos sociales y que puedenmodificar el impacto de dichos procesos.

Las condiciones de vida se pueden proyectaren tres dimensiones del proceso de reproducciónsocial, cada una de ellas puede expresar unconjunto de problemas de salud y se correspondecon un campo de respuestas sociales, ya quedepende del nivel de intervención sanitaria quelos diferentes sectores realizan en cada dimensión.Entonces, podemos identificar distintos perfilesde problemas de salud-enfermedad tales comoaquellos de dimensión:

- Biológica.- Ecológica.- Socioeconómica.

El término problema se refiere a la diferenciaque se encuentra entre un patrón deseado o idealpreestablecido, en relación con los resultadosreales encontrados. Por ejemplo, un problemabiológico lo constituye, en el caso del peso y latalla, la diferencia que se encuentre en la realidadde los parámetros pondoestaturales en relacióncon la tabla de peso y talla; un problema deeducación para la salud puede ser el insuficienteconocimiento sobre métodos anticonceptivos.

El estado de salud de la población es complejoy multifactorial; ello hace muy difícil su expre-sión, que puede también alcanzar gran extensión,si se pretende abarcar en toda su magnitud parauna colectividad cualquiera, sea esta la poblaciónde un país, una provincia o un grupo o estratodado de personas, como estudiantes univer-sitarios, personas de 60 años de edad o más,

1

trabajadores del transporte, etc. Todas estaspoblaciones y otras pueden ser estudiadas paraconocer su estado de salud. Entre las ventajas dela medición del análisis de la situación de salud(ASIS) están:

- Facilita la promoción de salud y la prevención–indicadores positivos de salud.

- Informa a la población y orienta adecuada-mente la educación para la salud.

- Permite conocer el grado de satisfacción de lacomunidad.

- Promueve la participación activa de la comu-nidad –cambios conductuales y estilos de vidaadecuados– en la responsabilidad y la soluciónde sus problemas.

- Orienta la investigación en salud con unenfoque clínico epidemiológico y social.

- Constituye el primer paso de la planificaciónestratégica y a su vez es un instrumento decontrol del trabajo del médico del sector ocomunidad donde esté ubicado.

Para realizar el estudio del estado de salud dela población de un grupo determinado se aconsejahacer la recogida de la información y buscar loscomponentes, determinantes y factores deriesgo; de este modo se facilita el análisis, laidentificación y la prioridad de los principalesproblemas de salud que serán atendidos por elsector de salud en particular y por la comunidaden sentido general.

En la práctica diaria a veces es difícil separaren su estudio diferentes indicadores, pero desdeel punto de vista docente y organizativo facilita lacomprensión de la situación de salud; por estarazón recomendamos explicar los diferentescomponentes y determinantes de la salud –consus factores de riesgo– los cuales desarrollaremosen otros capítulos.

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Componentes: concepto y tiposMigdalia Reyes Sigarreta

13

Entre los fenómenos que reflejan el estadoconcreto de salud y que nos permiten su análisisestán los eventos vitales y su comportamientogeneral en la sociedad, o sea, sus componentes.

Como fenómenos que conforman la saludpodemos referirnos al comportamiento en lasociedad de los eventos siguientes:

- Fecundidad.- Crecimiento y desarrollo físico y psíquico.- Morbilidad.- Invalidez.- Mortalidad.

La expresión de estos procesos relacionadoscon la fecundidad y la mortalidad en los gruposhumanos contribuye a caracterizar la estructurade la población por sexo y edad, que tambiénforma parte de otro componente importante deanálisis.

151

En síntesis, los componentes que permiten elestudio del comportamiento del proceso salud--enfermedad en los colectivos y caracterizan lasituación de salud se resumen en la figura 13.1.

Si hacemos un análisis causa-efecto delcomportamiento de los componentes, porejemplo, aumento o disminución de la fecundidady/o mortalidad, que el crecimiento y desarrollofísico y psíquico exhiba buenos índices o no, oque los resultados de la morbilidad y la invalidezsean positivos o negativos, estos serán el efectode múltiples causas que se integran para condi-cionar y determinar esta resultante. Por lo tanto,los componentes de la situación de salud son laresultante de factores que la condicionan ydeterminan en un momento dado.

Los principales determinantes y factores delestado de salud de la población y sus tendenciasactuales es una cuestión importante para lasalud públ ica . Desentrañar las causas y

Tipos de componentes

Estructura de la población por sexo,edad y migraciones

Demográficos Crecimiento y desarrollofísico y psíquico

Fecundidad y su expresión real: la natalidad

Mortalidad

Invalidez Morbilidad

Figura 13.1. Algoritmo de clasificación de los componentes principales para el estudio del estado de salud de la población.

condiciones que definen las regularidades de lamorbilidad, la invalidez, la mortalidad, la fecun-didad, el crecimiento y desarrollo psicobiológicoy la estructura de la población, tienen un valorindudable para conocer su situación actual ypronosticar su evolución futura, así como paraperfeccionar los principales problemas que afectanla salud pública.

El conocimiento de estos determinantes estádirigido a fortalecer los factores que influyen deforma positiva sobre la salud de la comunidad y acontrolar o suprimir los negativos.

Para explicar la esencia de las causas quecondicionan el comportamiento de la resultantesalud y sus componentes en un momentohistórico determinado se han utilizado diferentesmodelos explicativos que más adelanteanalizaremos con mayor detalle. Todos ellos hanhecho su aporte a la salud pública, indepen-dientemente de las limitantes que puedanpresentar. No es menos cierto que en últimoextremo el factor esencial o primordial quecondiciona a todos los restantes factores es elmodo de producción de una formación econo-micosocial, es decir, la interacción entre lasfuerzas productivas de una sociedad y lasrelaciones de producción, o lo que es igual, sonlos factores económicos y sociales, en últimainstancia, los que van a determinar el estado desalud de una población.

En Cuba los determinantes aceptados son:

- Modo, condiciones y estilo de vida.- Ambiental –ecológico.- Biognético.- Organización de los servicios de salud.

Componentes demográficos

Se identifican tres componentes de este tipo:

1. Población.2. Fecundidad.3. Mortalidad.

Población y salud son conceptos que serefieren a realidades muy interrelacionadas.Ambos campos comparten indicadores que dan

1

respuesta de sus respectivas áreas de interés, porejemplo, la tasa de mortalidad es utilizada comoindicador del estado de salud de la población y asu vez, representa una de las variables demo-gráficas básicas para el análisis del compor-tamiento de la población.

Los cambios en las variables demográficas–fecundidad, mortalidad y migraciones– y susconsecuencias en la estructura por edades de lapoblación, además de incidir en el peso relativode los diferentes tipos de enfermedades y causasde muerte, son insumos para la planificación delsector salud y sus diferentes instancias deprogramación. La información demográficapermite identificar, a partir de ciertos criterios, lamagnitud de las poblaciones expuestas a dife-rentes riesgos de salud y proporciona datos sobrealgunas características de estos grupos. Estofacilita el establecimiento de metas cuantificables,la selección de los instrumentos más adecuadosy la evaluación de los resultados de programas yacciones médicas en general.

Comúnmente, la variable demográfica másasociada a la salud es la mortalidad, pero lafecundidad no está menos relacionada, ademásde ser el factor más importante en la deter-minación de la estructura por edades de lapoblación, lo cual contribuye a definir su perfilepidemiológico. La tendencia de la fecundidaddesempeña un papel fundamental en lo que tieneque ver con la morbilidad y mortalidad mater-noinfantil y en general con la salud reproductivade la mujer, en parte determinada por la formaen que el sector salud desarrolla los programasmaternoinfantiles y de planificación familiar.

El descenso de la fecundidad ha constituidouno de los acontecimientos sociodemográficosmás significativos de los últimos años, tanto porsus implicaciones a corto o mediano plazo comopor los cambios irreversibles que se producen enla estructura por edades de las poblaciones.

Las consecuencias del descenso de lafecundidad son de gran importancia para la salud,ya que la disminución en el número promedio dehijos que tendrán las mujeres al término de superíodo reproductivo puede provocar un cambiosignificativo en el ritmo de crecimiento de lademanda respecto a los servicios de salud.

La distribución de la población por edades hasido considerada como uno de los factores

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demográficos más ligados a la transición epide-miológica. El proceso de envejecimiento semenciona como un factor ligado a la, cada vezmayor, proporción de enfermedades crónicas, encontraste con las de tipo transmisibles. Estoexpresa una necesaria reconsideración de laatención en salud.

El conocimiento de la estructura de lapoblación por grupos de edad es muy importantepara la formulación de políticas y programassanitarios, dado que a distintas edades se asociandistintos riesgos de muerte, y es también diferentela incidencia de las enfermedades.

Es evidente que cuando se está en una faseavanzada de la transición demográfica, como esel caso de Cuba, existe una demanda prioritariaentre la población adulta y la de edad avanzada.En condiciones de envejecimiento de dichaestructura, con una elevada proporción de adultosmayores de 65 años, los sistemas y servicios desalud precisan enfrentar problemas de diversaíndole, en especial enfermedades de caráctercrónico que requieren técnicas de diagnóstico,tratamiento y rehabilitación complejas y costosas.

Población

Comenzaremos su estudio por desarrollar lasdiferentes tasas que se deben utilizar y susformulaciones; luego trataremos sobre lacomposición de la población y sus elementos deanálisis.

Tasas de crecimiento intercensal

Para el análisis del crecimiento medio anualdurante un período –intercensal– se utiliza unconjunto de expresiones matemáticas, que si bienson de fácil aplicación, tienen el inconvenientede definir el comportamiento de la población deuna manera puntual en el tiempo. Como es biensabido, los complejos procesos del compor-tamiento de la población no son fáciles de predecirmediante una función matemática. El carácter delas tasas de crecimiento intercensal es puntual,no es recomendable para períodos largos, tampocolo es cuando hay deficiencias en la información ocuando hay cambios bruscos que sean significa-tivos del comportamiento de la población. Es

15

usual la aplicación de la expresión matemáticasiguiente:

Nt = N0 (1 + rt)

Esta es la función lineal para estimar pobla-ciones en períodos cortos, ya que a mayor tiempoes mayor el riesgo de error.

También se usa para interpolaciones laecuación:

Donde:

Nt: población al final del período.No: población al inicio del período.T: tamaño del intervalo de tiempo.K = 100

La tasa de crecimiento expresa el crecimientode la población en un período dado, por ejemplo,una tasa de crecimiento r = 2 % significa que esapoblación crece en 2 habitantes por cada 100 enel intervalo de tiempo. Hay que tener presenteque para el cálculo de t se toman en cuenta lasfracciones de año. La población crece inde-pendientemente de factores que en la antigüedadla afectaban, como eran los cambios climáticos,las epidemias, la peste y el hambre, etc. Elcrecimiento poblacional es un reflejo del controldel hombre sobre la naturaleza, por medio de losadelantos sociales y técnicos.

Tasas de crecimiento total y natural

Para medir el crecimiento de la población secalculan otras tasas basadas en el crecimientonatural y migratorio de la población. La tasa decrecimiento natural se obtiene a partir de la tasabruta de natalidad y mortalidad, medidas que,como se mostrará más adelante, tienen suslimitaciones, ya que ambas están afectadas por lasestructuras de poblaciones en las cuales sepretende medir los niveles de estas variables.

La razón de utilizar estas tasas radica en lasencillez de las expresiones: al conocer lasdefunciones, los nacimientos y la población a lamitad del período, se tienen todos los elementospara efectuar su cálculo; de la misma manera en

1t

r = [ (Nt – N0)]k.N0

3

que la diferencia entre los nacimientos y lasdefunciones da el crecimiento natural –querepresenta la diferencia entre las tasas brutas denatalidad y mortalidad–, proporciona la tasa decrecimiento natural o vegetativo, que tambiénidentificamos con r, es decir:

r = b – d,Donde:

b: tasa bruta de natalidad.d: tasa bruta de mortalidad.

Este elemento constituye un auxiliar poderosopara conocer el potencial de crecimiento de unapoblación. Hay países en los cuales la poblacióndecrece y esto es consecuencia de que el saldoentre nacimientos y defunciones es negativo, porconsiguiente, en ellos la tasa de crecimientonatural es negativa.

La tasa de crecimiento total es cuando seconsidera el otro componente que determina elcrecimiento de una población o su decrecimiento,o sea, el saldo migratorio. También se puedecalcular la tasa de migración m, la cual se obtienede la misma manera que b y d; el denominador esel mismo y en el numerador figura el saldomigratorio. Su valor se expresa por 100 habitantes.En estas condiciones se puede incorporar estatasa y obtener la de crecimiento total o neto, eneste caso:

r = b – d ± m

Composición

Los individuos que integran una poblaciónposeen diversas características biológicas,económicas, sociales y culturales, tales como elsexo, la ocupación, el nivel educativo, etc., quelos diferencian unos de otros y posibilitan agru-parlos en categorías más o menos homogéneas.

La clasificación de la población de un país yde sus regiones según las características de susmiembros es de gran utilidad en varios sentidos,ya que constituye un inventario de las personaspor sexo y edad que nos permite conocer sobrediferentes datos, por ejemplo, cuántas de ellas sonalfabetizadas o analfabetas, activas o inactivas,solteras, casadas o viudas, etc.

15

Composición por sexo

En toda población biológicamente normal yno expuesta a sucesos extraordinarios, ambossexos representan casi igual proporción (50 %).Esta distribución igualitaria se observa sobre todoen poblaciones numerosas.

El equilibrio entre sexos resulta de la relaciónque guardan los nacimientos de uno u otro sexos–cerca de 103 a 106 varones por cada 100 mujeres–y la diferencia de mortalidad que entre ellos existe–mayor en el sexo masculino.

La razón de masculinidad, también llamadaíndice de masculinidad, se define como el númerode hombres por cada 100 mujeres en un momentodeterminado y en un territorio definido. Esteíndice da resultados más precisos mediante sucálculo por cohortes, además, es indirecto para ladeterminación de la migración. Se puede suponerque su valor empíricamente puede estar entre103 y 105.

La mortalidad y natalidad diferencial por sexoestablece el comportamiento teórico del índice demasculinidad, que puede verse afectado por lamigración. Es importante tener en cuenta la calidadde la información –omisión, duplicación,incorrecta declaración de la edad, etc.– para suinterpretación.

En vista de lo anterior, es necesario conocer lamagnitud de cada sexo por medio del índice demasculinidad, al determinarlo para cada grupoespecífico de edad y para el total de la población.Los nacimientos y las defunciones son mayoresen el sexo masculino; esto es determinante en laevolución de la relación numérica entre el númerode hombres y el de mujeres según la edad. Estaevolución se caracteriza, a grandes rasgos, por unligero predominio de hombres en las edades másjóvenes –relación de masculinidad mayor que100–, predominio que es cada vez menor hastaalrededor de los 40 años de edad, cuando larelación es más o menos igual a 100 –igual númerode hombres y mujeres–; después de esa edad creceel predominio del sexo femenino –relación menorque 100– hasta las últimas edades de la vida, enla que muchas veces llega a ser de un hombre porcada dos mujeres –una razón de masculinidadigual a 50–. Si se toma una edad avanzada, elnúmero de mujeres puede triplicar el número dehombres, esto llega a suceder en situaciones demuy baja mortalidad donde la expectativa de vida

4

de las mujeres supera la de los hombres, o en unamortalidad excepcional del sexo masculino.

La expresión matemática es la siguiente:

IM = (NM/NF) ? 100,

Donde:

IM: índice de masculinidad.N

F: número de femeninos.

NM: número de masculinos

Esta es la fórmula para calcular la poblacióntotal, también puede ser calculada por gruposetáreos específicos señalando la edad inicial delgrupo analizado y la amplitud del intervalo:

nIMx = (nNxM

nNxF) · 100

Existen cinco factores que influyen en elcomportamiento de la relación de masculinidad,los dos primeros elementos están siemprepresentes, en tanto que los demás tienen mayor omenor peso y actúan en un sentido o en otro,aumentando o disminuyendo esta relación. Acontinuación se exponen de manera breve cadauno de ellos:

1. Diferencia en el número de nacimientos porsexo. Nacen más hombres que mujeres.

2. Mortalidad diferencial por sexo. Mueren máshombres que mujeres, sobre todo en el grupode 0 año y en el de 1 a 4 años, disminuyendode modo gradual conforme se avanza en losgrupos de edad.

3. Migración internacional. La relación demasculinidad es superior a 100 en los paísesde destino e inferior a este valor en los paísesde origen.

4. Omisiones diferenciales por sexo. En losempadronamientos de la población –censos–,en mayor o menor medida, se omiten hombresen edades activas, la consecuencia es unarelación de masculinidad menor que 100 enedades adultas jóvenes y en la población total.Esta es una situación común cuando no esposible diferenciar el sexo de una persona solopor el nombre, por ejemplo: Guadalupe,Encarnación, Asunción.

5. Declaración de la edad. Las relaciones demasculinidad por grupo de edad pueden tener

d

-

-

-

155

algún efecto debido a la atracción de ciertosdígitos (0 o 5), esto podría afectar los resultadosobtenidos; también existe la tendencia en loshombres a exagerar la edad, cuando superanlos 60 o 70 años, y en el caso de las mujerescasi siempre refieren una edad menor a la real,o simplemente algunas personas pierden ladimensión del tiempo.

Al actuar solo la mortalidad y la fecundidadiferencial por sexo se puede esperar:

Relación de masculinidad al nacimiento (RMo)de 103 a 106 nacimientos de hombres por cada100 mujeres.Relación de masculinidad de 100 para lapoblación total –igual número, aproximada-mente de hombres y mujeres.Relaciones de masculinidad según las edadescon valores superiores a 100 en las edadesjóvenes, alrededor de 100 hacia los 40 años einferiores a 100 a partir de esta edad. Aunquese espera para la población total una relaciónque tenga un valor alrededor de 100, se puedehacer la distinción siguiente:. Poblaciones jóvenes. En estas operan la alta

fecundidad o la elevada o moderada mortali-dad; en este contexto se tienen poblacionescon proporciones elevadas en las primerasedades –entre 40, 45 y hasta 50 % de menoresde 15 años–; además, la mortalidad por sexopresenta diferencias insignificantes enregiones de mortalidad elevada, la conse-cuencia es un número mayor de hombres conuna relación de masculinidad mayor que 100.

. Poblaciones envejecidas. En estas operan labaja fecundidad y la mortalidad. En estasituación se conforman poblaciones dondeel peso de los menores de 15 años es menorque en las poblaciones jóvenes, además,como se ve en el estudio de la mortalidad,en el descenso de esta variable se favoreceen específico el sexo femenino, lo cual seexpresa desde el punto de vista demográficocomo un aumento de la sobremortalidadmasculina; el resultado es el predominio delsexo femenino y, por consiguiente, larelación de masculinidad menor que 100. Sia lo anterior se adiciona la migración interna,se pueden estudiar otras relaciones demasculinidad de la población.

- Relación de masculinidad de la población ur-bana y rural. En los países de América Latinase debe esperar una relación menor en las áreasurbanas y, por lo tanto, un valor superior enlas áreas rurales, ello se debe a la influencia delas migraciones internas en estos países.

Composición por edades

La población puede clasificarse por añossimples de edad, sin embargo, una clasificacióndetallada como esta se necesita en menor medida,así, para la mayoría de los usos corrientes bastacon una por grupos quinquenales de edad enintervalos con amplitud de 5 años: 0 a 4, de 5 a 9,de 10 a 14, de 80 a 84 y 85 años o más. Esteagrupamiento compensa en parte los errores delos datos de las edades individuales.

Si se construye un gráfico de barras poniendoen el eje horizontal los efectivos de la poblaciónmasculina –hacia la izquierda– y femenina –haciala derecha– y en el eje vertical los respectivosgrupos de edades, se observa que adopta la formade una pirámide con una base más o menos ampliasegún el desarrollo del país. La primera barracorresponde con los efectivos más jóvenes, de 0 a4 años de edad de cada sexo, y las siguientes, conlas edades más avanzadas. Estas barras van dismi-nuyendo de manera gradual hasta la cúspide dela pirámide donde se observan pocos sobrevi-vientes.

Las poblaciones de los países pueden diferirde modo considerable, no obstante, todas tiendena caer dentro de tres perfiles generales en lacomposición por edad y por sexo, al utilizar lascomparaciones de dos grupos de edades, confrecuencia los de 0 a 14 años y los de 65 o más; asíse clasifican en población:

- Expansiva. Mayor número de personas enedades menores de 0 a 14 años.

- Constrictiva. Menor número de personas en lasedades menores.

- Estacionaria. Igual número de personasaproximadamente en todos los grupos de edad,con una reducción paulatina en las edades de0 a 14 y de 65 o más años.

1

Los sucesos extraordinarios que haya experi-mentado una población se reflejarán en lasedades y en la respectiva pirámide cuyos perfilesse harán más irregulares, estas irregularidadesperdurarán en las generaciones afectadas porestos sucesos. Para fines económicos y sociales–magnitud de la mano de obra, carga económicaque representan las personas en edadeseconómicamente inactivas, etc.– es convenientedisponer de una clasificación resumida porgrandes grupos de edades; la que más se prestapara estos fines es la que distingue tres grandesgrupos: de 0 a 14, de 15 a 64 y de 65 años o más;a veces también se utiliza de 0 a 19, de 20 a 59 yde 60 años o más.

La frecuencia de eventos demográficos, talescomo los matrimonios, nacimientos y defun-ciones, difiere a distintas edades; así, la poblaciónde estudiantes de un internado tendería a experi-mentar una tasa bruta de mortalidad muy baja,una población de una ciudad en bonanza conparejas jóvenes casadas tendería a acusar una tasade natalidad bruta elevada, las poblaciones depaíses como Guatemala, Dinamarca y EstadosUnidos tienden a acusar tasas brutas diferentesdebido, en parte, a su distinta composición poredad y sexo.

En el año 1956, la Organización de NacionesUnidas propuso como criterios para clasificar laspoblaciones, según la importancia relativa delgrupo de 65 años de edad o más, los siguientes:

- Una cantidad menor que 4 % en este grupoidentifica a una población joven.

- Entre el 4 y el 7 % caracteriza a una poblaciónmadura o intermedia.

- Más del 7 % corresponde a una población vieja.

En 1989 se establece el criterio ampliado paraclasificar el grado de envejecimiento de las pobla-ciones, con la intención de actualizar el pro-puesto por la organización internacional antescitada, según las estructuras poblacionalesrecientes. Se considera que la clasificación esadecuada para poblaciones jóvenes y maduras.Con esta reestructuración se pretende analizarla variación presente en poblaciones ubicadas enla categoría de edad muy envejecida, de modo

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que quedaría como resumimos en la tablasiguiente:

Población de 65 años o más (%)

Muy envejecida Más de 16 Envejecida De 13 a 16 Envejecimiento avanzado De 10 a 13 Envejecimiento incipiente De 7 a 10 Población madura De 4 a 7

Cuando el peso de la población mayor de65 años llega a sobrepasar el peso de la poblaciónde 0 a 14 años, podría ser el criterio más objetivopara catalogar la población como muy envejecida.

Migración (movilidad espacialde la población)

Este fenómeno forma parte de la estructura dela población cuyo comportamiento debemosconsiderar al realizar un análisis de este tipo. Lascausas que motivan las migraciones sonnumerosas y el efecto que esta produce en unacomunidad es muy variado, de ahí que este eventodebe ser evaluado al desarrollar un estudiopoblacional.

Se entiende por migración el fenómeno queexpresa la entrada o salida de personas a unterritorio dado, mediante la cual podemosdeterminar si predomina el movimiento haciaotros espacios poblacionales o si se asientanpersonas que se trasladan de otros lugares.

Migración y dinámica demográfica

Cada vez se ha tornado más evidente el papelde la migración en la determinación de losatributos cuantitativos y cualitativos de laspoblaciones nacionales, como lo sugiere elincremento de la movilidad a través de lasfronteras de los países. Todavía más obvia es larelevancia de esta variable en la conformación delos subconjuntos específicos susceptibles deidentificarse en estas poblaciones nacionales.

Numerosas preguntas surgen al tratar el temade la migración. La manera en que los caminosmetodológicos que transiten con el afán deatenderlas la diferirán según sean los objetivosperseguidos o los procedimientos analíticos que

1

se empleen. Por lo demás, estas interrogantespueden poseer también distintos grados decomplejidad. Así, por ejemplo, podríamoscomenzar cuestionándonos acerca de los factoresdeterminantes del movimiento de la población osobre sus efectos demográficos, económicos,sociales, políticos y culturales. Otras consultaspodrían estar dirigidas a detectar quiénes son losque migran, a fin de reconocer si se trata de gruposrepresentativos del conjunto demográfico del queforman parte o si, por el contrario, presentancaracterísticas propias y distintivas. Tambiénpodría preguntarse respecto al tipo de parti-cipación que corresponde con las diversasunidades espaciales dentro de los patrones deintercambio migratorio. Cada una de estasindagaciones posee validez e importancia enfunción de lograr un conocimiento sobre lamigración.

A raíz de los estudios desarrollados sobre lasáreas rurales y acerca del proceso de urbanizaciónen América Latina, las formas de movilidadespacial de la población identificada ya no sereducen a los desplazamientos simples detectadosen las investigaciones emprendidas con ante-rioridad. De hecho se ha conformado un nuevocuadro con rasgos bastante definidos y complejos,que son motivo de interés para una amplia gamade especialistas.

Uno de estos tipos de movimientos es aquelque tiene un carácter intermedio y que involucraetapas de tránsito entre un origen dado y undestino final; otro que suele asociársele es el dereemplazo, formado por quienes se desplazan deun lugar a otro para ocupar posiciones dejadaspor los que migraron a zonas diferentes. Ambostipos parecieran guardar relación con la dinámicade los sistemas nacionales y subnacionales deasentamientos humanos latinoamericanos, enespecial con la posición jerárquica de estos y conlas expresiones territoriales de la división deltrabajo.

Otras formas de movilidad que han asumidocreciente importancia en décadas recientes ennuestro continente, aunque poseen profundasraíces históricas, son las de índole estacional otemporal, que a menudo involucran despla-zamientos circulatorios. Estos son notorios enzonas rurales donde se han desenvuelto patronesespecializados de cultivos, como resultado de unamodernización capitalista y de una orientación

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exportadora; en estas condiciones es habitual quela fuerza de trabajo sea contratada por períodosdel año agrícola más o menos breves, casi siempreen las etapas de cosechas. Tales movimientosestacionales podrían ser concebidos comoalternativos o complementarios de las corrientesrural-urbanas, como lo sugieren algunos análisissobre poblaciones campesinas latinoamericanas.En ocasiones se ha detectado que grupos ruralesparticipan en actividades en el medio urbano,especialmente en ramas de la construcción, elcomercio y los servicios, sin que ello suponga untraslado efectivo hacia la ciudad. También tieneimportancia el análisis de los movimientos deretorno de los migrantes hacia sus áreas de origen.

Movilidad espacial de la población

Los desplazamientos de población a través delespacio son de fundamental importancia en elanálisis demográfico. Su interacción con lasvariables del crecimiento natural, a veces acen-tuando sus efectos y otras reduciéndolo, determi-na en forma inmediata los rasgos distributivos deuna población en un territorio. Dentro del análisisdemográfico ha resultado muy difícil otorgar unaacepción operativa al concepto movilidadespacial, y se mantiene vigente una acepción másrestringida de la migración.

Se define como migración o movimientomigratorio el desplazamiento desde un lugar deorigen a un lugar de destino o lugar de llegada,que implica atravesar los límites de una divisióngeográfica, con traslado de residencia de losindividuos.

También la migración queda definida como laacción y el efecto de pasar de un país a otro paraestablecerse en él, es decir, este conceptosimplifica el vocablo al referirlo solo a su expre-sión internacional, a la vez que le confiere uncierto sentido de permanencia. Asimismo, se tratadel desplazamiento geográfico de individuos ogrupos generalmente por causas económicas osociales.

Con todas las imprecisiones, dificultades ylimitaciones conceptuales y operativas enun-ciadas, este vocablo en su acepción demográficase interpreta como un desplazamiento con trasladode residencia de las personas desde un lugar deorigen a otro de destino, implicando el cruce dealgún límite geográfico. A su vez, es frecuente que

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la noción de espacio queda referida a divisionesterritoriales de índole político administrativa.

Conviene distinguir entre migración internae internacional. La primera es aquella en que tantoel lugar de origen como el de destino se encuentransituados dentro del mismo estado o país; lasegunda es la que ocurre a través de la frontera deun país, también conocida como migraciónexterna o exterior.

Es útil reconocer diversas categorías particu-lares de migrantes. Cuando una persona trasladasu residencia de una división geográfica a otra,adquiere la condición de migrante y, como tal,recibirá la calificación de emigrante respecto allugar de su residencia original y la de inmigranterespecto al de residencia actual –lugar dedestino–. En el caso de migración interna, el totalde emigrantes nacional será idéntico al total deinmigrantes, ya que quienes emigran desde unlugar son los mismos que inmigran a otras áreasdel mismo país. Esta identidad, válida respectoal conjunto territorial, no se reproduce a escalade las divisiones geográficas particulares. La sumade los emigrantes constituye el total de laemigración y la adición de los inmigrantes originala inmigración total; en el ámbito nacional, ladiferencia entre ambos totales, siempre en el casode la migración interna, será nula.

Entonces, se puede deducir que por oposiciónal movimiento natural de la población, la migra-ción aporta de manera positiva, negativa o nula alcrecimiento de la población de las divisionesgeográficas. En consecuencia, se distingue con elnombre de saldo migratorio la parte corres-pondiente a la migración dentro del crecimientode la población; el volumen de este mide lamigración o el balance migratorio de una divisiónterritorial y se obtiene por la diferencia entre lasentradas o llegadas y las salidas o partidas.

La medida de la migración se logra compa-rando el lugar de residencia a una fecha fijaanterior, o el lugar de residencia anterior con elactual. Por lo tanto, una persona cuyo sitio deresidencia al inicio del período de observaciónfuera diferente de aquel en que residía al final deese intervalo será migrante y asume la calidad deemigrante respecto al primero de esos lugares, asícomo la de inmigrante en relación con el segundo.La delimitación del período define el intervalode migración. Cuando un censo o encuesta haincluido una pregunta sobre el lugar de residencia

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en una fecha fija anterior, los datos obtenidostendrán un intervalo definido y la migraciónpodrá ser evaluada en forma explícita a lo largodel lapso temporal. Si esos instrumentos derecolección de información contienen una pregun-ta sobre el lugar de residencia anterior, sin especi-ficación de fecha alguna, entonces los datosestarán referidos a la última migración o cambiode residencia.

En conclusión, migrante es cualquier personaque ha tenido al menos una residencia en unadivisión territorial distinta de la de residenciaactual; debe haber nacido antes del intervalo demigración y sobrevivir hasta el final de este.Migrante absoluto es una persona cuyo lugar denacimiento se sitúa en una división territorialdistinta de aquella en la cual tiene localizada suresidencia actual.

Las fuentes comunes de información sobremigración están constituidas por los censos depoblación, los registros de estadísticas vitales ylas encuestas por muestreo. A este conjunto esposible añadir los registros de población, así comootros recursos eventuales como los registros opatrones electorales, los registros o ficheros deseguridad social, los registros o nóminas de con-tribuyentes, los registros o archivos de viviendasy de servicios de utilidad pública. Estas últimasfuentes rara vez se encuentran en condicionesde ser utilizadas con algún grado de confianza,pero podría acudirse a ellas en ausencia de lasdemás.

Los registros de estadísticas vitales pocas vecesconsignan datos adecuados como para evaluar lamigración. Esto no implica negar su utilidadpotencial, en particular si estos poseen un altogrado de confiabilidad en cuanto a la inscripciónde nacimientos y defunciones, así se obtendríaun cómputo del movimiento natural de lapoblación que al confrontarse con datos censales,permitirían obtener una estimación indirecta dela migración.

En relación con las encuestas por muestreo,conviene distinguir dos tipos, aquellas que seefectúan con el objeto de obtener informaciónsobre temas específicos de migración y las que,persiguiendo otros propósitos, incluyen pre-guntas sobre migración. Así ha ocurrido con lasencuestas demográficas nacionales y con las dehogares. En estos casos resulta siempre complejala obtención de grados significativos dedesagregación territorial de la información.

1

Medidas para el estudio de la migración

A continuación se muestran algunas medidaspara el estudio de la migración, que pueden seraplicadas para cuando se desea investigar lamigración por sexo y grupos de edades.

Tasa de inmigración. Es el número deinmigrantes que llegan a un lugar de destino por1 000 habitantes de dicho lugar en un añodeterminado.

Número de inmigrantes

Donde:

I : tasa de inmigraciónN30-06-o3: población total en el lugar de destino.K : constante igual a 1 000.i : número de inmigrantes.

Tasa de emigración. Es el número deemigrantes que salen de una zona de origen por1 000 habitantes de dicha zona en un añodeterminado.

eN 30-06-03

Donde:

E : tasa de migración. N30-06-03 : población total en la zona de origen. K : constante igual a 1 000. e : número de emigrantes.

Transición demográfica

Reconociendo todo lo aportado por el análisisdemográfico al estudio de la población desde estaperspectiva, se aprecia que uno de los mayoresintentos por elaborar una concepción teórica dela población lo constituye lo denominado comotransición demográfica. Esta se sitúa justo entrelos esquemas conceptuales –si no «teorías»– másdesarrolladas.

Número de emigrantesPoblación total el lazona de orígen

I =

. K

E = - 1 000

E =

Población totalen el lugar de destino

. K = i

N30-06-03

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La transición demográfica se define como elproceso de ruptura en la continuidad del cursodel movimiento de la población hasta un momentodeterminado. Al mismo tiempo, se trata de unproceso en el que emerge un nuevo tipo dereproducción de la población y del movimientosubyacente de esta.

Dicho concepto suele constituir una nociónde uso frecuente al momento de describir lasituación demográfica de países, regiones y grupossociales.

Quizás el mayor aporte de las formulacionesanalizadas ha sido proporcionar un contexto detrabajo completamente general para la discusión,el análisis, la evaluación y la propuesta de progra-mas en relación con la situación demográfica delmundo, sus regiones y países.

El elemento común de las concepciones de latransición demográfica lo constituye la delimi-tación del desarrollo demográfico en tres o cuatrograndes etapas históricas.

La hipótesis básica es que las poblacionestienden a pasar por ciertas etapas de crecimientodemográfico determinadas por la evolución de lanatalidad y la mortalidad.

En el orden histórico se han producidotransformaciones en periodos en que la fecun-didad y la mortalidad han ido cambiando poco apoco de altos a bajos niveles e incluso a nivelesnegativos de crecimiento.

En general se admite que el paso de un estadode equilibrio de niveles elevados de fecundidady mortalidad a otro estado de equilibrio de nivelesmás bajos, comprende cuatro etapas:

1. Tasas de mortalidad y fecundidad elevadas. Laesperanza de vida al nacer es de menos de45 años y la tasa de fecundidad total de más de 6.

2. Tasas de mortalidad y fecundidad comienzana disminuir, la primera antes que la última. Laesperanza de vida al nacer está entre 45 y 55 años,y la tasa de fecundidad total entre 4 y 6.

3. Tasas de mortalidad y fecundidad en dismi-nución acelerada. La esperanza de vida al nacerestá entre 55 y 65 años, y la tasa de fecundidadtotal entre 3 y 5.

4. Tasas de mortalidad y fecundidad bajas. Laesperanza de vida al nacer supera los 65 años,y la tasa de fecundidad total, por debajo de 3.

1

La transición demográfica identifica cuatroetapas: la primera, exhibe elevados índices demortalidad y fecundidad que pueden causar uncrecimiento bajo y fluctuante; la segunda, en quese inicia con un descenso de la mortalidad, lo cualaumenta el ritmo de crecimiento de la población;en la tercera fase la fecundidad tendrá un descensoy esto produce una disminución gradual en dichoritmo, en virtud de la joven estructura de edad, ypor último, la cuarta etapa se identifica por unbajo, nulo y, en ocasiones, negativo crecimiento,lo cual puede deberse a los reducidos nivelesalcanzados por los componentes.

Este concepto fue elevado como un intentoteórico de interpretación general del proceso decambio de la población en los países occidentales.Dicho proceso se expresa a través de lasmodificaciones en las que se habrían iniciadocomo respuestas a las transformaciones socialesy económicas que trajo la modernización indus-trial.

Aunque en sus orígenes la transición demo-gráfica se refiere a la evolución de la población delos países que atravesaron por un proceso deindustrialización –Europa, Estados Unidos deNorteamérica, Canadá, Japón, etc.– se suscita lacuestión de si se refiere a un resumen históricode la experiencia de aquellos o si ha devenidoverdadera teoría de población que sobreviene enmodelo teórico explicativo de la situación detodas las naciones que atraviesan el procesourbano industrial.

Refiriéndose a la disminución de la fecun-didad y la mortalidad en los países en desarrollose ha cuestionado el carácter de teoría de esteconcepto, ya que se ha planteado como unatendencia de descenso o una regularidad de latransición demográfica, lo que expresa un procesoque con frecuencia sufren las sociedades cuandoen su situación de salud transitan de unafecundidad y mortalidad elevadas a niveles bajosde fecundidad y mortalidad.

El concepto que analizamos representa uncontexto general para la caracterización de lastendencias demográficas. Al emplearla como untérmino que describe un proceso y no como unateoría ni ley, la transición demográfica ha llegadoa constituirse en postulado fundamental para losestudios de población, y se utiliza para el estudiogeneral de las tendencias demográficas.

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Como un segundo aporte importante de lateoría se valora que esta deviene contexto deanálisis de las relaciones entre los cambios en lasvariables demográficas y los cambios económicos,sociales y culturales. Ello la inscribe en lasconsideraciones teóricas que respecto al universode las relaciones entre población y desarrollo sehan venido elaborando en las últimas décadas, ola acerca a ellas.

Las concepciones en torno a la transicióndemográfica se distinguen por las premisas ymetodologías de análisis del condicionamientosocial de los grupos objeto de análisis.

Limitaciones del concepto

Se señalan varias limitaciones al concepto detransición demográfica; entre ellas:

- No permite cuantificar ni explicar las dife-rencias en el inicio, en el final y en la intensidaddel proceso de transición, particularmenterespecto a la fecundidad. En este sentido, elesquema no daría cuenta del grado demodernización necesario para producirmodificaciones importantes en el nivel defecundidad.

- Su caracterización obedece, en esencia, a laespecificidad histórica de cada sociedad. Laidentificación de países o grupos en la mismaetapa de la transición no siempre se explicapor iguales factores.

Mortalidad

La mortalidad tiene incidencia sobre losefectivos de la población, los primeros estudiossobre las variables demográficas se efectuaronsobre estadísticas de la mortalidad. Su calidadestará en relación directa con la calidad de lainformación disponible, destaquemos que elproceso de registro de defunciones en los paísesde América Latina tiene aún serias deficiencias.

En cualquier análisis de la mortalidad porcausas, cuando el 20 o 25 % de las defuncionesno está bien definido se considera como reflejode la deficiente calidad de los registros dedefunción, situación persistente en las regionesmás apartadas y con sistemas de salud precarios.La mortalidad disminuye a partir de la RevoluciónIndustrial con avances de la tecnología médica y

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con el descubrimiento de vacunas, medicamentosy métodos para contrarrestar de manera efectivalos efectos adversos del medio ambiente sobre lapoblación.

Medidas de la mortalidad

Para el estudio de este indicador se utiliza unconjunto de medidas las cuales explicamos acontinuación:

Tasa bruta de mortalidad. Expresa lafrecuencia con que ocurren las defunciones conrespecto al total de habitantes en 1 añodeterminado. Su fórmula es:

Donde:

Dz: tasa de mortalidad.dz: defunciones en el año z.N30/06/z : población al 30 de junio del año z.K : constante igual a 1 000.

Tasa de mortalidad infantil . Comprendelas defunciones de menores de 1 año respectoa los nacimientos ocurridos en el año z. Sufórmula es:

Donde :

TMI : tasa de mortalidad infantildoz: defunciones de menores de 1 año en el año z.B : total de nacimientos.

Tasas específicas de mortalidad. Expresanlos niveles de mortalidad para un determinadogrupo de edad. Su fórmula es:

Dz = d z

· KN30-06-z

TMI =doz

Bz· 1 000

nTEMx = ndxnNx

30-06-zx

1

Donde:

nTEMx: tasa específica de mortalidad.ndx: defunción de personas entre las edadesx y x + n.nNx

30-06-z: población de edades x y x + n al 30 dejunio del año z.n : tamaño del intervalo de edad.x : edad al inicio del intervalo.

Las tasas de mortalidad por edades reflejanmejor los efectos de los diferentes factoressocioeconómicos y biológicos que influyen enlos niveles de la mortalidad, además, sonindispensables para la obtención del indicadorsintético denominado esperanza de vida. Sugraficado se realiza en papel semilogarítmico, afin de apreciar mejor las variaciones de lamortalidad en los diferentes grupos de edad. Elgráfico obtenido presenta una curva en forma de«U» cuando la mortalidad es alta y en forma de«J» cuando es baja, ya que la mortalidad tiene uncomportamiento diferencial por sexo por edad.

Tasa de mortalidad por causas de muerte.Mide la frecuencia con que ocurren las defun-ciones provocadas por una causa determinadaen 1 año, por cada 100 000 habitantes. Sufórmula es:

Donde:

DC : tasa de mortalidad por causas.dcz: defunciones ocurridas de una causaespecífica en el año z.N30-06-z : población al 30 de junio del año z.

Tasa de mortalidad materna. Mide lacantidad de muertes femeninas ocurridas porcomplicaciones durante el embarazo y en elparto en un año por cada 100 000 nacimientosvivos ocurridos en ese año. Su fórmula es:

dcz

DC =N30-06-z

dm z

Dm =Bz

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Donde :

Dm : tasa de mortalidad maternamz: defunciones maternas ocurridas en el año z.Bz: nacimientos vivos ocurridos en el año z.

Esperanza de vida al nacer. Representadapor eo

o , se considera el indicador sintético querefleja de manera más adecuada el cambio de lamortalidad. Para su obtención es necesarioconstruir un tabla de vida. Es un estimado delnúmero de años que le restan por vivir a unapersona, tomando como base las tasas demortalidad por edad y por sexo de un añodeterminado. Es una medida hipotética y unindicador de las condiciones de salud existentes.No es una tasa o coeficiente, es un indicadorrefinado de los niveles de la mortalidad, que noestá afectado por la estructura de edades de lapoblación. Su cálculo es sofisticado y no siemprehay posibilidad de obtenerlo, por ello, se utilizala tasa bruta de mortalidad tipificada mediante elmétodo directo o indirecto.

Mortalidad infantil. Se divide en dos tipos:

1. Neonatal:a) Precoz. Comprende las defunciones com-

prendidas en el período desde el nacimientohasta menos de 7 días de nacidos.

b) Intermedia. Comprende las defunciones deniños entre 7 y 27 días de nacidos.

2. Posneonatal. Comprende las defuncionesniños entre los 28 días de nacidos y menoresde 1 año.

La tasa de mortalidad infantil (TMI) es elnúmero de defunciones de niños menores de1 año de edad por 1 000 nacidos vivos. Seconsidera un buen indicador del estado de saludde un área determinada. Su cálculo es comosigue:

Donde:

d0: número de defunciones menores de un año.B: total de nacidos vivos en el año.

TMI = · 1 000d 0

B

Es decir, la tasa de mortalidad infantil es iguala la suma de la tasa neonatal y la posneonatal.Esta forma de cálculo se llama método aditivo.

Las defunciones infantiles constituyen laexpresión biológica final de un proceso que estádeterminado esencialmente por la estructuraeconómica y social de un país o región. Existenfactores o condicionantes que influyen en laaparición de la enfermedad y su evolución.

Hay un conjunto de variables que se pue-den denominar intermedias y que actúan enlos niveles de la mortalidad infantil acele-radas o atenuadas por el carácter positivo onegativo que tenga la estructura económica ysocial. Estas son:

- Factores maternos vinculados al proceso dereproducción como: la edad de la madre en elmomento del parto, el número de hijos tenidos–paridad– y el espaciamiento entre losnacimientos –intervalo intergenésico.

- Efecto de la contaminación ambiental, quefavorece por lo general la diseminación de losagentes infecciosos en el medio y hace queaumenten las enfermedades de esta causa.

- Existencia de deficiencias nutricionales en lamadre durante el embarazo y la lactancia, queprovoca el deficiente aporte de nutrientes alrecién nacido.

- Lesiones traumáticas en el niño.- Existencia de diferentes prácticas en el cuidado

del niño, desde aquellas que tienen un caráctertradicional hasta las relacionadas con lamedicina. Señalemos que en el seno de la fa-milia existen determinantes socioeconómicosque actúan sobre las variables intermediascomo: la capacidad que tenga el padre paragenerar los insumos que requiere la familia, laspautas socioculturales existentes en el hogar,la magnitud del ingreso familiar y las formasen que este se utiliza y, por último, las condi-ciones materiales en que vive la familia.

Tipificación o estandarización

Los efectos de la estructura por edades hacen

TMI =

Defunciones neonatales

+

Defunciones posneonatales

Nacidos vivos Nacidos vivos

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difícil comparar la mortalidad de países con

distintas estructuras de este tipo. Al analizar elcomportamiento de una variable se desea hacerloen su estado puro eliminando el efecto que causala distorsión de otras variables.

Años de vida potencial perdidos

Este es un indicador de uso reciente y resultade calcular los años de vida que dejan de vivir laspersonas si mueren antes de cumplir determinadaedad.

Se fija una determinada edad, por ejemplo,74 años, si una persona fallece por determinadacausa a los 50 años, en este caso los años de vidapotencial perdidos fueron 24 (74 – 50 = 24) o sea,pudo haber vivido 24 años más; si otra personasobrepasó la edad de 74 años, entonces no estenida en cuenta. En forma práctica se acostumbraa ofrecer este indicador como promedio de añosde vida potencial perdidos.

Los límites de edades tanto superiores comoinferiores se fijan según el interés del investigador.Es frecuente su observación como promedio porcada 1 000 personas comprendidas en el períodode edad estudiado, así como la proporción de añosperdidos según grupos de edad y causas.

El razonamiento de su utilidad en esencia esel siguiente: todos tenemos que morir, pero morirprematuramente en la edad en que el ser humanodesarrolla sus mayores capacidades biológicas ysociales es una muerte socialmente costosa.

Este indicador permite construir una nuevaescala de prioridades entre las principales causasde muerte que considera no solo la magnitudnumérica, sino también su significado social.Además, nos dice cuántos años se dejan de vivirpor todas las causas o por cada cusa de muerte.

Mortalidad diferencial por sexo y edades

La mortalidad es una variable que requiere serestudiada con atención a los factores sexo y edadde la población, por el carácter diferencial que leaporta estos dos atributos demográficos.

En relación con la edad se aprecia que lamortalidad es alta en los primeros momentos de lavida –primer año–, en dependencia de los nivelesde mortalidad prevalecientes para el país o región,luego desciende de forma acelerada y alcanzalos valores mínimos en el grupo de 5 a 9 añosen condiciones de mortalidad muy bajas y de

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manera general en el grupo de 10 a 14 años. Casisiempre hasta cerca de los 30 años presentavalores muy bajos, los que consecuentementeestarán determinados por los niveles existentes;a partir de esa edad comienza a aumentar y elincremento es más intenso en países o regionesde alta mortalidad.

Debemos añadir que la distribución relativade las muertes por grupos de edades depende dela estructura de la mortalidad y de la estructurapor edades de la población. Por lo general, paraanalizar de forma comparativa por regiones laestructura relativa de la mortalidad se clasificanpor grupos de edades como: 0 años, de 5 a 14, de15 a 44, de 45 a 64 y 65 años o más.

Con respecto al sexo cabe señalar que lamortalidad es más alta en los hombres que en lasmujeres, de ahí que se hable de mortalidaddiferencial por sexo. Solo en países donde lamortalidad es muy alta –naciones de África yAsia–, ocurre que la mortalidad femenina superala masculina; en estos casos influyen pautasculturales respecto al papel de la mujer en lasociedad. Por ejemplo, en 1990 en Nepal y BanglaDesh la relación entre la esperanza de vidamasculina y femenina era de 98,6 y 97,6 %, lo queindica una sobremortalidad femenina, sinembargo, en países como Chile, Japón y Canadála relación es de 110,0; 107,0 y 109,9 %,respectivamente.

El comportamiento general es que lamortalidad masculina supere la femenina entodos los grupos de edades –en el grupo de 25 a29 años puede no ocurrir, si la mortalidad maternaes muy alta–. Con respecto a la diferencia en laesperanza de vida entre ambos sexos, esta puedellegar hasta 8 años a favor de las mujeres. Cuandola mortalidad desciende, lo hace más rápido enlas mujeres, aumentando la sobremortalidadmasculina, por ello, en países de muy bajamortalidad la diferencia a favor de las mujeres esmuy importante.

Mortalidad por causas

Las causas de muerte se clasifican en dosgrandes grupos según estas sean:

1. Endógenas. Aquellas cuyo origen estáasociado a características de la constitución

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interna del individuo y a procesos degene-rativos del organismo.

2. Exógenas. Originadas por circunstancias ofactores externos al individuo, en su mayoríaprovocadas por factores vinculados al mediosocioeconómico donde este se desenvuelve.

Esta clasificación tiene sus especificidades,pues en muchas ocasiones la causa primaria deuna defunción de carácter endógeno ha sidoexógena.

Lo expuesto sobre la interrelación entre causasendógenas y exógenas puede evidenciarse en elejemplo de una mala atención al embarazo y unadeficiente alimentación de la madre –causaexógena– lo que provoca afecciones degenerativasen el organismo del recién nacido y origina sumuerte, la cual se certifica de carácter endógeno.Como estos ejemplos pueden citarse otros.

Hay que añadir que las investigaciones reali-zadas demuestran que cuando baja la mortalidad,pierden importancia relativa las causas exógenasy aumenta la de las muertes de origen endógeno.Para el estudio de la mortalidad por causas serealiza la agrupación que mostramos en latabla 13.1.

Tabla 13.1. Clasificación de las causas demortalidad

Grupo Tipo de enfermedades

I Enfermedades infecciosas, parasitariasy otras exógenas

II Neoplasmas malignos (causas endógenas).III Enfermedades cardiovasculares y renales

(causas endógenas)IV Accidentes (causas exógenas)V Otras causas y aquellas mal definidas

Destaquemos que la estructura por edadesafecta la distribución de la mortalidad segúncausas, lo que provoca que exista un compor-tamiento diferencial de la mortalidad por causasy edad. Obsérvese que:

- La mortalidad endógena debe ser alta en elprimer año de vida –factores congénitos yrelacionados con el parto– y de igual formaen las edades avanzadas, por los procesosdegenerativos del organismo.

- En edades jóvenes y centrales debe existirun mayor predominio de causas exógenas,respecto a las endógenas.

Si se considera la estructura por edades de lapoblación en su conjunto, se puede señalar queen poblaciones jóvenes tienen mayor peso lascausas exógenas y en poblaciones envejecidas sonlas causas endógenas las predominantes.

Fecundidad

La fertilidad expresa la capacidad física deprocreación que tiene la población definida apartir de la población femenina, en tanto lafecundidad es la expresión real de la fertilidad,es la concreción de esta, por ello tendrá que sermenor que la fertilidad.

La fecundidad es la variable demográficavinculada al proceso de reproducción de lapoblación expresada a partir de los nacimientosque ocurren en ella; es la forma de medir lafecundidad a través del número de nacimientos.

Información básica para su estudio

Fuentes de la información básicas. Los índicesmás usuales para la medición de la fecundidadpueden clasificarse en dos grupos, segúnrequieran dos fuentes diferentes de informacióno una sola.

En el primer grupo se encuentran las medidasque pueden obtenerse con las estadísticas de losnacimientos vivos registrados y los datos de lapoblación. Entre esas medidas se encuentran: latasa anual media de natalidad o tasa bruta denatalidad, la tasa anual de fecundidad general ylas tasas anuales de fecundidad por edad. Estasúltimas permiten derivar tres medidas deresumen del nivel de la fecundidad: la tasa globalde fecundidad, la tasa bruta de reproducción y latasa neta de reproducción, para cuyo cálculo esnecesario contar, además, con una tabla demortalidad aplicable a la población en estudio.

En el segundo grupo se encuentran lasmedidas que utilizan solo datos censales.

Medidas

Tasa bruta de natalidad. Representa lafrecuencia con que ocurren los nacimientos en una

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población. Se calcula dividiendo el número denacidos vivos, ocurrido entre la población totalestimada al 30 de junio del año z para esa área. Elresultado se expresa por 1 000 personas.

Donde :

Bz : tasa bruta de natalidad.b : número de nacidos vivos ocurridos en lapoblación.NT : total de población estimada al 30 de juniodel año Z.

Por lo general, el numerador Bz es unaestimación obtenida a partir de las estadísticasde los nacidos vivos y el denominador es lapoblación total al 30 de junio del año z, este es undato obtenido a partir de los censos de población.La tasa bruta de natalidad es una medida fácil decalcular e interpretar, representa la frecuencia conque ocurren los nacimientos en una población yestá relacionada de manera directa con elcrecimiento de esa población. Sin embargo, pesea estas ventajas, se trata de un índice que poseevarias limitaciones como medida del nivel de lafecundidad, las más importantes son aquellas queprovienen del hecho de que su valor puede estarafectado por la estructura por sexo y edad de lapoblación.

Tasa de fecundidad general. Representa larelación entre los nacimientos vivos y las mujeresen edad fértil; se calcula dividiendo el número denacimientos ocurrido en un área en un períododeterminado entre el número de mujeres en edadfértil estimada a la mitad del período corres-pondiente para esa misma área. El resultado seexpresa por 1 000 mujeres.

Donde:

bz: Número de nacidos vivos.NF : número de mujeres en edad fértil.

Como regla general se considera que lasmujeres en edad fértil son aquellas con edad entre15 y 49 años.

Bz =b

NT 30-06-z ,

TFG(15-49) = bz

NF 30-06-z (15-49). 1 000,

5

Los comentarios referentes a la tasa bruta denatalidad sobre las consideraciones a tener encuenta en el cálculo de ese índice son válidostambién para la tasa de fecundidad general.

Tasas específicas

La forma más refinada para su estimación estrabajar los nacidos vivos por edades simples,para obtener la tasa de fecundidad para esosgrupos, lo cual se expresa como:

Por lo general se usan grupos quinquenales,y entonces tendremos la expresión siguiente:

Por ejemplo:

Donde :

5B15: nacimientos provenientes de mujeres cuyasedades estarían entre 15 y 19 años de edad.5N15f : población media femenina de edadescomprendidas entre 15 y 19 años.X=15 : indica la edad del grupo de edades.N=5 : amplitud del grupo.

Las tasas de fecundidad por edad, si bien noresultan adecuadas para la comparación directaentre los niveles de este índice en poblacionesdiferentes, permiten derivar algunas medidasresumen de la fecundidad que pueden consi-derarse, dentro del grupo de las medidastradicionales, como las menos imperfectas. Otraventaja de las tasas indicadas es que a partir desu estructura es posible conocer el comporta-miento de la fecundidad por edad midiendo laimportancia del aporte de cada grupo de edades ala fecundidad total.

Estas tasas corresponden a un análisistransversal de la fecundidad por edad, puesto quelos datos básicos reflejan la situación en un

fx =Bx

Nx

. 1 000

nfx =

nBx . 1 000

n Nfx

5B155f15 =

5N15f. 1 000,

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determinado año y, por lo tanto, las mujeres queintervienen en los cálculos pertenecen a cohortesdiferentes. Pero también es posible obtener tasasde este tipo que correspondan a un análisis lon-gitudinal, en este caso se estudia el compor-tamiento de la fecundidad de una sola cohorte demujeres en cada etapa de su período fértil, estasson las tasas por generación.

Factores extrínsecos que afectan las medidasde fecundidad

Se dice que un factor es extrínseco a lafecundidad cuando las variaciones de este nooriginan cambios del nivel de la fecundidad, peroafectan el índice usado como una medida de esenivel. Como consecuencia, el efecto del factorextrínseco aparece únicamente en la comparaciónde niveles de fecundidad correspondientes apoblaciones para las cuales el elemento dereferencia actúa de manera distinta. De ahí laimportancia que tiene el conocimiento de losfactores extrínsecos y de su efecto sobredeterminadas medidas, ya que la simplecomparación de los niveles estimados por unindicador puede señalar una diferencia que nosolo mide diferencias de fecundidad, sino tambiénaquellas debidas a efectos del factor implícito. Porlo tanto, la acción de estos factores al distorsionarla comparación puede interpretarse como unalimitación del índice respectivo en su capacidadpara estimar los niveles de la fecundidad de laspoblaciones comparadas.

Hay limitaciones comunes a la tasa bruta denatalidad y la tasa de fecundidad general para serconsideradas como medidas del nivel defecundidad. La naturaleza de estos índicesmuestra que el único factor capaz de provocar laaparente distorsión en la comparación es laestructura de la población, representada, en estecaso, por la proporción de mujeres en edad fértilcon respecto a la población total. La tasa defecundidad general puede estar afectada por otrosfactores extrínsecos, los que también actúan sobrela comparación entre las tasas brutas de natalidad,estos son la estructura por edad de:

- Mujeres dentro del período fértil.- Fecundidad.

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Estructuras modelo de la fecundidadsegún la edad

El tipo de cúspide está determinado por elgrupo de edad que corresponde con la fecundidadmás alta, y se denomina temprana cuando sepresenta en el grupo de 20 a 24 años, tardíacuando ocurre en el grupo de 25 a 29, y dilatadacuando la fecundidad máxima se observa en lasedades de 20 a 24 y de 25 a 29 años, con valoresmuy semejantes entre sí y a su vez bastantediferentes de los grupos de 15 a 19 y de 30 a 34años. En los países de alta fecundidad los tiposindicados responden a dos características:

1. Fecundidad de cúspide temprana. El valormáximo de fecundidad se concentra en elgrupo de 20 a 24 años. Esta se puede clasificaren dos: el tipo A, cuando el grupo de 15 a19 años tiene valores superiores al de 25 a 29 yel tipo B, cuando el grupo de 25 a 29 años tienevalores superiores al de 15 a 19.

2. Fecundidad cúspide tardía. El valor mayor secentrará en el grupo de 25 a 29 años. Estapuede clasificarse en dos: el tipo A, con altaconcentración de la fecundidad en el grupode 25 a 29 años y considerable simetría entrelos valores correspondientes a las edades de20 a 24 y de 30 a 34 años, y el tipo B, convalor máximo en el grupo de 25 a 29 añosy escasa simetría.

Morbilidad

Se define como el conjunto de enfermedades,traumatismos, incapacidades y otros daños a lasalud diagnosticados en una población en unintervalo de tiempo dado.

Constituye un componente importante paraevaluar de manera integral el estado de salud dela población, permite identificar el daño ydiferenciar cuáles grupos de población son másvulnerables.

Las fuentes para evaluar la morbilidad puedenser los registros de instituciones tales comohospitales, policlínicos, consultorios u otrosservicios de salud, es decir, mediante análisis delas estadísticas continuas. En este tipo de fuentesdebe tenerse sumo cuidado en discriminaradecuadamente los casos nuevos diagnosticados,ya que con frecuencia se puede reflejar un mismo

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caso más de una vez. Solo se considerará comocaso nuevo la primera vez que el caso se notifiquecon ese diagnóstico.

Recordemos que además de los registros depacientes atendidos, también llamados hojas detrabajo del médico en consulta externa y cuerpode guardia, pueden ser muy útiles los registrosde egresos hospitalarios y las tarjetas deenfermedades de declaración obligatoria. Otrasfuentes anexas que pueden consultarse son losregistros de certificados médicos y las dietasmédicas; asimismo, hoy consideramos de utilidadlos registros de certificados para expendio demedicamentos en la farmacia y los de enfer-medades sometidas a vigilancia epidemiológica.Estas fuentes son útiles para identificar lamorbilidad conocida.

Otra fuente importante para conocer lamorbilidad son las encuestas y los exámenesmasivos a la población o a una muestrarepresentativa de ella.

Las encuestas constituyen estudios tangen-ciales, ya que se desarrollan en un momentodeterminado, y de igual modo, los exámenesmasivos. En muchos países los registros continuosno siempre reflejan con fidelidad la realidad dela morbilidad existente, pues la falta de controlde casos puede ser un problema frecuente, dadoel hecho que coexiste la asistencia privada. Noobstante, aun en países como Cuba, con un sistemade salud único, los registros no expresan lamorbilidad oculta, o sea, la morbilidad que no seconoce aún, porque el proceso no ha avanzado oporque el paciente no ha hecho conciencia de suafección. Por ello, las encuestas y exámenespueden reflejar con mayor certeza la realidad dela morbilidad en un momento determinado, yaque abarca no solo la enfermedad clínica conocida,sino la subclínica y la inaparente.

En el caso del uso de encuestas se debe tenermucho cuidado en su diseño y en el entrenamientode los que las apliquen; asimismo, para los queapliquen exámenes masivos es importante esterequisito, el entrenamiento.

En el diseño es preciso considerar a quégrupo va dirigido el estudio, ya que en las edadesde la infancia, como informante clave paraalgunos elementos, puede resultar mejor encuestara los padres que al menor.

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Características

Cuando se trata de la morbilidad se debedistinguir entre los episodios agudos y loscrónicos y entre las enfermedades no transmi-sibles y las transmisibles, ya que el análisis causa--efecto del problema varía. Para medir losepisodios agudos serán de utilidad las tasas deincidencia y en el caso de los procesos crónicos,las tasas de prevalencia.

Los episodios o enfermedades agudas sonaquellos procesos de daño rápido, que conregularidad se inician y terminan en un períodomenor de 15 días.

Existen procesos subagudos que si bien sucurso no es rápido, tampoco llegan a extendersemás de dos o tres meses. Los episodios o enfer-medades crónicas son aquellos que se prolongancon regularidad durante años y que en generalpueden acarrear con mayor frecuencia minusvalíay muerte. También debemos distinguir en elfenómeno de morbilidad la producida porenfermedades transmisibles y aquella causada porenfermedades no transmisibles. Llamaremosmorbilidad por enfermedades transmisibles, laque ocurre cuando, independientemente de lamulticausalidad del proceso, es factible identificarun agente biológico infeccioso, un reservorio yuna cadena epidemiológica. Las enfermedadesinfecciosas o transmisibles se caracterizan en sumayoría por seguir una evolución aguda, aunquealgunas como el SIDA, la tuberculosis y la lepra,por ejemplo, presentan un curso crónico.

En la morbilidad se identifican peculiaridadesen su comportamiento, determinadas por el grupode edad, el sexo, la ocupación y el lugar geográficoen que residen los individuos.

En relación con la edad encontramos que elproceso morboso y su causa pueden variar segúnla etapa de la vida; por ello, durante la infancia,no se observan con frecuencia cuadros crónicos,sino más bien episodios agudos, entre los cualesson más comunes los procesos de tipo infec-ciosos, como enfermedades respiratorias altas obajas –laringitis, neumonías y bronquitis, etc.–, losprocesos que afectan las amígdalas –amigdalitisy otitis– y otros; también frecuentes son losproblemas relacionados con alteraciones delsistema digestivo –dadas en infeccionesparasitarias, ingestas, intoxicaciones, etc.–. Sonmenos comunes las afecciones endocrino-

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metabólicas y del sistema cardiovascular y renal.El asma bronquial se observa como una de lasenfermedades crónicas de mayor incidencia queabarcan tanto al niño como al adulto. En losancianos o personas adultas mayores predominanmás las enfermedades crónicas asociadas alproceso degenerativo propio del organismo comola osteoartritis, la arteriosclerosis y sus variantes.La cardiopatía isquémica, la hipertensión arterialy la úlcera gástrica son entidades más típicas enadultos.

En relación con el género, se observandiferencias en la morbilidad relativas al sistemareproductor, ya que nuestros órganos presentanalteraciones propias de cada sexo.

Debemos destacar, además, las enfermedadesocupacionales que caracterizan la morbilidadlaboral, vinculadas al estilo de vida de losindividuos, y los factores de riesgos que lastipifican; por ejemplo, con frecuencia son muchomás comunes la sacrolumbalgia y las enfer-medades de la columna vertebral entre estibadoresy obreros de la construcción que en músicos oprofesionales. Existen afecciones muy propias delmedio laboral, como la silicosis, la bagazosis yotras, de ahí la importancia de estudiar el entornodel paciente para identificar las causas.

Es importante referirnos a las peculiaridadesde las regiones geográficas y su relación con lamorbilidad. Mientras que en algunas regionesla malaria o el paludismo pueden considerarseuna enfermedad endémica, en otras zonas noocurre así.

Asimismo, existen afecciones que carac-terizan al grupo por su nivel socioeconómico,por ejemplo, la desnutrición, las neuritis caren-ciales y las enfermedades parasitarias son máspropias de las capas humildes que de laspudientes, en cambio, hay otras más frecuentesen las capas sociales favorecidas, en este casopodemos citar la gota y la obesidad o la malnutrición por exceso.

Para medir la morbilidad se utilizan tasas,razones y proporciones. Las tasas más usadas sonlas de incidencia, en especial para identificar elimpacto del problema en el período que cursa, ycuyo uso es más frecuente en las enfermedadesagudas. Las tasas de prevalencia reflejan el totalde enfermos de la población independientementedel período. Otra medida de utilidad es la tasa deletalidad, que expresa el grado de agresividad de

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la afección, ya que se refiere al total de los quemueren en relación con el total de enfermos. Lastasas de morbilidad específica reflejan la magnituddel problema según la enfermedad, por grupos deedades y por género.

También se utilizan las proporciones, comoes el porcentaje para conocer por cada 100 habi-tantes la proporción de enfermos.

Una medida cualitativa del impacto de lamorbilidad es la causa de mortalidad, ya quesegún la causa de muerte predominante refleja lasenfermedades que más diezman a la población.

Indicadores más usuales

1. Indicador de morbilidad. Se expresa como:

Donde:

IMG : índice de morbilidad global.

2. Indicador de la difusión de la morbilidad.Expresa cómo se difunde en la población unaenfermedad.

Donde :

IDM: índice de difusión de la morbilidad.

3. Tasa de letalidad. Su expresión matemá-tica es:

4. Tasa específica de morbilidad. Se expresacomo:

IMG =

Total de enfermedades registradas en los pacientes

Total de población examinada· 1 000,

IDM =Total de enfermos

Total de la población examinada. 100,

TL =Total de fallecidos de una enfermedad período X

Total de enfermos. K

TEm =Número de enfermos de X enfermedad

Total de población período Y. K

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Invalidez

Esta componente refleja una forma particularde morbilidad y a su vez es consecuencia de ella.Cada día que pasa cobra mayor importancia estavariable, ya que el número de discapacitadosaumenta. Se afirma que en el mundo una de cadadiez personas es discapacitada y que la disca-pacidad afecta al 25 % de la sociedad. La invalidezno incide solo en el que la posee, sino en la familiacomo un todo.

Clasificación

Se reconocen dos tipos de invalidez:

1. Temporal. Se refiere a la discapacidad que demodo transitorio presentan los obreros paralaborar cuando se enferman, es decir, lasausencias temporales al trabajo, que seproducen por determinado tipo de morbilidado daño.

2. Permanente. Se refiere a la discapacidadparcial o total que de forma constante presen-tan los individuos para desarrollar deter-minada labor. La discapacidad parcial implicalimitaciones para laborar, pero no impidetotalmente que el individuo labore.

Al analizar los distintos tipos de invalidez,observamos que este fenómeno es de gran impactoy utilidad para estudiar la repercusión de lamorbilidad en los procesos productivos yeconómicos de la sociedad.

La invalidez se evalúa a partir del costo quereporta el tratamiento para los pacientes, el de laspérdidas que representan los días no laborados,y el que implican el subsidio que se paga por laseguridad social. Ello refleja la importanciaeconómica de este problema en la sociedad.

Al analizar la invalidez se debe tener en cuentasi las consecuencias:

- Refieren o abarcan funciones motoras.- Refieren y abarcan funciones sensitivas.- Refieren y/o abarcan sistemas orgánicos

vitales y provocan alguna discapacidad ge-neral difusa en los individuos.

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Cuando se afectan las funciones motoras,encontramos al paciente con invalidez parcial o to-tal de miembros, como ejemplo tenemos lassecuelas de accidentes vasculares encefálicos otambién las pérdidas o lesiones de miembros poraccidentes. Con regularidad este tipo de invalidezes el que se refleja con más fidelidad en losregistros.

Otro caso ocurre cuando hay afectación de losórganos de los sentidos, como sucede en lossordos, ciegos o mudos. También encontramos quecon frecuencia no se registran las afectacionesparciales de estas funciones, es decir, no siemprese reflejan los débiles visuales de diferentes tipos,los enfermos de hipoacusia o los pacientes contrastornos de la fonación. En los estudiosrealizados de análisis de situación de salud, seobserva deficiencia en el registro del componenteinvalidez, más en los pacientes que presentandiscapacidades sistémicas como por ejemplo:insuficiencia hepática, renal, cardiaca y otrasdeficiencias orgánicas. Todo lo expuesto muestrala necesidad de un registro correcto de lainvalidez para identificar del modo adecuado elimpacto social del problema.

Para estudiar la invalidez es imprescindibleconsiderar los dos enfoques fundamentales quela abarcan:

1. Deficiencia. Se hablará desde este punto de vistaal referirnos al déficit funcional en sus tresórdenes: anatómico, fisiológico y psicológico.

2. Discapacidad. Este enfoque se utiliza paraevaluar los resultados que para el sistemaindividuo acarrea la deficiencia orgánica queposee, o sea, las actividades que se afectan enla persona.

Enfoque de la invalidez como minusvalía

Se refiere a las desventajas que ofrecen alindividuo la deficiencia y discapacidad quepadece según la percepción del grupo y lascondiciones socioeconómicas en que sedesenvuelve.

Para interpretar estos enfoques convieneaplicarlos al ejemplo siguiente:

Un hombre de 27 años se accidenta, comoconsecuencia sufre una intervención quirúrgicapor presentar trauma en la rótula derecha y quedacomo deficiencia anatómica la falta de la rótula,

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la dificultad para los movimientos libres de larodilla y, desde el punto de vista psicológico,también hay afectaciones en su estado de ánimo,pues se trata de un individuo joven; la afectaciónpsicológica se relacionará de modo directo con lafunción y el estatus de ese individuo en lasociedad. Como resultado general de estadeficiencia el individuo pierde capacidad paradeterminadas actividades comunes como soncorrer, saltar, caminar y otros tipos de ejercicios oentretenimientos como bailar o montar bicicleta.

Sin embargo, la minusvalía de este individuodepende de la repercusión que tenga desde elpunto de vista social para su discapacidad. Si setrata de un intelectual para el cual no sonimprescindible las funciones de su propia rodilladerecha, la sociedad no lo percibe como unminusválido en relación con su aporte a lasociedad. Por otro lado, si este individuo cuentacon recursos económicos, podrá costear equipos,tratamientos y adiestramientos que le haganmenos notoria su deficiencia. He aquí el enfoquecomo minusvalía.

Evaluación o medición

Se procederá a medir la invalidez segúndeficiencias en grupos de edad, género, causa deinvalidez y grupos sociales de interés. Tambiénes posible evaluar a partir de grandes síndromescausantes de invalidez.

Se podrán identificar diferentes categorías ointervalos de invalidez:

- Discapacitado físico, sensorial, o mental concapacidad –apto– para la vida familiar, socialy laboral.

- Discapacitado físico y/o sensorial y/o mentalcon capacidad para la vida familiar y minus-valía para la vida social y laboral.

- Discapacitado físico, sensorial o mental conminusvalía para la vida familiar social ylaboral.

Existen tres grupos de edad que se debenconsiderar para el análisis de la invalidez, asítenemos personas que:

1. Tienen edades inferiores a la laboral y en losque hay que definir las posibilidadesconcretas de una función laboral acorde con

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su deficiencia, es decir, la posible validezsociolaboral.

2. Están en edad laboral para definir lasposibilidades de desarrollar funcioneslaborales propias de sus característicasfísicas, sensoriales y mentales.

3. Tienen edades de jubilación y cuya validez ocapacidad se analiza según las funcionessociales propias de su edad y sexo.

Conviene conocer los indicadores másutilizados de morbilidad laboral con incapacidadtemporal los cuales son:

Para el cálculo de estos índices se utiliza casisiempre 1 año como lapso de tiempo de análisis.

Otros indicadores que se pueden estudiar enla invalidez son:

- Discapacidad producida por enfermedadesinfectocontagiosa temporal y permanente detipo parcial o total.

- Discapacidad producida por enfermedadescrónicas no transmisibles de tipo temporal opermanente, parcial o total.

- Discapacidad producida por daños a la saludcausada por accidentes, lesiones y auto-lesiones.

Otra forma de clasificar la invalidez es:

Congénita Aquella producida debido a malformacionesfetales, entre ellas las más comunes son lasque se dan en el retraso mental y otrasenfermedades mentales

Adquirida Puede ser producida por morbilidad o pordaños accidentales

En relación con la incapacidad laboraltemporal y permanente, en nuestro país en losúltimos años se conoce que entre las entidades

Casosde incapacidad laboral por trabajadores

=

Número de casosde incapacidad laboral

Número mediode trabajadores

. 100

Días de incapacidadlaboral por trabajadores =

Número de díasde incapacidad laboral

Número mediode trabajadores

. 100

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que han producido más discapacidad temporalestán la conjuntivitis hemorrágica, el dengue, lasenfermedades respiratorias agudas, la neuropatíaepidémica y otras menos frecuentes como la hepa-titis de diferentes tipos, las enfermedades men-tales y las enfermedades cardiovasculares.

Como fuente de información fundamental dela invalidez tenemos los registros de certificadosmédicos, los informes de Seguridad Socialreferentes a peritaje médico y las comisiones deperitaje.

Como hemos podido apreciar, la invalidezcomplementa la morbilidad y, como forma par-ticular de esta, expresa la agresividad del mal enla deficiencia, la discapacidad y la minusvalía queproduce.

Componentes de crecimientoy desarrollo

Constituyen parámetros directos a través delos cuales se expresa positivamente la salud, noocurre así con la morbilidad y la invalidez, que lohacen de forma negativa, es decir, son reflejos depérdida de salud. Estos componentes exponen elnivel de alcance de las capacidades físicas y men-tales que permiten al hombre crear bienesmateriales y espirituales en la sociedad o disfrutarde ellos.

El crecimiento y desarrollo físico se planteancomo un proceso que implica aumento continuodel tamaño y número de las células. El desarrollosignifica la diferenciación celular, orgánica ycorporal, y el perfeccionamiento de sus funciones;además, muestra la maduración de estructuras yfunciones. Por ello, se entiende como desarrollofísico el conjunto de cualidades anatomo-funcionales que caracterizan el proceso dedesarrollo y formación durante el crecimiento.

Este proceso presenta regularidades que seponen de manifiesto en las dimensiones totalesdel cuerpo, según la edad y el sexo, al considerarlas características étnicas y propias del lugar; en-tre sus indicadores se destacan la estatura, la masao peso corporal, el perímetro toráxico y otras.

Existen muchas medidas corporales posiblesa utilizar, que se adicionarán en dependencia del

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tipo de estudio o aplicación práctica que se realice.Para el estudio del estado de salud de la poblaciónserá de interés el conocimiento de un conjuntode parámetros antropométricos de fácil ejecucióny reproducción. Entre estos se ubican: determi-nación de la masa o peso corporal; determinaciónde la longitud corporal, es decir, la estatura;composición corporal en función de las reservascalóricas y proteicas, que se conocen a través dela grasa subcutánea y la masa muscular, y para lasedades tempranas de la vida resulta también deinterés el conocimiento del crecimiento delencéfalo a partir de la circunferencia cefálica.

Indicadores fundamentales

1. Peso. Refleja el aumento –crecimiento– de lamasa corporal en su conjunto; su inter-pretación y evaluación dependerán de surelación con la edad, la talla y el sexo y lapresencia o ausencia de edemas y viscero-megalia. También se deben utilizar patronesidóneos de referencia al lugar y momento deanálisis.

2. Talla. Permite conocer el crecimiento enfunción de la longitud de todo el cuerpo. Sepuede medir con la persona acostada por loque se le llama longitud supina y cuando setoma de pie se denomina estatura. Esteindicador es considerado el más útil paraevaluar de forma retrospectiva el crecimiento.

3. Grasa subcutánea. Se evalúa a través de lamedición de los pliegues cutáneos. Lospliegues que más se utilizan son el tricipitaly el subescapular y son representativos de lagrasa de las extremidades y del tronco.

Factores influyentes

El desarrollo físico debe considerarse comoresultado de la interacción de factores endógenos,como la herencia y el desarrollo intrauterino, yfactores exógenos, como el medio social y naturaldel individuo, que influyen en el crecimiento ydesarrollo.

Hay que tener presente lo referente a lallamada ecosensibilidad de los sexos. El géneromasculino siempre es más susceptible a loscambios ambientales que el femenino, indepen-dientemente que estos cambios sean positivos onegativos, ya que en las hembras la presencia de

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dos cromosomas iguales puede dar una mayorestabilidad al gobierno y al ritmo de crecimiento.

Al estar influenciado el crecimiento porfactores genéticos y ambientales, la acción deestos no siempre se comporta de igual. Se señalapor ejemplo, que la nutrición y la enfermedadconstituyen elementos que influyen directamenteen el crecimiento, sin embargo, otros factorescomo por ejemplo el ingreso económico, laocupación de los padres y las condiciones de lavivienda actúan de forma indirecta.

En Cuba, en la Investigación Nacional deCrecimiento y Desarrollo realizada en 1972,encontramos que para ambos sexos, los niños deáreas urbanas eran más altos que los niños de áreasrurales y existían mayores diferencias entre losvarones que entre las hembras.

Otros estudios han mostrado la relación en-tre variables antropométricas y variables socio-económicas, de los cuales se señala, por ejemplo,que son de menor estatura los niños cuyos padrestienen escolaridad más baja, ocupaciones menoscalificada, ingreso económico más bajo, viviendasen peores condiciones. Ello demuestra una vezmás cómo se expresa el condicionamiento socialde la salud.

Características

El ritmo de crecimiento y desarrollo físico ypsíquico varían según las diferentes etapas de lavida. Así, se distinguen tres etapas fundamentales:

1. Infancia.2. Adulto joven.3. Declinación, también llamada etapa de la

ancianidad o del adulto mayor.

Infancia

Se identifican diferentes períodos. En elprimer año de vida los cambios son notorios yrápidos y se observa que la velocidad decrecimiento va disminuyendo y se estabilizaalrededor del año de vida.

Si se consideran los cambios ecológicos ysociales que rodean al grupo de estudio, lanacionalidad y las características genéticas puedeexistir variabilidad. No obstante, en sentido gene-ral en nuestro país los niños al nacer tienen una

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talla entre 49,2 cm en el varón y 40,1 en la hembray se observa un incremento de 26,2 cm para elvarón y 25,4 en la hembra durante el primer añode vida, lo que permite una estatura que fluctúaentre 75,4 y 74,5 cm respectivamente.

Otro parámetro que varía es el peso. Conregularidad nuestros niños nacen con un peso de3,3 kg en el caso de los varones y de 3,2 en el delas hembras. Al inicio se produce una pérdidafisiológica de peso que puede recuperarse en losniños a término al cumplir los 10 días de nacido.Se observa en los varones un aumento en el pesode alrededor de 7,2 kg, mientras que en lashembras es de 6,8 en el primer año de vida. El pesomedio de los varones al año de vida es 10,5 kgy de 10,0 en las hembras. En general, los varonesnacen con mayor peso y circunferencia cefálicaque las hembras y durante los 6 primeros mesesde vida hay un crecimiento que tiende a seruniforme, con independencia de los factoresambientales a los que se encuentren expuestos.

En el período preescolar continúa disminu-yendo la velocidad de crecimiento de un año aotro. Del primer al segundo año de vida secuadruplica el peso del nacimiento. A los 2 añosde edad se pierde grasa, disminuye la aceleracióndel crecimiento y se observa que el incrementoen el peso y la talla es mayor en las niñas que enlos niños. En la etapa preescolar hay unaregularidad en el proceso de crecimiento, lo cualcontrasta con los notorios cambios que ocurrenen el primer año de vida.

En el período escolar, a partir de los 6 y hastalos 12 años de edad hay mayor estabilidad en elcrecimiento, aunque a finales de esta etapa seinician los cambios propios de la adolescencia.En relación con la circunferencia cefálica seseñala un crecimiento más lento que llegaalcanzar una media nacional de 52,2 cm en lashembras y 52,6 en los varones. En cuanto al peso.hay contraste, ya que tiende a haber más gananciaen la etapa escolar que en la preescolar: tienden aser menos delgados.

El medio escolar impone obligaciones,aumenta las tensiones, disminuye el tiempo dejuego, aumenta la interrelación social y, por lotanto, la probabilidad de exposición a agentese infecciones; ello favorece la adquisición deenfermedades infectocontagiosas y la desnu-trición. Según el control de la ingestión, los niños

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pueden llegar a ser obesos o mal nutridos pordefecto. Entre los problemas de salud que puedenaparecer en este período se señalan:

- Vicios de refracción, como la miopía, porejemplo.

- Disminución de la agudeza auditiva porinfecciones del oído medio o por hipertrofiadel tejido linfático próximo a la trompa deEustaquio.

- Defectos de la dentición permanente o deldesarrollo facial.

- Deformaciones de la columna vertebral porvicios posturales.

Los cambios en la adolescencia al final de estaetapa ofrecen variabilidad en su comienzo en elorden individual. La adolescencia se inicia en lasniñas más temprano que en los niños, es decir,para las hembras se señala como la edad decomienzo entre los 9 y 11 años y para los varonesentre los 11 y 13 años. Se indica como etapa determinación los 20 años.

En la adolescencia hay un rápido desarrollode las dimensiones del cuerpo, se desarrollanmuy rápido los órganos sexuales y las carac-terísticas sexuales secundarias. Es mayor elcrecimiento de la longitud del tronco que de lasextremidades. Esta velocidad de crecimiento seva disminuyendo al final de esta etapa.

Adultez

En este período se ha hablado de la juventud,es decir, de la adultez joven y de la adultezmadura .

La etapa joven corresponde con el inicio denuevas tareas sociales a enfrentar, tales como eltrabajo, el matrimonio y la profesión. Todavía ensus inicios, de los 15 a los 20 años o algo más, semantiene el desarrollo. Se evidencia la necesidadde la intimidad, autoridad y prestigio personal yel necesario desarrollo del colectivismo. En losadultos jóvenes, en la medida en que avanzan enedad se perfilan sus hábitos, intereses y sentidode vida hasta que se alcanza la madurez, que secaracteriza por la experiencia, independencia decriterios, mayor productividad y preocupaciónpor los demás; aumenta la prudencia, laprecaución, la previsión y la reflexión. Ya en estaetapa de la adultez madura se produce entonces

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un contraste entre la nueva fisiología deenvejecimiento y la curva social de la maduración.

Vejez

En este periodo ocurre involución, cambianotablemente el aspecto del individuo: haytransformaciones en la textura de la piel y de losmúsculos. Se mantiene el rendimiento intelec-tual, el temperamento es más sosegado y, por

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regla general, se es más conservador en lospatrones de conducta.

La vejez implica un proceso de retroceso ennuevos patrones, en los que se demanda amor yafecto familiar, comprensión y se deben estimularmecanismos de rehabilitación síquica y socialpara conservar el validismo.

En la medida en que avanza la edad dismi-nuyen las capacidades físicas y psíquicas delindividuo.

Determinantes del estado de saludMilgdalia Reyes Sigarreta, Leonardo Sánchez Santos, Conrado del Puerto Quintana,

Manuel Trujillo Merás, Carmen Moreno Carbonell, Andrés Cruz Acosta

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La resultante del proceso de análisis de lasituación de salud es la situación de salud en símisma. Para explicar el comportamiento de lasdiferentes condiciones que la determinan se hanutilizado distintos modelos en el orden histórico.

Modelos de estudio

Según Morris (1968) los problemas de saludse explican a través de tres elementos que agrupanlos factores según:

1. Ambiente externo, incluye el ambiente físicoy social.

2. Relacionados con la conducta personal.3. Relativos al huésped (genéticos y adqui-

ridos).

Este modelo separa la conducta personal delfactor ambiente social y reduce estos elementos ala tríada huésped-conducta personal-ambiente. Aeste canon se le ha llamado modelo sociológico.

Más tarde Dever (1980) propuso un modeloepidemiológico para el análisis de política desalud, que explicaban los problemas de salud apartir de cuatro dimensiones: la biología humana,el medio ambiente, el estilo de vida y el sistemade organización y prestación de acciones de salud.Dicho modelo coincide con el propuesto porLalonde (1974)de Campos de Salud y el esquemapropuesto de Blum (1974). El propio Dever calificóestos modelos como integradores, por permitir unmejor tratamiento de las políticas públicas a partirde las necesidades epidemiológicas.

Hubo otros modelos menos desarrolladoscomo el de Mosley y Chen (1984), que planteantres grupos de condiciones determinantes:

1. Ecológicas.2. Economicopolítica.3. Sistema de salud.

Mc Keown (1997) propone clasificar lasenfermedades en tres grupos, cada uno corres-pondiente a un bloque de determinantes, y plantealas enfermedades prenatales, las de la pobreza ylas de la riqueza.

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El modelo explicativo de Lalonde ha tenidogran influencia en la salud pública canadiense,aunque debemos señalar que se considera unesfuerzo importante el realizado por Brehil,Granda y colaboradores y finalmente los criteriosde Castellanos, que tienen hoy en día un gran peso.

Todos los modelos mencionados hansignificado un gran aporte a la salud pública, sinconsiderar las limitaciones que estos puedanpresentar.

Para realizar un análisis más integral de losproblemas de salud utilizaremos un modelo queintegre:

- Condiciones de vida.- Respuestas sociales a los problemas de

salud-enfermedad.- Impacto de las acciones de salud

desarrolladas.

En dependencia de las condiciones de vidaque tienen los diferentes estratos sociales quecaracterizan la sociedad se derivan las nece-sidades de salud y se delimitan sus problemas.

Al ubicarnos en el contexto hombre-sociedad--naturaleza las condiciones de vida puedenclasificarse en cuatro:

1. Biológicas.2. Ecológicas.3. Conductuales o sociales.4. Económicas.

Según esto, las condiciones determinantes dela situación de salud se proyectan a partir de ladefinición del comportamiento de la dimensiónde los procesos:

- Biológicos o determinante biogenética, queincluye el potencial genético y la capacidadinmunológica.

- Ecológicos o determinante medio ambiental:medio ambiente residencial y laboral, asícomo condiciones climáticas y geográficas engeneral.

- Reproductivos de las normas de la conciencia,la conducta, la cultura y los hábitos.

- Económicos, su articulación con la pro-ducción, la distribución y el consumo debienes.

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En el caso de nuestro país, los dos últimoscorresponden al determinante modo, condicionesy estilo de vida, es decir, el más importante, puesen última instancia lo social mediatiza todo ypuede determinar el comportamiento deldeterminante biogenético y medio ambiental oecológico.

Por la importancia que en nuestro caso tiene yel peso de su influencia en el comportamiento dela situación de salud, se admite un cuartodeterminante, cuya determinación tiene caráctersocio-económico: la organización de los serviciosde salud.

En este análisis debemos recordar que labúsqueda de un modelo ideal conspira contra lapráctica; en nuestro caso, por razones operativas,las cuestiones referentes a la conducta y a laconciencia se separan de las económicas. Noobstante, muchas de las características conduc-tuales individuales y colectivas dependen no solode la cultura, los hábitos y las costumbres de esasociedad, sino también de las condicioneseconómicas de que disponen los individuos ygrupos sociales, por ejemplo, es incuestionableque las conductas delictivas como el hurto, el roboy la estafa, se desarrollan en personas concondiciones económicas precarias.

Este modelo plantea la explicación de lasnecesidades que se dan en las diferentesdimensiones, los problemas que se delimitan, laposibilidad de su tratamiento y el impacto de lasacciones para su solución.

El esquema siguiente (Fig. 14.1) permitirá unenfoque más simplificado y claro sobre loexpuesto.

En el análisis de intervenciones de solución dedaños de salud, el método más utilizado hasta estemomento ha sido el del enfoque de riesgo. Tambiénse ha anotado como otro modelo más integral laintervención en dependencia de las oportunidadesde vida que poseen los diferentes grupos sociales

Dimensiones de las condiciones de vida

BiológicasEcológicasSociales o conductualesEconómicas(Se añade la Organizaciónde los Servicios de Salud)

Salud

Figura 14.1. Modelo de clasificación de las dimensiones de lascondiciones de vida.

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según sus condiciones, ya que el enfoque deriesgo actúa a escala de la expresión fenome-nológica de esas condiciones y no precisamenteen las condiciones causales o esencia delproblema.

Para una interpretación más operativa esimportante describir los factores de riesgo que en

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cada dimensión o determinante se presentan conmás frecuencia y evidencian un impacto negativoen la salud.

Algunos esquemas representativos de losmodelos de salud pueden apreciarse en lafigura 14.2.

Factores de conducta personal

Factores del huésped Factores ambientales externos

Figura 14.2. Modelos de salud más representativos. A: Modelo socioecológico (Castellanos, 1990); B: Elementos del campo de la salud(Lalonde, 1974); C: Perfil de problemas de salud de salud-enfermedad (Castellanos, 1990); D. Modelo conceptual de los determinantes de lasalud de la población (Aldereguía, 1986). E: Modelo epidemiológico para analizar una política de salud (Dever, 1991); y F: Determinantes dela salud (Castellanos, 1990);

Biologíahumana

Estilode vida

Organizaciónserviciosde salud

Ambiente Campos de la salud

SaludEcológica Conciencia y conducta

Biológica

Económica

Hábito de fumarAlimentación no higiénicaConsumo nocivo de alcohol

patogénicoCondiciones nocivas de trabajoMalas condiciones de vidaConsumo de narcóticos,abuso de medicamentosFamilia inestable, soledad,muchos hijosBajo nivel educacionalUrbanizaciónDesempleo

Stress

Contaminación atmosféricaContaminación con cancerígenos del agua, aire y tierra Mala calidad del aguaRadiaciones heliocósmicasFalta de accesibilidadInefectividad profilácticaBaja calidad de atención médicaAtención no oportuna

Enfermedades hereditariasPredisposicióna enfermedades crónicas

MODO DEVIDA

ORGANIZACIÓNDE LOS SERVICIOSDE SALUD

BIOGENÉTICO

Salud de lapoblación y sus grupossociales

Tipos deorganizacióneconómico-social

RevoluciónCientífico-Técnica

Factores de riesgo

MEDIOAMBIENTE

A

B

C

D

Población, tamaño, estructuraTasa de crecimiento

Pool genético

Sistemasculturales

Salud mentalSatisfacción emocionalEficiencia intelectual

Adaptabilidad

Balanceecológico

Recursosnaturales

Saludbio-

psicosocial

Ambiente fetalfísico (natural y creado por el hombre) socio-cultural EducaciónEmpleo

Serviciosde atención a la saludPromociónPrevenciónCuraciónRehabilitación

Herencia

Conducta

Sistemasinternos

complejos

Biologíahumana

Herenciagenética

Maduracióny envejecimiento

Modelo epidemiológicopara el

análisis de una políticade salud

Sistemade organizaciónde la atención

de salud

CubaMedioambiente

Psicológico

Social

Físico

Restaurador

Prevención

Estilo de vida(riesgos autocreados)

Riesgosde actividades

creativas

Riesgosocupacionalesy participación

laboral

Patronesde consumo E

F

177

El médico general integral tiene la respon-sabilidad de atender a su población y velar por elestado y calidad del ambiente en que esta sedesarrolla, por tanto, debe conocer las condi-ciones de vida de su comunidad y las caracte-rísticas de estas; a su vez, identificar y estudiar elcomportamiento de los factores de riesgo quepuedan estar presentes y que limitan el desarrollode estilos de vida saludables en su población,precisar bien los problemas de salud, susprioridades y los programas que debe utilizar.

Riesgo, factor de riesgoy grupo de alto riesgo

El riesgo es la probabilidad de sufrir un daño,enfermedad o muerte en presencia de deter-minadas circunstancias que inciden en unapersona, grupo de personas, comunidad oambiente. Expresa la proximidad de un daño oque este pueda suceder o no. También se definecomo el conjunto de condiciones anormales quepudieran producir un efecto dañino sobre elindividuo y generar daños de diferente magnituden correspondencia con la exposición del (o los)agente(s) causal(es). Por ejemplo, la contamina-ción atmosférica es un riesgo para que unindividuo padezca asma bronquial o cáncer delpulmón, el tránsito en una avenida es un riesgopara que las personas sufran accidentes detránsito; en estos ejemplos encontramos que estassituaciones pueden producir la enfermedad o eldaño, pero no lo producirían si el individuo nose expone a ellos.

Un factor de riesgo es un atributo o caracterís-tica que confiere al individuo un grado variablede susceptibilidad para contraer una enfermedado alteración de la salud. Es la susceptibilidad in-dividual en términos probabilísticos.

Es un factor de riesgo cualquier fenómenofísico, químico, biológico o psicosocial, o algunaenfermedad anterior al efecto que se estéestudiando, que por su presencia o ausencia estérelacionado con la enfermedad investigada.También lo es si estos fenómenos ya mencionadospueden ser causa de aparición de enfermedad o

1

daño en personas bajo determinadas condicionesde lugar y de tiempo. Algunos definen los factoresde riesgo como agentes causales mientras no sedemuestre lo contrario.

Para hablar de factor de riesgo tienen queexistir ciertos hábitos, rasgos o característicasasociadas con un incremento de la susceptibilidadque pueda medirse, para que se desarrolle unaenfermedad en su forma prematura.

La contaminación atmosférica es un riesgo,mientras que la exposición prolongada a laatmósfera contaminada es el factor de riesgo. Eltránsito en una avenida es un riesgo, pero el ingerirbebidas alcohólicas por el conductor de vehículoses un factor de riesgo. A veces se utilizan ambostérminos como sinónimos y se hace difícil sudiferenciación por errores de concepto.

También, en el enfoque de riesgo en losúltimos años se le da gran importancia a laestrategia de alto riesgo. Este término se aplica ala identificación de grupos poblacionales conuna mayor susceptibilidad de sufrir enfermedadesno transmisibles. Así, llamamos grupos de altoriesgo al conjunto de personas en los queconfluyen varios factores de riesgo o que muestranniveles de estos que están muy por encima de lamedia poblacional, con valores extremos porexceso. Dicho de otra forma, grupos poblacionalescon un conjunto de factores de riesgo quepresentan niveles de valores extremos por exceso.De ahí que hablemos de grupos de alto riesgoobstétrico o de alto riesgo coronario. Debido a laomnipresencia de los factores de predisposición,esa población podría beneficiarse de las medidaspreventivas encaminadas a cambiar la ecologíapor una más favorable para la salud cardiovascu-lar o de la embarazada y, también, de las recomen-daciones de higiene que permiten a las personasprotegerse a sí mismas y a sus familiares.

Clasificación didácticade los factores de riesgo

Existen múltiples clasificaciones, perosiguiendo el programa de estudios, distin-guiremos los factores de riesgo en dos tipos:

1. Individuales. Aquellos que son peculiares alindividuo, relacionados con sus condiciones

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propias de vida y más aun con su estilo devida, y le confieren un grado variable desusceptibilidad para adquirir enfermedaddaño o muerte.

2. Colectivos o ambientales. Se definen así losfactores que afectan comunidades, grupossociales o ambiente a la vez, y se clasificansegún:a) Naturaleza. En dependencia de los fenó-

menos, físicos, químicos, biológicos opsicosociales, que pueden constituir fac-tores de riesgo en la comunidad, siempre ycuando pueda demostrarse el grado y mag-nitud de la exposición a estos; por ejem-plo, debemos significar que no todas las es-cuelas aceptan el concepto de factores de ries-gos colectivos o ambientales y reservan la

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denominación de factor de riesgo al pre-cursor causal de tipo individual.

b) Componentes ecológicos que intervienenen el proceso. Pueden ser agua, suelo, aire,alimentos y agentes biológicos. (Algunosse tratan extensamente en otros acápites).

c) Ambiente especial en que están:- Centros laborales.- Escuelas y círculos infantiles.- Movilizaciones agrícolas.- Centros de recreación.

Existen otras formas de clasificación de losriesgos: por su origen, en dependencia del tiempode actuación y de la posibilidad de daño o deacuerdo con la posibilidad de actuar sobre elriesgo y modificarlo (tabla 14. 1).

Tabla 14.1. Otras clasificaciones de los riesgos según diferentes factores

Por su origen

Biológicos Aquellos inherentes a características de la vida, por ejemplo: el grupo de edad a que perteneceel individuo puede representar riesgo, en este caso concreto podemos ubicar los niños, ancianosy adolescentes

Socioeconómicos En este grupo identificaremos:Relacionados con aspectos de la conducta o conductuales. Se destacan: el hábito de fumar, alcoholismo,el los malos hábitos alimentarios, etc.Socioculturales. Por ejemplo: bajo nivel educacional y pobre educación sexual, entre otrosEconómicos. Entre estos se consideran: pobreza, nivel de ingreso bajo, otrosRelacionados con la organización y funcionamiento de los servicios de salud. Para ejemplificar citamos:pobre accesibilidad, baja calidad de la atención, otros

Ambientales Aquellos determinados por las características del medio ambiente natural, como o ecológicos son:clima desértico, zona volcánica y otros

Por el tiempo de actuación y la posibilidad de daño

Permanente Aquellos que se mantienen en el tiempo, por ejemplo, los niveles altos de colesterol sérico

Acumulativo Es aquel que al acumularse se incrementa el riesgo y la probabilidad de daño, por ejemplo, el hábitode fumar

Ocasional Aquel hecho o circunstancia, que aunque su presencia no sea por mucho tiempo, la intensidad yprobabilidad del daño que puede producir, puede ser impredecible, por ejemplo: un escape deradiaciones nucleares (los efectos de la bomba de Hiroshima aún se sufren, aunque el hecho solosucedió en una ocasión)

Por la posibilidad de actuar sobre el riesgo y modificarlo

Modificables Los que pueden cambiarse, por ejemplo: la dieta, el hábito de fumar y el sedentarismo entre otrosNo modificables Los que son invariables, por ejemplo: predisposición genética a padecer una enfermedad, la talla, el

sexo, la raza, la edad, el número de partos, etc.

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Relación entre factoresde riesgo y daño a la salud

Aunque no es fácil para algunos autoresdiferenciar riesgo de la definición de daño, valeconsiderar que a partir de un análisis dialécticodel problema y haciendo un enfoque en el sistemadel proceso salud-enfermedad humana, algunosdaños que se padecen constituyen a su vez riesgospara desarrollar otras enfermedades. Un ejemploconcreto lo tenemos en la hipertensión arterial,la cual por sí misma afecta al individuo que lapadece y constituye una condición de riesgo paradesarrollar enfermedad isquémica del miocardio,cerebrovascular y renal. Otro ejemplo pudiera serla mal nutrición por exceso o defecto, que a suvez constituye un daño para el que la padece y unriesgo para desarrollar otros procesos morbosos.

Método de enfoque del riesgo

Identificados los riesgos que afectan acomunidades, grupos e individuos, nos permiteevaluar la posibilidad de daño y establecermedidas de intervención de salud en función delas prioridades. Determina un orden de priori-dades según aquellos que tienen mayor necesidadde salud, no enfoca de modo homogéneo a todos.Permite suponer que en la medida en que seidentifican y conocen más los factores de riesgose pueden establecer acciones de salud máseficientes para la prevención, lo que debe incidiren la disminución de dichos riegos.

El nivel de riesgo expresa la necesidad deatención de salud, por lo que es imprescindiblecuantificarlo para establecer las prioridades, asícomo seleccionar las alternativas de intervencióny los recursos humanos, materiales y económicosnecesarios.

Se plantea que mientras más exacta sea lamedición del riesgo, se interpretarán mejor lasnecesidades de atención del grupo objeto deestudio. Se puede hacer la predicción de padeceruna enfermedad en un grupo X o de morir pordeterminado daño en relación con la cantidad, sinembargo, no se podrá determinar quiénes son losque desarrollarán la enfermedad o quiénesmorirán. No obstante, si se estudian las caracte-

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rísticas de los individuos que enferman o muerenpodremos, entonces, identificar los factores deriesgo a que han estado expuestos.

En la medicina preventiva la importancia quetiene identificar un determinado factor de riesgodepende del grado de asociación de este con eldaño a la salud, la frecuencia en que se inicia enla comunidad y la posibilidad de prevenirlo.

En la estrategia del enfoque de riesgo, alelaborar información de los riesgos identificadosen relación con un determinado daño, esimportante diferenciar si la asociación existenteentre el factor del riesgo y el daño es causa osimplemente una condición que se asocia. Notodos los hechos que preceden a otros soncausales, aunque permiten descubrir la relacióncausal de los daños que se producen.

En sentido general se considera un factor deriesgo causal de un daño a la salud si reúne loscriterios siguientes:

- Fuerza de asociación. Se cuantifica medianteel riesgo relativo, ya que al aumentar el nivelde exposición al factor de riesgo, se esperaráun daño a la salud mayor.A través del riesgo relativo se podrá identificaren un factor o grupo de factores de riesgo lacausa de daño o enfermedad producida, porejemplo, se conoce que el hábito de fumaraumenta la probabilidad de padecer enfisemapulmonar. Por lo tanto, si a su vez el asmaintrínseca por deficiencia de inmunoglo-bulinas también puede producir enfisema,pero la incidencia de este daño que constituyeun riesgo para el enfisema es baja, mientrasque el hábito de fumar tiene una alta incidencia,entonces, si actuamos sobre el hábito de fumar,los resultados en la población serán notorios;no así en relación con personas con problemasde inmunodeficiencia congénita de inmuno-globulinas, cuya incidencia es mucho menoren la población.

- Especificidad de la asociación. Se refiere a unarelación específica entre el factor de riesgo yel daño; si se observa que ese factor de riesgoestá presente específicamente para ese daño,entonces se puede inferir una relación causalentre ambos elementos. Algunos factores de

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riesgo laborales pueden mostrar altaespecificidad, por ejemplo: la manipulacióny labor en ambiente con polvo de sílice puededar lugar a padecer silicosis; asimismo,trabajar en áreas de alta incidencia de ruidoexpone a los trabajadores a padecer dehipoacusia. No ocurre así con el hábito defumar que está presente en múltiplesproblemas de salud. Relacionado también conla causalidad está la asociación temporal, queplantea la necesaria evidencia de que existaprecedencia del factor de riesgo en relacióncon el daño, es decir que exista antes de surgirla enfermedad.

- Consistencia de la asociación con elconocimiento existente. La consistencia secomprueba comparando con otros estudios einvestigaciones referentes al daño en los quese evidencie la presencia del factor de riesgoindependientemente del grupo estudiado,área geográfica o métodos empleados.También conviene considerar la seriedaddel cumplimiento de los requisitos metodo-lógicos empleados en las investigaciones.

- Asociación temporal y credibilidad bioló-gica. Significa explicar los mecanismos deasociación en función y correspondencia conlos conocimientos científicos actuales. Sinembargo, en salud pública siempre que unaintervención se justifique por una inves-tigación epidemiológica, se puede orientarsu ejecución.

El uso del enfoque de riego se caracteriza porconsiderar todas las causas y no toma enconsideración si son médicas, intersectoriales,políticas o económicas.

Existen factores de riesgo que tienen un granpoder de predicción, un ejemplo de ello es lapobreza y su relación con las enfermedadestransmisibles. Otros factores de riesgo tienen ungrado de asociación menor con el daño, pero nospermiten utilizarlos como indicadores de riesgoútiles.

Usos

El enfoque de riesgo permite ser usado en lasalud pública como estrategia para establecer

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acciones en función de las prioridades y, por tanto,programas de educación sanitaria de mayorimpacto, a su vez, aumenta la conciencia de lacomunidad en cuanto a sus necesidades de saludy promueve una acción comunitaria más eficiente.Aunque constituye hoy la base de la estrategiafundamental de intervención sanitaria en muchospaíses, todavía resulta un enfoque limitado ya queel hombre es un todo que, por lo general, portamás de un factor de riesgo y se expone a ellos, poresta razón considera al hombre ubicado en todosu contexto.

El enfoque de riesgo como método permitetomar decisiones en diferentes niveles de anclaje,desde el enfoque individual y particular hasta elgeneral incluyendo problemas de competenciaintersectorial.

Su uso abarca dos áreas:

1. Campo del sistema de salud:a) Permite aumentar la cobertura de acciones

sanitarias.b) Eleva la calidad de los patrones de refe-

rencia.c) Modifica cuantitativa y cualitativamente

la incidencia de factores de riesgo en lacomunidad.

d) Permite tomar medidas de reorientaciónde la estructura organizativa del sistemade salud en los diferentes niveles.

e) Eleva la eficiencia económica y la calidadde las acciones de prevención.

f) Eleva el grado de capacitación del personalde salud al ser integrado al entrenamientodel personal.

2. Campo general de la sociedad:a) Constituye un poderoso instrumento para

elevar la educación de la población sobrela salud y fomentar cambios de estilos devida no saludables a saludables, al esti-mular el autocuidado de la salud por losindividuos.

b) Es un poderoso instrumento para eldesarrollo de la cultura sanitaria de lacomunidad e indirectamente para el de-sarrollo social.

c) Permite al Estado y a sectores empre-sariales privados y organizaciones no

1

gubernamentales establecer políticassanitarias intersectoriales y de cooperacióny ayuda en la ejecución de medidas decontrol de la salud comunitaria.

Pasos en la aplicación del método

Para desarrollar el método de enfoque deriesgo se requiere cumplir los pasos siguientes:

1. Revisar y observar sistemáticamente lainformación existente acerca del daño o elriesgo objeto de estudio

2. Aplicar el método epidemiológico al problema.3. Analizar y revisar la infraestructura y la

organización del sistema de salud en que seefectúa el estudio.

4. Establecer los problemas identificados, lasprioridades y la nueva estrategia a seguir.

5. Evaluar el plan que se deriva de la nuevaestrategia de su aplicación.

En el desarrollo de estas etapas o pasos mereceespecial importancia destacar los criterios parala selección de los problemas que se debenpriorizar, como:

1. Ubicación espacial de los grupos humanoscon oportunidades y condiciones de vidainferiores al resto de la sociedad.

2. Identificación y definición de las condicionesde vida del grupo objeto de estudio.

3. Identificación y análisis de los factores deriesgo.

4. Identificación de los problemas de saludpública a partir del establecimiento de lasprioridades, según el comportamiento de lasvariables, magnitud del problema, la inci-dencia o gravedad, la posibilidad de pre-vención y solución de este, la importanciasocial y la relación costo-beneficio querepresenta.

Es conveniente estudiar, además, las posiblesfuentes de información que se van a utilizar paraconocer el problema de salud en estudio, como son:

1. Revisión de la bibliografía disponible –inclu-ye todo tipo de publicación científica o no.

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2. Información complementaria. Extrapolaciónde datos, información anecdótica, estudiosmetaanalíticos.

3. Estimación apoyadas en la técnica Delphi,encuestas rápidas.

El análisis de la información complementariaen el caso de la extrapolación implica hacer elpronóstico del comportamiento de la informacióncuando los datos están incompletos. La entrevistaa individuos informantes clave, por sus expe-riencias, aporta información de anécdotas queparten de las vivencias y la práctica concreta,aunque no se basen en investigaciones científicas.Este tipo de información permite orientar ideaspara la búsqueda de causas, efectos y solucionesal problema.

Los estudios metaanalíticos permiten inferirel comportamiento de hechos en el grupo deestudio, aún no verificados.

La aplicación de la técnica de Delphi nosaporta una gran cantidad de información.Regularmente se apoya en un método participa-tivo que logra la búsqueda rápida de información.El uso de expertos puede ser una estrategia útilen este caso. Las encuestas rápidas se diseñan apartir de datos clave que se preguntan a través deuna lista de hechos ordenados, cuyos informantesdeben seleccionarse entre los actores del procesoobjeto de estudio.

Riesgo, su medición. Conceptosy ejemplos

La epidemiología contemporánea ha sufridocambios trascendentales con el apoyo brindadopor nuevas técnicas matemáticas y bioestadísticas.No es de interés dotar al médico general básicode instrumentos sofisticados, por lo que prefe-rimos ofrecer elementos básicos de medición degran utilidad en la práctica médica, tales comoincidencia, prevalencia, riesgo global, riesgorelativo y riesgo atribuible.

Incidencia

Es el número de casos nuevos de unaenfermedad que se produce en una colectividad,durante un período definido; expresa el riesgo de

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enfermar o sufrir un daño en una colectividaddeterminada.

Tasa de incidencia. Se obtiene mediante unaecuación cuyo numerador es el número de casosnuevos de una enfermedad específica ocurridosen un determinado período y lugar dado; eldenominador es el número de personas en lapoblación en que ocurren.

En general se expresa en función del númerode casos por 1 000 o 100 000 habitantes y por año.

Puede ser específica por causa o enfer-medades, por edad, sexo o por cualquier otracaracterística de la población.

Este indicador ha sido muy utilizado en elestudio de la epidemiología de las enfermedadestrasmisibles. En las enfermedades no trasmisiblesla utilizamos relativamente menos, aunque puedetener gran valor.

Por ejemplo, durante el año 1991 en unaciudad de 60 000 habitantes se reportó un totalde 90 casos nuevos de diabetes mellitus. La tasade incidencia en la población general para el año1991 fue de 1,5 por 1 000 habitantes.

Si el cálculo lo hiciéramos por 100 000 habi-tantes, la tasa sería de 150 por 100 000 ha-bitantes.

Prevalencia

Es el número de casos existentes de unaenfermedad o condición, en un períododeterminado, en una colectividad.

Tasa de prevalencia. Como la mayoría de lasenfermedades no transmisibles son crónicas, enellas utilizamos más esta tasa que la de incidencia.Se obtiene en determinado momento, sin teneren cuenta cuando empezó la enfermedad. Es decir,

Tasade incidencia

No. de casos nuevos

No. de habitantes· 1 000

9 0

=

=60 000

· 1 000 = 1,5 x 1 000 habitantes

No. de casos nuevosen un período determinado Tasa

de incidencia No. de habitantes al inicio del período considerado

· 10 n=

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que se toma como numerador el número de per-sonas enfermas en una población específica y endeterminado momento. En la práctica se toma elnúmero acumulado de casos.

Si en el ejemplo anterior –ciudad de 60 000 ha-bitantes– hay registrado un total de 3 000 perso-nas enfermas de diabetes mellitus, la tasa deprevalencia sería de 50 por 1 000 habitantes, osea, 5 por 1 000 habitantes o 5 000 por 100 000 ha-bitantes.

La tasa de prevalencia es un indicador de lacarga que sufra una comunidad con respecto a unadeterminada enfermedad o condición.

En la práctica se utilizan dos tipos:

1. Prevalencia puntual. Este tipo, ya explicado–tasa de prevalencia–, indica el número totalde casos acumulados de una enfermedad ocondición en un momento determinado.

2. Prevalencia de período. Es el número total decasos acumulados de una enfermedad ocondición, durante un lapso de tiempodeterminado.

Riesgo global o absoluto

Es el riesgo derivado de la medida expresadapor la probabilidad de ocurrencia de un evento.Es similar para todos los individuos y sedetermina por la tasa de incidencia de enfermedado daño.

Por ejemplo, en la ciudad de 60 000 habitantesdonde se reportaron en 1991 un total de 90 casosnuevos de diabetes mellitus, se obtuvo una tasade incidencia de 1,5 por 1 000 habitantes. Al aplicarel enfoque de riesgo, diremos que es el riesgoabsoluto o global para cada uno de los 60 000 habi-tantes durante ese año 1991. De ahí que:

Riesgo global o absoluto = Tasa de incidencia

Riesgo relativo

Es la frecuencia con que padece la enfermedado condición el grupo de individuos expuestos aun factor de riesgo en relación con el grupo de

Tasade prevalencia

No. de casos acumulados

No. de habitantesa mitad del intervalo

· 10 n =

3

personas expuestas a dicho factor. Mide el caráctercausal de una asociación y en particular la fuerzade la asociación.

Se considera como la relación entre la tasa deincidencia de la enfermedad en el grupo expuestoal supuesto factor causal y la tasa de incidenciade la enfermedad en el grupo no expuesto.

Para que pueda hablarse de asociación esnecesario que el resultado del cociente seasignificativamente distinto de 1. Es decir, si elriesgo relativo es mayor que 1, hay relación causal–asociación positiva– y si es menor que 1, laasociación es negativa.

El riesgo relativo se calcula en estudios deincidencia, aunque en estudios de prevalenciapuede obtenerse un estimado de este:

Por ejemplo, en el territorio de un policlínicocon 10 000 habitantes mayores de 40 años seestudió la prevalencia del cáncer del pulmónentre fumadores y no fumadores; se encontraron25 personas enfermas. De ellos, 24 casosocurrieron entre los 6 000 fumadores y 1 entrelos 4 000 no fumadores.

Por lo tanto, la prevalencia en los expuestosfue de:

mientras que en los no expuestos fue de:

Por lo tanto:

Es decir, que la probabilidad de tener laenfermedad es 16 veces mayor en los fumadoresque en los no fumadores.

Tasa de incidencia en expuestos

Tasa de incidencia en no expuestosRR =

Tasa de prevalencia en los expuestos

Tasa de prevalencia en no expuestosEstimado del RR =

2 46 000 ,

1 · 100 habitantes = 0, 025 × 100 habitantes 4 000

0,4RR = = 1 6

0,025

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Te - TneFER = · 100Te

Riesgo atribuible

Es la disminución que se produciría en elriesgo de enfermar en aquellos individuosexpuestos a un factor de riesgo, cuando se lessuprime la exposición. Este es un conceptoimportante para la salud de la comunidad en suconjunto, ya que su cálculo nos permite conocerel beneficio esperado, si logramos eliminar elefecto que produce un factor de riesgo en particu-lar dentro de una comunidad.

Se determina por las tasas de incidencia de laenfermedad en el grupo expuesto al factor deestudio y las tasas de incidencia de la enfermedaden el grupo no expuesto a dicho factor.

El riesgo atribuible (RA) es la tasa deincidencia en grupo expuesto y T es laincidencia en grupo no expuesto. Por ejemplo:si en un estudio de cohortes la incidencia decáncer del pulmón fue de 0 0,5 · 1 000 habitan-tes y de 0, 95 por 1 000 habitantes entre nofumadores y fumadores respectivamente, ya sesabe que el riesgo relativo es de 0,95/0,05 = 19, osea, que entre los fumadores hay 19 veces másprobabilidades de padecer cáncer del pulmón endicha población. Para determinar el riesgoatribuible aplicamos la fórmula siguiente:

RA = 0,95 · 103 – 0,05 · 103 = 0,90 · 103

La diferencia obtenida es la tasa de enfermedadque pudiera disminuirse si eliminamos el hábitode fumar.

Es decir, que el riesgo atribuible al hábito defumar en la incidencia de cáncer en la poblaciónes de 0, 90 · 103.

Fracción etiológica de riesgo

Actualmente, la llamada fracción etiológicade riesgo o fracción atribuible, de más fácilinterpretación, tiene mayor uso que el riesgoatribuible. Su cálculo se realiza por medio de lafórmula:

Donde:

FER: fracción etiológica de riesgo.Te: tasa en el grupo de riesgo.Tne: tasa en el grupo no expuesto.

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Apliquemos esta formulación al ejemplo an-terior. Entonces:

FER = 94,73 = 95 %

Este 95 % representa el porcentaje atribuibleal hábito de fumar dentro del conjunto de factorescausales.

Tipos de tasas

Existe variedad de tasas, así pueden ser:

- Brutas. Cuando se refieren al total depoblación y no se diferencian por edad y sexo.No permiten hacer comparaciones entrepoblaciones.

- Ajustadas o estandarizadas. Permitencomparar poblaciones de diferentes estructu-ras. Existen ajustes directos o indirectos.

- Específicas. Son útiles para distinguir elimpacto del problema objeto de investigaciónen determinado grupo de población según suedad, sexo o según el asunto específico quese estudia.

- De incidencias y prevalencia. Permite definir,en dependencia de la frecuencia con queocurre, el curso del evento y en qué momentoes más manifiesto el daño. La incidencia serefiere al número de casos nuevos diagnosti-cados con el daño en un período y la prevalen-cia es el total de casos con el daño, indepen-dientemente de que lleven mucho tiempo yse hayan diagnosticado en otro período.

Presentación de la información. Análisis

Para el análisis de los daños y riesgos quese producen resulta de util idad emplearnúmeros relativos; por lo general se utilizanfracciones que expresan en el numerador lapoblación portadora del evento estudiado y enel denominador la población total expuesta aese evento, es decir, a la que le puede ocurrirel evento.

Otro tipo de indicador es la razón. En estecaso los eventos que se incluyen en el

0, 95 – 0, 05 · 1000, 95

0, 900, 95

· 100FER = =

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numerador no entran en el denominador.Cuando se trata de una relación entre muertesmaternas y nacidos vivos se está en presenciade una razón y no de una proporción.

Para estructurar tasas se utilizan proporcionesy razones, pero además se definen el tiempo–1 año, 2 años, etc.–, el lugar, la población y laconstante que se utiliza, o sea, si es por 100;1 000; 10 000 o por 100 000 habitantes.

Método de enfoque de oportunidadesde vida

A principios de siglo XX Weber elaboró elconcepto de oportunidades de vida. Según él, lasoportunidades o probabilidades que tienen laspersonas de satisfacer necesidades y deseos nose diferencian en formas aleatorias ni se deben afactores ecológicos o biogenéticos, sino que tienensu base en la estructura social, en los procesos deproducción y distribución de bienes. Se señalatambién que estas oportunidades dependen de lasnormas y valores sociales y de las regulacioneslegales que aplica el poder estatal.

El método del riesgo permite identificarnecesidades de acciones de salud; el análisis delas oportunidades de vida permite analizar demanera integral las condiciones de vidasocioeconómicas que tienen los individuos y, porlo tanto, determinan las necesidades de salud.

Por lo general, el enfoque de riesgo estratificalos grupos según una condición de riesgo X, quecaracteriza determinado grupo, pero no lorelaciona con los procesos sociales en que sedesenvuelven totalmente; por lo que en ciertosentido no se identifica la esencia de laproblemática, sino más bien el fenómeno que lotipifica. Un ejemplo concreto será un programacontra del hábito de fumar dirigido a fumadoressin considerar a qué clase social pertenecen.

Determinantes y factores de riesgo

El médico general integral tiene laresponsabilidad de atender a su población sana yenferma, así como los factores ambientales queinfluyen sobre esta. Por lo tanto, debe conocer elmodo de vida de su comunidad mediante laidentificación de los elementos que lo condi-cionan, establecer el grado de responsabilidad

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individual y colectiva en su existencia, así comola interrelación con la situación del proceso salud-enfermedad en la población. También debeidentificar y analizar los factores que limitan elmodo de vida sano, establecer las prioridades yprogramar acciones de promoción para susolución. De acuerdo con la información queposee de la comunidad, debe conocer el modo devida existente y analizar y establecer cómo secumple en su comunidad las medidas básicasgenerales de responsabilidad estatal.

El modo de vida lo conforma todo aquelloque el individuo tiene a su disposición, comoocurre con:

- Disponibilidad de fuentes de trabajo.- Condiciones de la vivienda.- Servicios de atención médica.- Posibilidades de educación.- Disponibilidad de alimentos.- Existencia de centros culturales, recreativos,

deportivos, etc.- Saneamiento ambiental.- Transporte y comunicaciones.

Los factores de riesgo individuales sonaquellas características del individuo que soncapaces de conferirle un grado variable desusceptibilidad para contraer una enfermedad osufrir un daño.

El estilo de vida es la resultante de la relaciónentre las condiciones de vida en un ampliosentido y los patrones individuales de conductadeterminados por factores socioculturales y lascaracterísticas personales.

Entre los elementos más importantes queconforman el estilo de vida están: hábitos dehigiene personal, hábitos tóxicos, hábitos nutri-cionales y comportamiento sexual, entre otros.

La introducción de cambios en el estilo devida de la población disminuye la mortalidadprematura y también la aparición de nuevos casosde enfermedades.

Determinante modo,condiciones y estilode vida

La salud como producto tiene unadeterminación social; para el análisis de su esencia

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es conveniente recordar que el modo deproducción no solo representa la reproducciónde la existencia física de los individuos, sino másbien el modo de la actividad de los miembros deuna sociedad, el modo de manifestar su vida.

El modo de vida se define como el conjuntode características más generales de un país en susociedad y representa el modo de vivir yreproducirse, por lo que integran un conjunto deelementos como: la lengua, las condiciones delterritorio, la cultura, las tradiciones y laautoconciencia.

Se denomina condiciones de vida a aquellasde que disponen los hombres para reproducirse yson los medios y recursos con que cuenta lasociedad para satisfacer sus necesidades, lo cualrepresenta la expresión particular del modo de vida.

El estilo de vida se refiere a la expresión par-ticular de utilizar o disponer de las condicionesde vida que se tiene.

Tanto los procesos de la conciencia y laconducta como su expresión se reproducen en elorden individual y en el colectivo. Estos procesosse expresan a través de las diferentes formas de laconciencia social y revelan valores, hábitos yformas de representar la realidad en salud y laaptitud ante los problemas. A su vez, los procesoseconómicos se reflejan en la salud y se reproducenen la producción, distribución y consumo debienes de servicios. La sociedad se integra porestratos o capas que se caracterizan por lascondiciones materiales de vida, sus hábitos y susestilos de vida. Un conjunto de variables decarácter conductual y económico tendrá graninfluencia en la salud de los colectivos, entre ellasconstituyen cuestiones de interés la escolaridad,la ocupación y el ingreso económico, las que a suvez pueden desarrollar otros elementos tambiénvitales.

Un grupo de variables de carácter conductual yeconómico tendrá gran influencia en la salud de loscolectivos, entre ellas son de interés la escolaridad,la ocupación, el ingreso económico, la cultura, laadaptación, las condiciones constructivas de lavivienda y la nutrición, entre otros.

Escolaridad

Es una característica importante en lasdiferentes capas y grupos humanos. Laescolaridad, además de informar a los hombres

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acerca de la existencia de las cosas, brindaconocimientos artísticos, científicos, religiosos yde todo tipo, que permiten perfeccionar lapersonalidad, y no solo aumentar la instrucción,sino mejorar la cultura y la educación integral delhombre en este proceso educativo. El nivel esco-lar constituye una premisa que condiciona demodo regular la ocupación laboral que se va adesarrollar. Evidentemente, en grupos deuniversitarios muy pocos ocuparán puestospropios de personas de bajo nivel escolar, solo enaquellos casos donde existen serios problemas conlas fuerzas productivas se puede encontrar estefenómeno. La escolaridad no solo permite conoceracerca de la labor que desempeñemos, sino quees un factor enriquecedor del crecimientoespiritual de los hombres y transforma susvalores. Es un componente importante de lacultura y la educación, además, permite mejorcomprensión de los fenómenos sociales y suenfrentamiento. Implica el conjunto organizadode conocimientos, la instrucción.

Cuando la escolaridad de un individuo o deun grupo es baja, esto dificulta la comprensiónde las medidas de prevención y control de lasalud, entorpece la comunicación social y puedecontribuir a la insatisfacción de necesidades, loque de manera indirecta constituye una amenaza,o sea, un riesgo. La insuficiente escolaridad conregularidad conduce a deficiente educación in-tegral, por lo que se comporta como factor deriesgo.

Ocupación

La ocupación es la labor que desempeña lapersona, el trabajo que se realiza; es unacondición de conducta importante, ya que engeneral una tercera parte de la vida la emplea elhombre trabajando. La ocupación puedeconstituir una amenaza a la salud cuando no seregulan los componentes que integran el procesolaboral.

Muchas enfermedades se relacionan con elproceso laboral y se condicionan por los factoresque rodean el puesto de trabajo, como pueden serlos factores del medio ambiente natural delpuesto, es decir, sus condiciones físicas, químicas

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y biológicas, por ejemplo, el ruido, la ventilación,la temperatura, la postura, la intensidad de lasacciones, la presencia de humos, de polvos y decontaminantes químicos, etc. También hayelementos que pueden favorecer el desarrollo demalos hábitos y que son de tipo sociales, porejemplo: los músicos con regularidad trabajan denoche, duermen de día y son poco activosfísicamente y muchos son bebedores pornaturaleza. Es decir, la ocupación es un elementode imprescindible valoración en el análisis de lasituación de salud.

Un factor de riesgo importante en este análisisdesde el punto de vista social, además de lasenfermedades a las que están expuestos lostrabajadores, es el desempleo, de gran repercusiónen el estado de salud tanto individual comocolectivo.

Ingreso económico

El ingreso económico es un elementoimportante, así como su empleo y distribución.Las personas con suficiente ingreso disponen derecursos para alimentación, ropa adecuada,mejorar la vivienda y, en aquellos países en losque la educación no constituye un valor de lasociedad constituido en derecho, también, paralos gastos de educación de sus hijos.

La falta de ingreso en grado extremo conducea la pobreza, problema de salud común aun enpaíses desarrollados y que es el producto de undesarrollo desigual. Cuando el individuo o la fa-milia carece de recursos de forma total, es decir,no tiene vivienda adecuada, no dispone de aguapotable ni de luz eléctrica, tampoco de alcanta-rillado, ni de suficientes ropas, alimentos, etc.,entonces, es un individuo que padece, él o su fa-milia, de pobreza total. Si se trata de un individuoal que se le afecta el salario, pero que a pesar detener escasez en artículos de primera necesidad dis-pone de una vivienda en buenas condiciones, o sea,carece parcialmente de recursos, se dice que tieneuna pobreza parcial; en cambio, si el individuo hasido pobre siempre en todas las etapas de su vida,entonces se habla de pobreza permanente, y si hasido pobre en determinado período, pero nosiempre, es el caso de una pobreza temporal.

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Para evaluar la pobreza los organismosinternacionales han construido diferentesindicadores entre los que se citan:

- Índice de necesidades básicas insatisfechas. Seconforma considerando los criterios siguientes:. Vivienda construida de forma inadecuada.. Falta de servicios básicos en la vivienda

–agua potable y servicio sanitario.. Niños que no asisten con regularidad a la

escuela.. Vivienda con hacinamiento.. Elevada carga económica para el que tra-

baje en la familia –más de tres personasdependiendo de un ocupado o que uno delos cónyuges tenga menos de tercer gradode escolaridad.

- Canasta básica. Se basa en el método llamadolínea de pobreza, que define la canasta básicacomo el conjunto de bienes y serviciosnecesarios para satisfacer la reproducción deuna familia promedio.

Otro problema de riesgo es la desigualdadentre grupos sociales debida a causas variadas:

- Ingresos desiguales –condicionado por laocupación.

- Desarrollo desigual entre el campo y la ciudad.- Diferencias en las necesidades, según las

condiciones geográficas: clima, ubicación delterritorio, etc.

Hábitos no saludablesmodificables

Se identifican variados hábitos dañinoscomunes en la sociedad, entre los que se destacanel sedentarismo, los inadecuados hábitos alimen-tarios y en el comportamiento sexual, el estrés,las condiciones nocivas de trabajo y desempleo,entre otras. En todos estos casos, su modificacióndepende en gran medida de la voluntad delindividuo para remodelar su estilo de vida.

Sedentarismo

El sedentarismo es un factor de riesgoresultante de la adinamia o hipodinamia, pro-

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movida como consecuencia del desarrollocientificotécnico. Se relaciona con la reducciónde la esperanza de vida y la pérdida de la validez,al influir en el desarrollo de enfermedades delaparato locomotor y de sostén.

Entre las enfermedades para las cuales se citaeste mal como factor predisponente se mencionanlas siguientes:

- Cardiopatía isquémica.- Enfermedades cerebrovasculares.- Aterosclerosis periférica.- Obesidad.- Diabetes mellitus.- Hipertensión arterial.- Artritis, artrosis, radiculitis y dolores lumbares.

Asimismo, numerosos estudios constatan queel sedentarismo favorece la intensidad del hábitode fumar.

La poca actividad física hace que los músculosque trabajan con insuficiencia disminuyan lafunción de los órganos, en especial el corazón ylos vasos; a su vez, se provocan alteracionesmetabólicas de las grasas, lo cual condiciona unapérdida energéticas que afecta todos los sistemasy más aún, el cardiovascular.

El trabajo muscular consume el exceso deciertas sustancias que son el producto deldesbalance de los procesos químicos y biológicosdel organismo. En los casos de alteracionesadaptativas, en las neurosis por ejemplo, seacumula un exceso de adrenalina que puede, enel paciente sedentario, favorecer la aparición deinfarto, el cual sucede con frecuencia a un estadode estrés emocional agudo.

Se conoce que el ejercicio físico sistemáticomejora la salud y promueve la prevención demuchas enfermedades. Entre las medidas queprevienen este factor de riesgo están:

- Realizar caminatas al día de 3 km o trotes de2 km. Puede significar disminución del pesocorporal y colabora al control de la obesidad.

- Practicar deportes.

En síntesis, la práctica de ejercicios físicosmejora la circulación colateral del corazón,

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aumenta los niveles de HDL, lipoproteína de altadensidad que posee acción protectora contra lacardiopatía isquémica, puede controlar mejor lahipertensión arterial y produce rejuvenecimientobiológico.

Nutrición inadecuada

Los malos hábitos en la nutrición favorecenel desarrollo de trastornos endocrinometabólicosy el desarrollo de algunas enfermedades. Entreestos se citan la falta de horarios fijos para laalimentación y el exceso de sal, grasa, azúcar ycarbohidratos en la dieta.

Para el análisis de los hábitos nutricionalesse debe considerar la etapa de vida del individuo,ya que sus requerimientos varían en cada una.

La nutrición humana inadecuada comprendecomo factor de riesgo la falta de correspondenciaentre ingreso y gasto, una organización inadecuadade alimentos.

Existen diferencias entre alimentación ynutrición. La primera constituye el proceso, elmodo y la manera en que se le suministra al serhumano las sustancias que necesita de forma in-dispensable para reproducirse y mantenerse, esdecir, para tener salud y prolongar la vida. Lasegunda es una ciencia y un proceso a su vez;como ciencia estudia principios, leyes, reglas ycategorías vinculadas al proceso de la nutrición;ycomo proceso significa el sistema a través delcual el organismo digiere, absorbe, transporta,utiliza y elimina sustancias alimenticias y,además, se ocupa de las consecuencias socialeseconómicas y culturales de este proceso.

En el análisis de la relación alimentación-nutrición encontramos que la alimentación comoproceso es voluntaria, conciente y se educa,además, es variada y presenta formas distintas deenfoque. Así, mientras la nutrición es un procesoinconsciente e involuntario, la alimentación eseducable; además, existe una sola forma denutrición.

Se plantea que la alimentación constituye undeterminante que influye de forma esencial entretodos los factores que inciden en la calidad devida de las comunidades. Es decisiva para eldesarrollo físico, el crecimiento, la reproducción,la morbilidad y mortalidad y el rendimiento físico

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e intelectual. Se afirma que ella se genera porcomportamientos sociales.

En cuanto a los hábitos nutricionales, en losdiferentes grupos poblacionales existen creencias,costumbres, actividades, prácticas y prejuiciosque influyen sobre la salud.

El médico general integral debe detectar en losdiferentes grupos poblacionales estos elementosen relación con la nutrición como composición yvalor biológico de los alimentos, requerimientosnutricionales, tipos de dieta, así como el horarioy periodicidad de la alimentación.

Hay un conjunto de factores que hancondicionado la alimentación de los pueblos y lasrazas (tabla 14.2).

Debe identificarse, mediante la historia desalud familiar, la observación, las entrevistasindividuales y grupales y las visitas al hogar, aaquellos individuos con hábitos nutricionalesinadecuados que afecten su salud e incidan en lasalud de la familia y la comunidad en relacióncon la no utilización de la lactancia materna,ablactación incorrecta, irregularidades en elhorario y calidad de la ingestión de alimentos.

Además de estos resultados producidosbásicamente por problemas socioeconómicos,también se evidencia que los malos hábitosnutricionales pueden producir malnutriciónproteicoenergética, anemia por deficiencia dehierro y otros efectos.

Otro problema de salud que se presenta sobretodo en países desarrollados, y que en Cuba tambiénha repercutido sobre todo en algunos gruposcomunitarios, es la malnutrición por exceso: laobesidad. Esta es el estado en el cual se acumulaun exceso de grasa en el organismo. Puede ser decausa metabólica o endocrina bien definida, aunquetambién suele ser secundaria a otras enfermedades.Entre los factores de riesgo que contribuyen adesarrollar esta afección están:

- Malos hábitos nutricionales, sobre todo elconsumo de dietas hipercalóricas.

- Sedentarismo.- Embarazo.- Uso de psicofármacos o de hormonas.

A su vez, la obesidad constituye un factor deriesgo para las enfermedades cardiovasculares,cerebrovasculares y la diabetes mellitus, entre otras.

Tabla 14.2. Factores condicionantes de la alimentación

Aspecto físico de los alimentos Las características físicas de los alimentos, su morfología, color y olor pueden hacer queestas sean más o menos apetecibles. Está comprobado que determinados grupos, comoniños, ancianos y enfermos, tienen tendencia a esta selectividad

Factores psíquicos del individuo Cada cultura tiene su alimentación tipo, en dependencia de hábitos, costumbres,tradiciones, etc., también pueden existir limitantes para ingerir determinado tipo dealimento. Hay trastornos de la psiquis que conducen a realizar dietas que provocancarencias

Dimensión social Se refiere a la relación de los alimentos con diferentes momentos sociales tales comofiestas, convenios, negocios y otros. En este sentido cada sociedad, de acuerdo con suscaracterísticas, adopta paradigmas de alimentación

Dimensión antropológica Un alimento se justifica o no según de dónde proceda. Existen creencias y aspectos místicosque alcanzan a los alimentos, países que tienen vedado el consumo de determinadoalimento, etc.

Religión También la religión influye en los hábitos alimentarios, de ello existen múltiples ejemplosFactores económicos En la producción, transportación y expendio de alimentos influyen leyes comerciales y

los elementos relacionados con el costo, lo que también contribuye a su accesibilidad enel mercado o no

Hábitat El medio en que se desempeña el hombre le da posibilidades de producir alimentos y enfunción de sus creencias, su filosofía, aprovechará unos alimentos y otros no. El mediogeográfico y el clima influyen en el contexto ecológico, las especies vegetales y animales.Un factor predisponente a alto riesgo de desnutrición es el clima desfavorable

Nivel de instrucción El nivel de instrucción de los individuos condiciona el status profesionaly categoría socioeconómica y socioeconómico de los individuos en la sociedad. Un nivel educativo alto se acompaña

de una alimentación más adecuada.Red de comercialización Se refiere a la consecuencia directa que sobre la dieta tiene ladel alimento comercialización, unas veces porque las orientaciones no se dirigen hacia los alimentos

de carácter más nutritivo, otras porque se divulgan valores que se anteponen a la nutriciónhumana

Estrés como factor de riesgo

Constituye un factor de riesgo psicosocial. Sedefine como una reacción de respuesta a la acciónde agentes estresantes en la interrelación de losindividuos con el medio ambiente, y se interpretacomo el estado psíquico caracterizado por lapresencia de tensión nerviosa mantenidaacompañado, además, de ansiedad.

Para algunos autores el estrés constituye uncomponente inevitable de la actividad humana yconsideran la existencia del estrés normal y lodiferencian del patogénico.

En la base del estrés descansa con regularidadun conflicto en el cual no se corresponden lasposibilidades de satisfacer necesidades con dichasnecesidades, demandas y deseos, la no corres-pondencia entre la carga psicoemocional y lasreservas para la adaptación. El estrés patogénicoes causa frecuente de las enfermedades, funda-mentalmente de las llamadas psicosomáticas.

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Comportamiento sexual

El médico de familia debe identificar en lacomunidad las actitudes, creencias, prejuicios yprácticas en relación con el comportamientosexual. Debe detectar los individuos con unaconducta sexual que pueda afectar su salud, la desu familia y la de la comunidad, además,identificar los grupos de riesgo para las enferme-dades de trasmisión sexual que puedan existir ensu comunidad, como:

- Adolescentes.- Embarazadas.- Promiscuos.- Homosexuales.- Reclusos.- Marinos.- Otros.

La conducta sexual inapropiada tiene granimportancia en la incidencia de las enfermedades

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de transmisión sexual. En Cuba se notifican cadaaño más de 40 000 casos de blenorragia, más de8 000 de sífilis y algunos casos de SIDA. Tambiénse ha implicado como factor de riesgo en otrasenfermedades consideradas no transmisiblescomo es el cáncer cervicouterino y en lasdisfunciones sexuales.

Desempleo y condiciones nocivasde trabajo

El análisis sociopolítico precisa que uno delos factores más esenciales para la salud es el nivelde empleo de la población.

Las fluctuaciones cíclicas del estado de laeconomía en países capitalistas, en especial suscrisis, son la causa del crecimiento de la pobrezaentre los obreros; los menos calificados son losprimeros en perder empleos y los últimos que loobtienen al despegar la economía. Entre losdesempleados se observa una expectativa de vidasignificativamente menor, pues la probabilidadque tienen de fallecer como resultado deaccidentes o suicidios es mucho mayor. El nivelde la mortalidad entre los que buscan trabajo es30 % superior a los indicadores medios, y entrelos que han desistido de encontrarlo, tres vecesmayor que los valores promedio.

El medio productivo puede devenir acciónpositiva sobre la salud de acuerdo con el carácter,las condiciones de trabajo y la interrelaciónpsicoemocional favorable, y en casos desfa-vorables, servir de causa para el surgimiento deenfermedades profesionales y de las llamadasenfermedades condicionadas por la actividadproductiva. Estas enfermedades son objeto deestudio de la higiene del trabajo y dependen de laespecificidad de la producción.

Tienen gran importancia factores como lainterrelación de los trabajadores, la estabilidad deltrabajo, su ritmo fisiológico y la ausencia depeligrosidad. La actividad laboral nocturna, elcambio de turno de trabajo y las relacionesconflictivas laborales y en la familia pueden servirde causas de estrés y aumentar las frecuencias delas enfermedades psicosomáticas sin enunciar lossíntomas como la fatiga, el nerviosismo, lairritabilidad y el insomnio.

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Drogadicción

El problema de salud drogas es consecuenciade trastornos de la conducta humana y se relacionadirectamente con estilos de vida nocivos ycondiciones de vida deficientes.

Según la OMS se definen las drogas comosustancias naturales o sintéticas que cuando sonconsumidas por el hombre trastornan la fisiologíay provocan, además, en casi todos los casos,trastornos de la conducta humana.

En el orden histórico estas sustancias desdetiempos remotos han sido utilizadas para dife-rentes fines, como producir placer, aliviar dolor osufrimiento, en ritos y ceremoniales religisos, etc.Según las épocas variaron los grupos de edad queconsumían más estos productos y hoy son losjóvenes quienes consumen con mayor frecuenciadrogas. Pero esta mala práctica ya tiene dimen-siones, por así decirlo, de pandemia mundial,combatida por todas las autoridades sanitarias yotras organizaciones por los efectos nocivos queprovoca a la salud, a la familia y a la sociedad. Seplantea que este problema de salud constituye unproblema político y económico: la producción ydistribución produce grandes ganancias y en elorden político ha existido por parte de distintospaíses hegemonía sobre las drogas.

Magnitud del problema

A escala mundial se considera que en eltranscurso de la vida 10 % de la poblaciónmundial puede presentar abuso o dependencia dealguna droga y 7 % de la población no adicta puedesufrir consecuencias desfavorables por elconsumo de estas sustancias; asimismo, se calculaque 17 % de la población mundial corresponde adrogadictos pasivos, no consumen el tóxico perosufren las consecuencias. Este es un problema quetiene una gran repercusión en la salud de la fa-milia y de las nuevas generaciones.

El problema atañe a toda la sociedad; eldrogadicto se rehabilita pero no se cura.

Las consecuencias del consumo de drogas sonde dos tipos:

1. Psicológicas o personales. Afectan cada vezmás la valoración y autoestima que tiene la

persona de sí misma. Su conducta dependede la adicción que tiene. Hay desvalorizaciónde su persona, poca satisfacción y pérdida dela autoestima.

2. Sociales. Estas se dan en la interacción delindividuo adicto con su medio, ya que al noresponder a las expectativas y roles socialesy familiares se altera la relación de familia,y con frecuencia para poder sufragar económi-camente el vicio incurre en conductas delic-tivas. Puede alterarse el aprendizaje y la con-centración, por lo que afecta el rendimientoescolar y/o laboral.

Clasificación de las drogas

En función de la tolerancia y aceptación so-cial que tiene la sociedad hacia el consumo deuna u otra droga pueden clasificarse en legales oilegales.

Existen otras formas de calcificación. Asípueden ser diferenciadas en:

- Drogodependencia. Por consumo de medica-mentos de prescripción médica tales como:narcóticos, sedantes, traquilizantes, hipnóti-cos, antiparkinsonianos, simptico-tónicos,vagolíticos y antianoréxicos.

- Inhalantes. Como son los derivados deltolueno que se encuentran en pegamentosplásticos, disolventes, barnices, y otrassustancias como pueden ser los combustibles,betunes y descongelantes.

Según el efecto que producen en las funcionespsíquicas se pueden clasificar en:

- Estimulantes o exitadoras. Entre estas seidentifican: cola, cacao, té, café, anfetaminas,simpaticotónicos, metanfetaminas, coca ymetilfenidato,

- Drogas depresoras, sedantes o inhibidoras.Como tal se clasifican: alcohol, tranqui-lizantes, hipnóticas, morfina, heroínas,metoeridina, fentanil e inhalantes.

- Drogas distorsionantes, psicodélicas oalucinógenas. Entre estas podemos citar:

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antiparkinsonianos, vagolíticas, marihuana,dietilamida del ácido lisérgico (LSD),fenciclidina –polvo de ángel o PCP– peyote–mescalina–, hongos –psilocebina–, metanfe-tamina (ICE), metilendioxietilanfetamina–éxtasis, MDMA–, metilendioxietideoxietilanfeltamina (Eva, MDEA), metilendioxie-tilanfetamina (Love, MDA).

- Drogas de efectos simultáneos estimulantesy depresoras. Por ejemplo, el tabaco.

- Drogas de efectos simultáneos depresoras yalucinógenas. Por ejemplo la marihuana.

Hay drogas que no afectan el comportamiento,como son el té, el café y el tabaco.

Factores que condicionan el consumode drogas

- Presión que ejerce el grupo –sociogrupo–donde se ubica el individuo para que este seasocie a la adicción a fin de estar en igualescondiciones.

- Curiosidad por experimentar nuevas sensa-ciones en tiempo de recreación y el hábito desu uso en determinadas situaciones recreativas.

- Descontrol familiar de la conducta deladolescente, excesiva autoridad y otroselementos que favorecen una mala comu-nicación entre padres e hijos.

- Disponibilidad de droga.

Factores de riesgo

Son aquellos que al estar presentes en la vidade la persona, en sus relaciones, hábitos ocostumbres, en su medio laboral, escolar, social ofamiliar favorecen la adquisición de adicciones.

Entre estos se citan en general:

- Factores de riesgo individual.- Predisposición genética- Edad de inicio del consumo.- Sexo.- Personalidad.

Factores de riesgo microsocial. Se refieren alos factores que se ubican en el entorno inmediato

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tales como familia, escuela, compañeros, etc.;ambiente donde se desarrolla el individuo, porejemplo, padres autoritarios, permisivos osobreprotectores, familias disfuncionales, fami-liares o amigos adictos, entre otros.

Factores de riesgo macrosocial. Se refieren alos que configuran las condiciones y el modo devida, el sistema social imperante como, porejemplo, desempleo, salarios insuficientes, tiempolibre sin recreación adecuada, drogas accesibles.

Drogas legales

Como drogas legales se destacan el tabaco, elalcohol, el té, la cola y el café.

Se dice que el café es responsable del 30 %del insomnio que padecen las personas y su abusocontribuye al desarrollo de enfermedades comola gastritis, úlceras gastroduodenales, arritmiascardiacas, migraña y otros trastornos.

Entre las drogas legales que constituyenhábitos modificables se identifican también eltabaquismo y el alcoholismo.

Tabaquismo

Es una dependencia ampliamente difundidaen el mundo. Trae consecuencias a la salud ytambién de tipo económicos y sociales.

En la combustión del tabaco se producenmiles de sustancias que a través del humo setransportan a los pulmones y actúan sobrediferentes órganos y sistemas del organismohumano, básicamente del sistema respiratorio.El tabaquismo provoca lesiones orgánicas alfumador activo y pasivo y se asocia con algunasafecciones muy frecuentes de la comunidad,como enfermedades respiratorias crónicas, en-tre ellas el enfisema pulmonar, las bronquitiscrónica y las bronquiectasias; también favorece eldesarrollo del cáncer del cualquier y trastornosde la circulación central y periférica entre otrasmuchas entidades.

Se afirma que el tabaco es la sustancia que másmuertes prevenibles puede producir y que en unaño puede acarrear a escala mundial más muertesque las determinadas por otras drogas o por causascomo el suicidio, el homicidio, los accidentes oel SIDA.

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Alcoholismo

Constituye un factor de riesgo vinculado conel estilo de vida y las condiciones materiales devida de las personas. Se asocia con grandesproblemas de salud de tipo digestivos, neumoló-gicos, cardiovasculares y otros. Además del dañoanatomofisiológico que provoca se señala larepercusión que tiene en la familia, por ello esuno de los factores de riesgo más agresivo al actuarno solo sobre las personas que lo padecen, sinoque tiende a desestabilizar las familias.

En la clasificación internacional de enferme-dades aprobada por la OMS el alcoholismo se hadenominado síndrome de dependencia del alco-hol, definido como un estado físico y psíquicocomo consecuencia de la ingestión de alcohol queimplica la necesidad de mantener este consumoen forma de dependencia, de tal manera que nohay voluntad para abandonar el hábito de beberlo.

Se denomina alcohólico al bebedor que se hahecho dependiente del alcohol, que no tienevoluntad para dejar de beber dicho producto.

El alcohol constituye una droga que tienenacción depresora del sistema nervioso central, lacual provoca dependencia y síndrome deabstinencia.

Desde el punto de vista epidemiológico seidentifican tres eslabones para que el individuose convierta en un alcohólico:

1. Agente. Bebidas alcohólicas en sus diferentesvariedades.

2. Ambiente. Medio laboral o social que lofavorece, por necesidad, disponibilidad ypublicidad de las bebidas alcohólicas.

3. Individuo susceptible o víctima. Factores desusceptibilidad general de la personalidad,predisposición genética, etc.

De estos, el más importante es el segundo.

Factores que influyen en el consumode alcohol

Se ha señalado que el consumo medio percápita de alcohol de una población constituye undeterminante importancia de la cantidad de per-sonas que puedan convertirse en grandes

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bebedores. Se afirma que en la medida en que seincrementa el consumo, aumenta la proporciónde alcohólicos.

En relación con la repercusión social, estudioscientíficos realizados han determinado unacorrelación entre las muertes relacionadas con elalcohol y el consumo per cápita. Otros estudiosmás actuales demuestran la asociación delconsumo per cápita con la hospitalización poralcoholismo de personas alcohólicas y losaccidentes del tránsito producidos por laconducción de vehículos en estado de embriaguez;asimismo se han relacionado con las sancionespenales, los crímenes y los asaltos. También seseñala correlación entre las muertes por cirrosishepática y el consumo de alcohol.

Se reconocen múltiples factores predis-ponentes del alcoholismo, entre ellos: factoresgenéticos, religiosos, culturales, ocupacionales,medio ambiente social, lugar de residencia yhábitos y costumbres del territorio, e inclusofactores climáticos. Desde el punto de vista so-cial se destacan el precio, la publicidad y ladisponibilidad. Existe relación entre precio ydisponibilidad, así tenemos que al aumentar elprecio disminuye la disponibilidad del producto.El carácter legal del consumo y su autorizaciónson aspectos que influyen en el aumento delalcoholismo. Cuando se ha impuesto restric-ciones al consumo de bebidas alcohólicas, comoha ocurrido en diferentes países, se ha observadoun descenso en la mortalidad por cirrosishepática.

Consecuencias sanitarias y sociales

Este síndrome limita la estabilidad ycapacidad laboral, la estabilidad familiar y lasrelaciones sociales. En las personas que consumenalcohol de forma crónica los órganos y sistemasse afectan y pueden padecer numerosas enfer-medades, algunas de las cuales pueden ser causasimportantes de mortalidad.

El alcohol actúa como tóxico directamente endiferentes tejidos y órganos como el hígado,corazón y sistema nervioso. Puede provocar otrosefectos indirectos a través de diversos mecanis-mos fisiológicos –cambios metabólicos y hormo-

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nales– disminución de la inmunidad y problemascon la asimilación de nutrientes. En el sistemadigestivo pueden identificarse como problemasfundamentales la irrosis hepática, pancreatitis,gastritis y las úlceras pépticas. Entre sus efectostóxicos sobre el sistema nervioso se citan laspsicosis alcohólicas, atrofias encefálicas ypolineuritis alcohólicas. Otro órgano que sufre suefecto nocivo es el miocardio, lo cual se refleja enla incidencia de miocardiopatías alcohólicas enpacientes alcohólicos de larga evolución.

También se ha comprobado una relación causalentre consumo de alcohol y el cáncer en regionescomo cavidad bucal, lengua, faringe, laringe yesófago, casos en los que el hábito de fumarprovoca un efecto. Se afirma que entre otrasafecciones causa malformaciones fetales en lasgestantes alcohólicas.

Medidas de prevención

Están dirigidas a:

- Divulgar los efectos nocivos del alcoholismo.- Eliminar falsos patrones que identifican la

ingestión de bebidas alcohólicas como partede la hombría.

- Buscar otros intereses y entretenimientos quecontribuyan a alejar a las personas de estehábito tóxico.

En estudios desarrollados en Cuba se destacauna prevalencia de alrededor de un 4 % de lapoblación mayor de 15 años.

En relación con los efectos psicológicos queproduce está la afectación de los sentimientos, lareflexión, la memoria, la atención y el control so-cial, además, bloquea el funcionamiento del sistemacerebral y disminuye el control de las inhibiciones,hace que el individuo se sienta eufórico, alegre,con una falsa seguridad en sí mismo.

El consumo excesivo produce de inmediatofalta de coordinación, lentitud en los reflejos,vértigo, doble visión y pérdida del equilibrio.Cuando se establece de forma continuada provocairritabilidad, agresividad, insomnio, confusióndelirios y alucinaciones con ideas de persecuciónque pueden llevar a la demencia.

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Droga ilegales

Con esta reseña pretendemos dar a conoceral menos las drogas más usuales ya que podría-mos escribir múltiples páginas si describiéramoscada una.

Marihuana. Su denominación botánica esCannabis sativa. Es una de las sustanciaestimulantes más consumidas en el mundo. Suuso se remonta a los 3000 años antes de nuestraera, asociado con rituales sagrados y médicos.Tiene efectos alucinógenos que se alcanza en pocosminutos y su máximo poder se evidencia entrelos 10 y 20 min de consumirse. Después puedeproducir somnolencia y por esta razón tambiénpuede tener efectos depresores. Contiene cerca de421 sustancias químicas. No produce síndromede abstinencia.

Su consumo se puede hacer en diferentesformas como los llamados Bhang, Ganja, Hashish–recinas– y aceite

Los efectos nocivos causados por el consumode esta droga son variados. Se le asocia conenfermedades mentales, puede provocar muertespor trastorno del ritmo cardíaco, daña la vidasexual y las capacidades reproductivas y reduceel nivel hormonal y la movilidad de losespermatozoides. En relación con la fecundidadpuede producir prematernidad, malformacionescorporales y afecciones conductuales.

El trastorno más común que ocasiona es elsíndrome emotivacional que produce falta deinterés; también provoca desinhibición delcomportamiento sexual y, en consecuencia,conductas ajenas a la habitual del individuo,frecuentemente homosexuales.

Cocaína. Se extrae de un arbusto nominadoErythroxylon coca, propio de las zonas monta-ñosas de países andinos. Tiene como principioactivo el benzoil-metil-ecgónina, y se comenzóa utilizar en los años de 1860 en los EstadosUnidos de Norteamérica. En la actualidad estáconsierada una de las drogas más dañinas por suefecto mortífero y de adicción. Se puede presentaren el mercado como nieve –clorhidrato–, pasta–sulfato– y en base libre llamada crack por elsonido que produce.

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En especial es muy consumida por los jóvenes.Después de su uso se establece un estado de apatíae irritabilidad. La intoxicación provoca náuseas yvómitos midriasis, escalofríos, hipertermia ehipertensión arterial y puede causar la muerte deforma impredecible.

Otras sustancias, como las anfetaminas,pueden provocar efectos muy desagradables ysimilares a la cocaína.

Derivados del opio. Es un producto con efectosnarcóticos que se extrae como resina de la vainade la flor del Papaver somninferum, cuando sedesprenden sus pétalos. Está clasificada entre lasdrogas que producen dependencia física conmayor intensidad, entre ellas el «pavo», que es elsíndrome de menor severidad, o el «mono», quees un síndrome que provoca dolores muscularesy abdominales muy fuertes, hipertensión, diarreasy vómitos.

Medidas de prevención

La medida fundamental de prevención esevitar el consumo de las drogas de carácter legal,las de abuso de medicamentos y las ilegales.

Existen diferentes medidas de prevención dela drogadicción:

- Prevención primaria:. Reducción de la oferta, disponibilidad y

accesibilidad.. Control de la demanda atendiendo los

grupos de riesgo.. Acciones de promoción.- Prevención secundaria:. Identificación precoz de los consumidores

abusivos.. Tratamiento en programas de desintoxi-

cación y deshabituación.- Prevención terciaria:

. Reducción de los consecuencias o efectosradicales del daño.

. Énfasis en la prevención de recaídas.

Estrategia del Sistema Nacionalde Salud en Cuba

A través de la Comisión Nacional de SaludMental y del Grupo Nacional Contra las Drogas

Determinante ambiental

Entorno: repercusión sobrela salud del hombre

El contexto ecológico o entorno incluye elambiente físico, químico, biológico y social querodea al individuo, y que representa la interre-lación dinámica de elementos naturales propiosde la geografía de cada territorio y el ambienteartificial creado por el hombre.

se ha establecido un Programa Nacional dePrevención y Atención a la Drogadicción quedefine los principales problemas que condicionanla drogadicción. Sus objetivos fundamentales son:

- Promover en la población estilos de vidasaludables.

- Prevenir la adicción en grupos y situacionesde riesgo.

- Brindar atención integral dispensarizada ycontinuada a las personas con enfermedadadictiva garantizando su inserción familiar ysu rehabilitación sociolaboral.

Entre las estrategias que plantea están:

- Desarrollar un programa de divulgación yconsejería orientado a prevenir el consumode drogas.

- Conformar la red asistencial en los tres nivelesde atención.

- Controlar y prevenir el desvío de medi-camentos.

- Capacitar a los profesionales de la salud enprogramas de pre y posgrado.

- Promover investigaciones reguladas por losniveles correspondientes.

- Fortalecer el trabajo intersectorial e intra-sectorial.

- Estimular la deshabituación, rehabilitación yreinserción sociolaboral y familiar de losadictos.

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El análisis de esta interrelación resulta unproblema complejo, ya que en este contextoecológico interactúan factores naturales y sociales,de tal forma que en la actualidad se analiza cómola influencia de fenómenos naturales sobreindividuos puede provocar cambios en elorganismo humano de tipo negativos. Por ejemplo,se ha corroborado que cambios climáticos comola disminución de la temperatura y presiónatmosférica pueden agudizar procesos morbosose incluso conducir a la muerte. Por otra parte, siel hombre y la sociedad son capaces de reducirlos efectos nocivos de estos cambios, es posibleprevenir la aparición y el desarrollo de crisis dedeterminadas enfermedades.

La naturaleza puede comportarse de formanegativa espontáneamente en ciertas condicionesde la sociedad sin ser controlada por esta o puedesufrir daños por la acción contaminante de laactividad social inadecuada.

Se citan varios factores de riesgos ecológicos(tabla 14.3).

Tabla 14.3. Factores de riesgo ecológico

Medioambiente Factores

Natural Clima, temperaturas elevadas o muy bajas,presión atmosférica, humedad, etc.Relieve del territorio: territorio elevado,presencia de volcanes y actividad tectónica

Laboral Presencia de sustancias químicas, elementosfísicos o biológicos nocivos a la salud

Residencial Contaminantes físicos, químicos o biológicosdel suelo, aire o agua

Estos factores pueden estar presentes en eltrabajo, la vida social o el descanso de la población.

La interacción de elementos naturales ysociales en los riesgos y problemas de salud quese producen pueden evidenciarse en los ejemplossiguientes:

- Meningoencefalitis amebiana primaria.Enfermedad causada por bañarse en aguascontaminadas por el germen.

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- Accidente tóxico de importancia. Nube tóxicade Seveso (Italia), ocurrida en junio de 1976en una planta química; la difusión de unadioxina de elevadísima toxicidad ydifícilmente biodegradable obligó duranteaños a una actuación prohibitiva sobreproductos agrícolas y alimentos de origenanimal y a un control sistemático de la saludde la población.

Problemas ambientales del mundocontemporáneo. Pronóstico

Los principales problemas de esta naturalezadifieren en dependencia del grado de desarrollode cada país, según el cual, en sentido general, seclasifican en dos grandes grupos: paísesdesarrollados y países subdesarrollados.

Cuando se trata de una nación con un bajonivel de desarrollo sus problemas sanitariospueden resumirse en:

- Dotación insuficiente de sistemas públicos deabastecimiento de agua y mala calidadsanitaria de esta, casi siempre porcontaminación biológica en las fuentes deabasto.

- Evacuación de residuales líquidos y desechossólidos sin control sanitario.

- Elevado índice de infestación por artrópodosy roedores.

- Déficit en la cantidad y calidad de losalimentos.

- Insuficiente disponibilidad de viviendas ydeficientes condiciones de habitabilidad enun alto porcentaje.

- Malas condiciones laborales en centros detrabajo, lo que provoca un alto riesgo deaccidentes y enfermedades profesionales.

En los países con un alto grado de desarrollolas situaciones presentes en el orden sanitario sonotras, sin que esto signifique que no puedanexistir también algunas de las citadas, sobre todoen determinados grupos marginados de lapoblación. En estas sociedades los principalesproblemas sanitarios son:

1. Contaminación del aire en zonas urbanas, deorigen industrial y por vehículos de motor.

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2. Contaminación ambiental –aire, agua, sueloy alimentos– con compuestos químicos,muchos de ellos muy tóxicos.

3. Problemas urbanísticos graves por falta deuna adecuada planificación urbana y elcrecimiento incontrolado de las grandesurbes.

El grado de desarrollo socioeconómico tiene,por tanto, una determinada repercusión en lasituación de salud, al estar expuesta la poblacióna los factores de riesgos físicos, químicos,biológicos y psicosociales presentes según el caso.Así vemos cómo en las regiones con un bajo nivelde desarrollo hay un predominio de lasenfermedades transmisibles, una elevadamorbilidad y mortalidad general, la expectativade vida al nacer es baja y la mortalidad infantilalta. Otra muy diferente es la situación en lospaíses desarrollados: predominio de lasenfermedades crónicas no transmisibles y losaccidentes, menor morbilidad y mortalidadgeneral, esperanza de vida alta y bajos índices demortalidad infantil.

Asentamientos humanos: conceptos

Asentamiento humano. Es toda agrupación deviviendas separadas entre sí por no más de 200 m,con un nombre que identifique dicha localidadcomunitaria, así como ciertos linderos o límites,de manera que constituya una unidadsocioeconómica diferente de otras vecinas. Essinónimo de lugar habitado y puede ser designadocon el nombre de aldea, pueblo, ciudad, u otro,por tanto, existen asentamientos humanosurbanos y rurales.

Área urbana. Es aquella ubicada dentro delperímetro urbano, en general de construccióncontinua por la trama urbana, que puede conteneráreas de uso comunal relativamente grandes.

Área suburbana. Es el territorio dependiente deun asentamiento urbano desde el punto de vista delas actividades o funciones productivas o de serviciossociales, cuya extensión depende de su jerarquía.

Caracterización de lo urbano y lo rural

Las diferencias entre las características delas regiones urbana y rural se resumen en latabla 14.4.

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Tabla 14.4. Caracterización comparativa de lo urbano y lo rural

Caracterización Rural Urbano

Demográfica Población disminuida con densidad pobla- Población extensa con densidad alta, natalidadcional baja y casi siempre dispersa y natalidad casi siempre más baja que en las áreas rurales,y mortalidad habitualmente más elevadas que movimientos migratorios importantes conen las zonas urbanas inmigración superior a la emigración

Económica Predominio amplio del sector primario de ac- Predominio amplio de los sectores secundariostividad (se subsiste gracias a la agricultura), y terciario de actividad (industria y servicios),tendencia a la autosuficiencia económica y tendencia a realizar tareas concretas (se acudecomercial, polivalencia y falta de especiali- a otras para satisfacer el resto de las necesi-zación, unidad de producción centrada casi dades), especialización como norma, empresasiempre en la familia, economía con tendencia como unidad de producción económica mone-a atesorar en vez de invertir, autoconsumo (se taria, se produce para vender; la energía pre-produce sobre todo para consumir), energía dominante es la industrialpredominante animal

Sociocultural Ritmo de vida lento, acomodo de las actividades Ritmo de vida rápido, las actividades se aco-a los ciclos naturales (las estaciones del año modan a las necesidades de la producción, losdeterminan los modos de actuar, los horarios contactos con otras culturas y formas de vidade trabajo dependen del horario del sol), aisla- son muy frecuentes, la evolución socioculturalmiento cultural como resultado delaislamiento es muy rápida (se admiten comportamientosgeográfico, evolución sociocultural muy lenta originales y se adoptan o imitan) los horizontes

sociales son amplios, la movilidad social muyacusada

Las características expresadas en cuanto almedio rural son la causa de que en este existanproblemas básicos de muy diversa naturaleza:peores condiciones sanitarias ambientales,mayor frecuencia de zoonosis trasmisiblesdebidas al contacto con el ganado y animales decría, enfermedades infecciosas de transmisiónhídrica, relativa frecuencia de accidenteslaborales por la mecanización de las laboresagrícolas, poca disposición para las actividadesde educación sanitaria, así como escasadisponibilidad de recursos en instalaciones desalud en general.

Zonificación de los elementos funcionalesurbanos

Es la organización de una ciudad enterritorios o zonas que presentan característicassemejantes en lo que respecta a su usopredominante, a saber: zona residencial, indus-trial, comercial o de almacenes, de transporteexterior y de recreación, entre otras posibles.

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Saneamiento básico general

Los elementos específicos del saneamientobásico de los asentamientos humanos –abastode agua, evacuación de residuales líquidos ydesechos sólidos, control de vectores, calidaddel aire, etc.– serán tratados con detalle en estemismo capítulo. Ahora solo nos limitaremos aenunciar algunos elementos generales sobreeste tema.

Microclima urbano

Existen dos factores fundamentales que rigenlos intercambios calóricos. El primero se refiere alos gradientes de temperatura entre la piel de losseres vivos y el aire circundante, el segundo esel régimen de radiación infrarroja de su hábitat.En general, los factores que gobiernan elintercambio de calor se relacionan con el ambiente–temperatura media radiante, insolación, presióndel vapor de agua, movimiento del aire, presiónbarométrica–, la ropa –aislamiento, penetración

del viento, absorbencia, etc.– y el sujeto–temperatura interna, pérdida insensible de agua,sudación, humedad de la piel, entre otros.

Existe una zona de bienestar dentro de la cualla energía libre que emplea el organismo parasostener la temperatura central es mínima. Oscilaentre los 19 y 25 oC, con humedad relativa del60 % y velocidad del aire de 0,15 m/s. Fuera deesta hay regiones de tolerancia para estrés por fríoy por calor –de 17 a 31 oC– y más allá hay regionesextremas. En estos rangos los fuertes desbalancescalóricos pueden provocar distintas afeccionesasociadas a la congelación o al síndrome de calor.En ambos casos se puede producir la muerte porfallo cardiaco. Los grupos de riesgos estánexpuestos a síntomas y signos que en el estréspor frío se manifiestan como hipertensión,hipotermia, infección respiratoria, crisis de asma,taquicardia, indolencia, exceso de apetito,somnolencia, depresión y retardo mental. En elestrés por calor puede haber hipotensión,hipertermia, taquicardia, insuficiencia cardiaca,inapetencia, fatiga, indolencia, letárgica,depresión y reducción de la capacidad deaprendizaje.

La prevención y control del microclima urbanose obtiene con la arborización de las ciudades, lacreación de parques y fuentes de agua, así comocon la ruptura de la geometría de las redes de calles.

Zona de protección sanitaria

Se entiende por zona de protección sanitariael espacio entre las industrias o instalaciones queemiten sustancias nocivas, ruidos, etc., quepuedan entrañar algún otro riesgo para lapoblación, y las zonas residenciales edificios desalud pública, instalaciones culturales yeducacionales, de servicios públicos y otros.Dicha distancia se medirá desde el centroproductor de emanaciones, molestias o riesgoshasta los límites de las construcciones antesseñaladas.

Se pueden establecer zonas de protecciónsanitaria contra ruidos, contaminación del aire ymaterias inflamables.

Asimismo, conviene crear zonas de este tipoentre las áreas residenciales y los almacenes oinstalaciones de tratamiento de residualeslíquidos y desechos.

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Control sanitario del agua de consumo

El agua es un recurso natural escaso, indis-pensable para la vida y para la realización de lamayoría de las actividades económicas, además,es irremplazable e irregular en su estado físico depresentarse en tiempo y espacio. Este recursounitario se renueva a través del ciclo hidrológico,por lo cual conserva una magnitud casi constantedentro de cada una de las ciencias hidrográficas.

Por sus características el agua constituye unelemento indispensable para la vida, al permitirtodo tipo de reacciones bioquímicas en funciónde su capacidad de disolución y transporte. Losseres vivos en su conjunto y en particular elhombre, quien a sus necesidades biológicas añadelas de tipo económicos y sociales, son absolu-tamente dependientes de este recurso.

El volumen de agua del organismo humanoes variable en función de la edad, de los tejidosy los organismos. En un hombre adulto alrededorde 65 % del peso corporal corresponde al agua,canti-dad que debe mantenerse constante paragarantizar la homeostasis del sistema. Estevolumen se intercambia y moviliza en el propioorganismo para atender a sus necesidadesfisiológicas.

El intercambio fisiológico entre los seres vi-vos y el medio ambiente constituye el principalfactor de riesgo de numerosas enfermedadescuando se producen contaminaciones físicas,químicas o biológicas en el agua.

Importancia para la salud

El agua es quizás el elemento del ambientemás relacionado con la aparición de enfer-medades, otras veces la afección se desarrollacuando no se dispone de este líquido encantidades suficientes para garantizar una higienepersonal y comunitaria adecuada. Sirve tambiéncomo hábitat de numerosas especies de vectorestransmisores de enfermedad como los mosquitos–dengue, paludismo, etc.– o los caracoles–esquistosomiasis.

Las dolencias más comunes son las relacio-nadas con la ingestión de agua contaminada conagentes de naturaleza biológica –bacterias, virus,helmintos o protozoarios– o de naturalezaquímica –plaguicidas y otros–. La contaminación

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con agentes físicos como radioisótopos es even-tual y de causa accidental.

El elemento contaminante en el caso de losagentes biológicos lo constituyen las heceshumanas y su factor determinante es la maladisposición de las excretas, causa del contacto deestas con fuentes de suministro de agua, o lasdeficiencias en los sistemas de acueducto yalcantarillado que provocan la comunicación entreambos sistemas.

En el caso de los agentes químicos lacontaminación puede aparecer de forma natural,como sucede cuando se detectan cifras signifi-cativas de componentes normalmente presentesen el agua que al ser ingeridos de modo cotidianoprovocan enfermedad por su acumulación en elorganismo humano, por ejemplo, el plomo o elflúor. La otra forma de contaminación ocurre demanera accidental; en esta las sustancias químicascomunican cierto grado de toxicidad al agua endependencia del volumen de contaminantesintroducido en ellas y casi siempre ocurre en lafuente de suministro.

La respuesta comunitaria en las enfermedadesproducidas por agentes biológicos la caracterizasu aparición en forma endemoepidémica, y en elcaso del cólera puede adquirir forma pandémica.Lo más común es la aparición de brotesestacionales durante los meses cálidos del año.

El patrón epidemiológico las define comoafecciones propias de países subdesarrollados consaneamiento deficiente, carentes de sistema desuministro de agua domiciliario, que afectan enmayor proporción a la población infantil sobretodo a los menores de 5 años, con elevadamortalidad producida por salmonela, shigella ycoliformes patógenos, entre otros; helmintos comoAscaris lumbricoides, Trichuris trichuris, Necatoramericanus, Ankylostoma duodenale; proto-zoarios como Etamoeba histolytica y Giardialamblia, y virus del tipo rotavirus.

En los casos de una contaminación fecal únicay puntual de un sistema de suministro de agua,el brote o la epidemia que se produce adquierecaracterísticas peculiares como son:

- Aparición súbita en gran número de personassusceptibles que ingirieran el agua contaminada.

- Distribución espacial de los casos limitadade manera geográfica en relación con el lugarde la contaminación.

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- Tiempo de duración predecible en función delperíodo de incubación de la enfermedad deque se trate cuando se elimina la causa que laorigina. Si la causa no es eliminada la epi-demia se mantiene.

- Presencia habitual de casos secundariosdespués de suprimida la causa de lacontaminación.

- Aparición frecuente de otras enfermedadesentéricas a la epidemia original.

- Respuesta individual al agente infecciosovariada: se presentan casos clínicos,subclínicos o inaparentes.

- Manifestación del crononosograma en formade curva en agujones cuando no hay casossecundarios, y de agujas con cola, cuando sílos hay.

- Se enferman los susceptibles que se infectanindependientemente de la edad, sexo,profesión, etc.

Ciclo hidrológico

El agua en términos globales permanececonstante en el planeta (Fig. 14.3).

El ciclo del agua se origina con la evaporaciónde este líquido depositado en las grandes masas–mares y océanos– mediante la energía solar quela convierte en vapor de agua, el cual al ascenderse condensa formando las nubes. Las nubestrans-portadas por las corrientes se distribuyensobre la superficie del globo terrestre y alcoincidir cier-tas condiciones topográficas ymeteorológicas el agua vuelve a su estado líquidoy se precipita por acción de la gravedad en formade lluvia, adqui-riendo en su recorrido a travésde la atmósfera gases y otros elementos líquidosy sólidos.

Al llegar el agua a la superficie de la tierra unaparte discurre sobre esta y engruesa el caudal delas cañadas, arroyos y ríos, lo que constituye elescurrimiento superficial que al final alimentarálos mares y océanos; de esta agua superficial algunaqueda depositada en las depresiones del terrenoy da lugar a las lagunas y lagos.

Otro volumen apreciable de lluvia se infiltraen el subsuelo y recorre sus distintas capas,verticales y horizontales, hasta ir también aalimentar los mares y océanos y en su recorridoconstituye el escurrimiento subterráneo queorigina las aguas freáticas y profundas.

Escurrimientosuperficial

Mantoprofundo

InfiltraciónM

anto freático

Evaporación

Evaporación

EvaporaciónLago

Océano

TranspiraciónPrecipitación

Condensación

Figura 14.3. Ciclo hidrológico en la naturaleza.

En estos diversos recorridos las aguas varían sucalidad al adquirir diferentes elementos que seencuentran en la superficie y el subsuelo. Cerca de90 % del agua de la tierra se encuentra combinadaen la litosfera, por lo que no es utilizable por losseres vivos. El agua dulce disponible para el hombrey otros seres representa solo 0,49 % del volumentotal; si a esto se suma el creciente grado decontaminación que sufren las aguas, la humanidadse encuentra frente a la imperiosa necesidad de regu-lar su empleo y controlar su calidad para que el aguano constituya en un futuro no lejano un factorlimitativo en el ecosistema humano.

Interpretación sanitaria

En sus orígenes el agua es pura, prácticamentedestilada, por lo cual no contiene micro-organismos ni sustancias extrañas, pero comoexplicamos, en su ciclo hidrológico se carga deelementos que proceden de distintos sitios:atmósfera, suelo, subsuelo, etc. Este hecho es fa-vorable porque el agua destilada no sirve para

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beber ya que carece de oligoelementos y mineralesnecesarios al organismo, pero también otroselementos pueden resultar perjudiciales al recibirel agua sustancias químicas tóxicas y micro-organismos patógenos.

El agua de mares y océanos no es apropiadapara el consumo humano, por su gran cantidadde sales. Sin embargo, en muchos lugares se haninstalado plantas para potabilizar el agua de mar,con resultados satisfactorios.

En teoría, el agua de precipitación o de lluviadebería ser pura y, por lo tanto, ideal para elconsumo, pero en realidad estas aguas presentanlos inconvenientes siguientes:

- Son aguas destiladas que no contienen loselementos minerales necesarios para elmetabolismo humano.

- Se cargan de polvos, partículas en suspensióne incluso de microbios al atravesar la atmósfera.

- Pueden ser contaminados en los sistemas decaptación de las aguas de lluvia en tejados yaljibes para su almacenamiento.

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Las aguas superficiales son, desde el puntode vista higiénico, las más objetables por lasrazones siguientes:

- Arrastran consigo al escurrir sobre lasuperficie de la tierra todos sus elementoscontaminantes, como son: materias orgánicasen descomposición, excretas humanas y deanimales, anhídrido carbónico, así comonitrógeno y otras sustancias procedentes dela materia orgánica descompuesta.

- En su trayectoria sobre la superficie de latierra incorporan a ella otros elementos que,aunque no siempre son contaminantes,alteran mucho sus características físicas–turbiedad, color, olor, y sabor–, como sonarcillas, arenas, fangos, etc.

Por lo general estas aguas no tienen una granalteración de sus características químicas, a noser los componentes que pueda adicionar el fac-tor aguas residuales industriales crudas a ríos,lagos y arroyos.

El uso de fertilizantes y plaguicidas con finesagrícolas, de gran auge en los últimos tiempos, estambién un factor que puede alterar mucho lascaracterísticas químicas de estas aguas y hacerlas aveces muy perjudiciales para la salud de la población.

Las aguas subterráneas, desde el punto devista físico, son de una calidad satisfactoria, yaque en el curso de su infiltración el terreno actúacomo lecho filtrante y retiene gran cantidad delas impurezas que arrastra, tales como materiaorgánica en suspensión y solución, arcillas, are-nas, etc. En general las características deturbiedad, color, olor y sabor, están dentro delos límites establecidos para el consumo directosin necesidad de tratamiento previo. Las caracte-rísticas biológicas de estas aguas son tambiénsuperiores a las de las aguas superficiales, yaque el terreno retiene también gran cantidad degérmenes de todo tipo y mientras mayor sea laprofundidad del manto subterráneo, mayor serála remoción. Casi siempre estas aguas solonecesitan una desinfección para ser destinadasal consumo humano. A veces, sus carac-terísticas químicas se ven muy alteradas, demodo que desde el punto de vista sanitariopueden ser impropias para el consumo. Al

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infiltrarse a través de los distintos estratos de rocadel terreno disuelven y arrastran con ellassustancias minerales, cuya cantidad depende delrecorrido que hagan. De esta forma se le incorporanminerales disueltos como calcio, magnesio, sodio,hierro y manganeso, así como sus carbonatos,bicarbonatos, hidróxidos, cloruros, sulfatos,fluoruros, nitratos silicatos, pero otras veces sesuman sustancias minerales tóxicas como elplomo, el arsénico, etc., e incluso materialesradioactivos, cuando el terreno tiene formacionesrocosas de esta naturaleza.

Las aguas subterráneas pueden ser freáticas yprofundas. Las primeras tienen característicasfísicas y bacteriológicas inferiores a las segundas;sin embargo, sus características químicas son casisiempre superiores.

Autodepuración de los cursos de agua

La experiencia demuestra que después deocurrir una contaminación en una masa líquidaocurren, de forma paulatina, transformacionescomplejas gobernadas por leyes físicas, químicas,bioquímicas y biológicas, tendentes a devolverlesus condiciones primitivas. Al cabo de ciertotiempo el curso de agua se regenera, esto se conocecomo fenómeno de autodepuración, que es unaparte integrante de los ciclos por medio de loscuales la naturaleza mantiene su equilibrio.

La capacidad del agua para neutralizar losdaños físicos de su contaminación se determinapor dos características:

1. Caudal o volumen. Permite la dilución de lamateria contaminadora.

2. Velocidad. Impide la formación de depósitosde sedimentos o los remueve cuando susección se reduce a causa de ellos.

La autodepuración bacteriana de un curso deagua puede deberse a dos tipos de causas:

1. Predominante. Es la tendencia natural de lasbacterias de origen intestinal a morir cuandose encuentran fuera de su hábitat natural,37 oC del cuerpo humano y abundancia dealimentos, más aun cuando se encuentransometidas al ambiente desfavorable de loscursos de agua y la baja temperatura.

2. Causas accesorias, como son la sedimentaciónde las bacterias en aguas tranquilas, la luzsolar, la concurrencia vital, etc.

La autodepuración bioquímica de un curso deagua es el proceso natural por el cual la materiaorgánica contaminante se descompone de maneragradual, oxidada y estabilizada por la acción deorganismos vivos presentes en este medio líquido–bacterias y otras formas inferiores de vida vegetaly animal–; este mecanismo los provee de la energíavital necesaria para su propia subsistencia.

La observación de una masa de agua superfi-cial limpia, con aguas claras hasta determinadolugar donde se descargan materias contaminantes,permite identificar el mecanismo que se producea lo largo de toda su extensión aguas abajo delsitio donde tiene efecto el vertimiento. La apre-ciación visual hace posible distinguir varias zonasen su curso inferior caracterizadas por la turbie-dad, el color y olor, la naturaleza de la vegetaciónacuática, las especies de su flora y faunas, en fin,su aspecto general. Estas zonas son cuatro y sedenominan: de degradación, de descomposiciónactiva, de recuperación y zona de aguas limpias.

Características del agua de consumo

Entre las que interesan desde el punto de vistade la higiene están las físicas, las químicas y lasbiológicas.

Físicas

Las principales características físicas que sedeben considerar en el agua de consumo son:

- Temperatura. Influye en su aceptación por elconsumidor, puede afectar las reaccionesquímicas del tratamiento en épocas detemperaturas extremas.

- Turbiedad. Cuando contiene tal cantidad demateria en suspensión que aparece fangosa osucia. El material que provoca la turbiedadincluye arcilla, cuarzo, limo, materia orgánicafinamente dividida y otras pequeñaspartículas en suspensión.

- Color. Se debe exclusivamente a las sustanciasque están en solución en el agua. De formasencilla se define el color como la tonalidad

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más clara o más oscura que presenta el aguadespués de eliminarle todas las materias ensuspensión; también, en forma más general,como la impresión ocular producida por lasmaterias que posee en solución.

- Olor y el sabor. Son características quedependen de efectos subjetivos que se ejercensobre los órganos sensitivos del olfato y delgusto.

El olor es la impresión producida por lasmaterias volátiles contenidas en el agua en losórganos del olfato; el sabor es la sensacióngustativa que producen las materias contenidasen el agua. Por lo general, el sabor y el olor estánasociados: su detección indica la presencia dematerias extrañas.

Químicas

Los elementos minerales que carga en surecorrido pueden alterar mucho su composicióny hacerla incluso dañina a la salud. En general, ysegún las características químicas del agua deconsumo, las sustancias que contiene se puedenclasificar en tres grupos:

1. Relacionadas con la potabilidad:a) Sustancias que por exceso o defecto pue-

den ocasionar daños a la salud, por ejemplo,arsénico, bario, cadmio, cromo, selenio,flúor, sulfatos, cianuros y nitratos, entreotras.

b) Sustancias que por exceso pueden pro-porcionarles características de turbiedad,color, olor o sabor que las hacen clasificarcomo no potables, por ejemplo: cloruros,hierro, manganeso, cobre, sólidos totalesy otras.

2. Causantes de perjuicios económicos. Sepueden considerar aquellas que:a) Provocan dureza. Este carácter se debe a

las sales de calcio y magnesio adquiridasal infiltrarse el agua en el subsuelo y, enmenor grado, al escurrirse superficialmentesobre suelos ricos en ellas.

b) Hacen corrosiva el agua. Durante el trata-miento del agua es importante considerarlas sustancias que causan alcalinidad oacidez y la hacen corrosiva. En general, laalcalinidad del agua es ocasionada por

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bicarbonatos de calcio y magnesio, asícomo por carbonatos o hidróxidos desodio, potasio, calcio y magnesio. La acidezes provocada por ácidos minerales, bióxidode carbono libre y sulfatos de hierro y alu-minio.El hierro y el manganeso en exceso provo-can en el agua un sabor desagradable ametal: contaminan todo lo que rozan, pro-ducen rayas, manchas e incrustaciones ymanchan la ropa blanca, los utensiliosdomésticos y las instalaciones sanitarias.

3. Indicadoras de contaminación. Son indica-dores indirectos de contaminación una seriede sustancias de origen fecal cuya presenciaen el agua en cantidades superiores a lasestablecidas pueden considerarse como factorde riesgo para contraer determinadasenfermedades de transmisión hídrica. Entreestos citamos:a) Cloruros. Los iones de cloro (Cl) se en-

cuentran presentes en casi todo tipo deaguas y proceden del lavado y disoluciónparcial del terreno por el que discurren.Sin embargo, cuando aparecen concentra-ciones elevadas puede deberse a la conta-minación con aguas marinas o bien de ori-gen humano por residuales industriales odomésticos. Son nocivos para la salud aconcentraciones superiores a 400 mg/L,aunque a menores concentraciones produ-cen un sabor salobre desagradable.

b) Nitratos y nitritos. De forma natural seencuentran en el agua por la solubilizaciónde rocas y pocas veces superan la cifra de5 mg/L, pero en aguas profundas puedenalcanzar valores mucho más elevadoscomo consecuencia de prácticas agrícolas–por ejemplo, fertilización de los suelos–o por contaminación de aguas residualesen las que las bacterias oxidan el amoniacoy otros compuestos aminados. Además deprovocar sabor desagradable en el agua,tienen una gran facilidad para ser reduci-dos a nítricos que se combinan con la he-moglobina y producen metahemoglobinainfantil, sobre todo en lactantes, como con-secuencia de un mayor consumo de aguaen estas edades y por la aclorhidria fisio-lógica que existe antes de los 6 meses devida. Los nitratos pueden combinarse de

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forma directa con aminas secundarias deorigen alimentario para dar lugar anitrosaminas, sustancias cuyo podercancerígeno está demostrado de formaexperimental.

c) Amonio. Procede de la reducción micro-biana de la materia orgánica, si bien enocasiones puede ser de origen industrial.Su presencia indica contacto reciente conmateria orgánica en descomposición porlo que en el agua potable solo es aceptableen muy pequeñas concentraciones.

d) Oxígeno consumido. Está en relacióndirecta con la cantidad de materia orgánicapresente en el agua; esto permite determinarel grado de contaminación que por dichamateria ha tenido el agua.

e) Alquil benceno sulfonato. En los últimosaños se ha incrementado el uso de losdetergentes caseros y razón por la cual sehan dedicado muchos estudios a la supresiónde uno de sus componentes, el alquilbenceno sulfanato (ABS), agente de lasllamadas humectantes. Su importanciaradica en su estabilidad, es decir, no sedescompone por la acción de los agentesquímicos o biológicos. De ello resulta quela presencia de este compuesto en el aguaindica su contaminación con sustanciasresiduales.

Biológicas

Demasiado numerosos son los organismos dehábitat acuático, desde virus hasta vertebrados,pero aquí solo se analizarán aquellos grupos ogéneros que pueden tener una significaciónsanitaria en las aguas destinadas directa oindirectamente al consumo humano.

Las algas marinas pueden alcanzar tamañosenormes, pero la gran mayoría de algas de aguadulce, que son las que nos interesan tienen tamañomicroscópico.

Por su propiedad de fotosíntesis, estosorganismos no pueden sobrevivir y multiplicarseen aquellas profundidades donde no penetre laluz solar.

Aunque las algas se presentan en los ríosy corrientes superficiales, las mayores concen-traciones de ellas se encuentran en lagos yembalses.

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Los hongos, mohos y levaduras son organis-mos heterótrofos y dependen para su nutriciónde la materia orgánica, por esta razón su presenciaes un indicador de la existencia de contaminaciónen las aguas.

Las bacterias que se pueden encontrar en lasaguas son de muy diversos géneros, pero interesanen especial las patógenas, las coliformes y losestreptococos, empleados como indicadores decontaminación.

Ciertos virus que se multiplican en el aparatodigestivo –incluida la orofaringe– del hombre,excretados por las heces en cantidadesconsiderables, pueden encontrarse en aguascontaminadas. Los virus más comunes halladosson los enterovirus –virus poliomielítico, virusCoxsackie y virus ECHO–, adenovirus, reovirusy el virus de la hepatitis infecciosa.

Entre los parásitos –helmintos y protozoarios–que pueden ser transmitidos por el agua, seencuentran Ascaris lumbricoides, Trichuristrichiura, Enterobius vermicularis, Necatoramericano, Entamoeba histolytica y Giardialamblia, entre otros.

Criterios de calidad

El agua en estado de absoluta pureza no existeen la naturaleza, como consecuencia lógica de susmúltiples contactos al recorrer el ciclo hidro-lógico. La expresión agua potable se adoptó demodo convencional para indicar un agua apta parauso doméstico, y es aquella que por cumplir conlos requisitos físicos, químicos y microbiológicosestablecidos puede ser utilizada para beber y enla elaboración de alimentos.

El agua es uno de los elementos imprescin-dibles para la vida humana, tanto para el consumocomo para la higiene y limpieza, así como fuentede combustible y por los múltiples usos que en laindustria se le da.

Es un contaminante todo elemento cuyaproporción en el agua la hace inapropiada parasu uso, en este caso, entonces, existe conta-minación del agua.

El hombre, por ser la especie dominante enlos ecosistemas, constituye el contaminadoresencial, al provocar la acumulación de residuosen diferentes lugares.

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Hay que distinguir entre la contaminación delas aguas superficiales y las profundas. Lacontaminación de aguas profundas, en el manto,significa la afectación de grandes zonas deextensión y es más tardía y difícil de detectar;además, resulta muy compleja su corrección. Portanto, hay que tener una estrecha vigilancia de laeliminación de residuales que puedan penetrarel subsuelo, entre ellos, la aplicación de productosquímicos en la agricultura. La prevención es laúnica opción posible para eliminar la conta-minación profunda.

Por lo común, la contaminación de este recursose produce a partir de aguas residuales o bienpor excretas del hombre o de los animales. Elagua contaminada constituye un vehículo quepuede llevar directa o indirectamente losmicroorganismos hasta el sujeto sano susceptible.

Aunque las principales enfermedadesrelacionadas con el agua y que más afectan a lapoblación son de naturaleza biológica, en especialen los países del Tercer Mundo, el agua deconsumo puede afectar la salud del hombre porotras causas.

Algunos contaminantes químicos, si excedenen cierta concentración, pueden ser tóxicos alingerirse con el agua; tal es el caso, por ejemplo,de los nitratos, el arsénico y el plomo. Otroselementos disueltos en el agua, como losfluoruros, resultan beneficiosos a la salud, aunquepueden afectarse al variar sus concentraciones.

En la tabla 14.5 relacionamos algunosejemplos de factores de riesgo químico debidosal consumo de agua, así como sus efectos.

Tabla 14.5. Algunos factores de riesgo denaturaleza química que se presentan en el agua

Elemento Efecto

Yodo Su carencia impide la síntesis normal de latiroxina y puede producir bocio endémico

Nitratos Concentraciones elevadas en el agua puedenproducir metahemoglobinemia infantil ytambién intoxicaciones. Varios compuestosnitrosos son cancerígenos

Plomo Intoxicaciones (saturnismo)Arsénico Intoxicaciones agudas o crónicas («pie

negro»)Cadmio Intoxicaciones, enfermedad «itai itai»Mercurio Intoxicaciones, enfermedad de Minamata

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Algunas sustancias tienen efectos cancerí-genos, como los compuestos alifáticos, en especialde los trihalometanos y otras sustancias orgánicas.

La dureza del agua de consumo puedecontribuir a la aparición de enfermedadescardiovasculares: las zonas abastecidas con aguablanda tienen una prevalencia más alta decardiopatías arterioscleróticas, enfermedadesdegenerativas del corazón, hipertensión, muertesrepentinas de origen cardiovascular, o de unacombinación de esas afecciones.

Una estrecha vigilancia de la eliminación deresiduos es la única opción posible para preservarla calidad del agua.

Los contaminantes del agua puedenclasificarse como sigue:

- Sustancias biodegradables.- Sustancias no biodegradables.- Sustancias químicas inorgánicas y minerales.- Agentes biológicos patógenos.- Radioactividad.

Control de la calidad

La vigilancia de la calidad del agua destinadaal consumo se puede definir como la continua yvigilante evaluación e inspección sanitaria de lainocuidad y aceptabilidad del agua potable. Porlo tanto, el control de la calidad de este recursocomprende la inspección sanitaria y el examende muestras.

La calidad del agua, al depender de lasconcentraciones de impurezas tanto orgánicascomo inorgánicas, nunca es estática, sino quepresenta continuas variaciones. El resultado deun examen arroja solo las condicionesimperantes en el momento en que se toma dela muestra. Además, el volumen que se recogepara un examen es una porción muy pequeñade la cantidad total del agua presente en esemomento, y hasta puede no ser en realidadrepresentativo. Por ello, para colectar lasmuestras se deben satisfacer tres condicionesbásicas:

1. Estar constituidas por un número adecuadode porciones tomadas en puntos diferentes,de manera que representan lo más eficiente-mente el todo de donde provienen.

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2. Ser tomadas con la frecuencia suficientepara que arrojen las variaciones de la calidaddel agua, dentro de intervalo de seguridadprefijados.

3. Asignar el muestreo a personas competentes,de manera que se eliminen al máximo lascausas de error.

Para análisis fisicoquímicos de muestras sedeben cumplir los requisitos siguientes:

- Recoger las muestras en recipientes demateriales inertes, en frascos de vidrio oplástico con capacidad de 2 a 5 L.

- Lavar los frascos con cuidado antes de cadauso, de ser posible con agua de la mismafuente de la cual se extrae la muestra.

- Tomar las muestras con el menor intervaloposible entre el muestreo y el análisis del aguapara así poder obtener resultados dignos deconfianza.

- Tomar las muestras de posos después dehaberlos bombeado lo suficiente para asegurarque sea representativa de las aguas sub-terráneas que alimentan la fuente. En el casode los ríos es conveniente tomar las muestrasde agua en la mitad de la sección, a mediaprofundidad y en sentido contrario a lacorriente.

Para el muestreo destinado al análisis bacte-riológico se deberán seguir las instruccionessiguientes:

- Elegir una llave sin salideros. Son preferibleslas que tengan zapatillas. La boca debe estarlibre de las hilachas que dejan las mangueras.

- Recoger la muestra de agua en un frascoestéril. Se utilizan frascos esmerilado y seprotege por un papel estéril amarrado alcuello del frasco. Si el agua que se va a analizarcontiene cloro, se ponen unos cristales detiosulfato de sodio en los frascos antes deesterilizarlos. Este producto detiene la acciónbactericida del cloro.

- Dejar correr el agua por la llave para eliminarla que esté estancada en la línea deabastecimiento.

- Flamear la llave y después dejar correr el agua,por lo menos durante 5 min, para eliminar el

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agua que pudiera haberse calentado con elflameado.

- Tomar la tapa del frasco junto con el papelprotector y girarla para aflojarla. Se sostienela tapa con el papel, se llena el recipiente deagua para el análisis hasta cerca de 1 cm de laboca, y se vuelve a colocar la tapa sin quitarel papel protector. Mientras se llene el frasco,se mantiene en la mano la tapa provista de supapel protector. Ni los dedos ni otro objetodeben entrar en contacto con la tapa ni con elreborde del frasco.

- Recoger en el frasco las aguas superficialesprocedentes de arroyos, ríos o depósitos queofrezcan una superficie libre, cuidando de notocar la boca y manteniendo la tapa cubiertacon el papel estéril, de manera que los dedosde la persona que toma la muestra estén encontacto con la parte externa del papel, perono con la tapa del vidrio. Una vez destapadoel frasco, se sumerge con rapidez en el agua, aunos 20 cm de profundidad, con la bocadirigida hacia la corriente y evitando que elfrasco toque el fondo, las paredes u orillas.Una vez extraído, se tapa de inmediato, sedebe dejar una burbuja de aire en el cuellodel frasco.

- Examinar las muestras lo más pronto posibledespués de recogidas, de lo contrario seconservarán a temperatura de 0 a 10 oChasta su análisis. El intervalo de tiempoentre la obtención de la muestra y su examenno debe ser mayor de 6 h para aguascontaminadas y de 12 para aguas relati-vamente no contaminadas.

Exámenes para el control

Las pruebas o investigaciones usadas paracalificar la calidad del agua son: exámenes físicos,químicos, bacteriológicos y microscópicos. Estosexámenes dan la explicación de la causa de uncolor, turbiedad, gusto u olor desagradable delagua e indica el método de corrección másadecuado. Asimismo, permiten conocer la causade obstrucciones en tuberías y filtros.

Físicos. Al interpretar el resultado de losexámenes físicos se debe tener en cuenta que lascaracterísticas físicas del agua dicen poco enrelación con los daños que esta puede causar a la

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salud. La exigencia de buena cualidad física esuna necesidad sanitaria referida más bien a losaspectos estéticos y psicológicos, al motivo derechazo que puede causar en los consumidoresun agua turbia, de mucho color y de olor y sabordesagradables, con la consiguiente protesta.

Las variaciones acentuadas de las carac-terísticas físicas del agua deben ser investigadas.Un agua limpia que de manera ocasional sufraun aumento de turbiedad indica su contacto consustancias contaminates o la presencia deorganismos patógenos. Además, aparte delaspecto sanitario, el control de las característicasfísicas del agua es un objetivo económico paraevitar afectaciones en el sistema de abas-tecimiento de este recurso, en su red dedistribución y en determinadas instalaciones in-dustriales.

La temperatura del agua se mide mediante untermómetro y se expresa en grados Celsius.

Para la medición de la turbiedad se requiereun instrumento y un patrón de referencia. En elcaso del agua potable el instrumento recomendadoes el nefelómetro, que usa el polímetro formalinacomo patrón.

El método preferido para la determinación delcolor es la comparación visual de la muestra concontaminaciones conocidas de solucionescoloreadas, preparadas con cloroplastinato depotasio, cloruro de potasio y ácido clorhídrico.

Debido a las pequeñísimas concentraciones delas sustancias que producen alteraciones en elcolor y sabor del agua, los procedimientosanalíticos no son satisfactorios para su medicióny tiene que confiarse en los órganos de lossentidos.

Químicos. El pH mide la intensidad de lareacción ácida o alcalina del agua, sudeterminación se puede efectuar por métodoscolorimétricos o electrométricos.

La dureza total es determinada mediante elmétodo titrométrico de EDTA.

Los cloruros pueden ser determinados en ellaboratorio por tres métodos: el de nitratomercúrico, el método argentométrico y medianteanálisis volumétrico con un potenciómetro.

En la determinación de los fluoruros puedenser empleados métodos colorimétricos paraidentificar nitratos y nitritos.

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Los metales pesados y otros componentesinorgánicos y orgánicos presentes en las aguasrequieren de técnicas complejas y equipamientoespecializado para su determinación.

Las limitaciones impuestas a los tenores delas sustancias relacionadas de manera directa conla potabilidad permiten:

- Proteger la salud de los consumidores contraelementos nocivos.

- Mejorar la calidad del agua y evitar dañoscomo: manchas en los aparatos sanitarios,olores y sabores, efectos laxantes en laspersonas que no están acostumbradas a altostenores de ciertas sales, etc.

- Evitar los efectos de alcalinidad cáustica y delos altos tenores de ciertas sustanciasalcalinas.

El análisis de los indicadores químicos decontaminación es poco usado en la actualidad.Por medio de los pruebas bacteriológicas seobtiene un control más preciso de la posiblepresencia de microorganismos patógenos, y hoylos patrones de control especifican los límitesde tolerancia en relación con el resultado deestos exámenes. Sin embargo, los análisisquímicos, bien inter-pretados, indican mejor quelos bacteriológicos el pasado del agua en relacióncon la conta-minación, o sea, si esta es recienteo remota.

Bacteriológicos. Consisten en detectar lapresencia de microorganismos patógenos en elagua u otros que sirven como índice decontaminación. La investigación directa debacterias patógenas en este medio es muy difícil,ya que pertenecen a especies muy diferentes, locual exigirá la aplicación de un proceso deinvestigación especial para cada una; además,cuando están presentes, su número es pequeñocomparado con la masa de agua y son de difícillocalización.

El intestino del hombre posee una florabacteriana en la que figuran normalmente y en grannúmero bacterias del grupo coliforme –cerca de100 millones a un billón por gramo de heces–.Aunque pertenecientes a especies diferentes, lasbacterias de este grupo se pueden investigar porel mismo proceso de examen, no solo en cuanto ala comprobación de su presencia o ausencia, sino

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también en cuanto al cálculo del número másprobable (NMP) presente.

La investigación de bacterias coniformes tienemayor significado sanitario que la búsquedadirecta de microorganismos patógenos, porque lacontaminación por residuales humanos compro-bada supone la aparición en cualquier momentode microorganismos patógenos; o sea, aunque enel instante del examen no se evidencie conespecificidad, estas aguas se clasificarán comopotencialmente contaminadas y se exige laadopción inmediata de medidas.

Los dos tipos de exámenes bacteriológicos másempleados son:

1. Conteo del número total de bacterias. Consisteen determinar, sin clasificar la especie, elnúmero total de bacterias promedio presentespor cada centímetro cúbico de muestra.

2. Investigación del bacilo coli. Consiste encomprobar la presencia de bacteriaspertenecientes a los grupos coliformes,coli-aerogenes, coherichie-aerobacter oEscherichia coli, y en determinar su númeromás probable.

En el conteo del número total de bacteriasun número elevado no indica que seannecesariamente peligrosas; sin embargo, estácomprobado que las aguas naturales de buenacalidad contienen pocas bacterias. Los patronesde potabilidad modernos no establecenespecificaciones para el conteo total; se prefierenfijar índices de tolerancia por medio de lainvestigación de bacterias coliformes. Lademostración de presencia de estas en el aguaconstituye un índice de contaminación porresiduales humanos y el grado lo determina elnúmero probable en que están presentes. Alanalizar los resultados obtenidos en lainvestigación del bacilo coli realizados en unsistema de abastecimiento de agua se procederásegún dos criterios:

1. Solo un máximo de 10 % del total deporciones examinadas mensualmente, podráindicar la presencia de bacilo coli.

2. Tres o más de las cinco porciones queconstituyen una muestra mensual podránindicar, de manera circunstancial, la presenciade bacilo coli, siempre que no ocurra en

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muestras consecutivas o en proporción mayorque las siguientes:a) En el 5 % de las muestras, cuando en el

mes se examinen 20 o más.b) En una muestra, cuando en el mes se exa-

minen menos de 20.

Si estos valores son sobrepasados la calidaddel agua se considera no satisfactoria, y se debenefectuar pruebas diarias en el mismo punto hastaque al menos dos muestras consecutivas indiquenque el agua es satisfactoria.

Microscópico. Consiste en la identificación yconteo de microorganismos vegetales y animalescapaces de conferir gustos y sabores desagradablesal agua o causar trastornos en el sistema deabastecimiento.

De manera habitual se realizan los dos tiposde exámenes:

1. Análisis cualitativo de los organismos micros-cópicos presentes en el agua.

2. Estimación del número y tamaño de losreferidos organismos, así como breveinvestigación de las materias cristalinas yamorfas presentes.

Sistemas de abastecimiento de agua

Toda instalación creada con el propósito dedotar de agua al hombre ha de designarse con elnombre de sistema de abastecimiento de agua.Estos sistemas pueden ser, en líneas generales,de dos tipos:

1. Públicos. Sirven para el abastecimiento deurbanizaciones grandes o pequeñas. Seconocen con el nombre de acueductos.

2. Individuales. Solo sirven para abastecer anúcleos familiares aislados. Son los queexisten en las casas de nuestros campesinos,en las zonas suburbanas e incluso, a veces,en grandes zonas urbanas que aún no tienensistemas públicos o colectivos. Los másempleados son los que toman sus aguas delas corrientes superficiales –ríos, arroyos ylagunas– o los que se sirven de aguassubterráneas –manantiales y pozos–, aunquetambién pueden proveerse del agua de lluvia.

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Sistemas públicos (acueductos)

Los acueductos son los sistemas destinados agarantizar un abasto de agua adecuado, en cantidady calidad, de acuerdo con el uso previsto.

Importancia sanitaria. Radica en que elsuministro de agua en cantidad suficiente y decalidad sanitaria buena garantiza:

- Controlar y prevenir enfermedades.- Facilitar los hábitos que fomentan la salud,

tales como:. Hábitos higiénicos (aseo personal, limpie-

za de utensilios, etc.).. Servicios de limpieza público.. Prácticas deportivas y recreativas.

- Mejorar las condiciones de confort y seguridad.. Instalaciones de aire acondicionado.. Facilidades para combatir incendios, etc.

Desde el punto de vista económico lainstalación de un servicio adecuado deabastecimiento de agua en una comunidadconstituye uno de los factores decisivos paraconseguir:

- Aumento de la vida productiva de laspersonas.

- Nacimiento y desarrollo de industrias.- Aumento de la población, debido al

mejoramiento de condiciones locales, conforty facilidades de trabajo.

Dotación de agua para las necesidadeshumanas. Se ha normado sobre la base de losdenominados consumos unitarios, que seestablecen tanto para el abastecimiento a lapoblación –viviendas– como para la industria,las actividades de servicio, las recreativas yotras, y se expresan en unidades de consumo porunidad de población, de producción o de servicio,por día.

Dentro de los intervalos establecidos para losconsumos unitarios de agua en los núcleosurbanos se toma en cuenta fundamentalmente elnúmero de habitantes de estos, pero, además, seconsideran los factores siguientes:

- Características económicas del núcleo urbano–grado de desarrollo comercial e industrial.

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- Consumo social del agua –riego de áreasverdes, centros de recreación institucionessociales, etc.

Los consumos unitarios para las instalacionessociales varían mucho según los diferentes países,ya que dependen de factores climáticos,culturales, sociales y otros, por ejemplo:

Instituciones Unidades de consumo

Hospitales 200-1 000 L/cama/día Guarderías infantiles 100-600 L/niño/día Escuelas 20-100 L/alumno/día Balnearios y centros turísticos 500 L/persona/día

Una norma aceptable para los consumosunitarios en asentamientos humanos puede ser:

Zona Cantidad (litros/habitantes/día)

Rural 150 Urbana Hasta 5 000 hab. 200 De 5 000 a 25 000 hab. 200-300 De 25 000 a 50 000 hab. 300-400 Más de 50 000 hab. 400-500

La norma de los consumos unitarios es degran importancia para la planificación correctade las demandas de agua, actuales y en pers-pectivas, de una ciudad e instalación de serviciosde cualquier tipo.

Partes de un acueducto. Tal como se muestraen la figura 14.4, un sistema público deabastecimiento de agua consta en general deseis partes u órganos:

1. Fuente de abastecimiento.2. Sistema de captación.3. Conductores.4. Tanques de almacenamiento.5. Planta de tratamiento.6. Red de distribución.

En los acueductos no es imprescindible queexistan todos los órganos enumerados.

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Las fuentes de abastecimiento en un acueductopueden ser de diferentes clases, según el origende las aguas, las cuales pueden ser:

- Meteóricas –lluvias, nieve, etc.- Superficiales –arroyos, ríos y lagos.- Subterráneas –manantiales y pozos.

El sistema de captación depende de la fuentede abasto de la cual se dispone: para la captaciónde agua de lluvia se utilizan de modo preferentelos techos de las casas, de donde esta se conducea los algibes; para las aguas superficiales seconstruyen presas que retienen grandes canti-dades de agua y se instala en ellas el sistema decaptación, y cuando la fuente de abasto essubterránea, por lo general, se utilizan los pozos,las galerías de infiltración o el agua se capta directode manantiales que brotan a la superficie.

La conducción del agua en los acueductos serealiza mediante tuberías, llamadas conductoras,que constituyen la parte instalada para permitirla circulación del líquido desde el lugar decaptación hasta los demás órganos del sistema.Se utilizan depósitos –tanques– para sualmacenamiento, los cuales garantizan el aguanecesaria en cada momento, en las diferentes

Captación

Fuente de abastecimiento

Estación de bombeo

Sistema de conducción

Conductora(por bombeo)

Planta de tratamiento

Tanqueelevado

Conductora(por gravedad) Red de distribución

Acometida domiciliaria

Figura 14.4. Esquema de un acueducto.

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épocas del año. También estos tanques se puedenestablecer con el fin de lograr presiones adecuadasen determinadas zonas de la red de distribución.

Las plantas de tratamiento se instalan con elobjetivo de mejorar la calidad del agua desde elpunto de vista higiénico y sanitario y, también,atendiendo a los aspectos económicos y estéticos.

La red de distribución está formada por lastuberías que conducen el agua dentro de laspoblaciones hasta los puntos donde se instalanlas tomas o acometidas que llevan el agua alinterior de las viviendas y locales; una vez queestá en la red de distribución, es utilizada por todala comunidad.

Los defectos de la red contribuyen a laaparición de las enfermedades de transmisiónhídrica. Así, el agua se puede contaminar por lascausas siguientes:

- Interconexiones con otros sistemas deabastecimiento de calidad dudosa.

- Operación intermitente de la red –serviciodiscontinuo de agua.

- Existencia de algunos puntos en la red queno posean la suficiente protección.

- Presencia de poca presión de agua en algunostramos de la red.

Para el control de la calidad del agua en la redde distribución se deben realizar las actividadessiguientes:

- Tomar muestras de agua para el análisisbacteriológico en puntos fijos de muestreo dela red, de forma que los resultados de losexámenes sean representativos de la calidaddel agua que llega a los usuarios. Esto serealizará de acuerdo con la periodicidadestablecida.

- Determinar el color residual en los puntosfijos de muestreo, preferiblemente todos losdías.

- Realizar de manera periódica la inspecciónsanitaria del terreno para detectar salideros deagua u otras situaciones que puedan constituirfocos potenciales de contaminación.

Los puntos fijos de muestras, tambiéndenominados puntos claves, se ubicarán de modoque sean representativos de toda la red, su númerose corresponderá con la población abastecida y setendrán en cuenta, además, puntos donde la red

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no esté suficientemente protegida, donde existapoca presión de agua y puntos terminales de la red.

Ante un resultado no satisfactorio en elmuestreo bacteriológico se adoptarán las medidassiguientes:

- Tomar muestras diarias en el mismo punto,hasta que dos muestras consecutivas indiquenque el agua es satisfactoria.

- Investigar, simultáneamente la causa de lacontaminación.

- Ejecutar las acciones necesarias para eliminarla causa de la contaminación.

- Indicar a la población hervir el agua deconsumo.

- Proceder a la desinfección con cloro de lostanques y cisternas en hospitales, institu-ciones infantiles, centros de alimentaciónsocial y otros.

Una vez eliminada la causa de la conta-minación se realizará la desinfección de la red enla zona afectada, antes de restituir el servicio.

Cuando en un punto de muestreo de la red elvalor del cloro residual sea inferior a 0,2 p.p.m.se debe investigar la causa, que puede ser:

- Ausencia del cloro.- Deficiencias en la cloración.- Contaminación de la red.

En los dos primeros casos se analizará lasituación con la administración del acueducto convista a su solución, y se orientará a la poblaciónla necesidad de hervir el agua. En el tercer caso seprocederá de igual forma que la descrita para unresultado no satisfactorio de análisis bacterio-lógico del agua.

Protección sanitaria de las fuentes de abastode los acueductos. A fin de garantizar la calidaddel líquido, las fuentes de abasto a utilizar paracaptar el agua de consumo humano en losacueductos deben protegerse mediante elestablecimiento de una zona de protecciónsanitaria, la cual consta de tres subzonas operímetros en los que no se permitirándeterminadas actividades o instalaciones, y cuyasdimensiones se determinarán en cada caso par-ticular (tabla 14.6).

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Sistemas individuales

Cuando no resulta posible la instalación deun sistema colectivo de suministro de agua, portratarse de comunidades rurales de escasadensidad de población, los sistemas deabastecimiento más usados son los individualesque toman sus aguas de las corrientessuperficiales –ríos, lagos, etc. – o aquellos quecaptan las aguas subterráneas –manantiales ypozos.

El más empleado en nuestros campos es elpozo criollo, el cual consiste en una excavacióncircular de profundidad variable que llega hastalos mantos subterráneos de agua. Los pozos sepueden dividir en dos grupos, según se proveandel manto freático –pozos rasos o freáticos– o delmanto profundo –pozos profundos–.

Los tipos más corrientes de pozos rasos son:

- Excavados. Tienen más de 0,80 m de diámetro.- Perforados o tubulares. Cuyo diámetro oscila

entre 0,05 y 0,40 m.

Los pozos profundos son del tipo perforado otubular. Cuando el agua brota a presión en ellos,también se les denomina pozos artesanos.

El suministro de agua por medio de sistemasindividuales es adecuado cuando los usuarios

Tabla 14.6. Restricciones determinadas en losperímetros para la protección sanitaria de losacueductos

Perímetro Medidas

De régimen estricto Cercado, acceso limitadoProhibir las construcciones ajenas alservicio, la aplicación de plaguicidas,fertilizantes u otras sustanciasquímicas y el vertimiento de residualeslíquidos o desechos sólidosProhibir el acceso de animales

De restricción Prohibir los baños o deportes acuáticos,el acceso de animales, el vertimientode residuales líquidos o desechossólidos, la aplicación de sustanciasquímicas y la construcción deviviendas, industrias o instalacionesagropecuarias

De observación Prohibir la disposición de residualeslíquidos o desechos sólidos sintratamiento adecuado

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están situados muy alejados entre sí o se agrupanen núcleos aislados muy reducidos. Estassituaciones propias del medio rural exigensoluciones simples e independientes, por lo regu-lar basadas en el aprovechamiento del agua quese presenta potable y natural. Las aguassubterráneas captadas en fuentes o manantiales opor medio de pozos debidamente protegidos,constituyen casi siempre el recurso natural queestá más de acuerdo con estas condiciones. En lafigura 14. 5 se representan las posibilidades decontaminación de las aguas de un pozo.

Los requisitos para que un pozo esté bienprotegido se resumen en la figura 14.6.

Tratamiento de las aguas de consumo

El agua se somete a tratamiento con elpropósito de mejorar su calidad en los factoressiguientes:

1. Higiénico. Eliminación de bacterias, metalestóxicos, mineralización, tenores altos decompuestos orgánicos, protozoarios y otrosorganismos.

2. Estético. Reducción de la corrosividad,dureza, color, turbiedad, hierro, magnesio,color, sabor, etc.

El tratamiento del agua comprende, entreotros, los procesos siguientes:

- Aeración.- Sedimentación.- Filtración.- Desinfección

Aeración. En determinadas circunstanciases útil para combatir sabores y olores, precipitarel hierro y el manganeso, así como para expulsarel anhídrico carbónico del agua. La aeración seproduce al hacer pasar el agua por surtidos que lalanzan en chorros finos, lo cual amplía sucontacto con el oxígeno del aire, también se logramediante cascadas, por medio de escalones obandejas escalonadas.

Sedimentación. Puede ser simple o con elempleo de sustancias coagulantes. Lasedimentación simple de las partículas ensuspensión se logra al disminuir la velocidad del

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3

6 5

1

4

2

Figura 14.5. Contaminaciónde las aguas de un pozo.Puede ocurrir por diversascausas como: penetraciónde agua contaminada dela superficie a través delbrocal defectuoso delpozo, o por ausencia deeste (1); infiltración en elsubsuelo de agua de loscharcos cercanos, quepenetra por las paredesdel pozo y lo contamina(2); contaminación por lacercanía de pozos negros(3); contaminación pormedio de la soga y el cuboque se utilicen para sacarel agua (4); contaminacióndebida a la cercanía deanimales domésticos(5);contaminación producidapor una mala ubicacióndel sistema de disposiciónde excretas (6).

6

3

5 20 m

20 m

2

3 m 4

1

Figura 14.6. Requisitospara la protección sani-taria de las aguas de unpozo: situar las letrinasaguas abajo y apartadasde los focos de contamina-ción a más de 20 m (1);ubicar los corrales deanimales aguas abajo yapartados a más de 20 mde los focos de contamina-ción (2); colocar bombade mano o eléctrica parala extracción del agua (3);impermeabilizar de lasparedes interiores delpozo hasta 3 m (4); protegerla abertura superior contapa de concreto y registropara su limpieza periódica(5); mantener una elevacióny declive del borde superiorsobre el terreno –pisolateral, zanja de intersec-ción, etc.– para mantenerel pozo libre de aguassuperficiales que puedancontaminarlo (6); realizarla desinfección del pozodespués de construido ycada vez que se le repare .

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agua o al mantenerla en reposo en recipientesespeciales para este fin, llamados tanques desedimentación, decantadores o clarificadores. Enestas condiciones, las partículas inician unmovimiento descendente con una velocidad desedimentación que depende de su tamaño, formay peso, así como de la densidad y viscosidad dellíquido. Mientras mayor sea el tiempo –períodode detención– que el agua esté en tratamiento porsedimentación simple, mayor será la posibilidadde las partículas de menor tamaño y peso –conbaja velocidad de sedimentación– de llegar alfondo del decantador. Sin embargo, porexperiencia se sabe que no es aconsejable el usode períodos mayores de 8 h, porque a partir de estetiempo es poca la sedimentación que se consigue.En Cuba el período de detención es de 4 h.

La sedimentación simple actúa con buenaeficiencia en la remoción de partículas de altavelocidad de sedimentación, arena y demáspartículas minerales en suspensión. La turbiedadse mejora mucho, se reduce algo el número totalde bacterias, pero no se mejora en cuanto a loselementos en solución, ni en cuanto al color. Noobstante, cuando las impurezas en el agua seencuentran en forma de partículas muy finas, suremoción por sedimentación simple es imprac-ticable, ya que a causa de la pequeña velocidad desedimentación se necesitaría un gran período dedetención y el tanque de decantación sería de unvolumen exagerado; además, habría muchaspartículas que se mantendrían en equilibrio en ellíquido.

Con un período de detención razonable y conla introducción en el agua de ciertos ingredientesquímicos, llamados coagulantes, se consigue lasedimentación de las suspensiones finas de coloi-des y de algunos elementos disueltos. Los princi-pales coagulantes utilizados para la sedimentaciónson el sulfato de aluminio y las sales de hierro.

La acción de los coagulantes aumenta de modoconsiderable la eficiencia del proceso desedimentación. Se obtiene un mejoramientoapreciable en la calidad del agua en relación conimpurezas como:

- Suspensiones finas, lo cual repercute en lareducción de:. Turbiedad.. Bacterias.. Plankton.

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- Coloides, que mejoran la calidad en cuanto a:. Color.. Coloides orgánicos.. Hierro oxidado.

- Sustancias disueltas, lo cual producedisminución de:. Dureza.. Hierro no oxidado.. Manganeso no oxidado.

Filtración. Se realiza mediante dos mecanis-mos que la diferencian en: lenta y rápida.

En el proceso de filtración lenta el agua esobligada a pasar por una capa de arena en la cualse han desarrollado condiciones favorables parauna acción biológica. Esta se efectúa gracias aldesarrollo de colonias de microorganismosalrededor de las partículas de arena de lasuperficie –película biológica que alcanza unaprofundidad máxima de 2 o 3 cm–, los cualesremueven las impurezas orgánicas, las bacteriaspatógenas y oxidan compuestos nitrogenados.

Desinfección. Todas las aguas, incluso las demejor calidad, van a necesitar, al menos, la adiciónde un desinfectante para potabilizarla. Ladesinfección es el tratamiento del agua que tienepor objetivo la eliminación de los gérmenespatógenos que de modo eventual se encuentranen ella. Se basa en la destrucción de estosgérmenes por la acción de agentes desinfectantes,que pueden ser de varios tipos y actúan con formasde acción diferentes:

- Oxidante. Se logra por la combustión de lamateria orgánica constitutiva de losmicroorganismos patógenos y produce CO2 yHO2. Ejemplos de sustancias oxidantes sonel permanganato de potasio (KMnO4), el aguaoxigenada (H2O2) y el ozono (03).

- Venenosa –para los microorganismospatógenos–. Ocurre al reaccionar estosdesinfectantes dentro de la célula y formarsustancias tóxicas que inhiben la divisióncelular y matan al microorganismo, ya sea porenvenenamiento químico o por transfor-maciones adversas en la célula. Entre otrosse encuentran los halógenos –flúor, cloro,bromo o yodo– y las sales de mercurio.

- Física. Se produce por acción directa de laenergía, por ejemplo, la acción del calor, de la

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luz ultravioleta y los sonidos de alta fre-cuencia.

Para su selección debe tenerse en cuanta que:

- Sean eficientes en la destrucción de losgérmenes patógenos de transmisión hídrica.

- No constituyan por sí mismos ni formen conlos elementos contenidos en el aguasustancias perjudiciales a la salud.

- No alteren otras condiciones del agua, comocolor, sabor y olor.

- Puedan mantener un poder de desinfecciónen relación con los gérmenes patógenos detransmisión hídrica que accidentalmentecontaminen el agua con posterioridad a suaplicación –acción residual.

- Sean de aplicación fácil, segura y económica.

El ozono es un agente oxidante muy poderoso.Destruye toda la materia orgánica y elimina el colory el olor cuando se aplica en dosis óptima; peroes difícil de aplicar y no tiene poder residual. Sepuede emplear cuando la cloración causaproblemas de olores y sabores.

La cloración es el proceso de desinfección másusado en el tratamiento de las aguas deabastecimiento público. El cloro es el agentedesinfectante que más nos aproxima a lascondiciones mencionadas. La dosis que se debeaplicar debe ser suficiente para satisfacer sudemanda y dejar un residual de este compuestono menor que 0,2 p.p.m. en cualquier punto de lared de distribución. Por ello, el volumen que seaplica al agua debe ser igual a la demanda de cloromás el cloro residual que se desea dejar, o sea.

Vcl = Dcl + Clr

Para determinar la demanda de cloro del aguase toma una muestra, se lleva al laboratorio y sele aplica el producto. Pasados alrededor de 10 minse ve la cantidad de cloro consumido, proporciónque constituye la demanda de cloro de esa agua.

En los abastecimientos de agua potable de lasgrandes ciudades y poblaciones importantes seemplea el gas cloro, pero para abastecimientosmedianos o pequeños se utilizan los compuestosde hipoclorito, que se fabrican de maneracomercial con diferentes concentraciones; los másconvenientes son los que contienen mayor

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porcentaje de cloro por peso. El empleo del gascloro lo deben realizar solo las personasentrenadas para ello. Los compuestos dehipoclorito que más se utilizan son el sódico y elcálcico.

Purificación de pequeños volúmenes de agua

Existen tres métodos generales que se puedenemplear por separado o en combinación para lapurificación del agua a escala doméstica oindividual: ebullición, filtración y desinfecciónquímica.

Ebullición. Es un buen método para destruirlos microorganismos patógenos del agua, ya seaesta clara o turbia, relativamente pura o muycontaminada con materia orgánica. Esta operacióndestruye todas las bacterias, las esporas, lascercarias, los quistes y los huevos de parásitos.Para que el agua quede desinfectada, la ebullicióndebe ser turbulenta. Es conveniente hervir el aguaen el mismo recipiente en que se enfría yalmacena. Este recipiente se debe reservarexclusivamente para ese uso.

Filtración. Para esto hay varios tipos de filtrosde cerámica como son los filtros de presión, losde gravedad y las bombas filtrantes y una grandiversidad de materiales de cerámica con porosde diferentes tamaños. Lo esencial en estosaparatos es la bujía filtrante, pero la forma de hacerpasar el agua a través de ella es solo una cuestiónde conveniencia. Con los filtros de cerámica sedebe emplear solo agua limpia, ya que si es turbialas bujías se obstruyen con mayor rapidez.

Las bujías filtrantes de grano grueso sirvenpara eliminar las partículas en suspensión, loshuevos de helmintos, las cercarias y los quistes.En cambio, no siempre eliminan por completo losagentes patógenos menores, por lo cual el agua sedebe clorar o desinfectar por cualquier otroprocedimiento después de atravesar un filtro degrano grueso o de tipo industrial.

Desinfección química. En el caso de pequeñosvolúmenes de agua se puede hacer con el empleodel yodo o el cloro.

La tintura de yodo es un desinfectante deprimera calidad, se puede emplear paradesinfectar el agua, y bastan de ordinario dos

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gotas de tintura a 2 % para tratar 1L. Las aguassucias o muy turbias, las que tienen unacoloración perceptible, aunque sean transparentes,no se presentan a la desinfección con yodo sinantes filtrarse. Si el agua está contaminada se debeduplicar la dosis.

El cloro es un buen desinfectante del agua debebida y de excelentes resultados, en general, contralas bacterias responsables de las enfermedadestransmitidas por el agua. La dosis en que se empleade manera habitual no es eficaz contra ciertosquistes y huevos de parásitos ni contra losmicroorganismos incrustados en partículassólidas. Se combina químicamente de un modocasi instantáneo con la materia orgánica del aguay, en esa forma, pierde su acción desinfectante;por consiguiente, como ya se dijo, se debe añadirsuficiente cantidad del producto para satisfacerla demanda de cloro del agua, además de la dosisnecesaria para obtener una acción bactericida. Estacombinación con otras sustancias puede provocaren el agua un sabor y olor característico, aunquela existencia de tal sabor no significa que existacloro libre residual. En general, las aguas muycontaminadas, que contienen cantidades grandesde materias orgánicas, o las aguas turbias no seprestan para la cloración. En este último caso dabuen resultado filtrar el agua antes de añadir elcloro. Para clorar pequeños volúmenes de agua quepueden utilizar los hipocloritos de sodio o decalcio que son productos poco estables, por lo cualsiempre se deben guardar en envases cerrados yen lugares secos.

Se pueden preparar soluciones diluidas decloro de acuerdo con la fórmula siguiente:

Donde:

g: gramos de hipoclorito.L: litros de agua.C: concentración (mg/L o p.p.m. deseadas).%: actividad del hipoclorito existente.10: constante

g =C · L

% cloro · 10

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Ejemplo:Se desean preparar 100 L de una solución que

tenga 10 p.p.m. de cloro. El hipoclorito existentetiene 35 % de cloro. Entonces:

es decir, si agregamos 2,85 g de hipoclorito quecontiene 35 % de cloro activo en 100 L de agua,tendremos una solución con 10 p.p.m. de cloro.

Por lo regular el cloro se aplica después defiltrar el agua y para obtener una desinfecciónadecuada debe estar en contacto con ella por lomenos 20 min; transcurrido este tiempo el aguase considera potable.

La desinfección correcta se comprobarámediante las pruebas bacteriológicas y ladeterminación de cloro residual. Como reglageneral, las dosis seguras de cloro residual sonde 0,2 a 1,0 p.p.m. El empleo de cantidadesmayores no resulta económico y puede serperjudicial para la salud.

Cuando la cantidad de agua que se va a clorares pequeña se puede proceder en la formasiguiente:

1. Preparar una solución patrón. Disolver 7 g dehipoclorito de calcio a 47 % –una cucharadita–o 6 g de hipoclorito de calcio a 60 % en 1 L deagua limpia y envasarlo en frascos de cristalde color ámbar o verde.

2. Desinfectar el agua con una solución patrón.De acuerdo con el volumen de agua que se vaa tratar se usará esta solución en lasproporciones siguientes:

Para 1L de agua 10 gotas de solución Para un cubo de 10 L 4 mL de solución Para un tanque de 55 gal 80 mL de solución

Si el agua está turbia, las cantidades debenduplicarse.

La solución patrón solo se usará, comomáximo, durante una semana después de supreparación.

g = 10 · 10035 · 10

= 2,85 g ,

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En el procedimiento para la determinación decloro residual en una muestra de agua pueden serutilizados los métodos siguientes:

- Método de la ortotolidina. El procedimientoutilizado para la adición de la muestra alreactivo consiste en verter 0,5 mL de estereactivo en el tubo de ensayo, previamenteenjuagado con agua de la muestra, y agregar9,5 mL de agua de la muestra hasta completar10 mL. El reactivo tomará una coloraciónamarilla en presencia de cloro residual.El tubo de ensayo con la muestra y el reactivose coloca en el colorímetro y se compruebade manera visual a cuál de los patrones queeste contiene se asemeja más, y de acuerdocon el resultado obtenido de esta comparaciónse califica la muestra. La comparación se debehacer en el momento de máxima intensidaddel color teniendo en cuenta que estecomienza a desvanecer al minuto y mediodespués de alcanzado; además, se debe hacerde acuerdo con la temperatura ambiente y lacalidad de la mayoría de las muestras de agua,entre los 3 y 5 min a partir de la adición delagua al reactivo.

- Método de las tabletas DRD. Para determinarcloro residual por este método se precisautilizar, un comparador de color. Antes esnecesario enjuagar los compartimientos delcomparador con agua de la muestra, luego sellenan con la muestra y se añade alcompartimiento derecho una tableta de DPDNo. 1 sin tocarla con los dedos, se presionacon fuerza la tapa teniendo en cuenta que lasflechas de esta se encuentren dirigidas haciael usuario y se agita después el comparadorpara disolver la tableta y comparar así el colorproducido en la mezcla con el patrón.

Control sanitario de desechos líquidosy sólidos

Estabilización de la materia orgánica

Los procesos de descomposición afectan todaslas materias orgánicas de origen animal o vegetal.En el caso de la materia orgánica de origen mineralo sintético, una parte de ella es degradable encondiciones naturales. Tanto las primeras como

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las últimas sufren el proceso de biodegradaciónpor bacterias saprofitas del medio ambiente, lasque actúan sobre los elementos nitrogenados,carbonatados o sulfurados que las constituyen ylas convierten en elementos más simples denaturaleza inorgánica.

Todo este conjunto de fenómenos bioquímicosque la acción de las bacterias lleva realiza recibeel nombre de estabilización de la materiaorgánica y ocurre tanto en las excretas como enlas aguas residuales domésticas e industriales, asícomo en diferentes tipos de desechos sólidosorgánicos. Los procesos que se suceden ocurrenen forma aeróbica y anaeróbica.

Aquellos componentes de las aguas residualesy los desechos sólidos que son susceptibles deestabilización son los llamados elementosbiodegradables y constituyen distintos compues-tos sintéticos como los de la industria del plástico,detergentes, pesticidas herbicidas etc.

En las excretas humanas, ricas en compues-tos orgánicos nitrogenados, el proceso deestabilización está representado por el ciclo delnitrógeno, donde la acción de las bacterias degradalos tejidos animales y vegetales con la producciónde amoníacos, nitritos y nitratos. Este procesoprovoca la transformación de los compuestosorgánicos complejos en productos más simples einofensivos, la disminución de la masa y elvolumen hasta el 80 % y la destrucción de losmicroorganismos patógenos como consecuenciade la acción destructora de la flora bacterianasaprofita más numerosa.

Las aguas residuales domésticas contienen,además de las excretas, jabón, papel, suciedad,polvo ambiental, detergentes y restos de ali-mentos, cuya presencia y proporción depende delos hábitos y costumbres, la estación del año, eldía de la semana y la hora del día; por tanto, soninestables en su composición, pero a la vez sonbiológicamente degradables y contienen más omenos 40 % de sustancias nitrogenadas, 50 % decarbohidratos y 10 % de grasas.

Las aguas residuales industriales varían en sucomposición en función del tipo de industria. Aveces son aguas de enjuague o limpieza bastantelimpias, pero en otros casos están cargadas demateria química de tipo corrosivo, tóxico,inflamable o explosivo, que requieren procesosde neutralización en instalaciones construidaspara estos fines.

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Control sanitario de excretas y residualeslíquidos

La planificación de la evacuación higiénica delos residuales líquidos plantea numerosos proble-mas, y en consecuencia los criterios normativosson variables.

El control de la contaminación del agua deconsumo por residuales líquidos está dirigido anormar su evacuación en los cuerpos receptores.Existen diversos procedimientos para lograr esteobjetivo, pero en general se pueden sintetizar lasnormas para:

- Tratamiento. Establecen sistemas y grados detratamiento para los residuales líquidos dediversas instalaciones sociales, industrialeso agropecuarias; implica un conocimientoadecuado de las características de los cuerposreceptores que se utilizan para la disposiciónfinal, tanto en lo referente a sus capacidadesde autodepuración como en el uso del aguaen estos. También es necesario conocer elgrado de eficiencia con que trabajan losdiferentes órganos de tratamiento.

- Vertimiento. Establecen los valores máximospermisibles de los parámetros físicos,químicos y biológicos que deben tener losafluentes que vierten en los distintos cuerposreceptores. Es lógico que las normas devertimiento dependan también de lascaracterísticas de estos y, por tanto, los valoresmáximos permisibles están determinados porcondiciones locales. Sin embargo, y así lo hanhecho muchos países, es posible establecernormas generales de vertimiento para algunosparámetros adaptados de modo casuístico deacuerdo con condiciones específicas.

- Planeación integral de la calidad de un cuerporeceptor.

La reutilización de los residuales y subpro-ductos de los procesos productivos debe ser laestrategia a seguir en una correcta planificaciónterritorial para lograr la conservación de losrecursos naturales y el mantenimiento de lacalidad ambiental.

Ejemplos como la fertiirrigación, la incor-poración de residuales orgánicos a la agriculturay la formación de suelos mediante la evacuación

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adecuada de desechos sólidos, están en íntimarelación y condicionados a una localización en elterritorio que posibilite la vinculación racionalentre las fuentes emisoras y la actividadbeneficiada con la utilización de los residuales.

Importancia sanitaria

Las excretas, las aguas residuales domésticase industriales y los desechos sólidos orgánicos einorgánicos ofrecen riesgos significativos para lasalud del hombre cuando no se recolectan delmodo adecuado o no se les da un destino finalracional y sanitario apropiado.

La eliminación incontrolada de estosresiduales y desechos conducen a la conta-minación del suelo y, en consecuencia, tambiéna la del agua y los alimentos.

Los elementos contaminantes pueden ser denaturaleza física –como las sustancias radiactivas–,química –pesticidas y residuos industriales– ybiológica –microorganismos patógenos.

La lucha mundial por la conservación de lanaturaleza y contra la contaminación ambientalconsidera de manera muy especial la defensa delsuelo como un elemento de primordialimportancia, por ser este la principal fuente dedonde provienen los alimentos. En el caso de losdesechos sólidos, el riesgo se incrementa cuandoestán constituidos por residuales industriales dealta toxicidad.

La contaminación del suelo por sustanciasradiactivas ocurre casi siempre como consecuenciade accidentes nucleares o ensayos bélicos conarmamentos de este tipo.

Los agentes patógenos de tipo biológicocontenidos en las excretas, como bacterias,hongos, protozoarios y helmintos, al alcanzar elsuelo pueden llegar al hombre a través de las víasrespiratorias –inhalación–, digestiva –agua y ali-mentos– o por contacto con la piel y las mucosas,estableciéndose un ciclo hombre-suelo quemantiene la difusión de las enfermedades en lacomunidad.

La contaminación del suelo por agentesbiológicos puede ocurrir por tres mecanismosfundamentales de transmisión:

1. Hombre-suelo-hombre. Como consecuenciade la eliminación antihigiénica de las

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excretas, la utilización de los contenidos defosas y los alcantarillados como fertilizanteso del riego directo de los cultivos con lasaguas residuales, los agentes patógenos lleganal suelo y retornan al hombre a través del aguay los alimentos contaminados. Las entero-bacterias patógenas, los enterovirus, losprotozoos intestinales y los helmintos sonejemplos de este ciclo.

2. Animal-suelo-hombre. En algunas enferme-dades zoonóticas el suelo constituye elreservorio o la fuente de infección de distintosagentes patógenos para el hombre. Las hecesy la orina del animal enfermo o portador es elelemento contaminante del suelo, y losagentes penetran en el individuo a través dela piel y las mucosas, el agua o los alimentos.Mencionaremos la leptospirosis, el garbunco,la fiebre Q y la larva migrans cutánea entreotras.

3. Suelo-hombre. Predominan en este ciclo lasenfermedades micóticas por ser estosmicroorganismos especies saprofitas en elsuelo. Bajo determinadas circunstanciaspueden convertirse en patógenos y al penetraren el individuo, invaden los tejidos yocasionan enfermedad. Las más importantesson las cromomicosis, histoplasmosis,esporotricosis y aspergilosis. El tétanos y elbotulismo son también dos afeccionesbacterianas en las que el suelo constituyereservorio y fuente de infección para laspersonas.

El control sanitario es la recolección,conducción y disposición final de las excretas,residuales líquidos y desechos sólidos; cons-tituye, por tanto, una práctica de obligada atencióntanto de las personas, como de las comunidadesy los gobiernos para garantizar la existencia de unambiente humano menos agresivo y con mayoresposibilidades de salud para los pueblos.

Viabilidad de las bacterias patógenasintestinales en el suelo

Estos agentes patógenos pueden mantenersevivos en el suelo durante períodos variables, quedependen de distintos factores como: la humedad,la temperatura ambiental, las características del

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microorganismo, la asistencia de nutrientes, etc.En sentido general, la viabilidad de estas bacteriasvaría según el grado de humedad del suelo:

Suelo seco 10 - 15 días Suelo húmedo 30 - 70 días

Capacidad de infiltración. En el subsuelo lasbacterias patógenas intestinales pueden penetrary llegar hasta distancias variables, que dependensobre todo del tipo de suelo:

Penetración horizontal Hasta 30 m Penetración vertical:

Suelos compactos Hasta 0,30 mSuelos porosos Hasta 0,60 mSuelos saturados Hasta 3,00 m

Sistemas de disposición de excretasy aguas residuales

Pueden clasificarse en dos grupos biendefinidos:

1. Sistemas públicos. Constituidos por losalcantarillados.

2. Sistemas individuales. Pueden ser:a) Con arrastre hídrico. Contempla: tanques

sépticos, posos absorbentes, tanques deImhoff, etc.

b) Sin arrastre hídrico. En este caso se consi-deran las letrinas sanitarias.

La estabilidad de las aguas residuales es ladescomposición de la materia orgánica hasta sutransformación en otra que no puede ser utilizadapara la vida de los microorganismos. En ellaintervienen bacterias aeróbicas, anaeróbicas yfacultativas. Como la materia orgánica contenidaen el albañal está integrada por cuerpos complejoscomo albúminas, grasa y carbohidratos, para suestabilización es necesario que se produzcan losciclos del carbono, del nitrógeno y del azufre.

Sistema de alcantarillado: estructura eimportancia sanitaria. Consta de una serie deórganos, entre los que se deben citar: la redcolectora, los emisarios, la estación de bombeo, laplanta de tratamiento y la disposición final–siempre a una masa de agua.

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La red colectora es el conjunto de tuberías querecoge los albañales producidos en las viviendasy otros edificios y los transporta hacía losemisarios, conductos de mayor grosor que recibenlos albañales de toda o una parte de la red colectora.

Puede necesitarse el bombeo o no, en depen-dencia de la topografía del terreno por donde sonevacuadas las aguas residuales. Un sistema completodebe contar con una planta de tratamiento dondelos albañales sean degradados antes de su verti-miento en su destino final.

La existencia de alcantarillado en una comuni-dad tiene importancia sanitaria por los motivossiguientes:

- Control y prevención de enfermedades.Garantiza:. Alejamiento rápido de excretas, residuales

y agua de lluvia.. Disposición sanitaria de los albañales.

- Mejoramiento de las condiciones de conforty seguridad. Permite la eliminación de malosolores y aspectos ofensivos a la estética.

La cuantía de las aguas residuales, como eslógico, dependerá de diversos factores relacio-nados con los hábitos y posibilidades de consumode agua por la población: en general se planteaque representa entre el 60 y el 75 % del aguasuministrada por un acueducto.

La composición de un albañal incluye 99 %de agua y 1 % de sólidos –heces, orina, grasas,fibras, etc.

Las materias que integran el albañal leimprimen las características siguientes:

- Líquido altamente dañino.- Composición química y biológica inestable.- Gran dilución que hace difícil su trata-

miento.

El albañal doméstico está constituido, portanto, por las denominadas aguas negras y aguasb l a n c a s . L a s p r i m e r a s s o n a q u e l l as quecontienen materia fecal y presentan un alto tenorde materia orgánica y gran cantidad demicroorganismos, incluso patógenos; las segundasson las que se han utilizado para otras actividadesdomésticas, por tanto, constituyen la parte delalbañal proveniente del baño, actividadesculinarias, lavado de ropa, limpieza de la casa etc.,y presentan un alto contenido de materia orgánica–jabón, grasas y otros– partículas minerales, asícomo una gran cantidad de microorganismos.

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Los albañales pueden ser más concentrados odiluidos, en dependencia de los hábitos de lapoblación y, la cuota per cápita de aguasuministrada por el acueducto. Como promediopresentan una demanda bioquímica de oxígeno(DBO) entre 200 y 300 p.p.m.

Sistemas individuales con arrastre hídrico:

1. Tanque séptico. Es un depósito hermético deconcreto, ladrillo u otro material adecuado,destinado a facilitar los procesos siguientes:a) Sedimentación de gran parte de la materia

en suspensión en el albañal, con produc-ción de un efluente clarificado –líquidoputrescible, en estado séptico y de olordesagradable.

b) Digestión anaerobia de la materia orgáni-ca sedimentada en el fondo, que da lugar aun cieno estable.

c) Retención de los sólidos flotantes y lasgrasas, que forman una costra en la super-ficie.

d) Reducción de bacterias patógenas en elresidual.

Están constituidos por: tubo de entrada y otrode salida del albañal, un dispositivo a laentrada y otro a la salida para impedir que ellíquido afluente perturbe la sedimentación, yque las materias sobrenadantes salgan con elefluente y una cubierta hermética paragarantizar un proceso anaeróbico, con registropara la limpieza.Requisitos para su funcionamiento correcto:a) Permitir la salida de los gases con el

efluente o por el tubo de entrada.b) Garantizar una sedimentación eficiente y

acumular el cieno durante un año comomínimo.

c) Estar alejados a 10 m como mínimo decualquier fuente de abasto de agua.

d) No deben recibir agua de lluvia.Los tanques sépticos son una buena soluciónpara el tratamiento de albañales en conjuntosde viviendas que no agrupen a más de100 personas y en zonas de poca densidad depoblación, así como en viviendas y localesaislados. Se debe conocer el consumopromedio aproximado de agua de los usuariospara calcular sus dimensiones, de manera quetengan una vida útil adecuada. También es

necesario dar un destino final correcto a suafluente.

2. Pozo absorbente. Es un pozo abierto en elterreno, con diámetro de 1,00 a 1,20 m,cubierto con una tapa de hormigón y conrevestimiento lateral de juntas abiertas parala infiltración del afluente en el subsuelo.Requisitos:a) Poseer una profundidad que garantice por

lo menos 1,50 m por encima del nivel delmanto freático.

b) Estar situado a más de 125 m de las fuen-tes de abasto de agua.

c) Excavar en terrenos con buena porosidad.d) Sustituir por otro cuando deje de funcio-

nar el existente, en este caso, el nuevo debeexcavarse a varios metros del anterior.

e) Elegir con cuidado su emplazamiento paraevitar la contaminación de las aguas sub-terráneas.

3. Lagunas de estabilización. Son estanques deestructura sencilla de tierra, abiertos al sol yal aire para que puedan cumplir su misióndepuradora de las aguas residuales. En ellasse desarrollan los procesos siguientes:a) Oxidación progresiva de la materia or-

gánica en condiciones aeróbica.b) Reaereación superficialc) Descomposición de la materia orgánica en

condiciones anaeróbicas.

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Tabla 14.7. Clasificación de las lagunas deestabilización según los microorganismos queactúan en el proceso de degradación

Tipo Microorganismos estabilizadores

Aeróbicas Flora aeróbica microbianaAnaeróbicas Flora microbiana anaeróbica, en ausencia

continuada de oxígenoFacultativas Bacterias aeróbicas y anaeróbicas

En dependencia de los microorganismos querealizan el proceso de estabilización de lassustancias degradables suspendidas y disueltasen sus aguas, las lagunas se clasifica en diferentestipos (tabla 14.7).

El proceso de variación de las sustanciasdegradables ocurre en dos áreas: superficie, capaque impide el desprendimiento de olores desagra-dables a la atmósfera y donde durante el día seproduce aumento del oxígeno por la acciónfotosintética de las algas, y fondo, donde los lodossedimentados sufren una descomposiciónanaeróbica, con desprendimiento de metano yotros gases.

El funcionamiento de las lagunas de esta-bilización está determinado por la incidencia dediversos factores, sobre todo de tipo físico yquímico (tabla 14.8).

Tabla 14.8. Factores que inciden en el funcionamiento de las lagunas de estabilización

Factores Función en el proceso

Físicos:Temperaturas Cuando es mayor que 30 oC la actividad de las

algas decrece, las bacterias consumen másoxígeno y hay mayor producción de gases enel fondo

Iluminación Las algas utilizan entre 2 y 9 % de la luz solarVientos Favorecen el intercambio de oxígeno en la

superficieInfiltración y evaporación Ante aumentos considerables, el nivel de la

laguna baja y no hay efluente (se afecta laactividad de las algas y bacterias)

Precipitación Su valor es equivalente al de la evaporación

Químicos:Nutrientes El más utilizado por las algas es el CO2 libreOxígeno disuelto Depende de la actividad microbiana y varía

con la temperaturapH Relativamente estable; en condiciones

anaeróbicas hay reducciónCompuestos orgánicos Algunos ofrecen resistencia a la oxidación

1

También deben mencionarse, entre los sis-temas públicos con vehiculación hídrica, lostanques imhoff.

Sistemas de evacuación de excretas sinvehiculación hídrica. Para que su acción se realicede modo correcto en la zona donde se ubicandeberán cumplir una serie de requisitos:

- No contaminar las aguas superficiales nisubterráneas, tampoco las capas superficialesdel suelo.

- No ser accesibles a las moscas y otrosvectores.

- No producir malos olores ni dejar a la vistalas excretas.

Las letrinas sanitarias de foso seco, tambiéndenominada letrina sanitaria común, es elsistema más utilizado en las zonas rurales de Cubay para que cumpla todos los requisitosrelacionados debe ubicarse:

- En un nivel inferior al de los pozos, dondeno llegue la creciente de los ríos.

- Alejada a más de 20 m de pozos, ríos ymanantiales.

- Situada a unos 10 m de la vivienda y endirección contraria a los vientos predomi-nantes.

Las partes de una letrina sanitaria son:

- Hoyo o hueco. Debe medir 1 m de diámetro y2,5 de profundidad. El fondo debe quedar porlo menos a 1,5 m por encima del mantofreático.

- Base. Puede estar constituida de madera,hormigón o ladrillo. Por fuera de ella debehacerse un montículo o piso lateral.

- Piso. Puede ser de madera, cemento, etc., perosin grietas.

- Asiento con tapa. Construido de cemento omadera. La tapa debe permitir la entrada deaire.

- Caseta. Puede elaborarse con tabla, ladrillos,bloques de hormigón, etc. con 2 m de alturapor el frente y 1,20 m por detrás, con techoinclinado.

Control sanitario de los desechos sólidos

Los desechos sólidos o «basuras» son todoslos residuos putrescibles o no –excepto las

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excretas humanas– resultantes de las activi-dades domésticas, industriales, comerciales yotras, que se desarrollan en una comunidad.

Los desechos sólidos producidos por lapoblación deben ser evacuados en forma continuay rápida por métodos sanitarios, para de garan-tizar que no se produzcan afectaciones delambiente.

Los desechos industriales pueden presentardiversas características y en dependencia de ellose plantearán soluciones específicas. De formageneral se pueden agrupar en tres categorías:

1. Volumen pequeño de desechos sólidos concaracterísticas y composición similares a losde la población, y que, por tanto, se puedenrecolectar y evacuar por el sistema municipalexistente.

2. Gran volumen de desechos o que estos poseancaracterísticas y composición tales queimpida su recolección y eliminación medianteel empleo los servicios municipales. Ejemplode ellos son los residuos de mataderos,instalaciones pecuarias, agroindustrias yotros. Estos desechos deben ser evacuadospor la propia industria, o por un servicio es-pecial con vistas a su reutilización.

3. Desechos tóxicos con riesgos epidemio-lógicos, que se deben eliminar mediantesistemas especiales para evitar peligros a lasalud de la población –desechos radiactivos, concontenido de metales pesados, de puertos yaeropuertos internacionales y los de hospitales.

Importancia sanitaria

Los desechos sólidos sin control sanitarioproducen afectaciones de tres tipos:

1. Estética.2. Contaminación del medio ambiente –suelos,

aguas, aire.3. Problemas relativos a la salud humana,

debidos a:a) Vertimiento de desechos tóxicos y peligro-

sos.b) Afectación a la salud de los trabajadores

del servicio.c) Riesgos indirectos por la procreación de in-

sectos y roedores vectores de enfermedades.

Clasificación

Existen diversas formas de clasificar losdesechos sólidos, pero en particular nos

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interesa su clasificación desde tres puntos devista:

1. Por su origen:a) Domésticos y comerciales, incluidas las

barreduras de las vías públicas.b) Industriales.c) De minas y canteras.d) Agropecuario.e) De construcciones y demoliciones.f) Lodos de alcantarillados y otros sistemas.g) Vehículos automotores desechados.h) Sólidos de puertos y aeropuertos.i) De hospitales y otras unidades de salud.j) Radiactivos.

2. Desde el punto de vista sanitario pueden sermaterias:a) Putrescibles –materias orgánicas.b) Inertes –materias inorgánicas.

3. Desde el punto de vista económico puede sermaterial:a) Recuperable.b) Desechable.

Factores que influyen en la cantidady composición

En ello intervienen diferentes factoresvinculados a los hábitos de la población, y a otros

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elementos de tipo económicos, geográficos einclusive organizativo, entre los que se destacan:

- Grado de desarrollo económico.- Organización del servicio de recolección

–según variedad de desechos aceptados.- Recuperación de algunos tipos de desechos.- Presentación de productos comerciales

–envases recuperables o desechables, cristal,plástico, etc.

Otros factores que influyen en la composiciónfísica de los desechos municipales son:

- Localización geográfica.- Estación del año.- Hábitos de la población.- Otros factores.

Fases del control

En sentido general, el control sanitario de losresiduos sólidos de una comunidad se puededividir en tres etapas fundamentales:

1. Almacenamiento domiciliario.2. Recolección y transporte (Fig. 14.7).3. Tratamiento y disposición final.

Figura 14.7. Recogida debasura.

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A estas actividades deben agregarse lalimpieza y el riego de las calles, el cual se realizahabitualmente en determinados lugares comoparte del servicio.

Almacenamiento domiciliario de desechossólidos. Se pueden describir diversos procedi-mientos para este fin, utilizados indistintamentede acuerdo con la costumbre o posibilidadeseconómicas de una comunidad en algunoscasos:

- Almacenar la materia orgánica en reci-pientes de metal que se recogen a diario.

- Depositar los desechos recuperables en sacosde lona o bolsas de plástico que se retiran dellocal cuando se llena el recipiente.

- Depositar los desechos despreciables enpaquetes que se recogen con periodicidad.

Asimismo, el tipo de recipiente utilizadopuede variar, pero cuando se trate de envasesmetálicos estos deben cumplir los requisitossiguientes:

- Ser de material recipiente a la oxidación eimpermeable.

- Estar provistos de tapas ajustadas.- Poseer una estructura fuerte para resistir la

manipulación.- Ofrecer facilidad para su traslado, limpieza y

recambio.- Estar provistos de asas a los lados y de una

agarradera en la tapa.- Tener un tamaño adecuado para el depósito

de los desechos que se producen entre unarecolección y la siguiente.

- Carecer de bordes vivos.

Recuperación de desechos sólidos. Esteproceso tiene una gran importancia desde el puntode vista económico y para la protección del medioambiente. Puede efectuarse de varias formas,según las características siguientes:

- Tipo de desecho –orgánicos, inorgánicos,putrescibles, biodegradables, etc.

- Procedencia –industrial, comercial, de ofi-cinas, agrícolas y otros.

- Lugar donde se hace la recuperación en suorigen, en el vehículo recolector o en elsitio de disposición final.

2

- Proceso de separación utilizado –manual,mecanizado, automatizado u otro.

Si se trata de transformar los materiales parasu reutilización los procedimientos pueden ser:físicos, químicos y biológicos.

Debemos señalar que la recuperación convistas al reciclaje de determinados materialescomo papel y cartón, plásticos, frascos de vidrioy otros, cobra cada día más desarrollo, pero esnecesario que se realice en forma sanitaria y desdeese punto de vista la recuperación en el sitio deorigen es la ideal, antes de que se mezclen conotros residuos contaminados.

Métodos de disposición final de desechos sólidos.La disposición final se realiza de forma tradicionalpor distintos procedimientos, algunos no sonrecomendables desde el punto de vista sanitario,entre ellos citaremos cuatro:

1. Vertedero a cielo abierto. Es el que másabunda, ya que resulta más barato. Es unmétodo incorrecto desde el punto de vistasanitario. Mientras no se pueda erradicar, sedeben cumplir los requisitos siguientes:a) Ubicar estos depósitos bien alejados de los

núcleos urbanos y tomando en cuenta ladirección de los vientos predominantes yde las aguas de arrastre.

b) Mantener estos sitios bien delimitados ycercados.

c) No permitir la presencia de personal noautorizado, ni animales.

d) Asignar una persona responsable para sucuidado y funcionamiento.

e) Aplicar medidas para el control de insec-tos y roedores en forma periódica.

2. Lanzamiento a masas de aguas naturales. Esun método incorrecto por las implicacionesque tiene en la contaminación ambiental y delas aguas.

3. Incineración. Como método de disposiciónfinal de residuos sólidos consiste en quemarhasta convertir en cenizas todas las porcionescombustibles de la basura de una comunidad,con el empleo de grandes hornos que generanaltas temperaturas. Sus ventajas son:- Puede ubicarse cerca de las áreas urbanas.- No es necesario clasificar los desperdicios

y otros desechos.

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- Reduce el volumen del material para sueliminación final.

- Permite usar el residuo como relleno.- Puede producir vapor generador de elec-

tricidad.- Elimina bacterias, insectos y roedores.

Entre sus inconvenientes se citan:- Puede contaminar la atmósfera por funcio-

namiento defectuoso.- Alto costo de instalación, generación y

mantenimiento.4 . Relleno sanitario. Este método consiste en:

- Depositar los desechos de una manera pla-neada y controlada en el sitio selecciona-do para la disposición final.

- Esparcir y compactar los desechos en ca-pas delgadas para reducir el volumen.

- Cubrir los desechos compactados con unacapa de tierra u otro material de recubri-miento.

- Apisonar la cubierta de tierra.En dependencia de la topografía del terreno,los métodos empleados pueden ser:- Método de zanjas. Se utiliza en el caso de

un terreno llano o con ligera ondulación.- Método de prismas. Se empela cuando

existe un fuerte desnivel del terreno: porejemplo, cuando el relleno se ubica en unacantera abandonada.

Los requisitos que deben cumplir los rellenossanitarios, cualquiera que sea el métodoseleccionado, son:- Evitar la procreación de vectores y su ac-

ceso a posibles fuentes de alimentación.- Evitar la transmisión de enfermedades.- No contaminar las aguas superficiales y

subterráneas.- Prevenir los malos olores y la contamina-

ción atmosférica por humos o gases.- Disminuir el peligro potencial de incendios.- Ser aceptables estéticamente y no permi-

tir molestias a la población.- Tener poco tránsito de los carros recolec-

tores que transportan los desechos.El relleno sanitario tiene ventajas sobre otrosmétodos que se emplean para la disposiciónfinal de los desechos:- Es más económico de disposición sani-

taria final.- Requiere menor inversión inicial.

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- Es un método completo, en comparacióncon otros que requieren un tratamiento adi-cional u otras operaciones para los residuos.

- Pueden recibir todo tipo de desechos.- Es flexible, ya que se pueden evacuar ma-

yores cantidades de desechos con pocopersonal y equipo adicional.

Limpieza de calles. Esta actividad es impor-tante para la higiene de una ciudad y de acuerdocon los recursos existentes y a las característicasde las calles en las zonas urbanas se realiza dedos formas: manual o mecánica.

En el barrido manual de las calles un operariopuede limpiar como promedio de 17 a 21 cuadraspor ambas aceras en una jornada de labor.

En el barrido mecánico, utilizando equiposdenominados barredoras, se promedia de 300 a500 cuadras por equipo en cada jornada de trabajo.Las necesidades de equipos se deben tener encuenta según:

- Metros cuadrados de calles a barrer.- Veces al día en que se brindará el servicio.- Tiempo de operación de cada barredoras, así

como su capacidad de barrido por hora y encoeficiente de uso.

Control sanitario de artrópodos y roedores

Estos organismos, considerados unos comovectores mecánicos –moscas y cucarachas– yvectores biológicos otros –mosquitos y roedores–,constituyen un factor importante en latransmisión de enfermedades en las comunidadeshumanas. Por ello es necesario mantenerlos bajoestricto control sanitario.

Vector. Es todo organismo integrante del reinoanimal que interviene en la transmisión deagentes patógenos responsables de enfermedades,llevando el agente etiológico del reservorio alsusceptible.

Los vectores se consideran como hospederosintermediarios de los agentes patógenos, loscuales por mecanismos de inoculación, disemi-nación o ambos son introducidos en el hombrepor el vector.

En el caso de las enfermedades infecciosas quepadecen distintas especies de animales verte-brados, denominadas zoonosis, estos animales

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constituyen su reservorio y, aunque puedantransmitirlas al hombre, estas especies no sonconsiderados como vectores, ya que no sonhospederos intermediarios, sino animalesenfermos.

Los vectores se encuentran principalmente enlas clases Insecta y Arácnida del phylumArthropoda.

Insecta representa el mayor exponente degéneros y especies de importancia sanitaria, concinco órdenes en las que se reúnen casi todos losindividuos:

1. Díptera.2. Anoplura3. Sifonáptera.4. Ortóptera.5. Hemíptera.

En la clase Arácnida se encuentran los órdenesAcarina e Ixodidae como los de mayor impor-tancia sanitaria.

Clasificación

Los vectores se clasifican en dos grupos:

1. Biológicos. En este tipo de vector el agente semultiplica dentro del artrópodo modi-ficándose o pasando una parte del cicloevolutivo antes de ser infectante para elhombre. Aquí el agente puede sufrir cambioscíclicos, pero sin aumentar en número, y estaforma se denomina ciclo evolutivo que es laobservada en la Filaria de la Wuchereriabancrofti en el mosquito. Otra forma es lapropagativa, en la cual el agente se multiplicadentro del vector, pero sin sufrir cambioscíclicos como ocurre con Yersinia pestis enel intestino de la pulga o en el caso de lamaduración en el mosquito del virus de laencefalitis. Existe una tercera forma llamadaciclo propagativo en la que el agente semultiplica y a la vez sufre cambios cíclicosdentro del vector, tal es el caso delPlasmodium del paludismo en el mosquitoanófeles.

2. Mecánicos. En este tipo el agente etiológicono se multiplica ni sufre cambios cíclicosdentro o sobre el artrópodo, este solo sirve de

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vehículo trasladándolos en sus patas, pelos,boca o tubo digestivo hasta la fuente deinfección, como ocurre con la mosca domés-tica y las cucarachas en la transmisión de ladisentería bacilar.

Mecanismos de transmisión de agentesetiológicos

Los agentes etiológicos de las enfermedadesse pueden transmitir de un vector al ser humanopor diversos mecanismos como puede ser:

- Picadura, con introducción del agente en lacorriente sanguínea del hombre –mosquito.

- Regurgitación –mosca doméstica enafecciones entéricas y la pulga en la peste.

- Rascado de heces infectantes, con puertas deentrada como la piel, los ojos, la nariz o laboca –piojos, pulgas y triatomas.

- Contaminación de abrasiones o picaduras enla piel del susceptible con fluidos delorganismo de los vectores infectados –piojosen la fiebre recurrente.

Formas de afectación al hombre

- Transmisión de enfermedades por acciónmecánica o biológica.

- Afectación económica. Destrucción decultivos agrícolas y cosechas, parasitismo odestrucción de alimentos durante sualmacenamiento.

- Entomofobia. Repugnancia o miedo dealgunas personas hacia ciertos artrópodos.

- Intoxicación, irritación y alergia. Muchosinsectos, arañas, escorpiones y ciempiés handesarrollado mecanismos tóxicos que utilizanen defensa propia o para inmovilizar a supresa. Sus picadas y mordeduras suelen sermuy irritantes para el hombre, pero rara vezcausan la muerte.

- Miasis. Infestación del hombre o animales porlarvas vivas de las moscas.

Factores que intervienen en la transmisiónde enfermedades

En este proceso intervienen dos tipos defactores, unos propios del vector y otros de tipo

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ambiental; entre los de mayor importancia sedestacan:

1. Propios del vector:a) Domesticidad. Dada por la estrecha rela-

ción del vector con el hombre, por ejem-plo: mosquito Aedes aegypti, piojo delcuerpo, pulga de la rata.

b) Capacidad de infectarse. Solo los mosqui-tos anófeles son capaces de infectarse conel plasmodio del paludismo.

c) Capacidad de transmitir el agente etio-ló-gico al susceptible. Ejemplo: en Cuba, elvector del paludismo es el Anophelesalbimanus aunque existan en áreas palú-dicas otras especies pertenecientes al mis-mo género.

d) Tasa de supervivencia. El vector debe te-ner una longevidad suficiente para quepueda llegar a ser nocivo para el hombre.

e) Capacidad de picar al hombre repetidasveces. Los mosquitos Aedes aegypti yAnopheles albimanus y la pulgaXenopsylla cheopis reúnen esta caracterís-tica que los convierten en trasmisores idea-les del dengue, paludismo y la peste res-pectivamente.

f) Ecología del vector. Permite actuar sobreuna determinada fase del ciclo de trans-misión para romper la cadena epide-miológica de la enfermedad. Ejemplo: lascampañas de erradicación del mosquitoA. aegypti priorizan la eliminación de cria-deros domésticos de larvas sobre las de-más medidas de saneamiento.

2. Ambientales:a) Temperatura. Ejemplo: en los trópicos cá-

lidos y secos los plasmodios del paludis-mo se desarrollan en los mosquitosanófeles hasta que la temperatura llega a32 oC. Por encima de esta temperatura hayun marcado descenso en el desarrollo delplasmodio en el mosquito y también en elnúmero de casos nuevos de la enfermedad.

b) Precipitación pluvial. Ejemplo: los brotesde paludismo coinciden a menudo con laépoca de las lluvias. La baja precipitaciónpluvial tiende a producir estancamientosde agua en el lecho de los arroyos, con loque aumentan las poblaciones del géneroCulex y se presentan brotes de encefalitisen zonas endémicas.

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Factores ambientales que influyenen la presencia de artrópodos y roedores

El medio ambiente en forma natural propiciael hábitat para que la fauna que habita el planetase proteja, reproduzca y alimente. En el caso delos artrópodos de importancia sanitaria, el hombreen su desenvolvimiento social les facilitó con-diciones adicionales para que abandonaranaquellas zonas y se establecieran más cercanos alambiente humano y así estas especies comienzana representar un papel determinante en latransmisión, diseminación y mantenimiento dediversas enfermedades que hoy constituyen seriosproblemas de salud.

Los factores dependientes del propio hombrey que han propiciado esta situación están muyvinculados a los malos hábitos higiénicosproducto de conductas impropias del modo yestilo de vida particular de cada persona. A ellose suman deficiencias e insuficiencias que elpropio hombre genera al no emplear de modoconsecuente técnicas y recursos que la sociedadle entrega para crear un medio ambiente higiénicoaceptable.

Los problemas higiénicos que con másfrecuencia se detectan en la comunidad y quefavorecen la persistencia y reproducción deartrópodos son:

- Deficiencias en el adecuado control deexcretas y residuales líquidos.

- Eliminación incontrolada de desechos só-lidos o basuras.

- Insuficiencias en el abastecimiento de aguaa la población lo que propicia la prolifera-ción de todo tipo de depósitos para alma-cenaje.

- Uso de zanjas, arroyos o ríos para la des-carga final de sistemas de tratamiento deexcretas y residuales líquidos.

- Existencia de zonas bajas y pantanosas condeficiente drenaje donde se acumula aguade modo permanente.

- Existencia de terrenos baldíos, patios yotras áreas con presencia de malezas, cú-mulos de escombros y otros desechos.

- Almacenamiento al aire libre de artículosde utilidad social y otros objetos dese-chables.

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- Deficiencias en el adecuado mantenimien-to y conservación de la vivienda y sus al-rededores.

- Almacenamiento inadecuado de alimentosen unidades del comercio y la gastrono-mía.

- Ubicación de centros pecuarios en zonasperiféricas o suburbanas.

- Cúmulos de desperdicios alimentarios enindustrias, comercios y unidades gastro-nómicas.

Control general de vectores

La lucha contra los vectores constituye partefundamental de los programas de higiene delmedio. La rápida urbanización ha acentuado enmuchas zonas los problemas sanitariosrelacionados con la lucha contra insectos yroedores. Si en los planes urbanísticos no seincluye el control de los artrópodos y roedorespueden aparecer focos de infección humana. Unabuena planificación permite reducir los criaderosde artrópodos e impedir que los roedores anideny encuentren alimentación.

Los criterios para una planificación eficaz dela lucha contra las enfermedades transmitidas porartrópodos en el medio urbano deben basarse ennumerosos factores y, sobre todo, en unconocimiento profundo de la ecología de losvectores. Del mismo modo que no existe un mediopuro y totalmente urbano, tampoco existenespecies de mosquitos exclusivos de las ciudades.Al igual que el hombre, los artrópodos se hanadaptado a algunas de las modificaciones que esteha provovado al medio.

De todos los roedores salvajes, solo las ratashan llegado a vivir en constante comensalismocon el hombre y a compartir la vivienda de este.La lucha contra las ratas en el medio rural y urbanoes muy importante, no solo porque puedentransmitir enfermedades al hombre, sino tambiénpor las considerables pérdidas económicas queocasionan.

Métodos de control de artrópodos

Con este fin se emplean procedimientosvariados según sean las características delartrópodo que se necesita combatir.

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Estos métodos pueden agruparse en dosgrandes grupos:

1. Educación sanitaria.2. Uso de medios físicos, químicos y

biológicos.

Un correcto programa de operaciones debecomprender acciones de educación sanitaria,reducción de focos, lucha química, controlbiológico y todos los demás procedimientos quepropician la disminución de la población devectores.

Si no se intenta al mismo tiempo la elimi-nación de criaderos, los tratamientos conplaguicidas pueden dar resultados desalentadores.

Medidas de control de carácter permanente.Se clasifican así las que garantizan la eliminaciónde los criaderos, entre las que son de gran valor:

- Educación sanitaria.- Saneamiento del medio. Incluye:

. Drenaje o relleno de zonas pantanosas.

. Eliminación de desechos situados a la in-temperie.

. Evacuación sanitaria de los albañales.

. Disposición sanitaria de los desechos só-lidos.

. Almacenamiento correcto de los alimen-tos.

Medidas de control de carácter transitorio. Sonaquellas que se utilizan directamente contra elvector en el momento oportuno como comple-mento de las medidas permanentes. Entre estaspodemos citar:

1. Empleo de insecticidas.2. Control de vectores infectados para evitar que

se pongan en contacto con el susceptiblemediante:a) Uso de mallas metálicas o plásticas para

impedir la entrada de vectores infectadosen habitaciones.

b) Ropa protectora para impedir la picada alos susceptibles.

c) Prevención de la infección de los vectores,por medio de las medidas siguientes:- Barreras fijas entre los huéspedes

infectados y los vectores mediantemallas metálicas o plásticas, mosquiterospara los enfermos y aislamiento o

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cuarentenas para los pacientes y suscontactos.

- Barreras químicas que impidan lainfección del vector.

d) Control biológico de larvas acuáticas me-diante el empleo de peces larvíboros.

Fases de un programa de control de vectores

Todo programa bien organizado para el con-trol de vectores consta de tres etapas, en cada unade las cuales deben realizarse actividadesimprescindibles para conseguir los objetivos delprograma. Estas fases son:

1. Fase preparatoria. Es la etapa de organizacióninicial del programa; de ella depende que losresultados de las otras fases se obtengan enforma satisfactoria. Las actividades másimportantes a realizar son:a) Conocimiento de la magnitud del pro-

blema.b) Reclutamiento y adiestramiento del per-

sonal.c) Reconocimiento geográfico del área don-

de se ejecutará el programa.d) Conocimiento de las condiciones de sanea-

miento existentes.e) Realización de encuestas para conocer la

infestación por vectores.f) Realización de pruebas para la medición

de sensibilidad-resistencia de los vectoresa los plaguicidas que se van a utilizar ycomprobación de los métodos de aplica-ción de dichos productos.

g) Educación sanitaria de la población.h) Realización de actividades de saneamiento

básico encaminadas hacia la reducción delos criaderos y guaridas de los vectores.

2. Fase de ataque. Es la aplicación en gran escalade las medidas antivectoriales planificadas.En esta fase se debe insistir en:a) Intensificación de las medidas de sanea-

miento básico.b) Empleo de plaguicidas como medida com-

plementaria, en caso de ser necesario.c) Encuestas entomológicas para evaluar los

resultados.d) Investigación de las causas de la infesta-

ción remanente, si existiera.3. Fase de consolidación y mantenimiento.

Comienza cuando en el territorio donde se

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desarrolla el programa se han obtenido lascondiciones de control o erradicación queconstituían su objetivo. En ella se tiene encuenta:a) Conservación de las condiciones de sanea-

miento del medio obtenida en las fasesanteriores.

b) Empleo de plaguicidas en caso de sernecesario.

c) Mantenimiento de las actividades deeducación sanitaria.

d) Realización de evaluaciones periódicas.

Debe destacarse que los elementos funda-mentales para el éxito de un programa de controlde vectores radican en:

- Prioridades que se establezcan.- Mejoras que se obtengan en el saneamiento

básico.

Características biológicas de los artrópodosde importancia sanitaria

Mosca doméstica

Ciclo de vida. Sufre una metamorfosiscompleta en la que transita por tres etapas: huevo,larva, pupa y adulto (Fig.14.8). El huevo dura del2 a 24 h. Las tres etapas del estado larvario durande 3 a 24 días y la pupa de 4 a 5 días. Durante elcalor se producen dos o más generaciones demoscas por mes. Otras características de estevector se resumen en la tabla 14.9

Tabla 14.9. Características generales de la moscadomestica

Característica Descripción

Hábitat Materia orgánica húmeda y cálida. Enzonas urbanas la basura es la fuente másimportante para la alimentación de las larvas

Alimento Heces y toda materia orgánica en descom-posición. No viven más de 48 h sin agua

Lugar Muestran preferencia por las orillas o bordes.de descanso En las casas: en los techos, cuerdas y cordones

eléctricos. En el exterior: en las cercas, losárboles y cables eléctricos

Vuelo Alcanzan 65 km por h. Se desplazan hasta l0km en línea recta, a veces llegan hasta 32 km

Longevidad Alrededor de 2 a 4 semanas

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Evaluación de la densidad de moscas en unárea. Encaminadas a dar el índice de moscasexistentes en el área a evaluada, las encuestas sehacen para determinar las especies y la cantidadde moscas existentes, las cuales pueden ser dedos tipos: larvarias y de adultos. Las encuestaspara la mosca adulta se realizan por medio detrampas o por medio de rejillas.

Para la encuesta en que se utilizan rejillas seprocede de la forma siguiente:

1. Se colocan cebos de material atrayente –pescado, estiércol, etc. – en cada una de lasdiez áreas en que se divida el espacio físico aevaluar.

2. Después de transcurridos 5 min se coloca larejilla sobre el cebo; 30 s más tarde se cuentanlas moscas que se han posado sobre la rejilla.

Huevos

Larva

Pupa Adulto

Figura 14.8. Ciclo de vida de la mosca doméstica.

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3. Se repite la operación en cada una de las diezáreas que conforman la unidad de evaluación–manzana, centro de trabajo, comedor,escuela, vertedero, etc.

4. Se escogen los cinco conteos más altos, sesuman y se obtiene el promedio, el cualconstituye el índice de moscas del lugar. Laevaluación es la siguiente:

Índice Control recomendado

0-2 No tratamiento3-5 Tratamiento si es posible6-20 Programa de tratamiento21 o más Tratamiento inmediato

Medidas de control:

1. Permanentes:a) Educación sanitaria.b) Disposición correcta de excretas.c) Disposición correcta de basuras.d) Almacenamiento sanitario.e) Recolección periódica.f) Disposición final correcta.

2. Transitorias. Empleo de:a) Insecticidas.b) Rociamiento residual.c) Cuerdas para moscas.d) Cebos para moscas.e) Control mecánico con mallas metálicas o

de plástico.

Mosquitos

Ciclo de vida. Consta de cuatro etapas(Fig.14.9): huevo, larva, pupa y adulto –metamor-fosis completa–. Las características de estas seresumen en la tabla 14.10.

Otras característica del mosquito tambiéndifieren según la especie (tabla 14.11).

Importancia sanitaria. Pueden ser transmiso-res de enfermedades, como ejemplificamos a continua-ción en la tabla 14.12, pero en los casos conside-rados no transmisores causan molestia pública.

La importancia epidemiológica de losmosquitos está dada por su capacidad de infectaral hombre cuando pican, al inocular con la salivalos gérmenes infectantes o al depositar en la pielel elemento infectante –larvas como en lafilariasis.

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Huevos

Larva

Pupa

Adulto

Figura 14.9. Ciclo de vida del mosquito Aedes aegypti.

Tabla 14.10. Características de las etapas según la especie

Etapa Características

HuevosA. aegypti Alargados y cilíndricos; depositados en agua limpia; maduran en 3 días (desecados pueden durar viables hasta

un año)Anopheles Pequeños, con flotadores; depositados en agua limpia o sucia; maduran en 3 díasCulex En bolsas, depositados en agua sucia; maduran en 3 días

LarvasA. aegypti Presentan fotofobia y «timidez»; presentan movimientos en forma de víbora; respiran en posición perpendicular

a la superficie del agua; se transforman en pupa en 6 díasAnopheles Poca fotofobia; movimientos rápidos en forma de látigo; respiran en posición horizontal en relación con la

superficie del agua; se transforman en pupa en 8 díasCulex No presentan fotofobia; se mueven en forma de látigo; respira en forma inclinada en relación con la superficie

del agua; se transforman en pupa en 5 o 6 días;

Pupas No se alimentan y pasan la mayor parte del tiempo en reposo, respirando en la superficie del agua. Su períodoevolutivo depende de la temperatura del agua, pero en general dura de 2 a 3 días

A. aegypti Pequeñas, se mueven a saltos y lentamente; se transforman en adulto en 2 o 3 díasAnopheles Tienen movimientos rápidos; se transforman en adulto en 3 díasCulex Mayores que las de Aedes; movimientos rápidos; se transforma en adulto en 2 o 3 días

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Tabla 14.11. Longevidad y hábitos de las especies más comunes de mosquitos

Especie Longevidad Hábitos del mosquito adulto

A. aegypti De 4 a 5 semanas Es urbano y doméstico; pica de día; posición corcovada al picar; radio devuelo corto, no más de l00 m

A. albimanus 2 meses Es de área rural; pica de noche a hombres y animales; pica en posicióninclinada y tiene radio de vuelo corto, hasta 300 m

Culex spp 4 semanas o menos Es doméstico, pica de noche sobre todo al hombre y tiene radio de vuelocorto

La probabilidad de que un mosquito pique alhombre depende de la preferencia por atacar alhombre o a los animales y el hábitat doméstico,semidoméstico o rural.

Pesquisa de mosquitos. La pesquisa sis-temática larvaria del mosquito A. aegypti sirvepara determinar la presencia del vector, sudistribución y la relativa abundancia de lasinfestaciones, por lo que constituye de hecho la

Tabla 14.12. Ejemplos de especies de mosquitostransmisoras de enfermedades

Enfermedad Género Especie

Dengue Aedes A. aegypti

Fiebre amarilla Aedes A. aegyptiA.africanusA. simpsoni

Haemagogus H. spegazzinii

Encefalitis Aedes A. aegyptiA. sollicitansA. taeniorhynchus

Culex C. tarsalisC. nigripalpus

Malaria (paludismo) Anopheles A. albimanusA. gambiaeA. darlingiA. stephensiA. pseudopunctipennis

A.aquasalis

Filariasis* Culex C. quinquefasciatus

* Esta enfermedad tiene como vectores potenciales otras especies,entre las que se citan: Aedes aegypti, Anopheles albimanus,Psorophora confinnis y Culex nigripalpus.

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verdadera evaluación del programa de control,junto con otros métodos de indagación.

Debe realizarse una muy cuidadosa yexhaustiva inspección de cada lugar, localizandoy examinando todos los recipientes que contenganagua –se consideran recipientes también las hojasde los árboles, nudos de bambú, caña brava,huecos de las cercas, tubos, ramas y troncos deárboles.

Cuando se encuentra un criadero positivo, sedebe tomar una muestra y enviar al laboratoriopara su identificación. Se evalúa:

- Índice casa. Es el porcentaje de casas que sonpositivas a larvas o pupas de A. aegypti.

- Índice recipiente. Es el porcentaje de reci-pientes con agua que son positivos a larvas opupas.

- Índice de Breteau. Es el porcentaje derecipientes positivos por cada 100 casasvisitadas. Aunque este índice es el másinformativo, el de casa es el más sensible paradetectar poblaciones de mosquitos super-vivientes y dispersas.

Una vez determinados los índices corres-pondientes, se debe estimar la densidadutilizando una tabla de conversión.

Medidas de control:

1. Contra la fase acuática.a) Medidas permanentes:

- Eliminación de depósitos artificiales deagua.

- Relleno sanitario de terrenos bajos opantanosos.

- Drenaje de zonas bajas o pantanosas.

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- Limpieza, canalización o entubamientode zanjas y arroyos.

- Control de criaderos en embalses,lagunas de estabilización y obras deregadío.

- Mantenimiento de letrinas y tanquessépticos en buenas condiciones.

- Control de mosquitos playeros en lasmarismas.

b) Medidas transitorias.- Control biológico de las larvas con peces

larvíboros, uso del Bacillus thuringiensis.- Control químico con petróleo o larvi-

cidas en criaderos.2. Contra la fase adulta.

a) Control químico con insecticidas y repe-lentes.

b) Control mecánico mediante mallas enpuertas y ventanas, ropas protectoras,mosquiteros, etc.

Cucarachas

Las cucarachas más comunes pertenecen acinco especies: Periplaneta americana,Periplaneta australasiae, Blattella germanica,Blattella orientalis y Supella supellactilium.

En Cuba las más frecuentes son la Periplanetaamericana y la Blatella germanica o cucarachitaalemana.

Las cucarachas son vectores mecánicos dedistintas enfermedades de transmisión digestivaal contaminar con su cuerpo los alimentos noprotegidos higiénicamente.

Ciclo de vida. Transcurre por una metamor-fosis gradual o incompleta con sus tres estadiosde huevo, ninfa y adulto.

Los huevos están contenidos en una cápsulallamada ooteca que contiene de l6 a 30 huevossegún el género.

La hembra fija esta ooteca en distintos lugares;de esta surgen las ninfas que son de tamañopequeño, pero con gran parecido con los adultos,no tienen alas bien desarrolladas y no presentanmadurez sexual.

Esta ninfa evoluciona hacia la fase adultaaumentando progresivamente de tamaño yalcanzando la madurez sexual.

La Periplaneta americana es una de lasmayores –1,5 pulgadas de longitud–, es de colorpardo caoba con ligeras marcas en el tórax; tiene

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una especial atracción por los líquidos dulces.Prefiere el calor y la humedad y se le encuentrade ordinario en sótanos húmedos, alcantarillados,cuartos de calderas y detrás de los fregaderos enlas cocinas.

La Blatella germanica –cucarachita alemana–es la más común dentro de la vivienda. Es detamaño pequeño, color pardo y tiene dos franjasoscuras en el tórax. Suele hallarse en despensas,cocinas y cuartos de aseo. Hacen sus guaridas enlas grietas de las paredes, registros eléctricos–interruptores y tomacorrientes–, contextos depuertas y ventanas.

En general, las cucarachas se alimentan decualquier clase de materia orgánica como cereales,migas de pan, grasa y casi todo tipo de desper-dicios alimentarios, aunque su voracidad la pue-de llevar a causar grandes daños en libros, papelesy prendas de vestir. Su presencia se denota porla observación en su desplazamiento o por lasmanchas de excretas que dejan en cualquiersuperficie.

Medidas de control:

1. Permanentes:a) Buena higiene de las viviendas y locales

sobre todo en cocinas y comedores asícomo en almacenes de alimentos y des-pensas.

b) Educación sanitaria. Será la principal ac-ción sobre el hombre para poder lograr unacorrecta higiene en el hogar.

2. Transitorias. Solo logran reducir el problemade manera parcial, al disminuir la poblaciónadulta. Hay distintos insecticidas de accióneficaz que pueden ser aplicados como:Diazinón al 0,5 %, Dipterex al 1 %, Malatiónal 1-5 % y el Clordano al 0,5 %.

Piojos

Son artrópodos de la clase Insecta, del ordenAnoplura y de la familia Pediculidae. A su vez sedividen en dos géneros: Pediculus, al que pertenecenlos piojos del cuerpo y los de la cabeza, y el géneroPhthirus, al que pertenece el piojo del pubis.

Los piojos son ectoparásito permanentes delhombre obligados y hematófagos estrictos.

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El piojo de la cabeza, Pediculus capitis, soloproduce manifestaciones locales y manifes-taciones infecciosas del cuero cabelludo a causadel rascado. Eventualmente se complican conpiodermitis por estreptococos o estafilococos.

El piojo del cuerpo, Pediculus corporis, es eltransmisor biológico de distintas enfermedadesinfecciosas no existentes en nuestro país, comoson el tifus exantemático y la fiebre recurrente.

Ciclo de vida. Se desarrolla a través de lametamorfosis incompleta o gradual: huevo oliendre, de 1 mm de largo, de forma ovalada ycolor amarillo opalescente, con un opérculo otapa en un extremo. Cada postura constaalrededor de 10 huevos y la hembra realiza almenos una postura diaria durante su período defecundidad, que es de 20 a 25 días. El huevoevoluciona en un tiempo que oscila entre 4 yl4 días –promedio 7– a partir de la postura paradar lugar a la ninfa. Las ninfas son muy semejantesal insecto adulto y se alimentan, también comoeste, de sangre. Son muy sensibles al ayuno.

Después de hacer tres mudas durante esteestadio dan lugar al adulto en un lapso de tiempoque dura unos 8 días en el piojo de la cabeza y eldoble de ese período para el piojo del cuerpo. Losadultos son insectos pequeños, de contornoovalado formado por tres partes: cabeza, másestrecha que el tórax, con antenas cortas, un parde ojos simples y un aparato bucal apto para picary succionar sangre; el tórax, que es pequeño, tienetres pares de patas, cada una de las cuales terminaen una especie de garfio o garra que le sirve paraadherirse y trepar por la piel, los pelos o la ropa;el abdomen es ancho y mayor que las otras partesdel cuerpo, está dividido en varios segmentos yes aplanado dorsoventralmente.

La especie P. capitis es de menor tamaño queP. corporis.

Los piojos pican varias veces al día realizandoen cada una de esas ocasiones la defecación; susheces son muy infectantes, si el insecto es porta-dor de algún germen infeccioso. Dichos ectopará-sitos están adaptados a vivir a la temperatura ha-bitual de la piel del hombre; cuando ocurre uncambio notable de esa temperatura, ya sea porcalor –fiebre– o frío –enfriamiento cadavérico–los piojos abandonan al huésped. Este hechoresulta ser un factor importante en la transmisiónde enfermedades a las que el piojo sirve de vector.

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En general la infestación por estos ectopará-sitos adquiere un carácter familiar, es decir,alcanza a todos los miembros de la familia, lo queestá en estrecha relación con el medio económicoy social en que esta se desenvuelve.

Medidas de control:

1. Permanentes. Educación sanitaria sobrehábitos higiénicos personales y del vestuariocomo son el baño diario, el lavado frecuentede la ropa, etc.

2. Transitorias. Uso de insecticidas como DDTen polvo al 10 % o Lindano al 1 % en crema otalco, benzoato de bencilo al 25 % en loción oel Abate –temophos– en solución acuosa al2 %. Las aplicaciones se hacen de nocheseguido por lavado de cabeza en la mañanarepitiendo el tratamiento a los 7 días.

Sarcoptes scabiei

La escabiosis o sarna es una parasitosis de lapiel causada por este ácaro. La picada produceescozor o prurito intenso. El insecto se introducedebajo de la epidermis produciendo pápulas ovesículas y labra un surco al final del cual de-posita los huevos. Las lesiones predominan en lacara anterior de las muñecas y los codos, lospliegues anteriores de las axilas, el abdomen, elescroto, los pliegues interdigitales de las manos,así como en los muslos. En las mujeres a menudoafecta los pezones, el abdomen y la porción infe-rior de los glúteos.

El hombre es el reservorio; la transferencia delos parásitos se hace por contacto cutáneo directo.Hay desplazamiento de los ácaros desde la ropainterior y de cama, solo si esta ha sido contami-nada muy recientemente por personas infestadas.

Ciclo de vida. El período de incubación es de2 a 6 semanas antes de la aparición del prurito,en las personas sin exposición previa. Las quehan sido infestadas con anterioridad manifiestansíntomas de 1 a 4 días después de la nuevaexposición. El período de transmisibilidad seprolonga mientras no se destruyan las ácaros ysus huevos por medio del tratamiento que debehacerse, por lo regular, en dos sesiones con unintervalo de una semana entre ambos.

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Medidas de control:

1. Permanentes. Educación sanitaria a la pobla-ción sobre hábitos higiénicos personales ymodo de transmisión.

2. Transitorias:a) Diagnóstico temprano y tratamiento de las

personas infestadas y sus contactos.b) Control del enfermo, de los contactos y del

ambiente inmediato.c) Notificación del caso.d) Aislamiento de las personas infestadas de

los círculos infantiles, escuelas y centrosde trabajo hasta el día posterior al segun-do tratamiento.

e) Investigación de los contactos y de lasfuentes de infestación entre los familiaresy compañeros de estudio o trabajo.

f) Tratamiento específico. Aplicar Lindanoal 1 % o una emulsión de Benzoato debencilo al 25 % en todo el cuerpo. Al díasiguiente tomar un baño y cambiar las ro-pas personales y de cama, las cuales serdeberán hervir y solear, por otras limpias.Siempre es necesario el segundo trata-miento a los 7 días.

Características morfológicas de los roedoresde importancia sanitaria

Las distintas especies de roedores deimportancia sanitaria se identifican morfoló-

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gicamente por sus características particulares encuanto a tamaño, peso, forma de la cabeza, tamañode la cola o corpulencia; sin embargo, poseen ungrupo de características comunes como son:

- Hacen los nidos para convivir varios miem-bros.

- Poseen hábitos nocturnos.- Son de alimentación omnívora.- Tienen un período de gestación promedio de

22 días, con 4 o 5 camadas al año y duraciónmedia de la vida de un año.

La identificación de la presencia de roedoresse pone de manifiesto por los signos siguientes:

- Presencia de excretas.- Presencia de pisadas y sendas dejadas por su

paso.- Hallazgo de pelos y uñas.- Señales de roído en puertas, sacos de ali-

mentos, cajas, etc.- Presencia de orina.

Los roedores transmiten al hombre distintasenfermedades como la peste bubónica a través dela pulga Xenopyilla cheopis, la leptospirosis através de la orina y las salmonelosis por mediode las excretas que contaminan los alimentos.

Tabla 14.13. Características generales de las ratas

Nidos Rata parda: vive en madrigueras o cuevas en la tierra, bajo edificios, en los desechos, etc. y, a veces,a campo abierto en zanjas y diques. La profundidad promedio de sus madrigueras es de 45 cmRata de los tejados: hace sus guaridas sobre el nivel de la tierra, en estanterías, entre las paredes, techos,etc. En el exterior, sobre árboles o matorralesGuayabito: en general vive sobre el piso de las viviendas en lugares como libreros, closet, garajes, cuartosde desahogo, etc.

Peso Las ratas pesan, según la especie, entre 225 y 450 g y el ratón doméstico, alrededor de l5 g

Longevidad Todas estas especies mencionadas viven cerca de un año

Gestación Alrededor de 3 semanas; cada hembra tiene un promedio de producción de 20 a 30 crías durante toda suvida

Radio de acción Cerca de 45 m desde el lugar donde tienen sus madrigueras. El ratón doméstico se aleja de 3 a 10 maproximadamente

Alimentación Son omnívoros, por tanto, su alimentación es variada, consistente en desperdicios, cereales, carne, granos,verduras, frutas, etc.Necesitan de 20 a 30 g de alimentos y hasta 30 mL de agua por día. El ratón doméstico consume unos 3 gde alimentos y l,5 mL de agua cada vez que bebe

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Las especies de roedores que se observan conmayor frecuencia en las zonas urbanas son: la rataparda o rata de las alcantarillas, la rata negra o delos tejados y el ratón doméstico o guayabito.Algunas características de este tipo de vector seresumen en la tabla 14.13.

Medidas de control:

1. Permanentes:a) Educación sanitaria orientada al conoci-

miento de la biología y hábitos de los roe-dores así como de las enfermedades quetransmiten y las medidas de control quese emplean.

b) Actividades de saneamiento básico:- Eliminación de las fuentes de

alimentación.- Eliminación de lugares apropiados para

su supervivencia.- Construcciones a prueba de roedo-

res –rejillas en los tragantes, rodapiés, etc.2. Transitorias:

a) Control químico mediante el uso derodenticidas.

b) Control biológico mediante el empleo degérmenes patógenos, animales depre-dadores, parásitos.

c) Control mecánico con de trampas o rato-neras.

Para el control químico se emplean distintostipos de rodenticidas, unos de dosis única –enextremo peligrosos– y otros de acción acumu-lativa entre los cuales están los anticoagulantes.La warfarina es el más conocido y utilizado en elmundo hoy en día.

Para el control biológico se emplean gérmenespatógenos con el fin de producir epizootias en lasguaridas y, por tanto, la muerte de los roedores.En Cuba se produce y utiliza el Biorat que contieneun cultivo de salmonelas no patógenas al hombrepreparado en un cebo a partir de salvado de arroz.Tiene una alta eficacia comprobada en nuestro paísy en otros países del continente.

Control sanitario del aire

El aire atmosférico es un medio vital para lavida. Su contaminación es producto deldesprendimiento de gases tóxicos a la atmósfera

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provenientes de industrias, aerosoles, mediosautomotores de transportación, transformaciónquímica de productos residuales expuestos alambiente y otros muchos factores que intervienenen este proceso que hoy amenaza la vida en elplaneta. Los estudios encaminados a la búsquedade soluciones y medidas de control que freneneste daño es un asunto que atañe a toda lahumanidad.

Contaminación atmosférica

Concepto. Es la presencia en el aire desustancias en concentraciones y por períodoscapaces de interferir en el bienestar y la salud delas personas, los animales y las plantas, así comocausar perjuicios económicos o deterioro delentorno, o ambos.

Clasificación. Según su origen, la contami-nación atmosférica se puede clasificar en dostipos:

1. Natural. Originada por fuentes naturales,puede deberse al polvo que contiene materiasbiológicas, esporas, polen y bacterias, así comoa las erupciones volcánicas.

2. Antropogénica. Se debe principalmente afuentes agrícolas –por ejemplo: insecticidasy herbicidas empleados en la agricultura– o afuentes tecnológicas como son:a) Procesos industriales de todo tipo.b) Consumo industrial y doméstico de com-

bustibles fósiles.c) Vehículos de motor.

Factores topográficos y meteorológicosde importancia

Existen determinados factores que tienenrepercusión sobre la contaminación del aire, entreellos citamos:

- Topografía del terreno.- Edificaciones existentes.- Vientos –dirección y velocidad.- Lluvia –limpia la atmósfera.- Presión barométrica.- Espacio de difusión. Área sobre la que pueden

moverse los contaminantes y altura máximaque pueden alcanzar las corrientes de aire.

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Un factor meteorológico de suma importanciacomo causa de aumento del grado de conta-minación en las capas bajas de la atmósfera es lallamada inversión o inversión térmica. Cuandoesto ocurre, la dispersión de los contaminantesproducida cerca de la superficie es entorpecidapor este factor, producido por:

1. Radiación. Es nocturna –aire frío con unestrato superior de aire más caliente.

2. Calma o suspensión. Debida a presiónbarométrica elevada.

Clasificación de los contaminantes

Pueden ser clasificados de diversas maneras,aunque lo más habitual es hacerlo por su formafísica o por su origen. En el primer caso se dividenen: gases y aerosoles –líquidos y sólidos–; siatendemos a su origen, pueden ser primarios–partículas sólidas y líquidas en suspensión,gases y vapores– o secundarios, que son aquellosque se forman por la acción fotoquímica de lafracción ultravioleta de la luz al actuar sobre loscontaminantes primarios transformándolos y dandoorigen a otros, por ejemplo: ácido sulfúrico y sulfatos,ozono y otros contaminantes fotoquímicos.

Comportamiento de las partículas y gases

De manera habitual, las sustancias des-cargadas a la atmósfera se comportan de tresformas:

1. Desplazamiento en el sentido de la direccióndel viento, con difusión progresiva lateral yvertical.

2. Transformación física y química de loscontaminantes primarios por la acciónfotoquímica de la fracción ultravioleta de la luz.

3. Eliminación de la atmósfera por diversosprocesos naturales como la lluvia.

Vigilancia de la calidad del aire

Para que esta sea efectiva se precisan treselementos básicos:

1. Red de estaciones de muestreo.2. Laboratorios para la determinación de los

contaminantes.

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3. Sistema de clasificación, análisis, archivo dela información y recomendaciones.

El muestreo de los contaminantes del airepersigue como objetivos:

- Determinar el grado de contaminación del aireambiental y su relación con las condicionesde la exposición, los riesgos para la salud yotros efectos adversos.

- Precisar la contribución de las diversasfuentes a la contaminación de la atmósfera.

- Evaluar los resultados de las medidas deprevención y control y en particular, laaplicación de las normas sobre calidad del aire.

Las técnicas que se emplean de manerahabitual en los muestreos son:

- Muestreo rápido o instantáneo de pocossegundos de duración, utilizado en caso deexposición ocupacional, en accidentes o enconflictos bélicos, o para cortos lapsos detiempo, por ejemplo, 20 o 30 min .

- Muestreo acumulativo para la evaluación deconcentraciones medias durante períodoslargos, por ejemplo: promedio de 8 h en elámbito laboral y de 24 h en ambiente exterior.

- Muestreo continuo, generalmente combinadocon la medición rápida, permite determinarlas concentraciones máximas y medias.

Efectos de la contaminación atmosférica

Son muy variados, pueden ser de naturalezamedioambiental, económica y sanitaria rela-cionada con la salud humana, entre otros. Ensentido general, se pueden citar efectos en:

- Medio ambiente. Alteraciones como: reduc-ción de la visibilidad, efecto de invernadero,afectación de la capa de ozono, lluvia ácida,etc.

- Vegetación. Producen alteraciones foliares,reducción del crecimiento de las plantas,destrucción de flores, etc.

- Animales. Provocan muerte, fluorosis, efectosgenéticos, acortamiento de la vida etc.

- Hombre:. Efectos psicológicos.

. Efectos fisiológicos. Pueden ser agudos ycrónicos.

- Economía. Entre las repercusiones eco-nómicas fundamentales de la contaminaciónatmosférica se citan pérdidas debidas a:. Efectos directos o indirectos en la acción

humana, en el ganado y en las plantas.. Corrosión de materiales y de sus reves-

timientos de protección.. Gastos de mantenimiento de las

construcciones y la depreciación de objetosy mercancías expuestos.

. Gastos directos por la aplicación de medidastécnicas para suprimir el humo y lasemanaciones de las fábricas.

. Afectaciones indirectas por mayores gastosde transporte, en tiempo de niebla conta-minada, o de electricidad por la necesidadde encender el alumbrado antes de loestablecido.

. Gastos relacionados con la organizaciónadministrativa de la lucha contra lacontaminación.

. Costo de investigaciones destinadas a lalucha contra la contaminación.

Principales daños a la salud humana

La experiencia ha demostrado que lacontaminación atmosférica repercute sobre lasalud y el bienestar del hombre desde los puntosde vista siguientes:

- Efectos psicológicos sobre el hombre.- Efectos agudos sobre la morbilidad y

mortalidad.- Efectos crónicos sobre la morbilidad y

mortalidad.- Deterioro funcional y del rendimiento físico

y psíquico.- Síntomas de irritación sensorial.

Aunque aún hay que continuar lasinvestigaciones de la acción de la contaminacióndel aire sobre los seres humanos, se acepta quedesempeña un papel importante como causas detrastornos en la esfera psíquica.

La interpretación de los efectos fisiológicosdepende de la información obtenida en estudiostoxicológicos y epidemiológicos.

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Hay que tener en cuenta diversos factores quemodelan la reacción del hombre ante lacontaminación, en particular: el hábito de fumar,la edad, el estado general de salud y nutrición,las enfermedades preexistentes, la exposiciónsimultánea a varios contaminantes, así como latemperatura y humedad en el momento de laexposición. En general, los ancianos, los niñospequeños, las personas que no disfrutan de buenasalud, los fumadores, los trabajadores expuestospor riesgo ocupacional y los que padecenbronquitis crónica, asma bronquial y cardiopatíacoronaria, son más vulnerables a daños.

Estudios realizados en varios países hanconfirmado que un aumento brusco de lasconcentraciones de humo y dióxido de azufre enel aire ambiental va acompañado de unamortalidad excesiva, cuya magnitud se vinculacon el nivel y la duración de la exposición. En loreferente a la morbilidad aguda, existen inves-tigaciones que confirman su nexo con la calidaddel aire. De igual modo, se constata una relaciónestadística significativa entre las crisis de asmay los días en que los oxidantes fotoquímicos de laatmósfera han alcanzado concentracionessuperiores a las permisibles.

Parece ser que la exposición continuada aconcentraciones subletales de muchos conta-minantes del aire puede ocasionar efectos crónicossobre la morbilidad y mortalidad. Este hecho seha comprobado como causa de la agravación de labronquitis crónica, el asma y el enfisemapulmonar. En lo concerniente al cáncer delpulmón, diferentes investigaciones epide-miológicas de tipo analítico han demostrado larelación existente entre las concentraciones decontaminantes y las tasas de la enfermedad enzonas urbanas, aunque el principal papel seatribuye al hábito de fumar.

La contaminación atmosférica perjudica lafunción pulmonar y en muchos casos es motivode deterioro, mientras en otros, por ejemplo, conel monóxido de carbono, existe deteriorofuncional al unirse a la hemoglobina e impedir latransferencia del exceso de la sangre a los tejidosesenciales, como el músculo cardíaco y el cerebro.Probablemente la influencia de los efectosfuncIOnales más fácil de demostrar es la que seobserva en el rendimiento atlético; en este sentidose apreció que si durante la hora anterior a unacarrera de fondo realizada por los mismos atletas

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la concentración de oxidantes fotoquímicos erasuperior a 0,1 p.p.m., un número considerable deellos tardaban más tiempo en el recorrido que siesos valores se producían 2 o 3 h antes de dichacarrera o durante el curso esta.

También se ha demostrado la asociación entrealtas concentraciones de contaminantes del airey síntomas de irritación sensorial –ocular, nasalo de la garganta.

Medidas de control

El control de la contaminación del aire serealiza, sobre todo, con el empleo de medidaspreventivas, y la correcta utilización ydistribución de las instituciones sociales, indus-triales, comerciales, etc.. dentro de una ciudad oterritorio, permite una considerable reducción desus efectos contaminantes.

Una fuente importante de contaminación delaire en las ciudades modernas es el tránsitourbano. En algunas ciudades las emanacionesproducidas por los vehículos son la principalfuente. La alta densidad del tránsito, unida a unatrama urbana deficiente que no permita suagilización en la ciudad, contribuye a que estefactor se convierta en una fuente muy importantede contaminación. Numerosas medidas legis-lativas de control se han llevado a cabo paradisminuir sus efectos.

Una medida de vital importancia en el controlde la contaminación del aire atmosférico es laplanificación de nuevas urbanizaciones, así comola remodelación y ampliación de las existentes,que debe contemplar los elementos siguientes:

- Adecuada microlocalización de instalacionesindustriales, de almacenamiento, residen-ciales y recreacionales, sobre la base de lascondiciones climáticas naturales.

- Organización funcional de las urbani-zaciones.

- Establecimiento de zonas de protección sani-taria en torno a las instalaciones conta-minadoras.

Entre todas las medidas para la prevención oel control de la contaminación del aire exterior

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merecen destacarse, por su importancia, lassiguientes:

- Medidas legislativas. Normas de calidad delaire.

- Planificación urbana y regional.- Reducción de la generación de contaminantes.- Control de las fuentes de contaminación:

. Emisión de partículas –cámaras de sedimen-tación, separadores inerciales, purificaciónpor vía húmeda, filtración y precipitaciónelectrostática, etc.

. Emisiones gaseosas producidas por combus-tión, absorción o adsorción.

La reducción de la generación de contami-nantes se puede lograr de varias formas mediante:

- Sustitución de materias primas o combus-tibles.

- Modificación de las condiciones de operaciónen los procesos tecnológicos.

- Modificación o sustitución de equiposempleados en el proceso productivo.

Zonas de protección sanitaria del airecontra la contaminación de origen industrial

Los establecimientos industriales de acuerdocon su grado de peligrosidad y nocividad encuanto a las sustancias que emiten a la atmósfera,las condiciones del proceso tecnológico y al con-trol de los contaminantes del aire, se clasificanen cinco grupos (tabla 14.14).

Dentro de las zonas de protección sanitaria sepodrán instalar industrias no nocivas, garajes,baños, lavanderías locales para la protecciónfísica y administrativas, comedores y otras cons-trucciones no propiamente de producción, peroen ningún caso estas instalaciones ocuparán másdel 50 % del área de la zona.

Si se construyen algunas de las instalacionescitadas, en la zona de protección sanitaria seestablecerá una franja arbolada de un ancho nomenor de 50 m entre ellas y la industria. Si lazona de protección es de 100 m o menos, la franjade árboles se puede reducir a 20 m .

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Tabla 14.14. Zonificación para la protección sanitaria del aire contra la contaminación de origenindustrial

Ancho de la zonaClasificación (m) Tipo de industria

Grupo I 1 000 Fábricas y plantas mezcladoras de plaguicidas, fertilizantes, y de producciónde cemento con más de 150 000 t al año, grandes tenerías, petroquímicas,plantas de producción de nitrógeno, ácido nítrico o clorhídrico y cloruro, y deotras similares

Grupo II 500 Fábricas de asbestocemento, producción de cemento con menos de 150 000 tal año, y las de fundiciones de metales no ferrosos por horno eléctrico, las can-teras, los laboratorios de producción de preparados de productos químicosy sintéticos medicinales, las fábricas de plásticos y similares

Grupo III 300 Industrias de producción de betún y otros productos derivados de la hulla, delpetróleo, del carbón vegetal, las de sales minerales, de acumuladores, deproducción de cables con envoltura de plomo y goma, de artículos de carpinteríapara edificios, astilleros, mataderos, industrias de conservas de productos delmar, centrales azucareros, desmotadoras de algodón y similares

Grupo IV 100 Industrias productoras de: jabón, preparados orgánicos, pinturas, grafito, deacumuladores (poca producción), de papel, gas de petróleo en cantidad de100 m3/h, maquinarias y equipos para la industria electrónica, piezas dehormigón prefabricadas, artículos de cerámica refractaria, ladrillos, loza yporcelana, cueros artificiales, calderas; tostaderos de café; empresas tabacalerase industrias de extracción de sal común, etc.

Grupo V 50 Industrias de producción de: artículos de perfumería y tintes naturales, oxígeno,fósforos comerciales, artículos de yeso y barro; empresas de carpintería, deproducción de hilados, calzado, embutidos, pastas alimenticias, confituras,cervezas y maltas, derivados lácteos, aceites de mesa; refinación de azúcar;panaderías, frigoríficos con capacidad superior a 600 t, y similares

Control sanitario del ruido ambiental

El problema de la contaminación invisible porel ruido en las ciudades adquiere cada día mayorimportancia debido al aumento del número defuentes productoras, a la elevación de suintensidad y a su nocividad sobre el organismohumano.

La unidad de medida de la intensidad delsonido es el decibelio (dB) y los equipos quepermiten hacer las mediciones ambientales sedenominan sonómetros, la mayoría de ellosdisponen de filtros para poder medir la frecuenciadel ruido en diferentes escalas. Generalmente seutiliza un filtro (A) que detecta de formaaproximada la gama de sonidos que es captadapor el oído humano, cuya sensibilidad a losdiferentes sonidos no es lineal. Se consideranniveles aceptables de ruido de 85 dB(A) para 8 hdiarias de exposición laboral.

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El ruido puede ser continuo o discontinuo.En los ruidos discontinuos las frecuencias eintensidad pueden ser muy variables y para suevaluación ambiental la mayoría de los sonómetrosde forma automática hacen la «equivalencia» dela presión sonora como si se tratara de un ruidocontinuo y de esa forma estimar su capacidad dedañar la salud.

El ruido en los poblados puede dividirse porsu origen en cuatro tipos:

1. Doméstico.2. Extradomiciliario.3. Industrial.4. Transporte exterior –ferroviario, aéreo, fluvial

o marítimo.

Las fuentes fundamentales del ruido extra-domiciliario son las actividades comerciales, eltransporte urbano y los procesos de construcción.

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El ruido de los vehículos ligeros y de lostrolebuses es de baja frecuencia, mientras que eldel resto de los medios de transporte es de baja omedia.

En las avenidas de las ciudades con tránsitointenso, el nivel de ruido alcanza entre los 70 y95 dB(A). Se acepta que el nivel total máximopermisible para el territorio de los microdistritossea de 45 dB(A) dentro de las edificaciones enhoras de vigilia, con correcciones respecto alcarácter del ruido duración de su acción y horadel día.

Las actividades relacionadas con la luchacontra el ruido extradomiciliario se pueden dividiren tres grupos de medidas:

1. De planificación. Dirigidas al aislamiento delas viviendas y zonas residenciales de lascalles con mucha actividad comercial o granfluido de tránsito. La planificación de laszonas residenciales mediante el principio delos microdistritos con construcciones libresmixtas y con buenas áreas verdes es lo másventajoso en este sentido.La observación del ancho establecido para lascalles y de la separación entre viviendas. Laampliación de la parte transitable de la vía enlas depresiones o túneles, la creación defranjas verdes de protección, etc. reducen enmedida considerable la penetración de ruidosen el medio residencial.

2. Técnicas. Relacionadas con la reducción delruido ocasionado por los distintos tipos detransportes. En particular, los automóvilesdeben equiparse con silenciadores de escapede los gases producidos y perfeccionar laamortiguación de las partes vibrantes de losmotores, chasis y partes rodantes.

3. Administrativas. Consisten en la prohibiciónde hacer señales sonoras en las poblaciones,la limitación del tiempo de trabajo de losvehículos y otras.

Zonas de protección sanitaria

Estas zonas de protección contra ruidostendrán un ancho mínimo de acuerdo con loestablecido en las normas sanitarias:

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Nivel de ruido fuera de la instalación productora Ancho de la zona

(dB) (m)

Más de 120 1 000De 100 a 120 500De 80 a 100 300

El ancho de una zona de protección sanitariacontra ruidos se podrá reducir en un 50 % siexisten condiciones de disminución del volumendel ruido en el exterior de los edificios, siemprey cuando este sea inferior a 100,00 y 60 dBrespectivamente.

La distancia entre una industria causante deruidos y las viviendas de los obreros de man-tenimiento –en el caso de haberlas– y deprotección física, será como mínimo de 300 m,siempre que el nivel sonoro sobrepase los 90 dB.

Control sanitario de los alimentos

La alimentación ha sido una de las preocu-paciones y necesidades esenciales del hombre yuno de los factores que ha influido en el progresode las sociedades. En el caso de los hombresprimitivos esta dependía de los productosanimales y vegetales que encontraban en loslugares hacia donde su existencia nómada losconducía; luego se produce la sustitución de lavida nómada por la sedentaria o semisedentariacon el comienzo de la incipiente agricultura, asícomo la domesticación y crianza de animales queaseguraban «suficientes» alimentos al hombre. Laselección de los alimentos se hacía, entonces, conel mero fin de satisfacer una necesidad, pero noguiada de forma racional y consciente. A travésde varias generaciones esta selección se fuecondicionando por las experiencias previaspara de esta forma lograr una mejor adaptacióndel hombre a su ambiente.

La importancia de la higiene de los alimentosfue reconocida por Aristóteles al plantear que notodos los alimentos son adecuados para todas laspersonas, y que de estos dependía el estado desalud, pero no es hasta el siglo xx que se enfoca yplantea de modo adecuado la relación alimentos--nutrición-salud.

El término nutrición tiene diferentes acep-ciones; como ciencia, estudia los alimentos, losnutrientes y otras sustancias, así como su accióno interacción con el proceso salud-enfermedad.

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La buena nutrición implica que el individuomantenga su organismo en las mejores con-diciones, por lo tanto, este debe tener un enfoqueintegral, donde el alimento es uno de susprincipales eslabones.

Definición. El concepto alimento comprendelas sustancias introducidas al organismo parapromover y sustentar al crecimiento, mantener lasfunciones corporales, reemplazar o reparar tejidosy suministrar energía. El organismo humano, aligual que el resto de los organismos vivos, satisfacesus necesidades nutritivas y energéticas a partirde los alimentos.

De esta definición se puede suponer laimportancia fundamental de los alimentos en elproceso salud-enfermedad. Estos proporcionan laenergía que necesita el organismo para elmetabolismo basal, las necesidades de mante-nimiento y las necesidades de producción; sinellos sería imposible la vida. Ahora bien, paralograr una adecuada nutrición no solo es necesarioque existan los alimentos disponibles en lacantidad necesaria, sino que sean consumidos lomás higiénicamente posible y en las proporcionesadecuadas, ya que un suministro de alimentossanos o inocuos es fundamental para la salud y elbienestar del hombre. Por último se precisa queel aprovechamiento de los nutrientes seaadecuado, lo cual depende de que exista un buenfuncionamiento de todos los órganos y sistemas.Por tanto, los alimentos son un factor necesariopara garantizar un óptimo estado nutricional (tabla14.16).

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De acuerdo con el nutriente predominante encada alimento y a sus funciones en el organismo,acostumbramos a clasificar los alimentos en tresgrupos:

1. Constructores y reparadores. Son fuentes deproteínas animal y vegetal y cuya funciónprimordial en el organismo es construir yreparar los tejidos, integrar los sistemashormonales y enzimáticos y mantener laestructura celular.

2. Energéticos. Aportan carbohidratos y grasascomo nutrientes principales utilizados por elorganismo como fuente de energía necesariapara restituir el gasto energético diario comoconsecuencia de las funciones vitales y lasactividades que desempeñan los individuos.

3. Reguladores. Son aquellos ricos en vitaminasy minerales. Estos nutrientes no aportanenergía, pero son indispensables para elmetabolismo, ya que actúan como enzimascofactores en el metabolismo intermediario.

En otros países los dividen en cuatro, cinco yhasta seis grupos.

Esta manera de agruparlos tiene por objetivopresentar los alimentos de la forma más homo-génea posible de acuerdo con su función y su uso,de manera que al escoger uno o más alimentos decada uno de los tres grupos, el conjunto da porresultado una dieta balanceada. Todos losalimentos dentro de un mismo grupo se puedensustituir unos por otros.

Tabla 14.16. Grupos básicos de alimentos: nutrientes y alimentos que los contienen

Grupo básico Nutriente principal Alimentos portadores

I. Constructores Proteínas y reparadores Leche y derivado, huevo, pescado, carnes, frijoles,embutidos

II. Energéticos Carbohidratos Pastas alimenticias, cereales, azúcares, viandas (arroz,avena y trigo)

Grasas Aceites, manteca, mantequilla margarina.

III. Reguladores Vitaminas y minerales Frutas: guayaba, naranja, mango, toronja, plátanosVegetales: col, zanahorias, tomates, lechuga, berro

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Otra clasificación que tiene gran interés desdeel punto de vista higiénico es la que los agrupapor su facilidad de descomposición por la acciónde los microorganismos, en ella los alimentos seclasifican como:

1. Estables o no perecederos. En este grupo seencuentran los alimentos que no se alteran amenos que se manipulen con descuido, porejemplo, el azúcar, la harina, los frijolessecos, etc.

2. Semiperecederos. Estos alimentos si sonmanipulados y almacenados del modoadecuado, pueden permanecer sin alteraciónpor un largo período, por ejemplo, las papas,las nueces y las frutas secas.

3. Perecederos: Se descomponen con granfacilidad y en tiempo breve, a menos que seusen métodos especiales de conservación.Incluyen la mayoría de nuestros alimentosdiarios, por ejemplo, la leche, carne, elpescado, las frutas y los huevos, sonagradables, nutritivos e inocuos.

Factores determinantes en su calidad sanitaria

Los factores que influyen como determinantesen la calidad de los alimentos se pueden agruparde forma didáctica de la manera siguiente:

- Medio ambiente y factores ecológicos. Laecología humana se ha definido como la ramade la biología que estudia las correlaciones einteracciones del hombre o de sus aso-ciaciones con su ambiente, tanto animadocomo inanimado. Los alimentos son unproducto del medio, pero a su vez pueden serun medio de contaminación. Estos no debenser considerados solo por sus componentesintrínsecos o propios, sino también los delterreno, el aire y el agua que se acumulan enellos, algunos de los cuales son nutritivos yotros tóxicos o potencialmente peligrosos; porejemplo, hay plantas que contienen alcaloidesque son hepatotóxicos y capaces de inducirprocesos degenerativos y al ser consumidaspor los animales –ganado y otros– puedencontaminar sus carnes o leche.

- Hombre. Constituye el reservorio másimportante de las enfermedades que setransmiten por vía digestiva; como mani-

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pulador de alimentos puede transmitir através de estos, algunas afecciones causadaspor parásitos intestinales como la amebiasis,o de enfermedades de origen bacteriano comola fiebre tifoidea. Las heces fecales humanaspor variados caminos perpetúan las endemiasa través de los alimentos; por otro lado, lasdolencias que el hombre padece a nivel de susvías respiratorias puedan contaminar losalimentos y producir graves brotes deintoxicación alimentaria.

- Insectos y roedores. Al ponerse en contactocon estos productos transmiten enfermeda-des al hombre.

- Contaminación por sustancias químicas. Em-pleadas por el hombre en procesos tecnológicosdiversos y en la agricultura –fertilizantes yplaguicidas, entre otros– entran en la cadenaalimentaria, y producen efectos indeseablesen la salud del hombre.

- Contaminación de carnes, leche y huevos parael consumo humano por medicamentos, comoantibióticos y hormonas, usados en veteri-naria los cuales que acarrean riesgos a la saluddel hombre.

- Condiciones climáticas. El clima cálido denuestro país favorece el aseguramiento denumerosos productores de micotoxinas,algunas cancerígenas, en cereales y legumino-sas que obligan a tomar medidas parapreservar la salud.

Importancia de la higiene

La higiene de los alimentos es la disciplinaencargada del estudio y la normalización decuantas medidas sean necesarias para garantizarla inocuidad, salubridad y el valor intrínseco delos alimentos en todas las fases de la cadenaalimentaria que va des de su cultivo, produccióny manipulación hasta su consumo. De lo anteriorse puede deducir que sin una adecuada nutricióne higiene de los alimentos no es posible un estadode salud óptimo y, por consiguiente, losindicadores de salud tienden a ser más des-favorables. Se utilizan diferentes métodos detrabajo para que el control de la inocuidad de losalimentos sea más efectivo y de esta forma ayudara prevenir los riesgos de enfermar por alimentoscontaminados, para promover la obtención de

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alimentos sanos y nutritivos y para evitar lapérdida de alimentos.

Los principales métodos de trabajo en higienede los alimentos son cinco:

1. Educación sanitaria.2. Inspección sanitaria.3. Reinspección4. Toma de muestras.5. Decomisos.

Requisitos higienicosanitarios para almacenar,elaborar y transportar alimentos

Los niveles de acción de la salud pública enla higiene de los alimentos son muy amplios,debido a su tránsito por la cadena alimentaria. EnCuba, para garantizar el adecuado control de losrequisitos sanitarios generales de la higiene deproductos alimenticios, se han elaborado normassanitarias que tienen un alcance nacional yestablecen los aspectos fundamentales que debenregir la actividad de la higiene de dichos pro-ductos en el país.

Para acotar desde el punto de vista didácticolos campos de acción de salud pública en higienede los alimentos hemos utilizado la clasificaciónsiguiente:

1. Establecimientos. Pueden ser productores,elaboradores, de almacenamiento, deexpendio y distribuidores de alimentos.

2. Transportes de alimentos. Dependen del tipode producto que se desee transportar.

3. Alimentos propiamente dichos.4. Manipuladores de alimentos, ya sean directos

o indirectos.

En este acápite se hará mayor énfasis en losestablecimientos, en el almacenamiento, en laelaboración y en el transporte de alimentos.

Alimentación social

Se entiende por alimentación social unsistema dirigido a la obtención y servicio deproductos alimenticios listos para su consumo,con conservación prolongada o sin ella, destinadosa satisfacer las necesidades nutricionales de losdiferentes sectores de la población según la edad,la actividad laboral y el sexo, lo que ayuda al

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mejoramiento de las condiciones de vida de lasociedad.

Al analizar esta definición debemos subrayarque se trata de un sistema. El sistema de laalimentación social en toda su dinámica mantieneun intercambio constante con el medio, a travésdel cual puede sufrir cambios que en algunos casossignifican un beneficio del sistema o, por elcontrario, en ocasiones pueden resultar enperjuicio de este. No se trata de conocer solo quelos alimentos han de ser transportados, alma-cenados, elaborados, etc., hasta llegar alconsumidor o de saber que los manipuladorespueden ser portadores de gérmenes patógenoscapaces de transmitirse por los alimentos; elanálisis sistémico implica conocer cuáles y cómoson las relaciones de estos elementos, dónde seproduce el fallo de una de las partes que perturbael funcionamiento del sistema como un todo,cómo esta perturbación repercute en el usuario yen qué dirección deben encaminarse las medidasque se deba adoptar para el perfecto funciona-miento del sistema.

Como los problemas de higiene del medio sedeben a menudo a complejas acciones recíprocasentre el hombre –considerado como individuo ycomo miembro de la sociedad– y los factores delmedio, una intervención eficaz para solucionarestos problemas exige un conocimiento detalladode las reacciones recíprocas de transmisión y elconocimiento de las diversas formas de lucha.

Medidas de control sanitario

Como se ha visto, en nuestro país se haincrementado ostensiblemente el número decentros de alimentación social. Como es lógico,estos establecimientos implican un riesgosanitario importante de que surjan brotes deenfermedades si no se establece el adecuado con-trol sanitario de sanidad dirigido a:

1. Alimentos.2. Establecimientos y locales de preelaboración

y elaboración y de almacenamiento.3. Manipuladores. Todo el personal manipulador

de dichos productos.

Aunque estos tres elementos son los mássusceptibles de control por los especialistas ytécnicos en higiene de los alimentos para evitar

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que lleguen alimentos contaminados alconsumidor, no se pueden ver de forma aislada,sino que están en íntima relación, y en la medidaen que cada uno funcione del modo adecuadocontribuirá de forma armónica al mejor desen-volvimiento del resto, para lograr entre todos unresultado consecuente con los objetivos quepersigue todo sistema de alimentación social.

Las medidas sanitarias serán analizadas acontinuación según los tres elementos primor-diales de control sanitario mencionados.

Alimentos. Su control sanitario tiene granimportancia, ya que en su mayoría estánconstituidos por sustancias orgánicas, por lo cualse hallan expuestos en mayor o menor medida ala descomposición. La mayoría de los alimentos,aun frescos en apariencia, llegan al consumidordespués de un período más o menos largo desdesu elaboración. Factores externos como latemperatura, la cantidad de oxígeno y la luzinfluyen sobre los procesos metabólicos que sedesarrollan de manera natural en estos productosy conducen a una degradación de sus nutrientesespecialmente sensibles. En ello el tiempo ejerceuna influencia considerable, ya que los procesosde degradación cursan con tanta mayor intensidadcuanto más prolongado actúe este factor. Por otrolado, todo alimento ofrecido durante largo períodoa un organismo, sobre todo en crecimiento, debeconservar sus cualidades biológicas y es precisoque contenga todos los nutrientes necesarios encantidades óptimas, en proporciones apropiadasy en forma utilizable.

Los alimentos que han de ser consumidos porlos beneficiarios de la alimentación social puedenresultar contaminados por microorganismos uotros agentes –químicos, físicos, etc.– en cual-quiera de las etapas que preceden al consumo, loque pone de manifiesto la necesidad de establecersu correcta inspección al llegar a los estable-cimientos. Para esto se tomará en cuenta el aspectodel producto, su color y su sabor si es necesario.Ello permite clasificar los alimentos antes dellevarlos a la línea de reelaboración y almacenarlosen condiciones que eviten la putrefacción y sereduzcan al mínimo los daños. Ahora bien, lainspección no se debe limitar solo a lascaracterísticas organolépticas; para realizar unacorrecta evaluación del alimento es necesario teneren cuenta todo el proceso desde su obtención

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hasta que esté listo para el consumo, ya que elproducto puede haberse contaminado antes dellegar al centro de alimentación social.

Cada alimento debe ser manipulado endependencia de sus características, en caso dealimentos frescos y que puedan descomponersefácilmente los controles higiénicos serán másrigurosos.

En las áreas de elaboración hay que mantenerlos alimentos bien tapados y deben sacarse delrefrigerador o almacén momentos antes de supreparación para que permanezcan el menortiempo posible a temperatura ambiente. Todocentro de alimentación social, inmediatamentedespués de concluir la elaboración de unalimento, guardará las muestras testigos, lo cualconsiste en mantener en frascos bien tapados yesterilizados una porción de cada uno de losalimentos ofrecidos en cada comida, identificadoscon la fecha, nombre del producto, hora determinación y nombre del jefe de turno corres-pondiente. Estas muestras deben conservarse enrefrigeración durante un tiempo mínimo de 48 h .

Una vez confeccionados los alimentos en lascocinas centralizadas, se deben observar para sudistribución las medidas siguientes:

- Tiempo transcurrido. Entre la terminación dela elaboración de un alimento y su consumoen los comedores no se debe exceder de 2 h.

- Temperatura de transportación. En losrecipientes transportadores de alimentos latemperatura tiene que oscilar alrededor de80 ±5 oC.

- Evitar remover y cambiar la comida derecipientes, a menos que sea impres-cindible.

- Temperatura mínima al servirlos. Los alimen-tos tendrán como mínimo una temperaturade 60 oC.

Los envases de alimentos estarán identificadosmediante tarjeta u otro medio donde se exprese elalimento que contienen, el número de raciones,la hora de envasado y nombre de la plantaproductora.

Establecimientos y locales. Desempeñan unpapel fundamental en el mantenimiento de lacalidad higienicosanitaria de los alimentosdestinados a la alimentación social, en la cual el

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elemento principal es la cocina centralizada oplanta de elaboración de alimentos, aunque ellono implica que se le reste importancia a los demáslocales destinados a este fin.

La inspección y evaluación sanitaria no sedebe hacer con un sentido puramente estructural,sino que hay que combinar también los elementosfuncionales con los anteriores de una formaarmónica para obtener resultados satisfactoriosen la calidad de los alimentos. Es preciso recalcarque los manipuladores de alimentos se desen-vuelven en estos establecimientos y locales, ycomo consecuencia directa o inmediata losfactores estructurales o funcionales que atentencontra estos trabajadores van a repercutir en losproductos manipulados por ellos.

De especial interés a considerar en losestablecimientos destinados a la alimentaciónsocial es la protección que estos han de tener con-tra los vectores. Los insectos y roedoresconstituyen un peligro potencial de contami-nación, ya que al actuar como vectores mecánicosson capaces de transportar en sus patas, alas, uotra parte del cuerpo el agente infeccioso ycontaminar los alimentos al contactar con ellos.Además, señalemos el peligro que entrañan parala salud las sustancias químicas que se empleanpara combatirlos, en su mayoría capaces deprovocar una contaminación de estos productosque hace en extremo peligroso su consumo. Sedebe tratar que en estos centros las medidas con-tra los vectores sean de carácter permanentedebido a la efectividad de estas a largo plazo, porcuanto se toman para evitar la reproducción deestos vectores.

Otro elemento de especial interés en estosestablecimientos lo constituyen los equipos yutensilios empleados en la confección y elenvasado de los alimentos, ya que pueden alterarsu calidad si no reúnen las condicionesadecuadas. Existe la posibilidad de que losmicroorganismos estén en los utensilios ysobrevivan, de manera que su limpieza estrictareviste gran interés para asegurar la destrucciónde gérmenes patógenos.

Manipuladores de alimentos. El alimentoelaborado por ellos llega a miles de personas, deahí su importancia en la transmisión deenfermedades y la necesidad de controlarlos y

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educarlos sanitariamente (Fig. 14.10).Una de lasactividades fundamentales que debemosdesarrollar con los manipuladores de alimentosestá encaminada a su educación sanitaria. Ladirección de los establecimientos deberángarantizar que todo manipulador reciba unaadecuada y continua instrucción en materia denutrición e higiene de los alimentos e higienepersonal, a fin de que sepa adoptar las pre-cauciones necesarias para evitar la contaminaciónde los alimentos.

Las personas que entran en contacto con losalimentos deberán pasar un examen médicopreempleo, que se avala mediante el Comprobantede Examen Médico, el cual debe actualizarse cadaaño. Además, el examen incluirá la prueba dehemoaglutinación pasiva del anfígeno Vi,específica para Salmonella tyfhi, a manipuladoresque residen en zonas donde la prevalencia defiebre tifoidea lo justifique.

Los manipuladores de alimentos deben usaruniformes limpios y mantener el aseo personal,las uñas recortadas y limpias, y el cabello cubiertocon gorro u otro medio adecuado. Es también muyimportante el lavado de las manos y antebrazosantes de iniciar las labores y cuantas veces seanecesario, así como cada vez que haya utilizadoel servicio sanitario. Este personal no deberealizar otras labores, como las de limpieza, paraevitar que contamine los productos alimenticios.Se prohibirá manipular alimentos a aquellas per-sonas que padezcan infecciones dérmicas,gastrointestinales, respiratorias, oculares o de otrotipo, susceptibles de contaminar el alimentomediante las operaciones que realizan. Lasadministraciones de los establecimientos dondese manipulan alimentos son responsables de ve-lar por el cumplimiento de tales requisitos.Asimismo el personal está en la obligación decomunicar a sus jefes cualquier síntoma rela-cionado con las infecciones antes señaladas y deasistir al médico para su diagnóstico y tra-tamiento adecuado.

Enfermedades transmitidas o adquiridasa través de los alimentos

Muchas son las enfermedades que el hombrepuede adquirir por esta vía, ya que, por sunaturaleza, en determinadas circunstancias estos

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Aseo corporal

Uñas recortadas y limpias

Ropa limpiaLavado frecuentede las manos

No manipule alimentossi esta enfermo

Figura 14.10. Requisitos que debe cumplir el manipulador de alimentos.

productos se pueden alterar y transformar envehículos de tóxicos, de enfermedades micro-bianas, contener venenos propios del alimento oestar contaminados con sustancias químicas. Seentiende por enfermedad transmitida por losalimentos, cualquier síndrome originado por laingestión de estos.

Los problemas de las enfermedades debidas alos alimentos están muy relacionados con diversosfactores ambientales, tecnológicos y sociales queinfluyen en uno o más de los eslabones de lacadena de la producción, elaboración, almace-namiento, transporte y distribución.

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Se consideran dos grandes grupos de enfer-medades según el alimento actúe como agentecausal:

1. Directo: a) Malnutrición:

- Por exceso.- Por defecto.

b) Reacciones por hipersensibilidad a anima-les y plantas venenosas.

c) Plantas y animales venenosos.2. Indirecto:

a) Enfermedades por agentes físicos. Porejemplo las radiaciones.

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b) Enfermedades por agentes químicos:- Metales pesados.- Aditivos alimentarios.- Plaguicidas.- Hidrocarburos policíclicos aromáticos.- Residuos de fertilizantes nitrogenados.

c) Enfermedades por agentes biológicos.Microorganismos productores de toxinascon poder cancerigeno –microtoxinas.

Debido a lo extenso que resultaría la expli-cación de cada una de estas enfermedades, solose describirán algunas características de las másfrecuentes.

Alimentos como agentes causales directosde enfermedades

Los alimentos pueden tener efectos adversossi son ingeridos en cantidades excesivas,deficitarias, o en una forma no apropiada desde elpunto de vista cualitativo. La resultante de esto esla malnutrición que se define como un estadonosológico consecutivo a un defecto o exce-so relativo o absoluto de uno o más nutrientes,tanto si dicho estado se manifiesta clínicamentecomo si se descubre mediante pruebas bioquímicasu otras.

Malnutrición por exceso. Consiste en unaalteración del balance energético creada por unaingestión excesiva de calorías –energía– o por unpobre desprendimiento de ella, lo cual trae comoconsecuencia que no se utilice de modo adecuadoy el exceso se acumule en forma de grasa. Laresultante de este trastorno es la obesidad, que esun factor predisponente de algunas enfermedadescardiovasculares, diabetes, deformidades óseas yotras entidades. La obesidad es una de lasalteraciones nutricionales más frecuentes en lospaíses desarrollados, y en Cuba cada día adquieremás peso como problema de salud, de ahí que unode los objetivos de la promoción de salud sealograr disminuir su prevalencia en nuestro medio,mediante medidas de carácter educativo, dietéticoy orientando la ventaja del ejercicio físico.

Malnutrición por defecto. Ocasiona ladesnutrición, la cual puede obedecer a causasprimarias cuando la disponibilidad de alimentoses insuficiente para satisfacer las necesidades

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nutricionales del organismo, o cuando el indivi-duo no los ingiere por determinados factores deíndole económico, social o cultural, es decir,cuando el alimento no es ingerido por el hombre.También la desnutrición se puede deber a causassecundarias, ya que el alimento puede estardisponible, pero por determinadas condicionesfisiológicas o patológicas el organismo no utilizalos nutrientes y la energía en forma adecuada,debido a trastornos en la ingestión, absorción outilización de estos.

El hambre y la malnutrición siguen siendo losproblemas más devastadores con que se enfrentala mayoría de la población pobre del mundo. Unade cada cinco personas del mundo en desarrollopadece de desnutrición crónica, 192 millones deniños sufren malnutrición energeticoproteica ymás de 2 000 millones de personas están afectadaspor carencias microambientales.

Ambientes especiales

En esta categoría se considera el medioambiente:

- Residencial.- Escolar- Laboral.- Hospitalario.- Recreacional.- Agrícola.

Medio ambiente residencial

Es el espacio físico ocupado por la vivienda ysu entorno inmediato, donde el hombre desarrollala mayor parte de su actividad diaria fuera de lashoras laborables.

Requisitos sanitarios de la vivienda

El medio residencial, para que sea adecuado,requiere cumplir ciertos requisitos de salubridad,en el medio urbano los más importantes son:

1. Disponibilidad de viviendas bien construidas,conservadas o independientes, y que cumplanlos requisitos de salubridad que plantea elComité de Expertos de la OMS en Higiene dela Vivienda.

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2. Ubicación de las viviendas en microdistritosque reúnan las condiciones siguientes:a) Sistemas públicos del abastecimiento de

aguas, evacuación de aguas residuales yrecolección de desechos sólidos.

b) Protección contra la contaminación delaire.

c) Servicios de extinción de incendios.d) Servicios públicos, centros comerciales e

instituciones culturales, educacionales,recreativas y sanitarias comunicados conla vivienda por los servicios de transportepúblico o calles peatonales con sus aceras.

e) Protección contra los peligros que puedanamenazar la salud y el bienestar de loshabitantes.

Una gran parte de la población mundial resideen viviendas que no reúnen las más mínimascondiciones de habilidad, con un alto grado dehacinamiento e insalubridad.

La determinación práctica del hacinamientoen una vivienda puede hacerse mediante suinspección sanitaria con el criterio siguiente:

- Cuando la vivienda tiene sala y comedor. Hayhacinamiento si el cociente de dividir elnúmero de habitantes entre el número dedormitorios es mayor que 3.

- Cuando la vivienda carece de sala y comedor.Hay hacinamiento si el cociente de dividir elnúmero de habitantes entre el número dedormitorios es mayor que 2.

En ambos casos, cuando el cociente es igual omenor que el número señalado, podemosconsiderar que no hay hacinamiento.

De acuerdo con los criterios del Comité deExpertos de la OMS, una vivienda es saludablecuando cumple los requisitos que se enumeran acontinuación:

1. Número de habitaciones, superficie útil yubicación suficientes, sin hacinamiento.

2. Disposición que permita a los ocupantes:a) Aislarse entre sí.b) Evitar molestias del exterior.

3. Separación adecuada:a) Entre los dormitorios de adolescentes y

adultos de distintos sexos.

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b) Entre la vivienda y los locales para los ani-males domésticos.

4. Abastecimiento de agua potable en cantidadsuficiente y en el interior de la vivienda.

5. Sistema higiénico de eliminación de aguasresiduales y desechos sólidos.

6. Instalaciones adecuadas para el baño y ellavado.

7. Instalaciones adecuadas de cocina, comedor,despensa, armarios y clóset.

8. Protección adecuada contra el calor, el frío, elruido y la humedad.

9. Ventilación suficiente y aire interior exentode sustancias tóxicas y nocivas.

10. Iluminación natural y artificial suficiente.

Vivienda urbana

Se pueden aplicar algunos criterios al valorarlas necesidades sanitarias de una vivienda,producto de la experiencia acumulada por losespecialistas que laboran en este campo, los cualesse pueden utilizar como requisitos mínimos acumplir:

- Abastecimiento de agua de buena calidad, encantidad suficiente y con presión adecuada,en el interior de la casa por tuberías para:

Grandes ciudades Más de 270 L/persona/día Pequeñas comunidades Más de 120 L/habitantes/día Viviendas rurales No menos de 75 L/persona/día

- Evacuación de excretas y residuales:. Si existe alcantarillado, deben estar conec-

tadas a este.. En zonas con acueducto y sin alcantarilla-

do, la vivienda debe contar con un siste-ma individual de disposición de excretascon arrastre hídrico.

. En zonas suburbanas y rurales sin servi-cio de agua corriente, la evacuación deexcretas y residuales será mediante letri-na sanitaria o un sistema similar.

- Disposición de desechos sólidos en depósitoscon tapa.

- Temperatura ambiente durante el verano queno exceda de 26 oC cuando la humedadrelativa es de 30 % ni de 24 oC cuando lahumedad sea de 60 %. En el invierno latemperatura debe estar entre 18 y 22 oC para

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una humedad relativa superior al 30 %. En elinvierno la temperatura debe estar entre 10 y22 oC para humedad relativa superior al 30 %y una movilidad del aire igual o inferior a0,1 m/s.. En climas templados y fríos: uso de cale-

facción en el invierno.. En países cálidos: uso de ventilación ar-

tificial en el verano.- El ruido interior no debe exceder de 50 dB (A)

en horas del día y de 40 dB(A) en horas de lanoche.

- Iluminación y ventilación naturales, consuperficie efectiva mínima de huecos depuertas y ventanas al exterior (20 % del áreadel piso) y que la ventilación sea cruzada.En viviendas con ventilación artificial, enclimas templados, la renovación del aire debehacerse a razón de 0,5 m3/min por persona.

- Puntal libre mínimo de 2,50 m, siempre quese cumplan las normas de ventilación yaislamiento térmico.

- Pisos en planta baja con un nivel de 15 cmcomo mínimo por encima del terreno, de laacera o de la rasante de las calles, imper-meables, de fácil limpieza y sin grietas ysaltillos.

- Paredes de material resistente y de fácillimpieza, con un acabado y color de buenareflexión a la luz (50 %) y cierto grado deimpermeabilidad, aislamiento térmico yacústico.

- Techos de material resistente, impermeable yde aceptable aislamiento térmico y acústico,de fácil limpieza y con un alto índice dereflexión a la luz.

- Dormitorios con superficie mínima de metroscuadrados y dimensión mínima horizontal de2,50 m con capacidad adicional para clóset.

- Servicios sanitarios, baños y otros lugaressometidos a la acción del agua, con zócalosimpermeables hasta 1,50 m .

- Rodapiés sanitarios de 10 cm de altura mínimaen la unión del piso y las paredes.

- Pasillos exteriores de 1 m o más de ancho, ylos interiores tendrán un ancho mínimo de90 cm .

- Escaleras exteriores de acceso con un ancholibre no menor de 1 m; cada rama no tendrámás de 12 escalones de 15 cm de altura y

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27 cm de profundidad. Escaleras interioresde 80 cm –ancho mínimo–. Altura de lospasamanos no mayor que 95 cm ni menos de80 cm .

Condiciones higiénicas de la vivienda y susalrededores. La vivienda no es solo un mero pro-tector, sino que es el lugar donde la familia realizaactividades sociales y de descanso, y dondedisfruta la privacidad.

La vivienda puede influir sobre el hombre por:

- Su efecto en la propagación de enfermedadestransmisibles.

- Insatisfacción de las necesidades fisiológicaso por imposición de esfuerzos excesivos alorganismo.

- Su efecto en la frecuencia de accidentes. Elmédico de familia debe valorar la influencianegativa que puede tener la vivienda y susalrededores para la salud del individuo, lafamilia y la comunidad.

Entre los factores de riesgo relacionados conel medio residencial deben considerarse lossiguientes:

- Condiciones higiénicas desfavorables de lavivienda

- Atención incorrecta a solares yermos colin-dantes o periféricos.

- Presencia de animales domésticos dentro delinmueble.

- Ventilación e iluminación deficiente de lavivienda.

- Ubicación inadecuada de la vivienda.

Estos aspectos deben ser recogidos en lahistoria de salud familiar.

Entre las condiciones higiénicas desfavorablesde la vivienda debe considerarse las deficienciasen las características estructurales, suministro deagua, disposición de residuales líquidos yexcretas, recolección de desechos sólidos,ventilación, iluminación, presencia de vectores yla capacidad o superficie habitable, entre otrosfactores.

Además de los efectos de las condiciones dela vivienda en la transmisión de enfermedades,

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como ya señalamos, existen otros factores que seresumen a continuación:

- Contribución al desequilibrio de la saludmental.

- Imposición de esfuerzos excesivos a cardió-patas, ancianos, minusválidos, etc.

- Contaminación del medio ambiente de lavivienda por cocinas y otras causas.

- Riesgo de accidentes.

Los accidentes en el hogar son en muchospaíses una de las principales causas de morbilidady mortalidad entre niños y personas de edadavanzada. Además, las secuelas de invalideztransitoria o permanente que dejan cuando no sonmortales, constituyen un grave problema de salud.En investigaciones realizadas se plantea que porcada accidente mortal en el hogar, ocurrenalrededor de 150 que no lo son, muchos de loscuales requieren hospitalización o cuidadosprolongados en el domicilio. Los tres grupos depoblación más propensos a los accidentes en elhogar son los niños, los ancianos y las personasde algún impedimento físico, mental o social. Lasprincipales causas de accidentes domésticos soncaídas, incendios, quemaduras, electrocución,asfixia e intoxicaciones.

Más adelante veremos que los accidentes estánentre las cinco primeras causas de muerte generaly ocupan el primer lugar en los grupos de 1 a 4,de 5 a 14 y de 15 a 49 años de edad. De ellos, lamayor proporción corresponde a los accidentesde tránsito, pero en los niños encontramos unaalta incidencia y mortalidad por accidentes en elhogar.

Vivienda en centros comunales rurales

El problema de la vivienda rural es aún másgrave que el de las urbanas, lo cual se complicacuando estas se encuentran agrupadas enpequeños asentamientos o centros comunales.Para que estos asentamientos no afecten la saludde sus habitantes y les ofrezcan un mínimo decomodidad, es preciso que cuenten con:

- Suministro de agua potable procedente de unafuente única.

- Sistema público de evacuación de aguasresiduales.

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- Servicios de recolección de desechos sólidos.- Servicio de atención médica.- Centro Escolar.- Servicio de electricidad.- Centro comercial.- Vías de acceso adecuadas.

Acciones para garantizar las condicionessanitarias mínimas en la vivienda. Cuando lavivienda rural presenta condiciones precarias queno garantizan una aceptable calidad de vida parasus moradores, debe realizarse en ella una seriede acciones dirigidas a obtener condiciones dehabitabilidad superiores, y para ello, por Lo menos,se deberá:

- Mejorar el piso, el cual debe ser de cemento,las paredes, sustituyendo los elementosdeteriorados, y el techo, que debe ser lo másuniforme e impermeable posible.

- Obtener una buena iluminación y ventilaciónnatural –aberturas en las paredes y colocaciónde ventanas para ventilación cruzada.

- Impedir el acceso de animales domésticos alas viviendas.

- Construir tabiques interiores que independi-cen las habitaciones de los adultos con las deniños y entre las de niños de diferentes sexos.

- Evitar el hacinamiento mediante la amplia-ción de la vivienda con materiales propiosde la zona, si fuera preciso.

- Construir locales anexos para la cocina y elbaño, en caso necesario.

- Dotar la vivienda de letrinas sanitarias, de sernecesario.

Acciones para mejorar el medio circundantea la vivienda rural. No es lógico que se trate deintroducir mejoras si a la vez no se logra una eleva-ción de la calidad de su entorno inmediatomediante las medidas siguientes:

- Ubicar la letrina a no menos de 10 m de lavivienda y a más de 20 m del pozo, ubicadadonde la pendiente del terreno tenga un nivelmás bajo que la del pozo, si es posible asotavento de la vivienda.

- Construir una cerca con materiales propiosde la zona, que impida el acceso de animales.

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- Proteger el brocal del pozo contra las aguaspluviales.

- Eliminar los basureros, quemando o sote-rrando los desechos.

- Eliminar las depresiones del terreno dondese pueda estancar el agua de lluvia.

- Crear áreas de jardín frente a la vivienda.

Influencia del medio residencialsobre la salud del hombre

La vivienda y el medio residencial directamen-te aledaño o incluido en ella influyen en la saludde sus habitantes de diversas formas, bien sea por:

- Su efecto en la propagación de enfermedadestransmisibles:. Tuberculosis.. Bronquitis.. Escabiosis.. Enfermedades diarreicas.. Infecciones reumáticas.. Parasitismo intestinal.

- Insatisfacción de las necesidades fisiológicas:. Neurosis.. Depresión.

- Imposición de esfuerzos excesivos delorganismo:. Cardiópatas.. Minusválidos.

- Su efecto en la frecuencia de accidentes:. Fracturas.. Quemaduras.. Contusiones.

Los principales grupos de población expues-tos a los riesgos de un ambiente no favorable enla vivienda son:

- Mujeres y niños- Personas en malas condiciones de alojamiento.- Poblaciones desplazadas o migrantes.- Ancianos, enfermos crónicos y discapacitados.

Características adecuadas de la viviendapara reducir los factores de estrés psicosocial

Para prevenir las situaciones de estrés en loshabitantes de una vivienda esta debe contar conlas condiciones siguientes:

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- Tener suficiente espacio habitable, bien venti-lado y alumbrado, debidamente amueblado,con un grado razonable de privacidad ycomodidad.

- Dar sensación de seguridad personal yfamiliar.

- Proporcionar espacio para el juego, losdeportes y las actividades recreativas de losniños con el mínimo de riesgos de traumatis-mos e infección.

- Estar ubicadas de manera que se reduzca laexposición al ruido, que haya vegetación enlas proximidades y que las personas tenganacceso a los servicios comunitarios.

- Ser fáciles de mantener limpias y ordenadas.

Medio ambiente escolar

Salud escolar. Se puede definir como la ramade la Salud Pública que estudia el comportamientoepidemiológico de la salud de los niños,adolescentes y trabajadores de la educación, asícomo de las condiciones del medio ambiente delas instituciones educacionales. Se ocupa en es-pecial de elaborar y controlar las medidasnecesarias para lograr la óptima interacción entreel entorno y el organismo. El trabajo prácticopretende fomentar hábitos y estilos de vidasaludables en educandos y educadores parapromover y preservar la salud y lograr que a suvez estos se conviertan en promotores de saludde la familia y la comunidad.

Campos de acción

- Niños y adolescentes asistentes o no ainstituciones educacionales y los atendidos porlas vías no formales de educación.

- Condiciones de vida y salud de los niños yadolescentes asistentes a instituciones educa-cionales.

- Trabajadores de instituciones educacionales.

Propósito y objetivos

Promover y preservar la salud a partir del con-trol epidemiológico y socioambiental de niños yadolescentes, así como de los trabajadores de laenseñanza es el propósito fundamental. Paralograrlo, la salud escolar se plantea los objetivossiguientes:

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- Estudiar las condiciones ambientales de lasinstituciones educacionales y detectar lainfluencia que ejercen sobre el organismo delos niños, adolescentes y trabajadores de laenseñanza.

- Elaborar normas, reglamentaciones higiénicasy programas para lograr que las condicionesdel medio permitan un nivel de interacciónambiente-organismo que promueva y preservela salud de las personas y favorezcan elproceso de aprendizaje.

- Realizar la vigilancia epidemiológica de lasalud de los niños, adolescentes y trabaja-dores de la enseñanza, así como de lascondiciones del medio ambiente de lasinstituciones educacionales.

- Incrementar el nivel de educación para lasalud de los niños, adolescentes y trabaja-dores de la enseñanza que les permitaparticipar de forma activa en el cuidado desu salud y la adquisición de hábitos y estilosde vida sanos, así como convertirse enpromotores de salud de la familia, la comu-nidad y ayudar a mejorar y preservar el medioambiente.

Actividades

En el campo de la salud escolar se realizanactividades en las direcciones básicas siguientes:

- Estudiar el crecimiento, desarrollo y otroscomponentes del estado de salud de loseducandos y educadores.

- Normar, crear y mantener condicionessaludables del ambiente de las institucioneseducacionales.

- Velar por la higiene del proceso docenteeducativo de los niños y adolescentes.

- Normar, crear y mantener condicioneshigiénicas de la educación física y la prácticadel sistema estudio-trabajo o labor agrícola.

- Velar por la higiene de la alimentación y laadecuada nutrición en las institucioneseducacionales.

- Prevenir y controlar las enfermedadestransmisibles y no transmisibles en loseducandos y educadores.

- Participar en la educación para la saludincluyendo la educación sexual que faciliteel fomento de hábitos y estilos de vida

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saludables y prepara a las personas comopromotoras de su salud, de la familia y lacomunidad, además de instruirlos paracuidar y proteger el medio ambiente.

- Ayudar a crear y mantener un régimen de vidasaludable que facilite una adecuada higienemental.

- Mantener la vigilancia epidemiológica de lasalud de los educandos y educadores y de lascondiciones de vida en las institucioneseducacionales.

- Participar en el análisis de la situación desalud de la institución educacional.

Métodos de trabajo

La salud escolar utiliza varios tipos para laobtención y el cumplimiento de los objetivospropuestos. Destacaremos los tres siguientes:

1. Métodos, técnicas y procedimientos propiosde las diferentes ramas de la higiene paraestudiar el ambiente de las institucioneseducacionales. Uno de ellos es la observaciónsanitaria, donde se incluye la comprobacióncon diferentes equipos como el luxómetro,utilizado para medir intensidad de la luz, elsonómetro, para medir la intensidad delruido, el anemómetro, para medir la velocidaddel aire, el psicrómetro, que mide la tem-peratura húmeda y temperatura seca con locual se puede obtener la humedad relativa, yel hidrotermógrafo, empleado para registrardirectamente la humedad relativa, entre otros.También aplica algunas técnicas de análisisde composición de alimentos, estudioquímico y bacteriológico del aire, suelo, aguao alimentos y de las condiciones higiénicasdel mobiliario escolar, de los libros y otrosmateriales de estudio. De igual forma seanaliza el medio social y sus diferentescomponentes como el régimen de vida, lacarga docente, las relaciones interpersonales,la carga de trabajo en las clases prácticas detalleres o en las labores agrícolas, en los planesestudio-trabajo, etc., para lo cual se vale de lautilización de encuestas y algunos equipos ytécnicas de medición.

2. Método clínico para estudiar el estado desalud de educandos y educadores, además de

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técnicas y procedimientos de otras ramas delsaber, mediciones antropométricas, estudiosestomatológicos y bioquímicos.

3. Método epidemiológico, de gran importanciapara el trabajo investigativo, práctico ygerencial de la salud escolar; además, en laactualidad se aplica el enfoque ecológico enla búsqueda y solución de los problemas desalud en este sector.

Todas las actividades, tanto investigativascomo prácticas, deben ser programadas ycontroladas en su cumplimiento, por lo cual seconfeccionó el Programa Nacional de Atención alEscolar, en el año 1986 actualizado en 1998 yconocido como Programa integral de atenciónmédica-pedagógica al niño, al adolescente, aljoven y al trabajador en centros educacionales.

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El Programa tiene como objetivo generalcontribuir a elevar los niveles de salud y los re-sultados de la labor educativa en las institucioneseducacionales a través del trabajo integral médico--pedagógico. Para ello se contemplan 18 objetivosespecíficos y cada uno, a su vez, incluye variasactividades.

Las actividades del Programa se cumplen enla institución educacional a partir del plan deacción confeccionado en el análisis de la situaciónde salud.

Salud y aprendizaje

El aprendizaje del niño y del adolescenteconstituye un indicador de su estado de salud. Elbajo rendimiento o aprendizaje se debe a diferentescausas (tabLa 14.17).

Tabla 14.17. Causas fundamentales que afectan el rendimiento y aprendizaje del niño

Problemas Afecciones

Orgánicos o físicos Defectos de la visiónDefectos de la audiciónTrastornos del hablaAlgunas enfermedades agudas y crónicas, bien por el ausentismo que provocan o por afectarel sistema nervioso central directamenteCiertas alteraciones psíquicas o neurológicas, como el retraso mental, pueden impedirtambién el aprendizaje

Psicosociales Trastornos emocionalesEstrés mantenidoRetardo del desarrollo psíquico o disfunción cerebral mínima inmadurez general delorganismo de tipo constitucional hereditaria (ritmo de desarrollo lento), o provocada poralgunas afecciones que lesionen el sistema nervioso central y que pueden serprenatales(dismadurez) y posnatales, sobre todo en la etapa de lactante (desnutrición proteicocalórica),las cuales implican retardo en el desarrollo de algunas áreas

Sociales Abandono pedagógicoFactores familiares en la dinámica familiar

Sistema nervioso central Malformaciones congénitas y otras afecciones prenatales, perinatales o posnatales.Otras afecciones del sistema nervioso central como: secuelas de meningoencefalitis yepilepsia

Ambiente físico Falta de iluminaciónFalta de ventilaciónRuido intenso y mantenidoTemperaturas altas o bajas

Alteraciones más frecuentes de la saluden los niños de edad escolar

Las alteraciones del estado de salud yenfermedades que se ven con cierta incidencia enestas edades son:

- Afecciones del sistema osteomioarticular:. Pie plano.. Genus valgus.. Genus varo.. Genus recurvatum.. Escoliosis y deformidad escoliótica.. Tibia vara.. Lordosis.. Cifosis.

- Afecciones nutricionales o carenciales:. Caries dentales.. Obesidad.. Anemia por déficit de hierro.. Avitaminosis.. Desnutrición proteicocalórica.

- Afecciones del aparato respiratorio:. Catarro común.. Faringoamigdalitis y amigdalitis.. Otitis aguda.. Sinusitis.. Neumonías.

- Afecciones de la piel:. Micóticas –epidermofitosis.. Parasitarias –pediculosis y escabiosis. Bacterianas –piodermitis.. Alérgicas –dermatitis.. Virales –herpes simple.

- Afecciones de los ojos y anejos:. Estrabismo.. Conjuntivitis y blefaritis.. Trastornos de la refracción.

- Afecciones del sistema nervioso central:. Déficit mental.. Disfunción cerebral mínima.. Distonías neurovegetativas.

- Afecciones psicológicas y psiquiátricas:. Trastornos afectivos y emocionales.. Neurosis.. Psicosis.. Trastornos de conducta.. Reacciones situacionales.

- Parasitismo intestinal:. Giardiasis.. Amebiasis.. Oxiuriasis.. Otras helmintiasis.

- Trastornos sensoriales:. Defectos de visión.. Defectos de audición.. Alteraciones del habla.

- Afecciones secundarias a las infeccionesestreptocócicas.. Enfermedad reumática.. glomerulonefritis difusa aguda.

- Afecciones crónicas:. asma bronquial –la más frecuente.. Endocrinopatías –sobre todo diabetes

mellitus.. Epilepsia.. Cardiopatías.. Síndrome nefrótico.. Tumoraciones.. Afecciones alérgicas.. Amigdalitis y otitis crónica.. Sinusitis crónica.

- Infecciones agudas:. Enfermedades eruptivas.. Hepatitis viral.. Enfermedad diarreica aguda.. Meningoencefalitis aguda.

- Accidentes.

Alteraciones del estado de saludy enfermedades más frecuentesen la adolescencia

En estudios de las causas más frecuentes demorbilidad y mortalidad de los niños yadolescentes se encontró que la mayoría sonevitables, unas al mejorar las condiciones delmedio en sentido general, tanto el familiar comoel de las instituciones educacionales y el de lacomunidad, y otras al elevar la cultura sanitariaque permita a cada educando el autocuidado desu salud y su entorno, así como la adquisición dehábitos y estilos de vida saludables.

A continuación se presentarán diez ejemplosde la relación entre las condiciones desfavorablesdel medio ambiente de las institucioneseducacionales y algunas de las enfermedades que

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hemos mencionado como frecuentes en los niñosy adolescentes:

1. Deformidad escoliótica. Puede estar enrelación con la acción de factores como: sillasescolares no adecuadas para la talla de losestudiantes, uso de maletas muy pesadas enlugar de mochilas, que actúan sobre unorganismo donde los huesos de la columnano están bien osificados y cuyos músculos yligamentos intervertebrales son débiles, porel nivel de maduración propio de la edad.

2. Pediculosis y escabiosis. Pueden deberse al usono individual de peines y ropas o al contactointerpersonal tan común entre los educandostanto en los círculos infantiles como en lasescuelas. También tiene una influencia causalmuy importante en estas afecciones la faltade aseo del cabello y de la piel.

3. Infecciones respiratorias agudas. La meningo-encefalitis viral y la varicela se transmiten porvía aérea y con gran facilidad de modo directode un individuo a otro en locales cerradoshacinados y poco ventilados.

4. Hepatitis viral. En estos últimos años hamantenido una alta morbilidad en losescolares de nuestras instituciones educa-cionales; se transmite por vía digestiva,fundamentalmente a través del agua.

5. Afecciones nutricionales. Los alimentos sonla vía de transmisión de los agentes causalesde otras enfermedades de transmisióndigestiva como las intoxicaciones y lasparasitarias. También se citan las cariesdentales, considerada una afecciónnutricional carencial de flúor, aunque laausencia de este elemento no debe ser el agentecausal más importante en la producción delas caries y sí la falta de higiene bucal y laconsiguiente presencia de la placa bacteriana.En Cuba se practica sistemática de laprofilaxis con flúor en la población infantil ypreescolar en las escuelas. Otro elemento adestacar es la desnutrición entre la poblacióninfantil, enfermedad de baja incidencia ennuestro país y sobre todo entre los niños deedad escolar, pero que sigue siendo un azotede los países subdesarrollados. Sin embargo,existen malos hábitos alimentarios que igualpueden causar enfermedades carenciales.

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6. Asma bronquial. La presencia de alergenospueden en ocasiones desencadenar crisisaguda en los asmáticos, si no se toman unaserie de medidas con ellos.

7. Deficiente iluminación. El déficit de luz enlos puestos de estudio y de trabajo de losalumnos causa la aparición en los estudiantesy trabajadores de fatiga precoz, somnolenciay tendencia a los accidentes. También puedenaparecer defectos de refracción o agravarse enlos que ya lo padecen.

8. Exceso de iluminación. Puede provocaralteraciones del estado de salud, sobre todoen estudiantes que realizan labores desoldadura, fundición, vidrieros y otros.

9. Incorrecta microlocalización de una escuela.La cercanía de fábricas contaminantes,ambientes ruidosos, etc., puede dar lugar aintoxicaciones, fatiga precoz en los alumnos,cefaleas, mareos, somnolencia y en ocasioneslos predispone al accidente si se ubica en lascercanías de cementerios, granjas avícolas oplanes porcinos; la alta existencia de vectoresen estos centros puede provocar que setrasladen a la escuela y afecten a los escolarescon enfermedades como la leptospirosis, ame-biasis, etc.

0. Accidentes. Constituyen la principal causa demuerte en el niño y adolescente y deben sertenidas en cuenta la protección de lasinstalaciones, la eliminación de peligrospotenciales y los factores de riesgo.Hay dos grandes grupos de causas de acci-dentes:a) Causas de accidentes dependientes del

niño o del adolescente:- Gran temeridad producto de la inma-

durez de la edad.- Tendencia al juego y a la actividad física

casi constante.- Inmadurez relativa del control neuro-

muscular.- Falta de experiencia en el manejo de

instrumentos y equipos.- Alteraciones o enfermedades del sistema

nervioso central.También existen alteraciones del estado desalud que tienen que ver con el ambientesocial de las instituciones educacionales

y que pueden ser desde la simple dismi-nución de la capacidad de trabajo del in-dividuo hasta los trastornos de conducta,las neurosis e incluso el intento suicida oel suicidio.

b) Causas de accidentes dependientes delambiente. Constituyen los llamados fac-tores de riesgo; su tipo depende de laescuela de que se trate, bien sean urba-nas, escuelas en el campo o politécnicos,incluso en este último subsistema educa-cional las causas estarán de acuerdo conla rama técnica o el oficio que se estudie.

Los factores de riesgo dependientes del medioambiente social que más se relacionan con estasafecciones son:

- Inadecuado régimen de vida.- Carga docente excesiva.- Exigencias de los familiares en el rendimiento

del educando superiores a sus posibilidades.- Relaciones interpersonales inadecuadas.

Las modificaciones en la capacidad de trabajoy la aparición de fatiga en el educando sonindicadores fáciles de evaluar de la relación salud--ambiente-aprendizaje a través de:

- Régimen de vida del estudiante.- Capacidad de trabajo y fatiga escolar.

Régimen de vida del escolar

Se considera así el orden científico yargumentado del trabajo y del descanso, o sea, lasactividades que de forma programada yracionalmente organizadas realizan los alumnosdurante el día, la semana o el año. Un elementoimportante que debe tener todo régimen de vidapara ser organizado de manera racional es laalternancia del estudio, el trabajo y el descansotanto activo como pasivo. Son muchos los factoresque forman parte del régimen de vida del niño ydel adolescente para ser considerado higiénico oadecuado, entre ellos se encuentra el sueño, elcual debe ser suficiente en tiempo según la edaddel alumno; además, debe reunir otra serie decaracterísticas como la continuidad y pro-fundidad.

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Otros muchos elementos del régimen de vidaimportantes y que deben ser mencionados son ladosificación adecuada de las horas de clases y elorden de las materias, los descansos intercaladosentre los turnos de clases, el tiempo dedicado alos ejercicios físicos, la realización del estudioindividual, las actividades recreativas, el aseopersonal, la alimentación, ver la televisión, etc.Cada elemento del régimen de vida tiene suspropios requerimientos higiénicos.

Capacidad de trabajo y fatiga del educando

En diferentes partes de este tema se ha hechomención de estos términos; ambos conceptosestán en íntima relación, de manera tal que laelevación de uno determina la disminución delotro.

Se entiende por capacidad de trabajo laposibilidad real de un individuo para desarrollarun trabajo físico o intelectual a fin de lograr algúnobjetivo, lo cual implica el gasto de cierta cantidadde energía nerviosa.

La fatiga se puede definir como el estadofuncional del organismo que se produce de manerapaulatina durante la realización de un trabajo porun tiempo determinado y que se manifiestafundamentalmente por la disminución temporalde la capacidad de trabajo.

El nivel de la capacidad de trabajo y laaparición de la fatiga están condicionados porfactores de carácter:

- Fisiológico. En este grupo se consideran laedad, el sexo, el estado de salud, la alimen-tación, el nivel de capacidad de trabajo alcomienzo del día y el nivel de desarrollo delorganismo del niño, lo cual determinará a suvez el nivel de capacidad de trabajo a quepuede llegar.

- Físico. Contempla la iluminación, el ruido, latemperatura, la ventilación, las característicasdel mobiliario y de los materiales escolares eincluso del edificio escolar, así como lapresencia de contaminación del ambiente porsustancia químicas.

- Psicológico. Entre estos factores se puedencitar el estado de ánimo, los estímulos, lospremios y castigos, la emulación y el estrés.

- Social. Se incluyen la carga general de estudioy trabajo y su alternancia con el descanso, la

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organización y composición del régimen devida, la presencia de factores de estrés y loshábitos y estilos de vida familiares y per-sonales.

La capacidad de trabajo del individuo sufremodificaciones a lo largo del día, de la semana, eincluso del año. Estas variaciones pueden ser máso menos intensas y producirse en un tiempo máso menos largo, según la forma en que actúen losfactores ya señalados.

Manifestaciones de fatiga. Aunque no existeel trabajo intelectual o físico en su totalidad, desdeel punto de vista didáctico se acostumbra a dividirel trabajo en dos tipos:

1. Predominantemente intelectual. Las manifes-taciones de la fatiga son:a) Disminución de:

- Atención.- Velocidad de respuesta adecuada ante un

estímulo del ambiente.- Posibilidad de dar una respuesta adecua-

da a un estímulo, cuando el individuotiene que diferenciarlo entre varios quese le están ofreciendo más o menos almismo tiempo.

- Memoria.- Agudeza visual.

b) Cefaleas, llanto frecuente, somnolencia eirritabilidad.

c) Tendencia al juego y a los cambios frecuen-tes de posición.

d) Puede haber aceleración de la frecuenciacardiaca, aumento de la frecuencia respi-ratoria, elevación de la temperatura cor-poral, aumento de la sudación etc.

2. Predominantemente físico. Las manifesta-ciones son:a) Aumento de la frecuencia cardiaca, la tem-

peratura y la sudación, en ocasiones co-piosa.

b) Incremento de la presión arterial máxi-ma y disminución de la mínima.

c) Disminución de la fuerza muscular, la ve-locidad y la exactitud de los movimientos.

d) Alteración de la coordinación neuro-muscular.

e) Disminución de la atención y de la memoria.

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f) Necesidad imperiosa de suspender la ac-tividad.

g) Dolores musculares, cefaleas, irritabili-dad, agresividad y sueño, que pueden serocasionales.

Carga docente

Es el volumen de actividades docentes quedebe realizar el educando en un período determi-nado, expresado en cantidad, profundidad ycomplejidad.

Para que sea higiénica, la carga docente debeajustarse a las capacidades y potencialidades delos niños y adolescentes, las cuales dependerándel nivel de crecimiento y desarrollo morfológico,funcional y psicosocial alcanzado. Es uncomponente del medio ambiente social de laescuela que tiene gran influencia sobre la saluddel escolar. Se calcula para el día, la semana o elcurso escolar e incluye las clases y el trabajodocente que se realiza en el hogar.

Distribución higiénica. Las asignaturas debendistribuirse durante el día, la semana y el cursoescolar según su complejidad y teniendo en cuentalas variaciones de la capacidad de trabajo delindividuo. Por ello, en el horario docente seconsiderará esta última característica para ubicarlas clases de las asignaturas más difíciles –comolas matemáticas, la física y la química– entre las9:00 y las 11:00 de la mañana, período quecorresponde con el de mayor capacidad de trabajo,y en cuanto a la semana, en los días martes,miércoles y jueves.

Se deben alternar con regularidad las activida-des docentes con el descanso, la educación físicay las actividades laborales, lo cual contribuye auna distribución balanceada de la carga docente.

En las escuelas internas las actividadesrecreativas deben realizarse el jueves, porque estedía comienza a disminuir la capacidad de trabajo.

Se plantea que la distribución debe ser comosigue: entre clases habrá un receso de 20 min paralos escolares de primer grado y de 10 min para elresto. A media mañana habrá un receso largo quedurará de 20 a 30 min. A las 12:30 del día habráun receso para almorzar que durará alrededor de2 h y en el horario de la tarde se realizará laeducación física y las actividades de prácticas entalleres o labores agrícolas.

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En las escuelas primarias cada dos y mediomeses habrá un receso de una semana de duracióny entre cada curso escolar, vacaciones de mes ymedio a dos meses.

Duración del trabajo docente. Las recomen-daciones sobre la duración del horario para estaactividad dependerá de la edad del niño y deladolescente:

Tiempo para actividades Grupo de edad docentes por días (años) (horas)

De 6 a 8 4 -5,5De 9 a10 6-6,5De 11a14 7-8

La duración de cada clase depende del gradoescolar del niño:

Tiempo Grado escolar (minutos)

Primero 3 0 Segundo 4 5 A partir de tercer grado 5 0

También se regulará la duración de las tareasdocentes para ser realizadas en el hogar, endependencia del grado de estudio:

Grado Tiempo

Primero 15-20 minSegundo 30 minTercero y cuarto 1 h Quinto y sexto 1? h Enseñanza media 2-3 h

Las cargas docentes inadecuadas puedenoriginar alteraciones del estado de salud entre lasque se destacan:

- Fatiga.- Estrés.- Alteraciones psicológicas del tipo de las neu-

rosis de ansiedad.- Fobia escolar.

Hemos mencionado algunas enfermedades oalteraciones del estado de salud provocadas por

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la existencia de condiciones higiénicas inade-cuadas del ambiente de las instituciones edu-cacionales, donde los alumnos pasan gran partede su vida, sobre todo si estudian en escuelas consistema de internado.

Requisitos higiénicos del ambienteen instituciones educacionales

Gran parte de la vida de los niños transcurreen las instituciones educacionales, las caualesdeben reunir determinados requisitos higiénicospara que el medio ambiente en que se educa elniño y el adolescente sea saludable. Analizaremosde modo independiente cada una de estas.

Círculo infantil

Esta institución tiene por objetivo contribuiral desarrollo integral de los niños desde los 6 meseshasta los 6 años de edad, mediante la aplicaciónde un plan educacional que comprende suformación física, intelectual, estética y moral.

Designación de grupos de niños. Se calsi-ficarán de la manera siguiente:

Grupo Nivel Edad

Edad temprana Primer año De 6 a 12 mesesSegundo año De 12 meses a 2 añosTercer año De 2 a 3 años

Edad preescolar Cuarto año 4 añosQuinto año De 4 a 5 añosSexto año De 5 a 6 años

Ubicación y emplazamiento. Para la deter-minación del número de círculos infantiles en unasentamiento poblacional urbano o rural seconsiderarán 60 niños en edad de círculo por cada100 habitantes. Además, el círculo infantil tendráun radio de acción de 300 m y se aceptará hasta unmáximo de 500 m. La distancia máxima aprobadadesde el contén de la acera a la línea de edificaciónmás próxima del círculo infantil es de 8 m.

Los círculos infantiles se ubicarán en zonashabitacionales con preferencia cerca de parques oáreas arboladas, lejos de zonas ruidosas y decontaminación atmosférica, de vías de tránsitointenso y de cruce de ferrocarriles. En zonas deedificios de altura, el edificio del círculo infantil

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y sus áreas de juego se ubicará cuidando que noreciban sombra permanente.

Requisitos del terreno. Deberán construirse enterreno llano, con buen drenaje. El nivel de ruidodebe ser menor que 70 dB. Para la ubicación delcírculo infantil se considerará este como fuentede ruido para los edificios circundantes en unradio de 25 m desde el punto central del área dejuegos exteriores.

Orientación. Los edificios del círculo infantilse emplazarán en el terreno de modo que lasventanas de los locales queden orientadas hacialos puntos cardinales para el mejor aprove-chamiento de la luz natural y protección de losrayos solares. Se procurará que las áreas de juegodel círculo infantil dispongan de sol en las horasde la mañana hasta las 10:00 a.m.; a partir de estahora y hasta las 4:00 p.m. dichas áreas deberánquedar protegidas del sol –por edificios, árboles,pérgolas–, o sea, ala sombra.

Ventilación. Todos los locales del círculoinfantil tendrán ventilación natural y cruzada, conuna adecuada circulación de aire.

Iluminación. Todos los locales dispondrán deiluminación natural. La iluminación de la sala deactividades de los niños será bilateral y lasuperficie mínima de sus ventanas 1/5 de lasuperficie del piso. La iluminación artificial sepreverá en todos los locales para equilibrar elfactor luz natural.

Requisitos de los recintos:

- Dormitorios. Estarán aislados de los demásrecintos del núcleo. Se asegurará la ventilacióncruzada a 60 cm de altura. Las cunas seubicarán separadas una de otra a una distanciade 45 cm de como mínimo.

- Baños. Las mesetas para cambiar de ropa alniño estarán anexas a las pocetas de baño ytendrán 80 cm de profundidad. En esta zonase evitará la ventilación cruzada.Los inodoros para los niños serán de baseovoide, con diámetro de 27 por 35 cm de alturay con tapa superior –para niños de 2 a 3 años–, y estarán separados uno de otros por tabiquesformando cabinas abiertas, es decir, sin puerta.

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- Cocina. Se ubicará contigua a los recintos devianderos y despensas, comunicada con elcomedor de empleados y el patio de servicio.Estará relacionada con el pantry de niños delprimer año.La cocina estará formada por: zona depreelaboración, zona de cocción, zona depreparación y zona de fregado.

Requisitos de terminación. Dentro de losrequisitos generales se velará porque todas lascaras expuestas de los elementos constructivossean lisas y fáciles de limpiar y lavar. Se elimi-narán los cantos vivos. No se proyectarán detallesconstructivos que puedan acumular polvo,insectos o roedores y los rodapiés no sobre-saldrán.

Pavimentos. Serán de material resistente, fácilde lavar y con el mínimo de juntas. El pavimentode los baños de niños será de materialesimpermeables. No resbaladizos o se dotará de loselementos necesarios para lograrlo.

Revestimientos. Los de lugares húmedos comolas paredes de cocina, baños y lavanderías deberánrevestirse de material lavable, como baldosas,azulejos, etc., hasta una altura de 180 cm; de igualmodo, se revestirán los vertederos y las piletasde agua en el área de juegos infantiles.

Suministro de agua. Se preverá un consumode agua diario aproximado de 700 L por niño yuna reserva de agua para dos días.

Escuelas

Microlocalización. Se deben ubicar en terrenosaltos, permeables, de fácil acceso y con superficiede 20 m2 por alumno. En zonas urbanas elemplazamiento debe ser alejado de calles céntricasde gran tráfico, zonas insalubres, fábricascontaminantes del aire y cementerios, mientrasque en zonas rurales se emplazarán a unadistancia no mayor que 1 km de la vivienda másalejada y la orientación de la escuela debe ser haciael nordeste en dirección de los vientospredominantes, además, no deben estar cerca devaquerías, granjas de pollos, planes porcinos,presas, ríos, lagunas, etc.

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Características constructivas del edificio. Losmateriales que se utilicen para la construcción delas escuelas deben ser poco conductores delsonido, del calor y de la electricidad y seránincombustibles y refractarios a la humedad. Lospisos serán de materiales impermeables y de fácillimpieza; las paredes también impermeables y dematerial aislante del ruido; los techos, imper-meables y sólidos, y las ventanas, en cantidadsuficiente para que garantice buena ventilación eiluminación. Los colores interiores seránapropiados –claros y mates– para una buenadifusión de la luz.

Manipulación de alimentos en comedores.Constituye un elemento preventivo de granimportancia para preservar la salud de los niñosy adolescentes que ingieren alimentos en loscomedores escolares. Las normas para comedoresescolares son las mismas que se aplican paracualquier tipo de comedor colectivo explicadasen el acápite sobre higiene de los alimentos, porlo que aquí solo se hará referencia a las seriasalteraciones de la salud que pueden ocurrir cuandose incumplen. La más frecuente de las afectacioneses la intoxicación alimentaria que tiene lacaracterística de afectar en forma masiva, rápiday, en ocasiones, grave a grandes colectivos deindividuos, entre los que pueden incluirse tantoalumnos como profesores. También están lastoxiinfecciones sobre todo por Escherichia coli yespecies de los géneros Salmonella y Shigella.Asimismo, es común la hepatitis viral A, aunquesu forma de transmisión más frecuente es a travésdel agua contaminada; a veces se presentaninfestaciones por parásitos intestinales sobre todoamebas.

Abastecimiento de agua. El agua debe ser po-table y se le realizarán exámenes bacteriológicosy determinaciones periódicas de cloro residual.Es necesario clorar o hervir el agua en loslugares donde esta no proceda de acueducto. Enlas escuelas debe haber un bebedero por cada50 alumnos y en aquellas con sistemas deinternado se garantizará por lo menos 75 L diariosde agua por alumno.

Servicio sanitarios. Se debe garantizar uninodoro por cada 45 alumnos varones y uno porcada 25 niñas, así como un urinario por cada

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40 alumnos varones. Tendrán la privacidadnecesaria y se mantendrán limpios y en buenestado de funcionamiento. Además, se garantizaráun lavabo por cada 35 alumnos y habrá una duchapor cada 20.

Control de desechos sólidos y vectores. Losdepósitos de desechos deben tener tapas y larecogida será periódica, pero si esta no segarantiza, los desechos se deben quemar y soterrar.Existirá un programa permanente de control devectores.

Requisitos del aula de clases. La orientacióndel local será hacia el nordeste. Sus dimensionespromedio deben ser: ancho de 6 a 7 m, largo 8 m yaltura 3 m. El aula así construida tendrá capacidadpara 35 o 40 alumnos con una superficie de1,40 m2 por alumno.

La iluminación natural penetrará por lasventanas que reciben la luz del norte o nordestecomo fuente principal. El área de ventanas seráigual o mayor al 20 % del área del piso.

La iluminación artificial complementará lanatural y debe garantizar los niveles mínimos deiluminación –en lux– siguientes:

Lectura de material impreso 325 lxTrabajo en laboratorios 450 lxLectura de escritos con lápiz 750 lx

Los colores de superficies deben ser: techosblancos y paredes verdes u otro color claro, contono mate.

Mobiliario escolar. El pizarrón será rectangu-lar, de color negro o verde con tono mate, con unárea de 7 m2 y situado en el centro de la pared, ano menos de 1,80 m de la primera fila. Lospupitres o asientos escolares deben serunipersonales o bipersonales y con las medidassiguientes:

Altura Igual que la longitud de la pierna desdela base del talón a la rodilla

Ancho Igual que la distancia entre ambas carasexternas de los músculos, más 4 o 5 cm

Profundidad Igual a las 3/5 partes de la longitud delmuslo en su cara posterior

Respaldo Entre 4 o 5 cm más alto que la distanciadesde el borde posterior del asiento a labase del tórax

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Actividades extraescolares: escuela al campo.La vinculación del estudio con el trabajo en laenseñanza, desde las más tempranas edades,facilita y permite la formación del hombre nuevo.Los objetivos de este programa son:

- Lograr una masiva participación de losalumnos y profesores de la enseñanza mediay politécnico laboral en las labores agrícolas.

- Desarrollar en los estudiantes un sentimientotransformador de las riquezas naturales, asícomo cultivar el valor del trabajo como unanecesidad social e individual que los harásentirse útiles y les brindará satisfacciónpersonal.

- Vincular la teoría con la práctica laborar.- Contribuir de forma eficiente al desarrollo de

los planes agropecuarios del país.- Vincular al alumno con la naturaleza, su

belleza y riqueza.

En los campamentos de las escuelas al campose deben cumplir los requisitos generales yespecíficos descritos para estos locales.

La dirección de la escuela que va al campoestablecerá con antelación la coordinaciónnecesaria con la administración del plan agrícola–granja estatal o cooperativa de producciónagropecuaria– que recibirá a los alumnos ymaestros en su campamento, así como con losorganismos del municipio correspondiente, a finde garantizar todas las condiciones que asegurenla actividad –higiene del campamento, suminis-tro de alimentos, atención médica, transporte paracasos de emergencia, etc.

En lo que se refiere a las actividades pro-ductivas existen principios de obligado cum-plimiento:

- Establecer normas de trabajo acordes con laedad, nivel de desarrollo y sexo de losalumnos.

- Usar ropa adecuada, como son camisas demangas largas, sombrero y botas.

- Adiestrar a los alumnos sobre el manejo delos instrumentos de trabajo, actividad querealizará el profesor o jefe de lote u otrocompañero de la agricultura.

- Horarios de descanso corto de 5 min y largode 15, con merienda en el intermedio de lajornada laboral.

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- Mantener en el campo agua potable y frescacon un sistema que permita que el alumno laingiera sin contaminar el resto.

- Garantizar un área donde los alumnos puedanasearse antes de entrar en el local del comedordespués de regresar del campo.

- Garantizar el buen estado de los instrumentosde trabajo; se desecharán aquellos que esténrotos y los cuchillos, machetes y guatacasserán afilados por el personal de la agriculturao el maestro al frente de la brigada.

Los alumnos que por indicación médica nodeban asistir a las actividades de la escuela alcampo deberán concurrir, con un resumen dehistoria clínica, a la comisión médica quedeterminará si en realidad está impedido paradicha actividad productiva.

En cada campamento, la atención médicaestará garantizada y debe haber un botiquín conmedicamentos de urgencia. Algunos concentradosde campamentos tienen un pequeño hospital paraingreso de alumnos con determinadas enferme-dades no graves, pero que requieran tratamientocon medicamentos administrados por víaparenteral, reposo o una atención médica yobservación constante.

La violación de las condiciones higienico-sanitarias establecidas para los campamentos dela escuela al campo y para las actividadesproductivas puede dar lugar tanto a enfermedadescomo a accidentes. Otro ejemplo está relacionadocon el hacinamiento en los dormitorios y laposibilidad de producción de un brote deenfermedades de transmisión por vía respiratoria,como la amigdalitis aguda u otro tipo de infecciónrespiratoria aguda.

También es muy frecuente la producción deepidermofitosis en los alumnos, por la ausenciade rejillas de madera en los pisos de los baños deestas instalaciones. La falta de privacidad en losbaños se asocia en ocasiones con trastornospsicológicos, sobre todo en aquellos alumnos queno han iniciado el desarrollo sexual, cuandocomparan su cuerpo y específicamente sus órganosgenitales con otros. Por otra parte existe granrelación entre el incumplimiento de las Normasde Protección e Higiene del Trabajo de los alumnosde la Escuela al Campo y la ocurrencia deaccidentes, a veces fatales.

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Promoción de salud en el ámbito escolar

La promoción y educación para la salud deeducandos y trabajadores de este sector es unatarea muy importante que debe realizar el personalde salud de las instituciones educacionales,apoyado por los docentes. Ello va encaminado ala formación de hábitos y estilos de vidasaludables en los estudiantes y profesionales deesta esfera, al brindarles los conocimientosnecesarios para que sean capaces del autocuidadode su salud y construir y preservar un medioambiente sano.

Higiene personal

Se define como el conjunto de conocimientos,medidas y normas que deben ser cumplidas porel individuo para lograr un óptimo desarrollo yun adecuado estado de salud.

Las principales acciones para la higienepersonal son:

- Aseo personal de todo el cuerpo.- Aseo y cuidado de la boca y de los dientes.- Uso de ropas acordes al clima y limpias.- Realización sistemática de ejercicios físicos.- Sueño higiénico.- Descanso y recreación.- Higiene mental.- Uso individual de objetos personales –toallas,

ropa, peines, cepillos de dientes.- Dieta balanceada y adecuada en cantidad de

nutrientes según la edad, el sexo y la actividadfísica del individuo.

- Cuidado de los ojos.- Educación sexual.

Un error muy común entre las personas conpocos conocimientos sobre higiene personal esidentificar este término con el aseo y la limpiezacorporal, cuando en realidad son elementos oacciones que esta incluye.

La higiene personal supone un considerablenúmero de hábitos que influyen de forma favora-ble en la salud del individuo, los cuales se enseñany aprenden desde muy temprana edad. A su vez,debe evitarse la adquisición de aquellos hábitosque pueden afectar la salud humana, como elfumar, el consumo de bebidas alcohólicas o decantidades excesivas de carbohidratos y grasas,

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el sedentarismo, etc. De ahí, concluimos elestrecho vínculo existente entre los hábitos devida higiénicamente establecidos con la promo-ción de la salud y la prevención de algunasenfermedades. Cuando no se tienen estascostumbres incorporadas o cuando se adquierenhábitos incorrectos, el individuo queda expuestoal riesgo de padecer una serie de afeccionesevitables. Algunos ejemplos se podrían mencionarpara facilitar la comprensión de esta relación:

- Lavado de las manos. Cuando no existe elhábito del aseo de las manos antes de laingestión de alimentos, estos pueden sercontaminados con bacterias o parásitos quese encuentran en ellas y producirse unainfección o infestación que de lugar aenfermedades diarreicas agudas o parasitismointestinal.

- Aseo personal. El descuido del aseo personalcorporal, incluyendo el cabello, puede tenercomo consecuencia la aparición de pioder-mitis en el individuo, al no ser removida dela piel la capa de suciedad, grasa, célulasmuertas y bacterias que se encuentran en susuperficie. Por otra parte, estos malos hábitosy el empleo de objetos de uso personal ajenosfacilitan el desarrollo de ectoparasitosis comola pediculosis y la escabiosis.

- Sedentarismo. La no realización de ejerciciosfísicos de forma sistemática y el sedentarismohan sido reconocidos como causas fundamen-tales de la obesidad exógena. Esta enfermedadtambién se observa en personas que nomantienen una ingestión de nutrientesenergéticos adecuados a su edad, sexo yactividad física, sobre todo cuando es rica encarbohidratos. Por otra parte, el disbalance enla alimentación por defecto puede dar lugar aenfermedades carenciales como la desnu-trición proteicocalórica.

- Descanso. Cuando las personas no duermenel número de horas necesarias según su edado el sueño no es adecuado en cuanto acontinuidad y profundidad, no cumple sufunción fundamental de permitir la recupera-ción de la capacidad de trabajo, disminuidapor la actividad diurna del individuo y portanto, al comenzar la actividad del díasiguiente el nivel de esta será bajo e impedirá

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el rendimiento adecuado en la labor. En elcaso de los educandos, su aprendizaje esafectado, será más lento y no asimilará bienlos contenidos de las clases y se expondrán ala aparición precoz de la fatiga.Según lo normado en algunos países, las horasde sueño necesarias según la edad son:

Edad Tiempo de sueño diario(años) (horas)

1-5 10-126-10 8-10Adolescentes 8-9Adulto 8

Sobre la importancia del descanso, larecreación y otros aspectos de la higiene men-tal ya nos hemos referido al hablar de lacapacidad de trabajo y la fatiga.

- Educación sexual. Los inadecuados conoci-mientos sobre este tema pueden ser la causafundamental de problemas de salud talescomo las enfermedades de transmisiónsexual, el SIDA y el embarazo no deseado,sobre todo, en la adolescencia.

Vigilancia epidemiológica en salud escolar

Desde los primeros años de la década de los60 se implementó en Cuba el Sistema de Vigilanciaen Salud para eliminar algunas enfermedadescomo el paludismo y la viruela o disminuir laincidencia y prevalencia de otras como la tuber-culosis.

Los sistemas de vigilancia en salud tienencomo premisas:

- Mantener actualizado el conocimiento delcomportamiento de las enfermedades en elpaís, región o grupos poblacionales.

- Establecer la susceptibilidad y el riesgo de lapoblación en las enfermedades bajo vigilancia.

- Formular las medidas adecuadas según elnivel correspondiente.

- Evaluar la bondad de las medidas de controlplanteadas.

A partir del año 1995 comenzó a implemen-tarse en Cuba el Sistema de Vigilancia en SaludEscolar.

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Medio ambiente laboral

La progresiva degradación del medio ambientecausada por la actividad humana es un fenómenocuyo manifiesto incremento preocupa no solo aespecialistas, sino a la población en general y cadadía son más los políticos que abordan el tema eneventos nacionales e internacionales.

A través de los medios masivos de comunica-ción es constante la difusión de noticias sobrefenómenos de destrucción del medio natural cadavez más preocupantes: ríos muy contaminados pormaterias de origen desconocido, las amenazas dela destrucción de la capa de ozono, el efectoinvernadero y muchas otras. Sin embargo, pocose habla sobre los problemas de las condicionesexistentes en el ambiente laboral, a pesar de queno solo constituyen uno de los más antiguosejemplos históricamente documentados deagresión ambiental a la salud humana, sino queademás, y a causa de la evolución de tecnologíasde todo tipo, las consecuencias se extienden demanera progresiva a un mayor número detrabajadores.

El trabajo, ha sido el máximo impulsor de losprogresos del hombre, también causa de accidentesy de enfermedades ocasionadas por los materialesy las herramientas empleadas, por el propio trabajoo por el ambiente en que este tiene lugar. No es deextrañar, por tanto, que desde épocas remotas sedescribieran no solo los accidentes provocadospor el trabajo, sino incluso la existencia deenfermedades relacionados con este.

Factores de riesgo

En nuestra época, caracterizada por la utiliza-ción creciente de la ciencia y la técnica en laproducción, se puede realizar la actividad laboralen condiciones de mayor productividad yseguridad para el trabajador y es posible lograrel aumento del nivel de vida sin que los traba-jadores arriesguen su salud.

Los principales problemas del hombre en eltrabajo tienen una repercusión económica, socialy política de tal magnitud que justifica lautilización adecuada de la ciencia y la técnica alservicio del progreso social.

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El proceso laboral tiene cuatro elementos:

1. Trabajo.2. Objeto de trabajo.3. Instrumentos de trabajo.4. Organización y división del trabajo.

Estos elementos influyen en nuestra saludporque generan factores de riesgo y exigenciaslaborales.

Llamamos factor de riesgo laboral a unasituación presente en el ambiente donde sedesarrolla la actividad y el proceso laboral, capazde producir un daño a la salud del trabajador.

Los factores de riesgo laboral se puedenanalizar y clasificar de diversas formas. Demodo tradicional se diferencian en: físicos –mecá-nicos y no mecánicos–, químicos, biológicos,psicosociales y ergonómicos.

De gran utilidad práctica en Salud Ocupa-cional es la clasificación que los divide en cincogrupos, atendiendo no solo a las condicionesexternas del ambiente de trabajo, sino a lainterrelación hombre-trabajo-salud:

1. Microclima de trabajo. Los factores de riesgode este grupo se encuentran en cualquierambiente en el cual el hombre vive, pero en eltrabajo estos resultan nocivos, tanto porexceso como por disminución. Se trata de lailuminación, la temperatura, la ventilación,la humedad y la presión atmosférica.

2. Contaminantes del ambiente. Comprendefactores que son característicos del ambiente detrabajo, de la materia prima o de la maquinaria,propios de cada proceso laboral. Los tipos decontaminantes son:a) Físicos:

- Ruido.- Vibraciones.- Radiaciones ionizantes.- Radiaciones no ionizantes.

b) Químicos. Se presentan en forma de ga-ses, vapores, humos y polvos en el aire;líquidos que se ponen en contacto con la piely en menor medida sólidos.- Sustancias orgánicas- Sustancias inorgánicas

c) Contaminantes biológicos. Microorganis-mos: bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.

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3. Carga física. Constituyen los factores desobrecarga muscular, como el trabajopermanente en posturas incómodas, ellevantamiento continuo de cargas pesadas ylos movimientos forzados.

4. Carga mental y factores psicosociales. Serefiere, por una parte, a las interacciones entreel trabajo, su medio ambiente y la satisfacciónen el trabajo y su organización, y por la otra, alas capacidades del trabajador, sus necesi-dades, su cultura y su situación personalfuera del trabajo; todo lo cual puede influiren el rendimiento y la satisfacción en eltrabajo a través de percepciones y expe-riencias en la salud. Algunos factores de riesgopsicosocial son:a) Mala utilización de las habilidades.b) Sobrecarga de trabajo o poco trabajo.c) Control excesivo o falta de control.d) Trabajo por turnos.e) Inestabilidad laboral.f) Conflictos de autoridad.g) Bajos salarios.h) Trabajo repetitivo.i) Malas relaciones laborales.j) Peligro físico.

5. Condiciones de seguridad. Este grupo loforman los factores de riesgo proveniente delestado de las instalaciones, del estado y manejode las máquinas y herramientas, del uso y lamanipulación de materias primas o sustanciascon potencialidad nociva para la salud, de lascondiciones eléctricas defectuosas, deltrastorno y la falta de aseo, etc.

En sentido general, los factores de riesgolaboral pueden producir lesiones de extremagravedad como accidentes y enfermedades ocombinarse entre sí en interacción dinámica yafectar la salud de los trabajadores produciendoel «proceso de desgaste» en forma de trans-formaciones negativas desde el punto de vistabiológico y/o psicológico.

Todo proceso de trabajo mantiene una relacióndinámica con la salud de las personas y el medioambiente interior y exterior del centro laboral ensentido positivo o negativo. El proceso productivojunto al proceso reproductivo –o proceso deconsumo– define los perfiles epidemiológicos demorbilidad y mortalidad de los trabajadores.

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Los factores de riesgo laboral pueden actuaren forma aislada, pero lo más frecuente es que sepresenten varios de ellos al unísono o endiferentes momentos del proceso laboral. Tambiénes cierto que un gran número de enfermedades ydaños a la salud que afectan a los trabajadores noson necesariamente la consecuencia de factoresasociados con un trabajo determinado, sinoagravadas por las condiciones socioeconómicasdominantes. Por tanto, es imposible analizar porseparado a las personas y los puestos de trabajosin considerar la interrelación que en cada casose produce y sin tener en cuenta al trabajadorcomo un ser biosocial. Un ejemplo puede ser lasituación de países en desarrollo donde laprevalencia de algunas enfermedades transmi-sibles es a veces más elevada en los trabajadoresindustriales que en la población general, a causaprobable de que estas enfermedades se transmitenpor vía respiratoria o contacto directo y latransmisión es favorecida por el hacinamiento ymalas condiciones higiénicas de los locales detrabajo.

En Cuba la ley 13 de 1977 «Ley de Proteccióne Higiene del Trabajo» regula lo concerniente a laSalud y Seguridad en el trabajo considerandocomo organismos rectores los Ministerios delTrabajo y Seguridad Social, Salud y del Interior.

Existe también en el país un grupo de NormasTécnicas llamadas Normas cubanas queestablecen los requerimientos técnicos espe-cíficos.

El Ministerio de Salud Pública de Cubamediante la Inspección Sanitaria Estatal (ISE),realiza el control sistemático del ambiente laboral,identifica y evalúa los factores de riesgo y tomalas medidas necesarias para su control.

A continuación se describen cada uno de losgrupos de factores de riesgo del ambiente laboral,sus efectos sobre la salud, las ocupaciones deriesgo y su prevención y control.

Contaminantes físicos

Iluminación; efectos sobre la salud. Es uno delos componentes del microclima laboral. Laadecuada iluminación en los centros y puestosde trabajo constituye un factor de primer ordenpara lograr un ambiente laboral confortable yseguro y permitir la eficiencia visual de lostrabajadores en las tareas que desarrollan. La

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unidad de medida de la iluminación es el lux y sedetermina mediante un equipo llamadoluxómetro.

Las principales ventajas de una iluminaciónadecuada son las siguientes:

- Conservar la capacidad visual.- Disminuir los accidentes laborales.- Aumentar la producción en cantidad y

calidad.- Disminuir errores en las actividades reali-

zadas.- Proporcionar un ambiente confortable para

los trabajadores.- Evitar la fatiga visual.- Facilitar la limpieza.

Existen diversos factores que influyen en lailuminación de los centros de trabajo. Entre ellosdestacamos cinco:

1. Uso del color. Este factor influye sobre lasreacciones psicológicas y fisiológicas delorganismo (tabla 14.18) y, a su vez, mejora lavisibilidad de los objetos cuando es utilizadodel modo adecuado. Además, en muchasocasiones reemplaza la luz natural o artificialdel local. Esto se basa en que la pintura decolor blanco o claro refleja la luz, mientrasque el negro la absorbe. Después del blanco,es el amarillo el color que tiene mayorluminosidad.No se debe seguir la práctica habitual demuchos centros laborales de pintar los techosy paredes de un solo color, de blanco, porejemplo, pues si bien aumenta la luz natural,no es menos cierto que puede producirsedeslumbramiento, lo que ocasiona dismi-nución de la agudeza visual de forma tempo-ral o permanente. Lo adecuado en este casoes pintar el techo de blanco y las paredes conotro color claro, como puede ser el verde.Es recomendable utilizar colores claros paratechos y paredes, que reflejan y aprovechanla luz, y reservar colores contrastantes paralos objetos o equipos que requieran su fácildistinción. Algunos colores tienen unsignificado especial en seguridad industrialque responden a códigos internacionales.

2. Uso de la iluminación natural. La luz del soles una fuente económica para mejorar lailuminación de los centros de trabajo, lasviviendas y otros locales.Para la iluminación diurna de los centros detrabajo se dará preferencia a la luz natural,aprovechando al máximo las ventajas de lasituación geográfica del país y teniendo encuenta las recomendaciones que se establecenpara la iluminación natural en las edifi-caciones. La ubicación de ventanas yclaraboyas separadas y colocadas de maneraque exista uniformidad en la distribución dela luz del día es muy necesaria para garantizarsu máximo aprovechamiento.

3. Conservación de las fuentes de iluminación.La conservación, tanto de las fuentes deiluminación natural como artificial, es muyimportante, pues de lo contrario no resul-tarían útiles. Se deben lavar con periodicidadlas ventanas, claraboyas, lámparas, etc., asícomo sustituir de inmediato en el caso de lailuminación artificial, las luminarias –bombillosy tubos de luz fluorescente– fundidos odefectuosos.

4. Ubicación correcta de las máquinas y equiposde trabajo. Esto evita la sombra que tantomolesta a los ojos de los trabajadores. Lasluminarias no deben estar muy lejos puescausan fatiga, ni muy cerca, ya que provocandeslumbramiento.

5. Usos de la iluminación local. Indepen-dientemente de la iluminación general, lafocalizada en los planos de trabajo esimportante en las labores que así lo requieran,como la que necesita una costurera en sumáquina de coser o un relojero en su mesa detrabajo.

Tabla 14.18. Reacciones humanas ante el color

Color Reacción humana

Rojo Peligro, cólera, excitaciónAzul Refrescante, suave, frío, calmaVerde Descanso, reposo, alivioVioleta SensualidadAmarillo Cálido, brilloBlanco Sensación de limpieza y

ordenNegro DeprimenteAnaranjado Brillante, cálido

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La iluminación inadecuada, ya sea por defectoo por exceso, repercute en la salud del trabajadory en su eficiencia y rendimiento laboral. Sies por defecto, el trabajador tiene que acercar lavista a una distancia menor de lo normal (30 cm),lo cual produce trastornos de la acomodación,miopía, así como otros males tales comohipertermia conjuntival, lagrimeo, nistagmo,astenopía muscular, etc. Además, la iluminacióninsuficiente propicia la ocurrencia de accidentesde trabajo. Si es por exceso de luz puedeproducirse deslumbramiento y fatiga.

Principales medidas para mejorar lailuminación en el ambiente laboral:

- Incrementar el aprovechamiento de la luznatural.

- Garantizar el mantenimiento del sistema deiluminación.

- Utilizar colores claros en paredes y techos.- Ubicar de manera correcta las luminarias y

los puestos de trabajo.- Utilizar iluminación local en los puestos que

lo requieran.

Ventilación; efectos sobre la salud. Laimportancia del movimiento del aire como elementointegrante del microclima laboral reside en lacapacidad que tienen las corrientes de aires dedesplazar capas de aire húmedo que envuelven alcuerpo, con la consiguiente disminución de lasaturación de vapor de agua del ambiente,proporcionando al organismo la evaporación y latranspiración con la disminución de la temperaturacorporal. La medición del movimiento del aire serealiza mediante los equipos llamados anemómetrosy catatermómetros.

Humedad; efectos sobre la salud. El vapor deagua proveniente de todas las masas de agua natu-rales y artificiales se mezcla con el aire. Alcontenido de este vapor de agua en el aire se ledenomina humedad del aire. Cuando esta alcanzasu valor máximo se dice que el aire está saturadode humedad o que la humedad es 100 %. En esascondiciones el agua no se evapora porque el aireno «admite» más vapor; por ello la sensación decalor es mayor cuando la humedad es alta debidoa que es más difícil evaporar el sudor, que es unode los mecanismos principales para disminuir latemperatura corporal. Cuando el aire es muy

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húmedo se toleran mal las temperaturas extremas,ya sean estas altas o bajas.

Se denomina humedad absoluta a la cantidadde vapor de agua que en un momento dadocontiene la atmósfera a la presión de 760 mm Hg.

A la relación existente entre la humedadabsoluta de una masa de aire y la que esta tendríasi se encontrara completamente saturada se lellama humedad relativa.

La temperatura y humedad del aire se deter-minan con los termómetros de bulbo seco,higrómetros, sicrómetros e higrotermógrafos.

Temperatura; efectos sobre la salud. Todaactividad física genera calor en el organismohumano, sin embargo, la temperatura del cuerpodeberá mantenerse dentro de estrechos lími-tes (37 oC) si se quiere garantizar la integridadfisiológica de los órganos vitales.

El exceso de temperatura corporal puedeconstituir una sobrecarga para el corazón y elaparato circulatorio, la cual causa fatiga yaccidentes. La sobrecarga térmica es un estado queproduce desde calambres, postración y deshi-dratación, hasta el choque y la muerte.

La temperatura del cuerpo humano dependedel balance entre la producción y la pérdida delcalor. El intercambio de calor entre el hombre ysu ambiente está condicionado por la temperaturadel aire, temperatura radiante de las superficiesde los alrededores, humedad y los movimientodel aire:

- Temperatura del aire. En las industrias, deacuerdo con las operaciones que se realicen,hay variaciones de temperatura tanto deaumento como de disminución. En lasindustrias modernas casi siempre losprocesos tecnológicos están acompañados deuna gran generación de calor, como en lasindustrias siderúrgicas, química, azucarera ydel vidrio. Existen otros trabajos quecontribuyen al enfriamiento del organismo,tales como los que se realizan a la intemperie,en frigoríficos, en fábricas de helados y otros.Es común asociar el concepto de calor o frío ala temperatura del aire, sin embargo, esta esuna visión parcial y en muchos casos erróneasdel problema, dado que el ambiente influyeen nuestra sensación de calor o frío, no solo

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por la temperatura del aire, sino también porlas otras tres variables –temperatura radiante,humedad y movimiento– actuando todas ellasde forma independiente.

- Temperatura radiante. Las superficies que seencuentran en el ambiente de trabajo con unatemperatura mayor que el cuerpo humano,emiten radiación térmica hacia este. Estaradiación no calienta el aire, sino que calientadirectamente al hombre y a los demás objetossólidos cercanos. Ejemplo de esto es lasensación de calor que se percibe ante lacercanía de un horno en una fundición,panaderías y otros.La radiación térmica son los rayos infrarrojos.La temperatura media radiante se midemediante el termómetro de globo.

Analicemos los efectos de las temperaturasextremas para la salud del trabajador:

1. Exposición prolongada al calor. Puedeoriginar efectos:a) Psicológicos:

- Irritabilidad.- Ansiedad.- Incapacidad para concentrarse en su

actividad, con afectación del rendimien-to intelectual.

b) Somáticos:- Erupciones cutáneas por obstrucción de

glándulas sudoríparas y condiciones dehumedad de la piel que facilita la infec-ción con microorganismos, en su mayoríahongos.

- Calambres musculares que se presentandespués de una exposición prolongadadel calor, por una sudación marcada conpérdidas de sales.

- Agotamiento por calor, el cual semanifiesta por palidez, laxitud, sudaciónprofusa, piel fría, síncope e hipertermia.Se relaciona con el esfuerzo físicorealizado en ambiente caluroso, queprovoca vasolidatación periférica odeshidratación.

- Síncope de calor –golpe de calor–, el cualconstituye una urgencia médica, serelaciona con esfuerzos físicos excesivosen ambientes calurosos y sus síntomasson mareos, náuseas, cefalea intensa, piel

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seca y caliente por falta de sudación,temperatura corporal muy alta, confu-sión, delirio y coma; puede llegar alchoque e incluso a la muerte.

2. Exposición prolongada al frío. Puedeoriginar:a) Sensación de malestar, irritabilidad e irri-

tación de piel y mucosas.b) Aumento de la vulnerabilidad a enferme-

dades respiratoria.c) Necrosis de tejidos. La temperatura de con-

gelación de la piel es de 1 oC y cuando seinicia el proceso los tejidos experimentanenrojecimiento, anestesia transitoria yaparecen flictenas, al ser más intensa lacongelación se afectan los tejidos profun-damente por isquemia, trombosis y porúltimo gangrena por necrosis hística.

d) Pie de inmersión o pie de trincheras. Seproduce por exposición al frío sin conge-lación, en general, por inmersión en elagua. Hay anoxia local que provoca altera-ciones de los capilares, lo cual produceedema, prurito y dolor intenso, seguido deulceraciones superficiales.

e) Hipotermia generalizada. Es una urgenciamédica provocada por exposición prolon-gada a bajas temperaturas.

Entre las más importantes ocupaciones deriesgo al calor excesivo se encuentran:

- Cocineros y panaderos.- Fundidores de metales.- Fundidores de vidrios.- Operaciones de hornos y calderas.- Mineros.- Trabajadores al aire libre en época de calor

–construcción y agricultura.

Las principales ocupaciones con riesgo al fríoexcesivo, son:

- Buzos.- Bomberos.- Pescadores.- Trabajadores de frigoríficos.- Fabricantes de hielo y helados.- Trabajadores al aire libre en época de invierno

en los países fríos.

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Las principales medidas preventivas en lostrabajadores expuestos a temperaturas elevadas–calor–, son:

1. Ventilación adecuada. Tiene como objetivohacer descender la temperatura del ambiente,así como la renovación del aire contaminado yconstituye una de las medidas más importantesde control. Las medidas para mejorar laventilación en centros de trabajo son:a) Ventilación natural, mediante puertas y

ventanas con una adecuada ubicación yorientación de los locales en relación conel sentido de las brisas predominantes.

b) Ventilación artificial, mediante el movi-miento del aire por medios mecánicos, estapuede ser por:- Inyección o propulsión –ventilador.- Extracción o aspiración –extractor.- Climatización –aire acondicionado.

2. Realizar exámenes médicos preventivos–preempleo, periódico, reintegro, conevaluación de factores predisponentes oenfermedades que puedan agravarse por elcalor.

3. Uso de ropas adecuadas y, en casos especiales,de amianto o aluminio pulido.

4. Ingestión frecuente de bebidas frías.5. Ingestión de cloruro de sodio.6. Comunicación del riesgo y educación sani-

taria. Es importante que los trabajadoresconozcan cómo se genera y transmite el calory los factores que intervienen en la sensacióntérmica, así como los efectos sobre la salud yla forma para su protección.

Las medidas preventivas en los trabajadoresexpuestos a temperaturas bajas son:

- Ropas y calzado adecuado. Uso de abrigos,camisetas de lana, gorro y botas aislantes.

- Regular el tiempo de exposición.- Realizar exámenes médicos preventivos

–preempleo, periódico, reintegro, con evalua-ción de factores predisponentes o enfermeda-des que puedan agravarse por exposición alfrío.

- Comunicación del riesgo y educación sani-taria. Es importante que el trabajador conozcalos efectos del frío sobre la salud y cómoproteger su salud.

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Presión atmosférica adversa; efectos sobre lasalud. Este factor es un componente del clima,sin embargo, en salud ocupacional se puedeconsiderar también dentro de los factores de riesgode seguridad por la importancia que tiene en laocurrencia de accidentes del trabajo.

El hombre en su hábitat natural está inmersoen el aire que le rodea, que ejerce presión sobretodas las partes del cuerpo a razón de 1kg/cm2 yen estas condiciones se desarrolla toda laactividad vital del organismo normalmente. Sinembargo, existe una gran variedad de trabajos quese realizan en ambientes donde las presiones deaire son superiores a lo normal, hasta 3,5 kg/cm2 .En tales condiciones se desarrolla un incrementode la cantidad de nitrógeno disuelto en el cuerpoy la formación de burbujas de gas en la circulacióny en los tejidos, cuando el hombre regresa a lapresión normal de manera brusca. Numerososaccidentes en la historia del uso del airecomprimido se han originado por esta causa.

Las consecuencias negativas que sobre lasalud trae el trabajo bajo altas presiones son dedos tipos:

1. Durante el aumento de la presión. En lamedida que el hombre experimenta lacompresión, pueden presentarse doloresagudos en los oídos y sinusitis, si coexisteninfecciones respiratorias de las víassuperiores.Si las trompas de Eustaquio se obstruyen porcualquier razón e impidien que la presión delaire en el oído medio se equilibre con lapresión exterior, traerá por consecuenciadaños del tímpano, que puede llegar aromperse. En el caso que la persona trate deabrir las trompas de Eustaquio, realizandouna maniobra de Valsalva fuerte, entoncespuede ocurrir una ruptura de la ventanaredonda u oval. Entre los síntomas queacompañan a este fenómeno aparecen loszumbidos, la sordera y, en ocasiones,trastornos del equilibrio y nistagmo. Estaalteración de la salud se conoce con el nombrede barotraumatismo sinusal y del oído medio.

2. Durante la descompresión. En este proceso,si la tráquea o algún segmento bronquio-pulmonar está obstruido y si la presión al-veolar se incrementa por encima de la presión

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intrapleural, puede ocurrir un estallamientodel pulmón; como consecuencia de unaembolia gaseosa cerebral puede instalarseuna hemiplejía, pérdida del conocimiento yconvulsiones. Sin embargo, dadas las técnicasde descompresión lentas que hoy se utilizan,es poco probable llegar a efectos tan drásticos;se presentan con frecuencia los dolores en losmúsculos o tendones de las extremidades,sobre todo cerca de una articulación –es máscomún el dolor de las extremidades inferiores.Luego de una acción prolongada a presioneselevadas puede observarse la degeneración delas articulaciones de la cadera y del hombrou osteonecrosis disbárica, que en su expresiónmás benigna puede presentarse en forma delesiones de la parte inferior del tallo del fémury de la tibia, sin sintomatología alguna.

Este factor de riesgo suele encontrarse enocupaciones que impliquen trabajos en túnelescon aire comprimido, en construccionessubacuáticas, en los pescadores de esponjas ycazadores submarinos en general, buzos y en losaviadores.

La descompresión lenta es la mejor medidapara prevenir la enfermedad. En caso de que estase produzca, el tratamiento rápido con recom-presión –cámara hiperbárica– puede hacerlaregresar a la normalidad, dependiendo del gradode gravedad en que se presente.

Ruido; efectos sobre la salud. Es consideradohoy como un contaminante físico del ambientelaboral. En términos simples el ruido es un sonidono deseado o nocivo. Desde tiempos remotos seidentifica como factor agresivo para el hombre ycon el desarrollo industrial se convierte en unfactor de riesgo de gran importancia para la saludy un componente habitual de la vida moderna.

El sistema auditivo del Hombre, registra solouna porción de todos los sonidos existentes en lanaturaleza a los cuales nos exponemos.

No se escuchan sonidos de baja intensidad niondas sonoras con frecuencia por encima o pordebajo de ciertos límites. Estos límites o umbralesvarían entre las personas, pero para los humanosel intervalo de frecuencias auditivas es entre 16 y20 000 Hz, y se consideran infrasonidos aquelloscon frecuencia menor de a la mínima de este rango

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y ultrasonidos los de frecuencia superior a20 000 Hz. Los sonidos agudos son de frecuenciaalta y los de baja frecuencia son graves.

Los efectos sobre la salud están relacionadoscon el tiempo de exposición y el nivel de presiónsonora. Se clasifican en: aurales y extraauralesestos últimos se producen en el hombre por elestrés que provocan (tabla 14.19).

La mecanización industrial ha traído comoconsecuencia mayores niveles de ruido en elambiente de trabajo. El ruido es el más difundidode todos los factores de riesgos laboral: puedeencontrarse en casi todas las ocupaciones. Lasactividades laborales donde existe un alto riesgode pérdida de la audición se relacionan acontinuación:

- Minería.

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- Construcción.- Explotación de canteras –detonaciones.- Industria metalúrgica –fundiciones.- Industria textil –operarios de maquinarias.- Transporte –mecánicos navales, choferes de

camiones, vehículos de la construcción, etc.- Comprobación de reactores de aviones.- Aeropuertos –trabajadores de la pista de

aterrizaje.- Termoeléctricas.

Las medidas de prevención y control de losefectos de este factor contaminante sobre la saludhumana en el ambiente laboral son de dos tipos:

1. En el trabajador:a) Comunicación del riesgo y educación para

la salud. Es importante que el trabajador

Tabla 14.19. Tipos de efectos causados por el ruido

Tipo de efecto Características

Efectos aurales (auditivos)

Fatiga auditiva Disminución de la sensibilidad del oído y elevación del umbral de audibilidad amedida que se prolonga esta exposiciónPara que la fatiga aparezca el ruido debe ser intenso. El desplazamiento temporal delumbral auditivo (fatiga auditiva) es, en resumen, una pérdida temporal de la agudezaauditiva que ocurre después de una exposición breve a un ruido excesivo, la cual serecuperará al cesar la explosión

Hipoacusia ocupacional Pérdida de la audición (efecto más conocido y perjudicial)*Sensación dolorosa Los ruidos de gran intensidad, aproximadamente de 130 dB o más provocan una

sensación dolorosa intolerable

Efectos extraurales (extrauditivos)

Sobre el sistema nervioso Aumento y predominio del tono simpático en la actividad neurovegetativa, trastornosdel sistema vestibular con alteración del equilibrio, vértigos y náuseas, irritabilidad,tensión emocional, fatiga crónica, desarrollo o exacerbación de algunas neurosis yperturbación de funciones psicométricas e intelectuales, sobre todo en aquellas laboresque requieren concentración mental o precisión

Sobre la circulación Hipertensión arterial, constricción periférica de vasos sanguíneos y periféricaAumento en 0,5 % del riesgo de enfermedad cardiovascular por cada decibel porencima de la norma de 85 dB(A)

Sobre el sistema endocrino Efectos sobre el hipotálamo y la hipófisis con liberación de corticotropina (ACTH),liberación de noradrenalina, adrenalina y mineralocorticoides

Sobre el sistema respiratorio Aumento de la frecuencia y cambios en el volumen respiratorioSobre el sistema digestivo Anorexia, inhibición de la peristalsis con retención de jugos gástricos, úlcera péptica

y espasmo pilóricoSobre el metabolismo Hipoglicemia y perturbación del metabolismo de los carbohidratos, disminución del

alfacolesterol y las betalioproteínas en sangre, aumento de la adhesión de lostrombocitos

Sobre la piel Disminución de la resistencia a la electricidadSobre la fuerza muscular Disminución de la fuerza muscular cuando los niveles de ruido son elevados

* Por su importancia y frecuencia en Cuba, se describe en el tema de enfermedades profesionales.

sepa cómo se genera y propaga el ruido asícomo sus efectos y las principales medi-das para evitar su producción y propaga-ción y para proteger su salud.

b) Chequeos médicos preventivos:- Exámenes preempleo, que debe incluir

los antecedentes de afecciones auditivas,el examen físico con atención específicaal aparato auditivo, así como el examenaudiométrico, el cual permite evaluar elestado actual de la audición y sucomparación futura. El médico debevalorar las lesiones del nervio auditivo,otoesclerosis, otitis crónicas y otrosfactores como enfermedades quepudieran ser agravadas por la exposiciónal ruido antes de determinar la aptitudde un trabajador que se expondrá a unambiente ruidoso.

- Examen médico periódico con eva-luación audiométrica después de almenos 48 h sin exposición, fundamen-tal para el diagnóstico precoz de alte-raciones auditivas. La audiometría serealizará con una periodicidad según lamagnitud de exposición al ruido, por logeneral, se debe realizar cada año.

c) Equipos de protección individual (EPI).Solo cuando por métodos técnicos es im-posible disminuir los niveles de ruido delambiente laboral, se indican los equiposde protección individual para la protec-ción auditiva del trabajador, estos puedenser tapones y orejeras, de los cuales exis-ten diferentes tipos, los tapones reducende 8 a 30 dB y las orejeras de 20 a 40 dB.Estos medios son por lo general, incómo-dos de utilizar, por lo cual resulta necesa-rio educar al trabajador para su uso y con-servación.

2. En el ambiente laboral:a) Reducción en la propia fuente de origen

del ruido. Es la medida fundamental decontrol, lo cual se puede realizar por di-versos medios técnicos, entre los cualesestán:- Montaje antivibrátil de maquinarias.- Mantenimiento adecuado de maquinarias.- Absorción de sonidos por materiales

específicos.

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- Instalación de deflectores o pantallas.- Aislamiento de equipos ruidosos.- Diseños de maquinarias menos ruidosas.

b) Determinación de los niveles de ruido enel ambiente mediante equipos de mediciónllamados decibelímetros o sonómetros,para identificar la exposición de los traba-jadores y tomar las medidas necesarias.

Mediante la Inspección Sanitaria Estatal seevalúan las condiciones del ambiente laboral y laexistencia y uso de los equipos de protecciónauditiva, se hacen recomendaciones para protegeral trabajador y se exige el cumplimiento de lasnormas establecidas. En Cuba existen normassobre los requisitos generales higinicosanitariospara ambientes ruidosos –Norma Cubana19-01-04 de 1980– en la cual se establece 85 dB(A)como nivel máximo admisible de ruido para unajornada diaria de 8 h.

Vibraciones; efectos sobre la salud. Confrecuencia este contaminante se asocia al ruidoen el ambiente laboral.

Se define como el movimiento oscilatorio delas partículas alrededor de un punto en el mediofísico.

Se caracteriza por su frecuencia medida enHertz (Hz) y su intensidad medida como amplitud,velocidad y aceleración. En el ambiente laborallas vibraciones se miden mediante el sonómetro,con un aditamento específico para evaluar loselementos de su intensidad.

El cuerpo humano actúa como receptor deenergía mecánica, por tanto, los efectos de lavibración se deben a una transferencia de energíaal organismo.

Las vibraciones según la forma de acción sobreel hombre pueden ser de dos tipos:

1. Generales. Son las transmitidas a todo elcuerpo y su intervalo de frecuencia puedenser inferior a 2 Hz –muy baja frecuencia– o de2 a 20 Hz –baja frecuencia.

2. Locales. Se refieren a las vibraciones aplicadasen partes específicas del cuerpo, como losbrazos, y se les denominan de alta frecuencia(20 a 1 000 Hz).

El cuerpo humano actúa como receptor deenergía mecánica, por tanto, los efectos de la

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vibración se deben a una transferencia de energíaal organismo.

Entre sus efectos sobre la salud humana seseñala el llamado «mal de los transportes», cuadroque se caracteriza por náuseas y vómitos debido ala repercusión del movimiento en el oído internode los susceptibles. Algunos autores planteansacrolumbalgias, cervicalgias y dolor en los discosintervertebrales, referidos en trabajadores ex-puestos a vibraciones generales durante ciertotiempo, los cuales con anterioridad gozaban debuena salud.

Los efectos de las vibraciones locales en losmiembros superiores provocan un conjunto desíntomas inespecíficos llamado «síndrome de lasvibraciones», el cual se define por tres carac-terísticas fundamentales:

1. Síndrome de Raynaud ocupacional o «dedosblancos». Es el más frecuente en los paísesfríos. Se inicia por síntomas de acropareste-sias en las manos y más tarde surge unapalidez paroxística en las puntas de los dedos–fenómenos de Raynaud– que, en una fasemás avanzada, se extiende hacia todos losdedos, con excepción de los pulgares, y enfase más tardía puede aparecer acrocianosis.Hay pérdida de la habilidad digital yalteraciones de la sensibilidad. En Cuba,dadas las condiciones climáticas, no seobserva este síndrome.

2. Trastornos óseos, articulares y musculares.Son afectados los huesos del carpo, en espe-cial el semilunar y el escafoides, lasarticulaciones radiocubitales y las articula-ciones del codo. En fases avanzadas puedenllevar a limitaciones funcionales. Puedepresentarse la necrosis séptica del huesosemilunar, llamada también enfermedad deKiembock. Son frecuentes las alteracionesde la región tenar o hipotenar o enfermedadde Dupuytren, lo cual provoca dolores locales.

3. Neuropatías por trastornos de la inervasiónperiférica. Pueden ser lesionados nerviosperiféricos, como el cubital, mediano o radial.Algunos autores consideran que estaslesiones son secundarias a una isquemiarepetida, o bien una neuropatía porcompresión, dadas las alteraciones osteo-articulares cercanas a troncos nerviosos. Sepresentan parestesias e hiposensibilidad ypuede llegar a la atrofia muscular.

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Las actividades laborables donde existe riesgode exposición y daño por vibraciones generales son:

- Conductores de vehículos –ómnibus ycamiones.

- Maquinistas y conductores de trenes.- Operadores de grúas.- Operadores de maquinarias agrícolas.- Maquinistas navales.

Por vibraciones locales –manos y brazos– lasocupaciones de riesgo radican en operadores de:

- Equipos neumáticos –martillo neumático.- Pulidoras eléctricas.- Sierras de cadena.- Taladros y cinceles vibratorios.

Las medidas de prevención y control puedenser de dos tipos:

1. En el trabajador:a) Exámenes médicos preventivos –preempleo

y periódicos–. Los trabajadores con lesio-nes artríticas o trastornos vasculares de lasmanos no deben ser considerados aptospara ser expuestos a vibraciones. El diag-nóstico precoz de alteraciones articulares,vasculares y nerviosas es fundamentalpara evitar la invalidez; los exámenesradiográficos son de utilidad. Las perso-nas menores de 20 años son susceptiblesa los efectos de las vibraciones, por lo cualno deben exponerse a estas.

b) Uso de los equipos de protección perso-nal. Mencionaremos los guantes antivibra-torios y el calzado con gruesas suelas degoma, entre otros.

c) Regímenes de trabajo y descanso adecua-dos para disminuir el tiempo de exposi-ción.

d) Comunicación del riesgo y educación parala salud.

Es importante que el trabajador sepa en quéconsisten las vibraciones, cómo se generan ypropagan, sus efectos, así como las princi-pales medidas para evitar su producción ypropagación, que les permita proteger susalud.

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2. En el ambiente laboral:a) Mejor diseño de equipos y herramientas

vibratorias.b) Adecuado mantenimiento de equipos.c) Cimentación de maquinarias sobre mate-

riales elásticos.d) Aditamentos para reducir las vibraciones

en las maquinarias.e) Cumplimiento de las normas de protec-

ción establecidas –en nuestro país Normacubana 19-01-05 de 1980 sobre los nivelesadmisibles de vibraciones.

Radiaciones; efectos sobre la salud. Laradiación es una de las formas de presentarse ytransmitirse la energía. Es energía emitida,transmitida o absorbida en forma de ondas o departículas energéticas.

Existen radiaciones de distinta naturaleza, conefectos variables sobre el medio ambiente y elhombre, y de acuerdo con ello se pueden agruparen dos tipos:

1. Electromagnéticas. La propagación esondulatoria, de energía eléctrica y magnética,por lo que se pueden desplazar en el vacío conla misma velocidad. Se caracterizan por unadeterminada longitud de onda de acuerdo a lascuales recibien diferentes denominaciones:rayos X, ultravioleta, ondas de radio, etc.

2. Corpusculares. Se debe a la propagación departículas que se desplazan a menor veloci-dad que las radiaciones electromagnéticas–electrones, neutrones, etc.

Teniendo en cuenta el efecto biológico de lasradiaciones, se clasifican en: ionizantes y noionizantes.

Las radiaciones ionizantes comprenden lasformas de radiación que al interactuar con la ma-teria dan lugar a partículas con cargas eléctricasopuestas –iones–. Pueden ser:

- Corpusculares –partículas alfa y beta, electro-nes, protones, neutrones, etc.

- Electromagnéticas –rayos X y rayos gamma.

Las radiaciones ionizantes forman parte delambiente natural del hombre –rayos cósmicos yradioelementos naturales–. Sus tipos difieren

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entre sí en cuanto al poder de penetración y alnúmero de iones que generan cuando atraviesanla materia, por tanto, los efectos biológicos varíansegún su naturaleza. Estas radiaciones se producende forma natural, por degradación de elementosradioactivos, o artificial en equipos como los derayos X y los aceleradores de partículas, quepueden producir todas las radiaciones ionizantes.No son percibidas por los sentidos, solo puedendetectarse por las modificaciones que se producenen el medio que atraviesan. Por ello, la soluciónbásica del problema consiste en limitar la dosisde exposición a valores que supongan riesgosinsignificantes. De acuerdo con este principio laComisión Internacional de Protección Radiológicaha establecido el sistema de limitación de dosis,lo cual permite garantizar la ausencia de efectossomáticos agudos y tardíos y disminuir al mínimola probabilidad de que se produzcan lesionesmalignas o genéticas.

Para evaluar sus efectos inmediatos y tardíos,se hace necesario conocer la cantidad de radia-ciones ionizantes que una persona ha recibido enun período determinado y para esto contamos conla medida de estas, que comprende como aspectosfundamentales las magnitudes y unidadesradiológicas.

La actividad de un material radiactivo definela proporción en que los núcleos de los átomosque lo constituyen se desintegran. En el sistemaInternacional de Unidades (SI), la unidad es elBecquerel (Bq), que corresponde a una desin-tegración por segundo. Antes, la unidad utilizadaera el curio (Ci), 1 Ci = (3,7) 10 Bq, lo quesignificaba una unidad muy grande, de ahí laventaja de utilizar el Bq.

Para medir las dosis que reciben las personasen su trabajo diario se utilizan los métodos dedosimetría siguientes: de película fotográfica, decámara de ionización y termoluminiscente.

Estas radiaciones producen diversos efectossobre la salud del hombre (tabla 14.20).

En la interacción radiación-organismo huma-no intervienen varios factores que influyen en laaparición de daños o no, y según su origen son dedos tipos:

1. Externos:a) Tipo de radiación ionizante –densidad de

ionización y poder de penetración.

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Tabla 14.20. Clasificación de los efectos de las radiaciones ionizantes sobre la salud humanaSegún a la persona que afecta

Efectos somáticos Se manifiestan en las personas expuestas, sobre la piel (radiodermitis y caída delcabello), los órgano de la visión (cataratas), las gónadas (esterilidad) y los órganoshematopoyéticos (anemia aplástica y leucemia). Provoca incidencia de tumoresmalignos y síndrome de irradiación aguda y causa disminución de la esperanza de vida

Efectos genéticos Se presentan en la descendencia como mutaciones genéticas

Según tiempo de aparición de los síntomas

Efectos agudos Síndrome de irradiación aguda, producido por una sola exposición intensa de todo elcuerpo >1 Gy, por lo general accidental, caracterizado por lesiones y muerte de lostejidos expuestos, supresión de la función de la médula ósea, con anemia, trombopeniay leucopenia, y son frecuentes las hemorragias e infeccionesIrradiación local >10 Gy, frecuente sobre todo en las manos, provoca lesioneseritematosas que evolucionan hacia la hiperemia y el edema y, luego, según la dosisrecibida, puede presentarse hiperpigmentación o despigmentación, las cuales, si laexposición fue muy elevada, terminan en la neurosis del tejido afectado

Efectos crónicos Se presentan en los trabajadores expuestos a radiaciones durante varios años y en losque la dosis total acumulada ha alcanzado de 1,5 a 4 GyTrastornos neurorreguladores (hipotensión arterial, taquicardia y excitabilidad general)Hipoplasia de la médula óseaSignos clínicos y electrocardiográficos de distrofia miocárdicaRadiodermitis crónica a la cual se le sobreañade un carcinoma cutáneoCataratas

Efectos tardíos Carcinogénesis. Pueden presentarse diversos tipos de cáncer después de la exposicióna radiaciones ionizantes, como son el cáncer cutáneo, los tumores, la leucemia y loscarcinomas pulmonares

b) Dosis y potencia de dosis –irradiación úni-ca y irradiación fraccionada.

c) Tamaño y localización de la irradiación–tamaño del área irradiada, radiosensibili-dad del tejido, etc.

2. Internos o dependientes del individuo:a) Edad. Las células y organismos jóvenes

son más radiosensibles.b) Metabolismo. Al aumentar, se incrementan

los efectos de las radiaciones.c) Sexo. Las mujeres son más radiorresis-

tentes.d) Concentración de oxígeno. A mayor ten-

sión de 02 aumenta el daño.e) Radiosensibilidad. Patologías de base, es-

tado funcional del organismo, estadonutricional, etc., en el momento de la irra-diación.

Las ocupaciones de riesgo están dadas por eluso difundido de los rayos X y de los isótopos, locual provoca que múltiples trabajadores estén

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expuestos a radiaciones ionizantes como ocurreen los casos de:

- Radiólogos, técnicos de rayos X y radiotera-peutas.

- Esterilizadores de alimentos.- Trabajadores que utilizan rayos X y fuentes

encerradas para detectar defectos del concretoo de metales –defectocopistas.

- Investigadores que utilizan productosradioactivos.

- Trabajadores de centrales electronucleares.- Militares.- Mineros de uranio.- Inspectores de equipajes de las aduanas.

Las medidas de prevención y control de losefectos de las radiaciones ionizantes y quepermiten mantener las dosis por debajo de loslímites establecidos son:

- Reducir del tiempo de exposición.

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- Mantener una distancia adecuada de la fuente–la intensidad de la radiación varía inver-samente al cuadrado de la distancia.

- Garantizar el blindaje de la fuente de radiacióncon materiales que absorban las radiacionesionizantes.

- Usar equipos de protección individual como:guantes y delantales de plomo, protectores detiroides y gónadas, etc.

- Establecer:. Vigilancia zonal –cumplimiento de las

medidas de prevención.. Vigilancia dosimétrica individual –cum-

plimiento del sistema de limitación de ladosis.

. Vigilancia médica –cumplimiento de losexámenes médicos preempleo, periódico,de reintegro al trabajo y por exposiciónplanificada.

. Expediente radiológico con la informaciónactualizada de las dosis recibidas y delestado de salud del trabajador.

Las radiaciones no ionizantes son aquellas quese originan en las regiones del espectroelectromagnético en que la energía emitida esinsuficiente para producir ionización en losátomos de las sustancias a que llegan.

La gama de radiaciones de este tipo es muyamplia. En esta categoría se incluyen lasmicroondas, las radiaciones infrarroja, visible,ultravioleta y solar.

Las ocupaciones de riesgo de las radiacionesno ionizantes están relacionadas con la exposicióna tres factores:

1. Microondas:a) Telecomunicaciones.

- Emisoras de radio y televisión.- Radionavegación –aéreas y marítimas.- Radiolocalización –radar.- Radiocomunicación –telegrafía y

telefonía.b) Calificación por alta frecuencia.

- Diatermia –con fines médicos.- Hornos dieléctricos y de microondas.- Hornos para metales, etc.

2. Rayos infrarrojos:a) Trabajos de acería y fundiciones.b) Soldadura autógena.c) Hornos y vidrierías.

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3. Rayos ultravioletas:a) Soldadura eléctrica.b) Artes gráficas.c) Fotografías.d) Esterilización.

Los efectos que se pueden producir sobre lasalud humana por la exposición a las radiacionesno ionizantes varían según el tipo, la intensidady la duración de esta, así como de las condicionesde los locales de trabajo. Las alteraciones de lapiel en forma de quemaduras y las lesionesoculares como son la conjuntivitis actínica,inflamación de la cornea, catarata, etc., resultanlas afectaciones más frecuentes.

Las medidas de control más importantes son:

- Empleo de pantallas aislantes y blindajes queimpidan el paso de la radiación.

- Uso de equipos de protección individualcomo las gafas con cristales que absorban lasradiaciones, ropa de trabajo, delantales, guan-tes y botas que sirvan de barrera entre el per-sonal expuesto y la fuente emisora o quereflejen la radiación, como es el υso de la ropaaluminizada en la exposición a las radiacionesinfrarrojas.

Electricidad; efectos sobre la salud. Puedeclasificarse dentro del grupo de los factores deriesgo de seguridad por la importancia que tieneen la ocurrencia de accidentes del trabajo.

Aunque la frecuencia de accidentes eléctricosen el ambiente laboral es mucho menor si secompara con otros tipos de accidentes, cuandoocurren dan lugar a lesiones graves o fatales, deahí la importancia de la prevención y control deeste factor de riesgo.

Los tejidos del cuerpo son muy sensibles a lacorriente eléctrica, aunque en su gran mayoría losaccidentes eléctricos se deben al contacto concorrientes alternas de 50 a 60 Hz, dado que elorganismo humano hace de conductor decorrientes de este tipo, recorriéndolo uniforme-mente y porque la corriente alterna causacontracción tetánica de los músculos. Sin em-bargo, está demostrado que la gravedad delaccidente eléctrico está relacionado con:

- Tensión del sistema que origina el choque –amayor tensión mayor peligro.

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- Resistencia eléctrica del cuerpo humano.- Camino que sigue la corriente a través del

cuerpo.- Duración del contacto con la electricidad.

El riesgo de choque eléctrico a una tensióndada es menor con corriente continua que conalterna. Sin embargo, el riesgo de quemaduraspuede ser mayor.

La resistencia eléctrica del cuerpo a corrientesde frecuencia entre 50 y 60 Hz es simple, casi sinefecto alguno capacitivo ni inductivo. La pielhegemoniza casi toda la resistencia del cuerpo yes mucho menor la del medio interno. Noobstante, la resistencia de la piel es variable, y esmucho menor cuando es fina y está mojada quecuando es gruesa y está seca.

En el contacto del hombre con un conductoreléctrico asido con la mano el umbral desensibilidad es de 1 mA. A medida que la corrientese incrementa se siente calor, hormigueo y dolor,ya cuando se alcanzan los 10 mA es imposiblesoltar el conductor, puesto que los músculos delantebrazo se encuentran en contracción tetánica.

La electricidad puede causar muerte por:

- Acción directa sobre el corazón y órganosrespiratorios –choque eléctrico.

- Quemaduras externas o internas.- Acción involuntaria del cuerpo como

consecuencia del choque.

La muerte debida al choque eléctrico puedeocurrir muy rápido por fibrilación ventricular quees un trastorno funcional del corazón, al detenerel pulso e interrumpir la circulación. En estascondiciones es difícil que se restablezca de formaespontánea el ritmo normal del órgano, por lo que,si no se trata con urgencia, el efecto es letal.

También los músculos del tórax al paso de unacorriente de más de 20 mA se contraen en formatetánica y cesa la respiración, lo que trae comoconsecuencia la muerte por asfixia en pocosminutos, hipoxia y acidosis. En caso de que lacorriente eléctrica sea interrumpida en los dos otres primeros minutos, la respiración se puederestablecer espontáneamente.

Cuando se establece contacto con un conduc-tor con corriente se produce una dispersión decalor que provoca quemaduras en la piel por ser

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el sitio de mayor resistencia eléctrica. Estasquemaduras pueden ser muy profundas enocasiones.

Por último, un hombre en estado de choqueeléctrico puede sufrir un traumatismo letal poracción involuntaria de su cuerpo, como soncaídas, golpes, exposición aguda a cáusticos oácidos, etc.

La electricidad está presente en casi todas lasactividades laborales industriales y de servicio,sin embargo, algunas ocupaciones presentan unriesgo más elevado como son:

- Trabajadores de centrales eléctricas.- Empleados de industrias de equipos eléctricos.- Electricistas de equipos eléctricos.- Trabajadores del alumbrado público.- Fábricas de lámparas eléctricas.- Trabajadores de la construcción.- Operadoras y reparadoras de equipos eléc-

tricos.

Las medidas de prevención y control puedenser de dos tipos:

1. Sobre el trabajador:a) Comunicar sobre los riesgos y educar so-

bre los daños que implican para la salud.Se incluye la instrucción sobre técnicas deseguridad y técnicas de primero auxilios–reanimación cardiorrespiratoria.

b) Realizar exámenes médicos preventivospara la determinación de aptitud laboral.

c) Usar equipos de protección individualcomo guantes, ropas, calzado de materia-les aislantes y cinturones de seguridad.

d) Cumplir normas y reglamentos de seguri-dad existentes para trabajos con riesgo eléc-trico.

2. Sobre el ambiente laboral:a) Mantener el aislamiento de conductores

eléctricos.b) Conservar los equipos en perfectas con-

diciones de aislamiento y conectados atierra.

c) Desconectar los equipos de la red de la ali-mentación eléctrica antes de realizar el tra-bajo de mantenimiento.

d) Señalizar de forma adecuada los puestosy lugares de riesgo.

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Contaminantes químicos

Se define como efecto tóxico cualquier acciónnociva de un producto sobre la salud de unapersona, reversible o irreversiblemente.

La toxicidad es un efecto indeseado de unasustancia cuando alcanza una concentraciónmáxima. La posibilidad de alcanzar esa concen-tración en el ambiente está condicionada porfactores como las propiedades químicas y físicas.Podemos citar como ejemplo el siguiente: dossustancias líquidas con igual toxicidad, pero unade ellas es inodora y no irritante para las víasrespiratorias y la otra, todo lo contrario; lasustancia que no denuncia su presencia tienemayor posibilidad de llegar a esa concentración,pues no puede ser detectada a tiempo paraprevenir el daño.

Además de la toxicidad, la evaluación de losriesgos químicos implica la determinación de lascaracterísticas físicas de las sustancias; de lascondiciones de exposición y su magnitud dada porla concentración, frecuencia y duración; de losefectos de otras sustancias, cuando hay exposicióna varias de ellas; de la susceptibilidad individualde los expuestos, y de las vías de ingreso alorganismo.

En la actualidad la industria química haalcanzado un enorme desarrollo mundial y debidoa los requerimientos de los modernos procesosindustriales se introducen constantemente nuevassustancias de diversos orígenes como materiaprima necesaria para la producción de ferti-lizantes, plaguicidas, colorantes, plásticos, fibrassintéticas, medicamentos y muchos otrosproductos.

Se puede asegurar que no hay ramas indus-triales en las cuales no se utilicen productosquímicos en su mayoría con potencialidad nocivasobre la salud del trabajador, su descendencia y elmedio ambiente, aunque en un gran número desustancias no se conocen con certeza sus efectossobre la salud.

Las intoxicaciones profesionales u ocupacio-nales agudas y crónicas y las contaminacionesquímicas accidentales son bastante frecuentes.

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Las sustancias químicas se pueden clasificaren dos tipos:

1. Según su composición. Se diferencian en:a) Inorgánicas. Aquí se agrupan: metales,

metaloides, álcalis, anhídridos y haló-genos.

b) Orgánicas. Presentan carbono en su com-posición, entre ellas se encuentran los hi-drocarburos, compuestos nitrosos yamínicos. El petróleo, gasolinas, fuell oily otros combustibles son compuestosorgánicos.

2. Según su estado físico. Se diferencian en:sólidos, líquidos y gases. Las partículas desólidos en un medio gaseoso como el aireconstituyen los polvos y humos, en depen-dencia del tamaño de la partícula; lasmicrogotas de líquidos presentes en un gasson los aerosoles y el estado gaseoso de loslíquidos o sólidos son los vapores. Por suimportancia en el ambiente laboral semencionarán algunas características de lospolvos, gases y vapores.

Polvos y humos. Los polvos constituyen unode los contaminantes del ambiente laboral, sonpartículas de diferentes tamaños suspendidas enla atmósfera. Las más pequeñas, en su mayoríamicroscópicas, constituyen los humos, sinembargo, se les denomina con el nombre genéricode «polvos». Según su acción sobre el organismopueden clasificarse cuatro tipos:

1. Inertes. Se acumulan en el organismo, perono producen reacción, sin embargo, sipenetran en los pulmones pueden obstruir elflujo linfático.

2. Tóxicos. Son por lo general compuestosmetálicos, como los cromatos o compuestosde plomo. Pueden afectar el organismo deforma aguda o crónica y después de absorbidosproducen alteraciones sobre órganosespecíficos como la médula ósea, sistemanervioso central o los riñones.

3. Alergenos. Pueden provocar manifestacionesalérgicas en trabajadores susceptibles adeterminado agente químico.

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4. Fibrogénicos. Pueden causar la fibrosispulmonar característica de las neumoconiosis.Son de gran importancia para la higiene deltrabajo dada la irreversibilidad de la fibrosisque producen, por ejemplo, el polvo de síliceque provoca la silicosis.

El riesgo para la salud originado por el polvode una sustancia dada depende del tamaño de suspartículas. En los estudios realizados se hadeterminado que las partículas más dañinas sonlas de 0,5 a 5 µ que pueden ser retenidas en lospulmones.

A fin de establecer medidas de control delpolvo en el aire del ambiente laboral se debenrealizar estudios para determinar:

- Cantidad de polvo en el aire –concentración- Grado de dispersión del polvo –tamaño de

las partículas.- Composición química del polvo.- Fuentes del polvo.- Factores que favorecen la dispersión del

polvo.

Existen técnicas de laboratorio químico quepermiten conocer la concentración y el tamañode las partículas de polvo.

Gases y vapores. El gas es uno de los estadosde la materia y se considera así cualquier materiaen estado gaseoso a temperatura y presión normal,mientras que los vapores son la fase gaseosa deuna sustancia que es líquida o sólida en condi-ciones de temperatura y presión normal.

Los gases y vapores tóxicos son causantes deintoxicaciones profesionales u ocupacionales, yaque penetran al organismo por inhalación con granrapidez.

Para la determinación de gases en el ambientelaboral se utilizan dos métodos:

1. Rápidos o expresos. Estos métodos son fácilesde aplicar. Permiten determinar de maneramuy rápida la concentración de un gas en unmomento determinado mediante papeles ytubos indicadores. Los papeles indicadoresestán impregnados de una sustancia específicaque reacciona con un gas específico y tomauna coloración determinada. Los tubos se

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utilizan con un equipo que aspira 100 mL deaire cada vez y contienen en su interior unasustancia que reacciona con el gas específicoque se va a determinar adquiriendo unacoloración especial ante su exposición, lo cualdemuestra la presencia y concentración delgas en el ambiente donde se realiza ladeterminación.

2. Clásico. Consiste en pasar el aire a examinara través de una sustancia ácida, alcalina uoxidante, la cual se analiza con posterioridaden el laboratorio para determinar el gas y suconcentración.

Vía de entrada en el organismo. Una sustanciaquímica no puede causar un daño sistémico amenos que llegue al torrente sanguíneo. Las víasde ingreso más comunes son tres:

1. Respiratoria. Es la vía de entrada más impor-tante de las sustancias químicas mediante lainhalación de cualquier material ensuspensión en el aire. Es la más peligrosa, porla enorme superficie de absorción queconstituyen los alvéolos pulmonares, bañadosintensamente por la sangre que condiciona lapenetración rápida y casi libre de los tóxicoshacia los centros vitales más importantes delorganismo.La cantidad total de un compuesto tóxicoabsorbido por vía respiratoria depende de suconcentración en el aire, de la duración de laexposición y de la velocidad de ventilaciónpulmonar.

2. Piel y mucosas. La absorción de una sustanciaa través de la piel y las mucosas, intactas ono, es una vía de entrada importante desde elpunto de vista de exposición ocupacional.Al contacto de una sustancia con la piel puedesuceder que:a) La piel actúe como barrera efectiva.b) La sustancia reaccione con la piel y pro-

voque irritación local.c) La sustancia sensibilice la piel.d) La sustancia alcance los vasos sanguíneos

de la piel y pase al torrente sanguíneo.Las propiedades fisicoquímicas de lassustancias –solubilidad en agua o grasa,tamaño molecular, ionización, etc.– son lasdeterminantes principales de su capacidadpara ser absorbidas o no a través de la piel.

Otros factores importantes son: pH de la piel,capacidad de absorción e integridad.

3. Digestiva. La ingestión deliberada desustancias químicas no es frecuente en elambiente laboral, aunque en ocasiones puedeocurrir de forma accidental.La ingestión de sustancias tóxicas estárelacionada con hábitos incorrectos como elfumar o comer en áreas contaminadas.En general, la toxicidad de la mayoría de lassustancias es menor cuando penetran por víadigestiva que cuando ocurre por vía respirato-ria, debido a la absorción relativamente escasade algunos elementos químicos por la paredintestinal.

Efectos sobre la salud. La acción tóxica de unasustancia química puede manifestarse por efectosde dos tipos:

1. Agudos. Relacionados con la exposición aconcentraciones altas por períodos breves ycon resultados inmediatos que provocan dañosa la salud o causan la muerte. Por lo generalse relacionan con un accidente o roturas delas instalaciones.Las exposiciones agudas se caracterizan poruna absorción rápida de una sustancia nocivaque produce síntomas clínicos violentos yespecíficos en relación con la sustancia quelos provoque.

2. Crónicos. Relación con la exposición manteni-da a sustancias durante largos períodos de lavida laboral. Es casi imposible lograr que elambiente laboral esté libre en su totalidad desustancias nocivas, por lo que se establecenlas llamadas concentraciones máximasadmisibles de contaminantes del aire queayudan a controlar las exposiciones crónicas.Los primeros síntomas de las intoxicacionescrónicas son inespecíficos, su comienzo essolapado e insidioso y su desarrollo lento, locual dificulta su diagnóstico.

Dado que muchas veces el nivel de contamina-ción es relativamente bajo, el trabajador puede nodarse cuenta de la exposición que está sufriendo.

En general, los efectos de las sustanciasquimiotóxicas en el organismo del hombredependen de numerosos factores, entre los cualesestán:

- Vía de ingreso al organismo.

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- Concentración del tóxico en el ambientelaboral.

- Manipulación y utilización del tóxico.- Duración de la exposición.- Susceptibilidad individual.- Cumplimiento de medidas de prevención y

control.

Todas las situaciones de riesgo implicanexposición, pero no todas las exposicionesconstituyen un riesgo.

De forma general se consideran entre losfactores de riesgos químicos más frecuentes enCuba los plaguicidas e hidrocarburos, el plomo,el mercurio, el níquel y el dióxido de silicio.

Es importante dominar el concepto deconcentración máxima admisible (CMA). Seconsidera como tal la concentración de lassustancias nocivas en el aire de la zona de trabajoa la que un trabajador puede exponerse en unajornada de 8 h durante toda su vida laboral, sinprovocarle enfermedad o alteración del estadonormal de salud que pueda ser detectada por losactuales métodos de investigación en el curso dela actividad laboral, ni en un plazo lejano de lageneración presente y futura.

Estos niveles brindan un grado de seguridadpara la exposición laboral bastante elevado aunqueno absoluto.

La concentración máxima admisible se expresaen miligramos por metro cúbico de aire (mg/m3).Tabla 14.21.

Tabla 14.21. Concentración máxima admisible dealgunas sustancias químicas en el medio laboral, segúnNorma cubana C 19-01-03, 1980

Sustancias (mg/m3) Concentración máxima admisible

Ácido sulfúrico 2Plomo 0,01Amoniaco 2 0Benceno 5Fenol 0,3Formaldehído 0,5Manganeso 0,3Mercurio 0,01Monóxido de carbono 2 0Ozono 0,1Tolueno 50

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Las medidas de prevención y control son:1. En el hombre:

a) Comunicar sobre los riesgos y brindar edu-cación sanitaria a los trabajadores sobrecaracterísticas físico químicas y tóxicas delas sustancias a que están expuestos, efectossobre la salud y el medio ambiente, medidasde protección necesarias, reglas de seguridady hábitos de higiene personal.

b) Realizar exámenes médicos preventivos,incluyendo exámenes de laboratorios es-tablecidos para algunos contaminantes.

c) Usar los equipos de protección individualadecuados para controlar riesgo.

2. En el ambiente:a) Sustituir las sustancias químicas dañinas

a la salud por otras más inofensivas siempreque sea posible.

b) Eliminar el contaminante en su propiafuente de origen.

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c) Controlar la dispersión de los contaminan-tes en el ambiente laboral mediante aisla-miento o hermetización de procesos y otrasmedidas técnicas.

d) Señalizar lar áreas de riesgo.e) Establecer normas técnicas de seguridad para

el manejo seguro de sustancias químicas.

Contaminantes biológicos

Pueden ser específicos para un grupo ocupa-cionalmente expuesto o constituir un peligro parala comunidad en general, en dependencia delnúmero de organismos en el ambiente, suvirulencia, exposición y de la susceptibilidad delindividuo.

Los agentes biológicos se clasifican en bacterias,virus, rickettsias y clamidias, hongos, protozoarios,helmintos, plantas y animales venenosos, de loscuales describiremos sus características másgenerales (tabla 14.22).

Tabla 14.22. Clasificación de contaminantes biológicos

Agente Características

Bacterias Son organismos unicelulares simples, visibles solo a través del microscopio y que semultiplican por división simple o fisión binaria. Se incluyen los cocos, de forma esférica; losbacilos, en forma de bastón, y los espirilos, semejantes a sacacorchosAlgunas bacterias son patógenas y provocan en el hombre enfermedades como: carbunco oántrax, brucelosis, leptospirosis, tétanos, tuberculosis ,etc. Otras son muy utilizadas en laactualidad y constituyen la base de industrias como la alimenticia, farmacéutica, producciónde fertilizantes para la agricultura y otros

Virus Son agentes no celulares de menor tamaño que el de las bacterias y otros organismos, por loque solo pueden ser observados mediante el microscopio electrónico. Se les considera comoorganismos vivos o entidades químicas que están en el límite de la vidaSon parásitos obligados ya que deben estar asociados con una célula para manifestarse, yson incapaces de replicarse fuera de una célula vivaLas enfermedades virales pueden ser adquiridas en el ambiente laboral por manipulaciónde animales, actividades en laboratorios o transmisión de persona a persona, como ejemplode ellas podemos mencionar: rabia, encefalitis virales, enfermedad de Newcastle, nódulode los ordeñadores, paravaccinia, las hepatitis virales y otras.

Rickettsias Son un grupo de microorganismos de forma cocoide o bacilar de un tamaño inferior a lasbacterias. Son parásitos obligados y dependen de un huésped para su crecimiento yreproducción, sin el cual no sobreviven. Tienen vida intracelular. Están asociados por logenereal con artrópodos hematófagos como pulgas, garrapatas y pedículis, que lastrasmiten al hombre.Ocasionan enfermedades como: tifus murino, tifus de Queensland, fiebre Q y fiebre maculosade las montañas rocosas

Clamidias Durante muchos años se consideraban virus. Son también parásitos obligados de vidaintracelular, pero se diferencian de las rickettsias por su tamaño y forma de reproducciónmás compleja. Constituyen el agente infeccioso de enfermedades como: ornitosis, tracoma,conjuntivitis de las piscinas, uretritis y otras

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Tabla 14.22. Clasificación de contaminantes biológicos. (Continuación...)

Hongos Son microorganismos incapaces de sintetizar proteínas u otro material orgánico a partir decompuestos simples y, por tanto, son parásitos o saprofitosLa incidencia de enfermedades micóticas en el ambiente laboral está vinculadaprincipalmente a agricultores, trabajadores que desarrollan su labor al aire libre, ambientesmuy cálidos y húmedos y criadores de animales; ejemplos de estas enfermedades son:histoplasmosis, dermatofitosis, esporotricosis, aspergilosis y actinomicosis.

Protozoarios y helmintos Los protozoarios producen enfermedades como: paludismo, amebiasis, leishmaniasis,tripanosomiasis, toxoplasmosis y otras infecciones hemáticas e intestinales. Lasenfermedades provocadas por helmintos incluyen schistosomiasis, larva migrans yancylostomiasisEn ciertas ocupaciones existe un alto riesgo de contraer enfermedades debido a la exposicióna animales parasitados con protozoarios y helmintos. Además, puede adquirirse de formaindirectas por condiciones higienicosanitarias deficientes o hacinamiento

Plantas y animales Aunque no pueden considerarse como contaminantes biológicos, pues se trata devenenosos macroorganismos vivos que en buena medida forman parte del ambiente naturaly cuya acción es mediante sustancias químicas, dada su importancia, sobre todo, parael trabajador agrícola, es imposible no tenerlos en cuentaNuestra flora y fauna no se caracterizan por especies venenosasAlgunas plantas provocan dermatitis agudas como el «guao», del cual se conocen variasespecies pertenecientes a dos géneros: Comocladia dentata y Metopium toxiferum, todasson de sabanas y terrenos pedregosos y áridos. Contienen un látex cáustico que producequemaduras de la piel expuesta y urticaria.

Exposición ocupacional a contaminantesbiológicos. Existen diversas ocupaciones dondelos agentes biológicos pueden tener un papelimportante. Algunos ejemplos se mencionan enla tabla 14.23.

Carga de trabajo

Puede definirse como el conjunto de requeri-mientos psicofísicos a los que está sometido eltrabajador en la jornada laboral. Cuando existe unaexigencia laboral por encima de las capacidadesdel individuo, esta lleva a un deterioro del estadopsíquico-físico y a la aparición de efectosnegativos sobre la salud.

Cada puesto de trabajo mantiene susexigencias según el diseño de este, por ello esnecesario considerar las características delhombre tales como dimensiones de su cuerpo,capacidades sensoriales, resistencia muscular,desarrollo intelectual, capacidad de trabajo,movilidad requerida en el puesto y otras, paraevitar la inadaptación del trabajador con su puestode trabajo, causa frecuente de alteraciones de lasalud.

De ello se ocupa la ergonomía, ciencia queestudia la manera de planificar y diseñar lospuestos de trabajo de forma que exista unaadaptación entre estos y el trabajador.

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Organización del trabajo

En todo trabajo existen una serie de factoresrelativos a la organización de gran importanciapor su influencia sobre la salud y entre los cualesestán la jornada laboral, el ritmo, la mecanizacióny automatización del trabajo.

Las extensas jornadas de trabajo a que estabanexpuestos los trabajadores en los inicios de la revo-lución industrial se han reducido hasta la actualjornada de 8 h como conquista del movimientoobrero internacional y por demostrarse la eficaciade jornadas más cortas donde se produce más ycon mayor calidad.

Sin embargo, la organización del trabajo porturnos y sobre todo el nocturno tiene repercusiónsobre la salud del trabajador. Estudios realizadosmuestran efectos negativos de tipo psicofisio-lógico como son la aparición de fatiga, lostrastornos nerviosos y digestivos, el insomnio, lasalteracio-nes psicológicas de comportamiento, lairritabilidad y los trastornos en la esfera sexual.

Los turnos nocturnos se relacionan con unsueño reparador deficiente y con perturbacionesen cuanto a los ritmos biológicos que favorecen laaparición de estrés y sus efectos sobre la salud.

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Tabla 14.23. Relación agente-ocupación profesional

Agente Enfermedad Ocupación

Bacterias

Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis Personal médicoTécnicos de laboratorio

Brucella Brucelosis Ganaderos, veterinarios y trabajadores de mataderosLeptospira Leptospirosis Agricultores, trabajadores de alcantarillados,

mineros, veterinariosBacillus anthracis Carbunco Ganaderos, veterinarios, taxidermistas, carnicerosClostridium tetani Tétanos Agricultores, ganaderos, constructores

Virus

Rabdovirus Rabia Veterinarios, carteros, técnicos de laboratorioVirus de la hepatitis Hepatitis viral Personal médico, técnicos de laboratorio y de

diálisisCoxciella burnetii Fiebre Q Agricultores, veterinariosChlamydia psittaci Ornitosis Agricultores, criadores de aves y jardineros

Hongos

Histoplasma capsulatum Histoplasmosis Agricultores, militaresMicrosporum y Trichophyton Dermatofitosis Ganaderos, atletas, salvavidas, agricultores

Helmintos

Ascaris lumbricoides Ascariasis Agricultores, técnicos de laboratorio

Protozoarios

Entamoeba histolytica Amebiasis Agricultores, personal médico

Muchos centros laborales por sus caracterís-ticas requieren del trabajo por turnos y de jornadasnocturnas para las cuales es necesario tomar lasmedidas necesarias a fin de evitar efectos negati-vos. Algunas de las regulaciones preventivas son:reducción de la carga de trabajo nocturno y de suduración, mejorar las condiciones de trabajo y faci-litar que sea el propio trabajador quien seleccionesus días francos para que pueda satisfacer susnecesidades.

Carga física

Se refiere a las exigencias físicas que se impo-nen al hombre para la realización de su trabajomuy vinculadas al esfuerzo de la masa muscular.

Carga mental y factores de riesgo psicosocial

Existen numerosos factores psicosociales quepueden afectar la salud de los trabajadores,abordaremos algunos elementos relacionados conla carga laboral que da lugar a la aparición de los

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llamados efectos negativos del trabajo, entre losque se reconocen al menos cuatro tipos: la fatiga,la monotonía, el hastío psíquico y el estrés.

Cada día se requiere de un esfuerzo físicomenor y una mayor y buena capacidad deatención, control y supervisión, asimismo existeuna gran cantidad de empleos donde la cargamental es importante como: control de calidad,tareas administrativas, trabajos intelectuales yotros. Estas actividades necesitan una concentra-ción mayor y un esfuerzo mental prolongado enlos cuales el trabajador, cuando existe una sobre-carga que se repite y de la cual no se recupera elorganismo, es llevado a un estado de tensión emo-cional mantenida o estrés, con repercusión nega-tiva sobre la salud como, por ejemplo, trastornosdigestivos, nerviosos, cardiovasculares y otros.

Efectos negativos del trabajo

No constituyen enfermedades nosólogicas ysu estudio es muy reciente, sin embargo, además

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del malestar que ocasionan en el trabajador,propician la ocurrencia de accidentes y afecciones,agravan el curso de otras dolencias o limitan sucuración o control, por lo que resulta importanteque el médico conozca sus características y lasmedidas de prevención y control. Se destacanentre ellos la fatiga, la monotonía, el estrés y elhastío psíquico, que analizaremos brevemente acontinuación.

Fatiga

Es la disminución de la capacidad delrendimiento psíquico y corporal a causa deldesempeño mantenido de una actividad laboral.Acarrea la disminución de la capacidad deconcentración y del pensamiento así como delestado de ánimo, aumento de la irritabilidad y unsentimiento general de cansancio.

Surge después de exigencias corporales omentales intensas durante un tiempo largo quecausan la extenuación de los analizadores. Elestado de salud general deficiente y las altera-ciones en el régimen de trabajo y descansofavorecen la aparición de este efecto y el descansodisminuye y eliminan sus manifestaciones.

La fatiga es un mecanismo defensivo delorganismo, si a pesar de esta sensación el indivi-duo se ve precisado a continuar la labor, el ago-tamiento aumenta y finalmente causa ruptura delequilibrio fisiológico, lo cual ocasiona la pérdidade la salud.

El organismo debe lograr un equilibrio entrela carga total sostenida y la suma de las posibili-dades de descanso. Existen estructuras localizadasen el diencéfalo y mesencéfalo que poseen unefectivo sistema inhibitorio que desencadena lafatiga con todas sus secuelas. Si día a día seexperimenta una marcada fatiga y las posibi-lidades de recuperación son insuficientes, esta seconvertirá de manera gradual en un estadocrónico, la sensación de agotamiento será másintensa y no solo se presentará al final de lajornada, sino también durante todo el tiempo.

Los síntomas más frecuentes de fatiga son:

- Labilidad afectiva –irascibilidad.- Tendencia a la depresión.- Ansiedad injustificada.

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- Pérdida de la iniciativa.- Falta de fuerza.- Malestar general caracterizado por cefalea,

vértigos, trastornos funcionales cardíacos,anorexia, trastornos digestivos e insomnio.

Durante el estado de fatiga aumenta la predis-posición para enfermar. Además, se produce unamarcada tendencia al ausentismo lo cual repercuteen el orden social y económico.

Las personas que sufren conflictos y altera-ciones psicológicas contraen rápidamente y confacilidad un estado de fatiga crónico que puedetener como resultado una actitud negativa haciael trabajo, los superiores o el puesto de empleo.

En condiciones normales la fatiga desapareceráluego de un período de descanso adecuado y enestados patológicos puede incluso persistir.

Un criterio objetivo de un estado de fatigacreciente es el cambio de la capacidad de trabajoen relación con la calidad y cantidad y el aumentode errores por la atención disminuida, con peligrode accidentes del trabajo.

Prevención. Existen determinadas medidasencaminadas a evitar que se presente la fatiga enel trabajador, las cuales deben tenerse en cuentaen conjunto y en todo tipo de actividad laboral.Entre las principales relacionamos:

- Establecer regímenes de trabajo-descansoacorde con la actividad laboral.

- Cumplir con el horario de descanso diario,semanal y anual.

- Mantener ritmos de trabajo y organizaciónadecuados.

- Realizar estudio ergonómico del puesto detrabajo.

- Combatir la monotonía con música, interrup-ciones breves de la labor y cambio deactividad.

- Garantizar el cromatismo adecuado de loslocales de trabajo.

- Mantener los factores ambientales dentro delos parámetros establecidos.

Monotonía

Considerada por algunos autores como un tipode fatiga, el estado de monotonía no solodisminuye la reactividad y el rendimiento laboral,sino que perjudica de forma grave el desarrollo

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de la personalidad en general, y deteriora el climapsicológico en que se desarrolla la labor.

Se caracteriza por sentir la situación de trabajoaburrida, el tiempo parece interminable, se realizael trabajo de forma automática y sin motivación,disminuye la atención, aparece el sueño por brevesminutos con sobresaltos al darse cuenta de larealidad, disminuye la actividad circulatoria, sereduce la presión arterial, el tono muscular y elconsumo de oxígeno.

Los efectos de la monotonía cesan cuando elestímulo de la actividad laboral toma interés y seenriquece.

Estrés

En el trabajo se produce cuando existe eldesbalance entre las exigencias de la tarea y lacapacidad del trabajador para la solución de laexigencia, muy mediatizada por una valoraciónemocional negativa o situación de conflicto.

Este síndrome siempre existe asociado a unavaloración emocional de las circunstancias en quese realice la tarea, de ahí que una misma situaciónresulte estresante para un trabajador y para otrono, de igual modo se explica que aun para unmismo trabajador en diferentes momentos unaactividad dada resulte estresante o no.

El estrés estará presente mientras se mantengala situación que lo genera o sea afrontadosatisfactoriamente, es decir, que el trabajador logreresolver el conflicto producido por la situacióndada.

Hastío psíquico o Burnout

Se manifiesta por un estado de aletargamientocaracterizado por el sentimiento de exaltación,enfado y desgano y con aumento de la actividadpsicofisiológica condicionada de modo afectivo.Existe cansancio emocional y la sensación de nopoderse pedir más a sí mismo, con un cierto gradode despersonalización e inadecuación personal oprofesional que en ocasiones es encubierta bajouna imagen de prepotencia.

Resulta típico en profesiones relacionadoscon público que demanda atención con urgenciao sobre problemas graves o importantes, como porejemplo: médicos, enfermeros, gerentes, emplea-dos de establecimientos públicos, y otros.

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Causas de los efectos negetivos

Múltiples factores pueden originar efectosnegativos del trabajo, entre ellos están el trabajorepetitivo o de mucha intensidad y duración, elaislamiento sensorial, los ruidos monótonos oextremo, la deficiente iluminación, el calorexcesivo, la limitación de movimientos corporalesy de acción, etc. Intervienen también factorespsicológicos como preocupaciones, conflictos,desadaptación laboral, insatisfacción laboral,incapacidad, falta de motivación, responsa-bilidades, estado nutricional inadecuado oestados patológicos y otros, los cuales deben seridentificados por el médico con el fin de quepueda recomendar medidas preventivas paraevitar accidentes y prevenir la fatiga en lostrabajadores.

Accidentes del trabajo

Factores de seguridad. Están vinculados a laocurrencia y gravedad de los accidentes del trabajoy de emergencias ambientales.

El accidente de trabajo es un hecho repentinorelacionado causalmente con la actividad laboral,que produce lesiones al trabajador o su muerte.

Es de naturaleza multifactorial y multicausal,depende de la conjugación de factores humanosy materiales, representan un grave problema socialy económico. Daños, desorganización, sufrimien-to, invalidez o muerte son las principales conse-cuencias de un accidente.

Existen elementos básicos para determinar siun hecho es accidente de trabajo, entre ellos están:

- Acción súbita de una causa exterior. Ejemplo:concentraciones superiores a las admisiblesde una sustancia química.

- Vínculo entre el accidente y la actividadlaboral.

- Aparición de lesión en el trabajador ya seacausante de incapacidad o no. Cuando no haylesiones se consideran cuasiaccidentes oincidentes, pero dada la posibilidad de queen el futuro o en circunstancia similar seproduzca una lesión al trabajador deben serinvestigadas sus causas.

Factores que intervienen en la ocurrencia delos accidentes. El riesgo o probabilidad de que

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ocurra un accidente está determinado por trestipos de factores causales:

1. Técnicos. Constituidos básicamente porfactores asociados a los medios, objetos detrabajo, etc., o sea, al conjunto de condicionesmateriales que originan y explican situacionespotenciales de riesgo y de peligro y que danlugar a la aparición de los accidentes y de susconsecuencias.Es común identificarlos como condicionesmateriales inseguras o peligrosas. Estaspueden ser naturales o intrínsecas del puestoo actividad laboral, o estar asociadas a fallostécnicos o a deficiencias o insuficiencias,desde el punto de vista de seguridad, relacio-nadas con: diseño, construcción y montaje,mantenimiento, obsolescencia de medios detrabajo, envejecimiento, desgaste, corrosión osobrecarga que debiliten la estructura delmedio o instalación, así como modificacionestecnológicas autorizadas o no, y la altaprobabilidad de averías.Como ejemplo pueden citarse:a) Partes móviles de máquinas y equipos sin

resguardo, o resguardado de modo inade-cuado.

b) Falta de dispositivo de bloqueo o limitaciónde movimiento en equipos que lo requieren.

c) Máquinas o equipos en movimiento.d) Mal estado técnico de válvulas e instru-

mentos de medición y control de presióny temperatura.

2. Organizativos. Son todos aquellos vincu-lados a:a) Deficiencias técnicas de la organización de

la producción y el trabajo. Ejemplos:métodos de trabajo organizados o conce-bidos de manera deficiente, mala coordi-nación y distribución de las tareas, faltade previsión y aseguramiento de los ele-mentos necesarios para realizar una acti-vidad adecuadamente y con seguridad.

b) Deficiencias en el trabajo técnico de la es-fera de los recursos humanos como son:deficiencias en la selección o ubicación deltrabajador en el puesto de trabajo, en lainstrucción, entrenamiento y capacitacióndel trabajador, y en la instrucción y adies-tramiento en seguridad del trabajo de diri-gentes, jefes directos y técnicos.

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c) Falta de supervisión y control.d) Falta de exigencia.e) Incumplimiento de responsabilidades o

deficiencias en el cumplimiento de estaspor parte de dirigentes, jefes y técnicos.

3. Derivados de la conducta del hombre. Estánasociados a fallos u omisiones del trabajadorque propician la ocurrencia del accidente,incendios o averías. Pueden deberse a:a) Problemas de actitud del trabajador o de

otras personas que incumplen o violan loshábitos, reglas y normas de conductas es-tablecidas como seguras para el puesto oactividad. Ejemplo: operar un equipo sinel resguardo de que dispone, levantar unacarga sin utilizar los medios de izaje des-tinados a este fin, etc.

b) Falta de correspondencia entre las capaci-dades y características del individuo y lasexigencias de la tarea –aptitud física ymental–, por ejemplo: un obrero contrastornos psiquiátricos controlando unsistema con riesgo de explosión, un obrerocon hipoacusia conduciendo un transportede personal u otro caso semejante.

c) Falta de conocimiento y habilidades–insuficiente desarrollo de capacidades–por ejemplo: un obrero que comienza atrabajar en un área peligrosa sin haber sidobien instruido en las reglas de seguridad,la disminución temporal de capacidadesocasionada por fatiga, el estado emocionalu otro problema de salud.

Tipo de accidente. Está dado por la forma enque se produce el accidente, es decir, la explicaciónde su desarrollo. Pueden deberse a la violenciadel contacto o impacto producido por objetos quegolpean al individuo o por movimientos relativosentre elementos humanos y materiales.

El accidente se clasifica en dos tipos:

1. Impacto con violencia. Son los accidentesprovocados por golpes o contra objetos quese encuentran en la trayectoria de desarrollode la actividad laboral. Se producen en losprocesos de manipulación, transporte,almacenamiento y utilización de materiales.Dentro de esta clasificación se encuentrantambién las caídas del mismo nivel.

2. Impacto sin violencia. Son los accidentesprovocados por contactos como: exposiciones

a sustancias tóxicas, calor o radiaciones,contactos con superficies cortantes opunzantes, atrapamientos, aprisionamientosy prendimientos.

Prevención de los accidentes de trabajo. Nose puede considerar el accidente laboral como algoirremediable, que necesariamente está unido altrabajo, debemos prevenirlo y controlar los riesgosdel ambiente laboral que pueden producirlo.

Un programa de prevención de accidentes deltrabajo debe considerar los elementos siguientes:

- Localizar los riesgos.- Prevenir al personal.- Mejorar las condiciones de seguridad.- Hacer cumplir las normas de protección para

cada puesto de trabajo.

Para prevenir los accidentes es necesarioencaminar los esfuerzos hacia el cumplimientode cuestiones esenciales como:

- Detectar y corregir con sistemticidad losriesgos de accidentes, como son:. Falta de orden y limpieza.. Condiciones de escaleras, pasarelas, etc.. Manipulación de materiales.. Protección de maquinarias.. Uso de herramientas inadecuadas.

- Desarrollar condiciones físicas seguras en elambiente laboral; para ello se tiene en cuenta:. Condiciones del ambiente laboral.

Ventilación correcta.. Iluminación adecuada.. Niveles de ruido aceptables.. Cromatismo adecuado de los locales.. Control de los riesgos de incendios y

explosiones.. Usos de medios de protección personal

adecuados.- Educar y entrenar al trabajador y al colectivo,

tarea fundamental.- Seleccionar bien el personal según la labor

específica, mediante la realización de losexámenes médicos preventivos: preempleo yperiódicos.

- Exigir el cumplimiento de los reglamentos ynormas de seguridad.

- Investigar los accidentes para identificarcausas que los provocan y evitar que se repitan.

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Todo médico ubicado en un centro laboral,debe participar en la investigación de losaccidentes con el propósito fundamental de hallarsus causas a fin de tomar medidas preventivasadecuadas, toda investigación debe responder alas preguntas siguientes:

- ¿Quién resultó lesionado?- ¿Qué ocurrió y qué factores contribuyeron a

que ocurriera?- ¿Cuándo sucedió el accidente?- ¿Dónde sucedió el accidente?- ¿Por qué sucedió el accidente?- ¿Cómo puede impedirse que un accidente

similar se repita?

El último cuestionamiento es el propósitofundamental de toda investigación de accidente.Es importante recordar que todo accidente essiempre evitable.

Enfermedades profesionales u ocupacionales

Numerosos autores definen la enfermedadprofesional u ocupacional como la adquirida porlos trabajadores como consecuencia de su propiotrabajo. Esta definición, aunque acertada, puedeprestarse a confusión, sobre todo desde el puntode vista médico legal.

El Grupo Técnico de la OrganizaciónInternacional del Trabajo (OIT) y la OMS ofrecenun concepto más apropiado que ofrecemos acontinuación.

Concepto. Son las alteraciones de la salud, biendefinidas desde el punto de vista nosológico,producidas por acción directa del trabajo atrabajadores que de modo habitual se exponen afactores etiológicos siempre presentes endeterminadas actividades profesionales uocupaciones en las circunstancias previstas enlas legislaciones respectivas.

Características generales. La diferencia entrelas enfermedades profesionales y los accidentesde trabajo consiste en su desarrollo, ya que losaccidentes son hechos fortuitos cuya fecha deorigen y circunstancia en que se presentan sonmuy concretas; su ocurrencia es súbita, y son deevolución aguda, como por ejemplo unaintoxicación o un traumatismo.

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Existen enfermedades en que los factores deriesgo del ambiente laboral pueden actuar comopredisponentes, desencadenantes o agravantes. Enellas no se reconoce como factor patogénico lahabitualidad ni la frecuencia del riesgo en laslabores desarrolladas y son consideradas comoenfermedades del trabajo; en muchos casos laciencia no tiene evidencias suficientes paraconsiderar al trabajo como el factor etiológicofundamental, por ejemplo: enfermedadesinfecciosas, cardiovasculares y respiratoriascrónicas; trastornos musculoesqueléticos yalteraciones psicosomáticas, entre otras.

La actividad laboral en sí y las condiciones enque esta se realiza también desempeña unimportante papel en la aparición y desarrollo detodas las enfermedades llamadas comunes.

El médico general integral debe identificar lasenfermedades del trabajo y las profesionales,debido a sus implicaciones legales, independien-temente de que se realicen todas las accionespreventivas para evitar ambas, ya que repercutensobre el estado de salud de la comunidad.

La enfermedad profesional es producida porun factor de riesgo laboral específico al cual eltrabajador se expone de manera habitual; su inicioes difícil de señalar y su evolución es lenta,solapada o disimulada y crónica. Existen criteriosde individualidad que caracterizan una afecciónde este tipo:

- Síndrome clínico característico, por ejemplo:astenia, debilidad muscular, salivación,miosis, nerviosismo y disminución de la fibrade colinesterasa sanguínea, identifican laintoxicación por plaguicidas organofosfo-rados y carbamatos.

- Agente etiológico profesional bien definido,que puede ser físico, como el ruido, lavibración, etc.; químico, como el plomo y gasestóxicos, o biológico, como es el caso debacterias y virus, por ejemplo.

- Trastornos orgánicos que provoca el agenteetiológico. Presencia del agente o su metabo-lito en la sangre o la orina, como el plomo,mercurio, benceno, etc.

- Reproducción de la enfermedad de modoexperimental.

En etapas iniciales muchas veces faltan latercera, cuarta y quinta condiciones. No existen

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signos patognomónicos siempre presentes en lasenfermedades profesionales, pero sí se puedenbuscar los llamados estigmas o marcas profesio-nales, que son lesiones anatómicas producidas porel trabajo y que no provocan disminución de sucapacidad. Como ejemplo citamos el Ribete deBurton o línea azul en las encías de los trabajadoresexpuestos a plomo y la coloración azulada en loslabios en trabajadores dedicados a la fabricaciónde anilina.

Las enfermedades profesionales, por defini-ción, afectan solo a trabajadores expuestos afactores de riesgo laboral, no obstante, en algunoscasos estos factores pueden también causarenfermedades en la comunidad vecina, pero enestos casos no son consideradas como enfer-medades profesionales.

En resumen, las características comunes atodas las enfermedades profesionales son lassiguientes:

- Evolución lenta y crónica, excepto en casosde agentes biológicos.

- Comienzo insidioso y solapado.- Presentan un cuadro clínico característico.- Poseen un agente etiológico profesional bien

definido.- Son reproducibles experimentalmente.

Clasificación

Como las enfermedades profesionales secorresponden siempre con un agente etiológicoocupacional bien definido, se les clasifica segúneste en cuatro grupos o categorías:

1. Enfermedades por agentes físicos:a) Temperatura (calor o frío).b) Humedad.c) Presión barométrica.d) Ruido.e) Vibraciones.f) Radiaciones.g) Iluminación.h) Electricidad.

2. Enfermedades por agentes químicos:a) Metales.b) Metaloides.c) Corrosivos como álcalis y ácidos.

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d) Disolventes.e) Plaguicidas.f) Agentes tóxicos respiratorios.

3. Enfermedades por agentes biológicos:a) Bacterias.b) Hongos.c) Virus.d) Parásitos.

4. Enfermedades por otros agentes del procesolaboral.

Criterios diagnósticos

Para el diagnóstico de las enfermedadesprofesionales es muy importante tener en cuentacinco criterios fundamentales (Fig. 14.11):

1. Ocupacional. Es fundamental para eldiagnóstico de certeza. La historia ocupacionaldel trabajador ayuda a orientar el diagnósticohacia una afección relacionada con laocupación del trabajador, permite identificarlas materias primas empleadas, el tiempo deexposición a los riesgos y las característicasdel ambiente laboral.

2. Clínico. El trabajador referirá su sintoma-tología, la que en un inicio puede serinespecífica en relación con la fase en que seencuentra la enfermedad, pero siemprepueden existir signos y síntomas tempranosque orientan sobre la afección ocupacional.

3. De laboratorio. El laboratorio como medioauxiliar de diagnóstico permite detectarenfermedades profesionales al realizarsedeterminaciones directamente en el hombre

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o en el ambiente laboral. En el hombre,mediante la investigación en mediosbiológicos como sangre, orina, heces fecales,etc., donde se puede determinar la presenciade sustancias tóxicas o sus metabolitos,evaluaciones fisiológicas, neurológicas,radiográficas, y otras.Las determinaciones ambientales de polvos,ruidos, temperatura, sustancias químicas, etc.complementan el diagnóstico y son im-portantes.

4. Higienicoepidemiológico. Resulta de granvalor la investigación en el terreno de laexistencia de factores de riesgo capaces deproducir alguna afectación a la salud deltrabajador, observar el cumplimiento oviolación de las normas, el uso de los equiposde protección individual, así como lascondiciones higienicosanitarias del centro detrabajo. También se puede obtener informaciónde casos diagnosticados con anterioridadcomo enfermedad profesional e, incluso, detrabajadores con situación similar.

5. Médico-legal. El conocimiento por parte delmédico general básico de la legislación laboralvigente en el país es imprescindible, porcuanto el diagnóstico de enfermedadprofesional implica una alta responsabilidad,ya que a estos casos les corresponde unaprotección legal. Cada país reconoce susenfermedades profesionales y en las listas seespecifica por una parte el agente o la causaresponsable de la enfermedad y por otra lascondiciones necesarias y suficientes para queel origen profesional sea reconocido de formalegal.

Síndrome

Criterio clínico

SignosSíntomas

Enfermedadesprofesionales

Criterio delaboratorio

Hombre Ambiente

Criterioocupacional

Ocupación Horas de exposición

Actividad laboral Tiempo de exposición

Criterio higiénicoepidemiológico

Condicionesde trabajo

Morbilidadlaboral

Criteriomédico-legal

Legislación

Figura 14.11. Algoritmode los criterios diagnósticospara las enfermedades pro-fesionales.

Enfermedades profesionales más frecuentes enCuba

Las diagnosticadas con mayor incidencia son:

- Dermatosis.- Laringitis nodular crónica.- Hipoacusia profesional –ruido.- Saturnismo –intoxicación por plomo.- Hidrargirismo –intoxicación por mercurio.- Intoxicación por plaguicidas.- Neumoconiosis –silicosis.- Leptospirosis – infección por leptospiras.- Brucelosis –infección por brucellas.

En diferentes unidades de salud de nuestropaís se realizan consultas de enfermedadesprofesionales, atendidas por especialistas enMedicina del Trabajo, las cuales tienen un carácterpreventivo-curativo y contribuyen al desarrollo delsubsistema especial de salud de los trabajadores.

A dichas consultas concurren los trabajadoresincluidos en los programas para el control deriesgos laborales –expuestos a plomo, mercurio,plaguicidas organofosforados y carbamatos, arenasílice, radiaciones ionizantes, etc.– cuyos exámenesmédicos presentan resultados alterados; además,son atendidos los trabajadores considerados dealto riesgo y los casos presuntivos de enfermedadesprofesionales detectados en la atención primariade salud de centros de trabajo y comunidad.

A continuación se describen las característicasde las enfermedades profesionales más comunese importantes en nuestro país.

Dermatosis ocupacionales. Constituyen lasenfermedades profesionales de mayor frecuencia,se considera que alrededor del 10 % de todos lostrabajadores presenta un cuadro de dermatosis enun momento determinado de su vida laboral. Sepueden producir por dos mecanismos:

1. Irritación primaria. Efecto local de la sustanciasobre la piel, se produce tan pronto comoocurre el contacto.

2. Hipersensibilidad o alergia. Es la respuestainmunitaria del organismo ante la sustanciaque ha actuado como alergeno. Requiere un

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período de incubación entre la sensibilidad oprimer contacto y la respuesta que puede serde días, meses e incluso años.

Las dermatosis profesionales son propias detrabajadores textiles, empleados de la construc-ción, la metalurgia, la salud y labores relacionadascon la madera. Se presentan también en otrasocupaciones como pintores, empleados de limpie-za, mecánicos y en trabajadores de imprentas,fábricas de jabones y cosméticos.

Los agentes más habituales que puedenproducir esta afección en las ocupaciones antescitadas son: cromo hexavalente, cemento, sales decobalto, trementina, aceites, antibióticosanestésicos, sulfamidas, clopromacina, resinas,cola, tintas, formaldehído, hidrocarburos y otros.

Las medidas de prevención son:

1. Sobre el trabajador:a) Dirigir la educación sanitaria hacia la

promoción de prácticas saludables en el tra-bajo y hábitos higiénicos personales ade-cuados como: uso de uniformes para eltrabajo, baño después de la jornada y usode jabón para el aseo personal.

b) Realizar con regularidad los exámenesmédicos preventivos, preempleo y perió-dicos con el fin de no ubicar a un trabajadorsusceptible en un puesto de trabajo queafecte su salud y para el diagnóstico precozde cualquier alteración cuando ya estálaborando.

c) Usar equipos de protección individualcomo: guantes, cremas protectoras y ropasapropiadas.

2. Sobre el ambiente laboral:a) Realizar inspección sanitaria estatal.

Permite detectar condiciones del ambientelaboral capaces de provocar dermatosisen los trabajadores y dictar las medidasnecesarias para su control, así como hacercumplir las normas establecidas en nuestropaís.

b) Sustituir sustancias por otras, cuando elproceso tecnológico lo permita.

Hipoacusia ocupacional. Es la alteración de laaudición bilateral o unilateral parcial o completade tipo sensoneural originada como resultado de

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la exposición mantenida a elevados niveles deruido presentes en el ambiente laboral. Esirreversible, pero el cese de la exposición al ruidoimpide que las pérdidas auditivas sean mayores,por lo que su diagnóstico precoz resulta muyimportante.

Las pérdidas auditivas en su inicio no sonidentificables por el propio trabajador, pues lasfrecuencias afectadas en esa primera etapa sonaquellas por encima del intervalo del habla; mástarde se afecta la percepción de la palabra hablada,desapareciendo primero la audición de lasconsonantes y luego de las vocales, y en esta etapael afectado comienza a leer los labios en el procesode comunicación, sin darse apenas cuenta. Por ellola afección se detecta en etapas avanzadas.

La exposición a ruidos por encima de la normaestablecida de 85 dB (A) para una jornada laboralde 8 h diarias, si es por un tiempo prolongado,provoca de inicio un desplazamiento temporal delumbral de audición que desaparece con el términode la exposición; el desplazamiento del umbralaumenta y no se recupera a los niveles iniciales,por lo que existe una hipoacusia.

Existen diversos factores que se debenconsiderar, los cuales influyen en esta afección,como son: la intensidad del ruido, el tiempo deexposición diario, la exposición total, susceptibi-lidad individual, edad del trabajador, enferme-dades coexistentes del oído, características dellocal donde se produzca el ruido y posición decada oído en relación con las ondas sonoras.

Las ocupaciones de riesgo relacionadas conesta enfermedad laboral fueron relacionadas enel tema «Ruido» (ver p. 118).

Por la repercusión que tiene para el trabajador,en la familia y la sociedad, la prevención de estaafección es de gran importancia. Para ello debeaplicarse un programa de conservación de laaudición que contemple las medidas siguientes:

- Medición del ruido en el ambiente laboral.- Control del ruido (ver tema: Ruido, p. 118)- Protección personal auditiva mediante el uso

de tapones u orejeras protectoras u otrosmedios de protección establecidos con este fin.

- Información al trabajador sobre los efectos delruido –educación para la salud– y motivar suautoprotección.

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- Aplicación de pruebas audiométricas antes dela exposición al ruido y cada 2 o 3 años.

Saturnismo o intoxicación por el plomo. Es laintoxicación producida como consecuencia de laentrada de plomo y sus compuestos al organismo.

Las vías de entrada del tóxico son:

- Respiratoria. Por la inhalación de polvosy vapores de plomo; es la de mayor impor-tancia.

- Digestiva. Es una vía importante en nuestromedio. Ocurre por la ingestión de alimentoscontaminados o a causa de deficientes hábitoshigiénicos –falta de aseo personal– y de fumarmientras se labora, lo cual provoca la entradadel producto tóxico por vía oral.

- Cutánea. La absorción por la piel tieneimportancia solo en el caso de compuestosorgánicos –tetraetilo y tetrametilo de plomo–usados como antidetonantes en las mezclasde combustibles. Una vez absorbido, el plomopasa a la sangre donde circula 95 % asociadoa los eritrocitos y el pequeño porcentajerestante lo hace asociado a las proteínasplasmáticas y en forma iónica.

Los tejidos blandos –médula ósea, sistemanervioso y riñones– tienen una gran preferenciapara absorberlo, pero su permanencia en estos esbreve, pues desde ellos pasa hacia los tejidos duros–huesos, pelos, uñas y dientes– donde se acumula.

Las principales ocupaciones de riesgo estánrelacionan con el trabajo en fundiciones, minas,fábricas de acumuladores y de esmaltes parametales, industria de la cerámica y porcelana,plomería, imprentas con linotipos de plomo,soldadura, producción de gasolina que contengaplomo, fabricación y aplicación de pinturas quecontienen este compuesto, fabricación deplaguicidas, entre otras.

Las medidas de prevención y control son:

1. Sobre el trabajador:a) Comunicar sobre el riesgo y educar al tra-

bajador sobre hábitos sanitarios como:- Higiene bucal.- No comer, beber ni fumar en las áreas de

trabajo.

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- Lavado de las manos antes de comer.- Aseo y cambio de ropas al terminar las

labores.b) Realizar los exámenes médicos preventi-

vos –preempleo y periódicos–. Exámenesde laboratorio específicos para la vigilan-cia de la exposición al plomo.

c) Usar equipos de protección individual res-piratorio u otros que se requieran.

2. Sobre el ambiente laboral. La InspecciónSanitaria Estatal estará encaminada a laidentificación del riesgo y su magnitud y adictar las medidas higienicosanitariasnecesarias para garantizar ambientes segurosy prácticas saludables como:a) Limpieza adecuada de los locales mediante

barrido húmedo y aspiración mecánica.b) Hermetización de los procesos industriales.c) Aislamiento de los procesos más riesgosos.d) Ventilación natural o mecánica adecuada.e) Fundición del plomo a menos de 450 oC

para evitar vapores, siempre que sea posible.f) Sustitución del plomo por otro metal me-

nos tóxico cuando sea posible.g) Mantener las concentraciones de plomo en

el aire por debajo de los niveles permisibles.

No se recomienda como medida de prevencióno tratamiento el suministro de leche u otra dietaespecial.

Hidrargirismo o intoxicación mercurial. Es unaenfermedad causada por la intoxicación conmercurio, sus sales o derivados.

Alrededor de 80 % de los vapores inhaladosson absorbidos. Por la vía digestiva solo se absorbenpequeñas cantidades de mercurio metálico. Laabsorción de los compuestos solubles de mercurioocurre con gran rapidez a través de la piel; variosautores señalan que el tóxico puede tambiénpenetrar por esta vía mediante algunos ungüentosmercuriales. Ya en el organismo, tiene afinidadpor el tejido cerebral, renal y hepático; tambiénpuede atravesar la barrera placentaria. Sueliminación es fundamentalmente mediante laorina y las heces fecales, por las que se excretanlos compuestos orgánicos (90 %).

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Las ocupaciones de mayor riesgo son lasrelacionadas con actividades como:

- Extracción del mineral mercurio.- Producción metalúrgica de mercurio metálico.- Producción de tintes y pinturas.- Producción y reparación de aparatos de

medición e instrumentos de laboratorio.- Preparación de amalgamas –personal de

estomatología.- Fumigación de madera y semillas con

derivados de mercurio.- Electrogalvanización.- Trabajos de la industria farmacéutica.- Fabricación de desinfectantes.- Fabricación de lámparas fluorescentes y de

mercurio.

Entre las medidas de prevención reglamen-tadas tenemos:

1. Sobre el trabajador:a) Comunicar al trabajador sobre el riesgo y

educarlo en lo referente a hábitos sanita-rios de higiene personal como:- No ingerir alimentos o fumar en el área

de trabajo.- Bañarse al término de la jornada laboral.- Usar de ropa específica para trabajar y

cambiarla cada día.b) Realizar exámenes médicos preventivos

–preempleo y periódicos–, estos exámenesson fundamentales. En Cuba la vigilanciade los trabajadores expuestos a mercuriose realiza mediante el chequeo de la dosifi-cación de mercurio en la orina con periodi-cidad anual. Se debe tener en cuenta que elmayor riesgo a esta intoxicación lo tienenlos adolescentes, mujeres embarazadas ytrabajadores que padecen de enfermedadesneurológicas o mentales, hepáticas y rena-les. Estos grupos muy vulnerables no pue-den estar sometidos al riesgo.

c) Usar equipos de protección individual; enocupaciones donde la exposición sea exce-siva se impone el uso de máscaras confiltros, para ambientes por encima de50 mg de Hg/m3 de aire se requiere el usode respiradores con línea de aire y recu-brimiento facial completo.

d) Vestir con ropas que cubran todo el cuerpo,así como usar calzado impermeable y guantespara la manipulación.

2. Medidas sobre el ambiente laboral:a) Realizar la Inspección Sanitaria Estatal

encaminada a identificar el riesgo y sumagnitud, y dictar las medidas necesariaspara garantizar un ambiente de trabajoseguro y prácticas saludables.

b) Sustituir el mercurio por otro compuestomenos tóxico, siempre que sea posible.

c) Establecer sistemas de ventilación ade-cuados.

d) Almacenar el mercurio tomando en cuentalas medidas higienicosanitarias y de segu-ridad establecidas para evitar el riesgo decontraer intoxicaciones.

Intoxicación por plaguicidas. Los plaguicidaso pesticidas son todos aquellos productosquimiotóxicos, naturales o sintéticos, empleadospara controlar la vida de animales y plantas quede una forma u otra son perjudiciales para elhombre. Además de utilizarlos en la agricultura,se aplican en salud pública para el control devectores.

En nuestro país se realiza el control de lostrabajadores expuestos a plaguicidas, ello incluyelos exámenes médicos preventivos y el controlde los riesgos del ambiente laboral, así como laadecuada educación sanitaria que requiere elpersonal expuesto.

Existen muchas formas de clasificar losplaguicidas. En nuestro libro asumiremos unaclasificación muy sencilla que contempla todoslos productos utilizados en Cuba con finesagrícolas o sanitarios, así tendremos:

- Insecticidas. Son todos los productosquimiotóxicos que se emplean para destruirinsectos. Ejemplo: DDT –prohibido en Cuba–,parathión y diazinón.

- Funguicidas. Son los productos que se usanpara destruir los hongos. Ejemplo: ácidocianhídrico y bromuro de metilo.

- Herbicidas. Son todos aquellos productosquimiotóxicos que se aplican para destruir lasmalas hierbas o plantas adventicias queafectan las cosechas. Ejemplo: cianamidacálcica y dinitrofenoles.

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- Rodenticidas. Son los que se utilizan paramatar animales considerados vectores deenfermedades, en específico, contra losroedores. Ejemplo: sulfato de talio, fosfuro dezinc y anticoagulantes (Warfarina).

Los agentes plaguicidas que con más regula-ridad producen intoxicaciones son:

- Compuestos organofosforados –paratión,fentión, diazinón, malatión y dipterex.

- Carbamatos –baygón, sevin y furadán.

Este tipo de intoxicaciones no se estudia enconjunto por su similitud química, sino por losmotivos siguientes:

- Originan un cuadro clínico muy parecido.- Inhiben la colinesterasa sanguínea –reac-

tivación más rápida en los carbamatos.- Tienen similar tratamiento, excepto que las

oxinas están contraindicadas en la intoxi-cación por carbamatos, por no ser de utilidad.

La intoxicación aguda es puramente accidentalo como consecuencia de una sobreexposiciónprofesional, cuando no se observan las medidashigiénicas y de protección adecuadas.

La intoxicación crónica es consecuencia de laexposición mantenida durante años a una dosisconsiderada dentro de límites permisibles.

El cuadro de la intoxicación se presentaporque la enzima colinesterasa es inhibida poralgunos compuestos organofosforados y portodos los carbamatos. El papel de esta enzima esinhibir la acetilcolina, que se encuentra en lasterminaciones de los nervios parasimpáticos,motores y del sistema nervioso central. Laacetilcolina es un producto parasimpatico-mimético –estimulador del parasimpático–.Al inhibirse la colinestarasa por la acción delplaguicida no hay inhibición de la acetilcolina, locual produce una acumulación excesiva de estaenzima en los órganos efectores, que se manifiestapor un síndrome de hiperactividad parasimpáticay su acción en el ámbito los nervios motores ydel sistema nervioso central.

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Entre las ocupaciones de riesgo en especial seconsideran expuestos los casos siguientes:

- Fumigadores y ayudantes.- Trabajadores agrícolas.- Técnicos fitosanitarios.- Técnicos de higiene y epidemiología –control

de vectores.- Reparadores de equipos de fumigación

agrícola.- Pilotos y ayudantes dedicados a la fumigación

aérea.- Trabajadores de almacenes y estibadores de

estos productos.- Obreros de las plantas formuladoras de

plaguicidas

Las medidas preventivas y de control para eltrabajo con plaguicidas que se deben cumplir entodas sus etapas de manipulación, como formula-ción, transportación, almacenamiento y aplica-ción, están establecidos por nuestro Ministeriodel Trabajo en la Resolución No. 143 de 1988.

Las principales normas adoptadas en estesentido se pueden agrupar en:

1. Sobre el trabajador:a) Comunicar al trabajador sobre el riesgo al

que se expone y educarlo en cuanto a loshábitos higienicosanitarios a todo el per-sonal que manipula plaguicidas. En el casode la agricultura debe instruirse tambiéna la familia por las características de tra-bajo y vida de los campesinos. Este es elprimer paso para el control sanitario deestos productos quimiotóxicos. Se insis-tirá, sobre todo, en las medidas de higienepersonal como el lavado de las manos an-tes de comer, beber o fumar, baño despuésdel trabajo con abundante agua y jabón,uso de ropas adecuadas –uniforme– y la-vado independiente y diario de estas.

b) Usar equipos de protección personal comoguantes, delantal, botas de goma y otrosque se requieran.

c) Realizar exámenes médicos preventivos.El examen médico preempleo se indicaráantes de comenzar a tener exposición aestas sustancias e incluye la determinaciónde la colinesterasa sanguínea, de gran va-lor para su posterior comparación con las

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que se realizan en los períodos subsi-guientes.Los exámenes médicos periódicos seránrealizados con la periodicidad establecidaen el país.El control de los trabajadores expuestos aplaguicidas organofosforados y carbamatosincluye la determinación trimestral decolinesterasa en sangre (tabla 14.24).

2. Sobre el ambiente laboral:a) Garantizar la instalación de locales para

aseo personal, con taquillas para cambiode ropa de los trabajadores y suministrode agua continua para el aseo.

b) Mantener la limpieza diaria de los alma-cenes de plaguicidas.

c) Envasar los plaguicidas en recipientes ade-cuados, con correcto etiquetado, que una vezvacíos beben ser destruidos o enterrados.

d) Establecer una microlocalización de losalmacenes en lugares adecuados con pisosimpermeables, suficiente ventilación ycumpliendo las normas de almacenaje.

e) Realizar la Inspección Sanitaria Estatal,mediante la cual se identifican los riesgosy su magnitud y dictarán las medidasnecesarias para su prevención y control.Hacer cumplir lo relacionado con las normascubanas sobre el uso de plaguicidas y lalegislación vigente.

Silicosis. Es la más grave y común de lasneumoconiosis, causada por la inhalacióncontinua de partículas microscópicas de sílicelibre. Produce una afección pulmonar carac-terizada por fibrosis difusa, progresiva eirreversible.

El término neumoconiosis significa acumu-lación de polvo en los pulmones y la reacción deltejido pulmonar ante su presencia.

La sílice, dióxido de silicio (SiO2), está muyextendida en la naturaleza y constituye más de lamitad del globo terrestre. Solo la sílice libreprovoca silicosis; además, debe estar bajo formacristalina –cuarzo, tridimita y cristobalita– yreducida a partículas inferiores de 3/µm. Lasmenores o iguales a 1 µm son las más inhaladasy, por tanto, más peligrosas.

Existen varias teorías que tratan de explicarla patogenia de la silicosis, la más aceptada por la

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Tabla 14.24. Interpretación de los resultados de la colinesterasa en la sangre

Niveles de colinesterasa en sangre(mililitros de NaOH 0,01 N consumidos) Interpretación Conducta a seguir

0,45-0,35 Permisible Se repetirá a los 3 meses si se mantiene laexposición

0,34-0,30 Indica exposición Si hay síntomas y signos: remisión a laconsulta de enfermedades profesionales,valorar separación temporal del puesto detrabajo, brindar educación sanitariaexplicando las medidas para limitar laexposición y advertir a la administración

Menores que 0,30 Indica intoxicación Separar inmediatamente de la exposición,remitir a la consulta de enfermedadesprofesionales, realizar visita de inspecciónsanitaria y tomar medidas para el control delriesgo, investigar los demás trabajadoresexpuestos

mayoría de los autores es la quimiotóxica. Estaplantea que las partículas de sílice librereaccionan con el tejido pulmonar y provocan laproducción de tejido fibrosos que reduce elvolumen funcional disponible del pulmón, seextiende progresivamente y continúa evolu-cionando, incluso cuando ha cesado la exposiciónal polvo. Al respecto se cita que se han diagnos-ticado casos de silicosis en antiguos mineros quehabían dejado su ocupación 15 o 20 años atrás, enbuen estado de salud.

Según algunos autores existen factoresnecesarios para que se produzca la enfermedad;entre los cuales están:

- Cantidad y tamaño de las partículas inhaladaspor el trabajador en su puesto de trabajo. Laspartículas de polvo de 5 a 15 µ de diámetropueden quedar retenidas. Las menores de 0,5 µson espiradas.

- Porcentaje de sílice libre presente en el polvo.- Duración y constancia de la exposición al

polvo.- Susceptibilidad individual.- Complicaciones por la presencia o ausencia

de un proceso como, por ejemplo, unainfección.

Existen múltiples ocupaciones de riesgodebido a la exposición del trabajador a la sílicelibrecapases de originar silicosis. Entre lasprincipales se citan:

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- Minería –perforación, excavación, extracciónde minerales o rocas que contengan sílice.

- Trabajos de canteras.- Barrenadores de túneles.- Fabricación de vidrio, porcelana, productos

de cerámica y refractarios.- Construcción y reparación de hornos.- Trabajos de fundición con exposición al polvo

de arena.- Trabajo en molinos de cereales cuyas cortezas

contienen sílice libre de 50 a 70 %.- Fabricación de productos abrasivos,

detergentes u otras que contengan sílice libre.- Limpieza con chorro de arena en las

fundiciones, en la limpieza de edificios ycascos de buques.

- Elaboración de prótesis dentales.- Albañilería

La prevención de la silicosis, así como decualquier otra afección causada por el polvo, sebasa en un control adecuado del ambiente laboral.Las principales medidas de prevención se dirigenen dos sentidos:

1. Sobre el trabajador.a) Realizar examen médico preempleo. Es

fundamental para evitar la exposición apolvo de trabajadores con neumopatíascrónicas de cualquier tipo. Asimismo, seindica el examen médico periódico, ya queel diagnóstico en etapas incipientes esmuy importante dadas sus secuelas e

irreversibilidad del daño pulmonar. Se de-ben realizar radiografías del tórax y prue-bas de la función pulmonar periódicas,independientemente de un buen examenfísico, sobre todo, del aparato respiratorio.

b) Utilizar equipos de protección individual.Su uso debe reservarse para cuando lasmedidas de control ambiental han agotadosus posibilidades o en situaciones emer-gentes. Las mascarillas y otros equipos deprotección respiratoria, excepto que seanidóneos, pueden permitir el paso de laspartículas de polvo que más daño ocasionany crear una falsa idea de protección yseguridad.

c) Comunicar al trabajador sobre el riesgo yeducarlo sobre hábitos higienicosanitarioscomo: evitar la aspiración innecesaria depolvo que contenga sílice libre y el hábitode fumar, mantener buen estado de capa-cidad respiratoria mediante ejercicios fí-sicos, preferir los espacios abiertos y bienventilados para su tiempo libre, adoptaruna alimentación adecuada y limitar elconsumo de bebidas alcohólicas.

2. Sobre el ambiente laboral:a) Controlar el polvo en el medio laboral es

la acción adecuada y consiste en la elimi-nación del polvo residual medianteextractores.

b) Hermetizar y mecanizar todo proceso in-dustrial productor de polvo para evitar lacontaminación ambiental.

c) Aislar el proceso. Siempre que sea posiblese debe independizar todo proceso gene-rador de polvo del resto del ambiente la-boral, y exponer al menor número de tra-bajadores posible.

Leptospirosis. Es un término general que serefiere a un grupo de infecciones agudasproducidas por varios serotipos de leptospirasque afectan a los animales domésticos y salvajes,cuya transmisión puede alcanzar al hombre.

Los principales reservorios del micro-organismo son las ratas y ratones, el ganadobovino, el cerdo y el perro, entre otros animalesdomésticos o salvajes. Estos sufren una infecciónasintomática y en su mayoría se convierten enportadores, al ser su orina la fuente de infecciónprimaria humana.

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El hombre adquiere la enfermedad al ponerseen contacto con las aguas contaminadas por laorina de animales infectados o por contacto directocon ellos o sus productos. Las leptospiraspenetran a través de la piel escoriada o de lasmucosas.

Entre las ocupaciones de riesgo se destacan:

- Agricultores.- Trabajadores de plantaciones de arroz y caña

de azúcar.- Manipuladores y criadores de animales.- Trabajadores de alcantarillados.- Limpiadores de calles.- Pescadores.- Veterinarios.- Trabajadores de establos y mataderos.- Cavadores de túneles o zanjas.- Mineros.- Estibadores de muelles y almacenes.- Militares.

Existe un programa nacional para laprevención y el control de esta enfermedad queincluye los grupos ocupacionales expuestos. Anteun caso de leptospirosis se impone su estudioepidemiológico y cuando se sospeche su causaprofesional debe ser remitido de inmediato a laconsulta de enfermedades profesionales. Lasprincipales medidas preventivas son:

- Comunicar sobre riesgo de la enfermedad alos trabajadores expuestos e instruirlos sobrelas medidas y hábitos higiénicosanitariosinformándoles sobre el modo de transmisiónde la enfermedad, sintomatología y lasmedidas de protección recomendadas.

- Protección personal de los trabajadores deriesgo mediante el uso de guantes y botas altasimpermeables.

- Cumplir las medidas de higiene personal.- Realizar saneamiento ambiental y desratiza-

ción en las zonas de vivienda y trabajo conriesgo a la enfermedad.

- Realizar drenaje de zonas pantanosas yterrenos inundados.

- Proteger los alimentos y el agua de consumo.- Realizar exámenes médicos periódicos con

realización de pruebas serológicas a lostrabajadores expuestos.

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- Aplicar vacunación antileptospírica a losgrupos expuestos.

- Indicar quimioprofilaxis con doxiclicina enexposiciones eventuales

Brucelosis. Conocida también como fiebreondulante, fiebre de Malta o fiebre mediterránea,es una enfermedad infecciosa transmisible alhombre por animales infectados por microorga-nismos pertenecientes al género Brucella –agenteetiológico aislado por el Dr. Bruce en 1886–, delque existen seis especies, tres de las cuales sonresponsables de la mayoría de las infecciones enel ser humano: B. melitensis –en cabras–,B. abortus –en vacas– y B. suis –en cerdos.

En Cuba no existe la especie B. melitensis, perosí la B. abortus y en especial la B. suis.

Los resorvorios naturales de la afección sonlos animales domésticos como las vacas, las ovejas,las cabras y los cerdos. Las principales fuentes deinfección al hombre son los tejidos, la sangre, lasexcretas y orinas, la leche, la placenta y los fetosabortados por las hembras de los animalesenfermos.

La enfermedad se trasmite al hombre por elcontacto con los animales infectados; losmicroorganismos penetran a través de la conjun-tiva, la nasofaringe, los aparatos gastrointestinaleso genitourinarios, las heridas dérmicas o porinoculación subcutánea inadvertida. Probable-mente no existe una verdadera transmisión depersona a persona.

La brucelosis es, sobre todo, una enfermedadprofesional que afecta al personal relacionado conlos animales o sus productos; con menorfrecuencia se adquiere por ingestión de productoslácteos no pasteurizados, por lo cual el control deestos es fundamental para que la población noadquiera el síndrome.

Las ocupaciones de riesgo para brucelosis son:

- Veterinarios y técnicos.- Ganaderos.- Trabajadores agrícolas.- Personal de laboratorio.- Empleados de mataderos.- Empacadores de carnes.

El método más eficaz para erradicar estaafección es eliminar la enfermedad del animal.

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Las principales medidas de prevención de labrucelosis en el humano son las siguientes:

- Comunicar sobre el riesgo e instruir sobreeducación sanitaria al personal expuesto, enespecial, en cuanto a la naturaleza de laenfermedad y el riesgo de la manipulación decarnes u otros productos de animalesinfectados.

- Realizar examen médico preempleo yexámenes periódicos anuales a los trabaja-dores expuestos.

- Realizar diagnóstico precoz de la infección enel ganado por medio de pruebas serológicas yeliminar los animales infectados por segrega-ción o sacrificio.

- Guardar cuidado en el manejo y la eliminacióndel feto y todas las secreciones del animal queha abortado, y desinfectar las zonascontaminadas.

- Usar equipos de protección individual comoguantes, botas, ropas adecuadas, espejuelosprotectores.

Laringitis nodular crónica. Resulta una de lasenfermedades profesionales más frecuentes en elpaís. Su causa está relacionada con uno de loscomponentes del proceso laboral, el «instrumentode trabajo», que en este caso particular se refiereel aparato de fonación del trabajador. La etiologíaprofesional se reconoce en Cuba a partir de 1996,cuando se incluye en la lista oficial de enfermeda-des profesionales para los educadores que hacenuso profesional de la voz.

Su síntoma fundamental es la disfoníaprogresiva asociada casi siempre al uso excesivo omal uso de la voz.

Como medidas de prevención y control de laenfermedad son imprescindibles los exámenesmédicos preventivos, fundamentales para unaadecuada relación entre el hombre y su actividadlaboral. Estas pruebas tratan de lograr laadaptación del trabajo al hombre y de cadahombre a su trabajo.

Legislación vigente en Cuba

La morbilidad y mortalidad por enfermedadesprofesionales son indicadores del estado de saludde los trabajadores e indirectamente del desarrolloalcanzado en cuanto a protección e higiene deltrabajo.

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El reconocimiento de las enfermedadesprofesionales depende de la cobertura y calidadde los servicios de salud y de la existencia de unalegislación adecuada.

No existen lineamientos internacionales de quéenfermedad es profesional o no, ni procedimientospara el diagnóstico o indemnización, por lo que cadapaís puede elaborar listas y procedimientos queregulen estos aspectos a escala nacional.

Antes del año 1959 la protección e higiene deltrabajo era solo asequible a pocos trabajadores, apartir del triunfo de la Revolución se dictan yaplican medidas de protección para los trabajadoresen todos los centros laborales del país.

En relación con las enfermedades profesiona-les, la legislación vigente actual está constituidapor diversas leyes y resoluciones, entre las que sedestacan:

- Ley No. 13 de Protección e Higiene del Trabajo(1977). Aplicable a todos los trabajadores denuestra sociedad, define las enfermedadesprofesionales y los principios fundamentalesque rigen el sistema de protección e higienedel trabajo; establece las obligaciones,atribuciones y funciones de los organismosrectores en esta materia y de las adminis-traciones, y aclara los deberes y derechos delos trabajadores y las funciones de laorganización sindical.

- Ley No. 24 de Seguridad Social (1979).Garantiza al trabajador un subsidioequivalente a un porcentaje de su salariopromedio diario (tabla 14.25).

- Decreto Ley No.54. Disposiciones sanitariasbásicas (1982).

- La Resolución Conjunta del Ministerio delTrabajo y Seguridad Social y el Ministerio deSalud Pública No. 2 de 1997 regula losasuntos de procedimiento legal para eldiagnóstico y la notificación, incluye la listaoficial y la reconoce como enfermedad dedeclaración obligatoria. El diagnóstico decerteza solo puede realizarse por especialistasen las Consultas de Enfermedades Profesio-nales que funcionan en los diferentesterritorios del país y por el Instituto Nacionalde Salud de los Trabajadores.Además de las enfermedades incluidas en lalista, se brinda la posibilidad de otrosdiagnósticos cuando existen evidenciascientíficas suficientes.

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- Desde 1998 está establecido por nuestroMinisterio de Salud Pública el Sistema deInformación Estadístico de EnfermedadesProfesionales que incluye, además de la tarjetade Enfermedad de Declaración Obligatoria, laencuesta epidemiológica de cada caso.

Prevención de enfermedades profesionales

Estas afecciones no constituyen hechosimprevisibles ni son producto del azar, el médicogeneral básico debe realizar acciones preventivasy tratar de eliminar los factores de riesgo laboral ominimizar el riesgo para evitar el daño.

Dada la diversidad de factores de riesgo laboraly agentes capaces de originar enfermedadesprofesionales las medidas de prevención yactividades más importantes son:

1. Sobre el trabajador:a) Educación sanitaria. Constituye el pilar

fundamental de todo programa preventi-vo y consiste en educar al trabajador sobretodo en medidas higiénicas e informarle losriesgos a que está expuesto y cómo evitar-los. Debe fomentar el sentido de autores-ponsabilidad y autocuidado y el desarro-llo de estrategias saludables de trabajo yvida.

b) Realización de exámenes médicos preven-tivos, preempleo y periódicos. Son funda-mentales para no exponer a los trabajado-res a riesgos que afecten su salud y para eldiagnóstico precoz de estas enfermedades.

c) Empleo de equipos de protección personal.Cuando no se pueda por otros medios

Tabla 14.25. Subsidio según el porcentaje desalario promedio

Enfermedad Enfermedad profesional Condición o accidente o accidentedel trabajador de origen común de trabajo

Si estáhospitalizado 50 % 70 %

Si no estáhospitalizado 60 % 80 %

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evitar la exposición a los agentes agresi-vos, se impone el uso de los equipos deprotección individual como son audífonoscontra ruidos, cascos, protectores de losojos, calzado y vestuario especial, caretasantigases y otros.

2. Sobre el ambiente laboral:a) Realizar Inspección Sanitaria Estatal.

Mediante sus acciones es posible identificary evaluar la existencia y magnitud de lascondiciones desfavorables de trabajo y dictarlas medidas pertinentes para controlar losriesgos, así como hacer cumplir las normasy requisitos establecidos que garanticenuna labor segura a los trabajadores.

b) Realizar determinaciones ambientales me-diante técnicas de muestreo y análisis quepermitan medir con precisión las concen-traciones de agentes capaces de provo-car enfermedades en los centros de trabajo.

Con el propósito de lograr la protección de lasalud del trabajador y la prevención deenfermedades y accidentes laborales se establecióla Ley de Protección e Higiene del Trabajo No.13de 1977. En ella se estipula la obligatoriedad dela realización de exámenes médicos preventivosa todos los trabajadores, con la finalidad decomprobar la aptitud de estos para la actividad opuesto del trabajo que desempeñan o desempeña-rán; estas pruebas son realizadas por el personalmédico de las unidades de salud o de los propioscentros laborales que cuenten con serviciosmédicos de atención al trabajador.

Los exámenes médicos preventivos que serealizan a los trabajadores son el examen médicopreempleo, el periódico y el de reconocimientode reintegro al trabajo.

Examen médico preempleo. Permite valorarla capacidad para el trabajo en general y, enespecífico, la aptitud físico-mental para elempleo de las actividades que exige el puesto detrabajo a ocupar, así como las predisposicionesa los accidentes y a las enfermedades que sepueden producir como consecuencia de la activi-dad laboral. A los trabajadores se les realizará elexamen médico establecido en el modelo oficialque comprende:

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- Datos generales del trabajador.- Ocupación anterior y propuesta.- Características de las ocupaciones. Deberá

describir con detalles los cambios de puestode trabajo, riesgos a que estuvo sometido,historia laboral, etc.

- Hábitos tóxicos- Historia ginecológica –para el caso de las

mujeres.- Interrogatorio –aspectos más importantes.- Examen físico general.- Examen físico regional.- Examen físico por aparatos –se debe incluir el

examen neurológico y la exploración de lospares craneales.

- Exámenes complementarios, si son necesarios.- Conclusiones.

En caso de personas con algún grado delimitación, incapacidad o predisposición seseñalan cuatro requisitos necesarios para que untrabajo sea adecuado a su salud, además de seguroy eficaz para la producción:

1. Capacidad física y psíquica. El trabajador debeser capaz de cumplir los requisitos físicos ypsíquicos del trabajo; por ejemplo, un hombrecon muletas no puede ocuparse de cargarpesos ni hacer caminatas.

2. Seguridad personal. El trabajador no debe serun peligro para sí mismo; por ejemplo, unobrero que tiene desvanecimientos no debetrabajar sobre escaleras, andamios, ni tampocoen torno a una máquina en movimiento, puessi en estas condiciones se desmayase duranteel trabajo, podría lesionarse y morir.

3. Seguridad de los demás. Una persona no debetrabajar en una tarea donde su incapacidadpuede ser causa de accidentes para otros; porejemplo un epiléptico no debe conducir unómnibus o manejar una grúa elevada, ya quede sufrir un ataque durante el trabajo y perderel control podría causar daños a otraspersonas.

4. Salud personal. El trabajo asignado no debeagravar las limitaciones de salud, acelerar el

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desarrollo de enfermedades o daños a la salud,agravar dolencias previas o entorpecer eldesarrollo favorable de estas; por ejemplo, uncardiaco no debe ser puesto en tareas querequieran subir y bajar escaleras o levantarpesos u otras faenas extenuantes, las personascon afecciones cutáneas no deben exponersea agentes irritantes de la piel.

Para la correcta valoración de estos cuatrorequisitos es preciso tener la información necesaria,tanto sobre el trabajador como del centro laboral,o sea, hay que evaluarlo de forma integral encuanto a sus capacidades y valorar la tarea enrelación con las exigencias y demandas así comode las condiciones en que se realiza.

En general, el examen preempleo tiene porobjetivo:

- Diagnosticar enfermedades transmisibles quepuedan afectar la salud de los demás traba-jadores.

- Investigar la existencia de afecciones en losantecedentes personales y familiares queseñalen predisposiciones, alergias e intole-rancia.

- Hacer un examen clínico sistemático enbusca de otras afecciones.

- Indicar los exámenes de laboratorios u otrosque sean necesarios.

- Valorar la capacidad física y funcional deltrabajador.

- Determinar la aptitud para la labor específicaque debe desempeñar; para ello es imprescin-dible conocer el ambiente laboral y losrequerimientos del puesto de trabajo específico.

- Confeccionar la historia ocupacional detalla-da del trabajador.

- Controlar las inmunizaciones que ha recibidoy actualizarlas.

- Orientar las recomendaciones higiénicas,dietéticas, inmunológicas y terapéuticaspertinentes en beneficio del examinado.

- Llegar a conclusiones sobre el grado deaptitud para el puesto al que aspira, lo quesignifica una alta responsabilidad legal, socialy humana. El examen se puede concluir como:

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Apto Puede ocupar el puesto de trabajo

Apto con limitaciones Puede ocupar el puesto, perorequeriría determinadasadecuaciones o controles que debenser especificados. Por ejemplo, unhipertenso ligero o moderado queva a ocupar un puesto con exposiciónal calor intenso, puede ocupar elpuesto en la medida que se manten-gan las normas de control parael calor y la vigilancia y regulaciónde su hipertensión arterial

No apto Existen limitaciones que le impidenel desempeño o marcadapredisposición

Examen médico periódico. Es imprescindiblepara la vigilancia en salud y la vigilanciaepidemiológica de los trabajadores. Tiene comoobjetivo verificar, a los efectos de la permanenciaen el tipo de labor que se encuentre realizando eltrabajador, si este se mantiene capacitado física ymentalmente para continuar en el puesto detrabajo. Al examinarlo, el médico debe considerarla actividad que la persona ha estado realizando ylos cambios fisiopatológicos experimentados ensu organismo en relación con los exámenesanteriores. También debe recoger los cambiosfavorables o positivos experimentados en eltrabajador y que refuercen el aspecto benéfico deltrabajo sobre la salud.

Los resultados de este examen seránrecogidos en el modelo oficial de nuestroMinisterio de Salud Pública que comprende lainformación siguiente:

- Datos personales del trabajador.- Enfermedades del último examen.- Sintomatología actual del trabajador, si la

tuviera.- Cambio de hábitos en el trabajo. Describir

aquellos cambios producidos en el puestolaboral, procesos productivos, medios ycondiciones de trabajo.

- Progresos culturales.- Utilización del tiempo libre y empleo de las

vacaciones.- Modificaciones de los hábitos alimentarios.- Cambios en los hábitos tóxicos.

- Cambios de domicilio y condiciones en elhogar.

- Vacunación recibida.- Investigaciones radiológicas según proceda.- Análisis clínicos y otras investigaciones

realizadas.- Peso, talla, tensión arterial y pulso.- Examen físico.- Otros exámenes especializados que se

requieran.- Conclusiones y recomendaciones. Debe

especificarse si el trabajador es apto para lalabor que desempeña o si no lo es y lasrecomendaciones para evitar daños y mejorarla salud.

- Nombre del médico.- Institución donde se realiza el examen.

Los exámenes médicos periódicos tienen porobjetivos:

- Realizar el diagnóstico presuntivo de lasenfermedades profesionales y enfermedadesdel trabajo.

- Realizar el control médico de seguridad atrabajadores que ocupan puestos de riesgocolectivo como, por ejemplo, choferes yoperarios de grúas.

- Recomendar cambios de puestos de trabajopor razones de salud. Aquellos trabajadoresque requieran un cambio en este sentido debenser remitidos a las comisiones de peritajemédico laboral, único instrumento legal ennuestro país que puede decidir al respecto.

- Prevenir enfermedades transmisibles.- Descubrir afecciones crónicas latentes o de

evolución insidiosa como, por ejemplo, lainsuficiencia hepática o renal y otras enfer-medades crónicas.

- Descubrir síntomas o signos de fatiga yextenuación.

- Ofrecer educación sanitaria sobre hábitoshigiénicos personales, alimentación, modifi-cación de hábitos tóxicos, uso de medios deprotección personal o cualquier recomen-dación higiénica que se estime necesaria parael trabajador.

- Actualizar las inmunizaciones.- Indicar tratamiento necesario.

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- Servir de fuente de información para lavigilancia epidemiológica en salud de lostrabajadores.

La periodicidad de estos exámenes está enrelación con los riesgos laborales a que estésometido el trabajador, pero en ningún caso debeser superior a los dos años.

Reconocimiento para el reintegro al trabajo.Constituye un examen preventivo que se realizaal trabajador después de haber sufrido unaenfermedad o accidente, a fin de determinar si haevolucionado satisfactoriamente o si le haquedado alguna invalidez temporal o definitiva,y definir la conducta a seguir para su rehabilitaciónintegral apropiada.

Historia ocupacional. Es de gran importanciareflejar en la historia clínica de los pacientes suhistoria ocupacional, pues nos permite orientarlos diagnósticos hacia una afección relacionadacon su ocupación actual o las anteriores, ademásde ampliar el diagnóstico diferencial teniendo encuenta las enfermedades profesionales.

La historia ocupacional se debe referir no soloal presente, sino también remontarse 15 o 20 añosatrás para identificar los riesgos a que se hasometido el trabajador en su vida laboral.

Los elementos que aborda la historia ocupa-cional son:

- Ocupaciones realizadas en los últimos 20 años.- Materias primas empleadas.- Instrumentos de trabajo.- Normas de trabajo y regímenes de descanso.- Esfuerzos habituales y ocasionales del trabajo.- Ocupaciones complementarias.- Características del ambiente laboral y niveles

de exposición a riesgos en los puestos detrabajo que ha desempeñado.

- Observación de otros compañeros de trabajoque sufren o han padecido trastornos de saluden los puestos de trabajo que ha desempeñadoy que consideren relacionados con estos.

El conocimiento exacto de los riesgos a queestá o ha estado expuesto el trabajador enfermonos llevará a no cometer errores lamentables no

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solo en el diagnóstico, sino en el tratamiento deenfermedades y a elevar la calidad de los serviciosofertados.

Un ejemplo de la importancia que tiene lahistoria ocupacional se refiere a continuación:

El trabajador X ingresa en varias ocasiones consíntomas y signos sugestivos de asma bronquial,en sus antecedentes se recoge el dato deocupaciones anteriores de estibador, mecánico yla actual de chofer. Los médicos de asistencia norelacionan el cuadro clínico actual con la vidalaboral del enfermo y certifican el diagnóstico deasma bronquial. En su último ingreso el especialistaprofundiza en su historia ocupacional y esinformado por el paciente que había trabajado enlas minas de Matahambre durante más de 20 añoscomo minero, expuesto a grandes concentracionesde polvo y que era chofer en la actualidad solodesde hace 2 años, datos que fueron de gran valorpara el planteamiento en la discusión del casocomo afectado por una silicosis. Confirmado estediagnóstico en la consulta de EnfermedadesProfesionales el trabajador acudió al TribunalProvincial en reclamación del pago de suenfermedad como de origen profesional, el cualdictaminó a su favor.

En resumen, se puede afirmar que la historiaocupacional es de vital importancia para eldiagnóstico adecuado de muchas enfermedades.En la actualidad diversos autores planteanhipótesis sobre la etiología de algunas afeccionesllamadas esenciales, en cuyas causas el trabajo yel ambiente laboral, donde el hombre permanecegran parte del tiempo diario y de la vida, puedenestar jugando un importante papel.

Saneamiento básico en entidades laborales

Las medidas de saneamiento básico enentidades laborales se refiere a toda una serie demedidas que tienden a crear un ambiente laboralde bienestar y salud de los trabajadores.

En Cuba existe la Norma Cubana (19-00-06 de1987) que establece los requisitos generales parael saneamiento básico, el número de instalacionessanitarias según la clasificación de la entidad y lacantidad de trabajadores.

En relación con los factores de riesgospresentes en el ambiente de trabajo que puedencausar daños o molestias a los trabajadores, las

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entidades laborales se pueden clasificar en trestipos (tabla 14.26).

De acuerdo con las características y clasifica-ción de estas entidades la norma establece losrequisitos higienicosanitarios siguientes:

- Higiene general –para todo tipo deinstalación–. Las áreas exteriores, patios, víasde tránsito y locales de trabajo se mantendránen buenas condiciones higiénicas. Lassuperficies de paredes, techos, ventanas,puertas y luminarias se conservarán en buenascondiciones de limpieza y mantenimiento.El piso se mantendrá limpio, seco y noresbaladizo, y donde se desarrollen procesoshúmedos se mantendrá un drenaje adecuadoe instalarán plataformas, rejillas o esteras enlos puestos de trabajo.Toda entidad laboral se mantendrá limpia ycon las medidas higiénicas adecuadas paraevitar el acceso y eliminación de artrópodosy roedores.

- Residuales sólidos, líquidos y gaseosos. Lasbasuras y desechos de producción se recoge-rán en depósitos que puedan ser conveniente-mente limpiados, conservados, desinfectadosy tapados, colocados en áreas con pisoimpermeable y deben ser evacuados todos losdías hacia los lugares establecidos, paragarantizar que los residuales no contaminenel ambiente. Cuando es necesario su trata-miento previa disposición final se consultarácon los organismos competentes.

Tabla 14.26. Clasificación de las entidadeslaborales

Clasificación Ejemplos

Normales (Tipo I) Trabajos administrativos,talleres electrónicos, reparaciónde equipos de precisión y otros

Molestos (Tipo II) Hilanderías, talleres húmedos,tintorerías, produccionesalimenticias, pinturas y otros

Nocivoso insalubres (Tipo III) Talleres térmicos, hornos,

manipulación de sustanciastóxicas o biológicas,laboratorios, minería,medicamentos y otros

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- Locales e instalaciones sanitarias. El númerode instalaciones y locales sanitarios seestablecen en dependencia de la clasificaciónde la entidad laboral, deben existir parahombres y mujeres instalaciones separadasque cumplan las medidas higiénicas esta-blecidas y con condiciones adecuadas deventilación e iluminación; estarán ubicadas auna distancia no mayor que 60 m de lospuestos de trabajo, provistas de los útilessanitarios establecidos y, en aquellas queexistan duchas, poseerán un zócalo sanitariode 1,5 m.En alas entidades tipo II y III se habilitarándos taquillas por cada trabajador, para guardaren una la ropa de trabajo y en la otra la de lacalle.Las taquillas tendrán orificios para la venti-lación y los trabajadores estarán obligados amantenerlas en condiciones óptimas dehigiene.Deben existir duchas de seguridad quegaranticen la descontaminación de lostrabajadores en caso de accidente en losprocesos que se utilicen ácidos, alcoholes yotras sustancias con una acción nocivasimilar.

- Abastecimiento de agua. El agua para consumohumano y para la elaboración de alimentosserá potable, para uso industrial se distribuirápor un sistema independiente y bien señaliza-do para su distinción. Los recipientesdestinados al almacenamiento de agua potableestarán tapados y poseerán una llave de salidaa fin de evitar que se introduzcan vasijas enellos para sacar o trasegar el agua. No seusarán recipientes individuales para su usocomún y si se utilizan recipientes desechables,además se habilitará un receptáculo para losutilizados.

- Albergues o dormitorios. Los locales detrabajo no se utilizarán como albergues odormitorios de trabajadores; si fuesenecesario pernoctar en la entidad laboral, sehabilitarán locales que reúnan condicioneshigienicosanitarias para ese fin. Los alberguesdeben contar con una adecuada iluminacióny ventilación, tanto natural como artificial,agua potable suficiente, y con las duchas, losinodoros y los lavamanos necesarios y bien

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ubicados. En caso de albergues rurales seadmite la utilización de letrinas sanitarias.La ubicación, construcción y el número detrabajadores que pueden habitar los alberguesserá aprobado por la autoridad sanitaria.

Medio ambiente hospitalarioy de otras unidades de salud

El hospital es la institución más vetusta desalud que ha sido reconocida como tal durantesiglos por la sociedad y, por consiguiente, a ellaacuden las personas en busca de encontrarsolución a su mal o por lo menos aliviar susdolencias, por ello este sitio origina un contacto orelación interpersonal inusitado dentro de lacomunidad.

El importante papel que desempeña el hospitalen el sistema de salud de cualquier país lo haceocupar un lugar con peculiaridades que le danpersonalidad propia y, en ocasiones, constituyeun lugar de riesgo tanto para los propios pacientescomo para las personas sanas relacionadas con elrecinto hospitalario. En sus instalacionesconfluyen en un espacio determinado un númeroalto de pacientes ingresados o que concurren aconsultas médicas, quienes pueden originarposibles fuentes de infección o ser reservorios demicroorganismos patógenos para los propiospacientes, acompañantes o empleados del hospitalque también visitan sus locales.

Otro elemento que debe valorarse es laposibilidad real del hospital como emisor demicroorganismos patógenos hacia la comunidada través de pacientes, empleados o personal,residuales, vectores y otras muchas vías, lo cualpuede ocasionar un verdadero círculo vicioso detransmisión de enfermedades y originar lasconsabidas consecuencias en detrimento delestado de salud de la población.

El ambiente inanimado de un hospital es enextremo agresivo para la salud humana, dada laposibilidad de que en sus locales ocurran con altafrecuencia contaminaciones con organismospatógenos. Claro está que en un hospital haylugares que son más peligrosos que otros endependencia de su mayor o menor grado decontaminación, ello obliga a delimitar áreas debajo riesgo o de alto riesgo según la afectación querepresenta para el hombre y sus características albrindar un servicio al paciente. Todo esto

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depende de tres factores básicos: grado de conta-minación existente, de la resistencia individualdel susceptible y de la posibilidad de transmisión;por ello, estos elementos que conforman la cadenade transmisión deben constituir en el recintohospitalario la base para controlar y vigilar suestado higienicoepidemiológico, lo cual es uníndice de la calidad de la asistencia médica quese ofrece, y su mayor o menor efectividaddependerá de ello.

Asignar al medio ambiente inanimado suapropiado papel como foco y vía para latransmisión de infecciones, permitirá la valora-ción de métodos más eficaces para controlar yprevenir las enfermedades propagadas por él, sinsobreestimar ni subestimar su control. Unaexcesiva atención a este medio puede conducir asuponer que la presencia de microorganismosrepresenta de por sí la evidencia de un focopeligroso de infección intrahospitalaria. Talsupuesto es a menudo inapropiado y puedeconducir a una ineficiencia al permitir que sehaga un excesivo énfasis sobre el controlambiental que no satisface la necesidad. No debeolvidarse que la propagación por contacto directoes el principal foco de transmisión de la infecciónintrahospitalaria.

Características higienicoepidemiológica

Los hospitales modernos actuales, grandescentros asistenciales de cientos y a veces miles decamas, monobloques o multibloques, son lugaresde convergencia de individuos enfermos,infectados, portadores y sanos, que a vecesalbergan agentes infecciosos de muy diferentesespecies con distinto grado de patogenicidad y encantidades variables.

Algunas personas ingresan incubando suenfermedad mientras otros lo hacen en muydisímiles momentos del proceso salud-enfermedad,esto da ocasión para diferentes tipos de contactosentre portadores, infectados, enfermos y sanos,pacientes o personal de la salud. Ello imprime unaespecial peculiaridad a este tipo artificial deecosistema que, aunque creado por el hombre parala recuperación de la salud, se torna en ocasionespeligroso para los propios humanos.

A veces, en un mismo momento y un muyreducido espacio, se dan condiciones para que

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cepas de diferentes microorganismos setransmitan entre los individuos, de un enfermo aotro, de ellos al personal de la salud y luego,vehiculizados por estos últimos en el peor de loscasos, pasar a otros enfermos en diferentes áreaso salas, a otro personal de la salud o inclusive asus propios familiares en su hogar, etc.

Estos agentes biológicos son traídos y llevadosen muy variados reservorios en el ecosistemahospitalario, transportados en distintas fuentesde infección y pueden alcanzar individuos dedisímil grado de susceptibilidad individual, y asíocasionar desde casos esporádicos hasta brotesepidémicos localizados. Muchos de estosgérmenes se quedan permanentemente circulandoen los hospitales en diferentes reservorios, comosucede con las llamadas cepas hospitalarias deestafilococos aureohemolíticos, capaces deproducir procesos sépticos nosocomiales muygraves, dado que en general estas poseen un altonivel de resistencia a los antibióticos de mayorutilización.

Factores y condiciones que intervienenen las infecciones intrahospitalarias

Los distintos eventos epidemiológicos–enfermedad, daños a la salud, etc.– a que estáexpuesto el hombre, y entre ellos la sepsis oinfección intrahospitalaria, son explicables segúnprincipios conocidos que responden a la ley de lacausalidad, enfocada desde el punto de vista dela dialéctica materialista, al igual que sucede contodo los fenómenos y hechos de la naturaleza.Así, puede afirmarse que esta infección, consi-derada como un efecto, responde a la existenciade una o varias causas interactuantes que lepreceden en el tiempo y a un conjunto decondiciones que en un determinado momentohan de accionar entre sí para que el efecto seproduzca.

Al igual que todo el proceso salud-enfermedad,la sepsis en los hospitales responde a un enca-denamiento de factores primarios o esenciales yde factores secundarios que pueden representardiferente papel como determinantes, desenca-denantes, condicionantes o influyentes, pero casitodos ellos, tengan la connotación que tuvierenen el proceso generador de la sepsis, sondependientes del lugar donde se está produciendola infección, el hospital.

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La tarea primordial en la lucha contra lasinfecciones intrahospitalarias está encaminada aldescubrimiento de los factores y condiciones queinteractúan y se interrelacionan en el proceso desu génesis para, después de analizarlos, inter-pretarlos y valorarlos con el objetivo de poderprevenir, controlar y eliminar como problema desalud el grave problema social que constituye lasepsis hospitalaria.

Se trabaja con ahínco desde hace cientos deaños en la cadena epidemiológica de factores ycondiciones que se interrelacionan e interactúanen la producción de este tipo de infección. Produc-to de las investigaciones científicas realizadas seha podido estudiar el proceso de este tipo deinfección, como la resultante de la intervenciónde diferentes factores: agente, medio ambiente yhuésped susceptible suscrito al hospital.

Agente

Aunque todos los agentes biológicos puedenpotecialmente provocar infección hospitalaria, ladinámica de las relaciones agente-medio ambiente--huésped susceptible en el ecosistema hospitalariofavorece que estas infecciones sean causadas engran parte por bacterias, virus y, con menorfrecuencia, hongos.

Las bacterias constituyen el grupo demicroorganismos más frecuentes y peligrosos enel medio intrahospitalario y son casi siempre lasresponsables de la mayoría de las infeccionesgraves. Los mayores esfuerzos para prevenir lasinfecciones causadas por estos agentes patógenosen los hospitales se ha basado en el modelo deinfección cruzada.

Aún faltan aspectos muy particulares porexplorar y quedan por conocer nuevos problemasque se irán presentando. Con frecuencia sedescubren enfermedades causadas por agenteshasta el momento desconocidos. Los virus hancobrado especial interés por la aparición denuevos agentes epidémicos y de elevada letalidad.Las bacterias han desarrollado variadas formas deadaptación en su enfrentamiento con losantibióticos.

Es preciso que existan programas adecuadoscapaces de orientar la labor de prevención y

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control en los hospitales. Estos deben estarfundamentados sobre las bases siguientes:

- Identificar los factores que favorecen laaparición de la infección en los hospitales ycaracterizarlos desde el punto de vistaepidemiológico.

- Elaborar y establecer un conjunto de normasy procedimientos básicos para la prevencióny control de las infecciones.

- Contar con los recursos y medios indis-pensables para prevenir, controlar y eliminarlas infecciones o minimizar sus efectos.

- Disponer de un Grupo o Equipo de Epidemio-logía en el hospital capaz de intervenir antecualquier situación que lo requiera, mantenerun sistema de vigilancia continuo y dictar lasmedidas de prevención y control ante laaparición de infecciones endémicas, epidé-micas o la persistencia de sus factores deriesgo.

- Contar con un Comité de Prevención y Controlde las infecciones con conocimiento,autoridad y desempeño, capaz de jerarquizarestá actividad en el hospital.

- Lograr que los trabajadores del hospitalconozcan los riesgos de infección en suspuestos de trabajo, las medidas, las normas ylos procedimientos establecidos paraprevenirlas, así como el ejercicio diario de sucumplimiento.

- Mantener un contexto organizativo quepermita el traslado de las decisiones delcomité al resto de los miembros del hospital,provea de los recursos necesarios para laejecución de las medidas de prevención ycontrol, exija el cumplimiento de las medidasdictadas y estimule la divulgación ypublicidad de efectos relativos al programade control de las infecciones y de losproblemas de infecciones asociadas con elhospital. De ello será responsable el equipode dirección del hospital

Medio ambiente

Los hospitales modernos presentan un medioambiente físico-químico, biológico y psicosocialmuy diferente de cualquier otro tipo de institucióncreado por el hombre.

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Como consecuencia, en gran parte de sufunción en el cuidado y tratamiento de losenfermos –recuperación de la salud– puede almismo tiempo generar oportunidades para lacontaminación ambiental por agentes biológicos,capaces a su vez de ocasionar infecciones yenfermedad en los huéspedes susceptibles.

Tanto los pacientes admitidos en las áreasclínicas como en las quirúrgicas estarán expues-tos, desde el momento mismo de su ingreso, amúltiples factores de riesgo del medio ambientehospitalario, denominados por algunos autorescon el término «hospitalismo», entre los cualespueden considerarse:

- Intervenciones quirúrgicas.- Acoplamiento de equipos de ventilación.- Abordajes venosos o arteriales.- Aspiración de secreciones.- Instrumentaciones diagnósticas o terapéu-

ticas con empleo de sondas, tubos, cánulas,catéteres, etc., o sin ellos.

- Administración de sangre o líquidos por víaparenteral.

- Uso de antibióticos y drogas inmonosupresoras.- Circulación del aire.- Ropas personales y de cama.- Maniobras cruentas u otras.- Aguas de calidad especial.- Aguas y alimentos para beber o comer.- Contacto interpersonal.- Contacto con desechos sólidos y líquidos.- Artrópodos y roedores.

En los pacientes clínicos encamados durantedías y semanas, en salas con decenas de camas oaún en cuartos de dos camas, se dan condicionespara la transmisión respiratoria y por contactointerpersonal.

En los pacientes quirúrgicos, la propiaintervención acarrea riesgos sobreañadidoscondicionados al tipo de intervención –limpia,limpia-contaminada, contaminada y sucia–, suduración y complejidad, la zona operatoria, losórganos a incidir, la flora residente normal y laañadida por el hospitalismo, el número mayor omenor de soluciones de continuidad, lasmaniobras preparatorias previas e inmediatas, laadministración de antibióticos preventivamenteo no, la preparación prequirúrgica de la zona

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afectada, etc., sin contar con que la propia unidadquirúrgica aportará también condiciones yfactores de riesgo como:

- Contaminación sedimentable en el polvodel ambiente, tomado del exterior o derecirculación.

- Aire acondicionado, con la gran problemáticade la calidad del aire ofrecido –problemas delflujo horizontal o vertical– y el funcionamientode equipos de purificación y desinfección delaire cada vez más complejas, recirculacióninterna o externa, etc.

- Contaminación de equipos, fomites, etc.- Esterilización de todo el instrumental,

equipos, materiales, enseres, útiles, textiles,plásticos, gomas, etc., donde intervienen otrosfactores como el del funcionamiento de lacentral de esterilización –capacitación delpersonal, equipos, autoclaves, preparación,empaquetado y almacenaje, controlesbiológicos, esterilidad, otros.

- Contaminación del agua y de las propiassoluciones antisépticas cuando se mantienenmás tiempo del prescripto por las normas,contaminación aportada por el personal deatención médica –pelos, cabellos, manos,prendas, zonas tegumentarias peligrosas delcuerpo humano por su carga bacteriana,preparación preoperatoria –en especial ellavado de las manos–, normas para el cambiode ropas, vestimenta hospitalaria, etc.

- Problemática de los guantes quirúrgicos,ropas utilizadas –gorros, tapabocas, botas,etc.– y su cambio entre una operación y otra.

- Hacinamiento en el salón.- Normas de higiene personal y su cumpli-

miento.- Presencia de vectores mecánicos.- Calidad de la desinfección concurrente entre

operaciones quirúrgicas, de la desinfecciónterminal y de la desinfección general semanaly especial en casos de operaciones sépticas,etc.

- Factores humanos –disciplina en las áreas dealto, mediano y bajo riesgo–, hábitos perso-nales, costumbres, etc.

- Equipos y máquinas muy complejas y dedifícil manejo, sobre todo, aquellas expuestasa contaminación hemática como son los

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ads

grandes equipos para operaciones concirculación extracorpórea y los grandesequipamientos para las operaciones detrasplantes únicos o múltiples.

Estos y muchos otros factores del mediombiente hospitalario pueden constituir factorese riesgo ambientales, para los pacientes tanto dealas de clínica como quirúrgicas, lo mismo en el

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preoperatorio que en el postoperatorio mediato einmediato –unidades de terapia intensiva eintermedia quirúrgicas, salas de recuperación,postoperatoria, etc.

El análisis que hemos realizado del conjunto defactores del medio ambiente hospitalario, permiteuna síntesis de las diferentes vías que puedenutilizar los agentes biológicos para llegar desdesu reservorio hasta el susceptible (tabla 14.27).

Tabla 14.27. Vías de transmisión de las infecciones intrahospitalarias

Vía Vehículo de transmisión Factores contaminantes

Directa No preciso Contacto físico directo –reservorio susceptible–. Infecciones estafilocócicaso estreptocócicas de la piel en cirujanos que realizan intervención quirúrgica.En este caso desempeñan un papel primordial las manos

Contacto personal –reservorio y susceptible en el mismo tiempo y cercanosen el espacio–. Aquí son decisivos, además de los enfermos, la presencia deportadores aparentemente sanos, intermitentes y crónicosEjemplo: meningoencefalitis meningocócica en pacientes antes de recibirtratamiento antibiótico e infección respiratoria aguda

Contacto de tejidos susceptibles del huésped con hábitat de saprofitos. Estasituación cada vez se presenta menos en el medio ambiente hospitalario enel cual, salvo en severas contaminaciones, no se produce este tipo detransmisión. Ejemplo: tétanos e infecciones de la piel en quemados

Transmisión vertical pre, intra o posparto. Esta modalidad se trata detransmisión maternofetal en la cual, aunque la infección se clasifica comonosocomial, el hospital y su medio no tienen responsabilidad institucional yla transmisión se puede producir aunque la organización tome todas lasmedidas oportunas pertinentes. En este caso se trata de una infecciónnosocomial endógena de un tipo heterólogo muy particularEjemplo: hepatitis B, SIDA, citomegalovirus y sífilis congénita

Indirecta Preciso Vehículos animados, o sea, vectores: artrópodos e insectos.Ejemplo: peste bubónica y hantavirus

Vehículos inanimados:Núcleos de gotillas de secreciones respiratorias desecadas –núcleos de Wells–,aire y polvo contaminados.Ejemplos: tuberculosis pulmonar, bronconeumonía y peste neumónica

Agua contaminada:Primariamente, en su trayecto desde la fuente de abasto hasta el hospital.Secundariamente, en los órganos de abastecimiento interno como cisternas,tanques de almacenamiento, depósitos, cajas de agua, refrigeradores, etc.Ejemplos: hepatitis A y enfermedades diarreicas agudas

Alimentos contaminados después de su elaboraciónOriginalmente: de consumo crudoSecundariamente, por manipulación excesivaEjemplo: intoxicaciones por alimentos

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Tabla 14.27. Vías de transmisión de las infecciones intrahospitalarias. (Continuación...)

Ropas personales:Materiales quirúrgicos: gorros, tapabocas, botas, paños de campos, torundas,gasas, apósitos, etc.Textiles contaminados: batas, cubrebatas, etc.Ejemplos: infecciones de la piel intacta o lesionada

Equipos contaminados:ReanimadoresAspiradorasAnestesiaCirculación extracorpórea, equipos complejos para imagenología con accesoscruentos, endoscopios en general, etc.Ejemplos: infecciones respiratorias, sepsis generalizadas, infecciones delsistema nervioso central, infecciones urinarias, peritonitis, endocroditisbacteriana, orfalitis, endoftalmitis, etc.

Instrumental médico-quirúrgico de todo tipo, contaminados:CatéteresSondasTrócaresEquipos de venoclisisJeringuillas y agujasInstrumental de laboratorio: lancetas, pipetas, etc.Ejemplos: sepsis del sitio de inserción intravenosa, bacteriemia primaria,bacteriemia secundaria, sepsis generalizada, infecciones sistema nerviosocentral, endocarditis bacteriana, onfalitis, endoftalmitis, sepsis urinaria

SangreHemoderivadosProductos biológicosProductos de ingeniería genética, etc., contaminadosEjemplos: SIDA, hepatitis B, sepsis generalizada, endocarditis bacteriana,bacteremia primaria, etc.

A estos múltiples y complejos elementos delmedio ambiente hospitalario analizados de formamuy sintética, hay que añadir que los modernoshospitales incluyen características técnicas yarquitectónicas sin igual a ningún otro tipo deestructuras; por lo tanto, el control eficiente de sumedio ambiente, con todos sus factores de riesgo,requerido por las técnicas más avanzadaclinicoquirúrgicas, demanda exigencias especialesen cuanto a instalaciones y capacitación delpersonal, que ahora son reconocidas y aceptadasinternacionalmente.

Para prevenir y controlar las infeccionesintrahospitalarias y las enfermedades transmi-sibles que pueden presentarse en el hospital serequiere una constante atención y monitoreo, esdecir, precisa un verdadero sistema de vigilanciaepidemiológica que permita conocer de forma

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oportuna la existencia de un problema higienico-epidemiológico desde fase muy precoz y que a lavez facilite un análisis rápido, preciso yconsecuente con la toma de decisiones adecuadasy la aplicación, por parte de todo el personalresponsable del hospital, de acciones de saludencaminadas a la prevención o al control.

Todos los trabajadores del hospital debenconocer que las infecciones hospitalarias sonasunto de interés institucional; cuyo controlconstituye una medida indirecta de la calidadde los servicios que se brindan a la población,que su génesis es multifactorial y que lasacciones para su precaución y control sonresponsabilidad en primera instancia del cuerpode médicos, enfermeras y empleados que engeneral presta servicios a la población.

Los departamentos de Epidemiología intra-hospitalaria, además de sus funciones en la

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Prevención y Control de las Infecciones Hospitala-rias, están extendiendo sus actividades hacia otroscampos de acción como son:

- Control de las enfermedades transmisibles yno transmisibles.

- Control de las infecciones en trabajadoresexpuestos a riesgo.

- Control de eventos no infecciosos.- Evaluación de tecnologías.

Sin embargo, la prevención y el control de estosinfecciones hospitalarias continua siendo uno delos principales problemas epidemiológicos queenfrentan estas instituciones de salud, por lo queha de continuar siendo la primordial área deinterés en el trabajo del equipo de epidemiologíahospitalaria.

La información que se recoge a través delsistema de vigilancia requiere un rápido análisisque permita la emisión de un dictamen situacionaly, además, sugerir las medidas oportunas para latoma de decisiones más adecuadas en cadamomento y frente a cada situación.

Es responsabilidad del Comité de Prevencióny Control de las Infecciones Hospitalariasgarantizar que los miembros del hospital cumplancon la función que les corresponde en el controlde las infecciones, realizar las adecuacionesprecisas, analizar los indicadores epidemiológicosy operacionales del programa y lograr que seejecuten las acciones necesarias para disminuir lamorbilidad y mortalidad por dicha causa en lainstitución. Este Comité estará presidido por elvicedirector primero del hospital y mantendráinformado al director de los resultados de laactividad.

Huésped susceptible

La probabilidad –riesgo– de adquirir unainfección intrahospitalaria no es la misma en losservicios clínicos que en los quirúrgicos y, dentrode estos últimos, también es diferente en lasdistintas especialidades.

En el caso de los pacientes que han sufridointervención quirúrgica, la contaminación de lasheridas no es un hecho infrecuente, pero enocasiones se observa que heridas con fuertecontaminación sanan sin infección patente, y quea veces ciertas heridas sin contaminación

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comprobable en la sutura se infectan y desarrollanprocesos sépticos.

¿A qué se debe el hecho, también comprobado,de que solo algunos de los pacientes que seexponen al riesgo de infección sean colonizadospor agentes biológico? y ¿por qué algunos de loscolonizados desarrollan sepsis y otros no? A pesarde que no existe una respuesta satisfactoria yespecífica, todos los investigadores aceptan queen el mecanismo multicausal de la sepsisintrahospitalaria tiene una participación decisivael huésped y, sobre todo, su capacidad de respuestaante la agresión.

Hoy se acepta que existen toda una serie decaracterísticas del huésped o factores depen-dientes de él que van a modelar su capacidad dereacción ante la agresión de los agentes biológicos,entre ellos merecen mencionarse:

- Edad.- Sexo.- Estado nutricional –obesidad, desnutrición,

etc.- Balance hormonal.- Factores genéticos.- Estilo de vida.- Enfermedades asociadas o concomitantes.- Tratamiento con drogas antes del acto

quirúrgico o al ingreso, en especial con drogasinmunosupresoras, corticosteroides, antibió-ticos, etc.

- Estadía preoperatoria.- Estrés.

Y además hade estos, hay otros múltiplesfactores asociados a la manipulación del paciente,al uso de técnicas invasivas, endoscopias o a laspropias características del acto quirúrgico.

Algunos autores han estudiado categorías depacientes que tienen un mayor riesgo para adquiriruna infección intrahospitalaria, en general:

- Recién nacidos de bajo peso.- Pacientes con enfermedad fibroquística del

páncreas.- Pacientes sometidos a grandes y prolongadas

intervenciones quirúrgicas.- Pacientes de edad avanzada.- Neoplásicos.- Diabéticos.

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- Graves quemados.- Malnutridos –obesos y desnutridos.- Hipertensos.- Cardiópatas.- Pacientes con tratamiento dialítico o

hemodialítico.- Encamados poco movilizados.- Pacientes tratados con drogas inmunosu-

presoras y con antibióticos previos.- Pacientes con depresión inmunológica.

Todo parece indicar también que el riesgo desepsis intrahospitalaria se incrementa en lospacientes que son objeto de manipulaciones en lasque se producen soluciones de continuidad de lasestructuras tegumentarias, como:

- Caterismos.- Inyecciones frecuentes.- Respiradores de presión positiva.- Transfusiones de sangre y hemoderivados.- Punciones venosas o lumbares.- Biopsias.- Laparoscopias.- Endoscopias.- Empleo de sondas permanentes.- Trócares endovenosos.- Tratamiento dialítico o hemodialítico.- Tratamiento con drogas inmunosupresoras y

con antibióticos previos.- Pacientes encamados poco movilizados.- Pacientes deprimidos inmunológicamente por

enfermedades subyacentes –referidas en elcuadro anterior.

En ocasiones, pacientes cuyos resultadosbacteriológicos resultan negativos en el momentode su ingreso, son colonizados con posterioridadpor gérmenes del ecosistema hospitalario, y sucarga bacteriana aumenta de manera progresivamientras más tiempo permanecen ingresados. Porello la importancia de disminuir al mínimotiempo de estadía hospitalaria preoperatoria enlos pacientes pendientes de intervenciónquirúrgica.

Muy ligados al paciente –huéspedsusceptible–, en el caso de las infeccioneshospitalarias posquirúrgicas, se encuentranaquellos factores relacionados con el propio acto

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quirúrgico, entre los cuales solo mencionaremospor su importancia los siguientes:

- Violaciones de las técnicas de asepsia, talescomo descuidos o insuficiencias en ladesinfección de las manos de los cirujanos,asistentes y enfermeras.

- Violaciones en las técnicas de desinfección oesterilización de los equipos medicoquirúr-gicos que se van a emplear en el actooperatorio.

- Deficiencias en la desinfección del áreaoperatoria.

- Fallos en reconocer y cambiar con rapidez losguantes que sufren roturas durante laoperación.

- Tapabocas –nasobucos– poco eficaces.- Presencia de portadores en el equipo o

team quirúrgico.- Técnica quirúrgica per se –habilidad quirúr-

gica–, donde se incluye una cuidadosamanipulación de los tejidos para evitar eltrauma local hístico, los espacios muertos yhematomas; la presencia o ausencia desecuestros de tejidos y cuerpos extraños; lacalidad de las suturas, muy apretadas o muyflojas; el gradiente de resistencia diferente enuna misma herida acorde con su irrigaciónsanguínea, etc.

- Inadecuada utilización del drenaje o manteni-miento más prolongado de lo conveniente.

- Utilización de sustancias vasoactivas quedisminuyen la correcta irrigación sanguínea,etc.

- Violaciones de normas de flujo en los salones.

Como puede deducirse de esta sintéticadescripción de factores y condiciones queintervienen en la problemática de las infeccioneshospitalarias, el problema no es sencillo, sinotodo lo contrario.

Se ha dicho y está aceptado que los agentesbiológicos son un factor necesario, pero nosuficiente para el desarrollo de una sepsisnosocomial.

En el caso de las heridas quirúrgicas, se sabeque casi todas se contaminan en algún momentocon mayor o menor cantidad de agentes diferentes.Que esta contaminación conduzca a una sepsisclínicamente detectable o no depende de todos

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los factores que hemos recogido de manerasintética en este acápite y de otros elementosquizás aún no conocidos o menos estudiados.

La sepsis se puede disminuir si cerramos conla mayor hermeticidad posible cada puerta deentrada de los agentes biológicos, mediante unamayor higienización del medio ambientehospitalario general y cumplir con las normas dehigiene y control establecidas para hacer másresistentes a la multiplicación de los agentesbiológicos el medio particular de las heridasquirúrgicas; pero sobre todas las medidasapuntadas, se garantizará si se crea una real yprofunda conciencia antisepsia en todo el personalque labora en un hospital, desde el más simpleauxiliar general hasta los más especializados. Elproblema es de todos, por tanto, la respon-sabilidad de su solución tiene también que sercolectiva.

Uso de agentes esterilizantes, desinfectantesy antisépticos

Hace una década que Cuba aplica una políticade uso de los agentes esterilizantes, desinfectantesy antisépticos en los hospitales, avalada, desde losinicios, por pruebas de eficacia de los agentes ymétodos recomendados.

Continúa la paradoja existente en todaactividad humana entre búsqueda de nuevassoluciones por novedosos o viejos caminos y quees muy manifiesta en el caso de procederesmédicos diagnósticos y terapéuticos invasivos yde materiales costosos de difícil esterilización ydesinfección.

Por otra parte, la antisepsia sigue siendo unreto por la responsabilidad del correctocumplimiento y por la resistencia de los agentesbiológicos.

Estrategia para la selección y uso

Los seis principios fundamentales que se debenconsiderar son:

1. Resistencia de los agentes biológicos. Laexistencia de una resistencia intrínseca, deacuerdo con la escala biológica natural, y unaresistencia extrínseca en dependencia,con frecuencia, del uso correcto de losprocedimientos hospitalarios.

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2. Inespecificidad de acción de los agentesesterilizantes y la especificidad de los antisép-ticos desinfectantes. La inespecificidadnecesaria de los agentes esterilizantes limitasu uso, ya que existen pocos que cumplan conlos requisitos de buena actividad microbiciday a su vez sean no tóxicos y no se alteren lascondiciones fisicoquímicas de la estructura delmaterial. La especificidad de desinfectanteantisépticos –situación real– determina que noexiste el producto ideal, además de lalimitación del uso de los antisépticos por elíndice terapéutico.

3. Interferencia de la acción deseada. Lainfluencia de los factores que interfieren enlos procesos es muy frecuente en los hospitales.Ejemplos: jabones, agua dura, materiaorgánica –heces fecales, pus y sangre–, pH,temperatura, algodón, gasa, caucho, otrosmedicamentos y productos químicos.

4. Tiempo de acción requerido. Ningún procesoantimicrobiano es efectivo de modoinstantáneo.

5. Tipo, forma, tamaño y calidad del material atratar.

6. Lugar y tiempo de contacto del materialtratado con el paciente.

La conservación de un ambiente sano eninstituciones de salud de todo tipo es parteimportante de los programas de salud pública entoda comunidad bien organizada. Dentro de lasunidades de salud, el hospital ocupa un lugarprioritario, por su complejidad y el alto contenidosocial de la labor que realiza, por ello se tomará alhospital como modelo. Los requisitos higienico-sanitarios que deben reunir estas instalaciones seclasificarán en tres grandes grupos:

1. Elementos generales de la higiene del hospital.2. Saneamiento básico en hospitales:

a) Abastecimiento de agua.b) Control sanitario de los residuales líquidos.c) Control sanitario de los desechos sólidos.d) Control de vectores.e) Control sanitario de los alimentos.

3. Requisitos específicos de higiene:a) Cuerpo de guardia o departamento de

urgencias.

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b) Salas de ingresados.c) Salas de infecciosos.d) Unidad quirúrgica y de partos.

Existen otros elementos muy interesantes dela higiene del hospital como el ruido, laventilación, las normas higiénicas del banco deleche en hospitales infantiles, los servicios deprematuros, los departamentos de radiología ymuchos más, que no analizaremos por exceder elcontexto de generalidad asignado a este acápite.

Elementos generales de la higiene

En el hospital se tomarán en consideracióndiferentes requisitos higiénicos según el área quese trate. Siguiendo este esquema desarrollamos acontinuación los elementos generales de higieneque garantizan la asepsia:

- Edificio. Los locales de que consta la unidadse deben mantener en completo estado delimpieza, la cual se realizará a diario en todaslas áreas y una vez al mes o más se hará concarácter general, la cual incluirá limpieza depuertas, ventanas y lucernarios.El edificio, tanto sus exteriores como suinterior, se debe mantener en buen estado. Lasparedes que sean lavables se deberán limpiarcon la frecuencia que sea necesaria, deacuerdo con la índole del trabajo que en ellocal se realice. Para el cumplimiento de estasnormas debe existir un personal bienadiestrado en estas tareas.Los equipos que se encuentran en los distintoslocales se deben mantener limpios y garantizarsu mantenimiento.

- Áreas verdes. Se mantendrá el césped corto ylimpio, se prohibirá que se lancen dese-chos –papeles, algodones, etc.– a través de lasventanas del edificio. Se procurará sembrarárboles y flores que embellezcan las áreasverdes, de modo que contribuyan a la higienemental del enfermo ingresado.

- Áreas internas del hospital. Las distintasáreas del hospital, de acuerdo con su ries-go sanitario, pueden ser clasificadas comosigue:

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. Área restringida. Donde existe máximoriesgo de contaminación y son necesariaslas mayores medidas de precaución y laprotección más eficaz, en ellas se inclu-yen: sala de anestesia, sala de partos, salade desinfección de manos, sala desubesterilización, quirófanos y unidades decuidados intensivos.

. Área semirrestringida. Presenta modera-do potencial de contaminación y están in-dicadas prácticas preventivas. Esta áreaincluye las salas de anestesia, los cuartoslimpios de trabajo y de instrumental, laantesala de partos, los pasillos de la salade partos, las salas de observación, los pa-sillos del quirófano y las salas de recupe-ración.

. Área sin restricción. En ella existe riesgomínimo de contaminación e incluye: as-censor, pasillos del hospital, escaleras, sa-las generales –abiertas– y resto de la áreasdel hospital no incluidas en las áreas an-teriores.

Requisitos higiénicos de limpieza

En las áreas sin restricción se realizará limpiezadiaria del piso de las habitaciones, los pasillos, losbaños, las estaciones de enfermería, las salas deestar y otros, utilizando agua, detergente o jabóngermicida, y se limitarán las superficies de camas,vitrinas y resto del mobiliario. Se hará limpiezasemanal de pisos, paredes, puertas, ventanas,mobiliario y estantes.

En el área semirrestringida se realizarálimpieza diaria de pisos, paredes, puertas,ventanas, mobiliarios y estantes. Esta limpieza seráhúmeda y de forma mecánica, utilizando agua,detergente o jabón germicida y solucióndesinfectante. Los armarios, casilleros o vitrinasse vaciarán y limpiarán todas las semanas.

En el área restringida se realizará la limpiezamecánica diaria de pisos, paredes, puertas,ventanas, mobiliarios, estantes, camillas y mesetascon agua, detergente o jabón germicida, y seaplicará solución desinfectante. Una vez a lasemana se realizará limpieza general y se expon-drá a vapores de formol con sellado hermético dellocal durante 24 h para su esterilización.

Posterior a las intervenciones quirúrgicas selimpiará el piso con agua, detergente o jabóngermicida y desinfectante. Al final del día selimpiarán de la misma forma paredes, pisos yequipos. Las frazadas se lavarán con aguacorriente, después de cada utilización, y sedesinfectarán al final del día. Después de laintervención quirúrgica de pacientes infectadosse limpiarán el piso y las paredes con agua,detergente o jabón germicida y se expondrá avapores de formaldehído durante 24 h. Lasfrazadas se lavarán y desinfectarán luego deusadas.

Las camillas, equipos de anestesia y otrosequipos del salón no podrán salir en ningún casodel área semirrestringida o restringida.

La ropa sucia será depositada en bolsas depolietileno desechables, en sacos o bolsas de telaimpermeable o en depósitos con tapa. La ropasucia procedente de casos sépticos se colocaránen bolsas aparte y se marcarán con un disco rojo;una vez llenas, serán retiradas del área deinmediato. La ropa sucia se clasificará yalmacenará en un local destinado solo a este efectofuera de las salas, la recolección se hará tres vecesal día. Se transportará en carros diferentes la ropasucia y la limpia, los carros se limpiarán ydesinfectarán a diario al finalizar la jornada detrabajo. El local de la lavandería se limpiará todoslos días y una vez por semana se realizará sulavado y desinfección.

Requisitos higiénicos para el personal

Todo el personal del hospital se someterá a losexámenes médicos preempleo y periódicos queestablezca la autoridad sanitaria competente,tendrá aspecto higiénico, y utilizará batassanitarias o uniformes limpios para el desempeñode su labor.

El personal para la limpieza en las áreas deriesgo usará uniforme de trabajo, guantes de gomaque le cubran la mitad del antebrazo y botas enlas labores de limpieza y desinfección.

El personal que labore en la lavandería enáreas sucias utilizará bata, guantes de goma ydelantal impermeable; los que laboren en lugaresruidosos utilizarán medios de protección contrael ruido.

El personal médico y asistencial se lavará lasmanos con agua y jabón antes de la atención a cada

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paciente y después de esta. En el lavado de lasmanos se emplearán soluciones antisépticas enlas unidades especiales, también se usará paraprocedimientos de alto riesgo y al tratar pacientesde muy alto riesgo.

Saneamiento básico en hospitales

Requisitos higiénicos del abastecimiento deagua. Como el agua que se consume en unhospital debe ser potable, se deberán programarpara garantizar su calidad las actividadessiguientes:

- Tomas de muestras de agua para exámenesfisicoquímicos dos veces al año.

- Tomas de muestras de agua para exámenesbacteriológicos mensuales como mínimo –deser posible se realizarán más a menudo– y seobtendrán en los puntos siguientes:. Red pública que abastece al hospital.. Cisternas y tanques de la unidad

asistencial.. Departamento de dietética.. Recipientes de agua hervida que se utili-

zan para dar de beber a los niños ingresa-dos.

- Determinaciones diarias de cloro residual,que se realizarán en:. Red pública que abastece al hospital.. Diferentes puntos dentro de la unidad.

- Inspecciones periódicas del sistema deabastecimiento de agua del hospital, conespecial énfasis en la red de distribución paradetectar la existencia de salideros.

- Desinfección de las cisternas, tanques,válvulas, tuberías, etc. en caso de ser nece-sario, con una solución de hipoclorito decalcio a concentración de 50 p.p.m. de cloro,durante 12 h .

Los índices de consumo de agua en loshospitales serán los siguientes:

Hospitales generales 0,6 a 1 m3/cama/día Hospitales especializados 1 a 1,3 m3/cama/día

Se dispondrá de capacidad de almacenamientopara dos días de consumo como mínimo.

Requisitos higiénicos para el control deresiduales líquidos. La inspección de los sistemas

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de tratamiento y evacuación de albañales de launidad asistencial se hará como mínimo una vezal mes. Si la evacuación de residuales es elalcantarillado público se tendrá presente:

- Que el sistema de evacuación dentro delhospital no tenga obstrucciones y que esté enbuen funcionamiento y con su tapa sanitariarespectivamente.

- Que no haya obstrucciones en las cloacas queconducen los albañales al alcantarilladopúblico.

- Que los tragantes pluviales estén limpios ysin obstrucciones, así como los drenajes.

Deberá verificarse que el número de inodoros,urinarios, lavamanos, fregaderos, etc. sea sufi-ciente y que funcionen bien, y que el uso y lalimpieza de todos estos aparatos sanitarios seancorrectos.

Los servicios y baños de las salas y del edificiose limpiarán a diario y se desinfectarán con unasolución de hipoclorito de calcio de 2 p.p.m. Enlas salas de pacientes con enfermedadesinfecciosas se realizará la limpieza y desinfeccióncon una solución de hipoclorito de calcio a laconcentración de 10 p.p.m. u otro desinfectantede efecto probado, después de cada defecación.

Control de vectores. El control de vectores seefectuará mediante las acciones siguientes:

- Inspección periódica del hospital en busca deposibles criaderos de insectos y roedores.

- Eliminación en los alrededores de la unidadde los posibles focos de vectores –criaderosde animales, solares yermos con vegetación,aguas estancadas, cuevas de roedores,basureros, etc.

- Desinfección periódica hecha por el personalde la unidad, de ser necesario.

- Se llevará a efecto un programa permanentede desratización.

Control de los desechos sólidos. Elalmacenamiento de basuras y desperdiciosorgánicos se hará en depósitos impermeables ycerrados, que se colocarán sobre tarimas demadera. El local donde estén estos recipientes seráde paredes lisas y piso de cemento liso, contragantes.

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Se usará una manguera para lavar los latones,piso y paredes del local con agua fría y caliente, yse utilizarán, además, detergente o una soluciónde cloro a 2 p.p.m. Este lavado será realizado adiario.

Cada piso o sala del hospital deberá tenerdepósitos para recoger las basuras y losdesperdicios, también habrá recipientes apartepara los residuos de alimentos.

Quedará prohibido echar botellas y frascosvacíos en los depósitos donde se colecta la basurasde las salas. Las botellas y frascos se recogeránaparte, pues sirven para su recuperación y,además, ofrecen peligro en la incineración.

Manejo del desecho intrahospitalario

Este es uno de los temas más controversialesen la actualidad. Por lo tanto, los lineamientosexistentes se basan más en el riesgo potencial querepresenta un tipo específico de desecho que enla evidencia sólida de transmisión de enfer-medad.

Una condición necesaria para el manejo óptimode la basura generada en los hospitales es susegregación adecuada. Se debe promover elreciclaje del desecho, ya que se reducen los costosal disminuir el volumen de basura. Un sistemaracional de segregación contempla variascategorías de desecho hospitalario, cuyasdefiniciones se dan a continuación.

Biologico-infeccioso. Esta categoría incluye eldesecho de los laboratorios de microbiología,sangre y sus derivados, desecho patológico –tejidosy órganos–, y objetos punzocortantes. Puedenincluirse, de manera opcional, los desechos depacientes con una enfermedad infecciosa querequiera la técnica de aislamiento y losdesechos de equipos de diálisis y de cirugías oautopsias.

En general los objetos punzocortantes semanejan aparte, según cinco categorías que sugierela OMS:

1. Hospitalario no infeccioso. Incluye toda labasura no infecciosa del hospital como metal,papel, vidrio, desechos de alimentos, yplásticos que idealmente deben ser reciclados.

2. Químicos y farmacéuticos –con excepción decitotóxicos–. Incluye sustancias tóxicas,

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corrosivas, volátiles, inflamables y geno-tóxicos.

3. Otros peligrosos. Incluye desechos deradioisótopos utilizados para estudiosdiagnósticos de imagenología y procedimien-tos terapéuticos, recipientes a presión, drogascitotóxicas, etc.

4. Manejo del desecho infeccioso. Aunque ladefinición puede ser tan amplia como sedesee, es recomendable que las normas parael manejo del desecho hospitalario se basenen videncia científica y no en considera-ciones estéticas. La clasificación racional debasura biológico-infecciosa es indispensablepara evitar un desperdicio de horas-trabajodel personal hospitalario y cestos inne-cesarios.

El único desecho hospitalario que se haasociado con la transmisión de enfermedadesinfecciosas es el punzocortante y todos losaccidentes se han registrado dentro de un hospital.

Otro punto que requiere énfasis es que ningúnmiembro de la comunidad o trabajador relacionadocon el manejo de desechos ha adquirido unaenfermedad por contacto con desecho médico.Esto se explica por la serie de eventos que sonnecesarios para transmitir una infección pordesecho hospitalario. Por ejemplo, para el materialno punzocortante, esta secuencia incluiría losiguiente:

1. El desecho debe contener un patógeno viable.2. El personal expuesto debe entrar en contacto

con el desecho y posterior al contacto debeocurrir alguna lesión o existir ya una puertade entrada.

3. El inóculo de patógenos debe ser suficientepara producir enfermedad.

Es evidente que la probabilidad de que sucedaeste conjunto de eventos es muy baja. Asimismo,diversos estudios científicos han demostrado quelos patógenos como virus entéricos y bacterias seabsorben y se inactivan dentro del desecho sólidoen un relleno sanitario, y que los microorganismossobrevivientes tienen pocas probabilidades depenetrar a través del subsuelo al manto freático.Todo lo anterior sugiere que los desechosmicrobiológicos, punzocortantes y patológicos sonlos únicos que requieren ser procesados antes de

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salir del hospital. Los restantes pueden serembolsados o empacados para colocación en unrelleno sanitario.

Requisitos para el manejo de desechos sólidos.Deberá realizarse por personal capacitado. Todoobjeto sólido debe ser almacenado en bolsasimpermeables etiquetadas con claridad o poseerun color específico que las identifique. Los objetospunzocortantes deben ponerse en contenedoresresistentes. No se deben retapar las agujas, puesesto favorece el accidente. No deben utilizarseneumáticos dúctiles o de gravedad como mediode transporte de residuales biológico-infecciosos.El transporte del desecho biológico-infecciosodebe hacerse en carros cerrados a un sitio dealmacenaje donde debe permanecer el menortiempo posible, a temperatura ambiente.

Procesamiento del desecho biológico-infeccioso.Antes de su disposición final se recomienda unode los siguientes métodos siguientes:

- Autoclave de vapor.- Incineración.- Métodos químicos.- Radiación.

La sangre y sus derivados pueden serdesechados al sistema de drenaje ya que en laplanta de tratamiento se reduce la concentraciónde patógenos mediante dilución y se inactivan conla adición de cloro al agua efluente.

Control higiénico de los alimentosen el hospital

Incluye todos los pasos donde es posible lacontaminación, tanto mecánica como biológica delos alimentos. Este control se realiza a loselementos siguientes:

1. Transporte. Se debe controlar todo transportede alimentos, en especial el de carne, leche yproductos perecederos. Los vehículos, seande la unidad o no, se deben adecuar por suinterior con material lavable e impermeable,y se precisa vigilar que dicho transporte sealavado y cepillado todos los días.

2. Almacén de víveres y despensas. El local debecontar con ventilación e iluminaciónadecuadas y debe mantener en todo momentouna rigurosa limpieza.

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Las puertas tendrán un forro de latón en suparte inferior para que estén a prueba de ratasy se deben colocar mallas antimoscas en lasaberturas de ventilación del departamento.Todos los productos alimenticios semantendrán situados sobre tarimas yseparados de la pared, además, debe existiruna estantería que permita colocar en ella losproductos alimenticios en envases de vidrio,de textura débil y de uso habitual –diario– Enel almacén no debe haber insecticidas,fertilizantes, útiles de aseo, ropas y vesti-mentas, elementos o equipos de man-tenimiento, envases desocupados, etc. Comoregla general y sin excepción, se debe efectuarla desinfectación y la desratización periódicacon productos de poca toxicidad y dereconocida eficacia. En el local no deberáhaber alimentos en el momento de lasaplicaciones.

3. Departamento de cocina. Debe tener huecosde ventilación no menores de 1/5 de lasuperficie del piso. Las paredes estaráncubiertas de azulejos, losas o cualquiermaterial impermeable. Dicho materialrecubrirá la pared hasta una altura de 2 m .Los pisos serán de material impermeable,lavable y con tragantes bien ubicados, de radioadecuado y en cantidad suficiente, colocados,de ser posible, fuera de la sala de elaboración.Las cocinas deben tener depósitos para basuray desperdicios con sus respectivas tapas.Tendrán una capacidad de 110 L y deberánser ubicados fuera de la sala de elaboración.Los desperdicios, restos de alimentos ybasuras en general se deben retirar en cadaoportunidad. Todas las ventanas y puertas quelo necesiten deben tener mallas antimoscas.La cocina debe recibir desincectación ydesratización periódicas o cuando lasnecesidades así lo indiquen.Una vez terminada la faena diaria, no debenquedar utensilios o equipos, vasijas, cubiertos,etc., sobre las mesas, los lavaplatos o junto adepósitos de basuras. Deberá existir buenaventilación y un adecuado sistema deeliminación de humos, gases y vapores, conel propósito de mantener condicionesóptimas en la sala de elaboración. Se

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mantendrá una absoluta limpieza diaria dellocal, de los equipos y de los utensilios. Ellavado de platos, cubiertos, vasos y utensiliosmenores debe sufrir el proceso siguiente:a) Raspado y prelavado. Se vacían los restos

de alimentos a un depósito adecuado.b) Lavado. Se lava por separado cada pieza

con agua caliente y detergente.c) Enjuague. Debe utilizarse agua potable o

en su defecto, agua tratada –clorada–. Sise utiliza un depósito único, este debe serenovar periódicamente.

d) Desinfección. Se debe utilizar agua calientey una solución de cloro hasta 50 p.p.m.Las piezas deben estar sumergidas en aguacaliente durante 3 min y esta se renovarácon periodicidad. La inmersión en aguaclorada debe ser también durante 3 min .

e) Secado. Se evitará el secado mediante pa-ños. Se prefiere el escurrimiento o la dese-cación por corrientes de aire.

f) Almacenamiento. Las tazas, los vasos y lascopas se deben ubicar boca abajo y losplatos uno al lado del otro. Los cubiertosse deben guardar sin humedad. Los uten-silios de cocina se colgarán. Todo estematerial se debe guardar en estanterías conaireación suficiente, libres de polvo yprotegidos de insectos y roedores.Los alimentos –leche, carne, pescado, ma-riscos, etc.– no se mantendrán a una altatemperatura ambiente durante muchotiempo sin ser tratados; ello puedeconseguirse con una buena ventilación osacándolos del frío solo algunos minutosantes de prepararlos. Un alimento elabo-rado no debe permanecer en la cocina másde 1 h. Si por necesidad imperiosa esnecesario mantenerlo por más tiempo,debe conservarse a una temperatura derefrigeración. Frente a cualquier dudasobre el estado de un alimento, este sedebe eliminar. Cualquiera que sea el sis-tema de refrigeración –cuartos de frío, re-frigeradores industriales, comerciales,familiares, neveras, heladeras, etc.– se re-girán por las normas siguientes:- Deben tener capacidad suficiente.- Deben estar dotados de parrilla y

ganchos en cantidad apropiada, de formatal que cualquiera que sea el alimentoque se vaya a refrigerar y conservar, esteno permanezca en el suelo.

- Los alimentos deben tener separación dealgunos centímetros entre uno y otropara permitir una buena distribución delfrío y mejor conservación.

- Los alimentos de más reciente llegadadeben quedar en la parte posterior delsistema de frío.

- Los alimentos no se deben guardar juntocon productos biológicos u otrosmedicamentos, en el mismo refrigeradoro cuarto de frío.

- Los sistemas de frío deben ser descon-gelados y limpiados cada semana, si setrata de sistemas pequeños, o una vez almes, si son de tipo industrial o cuartosde frío.

- Debe controlarse la temperatura confrecuencia, único medio eficaz paraconocer su perfecto funcionamiento.

- En hospitales que tengan cuartos de fríomuy grandes y gran cantidad dealimentos, además del termómetro debeexistir un higrómetro para tener uncontrol de la relación temperatura--humedad relativa. Un grado dehumedad demasiado alto estimula elcrecimiento de microorganismos yacelera los procesos hidrolíticos de losalimentos; por el contrario, la humedadbaja provoca la desecación de los alimen-tos y con ello una alteración de la calidad.

4. Salón comedor. Debe tener un área adecuada,así como una ventilación e iluminacióncorrectas. Las ventanas y otro tipo de aberturasdeben tener mallas antimoscas. Los pisosdeben ser de material sólido, lavable,impermeables y sin grietas. Las paredes debentener una cubierta de material impermeable ylavable de 1,80 m de altura. Deberá tenerdepósitos de basuras con mecanismo de pedaly con capacidad adecuada. Debe existir porlo menos un lavamanos por cada 30 personas,con artículos de aseo –cepillo, limpiauñas,jabón y papel-toalla–. La limpieza del salóndebe ser realizada tres veces al día, después

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de las correspondientes comidas. Las mesastendrán superficie de material impermeable,lavable y libre de grietas. Las vajillas ycubiertos serán de material sólido –nomadera– y lavable. El material debe ser liso,sin grietas ni rugosidades. Se deben retirarlos platos, cubiertos y accesorios los antesposible, una vez desocupados.

5. Manipulación de los alimentos. Todos losmanipuladores que trabajan relacionadosdirecta o indirectamente con alimentos enhospitales deben ser examinados conperiodicidad. Debe efectuarse hemoagluti-nación bianual en busca de portadores sanosde Salmonella typhi.Existirá un control estricto sobre los análisisrealizados a los manipuladores para tomarlas medidas correspondientes ante la compro-bación de enfermos o portadores sanos. Losmanipuladores de la cocina, comedores,transporte de alimentos, pantry, salas, etc.,deben estar dotados de uniforme, gorro,tapaboca y botas. El tapaboca se exigirá deacuerdo con el riesgo epidemiológico que hayaen la manipulación de los alimentos. Ningúnmanipulador que tenga relación directa conla cocina, el pantry, las salas de infecciosos,gastroenteritis o enfermedades respiratoriasagudas, o relacionado con la preparación debiberones en el banco de leche, puede trabajarcon lesiones en manos, cara y dedos oafecciones nasofaríngeas, óticas, oculares uotras afecciones infectocontagiosas. Ningúntrabajador dedicado a la limpieza podrá mani-pular alimentos. Los manipuladores nopodrán comer, fumar ni realizar cualquier otraactividad mientras estén ejecutando su laborespecífica. Todos los manipuladores debentener limpias sus manos, el pelo recortado yel uniforme limpio.

Requisitos específicos de higiene

Los requisitos higiénicos de los hospitalesvarían según el departamento en cuestión de quese trate.

A continuación se analizarán los requisitosespecíficos en los principales departamentos delos hospitales.

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Cuerpo de guardia o departamento deurgencias. Las mesas de reconocimiento deben serlavadas con frecuencia utilizando detergente osolución desinfectante; de ser posible se hará cadadía. Las sábanas utilizadas en las mesas dereconocimiento deben ser cambiadas a diario y,en algunos casos, las veces que sea necesariosegún el tipo de enfermedad que padece el enfermoque se examine. En caso de enfermedadesinfecciosas se deberán cambiar de inmediato antesde atender a otro paciente y desinfectar la mesade reconocimiento y los utensilios e instrumentalutilizados.

Salas de ingresados. El local que estas ocupandebe estar dotado de buena ventilación e ilumina-ción. Se mantendrá una adecuada limpieza ehigiene. Estas áreas deben tener un númerosuficiente de servicios sanitarios (tabla 14.28) ybaños de acuerdo con el número de camasdisponibles, los que permanecerán limpios.

Tabla 14.28. Número de instalaciones sanitariasen salas de ingresados

Instalaciones Salas de hombres Salas de mujeres

Inodoros 1/10 camas 1/8 camasDuchas 1/10 camas 1/8 camas

Ubicado a la entrada de cada sala debe existirun local para enfermería. Este contará con elmobiliario correspondiente y con serviciosanitario, además, debe tener un cuarto de vestiradicional con taquilleros suficientes para uso delpersonal –1 taquilla por trabajador–. Contiguo allocal de enfermería o al final de la sala, debe existirun departamento de curaciones, sobre todo si setrata de salas de cirugía, quemados, ortopedia, etc.,el cual debe tener una iluminación adecuada yestar dotado de los equipos mínimos para esteservicio –lavamanos.

La higiene de las salas de ingresados debecontemplar el correcto ordenamiento de las camasy equipos: también se mantendrá absolutalimpieza en estas y en los locales interiores.

Los pisos se deben desinfectar todos los días;de no ser posible se debe hacer una vez por semanae incluir paredes, ventanas y puertas, las que selavarán con una solución de hipoclorito.

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La sala debe contar con depósitos suficientesde basura con su tapa para la recolección depapeles, apósitos, servilletas de papel, etc. Losdesperdicios de comidas del pantry deben serechados en depósitos adecuados con sus tapas,cuyo contenido debe ser eliminado todos los díasy serán lavados con agua caliente y detergente.No se permitirá escupir, echar papeles, basurasni restos de alimentos en el suelo.

Las ropas y utensilios de los enfermos nodeben estar dentro de la sala, sino depositados enun local adecuado para devolvérselos al ser dadosde alta. Tanto los enfermos ingresados como elpersonal de la sala deben contribuir almantenimiento de la higiene y limpieza dentrode ella.

La ropa de cama de los enfermos y de las mesasde curaciones, así como las que han sido utilizadasen cualquier servicio deben ser lavadas condetergente antes de usarlas nuevamente.

Las camas, al igual que la unidad funcionaldel paciente, deben recibir desinfección terminal,al egreso de cada paciente, y limpieza diaria.

El personal, sin excepción, debe tener al díasu Comprobante de Examen Médico y debemantenerse dentro de la sala con el uniformeestablecido limpio y utilizar siempre unasobrebata que se quitará al salir de la sala. No debeusarse en otros departamentos ni en la calle eluniforme empleado en las salas de ingresados.

Cada vez que se reconozca un enfermoingresado o haya necesidad de cambiarlo de ropaso realizarle alguna exploración, el personal debelavarse las manos con agua y jabón antes de pasara atender otro enfermo. El personal auxiliargeneral debe estar de completo uniforme y parasus labores de limpieza deben estar provistos deguantes.

El personal de enfermería vigilará que losenfermos cumplan con las medidas de limpieza ehigiene; para ello los orientarán en el compor-tamiento que deben observar en la sala.

Se observará un control de las visitas, las quedeben hacerse dentro de las horas reglamentadasy en las salas que estén autorizadas. Para lograruna mejor cooperación popular, en cuanto alcontrol de las visitas, se realizará la divulgaciónconveniente que oriente la forma de compor-tamiento durante ellas.

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Salas de infecciosos. La unidad antiinfecciosadeberá mantenerse en completo aislamiento ycontará con todos los requisitos físicos pararequeridos para ello: salida de desperdicios,ventilación, ropa exclusiva, cuarto de curas,esterilización, control visible por la enfermera ysala pequeña de cirugía menor –traqueotomías,legrados uterinos, etc.

Las condiciones físicas serán las señaladasclásicamente, y en la medida de las posibilidadesnos ajustaremos al ideal: un pasillo central quedivida la unidad en dos salas –derecha eizquierda– una para cada sexo, y en cadahabitación los enfermos se aislarán por edad yentidad nosológica –enfermedad–. Es indispensa-ble un baño para cada habitación. Las paredesque separan las habitaciones de cada ala de launidad deberán ser de cristal. Se utilizaránmateriales y pinturas especiales que faciliten lalimpieza y desinfección.

Las medidas de aislamiento relacionadas conla atención de enfermedades transmisibles son lasestablecidas en el Programa Nacional de Preven-ción y Contral de la Infección intrahospitalaria.

En la aplicación de las técnicas de aislamientodeberán considerarse las medidas siguientes:

- Delimitación de áreas limpias y contaminadas.- Lavado y desinfección de las manos.- Uso correcto de las batas, el tapaboca, el gorro

y las botas.- Desinfección concurrente inmediata a las

secreciones y excreciones del enfermo.- Desinfección terminal –ambiente físico,

ropas, útiles, etc.- Evacuación correcta de los desperdicios.- Control higiénico del personal.

Unidades quirúrgicas y de partos. Los salonesdeben contar con un local para vestirse el personalmédico y auxiliar, con un número de taquillassuficientes, así como un local donde se procederáal lavado y desinfección de las manos, antes delacto quirúrgico.

Los techos serán impermeables, no porosos,fáciles de limpiar, de materiales no vegetales.Las paredes deberán ser azulejadas hasta eltecho. Existirá un filtro sanitario para el personal.

El salón de operaciones debe permanecerherméticamente cerrado y contar con aire

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acondicionado para mantener una buena tempera-tura ambiental. El personal que labora en él usarábata, gorro, tapaboca y botas estériles para usoexclusivo dentro del local, los cuales no podránquitarse hasta concluir la operación y salir delsalón; no debe visitar otras salas con esta ropa nisalir a la calle con ellas. Se prohíbe la entrada alárea estéril de personas ajenas al acto quirúrgico.

Se contará con depósitos especiales con sutapa para la recolección de materiales desechablesutilizados en las operaciones. En el caso deeliminación de vísceras o partes de ellas enviadasal Departamento de Anatomía Patológica, estasdeben ser incineradas en el crematorio una vezrealizados los estudios pertinentes.

Las investigaciones microbiológicas ambien-tales en salón de operaciones serán imprescindiblesantes de proceder a abrir una unidad quirúrgica,ya sea porque estuvo cerrada por reparaciones,clausura o porque se inaugura por primera vez.De sus resultados dependerá la apertura de launidad.

Periódicamente se realizan exámenes micro-biológicos ambientales según criterios epidemio-lógicos, nunca de rutina, exceptuando losindicados para el control de la esterilización.

El uso de desinfectantes químicos para eltratamiento del aire en áreas quirúrgicas no serecomienda de rutina. Las operaciones queimplican circulación extracorpórea, injerto deórganos vitales, intervención en espaciosestériles como la médula, etc., sí requieren unalimpieza del aire próxima a la esterilidad y serecomienda el uso de estos agentes para eltratamiento del aire.

Para cualquier tipo de operación es válida lalimpieza general y la desinfección de todas lassuperficies –desinfección de pisos, paredes,inmueble, equipos, etc.–, antes de iniciar laintervención quirúrgica.

Si durante cualquier intervención quirúrgicase produce derrame de algún contaminante oexisten criterios de contaminación, se procederáal uso de desinfectantes químicos para eltratamiento del aire, siempre posterior a lalimpieza general del salón con agua y detergentes.

Se realizará limpieza general del salón conposterior desinfección química del aire antes dela inauguración o reapertura de un servicioquirúrgico.

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Medio ambiente recreacional

Existen instalaciones de alojamiento yrecreación ideadas por el hombre con el fin derealizar en ellas actividades físicas, recreativas,de descanso o vacacionales. Entre las principalesinstalaciones se encuentran los hoteles y basesde campismo, las cuales tienen característicasmuy específicas, por lo que se hace muy difícilplantear requisitos higiénicos comunes a todas.

Ya describimos las medidas de saneamientobásico ambiental en general, por lo que nosocuparemos de los aspectos específicos para lasprincipales instalaciones.

Con independencia de los fines para los quese destinen, estas instalaciones deben reunirrequisitos higiénico-sanitarios relacionados con suubicación, capacidad, ventilación, iluminación,limpieza, abastecimiento de agua, control deexcretas y residuales líquidos, evacuación dedesechos sólidos, control de vectores, seguridad,facilidades higiénicas para el personal y el controlhigiénico de los alimentos.

En Cuba existen normas establecidas paragarantizar las condiciones mínimas requeridaspara preservar la salud de los colectivos humanosque asisten a estas instalaciones, las cuales soncontroladas por instituciones higienicoepi-demiológicas de nuestro Sistema Nacional de Saludmediante la inspección sanitaria estatal (ISE).

Dado el desarrollo de la medicina en nuestropaís, en la mayoría de las instalaciones existe unpersonal de salud cuyas funciones no solo sonasistenciales, sino básicamente preventivas, asícomo de asesoramiento a los organismospertinentes en cuanto a construcción, explotacióny mantenimiento de estos centros.

Microlocalización

Si bien es necesario que el personal local desalud tenga conocimientos sobre la importanciade que las edificaciones se construyan en terrenosresistentes, con buen drenaje, orientados demanera que se asegure una correcta ventilación yuna apropiada exposición a los rayos solares, asícomo que la atmósfera del lugar esté libre decontaminantes y que cuente con buenas vías deacceso con la comunidad cercana, pocas veces

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tiene la oportunidad de intervenir en ello, puesson las instituciones de higiene y epidemiologíalas que autorizan y controlan los proyectos ytoman las decisiones avaladas por especialistasen la materia.

Construcción

El interior y exterior de los locales tendrá unaspecto agradable y su diseño arquitectónicoestará acorde con el tipo de instalación de que setrate. Se sembrarán árboles y campos de céspedcon la finalidad de mantener una aparienciaatractiva en el lugar.

Si se requiere, se construirán caminos y áreaspavimentadas para la circulación de personas yvehículos.

Los materiales utilizados para la construcciónserán sólidos, firmes, malos conductores térmicosy eléctricos, impermeables y resistentes a la accióndestructora de los agentes naturales.

Las paredes estarán construidas con materialesimpermeables. Los techos serán sólidos, condeclive suficiente para evitar filtraciones. Lospisos serán de material impermeable y duradero,de fácil limpieza y con buen drenaje. Las puertasdeben ser de material resistente y duradero. Lasventanas garantizarán la mayor ventilación eiluminación posible y su estructura permitirá lagraduación, tanto de la iluminación como dela ventilación.

Áreas libres

Especial atención debe prestarse a estas áreas,por incluirse entre ellas las áreas de recreación ydeportivas, las cuales dependerán del tipo deinstalación, número de usuarios y las actividadesa practicar.

En el caso de los hoteles y otros centros derecreación que cuenten con piscinas, estas debencumplir con los requisitos higiénicos y deseguridad establecidos, y el personal de salud debevelar por el cumplimiento de cuestiones básicascomo son la buena calidad física y química delagua –garantizada con determinaciones de clororesidual y el control de la transparencia dellíquido–, la existencia de indicadores de profundi-dad, ubicación de salvavidas en el área, señaliza-dores para las piscinas de niños y las de adultos,sobre todo, cuando se encuentran próximas, etc.

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En las áreas libres debe evitarse la presenciade animales, residuales sólidos y sus depósitoscolectores que no reúnan los requisitos esta-blecidos.

Edificios

La capacidad y características de las edifica-ciones dependerán de las necesidades de cadainstalación en particular; deben ofrecer lascondiciones higiénicas óptimas, sobre todo susestructuras de acceso por ser la «carta depresentación» de la instalación. Los coloresinteriores utilizados deben tener tonos apro-piados que garanticen la correcta reflexión de laluz y contribuyan a una limpieza correcta.

Seguridad

La seguridad de los centros de alojamientoy recreación es esencial para los usuarios y lostrabajadores. El diseño de la instalación debecontener todos los requisitos al respecto, como sonescaleras de emergencia, puertas cortafuegos,bocas de agua y otros.

Un riesgo importante que constituye un graveproblema es la posibilidad de incendios. Conel desarrollo actual de la tecnología de construc-ciones, el conocimiento de las propiedades de losmateriales y los métodos de lucha contra el fuego,una vez aparecido este, permiten controlar yevitar la propagación del siniestro en la mayoríade los casos.

El personal de salud en inspecciones periódi-cas por las instalaciones deberá contribuir a la bús-queda de evidencias o cualquier factor de riesgo ynotificar sobre ello al personal responsabilizadoal respecto; asimismo, debe mantenerse informadosobre el estado de extintores de incendios, cuyascaracte-rísticas, número y ubicación se ajustarán ala instalación y a lo establecido por el departamentode prevención de incendios del Ministerio delInterior. Además, organizará ejercicios desimulación y participará en estos con el objetivode dominar los planes de emergencias existentes,sus funciones al respecto y la formación delpersonal para estas situaciones.

La prevención de accidentes es una actividadque debe realizar el personal de salud, sobre todoidentificar las posibles superficies resbaladizas ypeligrosas, alfombras mal ajustadas en escaleras,

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lugares mal iluminados, instalaciones eléctricasno protegidas y mal colocadas, barandas debalcones construidas de forma tal que un niñoquepa entre los barrotes por su excesivaseparación, instalaciones de recreo infantildeterioradas, condiciones peligrosas en piscinasy otras.

Un elemento siempre olvidado es la necesidadde localizar a usuarios minusválidos para acudiren su ayuda ante cualquier emergencia o peligroexistente.

Ventilación

Las condiciones del aire que dan sensación debienestar o comodidad son las más apropiadaspara mantener la salud. Esta sensación se obtienegracias a la adecuada regulación de temperatura,humedad y movimiento del aire, junto a lasprecauciones para evitar la acumulación decloros, polvos y vapores.

La ventilación puede ser natural y mecánica.La natural consiste en la conservación del aire delos locales a través de las aberturas comunes a todaedificación –puertas, ventanas, claraboyas,luminarias, etc.– y con la condición de que puedautilizar la fuerza del viento.Esta se fundamentaen la diferencia de temperatura entre el aire frío yel caliente, lo cual produce su movimiento por ladiferencia de temperatura entre el ambienteexterno y el interno.

Las leyes principales y generales de laventilación natural son las siguientes:

- Los elementos de ventilación deben ser biendistribuidos con respecto al edificio y la acciónprevaleciente del viento.

- Las aberturas deben estar localizadas en formatal que sean distribuidas por otros edificios,árboles, etc.

- Es importante que la orientación del edificiosea correcta desde el punto de vista de lasaberturas para ventilación, de preferencia,deben quedar localizadas en la dirección dela acción del viento.

- Es aconsejable que las aberturas de entrada ysalida sean de igual tamaño.

La ventilación mecánica más rudimentariapodría ser la instalación de un simple ventilador

de extracción en el muro exterior o ventana de unlocal. En este caso, el extractor solo sirve paraexpulsar el aire viciado por humo, cloros, gases yotros contaminantes, siempre y cuando estélocalizado en forma estratégica; el aire extraído serepondrá por medio de una puerta o ventanaabierta de preferencia en un extremo opuesto dellocal, con el fin de que se establezca una corrientede aire cruzada. El efecto de ventilación debeabarcar de ser posible la mayor parte del área encuestión. Un sistema más moderno es elacondicionamiento de aire, que consiste en laregulación de todos los factores que afectan lascondiciones físicas y químicas de la atmósferadentro de cualquier espacio cerrado. Entre estosfactores se cuentan la temperatura, la humedad,el movimiento de aire, los polvos, los olores, losgases tóxicos y las bacterias, gran parte de lascuales afectan en mayor o menor grado la salud ocomodidad de las personas.

Iluminación

La iluminación interior recibe cada vez másatención por parte de los ingenieros y médicos.Este interés en la iluminación es consecuencia dehaber conocido los daños visuales que se creancuando esta es insuficiente, así como su relacióncon la comodidad y el rendimiento de lostrabajadores. También se debe destacar laimportancia de la buena iluminación para reduciraccidentes.

A pesar de los grandes progresos obtenidosen la iluminación artificial durante los últimosaños y de las dificultades que a veces seencuentran para obtener luz natural suficiente,esta última es la preferible.

Abasto de agua y evacuación de residualeslíquidos

El suministro de agua se hará mediante elsistema oficial de acueducto existente, o por mediode pozos, manantiales u otras individualidadesautorizadas por las autoridades sanitariascompetentes. La calidad del agua desde el puntode vista físico, químico y biológico, se ajustará alo reglamentado en la legislación sobre aguasde consumo. Se establece una norma mínimade 75 L de agua por persona por día en cualquierinstalación en general, sujeta a variaciones de

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mayor cantidad de acuerdo con los requerimientosparticulares de cada una (tabla 14.29).

Estos centros estarán dotados de lasinstalaciones necesarias para el suministro deagua. En caso de existir cisternas y tanques, lospisos, paredes y techos de estos depósitos seránimpermeables, se mantendrán limpios, en suinterior y exterior, y bien protegidos de cualquiercontaminación externa, para lo cual se manten-drán herméticamente tapados. Las cisternastendrán un registro de 15 cm de altura sobre sutecho, dotado de tapa de cierre hermético y conbarra transversal con su correspondiente candado.

Instalaciones hidráulicas y sanitarias

Las líneas de servicio del sistema de distribu-ción de agua tendrán un diámetro apropiado paramantener la presión y el flujo convenientes a todoslos aparatos sanitarios, estarán protegidas y semantendrán sin salideros.

Las líneas de servicios del sistema deeliminación de aguas residuales estarán bieninstaladas y tendrán el diámetro apropiado,además de estar bien protegidas, sin salideros yconectadas al sistema de eliminación de residualeslíquidos existentes.

Las instalaciones hidráulicas y sanitarias sedispondrán de modo que no ofrezcan riesgos deexistencia de conexiones cruzadas.

El número de aparatos sanitarios –inodoros,urinarios, lavabos y duchas– dependerá del tipode local de que se trate y del número de usuarioshabituales en este. Los cubículos que así lorequieran estarán dotados de grifos o llaves encantidades suficientes para facilitar el correctosuministro de agua, las cuales se deben mantener

Tabla 14.29. Mínimo absoluto de agua parasatisfacer las necesidades higiénicas

Uso Litros/persona/día

Bebida y cocina 4Lavado de ropa 2 3Baño 1 9Inodoros 1 9Limpieza 1 0

Total 7 5

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bien cerradas cuando no se utilizan, para de evitargastos innecesarios.

Evacuación de desechos sólidos

Todos los desperdicios sólidos se depositaránen recipientes de material inoxidable con tapasherméticas. En caso de producirse cantidadesconsiderables de desechos sólidos de origenorgánico e inorgánico, estos se depositaránseparados. Se transportarán fuera del local quelos produce, con una frecuencia tal que evitemolestias sanitarias y la atracción de insectos yroedores.

Los recipientes destinados para elalmacenamiento de los desechos sólidospermanecerán alejados de las áreas donde seproducen –cocina, comedor, almacén u otros–,ubicados en casetas habilitadas al efecto, provistasde muros, piso y techo lavables con sumideroapropiado para el desagüe, que mantendrán entodo momento en buen estado de limpieza ehigiene. Todas las aberturas de la caseta estaránprotegidas con puertas o mallas metálicas queimpidan la entrada de vectores. Se podrá utilizarun recipiente refrigerado para almacenar losdepósitos que mantengan desechos sólidosorgánicos.

Una vez vaciados, los recipientes se someterána lavado interior y exterior con agua fría o calienteo presión para facilitar su limpieza, antes de quese vuelvan a utilizar.

Los desechos sólidos se recogerán por el serviciomunicipal de recogida de basuras para sueliminación final , y en las zonas donde no existaeste servicio, este paso del proceso será unaresponsabilidad de la administración del centro.

Control de vectores

Para el control de artrópodos y roedores setomarán las medidas de dos tipos:

1. Permanentes:a) Proteger las instalaciones contra la entrada

de roedores.b) Cumplirán las medidas de control sanitario

de desechos sólidos antes citadas.c) Realizar limpieza minuciosa con frecuencia

y por lo menos una vez al día, tanto en el

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interior como en los alrededores de cadalocal.

d) Eliminar estancamientos de agua en el in-terior y exterior de las instalaciones.

e) Mantener los alrededores de los locales li-bres de malezas y acumulación de dese-chos, que puedan ser abrigo de artrópo-dos y roedores.

f) Mantener los sistemas de evacuación deresiduales líquidos en condiciones higié-nicas.

g) Realizar almacenamiento adecuado de losalimentos.

2. Transitorias:a) Instalar mallas metálicas o de plástico

antimoscas en puertas y ventanas de coci-nas, comedores y almacenes de alimentos,así como en cualquier otro lugar que seestime necesario.

b) Realizar tratamiento periódico con produc-tos químicos –plaguicidas– con el ropósitode lograr la desinfección y desratización.

Estas acciones se realizarán por parte de laadministración del centro, por una empresa decontrol de vectores debidamente autorizada o porla autoridad sanitaria, de forma tal que noimpliquen riesgos para la salud. En las accionesde desratización solo se emplearán rodenticidasdel grupo de los anticoagulantes y en todos loscasos se cumplirán las normas técnicas para suempleo. En las acciones de desinsectación seemplearán plaguicidas cuya DL 50 dérmica seasuperior a 100 mg/kg de peso y que posean unalto poder residual.

Tampoco se permitirá el empleo simultáneode más de un insecticida.

Condiciones higiénicas

En general, a los centros de alojamiento yrecreación asisten en su mayoría individuossanos, y si padecen de alguna enfermedad crónicacasi siempre están compensadas; por ello, lasactividades del equipo de salud están dirigidascon mayor énfasis a las actividades preventivasde seguridad ya mencionadas y al fomento delcontrol higiénico de toda la instalación para evitarenfermedades y otros daños a la salud no solo delos usuarios, sino también de los trabajadores.

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En estas instalaciones el equipo de saludubicado en ellas debe realizar un diagnósticoperiódico de la situación de salud, confeccionadocon la guía propuesta para los centros de trabajo,a la cual se le harán adecuaciones necesarias. Ellopermitirá la identificación y jerarquización de losprincipales problemas existentes. Además, esindispensable realizar la inspección diaria a todala instalación y, sobre todo, a las áreas donde semanipulan los alimentos, en los horarios demáxima actividad.

A continuación sugerimos algunos elementosbásicos de utilidad práctica demostrada que sedeben considerar en el desarrollo de lasinspecciones diarias a cualquier área de lasinstalaciones:

- Iniciar la inspección por la derecha siempreque sea posible, esto permite observar todoslos aspectos y ahorrar tiempo, ya que estasistematización facilita no tener que haceranotaciones frecuentes durante el recorrido ypermite recordar hasta los mínimos detallessituándose mentalmente en el área, además,se garantiza que todo el local sea inspeccio-nado.

- Realizar siempre la inspección diariaacompañado por algún miembro de la admi-nistración, quien no solo tendría la opor-tunidad de conocer deficiencias existentes yviolaciones cometidas, sino también supresencia facilitaría tomar decisiones para lasolución de problemas en cada área, según laurgencia que estos demanden.

- Observar las condiciones higiénicas generalesde pisos, paredes y techos, así como muebles,cortinas, alfombras y cuadros, entre otros;además, chequear las condiciones deiluminación y ventilación, el estado higiénicoy la conservación de equipos y utensilios.

- Poner especial atención al flujo de producciónen las áreas de alimentos, centrados en tratarde descubrir entrecruzamientos que pudieranponer en riesgo la calidad del producto; elinspector se desplazará siguiendo el mismosentido del alimento, desde que este esrecibido en la instalación hasta llegar alcomedor, pasando por el almacén, preelabora-ción, elaboración, etc.

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Durante el recorrido se inspeccionará a losmanipuladores de alimentos y el estado higiénicode toda la instalación.

Turismo y salud

Desde la antigüedad el turismo es consideradouna industria importante y compleja ideada porel hombre y relacionada con sus necesidades decomercio, descanso, recreación y con la avidez deconocimiento sobre otras regiones del mundo, lacultura de sus pobladores, etc.

Representa un renglón económico importantepara muchos países y en algunos casos constituyeel fundamento sobre el que se asientan suseconomías. Sin embargo, tiene como desventajael constituir una vía de propagación de enfer-medades transmisibles de carácter endémico,sexual y alimentario, lo cual obliga a la implemen-tación de estrictas medidas de control sanitario,imprescindibles para conservar el buen estado desalud de la comunidad.

En Cuba se fomenta hoy el turismo por elaporte que implica para el desarrollo económico.En especial se promueve con éxito el turismo desalud, el cual ofrece servicios médicos de elevadacalidad y especialización en instalaciones idóneaspara el alojamiento y recreación de sus clientesdonde se cumplen con celo las medidas de controlambiental e higiene. También se desarrolla elturismo ecológico en varias regiones de la isla,que ha resultado una modalidad de gran demanda.

Campismo popular

Por la importancia que el campismo popularcomo medio de recreación ha adquirido en nuestropaís, se hace necesario que el personal de saludesté informado sobre los principales requisitossanitarios que se deben cumplir para que lasactividades se desarrollen en condicioneshigiénicas adecuadas.

Ubicación. Para la selección de lugares deconstrucción de una base de campismo se seguiráel procedimiento legal establecido. Las bases seubicarán en zonas altas, libres de inundaciones,alejadas no menos de 1 000 m de fuentesproductoras de contaminantes del aire, de ruidos,de zonas pantanosas, de industrias nocivas o queemanen malos olores, de instalaciones agrope-

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cuarias, como granjas agrícolas y porcinas, y defuentes productoras de vectores. Tendrán fácilacceso por carretera para vehículos automotoresdurante todo el año. No podrán ubicarse bases decampismo en las orillas o zonas de protecciónsanitaria de fuentes de aguas subterráneas,embalses o corrientes superficiales de uso actualo futuro para consumo humano. Se evitará elhacinamiento, y se velará porque se cumplan losindicadores siguientes:

- Tener entre 30 y 60 cabañas por hectárea.- Alojar entre 120 y 200 campistas por hectárea.- Garantizar un área de 2 m2 de dormitorio por

campista como mínimo.

Será responsabilidad de las administracionesde las bases que el número de usuarios por cadacabaña no exceda las condiciones de diseño.

Abastecimiento de agua. Las bases del campismocontarán con un sistema de abastecimiento deagua aprobado por las autoridades sanitariascorrespondientes.

La calidad física, química y bacteriológica delagua para consumo humano deberá cumplir lodispuesto por la legislación vigente. Si elabastecimiento de agua se realiza con carroscisternas y tanques de almacenamiento, estos sedistribuirán con equidad en el área de cabañas ycocina-comedor, y se instalarán a una adecuadaaltura del piso, de manera que en ningún momentolos tanques se encuentren en contacto con materiasextrañas.

Los tanques de almacenamiento de agua semantendrán bien tapados y contarán con llaves.Se limpiarán completamente una vez al mes comomínimo y se desinfectarán con cloro. Las áreasdonde se instalen tomas o tanques de almace-namiento de agua contarán con drenaje adecuadopara evitar estancamientos del líquido. Se prohíbeintroducir recipientes para extraer el agua detanques o cisternas de almacenamiento de aguadestinada al consumo.

La cantidad de agua con que debe de contaruna base de campismo estará en función de suscaracterísticas de acuerdo con lo expresado en latabla 14.30.

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Evacuación de residuales líquidos y desechossólidos. Los residuales líquidos de todas lasinstalaciones de una base de campismo seránrecolectados, tratados y dispuestos mediante unsistema aprobado por las autoridades sanitarioscompetentes. Se prohibe descargar aguas albañalessin tratamiento a zanjas abiertas, corrientes, ocuerpos de agua de uso doméstico o recreativo.Las colectoras de residuales crudos tendrán undiámetro mínimo de 0,15 m, con una pendienteque garantice una velocidad mínima del albañalde 0,6 m/s. Las bases contarán con instalacionespara servicios sanitarios y duchas, divididos porsexo. El material de los pisos será antirresbalantey tendrá una pendiente que garantice laevacuación rápida de las aguas residuales. Lostragantes tendrán rejillas para evitar obstruccionesy encharcamientos. Se recomienda que loscubículos de las duchas no tengan techos paraaprovechar la acción bactericida del sol.

De instalarse letrinas sanitarias tendráncarácter provisional, es decir, una vez llena la fosade la letrina no podrá construirse otra, sinoconstruir con la antelación necesaria un sistemade evacuación de excretas con vehiculaciónhídrica.

La construcción de letrinas sanitarias se haráa razón de una por cada 30 personas de cada sexoy se situarán a no menos de 20 m de las cabañas yfuentes de aguas subterráneas bajo estas,siguiendo la pendiente del terreno, y a no menosde 50 m de las áreas de preparación, expendio y

Tabla 14.30. Cantidad mínima de agua deconsumo en una base de campismo

Tipo de base Litros/persona/día

Sin servicio sanitario, ni ducha 2 0Con servicios sanitarios, sin ducha 9 5Con servicios sanitarios y duchascolectivas 135De remolques con sistemas indi-viduales para agua y baños(privados) 150-190Con servicio sanitario y duchas(privados) 190-265Con restaurantes (para usoexclusivo) 30-40Instalaciones solo para empleados:

Por cada servicio sanitario 15-25Por cada lavabo 5Por cada ducha 9 5

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consumo de alimentos. Se prohíbe utilizar lasletrinas como baño y añadirles agua o desin-fectantes dentro del hueco. Se recomienda noconstruir asientos para las letrinas, sino un huecosimple con una base segura para colocar los pies.Para los sistemas con vehiculación hídrica serecomienda la taza turca, en ambos casos seubicarán cestos para papeles que se recogerán conla frecuencia necesaria.

Las instalaciones de letrinas, serviciossanitarios y duchas, así como los sistemas detratamiento de sus residuales, se mantendránlimpios y en buen estado de funcionamientopermanente. Para la recolección de desechossólidos se dispondrán depósitos con tapas –unocada 45 m como máximo–, distribuidos por lasáreas de cabañas y otras instalaciones, y cuyacapacidad garantice volúmenes de 110 L por cada30 campistas.

Los desechos sólidos se recogerán cada día oen días alternos como mínimo, y su evacuaciónfinal se realizará en la forma y el lugar queaprueben las autoridades sanitarias competentes.Se prohíbe arrojar desperdicios fuera de losdepósitos situados al efecto y practicar el fecalismoal aire libre.

Control de los alimentos. Para el alma-cenamiento, elaboración y venta de alimentos seconstruirán edificaciones dedicadas solo a estosfines, las cuales reunirán los requisitos higiénicosnormados para este tipo de establecimientos.

Las áreas destinadas para cocinar semantendrán limpias y estarán alejadas no menosde 50 m de las letrinas sanitarias. Para la venta deproductos alimenticios perecederos, como lechefresca, quesos, embutidos y otros, será requisitoindispensable contar con equipos de refrigeraciónen la base. Para la venta de productos en conservase velará porque los envases se encuentren enbuen estado y se desecharán aquellos que esténabombados, presenten fugas o se encuentrenalteradas las características organolépticas delproducto.

El personal dedicado a la venta o elaboraciónde productos alimenticios realizará solo a estaslabores y poseerá su comprobante de examenmédico actualizado y buena higiene personal.

Los alimentos elaborados no estarán expuestosmás de 2 h a temperatura ambiente después de sucocción.

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Control de vectores. Se mantendrá controlsobre los insectos y roedores, para lo cual seeliminarán los criaderos mediante el saneamientopermanente, la evacuación adecuada de residualeslíquidos, el correcto almacenamiento de alimentosy de desechos sólidos, así como mediante lacoordinación con las autoridades sanitarias parala aplicación periódica de plaguicidas yrodenticidas.

En caso de necesidad, el inversionistaacometerá en torno a la base de campismo tareasde relleno de zonas pantanosas, desecación,drenaje, canalización, entubamiento de zanjas yotras obras similares antes de comenzar elfuncionamiento de la instalación.

Durante el funcionamiento de las bases, laadministración será responsable de las medidassiguientes:

- Eliminación de bromeliáceas –curujey–, piñade ratón y similares en el área de campismo.

- Eliminación de malanguetas, lechuguilla deagua y demás plantas flotadoras, de existirestas en lagunas o presas destinadas al bañode los campistas.

- Mantenimiento de las márgenes libres deenyerbamiento en las corrientes y cuerpos deagua.

- Destrucción de huecos en troncos y raíces deárboles que puedan acumular agua, concualquier material de relleno –arena, tierra,cemento y otros.

- Mantenimiento de los depósitos destinadosa almacenar agua herméticamente tapados.

- Perforación o aplastamiento de latasdesechadas antes de echarlas a los recipientesde basura.

- Eliminación de todo recipiente o materialcapaz de retener agua –cocos, gomas, vasosparafinados y otros.

- Saneamiento general de la base y exigencia alos campistas por el mantenimiento de lalimpieza dentro y fuera de las cabañas.

- Eliminación de animales domésticos del áreade las bases y prohibición a los usuarios dellevar perros, gatos y otros animales a estasinstalaciones.

Higiene general. Todas las instalaciones delas bases de campismo se mantendrán limpias yordenadas. Todas las áreas circundantes a las

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instalaciones se tendrán libres de basuras, aguasestancadas y malezas. Las cabañas se mantendránlimpias y contarán con ventilación.

Las autoridades administrativas de las basesdeberán exigir a los usuarios el cumplimientode estos requisitos en la parte que les compete,mediante la información adecuada y con la tomade medidas que se consideren necesarias paraello.

Las autoridades sanitarias realizarán inspec-ciones con la periodicidad requerida, prestandocolaboración de índole educativa y aplicandola legislación vigente en caso necesario.

Medio ambiente agrícola

La agricultura es la rama de la actividadproductiva que emplea más personal. Medianteel cultivo de la tierra y la cría de animales el hombreobtiene la mayor parte de sus alimentos y diversasmaterias primas para la industria.

Dada la importancia actual del desarrollo delplan alimentario para la población en Cuba, elpersonal de salud ubicado en zonas rurales y, enespecial, el que labore en campamentos agrícolasdebe identificar las enfermedades y otros daños ala salud frecuentes en este ambiente, así comovelar por el cumplimiento de requisitos higié-nicosanitarios específicos para los campamentosque albergan al personal que realiza estas labores.

Requisitos higienicosanitariospara campamentos agrícolas

- Tener capacidad de almacenamiento de aguapara dos días de consumo, como mínimo.

- Garantizar que el agua sea de buena calidady mantener una dosis de cloro residual mínimade 0,2 p.p.m. Esto será comprobado confrecuencia por el personal de salud ubicadoen el campamento o por un técnico en Higieney Epidemiología del área de salud corres-pondiente.

- Asegurar que los depósitos para el agua deconsumo tengan tapa y llave de purga paraevitar que el agua sea sacada por medio devasijas que contaminen el recipiente.

- Contar con sistema de evacuación de excretascon arrastre hídrico y en caso de no tenerlo,se debe contar con letrinas en número de una

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por cada 30 personas, alejadas de los dormi-torios, comedores, cocinas y almacenes dealimentos, y en ningún caso se comunicarándirectamente con estos.

- Tener una ducha por cada 15 personas, conuna capacidad mínima de almacenamiento deagua de 500 L por cada una. Los cubículos delas duchas tendrán una buena iluminaciónnatural para aprovechar la acción bactericidadel sol.

- Recoger a diario los desperdicios y otrosdesechos, recolectados en latones con tapa,para ser incinerados o soterrados deinmediato.

- Mantener los alrededores de las edificacioneslibres de hierbas y malezas en un radio nomenor de 50 m con el objetivo de evitar quesirvan de nidos y guaridas a insectos yroedores.

- Conducir las aguas provenientes de lascocinas y duchas a pozos absorbentes. Nuncadeben ser descargados en las letrinas.

- Consumir los alimentos de fácil alteración,como carnes, pescados, leche, etc., rápida-mente, si no hay condiciones para suconservación. Las hortalizas y verduras quese consumen crudas deberán ser lavadas conmeticulosidad. Tampoco se deben guardar losdulces en conservas y otros productos en surecipiente original después de abiertos, sinoenvasarse en un recipiente de cristal bienlimpio y tapado, no obstante, se debenconsumir en el mismo día si es posible. Loshuevos que presenten alteraciones en sucáscara –cascados, rotos o manchados– serándesechados. Cuando se consuma leche frescade vaca debe ser hervida siempre. Cualquierlata que presente abolladuras, esté abombadao con alguna abertura no se debe utilizar.Todos los alimentos deben estar bienprotegidos contra las moscas y otros insectos.Los manipuladores de alimentos debencumplir todos los requisitos higiénicosdescritos en capítulos anteriores, incluyendolos exámenes médicos preventivos.

- Realizar acciones permanentes de Educaciónpara la Salud en estas instalaciones por partedel equipo de salud, dirigidas tanto al personalpropio del campamento como a los eventua-les. Los temas estarán de acuerdo con losprincipales problemas detectados.

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Determinante biogenético

Factores de riesgode la dimensión biológica

Desde el punto de vista biológico cadaindividuo presenta características y condicionesrelacionadas con tres factores fundamentales:

1. Herencia y su forma de manifestarse.2. Capacidad inmunológica según etapas de la

vida y el sexo.3. Edad y sexo según la función y status social.

La herencia constituye un factor importanteen el condicionamiento de la salud humana. Latransmisión genética es una condición básica quese debe considerar en el análisis de cualquierproblema de salud-enfermedad. Entre sus formasde manifestarse podemos identificar dos tipos:

1. Morbilidad hereditaria –cromosómica ogenética–. Agrupa las enfermedades que setransmiten en el patrón genético, que conregularidad pueden presentar cromosomasportadores de las disfunciones o anomalías,como ocurre en el caso de la neurofibro-matosis, enfermedad de Down, y la hemofiliaentre otras.

2. Morbilidad hereditaria desarrollada por laacción de factores de riesgos externos omorbilidad por predisposición genética.Algunas enfermedades están condicionadasen el patrón genético y se desarrollan bajo laacción de determinados factores externos. Enel caso de la predisposición genética se ubicanafecciones que su desarrollo se condiciona ala acción de determinados factores de riesgossocioeconómicos o ecológicos, al actuar sobreun organismo predispuesto genéticamente,por ejemplo: el asma bronquial, la hiper-tensión arterial y otras.

En relación con la capacidad inmunológica ysu expresión de respuesta según las etapas devida y el sexo se destaca que este último aportacaracterísticas peculiares según las funcionesreproductivas y, a su vez, las disfunciones se

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producen por una respuesta inmunitariainadecuada ante agentes del medio dañinos alorganismo; por ejemplo, la neoplasia de útero,cuerpo o cuello solo es característica de la mujer,al igual que la neoplasia de próstata es inherenteal hombre. A su vez, la resistencia o susceptibili-dad a determinada enfermedad puede ser mástípica en un sexo y en otro no; por ello, el sexoconstituye un riesgo para muchos procesos desalud.

La edad es otra variable biológica queconstituye un riesgo en dependencia del grupode pertenencia, ya que la inmunidad puede tenerun nivel de respuesta óptimo en cierta etapa de lavida, mientras en otra puede presentarse inestableo en vías de estabilizarse y en otras fases, estardisminuida.

Las diferentes etapas de la vida según el grupode edades aportan determinados riesgos. En lainfancia, a menor edad mayor es el riesgo, ya quela maduración de los órganos es más incompleta,el sistema inmunológico aún no se ha desarrolladoy los sentidos tienen menos agudeza.

Otro aspecto se refiere a la actividad según laedad: en la infancia la falta de experiencia yprecaución promueve la posibilidad de accidentescomo caídas, golpes, ingestión de sustanciastóxicas y quemaduras; también, en otras edades,se pueden adquirir vicios posturales para elesqueleto, si los muebles escolares no son losidóneos.

La adolescencia es una edad de gran riesgo,pues definen conductas sociales, patronessexuales y laborales, es decir, se define el sentidode la vida.

La adultez aporta los riesgos laborales y laancianidad o etapa de adulto mayor plantea unadeclinación psíquica, neurológica e inmunológicade las capacidades, si no se establecen medidasde prevención previas eficientes.

Así, la edad y el sexo constituyen variablesque significan factores de riesgo tanto por lamanifestación de la inmunología humana comopor la significación social de ambos elementospara la comunidad, el status y el papel quedesempeñan.

Factores biogenéticos

Son aquellos donde predominan las carac-terísticas del medio interno del ser humano

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–biológicas–, ante todo el riesgo genético. Estascaracterísticas reflejan el origen biológico delhombre, pero consolidan su esencia social, o sea,fundamentan los nexos que caracterizan al hombrecomo entidad biológica y como ser social, así comola presencia del componente genético en elcomportamiento de cada individuo de la especiehumana.

Los defectos congénitos, las enfermedadesgenéticas y las enfermedades hereditarias sonpredominantemente anomalías y/o defectos en laformación biológica del hombre y se manifiestancomo un reflejo científico y dialéctico de lascontradicciones internas que surgen en laformación, desde sus inicios, de la individualidadde cada ser humano en sus relaciones con sumedio social.

El término defecto congénito se ha utilizadopara incluir toda anomalía funcional o estructuraldel desarrollo prenatal debida a factoresoriginados con anterioridad al nacimiento, ya seanestos genéticos, ambientales o desconocidos, aúncuando el defecto solo sea aparente en el reciénnacido y se manifieste de forma clínica en otromomento del desarrollo.

La malformación congénita incluye tododefecto en la formación de un órgano o conjuntode órganos que determinarán una anomalíamorfológica estructural presente al nacimiento.Puede deberse a causas genéticas, ambientales omixtas. En la mayoría de los casos no se llega aprecisar la causa, por lo que se consideradesconocida. La explicación a este último grupodependerá de la identificación futura de los genesque participan, la interacción entre los factoresdeterminantes genéticos y ambientales de rasgomultifactoriales y los riesgos de error durante elproceso embrionario normal.

Se considera enfermedad genética todadesviación del estado de salud debida en formatotal o parcial a la constitución genética delindividuo. Los factores ambientales puedendesempeñar una función importante en laexpresión y gravedad de los síntomas.

Las enfermedades genéticas según su causa sedividen en dos tipos:

1. Defectos de un gen único –enfermedadesmendelianas, enfermedades génicas, anomalíasgénicas, etc.–. En general tienen un carac-

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terístico patrón de herencia y los riesgos derecurrencias son establecidos con bastanteexactitud. Son conocidas como enfermedadeshereditarias, entre las más comunes podemosseñalar la corea de Huntington, hemofília,galactosemia, fenilcetonuria, etc. Se estánestudiando un grupo de enfermedadescancerosas, algunas de ellas de muy malpronóstico, en las cuales se han detectadogenes aislados en cada individuo y existenposibilidades reales de cura en un futurocercano.

2. Alteraciones o anomalías cromosómicas.Producidas por cambios en la cantidad o enla forma de los cromosomas, ocurren por logeneral en hijos de padres normales sinhistoria familiar previa de la enfermedad. Noson hereditarias, aunque hay excepciones. Lamás conocida y frecuente es la enfermedadde Down, que surge como consecuencia de latrisomía del par 21.

3. Alteraciones multifactoriales. Están deter-minadas por una combinación de factoresgenéticos y ambientales. Constituyen aquellasentidades en que los estudios epidemiológicosinforman mayor frecuencia del trastorno encuestión en la familia del caso índice que en elresto de la población, invocando predis-posición genética familiar. Tienen este origenla mayoría de las malformaciones congéni-tas aisladas y otras entidades crónicas notransmisibles frecuentes, como la hiperten-sión arterial, diabetes, asma, sobrecan-sancio –astenia–, enfermedades psicosomá-ticas, conflictos psicoemocionales, algunasformas de alcoholismo, etc. Por su frecuenciason importantes en los cuadros de salud delmundo actual.

La Epidemiología Genética es una disciplinabastante reciente que estudia la interacción entrelos factores genéticos y ambientales que dan origena las enfermedades del ser humano.

Valiéndose de marcadores genéticos desarro-llados a través de estudios moleculares, con elapoyo de la computación y de amplias bases dedatos, la epidemiología genética tiene también hoy,y desde hace ya diez años, su espacio en lasciencias de la salud pública.

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Determinante organizaciónde los servicios de salud

Factores de riesgoque desestabilizan la salud

Las condiciones sociales de vida en que sedesarrollan las personas constituyen undeterminante fundamental del nivel de salud, ydentro de estas entran a desempeñar un papelpreponderante el sistema de salud imperante,sus características y su grado de organización.

Es indiscutible que el sistema de salud dependeen mucho del sistema social imperante y de lavoluntad política, por lo que este enfoque no puedehacerse al margen del modo de vida y del sistemasocial, pues estos factores lo condicionan.

En las dos últimas décadas previas al año 2000los países en el ámbito internacional estabanenfrascados en la tarea de alcanzar la meta «Saludpara Todos» en medio de un conjunto deproblemas sociales que se incrementan y a su vezentorpecen el alcance de los objetivos para obtenerla salud; entre estas dificultades se destaca elaumento de la pobreza. Según estudiosdesarrollados entre 1980 y 1990 el número depobres aumentó en 60 millones y se calcula queexistían 196 millones de personas con rentamensual inferior a los 60 dólares. En el sector saludse señala que, aunque crece el desarrollotecnológico de este, se incrementan los costos, laineficiencia deja insatisfechos a los usuarios,aunque existe una democratización que sedesarrolla en el plano político y resalta laparticipación comunitaria de los sectores privadosy de los gobiernos locales. En el siglo XXI, según laOrganización Panamericana de la Salud (OPS),la meta de salud es involucrar cada vez más atodos los sectores y a la población en general porlo que el lema plantea que «la salud es con todos,por todos y entre todos».

Las restricciones financieras pueden acarrearineficiencia en la provisión de servicios, por ello,al analizar los servicios de salud comodeterminante y los factores de riesgo que en estese ponen de manifiesto, es importante considerarla accesibilidad cuantitativa y cualitativa de los

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ervicios, lo cual depende del presupuesto,inanciamiento y costo de los servicios; ello implicaa posibilidad de contar con recursos de salud deorma real.

En la accesibilidad desempeña un papelmportante la cobertura y extensión de la red, yaue en el orden geográfico una buena coberturae los servicios permitirá una atención oportuna.esde el punto de vista cualitativo la accesibilidad

e da en la calidad del servicio que se brinda.Como medidas que permiten evitar la presen-

ia de factores de riesgo en los servicios de salude plantean:

- Considerar la necesaria definición de unprograma de cobertura universal porterritorios.

- Priorizar los grupos sociales desposeídos y losterritorios más vulnerables, según los proble-mas que presenten, utilizando programassanitarios que intervengan precozmente en sudetección y control.

- Optimizar la interrelación pública-privada delas fuentes de financiamiento en los niveleslocales.

- Redefinir el papel del Estado en la salud yenfatizar en su función reguladora y de apoyoa los gobiernos locales.

- Introducir estímulos que promuevan elaumento de la equidad en los servicios, laeficiencia y la calidad, con vistas a una mejorremuneración de los prestadores de servicios.

- Incorporar a la sociedad en la formulación depolíticas y soluciones a sus dificultades,financiación, gestión y evaluación del sectorsalud.

Entre los factores de riesgo relacionados conas condiciones de los servicios y el nivel derganización de los sistemas de salud se citan:

- Atención de salud no oportuna en tiempo oinaccesible por recursos insuficientes o nobien organizados.

- Deficiente calidad de los servicios de salud –porparte del recurso médico y/o paramédico– loque trae como consecuencia inefectividad delas medidas aplicadas, sobre todo de tipopreventivo.

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- Deficiente calidad de los servicios recibidospor deficiente recurso material, tecnología noidónea y materiales defectuosos.

- Incorrecta dispensarización.

Sistemas de salud en el mundo

La forma y los métodos que sirven de base parala organización de la atención de la Salud de lapoblación es lo que conocemos como sistemanacional de salud en un país determinado. Estosvarían en gran medida de una nación a otra.

Por otra parte, la OMS se ha definido másrecientemente como un complejo de elementosinterrelacionados que contribuyen con la salud enlos hogares, los lugares de trabajo, los lugarespúblicos y las comunidades, así como en el medioambiente físico y psicosocial y en el sector de lasalud y otros sectores afines.

Existen cuatro grupos o patrones diferentesde organización de los sistemas de salud:

l. Asistencia pública. Predominante en paísessubdesarrollados –Asia, África y AméricaLatina–. Los servicios que prestan son depobre calidad y cobertura, y los recursoshumanos son de baja preparación.

2. Seguro de enfermedad. Presente en paísescapitalistas de Europa, Japón, América delNorte y algunos países de América Lati-na –por ejemplo, Chile.

3. Sistema de libertad de empresa. Propio depaíses capitalistas, el más representativo eslos Estados Unidos de Norteamérica. Aquí semezclan todos los sistemas expuestos antes,predomina la medicina privada.

4. Servicio nacional de salud. En Cuba y paísessocialistas de Asia, algunos países capitalistascomo Chile (l952), Inglaterra (l948) y Suecia(l955), llegan a tener este servicio, pero conbases socioeconómicas diferentes.

Como es conocido, en Cuba y otros paísessocialistas de Asia en corto período se hanproducido transformaciones radicales y positivasen el estado de salud del pueblo. Con laintroducción del médico de familia en nuestropaís se ha desarrollado la atención ambulatoria yel número de habitantes por médicos es el menordel tercer mundo, incluso por encima de muchospaíses desarrollados. En algunos Estados

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capitalistas, producto de las concesiones que lehan arrancado los obreros y las clases másdesposeídas a la clase dominante, se han logradoniveles de salud muy significativos en lapoblación, aunque no de forma homogénea.También debemos considerar al alto nivel dedesarrollo econó-mico que tienen estos países.

En las naciones exsocialistas de Europa losindicadores de salud han tenido un descenso queen la mayoría de los casos los sitúan al mismo nivelde los países subdesarrollados e incluso, en algunoscasos, por debajo.

Sistema de salud en algunos países

Sistema de salud en Japón. Es uno de lospaíses con más alto desarrollo industrial en elmundo, tiene una esperanza de vida por encimade los 80 años y una mortalidad infantilinferior a 4.

Existe el Ministerio de Salud Pública ySeguridad Social, que es el responsable principalde la atención primaria de salud. Hay nueveformas de seguros diferentes que combinanaportes estatales, empresariales y de losasegurados (76, 6 % de los hospitales y 93,59 %de las clínicas son privadas). La estructura de lasalud pública combina los elementos estatales, deseguro social y privados.

Sistema de salud en Inglaterra. De modotradicional dentro de los sistemas capitalistas desalud pública se ha presentado como uno de losmás avanzados. El financiamiento del sistemanacional de salud británico corre en 80 % a cargodel Estado, aunque en la actualidad la poblaciónha tenido que aportar a los servicios de salud.

Con el desarrollo de los centros de salud y lacreación de los consejos de salud comunitariosse dio un impulso a la atención primaria. Hay unmédico que presta servicios en la comunidad.

Sistema de salud en España. Es uno de lospaíses de la Comunidad Económica Europea conindicadores de salud muy positivos. Suscaracterísticas esenciales son su extensión a todala población, el reconocimiento a las comunidadesautónomas y la atención integral a la salud. Sufinanciamiento es mediante recursos de lasadministraciones públicas, cotizaciones y tasas.

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Se reconoce el derecho al ejercicio libre de lasprofesiones sanitarias y la libertad de empresa,asimismo, se establecen las relaciones entre elsistema público y el sector privado.

En síntesis hemos expuesto las característicasmás generales de los sistemas de salud de tres paísesdesarrollados, en los cuales existe un alto nivel deatención a la salud del hombre; sin embargo,diversos estudios realizados en estos, en especialEspaña e Inglaterra, han revelado la existencia dedesigualdades en salud entre diferentes zonas deuna ciudad, así como entre clases sociales, las áreasmás deprimidas socialmente y las clases más bajastienen los peores indicadores. A modo de ejemploqueremos mencionar algunas investigacioneshechas en Barcelona, donde se identificaron clarasdiferencias entre las tasas de mortalidad en unode los distritos más desfavorecidos desde el puntode vista economicosocial y las tasas del resto de laciudad, también se encontró una alta correlaciónentre los indicadores de mortalidad y lossocioeconómicos, con excepción de la mortalidadinfantil. Se hallaron diferencias entre los añospotenciales de vida perdidos en la población de l5 a34 años residente en un barrio de bajo nivelsocioeconómico de la ciudad de Palma de Mallorcacon relación al resto de esta.

En todo análisis de un sistema nacional desalud se debe tener en cuenta la formaciónsocioeconómica del país. El desarrollosocioeconómico influye en la mortalidad, en lamorbilidad y en la utilización de recursos; lasclases bajas son las que declaran tener peor saludy acuden menos al médico.

Modelos de financiamientodel sistema sanitario

El sistema sanitario de cualquier país estádeterminado en gran medida por su sistemasociopolítico y, en particular, por los recursoseconómicos destinados para este fin.

La forma de financiamiento u obtención de loscitados recursos es distinta en cada sistema, porello se distinguen diferentes modelos:

- Pago personal –privado–. Ejemplo: EstadosUnidos de Norteamérica.

- Caridad. Sociedades filantrópicas o religiosas(países subdesarrollados).

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- Empleadores. Empresas capitalistas en paísessubdesarrollados.

- Seguros voluntarios. Contribuciones perió-dicas de grupos de personas, los beneficiosson para ellos. Ejemplo. Europa, Australia,Estados Unidos de Norteamérica.

- Seguros sociales. Europa Occidental –España,Francia y Alemania–:. Perteneciente a una caja local de enfermedad.. Cuotas independientes del nivel de ingreso.. Aporte del Estado.. Obligatoriedad de empresarios y traba-

jadores.- Fondos públicos. Principalmente en países

socialistas y algunos países capitalistas deEuropa.

- Otras –loterías, donaciones extranjeras, etc.

Al igual que en dependencia de su forma definanciamiento, los sectores sanitarios puedenestudiarse, además, sobre la base de su estructuraorganizativa. En Europa se encuentran tres nivelesde organización:

l. Central o estatal.2. Regional.3. Local.

Estos niveles aparecen bien identificados enel sistema de salud de España, con las diferentescomunidades autónomas.

Sistema de salud en Cuba

El trabajo primordial del Sistema Nacional deSalud en Cuba está dirigido a desempeñar el papelrector que le corresponde dentro de las cienciasde la Salud y ejecutar las transformacionesnecesarias para su perfeccionamiento.

Entre sus funciones prioritarias están laprevención primaria –promoción de salud yprotección específica–, la prevención secundaria–diagnóstico temprano, tratamiento oportuno ylimitación de las incapacidades– y la prevenciónterciaria o rehabilitación integral; y como escenariofundamental, el espacio de la Atención Primariade Salud (APS) con su unidad básica, el policlínicoy los consultorios del médico de familia.

Para cumplir todas estas funciones el SistemaNacional de Salud cuenta con un equipomultidisciplinario que actúa en tres niveles

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jerárquicos principales: central, provincial ymunicipal

Base jurídica y constitucional delsistema nacional de salud

La Constitución del Estado Socialista cubanofue proclamada en acto solemne el 24 de febrerode l976 y aprobada en referéndum por 97,7 % delos votantes. Esta constitución sustituye a la del940 y deja establecido de forma explícita en elartículo 49 el derecho constitucional a laprotección de la salud de la forma siguiente:«Todos tienen derecho a que se atienda y protejasu salud. El Estado garantiza este derecho».

Los artículos No. 43; 44; 45 y 46 especificanlas regulaciones que establece la ley en cuanto agarantías y protección del trabajador específi-camente referidas al tiempo de descanso yvacaciones; gratuidad de la atención médica;igualdad de derechos en el acceso a los serviciosmédicos, sin establecer diferencias raciales, de sexoo estado social; el amparo a todo trabajadorimpedido por limitaciones físicas, de edad,invalidez o enfermedad; la licencia retribuída a lamujer por maternidad, y el derecho de todos a larecreación, cultura y deporte, entre otrasregulaciones de bien social.

El desarrollo alcanzado por nuestro país y enparticular en la esfera de la salud permitió e hizoa su vez necesario promulgar una ley complemen-taria de los principios constitucionales que de unau otra forma tutelaban el derecho de toda personaa que se atienda y proteja su salud y la obligaciónde garantizar este derecho. Así, la AsambleaNacional del Poder Popular aprobó el l3 de juliode l983 la Ley No. 4l de la Salud Pública; dentrode su cuerpo legal se recoge un conjunto deacciones relacionadas con la garantía de laatención:

- Carácter social del ejercicio de la medicina.- Orientación profiláctica.- Aplicación adecuada en el campo de la ciencia

y la técnica.- Prioridad otorgada a la atención materno-

infantil.- Atención ambulatoria y hospitalaria del

adolescente, adulto y anciano.- Práctica de trasplantes de órganos y tejidos.- Lucha antiepidémica.

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- Inspección sanitaria estatal.- Profilaxis higienicoepidemiológica.- Educación para la salud.

Ley No. 41 de la Salud Pública

Se completa con otros cuerpos legislativosentre los que es posible citar:

- Ley del medio ambiente.- Decreto ley sobre las disposiciones sanitarias

básicas.- Decreto que reglamenta el control sanitario

internacional.- Ley de protección e higiene del trabajo y su

reglamento.

Su Artículo No. 4 expresan los principiosrectores de la salud pública cubana en el contextodel Sistema Nacional de salud cubano.

La Higiene Social en los trabajos de sus teóricosfundamentales ha concedido gran interés a laelaboración de los principios de la salud públicasocialista. La XXIII sesión de la Asamblea Mundialde la Salud en 1974 acordó una resolución especialque reconoce la efectividad de los principios de laSalud Pública y recomienda su utilización por lospaíses miembros. En su capítulo primero se explicacon detalle cada principio, desarrollado en el temade la Salud Pública.

En los lineamientos del PCC también serecogen elementos relacionados con los derechosdel pueblo a la salud. En el Programa del IIIcongreso del PCC se expresa:

Mantener y preservar la salud y elevar almáximo sus expectativas de vida es tareapermanente de la mayor jerarquía social ennuestro país. La estrategia de convertirnos enuna potencia médica, es decir, en uno de losprincipales centros de la medicina a escalainternacional, responde a este objetivo, tienesólidos antecedentes en lo realizado hasta hoyen materia de salud y se sustenta en la calidadrevolucionaria, humana y científica de lostrabajadores del sector.

Estructura y organización del Estado

Antecedentes. La situación de la Cuba prerrevo-lucionaria se caracterizaba por una formación

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económica y social capitalista, sometida desde1899 al área de influencia de los Estados Unidosde Norteamérica.

La necesidad de aumentar el crecimientonatural de la población por una parte y el «peligrosanitario» que significaba Cuba para los EstadosUnidos de Norteamérica son los dos principalesestímulos para el desarrollo de la salud en lasprimeras décadas del presente siglo. Al final dela década de los años 40, la situación de salud delpaís no siguió el impulso anterior, el crecimientodemográfico había disminuido y algunas de lasenfermedades infectocontagiosas desaparecido–fiebre amarilla y viruela–. La situación de salud,por tanto, se había modificado para la década delos años 50, caracterizada por el desarrollo delmovimiento mutualista, la práctica privada y unabandono a la atención médica del pueblo.

Con el triunfo de la revolución empezó acumplirse el programa del Moncada, se establecióel servicio médico rural, se construyeronhospitales, se establecieron servicios gratuitos yotras medidas importantes.

Desde los primeros años de la década delos 60 se instrumentaron programas contraenfermedades infecciosas, además, la intro-ducción de nuevas técnicas de pesquisaje denuevas drogas y vacunas, creación del SistemaNacional de Salud, creación del policlínico (1964)y el concepto de área de salud (1965), así comootro grupo importante de medidas.

Durante la década de los 70 se consolidó elSistema Nacional de Salud, se adoptó una nuevadivisión politicoadministrativa del país al tiempoque la gestión de salud se subordinó a la estructurade gobierno, los centros de educación médicasuperior fueron subordinados al Ministerio deSalud Pública, se comenzó un desarrollo aceleradoen la producción de medicamentos –más de 80 %del consumo nacional de fármacos–, creación delPoliclínico Comunitario –primero, el PoliclínicoAlamar– y otros logros importantes.

Con la década de los 80 comenzó un procesode perfeccionamiento de los profesionales ytécnicos en el sector de la salud, donde se producela madurez del Sistema Nacional de Salud, se creael sistema del policlínico con médico y enfermerade familia.

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La salud pública cubana entró en el últimodecenio del siglo XX con indiscutibles logros en elestado de salud de la población y acumuló unimportante potencial de recursos y experiencias,pero bajo una difícil situación económica. Susprincipales características se pueden resumir en:

- Introducción y generalización de logros de laciencia y la técnica.

- Elaboración y aplicación de los objetivos,propósitos y directrices para mejorar la saludcubana en el año 2000.

- Aprobación de la Resolución Ministerial No.6 que establece la «Carpeta Metodológica».

- Apertura al mercado internacional de las cien-cias médicas cubanas –asistencia, docencia ymedicamentos, fundamentalmente.

- Enfrentamiento al impacto del bloqueo.- Consejos de salud, municipios por la salud, y

la participación popular.

Relación del Estado y gobiernocon el Sistema Nacional de Salud

La Asamblea Nacional del Poder Popular,Órgano Supremo del Poder del Estado, elige alConsejo de Estado, el cual dirige las actividadesestatales en el período comprendido entre lasasambleas. El gobierno está representado por elConsejo de Ministros y los diferentes organismoscentrales.

La Asamblea Nacional es el único órgano confacultades constituyentes y legislativas de larepública de Cuba y está constituida por losdiputados, uno por cada 20 000 habitantes ofracción mayor de 10 000, con edad mayor de16 años y elegidos por las asambleas municipalescada cinco años. Esta asamblea elige a supresidente, vicepresidente y secretario, al Consejode Estado, al Tribunal Supremo Popular, al FiscalGeneral y a él se subordinan los organismos de laadministración central del Estado y los órganosde la administración de justicia.

A su vez el Sistema Nacional de Salud estáestructurado por tres niveles administrativos encorrespondencia con la estructura administrativadel país:

1. Nacional. Representado por el Ministerio deSalud Pública (MINSAP) como órgano rector

y cumple funciones metodológicas, normati-vas, de coordinación y control.

2. Provincial. Representado por 14 direccionesprovinciales de salud pública, subordinadasadministrativa o financieramente a la Asam-blea Provincial del Poder Popular, máximarepresentación del Estado a ese nivel.

3. Municipal. Constituido por las direccionesde salud pública, dependientes desde elpunto de vista administrativo y financiero dela Asamblea Municipal del Poder Popular.

Un importante eslabón lo forma la expresiónde gobierno en el nivel local, formada desde 1994con el nombre de Consejo Popular que respondea la Asamblea Municipal y que está constituidopor 15 delegados; se elige un presidente y dosvicepresidentes, el resto lo constituyen activistasde los diferentes servicios y dependencia a ese nivelde la comunidad, formado por un órgano decoordinación con determinadas facultadesejecutivas, forma de concreción de la descentra-lización administrativa y de la participaciónpopular. Este eslabón trabaja en estrechacoordinación con las unidades de salud delSistema Nacional de Salud a ese nivel: policlínicos,consultorios, farmacias, bancos de sangres, entreotras.

Sistema Nacional de Salud cubano

Es un sistema único integral y descentralizadopara la atención de salud a la población, en el cual,como vimos en el acápite anterior, se puedendistinguir tres niveles administrativos.

En la Ley 41, se define como el conjunto deunidades administrativas, de servicios, docentese investigativas y de producción responsabi-lizados con la atención integral de la salud de lapoblación.

Los Sistemas Locales de Salud (SILOS) son lamínima estructura politicoadministrativa capazde dar respuesta a las necesidades y demandasde salud de un conjunto de la población, hastael grado que se ha considerado como equitativoy justo.

En Cuba estos sistemas locales guardancorrespondencia con los municipios y o consejospopulares, en dependencia del tamaño de ellos,

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y responden a la regionalización de salud ennuestro país.

Estrategia sanitaria

La Carpeta Metodológica es la estrategiasanitaria actual de nuestro Sistema Nacional deSalud. En este documento se recogen todas lasbases que sirven de guía para el desarrollo deltrabajo en las diferentes unidades de dichoSistema. A continuación se mencionan algunoselementos como su misión, los principios rectoresy específicos y sus componentes.

Misión. El Ministerio de Salud Pública es elorganismo rector del Sistema Nacional de Saludencargado de dirigir, ejecutar y controlar laaplicación de la política del Estado y del gobiernoen cuanto a la Salud Pública, el desarrollo de lasCiencias Médicas y la Industria MédicoFarmacéutica.

Principios rectores:

- Carácter estatal y social de la medicina.- Accesibilidad y gratuidad de los servicios.- Orientación profiláctica.- Aplicación adecuada de los adelantos de la

ciencia y la técnica.- Participación de la comunidad e intersec-

torialidad.- Colaboración internacional.- Centralización normativa y descentralización

ejecutiva.

Funciones rectoras:

- Ejercer el control y la vigilancia epide-miológica de las enfermedades y sus factoresde riesgo.

- Ejercer el control y la vigilancia sanitaria detodos los productos que pueden tenerinfluencia sobre la salud humana.

- Regular y controlar la aprobación, ejecucióny evaluación de las investigaciones biomé-dicas o de cualquier tipo que se realicedirectamente en seres humanos.

- Normar las condiciones higiénicas y elsaneamiento del medio ambiente en aquellos

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aspectos que puedan resultar agresivos a lasalud humana y controlar su cumplimiento através de la inspección sanitaria estatal.

- Regular el ejercicio de la medicina y de lasactividades que le son afines.

- Ejercer la evaluación, el registro, la regulacióny el control de los medicamentos de produc-ción nacional y de importación, equiposmédicos y material gastable y otros de usomédico.

Funciones específicas:

- Planificar y ejecutar las acciones de promo-ción, prevención, curación y rehabilitación dela salud humana.

- Organizar los servicios de atención médicapreventiva y curativa para toda la población.

- Organizar los servicios de salud como partede la asistencia social destinada a losancianos, impedidos físicos y mentales yotros tributarios de otro tipo de atención.

- Elaborar y mantener el Sistema de Informa-ción Estadística en materia de salud a losefectos de satisfacer sus propias necesidadescomo organismo y los otros organismosnacionales e internacionales.

- Organizar, dirigir y controlar el proceso deformación, especificación, perfeccionamientoy educación continuada de los profesionalesy técnicos propios de la actividad.

- Dirigir las actividades de producción, expor-tación, importación, comercialización,distribución y almacenamiento de medica-mentos.

- Dirigir las actividades de comercialización,distribución y almacenamiento de artículosy equipos médicos.

- Dirigir la actividad de comercialización de losservicios de salud, asistencia técnica, laformación y especialización de personalextranjero, así como software y literaturacientífica afines con la actividad propia.

Componentes. Costituyen el Sistema Nacionalde Salud cubano las disposiciones siguientes:

- Atención médica preventiva curativa y derehabilitación.

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- Asistencia a ancianos, impedidos físicos ymentales y otros minusválidos.

- Control higiénico-epidemiológico.- Formación, especialización y educación

continuada de profesionales y técnicos.- Investigación y desarrollo de las ciencias

médicas.- Estadísticas de salud.- Información cientificotécnica.- Promoción de salud.- Aseguramiento de suministros no médicos y

mantenimiento del Sistema.- Aseguramiento tecnológico, médico y

electromedicina.- Producción, distribución y comercialización

de medicamentos y equipos médicos.

Cada componente tiene una red de unidadesque lo sustenta: farmacias, policlínicos, hospita-les, centros provinciales y municipales de higieney epidemiología, institutos de investigaciones,institutos superiores de Ciencias Médicas,facultades de Ciencias Médicas y Estomatológicas,bancos de sangre, etc.

Consejos de salud y municipios por la salud

Producto de una política integradora en estanueva dimensión de la salud y como recurso parael desarrollo surgen los Consejos de Salud en lasdiferentes instancias. Estos incrementan las ricastradiciones del trabajo intersectorial y potencianla participación comunitaria, que ha caracterizadoel trabajo de la salud cubana desde el triunfo de laRevolución, con un enfoque priorizado hacia lapromoción de la salud y prevención deenfermedades, sin descuidar los aspectos referidosa la recuperación y la rehabilitación.

En el ámbito de dichos Consejos es posibleabordar la salud en su verdadero enfoqueintersectorial, debido a que esta rebasa los límitesde los servicios y por ende, del sector, que sí estádestinado a ocupar el liderazgo necesario en laconducción de las acciones con amplia parti-cipación comunitaria, para de esta forma alcanzarmejores niveles de salud.

Los Consejos de Salud en los diferentesniveles podrán abordar en amplios análisisaquellos aspectos identificados en el diagnóstico

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de la situación de salud y trazar planes de acciónintersectoriales para darles solución, según lasprioridades establecidas.

El Consejo Nacional de Salud está presididopor el Ministro de Salud Pública y coordinadopor la dirección del Centro Nacional de Promocióny Educación para la Salud (CNPES). Lo integranrepresentantes de las diferentes áreas delMinisterio de Salud Pública y los diferentessectores, organismos e instituciones queparticipan en la gestión Salud: Asamblea Nacionaldel Poder Popular, Comisión Nacional dePrevención Social, Sindicato Nacional deTrabajadores de la Salud, Asociación Nacional deAgricultores Pequeños, Comité de Defensa de laRevolución, Federación de Mujeres Cubanas,Ministerio de Educación, Ministerio de Cultura,Ministerio de Ciencia, Tecnología y MedioAmbiente, Instituto Cubano de Radio y Televisión,organizaciones estudiantiles, y muchas otras.

El trabajo del Consejo Nacional de Salud estáestructurado en la base por los Consejos de Saluden los niveles provincial y municipal y por losConsejos Populares.

El Consejo Popular es una entidad que consti-tuye una autoridad en contacto directo e inmediatocon las actividades sociales, económicas y deservicio en los barrios, repartos o poblados y concapacidad real de encausar la solución de losproblemas con agilidad; a la vez, que coadyuve amantener y mejorar el nivel de servicios que recibela población, controlar las unidades deproducción y servicios enclavadas en el territorio,trabajar en el desarrollo de una adecuadadisciplina social administrativa y laboral y,además, contribuye al enfrentamiento da laactividad delictiva y otras manifestacionesantisociales que puedan tener lugar.

Los Consejos Populares en su mayoríaquedarán constituidos por:

- Presidente.- Vicepresidente.- Delegados de circunscripciones.- Representantes de organizaciones de masa.- Entidades administrativas –salud, educación,

cultura, deporte, acopio, acueducto, comuna-les, comercio, agricultura, Policía NacionalRevolucionaria, etc.

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Funciones de los Consejos Populares

Aquellas que guardan una relación más directacon el sector de la salud son:

- Mantener estrecha vinculación con organiza-ciones de masas para la solución local de losproblemas.

- Lograr activa participación y apoyo de lasadministraciones tanto local como a otronivel.

- Priorizar la atención a actividades que sedesarrollan en las unidades de salud.

- Elevar la autoridad del delegado y lograr laparticipación de la población en la búsqueday solución de los problemas de la comunidad.

La participación social es el proceso a travésdel cual los grupos –incluidos los de la comu-nidad–, las organizaciones, instituciones y todoslos sectores dentro de una zona geográficadeterminada intervienen en la identificación delas cuestiones de salud u otros problemas afinesy forman una alianza para diseñar, probar y poneren práctica las soluciones.

Las ventajas que ofrece el Consejo Popular altrabajo del Área de Salud son:

- Reconoce el Área de Salud en la persona desu representante como el máximo responsablede guiar las acciones en ese territorio.

- Favorece la participación de la comunidad yde otros sectores.

- Favorece la integración y cooperaciónintersectorial.

- Permite obtener un enfoque de los problemasdesde la óptica no solo del sector salud, loque permite una visión más integradora.

- Es un espacio de concertación, negociación ybúsqueda de consenso, que posee autoridady poder decisivo en el ámbito local.

- Es fuente constante de retroalimentación delimpacto social de los servicios de salud.

- Acerca la decisión al lugar donde se producenlos problemas –descentralización del poder.

Para que estas ventajas sean aprovechadas, elrepresentante del sector de salud debe:

- Lograr un verdadero liderazgo.- Evitar la hegemonía médica.- Comprender que en el Consejo no solo se

resuelven problemas de salud.

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- Lograr una comunicación clara y sintecnicismo con el resto de los integrantes.

Municipios por la salud

El municipio es la unidad politicoadminis-trativa local donde transcurre la mayor parte dela vida cotidiana de las personas. La municipa-lidad, como lugar de encuentro entre gobernantesy ciudadanos y entre instituciones y beneficiarios,constituye el ámbito de gestión más apropiado paracolegiar en conjunto los mejores caminos paraavanzar hacia el bienestar.

El enfoque del «Movimiento de MunicipiosSaludables», auspiciado desde 1992 por laOrganización Panamericana de la Salud para laAmérica Latina e inspirado en el modelo europeo-canadiense de «Ciudades Saludable» fundado enel 1986 en el viejo continente, es una propuesta deacción local para movilizar recursos y esfuerzosen la perspectiva de conseguir resultadosfavorables en salud y bienestar.

El calificativo saludable tiende a confundir; nonecesariamente un municipio para obtener estacategoría tiene que haber obtenido grandes éxitosen la medicina, aunque sí están relacionados, lomás importante son las estrategias que ha sidocapaz de establecer para lograr la promoción dela salud, no evitar enfermedades sino promoverun estilo de vida sano.

Por ello nos sumamos a la denominación de«municipios por la salud» utilizada por la RedNacional Mexicana, que da una idea másdinámica, colectiva y exacta de lo que queremosalcanzar y se adapta a los objetivos trazados pornuestro Ministerio de Salud.

Para la salud pública en Cuba los diferentesniveles reflejan cada vez menos distintas calidadesde la atención médica.

Niveles de la atención médica

De acuerdo con la complejidad de las accionespreventivocurativas y de rehabilitación, así comocon la mayor especialización de los servicios, losdiferentes niveles de la atención médica se hanorganizado en tres grupos:

1. Primario. Debe dar solución aproximada al80 % de los problemas de Salud de lapoblación y que corresponden con las

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acciones de promoción y protección de Salud.Están presentes fundamentalmente en elpoliclínico y los consultorios, así como en loscuerpos de guardias de los hospitales, aunquesus actividades se realizan en cualquierunidad del Sistema Nacional de Salud. Sufunción fundamental es evitar que el hombresano se enferme y disminuir los riesgos deenfermedad o daño dentro de la población.Se plantea por algunos autores que es elprimer contacto de los pacientes con elSistema Nacional de Salud.

2. Secundario. Da cobertura a cerca de 15 % delos problemas de salud, su funciónfundamental es tratar al hombre ya enfermo,tanto desde el punto de vista individual comocolectivo. Su unidad básica es el hospital acualquier nivel de complejidad. El pacientees atendido con mayor nivel de calificaciónmédica, por ello nos encontramos que cuandoun especialista del hospital acude a laAtención Primaria de Salud a brindarconsulta, el paciente recibe la atención médicaen este caso de segundo nivel aunque sea deforma ambulatoria

3. Terciario. Debe abarcar alrededor de 5 % delos problemas de salud relacionados consecuelas o aumento de las complicaciones dedeterminada enfermedad. Se trata de pacien-tes con daños muy específicos y que sonatendidos preferentemente en los institutoscon especialidades de perfil muy estrecho ymáxima calificación de la atención médica.

Al igual que en los niveles anteriores, la aten-ción médica en el nivel terciario puede llevarse acabo en cualquier centro o unidad de salud delpaís.

Tipos de atención médica

La atención médica en Cuba también se divideen rural y urbana, de acuerdo con la localizaciónde la población en una de estas áreas. En nuestropaís uno de los objetivos fundamentales es ladisminución y, en perspectiva, la liquidación delas diferencias entre la ciudad y el campo. Existenestructuras como los hospitales rurales y hogaresmaternos con determinadas característicasespeciales para atender a estas poblaciones.

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Formas de la atención médica

Se organizan teniendo en cuenta lasnecesidades de cuidados médicos del paciente yse dividen en tres tipos:

1. Ambulatoria. Cuando no es necesario internary separar de su medio al paciente o personabajo tratamiento u orientación terapéutica. Sebrinda esta forma de atención médicafundamentalmente en los consultorios,policlínicos, consultas externas de hospitalese institutos, etc.

2. Estacionaria. Cuando se precisa internamientocon separación de su medio o sin ella pornecesidades diagnosticoterapeúticas o derehabilitación.a) Hospitalaria. En este caso el paciente re-

quiere ser internado en un hospital conseparación de su medio social.

b) Domiciliaria. Con el surgimiento delmédico y enfermera de familia en Cuba seoriginó una forma muy novedosa deatención que es el «ingreso en el hogar»,donde se interna al paciente sin necesidadde separarlo de su medio y de la familiaen particular. El médico de familia realizael seguimiento del enfermo, incluso conla participación de otros especialistas delgrupo básico o policlínico, así como larealización en el domicilio de diferentesexámenes de laboratorio.

c) Hogares de ancianos, maternos y otros.3. Urgente. Cuando el estado del paciente exige

la atención médica impostergable, ya seaporque peligra su vida o para prevenircomplicaciones o evitar daños a la comuni-dad. Se lleva a cabo en los cuerpos de guardiade los hospitales e institutos, policlínicosprincipales de urgencias (PPU), consultoriosde guardia, ambulancias especializadas, entreotros.

Atención por grupos de edades, sexoy tipo de actividad social

La organización de la atención médica debetomar en cuenta los grupos de riesgo y proyectarsu atención de acuerdo con las prioridades encada territorio, asimismo ocurre con la atenciónpor grupos de edades en dependencia de laenfermedad, riesgo o daño a enfrentar en cada

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caso. En estos momentos se estudia elenvejecimiento de la población por lo que lasmedidas organizativas a tomar serían generalespara este problema, pero a su vez, individuali-zadas en cada municipio y consultorio del médicoy enfermera de familia.

Desde los años 60 se desarrolla el conceptode Atención Progresiva al Paciente (APP), endependencia de las necesidades de atención delpaciente al ponerse en contacto con el Sistema.Con ella se considera que la atención médicasea intensiva, intermedia y mínima aplicableen toda la organización del Sistema.

Organización de los serviciosestomatológicos

La organización de estos servicios para lapoblación se presenta de diferentes formas,pero siempre con un solo objetivo: velar ycuidar la salud bucal de toda la población y degrupos de riesgo en especial.

Podemos encontrar desde servicios aisladosen escuelas, hospitales y centros de trabajoshasta departamentos o clínica habilitadas conla más moderna tecnología. Cumple todo loestablecido en el Sistema Nacional de Salud.Las actividades realizadas por este servicio seanalizan más adelante.

Organización de los servicioshigienicosepidemiológicos

Tienen como finalidad mejorar el estado desalud de la población y, en especial, la proteccióny cuidado de la población y el medio ambiente,donde la observación y vigilancia son premisasde su trabajo sistemático en todos los nivelesadministrativos y organizativos del SistemaNacional de Salud; sus colectivos desarrollanvariadas actividades y se encuentran interrela-cionados con las direcciones administrativas delas diferentes unidades de salud hasta llegar alconsultorio médico de familia. Sobre este temahablaremos con más detalle en acápites siguientes.

Organización de la asistencia social

Amparada por la Ley de seguridad social dela República de Cuba, la asistencia social estáintegrada a su vez por dos subsistemas:

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1. Seguridad Social protege a los trabajadores,les brinda apoyo en el caso de enfermedad,maternidad, accidente de trabajo y enfer-medad profesional, jubilación y muerte;garantiza prestaciones monetarias –subsidios–,por intermedio del Comité Estatal del Trabajoy Seguridad Social (CETSS), y prestacionesen servicios y especialidades por las unidadesdel Sistema Nacional de Salud, es decir,cuidados médicos estomatológicos, preven-tivos, curativos y de rehabilitación y en el casode accidente o enfermedad profesional, laentrega gratuita de prótesis y medicamentos.

2. Ley 1263 de 1974, recientemente modificada,ampara todo lo relacionado con la gestación yel nacimiento del recién nacido, y laResolución 675 –ambas del CETSS– estableceel pago 100 % a los pacientes en fase detratamiento de la tuberculosis pulmonar.

La Asistencia Social mediante la Ley No. 24de 1979 establece la seguridad de protección a losancianos, las personas con diferentes problemaspara trabajar, las madres solteras con dificultadesy aquella parte de la población cuyas necesidadesesenciales no estuvieran aseguradas o que porcondiciones de vida o salud requieran proteccióna través de la sociedad.

Las funciones de la seguridad y asistenciasocial que tiene la responsabilidad de ofrecer elSistema Nacional de Salud son las siguientes:

- Seguridad social. Prestaciones en serviciosmediante las instituciones del SistemaNacional de Salud:. Atención médica y estomatológica mediante

acciones preventivo-curativas y de reha-bilitación.Entrega gratuita de prótesis y medicamen-tos a los trabajadores con enfermedad pro-fesional o accidente de trabajo.

- Asistencia social. Prestaciones en servicios yespecialidades por el Sistema Nacional deSalud, en especial Hogares de ancianos, Casasde abuelos y Hogares de impedidos físicos ymentales, estos elementos se materializan dela forma siguiente:. Ingreso en Hogares.. Servicio de alojamiento en albergues, bal-

nearios medicinales, recreación, entrega demedicamentos y otros.

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. Cuidados médicos y estomatológicos, derehabilitación y de enfermería en el hogardel paciente.

Atención Primaria de Salud

Alrededor del año 1970 se producen en elpanorama internacional importantes cambios enla concepción de los sistemas organizacionales,de los cuales no ha estado ajena la salud pública.

En 1997 la Asamblea Mundial de la Saludrealizó relevantes pronunciamientos en el sentidode que en el año 2000 la población mundialalcanzaría un estado de salud tal que le posibilitaríasuponer una vida social y económica productiva,y se planteó en ese momento histórico concretolas metas de Salud para Todos en el Año 2000.

Un año después, en la ciudad de Alma-Atá,República Socialista de Kazajstán en la antiguaUnión Soviética, los representantes de los EstadosMiembros de la OMS y el Fondo de NacionesUnidas para la Infancia (UNICEF) aprueban laDeclaración de Alma Atá. En ella se plasmaba conclaridad que la vía para alcanzar las metaspropuestas para el año 2000 era mediante eldesarrollo de la estrategia de la atención primariade salud a escala mundial; concebida como tal conla flexibilidad necesaria para que cada país abordeesta problemática acorde con las condicioneseconómicas, sociales y políticas imperantes en suterritorio.

Esta propuesta de cambio en los enfoques ymétodos para implementar las acciones de saluda escala mundial propició el fortalecimiento deun pensamiento salubrista, así como la percepciónde la necesidad de adoptar de medidas sanitariasdirigidas hacia grandes grupos poblacionales.

Lo cierto es que en el mundo de nuestros díasla situación de salud que prevalece puedegraficarse mediante los datos que a continuaciónse relacionan y que han sido tomados a punto departida de informes de la OMS:

- Diecisiete millones de personas mueren enel mundo por enfermedades infecciosas, ensu mayoría niños pequeños.

- Las enfermedades diarreicas, transmitidasprincipalmente por agua o alimentoscontaminados matan a casi tres millones deniños pequeños cada año.

- Al menos 350 millones de personas sonportadores crónicos del virus de la hepatitis B.

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- La mitad de la población mundial carece deacceso regular a los medicamentos esencialesmás necesarios.

- La mortalidad en menores de 5 años se cifrócomo promedio mundial en 81,7 por 1 000 na-cidos vivos, pero en 155,5 en las nacionesmenos adelantadas.

- Las enfermedades infecciosas adquiridas enlos hospitales constituyen un serio problemade salud en todo el mundo.

- La tuberculosis cada año mata a tres millonesde personas e infecta a otros nueve millones.

Como se observa en estos datos seleccionados,el mundo muestra una evidente crisis de salud quese manifiesta con más fuerza en aquellas nacionesy pueblos con menos posibilidades de llevaradelante programas de salud para las mayorías,pero que además, por razones diversas, no adoptanuna política de salud que sitúe a la atenciónprimaria de salud como soporte de estas con unenfoque sistémico que garantice implementar susenormes potencialidades.

Atención Primaria de Salud como estrategiaen el proceso de perfeccionamiento

Constituye el primer nivel de organización delos servicios de salud. Con una marcada accesibi-lidad es capaz de solucionar 80 % o más de losproblemas de salud, mediante la puesta enejecución de diferentes acciones de salud.

La OMS define esta estrategia como laasistencia sanitaria esencial basada en métodos ytecnologías prácticas con fundamentos científicos,socialmente aceptadas, puestas al alcance de todoslos individuos y familiares de la comunidadmediante su plena participación y a un costo quela comunidad y el país puedan soportar.

Sin duda, este proyecto es una estrategiaintegral y coherente de intervención sobre elproceso salud-enfermedad, que en el caso delmodelo cubano tiene como soporte al Programadel Médico y Enfermera de Familia.

Nuestro Programa tiene un alcance que va másallá del nivel primario de atención, porque articulaen su concepto e implementación todos loselementos del Sistema Nacional de Salud y actúacomo centro de este, al suponer una concepciónteórica propia sobre la naturaleza de las relacionesde causalidad de dicho proceso, a partir de lo cual

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implanta sus estrategias de intervención sobre élcon acciones dirigidas hacia el individuo, lafamilia y la comunidad.

El papel protagónico fundamental que haasumido la atención primaria en el desarrollo yconstante perfeccionamiento de nuestro Sistemade Salud, desde su conformación y consolidacióna partir del triunfo revolucionario de 1959, esexponente de la mantenida voluntad política ydel concreto accionar que posibilitó en la décadade los 60 la creación del primer policlínicointeral «Aleida Fernández Chardie» en elmunicipio Marianao; a partir de aquí se fuegeneralizando en todo el país. En el año1974 surgeel Modelo de Medicina en la Comunidad en elpoliclínico hoy «Mario Escalona» del municipioHabana del Este, y en 1976 se expande a toda lanación. En 1975, teniendo en cuenta lospoliclínicos que utilizaban este modelocomunitario, surge la idea de convertir algunosde ellos en docentes, se incluyen en dichoproyecto este policlínico, el Policlínico Reina ytres más en todo el país, para iniciar una nuevaetapa de desarrollo en la asistencia médica coninterrelación directa con la docencia en lacomunidad.

En 1984, después de varios estudios realizadosen busca de mejoras en la calidad de la atención ycon las sugerencias del Comandante en Jefe,Fidel Castro, se confecciona el Programa delMédico y la Enfermera de Familia, que comenzócon diez médicos en el policlínico «Lawton»;hecho histórico que no surge por azar, sino que esel resultado de las respuestas del SistemaNacional de Salud ante las exigencias que elestado de salud de la población ha demandadocon una clara visión y conciencia de que lapromoción y prevención de la salud se alcanzanen el contexto de la atención primaria.

En Cuba está presente el desarrollo delmencionado Programa del Médico y Enfermera deFamilia en la Atención Primaria de Salud comoestrategia que ha adoptado el Ministerio de SaludPública en tal sentido y que coincide con la OMS.Ello se fundamenta en la materialización de losaspectos siguientes:

- Participación social activa y consciente.- Intersectorialidad.- Profilaxis como principio rector de las accio-

nes de salud.

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- Descentralización.- Atención de salud con calidad y eficiencia.- Medidas sanitarias.

En el modelo cubano de medicina familiarestán presentes los componentes del modelocomunitario:

- Integral. Considera la unidad de los aspectospreventivos, curativos, psicológicos ysociales, así como las condiciones delambiente que están en interacción con elindividuo, la familia y la comunidad y quecondicionan el proceso salud-enfermedad.

- Sectorizado. En el modelo cada médico yenfermera de familia se responsabiliza con elestado de salud de los grupos poblacionalesbajo su custodia.

- Regionalizado. La regionalización es la basepara establecer la interrelación de los distintosniveles de la organización. Garantiza a lapoblación la aplicación de los adelantos de laciencia y la técnica con la óptima utilizaciónde los recursos humanos y materiales exis-tentes.

- Trabajo en equipo. El carácter multidiscipli-nario de las acciones de salud y los increíblesavances del saber humano exigen la creaciónde grupos de trabajo que basados en el«cerebro colectivo» posibilite el enfren-tamiento a la compleja problemática de saludde un territorio y con un enfoque interdis-ciplinario permita enfrentar y solucionar losproblemas. En correspondencia con estaexigencia, el trabajo en equipo constituye unode los elementos fundamentales en el modelofamiliar que se implementa en Cuba.

- Participación social. La participación activay consciente de todos los actores sociales tieneelevada trascendencia en la consecución deindicadores de salud y de calidad y estilos devida cada vez más favorables. A este elemen-to se le concede una especial importancia enel modelo cubano.

Policlínico y Atención Primaria de Salud

La unidad básica del Sistema Nacional deSalud que planifica, organiza, desarrolla y controla

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acciones orientadas hacia la promoción, preven-ción, recuperación y rehabilitación de la salud deindividuos, familias y de la comunidad en unespacio geodemográfico determinado que es elárea de salud en el policlínico.

El hospital rural asume estas acciones en laszonas consideradas como no urbanas sobre la basede las clasificaciones existentes para ello y, al igualque el policlínico en las zonas urbanas, tiene comoobjetivo fundamental contribuir al mejoramientodel estado de salud de la población que atiende.

La unidad básica del Sistema Nacional deSalud de Cuba integra acciones de promoción,prevención, recuperación y rehabilitación desalud en planes y programas. Asimismo, realizael análisis de la situación de salud y elabora loscorrespondientes planes de ejecución y acción conuna consecuente y organizada participación social.Además, desarrolla un sistema de monitoreo deevaluación de servicios, planes y programas desalud y lleva adelante actividades de docencia einvestigación.

El policlínico realiza sus acciones sobre labase de los principios siguientes:

- Carácter integral y sistemático de las accionesde salud.

- Atención continuada a la salud de individuosclasificados como sanos, de riesgo, enfermosy con secuelas en los diferentes lugares dondeestos desarrollan sus actividades.

- Participación social consciente, activa yorganizada con una conceptualización de lacomunidad también como sujeto de direcciónen la identificación y solución de susproblemas de salud.

- Intersectorialidad y la educación para la saludcomo formas de intervención.

- Descentralización ejecutiva.- Resolutividad basada en la implementación

de acciones eficientes, eficaces y efectivas conaceptación social.

- Sustentabilidad de las acciones de forma talque se tornan irreversibles.

- Docencia como subsistema de formación yperfeccionamiento de recursos humanos.

- Investigación en función de la solución de losproblemas de salud de la población.

- Gerencia de los planes y programas de saludatendiendo a los requerimientos del Sistema.

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El policlínico tiene una estructura organiza-tiva que posibilita la planificación, organización,dirección y control de los programas de salud bajosu responsabilidad. Posee vicedirectores para lahigiene y la epidemiología, docencia, economía,así como diferentes departamentos asistenciales,de diagnóstico y tratamiento, entre otros.

Asimismo, en cada policlínico se integrandiferentes grupos básicos de trabajo, de acuerdocon el número de consultorios existentes,constituidos como elementos de formación ycontrol de las actividades docentes y asistencialesde los médicos y enfermeras de familia bajo suradio de acción y que realizan sus acciones comoguardianes de la salud de la comunidad en losdiferentes consultorios comunitarios –zonasurbanas y rurales–, centros de trabajo, centrosescolares, círculos infantiles y otros.

Los grupos básicos de trabajo están integradospor especialistas en Medicina General Integral,pediatras, internistas, ginecoobstetras, psicólogos,trabajadores sociales, técnicos en higiene yepidemiología y otros profesionales y técnicos dela salud en correspondencia con la problemáticade salud de la comunidad.

El policlínico tiene una importancia relevanteen el trabajo de los Consejos de Salud y de losConsejos Populares, los primeros, como elementosimportantes en el trabajo relacionado con laintersectorialidad y, los segundos, como eslabonesde gobierno en el ámbito la comunidad quepropician la solución de los problemas de salud yde otra naturaleza en esa instancia del sistemapolítico cubano.

La unidad básica del Sistema Nacional deSalud desarrolla acciones integrales de sanidadambiental, entre las que se encuentran el controldel abasto y la calidad del agua, así como de ladisposición de residuales líquidos y sólidos, laidentificación y el control de los contaminantesdel medio y el control de vectores, entre otrasacciones a destacar.

En lo referente a la atención a las urgencias, eldenominado policlínico principal de urgencias(PPU) actúa como elemento central del subsistemade atención de urgencias en la atención primariade salud y como integrante en el Sistema Integradode Atención de Urgencia en el radio de accióncorrespondiente.

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El policlínico coordina la realización deacciones de salud con otras unidades del SistemaNacional en su área de acción. A través de laregionalización toma parte activa en la soluciónde los problemas de salud mediante un sistemade referencia y contra referencia; ello garantizael tránsito de toda aquella persona que necesiteuna atención progresivamente especializada, deforma tal que las instalaciones de más alta califi-cación atiendan al más humilde cubano queresida en la zona más intrincada del país.También, desarrolla los servicios de MedicinaNatural y Tradicional y establece las relacionesde coordinación con las farmacias de su radiode acción e implementa, además, actividades parael desarrollo de la farmacoepidemiología. Deigual modo, labora de forma activa en lamaterialización del ingreso domiciliario deacuerdo con las normativas establecidas paraello y en la dispensarización como principioprofiláctico activo que posibilita estudiar lapoblación y clasificar a los individuos en sanos,con riesgo, enfermos y con secuelas; en cada casose actúa acorde a los requerimientos del paciente.

Relaciones policlínico-hospital

Los policlínicos y todas las instituciones delSistema Nacional de Salud establecen relacionesmutuas que están en correspondencia con lafinalidad del Sistema como tal. En este sistemade relaciones asumen un protagonismo destacadolos hospitales.

El hospital rural es la unidad básica deprestación de servicios de salud en las comunida-des rurales. Posee alrededor de 25 camas, atiendea una población que puede estar comprendidaentre 5 000 y 20 000 habitantes y brinda a la po-blación de su área de atención las especia-lidades de Medicina, Pediatría, Ginecoobstetriciay Estomatología, denominadas comúnmenteespecialidades básicas. Esta institución, junto alresto de las pertenecientes al Sistema Nacionalde Salud de Cuba, como clínicas estomatológicas,instituciones para la asistencia social, hospitalesy otras, mediante la regionalización son capacesde brindar en su conjunto una asistencia decalidad a toda persona que la requiera. Loshospitales constituyen importantes elementos delSistema Nacional de Salud para la prestación de

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servicios de atención médica, docencia einvestigaciones. El hospital rural realiza funcionesque pueden ser semejantes a las de otroshospitales, aunque con énfasis marcado en laatención ambulatoria.

En Cuba los hospitales se clasifican según elperfil, tipo, categoría, dependencia y actividaddocente. Acorde con ello, el hospital rural se en-cuentra en el rubro que responde a categorías quepueden ser I, II, III y IV, en dependencia delnúmero de camas que posea. El rubro tipos clasifi-ca los hospitales en rurales, locales, municipales,intermunicipales, provinciales, interprovinciales ynacionales.

En torno a la clasificación de los hospitalesen su conjunto, el perfil se relaciona con losservicios que brindan estas instituciones y asíencontramos hospitales generales, clinicoquirúr-gicos, materno-infantiles, pediátricos, ginecoobs-tétricos y especiales. La dependencia está enrelación con el nivel que lo jerarquiza, de mane-ra que pueden existir hospitales dependientesdel Nivel Central del Ministerio de SaludPública, de las Direcciones Provinciales de Saludy de las Direcciones Municipales.

La clasificación según actividad docenteresponde al hecho de que la institución brindedocencia para la formación de técnicos yprofesionales de la salud o no la brinde.

Participación social. Importanciaen la Atención Primaria de Salud

La salud como tal rebasa los estrechos murosde los servicios de este sector para constituirsecomo patrimonio social que posee un importantecomponente de participación de masas en estrechacomunión con el desarrollo global de la sociedad.

Las aspiraciones existentes en la realidadmundial contemporánea en torno a la implemen-tación de estrategias coherentes para el desarrollode la atención primaria de salud chocan contraun infranqueable valladar cuando no vanacompañadas de una definida voluntad política yde condiciones historicoconcretas favorecedorasa ello; por lo tanto, en su inmensa mayoría seconvierten en meras quimeras y buenos propósitosque no se pueden materializar a plenitud.

Mientras esto ocurre en numerosos países dela región y del mundo, Cuba perfecciona su

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Sistema Nacional de Salud, el cual concedeespecial importancia a la necesidad de que existauna creciente y consciente participación socialinstitucionalizada y consecuentemente dirigida asolucionar los problemas que afectan a los ciudada-nos; todo ello está complementado o acompañadode las acciones necesarias para alcanzar ladescentralización del Sistema, la intersectorialidad,sustentabilidad e irreversibilidad y resolutividadconsecuentes.

La participación social no solo refleja elderecho de la población a participar de formaindividual y colectiva en la planificación yaplicación de su atención de salud, como seenunció en la Declaración de Alma-Atá, sino quese erige como un procedimiento indispensable paraque la salud se convierta en un patrimonio social.Se trata de luchar por alcanzar condiciones yestilos de vida más saludables que propicien undesarrollo sustentable e irreversible con unaestrategia enmarcada dentro de un pacto socialpara la producción de salud.

El Programa del Médico y Enfermera deFamilia, modelo cubano de medicina familiar, basasus acciones en la participación social en su radiode acción. Los beneficios de este modelo deatención y su capacidad resolutiva estánfundamentados en la ejecución de acciones depromoción de salud mediante la concertación conactores sociales y otros sectores de la comunidad.De igual modo, se realizan acciones de prevencióndirigidas hacia el medio social y natural queincluyen al individuo, la familia y la comunidad.

Para complementar el trabajo de la AtenciónPrimaria de Salud, el sistema político cubano y elsubsistema de salud han promovido la constituciónde los Consejos de Salud a escala nacional, pro-vincial, municipal y de Consejos Populares. Estasentidades en sus diferentes instancias dirigen susesfuerzos en estrecha interrelación con los demáselementos del Sistema para, entre otros aspectos,contribuir al desarrollo social sobre la base de lapotenciación de la salud como uno de los ejesarticuladores del bienestar social, acorde con lasestrategias de desarrollo de la atención primariade salud. Los Consejos de Salud contribuyen alfortalecimiento de una cultura sanitariasustentada en ambientes saludables y estilos devida favorecedores en este sentido, que apoyen eldesarrollo de la capacidad de conformar y

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respaldar procesos intersectoriales promotores desalud y puedan fomentar la participación socialcomo elemento protagónico en el proceso deconstrucción o producción social de este vitalfactor.

Los consejos de salud y sus potencialidadesjunto al contexto de concertación social queposibilitan los consejos populares son elementosdecisivos del Sistema de Salud cubano quecontinúa perfeccionando y promoviendo la mayorparticipación social posible en la gestión delEstado y sus instituciones.

En conclusión, la Atención Primaria de Saludcomo estrategia integral para el desarrollosistemático de las acciones de salud de acuerdocon las posibilidades de cada país continúa comouna quimera de muchas naciones en nuestracontemporaneidad. A diferencia de la inmensamayoría de los países donde existen enormesdesigualdades en el acceso a los servicios de saludcomo reflejo del orden económico y socialimperante, en Cuba evoluciona el perfecciona-miento del Sistema Nacional de Salud y suorientación marcada cada vez más hacia estaestrategia, que se desarrolla ininterrumpidamentecomo parte de un proyecto social que concibe lasalud como un producto social e individualresultante de un proceso donde interviene, cadavez con mayor participación, la comunidad queinterioriza la necesidad de que se diseñen y ejecu-ten intervenciones sobre prácticas de salud ymodificación de riesgos.

En todo este proceso de perfeccionamiento delsistema social cubano y de su subsistema de saludya se cuenta con hechos concretos que evidencianuna voluntad política bien definida de continuartrabajando con un enfoque de sistema dirigido amejorar cada vez más el estado de salud de nuestrapoblación, como por ejemplo, el orígen y laconsolidación del policlínico, en la década de losaños 60, como unidad básica del Sistema Nacionalde Salud; la implementación, en 1984, delPrograma del Médico y Enfermera de Familiacomo eslabón fundamental en la estrategia cubanade la Atención Primaria de Salud, que centra suatención, entre otros aspectos, en la modificaciónde estilos y condiciones de vida; la constituciónen 1990 de los Consejos Populares, los cuales posi-bilitaron un escenario óptimo para la concerta-ción, y la creación de los Consejos de Salud a todaslas instancias del Sistema, entre otros logros.

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Integración de la Higiene y la Epidemiología

Los objetivos, propósitos y directrices de laSalud Pública cubana hasta el año 2000 basaronsu estrategia en la modificación positiva delmodo y estilo de vida de la población a partirdel control de factores medioambientales, laeliminación de los riesgos y la adopción deformas de vida más sanas.

Esta estrategia se sustentó en la atenciónprimaria de salud, dadas las potencialidadestransformadoras de estilos de vida que poseen elmédico y la enfermera de familia, como forma-dores de la cultura sanitaria y capaces de actuarsobre el riesgo antes que se produzca laenfermedad.

La atención primaria constituye la piedraangular del Sistema Nacional de Salud y es apartir de su organización que se estructura todoel sistema de atención integral al hombre y a sumedio. Para ello se dispone de los recursosnecesarios y básicamente del personal especializa-do que pueda capacitar a los médicos de familiapara que la población tenga una participaciónactiva en la identificación de los problemas desalud, en la toma de decisiones y en la ejecuciónde las tareas para su solución. La medicinafamiliar se perfecciona y desarrolla de modocontinuo, tanto desde el punto de vistaorganizativo como académico, y a pesar de tenersolo diez años de existencia, ya posee unimportante espacio dentro de la salud públicacubana.

La higiene y epidemiología representan unpapel relevante en la promoción, la educación parala salud y en la prevención de las enfermedades,pues son esos sus campos de acción. Elcumplimiento de sus funciones desde los centrosy las unidades de higiene y epidemiología converticalidad en sus acciones contribuye en sumomento a la obtención de resultados exitososen los programas de salud; no obstante, eldesarrollo actual de la atención primaria requierede una nueva dimensión de trabajo de estaespecialidad que, además de perfeccionarse comociencia, permita llevar el enfoque clínico,epidemiológico y social como guía fundamentalde actuación.

El proceso de descentralización en nuestropaís ha establecido una instancia en el ámbito

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local: los Consejos Populares, definidos como larepresentación del Estado en su demarcación, quenos permite acercar los servicios higiénico-epidemiológicos a la comunidad, integrarlos a laatención primaria y tomar las decisiones quecorrespondan a ese nivel.

Organización de los servicioshigienicoepidemiológicosen el nivel primario de atención

Las actividades en este sentido se ubicarán enel ámbito Área de Salud, para lo cual se estableceráuna subdirección de Higiene y Epidemiología encada policlínico, la cual se subordinaráadministrativamente a la dirección de este. Seubicará, además, personal –especialistas, técnicosy otros– de acuerdo con las características higieni-coepidemiológicas del territorio, las disponibili-dades reales y las funciones que se le asignen, elcual estará subordinado desde el punto de vistaadministrativo y técnico al subdirector.

El subdirector deberá ser un especialista deHigiene y Epidemiología o Medicina GeneralIntegral, no obstante, cuando no sea posible, sepodrá ubicar un médico de otra especialidad oprofesional capacitado para estas funciones.

Las áreas de salud distribuirán el personal dehigiene y epidemiología de manera que segarantice la cobertura a los Consejos Populares ylos grupos básicos de trabajo (GBT) y lo capacitaráde acuerdo con el programa que se elabore alefecto. La organización y cobertura de estos gruposse adecuarán a la estructura de los ConsejosPopulares para poder dar la respuesta que serequiere en la ejecución de los programas de salud.

El subdirector municipal de Higiene y Epide-miología será el responsable de la actuaciónintegral higienicoepidemiológica en todo elterritorio y jerarquizará técnica y metodoló-gicamente las áreas de salud en la ejecución desus programas, y participará en forma activacuando la situación lo requiera.

Las actividades de Higiene y Epidemiologíase estructuran en los municipios en dos niveles.El primero se corresponde con los médicos defamilia, los grupos básicos de trabajo y el ConsejoPopular; el segundo, con el Centro o la UnidadMunicipal de Higiene y Epidemiología que cubrela totalidad del territorio y funge como nivel de

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referencia al participar junto al área de salud enla solución de los problemas.

El diagnóstico de salud y su plan de acciónconstituyen la actividad fundamental que realizanlos servicios de atención primaria y deberánelaborarse en el ámbito de cada consultorio delmédico de familia, Grupo Básico de Trabajo,Consejo Popular y Área de Salud.

Los diagnósticos de salud no deben ceñirse adar respuesta a una guía ni constituir unasumatoria de los diagnósticos realizados en losconsultorios, sino que deben ser el resultado delanálisis de la situación real de salud del territoriocorrespondiente, al considerar tanto los factoresrelacionados con el hombre como con el mediofísico y social donde este se desenvuelve.Constituyen un verdadero punto de partida parala elaboración de un plan de acción en queparticipe la comunidad y dé respuesta a susproblemas.

Los jefes de los grupos básicos de trabajo seránlos responsables de la ejecución del diagnósticode salud en el ámbito del Consejo Popular, delasesoramiento y control a los médicos de familiaen la realización de dicho diagnóstico y delasesoramiento al responsable de salud del Consejoen el desempeño cabal de su papel en la toma dedecisiones. En las zonas rurales donde no exista elGrupo Básico de Trabajo el subdirector de Higieney Epidemiología del Área de Salud deberá asumiresta actividad auxiliado por los especialistasubicados en ese nivel.

Asimismo, dichos grupos promueven,controlan y evalúan la aplicación del enfoqueclínico, epidemiológico y social por el equipo desalud, el cual deberá ser discutido en susreuniones periódicas, y ejercerán el control detodos los programas en el ámbito de losconsultorios a ellos subordinados.

La Unidad o Centro Municipal de Higiene yEpidemiología (CMHE) adoptará una estructuraque estará integrada por un director y seisunidades organizadas en cuatro departamentos ogrupos de trabajo que serán, en orden jerárquico,los siguientes:

1. Subdirector primero con un Grupo deAtención Primaria y un Grupo de Promocióny Educación para la Salud.

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2. Subdirector de salud ambiental y Epide-miología con un departamento de control devectores y dos grupos, uno de inspecciónsanitaria estatal y otro de Epidemiología.

3. Departamento de análisis, tendencias yevaluación en salud.

4. Departamento de laboratorios sanitarios enel caso de los centros municipales de Higieney Epidemiología.

Las actividades fundamentales que debendesarrollar las áreas de salud, los centros y lasunidades de Higiene y Epidemiología son las deservicio, docencia, investigación y organización,que constituyen la base de la interrelación.

Servicio:

- Elaboración del Análisis de la Situación deSalud (ASIS) y su plan de acción.

- Elaboración y evaluación de las estrategias deintervención.

- Elaboración y aplicación de instrumentos detrabajo.

- Uso de métodos epidemiológicos, estadís-ticos, sociopsicológicos y otros.

- Ejecución, control y evaluación de programas.- Control y evaluación de servicios.- Vigilancia en salud.- Realización de actividades de educación para

la salud y participación social.- Control de la actividad del laboratorio clínico

y microbiológico.- Inspección sanitaria estatal.

Docencia:

- Brindar educación continuada a epidemió-logos, integrantes de grupos básicos de trabajo,médicos generales integrales (MGI), enfer-meros, psicólogos, otros profesionales–veterinarios, ingenieros–, técnicos de Higieney Epidemiología, de estadísticas y otros.

- Participar en la formación de pregrado yposgrado de epidemiólogos, Medicina generalintegral, enfermeros, técnicos de Higiene yEpidemiología y otros.

- Capacitar a profesionales y técnicos integran-tes de los equipos de salud en el uso de laaplicación del enfoque clínico, epidemioló-gico y social.

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- Capacitar en el empleo de la metodologíaapropiada sobre educación para la salud ycomunicación social.

- Diseñar cursos específicos sobre la base de laidentificación de las necesidades deaprendizaje.

Investigación. Diseñar y ejecutar investigacio-nes y participar en las investigaciones orientadaspor el nivel superior.

Organización:

- El Centro o Unidad Municipal garantizará consus especialistas la orientación metodológicay la elaboración, control y evaluación de losprogramas de salud en estrecha participacióncon el área de salud.

- El Área de Salud garantizará con susespecialistas la ejecución y el control de losprogramas en estrecha relación con el Centroo Unidad de Higiene y Epidemiología.

Con estos fines intercambiarán especialistas einformación, celebrarán actividades de servicios,docencia e investigación conjunta y ejecutaránactividades de coordinación, control y evaluaciónentre ellos y con el nivel superior.

Sistema de vigilancia en salud

La estrategia de integración de la Higiene yEpidemiología en la atención primaria de saludrequiere la estructuración de un sistema devigilancia que contribuya al conocimiento yanálisis de las incidencias y establezca lastendencias y el pronóstico de la situación desalud, en tanto ofrezca la posibilidad de tomardecisiones prácticas de promoción de salud,prevención y control de enfermedades.

Este enfoque de la vigilancia en salud, comoun término más abarcador de la vigilanciaepidemiológica tradicional, resulta un componen-te esencial para el desarrollo de los servicios y unaherramienta vital en la ubicación de los recursosdel Sistema de Salud.

La vigilancia en salud no debe limitarse alaspecto médico de los problemas. Integrará lainformación sociodemográfica con la de loseventos de salud y condiciones asociadas, y la

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información relacionada con el Sistema de Saludincluirá el estado de opinión de la población sobresu salud y sobre los servicios que se le brinda. Enla aplicación práctica del concepto de dichavigilancia se ha identificado un componenteestratégico, que brinda el análisis de la situaciónde salud y sus tendencias a cada nivel del Sistema,al tiempo que evalúa el impacto de las accionesen la comunidad, y un componente táctico, quepermitirá dar respuesta rápida ante situacionesagudas, realizar y analizar en el más breve plazoposible y mantener actualizadas a las instanciascorrespondientes del Sistema de Salud acerca deeventos de interés en el territorio y fuera de este.Todo ello en función de brindar alternativas parala toma de decisiones por el nivel ejecutivo y decoadyuvar al establecimiento de las políticas yplanes de salud a cada nivel de la organización.

La integración de los médicos de familia,policlínicos y centros o unidades municipales deHigiene y Epidemiología a la vigilancia de saluden nuestro país, resultará muy importante para elperfeccionamiento del componente de promociónde salud y de prevención de enfermedades yfactores de riesgo en la atención primaria; influiráen la actividad de investigación, al establecer deforma permanente propuestas de nuevashipótesis, y brindará información útil para trazarlas estrategias de intervención a esta instancia.

A tales fines, la vigilancia en salud en elmunicipio quedará estructurada en dos niveles:uno correspondiente a los consultorios médicosde familia, grupos básicos de trabajo –en losConsejos Populares– y policlínicos –a través delsubdirector de Higiene y Epidemiología–, y otroconstituido por el grupo de análisis y vigilanciadel Centro o Unidad Municipal de Higiene yEpidemiología jerarquizado por el Subdirector deEpidemiología.

La actividad de vigilancia se desarrollabásicamente a partir de la que realiza el médicode familia como guardián de la salud. El análisissistemático de la situación de salud a través deldiagnóstico en su comunidad le permite mantenerun monitoreo permanente de los determinantesde salud, vistos desde el punto de vista de:ambiente físico o determinantes medioambien-tales –agua, residuales sólidos, residuales

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líquidos, alimentos y otros–, determinantesbiológicos –genéticos, metabólicos, crecimiento ydesarrollo, etc.–, psicosociales y económicos, asícomo aquellos determinantes de los servicios desalud.

Estomatología en el Sistema Nacionalde Salud

En cada uno de los niveles administrativos laEstomatología está representada en su funcióngerencial.

En el nivel Central, el jefe del DepartamentoNacional de Estomatología está responsabilizadocon todo lo relacionado con esta especialidad, sesubordina al Director Nacional de AtenciónMédica.

En la provincia el jefe del Departamento deEstomatología está jerarquizado por el vicedirectorde Atención Médica en el desarrollo de susfunciones.

Según el grado de complejidad del municipioen las actividades de salud contará con unestomatólogo dedicado todo su tiempo o en partea los aspectos gerenciales de la Estomatología. Laactividad que desarrollan los estomatólogos en losdiferentes niveles administrativos es deasesoramiento, pues la ejecutividad está dada porel ministro al director provincial y este al directormunicipal.

En unidades nacionales existen algunosservicios de estomatología. Los hospitalesprovinciales cuentan con el servicio de cirugíamaxilofacial (CMF). En el municipio algunoshospitales municipales brindan este servicio.

Los servicios estomatológicos restantes estánubicados en los policlínicos, hospitales rurales yclínicas estomatológicas. Estas últimas controlanel cumplimiento de las normas de los serviciosestomatológicos establecidos en institucionesinfantiles, centros escolares, industrias y centrosde trabajo ubicados en el área.

En algunos municipios existen otras unidadesllamadas móviles o semimóviles y laboratoriosde prótesis estomatológica.

Por ello, el estomatólogo podrá ocupardiferentes cargos con funciones que abarcan,además de la atención estomatológica integral, laactividad gerencial docente e investigativa.

La atención estomatológica secundaria serealiza por especialistas en parodoncia, ortodon-cia, prótesis y cirugía maxilofacial.

Los servicios estomatológicos del nivelsecundario se encuentran ubicados en hospitalesmunicipales y provinciales (CMF) y en clínicasestomatológicas municipales –ortodoncia,parodoncia y prótesis– y en estas clínicas se da elcaso de coexistir ambos niveles, primario ysecundario, que se diferencian entre sí por doscaracterísticas esenciales: tipos de serviciosprestados y áreas de influencia de cada uno.

El conocimiento de la organización del SistemaNacional de Salud le permitirá al estomatólogo,durante el desarrollo de su trabajo, ejercer conacierto las funciones del cargo para el cual seadesignado bien como estomatólogo general,como responsable de servicios estomatológicosen general, como director de una clínicaestomatológica municipal, etc.

Existe también la atención estomatológicaterciara, la cual se ofrece a los pacientes quepresentan determinadas afecciones cuya atenciónrequiere de un personal de elevada calificación ydel uso de equipos muy especializados.

Estos servicios dan cobertura a grandes áreasde población. La magnitud de los problemas quese atienden en este nivel justifica su existencia.

Estomatología en la comunidad

Como parte del perfeccionamiento del SistemaNacional de Salud se han adecuado las accionespreventivo-curativas de estomatología a lasconcepciones del nuevo modelo de atención a lafamilia, para mejorar la calidad del servicioestomatológico y el grado de satisfacción denuestro pueblo.

La estomatología en la comunidad es elconjunto de actividades de atención integral queen nuestra sociedad tiene como objetivo alcanzarun nivel más elevado de salud en el individuo, lafamilia y la comunidad, al aplicar la metodologíacientífica con la óptima utilización de los recursosdisponibles y la participación comunitaria.

La atención estomatológica debe dar respuestaa las necesidades de salud del pueblo, al orientarsus acciones hacia el nivel de Atención Primariafundamentalmente.

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El estomatólogo de familia debe realizaractividades de operatoria, profilaxis y exodoncia,parodoncia, prótesis, cirugía y ortodoncia,definidas para este nivel de atención, además deotras que consideran al hombre como un ser socialcon sus implicaciones biológicas y la necesidad dela participación activa de la comunidad en losservicios de estomatología.

Esta modalidad en el ejercicio de laestomatología permite el establecimiento deadecuadas relaciones estomatólogo-pacientes yservicio-comunidad. El estomatólogo de familia,sin alcanzar aún en el Sistema de Salud la laborpredominante y el significado social que tiene elmédico, se ha convertido en un elemento esencialen el trabajo en la Atención Primaria de Salud.

Problemas de salud pública en Estomatología

En esta especialidad existen determinadasenfermedades que por su magnitud, trascendenciao vulnerabilidad constituyen problemas de saludpública. Las consecuencias que estas originan enla población dan lugar a que se planteen necesi-dades que están por encima de las posibilidadesde resolverlas, por lo que es necesario establecerdeterminadas prioridades para su tratamiento.

Los principales problemas de salud pública enEstomatología son las caries dentales, parodon-topatías, maloclusiones y, además, deben señalarsepor su importancia el cáncer bucal y las malfor-maciones congénitas del labio y paladar.

Organización del hospital

Entre las instituciones de la salud pública demás fuerte tradición se sitúan en primer planolos hospitales; estos ocupan una posición muyimportante en el Sistema Nacional de Salud denuestro país, al concentrar en ellos el personalmédico más especializado, recursos de una altatecnología y el uso de una moderna terapéutica,por eso constituyen las instituciones máscomplejas y costosas dentro de salud pública.

La palabra hospital se deriva del latínhospitium, lugar donde se tienen personashospedadas. En ocasiones se le llama hotel eincluso hospedal, también, nosocomio, del griegonoso, enfermo, y comio, cuidar.

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El hospital como institución de salud públicaha seguido un patrón más o menos variable enlos diferentes países, derivado principalmente deldesarrollo de la medicina a través del tiempo, delas condiciones socioeconómicas, demográficas,políticas y culturales de cada país. Por eso, elconcepto de hospital varía en dependencia de losrecursos y de las condiciones citadas.

En Cuba, según el Reglamento General deHospitales (MINSAP, l985), se define como:

...unidad del Sistema Nacional de Salud quebrinda atención médica calificada preventivo-curativa y de rehabilitación, de formaininterrumpida, de carácter prin-cipalmenteencamada a un grupo de población a la que sirvey de la cual forma parte, realizando junto con laasistencia, actividades de docencia einvestigación.

Evolución histórica

Desde la Edad Antigua en Grecia, India yEgipto existen antecedentes sobre estas institu-ciones.

En las postrimerías de la Edad Media, apare-cen ciertos locales o establecimientos similares alos hospitales creados para el descanso y cuidadode las tropas del Imperio Romano.

Los primeros hospitales de los que se tieneinformación aparecen en el siglo IV después deCristo, en Ostia, Italia. Después van surgiendootros durante la época feudal, entre ellos, en elaño 1542, se crea en Francia el primer hospitalllamado Hôtel de Dieu, y sucesivamente en elCairo (1877), en York, Inglaterra (1937) y en SaintThomas, Inglaterra (1215), donde fue creada laprimera escuela de Enfermeras del mundo porFlorence Nigthingale, en l860.

En América el primer hospital se funda en1508 en Santo Domingo –Isla la Española–,bautizado con el nombre de San Nicolás.

En Cuba el primer hospital se fundó enSantiago de Cuba en 1523 y el segundo en laHabana alrededor del año 1544. Con posterioridadse van desarrollando de forma progresiva, sobretodo en las ciudades importantes del interior delpaís y en la capital. A mediados del siglo XIX secomenzaron a crear los llamados Centros

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Regionales que agrupaban principalmente a losespañoles según las regiones de España de dondeprocedían, entre ellos se citan la Covadonga, laBenéfica, la Quinta Canaria, etc.

En la primera mitad siglo XX se construyen enel país alrededor de 40 hospitales, en su mayoríasin recursos ni el apoyo gubernamental necesario,destinados a las capas más pobres de la población.

A partir de la década de los 40 se desarrolla lamedicina privada, más bien accesible para lossectores pudientes de la población, y el mutua-lismo, que brindaba pocas posibilidades a loshumildes.

Al triunfo de la Revolución el país contabacon 28536 camas hospitalarias para un indica-dor de 4,2 camas por 1 000 habitantes. Deltotal, 12 036 pertenecían a los 97 hospitales delEstado y las restantes (16 500) a 242 clínicasprivadas y mutualistas.

A partir de 1959 las instituciones hospitalariasse fueron incorporando de forma progresiva alMinisterio de Salud Pública, al igual que las otrasinstituciones privadas y mutualistas paraconformar el Sistema Nacional de Salud.

Funciones

El hospital tiene, entre otras, las funcionessiguientes:

- Brindar atención médica a la población, conactividades de promoción, prevención,recuperación y rehabilitación de salud,mediante servicios médicos asistenciales através de la hospitalización, servicios ex-ternos y servicios de urgencia, y podrá remitiral paciente a otra unidad de acuerdo con elsistema regionalizado de los servicios desalud.

- Participar en la planificación, organización,dirección y control del proceso docenteeducativo y garantizar la ejecución de losplanes docentes que les corresponden parala formación, especialización, perfecciona-miento y capacitación de profesionales,técnicos, trabajadores y estudiantes.

- Realizar actividades científicas de acuerdo conlas prioridades establecidas en relación con losproblemas que afecten la salud y aquellos

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propios de la unidad hospitalaria para hacermás eficiente su trabajo y coadyuvar aldesarrollo de otras instituciones.

- Desarrollar actividades de educación para lasalud entre los enfermos, familiares de launidad y estudiantes.

- Establecer relaciones de coordinación conotras unidades dentro y fuera del SistemaNacional de Salud, a fin de mejorar la calidadde los servicios que presta.

- Coordinar con los organismos políticos y demasas, sociales y científicos para hacer másefectiva su gestión.

- Realizar el control higienicoepidemiólogicodel medio intrahospitalario, así como alertara los niveles correspondientes y colaborar conellos sobre situaciones epidemiológicasdetectadas.

Clasificación

Según sus características los hospitalespueden clasificarse por:

1. Tipos. De conformidad con lo establecido enla nomenclatura de la red de instituciones delSistema Nacional de Salud se clasifican en:hospitales rurales, locales, municipales,intermunicipales, provinciales, interprovin-ciales y nacionales.

2. Categorías. De conformidad con lo establecidoen la nomenclatura de la red de institucionesdel Sistema Nacional de Salud se clasificansegún su capacidad de camas (ResoluciónMinisterial No. l8l, MINSAP).

3. Perfil. Pueden ser:a) Generales. Los que tienen tres o más de

las cuatro especialidades básicas: me-dicina, pediatría, ginecoobstetricia ycirugía general.

b) Clínicoquirúrgicos. Tienen servicio es-pecializado de medicina, cirugía y otrogrupo de especialidades, excepto pediatríay ginecoobstetricia.

c) Pediátricos.d) Ginecoobstétrico. Especializados en gine-

cología, obstetricia y neonatología.e) Maternoinfantiles. Especializados en

ginecoobstetricia, neonatología y pediatría.

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f) Especializados. Con servicios para una es-pecialidad o una entidad determinada:antituberculoso, neurológico, ortopédico,psiquiátrico, oncológico, u otros).

4. Dependencia. Pueden ser: dependientes delnivel central del Ministerio de Salud Pública,de la Dirección Provincial de Salud, de laDirección Municipal de Salud y de otrosorganismos.

5. Docentes. Aquellos que participan activa-mente en la formación, especialización yperfeccionamiento de profesionales, enferme-ras y otros técnicos medios de la salud y que,por constar con los recursos humanos,técnicos y materiales, así como la organizaciónnecesaria, poseen la acreditación correspon-diente por el Ministerio de Salud Pública. Estaacreditación docente puede ser total o parcialy podrá ser retirada cuando dejen de existirlas condiciones que la originaron.

Organización interna

Tiene tres niveles jerárquicos:

1. Director.2. Vicedirectores.3. Jefes de departamentos y servicios con sus

diferentes secciones.

El director del hospital es la máxima auto-ridad, es designado por el ministro en el caso delas dependencias nacionales y en el resto de losniveles por el director provincial o municipal desalud, previa aprobación de las instancias corres-pondientes.

Los vicedirectores son designados por lasdiferentes dependencias administrativas a propu-esta del director del hospital al seguir las normasestablecidas. Uno de ellos puede ser designadosustituto del director. El jefe de Enfermería tienecategoría de vicedirector.

Cada vicedirector jerarquiza un númerodeterminado de unidades organizativas –departa-mentos, servicios, etc.–, agrupadas en funcionesy actividades afines, encaminadas haciaobjetivos específicos en relación con la asistencia,la docencia y la investigación.

De acuerdo con sus funciones, importancia ycategoría, estas unidades organizativas se dividenen cinco grupos, así tenemos aquellas que:

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1. Tienen la responsabilidad de la atencióndirecta a los enfermos. Ejemplo: el serviciode Medicina Interna, el servicio de Ortopedia,el servicio de Cirugía General, etc.

2. Brindan al paciente atención indirecta o deapoyo –diagnóstico o terapéutico–. Ejemplo:Laboratorio Clínico, Departamento deRadiología y otros.

3. Jerarquizan funciones docentes, investigativasy de información científica. Ejemplo:Biblioteca, Posgrado e Investigación, etc.

4. Realizan el trabajo técnico que apoya lasacciones de los tres grupos anteriores.Ejemplo: Farmacia, Registros Médicos, otros.

5. Ejecutan el trabajo administrativo y de servicioque apoya las acciones de los cuatro gruposanteriores. Ejemplo: Contabilidad, serviciosgenerales, etc.

Órganos asesores. El director del hospitaltiene como órganos asesores, entre otros, lossiguientes:

- Consejo de Dirección.- Consejo Científico.- Consejo de Evaluación de la Calidad.

Estos órganos asesores sin funciones ejecuti-vas, permiten mantener el análisis sistemático yla evaluación periódica del cumplimiento de losplanes administrativos, asistenciales, docentes einvestigativos del hospital.

Interrelación con otras unidades del SistemaNacional de Salud

Como señalamos en temas anteriores ennuestro Sistema Nacional de Salud existen tresniveles de atención médica, en cada uno de loscuales se identifican unidades que brindan aten-ción médica a la población y otras de asistenciasocial como Hogares de ancianos, Hogares deimpedidos físicos y mentales, Hogares maternos,Casas de los Abuelos, etc. La adecuada interre-lación entre estas unidades es un requisitofundamental para el buen funcionamiento delSistema en su conjunto, vínculos que adquierenmayor importancia de acuerdo con el volumen,complejidad y jerarquía de las unidades.

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Al surgir, en el l984, el médico y el enfermerode familia se hizo necesario reformular laorganización y funciones de estas institucionesde salud e integrarlas a las acciones querespondían a las ideas guías del nuevo modelo deatención. Así se crea, en l988, el Programa deTrabajo para el Médico de Familia, el Policlínicoy el Hospital con el objetivo general de elevar lacalidad de la atención médica y en especial lasatisfacción de la población con la atención quese le brinda, mediante el perfeccionamiento delos servicios hospitalarios y su integración a lasacciones de salud dirigidas a la familia y alindividuo.

Este Programa se ha venido enriqueciendo conla práctica y la experiencia, ello ha permitido suconstante perfeccionamiento.

Hoy, como se refleja en la Carpeta Metodo-lógica de nuestro Ministerio de Salud, existedeficiente interrelación en el sistema consultorio--policlínico-hospital, lo que causa la insatisfac-ción de las unidades referentes-aferentes y muyen especial por parte del paciente, sobre todo porproblemas de comunicación. El propósito que sepersigue con esta interrelación es brindar unamejor atención, es decir, más oportuna y con mayorcalidad, al integrar la prestación de los serviciosde los diferentes niveles del Sistema parasatisfacer las necesidades de la comunidad.

Al constituir la atención hospitalaria unsubsistema y formar parte del Sistema Nacionalde Salud como un tipo de institución compleja ycostosa, debe prestarse a un constante perfeccio-namiento en sus estructuras organizativas y defuncionamiento para que sus resultados tantodesde el punto de vista social, científicoasistencialcomo económico sean los esperados.

El Ministerio de Salud Publica trabaja hoy enla revisión del reglamento general de hospitales,vigente desde el año 1985, lo cual permiterevitalizar el trabajo de estos como se plantea enla Carpeta Metodológica desde 1996. Para ello serequiere revisar los servicios que se brindan enlos hospitales para evaluar su calidad y lasatisfacción de la población, e integrarlos a lasacciones que desarrolla el policlínico y el médicode familia; debemos eliminar el mito del médicodel hospital, quien en realidad es médico de lacomunidad, propósito del Programa de Trabajodel Médico y Enfermera de Familia, del Policlínico

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y del Hospital, en consonancia con la realidadactual de nuestra salud pública.

Cruz Roja

Es una sociedad de socorro independiente,auxiliar de los poderes públicos, al servicio de lacomunidad, de carácter humanitario y quefunciona en más de 160 Estados en el mundoejerciendo actividades diversas.

Cada Sociedad Nacional tiene carácter propioy se ajusta a las leyes de cada país, pero tienen elmismo ideal y la misma voluntad de servir alnecesitado, a partir del trabajo voluntario y de lasolidaridad humana. Surge en 1864, por lo cualse encuentra entre las organizaciones másantiguas del mundo.

Inspirada en principios humanitarios, suacción se orienta al hombre y hacia el servicio a lacomunidad a través de millones de voluntarios.

La Cruz Roja actúa en los más diversoscontextos socioculturales, conflictos y catástrofesnaturales, por lo que han de referirse en todacircunstancia a líneas directrices que guían suacción a proporcionar la necesaria coherencia enel contexto de principios fundamentales, moralesy jurídicos de la institución, acatadas a escalamundial.

Los objetivos generales de la Sociedad de CruzRoja son prevenir y atenuar imparcialmente lossufrimientos, sin discriminación por motivos deraza, religión, nacionalidad, sexo, clase u opiniónpolítica.

Su ideal es proteger al ser humano y aliviarsu sufrimiento en todas las circunstancias.

Actúa como intermediario neutral, poriniciativa propia o fundándose en conveniosfirmados por los Estados, tratando de garantizarla protección a las víctimas en caso de conflictosarmados, internos o internacionales, y detrastornos y tensiones internas.

Otro de sus propósitos fundamentales esprestar socorro, con todos los medios disponibles,a las víctimas de los desastres naturales.

Esta Sociedad ha sido reconocida por acomunidad internacional y los Estados le hanatribuido su carácter eminentemente humanitario,lo que le da especificidad y la distingue del restode las organizaciones, pues se le reconocen tresderechos que constituyen el cometido permanen-

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te, los cuales han sido ratificados por los Estadosnacionales, estos son:

1. De acción, ejemplo, visitar prisioneros deguerra.

2. De hacer propuestas a los Estados, ofrecer susservicios.

3. De iniciativa humanitaria, en situaciones queno abarcan los convenios.

En nuestro país la Cruz Roja surgió en 1909,por lo cual se encuentra entre las organizacionesmás antiguas del mundo, con un largo historialde trabajo que se fortaleció con el triunfo de laRevolución al ampliar su campo de acción yasumir mayores responsabilidades.

Las sociedades nacionales tienen el deberestatuario y moral de divulgar con la mayoramplitud posible los principios que la rigen ymotivan su acción, los servicios que presta, elconocimiento de la historia y de la organizacióndel movimiento internacional, así comodesarrollar la difusión del derecho internacionalhumanitario en sus respectivos países.

Convenio de Ginebra

El primer Convenio, firmado en 1864, en elcurso de los años ha sido adaptado por parte delComité Internacional de la Cruz Roja (CICR) a lasnecesidades del momento, en la misma medidaque los conflictos se han generalizado, amena-zando nuevas categorías de individuos.

Hasta el presente suman cuatro convenios ydos protocolos adicionales, depositados en elConsejo Federal suizo –Departamento PolíticoFederal con sede en Berna–, al cual se dirigen losEstados que desean adherirse a estos o ratificarlos,que en la actualidad suman 161 países. Entérminos generales, en ellos se estipula el respetodebido al ser humano en tiempo de conflictoarmado, y se dispone que las personas que notoman parte de manera directa en las hostilidadeso que se hallan fuera de combate por enfermedad,heridas o conveniadas, sean protegidas. Al propiotiempo establecen que las personas que sufrensean socorridas y asistidas sin discriminaciónalguna de raza, nacionalidad, opinión política oreligiosa (CICR,1983).

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Por ello consagran el principio de auxiliodesinteresado y prestado al hombre quien, herido,prisionero o náufrago sin defensa alguna, no seconsidera un enemigo, sino un ser que sufre.

En esencia, los Estados firmantes y Partes enlos Convenios de Ginebra se han comprometido a:

- Asistir tanto a amigos como enemigos en lamisma forma.

- Respetar al ser humano, su honor, lo derechosde la familia, las costumbres, las conviccionesreligiosas y la dignidad de la mujer.

- Autorizar a los delegados del ComitéInternacional de la Cruz Roja para que visitenlos campamentos de prisioneros de guerra, alos internados civiles y a que se entrevistensin testigos con los detenidos.

- Prohibir el trato inhumano o degradante, latoma de rehenes, las exterminaciones, latortura, las ejecuciones sumarias, lasdeportaciones, el saqueo, los actos deviolencia y la destrucción injustificada de losbienes privados.

Cruz Roja Internacional: estructura

Está compuesta por:

- Comité Internacional de la Cruz Roja.- Federación Internacional de Sociedades de la

Cruz Roja y la Media Luna Roja.- Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y la

Media Luna Roja.

Estos tres componentes que integran elMovimiento Internacional se reúnen en principiocada cuatro años con los representantes de losEstados Partes de los Convenios de Ginebra en laConferencia Internacional de la Cruz Roja, que esla más alta autoridad deliberante de la Cruz RojaInternacional. Su papel consiste en examinar losproblemas de orden general, aprobar resolucionesy atribuir cometidos.

La Primera Conferencia Internacional de laCruz Roja fue efectuada en París, en 1867.

Comité Internacional de la Cruz Roja. Jurídica-mente se trata de una Sociedad suiza, privada,independiente, con autoridad propia y con sede

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en Ginebra. Fue fundada en 1863. Es neutral enlos ámbitos políticos, religioso e ideológico.

Su misión está basada en los Convenios deGinebra, que le confieren su carácter inter-nacional.

El Órgano Supremo del CICR es un Comitéde 25 miembros como máximo, todos de naciona-lidad suiza elegidos por cooptación. El Comité sereúne en Asamblea que fija la política general ylos principios de acción.

La conducción de los asuntos operacionales yel funcionamiento administrativo de la instituciónson tareas de la Sede del CICR, cita en Ginebra, yde las Delegaciones repartidas en las zonas deconflictos.

Su financiamiento está cubierto por diferentescontribuciones voluntarias de:

- Estados Partes en los Convenios de Ginebra.- Sociedades nacionales.- Contribuciones privadas.- Diversas donaciones y legados.

No obstante, para preservar la Independenciadel CICR se ha estipulado que estas no sonobligatorias.

Su emblema es una cruz roja sobre fondoblanco.

Sus lemas son: Inter Arma Caritos, traducidoes «La Caridad en los Campos de Batalla» y Perhumanitaten ad pace, que ha de entenderse como«Mediante la Humanidad hacia la Paz».

Principios fundamentales de la Cruz Rojay la Media Luna Roja

Son siete los principios que rigen elMovimiento Internacional aprobados por laConferencia Internacional de la Cruz Roja en Vienaen 1965 y en Ginebra en 1986 y todos suscomponentes deben respetarlos:

1. Humanidad. Es esencial en la Doctrina de laCruz Roja, pues es el principio que resume elideal del movimiento y sobre el cual se basantodos los restantes. Comprende:a) Respetar al individuo.b) Favorecer la comprensión mutua, la amis-

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tad, la cooperación y una paz duraderaentre los pueblos.

c) La humanidad hacia la paz por amor.d) Comprender y compartir los sufrimientos

de los demás, prevenirlos y aliviarlos antela violencia es la vocación de toda unavida.

2. Imparcialidad. No hace ninguna distinción denacionalidad, raza, religión, condición socialo credo político; se dedica solo a socorrer alos individuos en proporción con lossufrimientos remediar sus necesidades ypriorizar a los más urgidos. Se opone alsentimiento de superioridad o a los actos dediscriminación que son origen de tantosconflictos.

3. Neutralidad. Con el fin de conservar laconfianza de todos, el movimiento se abstienede tomar parte en las hostilidades y en todomomento en las controversias de ordenpolítico, racial, religioso e ideológico.Es un medio, no un fin: no supone indife-rencia ante el sufrimiento ni aceptación de laguerra. Esto quiere decir que la actividad delasociado a la organización debe ser percibidacomo neutral; sin embargo, en su vidaparticular él es libre de pensamiento,convicción religiosa, política o filosófica.

4. Independencia. El movimiento es indepen-diente y auxiliar de los poderes públicos ensus actividades humanitarias, sin embargo,conserva una autonomía que le permiteactuar con los Principios Fundamentales.Quiere decir, que la Cruz Roja toma susdecisiones por sí misma para actuar sobre labase de sus principios y sin presiones deninguna índole.

5. Carácter voluntario. El movimiento es unaInstitución de Socorro Voluntaria y Desin-teresada. El carácter voluntario es de lapersona que ingresa en la Institución,desde el punto de vista individual y tam-bién como Sociedad Nacional, pues danservicio basándose en sus principios, sinlucrar, ni cobrar.

6. Unidad. En cada país solo puede existir unasola Sociedad, que debe ser accesible a todosy extender su acción humanitaria a la

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totalidad del territorio. Esto la hace un factorde paz interna. No permite cualquier tipo demanifestación de individualismo, separatis-mo o revanchismo a cualquier nivel.

7. Universalidad.

Cruz Roja Cubana

La sociedad Nacional de la Cruz Roja Cubanase funda en marzo de 1909 por el eminente doctorFigueredo, y es reconocida por el CICR y elgobierno cubano como una Sociedad de Socorro,con estatutos y reglamentos propios.

Cuando en 1919 se constituye la FederaciónInternacional, la Cruz Roja cubana es inscripta yreconocida.

Su estructura se ajusta a la establecida paraeste tipo de institución y abarca todo el territorionacional a través de una sede nacional, cuatrodelegaciones provinciales y 169 municipales, yen la actualidad cuenta con 22 418 miembros.

Su acción se orienta al bienestar del hombre,en especial a las poblaciones más vulnerables,mediante actividades de apoyo a los programasde salud y enfrentamiento a desastres naturales yantropogénicos.

Desde su fundación tuvo como misión ayudara los soldados heridos y enfermos en tiempo deguerra.

En diciembre de 1933 fue necesario nombrarun interventor, ello condujo a la aprobación denuevos estatutos y reglamentos que rigieron laorganización hasta 1950, en que fueronmodificados nuevamente. Durante ese período sutrabajo estuvo centrado en la atención a la salud yel cuidado de las playas por salvavidas. Durantela lucha armada de nuestro país se destaca su laborde enlace para la entrega por el Ejército Rebeldede 260 heridos y prisioneros del Ejército delgobierno de Batista. En la Batalla de Santa Clara,efectivos de la Cruz Roja Cubana encabezaron elgrupo de parlamento para la rendición del trenblindado, sirviendo de mediador.

En 1981 se aprueba un nuevo estatuto y sereinscribe en el registro del país.

En 1993 se inicia un proceso de revitalizaciónde la Sociedad de la Cruz Roja, que amplía eluniverso de sus funciones y contenido de trabajo,

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así como las relaciones con el CICR y la Fede-ración.

En noviembre de 1994 se crea el Centro deEstudios del Derecho Internacional Humanitariocon sede en Ciudad de La Habana.

Desde su fundación hasta la fecha ha tenido19 presidentes, con la característica de que a partirde 1974 lo han sido los Ministros de SaludPública.

Su financiamiento se realiza por parte delpresupuesto del Estado, a través del Ministeriode Salud Pública.

Los servicios y aportes en los que se ha venidotrabajando en el último período son:

- Creación de la Cruz Roja Juvenil. Se fortalecee incrementa su membresía compuesta porjóvenes de 16 a 30 años, y se crean grupos enCentros Educacionales y Laborales.

- Desarrollo de un amplio movimiento deCírculos de Interés en Escuelas y Palacios dePioneros que capacitan a los niños, entre otrasactividades, en la prestación de primerosauxilios.

- Realización de convocatorias a concursos ajóvenes y niños en distintas manifestacionescomo dibujo, poesía, composiciones, apoyo aprogramas de salud, con énfasis en temasrelativos al SIDA, uso nocivo de sustanciastóxicas y sobre el cuidado al adulto mayor.

- Apadrinamiento de parques.- Organización de actividades deportivas,

culturales y acampadas, así como la creaciónde bandas de música.

- Capacitación del voluntario, de la poblaciónvulnerable, del personal de transportesanitario y de miembros de organismos comoDefensa Civil, Bomberos, PNR, escolares ydiscapacitados, en temas como socorrismo–camillaje, vendaje, primeros auxilios,reanimación cardiopulmonar– y derechointernacional humanitario, en este últimotema a públicos, como juristas y periodistas–y apoyo psicológico, entre otros.

- Instrucción a otros organismos sobre aspectosrelacionados con la actuación ante distintaspremisas de desastre, entre otros.

- Desarrollo de distintas formas de aprendizajecomo cursos, entrenamientos, ejercicios,simulacros, talleres y debate interactivo.

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- Se incrementan los trabajos investigativos ysu presentación en eventos nacionales einternacionales.

Actividades administrativasen el Sistema Nacional de Salud

Enfoques para la administración

Existen diferentes enfoques para poderdesarrollar una administración exitosa en losservicios de salud. Estos son resultado de laevolución en el tiempo de diferentes teoríasadministrativas que, producto del enrique-cimiento experimentado por la introducción de lasnuevas técnicas derivadas del desarrollo científico,se incorporan hoy al quehacer administrativo delos servicios de salud.

No queremos realizar un análisis exhaustivode cada uno de ellos, sino brindar algunoselementos generales que le permitan a todo aquelque tenga función de gerente adquirir herramien-tas de utilidad para incrementar la efectividad desu administración en la comunidad, al frente deun grupo básico de trabajo o de una instituciónde atención primaria de salud de nivel secundarioo terciario, en fin, útil para cualquier adminis-trador de las unidades docentes, asistenciales, deproducción e investigativas del sistema Nacionalde Salud.

Enfoques de sistemas

Un sistema es un conjunto de elementosinterrelacionados que conforman una entidad quepersigue algún objetivo identificable o finalidad.

El enfoque de sistemas concibe la organizaciónsanitaria como un sistema unificado y dirigidopor partes relacionadas entre sí, por lo quecualquiera de ellas afecta a todas las demás; esdecir, en vez de ocuparse por separado de estas,este enfoque permite que se le vea como un todoy como parte de un ambiente externo más amplio.Por ejemplo, al laboratorio clínico de unpoliclínico le convendría que todos los exámenescomplementarios se realizaran en las primerashoras de la mañana, de esa forma se montaríantodas las técnicas juntas y ese departamentoahorraría tiempo y recursos. Pero ¿qué pasa con

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los usuarios de esos servicios, o sea, los médicosy los pacientes? De esa forma hay insatisfacciones,ya que pueden darse casos en los que el pacienteno tenga la posibilidad de acudir temprano y, apesar de haber recibido la atención médica, seafecte la calidad de la atención por la imposibi-lidad de realizarse en el momento más idóneo paraél las pruebas indicadas.

Esta situación debe evaluarse continuamenteen la distribución de recursos materiales, detiempo, etc. No se resuelve nada si se logra unabuena calidad científica de la atención médica,pero la higiene es mala, el trato no es adecuado,el médico o la enfermera no están presentescuando se acude a solicitar el servicio o no se le daseguimiento a un paciente que se remite para elhospital.

Todo es un gran sistema que depende de loselementos que lo componen, de la relación que seestablezca entre ellos y de la influencia que tengansobre estos las características existentes en elcontexto que los rodean.

Existen algunos conceptos básicos que debenser conocidos por aquellos que deseen aplicar elenfoque de sistemas en su gestión sanitaria. Estosconceptos son:

- Subsistemas. Aquellas partes que componenun sistema global. Cada sistema puede ser unsubsistema de otro mayor. Por ejemplo, eldepartamento de rayos X es un subsistema delsistema policlínico y este, un subsistema delSistema de Salud Municipal.

- Sinergia. Significa que en un sistema el todoes mayor que cada una de las partes. Esdecir, al integrarse, el sistema adquierepropiedades que no poseían los elementos quelo componen. Por ejemplo, el Grupo Básicode Trabajo, por su condición de ser multidis-ciplinario, puede asumir como colectivo lasolución de problemas que sus integrantes porseparado no podrían realizar.

- Sistemas abiertos o cerrados. Un sistema esabierto si interactúa con el entorno y cerradosi no lo hace. Los sistemas de salud siempreestán en constante intercambio con su entornoy reciben una gran influencia de este. Noolvidemos que la salud es un producto social,

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por lo que es imposible mantenerla sin laparticipación de todos los elementos de lasociedad.

- Flujo. Un sistema tiene flujos de información,materiales y energía. Todos estos flujos entranal sistema en forma de insumos, se transfor-man dentro de este y salen como productos.En el caso del sistema de salud se recibennormas, procedimientos, medicamentos,reactivos, instrumental, personal de salud ypersonas enfermas, que entran al sistema deatención y se transforman en pacientescurados, mejorados o fallecidos, un determina-do nivel de gastos, de satisfacción de pacientesy trabajadores, entre otras salidas.

- Retroalimentación. Es el factor fundamentalpara los controles del sistema. En esta parte,los resultados del proceso regresan alindividuo, lo que permite analizar y corregirlos sistemas de trabajo.

Características y propiedades de un sistema

Pueden resumirse de la forma siguiente:

- Funciona como un todo único, es decir, puedeser delimitado del medio, por ejemplo, unconsultorio, un policlínico, un municipio, unafacultad, una farmacia, entre otros.

- Está compuesto por un conjunto de elementosque lo integran, por lo cual puede descom-ponerse en sus partes, por ejemplo, en unpoliclínico se puede estudiar por separadodepartamento de Laboratorio, Rayos X, Fisio-terapia y otros.

- Posee una estructura interna que interrelacio-na sus elementos y que lo determina, es decir,las relaciones existentes entre el laboratorio ylos consultorios, relación entre los gruposbásicos de trabajo, etc.

- Posee relaciones externas, o sea, con el medioque lo rodea. Relaciones con los delegados,Consejos populares, Comités de Defensa dela Revolución y Federación de MujeresCubanas, entre otros.

- Tiene propiedades integradora que lodistinguen cualitativamente, por ejemplo,mejorar el estado de salud de la población.

- Funciona para lograr un objetivo, una finali-dad, en el caso de los sistemas autodirigidos.

El modelo universal de sistema cuenta devarias partes:

- Entradas. Es lo que el sistema recibe delexterior, en el caso de salud, por ejemplo, estáconstituido por los pacientes, la energía, elpresupuesto, la información, los recursosmateriales, humanos y financieros, etc.

- Salidas. La transformación de las entradasdentro del subsistema regido y rector,digamos, lospacientes curados, mejorados ofallecidos, las vísceras de los pacientes al seroperados, gasto del presupuesto, estadísticasde todos los eventos realizados en el sistemae información, entre otros.

- Procesador. Formado por el subsistema regidoy el rector, en otras palabras, donde se procesatodo lo relacionado con las entradas para quesurjan las salidas. Se producen las accionespara dar cumplimiento a los objetivos. En elcaso del subsistema rector, este estáconstituido por tres elementos: el censor,representado por el departamento que recogetodas las estadísticas, el comparador,representado por el consejo de dirección o elgrupo que se dedica a realizar el análisis delos resultados obtenidos en el proceso, y porúltimo el activador, que representa al«decidor» o gerente. De aquí sale informaciónque entra al sistema como entrada y sale elotro elemento del sistema, la retroali-mentación.

- Retroalimentación. Permite entre otras cosasrealizar el control dentro del sistema paralograr la finalidad.En el caso del SistemaNacional de Salud la finalidad es mejorar demanera constante el estado de salud de lapoblación.

El enfoque en sistema es un método delconocimiento científico de la teoría general desistema, que posibilita en un momento dadoestudiar un objeto, fenómeno o procesoconsiderado como un sistema mediante suanálisis.

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Principios del enfoque sistémico

- Concibe el objeto de estudio como un todo,de donde surgen nuevas cualidades que noposeen sus elementos integrantes porseparado, es decir, es delimitado.

- Descompone el objeto de estudio en sus partespara facilitar el análisis.

- Identifica la organización interna del objetode estudio, conoce su estructura y lodetermina.

- Descubre las múltiples relaciones internas yexternas.

- Analiza las funciones y conoce la dinámicapara el logro de la finalidad.

Enfoque por objetivos

Los objetivos son declaraciones cualitativaso cuantitativas de las aspiraciones de unindividuo o grupo de individuos dentro de unaorganización. Es un estado futuro deseado de unaorganización o de uno de sus elementos. A pesarde que debe lograrse en el futuro, se determinaun lapso de tiempo específico para su realización.En resumen, son las metas que persiguen, queprescriben un ámbito definido y sugieren ladirección a los esfuerzos de planeación de unaorganización.

Por concepto, el enfoque por objetivos en laadministración es aquel mediante el cual el sujetoy el objeto de dirección, en conjunto, definen yestructuran los objetivos del sistema y establecenlas áreas de responsabilidad de cada cual comobase para la evaluación de los resultados que seproponen alcanzar.

Para conducir el proceso de administración,se deben definir en los objetivos su contenido, sunivel de ejecución, el tiempo en que debencumplirse y la precisión de lo que se quiereobtener.

Los objetivos que se tracen deben ser:

- Flexibles. Que pueden ser modificados,acorde con las circunstancias para que seadapten a las condiciones de estas.

- Motivadores. Que estén al alcance de laspersonas y en correspondencia con lasaspiraciones individuales de ellas.

- Comprensibles. Deben ser sencillos y clarosen su redacción.

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- Comprometedores. Se confeccionan a partirde todos los involucrados, pero una vezaprobados son de obligatorio cumplimiento.

- Convenientes. Deben apoyar la misión de lainstitución o el grupo que los asuma.

- Medibles. Que puedan cuantificarse, parapoder evaluar sus avances.

- Factibles. Que puedan lograrse en lascondiciones de la organización.

- Aceptables. Que sean aprobados por losdirectivos y los trabajadores.

En este enfoque se debe considerar que:

- El objetivo debe expresar qué quiero, cuándolo quiero y dónde lo quiero.

- Las estrategias definen cómo obtengo elobjetivo.

- Las funciones especifican a quiénes les corres-ponde el objetivo.

- Las tareas son las actividades concretas paraobtener el objetivo.

Por su precisión, los objetivos se clasifican entres tipos:

1. Objetivos trayectorias. Expresan un caráctercontinuo del objetivo en el tiempo, la trayecto-ria que debemos seguir. Pueden convertirseen funciones de personas o departamentos.Por ejemplo:- Perfeccionar el sistema de control de riesgo

preconcepcional.- Elevar el control de los recursos en el

subsistema de urgencias.2. Objetivos normativos. Expresan el grado

cuantitativo o cualitativo que debe satisfacerun objetivo trayectoria o cualquier objetivoque deseamos alcanzar.

3. Objetivos tareas. Expresan en tiempo,cantidad y/o cualidad lo que se quiere alcanzar.Son imprescindibles para dirigir los procesos,sin ellos no es posible su planeación y control.Muchas veces se pueden expresar con preci-sión de forma cuantitativa, pero otras vecesesto se hace difícil y se requiere una precisióncualitativa adicional o solo pueden expresarsecualitativamente. Ejemplo:- Lograr 2 % de reducción del bajo peso al

nacer en el policlínico X en el primer se-

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mestre de 1998 en relación con 1997 y 4 %al finalizar el año.

- Lograr 20 donaciones de sangre mensualespor cada CDR y 15 anuales por cada cen-tro laboral enclavado en el área de salud.

Para hacer más demostrativa la ejempli-ficación, seleccionamos un objetivo para redactarlode modo que representen los tres tipos que hemosexplicado:

- Incrementar la asistencia a las reuniones delos Consejos por la salud (objetivo-trayectoria).

- Lograr 85 % de asistencia a las reuniones delos Consejos de salud (objetivo-normativo).

- Lograr que 80 % de los representantes deotros sectores, 85 % de los representantes delas organizaciones de masa y 90 % de los repre-sentantes de las diferentes instancias de saludpública asistan como promedio a las reunio-nes del Consejo por la salud (objetivo-tarea).

Otros enfoques que se aplican en el procesode administración, que se analizarán en otromomento en el texto, son:

- Enfoque estratégico. Se utiliza desde losaños 1970 (se explica detalladamente en laSección IV de este libro).

- Enfoque de calidad. Donde la calidad no estápresente en los servicios de salud oímos confrecuencia la insatisfacción de la población,se provocan efectos negativos en la salud dela población y, además, se malgastanrecursos dada la relación que existe entrecalidad y eficiencia. Por la importancia deltema, más adelante se abre un acápite que serefiere a la significación de la calidad en losservicios de salud.

- Enfoque de contingencias. En ocasiones, losmétodos que dan excelentes resultados enuna situación fracasan en otras, producto delas diferencias que existen entre ellas. Así,conforme al enfoque de contingencias, lafunción del administrador de salud consisteen identificar cuáles técnicas, en determinadasituación y en circunstancias particulares,contribuirán al logro de los objetivos que se

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han trazado. Por ejemplo, en el caso delmédico de familia de un consultorio no podráaplicar el mismo método de convencimientopara el control de la fecundidad en una mujerde riesgo que tenga varios hijos, que en unamujer sin hijos.

En el caso de un jefe de Grupo Básico o deun director de Área de Salud no se podrán tomardecisiones similares cuando son buenos losindicadores de salud que cuando son desfavora-bles, ni cuando tengamos los recursos, que cuandono los tengamos, ni cuando se trata de un personalque labora en área urbana con buenas condiciones,que cuando se labora en área rural, entre otrassituaciones.

Además, cuando se realiza la planificaciónde cualquier servicio, se deben valorar loscambios que pueden surgir y obstaculizar el logrode los objetivos trazados para, de esa forma, tenerprevistas las acciones a tomar ante cualquiercontingencia, sin renunciar a lo que nos habíamospropuesto obtener.

Métodos y técnicas. Procedimientospara la administración

Existe un gran número de técnicas, métodos yprocedimientos de administración, pero para estetrabajo hemos querido seleccionar algunos, cuyoconocimiento resulta indispensable para esta. Acontinuación, explicaremos las característicasfundamentales de cada uno de ellos:

Trabajo en grupo

Un grupo es el conjunto de dos o más personasque interactúan con otros e influyen en ellos através de un propósito común.

Se conocen dos tipos de grupos:

1. Formales. Son creados por la administraciónpara hacerse cargo de actividades específicasque contribuyan a que la organización cumplasus metas. Incluyen grupos:a) Permanentes. Tienen como objetivo tratar

con problemas y decisiones recurrentes.El Consejo de Dirección y el Grupo Básicode Trabajo son grupos permanentes den-tro de la atención primaria de salud.

b) Temporales. Son creados para tratar pro-blemas específicos. Por ejemplo, en la aten-

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ción primaria existen situaciones que re-quieren un análisis profundo antes de to-mar una decisión sobre cuál sería la mejorforma para resolverlos. Estos problemasson los que requieren la creación de ungrupo temporal. Ejemplifiquemos con uncaso hipotético: en los controles realizadosen un área de salud se ha detectado queexiste un incremento en los pacientes vistospor urgencia. En ese caso, el director puedecrear un grupo temporal integrado por unpsicólogo, trabajador social, estadístico yel subdirector, con vistas a investigar lasposibles causas que están provocando estefenómeno y brindar propuestas de solu-ción. De ese modo, no se desgasta a todoel Consejo en discusiones sin fundamento,sino que se trae el problema estudiado yuna propuesta concreta a discutir.

2. Informales. Surgen cuando la gente se reúnea interactuar de manera regular. Estos grupospueden promover intereses de la organizaciónu oponerse a ello cuando son consideradosperjudiciales para el grupo. Todo aquel quetiene una responsabilidad de dirección debeidentificar los grupos informales que existenen su institución y tratar de hacer coincidirsus intereses con los de la organización. Casisiempre sus miembros poseen normas yvalores en común. A veces resulta útil utilizarestos grupos como fuente de información «nooficial».

Reuniones

Es la forma más utilizada para aglutinar,intercambiar experiencias, discutir alternativas yemitir acuerdos o soluciones para los problemas;son una herramienta importante en el proceso degestión.

Según diccionario de la Lengua Española(1985), reunión es la acción de reunir o reunirse,conjunto de personas reunidas. En el lenguajeadministrativo la reunión es una técnica de laadministración, por supuesto, bajo la dirección deuna persona.

En el desarrollo de una reunión se debe teneren cuenta las características o el perfil psicológicode los individuos reunidos. Existen algunos

personajes que pueden hacer insoportable y poneren peligro el desarrollo de una reunión, por loque se hace imprescindible identificarlos ycombatirlos o neutralizarlo; entre ellos tenemos:

- El enamorado de sus palabras. Este personajehabla continuamente por el puro gusto deoírse. Pide mucho la palabra y utiliza frasescomo: «para hacer una aclaración», «unaincidental», etc. Este individuo hace perderel tiempo en las reuniones, por ello una vezidentificado se le puede otorgar algunafunción como pudiera ser controlador deltiempo en la reunión.

- El que sigue «la onda». Cuando coge la ondase pone a favor del jefe y defiende con énfasislo que él piensa. Resulta un sujeto peligroso,es la causa del desastre de muchos dirigentesbien intencionados.

- El discrepante. Su grito es: «¡discrepo!». Enrealidad no es peligroso, a veces parecegracioso, pero puede entorpecer la marcha dela reunión.

- El tímido. Indeciso, habla con inseguridad,es incapaz de defender con fuerzas suscriterios aunque sean adecuados. Cuando elplanteamiento es razonable el jefe debereafirmarlo, pues el resto tiende a aplastarlo.

- El interminable. No concreta su exposición ydespués no sabe como terminarla. Esimportante identificarlo para cortarlo en elmomento preciso, pues alarga la reunión sinnecesidad.

- El autosuficiente. Puede ser: suficiente, y almenos es más aceptable, o insuficiente, quees detestable. Su actitud es hiriente, acusa alresto de los oradores de falta de lógica,insensatez, actitud inadecuada, etc.

- El extremista. Es muy peligroso, hay unproverbio que dice: «detrás de un extremistaencontrarás un oportunista».

- El intérprete. Explica en su intervención loque otros compañeros dicen, una frase muytípica es: «lo que quiso decir “fulanito” fue….».

- El ausente presente. Está en la reuniónfísicamente, pero su pensamiento está en otrolado.

- El inmaduro. Nunca sabe nada porque acabade empezar, aunque ya lleve un año en elpuesto de trabajo. Demora en madurar porque

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no tiene capacidad o por no enfrentar elproblema. El dirigente está obligado a realizarun buen diagnóstico en este caso.

- El complaciente. Todo le viene bien, noprotesta aunque el colectivo esté endesacuerdo, pero después hace lo que quiere.Frases frecuentes: «aceptado», «correcto», «nohay problemas».

- El falso mudo. No habla en la reunión, no dicenada, no da opiniones, pero luego en el pasillohabla demasiado. Este individuo es muypeligroso.

Quizás en sus reuniones aparezcan otrospersonajes, debido a la variedad de caracteres ypersonalidades, lo importante es identificarlospara poder contrarrestarlos y desarrollararmónicamente la reunión.

Si además de estar presente en la reunión letoca dirigirla, le ofrecemos algunos requisitos quedebe contemplar para el mejor desenvolvimientode esta:

- Asegúrese de que la reunión sea en verdadnecesaria para convocarla. Tenga presenteque si por algún medio puede informar lo quedesea –comunicación directa, carta, telegrama,correo electrónico, etc.– entonces no esnecesaria la reunión.

- Cite solo a las personas que deben asistir, puesasí evita en parte la demora y, además,opiniones de individuos que no van a darsolución al problema.

- Fije los puntos a tratar y dentro de quéintervalo pueden moverse, para que ladecisión final sea la más adecuada en relacióncon el problema y sus posibilidades devariabilidad.

- Muestre el orden del día con tiempo suficiente,para que todos lleguen bien preparados a lareunión y pueda existir una activa partici-pación con gran calidad.

- No convierta la reunión en un despacho. Lareunión es para discutir problemas colectivosfundamentalmente.

- Utilice la técnica participativa para obtenermás resultados. Para ello se nombrará uncontrolador del tiempo, un secretario quelevante el acta y otro compañero que dirija la

discusión del orden del día, así se podrándebatir los puntos con más libertad, puestoque el jefe pasa a ser parte del grupo dediscusión y evita que se imponga un solocriterio en el debate. No se recomienda que lareunión dure más de 2 h.

- Identifique los sujetos indeseables y combá-talos.

- Aprenda a descubrir cuándo la reunión estáagotada, esto se determina cuando: nadie pidela palabra, repiten lo dicho, se nota apatía,distracción en general, la discusión desbordael tema a discutir.

- Logre acuerdos concretos, controlables omedibles y haga que estos sean anotados porel colectivo para que de inmediato se comien-ce a trabajar en ellos y al comenzar la próximareunión pueda empezar con el anáisis delcumplimiento de los acuerdos y, por tanto,tomar medidas con los incumplidos. Estosacuerdos también pueden ser chequeados conanterioridad a la reunión en un intercambiopersonal entre jefe y subalterno y/o en undespacho programado.

Despacho. Principales pautas

Los despachos realizados entre un jefe y susubordinado deben cumplir ciertas pautas paraun mejor desarrollo del trabajo:

- Elija de antemano el lugar más apropiado paradespachar, no lo haga en cualquier lugar. Sepuede romper el esquema de realizarlo en laoficina, los nuevos gerentes hablan a favor derealizarlo en el puesto de trabajo delsubordinado o en el área de acción de este.

- Disponga de una agenda, carpeta o file donderecoja los problemas fundamentales deldespacho y tome los acuerdos que surjan deeste para chequearlos.

- Prepare el despacho con antelación. Noimprovise. Si desconoce elementos para darrespuesta, estúdielo antes de dar solucionesincorrectas.

- Aproveche el despacho para ir educando alsubordinado en los distintos aspectosadminis-trativos que él debe conocer paramejorar el trabajo individual y colectivo.

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- Exija al subordinado que junto al problematraiga soluciones propuestas y de esa formatambién contribuirá a su desarrollo y evalua-ción como futuro dirigente.

Participación social en salud

Este ha sido un tema debatido por losorganismos internacionales de salud. Los factoresfavorecedores y principales obstáculos paraintroducir la participación comunitaria aparececomo tema de análisis en casi todas sus reuniones.

Desde 1978 en Alma-Atá, durante laconferencia internacional de Atención Primariade Salud, se definió la participación de lacomunidad en los problemas de salud.

Las interpretaciones que se realizan hoy en elmundo sobre esta participación son variadas. Larelacionan con sensibilizar a la gente paraaumentar su receptividad y amplitud para respon-der a programas de desarrollo y aumentar lasiniciativas locales, se plantea la necesidad de quecomprenda la participación de la población en latoma de decisiones y ejecución de programas yen el control de los recursos, entre otras.

(Este tema se trata con detalle en la Sección Vde este libro).

Confección de un informe

Siempre que un jefe solicite un informe alsubordinado o viceversa debe hacerlo con eltiempo suficiente como para presentar lainformación más actualizada y verdadera queexista en relación con la solicitud.

Informe. Si revisamos este término en eldiccionario se define como noticia o instrucciónque se da de un asunto o acerca de una persona.Acción de informar o dictaminar una personacompetente». De acuerdo con esta definición, enreiteradas ocasiones el trabajador de la salud esesa persona competente que debe dictaminar oinformar algo, y no siempre se hace con la calidadque se requiere.

Estos informes pueden tener característicasdistintas, como dar divulgación de distintosindicadores de la unidad o el consultorio, hacerun análisis crítico del trabajo de una sala delhospital, de un departamento, de un Grupo Básico

de Trabajo, o puede ser un análisis político deuna situación determinada, dar elementos a losdirigentes para la toma de una o varias decisiones,en fin, son muy variados los tipos de informesque se pueden hacer, por tanto, el valor está enque el destinatario llegue a comprender y seidentifique con sus planteamientos.

Antes de explicar las partes que componen uninforme hay que tener claro cuatro elementos:

1. Características de las personas que van a leerel informe. De acuerdo con la persona o elcolectivo, así debe ser el lenguaje empleado,es decir, más o menos técnico. No es lo mismoel informe que brindamos al director de unaunidad municipal que a una provincial; segúnla jerarquía y nivel de asimilación, así será ellenguaje que se debe utilizar, el grado deconocimiento del asunto a tratar, etc.

2. Propósitos a seguir con el informe. No es iguallo que informamos para que se tome unadecisión o para que se conozca simplementeun hecho.

3. Responsabilidad por los criterios que seexpresan. En este caso se debe definir si es soloun informe que recoge el criterio personal delindividuo que lo prepara o presentará elcriterio oficial del organismo.

4. Tiempo. El tiempo de preparación de que sedispone para elaborar un informe depende dela necesidad de este. A veces es urgente, otrasveces existen 72 h o una semana, quizás hastameses, para redactar el documento. En estecaso depende mucho del estilo que debe seguirpara la elaboración, actualización y prepara-ción del informe sin perder la calidad requeri-da. Si es urgente, será necesario ser muy precisoen cuestiones específicas del problemadeterminado.

Las partes de un informe deben ser:

- Título y consideraciones previas. Permiteubicar al lector en el objetivo del informe y losmotivos, conclusiones y recomendacionesfundamentales:· Título. Debe ser breve y con la mayor

exactitud posible. Por ejemplo, no diga«Trabajo consistente en el análisis de la

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Tuberculosis Pulmonar en las 14 provinciasdel país», mejor decir: «Análisis de laTuberculosis Pulmonar en el país. Año X».

· Antecedentes. Expresar los motivos quejustifican la preparación del documento.

· Guía para la lectura o índice. Para que ellector pueda ubicarse en los asuntos tratadosen el informe de forma muy breve.

· Conclusiones y recomendaciones. Ubicaal lector sin tener necesidad de leer elinforme en su totalidad. Esto garantizadespertar el interés del lector, venciendo latendencia generalizada de guardar el in-forme para una lectura «cuando hayatiempo».El informe resulta superior en la medidaque sea más compacto, más directo, mássencillo y muestre interés de ser leído.

- Cuerpo del informe. Es el grueso de lainformación detallada en sus distintosaspectos donde se explica: el proceso seguido,los materiales o equipos empleados en eltrabajo, la validez científica de los métodosusados, las consultas y discusiones tenidasalrededor del trabajo realizado, las alterna-tivas de solución, ventajas y desventajas decada una de ellas, los aspectos noconsiderados en el análisis y que puedan sersignificativos en cuanto al valor de las tesisformuladas, tablas, gráficos e indicadores quefaciliten la interpretación del contenido delinforme y, por último, las conclusiones yrecomendaciones con mayor amplitud que enla sección inicial.Debe estar clara la diferencia entre opinionesy hechos, no abuse de los adjetivos, ni de laretórica; sea sencillo, sobrio. La presentacióndel informe debe ser con calidad y agradablea la vista, utilice argumentos que digan algoal destinatario. No haga informes decomplacencia, sea honesto en sus planteamien-tos aunque no esté de acuerdo con su superiory revise la ortografía o posibles errores sintác-ticos antes de entregar el informe, ofrézcalo aotros compañeros con experiencias al respectopara su lectura y consejos.

- Complementos. No forman parte del informe,pero ayudan al lector a ampliar sus conoci-mientos. Veremos a continuación algunos delos elementos complementarios.

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· Glosario. Se utiliza en ocasiones cuandoel informe lleva palabras técnicas o cuan-do el lector no es afín al tema tratado en elinforme.

· Bibliografía. Permite al lector ampliar losconocimientos si lo desea, revisando eltema de interés en la bibliografía ofrecida.Aplíquelas según las normas vigentes.

· Reconocimiento. Relación de compañerosque contribuyeron a la realización delinforme.

No se sienta obligado a presentar esta partedel documento, aunque debe tener presenteque es un momento importante para nosobrecargar el cuerpo del informe y asímostrar información interesante.

Economía de la salud

Es una disciplina relativamente nueva surgidaa mediados de los años 60 con el acercamiento delas Ciencias Médicas y las Ciencias Económicas.

No es hasta 1982 que empieza a publicarse laprimera revista especializada en este campo yhasta la fecha es escasa la bibliografía sobre el temaen América Latina y el Caribe.

La Economía de la Salud estudia las relacionesentre la salud pública y el sistema de desarrollo yplanificación de la economía nacional, la utiliza-ción eficiente de los recursos disponibles con laminimización de los costos, sin detrimento de lasmedidas para proteger la salud de la población.

Esta disciplina comprende múltiples elemen-tos, de los cuales abordaremos el financiamientoy la evaluación de la eficiencia económica, porconsiderarlos fundamentales.

Financiamiento de la salud pública

Economía nacional. Funcionamiento. Elproducto nacional bruto (PNB) y el productointerno (PIB) se consideran indicadores delfuncionamiento global de la economía y a menudose les denomina renta nacional o ingresonacional .

Los economistas presentan dicho ingresonacional como la medida monetaria del flujoanual de bienes y servicios de un país, lo que unanación consume o invierte de manera colectiva.

El PNB y el PIB son la suma de trescomponentes –consumo, inversión y gasto

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estatal– casi siempre calculados para un períodoanual. La diferencia principal entre ambos es queen el PNB se incluyen los rendimientos de loscapitales nacionales invertidos en el extranjero,excluidos en el PIB.

El cálculo del PNB o el PIB exige convertirtoda la actividad económica al común denomi-nador de dinero a precios de mercado.

Existe una tendencia a gastar en salud unacreciente proporción de la renta nacional, alincrementarse la demanda de los servicios desalud –debido, en gran medida, al envejecimientode la población y a la urbanización– que requierenun aumento en los recursos humanos y materialesnecesarios para satisfacer esa demanda. Por otraparte, el incremento de las potencialidades de lamedicina y la introducción en la práctica médicade nuestros métodos de diagnóstico y tratamientocon equipos y medicamentos cada vez máscostosos, elevan los gastos en este sector.

Todo esto ha ocasionado que casi todos lospaíses, incluso los más desarrollados econó-micamente, se hayan visto obligados a disminuirel aporte estatal al financiamiento de la saludpública, a estudiar y aplicar una serie de reformasentre las cuales se destaca el cobro de cuotas a losusuarios de estos servicios. En Cuba, por elcontrario, la salud es considerada como underecho del pueblo. A pesar de la crisis económicainternacional a la cual no somos ajenos –en nuestrocaso, agravada por el bloqueo económico a queestamos sometidos por el imperialismo yanqui–,el financiamiento de este sector corresponde ensu totalidad al Estado, ello permite que todos susrecursos sean gratuitos y estén al alcance de todala población por igual.

Presupuesto estatal

Es el plan financiero principal de un país. EnCuba, cumpliendo las disposiciones del Artículo98 de la Constitución de la República en relacióncon la ley orgánica del sistema presupuestario delEstado, todos los años nuestro Consejo deMinistros elabora el proyecto de presupuesto parael año siguiente y lo somete a la consideración dela Asamblea Nacional del Poder Popular para sudiscusión y aprobación. El presupuesto aprobadopor la Asamblea Nacional tiene fuerza de ley deobligatorio cumplimiento para todos los órganosdel Estado y organismos.

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El proyecto que el Consejo de Ministrospresenta a la Asamblea Nacional se basta en losanteproyectos que durante el año se han elaboradodesde la base, a partir de las orientaciones ydirectivas de los organismos rectores y laparticipación de las direcciones municipales yprovinciales de precios y finanzas, los Consejosmunicipales y provinciales de la administracióny la aprobación de esos anteproyectos por lasrespectivas asambleas del Poder Popular a escalaprovincial y municipal.

El presupuesto aprobado toma en cuenta lanecesidad de concentrar los recursos disponiblesen un programa de máxima prioridad y realizartodos los esfuerzos posibles para asegurar lasatisfacción de las necesidades básicas de lapoblación. Al mismo tiempo, refleja la voluntadde reducir el déficit presupuestario con unapolítica financiera interna sustentada en lamáxima austeridad del gasto público y el incre-mento de los ingresos.

Eficiencia económica en salud pública

Ello supone una tendencia hacia una mejorutilización de los recursos que utilizamos en laatención a la población. Este criterio lleva implícitoque los controles garanticen la calidad de laatención médica, es decir, no se puede tratar deahorrar en detrimento de esta.

Aunque no están del todo definido cuálesindicadores deben utilizarse para este análisis, sevalora en salud utilizar los criterios siguientes:

- Utilización de las capacidades instaladas.- Recursos materiales y equipos que no son

utilizables.- Efectividad de los sistemas para el control

de los recursos humanos, materiales y finan-cieros.

- Costo por unidad de servicios prestados.- Control de la ejecución del presupuesto de

gastos corrientes.

Control de costos

A fin de comprender mejor los elementos quese deben tomar en consideración para mejorar laeficiencia económica en salud pública vamos areferirnos al control de los costos y al uso de losrecursos disponibles.

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Todos los servicios que se prestan en lasunidades de salud generan gastos que se cubrenmediante la ejecución del presupuesto aprobadoa cada unidad. El conocimiento de los gastos enque incurre cada unidad por área de responsa-bilidad y el número de acciones que ella realiza,nos permite conocer lo que nos cuesta cada acción.

En los hospitales y policlínicos del SistemaNacional de Salud se han implantado sistemasde costo que permiten identificar lo consumidopor cada departamento, servicio, sala o área deresponsabilidad denominados centros de costo. Hasido una debilidad no tener montado en cadaunidad asistencial este sistema cuyo análisisresulta tan útil para la solución de diferentesproblemas dentro de las instituciones del SistemaNacional de Salud.

Entre los resultados que posibilita está ladeterminación del costo unitario de cada acción,que no es más que la relación entre los gastos enque se ha incurrido en cada centro de costo entreel número de acciones brindadas por el centro.De esta forma podemos conocer el costo de unaconsulta o una visita al terreno, por ejemplo, enla atención primaria, o comparar la diferenciaexistente entre una consulta prenatal y unabrindada a un adulto enfermo. En las universi-dades se puede conocer el costo al año por cadaestudiante.

En la atención hospitalaria podemos conocertoda una serie de costos que nos sirven paramedir la eficiencia económica como son: el costodía/paciente o el costo paciente egresado, equiva-lente a todo el personal, la permanencia en el lugarde trabajo, la productividad laboral y, en general,el aprovechamiento de la jornada de trabajo.También es necesario velar por la atención alhombre y la capacitación continua para lasactividades que realiza.

Calidad en los servicios de salud

Los servicios de salud tienen como propósitoelevar el nivel de salud del pueblo, dirigir susacciones hacia la población, grupos, familias eindividuos y guiar por estrategias para accionesde promoción, prevención, curación y rehabili-tación, según la situación de salud. Estánorganizados, en general, dentro de un diseño paraproveer servicios asistenciales, pero estos sebrindan con especificidad de acuerdo con las

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necesidades de los pacientes. No puede detenersela cadena de servicio porque algo haya salido mal;la atención tiene que continuar, aun en pacientesmuy graves. Es posible que se cometan errores, eincluso algunos pueden ser irreparables.

Los problemas de salud son heterogéneos,como también los participantes; hay que atendera todos los pacientes independientemente delpronóstico bueno o malo en relación con suproblema y de las condiciones que acompañan asu enfermedad o daño.

En la asistencia médica a veces hay resulta-dos que pueden no tener relación con la calidadde la asistencia recibida. Hay pacientes quemejoran de sus problemas de salud a pesar dela deficiente calidad del servicio recibido;asimismo, hay momentos en que no se logranlos buenos resultados en salud que se espera-ban, a pesar de la buena calidad de la atenciónrecibida. Lo anterior reafirma la enorme impor-tancia que tiene la calidad de la atención y lanecesaria tendencia a controlarla y evaluarla,tanto para prevenir deficiencias y errores comopara asegurar, a cada paciente, una asistenciaque sea buena y segura.

Dentro de los servicios asistenciales, en elsector de la salud, también hay que tener encuenta determinadas diferencias entre la atenciónhospitalaria y la atención primaria, tanto para elcontrol y la evaluación de la calidad como paraimplantar programas que la mejoren.

En los hospitales hay más tradición yexperiencia sobre determinados controles para lacalidad, son mejores las historias clínicas, sefacilita la consulta entre colegas de diferentesespecialidades, se observa continuamente laevolución del paciente, se tiene mayor seguridaden el cumplimiento por parte del paciente de lasindicaciones y, además, se tiene una largaexperiencia en programas de educación. Han sidodurante años los principales centros en los quese han formado diferentes profesionales y técnicospara la asistencia médica. Los registros son másabundantes y completos, los problemas quepresentan los pacientes que ingresan son menosheterogéneos y en su mayoría son remitidosdespués de ser asistidos en el nivel de atenciónprimaria de salud.

Se considera que en los hospitales se atiende15 % de los problemas de salud que presentanlos pacientes, en la atención primaria 80 % y enlas instituciones del llamado nivel terciario, 5 %.

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En la atención primaria de salud es muchomayor el espectro de los problemas de salud quepresentan las personas que solicitan asistenciamédica; en la atención del paciente no solo se leasiste por las afecciones que motivan la consulta,sino también se le brinda servicio en relación conotros factores que inciden en su salud y en elmedio ambiente social y físico. No hay seguridaden que el paciente dé cumplimiento a las medidasindicadas, no hay una observación continua desu evolución, hay menos facilidades para laconsulta con otros colegas de otras especialidades.No hay todavía en este nivel de atención unatradición de educación como en los hospitales,las historias clínicas, por lo general, son de menoscalidad, hay poca experiencia en relación concontroles y evaluación de la calidad.

Para uno y otro subsistema de atención, lapoblación tiene diferentes expectativas y motivosde satisfacción. Mientras el paciente hospitalaliza-do considera que los que lo atienden están biencalificados, reclama entonces un tratamiento máspersonal y afectivo; en la atención primaria desalud el enfermo encuentra una atención personaly afectiva, por lo que reclama una alta profesio-nalidad y calificación de los que lo atienden.

No significa que se deba partir de diferentesconceptos de calidad para uno u otro subsistema,sino todo lo contrario, dadas las razones queaniman y justifican nuestro sistema único eintegrado de salud.

Importancia

La calidad tiene una alta significación para losservicios de salud y debe considerarse una parteconsubstancial de estos, ya que al estar dirigida alos objetivos de mantener y elevar la salud de lapoblación, lo aceptable de su calidad es unprerrequisito para esos propios fines.

El derecho a la salud es uno de los derechoshumanos altamente jerarquizado en nuestra patriasocialista.

La Constitución de la República de Cuba yvarias leyes complementarias, la obra de laRevolución en general y en el Sistema Nacionalde Salud en particular, sustentan ese derecho, quees una expresión más del espíritu de justicia socialque precede todos los actos de la RevoluciónCubana.

Si cada ciudadano tiene el derecho de alcanzarel más alto nivel posible de salud, tiene, por tanto,

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el derecho de la asistencia médica de la mejorcalidad posible.

La buena calidad de los servicios es unprincipio dentro de la ética y la moral de lostrabajadores de la salud pública, tanto de los quebrindan servicios asistenciales directos como delos que contribuyen con ellos, con especial énfasisen los que desempeñan funciones de direcciónen institución, servicios, equipos, etc.

Entre los principios más antiguos de la éticamédica está primun non nocere, es decir, primerono dañar. Dentro de la asistencia médica existe elriesgo, por eso se explica el interés y la atenciónen contar con modos o formas dirigidos alaseguramiento de al menos un mínimo de calidaden los recursos y la organización de los serviciosasistenciales, como también a su control yevaluación que permita disponer de informaciónnecesaria para su mejoramiento de formacontinuada.

Donde la atención médica no alcanza losniveles de buena calidad, según los recursosdisponibles, no solo se pueden producir efectosnegativos en la salud de las personas, sino que,además, se malgastan recursos, dada la relaciónque existe entre calidad y eficiencia.

Cuando las personas tienen necesidad de losservicios de asistencia, los solicitan y acuden a ellos,van confiados y con determinadas expectativas.Brindarles esos servicios con la mejor calidadposible y lograr la satisfacción de sus expectativases una justa respuesta a esa confianza.

En todos estos aspectos hay fuertes motivacio-nes para dirigir los esfuerzos de forma continuadahacia una asistencia médica de la mejor calidadposible.

El empleo del término mejor calidad posible esintencional, para promover esta con un sentidorealista, pero siempre tendiendo a metas que seanverdaderos retos que induzcan a seguir estrategiasde factibilidad y viabilidad.

Administración y calidad

Desde los años de la posguerra hasta hoy lasciencias administrativas en general han avanzadoconsiderablemente. La ampliación del comerciointernacional ha obligado a las empresas a laconstante búsqueda de enfoques y métodos queles permitan sobrevivir y triunfar dentro de laferoz competencia por los mercados.

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La administración se auxilia cada vez más delos aportes de otras ciencias e incorpora novedo-sos enfoques, estilos y métodos. No solo incorporaelementos nuevos, sino que obliga a desecharalgunos otros que, si bien fueron útiles tiemposatrás, hoy son obsoletos y hasta contraproducentespara lograr eficiencia, efectividad y calidad.

Surgen conceptos, métodos y técnicas deplanificación estratégica, dirección por objetivos,gerencia de calidad, desarrollo organizacional,reingeniería, marketing y otros. No es posible trataraquí los fundamentos y características queencierran estos términos, pero sí podemos intentarcitar al menos algunos criterios básicos para laadministración, en los que coincidentementeenfatizan todos aquellos que los manejan:

- Ver lo que se quiere y se debe alcanzar en añosfuturos y no limitarse a ver solo el períodoinmediato.

- Fijar objetivos que constituyan un reto y seana la vez medibles y factibles.

- Definir políticas y trazar estrategias paraalcanzar los objetivos.

- Evaluar el desempeño de las personas y delas instituciones según el cumplimiento de losobjetivos.

- Mantener la consideración de que tanto en laproducción de bienes físicos como en la delos servicios el factor principal es el serhumano.

- Emplear métodos y técnicas participativos.- Asegurar el flujo de la comunicación en todos

los sentidos: de arriba abajo, de abajo arriba,horizontal, transdepartamental, etc., con elexterior del centro o institución.

- Fundamentar las decisiones en datos y hechos.- Promover la creatividad y la innovación.- Implicar a todos en la consecución de todos

los objetivos: dirigentes y dirigidos.- Tener en cuenta los cambios que ocurren o

pueden ocurrir en el medio externo.- Valorar la calidad por el grado de satisfacción

de los usuarios o clientes.- Considerar usuarios o clientes no solo a los

que están en el ámbito externo, sino tambiéna los que están en el ámbito interno del centroo institución.

- Aprender de los errores.- Controlar, evaluar, corregir y mejorar.

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- Adecuar la organización a los objetivos.- Desarrollar el autocontrol y la autoevaluación.- Evitar que los controles sean para perseguir

culpables.- Identificar con claridad la misión del centro

o institución.- Capacitación, educación continua.

Parece evidente que la gerencia que seproponga lograr productos o servicios de calidadtendrá que incorporar otros métodos, estilos yherramientas teniendo en cuenta estos conceptos,para que al promover conocimientos y prácticasse vaya asentando una cultura de la calidad.

Dado los fines y el carácter de los servicios desalud, lo anterior se torna en algo impredeciblepara nuestra salud pública socialista, más aún sitenemos presente el criterio que expresó el Che alinicio de los 60 y que tiene plena vigencia para laRevolución y el Estado Cubano: «La calidad es elrespeto al pueblo».

Análisis conceptual básicode la calidad asistencial

Lee y Jones (1933) en su trabajo «The funda-mentals of good care» ofrecen un concepto de loque es buena asistencia médica (Colectivo deautores, 2000):

La atención médica correcta se limita a lapráctica racional de la medicina, sustentadaen las ciencias médicas.La buena asistencia médica enfatiza laprevención; exige una cooperacióninteligente entre el público y los profesionalesde la medicina científica; trata al individuocomo un todo; mantiene una relaciónpersonal cercana y continua entre el médicoy el paciente; funciona en coordinación conel trabajo social; coordina los diferentes tiposde servicios médicos y significa que todos losservicios de la medicina científica modernapueden ser aplicados a las necesidades delas personas.

Aunque por su carácter abarcador estadefinición no es posible operacionalizarla, mantie-ne plena vigencia y se considera una definiciónpionera de lo que es una atención médica concalidad.

Se han dado muchas definiciones de lo que escalidad asistencial y es difícil tomar una que tenga

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aceptación universal, pues estas surgen confundamentos del contexto en que nacen, tanto enlo que se considera asistencia médica, como delos valores presentes y de los componentes eincluso de los intereses que representan.

Por ello, los análisis para adoptar unadefinición de la cual van a depender enfoques ymétodos para medirla y evaluarla no es tiempoperdido. Hay extremos en los consejos que seofrecen, desde los que se pronuncian porque cadainstitución construya su propia definición, hastalos que se inclinan para adoptar la que más seajuste a su visión e intereses y que ya haya tenidoaceptación y operacionalización en alguna parte.

Quizás convenga hacer un breve análisis yalgunas consideraciones acerca de la asistenciamédica y sus distintas dimensiones.

La forma más simple con la que podemosrepresentarnos la asistencia médica es el acto enel que un médico atiende a un paciente. En estaatención se pudieran distinguir dos aspectos: laaplicación de la ciencia, la tecnología médica yotras ciencias de la salud en relación con elproblema individual que presenta el paciente, yla interacción personal entre el paciente y elmédico.

En el primer aspecto se habla de atencióncientificotécnica y en el segundo, del arte de laatención médica, y en muchos trabajos así se lestrata. En realidad no cabe hacer esta diferencia-ción, puesto que para la buena interaccióntambién hacen falta ciertos conocimientos ytécnicas; de la buena interrelación dependebastante el comportamiento del paciente para darcumplimiento a las indicaciones que se le dan, esdecir, el grado de adherencia y aceptación deltratamiento. Hay situaciones en las que lainterrelación es parte del tratamiento; el empleode ciertas técnicas requiere sutilezas que tiene unarte para su adecuada aplicación.

Se considera entonces que no hay razón paraesta división y que cuando hay referencia decalidad cientificotécnica se entiende como tal,tanto la aplicación de la ciencia y la técnica comola interrelación médico-paciente.

En otro orden de cosas está la relación entrela cantidad y la calidad de la atención. Parece claroque cuando se accede a la atención médica, peroesta se brinda por debajo de la calidad necesariapara aportarle al paciente los beneficios posibles,la calidad es deficiente. Sin embargo, no siempre

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se ve tan claro, como cuando la cantidad de lasatenciones es excesiva en parte o en su totalidadinnecesaria, pero también de calidad deficiente.La atención excesiva que no adiciona másbeneficios al paciente sí puede serle perjudicial,y en ese sentido la calidad es ineficiente ya que seincurre en gastos innecesarios y puede resultar quese disponga de menos recursos para otros que sílo precisan.

Si bien la atención excesiva no causa daño, sípuede reflejar pobre calificación o descuido porparte del profesional, lo cual no puede significarbuena calidad. El abuso de indicaciones para ellaboratorio clínico, el empleo de tecnologíascostosas y complejas cuando no se requieren reflejapoca calidad de la atención, en la que subyace uninsuficiente examen clínico al paciente o uninterés por parte de un profesional de la salud enobtener un prestigio inmerecido ante suspacientes o un falso sentido del prestigio.

Lo anterior evidencia también una relación conlos costos. Puede justificarse el incremento del costode la atención mientras sean más los beneficiosesperados que los riesgos. Cuando los riesgos sonmayores que los beneficios, la calidad es deficientey más costosa sin necesidad.

Las indicaciones por complacencia –exámenesde laboratorio clínico, imagenología, medicamen-tos y otras–, a la vez que constituyen violacionesde ética médica, son expresiones de mala calidadde la atención médica y factor para la pocaeficiencia por gastos innecesarios.

La accesibilidad es otro elemento de la calidadasistencial y se refiere a la facilidad del pacientepara que se le inicie o continúe la atención querequiere, lo cual depende de los que dan el servicioy de su organización. En ocasiones hay recursos yservicios disponibles, pero se hace difícil el accesoa estos cuando se necesitan, debido a la forma enque está organizado el trabajo, la disciplina de losproveedores u otras causas; en una situación asíno es buena la calidad.

Cuando falla la coordinación entre losdiferentes niveles o servicios que requiere elpaciente tampoco es buena la calidad, lo mismoocurre cuando no se asegura la continuidad de laatención.

Un tema que siempre ha provocado polémicaes el relacionado con la satisfacción del paciente

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como elemento de medida de la calidad de laatención médica. Los argumentos en contra partende las limitaciones que los pacientes tienen parajuzgar la calidad cientificotécnica, es decir, enrelación con la aplicación o no de losconocimientos correctos y adecuados a susituación.

También se argumenta que hay pacientes queesperan o exigen cosas que el médico u otropersonal que les atiende no debe proporcionarles,al no corresponder con lo que debe indicarse. Aveces el paciente solicita un servicio o un estudioque puede ser innecesario y hasta perjudicial, opide se le indique determinado medicamento queno se corresponde con la afección que padece, dedudosos efectos beneficiosos e incluso perjudicial.

Sin embargo, la satisfacción del paciente esun objetivo de atención y también un resultadode esta. Es él quien mejor define la calidad sivaloramos su percepción sobre la atenciónrecibida que incluye el proceso de relacióninterpersonal, aspecto, como hemos visto, demucha importancia. El paciente, además, valoraotros elementos de la atención: condiciones dellocal, disposición mostrada para atenderlo,rapidez en su atención, cooperación de los otrosparticipantes en su atención, acceso a los servicios,continuidad de la atención y otros.

La satisfacción del paciente es una medidasignificativa de la calidad, y la información abuscar con él sobre esa satisfacción tiene que evitartoda pregunta con la que se intente situarlo comojuez de cosas para las que no está capcitado evaluarcomo, por ejemplo, sobre la preparación delmédico. No obstante, a través del paciente sepuede conocer si se aplican bien determinadoscriterios o normativas para buenos procedimien-tos, por ejemplo: ¿Cómo le tomaron la tensiónarterial?

Hay muchas definiciones de la calidadasistencial, su variedad está en dependencia dequién la define, para qué y para quién la define ya qué aspectos de la calidad se le da mayorsignificado.

Ruelas-Baraja considera como definiciónclásica contemporánea la analizada porDonabedian (1980):

La calidad es la propiedad de la atenciónmédica que puede ser obtenida en diversos

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grados. Esa propiedad se puede definir comola obtención de los mayores beneficios de laatención médica, con los menores riesgospara el paciente, en donde los mayoresbeneficios posibles se definen, a su vez, enfunción de lo que es alcanzable de acuerdocon os recursos con los que se cuenta paraproporcionar la atención y de acuerdo conlos valores sociales imperantes.

El Instituto de Medicina de los EstadosUnidos de Norteamérica, en 1972, definió comoasistencia médica de calidad aquella que esefectiva en la mejora del nivel de salud y grado desatisfacción de la población, con los recursos quela sociedad y los individuos han elegido destinarpara ello.

Para el Programa Ibérico –Programa conjuntopara la calidad asistencial entre Portugal yEspaña– la calidad asistencial se define como losservicios asequibles y equitativos con unaspresentaciones profesionales óptimas, teniendoen cuenta los recursos disponibles y logrando laadhesión y satisfacción del usuario, con laatención recibida.

Estrategia para el mejoramientocontinuo de la calidad

Basados en varias experiencias conocidas através de publicaciones y según criterios de muchosautores, la estrategia para incorporar el mejora-miento continuo de la calidad o de la calidad totalen un centro asistencial se puede resumir en seispasos:

1. Preparación. Se trata aquí de la prepara-ción del equipo de dirección del centro encuanto a s u s c o n c e p t o s , m é t o d o s yobjetivos –satisfacción del usuario.

2. Planificación. El equipo de direccióndetermina qué debe hacerse para el desempeñode la institución y elevar la calidad de laatención que brinda. Trazar metas.

3. Divulgación. Se comunica a toda laorganización de lo realizado en los pasosanteriores, los principios, los conceptos y lasaspiraciones.

4. Despliegue. Se movilizan a las personas paraconvertir en realidad la estrategia de

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mejoramiento, se forman equipos y se fijanresponsabilidades.

5. Implantación. Aquí toma lugar el proceso demejoramiento. Los pasos anteriores permitendar firmeza a las definiciones, a los controlesy a los procesos para mejorar la calidad.

6. Mejoramiento continuo. Ya está instalado elproceso y lo aprendido hará que ya no sedetenga y siga para ir cubriendo todas lasactividades en las que es posible lograrmejoría.

Aun cuando esta relación ordena los diferentespasos, es un tanto esquemática y cada paso debedividirse en fases y contenidos de actividades, esútil para evitar fracasos por falta de una estrategiapara llegar a implantar los programas de calidadasistencial.

Disponerse para incorporar en un centro unaestrategia para la mejoría de la calidad como líneaprincipal de sus estrategias y objetivos, significauna importante transformación.

Todo cambio tiene varios obstáculos quesurgen fundamentalmente en las personas envuel-tas en él, por criterios como:

- «Lo que se estaba haciendo se estaba haciendobien».

- «Estoy acostumbrado a hacerlo así y no veorazón para un cambio».

- «Esto es otra cosa nueva que, como otras,pasará de moda y se olvida».

- «Pierdo algo de poder».- «Lo que se necesita es cumplir lo establecido y

hacer que todos lo cumplan».- «Lo que hay que resolver es recursos

materiales».

Trabajar para la calidad requiere cambios,cambio en la forma de ver y de hacer las cosas, enla manera de conducir a la organización, en lasvariantes de participación de las personas, en elcontexto de responsabilidades y otros. No quieredecir esto que hay que cambiarlo todo, sino queel progreso en objetivo de la calidad demandaadecuaciones en diferentes aspectos de laadministración que los pueden obstaculizar.

Muchas instituciones fracasan en sus progra-mas de calidad al apresurarse a la aplicación de

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técnicas y métodos para medir y evaluar, sinaprender y divulgar la filosofía de la calidad, susconceptos fundamentales, también, al esforzar elposible escepticismo ante los cambios por tomarde inmediato un problema, posiblemente el másdifícil, con lo cual pasa el tiempo y no se notanreales mejorías.

Lo apuntado en la explicación del ciclo deevaluación y mejoría de la calidad y el esquemapara una estrategia, contribuye a prepararse mejorpara enfrentar las dificultades que todo cambioenfrenta y evitar fracasos, por la falta de prepara-ción o la impaciencia y así poder hacer realidaden la práctica que «la calidad es el respeto alpueblo».

Administración de programasde salud

Programas de salud

Se define como el conjunto de actividadesplanificadas y sistemáticas que se ejecutan enforma permanente para lograr un objetivoconcreto establecido.

Pretenden la búsqueda de soluciones a losproblemas de salud identificados cuando se anali-za la situación de salud de un país. Constituyenla forma de intervención para controlarlos oeliminarlos. La investigación sobre estos permiteconocer su alcance espacial, temporal y pobla-cional.

En todo programa de salud se estiman loselementos gerenciales y técnicos específicos paratratar la solución de los problemas o de un proble-ma particular de salud.

La gerencia aporta los elementos deorganización, gestión, conducción y control, entanto la parte técnica establece los objetivos, laforma de realizar las actividades, los criterios eindicadores para la evaluación, entre otros.

Las características principales de los programasradican en que son:

- Específicos. Están dirigidos a un problema desalud previamente identificado e investigado.

- Pertinentes. Por corresponderse con la políticay estrategias del sistema de salud.

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- Flexibles. Permite ajustarlos a las particulari-dades de cada territorio.

- Racionales. Porque adecuan los objetivos yrecursos para optimizar su ejecución.

- Coherentes. Porque concatenan las distintasactividades a desarrollar.

Son elaborados por los expertos de lasdistintas especialidades del organismo rector deSalud Pública; son de alcance nacional en suaplicación, aunque para la ejecución se deberánadaptar a las características particulares de losdiferentes territorios –provincias, municipios yáreas de salud.

Tipos

Los programas de salud se clasifican en dos,así tenemos programas de:

1. Control. Aquellos concebidos con el fin dedisminuir el riesgo de enfermar o morir poruna causa particular en una población ypersiguen como propósito el descensoprogresivo de la morbilidad o mortalidad poresa causa, hasta alcanzar un nivel tal que dejede constituir un problema de salud. Podemoscitar como ejemplos el Programa de controlde la tuberculosis y el Programa de controlde las enfermedades de transmisión sexual.

2. Erradicación. Generalmente se conciben paralas enfermedades transmisibles y los objetivosvan encaminados a lograr la interrupción totaly definitiva de la transmisión de una enfer-medad, hasta llegar a eliminarla del territorio.Como ejemplo podemos citar el Programa deerradicación del paludismo, que logróeliminar esta enfermedad de nuestro país, yaque no se reportan casos autóctonos desdel967.

Hoy día, los criterios que se utilizan empleanel término erradicación cuando las acciones desalud hacen desaparecer en su totalidad unaenfermedad a escala mundial, como sucedió conla viruela. Se reserva el concepto de eliminaciónpara cuando se logra que una enfermedad desa-parezca de un país o grupo de países; en Cuba,por ejemplo, se lleva a cabo el Programa para la

eliminación de las enfermedades prevenibles porvacunas.

Ambos tipos de programas se implantan parasu aplicación en forma permanente; se fijan metasa corto, mediano y largo plazo. Aun cuando selogren alcanzar los objetivos propuestos, tantouno como otro tipo de programa no desaparecen,sino que se mantienen con la realización de unaserie de actividades de vigilancia para evitar unaeventual reemergencia de estas.

Existe también otra forma de enfrentar losproblemas de salud, como son las campañasdefinidas, las cuales se ejecutan en un plazo detiempo determinado, no obstante, pueden repetirsecada determinados períodos, como ocurre con lacampaña de vacunación antipoliomielítica, que serealiza todos los años en nuestro país.

En ocasiones, cuando se pretende implantarun programa se realiza antes una prueba o ensayoa escala reducida en distintas zonas o territoriospreviamente seleccionados y con diferentes carac-terísticas, proceso conocido como pilotaje, en estecaso: programa piloto. Este modo de trabajo vadirigido en especial al contexto operacional conel propósito de detectar y corregir las eventualesdeficiencias e insuficiencias que pudieranaparecer durante la ejecución a mayor escala y,por tanto, de esta forma se puedan prever lasposibilidades de que surjan.

Partes

Todo programa consta de los elementosfundamentales siguientes:

- Antecedentes y justificación.- Objetivos.- Límites temporales y espaciales.- Actividades.- Indicadores.- Sistema de evaluación.

Para confeccionar un programa, como seseñaló, es necesario detectar un problema einvestigarlo, precisar su alcance, grado deafectación, grupos involucrados, localizaciónterritorial, etc., ello dará la medida de laimportancia tomando en consideración loscriterios de magnitud, trascendencia, vulnera-bilidad y factibilidad de enfrentarlo con éxito.

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Todo programa se justifica cuando se pretendelograr, a la luz de los conocimientos y avancescientíficos actuales, impactar con su ejecución enel estado de salud de la población. Los objetivosconstituyen la meta que se aspira alcanzar. Lasactividades constituyen la forma de concretar enla práctica las acciones y funciones previstas enel programa y llevan implícito las responsabi-lidades individuales y colectivas; son, por tanto,la parte tangible al llevar a vías de hecho lo planifi-cado. El sistema de evaluación comprende la formay métodos que se utilizarán para comprobar si secumple lo planificado y requiere de la precisiónde distintos aspectos, como los objetivos y lasactividades, así como también de la frecuencia conque se realizará.

Los indicadores son las variables que permitendeterminar las modificaciones que se produzcanen la ejecución del programa en consonancia conlos objetivos propuestos.

Control

Es la observación y comprobación del procesode gestión destinado a mantener de forma óptimael funcionamiento de un sistema, y es en el ordenoperativo consustancial a los nexos técnicos yadministrativos entre los diferentes niveles desubordinación jerárquica de una organización.

En el control de los programas de salud seemplean diferentes mecanismos que permitenconocer la marcha de estos, cuánto se ha logrado,así como emitir criterios del comportamiento dela ejecución o una valoración de los resultadosalcanzados tanto en el orden cualitativo como enel cuantitativo.

Evaluación

Sirve para comprobar el cumplimiento delasmetas establecidas, la aplicación de los métodosy procedimientos planificados y si los recursosse utilizan del modo adecuado.

La evaluación es un proceso sistemático quepara realizarse requiere del empleo de indicadoresy criterios. Los indicadores son las variables quepermiten determinar las modificaciones en laejecución del programa de acuerdo con losobjetivos; los criterios son las normas que a suvez permiten cuantificar las diferentes accionesejecutadas y generalmente son de tipo técnico.

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La auditoría es una variante de la evaluaciónque consiste en el empleo de métodos quepermiten verificar en la práctica los elementos deinformación mediante los registros y formularios,la observación directa en el lugar, la aplicación delas técnicas y los procedimientos, así como el usoy conservación de los recursos materiales, elbalance financiero del programa, etc.

La evaluación puede ser:

- Cualitativa. Permite obtener, primero, losprogresos alcanzados cuando se compara lologrado con respecto a lo planificado;segundo, la eficiencia, o sea, la relación entrelos resultados y los esfuerzos y los recursosutilizados, esta puede ser técnica o econó-mica, y tercero, la eficacia, que significa enqué medida se han logrado los objetivos ometas y que se expresa por la reducción delproblema objeto del programa.La evaluación cualitativa comprende elcumplimiento de los indicadores de impacto,los cuales son los resultados alcanzados deacuerdo con los propósitos y los objetivospropuestos para dar solución al problema encuestión, son la expresión de los cambiosfavorables logrados en la población comoconsecuencia del cumplimiento de lasacciones y actividades previstas en elprograma.

- Cuantitativa. Se realiza por medio de laaplicación de los indicadores operacionales,que fueron previamente establecidos durantela planificación del programa de las distintasactividades. Casi siempre se expresan enporcentaje de cumplimiento.Estos indicadores permiten medir el cum-plimiento de cada una de las actividadesdesarrolladas para alcanzar los resultados quese propusieron como objetivos del programa.

Programas prioritarios de saluden Cuba

En el país se ejecutan cuatro programasprioritarios:

- Programa de control de enfermedadestransmisibles.

- Programa de control de enfermedades notransmisibles y otros daños a la salud.

- Programa de atención integral al adulto mayor.- Programa de atención materno-infantil.

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Programa de control de enfermedadestransmisibles

Tiene dos propósitos:

1. Prevenir y controlar un grupo de enferme-dades cuya incidencia, prevalencia o mortali-dad son factibles de reducir con la acciónsanitaria.

2. Eliminar otro grupo de enfermedadessusceptibles de prevenir con el empleo devacunas.

Entre las entidades incluidas en los programasde prevención y control se encuentran:

- Enfermedades de transmisión digestiva.- Tuberculosis pulmonar.- Enfermedades de transmisión sexual.- VIH\SIDA.- Enfermedades zoonóticas: leptospirosis y

rabia humana.- Síndromes neurológicos infecciosos.- Infecciones nosocomiales.- Pediculosis y escabiosis.- Control sanitario internacional.- Enfermedades respiratorias agudas.- Vigilancia y lucha antivectorial.

Las enfermedades incluidas en el programade eliminación son:

- Tétanos.- Tos ferina.- Difteria.- Sarampión.- Rubéola.- Parotiditis.- Poliomielitis.- Hepatitis B.- Meningitis meningocócica.

Programas de control de enfermedadesno transmisibles y otros daños a la salud

Alrededor de 70 % de las defunciones queocurren en Cuba se encuentran comprendidas ensiete enfermedades no transmisibles: enfer-medades del corazón, cáncer, enfermedadescerebrovasculares, diabetes mellitus, asmabronquial, accidentes y suicidio.

Todas ellas están asociadas con mayor omenor intensidad a los distintos factores de riesgodependientes de los estilos y modo de vida y a

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factores ambientales y genéticos o hereditarios,aunque el estilo de vida se considera como el máspreponderante.

Dentro de los factores de riesgo que seconsideran en el estilo de vida los más importantesson: hábito de fumar, consumo de grasas insatura-das, obesidad, estrés sostenido, sedentarismo,alcoholismo y alimentación inadecuada.

El Programa contempla la reducción en las tasasde mortalidad por estas enfermedades por mediode acciones de salud que engloban no solo lascuestiones dirigidas a los cambios de conducta, sinotambién a las acciones concretas del hacer médico.

Programa de atención integral al adulto mayor

Se considera adulto mayor a toda persona quetransita la etapa de la vida que comienza a partirde los 60 años.

En las últimas décadas el incremento de lapoblación mayor de 60 años es una realidadtangible, con un ritmo de crecimiento de 2,6 %anual mientras la población total lo hace a unritmo de l,7 %.

Por otro lado, se prevé que en el desarrollodemográfico en los próximos 30 años el grupo delos «más viejos» o sea, los mayores de 80 añosalcancen 30 % en los países desarrollados y 12 %en los que están en vías de desarrollo.

Dentro de los países latinoamericanos y caribe-ños Cuba ocupa el cuarto lugar, al mostrar 12 % demayores de 60 años, antecedida por Uruguay(2l %), Argentina (18 %) y Barbados (16 %). Elpronóstico para nuestro país es de 21 % para el 2025.

Para alcanzar un mejoramiento sustancial enel nivel de vida de estos grupos es fundamentaltrazar una estrategia que enfoque los distintosaspectos que conforman la vida del anciano enlas esferas biológica, psicológica y social; paraello es necesario una proyección participativade diferentes organismos y organizaciones–Ministerio de Salud Pública, Ministerio delTrabajo, Instituto Nacional de Deportes,Ministerio de Cultura, Asociación Nacional deAgricultores Pequeños, Federación de MujeresCubanas, entre otras– para tratar el problema atodos los niveles e instancias desde la naciónhasta la familia y la comunidad.

Magnitud del problema en Cuba. Los elementosidentificados que inciden en la problemática deladulto mayor en nuestro país son:

- Más de 40 000 ancianos reciben beneficios deasistencia social.

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- El 9 % vive solo.- El 13 % de los que tienen familia mantienen

algún grado de abandono por parte de estos.- La lista de espera para ingreso en instituciones

sociales es muy grande.- El 71 % de los ingresados en instituciones

sociales son impedidos físicos y 22 % de losque permanecen en la comunidad tienenalgún grado de incapacidad.

- Se observa una cierta tendencia a la dismi-nución en el número de participantes en losCírculos de Abuelos.

- Elevados indicadores de morbilidad y morta-lidad por enfermedades diarreicas agudas,infección respiratoria aguda y fractura de cadera.

- Elevada incidencia de tuberculosis pulmonarcomparado con otros grupos de población.

- Deterioro físico y estructural de las insta-laciones de los Hogares de Ancianos e impor-tantes dificultades materiales que afectan sufuncionamiento.

- La atención hospitalaria a este grupo no haalcanzado el desarrollo de otros grupospriorizados.

- Poco desarrollo del trabajo educativo y deprogramas de autoayuda.

- Falta de atención en el área de salud entre elmédico de familia y los servicios médicossociales en el Consejo Popular.

- Edad prematura de jubilación –55 años parala mujer y 60 años para los hombres.

Propósitos. El programa tiene como propósitosproducir un cambio en la calidad de vida del adul-to mayor así como probar y preparar nuevas estra-tegias que permitan enfrentar los cambios demo-gráficos que se prevén para los próximos años.

Objetivos. Los objetivos fundamentales delprograma son:

- Proveer a la atención primaria de instru-mentos, métodos y estructuras que ayuden adiagnosticar y encontrar soluciones locales alas necesidades socioeconómicas, psicoló-gicas y biomédicas del anciano como formade garantizar una mejor calidad de vida.

- Elevar la calidad de la atención institucionalal anciano tanto en las instituciones socialescomo en los hospitales.

- Desarrollar un programa extensivo e intensivode preparación de recursos humanos califica-dos y especializados para implementar elPrograma.

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- Promover el desarrollo de investigaciones quepermitan conocer con amplitud el envejeci-miento individual y poblacional, su repercu-sión y las respuestas que ello demanda.

Estrategia:

- Crear alternativas en el ámbito comunitario,tanto para conocer las necesidades individualesy colectivas del anciano, como para la búsquedade soluciones en el nivel local.

- Organizar en los tres niveles de la estructurapoliticoadministrativa –municipal, ConsejoPopular y Circunscripción– las funcionesespecíficas a cada uno de ellos.

- Lograr la participación intersectorial de losorganismos y organizaciones en cada nivel.

- Crear centros de propósitos múltiples en elámbito del Consejo Popular, a partir de losCírculos de Abuelos de las Circunscripciones.

En la Circunscripción se lograría la identifica-ción y solución de los problemas con la partici-pación del anciano, la familia y la comunidad conel apoyo intersectorial del médico y la enfermerade familia, del licenciado de cultura física, elactivista de cultura, de las trabajadoras socialesde los diversos sectores, las organizaciones demasas y otros.

En el Consejo Popular la labor a desarrollardebe partir de la identificación de las necesidadesy problemas que puedan afectar a este grupo,mediante los mecanismos de trabajo existentes eneste nivel y con la presencia de todos los factoresque influyen en la vida de la comunidad.

En ello representa un papel importante elPoliclínico que contribuirá a esta labor formandoun equipo gerontológico para apoyar el trabajo delmédico y la enfermera de familia. Este equipo estáconstituido por un especialista en MedicinaGeneral Integral, un enfermero, un psicólogo y untrabajador social, entrenados todos sobre laatención al anciano; de acuerdo con lasnecesidades, pueden incorporarse especialistasde cultura física y recreación, la trabajadora socialdel Ministerio del Trabajo, educadores sanitariosy otros. Dicho equipo coordinará el programacomunitario y realizará la evaluación gerontológicadel anciano con problemas que no puedansolucionarse en el ámbito de la circunscripción,definirá conductas y fomentará acciones socialesy de salud y contribuirá al perfeccionamiento dela capacitación del médico y enfermera de familiaen materia de Geriatría y Gerontología.

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Es importante que las soluciones a este niveleviten al máximo la institucionalización, medianteel uso de otras formas de atención al anciano,como lo es la atención comunitaria de este soloen su domicilio.

También se valorará la creación de los centrosde propósitos múltiples, que serán agrupaciones deCírculos de Abuelos, los cuales permitirían eldesarrollo de las posibilidades existentes y laparticipación activa de los ancianos en la soluciónde sus problemas y necesidades tanto sociales comode salud en el seno de la comunidad donde viven.

En el municipio se encuentra el elemento básicode acción donde pueden tomarse las medidas parael desarrollo del Programa en los niveles inferiores.Se ocupa de la atención a las Casas de los Abuelosy de los Hogares de Ancianos.

En cuanto a la atención hospitalaria la atencióngeriátrica tendrá como objetivo brindar solucióna los problemas de salud que afecten la calidadde vida de los ancianos y que no pudieron serresueltos en los niveles anteriores.

De vuelta a la comunidad, el anciano regresacon un plan de recomendaciones que será coor-dinado por medio del equipo gerontológico delpoliclínico con el médico de familia.

Programa de atención materno-infantil

Conocido por las siglas PAMI, tiene comoobjetivo la promoción, prevención, recuperacióny rehabilitación de la salud de la mujer en edadfértil y del niño menor de un año. En él se precisala consecución de la concepción, embarazo, partoy posparto con un mínimo de riesgos para la saludde la madre y el hijo, así como proteger a estedesde el nacimiento y durante el primer añode vida.

El Programa fue implantado en l970 y desdeentonces se ha ido perfeccionando con laincorporación de nuevos enfoques y normas,acorde con los más recientes avances cientificotéc-nicos, lo cual ha permitido que nuestro paísexhiba los indicadores de mortalidad infantil ymaterna alcanzados en los últimos años.

El enfoque epidemiológico de este Programaestá dirigido a la detección y control de los factoresde riesgo identificados en la madre y el niño.

En la mujer en edad fértil los factores de riesgopueden agruparse en dos momentos particulares:

1. Antes de la concepción, denominado riesgoreproductivo preconcepcional.

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2. Durante el embarazo, denominado riesgoobstétrico.

Los factores de riesgo en el niño recién nacidoy en los períodos posteriores al nacimiento varíansegún consideremos estos distintos estadios:neonatal precoz –primera semana–, neonatal tardío–de 7 a 27 días– y posneonatal –de 1 a 11 meses.

Los riesgos asociados durante la primerasemana de vida serán los resultantes de la evolu-ción del embarazo y de trabajo del parto, por lotanto, serán aquellos factores englobados en elriesgo preconcepcional y el riesgo obstétrico, ydenominado riesgo perinatal.

Los riesgos en el niño durante las primerassemanas de vida mucho van a depender de losriesgos mencionados y otra parte estarándeterminados por los estilos de vida de la madrey la familia, así como por los diferentes factoresambientales del medio que los rodea.

Como resumen podemos señalar los distintosgrupos de factores de riesgo:

- Reproductivo preconcepcional. Existencia deantecedentes de:. Embarazos anteriores catalogados como

riesgo obstétrico o perinatal incrementado.. Nacimiento anterior con bajo peso.. Recién nacido con morbilidad importante.. Mortinatalidad o mortineonatalidad.. Conducta social o personal no adecuada.. Enfermedad crónica.. Edad de la embarazada menor de 20 años

o mayor de 35.- Obstétrico.

. Cesárea anterior.

. CIUR.

. Enfermedad hipertensiva del embarazo.

. Incompetencia cervical.

. Anemia dependiente del embarazo.

. Embarazo múltiple.

. Factor Rh negativo sensibilizado.

. Gestación de 42 semanas.

. Muerte fetal anteparto previa.

. Desnutrición materna.

. Hábito de fumar.

. Antecedentes de hijo con bajo peso al nacer.

. Enfermedad crónica de la madre.- Perinatales:

. Parto pretérmino.

. Embarazo prolongado.

. Parto prolongado.

. Presentación desfavorable del feto.

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. Trauma obstétrico.

. Sufrimiento fetal.

. Anoxia intraparto.

. Aspiración de meconio.

. Infecciones en la madre.

. Prolapso del cordón.

. Ruptura prematura de membranas.

. Hemorragia anteparto.

. Malformaciones congénitas.

Este Programa establece en sus objetivos larealización de múltiples actividades en el ámbitola atención primaria como elemento fundamental,donde el médico de familia, asesorado por elespecialista del Grupo Básico de Trabajo, plani-fica y organiza la atención a las mujeres en edadfértil, a las gestantes y a las puérperas de su con-sultorio, así como al niño durante todo el primeraño de vida.

Dentro de estas actividades reviste primordialatención la realización de las investigaciones parala detección de malformaciones congénitas y losdefectos del tubo neural a las embarazadas.

Las principales causas de mortalidad infantilen Cuba son:

- Afecciones perinatales entre las que se inclu-yen como más importantes la enfermedad dela membrana hialina, la prematuridad y laasfixia neonatal.

- Malformaciones congénitas, principalmentelas cardíacas.

- Enfermedades respiratorias agudas.- Sepsis.- Meningoencefalitis.- Enfermedades diarreicas agudas.- Accidentes.

Las causas comunes de mortalidad materna son:

- Hemorragia.- Sepsis.- Toxemia del embarazo.- Aborto.- Otras complicaciones del embarazo, parto y

puerperio.

Programa de atención integral a la familia

La unidad básica de la atención primaria desalud es el policlínico y en el territorio del áreade Salud se ejecutan los programas de salud.

La proyección del policlínico hacia la comu-nidad se realiza por medio de cada uno de los

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consultorios del médico de familia, por tanto,estos constituyen el centro funcional de laestrategia de la Salud Pública cubana.

El médico y la enfermera de familia son losencargados de identificar, priorizar y solucionarlos problemas de salud de los individuo, lasfamilias y la comunidad que atienden; ambosllevan a cabo las diferentes acciones de promoción,prevención, recuperación y rehabilitación desalud en correspondencia con los objetivos y lasactividades específicas explicadas en cada uno delos cuatro programas de salud señalados antes.

Para llevar a la práctica de forma planificada yorganizada estas actividades se elaboró elPrograma de atención integral de la familia (PAIF),el cual es la esencia de la función del médico y laenfermera en el quehacer cotidiano: es elcontenido del trabajo profesional diario.

El PAIF, además de las acciones y activi-dades que corresponde al médico llevar a víasde hecho en función de lo que establecen losprogramas de salud, comprende, también, ungrupo de tareas encaminadas a lograr laincorporación de la comunidad a las tareas desalud, mediante el trabajo coordinado con lasorganizaciones de masas.

Otro elemento importante dentro del Progra-ma lo constituye todo lo referente al ingreso domi-ciliario. Asimismo, la relación médico-pacientedentro del contexto familiar y comunitario es otroaspecto fundamental, lo cual le permitirá

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profundizar en la búsqueda o solución de losproblemas de salud, que tiene una decisivainfluencia en el nivel de satisfacción de lapoblación.

Para conocer el estado de salud de la poblaciónse realizará con periodicidad el análisis del trabajodesarrollado y precisará las incidencias ocurridas–demográficas, morbilidad, mortalidad y otras–,los logros, deficiencias e insuficiencias y el gradode satisfacción de la población, entre otras; ellole permitirá al médico conocer en primer lugarcómo se está desarrollando el Programa y ensegundo lugar, confeccionar los planes de accióny de ejecución para el próximo período, dondeplasmará las tareas y actividades a desarrollaracorde a las prioridades que establezca.

El análisis de la situación de salud, constituyeel contexto de referencia por excelencia y elinstrumento idóneo para evaluar el PAIF,independientemente del empleo de losindicadores y criterios establecidos en losdiferentes programas.

En la actualidad se encuentra en proceso derevisión la problemática de la excesivaproliferación de programas de salud. Al parecer,al nivel del médico de familia quedará un soloprograma de salud, el Programa de atenciónintegral a la familia, con lineamientos de trabajopara cada una de las acciones y actividades quecorresponden hoy en día a los programas desalud.

15 Análisis de la situación de salud

Migdalia Reyes Sizarreta

Generalidades

Las características de amplitud y complejidaddel análisis de la situación de salud precisan

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aclaraciones sobre sus fundamentos teóricos,historicidad, conceptualización y aplicación.

El análisis de la situación de salud es temaimprescindible en la formación del médico defamilia, cuyo desempeño, sustentado en los

problemas de salud de la comunidad, requiere deese instrumento facilitador para la identificacióny solución de esta problemática, y que debe utilizartotal o parcialmente el personal responsabilizadocon la tarea de mejorar el estado de salud de lapoblación, pertenezca al sector salud o no. Alconstituirse en uso básico de la Epidemiología,compromete a los especialistas de esta disciplinaa exigir que los integrantes de los equipos de saludy los diferentes actores sociales en la comunidadlo utilicen de forma correcta.

La modificación del objeto de la Epidemiologíaaportó elementos esenciales para el análisis de lasituación de salud, pues su ampliación, que transi-tó desde el estudio exclusivo de las enfermedadestransmisibles a uno más abarcador relacionadono solo con las enfermedades no transmisibles,sino también con otros daños, requirió delconcepto preciso del objeto de estudio basado ensu profundización esencial, con el predominio delcomponente social en los condicionantes dedichos problemas.

Un aporte epidemiológico importante loconstituye la inclusión en el análisis de situaciónde la salud de un principio básico de esta ciencia:la solución de los problemas detectados y no solosu descripción.

Páginas completas de los denominadosdiagnósticos de salud están ocupadas en exponer,unas tras otras, las características de la comunidadobjeto de análisis y solo dos o más cuartillasmuestran propuestas de solución o recomenda-ciones, cuya mayoría no mantiene relación conlos factores condicionantes de los problemas quese describen. En la actualidad el binomioinvestigación-acción es obligatorio dentro delanálisis de la situación de salud y esto demuestrasu utilidad.

Por otro lado, los fenómenos de salud,especialmente considerados desde la perspectivapoblacional, resultan de la más alta complejidadporque en ellos operan e interactúan, de manerasimultánea, variables correspondientes a distintosórdenes de la realidad, desde los procesos físicos,químicos y biológicos reconocidos hasta lascomplejas estructuras simbólicas de la cultura ylas relaciones sociales.

Este elevado grado de complejidad exige quesu «abordaje» científico no deba realizarse desdela perspectiva conceptual y metodológica de unasola disciplina, lo que hace indispensable utilizar

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un modelo teórico interdisciplinario, o mejor aún,transdisciplinario.

Un excelente y práctico aporte epidemiológicoestá representado por el análisis de la situación desalud según grupos específicos de población, queal enfocar los problemas de salud según los riesgosde los diferentes grupos poblacionales, sinconsiderar la estrategia de riesgo, posibilita elanálisis y, en especial, la solución de los problemas.

Concepto. Se define como la metodologíaempleada para identificar y priorizar los proble-mas de salud de una comunidad determinada.Representa el momento explicativo del enfoqueestratégico de la planificación. Incluye unconjunto de procederes y técnicas.

En su elaboración se identifican dos etapas:

1. Recogida de información e interpretaciónde los datos: Diagnóstico de la Situaciónde Salud.

2. Análisis con los actores sociales paraprecisar necesidades sentidas de salud yprioridades que no siempre se identificanen el proceso de diagnóstico.

Este análisis representa el resultado de medirel estado de salud de la comunidad o lo que esigual, su situación de salud en un momentohistórico concreto determinado. Constituye elinstrumento de trabajo fundamental del médicode familia ubicado en cualquier sector de poblaciónya que le permite autoevaluar su trabajo y trazarpautas para un adecuado plan de acción.

Un buen análisis es un proceso de concerta-ción comunitaria de intereses para establecerprioridades en Salud.

Hay muchas formas de recoger la informaciónpara el diagnóstico.

Fuentes de información

En Cuba, por regla general, el médico defamilia utiliza un conjunto de fuentes de datos deconocimientos continuos tales como:

- Historia de Salud Familiar.- Hojas de ingreso hospitalario.

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- Tarjeta de Declaración de Enfermedades.- Historias clínicas de los pacientes.- Registros de certificados médicos.- Registros de peritajes médicos.- Otras estadísticas y registros continuos.- Entrevistas de población.

Otras fuentes que pueden utilizarse y que noson estadísticas de registros continuos son losexámenes masivos a la población y las entrevistas.

Características

- Es un proceso de análisis continuo y diná-mico.

- Se realiza con la participación activa de losactores sociales involucrados.

- Constituye una investigación.

Aplicaciones

- Para el control del trabajo del médico.- Como instrumento docente para priorizar los

principales problemas de salud.- Aporta los problemas susceptibles a investigar

en el proceso salud-enfermedad.- En el proceso de gestión, tanto por el sector

Salud, como por el gobierno.

Errores más frecuentes

En investigaciones desarrolladas al evaluar elanálisis de la situación de salud en comunidadesdel médico de familia se han encontrado errorescomo:

- Inadecuada clasificación e interpretación dela pirámide de población.

- Pobre análisis del evento vital, crecimiento ydesarrollo físico y psíquico, causas y conse-cuencias y también la mortalidad y lainvalidez; por otra parte, la morbilidad es el

3

suceso más analizado, lo cual expresa mayortendencia al análisis del fenómeno enferme-dad, que al de salud.

- Pobre participación comunitaria e insuficienteanálisis de los problemas de las familias ytrastornos psicológicos.

- No se realiza comparación con el diagnósticode salud anterior.

Objetivo

La finalidad fundamental del análisis de lasituación de salud es evaluar cuáles son losproblemas principales de salud de una comu-nidad para establecer prioridades que permitendefinir alternativas de solución que mejoren elnivel de salud del colectivo o comunidadestudiada.

Orientaciones metodológicaspara su confección

En Cuba desde 1980 en adelante se hanidentificado un sinnúmero de guías para laconfección del Análisis de la Situación de Salud.

A partir del desarrollo de la especialidad enMedicina General Integral se ponen en prácticadiferentes guías que se anexan, todavía vigentespara la formación en esta especialidad. Noobstante, debemos destacar que desde el puntode vista normativo la Carpeta Metodológica de laAtención Primaria constituye hoy el documentofundamental, pero al analizar su contenidoobservamos que sus orientaciones no se contra-dicen con los contenidos indicados registrar enlas guías de la especialización.

En sentido general, los aspectos que estasguías recogen son los siguientes:

- Características generales de la comunidad quese analiza. Incluye: límites del territorio,ubicación del colectivo o comunidad, centroslaborales, educacionales o de recreación más

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importantes del entorno con los que puedevincularse, número de comités de defensa queatiende, si se trata de un sector de población,bloques de la Federación de Mujeres Cubanas,la interrelación de estas entidades y cómopueden actuar en la salud.

- Características demográficas. Incluye laestructura de la población por sexo y edad, elcrecimiento poblacional, la fecundidad yfertilidad, la natalidad según grupos, lamortalidad y sus principales causas y losprocesos de atención al fallecido.En función del tamaño de la población encomunidades menores y para comparar puedeser más útil el uso de números absolutos quede razones y proporciones.

- Proceso salud-enfermedad. Aquí se analiza ala población según la dispensarización y suclasificación según sean: supuestamentesanos, pacientes de riesgo, enfermos y consecuelas y minusvalía. En los enfermos seanaliza la morbilidad por enfermedadescrónicas no transmisibles y transmisibles. Enalgunos casos puede ser de utilidadcuantificar episodios agudos según grupos deedad tales como las enfermedades diarreicasagudas, infecciones respiratorias agudas,síndromes febriles, etc.En el caso de la invalidez conviene separar latemporal de la permanente y clasificar si setrata de lesión motora sensorial o somática.También se deben analizar los accidentes,lesionados, incapacitados y daños recibidos,así también otras lesiones; en invalidez, lostrastornos de los sentidos, sus limitaciones ylos problemas de los dementes.

- Crecimiento y desarrollo físico y psíquico.Registrar el comportamiento de la nutrición,el desarrollo del peso, la estatura promedio,reflejar el desarrollo psicomotor del menor de1 año, los CIUR, los encefalopáticos y otrostrastornos que puedan afectar el crecimientoo desarrollo físico y psíquico. Convienedesarrollar aquí el aspecto del desarrollodentario.

- Características de las familias. Valorar el nivelde integración, nucleación y cuantificación delas familias, integración social, actitudeducativa de salud ante sus problemas yparticipación social.

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- Características de la salud ambiental.Describir el comportamiento de los factoresde riesgo del medio ambiente del entornolaboral, escolar y de vivienda, luz, ventilación,estructura, hacinamiento, etc.; asimismo, elestado de recogida de residuales sólidos ylíquidos, abasto de agua, transporte, flora yfauna, animales domésticos y otros vectoresy situaciones problemas.

- Modo de vida. Nivel de ingreso que permiteabastecimiento de alimentos, ropa, medica-mentos, etc. y recreación, entre otras activi-dades.

- Escolaridad, ocupación, casos sociales, estilosde vida más comunes.

- Atención médica integral. Consultas desa-rrolladas de diagnóstico, tratamiento y rehabi-litación en consultorios y terreno.Seguimiento a casos hospitalizados, pruebascitológicas, inmunizaciones, interconsultas,ingresos, casos de urgencia; ingreso comuni-tario y sus causas, altas, audiencias sanitarias,círculos de interés con grupos especiales–abuelos, embarazadas y adolescentes–.Participación comunitaria en los problemas,nivel de satisfacción con los servicios.

- Actividades de promoción y rehabilitación.- Recolección de datos de la fuente de

información seleccionada.- Resumen de la información, sus problemas y

orden de prioridad de estos.- Propuestas de prioridades.- Interpretación causal, ubicación de los

problemas.- Comparación con metas, objetivos del

diagnóstico y plan de acción anterior.- Análisis con la comunidad.

Procedimiento

El análisis de la situación de salud, quealgunos consideran como proceso de solución deproblemas, considera tres etapas fundamentales:

1. Identificación y priorización de problemas.2. Análisis de datos y de los factores causales.3. Estrategias o acciones para dar solución a los

problemas de salud identificados.

Pero el procedimiento incluye diferentespasos y aunque existen variantes, los funda-

0

mentales para conocer la situación de salud deuna población determinada, son los siguientes:

1. Recogida de la información (ver Anexos No.1 y 2). La población a estudiar por cadaestudiante será la del Equipo Básico de Salud(EBS) y puede ser todo el universo, lo cualserá preferible, o bien una parte, por muestreosistemático de la población del Sector delConsultorio, mediante la selección de unnúmero de familias cuyos miembros sumenmás de 100 personas.Definida la población objetivo y conocidas lasvariables, dimensiones e indicadores aestudiar, el primer paso será la búsqueda dedatos e información tanto de fuentesprimarias como secundarias relativas a unperíodo determinado, generalmente de 1 año.La información primaria se obtiene por elcontacto directo del estudiante con la familia,mediante la entrevista al jefe del núcleofamiliar o a uno de sus miembros, paracompletar la historia de salud familiar yademás por la observación.Otros datos se obtienen de fuentes secunda-rias a partir de diferentes documentos,registros estadísticos, información epidemio-lógica, historia clínica, análisis de la situaciónde salud anterior del consultorio, área desalud –policlínico–, así como otras informa-ciones y orientaciones del Equipo Básico deSalud, es decir, el médico de familia –comotutor– y la enfermera.Una vez obtenidos los datos el segundomomento será organizar y presentar los datose información en tablas y figuras para facilitarsu estudio posterior.

2. Identificación de los problemas de salud.Elaboradas las tablas y figuras, se evalúan losdatos e informaciones comparándolos con loesperado o con normas establecidas para elperíodo, a fin de detectar las diferencias eidentificar problemas de salud, utilizando laasesoría del tutor y enfermera, que en lapráctica deben completarse con la partici-pación de la comunidad mediante técnicascualitativas o de grupos.Recordemos que estaremos en presencia deun problema de salud cuando exista unestado de insatisfacción de personas o gruposante situaciones reales no deseadas del

381

proceso salud-enfermedad y de sus resul-tados. La necesidad en salud puede consi-derarse también como la percibida por lapoblación de forma subjetiva o como unacarencia, falta o demanda de un servicio y paralos responsables o trabajadores de la Saludcuando el resultado alcanzado está por debajodel deseado o esperado.Si consideramos que el objetivo másimportante de los servicios de salud es lasatisfacción de las necesidades de la pobla-ción en este renglón, entonces la identifica-ción de problemas y necesidades de saludconstituye un paso muy importante.

3. Priorización de los problemas de salud identi-ficados. Usualmente los problemas que sedetectan son muchos y en ocasiones es difícilresolverlos todos, ya que en general el tiempoy los recursos no son suficientes, por tanto,estos deben ser jerarquizados por orden deprioridad. Este paso se realizará con métodosde trabajo de grupo o en equipo e incluye parala atención primaria de salud y el EquipoBásico de Salud la participación imprescin-dible de la población.Para esto se utilizan diferentes técnicas comola del Grupo Nominal y de Ranqueo,aplicando el Trillaje y el método de Hanlon,este último un tanto complicado, y la técnicapropuesta por San Martín, muy utilizada, queincluye la trascendencia social, la magnituddel daño, la vulnerabilidad y el costo o tiempoempleado; en este último procedimiento sele puede dar a cada aspecto un valor comoRanqueo para elaborar una matriz; algunos leagregan la política establecida.

4. Análisis y determinación de los factorescausales y riesgos de cada problema. Este pasoes imprescindible, ya que si no se conocen,no será posible determinar las estrategias quese deben realizar a fin de eliminarlos parapoder solucionar el problema.El análisis consiste en el estudio de lainformación recogida e incluso volver aprofundizar en la realidad, lo cual permiteidentificar las causas o factores causales delproblema en cuestión. Para ello es necesarioaplicar el método inductivo, como razo-namiento que parte de los hechos a las

generalizaciones, o el deductivo, que va de logeneral a lo particular, pero es mejor utilizarambos como método hipotético-deductivo,para determinar si efectivamente una variableinfluye sobre otra y comprobar la determina-ción causa-efecto.Para el análisis se pueden utilizar tambiéntécnicas cualitativas o trabajo de grupo como elmétodo de los «por qué» o el diagrama de «causa--efecto», por ejemplo, u otro mediante elrazonamiento, los cuales son perfectamenteaceptados si se cumplen sus requisitos, inclusose pueden aplicar las técnicas de la estadística,como puede ser la aplicación el diagrama dePareto, la tabla de contingencias u otras.

5. Establecer metas para largo plazo –5 años omás– para cada problema. Proponer metas porcada problema en el nivel del Equipo Básicode Salud puede ser cuestionado, sobre todoporque estas se establecen para un largo plazo,pero es de interés desde un punto de vistadocente, pues al menos se establece un puntode partida como guía para elaborar losobjetivos y estrategias a mediano y cortoalcance. Además, es importante a fin dedesarrollar un pensamiento creativo y convisión de futuro.La categoría meta es de la misma familia quelos objetivos, pero menos precisa y de mayoralcance, 5 o más años. Ejemplo:Meta: elevar a un 90,0 % el conocimientosobre métodos anticonceptivos en lapoblación femenina en edad fértil en el sectordel Equipo Básico de Salud «X».

6. Plan de acción (PA). Objetivos a medianoplazo –3 años o más– para cada problema. Lautilización del plan de acción y de ejecuciónson los pasos más utilizado para eliminar lascausas y dar solución a los problemas, sobretodo para grandes territorios y problemascomplejos. Pero existe otra posibilidad dehacerlo de forma más simple, que pudieraaplicarse en el plan de acción para poblacio-nes pequeñas, como lo es en nuestro medioel sector del Consultorio del Equipo Básico

38

de Salud, consistente en plantear solo losobjetivos a mediano plazo, de 3 a 5 años.Los objetivos son conceptos que expresanopiniones de lo que se desea lograr paracumplir metas, resolver necesidades o proble-mas y deben reunir los requisitos siguientes:ser aceptables, concretos, comprensibles,comprometedores, factibles, flexibles,motivadores, pertinentes y que puedanmedirse. El objetivo se formula incluyendocantidad, calidad, dónde y cuándo, teniendoen cuenta lo que se pretende alcanzar.El ejemplo que exponemos a continuaciónestá relacionado con la meta expuestaantes:Objetivo a mediano plazo: lograr a fines delaño «X» haber aumentado hasta un 50,0 % laproporción de mujeres en edad reproduc-tiva residentes en el Sector del EquipoBásico de Salud «X» que conozcan al menoscuatro métodos de planificación familiar.

7. Plan de ejecución (PE). Su importanciaradica en que es el instrumento necesarioe imprescindible para aplicar el plan deacción. Se aplica una de las técnicas paraplanear acciones, como el esquema de Pert,de Flujo o el de Gantt, para cada problema.El método más utilizado es el de Gantt quecomienza con el ¿Qué? u objetivos a cortoplazo –generalmente para 1 año o menos–,como se expone a continuación:

¿Qué? Objetivos a corto plazo, lo que se quiere alcan-zar en el período de 1 año o menos

¿Quién? (es) responsable de hacerlo cumplir y losparticipantes

¿Cuándo? Fecha de cumplimiento ¿Dónde? El territorio-población, institución, grupo, etc. ¿Cómo? Modo en que se realizará la acción o actividad ¿Por qué? Razones, necesidad o importancia para elimi-

nar el problema –es opcional)

8. Evaluación. Al final se realiza la evaluaciónde los resultados alcanzados a fin decomparar lo logrado con los objetivos pro-

2

- Semestral para los residentes.

puestos para el período y se realiza el análisiscon el objeto de extraer experiencias útilespara el futuro.

El procedimientoanterior lo podrá hacer elestudiante cuando esté en la práctica profesional;deberá presentar un trabajo final sobre el análisisde la situación de salud realizado, que puede serun informe, una tesina o en forma de estudiocientífico como se resume en la tabla 15.1.

38

Periodicidad

El análisis de situación de salud se desarrolla aconveniencia de la comunidad y de los problemasde salud que esta presente. Con regularidad se haestablecido en función de los territorios y la docencia:

- Anual.

Tabla 15.1. Resumen del procedimiento para el Análisis de la Situación de Salud, procesos y métodos

Algunos métodos y técnicasPasos o procesos de posible utilización

Búsqueda de datos Observación y recolección de información. Organización de datos, preparación de tablasde salida y figuras

Identificación Identificar y caracterizar todos los problemas. Utilizar métodos y técnicas de grupode problemas para generar ideas o lograr consenso, estudiar información y datos estadísticos

y asesoría

Priorización Utilizar métodos como los de San Martín, Trillaje, Ranqueo, Interactivo, Grupo Nominal,de problemas Hanlon, Focal u otros

Análisis causal Conocer factores causales de cada problema: método inductivo o eductivo, mejor hipotético-el deductivo. Técnicas de grupo para analizar datos: el método de los porqué, de causa-efecto y, además, de Estadística: histograma, Pareto, tabla de contingencia y otras

Establecer metas Objetivos a largo plazo (5-10 años), que sean alcanzables y se puedan medir

Plan de Acción Objetivos a mediano plazo, para 3 años; en su formulación debe incluir: cantidad, calidad,cuándo y dónde

Plan de ejecución Planear acciones utilizando el diagrama de Pert, de Flujo o mejor el de Gantt, e incluye: Qué:objetivos a corto plazo (1 año), Quién, Cuándo, Dónde, Cómo y Porqué, con técnicas de grupo

Evaluación Comparando efectos o resultados con los objetivos propuestos o normados

3

Anexo 1

Formulario para recogida de la información necesaria para el Análisis de la Situación de SaludPrincipales contenidos:

I. Datos generales:- Período de estudio ( 6 meses o 1 año), desde hasta- Policlínico CMF- MF EF- CDR No. Circunscripción- Consejo Popular- Ubicación geográfica y limites:

. Superficie en km2.

. Período que se analiza.

. Condiciones climáticas.- Relieve, hidrografía, posibilidades de inundaciones u otras vulnerabilidades del área o sector que puedan condicionar

riesgos para posibles desastres.- Principales entidades económicas y sociales: todo tipo de centros laborales, educacionales, círculos infantiles, etc.

II. Estado de salud de la población:1 Componentes:

1.1 Demográficos:a. Distribución de la población por edad, sexo, crecimiento poblacional y población económicamente activa.b. Pirámide de población.c. Movilidad espacial: migraciones.d. Fecundidad.e. Natalidad.f. Nacidos vivos con bajo peso y/o con malformaciones congénitas.g. Gestantes normales y con riesgo.h. Edad media de la maternidad.i. Puérperas: su evolución.j. Riesgo preconcepcional.k. Mujeres en edad fértil.l. Relación parto/aborto.m.Tasa general y específica: fecundidad y natalidad.n. Tasa de reproducción.o. Mortalidad:

- Número de fallecidos en el período. Por grupo de edad, causa básica y lugar de la defunción.- Muertes objetables.- Índice de crecimiento –tasa de crecimiento natural.

1.2 Crecimiento y desarrollo:a. Índice de masa corporal: peso y talla.b. Parámetros antropométricos en la edad infantil.c. Desarrollo funcional.d. Lactancia materna.

1.3 Morbilidad. Porcentaje de la población dispensarizada y su clasificación:a. Presuntamente sanos.b. Con riesgo.c. Enfermos.d. Con secuelas.e. No evaluados.

384

Enfermedades transmisibles:- Incidencia y prevalencia por enfermedades.- Situación de endemias o epidemias presentes y pasadas.- Nivel inmunitario por vacunas de la población del consultorio.- Controles de focos e historias epidemiológicas realizadas.- Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos producidos.Enfermedades no transmisibles:- Prevalencia e incidencia de las enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud.- Acciones de control realizadas.Factores de riesgo:- Maternoinfantil.- Enfermedades transmisibles y no transmisibles.Pesquisajes:- Alfa-feto proteínas.- Fenilcetonuria.- Esputos BAAR.- HIV.- Síndromes febriles inespecíficos.- Contactos de ETS.- Hipertensión arterial.- Cáncer cérvico-uterino.- Cáncer de próstata.- Cáncer bucal.- Colesterol.- Otros.

1.4 Invalidez:a. Incapacidad (discapacidades):

- Congénita- Adquirida:

. Laboral.

. Enfermedad.

. Secuelas.

. Minusválidos.

. Deficiencias mentales.

. Otros.2. Determinantes de las condiciones de vida.

2.1 Salud Ambiental:a. Existencia de factores de riesgo ambiental.b. Estado actual de las viviendas: estructura.c. Suministro de agua.d. Disposición de residuales líquidos y sólidos.e. Control de vectores mecánicos y biológicos.f. Presencia de animales domésticos.g. Contaminación atmosférica.h. Medio escolar: estado físico.i. Medio laboral: estado físico.

2.2 Modo y estilo de vida.a. Hacinamiento.b. Ingreso: satisfacción de necesidades básica.c. Ocupación.d. Escolaridad.

385

e. Alimentación-nutrición.f. Desempleo.g. Deserción escolar.h. Condiciones higiénicas de las viviendas.i. Cultura sanitaria.j. Integración social.k. Hábito de fumar.l. Alcoholismo.m.Drogadicción.n. Sedentarismo.o. Obesidad.p. Cantidad de familias y su clasificación –funcionales, disfuncionales, y disfuncionales en crisis.q. Etapas del desarrollo de la familia.r. Familiograma.s. Otros.

2.3 Biogenéticos. Relacionados con:a. Edad.b. Sexo.c. Color de la piel.d. Orden del nacimiento.e. Constitución física.f. Enfermedades hereditarias o posibilidades de padecerlas (predisposición).

2.4 Organización de los Servicios de Salud:a. Interrelación con otras unidades de salud.

b. Atención médica priorizada a grupos de población.c. Encuestas de grado de satisfacción de la población.d. Quejas recibidas.e. Costo por consulta.f. Cumplimiento del sistema de referencia y contrarreferencia.Atención médica:- Número de consultas- Consultorio, terreno, total.- Ingresos en el hogar: número, patologías, evolución, estadía.- Interconsultas por especialidades.- Atención a la población geriátrica.- Urgencias: casos vistos.- Diagnóstico de salud bucal.- Vinculación con la farmacia.- Atención a casos por Medicina natural y Tradicional.- Atención a casos de cirugía ambulatoria.- Medios de diagnóstico disponibles.- Círculos de abuelos: su funcionamiento.- Círculos de adolescentes: su funcionamiento.- Círculos de embarazadas: su funcionamiento.

3. Participación comunitaria:a. Rendiciones de cuentas del médico a la población.b. Consejo de salud: funcionamiento.c. Interrelación con el Delegado del Poder Popular, Consejo Popular, líderes formales e informales de la comunidad.d. Intersectorialidad.

4. Promoción de salud y prevención de enfermedades.a. Acciones realizadas por el equipo de salud del consultorio.b. Modificaciones del estado de salud obtenidas con el trabajo del médico de familia.c. Consultorio por la salud.d. Municipio por la Salud.e. Ejercicios físicos.f. Educación para la salud:

- Actividades realizadas.- Temas tratados.- Temas que requieren tratarse.

386

Anexo No. 2

Variables, dimensiones y algunos indicadores del estado de salud de la población

Variables y dimensiones Indicadores (1)

Características de la población

Estructura de la población edad o sexo. Habitantes ⋅ Edad (o Sexo)Tipos de población (y las pirámides de población) Población

Densidad de población Habitantes por Km²

Población urbana y rural % de Población: urbana y rural

Dinámica de población

Fecundidad

Tasa bruta de natalidad (TBN) Nacidos vivos (NV) en el período Total de habitantes

Tasa general de natalidad (TGF) NV de mujeres de 15 a 49 años Total de población ⋅ femenina del grupo

Tasa específica de Fecundidad NV de mujeres por grupo de edad quinquenal Total de mujeres del grupo (2)

Tasa global (o total) de fecundidad (se refiere NV de mujeres por grupo edad quinquenalal número de hijos por mujer) Total mujeres del grupo (2)

Tasa de reproducción (promedio de reciénnacidos del sexo femenino por mujer) Idéntico a la anterior pero multiplicado por K = 0,4878

Tasa de crecimiento natural TBN menos TBM se obtiene por 1 000 habitantes, generalmente se expresa por 100

Mortalidad

Tasa bruta de mortalidad (TBM) Total de fallecidos Total de habitantes

Tasa de mortalidad estandarizada o ajustada Estudia la Tasa de mortalidad, por causas sobre la base a una población tipo en el denominador, que puede ser la del último censo u otra

Esperanza de vida Número de años promedio, que vivirá un conjunto de personas de una edad dada, a partir de las tablas de vida. Es muy laboriosa

Tasa específica mortalidad por edad No. de fallecidos de una edad Habitantes de la edad

Mortalidad proporcional (ejemplo índice No. de fallecidos edad > 50 añosde Swaroop en > 50 años, en < 40 u otra Total de fallecidos

Tasa de mortalidad por causa No. de fallecidos de una causa Población total

⋅ 100 =

⋅ 1 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 5 =

⋅ 1 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 100 =

⋅ 1 000 =

387

Variables y dimensiones Indicadores (1)

Letalidad No. de fallecidos de una causa Total de casos de la causa

Años de vida potencial perdidos (AVPP) Resultado de calcular número de años que dejan de vivir las personas poruna causa, si mueren antes de cumplir una determinada edad, ejemplo65 años o la edad de esperanza de vida (2)

Razón ajustada de mortalidad (mortalidadevitable toma una tasa baja como ejemplo) No. de fallecidos se desea como ejemplo (3)

Tasa de mortalidad materna No. de muertes maternas Total de Nacidos vivos (4)

Tasa de mortalidad infantil No. de fallecidos menor de 1 año Nacidos vivos

Tasa de mortalidad neonatal precoz No. de fallecidos menor de 7 días Nacidos vivos

Tasa de mortalidad tardía No. de fallecidos de 7 a 27 días Nacidos vivos

Tasa de mortalidad posneonatal No. fallecidos 28 días a 11 meses Nacidos vivos

Tasa de mortalidad menor de 5 años No. fallecidos menor 5 años Nacidos vivos

Tasa mortalidad perinatal I No. de fallecidos < 7 días + Nacidos muertos de 1,000 g o más Nacidos vivos + Nacidos muertos de 1 000 g o más

Tasa mortalidad perinatal II No. de fallecidos de 7 a 27 días + Fetales de 500 g o másNacidos vivos + Fetales de ≥ 500

Morbilidad

Tasa de incidencia (riesgo absoluto). La incidenciaen los expuestos y no expuestos a una causa No. de casos nuevos de una causapermite obtener riesgo relativo y atribuible Número de habitantesrespectivamente

Tasa de prevalencia Total casos nuevos + viejos Número de habitantes

Invalidez (permanente) Estudiarlas casuísticamente, incluyendo la incapacidad laboral

Crecimiento y desarrollo Problemas del desarrollo físico y mental

(1) Para los indicadores se debe referir a un período, población y territorio determinados.(2) AVPP años perdidos con base por ejemplo a partir de 65 años o la Esperanza de vida y según causas por 1,000 habitantes.(3) Razón ajustada de mortalidad resulta de dividir el número de fallecidos reales de una causa entre el número de fallecidos de esa causa

ocurrida en otro lugar y mide la mortalidad evitable.(4) La tasa de mortalidad materna se refiere a causas directas u obstétricas, durante el embarazo, parto y puerperio, por 10 000 o 100 mil

nacidos vivos (también se utiliza la tasa total que incluye además las causas indirectas debido a diferentes enfermedades).

⋅ 100 =

⋅ 10 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 1 000 =

⋅ 10n =

⋅ 10n =

⋅ 1 000 =

Variables, dimensiones y algunos indicadores.... (continuación)

388

Anexo No. 3

Estructura del trabajo científico final sobre el DSS-ASIS

a) Primera página: nombre del instituto de Ciencias Médicas, facultad, título del trabajo, autor, tutor y fecha.b) Segunda página: resumen del trabajo de no más de 150 palabras e incluye: introducción, objetivo, método, resultados más

importantes y conclusiones principales y algún aspecto novedoso (3 a 8 palabras o frases breves, cuando se pretendapublicar).

c) Tercera página: Índice.d) Cuarta página y resto:

- Introducción y objetivos general y específicos.. Material y métodos: tipo de estudio, selección de la muestra, métodos de recolección de datos, priorización de problemas,

análisis causal.- Resultados:

. Datos generales.

. Datos del ESP: Características y Dinámica de la Población.

. Morbilidad.

. Invalidez; crecimiento y desarrollo.

. Datos de las condiciones de vida o determinantes: factores del modo y estilo de vida, biogenéticos, salud ambientenatural y organización de los servicios de salud. Presentar tablas, figuras incluidas o en anexo, debidamente numeradasy títulos

- Discusión de los resultados e identificar problemas. Priorizar de tres a cinco y seleccionar uno para analizar sus causas yfactores de riesgo para después proponer su solución.

- Conclusiones, sobre la base a los objetivos específicos.- Recomendaciones: las más importantes y, además, proponer la solución del problema seleccionado, establecer la meta

deseada, los objetivos a mediano alcance y los objetivos y acciones a realizar según esquema de Gantt u otros.- Agradecimientos (es opcional).

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