Click here to load reader
Upload
gloria-scavuzzo
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 LA HISTORIA CLINICA, ALGO MAS QUE UNA HISTORIA- 2° versión
http://slidepdf.com/reader/full/la-historia-clinica-algo-mas-que-una-historia-2-version 1/7
8/19/2019 LA HISTORIA CLINICA, ALGO MAS QUE UNA HISTORIA- 2° versión
http://slidepdf.com/reader/full/la-historia-clinica-algo-mas-que-una-historia-2-version 2/7
8/19/2019 LA HISTORIA CLINICA, ALGO MAS QUE UNA HISTORIA- 2° versión
http://slidepdf.com/reader/full/la-historia-clinica-algo-mas-que-una-historia-2-version 3/7
abordar la práctica con seriedad partiendo del instrumento esencial que es el terapeuta mismo !
su capacidad de re"le'i$n, autocrítica ! correcci$n del rumbo anali#ando los resultados en
tiempos establecidos ! decidiendo +lo mejor para el paciente.d
%l desarrollo de la Historia Clínica ! (eguimiento de %voluci$n de &ratamiento pueden ser
utili#ados entonces ! debieran como -nálisis de la práctica ! retroalimentaci$n para
ejorarla en pro de una asistencia al paciente en términos de Calidad, inclu!endo e"iciencia !
e"ectividad, solo evaluable a través de parámetros objetivos. /uestro desa"ío es de"inirlos,
incorporarlos ! buscar el c$mo evaluarlos.
%l paciente debe ser considerado en primera instancia en este en"oque, como (ujeto que
padece ! que debe ser asistido no desde +hice todo lo que pude sino hice lo que
cuidadosmente evaluado se convierte en la mejor alternativa de asistencia.
HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL
A - FECHA DE ADMISION
............/............/............
B - DATOS DE IDENTIFICACION
1 PROFESIONAL DOMICILIO DEL CONSULTORIO TEL.
CORREO ELECTRÓNICO
2 APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE OBRA SOCIAL
AFILIADO Nro.
DOMICILIO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL DOCUMENTO Nro. OCUPACION EDAD
3 MOTIVO DE CONSULTA DERIVADO POR
C - ANTECEDENTES PERSONALES
1 SINTOMATOLOGIA ACTUAL
8/19/2019 LA HISTORIA CLINICA, ALGO MAS QUE UNA HISTORIA- 2° versión
http://slidepdf.com/reader/full/la-historia-clinica-algo-mas-que-una-historia-2-version 4/7
2 ANTECEDENTES DE LA SITUACIÓN ACTUAL
3 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
4 TRATAMIENTOS ANTERIORES (!"#$%&'o%)o&'*o '+$,'-$"'+
0 MEDICACIÓN ('+'"$$ or%",%o'
D - INDICACIONES TERAPEUTICAS
1 PROGRAMA DE TRATAMIENTO y
MARCO TEÓRICO QUE LO SUSTENTA
INDICACIÓN DE PSICOTERAPIA SI NO
CANTIDAD DE SESIONES ESTIMADAS
FRECUENCIA SEMANAL 5UINCENAL OTROS
ABORDA6E INDIVIDUAL VINCULAR PARE6A
FAMILIA
GRUPO
2 CONSENTIMIENTO INFORMADO SI NO
3 OTRAS PRESTACIONES PSICODIAGNOSTICO ORIENTACION VOCACIONAL PSICOPROFILA7IS OTROS
4 TIEMPO PROBABLE DE TRATAMIENTO
8/19/2019 LA HISTORIA CLINICA, ALGO MAS QUE UNA HISTORIA- 2° versión
http://slidepdf.com/reader/full/la-historia-clinica-algo-mas-que-una-historia-2-version 5/7
5 PRONÓSTICO
FICHA DE SEGUIMIENTO
Nro. DE AFILIADO FECHA
APELLIDO Y NOMBRES
EDAD ESTADO CIVIL
EVOLUCION DEL CUADRO CLINICO (EN RELACION A SINTOMATOLOGIA
EVOLUCION DEL TRATAMIENTO
OB6ETIVOS TERAPEUTICOS LOGRADOS
MODIFICACIONES DEL DIAGNOSTICO CUAL8
MODIFICACIONES TERAPEUTICAS SI NO
FRECUENCIA SEMANAL 5UINCENAL OTROS
ESPECIFICAR FRECUENCIA Y MOTIVO
8/19/2019 LA HISTORIA CLINICA, ALGO MAS QUE UNA HISTORIA- 2° versión
http://slidepdf.com/reader/full/la-historia-clinica-algo-mas-que-una-historia-2-version 6/7
ALTA POR FINALI9ACION DEL TRATAMIENTO ABANDONO CAMBIO DE TERAPEUTA
FIN DE COBERTURA OTROS
ESTIMACION PROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO
APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL
MATRICULA
FIRMA SELLO
INSTRUCTIVO
HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL
A - FECHA DE
ADMISIÓN
B – DATOS DE IDENTIFICACION
1. IDENTIFICACION DEL TERAPEUTA
2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
3. MOTIVO DE CONSULTA
C - ANTECEDENTES PERSONALES
1. ESTADO ACTUAL: BREVE DESCRIPCION
2. ANTECEDENTES TANTO PSICOLÓTGICOS COMO MEDICOS
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: DESCRIBIR EL DIAGNOSTICOS PUDIENDO UTILI9ARSE
CODIGOS INTERNACIONALES CIE 1; O DSM IV HASTA TANTO PODAMOS CONTAR CON OTRO
INSTRUMENTO ESPECIFICO 5UE RESPONDA A LOS MISMOS FINES.
4. TRATAMIENTOS ANTERIORES: CITAR CRONOLOGICAMENTE EN 5UE PERIODO SE REALI9ARON
5. INDICAR MEDICACION.
D - INDICACIONES TERAPEUTICAS
8/19/2019 LA HISTORIA CLINICA, ALGO MAS QUE UNA HISTORIA- 2° versión
http://slidepdf.com/reader/full/la-historia-clinica-algo-mas-que-una-historia-2-version 7/7