Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLÍNICO Edad: 77 años

Sexo: Masculino

Motivo de internación: Abdomen agudo quirúrgico

Antecedentes personales: Hipertensión arterial. Enfermedad de Parkinson (trastornos en la marcha). Glaucoma. Hiperplasia prostática benigna.

Medicación habitual: Carnitina. Madopar. Gotas oftálmicas.

Enfermedad actual: Paciente que es traído en ambulancia por dolor abdominal difuso y constipación de 4 dias de evolución. Niega fiebre y/o equivalentes.

Examen físico: hemodinámicamente estable. Afebril. Abdomen doloroso a la plapación de flanco y fosa ilíaca derecha. RHA ++. Tacto retal: esfínter normotónico. Ampolla rectal vacía.

Laboratorio: Leucocitosis. Acido láctico elevado.

INTERNACIÓN EN EL SERVICIO DE CIRUGIA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

VÓLVULO DE SIGMOIDES

COLON POR ENEMA DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO

VIDECOLONOSCOPIA ELECTRÓNICA

Se progresa hasta 80cm del margen anal donde se observa área circunferencial de mucosa eritematosa, edematosa con pérdida de patrón vascular y con áreas cubiertas con fibrina. Se observa ángulo marcado, que a pesar de múltiples maniobras y cambios de posición no se logra franquear. Entre los 50-30 cm del margen anal también se observa área de mucosa eritematosa, edematosa sin patrón vascular COLITIS SEGMENTARIA

SIN RESPUESTA

TERAPEUTICA ADECUADA

TOMOGRAFIA ADBOMEN DOBLE CONTRASTE

Gran dilatación de asas de intestino delgado y colon, el que presenta transición asa fina-asa gruesa en relación a arremolinamiento de parte del colon sigmoideo y una porción del ileon terminal, vasos y meso adyacente (signo de Whirpool) en la fosa iliaca derecha. Compatible con vólvulo de sigma. Colon transverso anterior al híagado como variante anatómica (Signo de Chilaiditti). Leve cantidad de líquido libre en cavidad abdominal y pelvis

CONDUCTA QUIRURGICA

HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA

BUENA EVOLUCIÓN

Actualmente recibiendo alimentación parenteral

con buena tolerancia Colostomía funcionante

En plan de descomplejización

Residencia de Clínica Médica 2

BIBLIOGRAFIA

- Maya, A. Espinoza, J, Castro, F. Vólvulo del colon sigmoide. Signo del grano de café Imágenes en Medicina. MEDICINA (Buenos Aires) 2010; 70: 371. - Zárate Guzmán AM. Vólvulo de sigmóides. Endoscopia Vol. 18, Núm. 4, 2006 - Ping-Hsien Chen. hiao-Hsiung Chuang, Sigmoid Volvulus. N Engl J Med 2009; 361:1009.

VIÑETA CLINICA: VÓLVULO DE COLON SIGMOIDE. El vólvulo del colon sigmoide es una emergencia médica, que puede poner en riesgo la vida si no es detectado y tratado precozmente. Es la tercera causa de obstrucción intestinal, abarcando el 8% de los casos, luego del cáncer y la enfermedad diverticular en los países de Occidente; prevalece en diferentes regiones de América del Sur como consecuencia del megacolon chagásico. Es particularmente común en personas de edad avanzada. Los pacientes se presentan con dolor abdominal, distensión y constipación. Los factores que predisponen al vólvulo sigmoideo incluyen estreñimiento crónico, megacolon y el peristaltismo aumentado. La radiografía del abdomen suele ser diagnóstica. Cuando existen dudas puede realizarse un colon por enema (baritado). La tomografía computada permite evaluar el sufrimiento de la pared del colon de manera menos invasiva.

Diagnóstico diferencial: Aunque los hallazgos son característicos de vólvulo sigmoideo, un colon transverso distendido y desplazado hacía abajo puede imitarlo, formando un seudovólvulo. Sin embargo, el colon transverso distendido adopta un margen inferior convexo, con la doble pared central que se extiende en dirección cefálica, lo contrario de vólvulo sigmoideo.

La descompresión puede lograrse con la introducción de un tubo rígido por el recto, con la ayuda de la endoscopia o fluoroscopia.

Tratamiento Manejo conservador: Implica alivio de la obstrucción y la prevención de las recurrencias. La rectosigmoidoscopia es el procedimiento de elección en pacientes con colon viable, la descompresión por este medio tiene éxito en el 70-90% de los casos, siendo una medida temporal, que permite una nueva evaluación médica, la preparación del intestino, y la cirugía definitiva en mejores circunstancias.. Las desventajas de la descompresión sigmoidoscópica incluyen el riesgo de perforación en pacientes con isquemia intestinal (1.3%). El sitio de la torsión se encuentra con frecuencia aproximadamente 15 cm por encima del margen anal y al alcance de VCC. El enema con bario (si no se ha utilizado para el diagnóstico) puede resultar en destorsión del vólvulo en un 5% de pacientes

Las opciones quirúrgicas dependerán sobre todo de la isquemia del colon y de las condiciones clínicas del paciente, además de la experiencia del centro hospitalario donde sea atendido el paciente: • Destorsión del vólvulo exclusivamente. • Destorsión y pexia. • Resección de colon (procedimiento de Mickulikz ycolostomía). • Resección y enteroanastomosis

Las tasas de mortalidad asociadas con vólvulo sigmoideo son un 20-25%, dependiendo del intervalo entre el momento en el diagnóstico y el tratamiento

Vólvulo: Distribución anatómica

CIEGO 52% SIGMOIDES 43% TRANSVERSO 3% ANGULO ESPLENICO 2%

Modificado de UpToDate 18.3

Asa distendida en Omega (Ω) ó grano de café