A N E X A N R . l D E C L A R A Ţ I E D E A V E R E

S u b s e m n a t u l / S u b s g m n a t a , ' ^ i ^ k . . . V . H . . având func ţ i a de . . . . . V . ^ ^ . l ! : :: la J / ^ ? 4 n p M M — domiciliul

•••• v j • . . ; • . ; . y i , . . . . • p r e v e d e r i l e ar]., 2 9 2 din Codul penal pr iv ind fa lsu l î nx fecTa ra ţu^ l ec l a r pe p r o p r i a r ă s p u n a e r e c a m deţ in u rmă toa re l e :

I. B u n u r i imobi l e 1. Terenur i N O T Ă : Se vor dec la ra inclus iv cele a f la te în alte tări. Adresa sau zona Categoria * Anul

dobândiri i Suprafaţa Cota-parte Modul de

dobândire Titularul 2

* Categor i i le indica te sunt: (1) agr ico l ; (2) fores t ie r ; (3) in t ravi lan; (4) luciu de apă ; (5 ) alte ca tegor i i de t e renur i ex t rav i lane , dacă se af lă în c i rcui tul civil .

2. Clădi r i N O T Ă : Se vor dec la ra inclusiv cele a f la te în alte tări.

Adresa sau zona Categoria * Anul dobândiri i

Suprafaţa Cota-parte Modul de dobândire

Titularul 2

JL'} 7?'M & i (WO =fo w 2 - Ca^/^S/t ~r j o r i- s o n s f o , \/9te4 / ) f ţ ) V c t U f / M i • J . L 9 . 9 , r i <10 U4 Se r -t-JcLr> e~\ W/.

/ ( /

r.jZ„ t f l

* Categor i i le indicate sunt: (1) apa r t amen t ; (2) casă de locuit; (3) casă de vacan ţă ; (4 ) spaţi i comerc i a l e /de p roduc ţ i e .

* 1) Prin f ami l i e se în ţe lege so ţu l / so ţ ia şi copii i af laţ i în în t re ţ inerea aces tora .

*2) La "Ti tu lar" se m e n ţ i o n e a z ă , în cazul bunur i lo r propri i , n u m e l e propr ie ta ru lu i ( t i tularul , soţul /soţ ia , copi lu l ) , iar în cazu l bunur i lo r în copropr ie ta te , co ta -par te şi n u m e l e copropr ie ta r i lo r .

II. Bunur i mob i l e 1. Au toveh icu le / au to tu r i sme , t rac toare , maşini agr icole , şa lupe , iahturi şi al te mi j loace de t r anspor t ca re sunt s u p u s e

Natura Marca Nr. de bucăţi Anul de fabricaţie Modul de dobândire

>'//'/;>< /C AtJ/1 M M T J CbHPJjMPt-

2. Bunur i sub f o r m ă de meta le p re ţ ioase , bi juter i i , ob iec te de artă şi de cult, colecţ i i de artă şi n u m i s m a t i c ă , ob iec te care f ac pa r t e din pa t r imoniu l cul tural na ţ iona l sau universal , a că ror va loare î n s u m a t ă depăşeş t e 5 .000 de euro

N O T Ă : Se vor m e n ţ i o n a toate bunur i l e a f la te în propr ie ta te , indi ferent dacă ele se a f lă sau nu pe teri toriul R o m â n i e i la m o m e n t u l

dec larăr i i . Descriere sumară Anul dobândiri i Valoarea est imată

/ / r /

III. Bunur i mobi le , a că ror va loa re depăşeş t e 3 .000 de euro f iecare , şi bunur i imobi le înstrăinate în u l t imele 12 luni

Natura bunului înstrăinat Data înstrăinări i Persoana către care s-a înstrăinat Forma înstrăinării Valoarea n ;

/ / / / /

ORL

IV. Act ive f inanc ia re 1. Contur i şi depoz i t e b a n c a r e , f ondur i de investiţii , f o r m e ech iva len te de e c o n o m i s i r e şi invest i re , inclusiv câ rdur i l e de

credit, dacă va loarea î n s u m a t ă a tu tu ror aces to ra depăşeş te 5 .000 de eu ro

N O T Ă : Se vor declara inclus iv ce le a f la te în bănc i sau instituţii f inanc ia re din s t ră inăta te .

instituţia carc adminis trează şi adresa acesteia

Tipul* Valuta Deschis în anul Sold/valoare la zi

/ y / / f /

* Categor i i le indicate sunt : ( I ) cont curent sau ech iva len te ( inclus iv card) ; (2) depoz i t b a n c a r sau ech iva len te ; (3) fondur i de investiţii sau ech iva len te , inc lus iv fondur i pr ivate de pensii sau alte s i s teme cu a c u m u l a r e (se vor dec la ra cele a fe ren te anului fiscal anterior) .

2. P lasamente , investi ţ i i d i rec te şi împrumutu r i acordate , dacă va loa rea de pia ţă î n s u m a t ă a tu tu ror aces tora depăşeş te 5 .000 de euro

N O T Ă : Se vor declara inclus iv invest i ţ i i le şi par t ic ipăr i le în s t ră inătate .

Emitent titlu/societatea în care persoana este acţionar sau asociat /benef ic iar de

î m p r u m u t

Tipul Nr. de titluri/ Cota de part ic ipare

Valoarea totală la zi

/

/ / / / /

* Categor i i le indicate sunt : (1) hârt i i de va loare deţ inute (titluri de stat, cer t i f ica te , ob l iga ţ iun i ) ; (2) ac ţ iuni sau părţ i soc ia le în societăţ i comerc ia le ; (3) î m p r u m u t u r i acorda te în n u m e persona l .

3. Alte act ive p r o d u c ă t o a r e de veni tur i nete , care însumate depăşesc ech iva len tu l a 5 . 000 de eu ro pe an:

N O T Ă :

Se vor declara inclus iv cele a f la te în s trăinătate .

V. Datori i

Debite, ipoteci , garanţ i i e m i s e în benef i c iu l unui terţ, bunur i ach iz i ţ iona te în s i s t em leas ing şi alte a s e m e n e a bunur i , d a c ă va loa rea însumată a tu tu ro r aces to ra depăşeş t e 5 .000 de euro

N O T Ă : Se vor declara inclus iv pas ive l e f i nanc i a r e acumula te în s trăinătate .

Credi tor C o n t r a c t a t în anul S c a d e n t la V a l o a r e

y / /

VI. Cadour i , servici i sau a v a n t a j e p r imi te gratui t sau subven ţ iona te fa ţă de v a l o a r e a de pia ţă din par tea unor p e r s o a n e , organizaţ i i , societăţ i comerc i a l e , regii au tonome , compani i / soc ie tă ţ i na ţ iona le sau instituţii pub l ice româneş t i sau s t ră ine , inc lus iv burse, credi te , garanţ i i , decon tă r i de cheltuieli , al tele decât cele ale anga j a to ru lu i , a că ro r va loare indiv iduală depăşe ş t e 5 0 0 de euro*o

Cine a realizat venitul Sursa venitului: Serviciul prestat /Obiectul Venitul anual încasat numele, adresa generator de venit

1.1. Titular

/ 1.2. Soţ/soţie / / /

/ / 1.3. Copii

* Se excep tează de la dec la ra re cadour i l e şi trataţiile uzua le pr imi te din par tea rude lo r de gradul I şi al II-lea.

CONFORM CU ORlfilMâtmi!

VII . V e n i t u r i a le d e c l a r a n t u l u i şi a l e m e m b r i l o r să i d e f a m i l i e , r e a l i z a t e în u l t i m u l a n f i s c a l î n c h e i a t ( p o t r i v i t a r t . 41 d in L e g e a nr . 5 7 1 / 2 0 0 3 p r i v i n d C o d u l f i s c a l , c u m o d i f i c ă r i l e şi c o m p l e t ă r i l e u l t e r i o a r e )

N O T Ă : Se v o r d e c l a r a i n c l u s i v v e n i t u r i l e p r o v e n i t e d i n s t r ă ină t a t e .

Cine a realizat venitul Sursa venitului: numele , adresa

Serviciul prestat /Obiectul generator de venit

Venitul anual încasat

1. Venituri din salarii 1.1. Titular

<7~ Z <- A ; ... \ . / ( - A V / Z / u n 'J'TiC/f' - \ I....- / S C f : , c J ( ' , -v . 1.2. Sot/sotie

•>.,..• /A': :. Z , Z / / V 2 / c . Z Z b ) .!•/. j ' . . . ' . - . L. j . / ' / ( ,

1.3. Copii

2. Venituri din activităţi independente 2.1. Titular

ÂZ ' -'H ''T1"" • 4- •/•:lrJ J). • I Z.V- i'i :) A V A * 2.2. Sot/sotie

3. Venituri din cedarea folosinţei bunurilor 3.1. Titular

3.2. Sot/sotie

4. Venituri din investitii 4.1. Titular

4.2. Sot/sotie

5. Venituri din pensii 5.1. Titular

5.2. Soţ/soţie

'K-'--) r -'Z f Z z ! Z , , ' , 6. Venituri din activităţi agricole 6 .1 . Titular

6.2. Sot/sotie

7. Venituri din premii şi din jocur i de noroc 7.1. Titular

7.2. Sot/sotie

7 .3 . Copii

8. Venituri din alte surse 8.1. Titular

8 .2 . Sot/sotie

8 .3 . Copii

P r e z e n t a d e c l a r a ţ i e c o n s t i t u i e ac t p u b l i c şi r ă s p u n d p o t r i v i t l eg i i p e n a l e p e n t r u i n e x a c t i t a t e a s au c a r a c t e r u l i n c o m p l e t al d a t e l o r m e n ţ i o n a t e .

D a t a c o m p l e t ă r i i