Ana Carolina Gómez Calvo

La elección del modo de alimentar a un niño es una decisión importante que tiene consecuencias a corto y a largo

plazo para el niño y para la madre. Puede afirmarse que la leche materna es el

mejor alimento para un niño, y es el ideal durante sus primeros meses de vida.

Requerimientos de agua

Los requerimientos de agua y electrolitos varían en relación a la edad gestacional y postnatal. En un niño prematuro de 28 semanas su agua total constituye 85 % de su peso corporal mientras que en el niño de término el agua total representa un 70-75 %. Los requerimientos basales de agua en el recién nacido varían entre 48 – 92 ml/kg/día lo cual es fluctuante en distintas situaciones

Requerimientos Energético del RN

varían según: peso, edad gestacional, actividad física, temperatura, humedad ambiental, presencia de patología.

El recién nacido debe recibir 100 a 120 Kilocalorías/kg/día , de las cuales una gran parte corresponde a su gasto calórico en reposo (50 kcal/kg/día).

se descomponen en:

1. Metabolismo basal o de reposo 34-50 kcal/kg/24 hrs

2. Efecto térmico de los alimentos 8 kcal/kg/24 hrs

3. Actividad 15 kcal/kg/24 hrs 4. Termoregulación 10 kcal/kg/24 hrs 5. Pérdidas fecales (10% del aporte) 12 kcal/kg/24

hrs 6. Crecimiento 25-35 kcal/kg/24 hrs

Requerimientos Nutricionales del RN Proteínas: R. Nacido de término : 2,25-2,5 grs/kg/día. R. Nacido de pretérmino: 3 - 4,5 grs/kg/día.Hidratos de Carbono: 10-17 gr/kg/día (En Pt < 1.500 grs 13-15

grs/kg/día), siendo las cifras menores para los RN de término (10-12). Deben constituir un 40-50% de las calorías totales.

Recordar que la energía metabolizable para los H. de C es de 4 kcal/gr.

Lípidos: 4-6 grs/kg/día (hasta 9 grs/kg/día en prematuros de muy bajo peso). Se recomienda que el 40-50% de las calorías (4,3-5,4 g/100 cal). Recordar que la energía metabolizable para las grasas es de 9 kcal/gr. Un mayor aporte de calorías en base a grasas puede llevar a CETOSIS.

fundamentales para el desarrollo cerebral los ácidos grasos esenciales ( ácido linoleico (Omega 6),linolénico (Omega 3) y Araquidónico)

Control de la nutrición adecuada Se hace con la Antropometría, cuyas principales

medidas son:

 Registro de evolución antropométrica en curvas de referencia  (de peso, talla y circunferencia craneana)

Recuperación del peso de nacimiento a los : 7 días de vida  en recién nacido de término 8-12 días en los menores de 2000 gramos 10-15 días en los menores de 1500 gramos 12-17 días en los menores de 1000 gramos

Incremento de 15 gramos /kg/día desde recuperación de PN, en menor de 2000 gramos

Incremento de talla: 1 cm/semana. Incremento de Circunferencia craneana : 1 cm/semana.

Alimentación oral en RN SanosLactancia Materna.Era una apuesta de vida o muerte para los recién nacidos.

( Siglo XVIII)gran expansión del uso de fórmulas infantiles como

alimentación.La leche humana madura contiene una densidad calórica

de 67 kcal/ml, siendo el contenido proteico del 7-10%, la grasa del 50% y los hidratos de carbono del 40%.

El contenido de hidratos de carbono (lactosa y oligosacáridos) es mayor durante los primeros meses de lactancia.

Las proteínas de la LV tiene gran contenido de caseína y de proteínas serica (principalmente lactoglobulina).

La presencia de lactoferrina e inmunoglobulinas (sobre todo la IgA) es también importante y contribuye a la peculiaridad de la leche de mujer.

Alimentación oral en RN Sanos

La grasa está constituida por ácidos grasos como el oleico, palmítico etc. y ácidos de cadena muy larga como el araquidónico y docosahexaenoico.

la mejora del vínculo afectivo entre madre e hijo, en la protección frente a patología infecciosa y otras como obesidad, DTM, enf. Resp., atopias y muy probablemente en la reducción del síndrome de muerte súbita del lactante.

Se debe limitar su uso cuando: en infecciones activas (TBC y VIH). Hay fármacos que contraindican la lactancia o bien Enf. metabólicas en el RN, como la galactosemia, que precisa de dietas especiales.

Composición

Alimentación oral en RN SanosLactancia Artificial.Las fórmulas estándar se derivan de la leche de vaca.se caracterizan por una densidad energética de 670

kcal/L, con una proporción del 50-55% de grasa, 5% de proteínas y 30-35% de hidratos de carbono.

El hidrato de carbono predominante es la lactosa, que contribuye a la absorción del calcio y a mantener la flora bífida predominante.

La fórmula deberá contener una proporción adecuada de ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados (LCP)

Se están añadiendo Ac. Nucleico.Estre estas últimas tendencias se encuentra la adición

de bifidobacterias para aumentar su colonización en el intestino del lactante.

Alimentación EnteralEs una técnica de soporte nutricional que consiste

en administrar una fórmula mediante sonda, directamente al aparato digestivo.

Las necesidades energéticas y nutricionales cambian  a lo largo de las diferentes etapas de la vida, esto requiere que existan diferentes preparados de nutrición enteral para las diferentes edades pediátricas.

Hay dos maneras de sacarse la leche: de forma manual y con un sacaleches.

Masajear suavemente los pechos para estimular el reflejo de bajada de la leche (también puede ser después de una ducha tibia, o aplicando paños tibios durante algunos minutos)

Extracción de la leche Extracción Manual: Tomar el pecho con la

mano, colocando el pulgar por encima de la areola y los demás dedos por debajo, como formando una letra “C”.

Empujar con los dedos hacia el cuerpo y tratar de juntar el pulgar y el índice. Repetir esta maniobra rítmicamente.

Extracción de la lecheExtracción de bomba:Son necesarios unos conos del tamaño adecuado para

adaptarse a cada pecho.Tras humedecer con agua tibia los bordes de las copas,

para obtener una adaptación más hermética, aplicarlo al pecho y hacer funcionar el aparato

En los eléctricos se debe empezar por la menor intensidad de succión y aumentar gradualmente tanto como sea posible sin sentir malestar.

La leche puede tardar uno o dos minutos en empezar a salir.

Conviene comprobar periódicamente la correcta adaptación de la copa, observando los movimientos rítmicos que debe hacer el pezón.

En una sesión no deben sobrepasarse los 20 minutos para cada pecho.

Uso de la leche extraídaNunca se debe calentar la leche materna en

el microondas.(altera los nutrientes)Es normal que la leche se separe en leche y

crema. (agitar)Utilizar de inmediato la leche descongelada .Dietas poliméricas: moléculas grandes de

proteínas, grasa e hidratos de carbono.Dietas oligoméricas: Se caracterizan por

presentar los nutrientes en forma predigerida.

ProcedimientoLavado de manos.Sonda gástrica: del 5 al 8F para lactante.Lubricar la SNG con agua o lubricante hidrosoluble. Introducir la sonda lentamente hasta alcanzar la

longitud marcada Comprobar que la sonda esta en el estómago:

Aspirando de jugo gástrico Insuflando aire a presión y auscultando.

Pinzar la sonda para evitar vertido del contenido gástrico.

Fijar la sonda con esparadrapo .

Existen tres formas de alimentarse por sonda:Gravedad: El alimento avanza por ella en declive,

aprovechando la gravedad. Jeringa: Se introduce directamente el alimento en

la sonda, sin utilizar línea de administración. Bomba: Administración del alimento mediante una

línea conectora, con la ayuda de un aparato que regula la infusión del alimento. Puede ser…Intermitente: el alimento es administrado en cinco o

seis tomas al día, es la más parecida a la alimentación habitual.

Continua: el alimento es administrado sin interrupción durante 12-16 horas.

La elección de estas será según indicación médica.

CuidadosPara la administración del alimento, es necesario

incorporar al niño unos 30-45º. Esta posición se debe mantener durante la comida y una hora después de haber terminado, si la infusión es continua es recomendable mantener al niño siempre un poco incorporado.

El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la cabeza.

Comprobación de la retención gástrica: existe residuo gástrico si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, en este caso se debe desechar el líquido aspirado y esperar una hora antes de la nueva toma.

Graduar la velocidad de infusión en caso de utilización de línea, con o sin bomba.

Contraindicaciones para iniciar alimentación enteral

Patología respiratoria y /o cardiovascular severa. Inicio con FR<70xmin y Fi02 < de 40%.

Sospecha de sepsis o enterocolitis necrotizante.Asfixia severa.RNPEG severos.Inestabilidad hemodinámica y/o metabólica

(necesidad de drogas vasoactivas y/o bicarbonato).

Obstrucción intestinal.

Cuando suspender alimentación enteralResiduos biliosos, hemáticos o porráceos en

cualquier volumen (>1 ml).Residuo alimentario >25-30% de

alimentación (recibiendo >10ml x vez).Vómitos.Deposiciones con sangre o enterocolìticas.Sospecha de ECN.Niño enfermo con alimentación al pecho o

con chupete que rechaza inesperadamente la alimentación.

 

Nutrición en el RNMBP: Dietas disponibles.

Leche materna.Fórmulas estándar.Fórmulas para prematuros.Fortificantes de la leche materna.

Leche materna- Proteínas.

Proporción caseína/suero (30/70): mejor digestibilidad, mejor vaciamiento gástrico. En ell caso de la Leche bovina: (60/40).

Menor acumulación de tóxicos: fenilalanina, tirosina, metionina.

Contenido de nitrógeno inicialmente más alto, luego declina para hacerse similar a LM término (leche madura).

Proteínas del suero: predomina -lactoalbúmina (proteína nutricional y componente de síntesis de lactosa).

Leche materna-Lípidos.Aportan 50% de calorías de la leche.Digestión y absorción facilitada por:

organización compleja del glóbulo de grasa, patrón de ácidos grasos (palmítico 16:0, oleico 18:1, linoleico 18:2n-6, linolénico 18:3n-3), su disposición en molécula de triglicéridos y presencia de lipasa estimulada por sales biliares. Mejor absorción demostrada, al mezclar LM con fórmula mejora absorción grasas.

Presencia de ácidos grasos de cadena muy larga: araquidónico (20:4n-6) y docosahexanoico (22:6n-3). Fundamentales para desarrollo cerebral y de retina.

Leche materna- Carbohidratos.Lactosa: RNPT tiene capacidad de absorber

más del 90% de lactosa. Lactosa no absorbida produce deposiciones más líquidas, flora fecal menos patogénica y mejor absorción de minerales.

Oligosacáridos: Polímeros de carbohidratos importantes en defensa del huésped imitan receptores de antígenos bacterianos específicos, previniendo adhesión bacteriana a la mucosa del huésped.

Leche materna- minerales

Efectos Gastrointestinales.

Mejor y más rápido vaciamiento gástrico.Estimulación del crecimiento y maduración

intestinal.Estimulación de la motilidad intestinal.Se llega más rápido a volúmenes enterales

totales.Rol de estimulación enteral mínima.

Aspectos Inmunológicos.

IgA secretora, lactoferrina, lisosima, oligosacáridos.La cantidad de estos factores es mayor en leche de

prematuro.Menor número de infecciones en RNPT alimentados

con LM.LM permite colonización con flora no patógena.

(Lactobacillus bifidus)Sistema inmune entero-mamario: contacto directo

madre-hijo, producción IgA específica contra patógenos ambientales (¿también nosocomiales?).

Alimentación Oral

Nutrición en el RNMBP: Leche materna. Aportes.

Componenteunid/Kg/día

1ªsem.

2ªsem

3ªsem

LecheMadura

Recom.

Energ.(kcal) 120 120 120 120 120Volúmen 180 180 180 190 150Prot. (grs.) 3,9 3,4 2,8 2,4 3,5Sodio (mEq) 4,0 2,7 1,8 2,0 3,5Calcio (mg) 53 46 42 47 160-200Fósf. (mg) 25 27 23 26 80-100

L. M. Limitaciones y problemas.RNPT con LM tienen menor velocidad de

crecimiento y aportes bajos de algunos nutrientes.

Composición variable, pérdidas relacionadas con recolección, almacenamiento y procedimientos de alimentación.

Concentraciones de nutrientes más bajas que las necesarias para prematuro en crecimiento.

Posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas: CMV, HIV.

L. M. Limitaciones y problemas.

Grasa:. No es homogeneizada, La grasa se separa y se adhiere a botellas, sondas y jeringas.

Proteínas: Aporte bajo los requerimientos después de algunas semanas.

Sodio: Hiponatremia, también por bajo aporte.

Calcio y Fósforo: Osteopenia del prematuro.

Leche materna-Soluciones.Si es posible, no restringir volúmenes de leche.Usar leche de la propia madre: crecimiento mejor y

menor posibilidad de infecciones y contaminantes.Ocupar extensiones cortas, orientar jeringas

hacia arriba. (Reducción en pérdidas de un 4% a un 8%).

¿Homogeneizar la leche?: menor pérdida de grasa en sondas y mejor incremento de peso.

Uso de leche final: 1,5 a 3 veces contenido de grasa, pero menor p%.

Exposición a la luz y vitaminas (Vit. A y riboflavina).

Fortificantes de leche materna. Permiten mejorar aportes de LM y mantener

sus propiedades biológicas.Cerca de 200 mL de leche humana son

necesarios para ofrecer al RNMBP los requerimientos energéticos diarios.

Inicialmente, se agregó en forma independiente nutrientes deficitarios.

Hoy se utilizan preparados comerciales en polvo o líquidos, siempre en revisión y mejoramiento.

Fortificantes de leche materna. Similac natural care

50:50S26 / SMA FM 85 Enfamil

fortificante

75 86 86 82

1.9 2.6 24 2.3

4.1 4.1 3.9 4.0

8.0 9.7 10.9 10

95 111 72 111

49 58 47 58

25 35 44 24

76 76 61 65

0.23 0.1 0.1 0.1

790 503 373 1083

298 948 48 998

65 308 8 218

17 44 4.5 16

Fortificante para la leche materna más leche materna de pretermino

Energía KcalProteínas (g)

Lípidos (g)Carbohidratos (g)

Calcio (mg)Fósforo (mg)Sodio (mg)

Potasio (mg)Hierro (mg)

Zinc (ug)Vit A (Ul)Vit D (Ul)Vit C (mg)

Recomendaciones para uso leche materna

Fomentar uso de LM en el prematuro: fresca y de la propia madre.

Fortificar leche materna mientras el prematuro no tome directo del pecho.

Iniciar fortificación cuando tolere la mitad del aporte por vía enteral.

Incrementar volúmenes hasta 180-200 cc/Kg/día.

Ideal contacto piel a piel (método kanguro)Monitoreo nutricional estricto:

antropometría, laboratorio.

Variables asociadas con lactancia exitosa y alta con leche materna Mayor edad gestacionalRaza blancaPadres casadosExtracción LM antes de 6 horas postpartoSacarse LM > 5 veces al díaMétodo canguroUso de vasito (hospitalización más larga)Interconsulta prenatal neonatólogoCentro Neonatal

Índices bioquímicos. (cada 7-15 días opcional)

Proteínas totales: 4-6 g/dlAlbúmina: 3,5 - 4,5 g/dl.BUN: 8-15 mg/dl (intervenir con cifras < 5 mg/dl,

aumentando aporte de proteínas).Sodio: >135 mEq/L.Calcemia (8-10 mg/dl)y Fosfemia (6-8

mg/dl :suplementar con cifra <5 mg/dl)Fosfatasas alcalinas: valor normal hasta 2 veces el

valor de referencia del laboratorio.Serie roja: ver norma de anemia. 

Promoción Lactancia Materna en Pt 10 pasos...• Decisión informada• Establecimiento y mantención de entrega de leche• Manejo de la LM• Alimentar con LM• Método Kanguro• Succión no nutritiva al pecho• Transición al pecho• Medición de leche aportada• Preparación al alta• Seguimiento apropiado

Nutrición Enteral PrecozPreviene la atrofia de la mucosa intestinal.-

Estimula maduración del intestino.Aumenta la tolerancia a la glucosa.-Mejora la

oferta energético-nutrimental.Disminuye la ictericia al aumentar el ciclo

enterohepático.-Permite mejor tolerancia a los aumentos diarios de volúmenes.-Mejor ganancia ponderal.

No se asocia con mayor incidencia de Enterocolitis necrotizante.

Volumen:Varía 2.5 ml- 20 mL/Kg/díaIniciar con 1-2 mL/Kg/díaIntervalos c/1-2 horas si Peso < 1250g

c/3 horas si Peso > 1250g Administración del alimento/nutriente: Por

gavaje/gastroclisis/microgoteo.Incremento:Inicial: 5-10 mL/Kg/díaPosterior: 10-20 mL/Kg/día

Alimentación EnteralPeso (gr) Edad de

inicio (horas)

Vol. Inicial (ml/kg)

Incremento diario

(ml/kg)

Frecuencia(hora)

1000 24 10 10 2

1000-1500 24 20 20 2-3

1500-2500 24 30-60 30 3

1500 o enfermo

PEG

48 10-20 10-20 2-3

Esquema de alimentación según el peso

La utilización del tracto GI es la forma mas

económica, fisiológica y de menos riesgo para

nutrición.

RNAdapta a la alimentación enteral dada con

LM en las primeras horas de vida. RN de bajo peso, puede encontrar problemas

con los métodos y sustancias alimentarias corrientes.

No puede satisfacer las demandas de líquidos, electrolitos, calóricas y vitamínicas por la vía enteral en los primeros días de vida.

Técnica que permite la administración de

nutrientes, líquidos y electrolitos a través de una vena central o periférica.

MacronutrientesMicronutrientes

Objetivos 1. Disminuir el catabolismo

Gasto calórico, gasto energético 45-60 kcal/kg/día Calorías derivadas de la glucosa

2. Recuperar el crecimiento 2ª etapa Balance nitrogenado +

3. Promover la composición corporal normal Progreso de la NP

Alimentación parenteral

Período corto

Período largo

Indicaciones en neonatosRN peso ≤ 1800gRN contraindicación de NEEnterocolitis necrotizante Síndrome de intestino cortoDefecto en el transporte de sustratosMalformaciones gastrointestinalesGastroquisisÍleo meconialÍleo paralítico

Composición de lanutrición parenteralLíquidos AminoácidosAportes energéticos (hidratos de carbono,

lípidos)MineralesVitaminasOligoelementos

Líquidos y electrolitosVarían con la edad, peso, estado de

hidratación y enfermedad de base. Condiciones que pueden modificar los

requerimientos, (fiebre, vómitos o diarrea).RNPT: > 150 ml/kg/díaRNT: 100-120 ml/kg/día

Líquidos y electrólitosIngresosEgresosPérdidas insensibles:

(ingresos - egresos) + pérdida de peso.Pérdidas insensibles:

(ingresos - egresos) – ganancia de peso.Peso deseado

Peso deseado< 1000g:

14% peso en 7 días2% diario en su

promedioNo mas del 3% en un día

1000-2500g:10% peso en 7 días1,5% diario en su

promedioNo mas del 3% en un día

> 2500g:7% peso en 7 días1,5% diario en su

promedioNo mas del 3% en un

día

Varían con la edad.

3,0 g/kg/día en RNPT2,5 g/kg/día en lactantes < 2 años1,5 a 2,0 g/kg/día en los niños hasta la adolescencia1,0-1,5 g/kg/día en adolescentes y adultos

Soluciones de aminoácidos cristalinos. Taurina y cisteína (esenciales en RN y lactantes.

Aminoácidos

Variables dependiendo de la edad, su actividad física y su estado de salud.

Medir el gasto energético en reposo por medio de calorimetría indirecta o fórmulas.

3 – 10 kg 100 kcal/kg peso corporal 11 -20 kg 1000 kcal + 50kcal/kg adicional a

los 10 kg.> 20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg adicional a

los 20 kg.

Aportes energéticos

Glucosa, único usado en nutrición parenteral en niños.

Adm como dextrosa (D-glucosa) 4 kcal/gramo. 50-60% del aporte calórico total. RNPT, progresivo para prevenir la

hiperglucemia. Aportar insulina para el control de la glucemia.No sobrepasar de 12,5 mg/kg/minuto.

HIDRATOS DE CARBONO

9 Kcal./g Vía periféricaPueden administrarse en perfusión separada o

en una mezcla con aminoácidos y dextrosa (mezclas ternarias o "todo en uno").

Proporcionan el 30% del aporte calórico total. En pediatría: TGCL al 20% o al 30%; mezclasfísicas de TGCL y TGCM al 50% y soluciones conteniendo ácido oleico.

LÍPIDOS

Riesgos: Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Alt. en la síntesis de PG Alt. del sistema inmune

Ventajas: Evita déficit de ácidos grasos esenciales Provee ácidos grasos de mediadores

inmunológicos Reducen requerimientos de glucosa

MINERALES Las cantidades de Ca y P están limitadas por

su solubilidadEmpleo de fuentes orgánicas de fosfato

(glicerofosfato sódico) han permitido aportes mayores de calcio y fósforo con bajo riesgo de precipitación.

VITAMINAS Vitaminas hidro y liposolubles. A partir de los 11 años, pueden utilizarse los

preparados multivitamínicos de adultos, que no contienen vitamina K.

La carnitina, transporta de los ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana interna mitocondrial.

Oligoelementos Inclusión rutinaria de cinc, cobre, selenio,

cromo y manganeso para evitar las deficiencias.

En caso de existir colestasis, el cobre y el manganeso deben administrarse con precaución.

ELECTROLITOS Sodio: 3-4 mEq/kg/díaPotasio: 2-4 mEq/kg/díaCalcio: 60-90 mg/kg/díaFósforo: 45-70 mg/kg/díaMagnesio: 0,25-0,4 mEq/kg/día

ADMINISTRACIÓN Prescripción y composición

Pueden utilizarse soluciones estandarizadas o individualizadas de acuerdo con el peso y la edad.

Utilizar mezclas ternarias (glucosa, aminoácidos y lípidos en la misma bolsa),

Uso de soluciones separadas de lípidos.

Acceso vascular

Periférica o catéter Central

Vena yugular interna, subclavia o femoral; vena cava superior, (catéteres epicutáneos, drums).

> 4 semanas, “Broviac”

ADMINISTRACIÓN

Otro material necesarioBolsas EVA, protegidas de la luz, se conectan

a los sistemas de infusión. Toda bolsa de NP debe administrase con una

bomba volumétrica, y en caso de volúmenes muy pequeños, con una bomba de jeringa.

Filtración de las soluciones antes de llegar al paciente.

Los filtros son de 0,22 µm para las soluciones de AA y dextrosa y de 1,2 µm para las que contengan lípidos.

ADMINISTRACIÓN

Administración Métodos de infusiónSe realiza en 24 horas.NP prolongada o en casa su administración es cíclica (en 12-18 horas).

VIGILANCIA

NP DOMICILIARIANP > 3 meses.Síndrome de intestino corto, trastornos

graves de la motilidad intestinal, diarrea grave o algunas inmunodeficiencias.

Colaboración de una familia dispuesta asumir las responsabilidades de la técnica a domicilio.

MONITORIZACIÓN DEL NIÑO CON NP

La monitorización del paciente con nutrición parenteral debe incluir los siguientes aspectos: Exploración física. Balance hídrico diario. Antropometría periódicamente: peso diario. Controles bioquímicos: elegidos con relación a

su disponibilidad, coste, valor predictivo, sensibilidad, especificidad y validez.

GRACIAS