la lettre du médecin vasculaire - Portail Vasculaire de ... · La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information de la Société Française de Médecine Vasculaire

1 - 1La Lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014

la lettredu médecin vasculaire

Numéro 26 - MARS 2014www.portailvasculaire.fr

Revuede la SociétéFrançaisede MédecineVasculaire

Les actualitésde la SFMV

www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°22 - Mars 2013

La lettre du médecin vasculaireLa lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information de la Société Française de Médecine Vasculaire destiné à ses membres, et complète le vecteur web de la SFMV (www.sfmv.fr)

La revue contient 4 parties :

- La première traite des actualités de la SFMV

- La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC

- La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des thématiques majeures.

- La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire

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Organisation- RédACteuR eN CheF : dr Michel FeSOLOWICZ (La Rochelle)

- COMIté de RédACtION : dr Philippe ChANteReAu (Meaux), Pr Joël Constans (Bordeaux), dr Michel dAdON (Paris), dr Catherine GAILLARd (Péronne), dr Jean-Michel BAud (Le Chesnay), dr Gérard COPPe (Arpajon), dr Jean-Pierre LAROChe (Avignon), dr Gilles MISeReY (Rambouillet), dr Christine JuRuS (Villeurbanne)

- COMIté SCIeNtIFIque : dr Marie-thérèse BARReLLIeR (Caen), Pr Jean-Luc BOSSON (Grenoble), Pr Luc BReSSOLLette (Brest), Pr Philippe LACROIX (Limoges), Pr Isabelle queRe (Montpellier), dr Marie-Antoinette SeVeStRe PIetRI (Amiens),

- CONCePtION GRAPhIque : Jérôme duRANd ([email protected])

- COuVeRtuRe : crédit photo istock - Jérôme durand

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Charte de la revue- Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques

ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction)

- existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant

- Résumé, implications pour la pratique et qCM dans les rubriques FMC et Analyses bibliographiques

- Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles

- Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs

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Nous contacter- [email protected], [email protected], [email protected]

La lettre du Médecin Vasculaire est une publication interne de la Société Française de Médecine Vasculaire. Une publication d’Angionet Média SARL au capital de 9000€ - Siège social : 4 rue Galvani 75838 Paris Cedex 17 - N° SIRET 440 425 957 00014

La Lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014 2 - 3

Editorial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Gilles Miserey ([email protected])

en mars 2010, j’avais pour ambition de consacrer ces trois ans pour simplifier le fonctionnement de la SFMV, simplifier l’accès au dPC et réduire le nombre d’organisme en médecine vasculaire. tout n’a pas été réalisé, car les réalités mettent à mal tout projet, mais tout a été mis en place.

“ Si tu veux construire un bateau, ne rassemble pas tes hommes et femmes pour leur donner des ordres, pour expliquer chaque détail, pour leur dire où trouver chaque chose. Si tu veux construire un bateau, fais naître dans le cœur de tes hommes et femmes le désir de la mer.”

Antoine de Saint-exupéry

TrOis aNsà La TêTE dE La sFMV : TrOp COurTET TrOp LONg à La FOis ?

1. EVoLution dE La StructurE

Le Conseil d’Administration a vu son rôle décisionnaire reconnu notamment en matière de vote des budgets. Le rôle du CA en tant que lieu de définition et de contrôle de la politique générale de la société a été renforcé. Le fléchage des budgets avec mise en responsabilité des groupes et conseils a nettement clarifié le fonctionnement de la société. L’expression des groupes de travail au niveau du CA devra sans doute être optimisée, comme l’implication active et réelle de tous les membres du CA. Le Conseil scientifique a vu ses champs d’activité précisés :

• clarification des bourses (montant, rythme, mode d’attribution )

• clarification du rôle du CS vis à vis des groupes de travail,

• renforcement du CS dans l’analyse des projets de congrès

• meilleure définition du rôle des experts

• meilleure gestion des conflits d’intérêt au sein du conseil scientifique.

Malheureusement sa production durant les 3 ans a été limitée, avec une articulation entre projets émanant des Groupes de travail et Conseil Scientifique source de confusion et d’incompréhension.


portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014

Conseil FMC – DPC

Avoir pu mettre en place un OdPC de Médecine Vasculaire géré par des médecins vasculaires, et assurer la transition était un défi. Nous avons comme à notre habitude anticipé sur ce dossier et l’OdPC de Médecine Vasculaire a été dans les tous premiers organismes enregistrés par l’OGdPC. une belle reconnaissance du travail de tout le conseil dPC et de la remarquable implication de Ph Chantereau et JC Saby dans le pilotage tant de l’évolution du dPC que de la FMC. L’évolution du conseil dPC vers un conseil qualité incluant la FMC et l’externalisation de l’activité de dPC a été correctement menée. Le mode de fonctionnement en routine des deux structures reste à évaluer. La mise en place du dPC reste complexe et son financement incertain dans la durée.

Le corollaire de cette mise en place du dPC a été le positionnement lent à clarifier des ARMV dans le dispositif dPC.

Conseils De relations internationales

L’activité de ce conseil tant en ce qui concerne les congrès que le développement de la SFMV envers l’europe s’est développée. La “lisibilité” de la SFMV dans le domaine méditerranéen et en europe de l’est a été renforcée. Le temps de la réflexion concernant l’expression des “sociétés sœurs” dans nos congrès ou dans les organes de diffusion (LMV, sites internet) est maintenant programmée.La création de la société européenne, portée par P Carpentier, est un autre grand chantier à venir, avec à Montpellier la première expression de cette nouvelle société dans notre congrès.

Conseils Des reCoMManDations

Ce conseil a impliqué un nombre limité de personnes, mais quelle efficacité ! Si la restitution de son travail sur le site n’est pas terminée, les sessions qu’il organise lors des congrès rencontrent toujours un vif succès.

CoMité De CoMMuniCation

La Lettre du Médecin Vasculaire (LMV) est un bel exemple du dynamisme de la société dont on ne peut qu’être fier. Avec 26 numéros, la LMV est devenue un outil indispensable dans le paysage vasculaire. Vascunews, notre lettre électronique d’information assure la jonction entre votre boite mail et les news de la SFMV via le site.

Les sites internet : une refonte complète au sein d’un véritable portail vasculaire était un chantier ambitieux, tout comme l’intégration des espaces angio-pro et

macirculation dont l’autonomisation n’est pas encore consolidée. 3 priorités ont été définies :

• simplification de la navigation

• intégration de contenus centralisée dans la médiathèque (qui regroupe aujourd’hui 3250 documents disponibles)

• mise en avant des contenus (refonte de la page d’accueil : quoi de neuf depuis votre dernière visite).

Opération grand public : depuis dPPLV, Vésale (2012 et 2013) et les opérations Viva dans les congrès démontrent chaque année la position incontournable de la SFMV dans les messages grand public.

Conseil Des réGions

Ce conseil n’a pas joué le rôle d’interface souhaité avec les régions (ARMV) et le dialogue est resté hésitant avec la FARMV. Son intégration dans le futur conseil qualité (FMC), tout comme une représentation directe des ARMV dans ce conseil clarifiera les rapports avec les ARMV, dont le dynamisme doit être encouragé et facilité.

GrouPes De travail

L’activité des 9 groupes de travail reste disparate. Après la rédaction des Standards de qualité, publiés dans la LMV puis dans le JMV, et leur implication répétée dans l’édition du Précis de Médecine Vasculaire et dans le traité des explorations vasculaires, la rédaction de documents patients validés et actualisés se poursuit.

GrouPe biblioGraPhie

Il a maintenu son travail de fourmi grâce à notre ARC qui screene la bibliographie, l’adresse aux responsables des groupes de travail, qui secondairement sélectionnent les articles transmis aux membres de chaque groupe. C’est aussi à ce groupe de proposer les résumés d’articles choisis pour la LMV.

Partenariat

Nos partenaires ont été contraints par une conjoncture plus difficile, et un cadre législatif changeant. Le sunshine act, les nouvelles taxes prélevées sur l’industrie du médicament, la loi anti-cadeaux ont nécessité une adaptation régulière de nos relations contractuelles. Nous sommes fiers de compter deux partenaires Platinum (Léo Pharma et Bayer), deux partenaires Gold (GSK- Aspen, et Innothéra) et de nombreux partenaires Silver (daichi-Sankyo, Sigvaris, thuasne, Médi, BSN-Radiante) qui contribuent à écrire l’histoire de la Médecine Vasculaire en France. La trésorerie de réserve laissée en mars 2014 à la nouvelle équipe est quasi équivalente à celle de mars 2011.


2. SFMV Et autrES organiSMES En MédEcinE VaScuLairE

Conseil national ProFessionnelDe MéDeCine vasCulaire

La création de cette structure s’est avérée très bénéfique, et son dynamisme sur les trois ans efficace. elle permet de présenter un guichet unique de la spécialité aux diverses tutelles. L’impact des démarches communes commence à apparaître (CNAM, hAS). Le CNPMV doit également contribuer à rapprocher hospitaliers et libéraux : ceci n’a pas été possible sur le dossier dPC. Plusieurs thématiques sont en cours : le recensement de l’offre dPC des hospitaliers, la démographie en MV dans l’hexagone, et la clarification de l’expertise demandée par les tutelles (hAS, ANSM).

CollèGe Français De PatholoGie vasCulaire

Les rôles respectifs de la SFMV et du CFPV sont maintenant bien définis. La SFMV est la société savante de la spécialité d’exercice, société métier. Le CFPV est un espace d’échange transversal. Les rapports entre les deux structures sont bons avec des partenariats permanents et nombreux.

CollèGe Des enseiGnantsDe MéDeCine vasCulaire

Là aussi des partenariats ont été développés (éditions, JNePVS). Le dialogue SFMV et CeMV se fait à travers le CNPMV et les appartenances mixtes (CeMV, SFMV), même si des réunions communes de leur bureau pourraient optimiser la coordination. On peut regretter l’absence de dialogue direct ou de réunion commune.

soCiete FranCaise De PhleboloGie

Bien des éléments dynamiques de la SFP sont membres du groupe veine de la SFMV, qui prend peu à peu un rôle d’interface entre les deux structures. Nos congrès comportent maintenant une session commune Groupe Veine SFMV - SFP. Ce travail collégial s’est poursuivi sur des dossiers tels que la cotation d’un acte spécifie d’ablation chimique à la mousse, et sur le dossier de la radiofréquence dans le traitement de l’incontinence de la grande veine saphène.

synDiCat national Des MeDeCins vasCulaires

Le Syndicat occupe une meilleure place que par le passé au côté de la SFMV. Nous avons pu en effet collaborer efficacement avec son président, à travers le CNPMV, sur de nombreux dossiers (pages jaunes, identification spécifique, cotations, AAA, Conseil de l’ordre, dossier Mousse et thermique, etc…). Nous souhaitons qu’il puisse régulièrement s’exprimer dans

nos congrès et dans la LMV. d’autres collaborations se poursuivent (Fédération des Spécialités Médicales, FFu et eFSuMV), d’autres ont été testées (Société Française de Radiologie, de tabacologie) et d’autres sont matures et amenées à se développer (SCV).

3. LES congrèS

Lors de cette mandature trois congrès se sont tenus : Lille, Lyon, Marseille. Ces trois réunions ont été des succès en termes de qualité et de participation.Lors de ces congrès nous avons constaté une nette évolution des sessions SFMV avec une dynamique plus importante (session Gt, CS, et session recommandation), et le développement des sessions de communications libres. Les ateliers ont été déplacés au mercredi après-midi depuis Lille. La session FMC a disparu, mais des conclusions pratiques à la fin de chaque session (take home message) sont mises en place. La recherche d’équilibre entre programme souhaité par le comité d’organisation local et la SFMV , entre haut niveau scientifique et attente de sessions pratiques, en affichant toutes les composantes de la discipline, impose de faire évoluer sans complexe et de manière permanente la maquette de nos congrès.

Master Class

une première édition à toulouse (rein et vaisseaux), une seconde à Biarritz (cerveau et vaisseaux) même si cette dernière édition nous a détourné de l’unité de lieu souhaitée (local universitaire). Le format s’est clarifié : pas d’atelier de manipulation, mais un échange multidisciplinaire avec un haut niveau d’expertise et une forte implication des participants à travers la présentation de cas cliniques issus de leur pratique.

4. La Saga dE La SpéciaLité

Le projet d’un deS de Médecine Vasculaire autonome a alimenté nos espoirs en début du mandat. Afin d’éviter tout bruit de fond, et faciliter le travail de la CNIPI, la SFMV a accepté de se mettre en retrait et de laisser le CNPMV et les représentants du CNu manœuvrer et présenter leur maquette de deS de Médecine Vasculaire. Il est vrai que la plupart des libéraux ont compris que ce projet ne les concernerait pas directement. A l’inverse, sans spécialité pérennisée par un deS, la disparition de la médecine vasculaire était inéducable pour tous. Alors faut-il s’inquiéter ou se réjouir d’un CO-deS avec la cardiologie, avec un tronc commun de moins d’un an, et trois ans spécifiques de médecine vasculaire, comme retenu dans le rapport de la CNIPI, où la médecine vasculaire n’a pas disparue ? J’en suis pour ma part convaincu, et nous n’avions pas d’autre choix.

4 - 5



5. En concLuSion

Cette aventure de trois ans a été instructive et passionnante. Je m’y suis engagé avec détermination, à la hauteur de mes moyens, sans jamais renoncer à l’intérêt collectif. J’ai eu l’ambition de mener une équipe dans le respect des individualités et des envies de tous, dès lors que l’objectif principal était de servir la médecine vasculaire.

Merci à toute l’équipe : Philippe, Christine, Amélie, Alessandra, Pascal, Catherine, Marie Antoinette, Jean Claude, Philippe, Patrick, Michel d, Jean Pierre, Michel F, Christophe, Jean Michel, Joëlle Yvette, Joel et Jean Noel. et bien sûr une immense reconnaissance du travail effectué par Isabelle et Nadia.

tout le projet imaginé n’a pas été réalisé mais les grands équilibres ont été respectés et les bases posées. 60 % du temps du Président est consacré aux relations humaines (notamment la gestion des conflits), 15 % à chercher des fonds (relations sponsors, prospect et consolidation). Reste 15 % pour tout le reste….

Cette expérience a aussi été plus épuisante que prévue et je la termine sur les rotules : en effet, la SFMV s’est invitée au quotidien dans mes pensées et chaque jour, un peu comme ce célèbre grand magasin parisien, il s’y passe quelque chose !

de nombreuses épreuves de force m’ont été imposées, certaines brutales et injustes, la plupart du temps par des membres de mon propre CA. Gâchis de temps et d’énergie.quand on est libéral, être Président de la SFMV, c’est aussi renoncer à quelques journées de consultation (…) scruter ses mails en permanence (le web enflamme rapidement les esprits), accepter d’avoir une consultation souvent désorganisée par le téléphone, savoir calmer ses secrétaires lorsque l’on modifie jours et heures de consultation à répétition, enchaîner les réunions téléphoniques le soir, et les We de travail (dommage qu’il n’y ait qu’un We par semaine !).

C’est aussi un peu sacrifier sa famille. Merci à elle de l’avoir accepté et compris. Bonne chance à la nouvelle équipe ; vous pouvez vous compter sur mon fidèle engagement.

et que vivent encore longtemps la SFMV et la Médecine Vasculaire.

“ On a deux vies. La deuxième commence le jour où on réalise qu’on en a juste une.”

Confucius

7 - 7La Lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014 6 - 7

8 - 9La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014

SOMMAIRe NuMéRO 26

les actualitésde la sFMV

formationmédicalecontinue

bibliographie

le médecinvasculaire

La Médecine Vasculaire et la Commission de l’Internat et du Post-Internata. bura-riviere, P. laCroiX

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P07

Montpellier, friendly D. brisot

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P11

Votre siteportailvasculaire.fr évolueC. Jurus

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P17

Le Médecin Vasculaireau cœur de l’interventionnel endovasculaireC. seinturier, o. PiChot, G. PernoDet P. CarPentier

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P25

7ème JNePVS G. Miserey

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P26

Première réunion du groupe Contact Compression SFMV - industrielsG. Miserey et P. GiorDana

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P28

thromboses VeineusesProfondes du MembreSupérieurF. beCker

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P33

dysfonction érectileC. bonnin

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P41

Impossible de connaître le potentiel thrombogène d’un déficit en antithrombinesur un simple taux circulant sans génotypageG. PernoD

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P45

Intérêt de l’exercice supervisé à domicile dans l’artériopathie des membres inférieurss. Collet, G. PernoD

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P47

quIZZ M. DaDon

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P49

ANGIOPRO,votre boîte à outils a. laCoste

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P50

A propos de la compression médicale : quelles données légales et objectives à propos de la prescriptionet de la substitution ?e. Martin

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P52

SuNShINe ACt :la transparencecommence à 10€ C. Jurus

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P56

les actualitésde la sfmv

P11

P07

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RuBRIque PILOtée PAR GILLeS MISeReY et PhILIPPe LACROIX

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La Médecine Vasculaire et la Commission de l’Internat et du Post-Internatalessandra bura-riviere, Philippe laCroiX

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Montpellier, friendly Dominique brisot

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Votre site portailvasculaire.fr évolueChristine Jurus

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Le Médecin Vasculaire au cœur de l’interventionnel endovasculaireChristophe seinturier, olivier PiChot, Gilles PernoD et Patrick CarPentier

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7ème JNePVS Gilles Miserey

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Première réunion du groupe Contact Compression SFMV - industrielsGilles Miserey, Pascal GiorDana


Lors des trente dernières années la formation universitaire en Médecine Vasculaire a profondément évolué. L’enseignement initialement reposait sur des diplômes universitaires (du) sous la responsabilité des facultés de Médecine; puis les du se sont regroupés en diplômes Inter-universitaires (dIu). Secondairement la Capacité en Angiologie est apparue, donnant droit à un diplôme national. enfin le diplôme d’etude Spécialisé Complémentaire de Médecine Vasculaire (deSC) a été créé avec une formation per et post internat, mais sans reconnaissance d’exercice exclusif ni qualification.

Beaucoup de chemin a été fait et nous nous battons, depuis de nombreuses années, pour que notre discipline soit considérée comme une spécialité, avec un cursus de formation de qualité et bien identifié, ainsi qu’un exercice spécifique. Nous souhaitons qu’un nombre suffisant de médecins vasculaires soit formé pour répondre aux besoins tant en libéral qu’en hospitalier.

La Médecine Vasculaireet la Commissionde l’internat et du post-internat

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alessandra bura-riviere ([email protected])Philippe laCroiX ([email protected])

croître dans la tourmente…



en 2009, puis en 2013, la Commission de l’Internat et du Post-Internat (CNIPI) a été instituée par arrêté conjoint du Ministère de l’enseignement Supérieur et de la Recherche et du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. Le but de cette commission était de faire un bilan du troisième cycle des études médicales et du post-internat et de proposer une réorganisation générale de ces cursus.

en préambule, les instances ont insisté sur le fait que les études de médecine sont très longues en France, avec une formation qui parfois n’est pas complète lors de l’obtention du deS et nécessite un prolongement des études après l’internat (c’est le cas de tous les deSC). Cette situation est une anomalie qui non seulement rallonge les études, mais met en difficulté les étudiants, qui doivent trouver une place en post-internat pour compléter leur formation. Il était donc nécessaire d’identifier une filière de formation en fonction du métier exercé, sans rallongement du cursus de formation (deS) et sans augmentation du nombre de deS (qui est déjà très élevé en France, en comparaison aux autres pays de la Communauté européenne).

Cette commission s’est mise en place et a auditionné les différents responsables de diplômes d’etudes Spécialisées (deS), de diplômes d’etudes Spécialisées Complémentaires donnant droit à une qualification (deSC de type 2, à exercice exclusif, comme la gériatrie) et sans qualification (deSC de type 1, comme le nôtre). Le travail de la commission devait s’appuyer sur l’analyse des référentiels de formation et métiers et compétence. Les représentants des enseignants de Médecine Vasculaire ont été reçus. Ils ont présenté la spécificité de la formation et de l’exercice de Médecine Vasculaire, la nécessité d’une filière et d’une qualification avec exercice exclusif. Les capacités de formation ont été détaillées. Le cadre de formation souhaité était celui d’un deS.

La CNIPI a transmis ses propositions en janvier 2014 aux conseillers. Ce rapport propose une modification de l’ensemble des cursus de troisième cycle. Les principes généraux sont les suivants :

• Le deS est le diplôme nécessaire et suffisant de spécialité ;

• des aménagements sont créés au sein des deS permettant une option ou dans certains cas une sur-spécialisation sans rupture ni allongement des cursus ;

• Les deSC de type 2 sont supprimés et les deSC de type 1 transformés en Formations Spécialisées transversales (FSt) non qualifiantes; 4 deSC de type 1 sont supprimés ;

• L’interdiction d’enseigner une partie du programme officiel d’un deS via un dIu ou du.

en ce qui concerne la Médecine Vasculaire le rapport propose son intégration en tant qu’ “option” dans le cadre du deS de Cardiologie et Maladies Vasculaires.

La plupart des autres deSC de type I sont considérés comme transversaux et transformés en FSt non qualifiantes. deux nouveaux deS sont créés, en conformité avec les spécialités reconnues par la communauté européenne (Gériatrie, actuellement deSC de type 2, et Médecine d’urgence).

Le choix de l’option se ferait au terme d’une phase socle commune et l’option pourrait “ouvrir à la qualification de compétences particulières au sein de la spécialité ou permettre un exercice exclusif d’une sur-spécialité”…

Les termes du rapport restent encore très vagues et imprécis, car il s’agit d’une proposition de restructuration globale du troisième cycle. Le fait que la Médecine Vasculaire ait été bien identifiée et que pour elle ait été envisagé un cursus de deS est indispensable à l’obtention d’une spécialité ; les deSC transformées en FSt ne pourront pas avoir cette opportunité. L’étape de la reconnaissance de la spécialité est fondamentale, c’est uniquement après cette dernière qu’il sera possible d’envisager une validation des acquis des médecins vasculaires diplômés avant la réforme.

Cependant, à l’état actuel, ce texte ne fournit pas d’assurance quand à la gestion de cette filière vasculaire ni au type d’exercice successif.

une lettre signée conjointement par les représentants nationaux de la Médecine Vasculaire (représentant universitaire au Conseil National des universités, coordinateur national du deSC, présidents du Collège National Professionnel de Médecine Vasculaire et du Collège des enseignants de Médecine Vasculaire) a été adressée aux responsables de la CNIPI et aux conseillers des ministres. dans celle-ci nous avons souligné le fait que la proposition de la CNIPI diverge du projet deS présenté et nous avons rappelé que la Médecine Vasculaire n’est ni une sur-spécialité ni une sous-partie de la Cardiologie, comme le démontre l’analyse du référentiel métier. Nous avons insisté sur la nécessité :

• d’obtenir une formation permettant un exercice exclusif avec qualification ;

• de définir en amont les flux de formations à travers une filière ;

• d’assurer que l’enseignement de la médecine vasculaire s’effectuera sous la responsabilité et coordination des enseignants de Médecine Vasculaire.

Notre spécialité pourrait être reconnue mais les termes définissant sa formation et son encadrement restent encore trop imprécis.Cette clarification sera l’objet de toutes les démarches à venir mais nous ne doutons pas qu’à l’instar des pays d’europe du nord la Médecine Vasculaire sera en France une spécialité d’exercice exclusif, au terme d’une formation spécifique de haute qualité, qui puisse répondre à la demande de soins.




Montpellier, friendly

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Dominique brisot ([email protected])

Olim Cous Nunc Monspeliersis hippocates (Jadis hippocrate était de Cos maintenant il est de Montpellier).La faculté de médecine est la plus ancienne toujours en activité au monde depuis 1181.

Au sein de la faculté, la bibliothèque est un véritable havre de paix où il est possible de travailler en toute sérénité et consulter des documents anciens. J’ai ainsi pu découvrir un recueil de planches d’anatomie de Vésale datant de 1520. C’est avec une vive émotion et

d’infimes précautions que j’ai pu le consulter et y choisir l’illustration qui figure actuellement sur l’affiche du XIII congrès de médecine vasculaire.

Le père de la médecine vasculaire à Montpellier est le Pr Charles Janbon. J’ai été son élève et fier de l’être car j’ai ainsi pu bénéficier de son enseignement clinique et de son approche humaniste du malade. Il a su instaurer à Montpellier une véritable harmonie entre les médecins vasculaires hospitaliers et libéraux.

Voie ferrée Montpellier


la relève à Montpellier est assurée), la présidente de l’ARMV Languedoc-Roussillon, Pascale Faïsse, qui est très impliquée dans l’organisation du congrès mais aussi le Comité scientifique pour son aide précieuse dans sa mise en place du programme.

Je vous donne rendez-vous du 1er au 4 Octobre dans cette belle ville de Montpellier où le climat est particulièrement clément durant cette période de l’année.

dans le cadre du congrès de Montpellier, une enquête de dépistage vous est proposée.

Il s’agit durant 1 mois de rentrer tous les anévrismes que vous examinez : détection ou suivi. Les AAA traités sont exclus. L’enquête prend 2 mn.

But : connaître le pourcentage d’anévrismes périphériques associés en cas d’AAA. Pour réaliser cette enquête, rendez-vous sur la page d’accueil du site SFMV, cliquez sur ce bouton et le tour est joué !

Les résultats : au congrès de MontpellierNous mettrons en ligne d’autres enquêtes de dépistage, le but est d’avoir chaque mois une enquête différente.

MeRCI de votre participation active.

Le Pr. Isabelle quéré qui lui a succédé a su préserver cette harmonie et la faire fructifier. elle a également développé la recherche clinique en privé, se montrant pionnière dans ce domaine. en me faisant confiance dans un centre privé où j’exerce, nous avons pu développer une activité de recherche clinique commune. Le Pr. Gilles Pernod, dans la LMV de janvier 2014, souligne le fait que “la recherche ne connaît pas de frontière entre le monde hospitalier et le monde libéral. Il n’y a pas de modèle parfait, il n’y a que des bonnes solutions locales”. Le Pr Isabelle quéré a également apporté beaucoup à la SFMV, particulièrement à travers le Conseil Scientifique. Je voudrais à travers ces quelques lignes lui rendre un grand hommage.

Montpellier, c’est aussi un précédent: 1999. un grand nombre de médecins vasculaires, dont je fais partie, s’en souviennent encore. quel beau congrès, merci Jean-Pierre. quel bonheur d’avoir la chance de pouvoir travailler à tes côtés. ton sens de l’organisation et tes prises de décisions me rendent la tâche bien plus aisée.Pour moi Isabelle et Jean-Pierre sont à la tête d’une locomotive qui vous tire inexorablement vers l’avant et je suis fier d’être dans l’un des compartiments.

Le thème du congrès est Prévention et dépistage en Médecine Vasculaire. qu’est ce que le dépistage ? Faut-il dépister une artériopathie asymptomatique? une sténose de la carotide asymptomatique doit-elle être traitée? qu’en est t-il de l’aspirine en prévention primaire et secondaire de l’athérosclérose, voilà un certain nombre de thèmes qui seront abordés lors du congrès. Paul Valéry définissait la santé comme le silence des organes.

La prévention aura également une large place dans ce congrès notamment lors de la session europe, prévention de la MteV.

Nous sommes particulièrement fiers à Montpellier d’organiser pour la première fois dans l’histoire des congrès de la SFMV, une session europe. Le Pr Patrick Carpentier vous y présentera la nouvelle Société européenne de Médecine Vasculaire dont il est le premier président. Cette session sera en anglais mais bénéficiera d’une traduction simultanée.

Le Professeur Christine Moffat (Londres) et le Pr Isabelle quéré dirigeront la session dévolue aux nouvelles pratiques et perspectives professionnelles des soins infirmiers.

une manifestation pour le grand public aura lieu le samedi après-midi. Nous réfléchissons actuellement sur les modalités pratiques de sa mise en place.

Je voudrais remercier tout le Comité d’Organisation et plus particulièrement les jeunes (ce qui montre que




LETTrE d’aMOurLETTrE d’adiEu

Votre serviteur rend sa plume de rédacteur en chef. La lettre aura été ma plus belle mission. Merci haut et fort à mon guide de longue date, Gilles Miserey, pour sa belle confiance, dès les premiers jours et par tous les temps. Je le remercie de m’avoir mis entre les mains ce terrible héritage. Merci aux valeureux rédacteurs pour leur ferveur inébranlable, leur prose sans cesse et sans sourciller sur le métier remise, la considération, le respect et l’amitié des meilleurs d’entre tous.Merci à Jérôme pour sa patience et sa passion, pour les dimanches et les nuits de travail pour clore le parfait ouvrage.Merci aux lecteurs pour leur indulgence, et pour leur gratitude parfois exprimée. Je garde précieusement quelques jolis témoignages qui sauront réchauffer mon cœur solitaire.La lettre vit maintenant, respire, bat, rit et pleure au rythme de la médecine vasculaire et de notre société. elle en est devenue indissociable, irrémédiablement. Je ne suis pas peu fier de ce qu’elle est devenue, car j’aime à penser que j’y suis pour un peu. Je regarde encore avec incrédulité le bonheur d’avoir vécu avec cette amante capricieuse, mais je sens bien qu’aujourd’hui si belle et volontaire, elle a envie de vivre sa vie. J’ai encore deux ou trois choses à faire, je lui donne sa liberté, et je reprends la mienne.Prenez soin d’elle, car inutile de s’en cacher, je suis un peu jaloux de mes successeurs.Mais voyez le pauvre homme le bras en écharpe pour être en résonnance avec le dossier FMC sur les thromboses veineuses du membre supérieur. A chaque numéro il perd une partie de lui-même. Après les master-class sur le rein, puis le cerveau, il a un peu de mal à imaginer son avenir. Il est bien temps de prendre un peu de repos.dormir, rêver peut-être…

Michel Fésolowicz

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le site va fêter ses trois ans, et forcément une évolution et des mises à jour sont en permanence nécessaires, afin de répondre à vos demandes, et dans le souci constant de s’adapter au mode d’utilisation que nous observons dans le “back-office”, les coulisses du site qui nous révèlent le temps passé sur chaque page et le mode de navigation d’une page à l’autre…

La page d’accueil a donc été revue, et le menu simplifié.La page d’accueil de l’espace SMFV se décline en seulement deux parties distinctes : SFMV la société, et les outils de la SFMV.

dans la partie “SFMV : la société”, vous trouverez toutes les infos sur l’organisation et le fonctionnement de votre société savante, depuis l’organigramme et les statuts ou autres infos administratives, en passant par la description des conseils et comités, sans oublier le monde de la communication où sont répertoriées les archives des LMV, VascuNews et les actions grand public.A l’inverse, dans la rubrique “SFMV : les outils”, vous trouverez tout ce qui est d’ordre pratique, les réponses

Votre siteportailvasculaire.frévolue

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Christine Jurus ([email protected])


à toutes vos questions sur le forum (la rubrique la plus consultée du site), mais bien sûr l’autre rubrique prisée “phare”, la médiathèque, sans oublier les recommandations avec la malle aux trésors et l’annuaire des membres pour retrouver des correspondants, partout en France et au-delà !

Le menu n’est pas le seul à avoir été remanié. dès l’arrivée sur la première page du site, vous avez remarqué depuis quelques semaines la nouvelle mise en page. Se rapprochant du concept du blog, toutes les activités du site depuis votre dernière venue sont répertoriées en ligne, de façon claire.Vous pouvez filtrer les informations affichées selon que seuls les forums, les actualités ou les documents de la

médiathèque vous intéressent. Vous pouvez également filtrer ces informations par dates, pour retrouver tout ce qui s’est passé pendant vos vacances (par exemple)! L’idée de cette nouvelle page d’accueil est d’optimiser le temps passé à chercher des infos, et rendre la recherche plus intuitive.

Les autres espaces du portail évoluent eux aussi; l’espace “Angiopro”, remanié en douceur et en profondeur sous la baguette d’Amélie, sera dédié à toutes les questions que peut se poser le médecin vasculaire dans sa pratique quotidienne, allant de l’organisation de la salle d’attente aux fiches conseils à remettre aux patients, en passant par les divers contrats d’association ou de collaboration…bref une mine d’infos pratiques et utiles.

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L’espace “Macirculation”, espace grand public dedié aux patients, a lui aussi été revu depuis le merveilleux site construit par Georges Lance, et nous tenons ici à le féliciter et le remercier une fois encore pour ce formidable outil qu’il nous a laissé à disposition. Ce site a été “relooké”, avec des pages plus jeunes et en accord avec la charte graphique globale du portail, les principales infos sont reprises sur les mêmes axes

très simples de façon à ce que les patients trouvent rapidement réponses à leurs questions. On sait par habitude que moins il y a de clics, plus le site est fonctionnel et efficient.

A bientôt pour de nouvelles actualités…dans nos tiroirs beaucoup d’idées et de projets !




Le Médecin Vasculaireau cœur de l’interventionnel endovasculaire

MasTEr CLass 2014grENObLE, 19–20 juiN

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Christophe seinturier ([email protected]), olivier PiChot,Gilles PernoD ([email protected]), Patrick CarPentier

Mais quelle idée ??Lorsque dans les années 1980, les Pr Franco et Carpentier ont développé la médecine vasculaire (l’angiologie à l’époque) au Chu de Grenoble, ils ont d’emblée intégré dans cette nouvelle spécialité une dimension diagnostique prépondérante, supportée par les différentes explorations fonctionnelles en plein essor à cette époque, mais aussi thérapeutique, et notamment interventionnel endovasculaire, qui se résumait à l’époque à la mise en place des filtres caves. tous ceux qui sont passés par cette filière de formation se souviennent des longues nuits passées au bloc opératoire avec nos collègues chirurgiens (la mise en place de filtre de Greenfield nécessitait alors un abord

jugulaire chirurgical). Petit à petit, technologie aidante, ces mêmes médecins vasculaires se sont complètement autonomisés, l’implantation de ce type de matériel reste naturellement à Grenoble dans la sphère de compétence de la médecine vasculaire.Au travers de ce cas anecdotique, les médecins vasculaires sont actuellement au cœur des procédures interventionnelles endovasculaires.

Ce sont eux qui diagnostiquent les malades potentiellement redevables de tels gestes et partagent avec leurs collègues la discussion des indications. Alors, pourquoi avoir choisi ce thème pour approfondir nos connaissances ? en fait ces procédures qui sont


à même d’influer directement sur les décisions de prise en charge des patients ne cessent d’évoluer et de progresser tant sur le plan technique que sur celui des indications.

elles doivent donc être parfaitement maîtrisées dans toute leur dimension. Mais la participation des médecins vasculaires ne se limite pas à cette démarche en amont. La surveillance post-interventionnelle est de notre fait : le débat tdM versus échographie dans la surveillance des endoprothèses aortiques par exemple sera prochainement d’un autre temps. Mais les spécialistes que nous sommes, pour pouvoir assurer correctement cette surveillance, se doivent de connaître les différentes facettes de cette prise en charge. enfin la réalisation même de certains de ces gestes fera sans doute partie demain, dans une approche multidisciplinaire, des attributs mêmes de la discipline, notamment lorsque ceux-ci sont réalisés sous contrôle échographique. Le moment nous paraît donc adapté pour faire le point sur ces procédures de

pointe et sur ce que pourrait apporter demain le médecin vasculaire à l’interventionnel endovasculaire.

Ce Master class est le troisième du nom, sa philosophie est celle qui a animé les organisateurs des premières éditions. Il s’agira toujours de s’adresser à des médecins vasculaires particulièrement concernés dans leur exercice par cette thématique, qui proposeront des dossiers issus de leur pratique, ou à des médecins vasculaires simplement intéressés par ces perspectives. une large part sera faite à la présentation de la technique, à la discussion de dossiers et à des ateliers de discussion en présence d’experts reconnus des différentes disciplines impliquées.

Ce Master class sera déplacé cette fois-ci à l’est, à la frontière entre le Sud et le Nord, à une époque hors gel - hors neige propice à l’éclosion de nouvelles forces.

en cette année Sochi 2014, bienvenue dans l’univers de l’olympisme.

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Caen, pour la troisième fois, a acceuilli les Journées Nationales d’enseigement de Pathologie Veineuse Superficielle, avec le soutien de Bayer-Sante, Biolitec, Covidien, esaote, Glaxo Smith Kline, Kreussler Pharma, I2M, Léo Pharma, Mindray, Philips-Msi, Sigvaris et thuasne.

Complétant la formation initiale, et réalisée sous l’égide du Collège des enseignants de Médecine Vasculaire, 46 étudiants, inscrits dans les capacités (première et deuxième année) ont assisté à ce séminaire intensif de trois jours, mélangeant topos classiques, ateliers, et vidéotransmissions de procédures d’ablations thermique ou chimique de varices.

Les locaux parfaitement adaptés de la clinique Saint-Martin, le savoir-faire de Claudine hamel-desnos, Philippe desnos, Luc Moraglia, Patrick Carpentier et Bruno Guias, et l’energie des participants constitiuaient les ingrédients de journées réussies.

Même si l’on peut regretter que tous les responsables de capacité n’aient pas transmis le programme de ces journées (la représentation géographique très inégale en atteste), le comité d’organisation a pu constater l’amélioration des connaissances théoriques de ces jeunes capacitaires sur la pathologie veineuse.

Ces JNePVS resteront nécessaires tant que l’enseignement initial sur les champs explorés (insuffisance veineuse chronique, ablation chimique, ablation thermique, compression veineuse) sera perfectible. C’est la raison pour laquelle la SFMV apporte son soutien à ces journées depuis leur création. C’est aussi un temps fort pour écouter ces jeunes, et pour échanger sur notre passion commune : la Médecine Vasculaire.

7ème jNEpVs

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Gilles Miserey ([email protected])




première réuniondu groupe Contact Compression sFMV - industriels

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Pascal GiorDana ([email protected]), Gilles Miserey ([email protected])

en effet, nos certitudes scientifiques méritent d’être étayées en manière de compression médicale et de récentes publications mettent à mal certaines de nos certitudes jugées comme solides (voir l’analyse de StOX par JP Galanaud, dans la LMV N° 25).

dans son rapport d’avril 2011, la hAS demande à l’industrie de la compression des études plus robustes ne retenant que comme scientifiquement indiscutable la preuve de l’efficacité de compression médicale dans le traitement de l’ulcère veineux ouvert (stade C6).

en ce qui concerne la compression veineuse en prévention de la thrombose veineuse, là aussi la hAS émet quelques réserves. Les recommandations reposent sur des méta-analyses reprenant des études pour la plupart antérieures à l’année 2000, dont la pertinence clinique est discutable. des données cliniques complémentaires sont nécessaires pour

Le mardi 11 février avait lieu la première rencontre du groupe Contact Compression SFMV/industriels. Lors du déjeuner débat au sein du dernier congrès de la SFMV (Marseille, octobre dernier), était apparu la nécessité d’un espace de concertation direct entre SFMV et industriels de la compression, pour mieux répondre aux besoins des patients et des médecins vasculaires.


éléments d’information aptes à améliorer l’observance. dans l’optique d’apporter des réponses concrètes et pertinentes à ces différentes demandes, la SFMV a réuni à ce premier séminaire des représentants du groupe veine, du groupe MteV et des représentants de l’industrie (BNS Radiante, Innothera, Medi France, Sigvaris et thuasne). La détermination et la priorisation d’actions d’information et de formation ont été réalisées.

Le choix d’études scientifiques complémentaires sera l’objet d’une seconde réunion. d’autres rencontres sont programmées mais dès à présent, l’organisation d’un déjeuner débat commun lors du congrès de Montpellier a été décidée.

On ne peut que se féliciter d’une telle initiative dont l’objectif principal, rappelé par tous les participants, est la meilleure prise en charge des patients.

confirmer le rapport performance/risques de la compression veineuse en prévention de la thrombose veineuse. La compression veineuse est un dispositif médical qui requière une éducation du patient concernant la maladie veineuse chronique, mais aussi sur le fonctionnement de la compression et de ses objectifs afin d’améliorer la compliance.

de son côté la SFMV a présenté les résultats d’une enquête réalisée sur son site début février à laquelle 282 médecins vasculaires ont répondu (cf résultats ci-après). Cette enquête concernait les habitudes de prescription des médecins, et les problèmes rencontrés lors de la prescription ou de la dispensation.

Les participants à cette enquête ont pointé le manque de temps, le problème de la substitution par celui qui délivre, la nécessité de document de comparaison pour guider le choix de la compression médicale et des

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portaiLVaScuLairE.Fr : 8 quEStionS dont unE ouVErtE réSErVé aux MEMbrES dE La SFMV

15 jourS, aVEc un rappEL par Vn 280 réponSES



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LisTEdEs CONgrEsVasCuLairEs

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19-21 MarS 2014_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• Paris, Maison de la Chimie• 48ème Congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire• Site : www.cfpv.fr

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31 MarS - 1Er aVriL 2014_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• Lyon, Ibis Lyon Pardieu Les halles• Cours de formation à la Microcirculation• Information : www.portailvasculaire.fr

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8-10 juin 2014_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• Nice• Meet 2014 : Multidisciplinary european

endovascular therapy• Site : www.meetcongress.com

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juin 2014_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• Grenoble• Master Class sur l’endovasculaire• Site : www.portailvasculaire.fr

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20-23 juin 2014_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• Bordeaux• XXIXème Congrès de la Société de Chirurgie Vasculaire

de Langue Française• Site : www.vasculaire.com

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10-14 août 2014_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• Sydney, Australie• 26ème Congrès Mondial de l’union Internationale

d’Angiologie• Organisation : Pr. J. FLetCheR• Site : www.iua2014.org

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1-4 octobre 2014_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• Montpellier, Corum• 13ème Congrès de la SFMV• thème : dépistage et prévention en Médecine Vasculaire.• Organisation : : dominique BRISOt, Jean-Pierre LAROChe

et l’ArMV Languedoc-Roussillon.



FormationMédicaleContinue

RubRique Pilotée PaR Jean-Claude Saby et MiChel FéSolowiCz

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thromboses Veineuses Profondes du Membre SupérieurFrançois Becker

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P33

32 - 33la lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014

Thromboses VeineusesProfondes du Membre Supérieur _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

François Becker ([email protected])

AbréviAtions

TVP : thrombose Veineuse Profonde

TVPms : thrombose Veineuse Profonde du Membre Supérieur

la tVP au membre supérieur (tVPms) concerne essentiellement les veines sub-clavière et axillaire, très rarement les veines humérales de façon isolée et exceptionnellement les veines de l’avant-bras. Cette présentation est l’inverse de celle de la tVP au membre inférieur qui débute le plus souvent au niveau des veines jambières et s’étend plus ou moins aux veines proximales ; c’est un peu comme si la tVP au membre inférieur se résumait aux thromboses isolées de l’axe iliaque.a l’inverse du membre inférieur, le membre supérieur n’est pas ou peu exposé à la stase veineuse distale ; compressions veineuses et dispositifs endo-veineux proximaux sont ici les principaux facteurs de risque. le fait qu’il s’agit essentiellement de tVP proximales rend compte de la fréquence des syndromes obstructifs veineux tant au plan de la présentation clinique initiale que des séquelles ultérieures.

i. AnAtomie

en règle générale, à l’exception du collecteur proximal (veines axillaire et sub-clavière), les veines du membre supérieur sont paires, cheminent parallèlement aux artères; elles sont anastomosées entre-elles et avec le réseau superficiel (plus à l’avant-bras qu’au bras). les veines sont valvulées.

1. a la main, le drainage veineux des doigts et des muscles thénar et hypothénar se fait essentiellement vers les veines dorsales superficielles. les veines palmaires profondes se vident pour partie dans le réseau d’origine des veines radiales et ulnaires, pour partie dans les veines dorsales sous-cutanées.

2. a l’avant-bras, la majorité du réseau veineux profond chemine dans les 3 plans de la loge antérieure de l’avant-bras. le réseau ulnaire est le plus important par le nombre des veines qu’il collecte. toutes ces veines confluent au pli du coude parfois sous forme d’un plexus veineux relié au réseau superficiel par la grosse veine communicante du pli du coude (ceci explique que des injections superficielles maladroites au pli du coude puissent être des injections de la voie profonde, en toxicomanie notamment). les veines radiales et ulnaires se combinent ainsi de façon variable pour former les veines humérales. l’avant-bras ne possède pas l’équivalent du système des veines soléaires et gastrocnémiennes de la jambe.

3. au bras, les deux veines humérales courent en dedans et en dehors de l’artère humérale. elles sont d’assez gros calibre (7-8 mm) et reliées par des anastomoses transversales. a la partie supérieure du bras, la veine humérale interne se joint à la veine basilique (superficielle) pour former la veine axillaire. la veine humérale externe rejoint plus haut la partie basse de la veine axillaire. les veines humérales ne sont pas toujours doubles sur tout leur trajet. Souvent elles se réunissent en un seul tronc interne ou humérale commune dans la partie supérieure du bras : dans ce cas, il existe habituellement un canal collatéral qui continue l’humérale externe. il existe aussi des veines humérales profondes, parallèles à l’artère humérale profonde, qui reçoivent de nombreuses veines musculaires avant de se jeter dans la veine axillaire ou dans l’une des deux veines humérales.

Abréviations TVP : thrombose Veineuse ProfondeTVPms : thrombose Veineuse Profonde du Membre SupérieurSTTB : Syndrome de la traversée thoraco-brachiale

Attribué à Jan van Calcar (vers 1499–1546/1550) [Public domain], via Wikimedia Commonsde Wikimedia Commons

formAtionmédicAlecontinue

www.sfmv.fr la lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014

4. la veine axillaire et la veine sub-clavière qui lui fait suite forment un tronc unique de gros calibre (10-12 millimètres), leur paroi est épaisse avec une tunique musculaire; elles possèdent une paire de valvules résistantes à leur extrémités. du fait d’adhérences aux tissus fibreux et aponévroses avoisinants, ces veines sont normalement béantes et cette béance augmente dans tous les mouvements qui mettent en jeu ces aponévroses (inspiration, abduction du bras, ...).

4a la veine axillaire va du bord inférieur du grand pectoral au bord inférieur de la clavicule, en étant d’abord médial puis antérieure par rapport à l’artère axillaire. au niveau du petit pectoral, les rapports du paquet vasculaire avec les fasciae environnants sont complexes et source de compression en adduction. la veine axillaire reçoit la veine céphalique (superficielle), les veines scapulaires inférieures, les veines circonflexes et les veines thoraciques inférieures qui drainent un vaste territoire sur la paroi thoracique latérale et sont anastomosées aux veines intercostales supérieures, tributaires des veines azygos. l’observation des veines superficielles du moignon de l’épaule, du sillon delto-pectoral et de la région pré-pectoral et mammaire est ainsi source d’information dans les obstructions aigües ou chroniques, permanentes ou posturales, de l’axe veineux axillo-sousclavier.

4b la veine sub-clavière décrit un court segment recti-ligne transversal du bord inférieur de la clavicule à la face postérieure de l’articulation sterno-claviculaire où elle s’unit à la veine jugulaire interne pour former le tronc veineux brachio-céphalique ou innominé. elle n’est pas parallèle à l’artère sous-clavière dont elle séparée par le muscle scalène antérieur, elle forme la corde de l’arc décrit par l’artère sub-clavière. la veine sub-clavière repose sur la première côte en avant de l’insertion du muscle scalène antérieur, elle est séparée de la clavicule par le muscle sous-clavier, elle est l’élément le plus interne de la pince costo-claviculaire. la veine sub-clavière ne reçoit pas les veines parallèles aux sept branches de l’artère sub-clavière; elle draine la veine pectorale et les veines scapulaires (parfois), la veine vertébrale (souvent) et de façon constante les veines jugulaires externe et antérieures (veines superficielles).

au total : 1. l’anatomie des veines de l’avant-bras (appropriée au faible volume musculaire de l’avant-bras) et les mouvements incessants de la main peut suffire à expliquer que le facteur stase veineuse distale épargne le membre supérieur et explique au moins en partie que la thrombose distale point de départ de la majorité des tVP du membre inférieur soit absente au membre supérieur.

2. la confluence des veines du membre supérieur vers un axe axillo-sousclavier unique soumis à des stress mécaniques, la pauvreté de la collatéralité et

la perméabilité quasi constante des veines de l’avant-bras expliquent que la tVPms se manifeste volontiers par un syndrome d’obstruction veineuse aigue et qu’un syndrome de claudication veineuse du membre supérieur plus ou moins invalidant puisse apparaitre en l’absence de recanalisation sous traitement.

3. À l’inverse il est très improbable qu’une tVPms limitée aux veines du bras, et plus encore de l’avant-bras, puisse engendrer un syndrome obstructif veineux avec œdème en amont.

ii. données épidémiologiques, fActeurs de risque, étiologies.

la tVPms a été décrite initialement par Cruveilhier (1816) puis par Paget (1875, deux case-reports) et von Schroetter (1884, un cas attribué à un effort violent du membre supérieur). hughes fit la première synthèse et proposa le terme de syndrome de Paget-Schroetter pour désigner ces tVP secondaires à un effort du membre supérieur (1). toutefois la tVPms était aussi dans la description princeps de la Phlegmatia alba dolens par trousseau en 1865, «oédème douloureux du membre supérieur ou du membre inférieur» (2). trousseau discutait le lien entre tVP et cancer indépendamment de toute cachexie néoplasique. deux ans plus tard trousseau faisait pour lui-même le diagnostic de cancer gastrique en se découvrant une tVPms gauche (3).

les tVPms ont toutefois été négligées d’une part parce qu’elles apparaissaient rares par rapport aux tVP des membres inférieurs, d’autre part parce elles avaient une réputation de bénignité. dans les années 1990, sont apparues des séries qui donnaient un point de vue différent avec des taux d’eP symptomatiques et de syndromes post-thrombotiques méritant attention (4, 5). Clairement cette ancienne réputation de bénignité n’est plus d’actualité en raison de l’évolution de cette pathologie, de la prépondérance des tVPms secondaires et de leurs co-morbidités, ainsi que de la meilleure prise en compte des syndromes de claudication veineuse séquellaire.

les tVPms sont aujourd’hui plus fréquentes du fait du facteur de risque majeur que représente l’utilisation large de la veine sub-clavière pour l’implantation de divers dispositifs et du fait de la facilité d’accès à l’écho-doppler en diagnostic de première intention. la fréquence des tVPms a plus que doublé en 20 ans. les tVPms font actuellement environ 10% de l’ensemble des tVPs, leur incidence annuelle est estimée à entre 0.4 et 1 pour 1000 (6-8).

les tVPms peuvent se voir à tout âge, y compris chez l’enfant, et dans les deux sexes. les tVPms sont généralement distinguées en primaires et secondaires

5La Lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014

suivant qu’elles ont associées ou non à un facteur de risque évident (9)

1. les tVPms primaires représentent 20 à 30% des tVPms et touchent des sujets plutôt jeunes (9, 10). Ces tVPms primaires sont en fait hétérogènes car elles incluent à peu près pour moitié des tVP spontanées sans cause ni facteur déclenchant évident et pour moitié des tVP liées des efforts intenses et répétés du membre supérieur et des tVP liées à un syndrome de la traversée thoraco-brachiale (Sttb) (9).

Ceci illustre toute l’ambiguïté de la compression éventuelle dans le défilé thoraco-brachial. en effet s’il est facile de mettre en évidence une compression vasculaire plus ou moins significative chez nombre de sujets en population générale, il est plus difficile d’affirmer un lien de cause à effet entre des anomalies dans le défilé thoraco-brachial et une tVPms. d’autre part, nous avons vu au chapitre i que les veines axillaires et sub-clavières sont de par leurs rapports anatomiques naturellement exposées à un stress mécanique (facteur d’inflammation, hyperplasie veineuse, fibrose) certes lors d’activités intenses et répétées du membre supérieur, notamment avec un mouvement de poulie, mais aussi par micro-traumatismes répétés ou port de charges lourdes dans la vie quotidienne (11). le concept de tVP d’effort lui-même n’est pas très clair dans la mesure où la répétition du mouvement a au moins autant d’importance que l’intensité du travail musculaire.

enfin, si l’on recherche systématiquement un déficit de coagulation chez les patients avec tVPms on peut trouver un taux d’anomalies du même ordre que pour les tVP du membre inférieur (9, 12). de même les antécédents familiaux et personnels de MteV sont un facteur de risque reconnu, avec ou sans déficit de coagulation individualisé (4, 12).

2. les tVPms secondaires concernent habituellement des sujets plus âgés avec diverses co-morbidités qui feront l’essentiel de la mortalité associée aux tVPms. il s’agit des tVPms avec un facteur de risque ou un facteur déclenchant évident clairement identifié. a l’inverse des tVPms primaires qui sont plutôt de diagnostic ambulatoire, celles-ci sont plutôt diagnostiquées au cours d’un séjour hospitalier.

les facteurs étiologiques en cause sont d’abord les dispositifs intraveineux (cathéter central, chambre implantable, sonde de stimulateur cardiaque, alimentation parentérale, cathéter périphérique) qui font actuellement la grande majorité des tVPms et les néoplasies par compression locale et/ou par thrombophilie acquise; les deux pouvant être associés. les autres facteurs sont soit d’ordre traumatique (fracture déplacée de clavicule, luxation d’épaule, chirurgie de l’épaule), soit de l’ordre de la coagulation et/ou de l’inflammation (hémopathies, syndrome des aCC, stimulation ovarienne,

maladie de behcet, maladie de Crohn, ...). les thrombophilies congénitales, les contraceptifs oraux et l’hormonothérapie substitutive sont discutées et plutôt rangés au rang de facteur favorisant qu’au rang de facteur étiologique. les injections intraveineuses répétées au membre supérieur (dans un cadre médical ou dans un cadre de toxicomanie) sont aussi sources de tVPms par phlébites superficielles extensives.

tous ces facteurs étiologiques, déclenchants ou favorisants peuvent être combinés et la simple lecture de la fréquence des localisations de la thrombose montre qu’un facteur local proximal est dominant puisque si la thrombose est plus ou moins extensive, la veine sub-clavière est concernée dans trois quarts des cas, la veine axillaire dans près de 40% des cas, les autres veines du membre supérieur dans 15% des cas (13).

iii. présentAtion clinique.

la présentation clinique typique de la tVPms est celui d’une tVP obstructive proximale avec un gros bras douloureux cyanique d’apparition récente. l’augmentation de volume du membre est notée dès la racine du membre (sans segment souple de calibre normal au tiers supérieur du bras) et s’étend à la main et aux doigts. le creux sus-clavier peut être effacé. typiquement la cyanose est diffuse, l’œdème est tendu, rénitent. le bras est parsemé des télangiectasies cyaniques dans les formes très aigues très obstructives. la douleur est du type douleur profonde, volontiers décrite comme une tension douloureuse ou une pesanteur anormale. tous ces signes et symptômes sont d’intensité variable avec le siège, l’étendue et la rapidité d’installation de l’obstruction veineuse thrombotique. il est rare que le tableau clinique aille jusqu’à celui de la phlegmasia coerulea dolens ischémique.

on note également fréquemment le développement d’une circulation collatérale sur le moignon de l’épaule, la région pré-pectorale au niveau du sein entre clavicule et mamelon. Cette circulation collatérale peut être la seule manifestation clinique objective d’une tVP proximale. les signes généraux sont rares en l’absence de syndrome inflammatoire associé.

Parfois la symptomatologie prend une allure insolite dans les thromboses sub-clavières avec des paresthésies du membre ou des céphalées probablement liées à l’irritation des branches du plexus brachial ou la tension dans les veines afférentes de la veine sub-clavière ou l’extension de la thrombose à la veine jugulaire. la thrombose de veine sub-clavière peut se manifester uniquement par la dysfonction d’un cathéter central. la thrombose de veines profondes peut être découvertelors du bilan d’extension d’une thrombo-phlebite superficielle. dans environ 25% des cas la tVPms peut être

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asymptomatique ou avoir été méconnue. il n’est pas rare de découvrir des séquelles de tVP proximale lors d’examens réalisés avant réalisation d’une FaV pour hémodialyse ou avant mise en place d’un dispositif sub-clavier. les tVPms d’effort ou liées à un Sttb sont par définition le plus souvent symptomatiques. la grande majorité des tVPms asymptomatiques sont des tVP secondaires (dispositifs centraux, cancérologie) (11). nombre de thromboses sur cathéter central ne sont pas obstructives.

les examens complémentaires confirment la présence d’une tVPms dans environ 50% des cas suspectés. les principaux diagnostics différentiels sont érysipèle, cellulite, et lymphangite du membre supérieur, le lymphœdème du membre supérieur dans le cancer du sein, les phlébites superficielles (mais il faut savoir se méfier d’une tVP associée, en particulier chez les toxicomanes), voire les hématomes musculaires et les compressions extrinsèques dans le creux axillaire ou la région sous-clavière. un score de probabilité clinique pré-test a été proposé par Constans et al (14). Ce score donne 1 point pour chacun des items suivants au membre supérieur suspect: présence d’un matériel intraveineux, douleur localisée, œdème unilatéral, et 1 point négatif pour un diagnostic différentiel au moins aussi plausible que la tVP. Ce score a été établi sur un échantillon de dérivation (140 patients, 50 tVPms), un échantillon de validation (103 patients, 46 tVPms) et une série multicentrique (214 patients, 65 tVPms). une tVPms était confirmée chez 64 à 70% des patients avec score ≥ 2, 20 à 38% des patients avec un score à 1, 9 à 13% des patients avec score ≤ 0.

les d dimères si utiles pour les suspicions de tVP du membre inférieur sont ici nettement moins pertinents du fait de la fréquence des co-morbidités associées qui élèvent le taux de d dimères (11, 15). une étude explorant une stratégie diagnostique similaire à celle de la ledVt est en cours (Safety and feasibility of a diagnostic algorithm combining clinical probability, d-dimer test and ultrasonography in suspected tVPMS, prospective management study - Clinicaltrials.gov, nCt01324037)

iv. diAgnostic.

a l’inverse de la tVP membre inférieur, il n’y a pas de stratégie diagnostique largement validée devant une suspicion de tVPms. en pratique, actuellement l’examen de première intention est l’écho-doppler couleur. Sa sensibilité est de 97% (95% iC: 90 à 100%) et sa spécificité de 96% (95% iC: 87 à 100%) aussi bien dans des séries anciennes que dans une revue récente de la littérature (4, 15). outre son accessibilité et son innocuité, l’écho-doppler à l’avantage de pouvoir être utilisé chez quasi tous les patients.

l’examen écho-doppler pour suspicion de tVPms a quelques aspects particuliers par rapport à l’examen pour suspicion de tVP des membres inférieurs où le critère princeps de tVP est la non-compressibilité de la veine en coupe transversale. Ce critère reste parfaitement valable pour les veines du bras et de l’avant-bras mais peut être pris en défaut pour la veine axillaire dans sa portion distale et surtout pour la veine sub-clavière qui sont moins facilement collabables que les veines du bras ou les veines des membres inférieurs. on a vu au chapitre anatomie que ces veines sont volontiers béantes et adhérentes aux structures fibreuses avoisinantes, elles peuvent ainsi résister à la compression sous la sonde; de plus la veine sub-clavière de par sa situation anatomique peut être difficile à comprimer en accès transcutané. la visualisation directe du thrombus, la non-visualisation de la lumière veineuse en écho-doppler couleur bien réglé, l’absence de signal doppler pulsé dans la veine suspecte sont des signes de première importance. l’absence de variations respiratoires ou cardio-respiratoires du flux veineux dans les veines profondes proximales en amont de l’obstacle supposé, la démonstration d’une circulation collatérale sont des signes secondaires importants.

en cas de tVP sub-clavière, l’examen doit être poursuivi jusqu’à la confluence avec la veine jugulaire interne, l’examen doit être complété par l’examen de la veine jugulaire interne et par l’examen du tronc veineux innominé avec une sonde micro-convexe.

le doppler continu ne doit plus être utilisé seul du fait de son manque de précision en cas de thrombose de l’avant-bras et de thrombose proximale non-occlusive ou de confusion possible avec les suppléances dans le creux sus-clavier. néanmoins le doppler continu garde un intérêt particulier pour démontrer le caractère vicariant de veines superficielles du moignon de l’épaule ou de la région pré-pectorale (les veines superficielles normales sont spontanément inaudibles avec une sonde de 4 ou 5 Mhz, elles deviennent spontanément audibles lorsque leur flux est augmenté et qu’elles font office de réseau de suppléance signant une obstruction axillaire ou sub-clavière).

les autres techniques non-invasives d’exploration vasculaire applicables au diagnostic de tVP (rheography, plethysmography) ne doivent plus être utilisées du fait de leur manque important de sensibilité et de spécificité (15).

l’angio-Ct et l’angio-MR ne sont pas des examens de première intention. on manque encore de grandes séries comparatives versus écho-doppler ou versus phlébographie. Si ces techniques sont utiles en cas de doute à l’écho-doppler couleur malgré une suspicion clinique forte, c’est plus souvent à titre d’incidentalome lors d’examen réalisé pour un tout autre motif qu’une thrombose proximale est découverte et l’expérience

7La Lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014

montre qu’il s’agit souvent d’images construites par anomalie de flux que d’une tVP (16).

la phlébographie conventionnelle reste l’examen de référence pour les tVPms. elle n’est plus tellement pratiquée car de réalisation parfois difficile ou pas toujours possible en cas d’œdème du bras ou chez les patients en état précaire, car son risque iatrogène n’est pas négligeable, car elle ne montre pas ou mal la veine jugulaire interne et le tronc innominé, car elle est supplantée l’angio-Ct ou l’angio-MR.

v. enquête étiologique

la démarche étiologique s’est simplifiée. Chez un patient avec dispositif dans la veine sub-clavière, surtout s’il s’agit d’un patient cancéreux en cours de traitement, toute suspicion de tVPms doit être confirmée par un écho-doppler couleur.

il en est de même chez le patient présentant un cancer actif sachant que la thrombose (en règle proximale) peut être aussi bien le fait d’un trouble acquis de la coagulation que d’un envahissement tumoral ou une compression locale par la tumeur ou ses adénopathies. la tVPms révélatrice du cancer fait référence à la phlébite de trousseau, sa fréquence n’est pas connue, la recherche d’un néoplasme se décide en fonction du contexte clinique (âge, sexe, symptomatologie associée).en cas de fracture déplacée de clavicule, de luxation antéro-interne de l’épaule, de chirurgie ou d’immobilisation prolongée du membre supérieur, voire en cas de stimulation ovarienne, l’hypothèse d’une tVPms doit aussi être assez facilement évoquée devant une symptomatologie inhabituelle.

la recherche d’une thrombophilie congénitale devant une tVPms est plus discutée, elle tient compte du jeune âge du patient, de l’absence de facteur favorisant ou déclenchant, des antécédents personnels et familiaux de MteV.

le problème principal concerne le Sttb. du fait de la configuration anatomique de la veine sub-clavière, des efforts répétés du membre supérieur lors d’activités professionnelles ou sportives entrainant un effet de poulie ou de compression sur la veine sub-clavière peut suffire à provoquer une tVP sans autre anomalie anatomique du défilé thoraco-brachial. une position prolongée du membre supérieur à plus de 90° d’abduction rotation-externe peut avoir le même effet. il est aussi utile de garder à l’esprit que la très grande majorité (≥ 90%) des Sttb est d’expression neurologique, que les éléments surnuméraires (exostose, côte cervicale) sont surtout à risque artériel, que les compressions veineuses sont assez banales, le plus souvent peu ou pas symptomatiques et essentiellement

en rapport avec un défaut de statique de l’ensemble de la ceinture scapulaire et dorso-lombaire. la recherche d’un Sttb se fait à distance de la tVPms chez des patients plutôt jeunes classés tVPms primaire.

en l’absence d’étude randomisée, le management de ces patients ne fait toutefois pas l’unanimité. les uns considérant la fréquence du syndrome post-thrombotique prônent la recanalisation de l’axe axillo-sousclavier (thrombolyse par cathèter ou thrombectomie) suivie par la recherche systématique d’un Sttb ou d’une compression veineuse et éventuellement par la correction chirurgicale de la cause (essentiellement 1ère cote ou muscle sous-clavier, rarement arc axillaire de langer ou petit pectoral). Pour la majorité des auteurs favorables à cette pratique le délai d’intervention ne doit pas dépasser 2 semaines (17). les autres considérant que la majorité des cas évoluent favorablement sous traitement médical bien conduit (anticoagulation, compression élastique, kinésithérapie) ne recherchent un Sttb que secondairement voire seulement chez les patients présentant une gêne résiduelle ou chez les patients ayant une forte activité physique du membre supérieur (surtout si la tVPms concerne le bras dominant). la recherche d’un Sttb est réalisée en première intention par examen ultrasonique (doppler continu, écho-doppler couleur) avec tests posturaux (essentiellement abduction-rotation externe du bras). Si le test est positif et si une indication opératoire est discutée ou si l’examen ultrasonique n’est pas concluant malgré une forte suspicion clinique, l’examen est complété par a un phlébo-Ct et une iRM de la région thoraco-brachiale.

un cas de figure relativement peu fréquent doit être connu devant un patient assez jeune avec suspicion de tVPms primaire avec ou sans efforts répétés du membre supérieur déclenchant. il s’agit l’obstruction subclavière intermittente sans thrombose ou syndrome de Mclaughlin (18, 19). le patient se présente avec un tableau clinique de tVPms obstructive mais l’écho-doppler ou l’imagerie ne met en évidence que la gêne au retour veineux ou un effilement de la veine subclavière sans image de thrombus. le tableau clinique peut s’amender spontanément, récidiver, ou se compléter d’une tVP avec gros bras cyanique. Parfois la présentation clinique est si trompeuse que le diagnostic de tVPms est retenu et le patient traité par héparine malgré l’absence de signe objectif de thrombose. il faut alors savoir évoquer ce diagnostic lorsque le tableau clinique s’amende très rapidement en quelques jours. le plus souvent la veine subclavière est laminée par le muscle sous-clavier, bridée par une expansion tendineuse ou elle se spasme sur un point de compression. au stade aigu, pendant quelques jours le patient est traité comme une tVP. dès le diagnostic fait, il faut discuter la libération de la veine subclavière par résection de première cote et des éléments compressifs musculo-tendineux.

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formAtionmédicAlecontinue

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vi. complicAtions, récidives, séquelles.

les tVPms exposent nettement moins au risque d’embolie pulmonaire (eP), de récidive de tVP ou de séquelles post-thrombotiques que les tVP du membre inférieur, mais moins ne veut pas dire pas.

le taux d’eP varie de 2 à 35% (13, 16) selon les séries, les recrutements et les modalités diagnostiques, la localisation de la thrombose, le traitement. l’estimation du taux d’eP symptomatiques est de 3 à 12% (20), il est de 9% dans le registre Riete (7). le taux d’eP chez les seuls patients avec tVPms non traitée n’est pas connu (13). Globalement le risque d’eP est moindre que pour les tVP du membre inférieur (6% vs 15 à 32% in (11).

le taux de récidive d’événement thrombo-embolique 1 an après une première tVPms est diversement apprécié, bien moindre qu’aux membres inférieurs [2 à 5% vs 10% in (11)] ou équivalent (10).

Complication assez particulière aux tVPms secondaires avec dispositif intraveineux, les phlébites septiques sont rares mais graves (16)

la mortalité des tVPms doit être appréciée avec nuance, elle peut certes être équivalente à celle des tVP du membre inférieur (10), mais elle est avant tout liée aux co-morbidités.

les séquelles de tVPms sont diversement appréciées dans la littérature. de degré variable elles sont fréquentes et impactent significativement la qualité de vie. Ces séquelles sont fondamentalement différentes de celles des tVP du membre inférieur qui sont dominées par le risque de troubles trophiques veineux post-thrombotiques. ici, ce risque trophique est quasi nul du fait que l’avant-bras (et ses valvules veineuses profondes) est presque toujours épargné et que la pression hydrostatique n’est pas délétère. le syndrome post-thrombotique au membre supérieur se limite à un syndrome d’obstruction chronique plus ou moins important allant de manifestations mineures (gêne ou fatigabilité musculaire lors d’activités intenses du membre supérieur) à la claudication veineuse typique invalidante du membre supérieur. il ne concerne que les tVP limitées à l’axe axillo-sousclavier avec obstruction chronique non ou insuffisamment suppléée. les formes invalidantes résistant à contention-compression et à la physiothérapie sont rares.

vii. trAitement

Par défaut d’études spécifiques, le traitement des tVPms est moins bien codifié que celui des tVP du membre inférieur; néanmoins il repose sur les mêmes principes.

nous rapportons ici les dernières recommandations de l’aCCP 2012 (21) sachant que ces recommandations ne concernent que les tVP proximales. Pour les tVP isolées du bras (peu fréquentes), il n’y a pas de recommandations propres, à défaut leur traitement se fait au coup par coup en fonction du nombre de veines concernées et de l’étendue de la thrombose un peu comme pour les tVP distales des membres inférieurs.

1. Pour les patients avec tVPms impliquant la veine axillaire ou une veine plus proximale nous recommandons un traitement aigu par anticoagulation parentérale (hbPM, Fondaparinux, hnF iV, hnF sous-cutanée) plutôt que pas de tel traitement (Grade 1b).

2. Pour les patients avec tVPms impliquant la veine axillaire ou une veine plus proximale nous suggérons un traitement par hbPM ou Fondaparinux plutôt que par hnF iV (Grade 2C) ou hnF sous-cutanée (Grade 2b) .

3. Pour les patients avec tVPms impliquant la veine axillaire ou une veine plus proximale nous suggérons un traitement anticoagulant seul plutôt qu’une thrombolyse (Grade 2C).

4. Pour les patients avec tVPms qui ont eu une thrombolyse, nous recommandons un traitement anticoagulant de même intensité et de même durée que pour les patients qui n’ont pas eu de thrombolyse (Grade 1b) .

5. Chez la plupart des patients avec tVPms associée à un cathéter veineux central, nous suggérons de laisser ce cathéter en place s’il est fonctionnel et s’il est utilisé (Grade 2C).

6. Pour les patients avec tVPms impliquant la veine axillaire ou une veine plus proximale, nous suggérons un traitement anticoagulant d’une durée minimum de 3 mois plutôt qu’un traitement plus court (Grade 2b) .

7. Pour les patients avec tVPms associée à un cathéter veineux central qui est enlevé, nous recommandons une anticoagulation de 3 mois plutôt que de plus longue durée pour les patients sans cancer (Grade 1b) et nous suggérons de faire de même pour les patients avec cancer (Grade 2C) .

8. Pour les patients avec cancer ayant une tVPms associée à un cathéter veineux central qui n’est pas enlevé, nous recommandons de continuer l’anticoagulation tant que le cathéter est fonctionnel plutôt que de stopper l’anticoagulation à 3 mois (Grade 1C) ; nous suggérons de faire de même pour les patients sans cancer (Grade 2C) .

9. Pour les patients avec tVPms non-associée à un cathéter central ou sans cancer nous recommandons une anticoagulation de 3 mois plutôt qu’une anticoagulation de plus longue durée (Grade 1b).

38 - 39la lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014

Chez les patients jeunes suspects d’avoir une tVPms, sur Sttb notamment, une tendance se dessine pour promouvoir un traitement thrombolytique, chirurgical (thrombectomie ± résection de première cote) ou mécanique endovasculaire (aspiration ou fragmentation du thrombus, angioplastie ± stenting) des tVP proximales axillo-sousclavières, mais ces modalités thérapeutiques ne reposent que sur des séries limitées. a notre sens elles ne devraient se discuter que pour des tVP sévèrement obstructives avec phlegmasia coerulea dolens menaçante [ce d’autant plus que le stenting de la veine axillo-sousclavière est peut être même contrindiqué dans la thrombose d’effort ou le toS, (22)]

l’aCCP 2012 est très réservée sur le traitement compressif en prévention du syndrome post-thrombotique. nous ne partageons pas ce point de vue, l’absence d’étude d’efficacité contrôlée ne vient pas contre le pragmatisme clinique. nous pensons qu’au stade aigu les tVP obstructives bénéficient d’un bandage du membre supérieur incluant la main, nous recommandons également au patient les exercices de mouvements des doigts de manière à améliorer le drainage veineux. la phase passée si le membre est encore augmenté de volume ou si une gêne à l’effort persiste ou pour les patients ayant une forte activité physique du membre supérieur, nous recommandons le port d’un manchon englobant la paume de la main pour 3 mois ou tant que la symptomatologie persiste.

dans le cas particulier fréquent de la thrombose sur cathéter, il n’y a pas d’indication au retrait de principe du cathéter si celui-ci est fonctionnel et si le besoin persiste (11, 20, 23).

viii. prévention

la prévention de la tVP se discute pour les patients porteurs de dispositifs sous-claviers, notamment avec de petites doses d’aVK. outre que cela fait mettre beaucoup de patients sous anticoagulant pour rien, les résultats des études randomisées ne sont toutefois pas probants (11, 16). actuellement il n’y a pas de recommandation de prophylaxie primaire systématique.la prévention de l’eP par la mise en place de filtre cave supérieur n’est pas recommandée avec un bénéfice risque défavorable (11, 24, 25).

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Bibliographie

www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014

bibliographie commentée

RUBRIQUE PILOTÉE PAR JOËL CONSTANS ET JEAN-MICHEL BAUD

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Dysfonction érectileChistophe Bonnin

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Impossible de connaître le potentiel thrombogène d’un déficit en antithrombinesur un simple taux circulant sans génotypageGilles Pernod

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Intérêt de l’exercice supervisé à domicile dans l’artériopathie des membres inférieursS. Collet, Gilles Pernod

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1. la 3ème conférence de consensus de Princeton qui s’est tenue à Miami en octobre 2010 a eu pour 1er objectif l’évaluation et la prise en charge du risque cardiovasculaire des patients ayant une dysfonction érectile (de) sans maladie cardiovasculaire connue.

Le consensus définit le risque cardiovasculaire (RCV) comme le risque d’évènement survenant 3 à 5 ans après l’apparition de la DE. La reconnaissance d’une DE est une opportunité pour prévenir le RCV, en raison de ses liens avec les facteurs de risque (HTA, diabète, dyslipidémie), les maladies cardiovasculaires (coronaropathie, AVC, Artérite Oblitérante des Membres Inférieurs -AOMI), et son caractère prédicteur d’évènements, notamment coronaires.Le consensus met en avant son utilité particulière dans l’estimation du RCV chez les patients jeunes, car elle

semble plus prédictive d’évènements coronaires chez les patients de 40 à 49 ans que chez les patients plus âgés. Chez les patients indemnes de maladies cardiovasculaires, le RCV peut être évalué par des scores de risque global tel que le score de Framingham (Framingham Risk Score : FRS). Les données du FRS concernant les patients de moins de 40 ans sont limitées.

Si l’estimation du RCV repose en premier lieu sur le FRS, la présence d’une DE chez un homme de 30 à 60 ans doit alerter sur une possible augmentation du risque cardiovasculaire.

l’existence d’une de est synonyme de rCV augmenté, qu’elle soit associée ou non à une maladie cardiovasculaire (MCV). Un homme avec une de organique doit être considéré à rCV augmenté jusqu’à preuve du contraire.

Dysfonction érectile3èME CONFÉRENCE DE CONSENSUS DE PRINCETON :ANALySE ET MISE EN PERSPECTIVE PAR RAPPORT AUx RECOMMANDATIONSDE L’EUROPEAN SOCIETy OF CARDIOLOgy (ESC)ET DE L’AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA).

Nehra A, Jackson g, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, Carson CC, Cunningham gC, ganz P, goldstein I, guay AT, Hackett g,Kloner RA, Kostis J, Montorsi P, Ramsey M , Rosen R, Sadovsky R, Seftel AD, Shabsigh R, Vlachopoulos C, and Wu FCW. The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease, Mayo Clin Proc. 2012; 87(8):766-778

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ résumé et analyse par Chistophe Bonnin ([email protected] )

Bibliographie


Afin de préciser le RCV chez les patients présentant une DE sans MCV, le consensus recommande :

• de préciser la sévérité (score IIEF-5) et la durée de la DE ;

• de réaliser un examen clinique cardiovasculaire

• de mesurer le tour de taille, de l’Index de Masse Corporelle, la Pression Artérielle

• de rechercher les autres facteurs de RCV :

- une dyslipidémie

- un trouble du métabolisme des hydrates de carbone

- un syndrome d’apnée obstructive du sommeil

- des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire (père < 55ans, mère < 65 ans),

- des modifications des règles d’hygiène de vie (régime alimentaire, sédentarité, consommation d’alcool, tabagisme).

• de demander :

- un ECg de repos en cas d’HTA ou de diabète

- une testostéronémie totale systématique (discuté cependant par l’American College of Physicians, qui propose de ne le faire qu’en présence de signes cliniques d’hypogonadisme : baisse de la libido, éjaculation prématurée, fatigue, atrophie testiculaire ou musculaire).

Le consensus considère que tous les hommes de plus de 30 ans avec une DE doivent bénéficier de cette évaluation cardiovasculaire non invasive, mais également d’une évaluation complémentaire si nécessaire. A cette fin, il reprend les recommandations de l’American Heart Association (AHA) 2010 d’évaluation du risque cardiovasculaire chez les adultes asymptomatiques à risque intermédiaire (10-20% d’évènements coronaires à 10 ans) (1) :• Tests d’efforts• EIM carotidienne • Evaluation du score calcique coronaire• IPS.

Le consensus recommande également de rechercher dans certaines circonstances certains marqueurs circulants :

• CRPus • HbA1C • Albuminurie• Uricémie • Lpa2

Ces recommandations sont à comparer avec celles de l’European Society of Cardiology (ESC) en 2012, dans lesquelles tout patient ayant une DE doit bénéficier d’une évaluation et d’une prise en charge du risque cardiovasculaire (2). Dans ces recommandations, l’ESC précise que la prévention du RCV concerne les patients tout le long de leur vie (de l’enfance jusqu’à un âge avancé). L’estimation du RCV global en Europe repose sur l’échelle SCORE, mieux adaptée au RCV des européens que le score de Framingham, mais n’ayant pas été validée sur les mêmes objectifs.

Un statut socio-économique bas, l’absence d’aide sociale, le stress au travail dans la vie familiale, la dépression, l’anxiété, une personnalité de type D contribuent également au développement du risque cardiovasculaire et aggravent la sévérité et le pronostic des maladies cardiovasculaires.En addition au calcul du score de risque SCORE, l’ESC accorde une valeur limitée aux nouveaux biomarqueurs (CRPus, homocystéinémie plasmatique, EIM carotidienne et/ou recherche échographique de plaque athéroscléreuse carotidienne, IPS, score coronaire calcique en TDM).Chez tous les patients, les modifications des règles d’hygiène de vie sont susceptibles de réduire le risque cardiovasculaire et d’améliorer la fonction érectile.Ces règles associent l’arrêt du tabac, la pratique régulière d’exercice physique, la perte de poids, un régime diététique de type Méditerranéen riche en légumes, fruits, céréales, poissons, viande blanche, etc.), une consommation modérée d’alcool.

Le traitement androgénique doit être envisagé en cas de testostéronémie < 2.3 ng/ml. Pour les patients dont la testostéronémie est située entre 2.3 et 3.5 ng/ml et qui présentent une baisse de la libido ou une DE, un traitement de 4 à 6 mois sera envisagé après évaluation de la balance bénéfice/risque du traitement. Le traitement ne sera poursuivi qu’en cas de bénéfice clinique. Une testostéronémie > 3.5 ng/ml ne nécessite pas de traitement substitutif.

2. le second objectif du consensus a été de mettre à jour les données de la 2ème conférence (2005) concernant l’évaluation du risque d’évènements cardiovasculaires (morbi-mortalité) pouvant survenir lors ou au décours d’un rapport sexuel chez les patients ayant une pathologie cardiovasculaire connue.

l’évaluation de la fonction sexuelle doit être incluse dans l’évaluation cardiovasculaire initiale chez tous les hommes, qu’ils aient ou non une maladie cardiovasculaire connue.

Le consensus propose un algorithme de prise en charge des patients ayant une maladie CV connue et qui souhaitent avoir des rapports sexuels.

La Lettre du Médecin Vasculaire n°26 - Mars 2014 42 - 43

les recommandations du consensus de Princeton iii sont proches de celles du précédent consensus. l’AHA a publié en 2012 un document de référence sur l’activité sexuelle des patients porteurs de maladies cardiovasculaires, qui reprennent en grande partie les données du consensus (3).

La plupart des patients à faible risque peuvent débuter ou reprendre une activité sexuelle et commencer un traitement sans exploration complémentaire.Les patients à risque intermédiaire doivent être évalués par un test d’effort afin d’être reclassés soit à faible risque, soit à risque élevé et bénéficier en ce cas d’une évaluation cardiologique.

Une évaluation des aptitudes physiques à l’effort [marche de 5km/h (marche rapide) ou montée de 2 étages d’escalier en 10s] doit être réalisée chez tous les patients avant prescription d’un traitement de la DE, quel que soit le niveau de risque CV.Un patient capable de réaliser cet exercice de 3 à 5 MET sans ischémie lors d’une épreuve d’effort à un très bas risque d’ischémie myocardique lors d’une activité sexuelle. Les symptômes cardiovasculaires lors des rapports sexuels apparaissant rarement chez les patients n’en n’ayant pas eu lors d’une épreuve d’effort, il est raisonnable d’encourager les patients à reprendre une activité sexuelle lorsqu’ils sont capables de réaliser ce type d’effort. (4)Il existe un lien entre le risque d’ECV aigu et l’activité physique et sexuelle : l’activité sexuelle multiple le

risque relatif d’IDM par 2.7. Ce risque relatif est variable en fonction de l’activité physique antérieure des patients (de 0.7 à 4). Il ne semble pas qu’il soit augmenté par l’existence d’un antécédent d’IDM. En termes de risque absolu, l’activité sexuelle est responsable de moins de 1% des IDM (2 à 3/10000 personnes/an pour un rapport sexuel d’1 heure) et de moins de 5% des angors d’effort.

3. le 3ème objectif du consensus a été de préciser l’interaction du traitement de la de avec la prise en charge de la pathologie cardiovasculaire.

Le traitement de la DE ne doit pas avoir de conséquences néfastes sur le système cardiovasculaire. A l’inverse, les médicaments cardiovasculaires interférant le moins avec la fonction érectile doivent être privilégiés (antihypertenseurs, hypolipémiants), même si pour l’AHA, les médicaments cardiovasculaires qui peuvent améliorer les symptômes et la survie ne devraient pas être écartés en raison de leur impact potentiel sur la fonction sexuelle (grade IIIC cependant) (3). Concernant la prise en charge de l’HTA, l’ESC souligne que les antihypertenseurs les plus récents (IEC, ARA2, antagonistes calciques, bêtabloqueurs vasodilatateurs) ont des effets neutres voire bénéfiques sur la fonction érectile (5). Toujours pour l’AHA, les IPDE5 sont utiles pour le traitement de la DE chez

Interrogatoire systématique : DE ?

DE confirmée

Aptitude physique*

Risque faible

Traitement

Risque intermédiaire Risque élevé

Risque élevéRisque faible

Test d’effort**

Cardiologue

+ -

* marche de 5km/h (marche rapide) ou montée de 2 étages d’escalier en 10s** test d’effort : 4mn du protocole de Bruce soit 5-6 MET (équivalent métabolique)

Prise en charge du risque cardiovasculaire liée à l’activité sexuelle chez les patients porteurs de facteurs de risque ou de maladie cardiovasculaire

Bibliographie


les patients ayant une pathologie cardiovasculaire stabilisée (IA). Cependant, leur innocuité n’est pas connue en cas de rétrécissement aortique sévère ou de cardiomyopathie hypertrophique, et bien sûr ils ne doivent pas être utilisés chez les patients prenant des dérivés nitrés. Enfin, les dérivés nitrés ne doivent pas être administrés dans les 24 heures suivant la prise de sildenafil ou de vardenafil et dans les 48 heures suivant la prise de tadalafil. Les IPDE5 peuvent être administrés sans restriction chez les patients hypertendus, exceptés en cas d’association avec les alpha-bloqueurs, et peuvent augmenter l’adhérence au traitement (5).

Points essentiels

• L’objectif de réduction du risque cardiovasculaire doit concerner l’ensemble de la santé vasculaire, incluant la fonction sexuelle.

• La question de l’existence d’une dysfonction érectile doit faire partie de l’évaluation cardiovasculaire des patients et doit être posée à tous les hommes de plus de 30 ans, qu’ils aient ou non des facteurs de risque cardiovasculaire déjà identifiés.

• Les patients ayant une DE doivent bénéficier d’une estimation du risque cardiovasculaire global et d’une évaluation cardiovasculaire non invasive.

• Cette évaluation doit conduire à identifier, parmi les patients asymptomatiques, ceux qui sont à risque élevé.

• Le praticien doit s’assurer que le statut cardiovasculaire du patient est en accord avec l’effort physique que constitue l’acte sexuel avant la prescription d’un traitement sexo-actif.

Commentaire

A la suite de cette 3ème conférence de consensus de Princeton, la dysfonction érectile semble enfin prise en compte dans les recommandations des sociétés savantes (ESC, AHA), à la fois comme marqueur et prédicteur de risque cardiovasculaire, et intégrée dans la prévention cardiovasculaire globale et dans la prise en charge thérapeutique des patients. A l’heure où les multiples marqueurs de risque cardiovasculaire, pour la plupart paracliniques, trouvent en pratique quotidienne une application limitée dans l’évaluation du risque cardiovasculaire, gageons que la simple reconnaissance d’une dysfonction érectile devienne aussi systématique que la mesure de la pression artérielle ou la palpation des pouls.

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reFerenCe

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1.greenland P, Alpert JS, Beller gA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, Foster E, Hlatky MA, Hodgson JM, Kushner Fg, Lauer MS, Shaw LJ, Smith SC Jr, Taylor AJ, Weintraub WS, Wenger NK, Jacobs AK; American College of Cardiology Foundation/American Heart Asscoiation Tasl Force on Practice guidelines. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice guidelines. Circulation. 2010 Dec 21;122(25):2748-64.

2. Perk J, De Backer g, gohlke H, graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen g, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, germano g, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvänne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice guidelines (CPg). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701.

3. Levine gN, Steinke EE, Bakaeen Fg, et al. Sexual activity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(8):1058-1072.

4. Steinke EE, Jaarsma T, Barnason SA, Byrne M, Doherty S, Dougherty CM, Fridlund B, Kautz DD, Mårtensson J, Mosack V, Moser DK; on behalf of the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing of the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP). Sexual Counselling for Individuals With Cardiovascular Disease and Their Partners: A Consensus Document From the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP). Eur Heart J. 2013 Jul 29.

5. Mancia g, Fagard R, Narkiewicz K, Redán J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer g, Dominiczak A, galderisi M, grobbee DE, Jaarsma T, Kirchof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F.2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013 Oct;31(10):1925-38.

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Le déficit en antithrombine (AT) est classiquement reconnu comme une thrombophilie “veineuse” majeure, justifiant souvent la prolongation du traitement anticoagulant. Pourtant, en 1987 déjà, Finazzi et col rapportait que la prévalence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) était très faible dans certains types de déficit en AT.

Les déficits en AT sont effectivement complexes et hétérogènes, même s’ils se traduisent tous par une diminution de l’activité de l’AT dosée classiquement dans le plasma. L’AT est un inhibiteur “suicide”, formant un complexe stable 1 :1 avec le Fxa ou de la thrombine. L’AT n’atteint son niveau maximum de fonctionnement physiologique qu’après fixation de l’héparine, son cofacteur. Environ 300 mutations ont été décrites à l’origine de déficit. Environ 50% sont des mutations “non-sens”, donnant lieu à une protéine circulante de fonction aberrante ou à une rétention intracellulaire de

la molécule. Les autres types de mutations sont dites mutations “nulles”, donnant lieu à arrêt de la lecture du gène, et donc à une molécule circulante incomplète, voire même l’absence complète (létale). Deux types de déficit en AT sont ainsi décrits (i) les déficits de type 1 affectent à la fois (et de manière proportionnelle) la quantité de molécule circulante et son activité – déficit quantitatif-, (ii) et les types 2, affectant uniquement l’activité (à taux circulant normal) soit de liaison à l’héparine, soit de liaison à l’enzyme cible, soient les deux – déficit qualitatif-.

Pour mieux connaître le potentiel thrombogène de l’ensemble de ces types de déficits et des mutations en cause, les auteurs ont conduits une étude rétrospective sur une cohorte de 377 patients porteurs d’un déficit en AT. 56.7% de cette cohorte était de genre féminin, d’âge moyen 36 ans. 45.5% de la population avait eu une TVP des membres inférieurs ; 32.4% une TVP

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Impossible de connaîtrele potentiel thrombogèned’un déficit en antithrombinesur un simple taux circulantsans génotypage

IMPACT OF THE TyPE OF SERPINC1 MUTATION AND SUBTyPE OF ANTITHROMBIN DEFICIENCy ON THE THROMBOTIC PHENOTyPE IN HEREDITARy ANTITHROMBIN DEFICIENCy LUxEMBOURg B ET AL, THROMB HAEMOST 2014, 111 : 249-57.

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44 - 45

Bibliographie


L’âge moyen de survenue du 1er épisode de MTEV est de 39 ans pour les mutations non-sens, versus 25 pour les mutations nulles (p<0.001). La médiane de période sans thrombose est de 17 ans pour les types 1, alors que pour les types IIHBS, seulement 25% des patients ont développé une thrombose à l’âge de 47 ans. La plus forte prévalence d’EP associée se retrouve dans le type 1 (41% vs 0 à 27% dans les types II). Enfin, pour un même type de déficit de type II HBS, le risque diffère en plus en fonction du type de mutation en cause.

Le déficit en AT est classiquement défini comme une thrombophilie à haut risque. Cette étude montre en fait que le potentiel thrombogène est très hétérogène, fonction du type de déficit (quantitatif / qualitatif) et des anomalies génomiques en causes. Il serait extrêmement dommageable d’appliquer les mêmes procédures de traitement, notamment en termes de durée, aux patients porteurs d’un type I (à haut risque) et d’un type IIHBS (à faible risque), et de tenir un discours identique, dans les enquêtes familiales, en termes de risque, aux porteurs de différents déficits.

Il convient donc, dans les cas de déficits en AT, de ne pas se contenter du simple dosage plasmatique, mais d’identifier le type et l’anomalie en cause. C’est une plus-value que la prise en charge de la MTEV par les médecins vasculaires amènera.

et EP. 66.4% avait une histoire familiale de MTEV. Le taux moyen d’AT était de 52%. La majorité des patients sont porteurs d’une mutation non-sens et un déficit de type 1 (> 50%). Les patients porteurs d’une mutation non-sens et d’un type IIHBS (touchant le site de liaison) de l’héparine sont à beaucoup plus faible risque de MTEV.

MUtAtionnon-SenS

( VS MUtAtionnUlle )

tyPe ii HBS( VS AUtre tyPe ii

et tyPe i )

41% (vs 72.8%)HR 0.5 [0.36 – 0.7]

p< 0.01

16% (vs 54 – 73%)HR 0.3 [0.17 – 0.51]

p< 0.001

PréVAlenCe MteV

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La pratique d’un programme supervisé d’exercice augmente de manière importante la distance de marche chez les patients porteurs d’une artériopathie des membres inférieurs (AOMI). Malheureusement, de tels programmes sont généralement peu couverts par les systèmes d’assurance maladie (du moins dans certains pays) et nécessitent un recours à des structures spécialisées peu déployées. Le développement d’un programme d’exercice à domicile pourrait être donc une alternative intéressante.

Les auteurs ont donc conduit une étude randomisée contrôlée visant à évaluer l’effet d’une optimisation à l’adhésion à un programme d’exercice à domicile. Les patients ont été recrutés en population générale par voie de presse ou de publicité. Les patients étaient inclus si l’IPS était < 0.9, si le diagnostic d’AOMI par un médecin vasculaire accrédité avait déjà été posé ou s’ils avaient déjà bénéficié d’une revascularisation. Le groupe interventionnel bénéficiait d’une éducation thérapeutique structurée et d’un coaching régulier. Les patients participaient chaque semaine à une réunion de groupe favorisant l’échange entre patients artériopathes (bénéfice de l’exercice, gestion de la douleur à l’exercice, atteinte d’objectifs…) et une séance de marche collective. A domicile, les patients devaient ensuite pratiquer un exercice de marche de 50 minutes 5 fois par semaine. En cas de claudication, ils devaient aller jusqu’à une douleur contraignante, s’arrêter puis repartir pour couvrir la période de 50’. Après chaque session hebdomadaire, les patients remplissaient un questionnaire rapportant le temps de marche, et fixant

les objectifs de la semaine suivante. Le groupe contrôle participait chaque semaine à une séance de groupe de 60’, au cours de laquelle il recevait une information classique sur l’AOMI par des médecins. Le critère de jugement principal était l’amélioration des performances au test de marche de 6’.194 patients ont été randomisés, d’âge moyen 70 ans, 50% d’homme. 27% étaient fumeurs, 30% de claudicants, 30% également avec des douleurs de repos. L’observance au programme était d’environ 80% dans les deux groupes.A 6 mois, le groupe interventionnel a amélioré ses performances au test de marche de 6’ de 53 en mètres versus aucune amélioration dans le groupe contrôle. Il a également amélioré le temps de marche sur tapis roulant (de 7.9’ à 9.5’) et doublé son temps de marche sans douleur. Il a également amélioré de 34% son score de WIQ de distance et de vitesse de marche (vs 0 dans le groupe contrôle). Aucun effet n’était noté au travers des questionnaires de qualité de vie.

La rééducation à la marche est un des traitements fonctionnels le plus efficace dans l’artériopathie, n o t ammen t s ymp t oma t i que c l a ud i c an t e . Malheureusement, celle-ci pose souvent le problème de l’accès au soin, de la pertinence même des programmes de rééducation, du coût et de l’observance. Cette étude montre que la simple information classique, même médicale, est insuffisante, alors que le coaching d’une intervention supervisée à domicile (donc sans structure particulière), encadré dans un programme d’éducation thérapeutique, donne des résultats prometteurs.

Intérêt de l’exercice superviséà domicile dans l’artériopathiedes membres inférieurs

HOME-BASED WALKINg ExERCISE INTERVENTION IN PERIPHERAL ARTERy DISEASEA RANDOMIZED CLINICAL TRIALMCDERMOTT M ET AL, JAMA 2013 ; 310 : 57-65

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46 - 47

Le médecin vasculaire

www.sfmv.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°21 - Décembre 2012

Le médecinvasculaire

RubRique PiLotée PaR CHRiStiNe JuRuS

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quizzMichel DaDon

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angioPro, votre boîte à outils.amélie Lacoste

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a propos de la compression médicale :quelles données légales et objectives à propos de la prescription et de la substitution?eric Martin

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SuNSHiNe aCt : la transparence commence à 10€ christine Jurus

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quizz_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Proposé par Michel DaDon ([email protected])

Mme S., 60 ans,amaurose transitoire de l’œil droit pendant 2 minutesFacteurs de risque cardio-vasculaire : tabac 40 Pa, dyslipidémie et Hta traitées

QueLLe est votre hypothèse diagnostiQue ?

reponse p.58

Fig 1 : flux carotide interne droite

Fig. 2 : flux vertébrale droite



AngioPro, votre boîte à outils.

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véritable boîte à outils ! Chargée d’organiser ce travail, de multiples questions se bousculent alors dans ma tête. Comment construire et ranger cette boîte ? que doit-on pouvoir y trouver ? quelles rubriques y insérer ? Sous quelle forme rédiger les fiches? Sur quelles bases s’appuyer? qui pourrait les relire et les valider ? De semaines en semaines un plan est rédigé avec, couchées sur le papier, des idées, des tas d’idées!! Le projet est fabuleux mais si vaste!

introduction

il y a environ un an, le Comité de Communication de la SFMV a décidé de revisiter angioPro. Ce site, créé il y a plusieurs années par Georges LaNCe, comprenait des éléments utiles à notre exercice. L’idée de la SFMV était de faire de ce point de départ, un élément du site “Portail Vasculaire” entièrement dédié à notre pratique. Le Médecin Vasculaire devrait pouvoir trouver ici des informations simples, synthétiques et téléchargeables, utiles à tout moment de la consultation. il s’agirait d’une


Je passe alors en revue toutes les LMV à la recherche de fiches, de recommandations… Je cherche des informations sur le web pour des chapitres non médicaux et j’accumule ainsi des pages entières de références à classer. Le travail est intéressant mais avance lentement, très lentement! C’est alors qu’une évidence m’apparaît : impossible de faire cela toute seule ! Help ! Je recrute alors deux acolytes et c’est avec un immense plaisir que Sandy et Philippe acceptent de me rejoindre dans l’aventure !

Les rubriQues

Six rubriques vont permettre de couvrir nos besoins.

saLLe D’attente : y sont répertoriés les affichages obligatoires ou suggérés. Nous y trouvons aussi des conseils pour l’accueil téléphonique de nos patients, leur confort. enfin, des fiches pourront être imprimées pour la réalisation dans nos cabinets d’un classeur “ Découverte de la Médecine Vasculaire” destiné aux patients, pour leur faire connaître notre métier (projet en construction).

Fiches aDMinistratives : plaques, ordonnances, contrats d’associations, de collaborateur libéral, de remplacement, cotations, évaluation des risques professionnels, nouvelles normes d’accueil des personnes à mobilité réduite …

Fiches pratiques : aides à consultation, fiches mémo, scores…

MatérieL : renseignements sur les constructeurs de machines et les coordonnées de leurs responsables régionaux, liste des logiciels informatiques agrées HaS, petit matériel, obligations de traitement des déchets …

MotiFs De consuLtations : nous y incluons les motifs de consultations les plus fréquents. un déroulé nous permet de choisir soit le versant MéDecin vascuLaire avec toute l’aide à la gestion et prescription de la consultation, soit le versant patient pour des fiches conseils téléchargeables à donner au patient.

une dernière rubrique photothèque sera également disponible.

concLusion

Voilà donc le squelette de cette boîte à outils dessiné! Chaque élément inséré sera élaboré sur la base de recommandations, de fiches pratiques LMV et d’autres seront rédigées par l’équipe d’angioPro puis soumises à la critique et à la validation des groupes de travail de la SFMV. Chaque fiche sera téléchargeable en PDF avec en bas, une notification de la validation de la SFMV par le groupe de travail concerné et sa date de validation. enfin, toutes vos idées de fiches, vos besoins, vos remarques seront les bienvenues : donnez-nous votre avis par mail, [email protected] .

Le site se construit lentement mais sûrement, il reste beaucoup de travail mais nous sommes lancés! a très bientôt sur angioPro !



A propos de la compression médicale : quelles données légales et objectivesà propos de la prescriptionet de la substitution?

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _eric Martin, Medi-France, membre du groupe contact compression industriels - SFMV

dans Les dispositifs médicaux (dms),on parLe parfois de Ligne génériQue :de Quoi s’agit-iL exactement ?

La ligne générique est une famille de produits présentant des caractéristiques semblables (des ceintures lombaires, des bas de compression médicale de classe 3 constituent des lignes génériques…

on ne peut donc pas comparer Ligne génériQue et médicament génériQue ?

Non, cela n’a rien à voir avec la notion de médicament générique. Le médicament générique se substitue au médicament princeps. Le dispositif médical prescrit au sein d’une ligne générique n’est pas substituable si cette prescription est nominative.

faut-iL aLors prescrire une marQue nominativement?

La compression médicale est un traitement qui se porte. il y a des similitudes avec les molécules princeps non substituables.

Les bas de compression médicale sont remboursables si prescrits en ligne générique (une paire de bas de classe 2…) ou en nom de marque commercial (une paire de bas autofixants XXXX de classe 2 avec caractéristique YYY ou ZZZ ). Le prescripteur est le premier maillon de la chaîne et ne doit pas hésiter, en dehors des données traditionnelles (classe de compression, hauteur, durée du traitement....) à préciser les caractéristiques médico-textiles des fibres prescrites, validées par des brevets ou études indépendantes qui relèvent donc des différentes marques. L’amélioration du service attendu sur fond d’innovations thérapeutiques conduit à préciser les


prescriptions dans le dispositif médical, et dans le bas de compression médicale en particulier.

Les produits ne sont pas systématiquement et strictement comparables au sein d’une même ligne générique, en dehors des impératifs basiques du cahier des charges et d’une apparence textile parfois semblable lors d’un examen visuel rapide. La performance de ces produits de santé est par ailleurs opérateur-dépendante, souvent liée à l’information et à la formation sur le système de taillage par exemple, avec toutes les subtilités qu’il intègre et la différence notable d’une marque à l’autre en matière d’amplitude de couvertures Cheville/Cuisse.

Les critères de base de la compression médicale sont pour l’instant la pression à la cheville (la classe de compression) et la dégressivité. La pression moyenne en cheville peut d’ailleurs varier d’une marque à l’autre. La classe 3 Française (qui n’est d’ailleurs qu’une classe 2 internationale) en est un bel exemple car cette classe 3 s’étend de 20 à 36 mm-Hg.

• Le prescripteur éclairé sait parfaitement qu’un minimum de 30 mm-Hg est nécessaire pour éviter la récidive d’un ulcère veineux par exemple. il s’attachera donc à prescrire un produit de classe 3 atteignant cette pression. on comprend mieux qu’à partir de là, l’applicateur ne peut pas substituer sans conséquence et par pur intérêt commercial un produit dont la pression ne serait pas équivalente. il en va de même pour la classe 2.

• Les fibres utilisées ont par ailleurs des caractéristiques médico-textiles différentes d’une marque à l’autre (Voir les études indépendantes menées en ce domaine). L’acceptation et l’observance étant des critères fondamentaux, là encore, toute substitution devient hasardeuse. Le préalable est bien entendu que le prescripteur ait lui-même intégré ces données qui s’analysent précisément, documents scientifiques à l’appui. La gestion des paramètres thermiques et hygrométriques est aussi fondamentale pour améliorer l’observance en fonction de la saisonnalité, de la sudation, de la sensibilité au froid…

• La douceur des fibres, la durabilité, les niveaux de finition (coutures plus ou moins épaisses, fils saillants, chevauchements de parties textiles sources de démangeaisons potentielles ...) ne sont pas équivalents d’une marque à l’autre. un examen attentif de la tenue et de l’aspect visuel global du produit, des coutures sur le bout de pied, sur la zone de transition entre la partie tricotée décompressive et la bande autofixante , sur la fermeture de la bande autofixante permettront d’asseoir une conviction. un antibactérien certifié sur le bout de pied, des bandes autofixantes ayant une tolérance cutanée certifiée par des laboratoires indépendants pour les peux sensibles et/ou atopiques constituent d’autres exemples de caractéristiques non visuellement détectables mais qui en font des produits spécifiques, non substituables.

Que dit La Loi concernantLa substitution ?

elle est sans ambigüité à ce sujet. outre le fait qu’elle affaiblit à terme l’innovation fondamentale, elle n’est pas autorisée pour les Dispositifs médicaux: articles L 5125-23 du CSP (Code de la Santé Publique), et L 716-10 du code de la propriété intellectuelle.

L’inscription en nom commercial pour les dispositifs médicaux est justifiée pour un produit présentant un caractère innovant en vertu de l’article R 165-3 du code de la sécurité Sociale. Le rapport de la HaS de septembre 2010 (page 285) est précis à ce sujet, comme l’article de Jean-Christophe Galloux, paru dans le bulletin de l’ordre des Pharmaciens N° 386 d’avril 2005 et intitulé “De la substitution en général et des dispositifs médicaux en particulier”.

Par ailleurs, des sénateurs avaient déposés un amendement sur la possibilité de substituer les dispositifs médicaux (DMs) dans le Projet de Loi et de Financement de la sécurité Sociale (PLFFS) 2013. Ces amendements n’ont pas été examinés, puisqu’en contradiction avec tous les textes du CSP. Cette question n’a pas été de nouveau évoquée dans le cadre du PLFSS 2014.

La substitution d’un Dispositif médical est uniquement autorisée suite à un accord exprès et préalable du prescripteur, ou dans les cas médicalement justifiés d’une situation d’urgence et/ou d’intérêt immédiat pour le patient par exemple.

La substitution présente-t‘eLLe un intérêt économiQue pour L’assurance maLadie ?

aucun. Les produits situés au sein d’une même ligne générique (des bas de compression de classe 2 ....) présentent un même niveau de remboursement. La marge de l’applicateur est en revanche variable selon les marques et en fonction de sa propre stratégie commerciale.

a ce propos, il faut noter que la base de remboursement est faible et deux fois moins élevée qu’un produit comparable proposé en allemagne (environ 64 € versus 29,78 € en France pour une paire de bas autofixants de classe 2 ou 3 par exemple).

...et pour Le patient ?

environ 85% des Français ont aujourd’hui une couverture complémentaire qui couvre en partie ou en totalité (tout dépend du niveau de prise en charge



propre à chaque mutuelle) le reste à charge des gammes prémium à forte valeur ajoutée qualitative et médico-textile. La plupart des grandes marques -voire la totalité- proposent également aujourd’hui dans leur catalogue une gamme simplifiée et sans reste à charge dédiée aux patients qui n’ont pas de mutuelle ou qui ne veulent pas /ne peuvent pas assumer un reste à charge en ce domaine.

comment prescrire La compression médicaLe?

La prescription est indispensable pour la prise en charge par les organismes sociaux. elle doit être libellée sur une ordonnance séparée, indépendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil. elle doit être rédigée par un professionnel autorisé par la règlementation en vigueur. elle ne peut être pré-imprimée par un fabricant. elle doit préciser au minimum la désignation du dispositif, les informations permettant une application correcte du dispositif (notamment si superposition, application dés le lever ou 24h/24), le nombre d’unités à délivrer...

combien de paires est-iL possibLede prescrire?

Pour assurer la sécurité sanitaire du patient, l’observance du traitement par compression et les conditions d’hygiène au porter, le médecin peut prescrire le nombre de paires souhaitable et fixer les modalités de renouvellement (la pathologie étant chronique, évolutive et différentiée) dans le respect des textes applicables ; les produits prescrits selon ces modalités doivent être pris en charge par la sécurité sociale, la durée de garantie prévue par la Liste des produits et prestations remboursables (LPPR) étant de 6 mois.

un volume de 6 Paires par an (pour adapter les fibres et donc l’observance en fonction de la saisonnalité par exemple) est une prescription raisonnable, sans excès, et communément admise. (Par exemple : 3 paires en primo-prescription renouvelables en tenant compte également du délai de garantie de 6 mois prévu dans la LPPR-Liste des Produits et Prestations Remboursables)

en cas de superposition, d’évolution morphologique, pathologique, de pathologie cutanée suintante type ulcère, de lymphoedème, ou dans tout autre cas médicalement justifié, les impératifs du traitement peuvent conduire à augmenter ces quantités.

en conclusion, faut-il préférer une prescription détaillée allant jusqu’à préciser la marque ? il y a pour le praticien deux manières d’aborder la prescription des bas médicaux :

• une prescription basique et “générique” type “une paire de bas médicaux de classe 2” (qui ne tient compte que de la classe de compression) : l’applicateur délivre ce que les impératifs économiques du moment lui suggèrent. L’efficacité, l’adhésion, l’observance, et au final l’intérêt du patient ne sont pas, dans ce schéma, totalement garantis.

• une prescription engagée et “princeps”, précisant outre la classe de compression, la hauteur et la durée du traitement, la marque et la référence de la compression médicale prescrite, intégrant ainsi la valeur ajoutée médico-textile (caractéristiques spécifiques) que chaque fabricant a démontré. La prescription devient alors non substituable et doit entraîner chez l’applicateur la pratique de l’anamnèse, la prise de mesure bilatérale précise, le matin de préférence, l’essayage en statique et en dynamique (déambulation), garantissant ainsi le meilleur niveau d’acceptation, de tolérance et d’observance. Le bas médical de compression est alors vécu par le patient comme une véritable thérapeutique au long cours, et dont le choix n’est basé que sur le rationnel médical d’une prescription individualisée.




Le décret dit “sunshine act” crée une obligation de publication des liens entre les entreprises de produits de santé et de cosmétiques, et les professionnels de santé.

Ce décret a été publié au journal officiel le 22 mai 2013.

Madame la Ministre de la santé, dans son souci de la plus grande transparence possible dans le cadre légal, prévoit de rendre public :

• tout avantage d’une valeur supérieure ou égale à 10€ ; ce seuil est le plus bas possible dans le cadre actuel de la loi du 29 décembre 2011, ainsi que l’a estimé le conseil d’etat.• la nature de cet avantage : repas, invitation, livre…et l’existence de conventions (par exemple conventions de recherches). Le montant des avantages est rendu public, mais pas le montant des conventions.

• la publication sera centralisée à terme sur un site internet public unique. Dans l’attente de ce site unique, les publications se feront sur les sites internet des ordres professionnels concernés et des entreprises. La date annoncée par la ministre pour le site public : printemps 2014….. ??qu’en est-il actuellement et comment se renseigner sur son statut par rapport à l’industrie : une information qui reste difficilement accessible…

Car dans l’attente de la mise en place de ce site public unique, les informations sont publiées depuis le 1er octobre 2013 sur les sites des ordres professionnels concernés (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers et pédicures-podologues) et sur les sites internet des entreprises dans des formats différents et sur des parties du site qui ne sont pas toujours facilement accessible…

SUNSHINE ACT :la transparence commenceà 10€_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _christine Jurus ([email protected])


Certains sites proposent des moteurs de recherche pour trouver les professionnels concernés, d’autres les listent par ordre alphabétique sur des centaines de pages ou d’autres proposent même un fichier pdf de plusieurs milliers de pages. autant dire que si l’information est bien présente, elle reste difficilement accessible.Le conseil de l’ordre des médecins a mis en ligne les informations qui lui ont été transmises sur http://www.sunshine-act.ordre.medecin.fr/, un affichage incomplet compte-tenu des délais impartis et des informations fournies par les laboratoires avoue l’institution.

Sur cette page d’accueil du site du CNoM, il faut cliquer sur : consulter les déclarations des entreprises ayant transmis des données exploitables, puis choisir le type de recherche : professionnel et taper l’identité du médecin.Cependant, un arrêté du 3 décembre 2013 prévoit l’ouverture prochaine du site unique ; de ce fait le CNoM ne peut recevoir que des mises à jour de 2012 et premier semestre 2013. Les déclarations du deuxième semestre 2013 et les suivantes seront adressées au site public unique : https://www.entreprises-transparence.sante.gouv.fr/

56 - 57



réponse au Quizz_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

il s’agit d’une sténose serrée du tronc artériel brachio-céphalique (tabC) pour laquelle une angioplastie avec stent sera réalisée, avec traitement antiplaquettaire.Sur le plan hémodynamique, les sténoses du tabC sont classifiées en 3 stades par brunholzl, selon leur retentissement sur les flux carotidien et vertébral droits.

Fig. 3 : sténose serrée du TABCSTENOSE TABC : Retentissement hémodynamique

clasiffication de brunholzl*

Vertébrale D CPD

STADE I

STADE II

STADE III

* Brunholdzl. Ultrasound Med Biol. 1989

Fig. 4 : stent TABC




Pour devenir membrede la SFMVafin de constituer votre dossier de candidature, veuillez demander à l’adresse du Secrétariat administratif (Nadia DauZat), le formulaire de candidature. Vous l’adresserez dûment rempli accompagné de :

- Si vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur pour la pratique de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d’angiologie, de D.e.S.C. de Médecine Vasculaire, qualification en angiologie), et d’un bref curriculum vitae.

- Si vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités de la S.F.M.V. Vous avez la possibilité de devenir Membre associé : un bref curriculum vitae ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V.

Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d’administration et un courrier validant votre admission vous sera adressé.

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secrétariat administratif et FMC

nadia dauzatLa Gachetière / 66, Rue des Gabarres / 17430 CabaRiot,tél : 05 46 83 77 30 / Fax : 09 71 70 44 72 / e-mail : [email protected]

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secrétariat scientifique et comptable

isabelle dauriac,CHu Rangueil / Service de Médecine Vasculaire1, avenue Jean Poulhès / tSa 50032 / 31059 touLouSe Cedex 9tél : 05 61 32 29 45 / Fax : 05 61 32 26 34 / e-mail : [email protected]

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