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LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
MORTE PER ARRESTO CARDIACO
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE
CERTEZZA della
MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE
=
DIAGNOSI
+
ACCERTAMENTO
DIAGNOSI ACCERTAMENTO
RIANIMATORECOLLEGIO DI 3 MEDICI3 RIUNIONIPERIODO OSSERVAZIONE
STATO DI COMA STATO DI COMA
ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO
APNEA IN IPERCAPNIA E ACIDOSI APNEA IN IPERCAPNIA E ACIDOSI
ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
DIMOSTRAZIONE ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE IN SITUAZIONI PARTICOLARI- Doppler transcranico- Angiografia cerebrale- Scintigrafia cerebrale
CONTROLLO CORRETTA DIMOSTRAZIONE ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE, SE DOVUTA
Comma 2 dell’Articolo 2 del Decreto Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582
(Necessità di determinare l’ assenza di Flusso Cerebrale)
i bambini di età inferiore ad uno anno
la presenza di fattori concomitanti (farmaci depressori nel Sistema Nervoso Centrale, ipotermia, alterazioni endocrino-metaboliche, ipotensione sistemica) di grado tale da interferire sul quadro clinico complessivo
le situazioni che non permettono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscono la esecuzione dei riflessi del tronco encefalico o dell'elettroencefalogramma.
Doppler Transcranicoe
Arresto circolatorio cerebrale
PPC
PIC
PICCHISISTOLICI
REFLUSSODIASTOLICO
SPIKESSISTO-
LICI
ASSENZASEGNALE
ASSENZA FLUSSO EMATICOCEREBRALE
PASPAM
PAD
MORFOLOGIA SEGNALE OSCILLANTE
Rozsa L, Hassler W. Investigations on oscillating flow spectra as a Doppler ultrasonographic sign of intracranial circulatory arrest. Acta Neurochir (Wien). 1991;112(3-4):113-7. \
INDICE DI PULSA-TILITA’
(PI)=
(S – D) / M
Nagai, Hidemasa MD; Moritake, Kouzo MD, PhD; Takaya, Mikio MD, PhD. Correlation Between Transcranial Doppler Ultrasonography and Regional Cerebral Blood Flow in Experimental Intracranial Hypertension. Stroke 1997 March; 28(3): 603-607
DOPPLER TRANSCRANICO
=VELOCIMETRIA
≠FLUSSIMETRIA
ASSENZA DI FLUSSO
≠ASSENZA DI SEGNALE
DOPPLER
Hassler W, Steinmetz H, Gawlowski J. Transcranial Doppler ultrasonography in raised intracranial pressure and in intracranial circulatory arrest. J Neurosurg 1988 May; 68(5):745-51.
TCD could be incorporated into institutional protocols as a rapid and convenient alternative to EEG for confirmation of brain death
ARRESTO CIRCOLATORIO ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALECEREBRALE
TCDTCD
SENSIBILITA' 91.3 %SENSIBILITA' 91.3 %
SPECIFICITA' 100%SPECIFICITA' 100%
Petty, 1990Petty, 1990
SENSIBILITA' 91.3 %SENSIBILITA' 91.3 % SPECIFICITA' 100%SPECIFICITA' 100%= nessun falso positivo= nessun falso positivo= nessun paziente con presenza di = nessun paziente con presenza di flusso ematico cerebrale e TCD tipico flusso ematico cerebrale e TCD tipico di arresto circolatorio cerebraledi arresto circolatorio cerebrale
= pochi falsi negativi= pochi falsi negativi= pazienti in arresto circolatorio = pazienti in arresto circolatorio cerebrale, con quadro TCD “normale”cerebrale, con quadro TCD “normale”(ampie decompressioni ossee, (ampie decompressioni ossee, derivazioni liquorali, patologie solo in derivazioni liquorali, patologie solo in fossa posteriore)fossa posteriore)
intracranial Doppler-sonography is a useful confirmatory test to establish irreversibility of cerebral circulatory arrest as optional part of a brain death protocol
DUE ESAMI DISTANZIATI DI ALMENO 30’ PRESENZA DI FLUSSO OSCILLANTE O DI SPIKES
SISTOLICI BILATERALMENTE IN OGNI ARTERIA INTRACRANICA, IN PARTICOLARE NELLA ACI E NELLA ACM
PRESENZA DI FLUSSO OSCILLANTE BILATERALMENTE NELLE ARTERIE EXTRACRANICHE (ACC, ACI, AV)
ASSENZA DI DRENAGGIO VENTRICOLARE O DI AMPIE DECOMPRESSIONI
ATTENZIONE ALLA ASSENZA DI SEGNALE
CONSENSUS OPINION ON DIAGNOSIS OF CEREBRAL CIRCULATORY ARREST USING
DOPPLER - SONOGRAPHY
JOURNAL OF THE NEUROLOGICAL SCIENCES159 (1998) 145 - 150
Linee guida relative all’applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico cerebrale in situazioni particolari, ai fini della diagnosi di morte in soggetti
affetti da lesioni encefaliche(Decreto Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582)
Gruppo di lavoro della Consulta Nazionale per i Trapianti Rianimatori: A.G. Chiarelli, F. Giordano, F. Lusenti, C. Martini, F. Procaccio, D. TestaseccaNeurologi: C. De Fanti, G. Ottonello, P. RossiniNeuroradiologi: A. Beltramello, F. Di Paola, F. MenichelliMedici Legali: A. Gianelli, D. RodriguezNITp: C. Pizzi
… Tra le metodiche attualmente disponibili per l’accertamento del flusso ematico cerebrale sono ammesse e raccomandate l'Angiografia cerebrale, la Scintigrafia cerebrale e il Doppler Transcranico (TCD) …
L’esplorazione deve essere condotta tanto in sede sovratentoriale bilateralmente (utilizzando la finestra ossea temporale), quanto in sede infratentoriale (utilizzando la finestra occipitale). In tal modo risulterà valutato sia il circolo cerebrale anteriore bilateralmente sia quello posteriore;
BILATERALE SOVRATENTORIALE SOTTOTENTORIALE
METODOLOGIA DELL’ESAME DOPPLER TRANSCRANICO NELLA DIAGNOSI DI
ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALE
devono essere valutati, in concomitanza con l’esecuzione del test, i valori di PA sistemica che non deve essere inferiore a 70 mm Hg come valore sistolico. Ciò al fine di escludere transitori arresti del circolo cerebrale dovuti a ipotensione.
P.A. SISTOLICA ≥ 70 mmHg
Ipotensione
1) inversione del senso del segnale in diastole rispetto alla sistole (“reflusso diastolico” “segnale riverberante”, “segnale oscillante”);
devono essere considerati probatori di arresto di circolo i seguenti pattern:
2) presenza di “spikes sistolici”, caratterizzati da velocimetria e durata molto ridotte, senza alcun segnale diastolico3) assenza di segnale sia durante la sistole che durante la diastole, solo nei due casi seguenti:
I. Quando attraverso ognuna delle tre finestre ossee (temporale sinistra, temporale destra, occipitale) venga evidenziato il segnale di almeno un vaso, con uno dei quadri descritti ai punti 1 e 2, in modo che sia dimostrata la pervietà delle tre finestre stesse.
3) assenza di segnale sia durante la sistole che durante la diastole, solo nei due casi seguenti:
II. Quando attraverso un precedente esame eseguito dallo stesso operatore sullo stesso paziente sia stata dimostrata la pervietà delle finestre ossee, evidenziando la presenza di flusso nelle arterie intracraniche usualmente valutate con il Doppler transcranico
I pattern prima descritti devono essere rilevati in almeno due esami eseguiti a non meno di 30’ l’uno dall’altro
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