La pancreatite acuta: aggiornamenti terapeutici TRATTAMENTO DIFFERITO Giovanni Samori Struttura Complessa Chirurgia I e II Ospedale di Saronno Azienda

La pancreatite acuta:La pancreatite acuta:aggiornamenti terapeuticiaggiornamenti terapeutici

TRATTAMENTO DIFFERITOTRATTAMENTO DIFFERITO

Giovanni SamoriGiovanni Samori

Struttura Complessa Chirurgia I e IIStruttura Complessa Chirurgia I e IIOspedale di SaronnoOspedale di Saronno

Azienda Ospedaliera Busto Arsizio-Saronno-TradateAzienda Ospedaliera Busto Arsizio-Saronno-Tradate

XXIV Congresso Nazionale ACOIMontecatini Terme, 26 maggio 2005

Pancreatite acuta (PA)Pancreatite acuta (PA)

Ruolo della ChirurgiaRuolo della Chirurgia

SEPSI da necrosi infette; drenaggio infezioni SEPSI da necrosi infette; drenaggio infezioni localizzate localizzate (ascessi, RFA infette)(ascessi, RFA infette) colecistectomia e rimozione calcoli da VB, nella colecistectomia e rimozione calcoli da VB, nella pancreatite acuta biliare (PAB)pancreatite acuta biliare (PAB) altre complicanze precoci o tardivealtre complicanze precoci o tardive

– peritonite (enzimi attivati, rottura RFA)peritonite (enzimi attivati, rottura RFA)– emorragie (erosione enzimatica di vasi)emorragie (erosione enzimatica di vasi)– pseudocistipseudocisti

incertezze diagnosticheincertezze diagnostiche necrosi sterili ( ? )necrosi sterili ( ? )

Pancreatite acuta (PA)Pancreatite acuta (PA)

ChirurgiaChirurgia

spesso differitaspesso differita assai più mirata e razionale rispetto al passatoassai più mirata e razionale rispetto al passato raramente indicata nelle prime due settimane, raramente indicata nelle prime due settimane, quando l’evento clinico fondamentale è la quando l’evento clinico fondamentale è la sindrome di risposta infiammatoria sistemica sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS) + MODs o MOF, sterili(SIRS) + MODs o MOF, sterili dalla III settimana può instaurarsi la dalla III settimana può instaurarsi la SIRS + MODs o MOF infette e la SepsiSIRS + MODs o MOF infette e la Sepsi

Trattamento differitoTrattamento differito

Necrosi infettaNecrosi infetta– timingtiming– tecnica chirurgicatecnica chirurgica– alternative terapeutichealternative terapeutiche

Necrosi sterileNecrosi sterile Pancreatite acuta biliare (PAB)Pancreatite acuta biliare (PAB)

– ERCP-ES precoci per migliorare risultati della PA graveERCP-ES precoci per migliorare risultati della PA grave– Prevenzione recidivePrevenzione recidive

timing colecistectomiatiming colecistectomia ERCP-ES di elezioneERCP-ES di elezione

Raccolte fluide acute (RFA)Raccolte fluide acute (RFA) PseudocistiPseudocisti

Quando operare la Quando operare la necrosi infetta ?necrosi infetta ?

Necrosi infettaNecrosi infettaTIMINGTIMING approccio precoce abbandonato da tempo:approccio precoce abbandonato da tempo:

65 % mortalità65 % mortalità (Fernandez-Cruz L et al, 1994; Mier J et al, 1997)(Fernandez-Cruz L et al, 1994; Mier J et al, 1997)

– processo necrotico non completato processo necrotico non completato (Moossa AR, 2001)(Moossa AR, 2001)

– rischio di asportare troppo (resezioni pancreatiche)rischio di asportare troppo (resezioni pancreatiche) differire CHIR fintanto ci sia una risposta positiva a differire CHIR fintanto ci sia una risposta positiva a

terapia medica razionaleterapia medica razionale periodo ottimale: III-IV settimana dall’inizio della PAperiodo ottimale: III-IV settimana dall’inizio della PA

– demarcazione necrosi pancreatiche e peripancreatichedemarcazione necrosi pancreatiche e peripancreatiche– rimozione più agevole, minor sanguinamentorimozione più agevole, minor sanguinamento– minimizza perdita tessuto (esocrino ed endocrino)minimizza perdita tessuto (esocrino ed endocrino)

(Uhl W et al, 2002; Howard TJ, 2004)(Uhl W et al, 2002; Howard TJ, 2004)

Evitare CHIR nei primi 14gg, eccetto indicazioni specificheEvitare CHIR nei primi 14gg, eccetto indicazioni specifiche

Grado di raccomandazione BGrado di raccomandazione B (IAP Guidelines, (IAP Guidelines, 2002)2002)

Come operare la Come operare la necrosi infetta ?necrosi infetta ?

Necrosi infettaNecrosi infetta

COME OPERARECOME OPERARE

sbrigliamento e rimozione disbrigliamento e rimozione di

tutto il tessuto necroticotutto il tessuto necrotico evitare resezioni pancreaticheevitare resezioni pancreatiche

(Nordback IH et al, 1985)(Nordback IH et al, 1985)

minimizzare emorragia intraop.minimizzare emorragia intraop. drenare essudati, secrezioni ed aree infettedrenare essudati, secrezioni ed aree infette

Grado di raccomandazione BGrado di raccomandazione B (IAP (IAP Guidelines, 2002)Guidelines, 2002)



trattamento cavità residue:trattamento cavità residue:

necessaria evacuazione postoperatoria di necessaria evacuazione postoperatoria di essudati e detriti necroticiessudati e detriti necrotici

– drenaggi semplici inadeguatidrenaggi semplici inadeguati


TRATTAMENTO CAVITA’ RESIDUETRATTAMENTO CAVITA’ RESIDUE

Tre tecnicheTre tecniche con risultati simili con risultati similimortalità < 15 %mortalità < 15 %non trials randomnon trials random

drenaggio chiuso, con sistema di lavaggio-aspirazione drenaggio chiuso, con sistema di lavaggio-aspirazione (Beger HG et al, 1988; Larvin M et al, 1989; Pederzoli P et al, 1990)(Beger HG et al, 1988; Larvin M et al, 1989; Pederzoli P et al, 1990)

(cavità isolate con necrosi moderata)(cavità isolate con necrosi moderata) trattamento chiuso, drenaggi, relaparotomie programmatetrattamento chiuso, drenaggi, relaparotomie programmate

(Sarr MG et al, 1991; Rattner DW et al, 1992; Tsiotos GG et al, 1998)(Sarr MG et al, 1991; Rattner DW et al, 1992; Tsiotos GG et al, 1998) trattamento aperto, con varie modalitàtrattamento aperto, con varie modalità (Bradley EL, 1987)(Bradley EL, 1987)

((cavità grandi e complesse, necrosi estese)cavità grandi e complesse, necrosi estese)



nelle PAB colecistectomia associatanelle PAB colecistectomia associata

Sono possibili Sono possibili approcci meno approcci meno

invasivi ?invasivi ?


tecniche di necrosectomia:tecniche di necrosectomia:– efficaciefficaci– morbilità significativamorbilità significativa

25-50 % laparoceli25-50 % laparoceli

17-20 % fistole enteriche17-20 % fistole enteriche

10-13 % emorragie10-13 % emorragie


ALTERNATIVE TERAPEUTICHEALTERNATIVE TERAPEUTICHEmeno invasivemeno invasive

Drenaggio percutaneoDrenaggio percutaneo(Freeney PC et al, 1998; Baril NB et al, 2000)(Freeney PC et al, 1998; Baril NB et al, 2000)

– Morbilità / mortalità basseMorbilità / mortalità basse– Successo 14-86 %Successo 14-86 %– Limiti:Limiti: frammenti necrotici voluminosi non sono frammenti necrotici voluminosi non sono

rimossi o ostruiscono catetere rimossi o ostruiscono catetere (4-10 mm)(4-10 mm)

raccolte spesso multiloculateraccolte spesso multiloculatesepsi continua, in attesa della liquefazione sepsi continua, in attesa della liquefazione

delle delle necrosinecrosinecessità di laparotomia successivanecessità di laparotomia successiva


ALTERNATIVE TERAPEUTICHEALTERNATIVE TERAPEUTICHE

Necrosectomia retroperitoneale video-assistito Necrosectomia retroperitoneale video-assistito (VARD)(VARD) (Horvath KD et al, 2001)(Horvath KD et al, 2001)

– posizionamento preop di catetere nella raccolta (TAC) posizionamento preop di catetere nella raccolta (TAC) – accesso retroperitoneale, non transperitonealeaccesso retroperitoneale, non transperitoneale– due port 10mmdue port 10mm– possibili necrosectomie, asportazione detriti voluminosipossibili necrosectomie, asportazione detriti voluminosi– lavaggio intraoperatoriolavaggio intraoperatorio– posizionamento drenaggi e lavaggio postopposizionamento drenaggi e lavaggio postop

FattibileFattibileRisultati preliminari buoni (talora diverse procedure)Risultati preliminari buoni (talora diverse procedure)Sicurezza ed efficacia da determinare in studi più ampiSicurezza ed efficacia da determinare in studi più ampi(Gagner M, 1996; Gambiez LP et al, 1998; Alverdy J et al, 2000; Carter CR et al, 2000)(Gagner M, 1996; Gambiez LP et al, 1998; Alverdy J et al, 2000; Carter CR et al, 2000)

Pancreatite acuta biliare (PAB)Pancreatite acuta biliare (PAB)

40-60 % delle PA 40-60 % delle PA (Winslet MC et al, 1991; UK guidelines, 1998)(Winslet MC et al, 1991; UK guidelines, 1998)

ma con diagnostiche accurate ma con diagnostiche accurate es. microscopico bile per cristalli colesterolo o bilirubinato calcioes. microscopico bile per cristalli colesterolo o bilirubinato calcio

colangioRMN o Ecoendoscopia con stimolo secretinicocolangioRMN o Ecoendoscopia con stimolo secretinico

70-80 %70-80 % (Cavallini G et al, 1997; Frulloni L et al, 2004)(Cavallini G et al, 1997; Frulloni L et al, 2004)

90 %90 % (Mitchell RMS et al, 2003)(Mitchell RMS et al, 2003)

Pancreatite acuta biliare (PAB)Pancreatite acuta biliare (PAB)

Obbiettivi del Chirurgo:Obbiettivi del Chirurgo:

arrestare la progressione della pancreatite e arrestare la progressione della pancreatite e migliorare il risultato finale, eliminando un fattore migliorare il risultato finale, eliminando un fattore eziopatogeneticoeziopatogenetico

prevenire le recidiveprevenire le recidive

Trattamento precoce Trattamento precoce della patologia VBP può della patologia VBP può modificare l’evoluzione ?modificare l’evoluzione ?

PABPABObiettivo: migliorare outcome attacco acutoObiettivo: migliorare outcome attacco acuto

chirurgia biliare d’urgenza chirurgia biliare d’urgenza (colecistectomia, esplorazione VB, Kehr)(colecistectomia, esplorazione VB, Kehr)abbandonata per elevata morbilità-mortalitàabbandonata per elevata morbilità-mortalità

(Kelly TR & Wagner TS, 1988; Neoptolemos JP et al, 1989)(Kelly TR & Wagner TS, 1988; Neoptolemos JP et al, 1989)

ERCP+ES precoci (entro 72 h)ERCP+ES precoci (entro 72 h)trials random (trials random (criticaticriticati):):

– utile nelle PA gravi; mai nelle PA lieviutile nelle PA gravi; mai nelle PA lievi(Neoptolemos JP et al, 1988; Fan ST et al, 1993; Nowak A et al, 1995)(Neoptolemos JP et al, 1988; Fan ST et al, 1993; Nowak A et al, 1995)

– utile seutile se ostruzione biliare, itteroostruzione biliare, ittero (Foelsch UR et al, (Foelsch UR et al, 1997)1997)

colangite, sepsi biliarecolangite, sepsi biliaremetaanalisi dei 4 studi: morbilità/mortalità metaanalisi dei 4 studi: morbilità/mortalità

diminuisconodiminuiscono(Sharma VK & Ledesma DL, 1999)(Sharma VK & Ledesma DL, 1999)

ERCP –ES precoceERCP –ES precoce calcoli possono causare pancreatite, ma spesso calcoli possono causare pancreatite, ma spesso passano in duodeno spontaneamentepassano in duodeno spontaneamente bilanciare vantaggi potenziali rispetto a rischio di bilanciare vantaggi potenziali rispetto a rischio di infettare necrosiinfettare necrosi evoluzione della PA non dipende dai calcoli nella evoluzione della PA non dipende dai calcoli nella VB, ma dal grado di attivazione del sistema VB, ma dal grado di attivazione del sistema enzimatico/citochineenzimatico/citochine

ERCP+ES indicata nella PA grave, con ERCP+ES indicata nella PA grave, con ostruzione biliare persistente e/o colangiteostruzione biliare persistente e/o colangite

NESSUNA raccomandazione possibileNESSUNA raccomandazione possibile (IAP Guidelines 2002) (IAP Guidelines 2002)

PABPAB

Obiettivo: prevenire recidiveObiettivo: prevenire recidive

29-63 % di recidive, in assenza di bonifica della 29-63 % di recidive, in assenza di bonifica della litiasi biliarelitiasi biliare

(Dixon JA & Hillam JD, 1970; Ranson JH, 1979; Frei GJ et al, 1986)(Dixon JA & Hillam JD, 1970; Ranson JH, 1979; Frei GJ et al, 1986)

ColecistectomiaColecistectomia

Grado di raccomandazione BGrado di raccomandazione B (IAP Guidelines, 2002)(IAP Guidelines, 2002)

Quando eseguire la Quando eseguire la colecistectomia ?colecistectomia ?

Timing colecistectomiaTiming colecistectomia

PA lieviPA lievi:: dopo guarigione da attaccodopo guarigione da attacco

durante stesso ricoverodurante stesso ricovero(Pellegrini CA, 1993; Uhl W et al, 1999)(Pellegrini CA, 1993; Uhl W et al, 1999)

PA graviPA gravi: : processo infiammatorio regreditoprocesso infiammatorio regredito

ripresa clinica sufficiente (nutrizione) per ripresa clinica sufficiente (nutrizione) per procedura tecnicamente facile e sicura per pz procedura tecnicamente facile e sicura per pz

(Tondelli P et al, 1982; Tang E et al, 1995; Runkel NS et al, 1996)(Tondelli P et al, 1982; Tang E et al, 1995; Runkel NS et al, 1996)

> 3 sett> 3 sett (Uhl W et al, 1999)(Uhl W et al, 1999)



studio recente precisa rischi nella colecistectomia studio recente precisa rischi nella colecistectomia precoce (2-3 sett) dopo PA grave (78 vs 109 pz):precoce (2-3 sett) dopo PA grave (78 vs 109 pz):

(Nealon WH et al, 2004)(Nealon WH et al, 2004)

– Minor risoluzione spontanea delle RFA, spesso ignorate Minor risoluzione spontanea delle RFA, spesso ignorate o trattate inadeguatamente (21 vs 40)o trattate inadeguatamente (21 vs 40)– Aumento necessita di aspirazione RFA (50 vs 18)Aumento necessita di aspirazione RFA (50 vs 18)– Aumento sepsi (47 vs 7)Aumento sepsi (47 vs 7)– Aumento complicanze post-colecistectomie (44 vs 5,5)Aumento complicanze post-colecistectomie (44 vs 5,5)

Colecistectomia troppo precoce comporta rischio Colecistectomia troppo precoce comporta rischio di infettare RFA o pseudocisti in formazione; di infettare RFA o pseudocisti in formazione; frequente secondo intervento per trattare frequente secondo intervento per trattare

pseudocisti pseudocisti


Accertarsi della risoluzione delle RFA e Accertarsi della risoluzione delle RFA e dell’assenza di pseudocisti (TAC), prima della dell’assenza di pseudocisti (TAC), prima della colecistectomiacolecistectomia

Se pseudocisti persiste > 6 settimane: Se pseudocisti persiste > 6 settimane: trattamento combinatotrattamento combinato

Timore di recidiva della PA pare poco fondato: Timore di recidiva della PA pare poco fondato: 0/109 pz osservati per 0/109 pz osservati per 3 mesi presentò 3 mesi presentò recidive di PArecidive di PA

Quando non eseguire la Quando non eseguire la colecistectomiacolecistectomia

se pz non tollera colecistectomia se pz non tollera colecistectomia (età, comorbidità)(età, comorbidità)

ERCP-ES in elezioneERCP-ES in elezione

meglio attendere risoluzione necrosi, per rischio meglio attendere risoluzione necrosi, per rischio teorico di infettarleteorico di infettarle

(Hill J et al, 1991; May GR & Shaffer EA, 1991; Siegel JH et al, 1994; (Hill J et al, 1991; May GR & Shaffer EA, 1991; Siegel JH et al, 1994;

DeBeaux A et al, 1996)DeBeaux A et al, 1996)


gravidanzagravidanza

Come eseguire la Come eseguire la colecistectomia ?colecistectomia ?

Colecistectomia dopo PABColecistectomia dopo PAB

Colecistectomia laparoscopica può essere Colecistectomia laparoscopica può essere eseguita in sicurezza:eseguita in sicurezza:

successo 80-100 %successo 80-100 %

tasso conversione 0-16 %tasso conversione 0-16 %(Soper NJ et al, 1994; Tate JJT et al, 1994; (Soper NJ et al, 1994; Tate JJT et al, 1994;

Delorio AV et al, 1994; Uhl W et al, 1999)Delorio AV et al, 1994; Uhl W et al, 1999)

eseguire colangiografia i.o. (o ECO i.o.) eseguire colangiografia i.o. (o ECO i.o.) (Wu JS et al, 1998)(Wu JS et al, 1998)

se litiasi VB: se litiasi VB: coledocotomia VLcoledocotomia VL

rendez-vous con ERCPrendez-vous con ERCP

ERCP postopERCP postop

conversioneconversione

Colecistectomia dopo PABColecistectomia dopo PAB

ERCP preop non di routine,ERCP preop non di routine,solo se litiasi VB certa o solo se litiasi VB certa o alto rischio di litiasi VB alto rischio di litiasi VB

bilirubina bilirubina 3 mg% 3 mg%

elevazione recente o in atto di enzimi epaticielevazione recente o in atto di enzimi epaticiVB > 8mm (Eco)VB > 8mm (Eco)colangitecolangite

(Chang L et al, 2000; Soper NJ, 2004)(Chang L et al, 2000; Soper NJ, 2004)

La maggioranza dei pz con PAB può essere oggi La maggioranza dei pz con PAB può essere oggi trattata con tecniche mini-invasivetrattata con tecniche mini-invasive

(Soper NJ, 2004)(Soper NJ, 2004)

Quando trattare la Quando trattare la patologia della VBP ?patologia della VBP ?

ERCP – ES di elezioneERCP – ES di elezione

litiasi coledociche certelitiasi coledociche certe

disfunzione Oddidisfunzione Oddi

timing adeguato alla certezza di risoluzione RFA e timing adeguato alla certezza di risoluzione RFA e di assenza di pseudocistidi assenza di pseudocisti

(Nealon WH et al, 1989; Kozarek RA et al, 1991)(Nealon WH et al, 1989; Kozarek RA et al, 1991)

CONCLUSIONI ICONCLUSIONI I

L’indicazione chirurgica principale sul pancreas L’indicazione chirurgica principale sul pancreas ((sepsi da necrosi infettesepsi da necrosi infette) deve essere di solito ) deve essere di solito differita alla III settimanadifferita alla III settimana Alternative terapeutiche per necrosi infette sono Alternative terapeutiche per necrosi infette sono ancora assai limitate, ma interessante l’approccio ancora assai limitate, ma interessante l’approccio laparoscopico retroperitoneale (VARD)laparoscopico retroperitoneale (VARD)

ERCP+ES precoce: precisate e ristrette le ERCP+ES precoce: precisate e ristrette le indicazioni (PA gravi con ostruzione biliare e/o indicazioni (PA gravi con ostruzione biliare e/o colangite)colangite)

CONCLUSIONI IICONCLUSIONI II

Timing colecistectomia: grande cautela nelle PA Timing colecistectomia: grande cautela nelle PA gravi, attendere risoluzione RFA ed assenza di gravi, attendere risoluzione RFA ed assenza di pseudocisti (TAC); pseudocisti (TAC);

altrimentialtrimenti: trattamento combinato in un tempo: trattamento combinato in un tempo Approccio mininvasivo differito dopo PAB può avere Approccio mininvasivo differito dopo PAB può avere

successo in un gran numero di ptssuccesso in un gran numero di pts

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