La (piccola/grande …?) tecnologia

nello studio del MMGMassimo Tombesi

CSeRMEG – seminario di primavera 2010

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“Ascoltate il paziente: vi sta dicendo la diagnosi”“Ascoltate il paziente:

vi sta dicendo la diagnosi”

(W. Osler, 1904)

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…

• Vero, però: – le diagnosi di Osler erano “autorevoli”, e forse un

po’ diverse dalle nostre– il percorso diagnostico richiede spesso esclusioni

o conferme di un sospetto derivato dall’anamnesi– interventi calibrati su gradi e stadi di malattia,

richiedono misure– il monitoraggio di molte patologie richiede la

disponibilità di parametri misurati– valutazioni di qualità si possono fare (anche) su

parametri misurabili (o almeno sul fatto di averli)

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Gli strumenti che hanno tutti

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Gli strumenti che dovrebbero avere tutti

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• Un MMG che abbia oggi solo quegli stessi strumenti può ancora rispondere a molte esigenze, ma: – deve delegare ad altri alcune parti del proprio lavoro– rischia di perdere così parte del suo potere decisionale– può essere più spesso scavalcato in favore dello specialista

quando i pazienti pensano di aver bisogno di esami che il MMG non esegue

• Effettuare alcuni esami strumentali nello studio di MG– ha senso di per sé (se lo si sa fare) ma anche come forma di

consolidamento e sviluppo professionale per il MMG– è utile, interessante, gratificante, e a volte evita la noia

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Effetti avversi e perversi della tecnologia in MG nel contesto italiano

• Nella MG, chi investe (spende) nella professione:– è automaticamente penalizzato sul piano economico e anche

fiscale– si assume maggiori responsabilità ed oneri senza un reale

ritorno economico (se non svolge una libera professione separata dalla convenzione)

• Il Sistema sanitario non incentiva la MG ad effettuare prestazioni strumentali… ma pagare prestazioni induce prestazioni …… ma non pagare prestazioni induce deleghe, che inducono ancor

più prestazioni …Altri soggetti (farmacie, ospedalizzazione a domicilio, specialisti)

subentreranno alla MG nel farsene carico

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• Alcune condizioni croniche rilevanti per prevalenza ed importanza nella MG:– rischio cardiovascolare – diabete – patologie respiratorie (asma, BPCO)

• sono diagnosticate, trattate e monitorate con il necessario ricorso ad esami strumentali

Il MMG può farne alcuni tradizionalmente delegati agli specialisti

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Elettrocardiografo

Uso * Facile

Interpretazione * Difficile

Tempo/esame 15-20 minuti

Frequenza d’uso 50-100 / anno

Utilità +++

Costo € 800 / 3.000

A domicilio Sì

* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

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Elettrocardiografo• L’apprendimento dell’interpretazione dell’ECG è lungo,

complesso e richiede esperienza, continuità e casistica– Ci sono testi (di base e più approfonditi) e siti web con migliaia di

tracciati commentati su cui esercitarsi: http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp

– La lettura automatizzata dell’ECG è inaffidabile

• La maggioranza dei tracciati di routine in MG sono normali: – riconoscere un tracciato sicuramente normale è facile– si possono inviare al cardiologo solo i pazienti con un ECG di

routine (ad es. in un iperteso o in un diabetico) “non normale”

• Gli ECG di controllo successivi possono essere anche solo confrontati per rilevare cambiamenti

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Elettrocardiografo

• In MG, l’uso principale dell’ECG è nell’ipertensione arteriosa e nelle aritmie più comuni– Un medico non sufficientemente esperto NON DEVE FARE ECG

nel sospetto di infarto miocardico, e comunque non deve MAI escluderlo solo perchè l’ECG è normale

• Si possono fare contratti di tele-ECG a basso costo– fornendo il servizio al paziente in tempo reale senza necessità di

saper leggere il tracciato – senza acquistare l’apparecchio

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Spirometro

Uso * Facile

Interpretazione * Media difficoltà

Tempo/esame 15-40 minuti

Frequenza d’uso 20-40 / anno

Utilità ++

Costo € 800 / 2.500

A domicilio Sì

* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

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Spirometro• L’apprendimento dell’uso rapido, ma richiede un po’

di esperienza (per l’esecuzione e l’interpretazione) – I migliori spirometri si collegano al PC ed hanno SW di

refertazione e archiviazione eccellenti– Per l’interpretazione è richiesto un po’ di studio, e per la

refertazione la conoscenza della stadiazione di asma e BPCO– Si possono documentare broncoostruzione reversibile o meno,

deficit ventilatori e quadri normali (attenzione alle patologie extrapolmonari)

– Utile per diagnosi e monitoraggio– Il tempo richiesto per una spirometria con test dopo

broncodilatazione è di almeno 10+20+10 minuti; senza broncodilatazione è praticabile in 10-15 minuti

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Holter pressorio

Uso * Facile

Interpretazione * Media difficoltà

Tempo/esame 10-15 minuti

Frequenza d’uso 40-50 / anno

Utilità ++

Costo € 2.000 / 2.500

A domicilio -

* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

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Holter pressorio• Esame non di routine, ma:

– di uso sempre più diffuso e frequente nella diagnostica e nel monitoraggio dell’ipertensione arteriosa

– utile in caso di variabilità pressoria nelle misure occasionali (domicilio/studio) che impedisca di identificare la pressione abituale con o senza terapia

– utile per identificare falsi non-responders alla terapia o falsi ipertesi

– talvolta utile a scopo rassicurativo in pazienti che abbiano avuto uno o pochi occasionali riscontri di pressione arteriosa elevata in situazioni non basali

– Da interpretare con qualche cautela perché ancora non c’è una adeguata epidemiologia dell’ipertensione arteriosa (o della non-ipertensione arteriosa) rilevata con tale mezzo

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Pulsiossimetri

Uso * Elementare

Interpretazione * Facile

Tempo/esame 1 minuto

Frequenza d’uso 100 / anno

Utilità +++

Costo € 100 / 400

A domicilio Sì

* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

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Pulsiossimetri

• Esecuzione del test immediata per misure ‘spot’; la misura va interpretata alla luce del quadro clinico– Interpretazione facile, ma richiede la conoscenza assoluta del

significato e dei limiti dell’ossimetria: bisogna sapere tutto. Ci vuole però poco:

– www.dialogosuifarmaci.it/rivista/pdf/CO-200609-5_60.pdf– www.bmj.com/cgi/content/full/311/7001/367– L’apparecchio sta in borsa e se disponibile verrà usato molto

spesso (dispnee, polmoniti, asma, BPCO, scompenso cardiaco, ossigenoterapia [con attenzione!!])

• Dato il costo minimo (almeno dei pulsiossimetri da dito), dovrebbe far parte degli strumenti standard di ogni MMG (e di chi fa servizio di CA)

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Mini-Doppler

Uso * Facile

Interpretazione * Elementare

Tempo/esame 5-10 minuti

Frequenza d’uso 30-40 / anno

Utilità ++

Costo € 250 / 600

A domicilio Sì

* Elementare, Facile, Media difficoltà, Difficile

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Mini-Doppler

• Apprendimento dell’uso e interpretazione delle misure (indice di Winsor) molto facili– Diagnostica delle arteriopatie periferiche (arti inferiori); poco utile

per carotide e altri distretti – Screening selettivo in soggetti ad alto rischio vascolare (diabetici,

fumatori)– L’arteriopatia periferica è un marker di alto rischio coronarico – Sufficiente un apparecchio con sonda da 8 MHz (ma una da 4-

5MHz può essere necessaria su arti edematosi o in obesi)– con una sonda da 2MHz si può misurare il battito cardiaco fetale

dalla 10° settimana

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Strumenti opzionali

• Dermatoscopio (per nevi ed epiteliomi)– Uso frequente; apprendimento dell’interpretazione delle

immagini di media difficoltà (disponibili manuali, costosi, e siti web con molte immagini commentate in rete); costo medio-basso; tempo/esame: 1 minuto

• Oftalmoscopio diretto– Uso limitato e non immediato, apprendimento di media

difficoltà, ma alla portata del MMG solo per alcuni reperti; costo medio/alto; tempo/esame: 3 minuti

• Anuscopio– Uso semplice, occasionale; apprendimento abbastanza

facile per patologie comuni; costo irrisorio (se monouso); tempo/esame: 5 minuti

Altri strumenti opzionali possono essere usati se si ha un interesse specifico

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Strumenti opzionali• Lampada frontale / lenti di Berger

– Utile quando con una mano si deve tenere la luce, con un’altra l’abbassalingua e con un’altra uno specchietto laringeo …

– Costo basso, uso frequente• Cauterio

– Per l’escissione in anestesia locale di piccole lesioni peduncolate (fibromi penduli, ecc.) che non richiedano esame istologico (eventualmente da fotografare prima)

– Costo irrisorio; apprendimento rapido (meglio vederlo usare qualche volta); uso occasionale/frequente

• Molti altri strumenti sarebbero utili, ma o sono troppo costosi o ne è onerosa la gestione– Il Coagucheck® è un esempio tipico– Test rapidi per Streptococco A, PCR, troponina …

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Ecografo

• Costi sempre più bassi, ma apprendimento comunque difficile

– si può però usare in modo mirato come complemento alla visita e esame obiettivo (“ecoscopia”), per:

– ascite, globo vescicale, litiasi colecistica, urolitiasi, idronefrosi, gravidanza, splenomegalia, aneurismi aortici, trombosi venose, noduli tiroidei, masse palpabili …

– L’ecografia potrebbe entrare di più nella formazione dei futuri MMG, con metodica tutoriale

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Dall’era di Laennec …

GE Healthcare Vscan

Qualcuno già parla di una nuova era …

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Alcune domande

• Offrire prestazioni diagnostiche strumentali nella MG migliora l’assistenza ai pazienti?

• E’ possibile incentivare la diagnostica strumentale nella MG evitando l’induzione di esami inutili?

• I MMG sono veramente interessati a questo tipo di attività?

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La tecnologia migliora la qualità delle cure?

Domanda già sentita, dalla metà degli anni ’80. Non ha avuto risposta, ma oggi più del 92% dei MMG usa il PC per lavorare, e non riuscirebbe a farne a meno.

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Incentivi a MMG = induzione di esami inutili?

• Domanda che nessuno pone a tutti gli altri medici pagati a prestazione, ma non è una domanda illegittima

• La risposta è no: si può pensare a un compenso forfettario - a quota capitaria - per l’erogazione del servizio– L’erogazione è valutabile su un numero minimo di

prestazioni effettuate e documentate, definito con una stima del fabbisogno effettivo nella popolazione assistita

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I MMG sono interessati?

• Quelli attualmente in attività, poco o per nulla– Ci vogliono competenze da acquisire– Ci vuole tempo– Gli apparecchi costano– I pochi interessati preferiscono la libera professione– E’ probabile (o sicuro) che la retribuzione non sia

giudicata sufficientemente remunerativa (ad es. rispetto a un certificato a 50-60 euro)

• I MMG in formazione sono forse più interessati ad ampliare competenze e capacità cliniche

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