La préparation

du périnée Chantal FABRE-CLERGUE

Marseille

Pierre MARES

Nîmes

Périnée et obstétrique

85 % des femmes sont concernées : Sutures, Troubles digestifs, Douleurs lombaires, Douleurs périnée - 21 % * I.U. Hémorroïdes, Sexualité – 26,3 *

* Brown S. Lumley BJOG 1998

Albers et al Birth 1999

Schytt et al BJOG 2005

Durée 8 à 24 semaines * …

douleur périnéale à J 1 à J 7 Mac Arthur 2004

American J. of obstet Gynecology

Périnée et obstétrique

Mac Arthur et al B J obstet gynaecol 1997

Incontinence anale, I pare aux matières 2 à 6 %

I anale aux matières ou gaz : 13 à 25 %

Après lésions périnéales IA : 17 62 %

Sultan et al N. Engl. J. Med 1993

Périnée et obstétrique Etude observationnelle 19151 F (3e et 4e degré)

Lésion sphincter anal 3,5 % (449 F) I pare 5,8 % exclusion césarienne, Mpare, ventouse et forceps (9,6 %) - couchées 6,9 % - squatting 6,4 % - Etude déclarative 2e phase longue (> 1 H)

enfant > 4 kg

- Pas d’information sur les méthodes de PC ( > 35 cm)

protection du périnée

Gottvall K et al BJOG 2007

Périnée et obstétrique

Kalichinan IMA J - 2008

Traumatisme périnéal

Physique Psychique Bien être à court et long terme

- Sexualité – douleurs – I.U. et I. A.

Périnée et obstétrique Etude des positions – 1e phase du travail

(25 études rejetées)

Cochrane 2009 Lawrence A et al

- Position verticale - Position allongée

Difficile de proposer une conclusion La position et le 1e stade parait avoir peu d’effet Il faut porter une attention au 2e stade et à toutes les autres variables (par ex… la présence du partenaire)

21 études – 3706 F

Périnée et obstétrique

Porter attention à la position que la femme

préfère en évitant les longues périodes

allongées

Le choix des F. peut changer pendant le travail

Une majorité de F. semblent préférer se lever ou

marcher pendant le 1er stade puis la position couchée en 2ème phase

Lawrence A et al Cochrane 2009

Périnée et obstétrique

Atwood Acta obstet Gynecol scand

1976

Positions verticales

Ligne reliant 3e et 5e vertèbre lomb. et l’horizontale supérieure à la bissectrice de l’angle droit ainsi formé

Positions horizontales

En dessous de la bissectrice

Périnée et obstétrique

C. RACINET Gynecologie Obstet Et fertilité 2005

Postures verticales

Déchirures périnéales 3e et 4e degré

Extractions ( 15 % )

Périnée et obstétrique

BERC Marion Mémoire ESF NIMES

2009

Positions et accouchement

Accouchement position latérale déchirure périnéale position à genou épisiotomie

Périnée et obstétrique

Positions

Latérale épisiotomies ( déchirures 2e degré et

hémorragie) périnée intact

Gupta JK et al Cochrane 2006

Brement et al Gynecol Obstet Fertil 2007

Périnée et obstétrique

Mouton G. Mémoire ESF NIMES

2003

Positions et accouchement

À chaque F. correspond une posture à un moment donné

• Informer les équipes – la parturiente et le couple sur l’intérêt des positions • Faire varier les positions • Proposer un disque des positions

Périnée et obstétrique 128 F 1

67 éduquées à ne pas pousser (2e stade) trop « tôt » 61 « naturel » - fatigue - I U E - extraction instrumentale (31 % )

Hansen S et al Obstet et gynecol 2002

Blom S L et al Am J Obstet Gynecol 2006

Petou et al Am J Obstet Gynecol 2000

People pushing early or pushing late with epidural

Joyce Roberts et al J M wh 2006

Favoriser la liberté des positions et la recherche du confort +++

Périnée et obstétrique Massage périnéal Labrecque M. et al

B J of obst. and gynecaecologie 2001

Eason E. et al CM AJ 2002

Dame John et al The J. of family practice 2008

Lésions et des douleurs

Lésion périnéale 8 à 17 % Épisiotomie chez primipare de 15 %

- déchirure 1 à 4 degré = 0 différence - instruments oui – non = 0 différence Douleurs à 3 mois

au-delà pas de différence

Périnée et obstétrique Massage et grossesse

Utiles ▪ si F > 30 ans lésions périnéales

douleurs

▪ Ipare et Mpare ayant eu une épisiotomie ou une suture

ventouses césariennes

Eogan M et al J Mater fœtal neonatal

Med 2006

Dardson K et al J Obstet Gynecol neonatal

Nîmes 2000

Meidan E et al IMAJ 2008

Satisfaction de femmes - souhaitez-vous l’utiliser pour prochaine grossesse 79 % oui - le conseilleriez-vous ? 87 % oui

Labrecque M et al Br J Obstet Gynecol 2001

Périnée et obstétrique

Clemons JL et al Am. J. Obstet Gynaecol 2005

Réduire les épisiotomies 1

- Oui sans les déchirures NP2

- 27,6 % Cochrane – 4850 F. Thorp Am. J. Obstet Gynaecol 1989

Une politique libérale d’épisiotomie

ne réduit pas le risque d’IUE (Grade A)

ou par urgenturies (Grade B)

à 3 ans du post-partum

RPC CNGOF 2005

Par extension, l’épisiotomie n’est ni indiquée, ni contre-indiquée

chez une patiente présentant une IU pendant la grossesse

Périnée et obstétrique Réduire les épisiotomies 2

- Massage - périnée intact 24 % contre 15 % - Rééducation pendant la grossesse IUE, pas les épisiotomies

- Pendant le travail résultats très variables

H. Faruel – Fosse – F. Venditelli J. Gynecol Obstet Biol. Reprod. 2006

Périnée et obstétrique • Connaître la mécanique obstétricale la biomécanique pelvi-périnéale • Préparer le périnée pendant la grossesse et informer • Rechercher le confort et le bien-être de la femme positions variées • Protéger le périnée à l’accouchement

• Bilan périnéal exhaustif après l’accouchement et prise en charge adaptée

Périnée et obstétrique

Réduire le traumatisme périnéal

• Massage pour I pare • Position verticale ou latérale • Eviter poussée à glotte fermée • Poussée tête sur le périnée si APD • Les épisiotomies

• Contrôler la tête • Fil résorbable

Albers L. et al JM wh 2006

Non prouvés • Préparation à l’accouchement • Rééducation R. A. • Prise de poids • Rééducation périnéale PP

Périnée et obstétrique

Schmitz – E. Meunier J de gynecol obstet et

Biol. de la reprod. 2008

Réduire les extractions ? Quelques démarches …

• Soutien continu pendant le travail et surveillance N p1

partogramme • La déambulation pendant le travail ne pas les extractions N p1 • Rupture artificielle précoce ne pas les extractions N p1 • Si stagnation dilatation correction précoce + N p2

• Si dilatation complète, rotation manuelle des p. postérieurs N p3 • Si analgésie, utiliser morphinique liposuble N p1 • Si tête haute et Ipare – attendre 2 heures N p1 avant effort expulsif (à D.C.)

Prohiber expression utérine car dangereuse Et sans effet sur le nombre d’extraction N p2

Prévenir les lésions

Vulvopérinéales - une prise en charge pdt la grossesse l’accouchement le PP

Prise en charge pendant le

travail

Le bain

Le coaching

Massage périnéal

Application de compresses chaudes

Les postures

Le bain

« Il apporte, assurément, un soulagement

de la douleur avec un moindre recours à

l’anesthésie péridurale », la revue de la sage-

femme N°4, septembre 2011

Garland décrit une plus grande

satisfaction des patientes sur le vécu de

l’accouchement

Garland D. Waterbirth in the United Kingdom.

Midwifery today Int Midwife 2000; Summer (54):26

Le coaching

Les auteurs apportent un taux de

césarienne moins élevé et une seconde

phase de travail plus courte.

Les patientes ont moins recours à

l’anesthésie péridurale.

On constate moins d’épisiotomie, moins

d’extraction instrumentale.

la revue de la sage-femme N°4, septembre 2011

Massage périnéal

La fréquence est adaptée à la tolérance

maternelle

Technique : deux doigts gantés et

lubrifiés, introduits à 4cm de profondeur

dans le vagin, exerçant une pression

modérée en direction du rectum

Albers LL, sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery

care measures in the second stage of labor and reduction of

genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery

Womens health 2005;05(5):365-72

la revue de la sage-femme N°4, septembre 2011

Application de compresses

chaudes

Diminue significativement les déchirures

du 3ème et 4ème degrés

Ainsi que la douleur du 1er et 2ème jour

après l’accouchement

Et l’incontinence urinaire

Les auteurs ne retrouvent ni avantage ni

désavantage à pratiquer ces

applications.

Périnée et obstétrique Les éléments en cause

Ce qui peut être modifié :

• Le déroulement du travail • La préparation à l’accouchement • L’accompagnement • Les positions d’accouchement • Les gestes d’extraction • Les déchirures – épisiotomies • Les réparations • Le prise en charge du post-partum

Petits maux = grandes conséquences

Etat périnéal :

1er marqueur de la qualité obstétricale

une fois la sécurité de la mère et de

l’enfant assurée

Conclusions

RÔLE DE LA SAGE FEMME ÉDUCATION

INFORMATION

PREVENTION

INFORMER LA FEMME ENCEINTE

• LE PLUS TOT POSSIBLE…

• HYGIENE DE VIE: ALCOOL, TABAC…ETC

• CONSEILS NUTRITIONNELS

• DANGER DE LA CONSTIPATION

• PROPOSER LA PREPARATION DU PERINEE

JEUX DE CARTES

EDUCATION PERINEALE

INDISPENSABLE CAR LES FEMMES NE

CONNAISSENT PAS, NE LOCALISENT PAS LEUR

PERINEE.

PRISE DE CONSCIENCE

NOTIONS ANATOMIE LOINTAINES OU INEXISTANTES

Prévention , Education périnéale

• Cours adressé aux femmes enceintes

• Découverte du bassin osseux, divers hamacs

musculaires

• Encourager les femmes à toucher leur corps

• Repérer limites du bassin, l’étendue de la zone périnéale

• Expliquer le rôle du muscle transverse pour l’expulsion

• Avoir des sensations… jouer à retenir…

Respiration

Exercices d’expiration divers à pratiquer

Souffle de qualité à rechercher

Inversion de commande à dépister

Pressions néfastes à l’effort….toux, rire à corriger

HYPERLORDOSE TYPIQUE

GYMNASTIQUE ET POSTURES

ADAPTEES CONSEILLEES

Hyperlordose lombaire, bascule en avant du sacrum

Pression des coupoles diaphragmatiques sur le fond utérin

entrainant une pression périnéale

Tableau aggravé par une hyper – laxité favorisé par une

imbibition hormonale

Constipation associée

Risque fréquent IUE / IA

Posture typique

L5

Antépulsion du bassin

(mesurée à la flèche sacrée)

Scapulum postérieur

(buste en arrière)

Climat émotionnel

Stress, angoisse

Aggravation en cours de grossesse des fuites (inconfort,

gêne).

Sexualité perturbée

AVANT…PENDANT…APRES.

Prise en charge indispensable

• Savoir dépister les femmes à risque

• Dédramatiser, rassurer la femme…….

• Poser les bonnes questions….IU ? IA? RS?GAZ?

• Proposer consultation spéciale « périnée »

Séance périnée

« Bilan »

Découvrir sensation de l’arrivée d’une tête de bébé sur

les RA

Vérifier la respiration

Apprécier DAV, souplesse de centre tendineux

Découvrir la vulve avec un miroir si la femme est OK

Discuter ensemble de l’intérêt d’une éventuelle

préparation spécifique…..en laissant le choix

TESTING

A pratiquer pendant la grossesse A noter sur le dossier de la patiente

Préparation du périnée

• La plus simple possible….laissez la femme choisir

• Méthodes diverses : EPINO(pompe très apprécié)

utilisation d’ huile végétale nourrissante, à choisir selon l’odeur acceptée

• PRUDENCE avec les HUILES ESSENTIELLES

• Compte-rendu à l’équipe obstétricale

Consultation périnéale • La méthode :

Rassurer, travail du « lâcher prise »

Répéter le but de la consultation (TV/col)

Uniquement sensation périnéale à découvrir : simulation de la tête de BB sur RA

Faire choisir l’huile de massage à pratiquer le + tôt possible

Proposer l’utilisation du miroir

• Envisager 2 séances max.

55

56

Assouplir le centre

tendineux

Tonifier la sangle

périnéale du Levator Ani

Descente et rotation de la tête bébé OP

OS? OP?

Travail corporel

Corriger la position en hyper-lordose

Déverrouiller les genoux

Apprendre à « lâcher prise »

Libérer la respiration

Renforcer la sangle périnéale

Test avec 80 FEMMES ENCEINTES

CRITERES DE SELECTION

IUE OU ET IA 2°trim

Ip et Mp CONFONDUES

1 séance par semaine, durée mini 30mn

Exercices d’eutonie

Etude

• RADIOS

• TEST AVEC SONDES ET CAPTEURS

• RESULTATS

En collaboration avec le CHU Nîmes et P.MARES

QUELQUES IDEES….

Dépistage et prise en charge de

l’IUE et IA

Proposer une rééducation

conclusion CAT pendant la grossesse:

Séance PNP

Consultation périnéale: Massage,

Gymnastique, nutrition

CAT pendant l’accouchement:

Bain

Massage + lubrifiant

Positions

Compresses chaudes

HALTE à l’expression utérine

1. Lors des efforts expulsifs

2. Pendant la délivrance

3. Pendant la césarienne

« Pour conclure, nous avons vu qu’à part

l’expression utérine qui doit définitivement

être prohibée des salles de naissance, toutes

les autres techniques augmentent le degré de

satisfaction des patientes ». Article la revue sage-femme, n°4 sept. 2011

Conseils

Sensibiliser les femmes pendant la

grossesse à une prise en charge périnéale

Ne pas faire pousser trop tôt

Respecter si possible le réflexe d’expulsion

Interdire l’expression utérine

Prise en charge correcte des soins et de

la douleur en SDC

Merci de

votre

attention