La Pression Artérielle - Arcothova...La Pression Artérielle Patient de 64 ans, diabète de type 2 non IR Chirurgie colorectale pour néoplasie / Laparotomie PA avant induction :

Pr Matthieu Biais Service d’Anesthésie et de Réanimation

Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

La Pression Artérielle

•  Conférences –  Edwards Lifesciences –  Maquet Critical Care

Liens d’Intérêt

Ø Signification Ø Impact de l’hypotension artérielle Ø Monitorage de la pression artérielle Ø Quelles thérapeutiques pour traiter une

hypotension artérielle ?





Cas Clinique

Cas Clinique

Appel IDE secteur de chirurgie Patient de 75 ans, J4 colectomie totale

Conscient mais tachycarde (120 bpm) et hypotension artérielle (PAS = 80 mmHg)

Etiologie (s) ?

Choc Hémorragique

Choc Septique

Pression Artérielle

PAS


Pression de perfusion

PAM


Tonus vasomoteur artériel

PAD


Pression Pulsée

PP = k. VES

Compliance artérielle


Pression Pulsée

PP VES


Cas Clinique

Choc Hémorragique

Choc Septique

Patient choqué : PAS=80 mmHg et FC=120 bpm Etiologie ?

Choc Hémorragique

Cas Clinique


RVS élevées VES bas

PAS = 80 mmHg PAD = 65 mmHg PP = 15 mmHg

Choc Hémorragique

Choc Septique


RVS élevées VES bas

RVS basses VES élevé



Cas Clinique




Patient de 64 ans, diabète de type 2 non IR Chirurgie colorectale pour néoplasie / Laparotomie

PA avant induction : 135 / 68 / 90 mmHg

Cas Clinique



Cas Clinique

Induction



Cas Clinique

Induction

IOT / VVC /KTart / APD



Cas Clinique

Induction


PAM 60 mmHg

10 minutes



Cas Clinique

Induction


PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision



Cas Clinique

Induction


PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes

Exposition Traction Méso



Cas Clinique

Induction


PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes


PAM 60 mmHg

15 minutes Saignement



Cas Clinique

Induction


PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes


PAM 60 mmHg


PAM 60 mmHg

10 minutes

“Absence de stimulation”



Cas Clinique

Induction


PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes


PAM 60 mmHg


PAM 60 mmHg

10 minutes


Fermeture



Cas Clinique

Induction


PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes


PAM 60 mmHg


PAM 60 mmHg

10 minutes


Fermeture

PAM 60 mmHg

30 minutes Premier lever

J1



Cas Clinique

Induction


PAM 60 mmHg

10 minutes

Incision

PAM 60 mmHg

5 minutes


PAM 60 mmHg


PAM 60 mmHg

10 minutes


Fermeture

PAM 60 mmHg

30 minutes Premier lever

J1 J3

PAM 60 mmHg

20 minutes Nefopam



Cas Clinique



Cas Clinique

Induction PAM 60 mmHg 10 minutes IOT / VVC /KTart / APD



Cas Clinique

Induction

Incision

PAM 60 mmHg 10 minutes






Saignement




Cas Clinique

Induction

Incision

Fermeture

J1

J3









Saignement


Premier lever

Nefopam

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène 3- Une hypotension artérielle post-opératoire est beaucoup moins grave qu’une hypotension artérielle peropératoire

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène 3- Une hypotension artérielle post-opératoire est beaucoup moins grave qu’une hypotension artérielle peropératoire 4- Il existe un risque rénal lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients hypertendus

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène 3- Une hypotension artérielle post-opératoire est beaucoup moins grave qu’une hypotension artérielle peropératoire 4- Il existe un risque rénal lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients hypertendus 5- Il existe un risque coronarien lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients coronariens

Sabaté et al. Br J Anaesth 2011

Hypotension artérielle per-opératoire =

Augmentation du risque rénal, cardiaque et neurologique

Sabaté et al. Br J Anaesth 2011

Hypotension artérielle per-opératoire=

Augmentation du risque rénal, cardiaque et neurologique

Hypotension artérielle = augmentation risque IRA et IDM

Probabilité d’IRA Probabilité d’Ischémie Myocardique

33,330 patients, chirurgie non cardiaque (Cleveland, Ohio)

Relationship between Intraoperative Mean Arterial Pressure and Clinical Outcomes after Noncardiac SurgeryToward an Empirical Definition of Hypotension

Walsh M et al. Anesthesiology 2013

PAM < 55 mmHg

Probabilité d’IRA


Probabilité d’Ischémie Myocardique





Dès les premières minutes !!!




Cas Clinique

Induction

Incision PAM 60 mmHg 10 minutes






MORBIDITE ++++

Association of Intraoperative Hypotension with AcuteKidney Injury after Elective Noncardiac Surgery

Sun et al. Anesthesiology 2015

•  Analyse rétrospective, 5127 patients, Chirurgie non cardiaque•  Incidence IRA postopératoire : 6,3%•  Analyse de l’apparition d’une IRA dans les deux jours suivant l’intervention•  En fonction

•  Profondeur hypotension•  Durée hypotension













PAM < 55 mmHg pendant plus de 10 min

42825 patients, chirurgie non cardiaque Relation hTA avant ou après incision et IRA

Avant Incision 22569 patients

53%

Après Incision 24102 patients

56%

Maheshwari K et al. Anaesthesia 2018

Maheshwari K et al. Anaesthesia 2018

Augmentation du risque d’IRA quelque soit l’origine de l’hypotension artérielle

42825 patients, chirurgie non cardiaque Relation hTA avant ou après incision et IRA



Cas Clinique

Induction PAM 60 mmHg 10 minutes IOT / VVC /KTart / APD

MORBIDITE ++++

Sessler D et al. Anesthesiology 2018

Hypotension artérielle per et postopératoire augmente les

complications cardiaques postopératoires

9765 patients, étude ancillaire POISE2



Cas Clinique

J1

J3



Premier lever

Nefopam

MORBIDITE ++++

Hypotension Artérielle =

Morbidité

Niveau de PAM

Durée de l’hTA

Cause de l’hTA

Moment de survenue

1- Une hypotension artérielle peropératoire modérée (<10 minutes) n’a pas de conséquence 2- Une hypotension liée à l’induction n’a pas de conséquence car le patient est parfaitement oxygéné et ne consomme que très peu d’oxygène 3- Une hypotension artérielle post-opératoire est beaucoup moins grave qu’une hypotension artérielle peropératoire 4- Il existe un risque rénal lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients hypertendus 5- Il existe un risque coronarien lié à une hypotension artérielle uniquement chez les patients coronariens




BRASSARDS Mesures Intermittentes

Monitorage de la pression artérielle


CATHETERS ARTERIELS Mesures Continues

Invasif




Invasif

MANCHETTES DIGITALES Mesures Continues

Non-Invasif




Lakhal et al. Crit Care Med 2012

150 patients, Réanimation Comparaisons Mesures invasives et non-invasives: bras, cuisse, cheville



Capacité des mesures non-invasives à identifier une PAM < 65 mmHg



Capacité des mesures non-invasives à identifier une PAM < 65 mmHg

Mesure au bras est fiable à la phase initiale



Capacité à identifier une variation de 10% de la PAM



Mesure au bras est fiable à la phase initiale

Capacité à identifier une variation de 10% de la PAM



Invasif


Site de Mesure de la PA

PAS et PP site fémoral < PAS et PP site radial PAM site fémoral = PAM site radial

Mignini et al. Crit Care 2006

Radial ou Fémoral ? Radial

= Fémoral

55 ICU patients Mesures radiales et fémorales simultanées



Invasif

MANCHETTES DIGITALES Mesures Continues

Non-Invasif


•  Manchette digitale avec diode électroluminescente émettrice et réceptrice

•  Mesure continue diamètre artères digitales palmaires (pléthysmographie)

•  Variation de pression dans la manchette (gonflage et dégonflage) pour

maintenir un diamètre artériel constant tout au long du cycle cardiaque

•  Pression générée de la manchette = pression intra-artérielle digitale (temps

réel)

Méthode du Volume-Clamp

Martina et al. Anesthesiology 2012

50 patients chirurgie cardio-thoracique

Valeurs absolues et variations de PAM

Fiables

Maheshwari K et al. Anesth Analg 2018

320 patients >45 ans, risque intermédiaire ou élevé Monitorage discontinu (brassard) vs continu non invasif

Objectif : PAM > 65 mmHg

Diminution significative de la durée cumulée

d’hypotension artérielle






Cas Clinique

Induction Fermeture J1 J2 J3

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes PAM 60 mmHg

15 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes



Saignement


Premier lever Nefopam

1- Aucun 2- Remplissage Vasculaire 3- Ephédrine 4- Neosynéphrine 5- Noradrénaline 6- Dobutamine 7- Adrénaline 8- Autre



Cas Clinique

Induction Incision Fermeture J1 J2 J3

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes








Cas Clinique

Induction Incision J1 J2 J3

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes PAM 60 mmHg

15 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes



Saignement





Cas Clinique


PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes








Cas Clinique


PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

5 minutes

PAM 60 mmHg

10 minutes

PAM 60 mmHg

30 minutes

PAM 60 mmHg

20 minutes






Traitement de l’Hypotension


PREVENTION ++++++++ - Induction anesthésique douce - Profondeur anesthésie (BIS) - Optimisation volémie (per et postop ++) - Importance de la médecine péri-opératoire ++++


PREVENTION ++++++++ - Induction anesthésique douce - Profondeur anesthésie (BIS) - Optimisation volémie (per et postop ++) - Importance de la médecine péri-opératoire ++++ PAS UN TRAITEMENT UNIQUE !

PAM = (DC × RVS) + PVC


DC = VES x FC



DC = VES x FC

ContractilitéPrécharge

Postcharge



DC = VES x FC


Postcharge


RVS


DC = VES x FC


Postcharge


CHRONOTROPES +

INOTROPES

REMPLISSAGE

VASODILATATEURS

RVSVASOCONSTRICTEURS


Hypotension : Quel traitement ?


Cause “évidente”

Post-induction : vasoconstricteurs

Saignement majeur :

remplissage

Surdosage agents anesthésiques:

vasoconstricteurs

Stimulation chirurgicale : méso, luxation foie …


Cause “évidente” Pas de cause évidente


Saignement majeur :

remplissage


vasoconstricteurs


Remplissage Vasculaire VES /VPP

Augmentation VES +/- PAM


Cause “évidente” Pas de cause évidente


Saignement majeur :

remplissage


vasoconstricteurs


Remplissage Vasculaire VES /VPP

Augmentation VES +/- PAM

Vasopresseurs Augmentation PAM +/- baisse

du VES


Remplissage vasculaire

Vasopresseurs


Quel Vasopresseur ?

Ephedrine

Phenylephrine

Norepinephrine

1

2

3

Hellenberg et al. Am J Respir Crit Care Med 2011

Action 𝛂 et 𝛃 Action 𝛂

Gelman et al. Anesthesiology 2004

Système Veineux Capacitif 70% VSC

Système Artériel Resistif


Système Veineux Capacitif 70% VSC


+ 800 ml


Augmentation du retour veineux

Précharge

VENTRICULE PRECHARGE DEPENDANT

VENTRICULE PRECHARGE

INDEPENDANT

VES



Postcharge

VES

Ventricule défaillant

Ventricule normal

The Effect of Phenylephrine Bolus Administration on LeftVentricular Function During Isoflurane-Induced Hypotension

Goertz et al. Aneth Analg 1993

16 patients, pas d’antécédent cardiaque Hypotension artérielle liée à l’Isoflurane

0 30 60 120 1800

20

40

60

80

120

Time (sec)

MA

P (m

mH

g)

PHENE

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0 30 60 120 180

PHENE

★★★ ★★★ ★★

Time (sec)

FAC

The Effect of Phenylephrine Bolus Administration on LeftVentricular Function During Isoflurane-Induced Hypotension

Goertz et al. Aneth Analg 1993

16 patients, pas d’antécédent cardiaque Hypotension artérielle liée à l’Isoflurane

Phényléphrine (𝛂): baisse de la FAC Noradrénaline (𝛂 et 𝛃): amélioration FAC

Canesson et al. J Appl Physiol 2012

8 cochons, saignée 21 ml/kg en une heure Phenyléphrine

Animaux précharge-dépendants ou précharge-indépendants




SV

Preload

Précharge dépendance Augmentation du débit cardiaque secondaire à une

augmentation du retour veineux




SV

Preload

Précharge dépendance Augmentation du débit cardiaque

secondaire à une augmentation du retour veineux




Précharge indépendance Baisse du débit cardiaque

SV

Preload




Précharge indépendance Baisse du débit cardiaque

SV

Preload

Rebet et al. Eur J Anaesth 2016

50 patients chirurgie, hypotendus Injection de Néosynéphrine

Rebet et al. Eur J Anaesth 2016

50 patients chirurgie, hypotendus Injection de Néosynéphrine

Précharge-indépendants = baisse du débit cardiaque

Futier et al. JAMA 2017

300 patients randomisés Bras contrôle: PAS : 80 mmHg

Bras interventionnel: Maximalisation VES ET PAS = +/-10% valeur basale de PAS : NORADRENALINE


Diminution des complications postopéraotires

300 patients randomisés Bras contrôle: PAS : 80 mmHg


Le monitorage de la Pression Artérielle est NECESSAIRE

Le monitorage de la Pression Artérielle est NECESSAIRE

Mais est-il SUFFISANT ?



Cas Clinique

Induction Incision Fermeture

PAM > 75 mmHg

RV: 500ml Ephedrine: 9mg Noradrénaline



Cas Clinique


PAM > 75 mmHg

RV: 500ml Ephedrine: 9mg Noradrénaline

POSTOPERATOIRE Lactate: 5,7 mmol/l IRAigue : HFVVC

PAVM Sortie de réa : J23



Cas Clinique


PAM SAIGNEMENT

2000 ml



Cas Clinique


PAM SAIGNEMENT

2000 ml

AUGMENTATION des doses de NAD SANS OPTIMISATION DU DC



Cas Clinique


DEBIT CARDIAQUE

PAM SAIGNEMENT

2000 ml

AUGMENTATION des doses de NAD SANS OPTIMISATION DU DC


Optimisation du VES dans les deux

groupes +++++++

300 patients randomisés Bras contrôle: Maximalisation VES et PAS : 80 mmHg


Monnet et al. Crit Care Med 2011

228 patients: expansion volémique 145 patients : introduction / augmentation NAD


Remplissage Vasculaire (n=228)



Remplissage Vasculaire (n=228)


Introduction ou ↑ NAD (n=145)

Le Manach et al. Anesthesiology 2013

402 patients Expansion volémique

PAS PAD

PAM PP

La mesure de la pression artérielle est-elle suffisante ?

NON

Il faut mesurer le débit cardiaque car les variations de pression artérielle ne reflètent

pas les variations de débit cardiaque

TAKE HOME MESSAGES

1 - Hypotension artérielle = morbidité Profondeur, durée, moment, cause

3 - Prévention / Anticipation

4 - Niveau de PAM personnalisé

5 - Pas de traitement unique

6 - Nécessaire mais pas toujours suffisante

2 - Monitorage continu de la PA

Merci

Documents

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