La probleacutematique du deacutepistage bacteacuterien et fongique en reacuteanimation chez les

patients non neutropeacuteniques

XVIIe Journeacutee de microbiologie clinique

O Baldesi Service de Reacuteanimation et de Surveillance continue

Centre Hospitalier du Pays drsquoAix et intercommunal Aix-Pertuis

Conflits drsquointeacuterecirct

bull MSD

bull Pfizer

bull Gilead

bull Astellas

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage des bacteacuteries

Maicirctrise de la diffusion des bacteacuteries multireacutesistantes aux antibiotiques 16 mars 2009

Deacutepistage des patients porteurs de BMR 1) agrave lrsquoadmission Le deacutepistage des patients porteurs de BMR agrave lrsquoadmission est indiqueacute dans les services de court seacutejour agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee (reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee) crsquoest agrave dire ceux ougrave les eacutepideacutemies peuvent se deacutevelopper rapidement Le deacutepistage agrave lrsquoadmission est alors appliqueacute chez les patients agrave risque de portage de BMR crsquoest agrave dire ceux qui sont transfeacutereacutes des services agrave forte incidence de BMR reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee soins de suite de reacuteadaptation et de longue dureacutee 2) en cours drsquohospitalisation Le deacutepistage en cours drsquohospitalisation des patients porteurs de BMR est indiqueacute dans les services agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee de BMR en situation eacutepideacutemique et dans lesquels les preacutecautions drsquoisolement sont deacutejagrave appliqueacutees pour les patients porteurs de BMR identifieacutes

Conflits drsquointeacuterecirct

bull MSD

bull Pfizer

bull Gilead

bull Astellas

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage des bacteacuteries

Maicirctrise de la diffusion des bacteacuteries multireacutesistantes aux antibiotiques 16 mars 2009

Deacutepistage des patients porteurs de BMR 1) agrave lrsquoadmission Le deacutepistage des patients porteurs de BMR agrave lrsquoadmission est indiqueacute dans les services de court seacutejour agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee (reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee) crsquoest agrave dire ceux ougrave les eacutepideacutemies peuvent se deacutevelopper rapidement Le deacutepistage agrave lrsquoadmission est alors appliqueacute chez les patients agrave risque de portage de BMR crsquoest agrave dire ceux qui sont transfeacutereacutes des services agrave forte incidence de BMR reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee soins de suite de reacuteadaptation et de longue dureacutee 2) en cours drsquohospitalisation Le deacutepistage en cours drsquohospitalisation des patients porteurs de BMR est indiqueacute dans les services agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee de BMR en situation eacutepideacutemique et dans lesquels les preacutecautions drsquoisolement sont deacutejagrave appliqueacutees pour les patients porteurs de BMR identifieacutes

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage des bacteacuteries

Maicirctrise de la diffusion des bacteacuteries multireacutesistantes aux antibiotiques 16 mars 2009

Deacutepistage des patients porteurs de BMR 1) agrave lrsquoadmission Le deacutepistage des patients porteurs de BMR agrave lrsquoadmission est indiqueacute dans les services de court seacutejour agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee (reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee) crsquoest agrave dire ceux ougrave les eacutepideacutemies peuvent se deacutevelopper rapidement Le deacutepistage agrave lrsquoadmission est alors appliqueacute chez les patients agrave risque de portage de BMR crsquoest agrave dire ceux qui sont transfeacutereacutes des services agrave forte incidence de BMR reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee soins de suite de reacuteadaptation et de longue dureacutee 2) en cours drsquohospitalisation Le deacutepistage en cours drsquohospitalisation des patients porteurs de BMR est indiqueacute dans les services agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee de BMR en situation eacutepideacutemique et dans lesquels les preacutecautions drsquoisolement sont deacutejagrave appliqueacutees pour les patients porteurs de BMR identifieacutes

hellip deacutepistage des bacteacuteries

Maicirctrise de la diffusion des bacteacuteries multireacutesistantes aux antibiotiques 16 mars 2009

Deacutepistage des patients porteurs de BMR 1) agrave lrsquoadmission Le deacutepistage des patients porteurs de BMR agrave lrsquoadmission est indiqueacute dans les services de court seacutejour agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee (reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee) crsquoest agrave dire ceux ougrave les eacutepideacutemies peuvent se deacutevelopper rapidement Le deacutepistage agrave lrsquoadmission est alors appliqueacute chez les patients agrave risque de portage de BMR crsquoest agrave dire ceux qui sont transfeacutereacutes des services agrave forte incidence de BMR reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee soins de suite de reacuteadaptation et de longue dureacutee 2) en cours drsquohospitalisation Le deacutepistage en cours drsquohospitalisation des patients porteurs de BMR est indiqueacute dans les services agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee de BMR en situation eacutepideacutemique et dans lesquels les preacutecautions drsquoisolement sont deacutejagrave appliqueacutees pour les patients porteurs de BMR identifieacutes

Maicirctrise de la diffusion des bacteacuteries multireacutesistantes aux antibiotiques 16 mars 2009

Deacutepistage des patients porteurs de BMR 1) agrave lrsquoadmission Le deacutepistage des patients porteurs de BMR agrave lrsquoadmission est indiqueacute dans les services de court seacutejour agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee (reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee) crsquoest agrave dire ceux ougrave les eacutepideacutemies peuvent se deacutevelopper rapidement Le deacutepistage agrave lrsquoadmission est alors appliqueacute chez les patients agrave risque de portage de BMR crsquoest agrave dire ceux qui sont transfeacutereacutes des services agrave forte incidence de BMR reacuteanimation-soins intensifs secteurs septiques des services de chirurgie et de meacutedecine speacutecialiseacutee soins de suite de reacuteadaptation et de longue dureacutee 2) en cours drsquohospitalisation Le deacutepistage en cours drsquohospitalisation des patients porteurs de BMR est indiqueacute dans les services agrave risque eacuteleveacute de transmission croiseacutee de BMR en situation eacutepideacutemique et dans lesquels les preacutecautions drsquoisolement sont deacutejagrave appliqueacutees pour les patients porteurs de BMR identifieacutes

Pneumonies acquises

bull Reacuteseau REA-Raisin 2010

bull 25685 patients hospitaliseacutes plus de 48h en reacuteanimation

bull 132 ont preacutesenteacute au moins une infection (12 pneumonies)

13796 patients 1265 reacuteanimations

Vincent et al JAMA 2009

Antibiotheacuterapie initiale

Kuti et al J Crit Care 2008

bull Prospective

bull 107 patients avec une PAVM

bull Mortaliteacute 284 vs 687

=

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 110 eacutepisodes de bacteacuterieacutemie associeacutees agrave une PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires reacutealiseacutes 3 fois par semaine

bull Preacutediction du germe de la bacteacuterieacutemie 61

bull Associeacutee agrave ndash Antibiotheacuterapie adapteacutee plus freacutequente (71 vs 45)

ndash Antibiotheacuterapie adapteacutee plus freacutequente si BMR (64 vs 32)

ndash Diminution de la mortaliteacute (analyse multivarieacutee)

bull Eacutetude prospective observationnelle

bull 299 patients 75 LBA 41 PAVM

bull Aspiration tracheacuteo-bronchique 2 fois par semaine

bull Comparaison de 2 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels franccedilais et US

bull Adeacutequation 95 vs 83 vs 68 (plt005)

bull Absence de donneacutees sur le pronostic coucirct et seuil agrave103

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 34 PAVM ou 104 bacteacuterieacutemies

bull Colonisation pharyngeacutee ou tracheacuteale 2 fois par semaine

eacutecouvillon rectal 1 fois par semaine

bull Antibiotheacuterapie adeacutequate ndash PAVM 91 vs 40

ndash Bacteacuterieacutemie 86 vs 50

bull Pas drsquoeffet sur la mortaliteacute

bull Inteacuterecirct +++ si la preacutevalence des BMR est importante

Screening for resistant gram-negative microorganisms to guide

empiric therapy of subsequent infection

Papadomichelakis E Kontopidou F Antoniadou A Poulakou G Armaganadis A Giamarellou H

Intensive Care Med 2008 Dec 342169

bull Eacutetude reacutetrospective portant sur 113 eacutepisodes de PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires effectueacutes 1 fois par semaine

bull Comparaison de 3 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels de lrsquoATS

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste non guideacutee par ATB (car non reacutealiseacutee)

bull Adeacutequation 85 vs 73 (plt005) vs 65

bull Pas de surveillance drsquoautres sites de portage effet sur la mortaliteacute non monitoreacute

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Antibiotheacuterapie initiale

Kuti et al J Crit Care 2008

bull Prospective

bull 107 patients avec une PAVM

bull Mortaliteacute 284 vs 687

=

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 110 eacutepisodes de bacteacuterieacutemie associeacutees agrave une PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires reacutealiseacutes 3 fois par semaine

bull Preacutediction du germe de la bacteacuterieacutemie 61

bull Associeacutee agrave ndash Antibiotheacuterapie adapteacutee plus freacutequente (71 vs 45)

ndash Antibiotheacuterapie adapteacutee plus freacutequente si BMR (64 vs 32)

ndash Diminution de la mortaliteacute (analyse multivarieacutee)

bull Eacutetude prospective observationnelle

bull 299 patients 75 LBA 41 PAVM

bull Aspiration tracheacuteo-bronchique 2 fois par semaine

bull Comparaison de 2 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels franccedilais et US

bull Adeacutequation 95 vs 83 vs 68 (plt005)

bull Absence de donneacutees sur le pronostic coucirct et seuil agrave103

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 34 PAVM ou 104 bacteacuterieacutemies

bull Colonisation pharyngeacutee ou tracheacuteale 2 fois par semaine

eacutecouvillon rectal 1 fois par semaine

bull Antibiotheacuterapie adeacutequate ndash PAVM 91 vs 40

ndash Bacteacuterieacutemie 86 vs 50

bull Pas drsquoeffet sur la mortaliteacute

bull Inteacuterecirct +++ si la preacutevalence des BMR est importante

Screening for resistant gram-negative microorganisms to guide

empiric therapy of subsequent infection

Papadomichelakis E Kontopidou F Antoniadou A Poulakou G Armaganadis A Giamarellou H

Intensive Care Med 2008 Dec 342169

bull Eacutetude reacutetrospective portant sur 113 eacutepisodes de PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires effectueacutes 1 fois par semaine

bull Comparaison de 3 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels de lrsquoATS

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste non guideacutee par ATB (car non reacutealiseacutee)

bull Adeacutequation 85 vs 73 (plt005) vs 65

bull Pas de surveillance drsquoautres sites de portage effet sur la mortaliteacute non monitoreacute

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

bull Prospective

bull 107 patients avec une PAVM

bull Mortaliteacute 284 vs 687

=

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 110 eacutepisodes de bacteacuterieacutemie associeacutees agrave une PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires reacutealiseacutes 3 fois par semaine

bull Preacutediction du germe de la bacteacuterieacutemie 61

bull Associeacutee agrave ndash Antibiotheacuterapie adapteacutee plus freacutequente (71 vs 45)

ndash Antibiotheacuterapie adapteacutee plus freacutequente si BMR (64 vs 32)

ndash Diminution de la mortaliteacute (analyse multivarieacutee)

bull Eacutetude prospective observationnelle

bull 299 patients 75 LBA 41 PAVM

bull Aspiration tracheacuteo-bronchique 2 fois par semaine

bull Comparaison de 2 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels franccedilais et US

bull Adeacutequation 95 vs 83 vs 68 (plt005)

bull Absence de donneacutees sur le pronostic coucirct et seuil agrave103

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 34 PAVM ou 104 bacteacuterieacutemies

bull Colonisation pharyngeacutee ou tracheacuteale 2 fois par semaine

eacutecouvillon rectal 1 fois par semaine

bull Antibiotheacuterapie adeacutequate ndash PAVM 91 vs 40

ndash Bacteacuterieacutemie 86 vs 50

bull Pas drsquoeffet sur la mortaliteacute

bull Inteacuterecirct +++ si la preacutevalence des BMR est importante

Screening for resistant gram-negative microorganisms to guide

empiric therapy of subsequent infection

Papadomichelakis E Kontopidou F Antoniadou A Poulakou G Armaganadis A Giamarellou H

Intensive Care Med 2008 Dec 342169

bull Eacutetude reacutetrospective portant sur 113 eacutepisodes de PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires effectueacutes 1 fois par semaine

bull Comparaison de 3 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels de lrsquoATS

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste non guideacutee par ATB (car non reacutealiseacutee)

bull Adeacutequation 85 vs 73 (plt005) vs 65

bull Pas de surveillance drsquoautres sites de portage effet sur la mortaliteacute non monitoreacute

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 110 eacutepisodes de bacteacuterieacutemie associeacutees agrave une PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires reacutealiseacutes 3 fois par semaine

bull Preacutediction du germe de la bacteacuterieacutemie 61

bull Associeacutee agrave ndash Antibiotheacuterapie adapteacutee plus freacutequente (71 vs 45)

ndash Antibiotheacuterapie adapteacutee plus freacutequente si BMR (64 vs 32)

ndash Diminution de la mortaliteacute (analyse multivarieacutee)

bull Eacutetude prospective observationnelle

bull 299 patients 75 LBA 41 PAVM

bull Aspiration tracheacuteo-bronchique 2 fois par semaine

bull Comparaison de 2 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels franccedilais et US

bull Adeacutequation 95 vs 83 vs 68 (plt005)

bull Absence de donneacutees sur le pronostic coucirct et seuil agrave103

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 34 PAVM ou 104 bacteacuterieacutemies

bull Colonisation pharyngeacutee ou tracheacuteale 2 fois par semaine

eacutecouvillon rectal 1 fois par semaine

bull Antibiotheacuterapie adeacutequate ndash PAVM 91 vs 40

ndash Bacteacuterieacutemie 86 vs 50

bull Pas drsquoeffet sur la mortaliteacute

bull Inteacuterecirct +++ si la preacutevalence des BMR est importante

Screening for resistant gram-negative microorganisms to guide

empiric therapy of subsequent infection

Papadomichelakis E Kontopidou F Antoniadou A Poulakou G Armaganadis A Giamarellou H

Intensive Care Med 2008 Dec 342169

bull Eacutetude reacutetrospective portant sur 113 eacutepisodes de PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires effectueacutes 1 fois par semaine

bull Comparaison de 3 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels de lrsquoATS

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste non guideacutee par ATB (car non reacutealiseacutee)

bull Adeacutequation 85 vs 73 (plt005) vs 65

bull Pas de surveillance drsquoautres sites de portage effet sur la mortaliteacute non monitoreacute

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

bull Eacutetude prospective observationnelle

bull 299 patients 75 LBA 41 PAVM

bull Aspiration tracheacuteo-bronchique 2 fois par semaine

bull Comparaison de 2 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels franccedilais et US

bull Adeacutequation 95 vs 83 vs 68 (plt005)

bull Absence de donneacutees sur le pronostic coucirct et seuil agrave103

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 34 PAVM ou 104 bacteacuterieacutemies

bull Colonisation pharyngeacutee ou tracheacuteale 2 fois par semaine

eacutecouvillon rectal 1 fois par semaine

bull Antibiotheacuterapie adeacutequate ndash PAVM 91 vs 40

ndash Bacteacuterieacutemie 86 vs 50

bull Pas drsquoeffet sur la mortaliteacute

bull Inteacuterecirct +++ si la preacutevalence des BMR est importante

Screening for resistant gram-negative microorganisms to guide

empiric therapy of subsequent infection

Papadomichelakis E Kontopidou F Antoniadou A Poulakou G Armaganadis A Giamarellou H

Intensive Care Med 2008 Dec 342169

bull Eacutetude reacutetrospective portant sur 113 eacutepisodes de PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires effectueacutes 1 fois par semaine

bull Comparaison de 3 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels de lrsquoATS

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste non guideacutee par ATB (car non reacutealiseacutee)

bull Adeacutequation 85 vs 73 (plt005) vs 65

bull Pas de surveillance drsquoautres sites de portage effet sur la mortaliteacute non monitoreacute

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

bull Eacutetude reacutetrospective

bull 34 PAVM ou 104 bacteacuterieacutemies

bull Colonisation pharyngeacutee ou tracheacuteale 2 fois par semaine

eacutecouvillon rectal 1 fois par semaine

bull Antibiotheacuterapie adeacutequate ndash PAVM 91 vs 40

ndash Bacteacuterieacutemie 86 vs 50

bull Pas drsquoeffet sur la mortaliteacute

bull Inteacuterecirct +++ si la preacutevalence des BMR est importante

Screening for resistant gram-negative microorganisms to guide

empiric therapy of subsequent infection

Papadomichelakis E Kontopidou F Antoniadou A Poulakou G Armaganadis A Giamarellou H

Intensive Care Med 2008 Dec 342169

bull Eacutetude reacutetrospective portant sur 113 eacutepisodes de PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires effectueacutes 1 fois par semaine

bull Comparaison de 3 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels de lrsquoATS

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste non guideacutee par ATB (car non reacutealiseacutee)

bull Adeacutequation 85 vs 73 (plt005) vs 65

bull Pas de surveillance drsquoautres sites de portage effet sur la mortaliteacute non monitoreacute

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

bull Eacutetude reacutetrospective portant sur 113 eacutepisodes de PAVM

bull Preacutelegravevements respiratoires effectueacutes 1 fois par semaine

bull Comparaison de 3 strateacutegies ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par ATB

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste guideacutee par reacutefeacuterentiels de lrsquoATS

ndash Antibiotheacuterapie probabiliste non guideacutee par ATB (car non reacutealiseacutee)

bull Adeacutequation 85 vs 73 (plt005) vs 65

bull Pas de surveillance drsquoautres sites de portage effet sur la mortaliteacute non monitoreacute

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

hellip deacutepistage fongique

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Donneacutees reacutegionales et nationales

0

1

2

3

4

5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

REA RAISIN

CCLIN Sud-Est

Incidence ( 1000 admissions)

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Impact des candideacutemies

Falagas ME et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

Variables Candideacutemies Controcircles Augmentation attribuable

Mortaliteacute () 158 agrave 81 59 agrave 43 5 agrave 71

Dureacutee de seacutejour (j)

155 agrave 81 85 agrave 64 7 agrave 17 j

Coucirct global ($) 66 154 26 823 39 331 [33 604-45 602]

Systematic review of matched cohort and case-control studies

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

diagnostic

bull 1 seule heacutemoculture positive agrave Candida sp suffit

bull La preacutesence drsquoun Candida dans un site steacuterile fermeacute (endocardites infections osteacuteo-articulaires infections neuro-meacuteningeacutees et candidoses heacutepato-spleacuteniques) ou lrsquoexistence drsquoune endophtalmie

bull Agrave lrsquoexception des urines et de lrsquoarbre tracheacuteo-bronchique

bull la preacutesence drsquoun Candida dans le peacuteritoine est habituellement retenue pour le diagnostic

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

bull Eacutetude prospective monocentrique de 2 ans

bull Autopsies reacutealiseacutees en routine

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

ATB ou LBA

Cultures semi-quantitatives

Reacutealiseacutees dans les 24h

Totaliteacute des 2 poumons

Analyse indeacutependante par 2 pathologistes

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Candidurie

bull Infection colonisation ndash pas de seuil de numeacuteration

ndash Pyurie

bull Association candidurie candideacutemie peu freacutequente

ndash Eacutetude prospective multicentrique

ndash Observationnelle

ndash 861 patients ECBU + agrave Candida species

ndash 7 eacutepisodes de candideacutemie

Kauffmann et al Clin Infect Dis 2000

Lundstrom et al Clin Infet Dis 2001

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Candidurie

bull Sobel et al

ndash Eacutetude randomiseacutee en double aveugle fluconazole vs placebo

ndash 316 patients inclus

ndash Disparition de la candidurie 50 vs 29

ndash Freacutequence des candiduries J15 post-traitement est identique dans les 2 groupes

Clin Infect Dis 20003019-24

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Sites pharynx ABR estomac rectum urines

ICC = Nombre de sites hautement coloniseacutes

Nombre de sites preacuteleveacutes

Correacutelation entre lrsquointensiteacute de colonisation et la survenue drsquoune candideacutemie

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Eacutetude avant-apregraves 4 ans

933 patients hospitaliseacutes plus de 5j

478 patients groupe fluconazole si ICC gt

04

Incidence candidose prouveacutee 22 agrave 0

(plt0001)

pas de modification de lrsquoeacutecologie

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Colonisation agrave candida

Antibiotheacuterapie agrave spectre large

Preacutesence drsquoun catheacuteter veineux central

Nutrition parenteacuterale

Chirurgie reacutecente

Age

Dureacutee du seacutejour en reacutea

Insuffisance reacutenale

Epuration extra-reacutenale

Neutropeacutenie

Chimiotheacuterapie anti-canceacutereuse

Scores de seacuteveacuteriteacute eacuteleveacute

Ventilation Meacutecanique

Facteurs de risque

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

SAMR Candida

Advanced age 12 to 13 15

Underlying disease

Renal failure dagger 14 to 221

Hematologic cancer dagger NS 17 to 450

Hepatic failure dagger 73 to 42

Severity of illness Dagger 19 dagger

Interhospital transfer of a patient patient from anursing home

69 213

Extended length of stay 17 to 175 sect

Invasive procedures or devices sect

Gastrointestinal surgery sect 25

Transplantation dagger 32

Central venous or arterial catheter 27 to 47 58 to 264

Urinary catheter NS 130

Intubation and mechanical ventilation sect dagger

Tube feeding 55 dagger

Anti-infective therapy

Vancomycin dagger 275

Multiple antibiotics 17 to 113 17 to 251

Risk Factors Odds Ratio or Relative Risk

dagger Not evaluated

Dagger According to APACHE II score or SAPS

sect Found significant in a multivariable model but magnitude of increased risk not quantified

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

bull eacutetude prospective multicentrique australienne

bull Patients non neutropeacuteniques gt 72h

bull Cultures mycologiques 2 fois par semaine

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

laquo Clinical prediction rule 1 et 2 raquo

Antibiotheacuterapie ou VVC et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Antibiotheacuterapie ou VVC ou VM et au moins 2 parmi

Nutrition parenteacuterale totale ndash dialyse ndash chirurgie lourde

pancreacuteatite - immunosuppresseurs

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Cas cliniques

Homme de 51 ans

Chirurgie pour une occlusion

reacutesection de 20 cm de grecircle

Antibiotheacuterapie

J5 AEG et fiegravevre sepsis seacutevegravere

Homme de 64 ans

Pancreacuteatite aigue grave

Drainage collection reacutetro-

gastrique

Antibiotheacuterapie

J11 fiegravevre choc septique

Homme de 48 ans

Syndrome de Boerhaave

J4 choc septique

Femme de 46 ans

asthme aigu grave

pneumonie communautaire

Adreacutenaline

Augmentin + Erythrocine

J12 choc septique

Femme de 21 ans

Purpura fulminans

Choc septique

J23 nouveau choc septique

Femme de 26 ans

Nesdonal pour eacutetat de mal myoclonique

Diagnostic drsquoenceacutephalite limbique

pas de neacuteoplasie retrouveacutee

corticotheacuterapie agrave 2 mgkg

seacuteances de plasmapheacuteregravese

J17 deacutegradation heacutemodynamique

franche avec fiegravevre agrave 39deg6

Homme de 59 ans

Syndrome de Lyell

Etat de choc initial

J30 choc septique

Homme de 24 ans

Leuceacutemie Aigue Myeacuteloide

Neutropeacutenie feacutebrile

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Candidoses invasives en reacuteanimation

1 Freacutequence laquo moyenne raquo 3-41000 admissions 8 des

heacutemocultures positives (Keth DHCCM 2011)

2 Graves mortaliteacute attribuable~ 50

3 Facteurs de risque connus freacutequents peu discriminatifs

qui a une candidose invasive

4 Un diagnostic mycologique qui peut ecirctre difficile

5 Performance des biomarqueurs

6 Et pourtant on dit qursquoil faut traiter degraves la preacutesomption

Drsquoapregraves M Wolff

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

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90

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1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Choix drsquoun antifongique

bull doit ecirctre efficace

bull doit ecirctre active sur les espegraveces rencontreacutees

bull deacutepend du terrain du patient

bull Deacutepend du type drsquoinfection

bull Doit avoir un coucirct laquo raisonnable raquo

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Fungizonereg (amphoteacutericine-B

Deacutesoxycholate)

Ancotilreg (flucytosine)

Triflucanreg (fluconazole)

Sporanoxreg (itraconazole)

Vfendreg (voriconazole)

Cancidasreg (caspofungine)

Candida sp

Calbicans S SR S S S S

Cglabrata SI S SDDR SDDR S S

Cparapsilosis S S S S S S

Ctropicalis S S SSDD S S S

Ckrusei SI IR R SDDR S S

Clusitaniae SR S S S S S

Confeacuterence de consensus SFARSRLF 2004

Pfaller et al J Clin Microbiol 2005

Messer et al J Clin Microbiol 2006

Spectre des antifongiques

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

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1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

57

Candida potentiellement reacutesistant au fluconazole

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

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Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

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60

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1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Eacutepideacutemiologie VARIABLE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Baldesi et al Charles ICM 2006 Cohen CCM 2010

C alb

C gla

C kru

CCLIN Sud-Est 2010

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Colonisation agrave Candida sp en reacuteanimation1997-2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total

colonisation candida albicans colonisation candida non albicans colonisation candida flucoR

Baldesi et al Work in progresshellip

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Critegraveres drsquoapplication drsquoun test de deacutepistage

bull La maladie qui fait lrsquoobjet drsquoun deacutepistage est freacutequente et creacutee un problegraveme de santeacute tant agrave lrsquoeacutechelle de la communauteacute que pour chaque sujet qui en est atteint

bull Le deacutepistage de la maladie agrave un stade preacutecoce apporte un beacuteneacutefice pour le sujets atteints beacuteneacutefice traduit par un allongement de la dureacutee de vie ou un accroissement de la qualiteacute de vie

bull La socieacuteteacute peut assurer la prise en charge du deacutepistage et le traitement prolongeacute des sujets deacutepisteacutes

bull Les autres meacutethodes diagnostiques ne sont pas applicables en entrainant un retard diagnostique qui est preacutejudiciable au malade

bull On dispose drsquoun test fiable peu couteux sensible speacutecifique non traumatisant et applicable agrave la population que lrsquoon souhaite soumettre au deacutepistage

Wilson JMG Illeboe HE (ed) Mass Health examinations

Public Health Papers 45 OMS Genegraveve 1971

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Coucircts

bull Directs

ndash Reacuteanimation

ndash Laboratoire

ndash Mateacuteriel (5725 euro an Piarroux et al Crit Care Med 2004)

bull Indirects

ndash Antibiotiques

ndash Effets secondaires (patient population)

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Eacutetudes de coucirct et antibacteacuteriens

Eacutetudes de coucirct et strateacutegie de prise en charge

Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in CAP in

three countries in the preacutesence of resistance

Martin M Quilici S File T Garau J Kubin M JAC 2007 59977-89

Pharmacoeconomics of the management of acute exacerbations of

COPD

Simoens S Decramer M Expert opinion on Pharmacotherapy 2007

Evidence for moxifloxacin in CAP the impact of pharmaco-economic

considerations on guielines

Simoens S Current medical Research and Opinion 2009

Length of stay and hospital costs associated with a pharmaco-dynamic ndash based

clinical pathway for empiric antibiotic choice for VAP

Nicasio AM EAGYE KJ Kuti EL Nicolau DP Kuti JL Pharmacotherapy 2010

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

bull MEDLINE and Cochrane Library

bull Patients en eacutetat de choc reacutefractaire sous antibacteacuteriens

bull 10 de candidose invasive

bull Efficaciteacute Caspofungine gt fluconazole

bull Coucirct Caspofungine (295115$)gt fluconazole (12593$) DLY

bull Seuil de reacutesistance 24

Empirical anti-Candida therapy among selected patients in the

intensive care unit a cost-effectiveness analysis

Golan Y Wolf MP Pauker SG Wong JB Hadley S

Ann Intern Med 2005 Dec 20143(12)857-69

Drsquoapregraves Eric Dannaoui

Conclusion

bull Deacutepistage bacteacuterien

ndash Peu discutable recherche de BMR

ndash Inteacuterecirct pour guider lrsquoantibiotheacuterapie bull preacutevalence eacuteleveacutee de BMR

bull VPP et VPN des preacutelegravevements systeacutematiques

bull Deacutepistage fongique

ndash Plus discutable

ndash Connaissance de lrsquoeacutepideacutemiologie

ndash Inteacuterecirct quand la preacutevalence est eacuteleveacutee patients immunodeacuteprimeacutes

Conclusion

bull Deacutepistage bacteacuterien

ndash Peu discutable recherche de BMR

ndash Inteacuterecirct pour guider lrsquoantibiotheacuterapie bull preacutevalence eacuteleveacutee de BMR

bull VPP et VPN des preacutelegravevements systeacutematiques

bull Deacutepistage fongique

ndash Plus discutable

ndash Connaissance de lrsquoeacutepideacutemiologie

ndash Inteacuterecirct quand la preacutevalence est eacuteleveacutee patients immunodeacuteprimeacutes