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La Santé, l’Environnement et le Fardeau
des Maladies
• Note d'orientation
Produit par DFID en février 2003Traduction française en juin 2004
Sandy CairncrossDominic O’NeillAnne McCoyDinesh Sethi
Sommaire
Sommaire 3
Approvisionnement en eau, assainissement et hygiène 3
Pollution de l’air domestique 3
Traumatismes accidentels 4
Améliorer la santé à travers l’environnement 5
Partie 1. Introduction 61. La santé, l’environnement et le fardeau de la maladie 62. Les priorités en matière de santé environnementale 8
2.1. Une série de questions 82.2. L’approche 132.3. Chacun est responsable et a son rôle à jouer 14
Partie 2. Trois secteurs principaux de la santé environnementale 153. Approvisionnement en eau, assainissement et promoition de l’hygiène 15
3.1. Introduction 153.2. Les autres bénéfices de l’approvisionnement en eau potable 153.3. Les autres bénéfices de l’assainissement 163.4. Impact sur les maladies diarrhéiques 163.5. Autres impacts sur la santé 193.6. Implications et interventions politiques 21
4. Pollution de l’air domestique 244.1. Introduction 244.2. Lien entre l’exposition à la pollution de l’air domestique et le développement de maladies 244.3. Les interventions pour réduire la pollution de l’air domestique 274.4. Mise en œuvre des actions pour réduire la pollution de l’air domestique 304.5. Conclusion 31
5. Les traumatismes physiques 355.1. Contexte 355.2. Accidents de la route 375.3. Noyades 395.4. Chutes 415.5. Brûlures 425.6. Conclusion 43
Partie 3. Conséquences 466. Améliorer la santé et l’environnement
6.1. La santé, l’environnement et les objectifs de développement du Millénaire 466.2. Démarche pour améliorer la santé environnementale 486.3. Conclusion 52
Annexes 53
Etre en bonne santé est une fin en soi mais aussila condition nécessaire pour s’assurer des moyensdurables de subsistance. Pour les ménages les pluspauvres, la santé est un facteur déterminant dansleur quête de moyens de subsistance. Or tant l’envi-ronnement de leur habitat que leur travail peuvent lamettre en danger. Améliorer l’environnement, qui aun impact important sur la santé, est donc un préa-lable pour l’amélioration durable des conditions devie et pour la lutte contre la pauvreté.
Les progrès pour atteindre les objectifs de déve-loppement du Millénaire (ODM) pourront être accé-lérés grâce à l’amélioration des conditions de santéenvironnementale, en particulier en ce qui concerneles ODM relatifs à la santé infantile, à l’accès à l’eauet à l’assainissement, et à un environnement durable.Seul une approche multi-sectorielle peut, à un coûtraisonnable, aboutir à des améliorations durables.
Les facteurs liés à l’environnement sont la causede 21 % des maladies dans le monde, et cette pro-portion est encore plus grande dans les pays en
développement. 1,7 million de jeunes enfants meu-rent chaque année de diarrhées dues à une alimen-tation en eau, à un assainissement et à une hygièneinadéquates. 1,4 million des décès d’enfants liés àdes infections respiratoires sont attribuables à la pol-lution de l’air domestique. Conformément à l’adage,« prévenir vaux mieux que guérir », améliorer cesconditions environnementales est une mesure sani-taire qui s’avère souvent économiquement plus ren-table que les soins de santé curatifs.
La présente note d’orientation examine d’une partles conditions dans lesquels les facteurs environne-mentaux sont responsables d’un nombre importantde maladies, et d’autre part les mesures qui pour-raient les réduire. Trois facteurs, responsables de prèsdes trois quarts des maladies dues à l’environnementsont ainsi considérés :– l’eau, l’assainissement et l’hygiène ; – la pollution de l’air domestique ;– les traumatismes d’origine physique.
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Schéma 1. Fardeau global de la maladie selon (a) les types de risque, montrant que 21 % de ces maladies sont d’origine environnementale, et (b) la distribution de cette proportion d’origine environnementale (OMS 2002).
Résumé
Malnutrition42 %
Maladies sexuellement transmissibles 19 %
Maladies d'origine environnementale21%
Dépendance à des substances 7%
Maladies relatives à l'alimentation 11%
Autres 13 %
Alimentation en eau potable et assainissement inadéquats 48 %
Blessures 9 %
Fumées à l'intérieur des habitations 30 %
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Approvisionnement en eau, assainissement et hygiène
L’approvisionnement en eau et l’assainissementcontribuent à plusieurs Objectifs de développementdu Millénaire, notamment ceux relatifs à la mortalitéinfantile et à la pauvreté urbaine. De plus, réduire demoitié, d’ici 2015, la proportion de la populationn’ayant pas un accès adéquat à l’eau et à l’assainisse-ment, a aussi été retenu comme un des objectifs dedéveloppement du Millénaire. L’approvisionnementen eau potable et l’assainissement ont un impactplus large que les seuls effets directs sur la santéhumaine. Ils offrent des bénéfices substantiels, toutspécialement pour les femmes, qui gagnent dutemps pour la corvée d’eau (ou l’argent qui auraitservi à payer un porteur d’eau) et évitent la honte etle danger liés à la défécation en plein air. Même lespopulations pauvres ont la volonté de payer pourl’amélioration de ces conditions. L’utilisation de sub-ventions croisées devrait permettre de recouvrir glo-balement les coûts des services d’eau et d’assainis-sement.
Le plus souvent, les diarrhées endémiques ne sontpas transmises par l’eau, mais de personne à per-sonne en raison de mauvaises pratiques en matièred’hygiène. La réalisation d’un équipement pour l’ap-provisionnement en eau doit donc s’accompagnerde mesures de promotion de l’hygiène et de l’assai-nissement. C’est une condition pour atteindre plei-nement les avantages sanitaires escomptés.
L’impact de l’assainissement sera accru si lesexcreta des enfants sont gérés de façon hygiénique,tout particulièrement dans les zones d’habitat dense.Il en résulte alors un bénéfice sur la santé tant pourles individus que pour la communauté dans sonensemble. Cet impact sur un bien commun justifiel’intervention des pouvoirs publics.
La promotion de l’hygiène s’avère un investisse-ment particulièrement rentable dès que les équipe-ments sont disponibles pour la mettre en pratique.Ainsi, le lavage des mains avec du savon peut rédui-re l’incidence des diarrhées de 40 %.
Un accès amélioré à l’eau et à l’assainissement peutaussi contribuer à réduire d’autres maladies, telles quele trachome, les vers intestinaux ou la dengue.
Fournir un service d’eau n’est pas tant un problè-me technique, qu’une question de volonté politique.En milieu rural, les collectivités locales, si elles exis-
tent, n’ont pas une capacité suffisante pour entrete-nir l’ensemble des équipements collectifs sur leur ter-ritoire. Dans les villes, les municipalités ont peu deressources, insuffisamment d’autonomie et sont peuincitées à répondre aux besoins des populations àfaibles revenus. Vis-à-vis des distributeurs d’eau pri-vés, il est également nécessaire de prévoir des inci-tations financières ou contractuelles pour s’assurerqu’ils fournissent un service pour les plus pauvres.
L’assainissement constitue un défi particulier, car ilest nécessaire de convaincre les habitants de s’équi-per puis d’utiliser ces installations. Ceci nécessiteune étude de marché, une conception adaptée, unepossibilité de choix pour les usagers et probable-ment un partenariat avec des organisations ayantl’expérience du marketing. La promotion de l’hygiè-ne peut également tirer bénéfice d’une approche« marketing ».
Pollution de l’air domestique
La moitié de la population mondiale utilise ducombustible de mauvaise qualité tel que les bouseset autres résidus agricoles, pour la cuisson ou lechauffage. Les niveaux de la pollution de l’air à l’in-térieur de leurs maisons sont maintes fois supérieursaux niveaux maximaux du taux de la pollution atmo-sphérique extérieure rencontrés ou autorisés. Ceci ades conséquences graves en terme de santé, parti-culièrement pour les femmes et les enfants qui sontles plus exposés.
Il est maintenant établi que la pollution de l’airdomestique est la cause d’un nombre important d’in-fections respiratoires aiguës. Ce risque croît avec ledegré de pollution et le temps d’exposition. Il semblede plus en plus évident que la pollution de l’airdomestique est aussi la cause de broncho-pneumopa-thies chroniques obstructives, telles que l’emphysèmepulmonaire chez l’adulte, mais aussi de différentesformes de cancer, de certaines maladies des yeux etprobablement de la tuberculose. Pour les femmesenceintes, l’exposition à un air domestique polluépeut réduire le poids des nourrissons à la naissance,accroissant ainsi le risque de mortalité infantile.
Il y a également d’autres avantages dans l’amélio-ration de l’utilisation des ressources énergétiques àla maison : les foyers à feu ouvert présentent un dan-
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RÉSUM
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ger, la collecte du combustible est une réelle corvéeet de plus, l’utilisation de combustibles de faiblequalité est, sur le plan énergétique, inefficace (gas-pillage) et génère des gaz à effet de serre.
Cependant, la problématique est fort complexe.Un fourneau conçu pour une combustion amélioréedu bois n’émet pas nécessairement moins de sub-stances nocives. Il n’est pas sûr que les fourneauxaméliorés soient un moyen efficace de lutte contre lapollution de l’air domestique et donc d’améliorationde la santé. Une option prometteuse est l’aménage-ment d’une hotte pour la ventilation au-dessus dufourneau ou du foyer ; d’autres méthodes de ventila-tion améliorées sont également envisageables. Uneautre option est d’adopter un carburant plus propre,mais aussi souvent plus chers. Aucune action mise enœuvre à grande échelle n’a encore permis de démon-trer son impact sur la réduction des problèmes desanté liés à la pollution de l’air domestique.
Comme pour l’assainissement, le contrôle de lapollution de l’air domestique nécessitera probable-ment de recourir à des approches marketing, car leshabitants devront être convaincus de la nécessité demodifier leur maison et leur comportement. Quoiqu’il en soit, il y a besoin de plus de recherches surl’impact de la pollution de l’air domestique sur lasanté, et plus encore de développer des interven-tions appropriées et efficaces pour le réduire.
Traumatismes accidentels
Les traumatismes physiques sont à l’origine deprès de 6 millions de décès chaque année et ce tauxne cesse de croître. Les enfants et les familles pauvressont les plus touchés. Bien que ces traumatismes pro-voquent une perte d’environ 1 à 2 % du PIB dans denombreux pays en développement, ils continuent àêtre négligés et peu de mesures sont prises pour lesprévenir. Une partie du problème est liée au fait queles blessures non mortelles ne sont le plus souventpas signalées auprès des autorités sanitaires.
En excluant les blessures intentionnelles (telles quecelles dues aux meurtres, aux suicides et à la guerre),les accidents de la route sont la cause principale de
mortalité et à l’origine d’un million de décès parannée, dont 85 % se produisent dans les pays endéveloppement. Alors que dans les pays industriali-sés, la mortalité liée aux accidents de la route a net-tement diminué, dans le monde en développementen revanche, ce taux ne cesse de croître. En Afriquedu Sud, par exemple, c’est maintenant la principalecause de mortalité des enfants de plus d’un an.
Les mesures pour lutter contre les accidents de laroute comprennent des actions sur les infrastructures(rebords séparant la voie des piétons de celle desvéhicules), sur le cadre réglementaire et sa mise enapplication (par exemple le contrôle technique desvéhicules ou la répression de l’ivresse au volant) etsur l’éducation publique (par exemple dans les éta-blissements scolaires). Pour être efficace, l’éducationdu public doit être accompagnée de changementsenvironnementaux et législatifs.
Les noyades sont responsables d’un demi-millionde décès chaque année. Le taux de mortalité parnoyade chez les enfants de moins de cinq ans est leplus haut en Chine, où il est dix fois plus élevé quedans les pays développés. En Europe et enAmérique du Nord, ce sont les familles les pluspauvres qui sont les plus touchées. Les mesures pourréduire le nombre de noyade incluent l’enseigne-ment de la natation aux enfants et l’installation debarrières de sécurité autour des canaux de drainage.
Les chutes sont une autre cause importante deblessures. En fait, ce sont les enfants âgés de 5 à 14ans qui sont les plus touchés. Ces chutes se produi-sent le plus souvent à domicile. Dans les pays endéveloppement, les chutes au travail sont égalementune cause importante de mortalité et d’incapacitéphysique. Pour y remédier, il faut élaborer un cadrelégislatif adapté, comme la réglementation du bâti-ment et les règlements pour la sécurité au travail.
Les brûlures se produisent généralement dans lamaison. Les femmes sont particulièrement touchéesdu fait que ce sont elles qui sont le plus souvent pré-sentes dans la cuisine. Très souvent ce sont deshabits amples qui s’enflamment. Les enfants quant àeux courent plus le risque de s’ébouillanter. Unemeilleure conception des fourneaux et leur installa-tion dans un espace adapté devraient permettre deréduire ces risques.
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Dans les pays en développement, le suivi sanitai-re mérite d’être renforcé de manière à convaincre lesdécideurs de l’importance du problème, preuve àl’appui. La recherche peut apporter les preuvesconcrètes pour la formulation d’une stratégie secto-rielle pour la prévention des accidents.
Améliorer la santé à travers l’environnement
La partie finale de cette publication présente lesvoies et les moyens par lesquels DFID et ses parte-naires peuvent agir pour améliorer la santé des pluspauvres grâce à une amélioration des conditions del’environnement.
Les principales formes d’intervention pour améliorerla santé environnementale sont au nombre de cinq :
• la promotion de comportements adaptés ;
• le renforcement de la gouvernance, y compris l’éla-boration d’une réglementation et d’un cadre légis-latif si c’est nécessaire ;
• la fourniture de services améliorés ;
• la création d‘infrastructures appropriées ;
• le financement et le marketing social.
La promotion de comportements adaptés n’estpas chose facile et ne doit pas être traitée à la légère.Elle devrait être précédée par un processus derecherche-formation qui permette de s’assurer que l’in-tervention est bien conçue. Cette étape peut durer plu-sieurs mois. Il manque encore de preuves sur l’efficaci-té de telles mesures sur le changement de comporte-ment, mais on sait qu’elle peut être vraiment rentable.
La bonne gouvernance, et en particulier l’améliora-tion de la réglementation et du cadre législatif, s’avè-rent des facteurs de réussite essentiels. Le plus souvent,
il ne s’agit pas de créer de nouvelles réglementationsmais d’appliquer celles qui existent. L’application deslois et réglementations n’est possible qui si celles-cisont le reflet d’un consensus social. Les actions de pro-motion sanitaire peuvent aider dans ce sens.
La fourniture de services améliorés doit permettreun meilleur accès pour les plus pauvres aux servicesde santé environnementaux essentiels. Cela concer-ne autant le milieu rural que le milieu urbain. Les ser-vices de santé environnementaux dits « essentiels »regroupent l’alimentation en eau potable, l’assainis-sement, l’évacuation des déchets domestiques,l’évacuation des eaux pluviales, la sécurité alimentai-re et la santé et la sécurité au travail.
Les infrastructures appropriées, telles que lesréseaux d’eau potable, les améliorations à domicileou les barrières de sécurité, engendrent des avan-tages qui dépassent largement le seul cadre de lasanté publique. Pour en assurer la viabilité, la réali-sation de tels équipements va de pair avec desmesures d’accompagnements : promotion de l’hy-giène, renforcement institutionnel et législation.Pour être couronnée de succès, cette approchenécessite une collaboration multi-sectorielle. S’ils’agit de promouvoir un équipement à l’intérieur dudomicile ou de la concession (par exemple une latri-ne ou une hotte d’évacuation de la fumée), uneapproche sensible aux questions liées au genres’avère cruciale.
Financement et marketing social. De même quepour le changement de comportement, l’améliora-tion de la santé environnementale nécessite presquetoujours d’être accompagnée de l’achat de produitsaméliorés ou nouveaux, comme par exemple unelatrine, du savon, une jarre d’eau ou un fourneauamélioré. Si l’on veut s’assurer que les gens acquiè-rent et utilisent ces produits, il est important de com-prendre ce qu’ils apprécieront dans ce produit etquelle est leur capacité à l’acheter.
RÉSUM
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Avoir une bonne santé est une fin en soi mais aussila condition nécessaire pour s’assurer de durablesmoyens de subsistances. Pour les ménages les pluspauvres, la santé est un facteur déterminant dansleur quête de moyens de subsistance, or tant l’envi-ronnement de leur habitat que leur travail peuvent lamettre en danger. Améliorer l’environnement, qui aun impact important sur la santé, est un préalablepour l’amélioration durable des conditions de vie etpour la lutte contre la pauvreté.
L’Organisation Mondiale de la Santé estime que lesproblèmes liés à l’environnement sont la cause de21 % des maladies dans le monde (OMS 2000). Lagrande majorité de ces maladies se manifestent dansles pays en développement et la part qui revient auxcauses environnementales est plus importante dansles régions les plus pauvres du monde (schéma 1.1).Conformément à l’adage, « prévenir vaux mieux queguérir », améliorer ces conditions environnementales
est une mesure sanitaire qui s’avère souvent économi-quement plus rentable que les soins de santé curatifs.
L’économiste de la Banque mondiale, Listorti(1996), a montré que la plupart des problèmes desanté liés à l’environnement urbain sont dus à uneaction de l’homme et peuvent donc être évités. Il acalculé que dans les villes des pays en développe-ment, l’amélioration des infrastructures et donc del’environnement, pourrait réduire de 44 % le poidséconomique des maladies, alors que des actions neconcernant que les services de santé (Banque mon-diale 1993) n’auraient un impact que de 32 %, et ceà un coût plus élevé.
Le schéma 1.2 montre la répartition du poids desmaladies lié à l’environnement. Pour les pauvres, cefardeau provient principalement des risques sani-taires environnementaux “traditionnels“ tels que ladiarrhée due au manque d’infrastructures d’eau et
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PART
IE I
1. La santé, l’environnement et le fardeau de la maladie
Partie I : Introduction
Le fardeau de la maladie par région dans le monde
Schéma 1.1. Le poids économique des maladies (en perte d’années de vie corrigée du facteur invalidité, AVCI, paran, par 1000 habitants ; cf. annexe 1) et sa part due à des causes environnementales, dans les différentes régionsdu monde.
Afrique subsaharienne
Inde
Asie du Sud Est et Iles du Pacifique
Monde
Moyen-Orient et Afrique du Nord
Amérique latine
Chine
Ancien bloc des pays socialistes
Pays développés à économie de marché
0 100 200 300 400 500 600
Perte annuelle d'anées de vie saine pour 1000 habitants
Part liée à l’environnement
Part non liée àl’environnement
d’assainissement appropriées, ainsi que des mala-dies respiratoires dues à la pollution de l’air domes-tique. Cependant, les moins nantis dans les pays endéveloppement font maintenant face à des risquessanitaires de types “modernes“ tels que la pollutionindustrielle et les rejets nocifs qui deviennent de plusen plus importants. Ils sont ainsi doublement touchéslorsque, au même endroit, ils cumulent les risques
traditionnels et modernes. C’est tout particulière-ment le cas dans les zones urbaines en croissancerapide où l’habitat informel et l’industrialisation sedéveloppent sans planification ou réglementationadaptées.
En ce qui concerne le poids économique desmaladies liées à des causes environnementales detype “traditionnel “, plus du quart est attribué à ladiarrhée. Les causes en sont l’insuffisance de l’ap-provisionnement en eau, de l’élimination des excrétaet de l’hygiène domestique. Plus de 99,8 % desdécès liés à ces facteurs de risque concernent lespays en développement et 90 % sont des décès dejeunes enfants.
Une proportion équivalente est relevée pour lesmaladies respiratoires aiguës et chroniques, dont lacause est davantage la pollution de l’air domestiqueque de l’air extérieur. En fait, près de la moitié de lapopulation mondiale utilise comme combustible labouse animale, le bois ou le charbon et ne disposepas, pour la plupart, de cheminée. Ceci est le caspour plus de 75 % des habitants de Chine et d’Inde,et plus de la moitié des habitants d’Amérique du Sudet d’Afrique. Les études montrent que la fumée à l’in-térieur des habitations est la cause de 36 % des infec-tions de la partie inférieure des voies respiratoires quisont à l’origine de 3,9 millions de décès par an.
Les traumatismes physiques sont responsables de14 % du poids économique des maladies. Les acci-dents de la route en sont la cause la plus importan-
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PARTIE I
Qu’est-ce que la santé environnementale ?
L’environnement dans lequel nous vivonsaffecte considérablement notre santé. Ledomicile, le lieu de travail et l’environnementextérieur peuvent faire peser des risques surnotre santé, depuis la contamination de l’airque nous respirons, jusqu’à l’eau que nousbuvons et la nourriture que nous mangeons,mais aussi les risques que constituent les acci-dents de la route ou un logement peu sûr.Ceux qui travaillent pour l’amélioration desconditions de santé environnementale, doi-vent veiller à limiter les risques pour la santéen s’assurant que l’environnement naturel ouconstruit soit exempt de dangers qui auraientpu être évités, et pour cela, fournir unensemble de services environnementauxessentiels aux ménages et aux communautés.
Ces services englobent les domaines d’ac-tivités suivants : • l’assainissement (excreta) ;• l’approvisionnement en eau ;• la promotion de l’hygiène ;• la réduction de la pollution de l’air (domes-
tique et urbain) ;• le drainage des eaux pluviales (et la préven-
tion des inondations) ;• la gestion des déchets solides ;• la gestion des déchets hospitaliers et
toxiques ;• le contrôle et l’inspection des produits ali-
mentaires ;• la réglementation de la construction ;• l’éradication des vecteurs de maladie (rats,
moustiques) ;• la santé et la sécurité au travail ;• la sécurité routière.
Schéma 1.2. Répartition du poids économique desmaladies liées à la santé environnementale. Près destrois quarts de ce fardeau est attribuable à la diar-rhée, aux infections respiratoires et aux traumatismesphysiques.
Maladies respiratoires chroniques 9%
Blessures 14%
Maladie respiratoire aiguë 22%
Diarrhées 28%
Autres 3%
Maladies cardio-vasculaires 4%
Troubles mentaux 5%
Cancer 6%
Paludisme 9%
2.1. Une série de questions
La santé environnementale vise à réduire l’exposi-tion des personnes aux facteurs environnementauxqui causent des maladies. Des critères ont été éla-borés pour pondérer l’ordre dans lequel un facteurquelconque peut être considéré comme prioritaire.Le tableau 2.1 illustre le cheminement à suivre.
Nuisance
Cette question pourrait sembler être la plus facile,mais pourtant ce n’est qu’après de longs débats qu’ila pu être admis que des facteurs environnementauxpouvaient être nuisibles à la santé humaine. Il en aété ainsi pour reconnaître la transmission du cholérapar l’eau au XIXe siècle, et plus récemment, l’impactdu tabagisme passif et de la pollution de l’air domes-tique. Par contre, d’autres facteurs tels que lesodeurs désagréables ou les miasmes étaient consi-
dérés comme nocifs, alors que l’on a pu montrer plustard qu’ils étaient inoffensifs.
Risque relatif
Cette notion épidémiologique a trait au ratio destaux de la maladie entre les populations qui sontexposées à un facteur et celles qui ne le sont pas. Lesépidémiologistes peuvent ainsi démontrer une asso-ciation entre l’exposition à un facteur et la maladie,mais il est plus difficile de montrer que l’une estcause de l’autre.
C’est en fait une limite des observations de base,qui comparent des individus qui ont été exposés àune nuisance à d’autres qui ne l’ont pas été. L’erreurd’interprétation se produit lorsque l’exposition à unfacteur est aussi liée à un autre facteur (tel que lapauvreté) qui peut aussi être la cause de maladied’une autre manière. Par exemple, un épidémiolo-giste pourrait constater que les gens qui ont une
te : ils sont responsables de plus de 1,2 million dedécès en 2000 dont 90 % ont lieu dans les payspauvres et intermédiaires.
Les trois quarts des pertes économiques impu-tables à l’environnement sanitaire relèvent de troisfacteurs déterminants :
(i) les services de base : l’eau, l’assainissement et l’hygiène ;
(ii) la pollution de l’air domestique ;(iii) les traumatismes physiques.
Cette note d’orientation traite de ces trois ques-tions. Mais il est tout d’abord nécessaire de revenirnon seulement sur les liens de causalité établis entrel’environnement et la santé humaine mais aussi sur ladémarche pour fixer les priorités des interventionsdans le domaine de la santé environnementale.
Références..
Listorti JA, 1996. Bridging Environmental HealthGaps. AFTES Working Papers nos 20-22. UrbanEnvironmental Management, Africa TechnicalDepartment. Washington DC: The World Bank.
WHO 2000. World Health Report 2000; HealthSystems, Improving Performance. Geneva:World Health Organization.
World Bank 1993. World Development Report1993: Investing in Health. Oxford: OxfordUniversity Press for the World Bank. Table 2, p. 10.
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PART
IE I
2. Les priorités en matière de santé environnementale
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PARTIE I
CONCEPT
Type de nuisance
Risque relatif
Risque attribuable
Vulnérabilité
Poids économique de la maladie
INTERVENTION
Disponible
Abordable
« Rentable »
Faisabilité àgrande échelle
Appropriélocalement
QUESTION CLÉ
L'exposition peut-elle être lacause de la maladie ?
Une exposition plus ou moinsprolongée engendre-t-elle lamaladie ?
Quelle est la part de maladiesassociées à ce risque ?
Qui est le plus exposé ou le plusvulnérable à ce risque ?
Quelle est la part d’une maladiedonnée par rapport à l’ensembledu problème ?
L’action réduit-elle le risque ?
Les ménages à faibles revenusont-ils les moyens financiers pouracheter le bien ou serviceconcerné ?
Le rapport coût/résultat est-il pluséconomique pour les mesurespréventives que pour les actionscuratives ? Voire plus efficacesque d'autres types d’interventionssanitaires ?
L'intervention a-t-elle été unsuccès à grande échelle ?
L'intervention est-elle bienadaptée aux conditions locales ?Les institutions locales ont-elles lacapacité et la volonté de la mettreen œuvre ?
EXEMPLE
Le fait d’irriguer avec des eaux usées constitue unrisque potentiel car les agents pathogènes fécauxpeuvent contaminer les produits alimentaires. Enrevanche, ceci peut ne pas poser problèmes sur leplan sanitaire pour des raisons d'immunité, dutype de cuisson ou de la manière de récolter.
Même si le rayonnement ionisant peut engendrerle cancer chez celui qui y est exposé, le problèmepeut ne pas être retenu comme une prioriténationale si peu de gens y sont exposés.
Le tabagisme augmente de 25 fois la probabilitéde mourir du cancer des poumons, mais ne faitque doubler la probabilité de maladie cardiaque.Cependant, fumer provoque la mort de plus depersonnes de maladie cardiaque, parce que cettemaladie est beaucoup plus fréquente que lecancer du poumon.
Ce sont les habitants les plus pauvres qui ont leplus de chance d’être renversés par une voiture etd’en mourir, car il manque autour de chez euxdes trottoirs les séparant de la route.
En Grande-Bretagne, la diarrhée est unepréoccupation mineure car cette maladiereprésente un manque à gagner de 2 joursouvrables par an. Par contre, dans les pays endéveloppement, la diarrhée tue 2 millionsd'enfants par an.
ll n'est pas encore prouvé que l’usage d’un foyeramélioré réduit la pollution domestique.
Conçues par des ingénieurs ne tenant compte quedes aspects techniques, les latrines sont souventtrop chères pour les ménages à faibles revenus.
L’emploi d’insecticide pour l’élimination desmouches limite de 23 % la prévalence de ladiarrhée, mais coûte des centaines de dollars parvillage et par an. La promotion du lavage desmains est plus économique et réduit de plus de40 % la prévalence de la diarrhée.
C’est uniquement au niveau de certains villagesque des ONG et chercheurs ont introduit latechnique de désinfection solaire de l'eau. Cettetechnique n'a pas encore été promue avec succèssur l’ensemble d’un district ou d’une région.
Les latrines à compostage ont été introduites à grandeéchelle dans le Nord du Vietnam, où l’utilisation desexcréments humains comme engrais est une pratiquetraditionnelle. Cela n’a par contre pas fonctionnédans le Sud du pays où les latrines se construisentd’habitude au-dessus des mares à poissons.
Tableau 2.1. Concepts et ordre des questions clés qui déterminent les priorités en santé environnementale
télévision souffrent moins de maladies. Cela ne signi-fie pas pour autant que les télévisions protègentnotre santé, mais que ceux qui ont une télévisionsont plus riches, mieux instruits et aussi pour d’autresraisons moins malades. Il ne faut pas confondre cau-salité et corrélation. On est en effet dans ce casconfronté au phénomène des facteurs de confusion.Il est possible de compenser ce type de biais en uti-lisant des modèles de régression à multi-variables.Ceci limite, mais n’élimine pas le problème des fac-teurs de confusion.
La seule solution pour être sûr d’éliminer ce fac-teur de confusion et de démontrer le lien de causali-té est l’étude de calibrage. Il s’agit de modifier l’ex-position à une nuisance pour un groupe de per-sonnes pour ensuite comparer leur état de santé àcelui du groupe pour qui le degré d’exposition n’apas changé. Cela s’avère difficile dans le domaine dela santé environnementale car il est difficile d’opérerles changements voulus sur l’environnement d’ungroupe d’individus choisis de manière aléatoire.
Risque attribuable
Même si un lien de causalité est bien établi, unenuisance peut ne pas avoir une priorité élevée si ellene cause pas un nombre significatif de maladies. Ilse peut aussi que l’exposition soit courante, maisque la maladie qui en résulte soit extrêmement rare.Par exemple, en milieu rural en Grande-Bretagne,de nombreux ménages consomment une eau conte-nant une teneur excessive en nitrates, qui estconnue pour causer la méthémoglobinémie (syndro-me des bébés bleus) chez les enfants en bas âge.Cependant, il faut noter qu’il y a moins d’un cas paran de cette maladie dans le Royaume-Uni et quel’on sait la soigner.
Vulnérabilité
Ce sont les ménages à faibles revenus qui sont lesplus exposés et les plus vulnérables aux nuisancesliées à l’environnement, plus particulièrement lesfemmes et les enfants. Ils vivent dans des quartiersoù règne l’insécurité, qui peuvent être sujet aux inon-dations et infestés de rats, moustiques et autres vec-teurs de maladies. De plus, ils ont également des
activités professionnelles dangereuses, que d’autresrefusent. La faible qualité de leur régime alimentaireles rend plus sensibles aux maladies. Il est donc sou-vent souhaitable que les interventions préventivesvisent les groupes les plus vulnérables. Leurs moyensde subsistances sont également plus vulnérables auxaléas de la maladie. S’ils tombent malade ou doivents’occuper d’un malade, ils perdent leur revenu, voireleur emploi. C’est pourquoi il est logique que lesinterventions à caractère préventif visent avant toutles groupes les plus vulnérables.
Il peut aussi arriver qu’une exposition à une nui-sance soit rare, mais qu’elle entraîne un taux élevé dela maladie au sein d’un petit groupe de personnesexposées. C’est particulièrement vrai en milieu pro-fessionnel. Dans ce cas, l’intervention doit cibler trèsprécisément le groupe de personnes concernées etnon pas l’ensemble de la population. Par exemple,les ouvriers chargés de l’assainissement ou de la col-lecte des déchets ménagers sont plus exposés auxvers intestinaux, à l’hépatite, à la fièvre typhoïde et àla peste. Ils devraient donc bénéficier de vaccins etde traitements contre les vers intestinaux (vermifuge).
Poids économique de la maladie
Apprécier l’importance relative des différentesmaladies relève forcément d’un jugement subjectif.La mort d’un enfant de deux ans est-elle plus oumoins grave que l’infirmité d’un chef de famille âgéde 50 ans ? C’est dans un esprit de consensus queMurray et Lopez (1996) ont développé l’AVCI(années de vie corrigées du facteur invalidité), unindicateur quantitatif pour mesurer le poids écono-mique des différentes maladies. Pour chaque type demaladie, le nombre d’années de vie en bonne santéperdu est estimé et pondéré par un indice comprisentre 0 et 1 pour prendre en compte le degré d’in-capacité qu’entraîne cette maladie. Une deuxièmepondération s’opère pour tenir compte de la valeuréconomique attribuée à une année d’enfance, uneannée d’une personne à la retraite, et une annéed’un adulte productif (par ordre croissant.) Les détailssont donnés en annexe 1.
Etant donné la conception de l’AVCI, les maladiesqui entraînent la mort pèsent plus lourd économique-ment que celles qui provoquent une incapacité plus
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PART
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Classement Affection NombreAVCI (x 106)
1. Infections des voies respiratoires inférieures 112.9
2. Maladies diarrhéiques 99.6
3. Affections périnatales 92.3
4. Dépression unipolaire majeure 50.8
5. Cardiopathie ischémique 46.7
6. Maladie cérébrovasculaire 38.5
7. Tuberculose 38.4
8. Rougeole 36.5
9. Accidents de la route 34.3
10. Anomalies congénitales 32.9
11. Paludisme 31.7
12. Maladie pulmonaire obstructive chronique 29.1
13. Chutes 26.7
14. Anémie ferriprive 24.6
15. Malnutrition protéino-énergétique 21.0
ou moins prononcée ou qui n’est que provisoire. Letableau 2.2, tiré de Global Burden of Disease study,montre les causes principales de perte d’AVCI dans lemonde. Trois types d’intervention en matière de santéenvironnementale sont mis en évidence :
• lutter contre les maladies diarrhéiques liées à l’eau,l’assainissement et l’hygiène ;
• réduire les troubles respiratoires dus à la pollutionde l’air intérieur ;
• limiter les traumatismes d’origine physique prove-nant des accidents de la route, des chutes, desnoyades et des brûlures.
Il va sans dire que, pour un groupe donné demaladies, les interventions en santé environnementa-le ne permettront pas d’éliminer complètement l’im-
pact sur l’AVCI. Les données du tableau 2.2 sont ainsimises à jour au fur et à mesure par l’OMS pour sonrapport sur la santé dans le monde, bien que lesmodalités méthodologiques pour l’ajustement deces données ne soient pas toujours claires.
Mesures d’intervention existantes...
Même s’il est connu que telle nuisance liée àl’environnement est à l’origine de telle mala-die, il n’est pas dit que nous sachions résoudrele problème. Par exemple, on sait depuis long-temps que la tuberculose se transmet par voiesaériennes, mais ce n’est que récemment qu’il aété démontré que dans les hôpitaux, l’utilisa-tion de la lumière UV réduit sa propagation.
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PARTIE I
Classement Affection NombreAVCI (x 106)
16. Coups et blessures liés à la guerre 20.0
17. Blessures auto-infligées 19.0
18. Tétanos 17.5
19. Violence 17.5
20. Troubles liés à la consommation d’alcool 16.7
21. Noyade 15.7
22. Désordre bipolaire 14.3
23. Coqueluche 13.4
24. Arthrose 13.3
25. Cirrhose du foie 13.2
26. Schizophrénie 12.8
27. Brûlures 11.9
28. VIH/SIDA 11.2
29. Diabète 11.1
30. Asthme 10.8
Tableau 2.2. Trente causes principales de pertes d’AVCI dans le monde, en 1990.
Source : Murray et Lopez, 1997.
… abordables…Certains équipements courants dans les pays
industrialisés, tels que les toilettes à chasse d’eau etles réfrigérateurs, sont tout simplement trop cherspour les ménages à faibles revenus dans les pays endéveloppement. Là où il n’y a aucun espoir de sub-ventions substantielles, il va de soi que les équipe-ments (latrines, foyers améliorés ou hottes de ventila-tion) doivent être conçus pour convenir aux usagers,plutôt que pour répondre aux idéaux des ingénieurs.
… rentables…
Le coût d’une intervention et son efficacité sontétroitement liés à son contexte. Il n’existe pas desolution miracle. Un type d’intervention universelle-ment efficace n’existe pas. Il serait dangereux de neprôner que les solutions les plus efficaces à un niveauglobal. Par exemple, l’approvisionnement en eaurevient moins cher dans les plaines côtières chinoisesoù les puits peuvent être creusés à la main car l’eauest à faible profondeur dans l’alluvion meuble, quedans le socle rocheux d’Afrique de l’Ouest. Parcontre, une pompe à motricité humaine peut avoirun impact considérable dans un village aride du
Nigeria où sévit le ver de Guinée, alors qu’en milieurural chinois, où 60% des ménages ont un pointd’eau aménagé dans leur cour et où l’eau de boissonest systématiquement bouillie, relativement peud’enfants soufrent de diarrhées.
... faisables…
Les interventions efficaces à petite échelle oumises en œuvre avec un appui intense d’une ONG,peuvent ne plus s’avérer efficaces lorsqu’on les meten œuvre à grande échelle. C’est tout particulière-ment vrai pour les actions de promotion des change-ments de comportement ou de la vulgarisation denouveaux équipements, tels que des fourneaux etdes latrines améliorées. Les causes en sont plus lesfacteurs humain et institutionnel, que les caractéris-tiques techniques de l’intervention en tant que telle.Mais ces aspects techniques n’en demeurent pasmoins les conditions préalables à la réussite.Lorsqu’une intervention a été mise en œuvre à gran-de échelle, les leçons à tirer de cette expériencepeuvent avoir une portée considérable. S’il s’agitd’un premier essai, l’exercice restera essentiellementexpérimental.
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La prévention peut être tout aussi rentable que le traitement curatif
Une modélisation détaillée du rapport coût/impact de l’installation d’infrastructures d’eau et d’assainissement,et de mesures de promotion de l’hygiène a été réalisée par Varley (1996) dans le cadre du EnvironmentalHealth Project (EHP) financé par USAID. Il a pu en conclure que la réhydratation orale coûte en général 24 $US par AVCI gagnée et 800 $US par décès évité. L’effet a pu être quantifié pour chacun des quatre scénarii suivants :
Scénario $US/AVCI $US/décès évité
Installation d’infrastructures, puis mesures d’accompagnement 15,71 523,00
Mesures d’accompagnement en même temps que les infrastructures 320,00 10 655,00
Réalisation uniquement d’infrastructures 794,00 26 433,00
Mesures d’accompagnement uniquement 29,00 966,00
… et adaptées aux contextes locaux.
Nous avons déjà mentionné que les facteurscontextuels déterminent l’efficacité d’une interven-tion. Les facteurs culturels y sont aussi pour beau-coup. Il s’agit à la fois de la culture matérielle desusagers ; et de la culture organisationnelle des insti-tutions chargées de la mise en œuvre des projets etprogrammes.
Sachant que les réponses aux questions du tableau2.1 sont souvent incomplètes, il est difficile de classerles mesures par ordre de priorité. Le plus souvent ils’agit de cibler un domaine d’intervention où :• le poids de la maladie est significatif sur le plan
socio-économique ;• il existe des mesures d’intervention efficaces, mais ;• rien n’est fait pour leur mise en œuvre.
La première tâche est alors de faire connaître lasituation afin d’éveiller une prise de conscience desenjeux. Les différents facteurs doivent être évalués enfonction du contexte national, pour définir les mesuresd’interventions possibles. Le choix relève d’un savantarbitrage que ce document espère éclairer.
2.2. L’approche
Cette note d’orientation traite de trois secteurs del’environnement sanitaire :
– l’eau et l’assainissement ; – la prévention de la pollution de l’air domestique ;– la prévention des accidents.
L’eau et l’assainissement
L’insuffisance des infrastructures d’eau et d’assai-nissement et le manque d’hygiène constituent unrisque sanitaire certain, et une proportion substan-tielle du fardeau global de la maladie leur est attri-
buable. Des mesures d’interventions préventivessont bien connues. Pour préserver la santé humaine,la promotion de l’hygiène, même seule, s’avère trèsefficace. L’alimentation en eau potable et l’assainis-sement ont un impact moindre mais génèrent desavantages socio-économiques si significatifs que leurcoût est justifié indépendamment de leur impact surla santé. Il existe des programmes d’eau et d’assai-nissement qui ont été mis en œuvre avec succès àgrande échelle. Il importe cependant de veiller à ceque les mesures d’assainissement tiennent comptedes contraintes locales et concordent avec les préfé-rences des usagers ; et à ce que l’intermédiationsociale parvienne à susciter de la part des usagersune réelle demande.
Pollution de l’air domestique
On attribue à la pollution de l’air domestique unegrande part du poids économique découlant desaffections sanitaires. Dans des conditions expérimen-tales, certaines mesures semblent réduire le degréd’exposition, mais il n’est pas évident qu’elles soientefficaces à grande échelle. Aucune intervention àgrande échelle n’a encore démontré son impact,alors même que des expérimentations en grandeurréelle et des recherches sont en cours. Les résultatssont néanmoins prometteurs car les fourneaux amé-liorés et les hottes de ventilation dans les cuisinesoffrent d’autres avantages que la seule réduction dela pollution de l’air domestique.
Traumatismes physiques
Le poids socio-économique attribué aux trauma-tismes physiques est considérable et plusieurs autresnuisances y sont associées. Sur le plan mondial, larépartition de leurs impacts en terme économiquepar région géographique demeure cependant mé-connue. Cela justifie donc un meilleur suivi sanitaire.Des résultats existent sur l’efficacité et la rentabilitédes interventions pour les pays industrialisés, maispas pour les pays en développement.
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2.3. Chacun est responsable eta un rôle à jouer
Un nombre restreint de problèmes de santé envi-ronnementale explique une part énorme du fardeauque représentent les troubles sanitaires, mais ils sontdifficiles à surmonter et on ne sait souvent pas com-ment les aborder. Par ailleurs, l’importance des autresrisques reste difficile à évaluer, car ils affectent unepart minime de la population. C’est particulièrementvrai pour les risques professionnels, tels que les acci-dents du travail, l’exposition aux fines particules, auxagents carcinogènes et au bruit. Seuls les ouvriersaffectés à certains travaux en sont atteints, mais laplupart des accidents, des décès et des maladiesqu’ils causent, pourraient être facilement évités.
Les trois secteurs mentionnés plus haut englobentla majeure partie des maladies liées à l’environne-ment. Aussi, tout projet ou programme qui affectel’environnement est susceptible d’avoir un impact,positif ou négatif. Il peut s’agir de projets de routeset transport, d’énergie, de développement indus-triel, d’infrastructures urbaines, de barrages, d’irriga-tion et de développement agricole. Il faut évaluer aupréalable leurs impacts sur la santé environnementa-le. Souvent une légère modification à un projet d’in-frastructures peut lui permettre d’apporter unecontribution importante à la santé environnementalepour un surcoût négligeable.
Il ne faut pas non plus négliger les actions n’ap-partenant pas à ces trois secteurs prioritaires. Parexemple, dans certains pays asiatiques, comme laThaïlande, l’essence sans plomb est depuis peu utili-sée. Cette mesure a réduit la dose de plomb dans lesang des enfants habitant en milieu urbain (OMS2002).
Références..
Murray C. and Lopez A 1996. The GlobalBurden of Disease. Geneva: HarvardUniversity Press, for the World HealthOrganization.
Murray C. and Lopez A 1997. Mortality bycause for the eight regions of the world:Global Burden of Disease Study. Lancet349:1269-76.
Varley R. 1996. Child Survival anEnvironmental Interventions; A Cost-Effective Analysis, Environmental Healthproject, Applied Study No. 4. WashingtonD.C.:EHP for USAID.
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3. Approvisionnement en eau, assainissement et promotion de l’hygiène
3.1. Introduction Contrairement à la prévention des accidents et à
la réduction des pollutions de l’air intérieur présen-tées dans les chapitres suivants, les options techno-logiques pour l’approvisionnement en eau et pourl’assainissement sont connues et leurs effets sur lasanté publique bien établis.
En 2000, le taux de desserte en eau potable aatteint 82 % de la population mondiale, laissant 18 %de le population non desservie (soit 1.1 milliard depersonnes). Seul 60 % de la population mondiale aaccès à un équipement sanitaire adéquat ; 2.4 mil-liards restant non desservis (OMS 2000).
Il a été estimé que chaque année 1.7 million dedécès, soit 3,1 % des décès dans le monde, sontimputables à un accès inadéquat à l’eau, l’assainisse-ment et l’hygiène (OMS 2002). La majorité de cesdécès dus à des maladies diarrhéiques concerne desenfants âgés de moins de 5 ans. Le fardeau de lamaladie qui lui est attribuable représente 54 millionsd’AVCI, soit 3,7 % du total mondial.
Ces calculs ont été réalisés à partir de variationsrégionales en desserte en eau potable et assainisse-ment permettant d’estimer le poids de ce facteurdéterminant. Pour l’ Afrique, il est de 230 AVCI/1 000habitants ; il est de moins de 80 en Amérique ; de 22dans la région de l’Ouest Pacifique ; et varie de 110 à170 dans les sous-regions de l’Est méditerranéen etde l’Asie du Sud-Est (Prüss et al. 2002).
Le double Objectif de réduire de moitié, d’ici2015, la proportion de la population n’ayant pasaccès aux services de base en eau et assainissement,a ainsi été retenu comme un des objectifs de déve-loppement du Millénaire en regard des immensesbénéfices sanitaires et socio-économiques escomp-tés qui pourraient en résulter.
3.2. Les autres bénéfices del’approvisionnement en eau potable
L’approvisionnement en eau potable, et bien sûrl’assainissement, ont un impact plus large que lesseuls effets directs sur la santé humaine. Il estd’ailleurs plus facile d’attribuer une valeur à cesautres impacts qu’à l’amélioration stricte de la santéhumaine et de le montrer aux usagers. Parfois, leseffets observés sur l’amélioration durable de la qua-lité de vie au sein des communautés villageoises sontassez inattendus. Une étude multi-pays de WaterAid(2001) a recueilli de très nombreux témoignages quimettent en avant l’amélioration des relations conju-gales comme une des conséquences majeures del’amélioration de l’ AEP.
Le gain de temps, surtout pour les femmes char-gées de la corvée d’eau, reste l’avantage prépondé-rant. Le gain est en moyenne d’une demi-heure àune heure par jour. C’est un des facteurs les plusimportants pour l’émancipation des femmes.
Cela permet aux femmes de se consacrer davan-tage aux soins de leurs enfants et cela améliore demanière évidente leur état nutritionnel (Tomkins etal. 1978, Popkin et Solon 1976). Des études portantsur la motivation des usagers à préférer payer leslivreurs d’eau à domicile (Whittington et Roche 1990)indiquent que les usagers valorisent leur gain detemps à un taux horaire qui est du même ordre quecelui de la main-d’œuvre non qualifiée.
Il y a quelques années, une analyse de la Banquemondiale a montré que, même si l’impact sur la santéest totalement ignoré et négligé, les avantages engain de temps justifient à eux seuls les investisse-ments en hydraulique rurale, même si l’on devaitdoter chaque ménage d’un branchement particulier(Churchill 1985.)
Dans les villes des PED, 20 à 30 % des habitantsachètent leur eau auprès des revendeurs. Une étudemulti-pays sur la revente d’eau (Zaroff et Okun) ) amontré que la dépense moyenne par ménage pourl’approvisionnement en eau est de 20 % de leurrevenu. Plus un ménage est pauvre, plus la part
PARTIE IIPartie II. Trois secteurs principaux de la santé
environnementale
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PART
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consacrée pour ce service sera importante.(Cairncross et Kinnear 1992). Pour ces derniers, laplus grande part du budget du ménage est consa-crée à la nourriture, et l’argent dépensé pour l’eauest prélevé directement sur ce budget. Fournir uneeau moins chère que les revendeurs (ce qui n’est pasdifficile) aurait ainsi pour effet d’améliorer substan-tiellement l’équilibre alimentaire des populations lesplus pauvres.
Ces populations ne connaissent pas toujours lesavantages sanitaires d’un approvisionnement eneau de qualité, mais elles apprécient clairement legain de temps apporté. Que le recours à deslivreurs d’eau soit si répandu en est la preuve. C’estun signe de volonté à payer pour un service debase. Ceci signifie que même parmi les communau-tés les plus pauvres, il est possible de facturer aumoins une partie du coût de l’approvisionnement.Un mécanisme national de subventions croiséesdevrait permettre un recouvrement global de cescoûts.
3.3. Les autres bénéfices de l’assainissement
Comme pour l’approvisionnement en eau, les usa-gers sont prêts à s’équiper en infrastructures d’assai-nissement, même lorsqu’ils sont très pauvres, maisleur motivation est rarement liée à l’amélioration deleur santé. Par exemple, des villageois des Philippinesinterrogés sur les avantages de leurs nouvelles toi-lettes, ont mentionné les avantages suivants, parordre décroissant de fréquence (Cairncross 1992) :
• moins d’odeur et de mouches ;
• les abords sont plus propres ;
• plus d’intimité ;
• moins de gêne lorsqu’on reçoit des amis ;
• moins de maladies gastro-intestinales.
Du point de vue du genre, il y a également denombreux arguments en faveur de l’assainissement :
Liberté d’aller jour et nuit aux toilettes
Dans de nombreuses cultures, les femmes et lesfilles ne peuvent déféquer qu’à la nuit tombée, sielles ne disposent pas de latrines. Au-delà de la gèneprovoquée, cette attente jusqu’à la soirée, peut cau-ser de graves problèmes de santé.
Eviter harcèlement sexuel et viol
C’est en chemin vers le « champ de défécation »,souvent dans l’obscurité, que des millions defemmes s’exposent au risque d’harcèlement sexuel,voire de se faire violer.
Réduire l’absentéisme scolaire.
L’absence d’équipements sanitaires dans lesécoles et le fait qu’ils ne soient pas séparés par sexe,constituent des raisons pour lesquelles les fillesabandonnent l’école. Ceci est d’autant plus vraiquand les jeunes filles ont leurs règles. AuBangladesh, un programme soutenu par l’UNICEFqui a doté les écoles de latrines a eu pour effetd’augmenter le taux d’inscription des filles de 11 % !Quelle réforme de l’enseignement aurait pu en faireautant ? (UNICEF 1999)
3.4. Impact sur les maladies diarrhéiques
Depuis les réformes sanitaires du XIXe siècle enAngleterre, l’approvisionnement en eau et l’assainis-sement sont considérés comme des composantesessentielles de la santé publique, ceci principale-ment en raison de leur impact sur les maladies diar-rhéiques dont meurent les enfants en bas âge. Deuxautres faits sont moins connus :
• c’est l’amélioration de la qualité de l’eau qui a eupour effet la réduction d’épidémies, en l’occurren-ce du choléra ;
• l’impact sur la prévalence des maladies diar-rhéiques endémiques (et la mortalité afférente)
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PARTIE II
était peu significatif. Tout au long du XIXe siècle,le taux de mortalité infantile dans les villesanglaises était plus élevé que celui qui prévautdans la plupart des pays en développementaujourd’hui. Pour les maladies diarrhéiques, lesconditions de contagion ont changé entre lesPremière et Deuxième Guerres mondiales, en rai-son de la multiplication des branchements parti-culiers et des infrastructures d’assainissement àdomicile qui ont amélioré les conditions d’hygiè-ne domestique.
Approvisionnement en eau
Plus récemment de nombreuses études dans lespays en développement ont montré que les béné-fices en matière de santé dépendaient plus del’amélioration de l’accès à l’eau et de sa plus grandequantité disponible pour permettre le lavage desmains, la lessive, l’hygiène alimentaire, etc. que de
la qualité de l’eau distribuée. Il est connu que laquantité d’eau consommée varie de manière nonlinéaire et est inversement proportionnelle à la dis-tance qui sépare le point d’eau du ménage (voirSchéma 3.1.). Plus le point d’eau est proche de lamaison, plus la quantité consommée augmente jus-qu’à un seuil atteint pour environ 1 kilomètre de dis-tance (30 minutes). Quand le point d’eau est trèsproche l’augmentation de la consommation est trèsfaible, sauf lorsqu’on a un branchement à domicilequi engendre des niveaux de consommation quisont le double, voire le triple, de ce que consommeun ménage qui s’alimente à un point de dessertepublic.
Plusieurs études réalisées ces deux dernières dé-cennies n’ont pas pu prouver que la seule améliora-tion de la quantité d’eau engendre des avantagessur le plan sanitaire (Feachem et al. 1978, Kirchhoffet al. 1982, Levine et al. 1976, Lindskog et Lundqvist1989, Baltazar et al. 1988, Young et Briscoe 1988).D’autres travaux de recherche semblaient pourtant
Schéma 3.1. Relation entre le temps consacré au déplacement pour la corvée d’eau et le niveau de consommationd’eau par personne.
Source : Cairncross et Feachem (1993) p. 63.
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bien indiquer que la qualité de l’eau engendrait desavantages sanitaires. En fait, ils comparaient ungroupe de ménages s’alimentant en eau grâce à unbranchement particulier sur le réseau et un autregroupe qui se procurait son eau auprès de bornes-fontaines ou puits publics (Hollister et al. 1955 ;Wagner et Lanoix 1959). Cette apparente contradic-tion est compréhensible lorsque l’on sait que lesmaladies diarrhéiques endémiques ne se transmet-tent généralement pas par l’eau. Les agents patho-gènes sont en effet le plus souvent transmis d’unindividu à l’autre par le contact des mains, la nourri-ture et par d’autres voies de transmission liées aumanque d’hygiène.
Un consensus se dégage : la réalisation d’un équi-pement pour l’approvisionnement en eau doit s’ac-compagner de mesures de promotion de l’hygièneet de l’assainissement. Dans le cas contraire, lesavantages sanitaires escomptés ne se réaliseront quepartiellement.
Ceci ne contredit pas l’importance accordée dansle rapport sur la santé dans le monde (OMS 2002, p.127) sur la nécessité de désinfecter de l’eau de bois-son à domicile afin de prévenir les troubles diar-rhéiques. Les études sur lesquelles est basé ce rap-
port considèrent l’éducation à l’hygiène comme par-tie intégrante des actions de promotion de la désin-fection. Bien sur, si l’eau distribuée par le réseau estde qualité douteuse, il vaut mieux la traiter à l’usinede production. C’est une solution moins coûteuse etplus fiable que les solutions à domicile.
Assainissement
De la même façon, tout processus d’améliorationdes dispositifs pour les excreta (latrines notamment)doit être accompagné de mesures pour promouvoirleur bonne utilisation. Dans le cas contraire, les béné-fices escomptés sur la santé seront moindres. En par-ticulier, il est important d’encourager les enfants àutiliser régulièrement les latrines et d’éliminer lesfèces des nourrissons dans les latrines. Les excré-ments des jeunes enfants contiennent plus d’agentspathogènes que ceux des adultes. Pourtant, dans laplupart des cultures, il est admis que les excrémentsd’enfants sont moins nocifs que ceux des adultes(Feachem et al. 1983).
Il est probable que l’assainissement a un plusgrand impact sur la réduction des diarrhées dans leszones urbaines denses où la pollution fécale est
Schéma 3.2. Effet de l’existence des équipements sanitaires sur le taux d’incidence de diarrhée chez les jeunesenfants (a) au niveau des ménages et (b) au niveau communautaire.
Source : Moraes et al. 2002
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a) ménages
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Sans toilettes Avec Toilettes Absence de Caniveaux Caniveauxcaniveaux seulement et égouts
b) ensemble de la communauté
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omniprésente, qu‘en milieu rural où la défécation seproduit à l’écart du domicile.
D’ailleurs, l’assainissement engendre des avantagessanitaires à deux niveaux : au niveau du ménage quibénéficie, par exemple, d’une latrine ; mais plus enco-re au niveau de la communauté, qui bénéficie collecti-vement des avantages dus à des équipements collec-tifs. L’exemple des favelas de Salvador au Brésil pré-senté Schéma 3.2. est parlant (Moraes et al. 2002) :chez les enfants ne disposant pas de latrines à domi-cile, l’incidence de la diarrhée est deux fois plusimportante que chez les enfants disposant d’unelatrine à domicile, et trois fois plus que chez lesenfants habitant des quartiers similaires mais dotésd’un réseau d’égouts. D’autres études (Baltazar et al.1988) ont montré que, une fois que l’on parvient àmaîtriser le degré de pollution fécale dans le voisina-ge grâce à un assainissement amélioré, les autresmesures prises, telles que l’approvisionnement eneau, ont un impact accru sur la santé infantile. Unelatrine protège en effet non seulement la famille quil’utilise, mais également les habitants du voisinage.Cet argument à lui seul justifie une intervention (sub-vention ou régulation) de la part des pouvoirspublics. On ne peut espérer que des individus paientseuls des avantages dont tous profitent.
Les comportements liés à l’hygiène et l’importance du contexte
L’impact sur la santé d’un projet d’eau et d’assai-nissement dépend étroitement de son contexte. Ilest probable que les bénéfices pour la santé de cesprojets soient plus importants si l’une des conditionssuivantes est remplie : • l’eau est livrée à domicile ;• l’ancien point d’eau utilisé est situé à plus de 1 kilo-
mètre ;• il s’agit d’un quartier densément peuplé ;• l’intervention dans le domaine de l’assainissement
porte sur l’ensemble du quartier ;• les équipements sont utilisés régulièrement par
tous les usagers, y compris les enfants ;• la réalisation des équipements est accompagnée
de pratiques améliorées en matière d’hygiène.
Il est évident que si l’eau est disponible en quan-tité suffisante pour les besoins de l’hygiène, la pro-
motion de comportements hygiéniques sera d’elle-même facilitée et à moindre coût. (Borghi et al.2002). Elle le sera d’autant plus si elle est mise enœuvre en même temps que la réalisation des infra-structures d’eau et d’assainissement (Varley 1996).
Les études sur l’impact sanitaire ont le plus souventconsidéré les actions en matière d’eau et d’assainisse-ment comme étant indépendantes de leurs contexteset n’ont pas pris en compte ces facteurs (Esrey et al.1985 ; Huttly et al. 1997 ; Prüss et al. 2002). En tenantcompte de cette limite, le schéma 3.3 (page suivante)montre néanmoins comment la réduction des affec-tions diarrhéiques attribuables à une hygiène amélio-rée peut être supérieure à celle d’une action se limi-tant à l’alimentation en eau. Plus récemment, uneétude de Curtis et Cairncross (2002) stipule que seul lelavage des mains avec du savon peut réduire l’inci-dence des diarrhées de 40 % ; et réduire le nombre decas de diarrhées graves (choléra, dysenterie, et autresformes de diarrhée aiguë) de 50 %.
Ceci ne signifie pas que, bien que meilleur mar-ché, les actions pour la promotion de l’hygiène,soient plus économiques et efficaces que l’adductiond’eau et l’assainissement. L’accès à l’eau et l’utilisa-tion d’un équipement sanitaire sont des conditionspréalables à l’adoption de bons comportementshygiéniques. Les montants consacrés à la réalisationd’infrastructures pour l’eau et l’assainissement sonttout à fait justifiés d’autant que les avantages vontbien au-delà du domaine sanitaire.
3.5. Autres impacts sur la santé 3.5.1. Approvisionnement en eau
L’amélioration de l’approvisionnement en eauaide aussi à réduire l’impact d’autres maladies infec-tieuses. Par exemple, l’aménagement de pointsd’eau est un élément essentiel dans la lutte enga-gée pour l’éradication du ver de Guinée, dont l’airegéographique est aujourd’hui limitée à quelquespays sahéliens et ouest-africains. Une eau propredisponible en quantité suffisante empêche bonnombre d’infections de la peau et des yeux, y com-pris le trachome, (elles peuvent être évitées par lelavage des mains, du visage, etc.), de même que la
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bilharziose (contractée lors de la baignade dans uneeau infectée) ou la dengue (infection transmise parles moustiques qui se multiplient fréquemment àdomicile dans les jarres). A elle seule, la diarrhéecompte pour plus de 90 % du manque à gagneréconomique dû aux maladies hydriques (White etal. 1972).
3.5.2. Assainissement
Depuis les recherches conduites sous l’égide de laFondation Rockefeller dans les années 1920 (Cort etal. 1930), l’assainissement est reconnu comme unmoyen sûr de limiter la prévalence des parasitesintestinaux. Dans les communautés à faibles revenus,il n’est pas rare de constater que plus de la moitié deshabitants est infectée par une ou plusieurs des quatreespèces de parasites intestinaux : ascaris, trichuris etles deux espèces d’ankylostomes. Chez les enfants,ces parasites entravent la croissance et les facultéscognitives (Connolly et Kvalsvig 1993). Une étudedans la ville indienne de Lucknow a démontré que leslésions aux poumons dues aux larves d’ascaris étaient
responsables de 66 % des cas d’asthme infantile(Srivastava et al., 1981). Chez la femme enceinte, lesankylostomes favorisent l’anémie et, par conséquent,accroissent la mortalité maternelle.
En 1997, le Partnership for Child Developmentavait pour but d’éliminer les infections parasitaires enfournissant aux écoliers des médicaments vermifugesqui tuent les vers adultes. Cette initiative s’est avéréepeu efficace car les enfants étaient aussitôt réinfectéspar les larves présentes dans l’environnement.Equiper les écoles de sanitaires reste l’option à privilé-gier comme le prônent l’initiative FRESH de l’Unesco,l’Unicef, l’OMS et la Banque mondiale.
D’autres avantages sanitaires sont moins bienconnus, comme l’impact de l’assainissement sur letrachome qui est la deuxième cause de la cécité dansle monde. Plus de 70 % des cas contrôlés sont pro-voqués par des mouches qui ont pour caractéristiquede se multiplier dans les excréments humains. Leslatrines privent ces mouches de leur milieu de repro-duction et, par conséquent, réduisent leur popula-tion (Emerson 2002).
Schéma 3.3. Réduction du risque de diarrhée attribuable à l’amélioration de la quantité de l’eau disponible, à l’amé-lioration de la qualité de l’eau disponible, à la réalisations de latrines et à la promotion de l’hygiène
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Latrines Quantitéd’eau
Qualitéde l’eau
Promotionde l’hygiène
Source : Esrey et al. (1985), Huttly et al. (1997)
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3.6. Implications et interventionspolitiques
Le guide d’orientation sur l’approvisionnement eneau et l’assainissement du DFID (WELL,1998) traiteen profondeur la conception et la mise en œuvre deprojet d’alimentation en eau, d’assainissement et depromotion d’hygiène. En voici quelques points clés.
Dans les villes des pays en développement, l’am-pleur du phénomène de la revente de l’eau démontrel’importance majeure de l’approvisionnement en eaupour les plus pauvres. Puisque la pression politiquepour l’approvisionnement en eau est déjà forte, lesactions de plaidoyer devraient se focaliser davantagesur les moyens nécessaires au développement denouvelles approches.
Dans les villages et bourgs ruraux, la constructiond’un réseau d’alimentation en eau est chose facilecomparé à la difficulté à organiser un fonctionnementdu service et un entretien des équipements durables.Maintenir les infrastructures publiques relève descompétences de la collectivité locale, mais dans denombreuses communautés rurales, il n’existe souventpas d’institutions locales dotées de pouvoirs légaux.L’adduction d’eau en milieu rural est intimement liéeau processus de décentralisation en cours dans denombreux pays. Des solutions innovantes, commecelles expérimentées par les ONG, sont nécessairespour donner la capacité aux pouvoirs locaux formelsde travailler efficacement avec les structures plusinformelles existant au niveau villageois.
L’approvisionnement en eau en milieu urbain estégalement un enjeu politique, les ménages à basrevenus consomment une faible part de l’eau pro-duite et les coûts peuvent aisément être couverts parune modeste surcharge des tarifs appliqués aux plusgros consommateurs. La fourniture d’un niveau deservices de base tels que des bornes-fontaines, pourles populations à faibles revenus n’est pas un pro-blème technique ou financier mais avant tout unequestion de volonté politique de la municipalité. Lesrégies municipales des eaux peuvent adopter ledynamisme des compagnies privées (sans pourautant que cela les conduisent à être privatisées), sion leur donne l’autonomie nécessaire à la gestion de
leurs propres ressources humaines et financières. Lesservices des eaux délégués au secteur privé ont, deleur côté, besoin d’incitations financières ou contrac-tuelles pour se lancer dans le type d’affaires relative-ment risquées et de faibles profits qu’est la distribu-tion d’eau aux plus pauvres.
Bien que l’approvisionnement en eau et l’assainis-sement soient complémentaires, les modalités demise en œuvre sont très différentes. Par exemple,une pompe à motricité humaine ou une borne-fon-taine sont des équipements collectifs pour lesquelsla demande solvable est assez palpable. Une latrine,sèche ou à chasse d’eau, est un équipement privatifqui ne sera pas perçu comme hautement prioritaire.La demande en matière d’assainissement n’est doncpas aussi manifeste que pour l’eau. C’est pourquoiune démarche de promotion commerciale, commecela se pratique pour d’autres produits de consom-mation, s’avère nécessaire pour valoriser et susciterles équipements en assainissement.
Cela requiert une étude de marché, une concep-tion adaptée, une possibilité de choix pour les usa-gers et probablement un partenariat avec le secteurprivé ou celui des ONG ayant une expérience et unsavoir-faire sur ces questions.
La promotion de l’hygiène relève également decette approche « marketing ». Les agences gouver-nementales chargées de l’eau et de l’assainisse-ment ne sont pas toujours les mieux placées pourplanifier ces approches. D’autres opérateurs agis-sant au contact des populations peuvent intervenirdans les écoles, les centres de santé, etc.) qui sontdes lieux de prédilection pour toucher certainsgroupes stratégiques (écoliers, jeunes mamans...).La recherche de la meilleure voie de formation/information s’avère une démarche préalable indis-pensable.
Il s’agit d’identifier les changements de compor-tements spécifiques à promouvoir, les leviers moti-vant des changements, les meilleurs canaux de com-munication, etc. Il faudrait au moins trois mois pourcompléter cette liste.
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4. Pollution de l’air domestique
4.1. Introduction
Dans les pays en développement, la pollution del’air domestique constitue un grave risque sanitaire,tout particulièrement dans les communautés rurales(von Schirnding 2001). Cela résulte en grande par-tie de l’usage de combustibles de faible qualité àdes fins de cuisson ou de chauffage. Près de lamoitié de la population, et jusqu’à 90 % desménages ruraux, utilisent la bouse animale, le boiset les résidus agricoles. (World Resources Institute1998). Les réchauds sont généralement peu effi-caces et ils sont utilisés sans que la ventilation dudomicile soit suffisante. Dans ces conditions lacombustion dégage des agents polluants nocifs etdes gaz irritants comme le monoxyde de carbone,le dioxyde de souffre, le dioxyde d’azote et desparticules et divers composés organiques (Zhanget Smith 1999).
En Asie, en Afrique et en Amérique, le degréd’exposition à la pollution de l’air domestique estnettement plus élevé que le seuil d’acceptabilitédes pays industrialisés (Smith et Al. 2000, Bruce etAl. 2000, Ezzati et Al. 2000a). Par exemple, leniveau moyen de particules au cours d’une journéedans une habitation d’un pays en développementest deux à vingt fois supérieur au seuil maximumfixé par l’agence de protection de l’environnementdes Etats-Unis (USEPA 1997). L’impact sanitairedépend à la fois du niveau des émissions et dutemps passé à respirer l’air pollué. C’est l’effetcombiné des deux facteurs qui constitue le niveaud’exposition.
Les groupes les plus vulnérables sont les femmeset les enfants des ménages à faibles revenus (Boy etAl. 2000). Ce sont eux qui le plus souvent ont recoursaux combustibles à base de biomasse et qui ne peu-vent pas se procurer des fourneaux améliorés ouaménager une ventilation adéquate. Chargées de lapréparation des aliments, ce sont les femmes quipassent des périodes prolongées à l’intérieur dudomicile, près de la source d’émission (Budds et Al.2001). Le degré d’exposition aux agents nocifs estirrégulier. Des moments d’exposition accrue ont lieu
lorsqu’il faut ajouter ou remuer le combustible, allu-mer le fourneau, placer la marmite sur le feu oumélanger son contenu (Ezzati et Kammen 2002). Cesont les moments où la personne en charge de lacuisine est le plus près du feu. Ceci signifie que ledegré d’exposition des femmes et des filles est sous-estimé de plus 50 % lorsqu’on se base sur desniveaux d’exposition moyens.
Les enfants en bas âge subissent aussi un risqueaccru parce qu’ils sont présents auprès de leursmères à la maison (Bruce et Al. 2000). Ils sont davan-tage vulnérables car leur système respiratoire est fra-gile et donc plus sensible aux ravages des agentsnocifs (Banerjee 2000) (Boy et Al. 2000). La malnutri-tion, la déficience d’hygiène et l’insuffisance de soinsmédicaux intensifient l’impact sur le plan sanitaire(OMS 2000a). La pollution de l’air domestique n’estqu’un <<<facteur parmi tant d’autres lié aux habi-tudes de consommation d’énergie chez les groupessociaux défavorisés (schéma 4.1).
4.2. Lien entre l’exposition à lapollution de l’air domestique et ledéveloppement de maladies
L’effet néfaste sur la santé que peut avoir l’exposi-tion à la pollution de l’air domestique, et notammentaux particules en suspension se distingue en deuxcatégories (Budds et Al. 2001) :
1. Les effets directs des substances nocives setrouvant dans la fumée (par exemple : agents carci-nogènes et toxines).
2. L’effet indirect de ces substances qui affaiblissentle système de défense respiratoire et rendent la per-sonne davantage vulnérable aux infections en général.
Il apparaît comme de plus en plus évident quel’exposition à la fumée de biomasse accroît la proba-bilité de développer un large éventail de maladies.On estime que la pollution de l’air domestique estresponsable de la perte de 53 millions d’AVCI, soitenviron 4 % du fardeau global de la maladie (Smithet Mehta 2000). Ces diverses affections sont abor-dées dans les paragraphes suivants.
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4.2.1. Infections respiratoires aiguës
Les principales maladies attribuables à la pollutionde l’air domestique sont des infections respiratoiresaiguës. Pour tout groupe d’âge, l’OMS estime queces infections respiratoires aiguës sont responsablesde 6,6 % du fardeau de la maladie (AVCI) et, en 2000,de 7,1 % des mortalités dans le monde entier (WHR2001). Elles constituent la principale cause de morta-lité dans les pays en développement (Stansfield etShephard 1993). Les infections respiratoires aiguësregroupent les infections mineures des voies respira-toires supérieures, telles que les rhumes ou maux degorge, mais aussi, plus graves, les infections respira-
toires inférieures aiguës comme la pneumonie et labronchite.
A elles seules, les infections respiratoires aiguëssont la cause la plus importante de mortalité chez lesenfants de moins de 5 ans, soit 3 à 5 millions de décèsdans ce groupe d’âge par année. La pneumonie estresponsable d’environ 75 % des décès (Smith et Al.2000.). Récemment encore, le lien entre d’une part,la pollution de l’air domestique et d’autre part, lesinfections mineures des voies respiratoires supé-rieures et les infections respiratoires aiguës étaitcontroversé. Ceci était dû à l’utilisation d’indicateursindirects pour mesurer l’exposition et la mauvaise
Schéma 4.1. Les questions de santé et de développement liées à l’utilisation des énergies domestiques dans lespays en développement (sources adaptées d’OMS 2000b)
Impact environnementalLocal : déboisement, érosion dusol, rareté du combustible.
Global : effet de serre dû à lacombustion partielle.
PauvretéFreine l’adoption de nouveauxmodes de cuisson ou decombustion.
Impact sanitaire de la pollution de l’airdomestiqueProuvé : cancer des poumons,infection respiratoire aiguë, maladiepulmonaire obstructive chronique.
Possible : tuberculose, poids réduitdes nouveaux nés, asthme, autrescancers.
Qualité de vieHabitation enfumée et couverte desuie. Irritations des yeux. Mauvaiséclairage. Impossibilité d’utiliser lesappareils ménagers modernes.Faible possibilité de s’instruire oude mener des activitésrémunératrices à domicile.
Questions de GenreLes femmes sont les plus exposéesà la pollution de l’air domestique.
Temps consacré à la corvée du boisde chauffe.
Blessures liées à la cuisson et à lacollecte de bois.
Pouvoir de décision limité au seindu ménage.
Blessure
Brûlure due au feu du foyer.
Fourneau ou marmite qui serenverse et ébouillante.
Empoisonnement par la consom-mation accidentelle de kérosènestocké dans des bouteilles de soda.
Energie domestique
Dépendance vis-à-vis de la biomasse comme combustible et utilisation de foyers peu efficaces
et polluants
prise en compte des facteurs de confusion. Plusrécemment, une étude menée pendant deux ans enmilieu rural au Kenya a pu croiser des données desanté et des informations démographiques avec desdonnées sur le degré d’exposition par individu. Cecia permis d’établir les relations de causalité entre ledegré d’exposition à un risque et son impact, et cepour des particules en suspension émises lors de lacombustion de la biomasse (Ezzati et Al. 2000b,2001a, 2001b). Les résultats indiquent que la proba-bilité des infections respiratoires aiguës augmenteavec l’exposition quotidienne à la pollution par lesparticules en suspension ; le risque de la maladies’accroît rapidement lorsque le niveau d’expositionest relativement bas et il augmente moins vite à unniveau d’exposition plus élevé.
4.2.2. Autres troubles de santé
Maladie pulmonaire obstructive chronique est unterme générique qui englobe un certain nombre demaladies y compris la bronchite chronique, l’emphy-sème pulmonaire et l’asthme chronique. L’OMS esti-me que la pollution de l’air domestique est la causede 22 % des maladies pulmonaires obstructives chro-niques (WHR 2002), même si des incertitudesdemeurent sur ce taux (Bruce et Al. 2000).
Dans les pays industrialisés, la fumée de tabacconstitue le risque principal pour le cancer de pou-mon. Cependant dans les pays en développement,une grande partie des patients souffrant du cancer dupoumon sont des non-fumeurs et surtout desfemmes. En Chine, les femmes qui sont exposées à lafumée de charbon sont de 2 à 6 fois plus assujettiesau cancer des poumons (Smith et Liu 1993, Mumfordet Al. 1995). Une étude conduite au sud du Brésil esti-me qu’environ 33 % des cancers de la bouche et dela gorge sont dus à l’utilisation des fours à bois pourla cuisine et le chauffage (Pintos et Al. 1998).
Selon des études conduites en Inde, il semblerait,mais ce n’est pas encore certain, qu’il existerait unlien de causalité entre l’utilisation de la biomassecomme combustible et la tuberculose (Mishra et Al.1999a, Gupta et Mathur 1997).
La pollution engendrée par l’usage de la biomas-se comme combustible peut irriter les yeux (Ellegard
1996) et peut augmenter le risque de développerdes cataractes (Mohan et Al. 1989, Mishra etal.1999b).
Le lien entre le tabagisme actif ou passif et lefaible poids des nourrissons à la naissance a étéintensivement étudié. Une étude au Guatemalasemble indiquer que les femmes enceintes qui utili-sent le bois de chauffe ont donné naissance à desbébés dont le poids moyen était inférieur à celui desbébés dont les mères utilisent un carburant pluspropre (Boy et Al. 2002). Le faible poids à la naissan-ce est lui-même un facteur de risque pour les mala-dies respiratoires aiguës.
4.2.3. Autres effets : traumatismes physiques et pertes de temps
Dans les pays en développement, il est importantde prendre en compte les blessures, et les coûtssociaux et sanitaires indirects résultant de l’utilisationde la biomasse comme combustible, et de la pollu-tion de l’air domestique. Les enfants se brûlent sur lefeu ouvert de la cuisine (Onuba et Udoidiok 1987,Courtright et Al. 1993). L’air domestique de mauvai-se qualité, l’éclairage insatisfaisant et le choix limitéen matière de sources d’énergie imposent delourdes contraintes sur le mode de vie, notammenten ce qui concerne l’éducation des enfants (WEC1999). Ceci est illustré par le fait que les femmesconsacrent en moyenne entre 30 minutes et 2 heurespar jour pour la collecte du bois de chauffe. Cetteperte de temps s’accentue lorsque les ressources enbois se font rares (WEC 1999).
Une combustion plus efficace devrait réduire auminimum l’exposition aux fumées nocives tout enaméliorant la sécurité et en réduisant la charge detravail et les coûts d’achat du combustible, tout ensauvegardant les ressources naturelles. Cependant, iln’existe pas d’intervention qui se soit avérée capabled’offrir tous ces avantages. Les projets pour la pro-motion des foyers améliorés ou pour la promotiondes combustibles fossiles (gaz naturel ou butane)visaient à réduire la consommation en bois de chauf-fe et non à réduire la pollution de l’air domestique.Certains restent même dubitatifs sur la capacité desfoyers améliorés à réduire la consommation de bois(Foley et mousse 1983).
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4.2.4. Une question de preuves
Les démonstrations du lien entre la pollution del’air domestique et ses répercutions sur la santé ontété remises en question pour des raisons méthodo-logiques :
• les études ont manqué d’une approche systé-matique pour déterminer la composition de la pollu-tion de l’air domestique, la concentration des diffé-rents polluants, leur distribution spatiale et le degréd’exposition des individus ;
• les études ont été conçues en se fondant sur desobservations, or il peut y avoir des problèmes d’in-terprétation liés à des facteurs de confusion qui biai-sent les résultats ;
• pour certaines études, la mesure des affectionsa pu être erronée en raison d’un diagnostic impréciset du faible degré de confiance que l’on peut accor-der à l’autodiagnostic.
Cependant une étude récente conduite en milieurural au Kenya a constitué une avancée significativecar elle a, de façon systématique examiné la relationexposition-impact entre la pollution de l’air domes-tique et les infections pulmonaires aiguës (Ezzati etAl. 2000b, 2001a, 2001b). Il a ainsi été mis en évi-dence que les infections pulmonaires aiguës aug-mentent proportionnellement avec le degré moyend’exposition à la pollution de l’air domestique.
4.3. Les interventions pour réduire lapollution de l’air domestique
Les travaux de recherche présentés ci-avant sem-blent indiquer que la pollution de l’air domestique aun effet néfaste sur la santé. Les interventions poten-tielles doivent donc viser à réduire au minimum l’ex-position aux substances nocives dues à l’usage decombustible de mauvaise qualité. Mais en mêmetemps, si on veut être sûr que les ménages et lescommunautés adoptent ces nouvelles solutions, ilfaut s’assurer qu’elles soient bon marché, dispo-nibles, accessibles et acceptables (Budds et Al.2001).
Il existe tout un éventail d’interventions possiblespour réduire la pollution de l’air domestique (Ballard-Tremeer and Mathee 2000) :
1. La source d’émission (type de fourneau et typede carburant). Les interventions de ce type regrou-pent la vulgarisation de foyers améliorés pour réduirel’émission de la fumée ; l’aménagement de chemi-nées, de conduits pour l’évacuation de la fumée ; lapromotion de combustibles de substitution pluspropres, produisant moins de fumée et plus efficaces.
2. L’habitat et le milieu de vie. Améliorer la ventila-tion de l’habitation ; modifier la conception de la cui-sine ; concevoir un espace séparé pour la cuisine.
3. Changement de comportement. Miser sur l’édu-cation pour faire comprendre le lien de causalitéexistant entre le degré d’exposition et les maladies ;promouvoir des changements des pratiques tradi-tionnelles liées à la préparation des aliments et ausoin des enfants.
Jusqu’à présent, il y a eu peu d’évaluation systéma-tique des effets, directs et indirects, de ces interven-tions sur l’état de la santé humaine (von Schirnding2001). La recherche s’est focalisée sur l’impact de l’usa-ge de certains combustibles sur les niveaux d’émis-sions directes de polluant. Par conséquent, la seulemanière d’évaluer l’impact sanitaire d’une interventionest de le faire indirectement en appréciant son effetsur la pollution de l’air domestique.
4.3.1. La source d’émission - type de fourneau
Dès les années 50, les actions dans ce domaineont surtout porté sur la vulgarisation de foyers amé-liorés pour la cuisine. Dans les années 70, la raréfac-tion du bois de chauffage, l’efficacité accrue de lacombustion et la réduction des coûts ont été consi-dérées comme prioritaires. Plusieurs types de foyersaméliorés ont été conçus dans les pays en dévelop-pement, par exemple le chula (Inde), la plancha(Amérique centrale) et l’upesi (Kenya).
Un rapport récent a passé en revue les résultatsdes études qui ont mis en évidence l’effet des inter-ventions sur la pollution de l’air domestique (Buddset Al. 2001). Ces études ont produit des résultats
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contradictoires, qui rendent difficile toute conclu-sion définitive au sujet du type d’intervention àrecommander. Par exemple, en milieu rural auKenya (Ezzati 2000a) certains foyers améliorésréduisent sensiblement les émissions de particules,mais produisent plus de monoxyde de carbone etde dioxyde de soufre (Ballard-Tremeer et Jawurek1996). De plus, les fourneaux ne seront pas perfor-mants s’ils sont mal construits, mal utilisés ou malentretenus.
Les conduits de cheminée pour l’évacuation de lafumée permettent de réduire le niveau de pollution,et beaucoup de foyers améliorés sont dotés d’unecheminée et d’un conduit. Cependant, la concep-tion de ces conduits s’avère délicate. Construits enamiante ou en céramique, ils sont fragiles et exigentune installation soigneuse et correcte (RWEDP1993). Les avantages que l’on tire de l’installationd’un conduit de cheminée sont difficiles à détermi-ner car il est rarement installé seul mais associé àl’amélioration du fourneau lui-même. Ceci dit, desréductions significatives de la pollution de l’airdomestique ont pu être enregistrées, avec uneréduction de 75 % des particules en suspension etdu monoxyde de carbone.
Lors d’une étude conduite dans les montagnes duGuatemala, on a constaté que bon nombre de foyersaméliorés présentaient des taux d’émission de pol-luants relativement élevés. Ceci était dû au fait queleurs cheminés métalliques étaient percées ou col-matées. En fait, la durée de vie de ces cheminéesn’est que de 2 à 3 ans. Des aspects liés à la concep-tion, à la fabrication et à l’entretien peuvent ainsi, àlong terme, avoir des conséquences aussi bien finan-cières que sanitaires pour les usagers.
Les hottes sont des équipements aménagés indé-pendamment des fours et foyers. Leur principe defonctionnement est semblable à celui des cheminés.Une hotte sert à évacuer la fumée provenant du feude la cuisine. Leur utilisation s’adapte à un feuouvert, un foyer traditionnel ou un fourneau amélio-ré. Cependant, dans les pays en développement,leurs installations dans de petites maisons tradition-nelles posent très souvent des problèmes (Budds etAl. 2001). Aucune étude validée n’a su comparer lestaux d’émission entre des maisons équipées ou nond’une hotte. Par contre, au Kenya, une étude de ter-
rain récente a montré que le niveau de pollution del’air domestique est beaucoup moins élevé dans lesmaisons dotées d’une hotte que dans celles qui n’uti-lisent que les fenêtre comme moyens d’évacuationde la fumée de la cuisine (Gitonga 2001).
4.3.2 Source d’émission - combustibles de substitution
L’utilisation de combustibles dit « propres » per-met de réduire la pollution de l’air domestique. Lasubstitution du combustible polluant par un autremoins polluant, n’est pas simple techniquement,mais nécessitera également de prendre en comptedes considérations politiques et les comportementsdes usagers. Une des leçons à retenir des expé-riences antérieures est que l’utilisation insuffisam-ment ciblée de subventions de l’Etat pour promou-voir des combustibles propres risque surtout debénéficier aux ménages les plus aisés, qui consom-ment plus de combustibles et sont peu susceptiblesd’utiliser de la biomasse. (Ballard-Tremeer etMathee 2000). La majorité des ménages à faiblesrevenus continuera à utiliser la biomasse commecombustible.
Des combustibles plus propres ont été développésà partir des produits de biomasse. Il importe de com-parer leur taux d’émission de substances (Budds et Al.2001). Les combustibles les plus intéressants sont :
• les briquettes, qui sont fabriquées à partir departicules ou de fragments de divers combustibles(biomasse, charbon de bois, charbon) compressés.En brûlant, leur niveau d’émission de polluant estplus faible et la combustion plus efficace. Le procédéde fabrication est peu complexe et peut être réalisélocalement ;
• le biogaz, qui est un gaz riche en méthane. Sacombustion génère peu de particules et de monoxy-de de carbone. Il peut être produit localement pardigestion anaérobie de matériaux facilement dispo-nibles tels que la biomasse, les résidus agricoles et lesbouses d’animaux. Un digesteur de biogaz est cepen-dant un investissement relativement lourd et sonfonctionnement nécessite un entretien attentif. Poursatisfaire les besoins d’une famille, le procédé néces-site au minimum les excréments d’une vache ou de
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plusieurs porcs. Les digesteurs sont tout d’abordconçus pour produire de l’engrais pour les champs, lebiogaz pouvant constituer un combustible là où detels digesteurs existent (Goldemberg 2000) ;
• le “gaz de bois“ est un gaz volatile composéprincipalement d’hydrogène (H2) et de monoxyde decarbone (CO) libérés pendant la gazéification du bois(gazogène). Le monoxyde de carbone risquant deprovoquer un empoisonnement, la conception et lefonctionnement des équipements doivent être assu-rés avec beaucoup de soins (Ballard-Tremeer 1998).
Il n’existe pas à l’heure actuelle de données per-mettant la comparaison du niveau d’émission desubstances polluantes entre les combustibles dits« propres » (biogaz et « gaz de bois ») et les com-bustibles traditionnels.
Une autre option est de changer pour une sourced’énergie complètement différente.
• L’énergie solaire utilisée pour la cuisson a faitl’objet de nombreuses études mais n’a jamais dépas-sé le stade expérimental (D’Sena 1999). En pratique,il reste difficile d’utiliser des fourneaux solaires. Lematériel oblige à cuisiner dehors, la cuisson est lenteet n’est possible ni en soirée ni par temps nuageux(Ballard-Tremeer et Mathee 2000).
• Le pétrole (kérosène) est un carburant relative-ment propre. Ses principaux inconvénients sont : soncoût de production et d’achat, la fiabilité de sonapprovisionnement, le coût des réchauds adaptés, etle risque d’empoisonnement réel pour les enfantsqui peuvent boire par mégarde le pétrole entreposédans la maison (Roseau et Conradie 1997).
• Le gaz de pétrole liquéfié (GPL) est un combus-tible propre (peu d’émissions de substances nocives)très efficace, avec un taux de combustion de presque100 % (Ballard-Tremeer et Mathee 2000). Mais lagénéralisation de son usage est peu probable car lecoût du carburant lui-même et le coût des fourneauxadaptés s’avèrent relativement onéreux.
• L’électricité n’est pas toujours immédiatementadoptée par les usagers pour tous les usages. EnAfrique du Sud, une étude a démontré qu’en dépitde l’électrification d’une zone qui traditionnellement
utilise le bois de chauffe, la plupart des ménagescontinuent à utiliser la biomasse comme combustiblepour les besoins de cuisson et de chauffage. Cetteréticence s’explique par le coût relativement élevédes appareils électriques, mais aussi par la saisonna-lité des besoins en énergie, ainsi que les us et cou-tumes (Luvhimbi 1997).
4.3.3. L’habitat et le milieu de vie
En considérant la conception de l’habitat, deuxstratégies alternatives peuvent être envisagées pourréduire la pollution de la pollution de l’air intérieur(Murphy et Al. 1997).
• Ventilation améliorée. La pollution de l’airdomestique est plus concentrée lorsque la ventila-tion des pièces est insuffisante. Cette pollution peutêtre atténuée en choisissant judicieusement l’empla-cement des fenêtres et des portes. Jusqu’à présent,aucune étude n’a comparé l’impact de l’améliorationde la ventilation par rapport à l’amélioration desfourneaux améliorés ou l’adoption de combustiblespropres (RWEDP 1993).
Une action au Kenya (Gitonga 2001) visait à modi-fier la conception de l’habitat afin de maximiser laventilation et réduire la pollution de l’air domestique.Les femmes ont été consultées afin de mieux appré-cier leurs besoins en terme d’éclairage et de ventila-tion tout en veillant à conserver l’intimité, la sécuritéet la chaleur de l’habitat. Cette action a ainsi permisla réalisation de fenêtres plus grandes et stratégi-quement disposées, et l’aménagement d’un avant-toit. La réduction de la fumée à l’intérieur de la mai-son a aussi eu pour effet d’améliorer la luminosité etle confort. L’amélioration de la luminosité a aussiinduit des avantages secondaires tels que la réduc-tion du nombre d’accidents domestiques, la diminu-tion de la consommation de pétrole (kérosène) pourl’éclairage, et selon les habitants eux-mêmes, uneréduction de la fatigue et des maux de tête.
• Modification de la conception de la cuisine ou del’aire de cuisson. L’incorporation dans la conceptionde simples améliorations, telles que placer le four-neau près de la fenêtre ou de la porte, permet unemeilleure dispersion de la fumée et des gaz nocifs etréduit le niveau d’exposition (Ballard-Tremeer 1998).
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Cependant, des barrières liées aux habitudes cultu-relles peuvent freiner l’adoption de ces améliorations(Saatkamp et Al. 1998). Il y a un manque de preuvesirréfutables comme quoi ces aménagements sontvraiment très efficaces.
4.3.4. Changements de comportement
Certains changements de comportement peuventcontribuer à réduire le risque d’exposition à la pollu-tion de l’air domestique auquel est soumis un indivi-du. Le plus souvent, de telles actions ne constituentpas l’activité principale d’un programme, mais sontpartie intégrante des mesures d’accompagnement(Budds et Al. 2001).
• L’éducation. Le grand public est souvent peusensible aux risques que représente la fumée déga-gée par les fourneaux ou les réchauds utilisés pour lapréparation des aliments (McGranahan 1994). Uneaction de sensibilisation peut l’amener à modifier sescomportements.
• Soins des enfants. Eviter que les jeunes enfantscirculent dans l’espace cuisine permet de diminuer lerisque de brûlures ou de blessures. En revanche, le faitque les enfants se tiennent à l’écart de leurs mères lesexposent à d’autres types de dangers.
• Les habitudes liées à la préparation des aliments.Pour réduire les émissions de substances nocives, il estpossible de réduire la taille des fagots utilisés commebois de chauffe, de laisser le bois sécher avant son uti-lisation, ou encore d’éteindre le feu une fois la cuissonterminée (Budds et Al. 2001). Toutefois, ces pratiquesinduisent une augmentation de la charge de travail quiest déjà lourde, et nécessite un espace couvert pourstocker le bois. Certes, cuisiner à l’extérieur offre uneventilation sans pareil, mais cela comporte des diffi-cultés sur le plan pratique.
4.3.5. Le rapport efficacité-coût et la faisabilité
Pour évaluer le rapport efficacité-coût de diffé-rents types d’intervention pour réduire la pollutionde l’air domestique, la Banque mondiale a comparéles résultats de plusieurs études. Il en ressort que lavulgarisation de fourneaux améliorés coûte 50 à
100 US$ par AVCI préservée (Smith 1998). Tandisque la promotion de fourneaux au kérosène ou augaz de pétrole liquéfié (GPL) coûterait 150 à 200US$ par AVCI préservée (Hughes et Al. 2001). Endépit du besoin de plus d’analyses de cette nature,les résultats montrent qu’il existe des actions quiréduisent efficacement le taux de maladies liées à lapollution de l’air domestique. Par exemple, en Inde,le fait d’investir dans des sources énergétiques“propres“ s’avère un moyen efficace comparé àd’autres mesures pour réduire le taux de maladie.Les résultats sont identiques tant que la grille d’ana-lyse accorde une quelconque importance à la réduc-tion de mortalité infantile et aux autres effetsnéfastes sur le plan de la santé humaine. Le manqueà gagner économique dû à ces maladies est plusprononcé chez les familles à faibles revenus (Hugheset Al. 2001).
Néanmoins, des actions de ce genre n’ont jamaisété mises en œuvre à grande échelle. L’évaluation detels programmes restera un exercice académiquetant qu’il n’y aura pas de programmes d’envergure.
En attendant, une étude sur les foyers améliorésest en cours au Guatemala (Smith, communicationpersonnelle). Mais d’autres types d’études qui vise-raient à définir les mesures à promouvoir pour plusde succès des actions à engager, pourraient être plusutiles (Ezzati et Kammen 2002). Il serait alors possiblede s’appuyer sur des expériences pratiques pourconseiller les porteurs de projets dans le montage deleurs interventions.
4.4. Mise en œuvre des actions pourréduire la pollution de l’air domestique
Force est de constater que toute mesure visant àréduire la pollution de l’air domestique exigera unchangement de comportement et l’aménagementde l’habitat. Les habitants devront être convaincusdes avantages que cela leur apporterait pour qu’ilsl’acceptent. L’action doit donc reposer sur unedemande réelle et solvable. Elle devra s’inscriredans une démarche de recherche-action, suivre uneapproche participative prenant en compte ladimension genre et prévoir un volet de marketing
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social. Si l’action prévoit de distribuer du matériel(fourneaux, hottes, etc.), celui-ci doit être robuste etdisponible à un prix raisonnable. Ce genre d’inter-vention comporte des similitudes avec des pro-grammes pour la promotion de l’assainissementautonome.
Qu’une telle action soit possible à grande échel-le est démontrée par un programme de grandeenvergure mis en oeuvre par la Chine pour la pro-motion de foyers améliorés. Entre 1980 et 1995,172 millions d’unités ont été installés (Lin 1998). Leprogramme a promu au moins 20 types de four-neaux différents, la plupart utilisant un combustibleà base de biomasse, d’autres le charbon. Le pro-gramme accordait des prêts et un appui techniqueaux entreprises locales pour encourager la fabrica-tion, l’entretien et la réparation des fourneaux,gage de la viabilité de la filière à long terme. Laqualité, la longévité et l’efficacité des fourneauxsont également des facteurs de la réussite et de laviabilité commerciale. En outre, les utilisateurs et enparticulier les femmes, ont été impliqués dans laconception et dans les essais de terrain. L’équipe encharge de la conception a été attentive à l’esthé-tique et à la commodité des fourneaux. Le pro-gramme comprend une composante de suivi etd’évaluation. Une part du succès provient aussi dufait que le programme a organisé un concoursnational pour la conception de fourneaux améliorés(Goldemberg 2000).
4.5. Conclusion
Force est de constater qu’il existe une relation decausalité entre l’exposition à la pollution de l’airdomestique et le développement de maladies, en par-ticulier les infections respiratoires aiguës. Il est néces-saire d’étudier davantage les deux aspects suivants :
• des évaluations plus systématiques de l’impactde la pollution de l’air domestique, s’appuyant surun échantillonnage tout en vérifiant le biais lié auxfacteurs de confusion. Plus précisément, les étudesultérieures pourraient établir les caractéristiques
spécifiques de la pollution de l’air domestique et,pour chacune d’elles, déterminer l’effet au plan sani-taire et le niveau auquel elles doivent être ramenéespour limiter de manière optimale les effets sur lasanté ;
• des recherches opérationnelles visant à identifierles meilleures combinaisons de mesures préventivespour réduire la pollution de l’air domestique et notam-ment l’émission de particules tout en répondant auxbesoins en énergie des ménages à faibles revenus.
Une fois que de tels modèles seront développés,les décideurs pourront définir des stratégies à courtet long terme pour réduire la pollution de l’airdomestique.
Stratégie à court terme (3-5 ans)
Il s’agit de promouvoir l’aménagement et l’utilisa-tion de fourneaux améliorés, de cheminées et dehottes afin de réduire l’accumulation au sein de l’ha-bitat de gaz et de particules nocives (OMS 2000a).Les mesures d’interventions sont d’autant plus facilesà mettre en œuvre lorsque les populations adoptentl’usage d’un fourneau amélioré pour des raisonsautres que la protection de la santé (l’économie decombustible par exemple). On peut donc supposerque mêmes modestes, les ressources bien ciblées etles financements extérieurs pourraient avoir unimpact significatif sur la réduction de la pollution del’air domestique et sur les usages de combustibles(von Schirnding 2001).
Les aides publiques au développementdevraient être consacrées à la conception de pro-duit, au contrôle de qualité, à la formation des arti-sans et à la stimulation de la demande solvable dela part des usagers, mais pas au subventionnementde l’achat.
Stratégie à long terme (15-30 ans)
Il s’agit de promouvoir l’adoption de combus-tibles propres dans le cadre de politiques nationaleset d’accords internationaux (Goldemberg 2000).
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5.1 Contexte
5.1.1. L’étendu du problème
Chaque année on comptabilise 5,8 millions dedécès dus aux traumatismes physiques, soit 16 000morts par jour. Pour chaque décès constaté, des mil-liers de personnes sont blessées, et gardent souventdes séquelles durables de leurs traumatismes. La ten-dance est à la hausse. En 2020, le nombre de décèspourrait atteindre 8,4 millions, soit l’équivalent de15 % des décès toutes causes confondues (Murray etLopez 1996). Une grande partie du manque à gagneréconomique dû aux traumatismes physiques est issudes pays en développement. C’est d’ailleurs la causeprincipale des AVCI perdues (Gwatkin 1998). Lesenfants et les familles à faibles revenus sont atteintspar ces traumatismes de façon disproportionnée(Bartlett 2002) (Baker et al. 1992, Roberts 1998). Lestraumatismes physiques sont la principale cause deperte prématurée de capacité de vie productive. Ilsreprésentent une part importante des coûts liés auxsoins médicaux et un manque à gagner socio-écono-mique important (Baker 1992). Dans de nombreuxpays en développement, l’impact des traumatismesphysiques représentent 1 à 2 % du PIB (Ariokoswamy1994, Berger 1996). Malgré tout, peu d’efforts ont étéconsacrés à leur prévention (Zwi et al. 1996).
Les médias et le grand public focalisent leur atten-tion sur les accidents qui tuent des dizaines de per-sonnes à la fois. Par contre, on n’accorde que peud’attention aux accidents survenant quotidienne-ment, sur la route ou à domicile. Seuls les pays indus-trialisés se sont efforcés d’endiguer le phénomène.Dans les pays en développement, les organisationsinternationales qui influent sur les politiques natio-nales et l’allocation des ressources budgétaires ontaussi leur part de responsabilité. Par exemple, l’effi-cacité des interventions consacrées au traitement dela lèpre est de 50 US$ par AVCI perdue. Il est de 4US$ par AVCI perdue pour le VIH/SIDA et autresmaladies sexuellement transmissibles. Il est seule-ment de 0.01 US$ pour la prévention des trauma-tismes physiques (Michaud et Murray1994)
Historiquement, la prévention des accidents entant que problème de santé publique a été négligée
pour de nombreuses raisons (Sethi et Zwi 1999). Leurpoids sur la santé et sur l’économie est mal connu ;les moyens de prévention ne sont pas reconnuscomme étant très efficaces. En outre, certainsgroupes d’intérêt puissants évoquent le coût élevéde la sécurité et de la prévention pour contrer les ini-tiatives des pouvoirs publics (Zwi 1996). Récemment,certaines études, telles que la Global Burden ofDisease Study de Murray et Lopez (1996), ont dé-montré l’ampleur du problème et permis de focaliserl’attention sur cette question. Pour les pays en déve-loppement, ces résultats ne sont cependant pasencore fiables car les données sont basées sur desestimations et des extrapolations (Mohan 1997).C'est particulièrement vrai pour les données concer-nant les traumatismes physiques non mortels, carune grande partie de ces accidents ne sont jamaissignalés (Bangdiwala et al. 1990).
5.1.2. Types de traumatismes physiques
Les traumatismes physiques se classifient selonqu’ils sont occasionnés de façon intentionnelle ounon. Ainsi, les accidents de la route, les chutes, lesnoyades et les intoxications sont classifiés commeinvolontaires. Alors que les homicides, les suicides etles traumatismes de guerre sont classés commeintentionnels. Le terme générique de « traumatismesphysiques » regroupe un large éventail de cas defigures, qui se déclinent selon les groupes à risques,les facteurs de risques et les situations à risques. Laprésente publication traite surtout des traumatismesphysiques “accidentels“ (donc non intentionnels) etse focalise sur le cadre de vie comme facteur déter-minant ainsi que sur les mesures de préventionsappropriées. Quatre types de traumatismes phy-siques involontaires et les mesures de préventionafférentes sont traités : les accidents de la route, lanoyade, les chutes et les brûlures.
Au niveau mondial en 1990, parmi les 20 causesprincipales de mortalité, les accidents de la routefigurent au 9e rang avec un million de morts. La noya-de occupe la 20e position en étant responsable d’undemi million de décès par an (Murray et Lopez1997a). La tendance indique que les décès par acci-dents de la route vont encore augmenter alors que
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5. Les traumatismes physiques
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les autres importantes causes de décès sont plutôten voie de diminution. En terme d’AVCI perdues, lesquatre types principaux de traumatismes physiquesaccidentels figurent parmi les trente causes les plusimportantes de mortalité et de morbidité : les acci-dents de la route occupent le 9e rang, les chutes le13e ; les noyades le 21e ; et les brûlures le 27e
(Cf.tableau 2.2 en partie I). Les traumatismes paraccidents de la route s’avèrent être une cause demortalité et de morbidité plus importante que lamalaria. Chacun des quatre types de traumatismementionnés occupe un rang plus élevé que leVIH/SIDA.
5.1.3. Les enfants et les accidents
Les enfants sont sujets aux accidents de manièredisproportionnée. Les enfants de moins de cinq ansconstituent 10 % de la population, mais sont les vic-times de 22 % du total des accidents en termed’AVCI perdues dans le monde (Murray et Lopez1996). A Cuba, où des statistiques sanitaires sont dis-ponibles en la matière, 10 % de la mortalité infantileliée aux accidents concerne les enfants de moinsd’un an (Jordan et Valdes-Lazo 1991). Dans les paysoù la prévention des autres problèmes de santé, telsque les maladies infectieuses, est bien assurée, lesaccidents figurent comme la principale cause demortalité infantile. En effet, ces accidents sont res-ponsables de 40 % des décès des enfants de moinsde 15 ans. Par contre, dans les pays où les maladiescontagieuses et la malnutrition tuent beaucoup d'en-fants, le pourcentage des décès liés aux accidentsest moins élevé ; en conséquence, le problème liéaux accidents y est généralement considéré commemoins prioritaire. Dans les faits, le nombre de trau-matismes physiques par habitant est considérable-ment plus élevé, et cela particulièrement dans lescommunautés à faibles revenus. D’ailleurs, 98 % desdécès d’enfants dus à des accidents se situent dansles pays pauvres ou à revenus intermédiaires. Dansces pays, le taux de mortalité infantile est ainsi cinqfois plus élevé que dans les pays développés(Bartlett 2002).
Les raisons pour lesquelles les enfants sont plussusceptibles de subir des traumatismes physiquessont variées. Chez les enfants en bas âge, la curiosi-té et le goût de la découverte les exposent à desrisques qu’ils ne savent pas maîtriser. De plus, lesparents laissent parfois la responsabilité de la sur-veillance de leurs enfants à d’autres enfants à peineplus âgés. Ainsi, non seulement les enfants sont plussusceptibles de subir des traumatismes physiquesmais les conséquences peuvent être plus sérieusespour les raisons suivantes :
• les os des enfants sont en pleine croissance. Unefracture peut entraîner une déformation perma-nente ;
• la gravité des brûlures est accentuée par la finessede l’épiderme des enfants ;
• le rapport entre le volume de la tête et celui ducorps est relativement élevé ce qui a pour effetd’augmenter le risque de traumatisme crânien ;
• la petite taille des voies respiratoires augmente lerisque d'obstruction (Berger et Mohan 1996) ;
• la plus grande surface du corps par rapport auvolume augmente l’effet de perte de liquide aprèsune brûlure ;
• en raison de leur système immunitaire moins déve-loppé, les enfants sont plus sujets aux infectionssecondaires.
Une analyse comparative portant sur près de 90études conduites dans les pays en développementconstate qu’« il n’y aucune mention dans les études…de traumatismes physiques qui soient infligés délibé-rément aux enfants » (Bartlett, 2002). Or on connaîtl’ampleur du phénomène des abus sur les enfantsdans les pays en développement et chez lesménages à faibles revenus dans les pays industriali-sés, tant pour des raisons de discipline que d'exploi-tation économique, voire même de mutilation à desfins de mendicité. On peut donc penser qu’unegrande part des traumatismes physiques infligésdélibérément aux enfants n’est pas signalée et n’ap-paraît donc pas dans les données officielles. Cecisouligne les insuffisances des dispositifs de suivi sani-taire dans les pays en développement.
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5.2. Accidents de la route
La plupart des décès liés aux accidents de la route(85 %) se sont produits dans les pays en développe-ment ou pays en phase de transition. Presque la moi-tié de la mortalité routière (44 %) se produit en Asieavec une part importante revenant à l’Inde et à laChine. Dès le début des années 1990, le taux de mor-talité lié aux accidents de la route était supérieur enInde à celui des Etats-Unis, bien que l’Inde n’ait que5 % du parc de véhicules à moteur qu’avaient lesEtats-Unis (Hardoy et al. 2001). L'Afrique comptepour 11 % de la mortalité globale liée aux accidentsde la route. Le coût annuel des accidents de la routepour les pays en développement est estimé à 65 mil-liards US$, ce qui dépasse largement le montant totalde l’aide publique au développement (bilatérale etmultilatérale) provenant des pays de l’OCDE. Bienque le taux de mortalité soit plus élevé chez les per-sonnes de plus de 60 ans, le manque à gagner mesu-ré en AVCI perdues est plus important pour les per-sonnes de la tranche d’âge 15-44 ans. Ceci s’ex-plique par le fait que ce sont eux qui sont les plusexposés et parce qu’ils ont le plus à perdre en termes
d'années de vie et d’années vécues dans l'incapacitéphysique. En Thaïlande, les accidents de la routesont la cause principale de blessures et en Afrique duSud, la principale cause de mortalité pour desenfants de plus d'un an (Bartlett 2002).
Les coûts économiques des accidents de la route et les bénéfices de la prévention
Les coûts économiques des accidents de la routepour certains pays référencés sont présentés dans letableau 5.1. ci-après. On peut estimer à partir de cesdonnées que les accidents de la route coûtent de 1à 3 % du PNB des pays en développement ou entransition. Une analyse récente pour l’île Mauriceestime que le coût annuel des accidents de la routeest de 20 millions de livres. Une série de mesures desécurité a été proposée qui a prévu de réduire de5 % les accidents, soit l’équivalent de 1 million delivres chaque année. Ce programme coûte 100 000livres chaque année sur une période de 5 ans, soit autotal 500 000 £. L’impact après une année est trèsimportant et le ratio coût/bénéfice de 1/10.
La prévention des accidents au Zimbabwe
En 1986 le ministère de la Santé et du Bien-être de l’Enfant du Zimbabwe a fait de la prévention desaccidents chez les enfants sa priorité. Les accidents étaient la principale cause de mortalité chez les jeunesadultes et figuraient parmi les 5 raisons principales de consultations externes à l'hôpital, tout en étant éga-lement la cause de nombreuses hospitalisations et de soins de rééducation. Le ministère a pris les mesuressuivantes :
• reconnaître que les accidents peuvent faire l’objet de prévention ;
• procéder à un diagnostic de la situation ;
• améliorer la surveillance épidémiologique ;
• identifier un chargé du dossier au sein du ministère ;
• créer des groupes de travail intersectoriels ;
• encourager la recherche.
Constatant le nombre de décès élevés dans des accidents d’autocars, l’initiative a été complétée par lamise en place d’un programme de sécurité routière.
Source : Zwi et al. (1996).
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Dans les pays industrialisés, le taux de mortalité liéaux accidents de la route a été réduit de moitiédepuis les années 1970 (Bruhning 1997). Enrevanche, dans le pays à faibles et moyens revenus,il y a eu une augmentation malgré une densité devéhicules bien inférieure.
Dans ces pays, les victimes sont le plus souvent lespiétons, les cyclistes ou les motocyclistes, et parfoisceux qui empruntent les services de transport public(autocar ou camion). En Asie, en Afrique et auxCaraïbes, les piétons représentent ainsi plus de 40%des morts. En Inde, la part la plus importante des décèsrevient aux cyclistes et motocyclistes (Mohan et Bawa1985). En Asie du Sud-Est, de même que dans lesautres pays ou il y a beaucoup de motocycliste, ces der-niers représentent 40 % des décès suite aux accidentsde la route. Une étude portant sur la sécurité routièredes autocars (Pearce et Maunder, 2000) indique qu’auNépal 65 % de tous les accidents impliquent des auto-bus, alors que ce taux est de 35 % en Tanzanie. La plu-part de ces autobus appartiennent à un opérateur privé.
L’indiscipline du conducteur, l’absence de forma-tion, l’ivresse au volant et les conditions de circula-tion dangereuses sont à l’origine du taux de mortali-té élevé (Berger et Mohan 1996). L’environnementroutier peut se caractériser ainsi :
• un ratio piétons sur véhicules élevé ;
• piétons, automobilistes et motocyclistes partagentles mêmes voies ;
• la non-conformité technique des véhicules ;
• des systèmes de transport en commun saturés ;
• un éclairage et une signalisation insatisfaisante ;
• le mauvais entretien des routes.
Politique sectorielle et mesures préventives
Les pays industrialisés ont su réduire la mortalitéliée aux accidents de la route grâce à des mesureslégislatives telles que la limitation de vitesse, larépression de l’ivresse au volant, le port de la ceintu-re de sécurité, l’usage de sièges pour enfants et descasques pour les motocyclistes. D’autres mesuresconcernent l’amélioration de la conception desroutes, la réalisation d’aménagements pour ralentir lacirculation notamment dans les zones résidentielles,l'éducation à la sécurité routière, une conceptionaméliorée des voitures et des dispositifs de secoursperformants. Les meilleurs résultats ont été obtenusgrâce à des actions multi-sectorielles.
La démarche à mettre en place doit s’inspirer dudispositif prôné par l’OMS pour le suivi des trauma-
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IE II
Tableau 5.1. Coûts économiques des accidents de la route par pays référencés
Pays Année Pourcentage Montant du PNB Sourcede l’étude du PNB (en US$-1997)
Brésil 1997 2.00% 15.681 IADB Review of Traffic Safety
Bangladesh 1998 0.50% 220 IDC Economics Working Paper Accident Costs
Thaïlande 1997 2.30% 3.810 SWEROAD road Safety Master Plan Report
Indonésie 1995 – 691-958 Accident Costs in Indonesia. A review June 1997 (Draft Copy), TRL/IRE
KwaZulu Natal 1996 4.50% – Kwazulu-Natal Road Traffic Safety Strategy (1996-2000)
Tanzanie 1996 1.30% 86 1996 Road Safety Programme Tanzania Ministry of Works
Zambie 1990 2.30% 189 TOI Study
Egypte 1993 0.80% 577 Aly,’Valuation of Traffic Accidents in Egypt’
Royaume Uni 1998 2.10% 28.856 Road Accidents Great Britain : 1998 The Casualty Report
Etats-Unis 1994 4.60% 358.022 NHTSA Technical Report
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tismes. Il s’appuie sur des données sanitaires et lesregistres de naissance et de décès, et sur un systèmeapproprié pour la surveillance des accidents routiers,tel que celui proposé par le UK Transport ResearchLaboratory (Holder et al. 2001). La mise en placed'une agence nationale pour la sécurité routièrecomposée de pôles sectoriels peut servir d’instru-ment pour l’élaboration et la mise en œuvre d’unepolitique de prévention des accidents routiers. Il fautévaluer si les mesures adoptées par les pays indus-trialisés sont adaptées aux contextes des pays endéveloppement. Ceci s'applique tant aux mesuresde prévention qu’au montage des programmes pré-vus pour leur mise en œuvre.
Les pays industrialisés ont pris des mesures qui neconcernent que les passagers des véhicules.Appliquées aux pays en développement, celles-ci nebénéficieront qu’aux classes aisées. Il faut agir autre-ment pour protéger les pauvres des accidents de laroute, notamment par des mesures de protectiondes piétons et des cyclistes ou par l’amélioration dela sécurité des transports en commun.
Forjuoh et Li (1996) énumèrent les interventionsqui seraient transposables des pays riches aux payspauvres tant en terme d’efficacité, que d’accessibilitéet de viabilité. Parmi les recommandations figurent :
• des voies distinctes pour les piétons et les véhi-cules grâce à des glissières de sécurité, des bar-rières ;
• une signalétique spécifique pour les passages pié-tons ;
• des mesures pour améliorer la vigilance des pié-tons et des cyclistes ;
• le port obligatoire du casque pour les motos et dela ceinture de sécurité dans les automobiles ;
• des contrôles d’alcoolémie.
La plupart de ces mesures entraînent des change-ments de comportement au niveau individuel commeau niveau social. L'éducation à la sécurité routière n’ad’effets que si elle s’accompagne de mesures envi-ronnementales, techniques ou législatives.
Les mesures législatives et les moyens d'applica-tion associés (par exemple, la limitation de la vitesseet la répression de l’ivresse au volant) sont desmesures transversales qui bénéficient autant aux
conducteurs qu’aux passagers et aux piétons, qu’ilsappartiennent aux classes riches ou pauvres. Lesinterventions publiques sont nécessaires pour renfor-cer ce type de mesures restrictives, et de nombreuxpays à revenus moyens comme la Chine mettent enapplication ces mesures de contrôles de vitesse etd’alcoolémie. Pour ce dernier point, le contrôle d’al-coolémie par prise de sang s’avère trop coûteuxpour être mis en place dans ces pays.
Néanmoins, d'autres mesures sont possibles. Pourréduire l’ivresse au volant, il suffit d’interdire la ventede l'alcool dans les aires de parking destinés auxcamions. Le manque de preuves irréfutables démon-trant le lien entre ces facteurs de risque et la morta-lité sur la route a contribué à la mise en échec despolitiques en matière de sécurité routière des pou-voirs publics. Et ce, du fait également de la non-reconnaissance par les citoyens de l’importance detelles interventions. Même si l’alcootest n’était appli-qué qu’auprès de conducteurs impliqués dans desaccidents de la route, cela contribuerait à renforcer laprise de conscience du public.
5.3 Noyade La noyade, 20e cause de mortalité dans le monde
entier, est responsable en 1990 d’environ un demi-million de décès. La noyade occupe le 21e rangcomme facteur déterminant des AVCI perdues(tableau 2.2). En 1998, la noyade était la 11e cause demortalité chez les enfants de moins de 5 ans (125 301décès) et la 4e cause de mortalité chez les enfants de5 à 14 ans (157 573 décès) (Krug et al. 2000).Pourtant, la gravité du problème demeure méconnueen partie parce que les décès ou les asphyxies parnoyades ne sont pas traités au niveau des centreshospitaliers. Ainsi, sur les 57 000 enfants d’Afrique duSud accueillis sur une période de cinq ans dans lescentres d’urgence, seuls 119 d’entre eux l’ont étépour asphyxie par noyade (Kibel et al. 1990).
Le schéma 5.2. présente le taux de mortalité parnoyade par groupe d’âge et par région. La noyadeest une cause importante des décès accidentels enChine, en Inde et dans d’autres régions de l'Asie etdes îles du Pacifique, ainsi qu’en Afrique sub-saha-rienne. Pour les enfants de moins de 5 ans, la Chineenregistre le taux de mortalité le plus élevé (50 pour
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100 000 chez les garçons et 44 pour 100 000 chez lesfilles). Ensuite viennent les autres régions de l'Asie etdes îles du Pacifique (44 pour 100.000 chez les gar-çons et 28 pour 100 000 chez les filles). Toujours danscette catégorie (enfants de moins de 5 ans), le ratioentre le taux de décès accidentels entre les paysindustrialisés et la Chine était de 1 /13 pour les gar-çons et de 1 /22 pour les filles (Sethi 1998).
Une analyse au niveau de chaque pays permet demontrer la grande variabilité d’un pays à un autre etd’apprécier l'importance du problème au niveaulocal. Par exemple, en Malaisie, la noyade accidentel-le constitue la deuxième cause de mortalité acciden-telle (Département des Statistiques, de la Malaisie1997) et il en est de même en zone rural en Ouganda(Kobusingye 2001).
Les circonstances et facteurs de risque associés àla noyade diffèrent selon le groupe d’âge et larégion. En Europe et en Amérique du Nord, les don-nées collectées montrent que les classes socio-éco-nomiques défavorisées subissent un risque de noya-de relativement important (Smith et Barss 1991). Parailleurs, les ménages à faibles revenus habitent leplus souvent dans les zones marécageuses ou inon-dables où sont situés des canaux de drainage ou deségouts qui constituent un risque accru de noyadecomme l'expérience des cyclones au Bangladeshsemble l’indiquer. Dans les pays industrialisés, lesbébés courent le risque de se noyer dans la baignoi-re, et les enfants de moins de 5 ans, dans la piscineou en pratiquant des sports nautiques. Dans les paysen développement, ce sont aussi bien les puits, lesétangs et les réservoirs autour du domicile, que lescours d’eau ou les lacs dans lesquels on pratique la
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pays développés à
économie de marché
autres pays d’Asie et îles du Pacifiq
ue
Afrique subsaharienne
Amérique latine
Croissant d
u Moyen-Orient
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ancien bloc des pays socialiste
sInde
Chine
0 - 45 - 14
15 - 44
45 - 59
+ 60
Schéma 5.2. Taux de mortalité par noyade réparti par groupe d’âge et par région en 1990.
Source: GBD study
Nom
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pêche qui exposent à la noyade. L’environnement etles comportements diffèrent significativement d’unerégion à l’autre, et jusqu'à présent peu d’attention aété portée au problème dans les pays en dévelop-pement. Les jeunes enfants courent pourtant unrisque non négligeable de se noyer dans un étang ouun puits non clôturé à proximité du village (Smith etBarss 1991). En milieu urbain, la présence de cani-veaux ouverts pose un risque similaire.
Pour les enfants de moins de 15 ans, le taux demortalité lié à la noyade diffère sensiblement entrel’Europe de l'Ouest, les pays de transition de l'Europede l'Est et de l’ex-Union soviétique (Koupilova et al.2002). Ceci peut être dû à un manque de surveillancelors de baignades dans les piscines et les fleuves oule fait d’être davantage exposé à la présence de plansd'eau ou de puits. Dans les communautés à faiblesrevenus dans les pays industrialisés, la surveillancedes baignades laissée à la charge d’enfants plus âgésest notamment un facteur majeur de risque.
5.3.1. Politique et mesures pour la prévention des noyades
La prévention des noyades n’a que très peu faitl’objet de recherches et peu d’éléments sont connussur les circonstances des noyades dans les pays àrevenus faibles et intermédiaires. La plupart desrecherches concernent les pays industrialisés où onmet en évidence que :
• le fait de clôturer les piscines réduit les probabilitésde noyade chez les enfants de moins de 5 ans(Rivara FP et al. 1998) ;
• apprendre aux enfants à nager réduit le risque denoyade ;
• le risque de noyade chez l’adulte est multiplié par 5lorsqu’il est en état d’ivresse (Howland et al. 1988) ;
• en bateau, le port des gilets de sauvetage réduit lerisque de noyade.
La clôture des piscines, facile à réaliser dans lespays développés, est impossible dans les pays endéveloppement, où il faudrait clôturer les coursd’eau. Puisque la noyade de jeunes enfants se pro-duit le plus souvent à proximité des résidences, ilserait souhaitable de clôturer les petits étangs, puitset canaux de drainage dans les quartiers résidentiels.
En dépit des différents contextes, les premièresmesures envisageables sont l'éducation du grandpublic sur les risques de la noyade, une surveillanceaccrue des lieux de baignade et la vulgarisation destechniques de réanimation (Pless 1997). Les cher-cheurs devraient se pencher sur les circonstancesdans lesquelles la noyade se produit, dans quel envi-ronnement, et collecter des données sur les bonnespratiques afin de mieux intervenir dans les pays endéveloppement où le problème est prépondérant.Les études devraient aussi porter sur des mesuressimples, comme le fait de clôturer un point d’eau afinde réduire le taux de mortalité des jeunes enfants parnoyade. Les chercheurs et les décideurs politiquesdoivent clairement être davantage sensibilisés à l’im-portance de ce phénomène.
5.4. Chutes
De façon générale, les chutes sont la 13e caused’AVCI perdues (tableau 2.2). Pour les enfants âgésde 5 à 14 ans, presque 11 millions d’AVCI perduessont imputables aux chutes, soit plus que tout autrecause de mortalité. Quelle que soit la communauté,l'importance des chutes est déterminée par la clas-se d’âge, le mode de vie et l'environnement. Leschutes se produisent très souvent au domicile, etconcernent surtout les enfants et les personnesâgées. Dans certains pays en développement, enmilieu rural, les grands arbres forment une sourceimportante de nourriture et de revenus. L’exploi-tation de ces ressources occasionne de nombreuseschutes qui peuvent représenter une des causesprincipales des blessures accidentelles. Dans lespays à faibles et moyens revenus, les chutes sur lelieu de travail sont une cause importante de décèset d’infirmité faute de règles de sécurité suffisantes.
5.4.1. La prévention des chutes
La prévention des chutes comporte des mesuressimples. De simples barrières ou barreaux suffisentpour éviter les chutes depuis les toits et les fenêtres,ou dans les puits. Il faut étudier davantage les circons-tances de chutes dans les pays en développement afinde proposer des mesures de prévention adaptées.
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5.5. Les brûlures
Dans l'ensemble, les brûlures occupent la 27e
position comme cause d’AVCI perdues (tableau 2.2).En 1998, les brûlures étaient la 11e cause de morta-lité chez les enfants âgés de 5 à 14 ans (39 000décès) et chez les adultes de 15 à 44 ans (122 000décès) (Krug et al. 2000). Elles se produisent habi-tuellement à la maison. Les femmes sont particuliè-rement touchées en raison de leur présence en cuisi-ne, et par le port d’habits amples particulièrementinflammables. Les populations généralement les plusimpliquées sont les très jeunes enfants, les per-sonnes âgées, et les jeunes femmes. En Inde, le phé-nomène est d’une gravité préoccupante pour lesjeunes femmes, dont le taux de mortalité et lenombre d’AVCI perdues s’avèrent le plus élevé dumonde (Mittal 1975). Les statistiques officielles sous-estiment l’ampleur du problème car elles dépendentdes données provenant des hôpitaux qui n'incluentpas les décès qui se produisent à domicile.
L’étude Global Burden of Disease Study, prendessentiellement en compte les brûlure causées par lefeu. Des études menées au Brésil, Ghana, Nigeria,Jordanie, Iran et Hong Kong soulignent l’importancechez l’enfant des brûlures causées par l’eau bouillan-te ou d’autres liquides (Bartlett 2002).
Dans les pays en développement, le feu, utilisépour la cuisson et l’éclairage, est la principale causede brûlures. Les fourneaux portatifs à kérosène ou àgaz sont une importante cause de brûlure dans beau-
coup de pays, notamment en Egypte, où l’installa-tion des fourneaux sur des surfaces inégales et leurmanque d’entretien contribuent à un taux de morta-lité élevé. Les incendies domestiques sont chosecourante lorsque le foyer est placé à l'intérieur dudomicile. Quand les populations dorment près d’unfeu, le risque que les vêtements s’enflamment estaccru. Les personnes sujettes à des crises d’épilepsiesont davantage exposées à des brûlures si, pendantune crise, elles tombaient dans un feu. Le fait des’ébouillanter avec des liquides chauds est une sour-ce importante d’invalidité physique ; les enfants ysont particulièrement vulnérables.
Politiques et mesures pour la prévention des brûlures
Dans les pays industrialisés, la prévention desincendies domestiques est assurée par la promotionde l’installation de détecteurs de fumée et l’équipe-ment de systèmes d’extincteurs automatiques d’in-cendie. Ces mesures ne sont pas adaptées aux paysen développement où il est préférable de cibler lesfacteurs de risque et prendre en compte le contextede l’accident. Par exemple, une meilleure conceptiondes fourneaux et une installation stabilisée peuventréduire le risque d’incendie. Les fourneaux qui fonc-tionnent à basse pression sont plus sûrs que ceux quifonctionnent à haute pression. Les foyers améliorésfabriqués en terre cuite s’avèrent bon marché et effi-caces. Au Népal, l’usage de tels fourneaux a réduitl’incidence de brûlures de 70 % (Thapa 1990). Ins-taller une barrière autour des foyers et utiliser des
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Semaine nationale pour la prévention des accidents chez les enfants, Afrique du Sud
Cet événement est organisé chaque année au mois d’août par la Child Action Prevention Foundation ofSouth Africa et soutenu par :
• le ministère des Transports ;• la Compagnie d’électricité, ESKOM ;• The Paraffin Safety Association ;• Johnson & Johnson ;• les sapeurs pompiers de la ville du Cap.
Les activités menées comprennent des expositions dans les hôpitaux, des animations dans les écoles etla distribution de supports pédagogiques. Leur contenu traite de la sécurité routière pour les piétons, dela prévention des incendies et des techniques d’évacuation des bâtiments en flamme.
Source: CAPFSA www.altonsa.co.za/childsafe/capweek.htm
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Source : Adapté de Bartlett (2002)
fourneaux fermés pourraient réduire considérable-ment l'incidence des brûlures (Smith et Barss 1991).L’utilisation de fourneaux améliorés est doublementavantageuse étant donné la réduction de la pollutionde l’air domestique et la prévention des brûlures.
Pour réduire le risque que les vêtements s’enflam-ment, il est conseillé d’utiliser le borax pour rincer la les-sive et, lorsqu’on prépare un plat sur le feu, ne pas por-ter des vêtements trop amples. Comme premiers soins,une étude conduite au Ghana recommande le traite-ment à l’eau froide des personnes brûlées ou ébouillan-tées. Elle encourage également un aménagementadapté des cuisines (Forjuoh et al. 1995). Bien que celane soit pas particulièrement prouvé, certains avancentl’hypothèse qu’en Afrique, les dommages causés parbrûlures pourraient être réduits de 90 % grâce à l’adop-tion massive des fourneaux améliorés (Authincloss ettombe 1976). Des efforts de recherche dans ce senssont nécessaires afin que l’on prenne consciencequ’une approche de santé publique pourrait réduireconsidérablement le manque à gagner dû aux brûlures.
5.6. Conclusion
Dans les pays à faibles et moyens revenus, chercheurset décideurs devraient accorder une plus grande priori-té à la prévention des accidents dont l’importance parrapport à d’autres causes de mortalité ne cesse decroître. Chez les jeunes, les accidents figurent parmi lestrois causes de mortalité les plus importantes. Un envi-ronnement plus sain et plus sûr, en particulier dans lestransports publics et au domicile, est une des clés deréduction de ces accidents. Il faut faire de la préventiondes accidents une priorité, améliorer les dispositifs desuivi sanitaire et s’interroger davantage sur les stratégiesefficaces, comme celles mises en œuvre au Zimbabween 1986 (Zwi 1996). Quelques recommandations appli-cables aux pays en développement sont présentéesdans le tableau 5.3.
La prévention des accidents devrait constituer l’axeprincipal de la stratégie d’intervention de DFID pourl’amélioration de l’environnement. A cet effet, uneapproche multi-sectorielle associant santé, environne-
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Accidents de la route
Noyades
Chutes
Brûlures
Aménagement de terrains de jeux pour les enfantsRéalisation de rebords pour séparer les piétons et cyclistes de la chaussée où circulent les véhicules motorisésSignalisation des passages pour piétonsAménagement de «dos d’ânes» pour réduire la vitesse des véhiculesContrôle technique des véhiculesVeiller à l’application de limites de vitesseRépression de l’ivresse au volantContrôle de l’obligation du port du casque moto
Clôturer ou couvrir les piscines, puits et caniveauxEnseigner la natation aux enfantsProscrire la consommation d'alcool autour des lieux de baignadeUtilisation de gilets de sauvetage
Améliorer la construction des maisonsClôtures, barrières, barreaux, balustrade et couvertures de puitsEclairage public et caniveaux recouvertsAménagement de l’abord des latrinesClôturer les chantiers de construction
Foyer posé sur un plan de travail surélevéÉlectrification pour réduire l’usage des bougies et du kérosèneUne source d'énergie fiableUne meilleure conception des fourneaux, surtout pour la stabilitéRéalisation de barrières pour éloigner les enfants de l’espace cuisine.
Tableau 5.3. Mesures pour la prévention des accidents dans les pays en développement (source : adapté de Barlett, 2002).
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ment et transport devrait être privilégiée pour mettreen œuvre une stratégie efficace. Ceci contribuerait àréduire le poids des maladies, parmi lesquelles les acci-dents constituent une cause importante de mort et
d’incapacité. Pour y arriver il y a encore besoin de pro-duire davantage de connaissances, qui devront per-mettre de proposer des mesures efficaces et abor-dables, appropriées pour les populations défavorisées.
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PARTIE II
48 DFID juin 2004
PART
IE II
I
6. Améliorer la santéet l’environnement
6.1. La santé, l’environnement et les objectifs de développement duMillénaire
L’amélioration de la santé environnementale estessentielle si nous souhaitons atteindre les objectifsde développement du Millénaire. Les actions dansle domaine de la santé environnementale contri-buent tout particulièrement aux objectifs concernant
la réduction de la mortalité infantile, l’accroisse-ment de la desserte des services d’eau et d’assainis-sement et à l’amélioration des conditions de viedans les quartiers urbains défavorisés. La santé envi-ronnementale contribue aussi à atteindre d’autresobjectifs de développement du Millénaire. Letableau 6.1 montre les relations entre la santé envi-ronnementale et les objectifs de développement duMillénaire.
Les mesures de santé environnementale ont plu-sieurs facettes et leurs effets vont au-delà de l’impactsur des objectifs de développement du Millénaire
Partie III. Conséquences
Objectifs de développement du Millénaire
Objectif 1 : Réduire l’extrême pauvreté et la faim
Objectif 2 : Assurer l'éducation primaire pour tous
Objectif 3 : Promouvoir l'égalité des sexes et l'auto-nomisation des femmes
Objectif 4 : Réduire la mortalité infantile
Objectif 6 : Lutte contre le VIH / SIDA, le paludismeet d'autres maladies
Objectif 7 : Assurer un environnement durable
• Réduire de moitié, d'ici 2015, la proportion de per-sonnes sans accès durable à l'eau potable
• Réduire de moitié, d'ici 2015, la proportion de per-sonnes sans accès durable à l’assainissement
• Améliorer considérablement, d'ici 2020, le bien-êtrede 100 millions d’habitants vivant dans des bidon-villes.
Apports de la santé environnementale
Un environnement sain permet aux individus de sauvegarder leursmoyens de subsistance et de gagner leur vie afin de rompre le cyclevicieux de la pauvreté.
L'absence de maladies liées à l’insalubrité de l’environnement, y com-pris la diarrhée, facilitera la scolarisation des enfants. La qualité deséquipements sanitaires dans l’enceinte scolaire est un facteur déter-minant de la scolarisation des filles.
Puisque les risques sanitaires liés à l’environnement touchent d'unefaçon disproportionnée les femmes, le rôle de celles-ci doit être pré-pondérant dans la prise de décision et les interventions doivent êtremenées dans le sens d’une amélioration de la qualité de vie desfemmes.
En agissant sur la pollution de l’air , l’accès à l’eau, l’assainissement et lapromotion de l’hygiène, certaines mesures pourraient réduire de maniè-re significative le taux de mortalité des d'enfants de moins de 5 ans.
Des mesures préventives (comme l’usage de moustiquaires pour dormir)sont tout aussi importantes, voire plus efficaces, que les soins curatifs.
Ces objectifs ont été formulés par rapport à des améliorations enterme de santé environnementale ; les mesures dans ce domaine,telles que la desserte en eau potable et l’accès à l’assainissement,contribuent indirectement aux objectifs précédents, et directementaux cibles de cet objectif n° 7.
Tableau 6.1. Relation entre la santé environnementale et les Objectifs de développement du Millénaire
49DFID juin 2004
PARTIE III
Des combustibles plus efficacespour une meilleure conservation
des arbres
Schéma 6.1. Contributions de la santé environnementale aux besoins essentiels
Une meilleure scolarité (présence accrue, meilleure
capacité d’apprentissage et plusgrande disponibi lité de temps
pour étudier et faire ses devoirs)
Participation active descollectivités locales et des
femmes
Gain de temps et réduction desdépenses, surtout pour l’achat de l’eau auprès de revendeurs
Amélioration de l’habitat et des équipements collectifs
Les activités rémunératrices et le capital sontmoins vulnérables aux effets d’une maladie
prolongée ou d’une blessure.
ATOUTS
Humain
Naturel
Physique
Fina
ncie
rSocial
spécifiques. Au sein d’un ménage et des communau-tés, elles contribuent à la création d’un “patrimoine“de production et réduisent le degré de vulnérabilité
dû aux accidents et aux maladies. La salubrité envi-ronnementale est une condition déterminante dudéveloppement durable (voir le Schéma 6.1.).
50 DFID juin 2004
PART
IE II
I
6.2. Démarche pour améliorer la santéenvironnementale
Les initiatives de santé environnementale produi-sent des effets qui dépassent largement le cadre dela santé grâce à une combinaison d’approches et enadoptant une approche multi-sectorielle. Par consé-quent, trois questions sous-tendent le montage deprogrammes conformément aux axes d’interventionprônée par le DFID (cf. annexe 2).
Le schéma 6.2 montre les cinq formes principalesd’intervention pour améliorer la santé environne-mentale :
• promotion de comportements adaptés ;
• renforcement de la gouvernance, y compris l’éla-boration du cadre législatif et la régulation où c’estnécessaire ;
• amélioration de la fourniture en services essentiels ;
• développement d’infrastructures appropriées ;
• financement et marketing social.
Chacun de ces facteurs est traité à tour de rôledans les paragraphes suivants.
6.2.1. Changements de comportements
Très souvent, l’amélioration de la santé environne-mentale exige des comportements adaptés de la partdes usagers, et par conséquent, des changements depratiques, d’us et coutumes. De telles améliorationsnécessitent de nouveaux comportements comme :
• laver ses mains avec du savon ;
• installer et utiliser des latrines ;
• placer les poubelles à l’emplacement appropriépour leur enlèvement ;
Schéma 6.2. Les multiples interventions et leurs effets sur la santé environnementale.
Changements de comportementsPromotion de l’hygiène ; plaidoyer
GouvernanceCodes de la constructionInspection pour l’hygiènealimentaireLégislation pour la santéau travail
Fonctionnement des services essentielsEau potableCollecte des orduresEradication des vecteursde maladie
InfrastructuresEau potableEvacuation des eaux de pluieLogementSécurité routière
Financement et marketing socialPromotionCréditSubvention, si cela convient
Santé accrue
Gain de temps etbaisse en terme de pénibilité
Bien-être
Promotion féminine
Présence à l’école et réussite scolaire
Productivitésoutenue
Santé environnementale
• globale
• nationale
• locale
• domestique
INTERVENTIONS ET EXEMPLES EFFETS
51DFID juin 2004
• acquérir et utiliser un fourneau amélioré ;
• adopter une conduite prudente (de même pour lespiétons) ;
• porter des vêtements de protection sur le lieu detravail.
Les grands discours sur la santé incitent rarement leshommes et les femmes à changer de comportements.Paradoxalement, les populations changent de com-portements pour des raisons autres que celles liées à lasanté. La recherche-formation (voir le schéma 6.3) per-met de découvrir ce qu’une personne connaît, fait etdésire. Le raisonnement suit une démarche qui met enexergue les facteurs de motivation qui pourraient êtreutilisés comme leviers pour modifier un comportementà risque. C’est ainsi que doit être conçue une action depromotion. Par ailleurs, les sources d’information, res-sources et aspirations qui sont propres aux hommessont très différentes de celles des femmes. Il faut doncles étudier séparément.
La promotion de la santé n’est pas chose facile etne peut pas se réaliser à rabais. Il ne s’agit pas de pla-carder quelques affiches. Le marketing commercial
nous démontre bien qu’il faut toucher les individusplusieurs fois par mois pour les inciter à changer leurscomportements. Il n’est pas non plus facile pour lespersonnels de santé de faire passer des messages depromotion de la santé alors que leurs patients n’atten-dent que des traitements. Il faut que les campagnespublicitaires s’inscrivent dans le long terme pour por-ter leurs fruits. En Grande-Bretagne, les campagnescontre le tabagisme et pour le port de la ceinture desécurité en sont des exemples parlants. Une cam-pagne de sensibilisation peut ne pas être menée parle ministère de la Santé, mais par des groupes indé-pendants. Ce fut le cas pour la promotion de l’usagedes préservatifs.
Pour les pays en développement, il y a un manquede garanties sur l'efficacité des mesures à prendrepour changer les comportements. Plusieurs étudess’avèrent insuffisantes sur le plan méthodologique carelles n’ont pas suivi une démarche de recherche-for-mation (Cave et Curtis, 1999). Des expériences posi-tives témoignent cependant que dans certains casl’intervention s’est avérée à la fois efficace et pour uncoût de mise en œuvre raisonnable.
PARTIE III
Quelles sont les pratiques à haut risques?
Quels groupes d’acteurssont concernés par ces
pratiques ?
Quels facteurs motivent uncomportement hygiénique ?
Quels sont les voies de communication
à privilégier ?
Les pratiques possibles à cibler
Groupes cibles
Habitudeset
préférences des individus
Les connaissances des agents sanitaires
Positionnement du message
Plan de communication
Schéma 6.3. Les éléments méthodologiques de la recherche-formation pour promouvoir la santé environnementale(adapté de Curtis et de Kanki 1998)
52 DFID juin 2004
6.2.2. Une question de bonne gouvernance
La faible capacité des gouvernements nationaux etlocaux est une cause déterminante des insuffisancesen matière de politique de santé environnementale.Le caractère multi-sectoriel de ces questions a pourconséquence la non-prise en compte du problèmepar les décideurs, et ce, malgré l’importance desenjeux. Avec la décentralisation, les collectivités ter-ritoriales disposent cependant au niveau local, denombreuses compétences nécessaires pour la miseen œuvre d’une vrai politique de santé environne-mentale. C’est à ce niveau que des services adaptésœuvrent dans ce domaine.
Maints aspects de la santé environnementale dé-pendent d’une amélioration sur le plan réglementai-re, de la gestion et de la régulation. D’ailleurs, dansde nombreux pays développés, même en l’absencede mesures législatives, une meilleure régulation etdes outils adaptés peuvent suffire à changer les com-portements à risques. Naturellement, une bonnerégulation nécessite un suivi technique et financier
fiable. Si cette tâche revient aux collectivités locales,elles devront se montrer performantes. L’applicationdes lois n’est possible qui si elles sont le reflet d’unconsensus social. Les actions de promotion peuventjustement favoriser ce consensus.
6.2.3. Améliorer la fourniture en services de bases
La fourniture équitable en service de base et lagestion de la santé environnementale vont de pair.Les difficultés d’accès à l’eau potable ne relèvent pasnécessairement, par exemple, d’une pénurie d'eau.C’est plutôt un problème de choix politique ou degestion technique. Cela dépend de bon nombred’acteurs (décideurs, gestionnaires, usagers) et d’uncadre institutionnel bien structuré. Pour mieux conce-voir et gérer le service public de l’eau, une large par-ticipation de tous les acteurs est nécessaire : éluslocaux, professionnels du secteur public et privé,associations communautaires, ONG ou opérateurs dusecteur concurrentiel, toutes tailles confondues.
PART
IE II
I
Le changement de comportement peut avoir un bon rapport efficacité-coût
Dans le district rural de Tsholotsho, au Zimbabwe, des Clubs de Santé Communautaire ont été financéspar DFID. Le nombre de ménages utilisant un gobelet à manche longue (comme une louche) a augmentéde 3 à 93 %. La proportion des ménages ayant adopté des latrines améliorées est passée de 40 à 80 %.Le coût de l’intervention a été de 3,33 US$ par ménage (Waterkeyn 2002).
Suite à une action pour la promotion de l’hygiène à Bobo Dioulasso au Burkina Faso (une ville de341 000 habitants), 18,5 % seulement des mères concernées ont modifié leurs comportements. Bien quel’action ait coûté 292 000 $, le manque à gagner associé avec la mortalité infantile et les économies réali-sées par le système de santé est estimé à 394 000 US$ (Borghi et autres 2003).
La réglementation peut réussir là où la promotion a échoué
Dans les années 70, la plupart des véhicules étaient équipés de ceintures de sécurité et le grand publicétait invité à les utiliser. Et pourtant, à peine la moitié de la population britannique respectait le port desceintures de sécurité en voiture. Depuis, leur usage est devenu obligatoire et des campagnes de sensibili-sation ont été réalisées. Aujourd’hui, plus de 95 % de la population utilisent régulièrement les ceintures desécurité et cela a contribué sensiblement à la diminution du taux de mortalité dû aux accidents de la route.
53DFID juin 2004
6.2.4. Infrastructures appropriées
Les équipements collectifs pour l'approvisionne-ment en eau et l'assainissement illustrent bien l’in-fluence de telles infrastructures sur la santé environ-nementale. Les avantages dépassent largement leseul cadre de la santé publique, notamment enterme de réduction de la pénibilité du travail et enterme d’amélioration de la qualité de vie.
Pour être sûr qu’ils soient viables, la réalisationdes ces équipements doit s’appuyer sur des mesuresd’accompagnements pour l’éducation et la promo-
tion de l’hygiène. Trop souvent, des systèmes d’ali-mentation en eau sont en effet délaissés par les usa-gers car leurs besoins et préférences n’ont pas étéconsidérés ; ou parce que l’entité de gestion chargéede l’exploitation n’a pas été suffisamment préparéeou n’a pas bénéficié d’un soutien technique.
Le ministère de la Santé n’est peut-être pas leministère le mieux indiqué pour gérer le service del’eau et vulgariser la diffusion des fourneaux amélio-rés, ni même pour promouvoir la sécurité routière. Enmatière de santé environnementale, très souvent uneapproche inter-ministérielle s’impose. Le secteur dela santé a un rôle important de plaidoyer, tout enmettant en avant les intérêts et les préoccupationsdes classes les plus démunies. Il revient naturelle-ment aux services sanitaires de surveiller la qualité del’eau potable. Ceux-ci peuvent également jouer unrôle de coordination entre intervenants.
Il est important que chaque intervention despouvoirs publics se fasse en prenant en compte la
démarche Genre. Les femmes sont davantageconcernées par l’approvisionnement en eau, l’hy-giène à domicile et l’usage des fourneaux pour lacuisson que ne le sont les hommes. Même si l’ac-quisition ou l’installation de tels équipementsnécessitent l’approbation, le savoir-faire et lesmoyens financiers de leurs maris. Il est erroné deprétendre que les infrastructures de distributiond’eau, les latrines et les foyers à combustion sontdes questions neutres en termes de genre. La priseen compte de la dimension genre s’avère ainsiincontournable pour résoudre les problème desanté publique et environnementale.
6.2.5. Financement et marketing social
Tant le changement de comportement que l’amé-lioration de l’état sanitaire de son environnementnécessite presque toujours l’achat au niveau duménage d’un produit amélioré ou nouveau, commepar exemple une latrine, du savon, des récipientshygiéniques pour l’eau ou un foyer amélioré. Pourpromouvoir la commercialisation de ces produits, ilest important de comprendre la priorité qu’accor-dent les populations à leurs divers besoins et préfé-rences. Par exemple, en choisissant d’installer ou nonune latrine, un ménage à faibles revenus pèse le pouret le contre par rapport à d’autres aménagementspossibles. Les considérations de santé figurent rare-ment comme facteurs prépondérants.
Il faut également comprendre comment les usa-gers financent les investissements domestiquesnécessaires à l’amélioration de leur santé environne-mentale. Ceci fait intervenir des questions com-plexes telles que la volonté à payer, les motivations
PARTIE III
En tant que mesure sanitaire, réaliser des équipements peut s’avérer efficace
En 1991, une épidémie de choléra au Pérou a coûté à son économie 495 000 millions US$ (Petrera etMontoya 1992). En comparaison, le coût total des dessertes en eau potable, avec installations des bornes-fontaines, pour les 5,9 millions de personnes n’y ayant pas accès, est en moyenne de 41 US$ par person-ne, soit 242 millions US$, ou environ la moitié des pertes imputées à l’épidémie. En plus d’empêcher l’épi-démie, cette mesure d’équipement aurait eu pour effet d’épargner à des millions de femmes le tempsconsacré à la corvée d’eau, d’éviter aux pauvres l’achat de l’eau auprès des revendeurs, et d’améliorer laqualité de vie de tous.
54 DFID juin 2004
et l’importance relative d’autres aménagements oubesoins. L’expérience a montré que les créditsdirects à la consommation sont rarement efficaces.Soit les prêts ne sont pas récupérés, soit ils ne par-viennent pas à toucher les couches les plus pauvres.Il vaut donc mieux se reposer sur les systèmes tradi-tionnels existants tels que les tontines (associationspour des crédits solidaires tournants).
6.3. Conclusion
Un domicile propre et un environnement salubresont les gages du bien-être. Bien que les mesures deprévention sanitaire ne soient pas moins efficaces etrentables que les traitements curatifs, elles ont sou-vent été négligées car elles exigent une concertationmulti-sectorielle. De même, leurs avantages socio-économiques sont sous-estimés car ils dépassent leseul cadre sanitaire et s’inscrivent dans le long termebien au-delà des objectifs de développement duMillénaire relatifs à la santé. Ce type d’interventionéconomise les faibles ressources financières desclasses sociales démunies, leur évite des effortsconsidérables, tout en améliorant leur qualité de vie.De telles mesures sont potentiellement une occasionpour les femmes d’affirmer leurs besoins et préfé-rences, et de prendre en main des ressources de pro-duction, mais aussi de renforcer les instances dedécision communautaires. Les mesures pour l’amé-lioration de la santé environnementale ne se limitentpas à substituer des enfants pauvres et vivants à desenfants pauvres et morts. Cela doit se traduire par la
recherche de voies et moyens de lutte contre la pau-vreté, qui donnent la possibilité aux classes défavori-sées de se prendre en charge durablement.
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PART
IE II
I
55DFID juin 2004
Le concept d’AVCI (année de vie corrigée du fac-teur invalidité) a été développé dans le rapport inti-tulé “Global Burden of Disease Study“ (Murray andLopez 1996). C’est en quelque sorte une mesure dumanque à gagner dû à la maladie qui s’exprime en«année d’activité d’un agent économique». La mesu-re se veut une unité commune pour mesurer le coûtsocio-économique des différentes maladies. Bienque l’appréciation se veut quantitative, le calcul com-porte des pondérations qui traduisent des jugementsde valeur sans lesquelles il serait impossible de com-parer en terme de coûts de santé public l’effet dudécès d’un enfant en bas âge à celui d’une maladieinvalidante pour un adulte en pleine force de l’âge.
L’interprétation des statistiques nationales desanté a posé un sérieux problème aux auteurs, lesdonnées sur les causes ayant provoqué les décèsn’étant pas disponibles ou alors incomplètes. Parexemple, les registres nationaux n’incorporent pasles données qui ont trait aux consultations effectuéespar les médecins privés. Le poids des maladies neprovoquant pas la mort, en particulier les maladieschroniques qui ne sont pas indiquées aux personnelsde santé, reste également inconnu. D'autre part, lestravaux de recherches portant sur une maladie spéci-fique mêlent souvent une double approche, enterme de démarche scientifique mais aussi en termede plaidoyer, car les chercheurs, sans mauvaisevolonté, veulent alerter les décideurs et le grandpublic des enjeux socio-sanitaires de « leur » mala-die. C’est ainsi que, pour l’ensemble des étudesconcernant chaque type de maladies, la somme desrésultats s’élève à un tel niveau que nous aurionstous de quoi mourir deux fois !
Murray et Lopez n'ont pas jugé judicieux ou néces-saire de valoriser le poids de la maladie en termemonétaire. Ils ont développé l’AVCI comme une alter-native qui tient compte des facteurs suivants :
Durée de vie idéale. Ceci permet d’estimer l’âgeavant lequel un décès peut être considéré commeprématuré, et les années de vie que l’on peut consi-dérer comme perdues. Ce seuil a ainsi été placé à 82,5ans pour des femmes, et à 80 ans pour les hommes,afin de correspondre aux moyennes pour le Japon.
Valeur d'une année de vie saine. Les années d’unevie n’ont pas toutes la même valeur pondérée. Elleest de 0 à la naissance. Elle augmente rapidement et,à l’âge de 22 ans atteint son maximum, soit 1,5 lavaleur d’une année moyenne. Ensuite, le barèmediminue alors graduellement et à l’âge de 80 lavaleur pondérée est fixée à 0,5.
Impact du statut socio-économique ou ethnique.Cet impact ne doit pas être pris en compte, car toutepersonne est considérée égale face à la maladie,indépendamment de son origine ou son appartenan-ce à une classe sociale ou à un groupe ethnique,excepté les effets d'âge et de genre mentionnés ci-dessus.
Valeur aujourd’hui/valeur dans le futur. Une réduc-tion de 3 % a été appliquée aux données afin de com-parer des interventions qui ont des effets plus oumoins différés dans le temps. Par exemple, c’est 20 à30 ans après la vaccination contre l'hépatite que letaux de mortalité lié au cancer du foie se trouve réduit.
Valeur d’une vie avec incapacité. Un système depondération a été conçu pour 22 indicateurs (cor-respondant à des types d’incapacité), convenu parconsensus lors d'une réunion d'un groupe de 8 à12 experts sanitaires. L'idée était que ces pondéra-tions pourraient être étendues ou interpolées àd'autres situations par analogie. Les pondérationsde ces 22 indicateur sont montrées dans la tableauci-dessous.
Annexe 1
Le concept d’année de vie corrigée du facteur invalidité (AVCI)
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56 DFID juin 2004
Murray et Lopez ont également analysé l’impactdes modifications sous-tendant cette pondération.Ils ont classifié les maladies en trois catégories decausalité :
I. maladies transmissibles, périnatales et alimentaires ;
II. maladies non transmissibles ;
III. coups et blessures.
Ils ont constaté que la répartition du poids res-pectif de ces trois catégories est très peu affectéepar la pondération de l’âge. Cette répartition estplus sensible aux critères de pondération pour lesdifférentes maladies. Le poids relatif des maladiesdans les catégories d'âge supérieures est plusimportant, et, par conséquent, le poids relatif desmaladies non-transmissibles. Le fait de modifier lepoids relatif des maladies et de l’âge a surtout poureffet de réduire l'importance relative accordée à
des maladies psychiatriques. Les auteurs ontconclu que :
« Les efforts des chercheurs devraient se con-centrer sur l’amélioration de la collecte des don-nées de base, plutôt que de dépenser de l’énergieà évaluer l’incidence des petits ajustements sur lesindices de pondération eux-mêmes. »
Référence..
Murray C. et Lopez A 1996. The GlobalBurden of Disease. Genena: HarvardUniversity Press, for the World HealthOrganization.
www.hsph.harvard.edu/organizations/bdu/summary.html
Classe d’incapacité
1
2
3
4
5
6
7
Coefficient de pondération
0.00-0.02
0.02-0.12
0.12-0.24
0.24-0.36
0.36-0.50
0.50-0.70
0.70-1.00
Indicateur (type d’incapacité)
Vitiligo sur le visage (dermatose), émaciation - déficit pondéral (rapportpoids/taille < 2 écarts types de la médiane NCHS/OMS)
Diarrhée aqueuse, pharyngite aiguë, anémie grave
Rupture du radius dans un plâtre rigide, stérilité, dysfonctionnement érectile,arthrite rhumatoïde, angine
Amputation de la jambe (au dessous du genou), surdité
Fistule recto vaginal, arriération mentale, Trisomie 21
Dépression, cécité, paraplégie
Psychose active, démence, migraine grave, tétraplégie
Tableau A1. Valeur d’une vie avec incapacité : système de pondération
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•C
ontri
buer
au
déba
t in
tern
atio
nal
sur
la g
estio
n de
sdé
pens
es p
ubliq
ues
et l
e dé
velo
ppem
ent
de m
éca-
nism
es fi
nanc
iers
, en
parti
culie
r pou
r les
aut
orité
s loc
ales
( scie
nces
éco
nom
ique
s, g
ouve
rnan
ce).
•So
uten
ir, e
n co
llabo
ratio
n av
ec l
a Ba
nque
mon
dial
e,de
s an
alys
es e
t éva
luat
ions
plu
s dé
taill
ées
sur l
’impa
ctfin
anci
er ré
el d
e la
mor
talit
é et
de
la m
orbi
dité
sur
les
moy
ens d
e su
bsist
ance
( san
té, m
oyen
s de
sub
sist
ance
).
•C
olla
bore
r av
ec
des
orga
nisa
tions
et
pr
ogra
mm
esin
tern
atio
naux
pou
r am
élio
rer l
es d
éfin
ition
s, la
mes
u-re
et l
e su
ivi d
es in
dica
teur
s lié
s à
l'app
rovi
sionn
emen
ten
eau
, l’a
ssai
niss
emen
t, l'h
ygiè
ne e
t la
pol
lutio
n de
l’air
dom
estiq
ue ( t
echn
olog
ie,
stat
istiq
ues)
.
•Co
ordo
nner
les
effo
rts p
our a
mél
iore
r les
sys
tèm
es d
'info
r-m
atio
n de
sant
é, to
ut p
artic
uliè
rem
ent c
eux
conc
erna
nt le
sac
ciden
ts e
t le
s ris
ques
env
ironn
emen
taux
(st
atist
ique
s,sa
nté,
cro
issan
ce é
cono
miq
ue).
•C
olla
bora
tion
avec
des
org
anisa
tions
et
prog
ram
mes
inte
rnat
iona
ux
(Nep
ad,
Parte
naria
t st
raté
giqu
e av
ecl’A
friqu
e,
CA
D/O
CD
E,
Banq
ue
mon
dial
e...)
po
urco
nstru
ire u
n co
nsen
sus
pour
le re
nfor
cem
ent d
es c
apa-
cité
s, no
tam
men
t des
col
lect
ivité
s lo
cale
s, po
ur c
réer
un
cont
exte
favo
rabl
e au
x in
itiat
ives
de
SE ( g
ouve
rnan
ce).
•Fa
voris
er d
es é
chan
ges
d’ex
périe
nces
et
de p
ratiq
ues
entre
Eta
ts e
t en
tre r
égio
nsl p
our
amél
iore
r le
s in
ter-
vent
ions
de
SE, d
ans
le c
adre
des
réfo
rmes
de
la fo
nc-
tion
publ
ique
, de
s dé
pens
es p
ubliq
ues,
et
des
pro-
gram
mes
pou
r la
sécu
rité
et la
just
ice
( gou
vern
ance
).
•D
ans
les
foru
ms
inte
rnat
iona
ux, f
aire
val
oir l
’impo
rtanc
ede
la lu
tte c
ontre
la c
orru
ptio
n, e
n pa
rticu
lier p
our l
’at-
tribu
tion
des
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rats
d'in
frast
ruct
ures
( gou
vern
ance
).
•So
uten
ir l'O
MS
et l'
UN
ICEF
dan
s le
urs
trava
ux c
once
r-na
nt le
s dr
oits
de
l'hom
me,
l'ég
alité
des
gen
res
et le
sdr
oits
de
l'enf
ance
, da
ns l
e re
spec
t de
la
SE (
sant
é,dé
velo
ppem
ent
soci
al).
•So
uten
ir le
s ét
udes
dia
gnos
tique
s po
ur i
dent
ifier
les
popu
latio
ns n
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nt p
as a
ccès
à d
es s
ervi
ces
de S
E, e
tco
mpr
endr
e po
urqu
oi il
s n’
y on
t pa
s ac
cès
( dév
elop
-pe
men
t so
cial
, con
ditio
ns d
e vi
e ).
• Id
entif
ier
et
sout
enir
les
grou
pes
parti
culiè
rem
ent
expo
sés
aux
risqu
es e
n m
atiè
re d
e SE
. Fai
re p
artic
iper
ces
grou
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au s
uivi
des
ser
vice
s de
SE
et à
la m
is ee
nœ
uvre
dem
esur
es p
réve
ntiv
es (
déve
lopp
emen
t soc
ial,
sant
é ).
Niv
eau
inte
rnat
iona
l
AN
NEX
E II
SE =
san
té e
nviro
nnem
enta
le
58 DFID juin 2004
•So
uten
ir le
s m
esur
es p
our l
e re
nfor
cem
ent d
es c
olle
cti-
vité
s lo
cale
s et
les
dot
er d
es p
ouvo
irs e
t re
ssou
rces
néce
ssai
res
pour
am
élio
rer
les
cond
ition
s de
SE
(gou
-ve
rnan
ce).
•Ré
alise
r des
gui
des p
ratiq
ues p
our a
ider
les c
olle
ctiv
ités
loca
les
à pr
omou
voir
un m
eille
ur a
ccès
à l’
eau,
à l’
as-
sain
issem
ent e
t aux
aut
res
serv
ices
ess
entie
ls en
mat
iè-
re d
e SE
(dév
elop
pem
ent s
ocia
l).
•So
uten
ir la
mise
en
rése
au e
t le
dial
ogue
ent
re ré
gula
-te
urs
du s
ecte
ur d
e l'e
au e
t de
l’as
sain
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ent
(gou
-ve
rnan
ce).
•Fa
ire c
onna
ître
les
impl
icat
ions
tech
niqu
es d
es c
onve
n-tio
ns d
es d
roits
de
l'hom
me
par r
appo
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la S
E (d
éve-
lopp
emen
t soc
ial).
•Ve
iller
à c
e qu
e le
s qu
estio
ns d
e SE
soi
ent
adéq
uate
-m
ent p
rises
en
com
pte
dans
les
DSR
P (s
anté
, sci
ence
séc
onom
ique
s, d
ével
oppe
men
t soc
ial,
envi
ronn
emen
t).
•A
ppuy
er le
ren
forc
emen
t de
s ré
glem
enta
tions
pou
r la
gest
ion
des
déch
ets
toxi
ques
et h
ospi
talie
rs e
n fo
urni
s-sa
nt c
onse
ils t
echn
ique
s et
infra
stru
ctur
es n
éces
saire
spo
ur u
ne g
estio
n sa
ine
de c
es d
éche
ts (
tech
nolo
gie,
sant
é, g
ouve
rnan
ce)
•C
olle
cte
et d
issém
inat
ion
des
ense
igne
men
ts e
t ré
sul-
tats
tiré
s de
s ac
tions
con
duite
s da
ns le
s do
mai
nes
del’h
ygiè
ne, d
e l’a
ssai
niss
emen
t, de
l’al
imen
tatio
n en
eau
et d
'aut
res
serv
ices
(tec
hnol
ogie
, sta
tistiq
ues
envi
ron-
nem
enta
les)
.
•In
vest
ir da
ns la
pro
mot
ion
de l'
hygi
ène
et d
e l’a
ssai
nis-
sem
ent,
dans
la
rédu
ctio
n de
la
pollu
tion
de l
’air
dom
estiq
ue e
t da
ns la
pré
vent
ion
des
acci
dent
s de
laro
ute
en s
’app
uyan
t su
r le
s po
uvoi
rs p
ublic
s, s
ur l
esO
NG
et
sur
le s
ecte
ur p
rivé
–p.
ex.
mar
ketin
g so
cial
(san
té, d
ével
oppe
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t so
cial
, PPP
).
•So
uten
ir le
s Et
ats
et le
s co
llect
ivité
s lo
cale
s po
ur l’
éla-
bora
tion
de p
lans
d’a
ctio
n et
de
budg
ets
qui c
once
r-ne
nt e
xplic
item
ent
l’acc
ès a
ux s
ervi
ces
de b
ase
(tech
-no
logi
e, s
cien
ces
écon
omiq
ues,
gou
vern
ance
).
•Su
scite
r une
pris
e de
con
scie
nce
sur l
a co
ntrib
utio
n de
l'édu
catio
n à
la S
E au
trav
ers d
es a
ctio
ns su
ivan
tes d
ans
les
écol
es :
a) in
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latio
n d’
équi
pem
ents
san
itaire
s ; b
)pr
omot
ion
de l
'hyg
iène
; e
t c)
int
rodu
ctio
n de
la
SEda
ns le
cor
pus
scol
aire
(édu
catio
n).
•In
clur
e da
ns le
s cu
rsus
de
l’ens
eign
emen
t pro
fess
ionn
elde
s él
émen
ts s
ur la
SE
(par
exe
mpl
e po
ur le
s pr
ofes
-sio
nnel
s de
la s
anté
, les
pro
fess
eurs
, les
man
ipul
ateu
rsde
s al
imen
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éduc
atio
n).
Inte
rven
tions
DFI
D
AN
NEX
E II
•Fa
ire é
volu
er la
réfle
xion
au
sein
de
DFI
D s
ur le
s m
éca-
nism
es a
ppro
prié
s po
ur :
-atte
indr
e de
s rés
ulta
ts d
ans l
e do
mai
ne d
e la
SE,
en
par-
ticul
ier l
a su
bstit
utio
n de
sou
rces
d’é
nerg
ie p
our r
édui
-re
la
pollu
tion
de l
’air
dom
estiq
ue (
scie
nces
éco
no-
miq
ues)
.-l
a ge
stio
n de
s dé
pens
es p
ubliq
ues,
y c
ompr
is po
ur le
sect
eur d
e l’e
au e
t de
l’ass
aini
ssem
ent (
scie
nces
éco
no-
miq
ues,
gou
vern
ance
).
•C
roise
r les
que
stio
ns d
e SE
ave
c d'
autre
s in
itiat
ives
de
DFI
D a
fin d
'am
élio
rer l
es s
ystè
mes
de
gest
ion
des
don-
nées
(san
té, t
echn
olog
ie, s
tatis
tique
s).
•Id
entif
ier e
t sou
teni
r les
app
roch
es a
xées
sur
la p
rodu
c-tio
n lo
cale
et
qui
susc
itent
une
dem
ande
pou
r un
em
eille
ure
SE (
Par
exem
ple,
l’a
ppui
aux
arti
sans
qui
cons
truise
nt le
s la
trine
s) (s
cien
ces
écon
omiq
ues,
con
di-
tions
de
vie)
.
59DFID juin 2004
•So
uten
ir de
s ré
form
es r
égle
men
taire
s et
lég
islat
ives
pour
favo
riser
la m
ise e
n pl
ace
de s
ervi
ces
de S
E ac
ces-
sible
s et
de
qual
ité p
our l
es m
énag
es à
faib
les
reve
nus
(gou
vern
ance
).
•So
uten
ir le
s pr
ogra
mm
es d
e dé
cent
ralis
atio
n po
ur re
n-fo
rcer
la c
apac
ité d
es c
olle
ctiv
ités
terri
toria
les
à m
ettre
en œ
uvre
des
mes
ures
de
SE (g
ouve
rnan
ce).
•Fa
voris
er la
par
ticip
atio
n de
la s
ocié
té c
ivile
et d
e ce
uxqu
i pro
meu
vent
la S
E da
ns le
sui
vi d
es in
dica
teur
s lié
s à
la S
E : n
ivea
u de
des
serte
, exp
ositi
on a
ux ri
sque
s sa
ni-
taire
s, ta
ux d
e m
orbi
dité
et m
orta
lité
(dév
elop
pem
ent
soci
al).
•En
cour
ager
les
Etat
s à
met
tre e
n ap
plic
atio
n un
e lé
gis-
latio
n po
ur le
dro
it d’
accè
s aux
serv
ices
ess
entie
ls de
SE
(gou
vern
ance
).
•Ré
gule
r les
opé
rate
urs
du s
ervi
ce d
’eau
et d
’ass
aini
sse-
men
t, y
com
pris
des
sect
eurs
priv
é et
info
rmel
qua
ndc’
est n
éces
saire
, afin
de
rédu
ire le
coû
t d’a
ccès
aux
ser
-vi
ces
de S
E (g
ouve
rnan
ce, t
echn
olog
ie, s
cien
ces
éco-
nom
ique
s, e
ntre
pris
e).
•D
ével
oppe
r et
tes
ter
des
méc
anism
es p
erm
etta
nt d
epr
omou
voir
les
actio
ns ré
duisa
nt l’
expo
sitio
n à
la p
ollu
-tio
n de
l’a
ir do
mes
tique
, no
tam
men
t la
con
cept
ion
amél
ioré
e de
l’h
abita
t et
l’a
dopt
ion
de c
ombu
stib
les
moi
ns p
ollu
ants
(gou
vern
ance
, éne
rgie
, sci
ence
s éc
o-no
miq
ues)
.
•Lé
gifé
rer p
our r
édui
re le
s ac
cide
nts
de la
rout
e, n
otam
-m
ent p
ar le
s con
trôle
s tec
hniq
ues d
es v
éhic
ules
, le
port
de la
cei
ntur
e de
séc
urité
et d
u ca
sque
, et l
a ré
pres
sion
de l’
ivre
sse
au v
olan
t (go
uver
nanc
e).
•A
ider
à l
’éla
bora
tion
de p
oliti
ques
nat
iona
les
et d
epl
ans d
’act
ion
loca
ux p
our l
a SE
– U
tilise
r les
indi
cate
urs
de S
E co
mm
e m
arqu
eur
des
prog
rès
réal
isés
(san
té,
gouv
erna
nce,
sc
ienc
es
écon
omiq
ues,
dé
velo
ppe-
men
t so
cial
).
•Lo
rsqu
e l’A
PD e
st so
us fo
rme
d’ap
pui b
udgé
taire
, il f
aut
faire
rec
onna
ître
les
activ
ités
de S
E co
mm
e de
s él
é-m
ents
de
base
, dan
s le
cad
re d
e di
spos
itifs
de
suiv
i et
d’év
alua
tions
ann
uelle
s (s
anté
, sci
ence
s éc
onom
ique
s,go
uver
nanc
e, d
ével
oppe
men
t so
cial
).
•M
ise e
n pl
ace
d’un
cad
re lé
gisla
tif a
ppro
prié
(nat
iona
let
déc
rets
mun
icip
aux)
pou
r l'a
ccès
aux
ser
vice
s de
SE
et p
our l
a ré
gula
tion
des
activ
ités
de s
ervi
ce d
u se
cteu
rpr
ivé
(tech
nolo
gie,
env
ironn
emen
t, g
ouve
rnan
ce).
•En
cour
ager
la c
olla
bora
tion
inte
rsec
torie
lle p
our l
a pr
o-gr
amm
atio
n et
la
plan
ifica
tion
budg
étai
re e
n m
atiè
rede
SE
(san
té, e
nviro
nnem
ent,
tec
hnol
ogie
).
•El
abor
er le
s stra
tégi
es p
our l
e fi
nanc
emen
t des
serv
ices
de b
ases
d'h
ygiè
ne e
t d'
éner
gie
; fix
er u
ne s
truct
ure
tarif
aire
et u
ne p
oliti
que
de
subv
entio
ns c
roisé
es lo
rs-
qu’e
lle e
st a
ppro
prié
e po
ur l
’eau
, l’a
ssai
niss
emen
t et
l’éne
rgie
(t
echn
olog
ie,
éner
gie,
sc
ienc
es
écon
o-m
ique
s).
•Ve
iller
à c
e qu
e le
s pl
ans
d’ac
tion
sect
orie
ls et
les
DSR
Pin
tègr
ent
les
ques
tions
de
SE e
t qu
e le
s ca
dres
stra
té-
giqu
es d
onne
nt s
uffis
amm
ent
des
plac
e au
x ac
tions
prév
entiv
es
(gou
vern
ance
, sa
nté,
en
viro
nnem
ent,
scie
nces
éco
nom
ique
s).
•En
cour
ager
les
prog
ram
mes
de
suiv
i des
con
ditio
ns d
evi
e de
s ha
bita
nts
en p
rena
nt e
n co
mpt
e de
s in
dica
teur
slié
s à
la S
E (c
ondi
tions
de
vie,
sta
tistiq
ues)
.
•So
uten
ir le
dév
elop
pem
ent d
es p
arte
naria
ts p
ublic
-pri-
vés
pour
la p
rom
otio
n de
l’hy
gièn
e, l’
assa
iniss
emen
t, la
sécu
rité
rout
ière
et a
utre
s m
esur
es d
e SE
qui
impl
ique
un c
hang
emen
t de
com
porte
men
t de
la p
art
des
usa-
gers
( sci
ence
s éc
onom
ique
s, g
ouve
rnan
ce, s
anté
).
•So
uten
ir le
tra
nsfe
rt de
res
sour
ces
finan
cièr
es v
ers
les
colle
ctiv
ités t
errit
oria
les e
t app
uyer
la g
estio
n de
s fon
dspu
blic
s au
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eau
mun
icip
al (
scie
nces
éco
nom
ique
s,go
uver
nanc
e).
•Re
cher
cher
les
moy
ens
pour
pro
tége
r l’a
ppro
visio
nne-
men
t en
eau
, l’a
ssai
niss
emen
t et
l’ha
bita
t vi
s à
vis
des
désa
stre
s ou
des
situ
atio
ns d
’urg
ence
, p.
ex.
par
des
syst
èmes
d'a
lerte
pré
coce
ou
en e
xige
ant
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60 DFID juin 2004
Agent pathogène Un micro-organisme qui cause la maladie
Aigu Se dit d’une maladie de courte durée
AVCI Années de vie corrigées du facteur d’invalidité (voir l'annexe 1)
Biais Erreur dans un résultat statistique inhérent à la méthode d’échantillonnage ou de collecte des données
Bilharziose (=Schistosomiase) Maladie chronique contractée en se baignant dans uneeau infectée et causée par la larve d’un ver hébergé par un mollusque.
Chronique Se dit d’une maladie de longue durée
Combustible à base Combustible comme la bouse de vache, les copeaux de bois de biomasse ou les résidus de récoltes (agricoles)
Danger Une chose ou un évènement qui pourrait poser un risque sanitaire et donc une probabilité accrue de contracter une maladie.
Dengue Maladie infectieuse virale transmise par la piqûre des moustiques durantles épidémies urbaines ; la fièvre dengue hémorragique qui en est unecomplication, est souvent mortelle.
Endémique Se dit d’une maladie qui est habituellement présente, mais souvent manière sporadique, au sein d’une population donnée.
Epidémiologie L'étude des rapports existant entre les maladies et les facteurs déterminant leur fréquence, leur distribution et leur évolution.
Epidémique Accroissement, au-delà de la normale, du nombre de cas d’une maladiedans une population donnée
Epiderme Couche superficielle de la peau
Excréta Urine et excréments
Exposition Le degré auquel un individu est soumis ou assujetti à un facteur pourlequel il pourrait y avoir un effet sur la santé
Facteur de confusion En statistique, c’est l’erreur due au fait qu’il existe une corrélation entreune maladie et un facteur de risque, bien qu'il n'y ait aucun relation decausalité
Facteur de risque Une caractéristique ou une condition associées à une probabilité accruede contracter une maladie donnée
Annexe 3
Glossaire
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61DFID juin 2004
Fardeau des maladies Pour une population donnée, c’est la mesure du poids global des mala-dies. Afin de prendre en compte l’impact des différentes maladies, unemesure commune telle que l’AVCI est nécessaire.
Filariose Maladie chronique transmise par les moustiques et causant plusieursformes d’incapacité dont l'éléphantiasis.
Marketing social L'application des techniques de ventes commerciales pour promouvoir,chez le grand public, l’achat de biens ou l’adoption de comportementqui ont une portée d'intérêt public
Observation de base En épidémiologie, c’est une étude dans laquelle aucune interventionn'est effectuée, qu’elle soit de nature préventive ou curative ; Les sujetsaffectés par une maladie sont tout simplement comparés à d’autres quine le sont pas.
Particules Les particules constituent un des aspects de la pollution de l’air ; ellessont définies par la masse totale par mètre cube d’air de particulessolides d’une taille inférieure à 10 microns.
Recherche-Formation La recherche-Formation met en exergue les perceptions et facteurs demotivation qui ensuite pourraient être utilisés comme levier pour pro-mouvoir des comportements adaptés au niveau de l’hygiène (voir sché-ma 6.3).
Revendeur d’eau Un opérateur économique qui revend de l’eau aux usagers
Risque attribuable La part de la prévalence d’une maladie pouvant être attribuée à un fac-teur de risque donné
Suivi L’ensemble des mesures qui consistent à identifier, enregistrer et traiterdes cas d’une maladie afin de la maîtriser.
Trachome Une maladie des yeux endémique dans certains pays chauds et pouvantcauser la cécité.
Vecteur Un animal, tel qu'un escargot ou un moustique, qui transmet un agentinfectieux d’un sujet à un autre.
Voies respiratoires Voies respiratoires inférieures : la trachée et les poumons
Voies respiratoires supérieures : la bouche, le nez et la gorge
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