LA SINCOPE

DEFINIZIONE

Perdita di coscienza transitoria, autolimitantesi, abitualmente seguita da caduta a terra.

Il meccanismo fisiopatologico sottostante e’ costituito da ipoperfusione cerebrale globale transitoria

ESC, 2004

XXXIX CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA DELL’ ASSOCIAZIONE NAZIONALE

MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI

L’utilità dell’ECG nella sincope con riferimento all’ECG dinamico Holter e al Loop-Recorder

Vincenzo Amodeo

Dirigente U.O. Cardiologia Azienda Ospedaliera B.M.M. Reggio Calabria

LA Pre-SINCOPE

DEFINIZIONE

Insieme di sintomi che precedono la sincope, quali astenia intensa, sudorazione fredda, pallore, annebbiamento del visus, disturbi gastrici, difficoltà a mantenere la stazione eretta, che possono anche non essere seguiti da perdita di coscienza

LA SINCOPEEpidemiologia

Incidenza: -6,2/1000 soggetti/anno-non differenze significative tra uomini e donne

Responsabile di 1-2% prestazioni del PSResponsabile dl 2-6% ricoveri in soggetti con età > 65 anni30% della popolazione ha un episodio sincopale nella vita

Incidenza della sincope

Classificazione della perdita transitoria della coscienza

Sincope

–Sindrome neuromediata

– Ipotensione ortostatica

–Aritmie cardiache

–Malattia srutturale cardiovascolare

Disturdi da falsa sincope

– Con perdita di coscienza, attacco apoplettico, commozione cerebrale

– Senza perdita di coscienza: psicogena (pseudo-sincope)

Reale o ApparenteReale o Apparente

Cause di sincope“Syncope Units”

Malattia cardiacan=191

Senza Malattia cardiacaSenza Malattia cardiacan=146n=146

NeuromediataCardiacaInspiegabile49%

39%

12%

72%

3%

25%

Valutazione InizialeCriteri diagnostici ECG

Sincope dovuta ad aritmie cardiache viene diagnosticata in caso di:• Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 s• Blocco atrioventricolare 2° Mobitz II o 3° grado • Blocco di branca destro e sinistro alternante• Tachicardia sopraventricolare e ventricolare

parossistica rapida • Malfunzionamento del pacemaker con pause

Caratteristiche Cliniche ed ECG che suggeriscono una Sincope Cardiaca

• Sincope durante esercizio fisico o supinaSincope durante esercizio fisico o supina• Palpitazioni al momento della sincopePalpitazioni al momento della sincope• Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)• Blocco di brancaBlocco di branca• BAV II grado Mobitz 1 BAV II grado Mobitz 1 • Bradicardia sinusale <50 bpmBradicardia sinusale <50 bpm• WPWWPW• QT lungoQT lungo• Displasia aritmogena VDx o S. BrugadaDisplasia aritmogena VDx o S. Brugada

Indagini Diagnostiche

Patologia cardiaca certa o sospettaPatologia cardiaca certa o sospetta

sisi nonoValutazione cardiacaValutazione cardiaca

--EcocardiografiaEcocardiografia-Monitoraggio ECG-Monitoraggio ECG-Test ergometrico-Test ergometrico-Studio elettrofisiologico-Studio elettrofisiologico-Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder

Valutazione SNAValutazione SNA -Massaggio seni carotidei-Massaggio seni carotidei-Tilt test -Tilt test -test ATP-test ATP-Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder

Indagini Diagnostiche

Utili (quando indicate)

Massaggio del seno carotideo Tilt testEcocardiografiaHolterStudio elettrofisiologicoTest ergometricoLoop recorder impiantabile

Generalmente non utili EEGTAC & RMNEcografia TSAPotenziali tardiviCoronarografiaScintigrafia polmonare

Opzioni al monitoraggio cardiaco

ILR

Event I Registrati

ECG

Holter 12 derivazioni

2 Giorni

7-30 Giorni

Sino a 14 Mesi

10 Secondi

OPZIONI

TEMPO (Mesi)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Valutazione diagnostica: Affidabilità

Affidabilità (%)

Valutazione iniziale

Storia, Esame fisico, ECG, Massaggio cardiaco38-40

Altri Tests/Procedure

Tilt test 27

Monitoraggio cardiaco esterno 5-13

Inserimento Loop Recorder (ILR) 43-88

Studio elettrofisiologico <2-5

Test ergomentrico 0.5

EEG 0.3-0.5

Valutazione del Pz aritmico

• Holter– È la metodica non invasiva più utile– Prolungato (oltre 24/48h): potenzialità

diagnostica– Se non aritmie durante disturbi esclusa la causa

aritmica

Particolarmente importante: correlazione tra sintomi e aritmie (diario del pz.)

Valutazione del Pz aritmico

• Holter – corretta interpretazione– N° battiti 24h

• Per una f.c. di 60 bpm 86400 battiti/24h• Tratto a f.c. più alta e più bassa

– N° extrasistoli SV e V• Eventi ripetitivi

– Pause, patologiche (>3 sec) o meno– Alterazioni tratto ST – Variabilità intervalli R-R

Valutazione del Pz aritmico

• Holter – corretta interpretazione – Soggetti sani possono presentare

• Fasi di bradicardia sinusale a 35-40 bpm notturna• Blocchi AV tipo Wenckebach (sonno)• Wandering pacemaker• Battiti di scappamento giunzionali• Extrasistoli SV e V

Valutazione del Pz aritmico

• Holter – variabilità RR (Heart Rate Variability)– Valuta la bilancia simpato-vagale– Ridotta HRV è un marker di aumentato rischio

• Specie in pz con IMA è predittiva di mortalità per tutte le cause, insieme con FE all’eco e TVNS all’Holter

Inserimento Loop Recorder (ILR)

L’ ILR attiva automaticamente un sistema di monitoraggio che memorizza l’ECG sottocutaneo in:Pazienti con sindrome clinica o situazioni ad alto

rischio di aritmia cardiacaPazienti con sintomi suggestivi di aritmia

cardiaca transitoria

Il Rivelatore ILRL’ Inserimento del Loop Recorder (ILR) è un L’ Inserimento del Loop Recorder (ILR) è un sistema impiantabile di monitoraggio con sistema impiantabile di monitoraggio con registrazione dell’ECG sottocutaneo:registrazione dell’ECG sottocutaneo:

Patient Activator and Reveal® Plus ILR

Medtronic Programmer

Poco invasivo, vantaggioso, strumento di

monitoraggio diagnostico

Il gold standard per stabilire sintomi correlati ad

alterazione del ritmo cardiaco in pazienti con

sincope ricorrente inspiegabile Attivazione automatica nel paziente

Oltre 14 mesi di monitoraggio continuo

Oltre 42 minuti di archiviazione ECG

Oltre 90,000 impianti effettuati alla data

odierna

Valutazione del Pz aritmico

• Loop Recorder “Rivelatore”

– In pz con sintomi importanti ma sporadici e transitori

– Sincopi recidivanti con accertamenti negativi

Valutazione del Pz aritmico

• Loop Recorder “Rivelatore”– Procedura invasiva– Incisura 2 cm parasternale, tasca sottocutanea– Dispositivo come un pacchetto di chewing-gum– Durata batterie di circa 2 anni– Controlli trimestrali (lettura degli eventi)

Diagnosi

0

2

4

6

8

10

12

14

Bradicardia Tachicardia Vasovagale Attacchiapoplettici

ILR Convenzionale

Num

ero

pazi

enti

LA SINCOPE

Alla fine dell’iter diagnostico circa il 15-20 % delle sincopi rimane di origine sconosciuta

Valutazione del Pz aritmico

• Loop Recorder “Rivelatore”– Nelle sincopi da causa ignota il dato più

frequentemente riscontrato è:

Progressiva bradicardizzazione fino all’arresto sinusale

LA SINCOPE

DEFINIZIONE

Perdita di coscienza transitoria, autolimitantesi, abitualmente seguita da caduta a terra.

Il meccanismo fisiopatologico sottostante e’ costituito da ipoperfusione cerebrale globale transitoria

ESC, 2004

Tra Scilla e Cariddi

Panoramica dello Stretto di Messina

Grazie per l’attenzione