La stéatose hépatique le point de vue de

l’hépatologue

M Bourlière Marseille 11 Avril 2006

Historique ( NASH )

• Ludwig et coll 1980 : NASH

20 patients : 60 % femme90% obèse25% hyperlipoprotidémie25% diabète type II

85% hépatomégalie 90% élévation ASAT / ALAT

Stéatose macrovésiculaire etInflammation lobulaire : 100%70% corps de Mallory 70% fibrose 15% cirrhose

Ludwig J et al . Mayo Clin Proc 1980; 55: 434-438

Stéatose hépatique (NAFLD)• NAFLD :

Stéatose hépatique Syndrome métabolique

Stéatohépatite non alcoolique (NASH)

Cirrhose

HTAHyperglycémie

DyslipidémieAdipositéviscérale

L’iceberg mortel

HTAHyperglycémie

DyslipidémieObésitéviscérale

Syndrome métabolique

Plaquettes

CoagulationEndothélium

Syndromeinflammatoire

Cytokines

L’insulinoresistance

• Définition de l’insulinoresistance: baissede la réponse cellulaire ou tissulaire à l’insuline en présence d’une concentration normale d’insuline.

• Mesure de l’insulinoresistance:méthode du glucose – clamp(clamp euglycemique-hyperinsulinemique) ou méthode HOMA

Physiopathologie de la NASHthéorie des 2 chocs

Insulino résitance

Augmentation Acides gras libres

Hyperglycémie hyperinsulinémie

Stéato-hépatite

Augmentation du stress oxydatif

↑ β oxydation ↑Activation CYP2E1

Epidémiologie • Stéatose : première cause anomalie bilan hépatique • 2,8 à 24% de la population générale , 2 à 3% NASH • Homme = Femme • Age de survenue : tout âge , 30-40 ans ♂ , 50 ans ♀• Groupe ethnique : hispaniques > noirs > blancs• Facteurs génétiques : ?

Ruhl CE et al. Clin Liver Dis 2004; 8: 501-519

Facteurs de risque• Obésité : 40 à 100%

• Diabète type II : 20 à 75% NASH• Intolérance au glucose : très fréquente• Hyperlipidémie : Triglycéride ou

choléstérol 20 à 80% Ruhl CE et al. Clin Liver Dis 2004; 8: 501-519

L’obésité et la stéatose : L’obésité et la stéatose : deux fléaux épidémiologiques dans le Minnesotadeux fléaux épidémiologiques dans le Minnesota

• Analyse des données issues des 4 884 573 patients vus à la Mayo Clinic entre 1992 et 2004 : 10 000 patients avec une NASH

• Évolution de la prévalence de l’obésité • Évolution de la prévalence de la stéatose

1992 1996 2000 2004 20060

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

Nom

bre

de c

as

FemmesHommes

Nom

bre

de c

as

1992 1996 2000 2004 20060

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000FemmesHommes

P.C. de Groen et al. AASLD 2005: abstract 1088 actualisé

Syndrome métabolique chez des sujetsVIH+ vs VIH- (cohorte MACS)

• Évaluation 2 fois/an (de 1999 à 2004) de 645 hommes VIH+ et 398 hommes VIH-• Prévalence du syndrome métabolique supérieure à chaque visite chez VIH+

(20 à 33 %) que chez VIH- (19 à 27 %), RR = 1,43, p = 0,02

Comparaison VIH+ vs VIH- RR IC 95 % pSyndrome métabolique 1,5 1,14-1,98 0,004TAs > 130 mm Hg ou TAd > 85 mm Hg 1,04 0,84-1,29 NSTour de taille > 102 cm 0,38 0,28-0,53 < 0,001Glycémie > 1 g/l 1,81 1,38-2,38 < 0,001Triglycérides > 1,5 g/l 2,81 2,25-3,52 < 0,001HDL-cholestérol < 0,4 g/l 3,15 2,53-3,92 < 0,001

• Syndrome métabolique (analyse multivariée) associé à– taux CD4 bas– âge plus avancé– traitement par HAART (quelle que soit la classe d’ARV)

• Effet protecteur de la consommation d’alcool• Effet protecteur de INNTI sur baisse HDL-C, • RTV associé à hyperglycémie• Hypertriglycéridémie observée avec toutes les classes d’ARV

Palella F, CROI 2006; abs. 747

Effets métaboliques des IPs - Synthèse

Lipides Résistance insulineRitonavir pleine dose CT / TG

Lopinavir/r CT / TG

Indinavir CT / TG

Nelfinavir LDL-C / TG, HDL-C Pas d’impact

Fosamprenavir CT / TG Pas d’impact

Tipranavir/r CT / TG ?

Saquinavir Pas de modification Pas d’impact

Atazanavir Pas de modification Pas d’impact

D'après Carr A., CROI 2006, Abs. 117

Lipodystrophie et troubles métaboliques :prédisposition génétique ?

142

• Un immense champ d’investigation !• Des études diverses et (souvent) contradictoires• Gène Résistine

– Polymorphisme associé à la survenue de troubles métaboliques sous HAART(1)

• Gène MDR1 3435C > T– Génotype TT associé à un moindre risque de lipohypertrophie

tronculaire et à risque majoré d’augmentation du cholestérol non-HDL(2)

• Gène FAS-670A > G– Génotype AG protège de la lipoatrophie(3)

• Gène APOC3-455T > C– Génotype CT augmente le risque de lipoatrophie(2)

• Association de polymorphismes de plusieurs gènes (APOE/APOC3/APOA5/CETP/ABCA1) influence l’hypertriglycéridémieobservée sous RTV(4)

(1) Ranade K, CROI 2006, Abs. 763; (2) De Luca A, CROI 2006, Abs. 766; (3)Cossarizza A, CROI 2006, Abs. 767: (4) Arnedo M, CROI 2006, Abs. 764

Consommation d’alcoolConsommation d’alcool VHCVHC

STÉATOSE

VHBVHB

Fibrose-->Cirrhose

Facteurs génétiquesFacteurs génétiquesVIH (?)VIH (?)

DyslipidémieDyslipidémie-- hypertriglycéridémiehypertriglycéridémie-- hypercholestérolémiehypercholestérolémie

Lipodystrophie

Diabète Diabète insulinorésistantinsulinorésistant

Antirétroviraux- IP- INTR- INNTR (?)

Histoire naturelle NASH 20% en 10 ans

• Facteurs de risque de progression : – obésité, – diabète type II,– Âge > 50 ans , – HTA, – ASAT/ALAT>1, Triglycérides, surcharge ferrique, inflammation

• Score BAAT ( BMI ≥28 , âge ≥ 50 ans , ALAT≥ 2N, TG ≥ 1,7mmol/l) – BAAT score 0 ou 1 VPN F>2 100% – BAAT score 4 VPP F>2 100%

McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004; 8: 521-533 Ioannou GN et al. Gatsroenterology 2003; 125: 1053-59El-Serag H et al. Gastroenterology 2004; 126: 460-468Ratziu V et al. Gastroenterology 2000; 118: 1117-1123

NASH Cirrhose Décès 30 – 40%

IHC CHC Récidive post TH

Suivi longitudinal de la stéatose pureSuivi longitudinal de la stéatose pureComparaison des stéatoses alcoolique et nonComparaison des stéatoses alcoolique et non--

alcoolique alcoolique (1)(1)

• Analyse rétrospective d’une cohorte de 547 patients chez qui a été retrouvée à la PBH une stéatose sans inflammation et sans fibrose (1976-1987)

40 50 60 70 80 90 1000

0,5

1,0Femme, stéatose alcooliqueHomme, stéatose alcoolique

Femme, non alcooliqueHomme, non alcoolique

Âge du décès

Prob

abili

téde

sur

vie

1,2 %

22 %

0

10

20

25

Pourcentage de cirrhoseStéatose alcooliqueStéatose non alcoolique

%

Probabilité de développer une cirrhose pendant le suivi

Survie en fonction du sexe et du type de stéatose

S Dam-Larsen et al. AASLD 20005, abstract 1051 actualisé

Suivi longitudinal de la stéatose pureSuivi longitudinal de la stéatose pureComparaison des stéatoses alcoolique et nonComparaison des stéatoses alcoolique et non--

alcoolique alcoolique (2)

1

(2)• Variables prédictives

indépendantes de la survie chez les stéatoses non alcooliques

• Variables prédictives indépendantes de la survie chez les stéatoses alcooliques

Variable OR (IC95) p

Femme versus homme

kg/m²

Albumine pour 100 Umol/l 0,456 [0,285-0,730] < 0,001

ASAT UI/l 1,006 [0,999-1,013] NS

> 66 %33-66 %< 33 %

Fibrose versus non fibrose

Sexe 0,143 [0,542-2,411] NS

IMC 0,996 [0,928-1,010] NS

Stéatose1,149 [0,510-2,590]0,546 [0,670-1,320]

1NS

Fibrose 1,616 [0,699-3,736] NS

Variable OR (IC95) p

Femme versus homme

Albumine pour 100 µmol/l 0,689 [0,572-0,831] < 0,001

ASAT UI/l 1,000 [0,997-1,003] NS

> 66 %33-66 %< 33 %

Fibrose versus non fibrose

Sexe 0,974 [0,689-1,316] NS

Stéatose1,798 [1,133-2,853]0,940 [0,670-1,320]

1

0,038

Fibrose 0,991 [0,682-1,439] NS

Cette étude longitudinale confirme que la stéatose alcoolique a une évolution plus sévère. L’intensité de la stéatose n’influence la survie que chez les alcooliques

S. Dam-Larsen et al. AASLD 2005, abstract 1051 actualisé

La stéatose : facteur prédictif de La stéatose : facteur prédictif de mortalité chez les diabétiquesmortalité chez les diabétiques

• Étude de cohorte de 337 patients diabétique

Variables prédictives indépendantes de la mortalité chez les diabétiquesCaractéristiques cliniques des patients

L. Adams et al. AASLD 2005: abstract 1061 actualisé

La stéatose est un facteur prédictif indépendant de mortalité chez les diabétiques.

Variable RR IC95 p

0,95-6,55

3,40-19,33

Âge > 70 ans 17,78 7,39-42,79 < 0,0001

Sexe masculin 1,28 0,84-1,92 0,2

1,04-2,56

Âge 50-60 ans 2,49 0,06

Âge 60-70* ans 8,11 < 0,0001

Stéatose 1,63 0,03

* p < 0,05

5563

34

7059

32

5745

0

40

80

Âge (ans)

Femmes

(%)

IMC (k

g/m²)

Obèses

(%)

%* *

*

*

* pour le groupe de référence : âge > 50 ansDiabète + stéatose Diabète sans stéatose

L’obésité et la stéatose : L’obésité et la stéatose : deux fléaux épidémiologiques dans le Minnesota deux fléaux épidémiologiques dans le Minnesota

• Prévalence du CHC chez les patients ayant une IMC > 30 et/ou une NASH

35

P.C. de Groen et al. AASLD 2005: abstract 1088 actualisé

Cette étude confirme que la stéatose est un véritable fléau épidémiologique aux États-unis et qu’elle est responsable d’une augmentation très importante du nombre de CHC

FemmesHommes30

Nom

bre

de c

as 25

20

15

10

5

01992 1996 2000 2004 2006

Stéatose hépatique non alcooliqueStéatose hépatique non alcooliqueUn facteur de risque précoce d’athéroscléroseUn facteur de risque précoce d’athérosclérose

• Étude autopsique de 817 enfants (2-19 ans) décédés de causes non médicales (accidents, homicides, suicides) dans le comté de San Diego de 1993 à 2003 Analyse de l’histologie hépatique et recherche d’athérosclérose (aorte et coronaire)

Athérosclérose25

Minime Modérée Sévère

Foie normal

Stéatose

20

Pou

rcen

tage

15

10

5

0

La stéatose hépatique est un facteur de risque précoce d’athérosclérose et indépendant de l’obésité

J.B. Schwimmer et al. AASLD 2005, abstract 1053 actualisé

Clinique • Asymptomatique : 48 – 100%

– douleur hypochondre droit, – asthénie

• Hépatomégalie : 75% – splénomégalie, – angiomes stellaires, érythrose palmaire

• Cytolyse: ASAT/ALAT < 1 (65 -90%)– Augmentation PAL 35%, – Hyperferritinémie : 50%

McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004; 8: 521-533Reid AE. AASLD post graduate 2004

Diagnostic biologique stéatose

Poynard T et al. Comp Hepatol 2005

Steatotest Stéatotest : Fibrotest ( bili T, Alpha 2 macroglobuline, Haptoglobine, Apolipoprotéine A1, GGT) + IMC, Triglycérides, Cholestérol, glycémieAge et sexe

Poynard T et al. Comp Hepatol 2005

FibroTest: marqueur de fibrose universel ? Dans les maladies chroniques du foie (n=2,706)

1.00Maladie

VHBVHCVHC-VIHNASHAlcool

0 1 2 3 4Stade Fibrose

0.75

Fibr

otes

t

Myers et al 2003

Poynard et al 2004

Myers et al 2003

Ratziu et al 2004

Naveau et al 2005

0.50

0.25

Reproductibilité inter labo Suivi longitudinal patients0.00

Imagerie • Echographie abdominale / Scanner :

– bonne valeur pour une stéatose > 33%

• L’IRM : peut être un espoir !!

Echographie Scanner

Sensibilité 100% 93%

VPP 62% 76%

Saadeh S et al. Gastroenterology 2002; 123: 745-750

Les pièges …..

La stéatose « habituelle » c ’est à dire HOMOGENE

• Peut masquer des lésions hyperéchogènes,

• rendre l ’examen extrèmement difficile à interpréter.

La stéatose diffuse hétérogène• Le foie est

globalement brillant mais une zone délimitée est visible :

• les limites sont en « carte de géographie » irrégulières, les vaisseaux sont respectés….

La stéatose diffuse hétérogène

• Le scanner apporte le diagnostic même si l ’aspect peut être inquiétant !

Attention aux Pièges !!

• Foie stéatosique avec des métastases d’une tumeur du colon !!

Le vrai piège : l’hépatocarcinome

• Il peut survenir sur une authentique stéatose suivie : Alcool, Virus C ou NASH au stade de cirrhose !

• Les contours sont mieux délimités, les vaisseaux sont repoussés ou thrombosés !

Le scanner avec injection corrige le diagnostic

Histologie NASH • Stéatose macrovésiculaire diffuse ou

centrolobulaire • Infiltrat inflammatoire lobulaire : lympho ,

polynucléaires …• Nécrose hépatocytaire avec ballonisation

• Fibrose périportale périsinusoïdale (37 – 84%) modérée ou sévère (15 à 50%)

• Cirrhose ( 7 à 16%) • Corps de Mallory• Lipogranulomes• Surcharge ferrique (15 – 65%)

Eliminer les autres causes de stéatose ou de stéato hépatite

• Nutrition parentérale, – dénutrition importante, – amaigrissement rapide, – diverticule jéjunal

• Hépatite C ( génotype 3)• Chirurgie :

– gastropléxie,– bypass jéjuno-iléal,– résection importante grèle …

• Maladie de Wilson , Abétalipoprotéinémie, tyrosinémie, hypobétalipoprotéinémie

• Médicaments: – corticoïdes, cordarone, œstrogène, tamoxifène, DHEA, HAART, INH,

• Exposition aux produits pétrochimiques

Déductions thérapeutiques• Actions sur l’insulinoresistance:

- hygiène de vie : diététique et activité physique.- traitements pharmacologiques:

- thiazolidinediones , metformine• Actions sur le stress oxydatif:• vitamineE, betaine• Actions cellulaires : acide ursodeoxycholique• Actions sur la glycémie et la dyslipidemie (fibrates et

statines)• Actions sur la surcharge en fer• Actions sur la lipodystrophie (VIH )

Traitements obésitéType auteurs Nb Type étude ALAT

ASATHisto Durée

Perte de poidsUeno 1997 15 EO ↓ ↓ ↓stéatose 90 jours

Anderson 1991 41 EO ↓ ↓ ↔ stéatose ↑↓ 4-23 mois

Palmar 1990 39 Eretro ↓ ↓ NA 2-111 mois

Rozental 1967 5 EO ↔ ↓stéatose↓fibrose

1-4 sem

Lucyckx 1999 69 CC ↓ ↓ ↓stéatose↑inflammation

27 mois

Orlistat (xenical®)Harrison 2003 3 CC ↓ ↓ ↓stéatose

↓fibrose6-9 mois

Harrison 2002 10 EO ↓ ↓ ↓stéatose↓fibrose

6 mois

Zelber-Sagi 2004 52 ERC ↓ ↓ ↓stéatose↓fibrose

6 mois

Traitements diabèteType auteurs Nb Type étude ALAT

ASATSensibilité

insulineHisto Durée

Thiazolidinediones / Glitazones (actos®, avandia®)NA

↑

↑

NA

↑

↑

Metformine (glucophage®)

Marchesini 2001 14 EO ↓ ↓ ↑ NA 4 moisNair 2004 15 E0 ↓↑ ↓↑ NA 12 mois

NateglinideMorita 2005 10 EO ↓ ↓ ↑ NA 20sem

↑

Caldwell 2001 10 EO ↓ ↓ ↓inflammation 3-6 mois

Shadid 2003 5 EO ↓ ↓ NA 4-5 mois

Acosta 2001 8 CC ↓ ↓ ↓stéatose↓inflammation

2-12 mois

Sanyal 2002 21 ERC NA ↓stéatose↓inflammation

6 mois

Promrat 2003 9 EO ↓ ↓ ↓stéatose↓ inflammation

48 sem

Neuschwander 2003 30 EO ↓ ↓ ↓stéatose↓fibrose

48sem

Nair 2002 25 EO ↓ ↓ NA 3-6 mois

Traitements hyperlipidémie

Type auteurs Nb Type étude ALATASAT

Sensibilité insuline

Histo Durée

Gemfibrozile ( lipur®)NA

Clofibrate (lipanor®)

Atorvastine (Tahor®)NA

NA

Basaranoglu 1999 46 EOR ↓ ↓ NA 1 mois

Laurin 1996 16 EO ↔ ↔ 12 mois

Horlander 2001 7 EO ↓ ↓ ↓stéatose↓fibrose

↓ inflammation

21 mois

Traitements anti oxydantsType auteurs Nb Type étude ALAT

ASATSensibilité

insulineHisto Durée

Tocophérole ( Vit E )NA

NA

Tocophérole + Vit C

Bétaine

Phlébotomie

N acétyl cystéine

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Lavine 2000 11 EO ↓ ↓ NA 4 -10 mois

Hasegawa 2001 12 EO ↓ ↓ ↔↓↑ 12 mois

Harrison 2003 49 ERC ↓ ↓ ↓fibrose 6 mois

Abdelmalek 2001 8 EO ↓ ↓ NA 12 mois

Desai 2000 16 EO ↓ ↓ NA Déficit fer

Nitecki 2000 9 EO ↓ ↓ ↓stéatose↓fibrose

Déficit fer

Desai 1996 5 EO ↓ ↓ NA Déficit fer

Gulbahar 2000 11 EO ↓ ↓ NA 6 mois

Traitements cytoprotecteurs

Type auteurs Nb Type étude ALATASAT

Sensibilité insuline

Histo Durée

Acide ursodésoxycholique (AUDC)NA

NA

NA

NA

Ceriani 1998 31 EOR ↓ ↓ NA 6 mois

Laurin 1996 24 EO ↓ ↓ ↓stéatose 12 mois

Guma 1997 24 EOR ↓ ↓ NA 6 mois

Lindor 2004 168 ERC ↔ ↔ stéatose↔ Fibrose

2 ans

STEATOSE : Quelle stratégie ?STEATOSE : Quelle stratégie ?

• Différer le traitement VIH (?)• Rechercher des facteurs de risque « traitables » :

– Alcool ++– Obésité ?– Les grandes carences– Les co-infections : hépatite C, B

• Changer d’IP pour favoriser les moins toxiques • Eviter les trithérapies de NUC et l’association d4T + ddi• PK chez le cirrhotique• Nouvelles approches spécifiques ?

Conclusions

• La stéatose est extrêmement fréquente

• L’insulino résistance joue un rôle majeur dans sa survenue

• Ses aspects échographiques sont multiples

• Le traitement est encore mal codifié et repose sans doute sur le traitement de plusieurs facteurs ( obésité, glucide, lipide, traitement anti oxydant , traitement de la lipodystrophie….)

Conclusions

• L’évolution des stéatoses peut se faire vers la cirrhose et ses complications !

• Une transplantation hépatique peut être nécessaire !

Pioglitazone pour la lipoatrophie : Essai LIPIOT (ANRS 113)

Modification moyenne de graisse de cuisse au DEXA (ITT)

Pioglitazone

Placebo

0,38

0,05

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0 48 Semaine

kg

Différence = 0,33 kg(IC 95 % : 0,10-0,56) ; p = 0,051

0,45

0,040,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0 48 Semaine

kg

Différence = 0,40 kg(IC 95 % : 0,12-0,69) ; p= 0,013 0,17

0,070,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0 48Semaine

kg

Différence = 0,10 kg(IC 95 % : -0,22-0,44) ; p= 0,4

Ensemble des patients

Patients sans d4T à J0 Patients sous d4T à J0

Slama L., CROI 2006; Abs. 151LB

153Pioglitazone pour la lipoatrophie : Essai LIPIOT (ANRS 113)

Pioglitazone Placebo p

Tour de cuisse (cm) +1,4 +0,2 0,017

Pli tricipital (mm) +0,9 +0,4 0,047

HDL-cholestérol (mmol/l) +0,085 -0,082 0,005

• Evolution à S48 :

• Scanner (coupe L4) : pas de différence de modification entre groupes, ni sur graisse viscérale ni sur graisse sous-cutanée

• Pas de différence significative entre PIO et P dans les modifications à S48 de :– Glycémie à jeun et à 2h, Insulinémie– Triglycérides, Cholestérol total, LDL-Clolestérol

• Tolérance pioglitazone bonne : pas d’EI imputable• Avis des patients : pas d’amélioration subjective

• Conclusion :– Amélioration de la lipoatrophie après 48 semaines de traitement par pioglitazone, chez les

patients ne recevant pas de d4T– Amélioration du HDL- cholestérol

Slama L., CROI 2006; Abs. 151LB

Amélioration de l’hypertriglycéridémie par les huiles de poisson

• 67 patients avec TG > 5,31 g/l ou > 1,77 g/l + ratio Chol tot : HDL-Chol élevé

• Randomisation : huile de saumon (HS) 1 g x 3/j – de J0 à S24 (groupe A, n = 26)– ou de S12 à S24 (groupe B, n = 32)

• Sortie d’étude = 9 (groupe A = 4, groupe B = 5)• Baisse TG sous Omega-3, avec effet additif chez

patients sous hypolipémiants• Pas de modification significative des autres paramètres

lipidiques• EI rapportés par 17 patients (29 %), surtout des

nausées d’intensité mineure ou modérée

• Conclusion : traitement par huile de poisson riche en Omega-3 efficace pour réduire (modérément ) l’hypertriglycéridémie chez les patients VIH+

J0 S12 S24

4,75

4,25

3,75

3,25

2,75J0 S12 S24

Groupe A (HS J0 à S12), n = 26Groupe A (HS J0 à S12), n = 26Groupe A (HS J0 à S12), n = 26

Groupe B (HS de S12 à S24), n = 32Groupe B (HS de S12 à S24), n = 32Groupe B (HS de S12 à S24), n = 32

Moyenne TG (g/l)Moyenne TG (g/l)Moyenne TG (g/l)

4,75

4,25

3,75

3,25

2,75

Pas d’hypolipidémiants

Sous hypolipidémiants (n = 34)

Baril JG., CROI 2006, Abs. 756

Hypertriglycéridémie : huile de poisson + fénofibrate (ACTG5186)

• Etude randomisée prospective ouverte• 100 patients avec TG ≥ 4 g/l et LDL ≤ 1,6 g/l• Randomisation : huile de poisson

Omega-3 (HP) 3 g x 2/j vs fenofibrate (F) 160 mg x 1/j

• A S8 : si TG > 2 g/l, association des deux ; si < 2 g/l, poursuite monothérapie

• Résultats– A S8 : TG < 2 g/l = 9 % avec HP vs 17 %

avec F– 75 patients mis à S8 sous HP + F – A S18 : TG < 2 g/l = 23 %– Tolérance digestive similaire HP et F– Élévations lipase sous F

Gerber J, CROI 2006, Abs.146

6,67

3,62 3,38

6,94Triglycérides (g/l)Triglycérides (g/l)Triglycérides (g/l)

J0 S8 J0 S8

HP F

3,69 2,80 4,142,79

S10 S18 S10 S18

Triglycérides (g/l)Triglycérides (g/l)Triglycérides (g/l)

F FF +HP

F +HP

0,861,08 1,10

0,73

J0 S8 J0 S8

LDL-cholestérol (g/l)LDLLDL--cholestérol (g/l)cholestérol (g/l)

HP F

Lipohypertrophie abdominale : échec des stratégies d’intervention

• Patients VIH + avec lipohypertrophie abdominale

• Metformine vs rosiglitazone vs association (ACTG5082) (1) : étude randomisée en double aveugle (4 bras), double placebo, durée 16 semaines, 105 patients Evaluation : scanner

• Metformine vs placebo (2) : Etude randomisée, durée 24 semaines, 48 patients Evaluation : scanner (abdomen) + DEXA (périphérie)

• Testostérone gel 10g/j vs placebo (ACTG5079) (3) : étude randomisée en double aveugle, durée 24 semaines, puis phase ouverte testostérone 24 semaines chez tous les patients, n = 88. Critère d’inclusion supplémentaire : taux testostérone bas Evaluation : scanner et DEXA

• Résultats– Pas de diminution de la graisse viscérale abdominale avec metformine,

metformine + rosiglitazone, testostérone– Amélioration lipoatrophie périphérique avec rosiglitazone– Aggravation lipoatrophie périphérique avec metformine ou testostérone– ↑ LDL-C et ↓ HDL-C significatives, ↑ TG Chol non significatives avec

rosiglitazone, modifications compensées par metformine(1) Mulligan K., CROI 2006, Abs.147 ; (2) Kohli R., CROI 2006, Abs. 148 ; (3) Shikuma C., CROI 2006, Abs. 149